IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA Tn.

Hari/Tgl DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

30 Agus 2012 Dx 1 Jam 22. 35 S = os mengatakan nyeri dada
Menerima pasien baru berkurang, skala 6, nyeri pada
Malam Melakukan overan dengan perawat IGD dada kiri menyebar ke
Melakukan obs. TTV TD = 125/85 mmHg, HR = 90 x/i, RR = punggung dan lengan. Os
25 x/i, afebris merasa lemas, sesak.
Jam 23.00
Mengkaji keluhan pasien terhadap nyeri dada, nyeri dada + skala 6 O = KU jelek, sakit berat, kes.
pada dada kiri menyebar ke lengan, punggung. CM, acral dingin, pucat,
Menganjurkan os untuk istirahat, memberi posisi yang nyaman sianosis + pada wajah,bibir,
semi fowler dan menganjurkan os untuk bedrest kuku.TD = 115/80 mmHg, HR
Memberi O2 nasal 4 lpm = 80x/i os tampak sesak
Jam 06.00 berkurang, O2 nasal 4 lpm, RR
Mengkaji keluhan pasien terhadap nyeri dada = 24 x/i, afebris. Os
bedrest.Terpasang Ivfd Kaen 3B
Dx 2 Jam 22.35 asnet, GAMBARAN EKG ST
Memberi oksigen O2 nasal 4 lpm elevasi pada aVR, V2, V3, V4,
Memantau adanya pucat/ sianosis, pucat +, sianosis + V5, V6 dan T inversi pada
Jam 23.00 lead III, V1,V2,V3.
Memantau TTV TD = 120/85 mmHg, HR = 94 x/i, RR = 24 x/i, Intake = 350 cc
afebris output/urin + iwl = 480 cc
Balance cairan = - 130 cc
Dx 3 Jam 23.00
Melakukan obs TTV TD = 120/85 mmHg, HR = 94 x/i, RR = 24 A = masalah belum teratasi
x/i, afebris
Menganjurkan os untuk bedrest P = Intervensi dilanjutkan
Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dada, berdebar-
debar, lokasi, durasinya
Jam 24.00
Melakukan obs TTV TD = 110/78 mmHg, HR = 86 x/i, RR = 25
x/i, afebris
 Jam 01.00
Melakukan obs TTV TD = 110/70 mmHg, HR = 84 x/i, RR = 24
x/i, afebris
Menganjurkan os bedrest dan memberi posisi yang nyaman
Jam 02.00
Melakukan obs TTV TD = 120/85 mmHg, HR = 94 x/i, RR = 20
x/i, afebris
Jam 03.00
Melakukan obs TTV TD = 118/75 mmHg, HR = 84 x/i, RR = 22
x/i, afebris
Jam 04.00
Melakukan obs TTV TD = 120/80 mmHg, HR = 82 x/i, RR = 18
x/i, afebris
Jam 05.00
Melakukan obs TTV TD = 120/75 mmHg, HR = 94 x/i, RR = 23
x/i, afebris
Jam 06.00
Melakukan obs TTV TD = 115/80 mmHg, HR = 80x/i, RR = 24
x/i, afebris
Melakukan observasi IV line
Melakukan obs TTV
Merekam EKG
Jam 07.00
Melakukan obs TTV
Menghitung intake dan out put pasien

Dx 4 Jam 05.00
Mengkaji ketidakmampuan perawatan diri
Memandikan os di atas tempat tidur, merapikan os
Melibatkan keluarga untuk membantu perawatan diri pasien
31 – 8 – 2012 Dx 1 Jam 08.00
Memberi terapi oral FUROSEMIDE 40 mg ½ tab, CPG 1 tab, S = os mengatakan nyeri dada
ASPILET 1 tab, NEUROSANBE 1 tab, ATOFAR 20 MG 1 tab. berkurang, muncul kadang-
Pagi Jam 09.00 kadang, skala 5, nyeri pada
Mengkaji keluhan pasien terhadap nyeri dada dada kiri menyebar ke
Jam 10.00 punggung dan lengan. Os
Menganjurkan os untuk istirahat, memberi posisi yang nyaman dan merasa lemas, sesak berkurang,
menganjurkan os untuk bedrest os mengatakan tidak tahu
Memantau oksigenasi os 4 lpm tentang kondisi dan
Jam 12.00 penyakitnya
Mengkaji keluhan pasien terhadap nyeri dada
Dx 2 Jam 08.00
Memberi terapi oral FUROSEMIDE 40 mg ½ tab, CPG 1 tab, O = KU jelek, sakit berat, kes.
ASPILET 1 tab, NEUROSANBE 1 tab, ATOFAR 20 MG 1 tab. CM, acral hangat, pucat +,
Jam 09.00 cianosis + TD = 110/70
mengkaji bunyi nafas mmHg, HR = 84x/i os sesak,
memantau tanda-tanda sesak, pucat, cyanosis. O2 nasal 4 lpm, RR = 20 x/i,
memantau oksigenasi os O2 nasal 4 lpm afebris. Ronchi +, wheezing -
Os bedrest. Os bertanya tentang
Dx 3 Jam 08.00 kondisi dan penyakitnya.
Melakukan obs TTV TD = 115/78 mmHg, HR = 75 x/i, RR = 20 Terpasang Ivfd Kaen 3B asnet,
x/i, afebris Hb = 13,4
Menganjurkan os untuk bedrest Leukosit = 18.600
Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dada, berdebar- GD = 134
debar, lokasi, durasinya Kolesterol = 231
Jam 09.00 HDL = 39
Melakukan obs TTV TD = 105/75 mmHg, HR = 80 x/i, RR = 18 LDL = 137
x/i, afebris TGL = 277
Jam 10.00 Ureum = 67
Melakukan obs TTV TD = 100/70 mmHg, HR = 70 x/i, RR = 22 Asam Urat = 8,1
x/i, afebris Creatinin = 1,6
Menganjurkan os bedrest dan memberi posisi yang nyaman SGOT/SGPT = 73/68
Jam 11.00 GAMBARAN EKG ST elevasi
Melakukan obs TTV TD = 118/82 mmHg, HR = 78 x/i, RR = 20 pada aVR, V2, V3, V4, V5, V6
 x/i, afebris dan T inversi pada
Jam 12.00 lead III, V1,V2,V3.
Melakukan obs TTV TD = 110/70 mmHg, HR = 84 x/i, RR = 20 Intake = 1035 cc
x/i, afebris output = 800 cc
Jam 13.00 balance cairan = + 235 cc
Melakukan obs TTV TD = 105/75 mmHg, HR = 70 x/i, RR = 18
x/i, afebris A = masalah belum teratasi
Jam 14.00
Melakukan obs TTV TD = 110/80 mmHg, HR = 82 x/i, RR = 20 P = Intervensi dilanjutkan
x/i, afebris
Menghitung intake dan out put pasien

Dx 4 Jam 08.00
mengkaji ketidakmampuan perawatan diri
memberi diit DJ 2
jam 09.00
memfasilitasi os untuk BAK dan BAB
jam 10.00
memotivasi pasien untuk memenuhi perawatan diri sesuai dengan
kemampuan
jam 12.00
mendampingi keluarga memberi diit os.

dx. 5 Jam 09.00

mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
menganjurkan pasien untuk menanyakan hal-hal yang
mencemaskan. S = os mengatakan nyeri dada
berkurang, muncul kadang-
kadang. Os merasa lemas, sesak
sore Dx 1 Jam 15.00 berkurang,
Mengkaji keluhan pasien terhadap nyeri dada
Jam 17.00 O = KU jelek, sakit berat, kes.
Memberi terapi maintate 2,5 mg dan lovenox 0,6 (sc) CM, acral hangat, pucat -,
 Menganjurkan os untuk istirahat, memberi posisi yang nyaman dan sianosis - TD = 100/70 mmHg,
menganjurkan os untuk bedrest HR = 86x/i os sesak, O2 nasal 4
Memantau oksigenasi os 4 lpm lpm, RR = 20 x/i, afebris. Os
Jam 21.00 bedrest. Terpasang Ivfd Kaen
Mengkaji keluhan pasien terhadap nyeri dada 3B asnet,
Hb = 13,4
Dx 2 Jam 15.00 Leukosit = 18.600
memantau tanda-tanda sesak, pucat, cyanosis. GD = 134
memantau oksigenasi os O2 nasal 4 lpm Kolesterol = 231
HDL = 39
Dx 3 Jam 15.00 LDL = 137
Melakukan obs TTV TD = 110/75 mmHg, HR = 84 x/i, RR = 20 TGL = 277
x/i, afebris Ureum = 67
Menganjurkan os untuk bedrest Asam Urat = 8,1
Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dada, berdebar- Creatinin = 1,6
debar, lokasi, durasinya SGOT/SGPT = 73/68
Jam 16.00 GAMBARAN EKG ST elevasi
Melakukan obs TTV pada aVR, V2, V3, V4, V5, V6
Jam 17.00 dan T inversi pada
Melakukan obs TTV TD = 110/80 mmHg, HR = 86 x/i, RR = 18 lead III, V1,V2,V3.
x/i, afebris Intake = 835 cc
Menganjurkan os bedrest dan memberi posisi yang nyaman output = 450 cc
Jam 18.00 balance cairan = + 385 cc
Melakukan obs TTV TD = 100/70 mmHg, HR = 86 x/i, RR = 20
x/i, afebris
Jam 19.00 A = masalah belum teratasi
Melakukan obs TTV TD = 110/80 mmHg, HR = 78 x/i, RR = 18
x/i, afebris P = Intervensi dilanjutkan
Jam 20.00
Melakukan obs TTV TD = 115/70 mmHg, HR = 72 x/i, RR = 15
x/i, afebris
Jam 21.00
Melakukan obs TTV TD = 110/80 mmHg, HR = 86 x/i, RR = 18
x/i, afebris
 Memberi terapi oral dulcolax 2 tab
Menghitung intake dan out put pasien

Dx 4 Jam 15.00
memberi diit DJ 2
jam 16.00
memfasilitasi os untuk BAK dan BAB
memandikan os di atas tempat tidur
memotivasi pasien untuk memenuhi perawatan diri sesuai dengan
kemampuan
jam 18.00
mendampingi keluarga memberi diit os.

Dx 5 Jam 18.00
menganjurkan pasien untuk menanyakan hal-hal yang
mencemaskan