Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Enfermería en la salud del adulto

Proceso de enfermeria aplicado a paciente con dx médico de:

“Neumonía adquirida en la comunidad, Síndrome de Diestres

respiratorio en manejo, Hipertensión arterial sistémica, Diabetes
mellitus tipo II, Encefalopatía diabética, Síndrome isquémico
coronario crónico, Insuficiencia renal crónica agudizada
secundaria a nefropatía diabética.)””
CARRERA: LIC. EN ENFERMERÍA

1
Asesora: L.E. O. Lizeth Alonso García
6° Semestre Grupo: 2654
11 – Abril– 2014
INTRODUCCIÓN
 El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE)
es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un
modelo científico realizado por un profesional de enfermería.
 La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una
serie de ventajas al proceso: los patrones pueden ser utilizados
independientemente del modelo enfermero del que se parta; se
adaptan muy bien al ámbito de la atención a la salud, permitiendo
estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel individual como
familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona.
 Síndrome de diestress respiratorio: este nombre se reserva para una
forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda debida a un
edema pulmonar no cardiogénico. Este síndrome complica a múltiples
enfermedades y constituye uno de los problemas más frecuentes en
las unidades de cuidados intensivos.
OBJETIVO

 Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con

diagnostico médico de Diestres respiratorio para poder realizar
un plan de cuidados que se adecuen a las necesidades del
paciente.
VALORACIÓN DE MARJORI GORDÓN
1.Mantenimiento/
Percepción de la
salud
11. Valores –
Creencias 2. Nutricional/
Metabólico
10. Afrontamiento
– Tolerancia al
estrés. 3.Eliminación

9. Sexualidad
Reproducción 4.Actividad –
Ejercicio

8. Rol – 5. Reposo –
Relaciones Sueño

7.Autoconcepto 6. Cognitivo –
Autopercepcion Perceptual
EXPLORACIÓN FÍSICA
Normocefalo- ulcera por
decúbito (Grado I) en
region occipital
MO: Deshidratadas
Cuello sin adenomeglias
Auscultación: campos
pulmonares con E.C.B.
catéter subclavio derecho
trilumen permeable y funcional
Abdomen: catéter de diálisis
funcional, peristalsis
presente,normoactiva
edema escrotal (Godet +++),
sonda transuretral 14 Fr. Uresis
concentrada con sedimento (30ml)
ulcera por decúbito a la
altura de tobillo (grado I),
pupilas anisocoricas,
arreflecticas OI-M , OD3
secresiones hialinas,
SNG No. 14Fr -
alimentacion enteral
canula oro traqueal con
ventilación mecánica asistida
(FR 16x´, SPO2 94%, FIO2
40%, PEEP 4 Vt 360)
Hoffman
MTD:equimosis tercio inferior brazo
MTI: tercio superior del antebrazo
Escara (grado II) a
nivel de cóccix
adulto Mayor
sedación (Ramsay de 5)
palidez de tegumentos
anasarca (Godet ++++)
ANATOMÍA DE ÓRGANOS AFECTADOS.
PATOLOGÍA
Neumonia
adquirida Enfermedad Síndrome
Diabetes
renal de diestress
en la mellitus
crónica respiratorio
comunidad
Trastorno Pérdida
endocrino - progresiva (por 3
Inflamación de los meses o más) e Puede
espacios alveolares metabólico crónic
o caracterizado irreversible de las presentarse en
de los pulmones. funciones renales forma aislada,
por aumento de
los niveles es con
de glucosa en Inicialmente no frecuencia una
sangre tiene síntomas manifestación
específicos y más dentro de
Tos productiva, solamente puede una falla
hipertermia, ser detectada como orgánica
DISNEA, dolor Polifagia, un aumento en
poliuria, la creatinina generalizada
torácico,
cefalea polidipsia del plasma
sanguíneo.
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Nombre: G.P. Victor Edad: 61 años Sexo: Masc.
INDICADORES
Diagnóstico de enfermería (NANDA) DOMINIO: II Salud ESCALA DE MEDICIÓN
fisiologica ESCALA DE LICKERT
DOMINIO: 3 Eliminacion e intercambio Escala
CLASE: 4 Función respiratoria CLASE: E 1 Gravemente comprometido
Cardiopulmonar 2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
DIAGNÓSTICO: 4 Levemente comprometido
00030 Deterioro del intercambio de RESULTADO: 0402 5 No comprometido
gases R/C cambios en la membrana Estado respiratorio:
alveolo capilar m/p gasometria arterial intercambio gaseoso.
anormal (pH 7.34, PaCO2 34, HC03 Puntuacion diana
18.3, EB -6.8), color anormal de la piel Mantener: 10
(palida). Aumentar: 14

FUNDAMENTACIÓN
La Neumonia es la inflamación aguda Indicador 1 2 3 4 5
del parénquima pulmonar en la que los
alveolos y bronquiolos se obstruyen por 040208 PaO2 X
el acúmulo de un exudado fibrinoso, lo
que impide realizar un correcto 040209 PaCO2 X
intercambio gaseoso .
040210 pH arterial 8X
 PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiologico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
INTERVENCIÓN: 3230 Fisioterapia respiratoria
 Determinar el segmento pulmonar que La fisioterapia respiratoria o pulmonar son la serie de
necesita ser drenado. acciones encaminadas a facilitar el desprendimiento
 Practicar palmo percusión con drenaje de las secreciones para asi poder facilitar su
expectoracion o aspiracion.
postural.
 Utilizar nebulizador.
 Observar la tolerancia del paciente por
medio de la SO2, ritmo y frecuencia
respiratorios.

9
 PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiologico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
INTERVENCIÓN: 3160 Aspiracion de secresiones
 Determinar la necesidad de la aspiración oral La aspiracion de secreciones una actividad de
y / o traqueal. enfermeria que permite permeabilizar la via
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y aerea del acumulo de dichas secreciones.
después de la aspiración (estertores
crepitantes bibasales).
 Hiperoxigenar al 100%, mediante la
utilización del ventilador o ambu.
 Observar el estado de oxígeno del paciente
(SPO2 94% )

10
 PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiologico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIÓN: 3300 Manejo de la ventilacion FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
mecanica invasiva

 Proporcionar una hidratación sistémica Utilización de dispositivos médicos que

adecuada mediante la administración oral o
intravenosa de líquido.
 Cambiar las cintas sujeción del globo
endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la
piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET
al otro lado de la boca.
 Auscultar si hay sonidos pulmonares
bilaterales después de la inserción y
después de cambiar la sujeción del tubo
orotraqueal.
proporcionan un soporte externo para el
mantenimiento adecuado de la ventilación
pulmonar, en casos de insuficiencia
respiratoria, mientras se procede al tratamiento
definitivo y/o recuperacion de la ventilacion
espontanea (automatismo).

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 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Nombre: G.P. Victor Edad: 61 años Sexo: Masc.
INDICADORES
Diagnóstico de enfermería (NANDA) DOMINIO: II Salid ESCALA DE MEDICIÓN
fisiológica ESCALA DE LICKERT
DOMINIO: 2 Nutrición Escala
CLASE: 5 Hidrtación CLASE: C Liquidos 1 Gravemente comprometido
y electrolitos 2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
DIAGNÓSTICO: 4 Levemente comprometido
00026 Exceso de volumen de liquidos R/C RESULTADO: 0601 5 No comprometido
compromiso de los mecanismos reguladores Equilibrio hidrico
m/p anasarca (godet ++++), cambios en la
presion arterial (130/70mmHg). Puntuacion diana
Mantener: 9
FUNDAMENTACION Aumentar: 15
Exceso de volumen de liquidos es el
aumento patológico del líquido intersticial.
Produce hinchazón localizada o difusa,
Indicador 1 2 3 4 5
resultante del acúmulo del componente
extravascular del líquido extracelular en un 060101 presion arterial X
determinado órgano o tejido. La causa del
edema suele ser un aumento en la presión 060116 hidratacion cutanea X
hidrostática capilar (edemas relacionados
060117 humedad de membranas
con nefropatías, por insuficiencia cardiaca, X 12
mucosas
etc.)
 PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Biofisiológico: Básico

CLASE: B control de la eliminación FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
INTERVENCIÓN: 4120 Manejo de liquidos

 Realizar un registro preciso de ingesta y Eledema es un aumento patológico del líquido

eliminación. intersticial. Produce hinchazón localizada o
 Evaluar la ubicación y extensión del edema difusa, resultante del acúmulo del componente
(anasarca, Godet ++++)
extravascular del líquido extracelular en un
 Administrar terapia IV. según prescripción
(Albumina 1 frasco IV cada 12hrs, Enalapril 10mg determinado órgano o tejido.
VO cada 24hrs, Nifedipino 30mg PSNG 2 tabletas
cada 24hrs ).

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 PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Biofisiológico: Básico
CLASE: B control de la eliminación
INTERVENCIÓN: 1876 control del cateter urinario
 Mantener la permeabilidad del sistema de
catéter urinario.
 Anotar las características del líquido drenado
(uresis de características macroscópicas
concentrada con sedimento)
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en
los intervalos especificados
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
El cateterismo urinario o sondaje vesical es una
tecnica utilizada para la descompresion de la
vejiga y el vaciamiento de esta, hay que tener
en cuenta todos los cuidados a realizar, como el
pinzamiento de la sonda para evitar provocar al
paciente una vejiga neurogenica o alguna
infeccion de vias urinaras, etc.
14
 PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1 Biofisiológico: Básico
CLASE: B control de la eliminación
INTERVENCIÓN: 2150 Terapia de dialisis peritoneal
 Calentar el líquido de la diálisis antes de la
instilación.
 Llevar un registro de los volúmenes de flujo de
entrada / salida y del equilibrio de líquido
individual/acumulado.
 Asegurar una manipulación aséptica del catéter
peritoneal y de las conexiones.
 Extraer muestras para el laboratorio y analizar la
bioquímica sanguínea (nitrógeno de urea 112.0
mg/dl, creatinina 9.4 mg/dl y niveles de Na 44.0
mmol y K 4.80mmol).
FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA
Técnica de depuración extrarrenal, que consiste
en colocar en la cavidad peritoneal un catéter
blando, multiperforado, a través del cual se
introduce un líquido de diálisis que, tras una
permanencia variable, se extrae.
El peritoneo hace de membrana semipermeable,
que permite el intercambio de líquido,
electrólitos y solutos entre la sangre y el líquido
peritoneal (transporte por difusión y por
ultrafiltración).
15
EVALUACIÓN

0402 Estado respiratorio: • El paciente no logró aumentar la

intercambio gaseoso. puntuación diana, se mantuvo en
Puntuacion diana 10 ya que se encontraba en
acidosis metabólica.
Mantener: 10
Aumentar: 14

• El edema disminuyo gracias al

0601 Equilibrio hidrico uso del tratamiento de dialisis en
Puntuacion diana conjunto con el farmacológico
Mantener: 9 pero no logró aumentar la
puntuación diana debido a la
Aumentar: 15
azoemia.
CONCLUSIONES

 A pesar de los cuidados brindados al paciente, no se logró el

cumplimiento del objetivo, debido a la serie de complicaciones
y el estado clínico de este, sin embargo se logró una ligera
mejoría en algunos aspectos como es el caso de la
diaminución del edema, en cuanto al exceso de volumen de
líquidos, los fármacos contribuyerón en la disminución de la
tensión arterial.
BIBLIOGRAFÍA
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 Bolao Pales y et. al. ; Diccionario de medicina; Espasa Calpe; 2009; Madrid
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