Aneurismas aórticos torácicos

Aorta proximal: Aorta ascendente – parte transversal del cayado aórtico.

Aorta distal: Aorta descendente torácica – aorta abdominal.
Lesiones: Disecciones, roturas de aneurismas, traumas.
Aneurisma: Dilatación permanente de cuando menos 50% de diámetro.
Causas: Degeneración de la pared, disección, aortitis, infección, trastornos
genéticos y traumatismos.
Tratamiento: resección electiva para sustitución con injerto.
Contraindicaciones: Enf. Cardiaca, pulmonar o esperanza de vida reducida.
Causas:
Degeneración inespecífica de la media (perdida de fibras elásticas y cel.
musculares lisas).
Disección aortica (separación progresiva de las capas intermedias).

Trastornos genéticos
Sx de Marfan: Defecto en el tejido conjuntivo por mutación en gen de fibrina.
(Talla alta, hipermovilidad articular, alteraciones de cristalino y aneurismas).
Sx de Ehlers-Danlos: Trastorno de síntesis de colágeno de tejido conjuntivo.
Válvula aortica bicúspide congénita: Incidencia de aneurisma aórtico
ascendente. (Alteración en tejido conjuntivo, con flujo turbulento a través de la
válvula deformada).
Infección: Endocarditis bacteriana que causa aneurismas saculares en aéreas
destruidas (S. aureus, S. epidermis, Salmonella).

Aortitis:
Se presenta inflamación transmural localizada y fibrosis.
Se debilita la pared y precipita la expansión del aneurisma.
Arteritis de Takayasu: Lesión obstructiva con engrosamiento de la intima, necrosis y
aneurisma.
Arteritis de cel. gigantes: Inflamación granulomatosa que afecta al espesor de la
pared aortica, engrosamiento de la intima y destrucción de la media.

Evolución natural
Dilatación progresiva, rotura o disección final.
Expansión de 0.07 cm por año en aneurisma aórtico ascendente/ 0.19 cm en
aorta descendente.
Diámetros críticos: 6 cm para aorta ascendente y 7 cm para aorta descendente.

Manifestaciones clínicas
La mayoría son asintomáticos.
Compresión y erosión locales:
- Aorta ascendente: Dolor crónico leve, molestia torácica anterior (región
precordial) Compresión de la vena cava, la arteria pulmonar, via respiratoria o el
esternón.
- Expansión del cayado aórtico estira el nervio laríngeo recurrente (parálisis de la
cuerda vocal izquierda y ronquera).
- Aneurisma aórticos torácicos descendentes y toracoabdominales: Dolor de
espalda, obstrucción respiratoria, tos, vigilancia, estridor o neumonitis. Compresión
del esófago causa disfagia y hematemesis.

Insuficiencia valvular aortica

Aneurisma aortica ascendente provoca insuficiencia valvular aortica,
ensanchamiento de pulso y soplo diastólico con ICC.

Embolización distal
Aneurisma aórtico torácico recubierto con placa ateromatosa que pueden
causar oclusiones.

Rotura
Dolor súbito intenso en la parte anterior de tórax – A. ascendente (Se rompen
hacia pericardio)
Parte superior de la espalda o izquierda del abdomen – A. torácica descendente
(Se rompen hacia cavidad pleural)
Flanco izquierdo o abdomen – A. toracoabdominal

Evaluación diagnostica

Radiografías
Radiografías de tórax, abdomen o columna vertebral.
Aneurismas de raíz aortica están ocultos.
Aneurismas aórticos ascendentes – sombra convexa a la derecha del contorno
cardiaco.
Calcificación aortica se distingue en radiografías superiores de abdomen.

Ecocardiografía
En la transtorácica y transesofágica se observa la aorta ascendente.

Tomografía por computadora

Se observa aorta torácica y abdominal.
Con localización, extensión, anomalías y relaciones.
Con contraste observamos luz aortica, trombos, disección, fibrosis, hematomas y
diámetros.

Angiografía por resonancia magnética

Visualización excelente de ramas vasculares.
No es adecuado para pacientes graves.

Aortografía y cateterización cardiaca

Útil en pacientes con enfermedad oclusiva de ramas vasculares.
Valora arterias coronarias y función ventricular así como relación del aneurisma
con los vasos del cayado.
El estudio puede causar embolización, alergia al contraste, disección aortica y
hemorragia en el acceso.
Tratamiento
Indicaciones quirúrgicas
Operación electiva para diámetro mayor a 5 o 6 cm/ 1 cm por año.
Cuando hay insuficiencia valvular aortica.
Valoración y preparación preoperatorias

Evaluación cardiaca
Ecocardiografia transtoracica es un método no invasivo para evaluar la funcion
valvular y la de ambos ventrículos.
Pacientes con aneurismas aórticos distales asintomáticos o enfermedad coronaria
oclusiva grave se someten a angioplastia transluminal percutánea o
revascularización quirúrgica antes de la operación para el aneurisma.

Evaluación pulmonar
Evaluación mediante prueba de gases sanguíneos arteriales y espirometria.
(Volumen espiratorio forzado en un segundo mayor a 1 Lt. Y Pco2 menor a 45
mmHg)
La función pulmonar puede mejorar con suspensión de tabaquismo, pérdida de
peso y ejercicio.

Evaluacion renal
Cuantificacion de electrolitos sericos, nitrógeno ureico en sangre y creatitina.
Los pacientes con aneurisma aórtico toracoabdominal y enfermedad renal
proximal oclusiva se someten a endarterectomia o injerto de la arteria renal para
revascularización.

Reparación quirúrgica
Aneurismas aórticos torácico proximales
Sustitución simple con injerto (parcial o total de la aorta proximal con inserción de
arterias coronarias y ramas braquiocefálicas).
Con valvulopatías se repara por separado la válvula aortica y se coloca un injerto
del segmento tubular de la aorta ascendente.
Con insuficiencia valvular con dilatación anular puede corregirse con pliegues del
anillo mediante suturas de colchonero.
Con insuficiencia valvular grave o estenosis valvular se remplaza la válvula con
prótesis mecánica o biológica.
Sx de Marfán o ectasia del anillo aortica requieren reemplazo total de la raíz
aortica.

Tipos de injerto:
Injerto valvular compuesto; valvula mecánica con injerto tubular de poliéster.
Homoinjertos de raíz aortica de cadáveres.
Injertos porcinos
Bentall y DeBono: Se requiere la reinserción de las arterias coronarias a las
aberturas del injerto de la raíz aortica. A veces se provoca un seudoaneurisma por
las fugas en el sitio de reinserción.
La modificación de Cabrol: Se sutura un injerto tubular separado con el orificio
coronario y el injerto aórtico principal, lo cual disminuye el riesgo de
seudoaneurisma.
Kochoucous: La aorta aneurismica se corta y se dejan botones de pared aortica
alrededor de las arterias coronarias y luego se suturan con el injerto aórtico.
Puede reforzarse con fieltro de politetrafluoroetileno o pericardio.

Aneurismas saculares del cayado se tratan con aortoplastia con injerto en

parche.
Aneurismas fusiformes se reparan con la susticuion biselada de la curvatura
inferior.
Los aneurismas de cayado extensos requieren sustitucion total con la técnica de
trompa de elefante de Borst. (Una parte del injerto se deja suspendida dentro de
la aorta torácica descendente proximal).
Los aneurismas aislados al segmento ascendente se sustituyen con circulación
extracorpórea
Los aneurismas que afectan la parte transversal requieren un llamado paro
cirulatorio.
Paro circulatorio: Se produce enfriamiento profundo antes de detener el flujo de
la bomba.
(El silencio eléctrico cerebral se alcanza a menos de 20°C).

Medidas de perfusión para reducir riesgo de paro:

Perfusión cerebral retrograda: Sangre fría oxigenada por la vena cava superior.
Perfusión cerebral anterógrada selectiva: Sangre directa por las arterias
braquiocefálicas.
Perfusión por la arteria axilar derecha: Lleva a la circulación cerebral mediante la
arteria carótida primitiva.

Aneurismas aórticos torácicos distales

Afectan entre la arteria subclavia izquierda y el diafragma.
Se catalogan según la clasificación de Crawford.
Los aneurismas de la aorta descendente torácica se reparan con toracotomía
izquierda.
Se extiende a través del borde costal hacia el abdomen.
Una canula endobronquial ventila al pulmón derecho y vacía al izquierdo.
El segmento afectado se sustituye con un injerto tubular de poliéster mientras se
mantiene cerrada la aorta con pinzas.
La colocación de pinzas produce isquemia de la medula espinal y vísceras
abdominales.
La lesión medular que causa paraplejia o paraparesia e insuficiencia renal aguda
es la causa principal de morbi-mortalidad.

Se aborda con:
Reparacion expedita, heparinizacion sistémica moderada, hipotermia (32- 34°C)
La protección renal se logra con perfusión en los riñones de solución cristaloide fría
(4°C).
En los pacientes con aneurismas extensos se atiende primero la opertacion del
segmento distal y después la de la ascendente y transversa.

Resultados recientes
**Imagen

Consideraciones posoperatorias
Mantener el control de la presión sanguínea (24 a 48 hrs).
Uso de nitroprusiato, antagonistas beta y bloqueadores de canales de Ca para
mantenerla de 80 y 90 mmHg.
Con tejido aórtico friable o Sx de Marfan, se reduce a 70 a 80 mmHg.