Modelo físico-químico

Según esta nueva perspectiva, las variaciones del pH plasmático dependen del grado de disociación del agua
plasmática, que a su vez, obedece a la relación simultánea de 3 principios fisicoquímicos fundamentales

 El principio de electroneutralidad: en soluciones acuosas en cualquier compartimento, la suma de

iones cargados positivamente debe ser igual a la suma de los iones cargados negativamente.
 Ley de conservación de masas: En toda reacción química la masa se conserva ,la cantidad de una
sustancia permanece constante a menos que sea añadida, generada, eliminada o destruida.
 Ley de electroneutralidad del agua: La suma de cargas positivas y negativas en el agua
debe ser siempre de cero. El incremento de cargas positivas (cationes) producirán
incrementos en la disociación natural del agua para compensar con la creación de iones
hidroxilo (OH-). De modo opuesto el incremento de cargas negativas (aniones) aumentará
la disociación para elevar la concentración de hidrogeniones (H+).

El modelo de Stewart tiene 3 variables independientes:

El punto fundamental en este enfoque es la presencia de tres factores o variables independientes que controlan
las modificaciones y que son la presión de dióxido de carbono (pCO2), la diferencia de iones fuertes (DIF), y
la concentración de ácidos débiles totales (ADT).

DIFERENCIA DE IONES FUERTES

DIF = [todos los cationes fuertes en la solución] – [todos los aniones fuertes en la solución]
El valor fisiológico de la DIF es de 40-42 mEq

Stewart realizó la distinción entre iones fuertes y débiles en base a sus constantes de disociación,
entonces los cationes fuertes son: Na, K, Ca y Mg; mientras que los aniones fuertes son: Cl, SO4 y
lactato.

Cuando las concentraciones de cationes y aniones son equimolares, la DIF es igual a cero, por lo
tanto [H+] y [OH- ] son iguales, y el pH tiende a 7(2,6).
Conforme disminuye la diferencia de iones fuertes se incrementa la [H+] y disminuye el pH y viceversa

DIF = (Na+K+Mg+Ca) – (Cl + Lactato)

• La ecuación representa la DIF aparente (DIFa o SIDa)

• No representa el comportamiento de todas las variables que intervienen en el plasma.
Para esto se puede determinar la DIF efectiva (DIFe):

El plasma sanguíneo puede contener aniones indeterminados (sulfatos, cetonas, malatos…); en los individuos
sanos el SIDa y el SIDe son prácticamente idénticos, pero la mínima diferencia entre ambos representa esos
aniones indeterminados. A esto es a lo que se denomina Strong Ion Gap (SIG) o brecha de iones fuertes y se
calcula:
TOTAL DE ANIONES DÉBILES (ATOT)
Un ácido es débil o fuerte en relación a su capacidad de disociarse en una solución. Son fundamentales en el
abordajefísico-químico pues determinan la electroneutralidad.

Un ácido débil, por definición, es aquel que se disocia parcialmente en sus iones constituyentes
hasta llegar a su equilibrio.
El rango operacionaldel pH para un ácido débil es el pH de la solución que está dentro de una unidad de pH
deconstante de disociación del ácido débil(PKA)

A pH de 7.40 el ácido láctico se disocia en más de un 99.9% por lo tanto es un ácido fuerte de esta manera se
asume que el lactato se encuentra en su forma aniónica.
Desde el punto de vista fisiológico se define a un ácido débil como aquel que tiene un pka > de 5.4 a 37 oC y
un ácido fuerte como aquel que tiene un pka < de 5.4.

Los ácidos débiles más importantes en el plasma son las proteínas y los fosfatos. La albúmina es la
proteína más importante que actúa como un ácido débil

La pérdida de ácidos débiles del plasma induce a alcalinización.

PRESIÓN PARCIAL DE BIÓXIDO DE CARBONO: PCO2

La producción de CO2 por el organismo es de 15.000mmol/día; cuando la eliminación es

inadecuada con respecto a la producción se produce un incremento de pCO2. Un
incremento de [CO2] en solución acuosa produce una disminución en la [OH− ] que
provocará acidosis por disminución del pH (acidosis respiratoria)41. También se generará
una elevación de la concentración de hidrogeniones y bicarbonato de acuerdo a la
ecuación de Henderson-Hasselbalch.
El papel de la pCO2 en el modelo físico-químico es semejante al de la manera de abordar de
Henderson-Hasselbach y se caracteriza por su libre difusión en los diferentes compartimentos.

De todo lo expuesto anteriormente se

deduce que el pH disminuye cuando:

 -pCO2 aumenta
 -SIDa disminuye
 -ATOT aumenta

Patologías:

De acuerdo al modelo físico-químico las alteraciones en el estado ácido-base se dividen en

respiratorias y metabólicas y son resultado de la compleja interrelación entre los diferentes
determinantes y sus reguladores.

Disminucion de cloro:De acuerdo con la teoría de Stewart una alcalosis metabólica provocada por una pérdida
importante de secreciones gástricas, se entiende generada por una disminución de cloro que aumenta el DIFa,
en vez de una pérdida de hidrogeniones.

Aumento de cloro: produce acidosis metabolica desarrolladas como consecuencia de pérdidas de contenido
intestinal en las que se elimina proporcionalmente más sodio que cloro, y en las que la variación del
bicarbonato es secundaria a un descenso del DIFa. Es importante subrayar que con el enfoque clásico no
pueden identificarse las alteraciones del EAB inducidas por disnatremias.

Por otro lado, la corrección de una acidosis metabólica con bicarbonato sódico mejora y corrige el pH por
aumento en la concentración de sodio que incrementa el DIFa y no por elevación de bicarbonato.

Los aniones no medibles son una fuente de acidosis inexplicadas en pacientes críticamente enfermos;
principalmente en cuadros de sepsis o enfermedad hepática o renal grave. Con el método de Stewart, esto se
pondría de manifiesto por una elevación del SIG (aniones no cuantificables).
el efecto sobre el pH de la hipoalbuminemia, que provoca un efecto alcalinizante frecuentemente mal
interpretado y despreciado, que enmascara en muchas ocasiones acidosis metabólicas de intensidad mayor a la
traducida por los enfoques clásicos.

En otras ocasiones se han visto, en pacientes críticos, hiperlactacidemias severas con valores normales de pH y
bicarbonato , por tener asociada una alcalosis hipoclorémica.

1) Alcalosis metabólica:
• Hipoalbuminémica: Síndrome nefrótico, cirrosis
• Brecha de iones fuertes elevada: Pérdida de cloro: vómito, succión gástrica, diuréticos, diarrea, carga de
sodio.

2) Acidosis metabólica:
• DIF baja con brecha de iones fuertes elevada: Cetoacidosis, acidosis láctica, salicilatos, metanol, formato.
• DIF baja con brecha de iones fuertes baja: Acidosis tubular renal, solución salina, diarrea, nutrición
parenteral.
ventajas y limitaciones de las teorías clásicas y de
Stewart