EVALUACIÓN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: EDAD: FECHA NACIMIENTO: Nº FICHA: RUT:

FECHA INGRESO: FECHA REEVALUACIÓN:

I.- ANTECEDENTES DE SALUD

¿Está bajo Control de Salud en el Consultorio? SI NO

PA sentado PA de pie Pulso FR Tabaco

Peso Talla IMC CC Antecedentes CV Glicemia Colesterol

Pantorrilla D° Pantorrilla I°

II.-DIAGNÓSTICOS:
Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensión Arterial Depresión
Diabetes Mellitus Trastorno cognitivo
Dislipidemia Sedentarismo
Artrosis Alteración auditiva
EPOC Alteración visual
Asma Incontinencia

Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo Moderado Alto Muy Alto

TERAPIA FARMACOLÓGICA:
Solo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda:

Glibenclamida Losartan Atenolol Fluoxetina

Metformina Enalapril Insulina Paracetamol
Tolbutamida Hidroclorotiazida Propanolol Salbutamol
Nifedipino Diazepan Furosemida Inflamide
III.- DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo Autovalente con riesgo Riesgo de Dependencia

Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje

1.-
2.-
3.-
4. -
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
TOTAL

Otras observaciones al aplicar EFAM:

Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteración del equilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla

1
IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Análoga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulación:

Der. Izq. Der. Izq.

Hombro Cadera

Columna Rodilla

V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA

DERECHA HOMBRO IZQUIERDA

1 2 3 3 2 1
PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA
cm. cm.
DERECHA CODO IZQUIERDA

1 2 3 FLEXIÓN 3 2 1

1 2 3 EXTENSIÓN 3 2 1

1 2 3 SUPINACIÓN 3 2 1

1 2 3 PRONACIÓN 3 2 1
DERECHA MANO IZQUIERDA

1 2 3 OPOSICIÓN 3 2 1

1 2 3 PRENSIÓN 3 2 1
DERECHA CADERA IZQUIERDA

1 2 3 TEST PERNAS CRUZADAS 3 2 1

DERECHA RODILLA IZQUIERDA

1 2 3 FLEXIÓN 3 2 1

1 2 3 EXTENSIÓN 3 2 1

% FUERZA DE CUADRICEPS %
DERECHO TOBILLO IZQUIERDO

1 2 3 FLEXIÓN 3 2 1

1 2 3 EXTENSIÓN 3 2 1
PRUEBA DE SENTARSE EN LA SILLA Y
cm. ALCANZAR LA PUNTA DEL PIE cm.
DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO A
LA PUNTA DEL PIE

VI.- EQUILIBRIO Y CAÍDAS

CAIDAS SI CANTIDAD

ESTACIÓN UNIPODAL DERECHA ...................Seg. IZQUIERDA ....................Seg.

TIMED UP AND GO ......................Segundo

VII.- AYUDAS TECNICAS Y ACTIVIDAD FISICA

SI AYUDAS TÈCNICAS NO

BASTÒN ANDADOR SILLA DE RUEDAS OTRO:

REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA NO SI DONDE:

Veces x semana..........

2
VIII.- EV. FUNCIÓN RESPIRATORIA: EPOC ASMA Compensado: SI NO

PESQUISA DE ENFERMEDAD DE PARKINSON: DIFICULTADES PARA ESCRIBIR (letra pequeña e ilegible) SI NO

BRADICINESIA RIGIDEZ TEMBLOR DE REPOSO ARRASTRA UN PIE

SI NO SI NO SI NO SI NO

(Signo Obligado) (Flexión y Extensión de (Mov. Pulgar – Índice, mano

Muñeca y Codo) Recíproco )

IX.- EV. FUNCIÓN CARDIOVASCULAR: Test de los 6 minutos

Pulso reposo

Presión arterial inicial

Escala de Borg en reposo: número y nombre

Distancia máxima obtenida con el mayor esfuerzo recorrida en metros

Escala de Borg al finalizar: número y nombre

Frecuencia cardiaca después de la marcha

Presión arterial final.

X.- AUTO PERCEPCIÓN SENSORIAL:

Cómo ve:………………………………………………………..……..…………………………..…………………….………….

Cómo escucha:……………………………………………………………..……………………………………………………….

XII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Y REDES

¿Se siente acompañado (a)? si no
¿Siente que las personas de casa se preocupan de usted?
¿Le agrada participar en actividades de grupo?
¿Presenta alteraciones del sueño?
DIAGNÓSTICO KINÉSICO FUNCIONAL:
...............................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

PRESTACIONES KINESICAS

Alivio Dolor Rangos articulares Fuerza muscular Integración psicosocial

Marcha AVD Tolerancia al esfuerzo Cognición

Equilibrio Prevención de caídas Ayudas técnicas Fisioterapia

Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL/ N° SESIONES GRUPAL/ N° SESIONES

KINESIÓLOGO:……………......................................