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BAGÉ 2008
Apresentação
A presente publicação, destinada também às ante-salas
dos consultórios, está muito longe de tratar com profundidade
todas as patologias degenerativas da coluna vertebral, pois
sabemos que cada tópico citado aqui mereceria um capítulo de
um volumoso compêndio, sendo que alguns deles mereceriam
até um livro, como é o caso das escolioses, suas muitas
variações, suas variadas causas e suas discutidas soluções, uma
vez que cada autor tem sua técnica e sua experiência.
Excluímos de nossa descrição, os casos de traumas
raquemedulares agudos por tratar-se de um capítulo à parte,
extenso, com muitas variantes quanto a anátomo-patologia das
lesões, bem como suas variadas soluções, cuja descrição não
caberia numa publicação modesta como a presente. Ainda que
tenhamos em nossa casuística muitos casos de trauma de
coluna vertebral tratados e/ou operados.
Nossa intenção é mostrar a nossa experiência nas
patologias mais comuns que aparecem no consultório, dia-a-dia,
numa estatística de mais de quinhentos casos operados, uma
centena deles com o uso de instrumental de fixação articular,
cujos controles pré e pós operatórios constam de nossos
arquivos, com a intenção de aliviar a dor, o que foi conseguido
na imensa maioria dos casos em que a técnica foi bem escolhida
e aplicada.
Anatomia Básica
A COLUNA VERTEBRAL - A nossa coluna vertebral é
composta de unidades ósseas chamadas vértebras, alinhadas frontalmente
como um eixo que se opõe às forças da gravidade, que sustenta e equilibra o
nosso corpo.
A coluna possui quatro segmentos diferentes, de cima a baixo, a saber:
cervical, dorsal, lombar e sacrococcígeo.
Cada um deles possui vértebras diferentes em tamanho, função e
alinhamento, bem como envolve diferentes segmentos do Sistema Nervoso e
possui caracteres anatômicos específicos.
Vista de perfil, a coluna vertebral possui uma curvatura própria em cada
segmento: convexidade anterior cervical, convexidade posterior dorsal,
convexidade anterior lombar e convexidade posterior na região
sacrococcígea, essa última, uma reminiscência da cauda de nossa
ancestralidade animal. As quais curvaturas são também conhecidas como
lordose cervical, cifose dorsal e lordose lombar, todas fisiológicas.
Algumas doenças da coluna vertebral modificam estas curvaturas
encontradas no perfil, aumentando-as ou diminuindo-as. Bem como, existem
doenças da coluna que modificam o seu alinhamento frontal, que são as
escolioses de quaisquer dos segmentos.
A região sacrococcígea constitui-se de um segmento único, composto de
cinco vértebras sacras e três ou quatro vértebras do cóccix, todas fundidas
em um osso de menor importância no adoecimento funcional articular da
coluna vertebral como um todo, excetuando-se na sua articulação com a 5ª
vértebra lombar, como veremos adiante.
Então, por suportar mais forças, as vértebras da coluna lombar são maiores
a
que as demais, e dentre elas a 5 vértebra lombar, e última desse segmento,
é a maior delas.
Pedículo
Apófise Transversa
Lâmina
Faceta
Articular
Apófise
Espinhosa
A medula, que faz parte do Sistema Nervoso Central, se estende desde a região da
a
nuca, na junção do crânio com a 1 vértebra cervical, até a última vértebra torácica(ou
dorsal, ou D12, ou T12); daí para baixo, na coluna lombar, não existe mais medula e
sim raízes nervosas que vão formar os nervos periféricos, as quais se estendem
para baixo dentro do canal como se fosse uma “cauda eqüina”.
Limite
inferior
da medula,
no adulto
Nervo Ciático
e suas ramificações,
descendo por trás
da coxa, face lateral
da perna e pé.
Faceta articular
Articulação
interapofisária
Buracos de
conjugação,
por onde saem
os nervos
Osteofitose e discos
degenerados, com Coluna mais jovem
perda de altura. com discos hígidos.
Artéria Vertebral
Esquerda
Artéria Vertebral
Direita
Envelhecendo o disco, da mesma forma que ocorre com o disco lombar, este
desidrata-se, perde altura e flexibilidade; segue-se a formação de osteofitos
(neoformações ósseas) nos bordos das vértebras, as quais constituem uma
providência esdrúxula da natureza para limitar os movimentos cervicais e
retardar seu adoecimento. Tanto o disco pode criar problemas por perder
altura, forçando as articulações, como poderá deslocar-se, igual como na
região lombar e criar uma hérnia discal cervical (detalhe na foto),
comprimindo raiz nervosa ou o nervo no buraco de conjugação entre as
vértebras, com dor irradiada ao membro superior correspondente ao nível
afetado. Ou mesmo comprimindo a medula. Condições estas que devem,
quase sempre, ter correção cirúrgica.
Hérnia discal
entre C5 - C6,
com dor na nuca
irradiada ao braço.
Sobrepeso, postura, como dosar e fazer seus esforços, alongamento. Esta última
também é uma medida fundamental durante e depois do tratamento, seja
ele conservador ou cirúrgico. Alongar desde antes mesmo de sair da cama,
dez minutos diários é o suficiente, para toda a vida.
M. L. P. – F. 50 anos, do lar. T.C. revelou severa artrose J. O. C. – M. 56 anos, pequeno produtor (ordenha
interapofisária L4-L5-S1, associada a discopatia manual), com intensa lombalgia que o impedia de
degenerativa em L5-S1 e osteofitos marginais L3-L4- L5. trabalhar e até caminhar à época da consulta. T.C.
Realizada artrodese simples com colocação deparafusos revelou protusão discal difusa em L3-L4-L5-S1, artrose
pediculares. Assintomática aos 24 meses. interapofisária em L5-S1, com discopatia degenerativa a
esse nível. Feita artodese simples com parafusos
pediculares. Assintomático aos 4 anos de pós-operatório,
voltou a sua atividade usual.
M.P. - F. 46 anos, auxiliar de emfermagem do bloco cirúrgico. Dor lombar intensa irradiada ao MID. T.C.
revelou discopatia degenerativa L3-L4, com osteofitos marginais, escoliose lombar degenerativa por rotação
de L5 e osteoartrose interapofisária L3-L4-L5 à E e bilateral em L5-S1. Um quadro de artrose lombar severa.
Realizada artrodese de L3 a S1, com parafusos pediculares, corrigindo parcialente a escoliose por
distanciamento dos parafusos do lado côncavo e aproximando-os do lado convexo. Aposentou-se por invalidez,
mas com marcada redução do sofrimento anterior à cirurgia.
Comentários
Entretanto, surpreendentemente, e embora a lombalgia, a dorsalgia e a
cervicalgia, sejam queixas feqüentes nos consultórios, especializados ou não,
a maioria dos pacientes possuem colunas muito degeneradas, em quaisquer
dos segmentos, sem sofrimento doroloso marcado. Muitas vezes, suas
queixas estão mais relacionadas às limitações dos movimentos (ao levantar-
se, curvar-se ou ao simples caminhar) do que propriamente à dor.
Suas articulações tornan-se enrijecidas mas sem sofrimento doloroso; com
frequência uma grande artrose de coluna é um achado ocasional em uma
radiografia simples de abdômem.
Há que considerar-se, também, que o limiar da dor varia entre as pessoas,
bem como com seu estado de humor, deprimido ou não.
Como se pôde ver, embora algumas cirurgias sejam realizadas com técnicas
eternizadas há 30 anos ou mais, a associação e troca de conhecimento entre
ortopedistas e neurocirurgiões, somada aos conhecimentos da
bioengenharia, houveram e haverão mais ainda, a cada tempo, avanços
inestimáveis na solução cirúrgica a ser dada naqueles casos em que a dor
e/ou a limitação funcional exigem uma intervenção cirúrgica do especialista.
Em especial, no que diz respeito às artrodeses de coluna, cirurgias que eram
feitas com enxerto ósseo autólogo ( costelas flutuantes ou crista ilíaca), com
muita dor no pós-operatório e longo período de recuperação, com colete
gessado ou ortopédico por 4 meses ou mais, até conseguir uma ossificação
satisfatória, nem sempre conseguida, tiveram, por exemplo, no parafuso
pedicular, nas próteses discais ou próteses de corpo vertebral uma melhor
fixação, com menos dor e muito mais rápida volta do paciente as suas
atividades principais, quando não, ao trabalho.
Agradecimentos
À Santa Casa de Bagé, que viu nascer a maioria dos
bageenses e dos de arredores, que cedeu seus leitos à cura de
muitos desses e que assistirá contristada ao último alento de
outros tantos;
À Santa Casa de Bagé, que cedeu e cede suas
dependências de local de trabalho ao desempenho e à projeção
de muitos colegas médicos;
Aos colegas que confiaram no meu desempenho,
enviando-me seus pacientes doloridos, buscando solução;
Ao Bloco Cirúrgico, funcionários e estrutura, sem os quais
estes resultados seriam inviáveis;
Ao anestesista Dr. Fernando Sefrin, respeitável e
competente, parceiro nas empreitadas cirúrgicas;
À UNIMED - Campanha, pelo incentivo.
Dedicatória
Dedico essa publicação aos meus filhos Francisco e
Raquel, que sempre se referem ao pai como “um bom médico”.