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NUEVAS FRONTERAS DE LA POLÍTICA SOCIAL

Construyendo igualdad de
oportunidades a través
de garantías sociales
Nuevos enfoques de política social y
cumplimiento de derechos

Estanislao Gacitúa-Marió, Andrew Norton,


Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
Editores

1
CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Esta edición en español está dedicada a celebrar la vida y obra de Estanislao Gacitúa-Mario, quien
falleció en 2011. Esta publicación cuenta con el espíritu de su profundo compromiso con la justicia
social y con el objetivo de hacer realidad su visión de las posibilidades humanas y la transformación
social, por lo cual luchó hasta los últimos días de su vida.
NUEVAS FRONTERAS DE LA POLÍTICA SOCIAL

Construyendo igualdad de
oportunidades a través
de garantías sociales
Nuevos enfoques de política social y
cumplimiento de derechos

Estanislao Gacitúa-Marió, Andrew Norton,


Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
Editores

3
© 2009 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial
1818 H Street NW
Washington DC 20433
Teléfono: 202-473-1000
Internet: www.worldbank.org
E-mail: feedback@worldbank.org
Derechos reservados
1 2 3 4 12 11 10 09
La presente edición en español es traducción de la obra original publicada por el Banco Mundial en inglés
con el título “Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy
and the realization of rights” en 2009. Si alguna parte del texto de la edición original en inglés no coincide
con el texto de esta traducción, prevalecerá la edición original en inglés.
Este volumen es un producto del personal del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco
Mundial. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en esta publicación no necesariamen-
te reflejan la opinión de los Directores Ejecutivos del Banco Mundial o de los gobiernos que representan.
El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en esta publicación. Las fronteras, colo-
res, denominaciones o cualquier otra información mostrada en los mapas de la obra no implica ninguna
opinión por parte del Banco Mundial respecto a la situación legal de dicho territorio o la aprobación y acep-
tación de dichas fronteras.
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La propiedad intelectual de los materiales de esta publicación está registrada. La copia o la transmisión de
partes o de toda esta obra sin permiso pueden constituir una violación de la legislación aplicable. El Banco
Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial fomenta la difusión de su trabajo y por lo ge-
neral concede rápidamente permiso para reproducir partes de este libro.
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Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2422;
correo electrónico: pubrights@worldbank.org.
ISBN: 978-0-8213-7883-0*
eISBN: 978-0-8213-7963-9*
DOI: 10.1596/978-0-8213-7883-0
Traducido por: Elena Mora Sevillano y Tania Sobrino Flores
Editado por: Fundación Superación de la Pobreza
Foto de portada: © Edwin Huffman / World Bank Photo Library
Diseño de portada: Naylor Design, Washington, DC
Datos del catálogo de publicación de la Biblioteca del Congreso
Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy and the reali-
zation of rights / Estanislao Gacitúa-Marió, Andrew Norton, and Sophia V. Georgieva, editors.
p. cm. — (Nuevas fronteras de la política social)
Incluye referencias bibliográficas e índices
ISBN 978-0-8213-7883-0 (pbk.)—ISBN 978-0-8213-7963-9 (electrónico) 1. Política social. 2. Globalización –
aspectos sociales. I. Gacitúa-Marió, Estanislao. II. Norton, Andrew, 1965- III. Georgieva, Sophia V.
HN18.3B85 2009
320.609172’4—dc22
2009019925

* Este número corresponde al ISBN y al eISBN respectivamente para la versión impresa en inglés y para la versión digital en inglés.
NUEVAS FRONTERAS DE LA POLÍTICA SOCIAL

En muchos países en desarrollo, la combinación de las actuaciones del Estado, las imperfecciones
del mercado y las persistentes desigualdades estructurales han minado la efectividad de la política
social. Para superar estas dificultades, la política social debe ir más allá de los enfoques conven-
cionales de provisión de servicios y perseguir el logro de los objetivos del desarrollo: igualdad de
oportunidades y justicia social. Esta colección ha sido creada para promover el debate entre los
miembros del sector del desarrollo, representantes políticos y académicos; y a su vez, ampliar la
comprensión sobre los desafíos de la política social en el contexto de los países en desarrollo.
Los libros de esta colección están vinculados a la Estrategia de Desarrollo Social del Banco
Mundial. Esta estrategia se enfoca al fortalecimiento ciudadano transformando las institucio-
nes para hacerlas más inclusivas, flexibles y responsables. Esto implica la transformación de los
individuos y beneficiarios en ciudadanos con derechos y responsabilidades. Los temas tratados
en esta colección incluyen la igualdad y el desarrollo; los activos y medios de vida; la ciudadanía
y la política social basada en derechos; así como las dimensiones sociales de las infraestructuras
y el cambio climático.
Títulos incluidos en la colección:

• Assets, Livelihoods, and Social Policy (Activos, medios de vida y política social).
• Building Equality and Opportunities Through Social Guarantees: New Approaches to Pu-
blic Policy and the Realization of Rughts (Construyendo igualdad de oportunidades a través de
garantías sociales: Nuevos enfoques de política social y cumplimiento de los derechos).
• Inclusive States: Social Policy and Structural Inequalities (Estados inclusivos: Política social
y desigualdades estructurales).
• Institutional Pathways to Equity: Addressing Inequality Traps (Caminos institucionales ha-
cia la igualdad: corrigiendo las trampas de la desigualdad).

Anis A. Dani
Editor de la colección
Asesor, Política Social

5
ÍNDICE

Prólogo 9
Sobre los editores 11
Sobre los autores 12
Agradecimientos 16
Abreviaturas 18

Capítulo 1. Introducción: política social, ciudadanía y ejercicio de los derechos 20


Andrew Norton, Estanislao Gacitúa-Marió, y Sophia V. Georgieva

PARTE I. PERSPECTIVAS DE POLÍTICA SOCIAL BASADA


EN LOS DERECHOS HUMANOS

Capítulo 2. Aumento de la inclusión social a través de las garantías sociales


Estanislao Gacitúa-Marió y Andrew Norton

Capítulo 3. Gobernabilidad democrática y creación de instituciones para el desa- 48


rrollo de políticas de inclusión social: la experiencia latinoamericana
Estanislao Gacitúa-Marió, Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno

Capítulo 4. Política social integral para una globalización inclusiva y sostenible 59


Steen Lau Jorgensen y Rodrigo Serrano-Berthet

PARTE II. IMPLANTACIÓN DE POLÍTICAS SOCIALES CON ENFOQUE DE


DERECHOS: EJEMPLOS EN EL CARIBE, AMÉRICA LATINA Y SUDÁFRICA

Capítulo 5. Implantación de garantías sociales: el Régimen de Garantías Explí- 84


citas en Salud de Chile
Leonardo Moreno y Mauricio Rosenblüth

Capítulo 6. El papel de los tribunales en el cumplimiento de los derechos en ma- 121


teria de vivienda y salud: el caso de Sudáfrica
Sibonile Khoza

6
ÍNDICE 7

Capítulo 7. Fomento de la equidad social: Bolivia, Ecuador y Perú 154


Sophia V. Georgieva, Enrique Vásquez, Gover Barja,
Fernando García Serrano y Ramiro Larrea Flores

Capítulo 8. Logro de la ciudadanía igualitaria e inclusiva a través de la política 186


social: los casos de Jamaica y San Cristóbal y Nieves
Rachel Hannah Nadelman, Lavern Louard-Greaves y
Carol Watson Williams

Capítulo 9. Persiguiendo una política social integral: el caso de Uruguay 224


Fernando Filgueira, Sophia V. Georgieva y
Sergio Lijtenstein

Capítulo 10. El camino hacia la paz a través de la construcción de ciudadanía: 241


garantía del derecho a la salud y a la educación en Colombia
Flávia Carbonari y Jorge E. Vargas

Índice analítico

CUADROS
1.1. Las dimensiones de las garantías sociales: resumen 24
3.1. Política social en América Latina: una perspectiva histórica 52
4.1. Cuatro funciones esenciales desempeñadas por las redes de protección 63
4.2. Nuevas fronteras en la política social 66
4.3. Redistribución de recursos entre la población menos necesitada 76
5.1. Mecanismos de reparación: el papel de la Superintendencia de Salud 97

FIGURAS
4.1. Marco de análisis de la política social globalizada 60
4.2. Economías y regiones seleccionadas, clasificadas según el régimen de bienestar 69

TABLAS
1.1. Matriz de los ámbitos y dimensiones de una garantía social 27
2.1. Ámbitos y subdimensiones de una garantía social 45
5.A.1. Enfermedades incluidas en el GES, según la etapa de ampliación de la lista 101
5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile 103
5.B.2. Gasto en el GES basado en las asignaciones presupuestarias 115
5.B.3. Ámbitos de gasto en el presupuesto del GES en función de las asignaciones 116
6.A.1. Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica 139
8 ÍNDICE

7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador 162
y Perú
7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, 172
Ecuador y Perú
8.1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en 191
Jamaica
8.2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves 209
9.1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay 228
10.1. Matriz de garantías sociales en materia de salud y educación en Colombia 257
PRÓLOGO

Esta obra es el producto de la colaboración entre el Banco Mundial y un gran número de insti-
tuciones, entre las que se incluyen la Organización de Estados Americanos y la Fundación Su-
peración de la Pobreza de Chile, la cuales han cofinanciado el trabajo aquí presentado. Aunque
en este prólogo no procede detallar todas las personas que han contribuido en la elaboración de
la obra, quisiera comenzar resaltando el carácter colaborativo de este trabajo y agradeciendo a
todos nuestros colegas su implicación.
Se presenta un enfoque innovador de política social que, creemos, puede llegar a transfor-
mar la capacidad de los Estados para implementar políticas que fomenten la igualdad de opor-
tunidades entre los ciudadanos. El enfoque se construye en torno a un marco de garantías so-
ciales que enfatiza las múltiples dimensiones de la provisión de servicios y la plena efectividad
de los derechos. El enfoque de garantías sociales transforma los derechos abstractos en norma-
tivas bien definidas que se pueden utilizar como marco para establecer una política pública que
rinda cuentas a los ciudadanos. Se subraya que el pleno cumplimiento de los derechos socia-
les no sólo requiere prestar atención a las dimensiones de acceso, sino también a la calidad, la
protección financiera y la disponibilidad de mecanismos de reparación. Las garantías sociales
refuerzan el concepto de ciudadanía mediante la importancia otorgada a los mecanismos polí-
ticos y los procesos democráticos requeridos para definir y sustentar estas normativas. Es im-
prescindible realizar un riguroso análisis de los recursos públicos disponibles, de la perspectiva
adoptada por las instituciones, de los enfoques programáticos y del marco legal en vigor, para
reforzar la provisión de garantías sociales y para asegurar que los servicios prometidos pueden
prestarse a toda la población.
En esta obra se examinan el qué y el cómo respecto a la mejora de la provisión de servicios;
en otras palabras, las modificaciones necesarias para lograr un cambio político que favorezca
a los más pobres. La implantación de la reforma del sector de la salud a través de las garantías
explícitas en el caso de Chile es un ejemplo que demuestra el fuerte potencial de una política
de garantías sociales para lograr el apoyo de un amplio espectro de grupos políticos y sociales.
En la serie de casos estudiados, la obra demuestra que el enfoque de garantías sociales se puede
aplicar en distintos sectores, entre los que se incluyen la vivienda y la protección social. La ma-
yoría de los casos son estudios realizados en América Latina y el Caribe. El caso de Sudáfrica se
ha incluido para ilustrar la manera tan innovadora en la que el Estado sudafricano ha modifica-
do su compromiso constitucional para hacer efectivo el derecho a la vivienda.
En resumen, presentamos este material con el objeto de sugerir a las comunidades políti-
cas un nuevo y práctico enfoque para promover la mejora de los servicios y la igualdad de opor-
tunidades, así como para reforzar los derechos de los ciudadanos a través de la política social. El

9
10 PRÓLOGO

enfoque de las garantías sociales favorece un contrato social mejor definido y más fuerte entre
los ciudadanos y el Estado. A la larga, un enfoque de política social más integral, como el pro-
pugnado por el enfoque de las garantías sociales, puede también fortalecer la gobernabilidad
democrática.

José Miguel Insulza


Secretario General
Organización de Estados Americanos
SOBRE LOS EDITORES

Estanislao Gacitúa-Marió es especialista en Desarrollo Social en el Departamento de Desa-


rrollo Ambiental y Socialmente Sostenible de la Región de América Latina y el Caribe del Banco
Mundial. El Dr. Estanislao Gacitúa-Marió tiene un máster y un doctorado en Sociología (Desa-
rrollo Internacional) y una amplia experiencia en asuntos relacionados con el análisis social, el
desarrollo comunitario, la pobreza, la exclusión y la política social.

Andrew Norton está especializado en Ciencias Sociales en el Departamento de Desarrollo Am-


biental y Socialmente Sostenible de la Región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial.
Tiene un doctorado en Antropología, basado en el trabajo de campo en el ámbito rural en Malí,
y ha ocupado diferentes puestos en Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID por sus siglas en inglés) y en el Instituto para el Desarrollo de Ultramar (ODI por sus
siglas en inglés). Ha trabajado extensamente en diversos ámbitos, entre los que se incluyen el
análisis de la pobreza, la protección social, las cuestiones sociales y el cambio climático, los en-
foques de derecho en el desarrollo y las políticas de los procesos presupuestarios.

Sophia V. Georgieva es consultora en el Departamento de Desarrollo del Banco Mundial, en


donde trabaja en asuntos relacionados con el análisis social, el impacto social de los proyectos
de desarrollo y los enfoques de derechos en la política social. Tiene un máster en estudios de
Europa del Este, Rusia y zonas euroasiáticas por la Georgetown University, una licenciatura de
Relaciones Internacionales y estudios de paz/conflictos en la Colgate University.

Leonardo Moreno es el director ejecutivo de la Fundación Superación de la Pobreza con sede


en Santiago, Chile. Ha sido consejero legal y jefe de departamento en el Ministerio de Vivienda
y Urbanismo de Chile (entre 1990 y 1994), en el Ministerio de Bienes Nacionales (entre 1994 y
1995) y en el Ministerio de Planificación (entre 2001 y 2002). Leonardo Moreno ha dirigido va-
rias consultorías para el Banco Mundial y las Naciones Unidas y ha participado en la elaboración
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el Informe de Derechos Humanos de Chile de los
años 1990 a 2002. Es licenciado en derecho, Máster en Gobernabilidad y Desarrollo Humano de
la Universitat Oberta de Catalunya y Doctorando en Derecho y Políticas Públicas por la Univer-
sidad Pontificia de Comillas, España.

11
SOBRE LOS AUTORES

Gover Barja es el director del Máster de Gestión y Políticas Públicas en la Universidad Católica
Boliviana (UCB). Doctorado en Economía, imparte clases de Macro y Microeconomía del De-
sarrollo y Econometría Aplicada. El Dr. Barja ha dirigido varios estudios de investigación para
el Sistema de Regulación Sectorial Boliviano, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de
Desarrollo. Ha realizado numerosas publicaciones sobre las reformas estructurales en Bolivia
y sus efectos en el espectro político, en la economía y en el bienestar. Un gran número de agen-
cias internacionales han publicado su trabajo: la Comisión Económica para América Latina y el
Caribe; el Centro para el Desarrollo Global (CGD, por sus siglas en inglés); Instituto Mundial de
Investigaciones de Economía del Desarrollo o el Instituto Norte-Sur.

Flávia Carbonari es consultora en el Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente


Sostenible de la Región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial. Con un Máster en
Estudios Latinoamericanos por la Georgetown University y licenciada en Periodismo y Rela-
ciones Internaciones en la Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Brasil, comenzó su
carrera en el Banco Mundial en 2007.

Fernando Filgueira ha publicado un extenso número de estudios académicos y varios libros,


recopilados y publicados en Europa, Estados Unidos y varios países latinoamericanos. Su tra-
bajo se centra principalmente en los modelos de desarrollo socioeconómicos, la evolución de
los sistemas de bienestar y las políticas sociales, la pobreza, las estructuras familiares y sociales,
y la evaluación de las políticas sociales. Obtuvo un doctorado en sociología en la Northwestern
University. Hasta diciembre de 2008, fue Director del Área de Gestión y Evaluación del Esta-
do, dependiente de la Oficina de Presupuesto y Planeamiento de la Presidencia de la República
Oriental del Uruguay. En enero de 2009, se le nombró especialista sénior de la División de Desa-
rrollo Social de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de la ONU.

Fernando García Serrano es profesor e investigador de antropología en la Facultad Latinoa-


mericana de Ciencias Sociales, en el Instituto de Investigaciones Internacionales y de la De-
fensa y en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Tiene un Máster en antropología de
la Universidad Iberoamericana, México, y ha impartido clases en diferentes universidades en
Bolivia, México, Perú y España. Sus áreas de investigación se centran en la antropología política,
la diversidad cultural y étnica, la identidad y los movimientos sociales, así como en la antropo-
logía legal. Sus publicaciones más recientes son: El Derecho a Ser: diversidad, identidad y cambio.
Etnografía jurídica indígena y afroecuatoriana (2004), y Los Pueblos Indígenas del Ecuador: derecho y
bienestar. Informe alternativo sobre el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT (2007).

12
SOBRE LOS AUTORES 13

Steen Lau Jorgensen es el Director de Desarrollo Humano de la Región del Medio Oriente y
Norte de África del Banco Mundial. Antes de ostentar este puesto, trabajó, durante siete años,
como director de Desarrollo Social del Banco Mundial. Steen Lau Jorgensen, de nacionalidad
danesa, ha ocupado varios puestos de dirección en el Banco desde que se unió a la institución en
1985. Ha trabajado en cuestiones de salud, educación, desarrollo social y pobreza en las regiones
de América Latina y África. Tiene un posgraduado de Económicas en la University of Aarhus,
Dinamarca.

Sibonile Khoza es el director de relaciones intergubernamentales y responsabilidades consti-


tucionales de la Unidad de Desarrollo de Políticas del Departamento de Western Cape Premieri,
Sudáfrica. Con anterioridad, fue investigador sénior y coordinador del Proyecto de Derechos
Socioeconómicos del Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Cape. Escri-
bió, dirigió, ejerció presión y presentó mundialmente este último trabajo sobre los derechos so-
cioeconómicos, en concreto, sobre el derecho a una buena alimentación. Ha estado implicado y
dirigió algunos de los casos judiciales más relevantes sobre el derecho a la asistencia sanitaria y
a una vivienda; casos en los que el Centro de Asistencia Jurídica participó, dada su estrecha rela-
ción con los tribunales.

Ramiro Larrea Flores, investigador sobre desarrollo social y política social, ha colaborado en
varios estudios llevados a cabo por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Ha ocupado el cargo de director ejecuti-
vo del Centro de Planificación y Estudios Sociales de Ecuador entre 1996 y 2002. Ramiro Larrea
Flores es licenciado en Economía Agraria por la Pontificia Universidad Católica de Ecuador y
posgraduado en Empoderamiento Comunitario e Inclusión Social, programa impartido por el
Instituto del Banco Mundial.

Sergio Lijtenstein ha ocupado el puesto de Director Ejecutivo del Instituto de Investigación y


Desarrollo de Uruguay desde noviembre de 2006. En septiembre de 2008, asumió el cargo de la
recién creada Secretaría Técnica sobre Movilidad, Migración Interna y Distribución Espacial de
la Población, dependiente de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto de Uruguay. Es, además,
investigador del Programa de Investigación sobre Integración, Pobreza y Exclusión Social de
la Universidad Católica de Uruguay. Sergio Lijtenstein es licenciado en Sociología por la Uni-
versidad de la República, Uruguay, y ha obtenido una certificación especial en metodologías y
técnicas demográficas de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Su trabajo se
centra principalmente en la política social, desarrollo social, pobreza y educación.

Lavern Louard-Greaves es un investigador y analista de desarrollo social independiente. Ha


sido analista de política social del gobierno de San Cristóbal y Nieves entre 1999 y 2007, con la

i Policy Development Unit of the Department of the Western Cape Premier.


14 SOBRE LOS AUTORES

responsabilidad de coordinar y dirigir las evaluaciones sobre la pobreza del país. Tiene un Más-
ter en Estudios de Desarrollo y es licenciado en Sociología y Psicología.

Rachel Hannah Nadelman es analista de desarrollo social en el Departamento de Desarrollo


Sostenible en América Latina y el Caribe del Banco Mundial. Es licenciada en Relaciones Inter-
nacionales por la New School y licenciada en Literatura Comparada por la Brown University.
Antes de comenzar su andadura en el Banco Mundial en 2007, Rachel Hannah Nadelman orien-
tó su trabajo de campo y sus investigaciones al desarrollo comunitario y a las oportunidades
económicas de las mujeres en África Oriental, América Latina y Estados Unidos.

Mauricio Rosenblüth es el Director de Propuestas País de la Fundación Superación de la


Pobreza en Chile. Ha dirigido y supervisado varios estudios en Chile; entre los que cabe citar
Una propuesta para actualizar la canasta de satisfacción de necesidades básicas y Voces de la
pobreza. Mauricio Rosenblüth es licenciado en Sociología por la Universidad de Chile y ha com-
pletado sus estudios de posgrado de Evaluación de Impacto Ambiental en la Facultad Latinoa-
mericana de Ciencias Sociales, en el Foreign Policy Research Institute, así como de Economía
Ambiental en el Instituto de Ecología Política de Chile. Imparte clases de Política Social y Po-
breza en la Universidad Alberto Hurtado y la Universidad de Chile.

Rodrigo Serrano-Berthet es especialista sénior de Desarrollo Social en la Región de América


Latina y el Caribe del Banco Mundial. Tiene un máster y un doctorado de Política Pública y De-
sarrollo Internacional por el Massachusetts Institute of Technology y una licenciatura en Socio-
logía en la Universidad de Buenos Aires. Sus investigaciones se centran en el desarrollo partici-
pativo y la gobernabilidad democrática, el capital social y la cohesión social, y la prevención de la
delincuencia y la violencia. Antes de comenzar su carrera en el Banco Mundial en 2003, Rodrigo
Serrano-Berthet trabajó como consultor internacional de varias organizaciones de desarrollo.

Jorge E. Vargas estudió tanto Psicología como Sociología. Tienen un máster en Económicas y,
en la actualidad, prepara el doctorado en Ciencias Sociales. Ha ocupado el cargo de viceminis-
tro y ministro de Planificación en Colombia. Desde 1990, ha sido consultor en diversas agencias
multilaterales. Está especializado en los enfoques de derechos humanos para lograr el desarro-
llo nacional y en el diseño de políticas económicas con gran impacto social.
Enrique Vásquez es profesor de Economía en la Universidad del Pacífico, en Lima, Perú. Ha
sido consejero en la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Salud y la Presiden-
cia de Perú. Ha dirigido además varios estudios de investigación, de carácter internacional, so-
bre política social financiados por el Banco Mundial, el Fondo de Naciones Unidas para la Infan-
cia, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional, la Cooperación Suiza o el gobierno de Perú. Enrique Vásquez obtuvo un docto-
rado en Ciencias Políticas y tiene un máster de Política Pública por la Oxford University, Reino
Unido, así como una licenciatura en Económicas por la Universidad del Pacífico.
SOBRE LOS AUTORES 15

Carol Watson Williams es consultora de proyectos de investigación de política social. Con


amplia experiencia en la investigación de la política social y el desarrollo en Jamaica, fue res-
ponsable de investigación política en el Instituto de Planificación de Jamaica, en donde dirigió
la Encuesta de Condiciones de Vida de Jamaica. Su trabajo se orienta a la mejora de la educación
infantil; en concreto, se centra en cómo las cuestiones relacionadas con la exclusión afectan a la
construcción social de la identidad parental y en las oportunidades vitales de los niños.
AGRADECIMIENTOS

Esta obra es el producto de una estrecha colaboración entre el Banco Mundial, el Departamento
de Desarrollo Social y Empleo de la Organización de los Estados Americanos (OEA), y la Fun-
dación Superación de la Pobreza de Chile (FSP). Se ha fundado en un proceso que enfatiza el
aprendizaje Sur-Sur y alienta a académicos, profesionales del sector y representantes políticos
a estudiar las experiencias vividas en diferentes países y a analizar los distintos enfoques para
reforzar los derechos de los ciudadanos a través de las garantías sociales. Ha resultado crucial
la ayuda económica recibida del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID por sus siglas en inglés), ya que ha permitido que el estudio disponga de una mayor ampli-
tud y alcance. Se ha logrado, de esta manera, aumentar el número de países objeto del estudio y se
ha conseguido presentar y difundir los resultados del trabajo en toda la región. La Comisión Eco-
nómica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
participaron en las discusiones formativas que ayudaron a concretar la fase inicial del estudio.
Además de los autores de este compendio, muchas otras personas e instituciones han con-
tribuido al desarrollo de este trabajo. Académicos de distintas universidades latinoamericanas
y caribeñas, así como diversos centros de investigación, han llevado a cabo el trabajo de campo
que sustenta la mayor parte de los capítulos de este libro. Entre estas instituciones cabe destacar
las siguientes: Universidad Alberto Hurtado, Chile; Universidad del Pacífico, Perú; Universidad
Católica Dámaso Larrañaga, Uruguay; la Facultad de Ciencias Sociales del Instituto de Investi-
gación de Política Exterior, Ecuador; Centro de Planificación y Estudios Sociales, Ecuador; el
Instituto de Planificación de Jamaica (PIOJ por sus siglas en inglés); Universidad Católica Boli-
viana, Bolivia; y el Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Capei, Sudáfrica.
Francisco Pilotti, director del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, ha
sido una de las fuerzas impulsoras del estudio y ha proporcionado valiosas directrices en todo el
proceso de preparación del proyecto. Asimismo la revisión por pares de las notas conceptuales
realizada por Caroline Moser (University of Manchester/Brookings Institution), Varun Gauri,
Reider Kvam y Siobhan McInerney-Lankford (Banco Mundial), han contribuido significativa-
mente en la mejora y desarrollo del enfoque del libro. La colaboración de Leonardo Moreno y
Mauricio Rosenblüth (FSP) ha sido crucial en el desarrollo del marco conceptual presentado
en este compendio. Su asesoramiento a los investigadores que han llevado a cabo el trabajo de
campo en los distintos países estudiados y sus recomendaciones al equipo editorial han facilita-
do sobremanera esta investigación.
Muchos otros profesionales han colaborado de alguna manera en los informes que respal-

i Community Law Centre at the University of the Western Cape

16
AGRADECIMIENTOS 17

dan la obra, o en el desarrollo de las ideas expuestas en este estudio. Thelma Gómez y Tomás
Rosada de la Universidad Rafael Landívar de Guatemala han preparado el caso de Guatemala.
Sirley González y Francisco Palau de Paraguay han colaborado en el informe de Paraguay. Lo-
uise Haagh (Universidad de York) elaboró este informe a partir del trabajo llevado a cabo en el
Taller Internacional de Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en las
Américas”, celebrado en Asunción, Paraguay, en junio de 2008. Rosana Martinelli y Julie Nur-
se, del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, han sido de gran ayuda por el
apoyo mostrado. Jacqueline Mazza y Claudio Santibáñez, del BID, y Carmen Artigas, Gabriela
Salgado y Ana Sojo, de la CEPAL, han participado en el desarrollo de los primeros anteproyectos
y han proporcionado valiosos comentarios. Gerard Howe, Jennie Richmond y Kemi Williams
del DFID han sido imprescindibles para gestionar las colaboraciones en las que se ha apoyado
gran parte del trabajo. Queremos agradecer también a Clare Ferguson del DFID por sus valiosas
observaciones y aportaciones a lo largo de la elaboración de este estudio.
Numerosos colegas del Banco Mundial nos han apoyado y nos han ayudado a definir mejor
los conceptos y a desarrollar con mayor detalle las ideas presentadas en el libro. Entre ellos,
queremos agradecer la colaboración de Ramón Anría, Tomoko Kato, Lisandro Martín, Gracie
Ochieng, William Reuben, Yoshinori Suzuki y Nazumi Takeda, ya que han trabajado con noso-
tros en las diferentes etapas de esta publicación. Queremos agradecer especialmente la colabo-
ración de Anis A. Dani, a cargo de la edición, ya que nos animó a completar este trabajo.
Durante el proceso, los estudios de los distintos casos y los informes que han acabado com-
poniendo este libro se presentaron y discutieron en diferentes eventos, tanto locales como
regionales. Entre estos eventos, cabe destacar: el Seminario Intergubernamental “Coopera-
ción para el Desarrollo”, organizado por la Embajada de Chile en Sudáfrica en enero de 2007;
el Taller sobre garantías explícitas en la implementación de los derechos económicos, sociales
y culturales en América Latina y el Caribe, organizado por la CEPAL, que tuvo lugar en Chile
en abril de 2007; la Segunda Reunión Ordinaria de la Comisión Interamericana de Desarrollo
Social (CIDES), organizada por la OEA, que se celebró en Washington DC en octubre de 2007;
el Taller Internacional de Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en
las Américas”, patrocinado por el Banco Mundial y la OEA en colaboración con la Secretaría
de Acción Social (SAS) de Paraguay, que tuvo lugar en Asunción, Paraguay, en junio de 2008; la
Primera Reunión de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la OEA: Protección
Social y Gobernabilidad Democrática en las Américas, financiada por la OEA y por el Ministerio
de Planificación de Chile, que se celebró en Reñaca, Chile, en julio de 2008; la Conferencia del
Caribe sobre Cooperación Horizontal en Protección Social, organizada por la OEA y celebrada
en Trinidad y Tobago en septiembre de 2008.
Estamos realmente agradecidos por toda la ayuda brindada por todas estas personas y por
muchas otras. Sin el intercambio de ideas que tuvo lugar en todos estos eventos, no habríamos
reunido la fuerza necesaria para llevar a cabo este trabajo.
ABREVIATURAS

BCLR Repertorio de jurisprudencia constitucional de Butterworths(Butterworths


Constitutional Law Reports)
CARICOM Comunidad del Caribe
CSEC Certificado de educación secundaria del Caribe
FONASA Fondo Nacional de Salud (Chile)
FSP Fundación Superación de la Pobreza (Chile)
PIB Producto interior bruto
VIH/SIDA Virus de la Inmunodeficiencia Humana/ Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida
SIS Seguro Integral de Salud (Perú)
ISAPREs Instituciones de salud previsional
JSLC Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (Jamaica Survey of Living
Conditions)
KMA área metropolitana de Kingston (Kingston Metropolitan Area)
ONG Organización no gubernamental
OEA Organización de los Estados Americanos
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OECS Organización de Estados del Caribe Oriental (Organization of Eastern Ca-
ribbean States)
PANES Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social (Uruguay)
AISP Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza
GES Régimen de Garantías Explícitas en Salud
SA Repertorio de jurisprudencia de Sudáfrica (South African Law Reports)
DS Decreto Supremo
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia)

18
ABREVIATURAS 19

SISBEN Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas So-


ciales (Colombia)
TAC Campaña Acción pro Tratamiento (Sudáfrica) (Treatment Action Cam-
paign)
SUMI Seguro Universal Materno Infantil (Bolivia)
IVA impuesto sobre el valor añadido

Todas las cantidades se presentan en dólares americanos a no ser que se especifique lo contrario.
CAPÍTULO 1

Introducción: política social, ciudadanía


y ejercicio de los derechos
Andrew Norton, Estanislao Gacitúa-Marió y Sophia V. Georgieva

La comprensión contemporánea del vínculo entre el bienestar social y la política se fundamen-


ta en la visión de T. H. Marshall, quien afirma que una ciudanía efectiva necesita no sólo de una
voz política y de protección jurídica, sino que también requiere un cierto nivel de seguridad so-
cioeconómica (Marshall 1965). Este libro examina y documenta un enfoque que se rige, sin lugar
a dudas, por el modelo identificado por Marshall. El enfoque de las garantías sociales pretende
construir una dimensión de ciudadanía respaldada por la satisfacción de los derechos económi-
cos y sociales. En esencia, el enfoque de las garantías sociales toma los conceptos abstractos de
los derechos y los convierte en normas concretas y beneficios que los ciudadanos pueden exigir.
El concepto de “contrato social” aparece con frecuencia en este estudio. Se cree que el pro-
ceso para crear y negociar un consenso entre los distintos grupos sociales y políticos sobre los
detalles de las garantías, se puede utilizar para reconstruir o reforzar distintos elementos del
contrato social. De hecho, el concepto de contrato social comprende dos ideas diferentes pero
muy relacionadas entre sí: un contrato de gobierno y un contrato de sociedad (Barker 1962). El
contrato de gobierno contempla que el Estado se basa en un acuerdo entre los gobernantes y
los gobernados. El concepto de garantía social se puede considerar un elemento del contrato
social, ya que el acuerdo sobre las condiciones que el sector público pueda proveer (y financiar),
en un momento concreto, representan una parte central del contrato de gobierno.
En algunos apartados de esta publicación, los autores hacen también referencia al “pacto
fiscal y social”. Se puede entender este concepto como un elemento del contrato de gobierno
que incluye las responsabilidades mutuas de los ciudadanos y del Estado para recaudar y utili-
zar las rentas públicas en los programas de política social. Por lo tanto, en este estudio se pre-
sentan las garantías sociales no sólo como un marco fundamental para la toma de decisiones
tecnocráticas, sino también como el escenario perfecto para el diálogo social.
De manera más amplia, las garantías sociales permiten que los ciudadanos ostenten mayor
poder al existir unas normas definidas, que establecen un claro procedimiento de reclamo, en lo

20
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 21

que a la política pública se refiere. Van Gusteren (1978:29) resaltó que la amenaza que suponen los
reclamos legales representa una respuesta parcial al logro de los derechos económicos y sociales.
Argumenta que “lo que los clientes de un estado de bienestar necesitan para poder actuar como
ciudadanos, son estrategias burocráticas y profesionales”. Además de proporcionar vías para esta-
blecer un orden de prioridades políticas conforme a los principios de equidad, las garantías sociales
pueden aportar a los ciudadanos estas estrategias, al crear un entendimiento común sobre las res-
ponsabilidades específicas de los diferentes organismos implicados en cuestiones sociales.
El resto de la obra se divide en dos partes. La primera parte examina varios razonamientos
que ayudan a formular el enfoque de la política social (en gran parte a través del concepto de
garantías sociales), basado en los derechos humanos, y también ayudan a situar el mismo en un
contexto más extenso, en cuanto a las diferentes tendencias contemporáneas de política social.
La segunda parte del libro comienza con el estudio clave de un caso que sustenta nuestra visión
de la naturaleza y el potencial del enfoque de las garantías sociales. Este ejemplo se puede consi-
derar como una metodología práctica para el diseño y la implantación de políticas: las reformas
llevadas a cabo en el sector de la salud en Chile desde 2001 a través del Régimen de Garantías
Explícitas en Salud (GES). Asimismo, la segunda parte se completa con la presentación de cier-
tos casos que exploran la posibilidad de utilizar el enfoque de las garantías sociales como una
herramienta de evaluación, análisis y seguimiento.
A modo de introducción, este primer capítulo pretende proporcionar un resumen de los con-
ceptos clave que aparecen en el resto del libro; respaldar estos conceptos con bibliografía sobre
política social, derechos humanos y desarrollo; situar las contribuciones de los distintos capí-
tulos en una síntesis general y ofrecer algunas conclusiones sobre la implicación de este trabajo
para el desarrollo y la implementación de políticas sociales en los países en vías de desarrollo.

Política social, derechos humanos y desarrollo

En la última década, ha surgido un interés cada vez mayor por el nexo de unión entre la política
social y el refuerzo de la integración social y la ciudadanía. Esta preocupación se ve reflejada en
el aumento de publicaciones en las que se estudian las implicaciones prácticas de este vínculo
(como ejemplo cabe citar Kabeer [2005]; Dani y de Haan [2008]), así como en el compromi-
so de importantes instituciones, relacionadas con el desarrollo, de explorar el significado de
los derechos humanos con el objetivo de alcanzar un diálogo centrado en el desarrollo (DFID
2000; Daniño 2006; OCDE/CAD 2006).
Esta publicación reúne una serie de reflexiones e investigaciones empíricas que analizan
nuevos enfoques de política social en países en vías de desarrollo, con el claro objetivo de re-
forzar los conceptos de ciudadanía y derechos. Tiene su origen en un trabajo conjunto entre la
Fundación Superación de la Pobreza de Chile (FSP), la Organización de Estados Americanos
y el Departamento de Desarrollo Social del Banco Mundial. Tal y como se ha apuntado ante-
riormente, la característica principal de este trabajo es la exploración de diferentes enfoques
innovadores que promuevan la inclusión social, a través de un desarrollo político, bajo el marco
22 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

de las “garantías sociales” (Banco Mundial 2008; Banco Mundial/OEA 2008). El foco geográfico
de la mayor parte del material presentado corresponde al continente americano, en concreto
América Latina y el Caribe. No obstante, en algunas partes de este libro se han tomado como
referencia comparativa regiones fuera de este perímetro (capítulo 4) y, en otras, además, se es-
tudia la experiencia en Sudáfrica (capítulo 6).
El punto de partida de este trabajo fue la inquietud explícita por lograr la implementación
de políticas sociales basadas en los derechos humanos. El concepto de política social puede defi-
nirse de distintas maneras. La gran diferencia reside entre los modelos que ven la política social
como “políticas referidas a áreas sociales” y los modelos que la ven como un conjunto confor-
mado por una serie de materias en el ámbito de la equidad, distribución, justicia social y segu-
ridad laboral (Deacon et al. 2003; Moser y Dani 2008). En el último modelo, la política social va
más allá de las áreas sociales y genera una relación muy cercana con las políticas económicas. En
esta última interpretación, se basa este estudio.
Una política social basada en los derechos reúne tres características primordiales: (1) la defi-
nición y la divulgación de los derechos, prestaciones sociales y marcos normativos que permitan
a los ciudadanos responsabilizar a los representantes políticos y a los proveedores de servicios
del correcto suministro de política social; (2) la obligación de aplicar de manera equitativa los
derechos específicos, las prestaciones sociales y las normativas y (3) la existencia de mecanismos
de reparación, a los que los ciudadanos puedan recurrir si no les es posible acceder a un benefi-
cio específico. Los derechos se pueden considerar demandas legítimas que originan obligaciones y
deberes correlativos. En esta categoría nos interesan principalmente los derechos humanos uni-
versales –esto es, un derecho inherente a todos los seres humanos, sin importar a que familia,
grupo, religión, comunidad o sociedad pertenecen (Moser y Norton, 2001). La mayoría de los
derechos humanos se aplican a nivel individual; pero, a veces, el mismo valor y dignidad para to-
das las personas sólo puede ser asegurado, a través del reconocimiento y protección de los dere-
chos individuales como parte de un grupo (Naciones Unidas 2006). En la práctica, los Derechos
Humanos son entendidos como demandas de tipo moral, político o legal que tienen como base
común la humanidad. El sustento normativo en el que se basa el Sistema de las Naciones Unidas
para la promoción y protección de los Derechos Humanos comprende tanto obligaciones legales
internacionales, como obligaciones internacionales de tipo político/ético.
El presente estudio se centra en los principios que hay detrás de un enfoque basado en los
derechos humanos (equidad, transparencia, rendición de cuentas y reparación), más que en los
detalles de los instrumentos legales y éticos del régimen de los derechos humanos con carác-
ter mundial. A rasgos generales, nuestro objetivo sería el sistema político y administrativo más
que el sistema legal. Sin embargo, en algunos capítulos (en particular en el capítulo 6 en el que
se trata el caso de Sudáfrica), se explica el papel de los tribunales en referencia a los derechos
económicos y sociales y las condiciones bajo las cuales, el uso de la vía judicial en la búsqueda
de reparación y compensación puede resultar dinámica y eficiente. Tal y como afirmó van Gus-
teren (1978), el concepto de los derechos humanos es parte de una familia de conceptos direc-
tamente relacionada con el lugar que ocupa el individuo en el sistema político y, por lo tanto,
forma parte del lenguaje de la ciudadanía.
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 23

Enfoque de las garantías sociales en la negociación de cambios políticos

El enfoque de las garantías sociales, detallado en el segundo capítulo de esta publicación, com-
prende una serie de características esenciales a la hora de implementar una política social, cuyo
objetivo sea reforzar el concepto de ciudadanía, a través del ejercicio de derechos. En primer
lugar, este enfoque define el contenido específico de unos derechos abstractos según las carac-
terísticas de la prestación de servicios. La taxonomía de las sub-garantías que se exponen en el
capítulo 2 comprende la dimensión de acceso, de calidad, de protección financiera, de revisión
y participación y de reparación (ver cuadro 1.1). De esto modo, se enmarcan, de una manera
holística, las expectativas de los ciudadanos sobre un derecho y se evitan situaciones en las que
la rápida expansión del derecho de acceso, puede disminuir la capacidad de las instituciones
proveedoras para mantener la calidad del servicio.
La segunda característica del modelo de garantías sociales es que define claramente
las normas mínimas y las prestaciones que se deben proveer. Los mecanismos de “revisión
continua” de estas normas y prestaciones dentro del marco de las garantías sociales, son
muy importantes. Asimismo, el principio de “cumplimiento progresivo” también es esen-
cial dentro de la arquitectura normativa de los derechos económicos y sociales. Según este
principio, los gobiernos, con el paso de tiempo, deberían ser proactivos para reforzar la ex-
tensión de los derechos o, según el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, “deberían adoptar medidas para lograr progresivamente, la plena efectividad de
los derechos aquí reconocidos…. hasta el máximo de los recursos de que disponga” [ACNU-
DH 1976, art. 2]). No obstante, el principio de cumplimiento progresivo puede introducir un
elemento de oscuridad en el nivel real de cumplimiento, que se espera en un momento dado.
El cumplimiento progresivo puede convertirse en una vía de escape en lo que a las obligacio-
nes públicas se refiere en la consecución de los derechos económicos y sociales (Norton y
Elson 2002).
La propia naturaleza del marco de las garantías sociales enfoca este problema de tres ma-
neras relevantes. La primera requiere que las obligaciones inmediatas se especifiquen en re-
lación a los derechos económicos y sociales. En segundo lugar, la revisión continua precisa un
proceso claramente definido para asegurar que las normativas y las prestaciones puedan ser
provistas, conforme a la organización institucional y los recursos financieros disponibles. La
continua revisión del cumplimiento de la normativa en contraposición al entorno económico
e institucional, refuerza el principio de cumplimiento progresivo. Si este proceso funciona,
debería evitar algunos de los ya conocidos efectos contrarios en los mecanismos de presta-
ción de servicios, en concreto la tendencia a proveer servicios restringidos de alto nivel; sólo
disponibles para aquellos que tienen la influencia, los contactos o los recursos necesarios
para reclamarlos de manera efectiva. En último lugar, el proceso para alcanzar un acuerdo
sobre el nivel de las garantías asumibles en un momento determinado, crea un espacio de dis-
cusión pública acerca de los derechos sociales de los ciudadanos; un espacio que refuerza la
gobernabilidad democrática de la política social al brindar la oportunidad a los individuos y a
los grupos de manifestar sus preocupaciones.
24 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

CUADRO 1.1

Resumen de las dimensiones de las garantías sociales:

En el capítulo 2 se detalla la taxonomía de los componentes de una garantía social.


Existen dos ejes principales en esta taxonomía; la división en sub-garantías y el
análisis del ámbito político (legal, institucional, instrumental y financiero) que
respalda su implementación. El marco de sub-garantías adoptado en este volu-
men es el siguiente:

• Sub-garantía de acceso: asegura que cualquier individuo tiene acceso ade-


cuado a los servicios garantizados durante el tiempo que le sea necesario.
Constituye el eje principal de una garantía social y se debe diseñar de tal
manera que promueva la igualdad y una mejor calidad de vida
• Sub-garantía de calidad: asegura que los beneficios sociales y los proce-
dimientos para su prestación están definidos conforme a la normativa de
calidad establecida. Se precisan procedimientos de seguimiento y evalua-
ción ordinarios y mecanismos para hacer públicos los resultados de estas
evaluaciones.
• Sub-garantía de protección financiera: asegura que aquellas personas que
no puedan asumir el coste de acceso a las prestaciones sociales (o recibir
un servicio garantizado) puedan recibir estos beneficios. Este acceso se
alcanza gracias a un compromiso financiero de recursos privados y públi-
cos. Se definen además posibles contribuciones del Estado, de los benefi-
ciarios u otras instituciones, preferentemente en función de la situación
socioeconómica de los propios beneficiarios.
• Sub-garantías de revisión continua y participación: asegura que la garantía
se revisa periódicamente en consonancia con la disponibilidad de recur-
sos, los riesgos emergentes, el consenso político y social y los avances
científicos y tecnológicos más relevantes. Garantiza además que los ciu-
dadanos puedan opinar sobre elementos clave en lo que a prestación de
servicios se refiere.
• Sub-garantía de reparación: asegura que cualquier individuo o grupo pue-
da exigir el acceso a sus prestaciones sociales según las sub-garantías es-
pecificadas. Los mecanismos de reparación requieren una clara definición
de la situación en la que los ciudadanos pueden exigir acceso a los servi-
cios y, además, una definición de las vías judiciales o administrativas por
las que estos reclamos pueden canalizarse y resolverse.
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 25

Un tercer elemento significativo en el enfoque de garantías sociales es su particular énfasis


en las normativas de calidad y sistemas de reparación. El caso del régimen de Garantías Explí-
citas en Salud (GES) en Chile en el capítulo 5 da buen ejemplo de ello. Esta “etnografía política”
tan particular constituye el único intento claro y evidente que se ha llevado a cabo para alcanzar
el cambio político e institucional utilizando el modelo de garantías sociales. Aunque todavía
no es posible disponer de una evaluación completa de los impactos de este programa, los au-
tores presentan datos que sugieren que el programa ha fortalecido la eficacia, el rendimiento y
la equidad en la prestación de servicios sanitarios. Un elemento clave en esta experiencia fue el
papel desempeñado por la Superintendencia de Salud; un organismo creado con el poder legal
necesario para asegurar el cumplimiento de las garantías sociales, tanto a través de proveedores
públicos como de proveedores privados.
La cuarta y última dimensión relevante del enfoque de las garantías sociales, proporciona
un marco unificado para asegurar la equidad y la justicia en el suministro de servicios a todos
los segmentos involucrados en un sector específico. Estos segmentos pueden englobar dife-
rentes niveles de gobierno (local o nacional), así como el sector privado o el tercer sector. El
contexto específico en el que el GES se introdujo en Chile es un claro ejemplo de lo expuesto:
en 2001, los responsables políticos tuvieron que enfrentarse a la segmentación en la prestación
de asistencia sanitaria, ya que existían grandes diferencias entre los distintos grupos sociales
en cuestiones de acceso y calidad. La población con bajos ingresos y de alto riesgo era atendida
en su mayoría por el sector público; mientras que los grupos con mayores ingresos o de bajo
riesgo eran atendidos por el sector privado. Los autores del capítulo 5 definen la evolución del
régimen de las garantías sociales como la solución política para instaurar una normativa básica
de equidad y responsabilidad en todo el sistema.

Políticas de Garantías Sociales

En el capítulo 3, los autores examinan el vínculo entre la política social y los procesos institucio-
nales y políticos. La política social se percibe como un elemento clave del contrato social, que
respalda la gobernabilidad democrática y el Estado. El enfoque de las garantías sociales refuerza
la concepción de la política social, como factor clave del contrato social y la gobernanza demo-
crática, al proporcionar un foro estructurado para la negociación de las expectativas fundamen-
tales de los ciudadanos, en asuntos de política social y prestación de servicios. Nuevamente, un
claro ejemplo es la reforma del sector sanitario en Chile. Durante el desarrollo del modelo de
las garantías sociales, un comité interministerial condujo un extenso debate técnico y político
que implicó a políticos, delegados sindicales y representantes de asociaciones profesionales del
sector de la salud y del sector privado. Este comité, el cual representaba la rama ejecutiva del
gobierno, presentó un proyecto de ley al congreso, antes de definir específicamente cada detalle
por lo que se dejó cierta flexibilidad para alcanzar consenso entre la coalición gobernante y los
miembros de la oposición. Algunos aspectos cruciales de la gestión de este proceso político se
detallan en el capítulo 5.
26 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Entendiendo el potencial político del concepto de las garantías sociales al comenzar el pro-
ceso, el gobierno del presidente Ricardo Lagos lo aprovechó para obtener un apoyo muy rele-
vante por parte del espectro político, de los ciudadanos y de otros representantes significativos,
lo que conllevó una redefinición de los fundamentos del debate sobre la asistencia sanitaria. El
replanteamiento del enfoque de las garantías sociales sobrepasó de manera significativa el nivel
de enfrentamiento político habitual y logró un consenso, que se puede entender como parte del
contrato social. Es más, los intervinientes que podrían haberse opuesto a la reforma completa
(debido a intereses en el sistema sanitario del sector privado, por ejemplo) acabaron partici-
pando en las negociaciones.
El ejemplo de las reformas en materia de salud llevadas a cabo en Chile, demuestra que se
puede utilizar el enfoque de las garantías sociales como un elemento clave del diálogo, que fa-
vorezca un cambio político. Un componente crucial de este diálogo es el modo en el que puede
utilizarse, para trasladar una discusión tecnocrática (por ejemplo, la lista de enfermedades que
el programa va a cubrir) al terreno político y social. Es la calidad de las garantías sociales, enten-
didas como una dimensión de los derechos de los ciudadanos, la que facilita este potencial. Sin
embargo, para percibir esta capacidad, es preciso contar con gestores políticos hábiles, así como
con una estructura institucional que favorezca el diálogo entre los distintos intervinientes. Es
importante resaltar el papel clave en este proceso de un gabinete estratégico independiente,
cuasi-gubernamental e involucrado en asuntos sociales; en concreto la Fundación Superación
de la Pobreza. La capacidad de este tipo de entidades para mantener un diálogo informal entre
las diversas comunidades políticas y técnicas es una interesante característica de la arquitectu-
ra institucional que hizo posible la reforma en Chile.

Garantías Sociales como herramienta de control del cambio político

Otro de nuestros objetivos a la hora de crear este libro era examinar el alcance del marco con-
ceptual de las garantías sociales, como herramienta de seguimiento y evaluación del grado de
adecuación de un sistema político determinado a los ajustes legales, institucionales, instru-
mentales (programáticos) y fiscales, que faciliten el ejercicio de los derechos. En este volumen,
los estudios expuestos en los capítulos 6 (Sudáfrica), 7 (Bolivia, Ecuador y Perú), 8 (El Caribe),
9 (Uruguay) y 10 (Colombia) se llevaron a cabo con la intención de evaluar, desde el prisma de
las garantías sociales, el alcance del ejercicio de los de derechos como un todo. Los estudios
fueron dirigidos por ciudadanos de cada uno de los países implicados. Asimismo, llevarlos a
cabo significó mantener negociaciones con distintos organismos clave, tanto del sector público
como privado, así como con representantes del tercer sector, de la sociedad civil y de la comu-
nidad de investigación En el capítulo 2 se presentan los fundamentos de las evaluaciones y se
expone la combinación del ámbito institucional con las sub-garantías mostradas en la tabla 1.1.
Un componente muy importante de este estudio, en el que se muestra un análisis compara-
tivo, es el hecho de que proporciona los medios para evaluar la robustez de los acuerdos sociales
e institucionales alcanzados, para hacer efectivos los derechos, considerando la diferente capa-
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 27

cidad fiscal de los organismos públicos en contextos diversos. Así, como marco comparativo, se
presenta una ventaja mayor al favorecer el intercambio mutuo y el aprendizaje, con herramien-
tas que evalúan la prestación de derechos sociales sólo a través del análisis de los resultados.

Tabla 1.1: Matriz de los ámbitos y dimensiones de una garantía social

Sub-garantía

Ámbito Protección Revisión conti-


Político Acceso Calidad Reparación
Financiera nua y reparación
Legal
Institucional
Instrumental
Financiero
Fuente: recopilación de los autores

El material presentado en los siguientes capítulos ratifica que el enfoque de garantías socia-
les es una herramienta efectiva para realizar el análisis político. Los casos estudiados engloban
países cuyos sistemas judiciales se basan en el derecho consuetudinario (como por ejemplo,
Jamaica, Sudáfrica y San Cristóbal y Nieves), así como países que se basan en el derecho civil
(países latinoamericanos) y con muy diferentes situaciones políticas.
El sector sanitario es abordado en todos los casos excepto en el estudio de Uruguay, y el de
la educación se presenta en todos, menos en el caso de Chile, Sudáfrica y Uruguay. Se consideró
que estos sectores eran los más apropiados para compararlos debido a la frecuencia con la que
los derechos de los ciudadanos se reconocen explícitamente1. Además, en los casos de Sudá-
frica y Jamaica se estudia el sector de la vivienda, y en el caso de Uruguay se analiza el sector de
la protección social. Las observaciones generales que siguen, se han obtenido de los estudios
presentados en los siguientes capítulos.

Acceso frente a calidad

En aquellos países en los que las prestaciones y las garantías están bien respaldadas tanto po-
lítica como legalmente, la sub-garantía de acceso es normalmente la predominante y la de ca-
lidad suele dejarse a un lado. Esta disparidad entre acceso y calidad se hace evidente en varios
estudios. En el caso de Perú, por ejemplo, se observa un aumento drástico de la cobertura de
educación básica, lo que ha supuesto alcanzar el mayor índice de escolarizaciones y la mayor
tasa de finalización de cursos en primaria y secundaria en las regiones andinas. Sin embargo, tan
sólo un reducido número de estudiantes ha obtenido resultados satisfactorios (ver capítulo 7).
El caso de Perú puede ser uno de los ejemplos más evidentes y mejor documentados, en el que se
observa claramente la discrepancia en Latinoamérica, pero esta tendencia se puede encontrar
también en otros casos. El contraste entre la educación privada y pública en Jamaica y la re-
28 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

agrupación de estudiantes, a partir de secundaria, en función de su rendimiento escolar en San


Cristóbal y Nieves, contribuyen a perpetuar las desigualdades en las oportunidades escolares,
especialmente en la educación secundaria (ver capítulo 8).
Una característica común en estos casos es la ausencia de una normativa de calidad bien
definida, así como de un sistema de fiscalización permanente de la misma. En todos estos países
y sectores, se ha asignado formalmente a una institución la tarea de velar por la calidad; una
organización civil como, por ejemplo, una asociación de padres, un ministerio en concreto o
una agencia. Pero la falta de una normativa de calidad clara y extendida ha limitado la capacidad
de estas instituciones para vigilar el cumplimiento de las mismas, por parte de los proveedores
de servicios. En algunos casos, esta garantía de calidad se asume sólo parcialmente. Por ejem-
plo, en las escuelas de primaria de San Cristóbal y Nieves se ha establecido un plan de estudios
común; evaluaciones anuales; formación para el profesorado e incluso se ha implantado una
unidad de desarrollo del plan de estudios para controlar y asegurar el cumplimiento de las nor-
mativas de calidad impuestas. Sin embargo, la ampliación de estas garantías de calidad en las
escuelas de secundaria es una tarea todavía pendiente.
Otro potencial del uso del enfoque de las garantías sociales para el análisis es que reequilibra
el concepto de obligación en la provisión de servicios, asignando un peso adecuado a la calidad
en comparación con el acceso. En los casos estudiados, algunos ejemplos muestran el potencial
de una aproximación más sistemática a las cuestiones de calidad, para reforzar el cumplimiento
de los derechos: el sistema de medida de la calidad educacional en Bolivia, la unidad de desa-
rrollo del plan de estudios en San Cristóbal y Nieves y el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad en el sector de salud en Colombia. No obstante, en la mayoría de países y sectores que
se tratan en este libro, la atención que se le presta a la calidad no es todavía sistemática y carece
de un nivel de obligación, que permita considerarlo como una “garantía” funcional.
Los casos estudiados demuestran que la capacidad para reclamar unas normas de calidad
determinadas suele estar claramente ligada a la división social. En ausencia de una política sis-
temática y universal de control y rendición de cuentas, la capacidad para exigir una normativa
de calidad sigue siendo un privilegio de los grupos con mayores ingresos y mejor situados que,
naturalmente, disponen de más medios y mejor información para poder exigir responsabilida-
des. Si el objetivo de la política es satisfacer ciertos derechos básicos para todo el mundo, el aná-
lisis, a través de las garantías sociales, revela la necesidad de difundir y controlar la normativa de
calidad universal de manera más amplia en algunos casos.

Protección Financiera

Otro área en el que el análisis, a través de las garantías sociales, pone especial atención, es la pro-
tección financiera, entendida ésta como un mecanismo concreto que garantiza el acceso a aque-
llos servicios que todos los ciudadanos tienen derecho a recibir. En los sectores de educación
y salud estudiados en los casos de los Andes y el Caribe, se han desarrollado diversos canales
de financiamiento, tanto públicos como privados. Esta asistencia parcial, sin embargo, no está
generalmente ligada a un sistema o cálculo integral cuyo objetivo sea asegurar el suministro
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 29

universal. Como ejemplo, aunque se garantiza que la educación básica es “gratuita” (excepto en
Colombia), ésta supone numerosos costes (ropa y uniformes, comida o transporte), que impi-
den que muchos niños de familias con bajos ingresos o residentes en zonas rurales acudan a la
escuela. Aunque existen becas y programas de asistencia (como los programas que facilitan la
provisión de comidas en las escuelas o libros de texto gratuitos), éstos no están universalmen-
te extendidos. Tampoco los estudiantes, los padres ni las comunidades están adecuadamente
informados sobre la posibilidad de disfrutar de estas opciones de asistencia. La ausencia de
una sistema uniforme de protección financiera tiene consecuencias realmente drásticas en las
zonas rurales y, más aún, en aquellos estados en los que los estudiantes residen en zonas muy
aisladas geográficamente como, por ejemplo, los Andes o el Amazonas.
Por lo tanto, el análisis de la educación básica en los casos de los Andes y el Caribe demuestra
que el mero hecho de facilitar un servicio “gratuito y obligatorio para todo el mundo” no garan-
tiza que sea accesible y asequible para todos. La garantía de protección financiera sólo se puede
alcanzar con éxito bajo un marco coordinado que garantice la asistencia para todo el mundo que
lo necesite y en el que todos los ciudadanos estén informados sobre las opciones disponibles.
Un marco de protección financiera viable para cualquier servicio se verá limitado por los re-
cursos disponibles. Por lo tanto, para establecer este marco es preciso definir, en primer lugar,
unos mínimos factibles en los que se pueda apoyar un sistema de protección financiera universal.
Abolir los copagos en el sistema sanitario de Jamaica, por ejemplo, fue una medida de protección
financiera universal y bien difundida. Sin embargo, provocó una sobrecarga en la capacidad de los
hospitales y generó una gran preocupación en cuanto a la calidad del servicio (ver capítulo 8). El
GES en Chile, con la “protección financiera” como una de sus cuatro garantías explícitas, es un
ejemplo de un modelo sofisticado, a través del cual los individuos de cualquier grupo socioeco-
nómico pueden asumir el gasto de varios servicios específicos. En el futuro, podrá cuestionarse e
incluso reformarse la capacidad de este modelo, pero lo que importa, desde la perspectiva de los
derechos, es la voluntad de los responsables políticos de una sociedad para desarrollar un sistema,
que asegure que las prestaciones sociales son económicamente accesibles para todo el mundo.

Mecanismos de reparación

Los mecanismos de reparación son fundamentales y son, además, uno de los ejes de las garan-
tías sociales. Es interesante resaltar que el mayor énfasis sobre este punto proviene de dos so-
ciedades que han experimentado transformaciones políticas importantes: Chile y Sudáfrica.
Los enfoques de cada uno de ellos son muy diferentes. El caso de Sudáfrica se incluyó en este
estudio, con el objetivo de investigar la situación de un país en el que el ejercicio de los derechos
sociales y económicos siempre ha estado ligado al sistema legal y a los tribunales. Esta situa-
ción contrasta con el caso de Chile en particular ya que la intención de éste en la reforma era
facilitar unos mecanismos de reparación cuasi judiciales (por ejemplo a través de la oficina de
Superintendencia de Salud), que fueran mucho más accesibles que los tribunales. Sin embargo,
al estudiar los detalles de ambos casos, se observan ciertos puntos en común. En cada caso, una
historia política tumultuosa ha dejado en herencia importantes problemas sociales y una grave
30 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

desigualdad. Los nuevos enfoques políticos perseguían transformar esas desigualdades socia-
les y esas diferencias en la provisión de servicios.
En el caso de Sudáfrica, la naturaleza de la transición política permitió que el sistema legal
adoptara un papel verdaderamente transformador. La Constitución, basada en los derechos
humanos (en la que se contemplaban potentes disposiciones en materia de derechos sociales
y económicos), estableció los cimientos de una cultura activista en la que los representantes de
la sociedad civil apoyaban a los grupos marginados en las demandas de compensación y repara-
ción, a través de los tribunales.
Una característica fundamental fue la creación de un Tribunal Constitucional, compuesto
por magistrados que habían estado involucrados en la redacción de las disposiciones en materia
de derechos económicos y sociales incluidas en la Constitución. La reforma de las disposicio-
nes constitucionales y legales asumidas por el Tribunal Constitucional, permitió que el tribunal
asumiera la tarea de transformar el sistema político, con un claro compromiso de velar por la
igualdad; lo que resulta difícil de encontrar en otros contextos. Por el contrario, las reformas en
materia de salud en Chile pretendían crear unos mecanismos de reparación administrativos y
cuasi judiciales que facilitaran, en comparación con las vías judiciales, el trámite a las personas
mal informadas y sin recursos. Este trámite se hizo posible a través de agencias de seguros de
salud, la oficina de Superintendencia de Salud y de un sistema de mediación. Merece la pena
resaltar el interés de Chile por definir de manera precisa las responsabilidades de todos los or-
ganismos y los periodos de tiempo establecidos para resolver los reclamos. En la mayoría de
los estudios realizados en este proyecto, los sistemas de reparación son, generalmente, débiles
y carecen de especificación y alcance. Estas condiciones alimentan un servicio de baja calidad
y, en algunos casos (como en el sector de la vivienda en Jamaica), permiten la persistencia del
clientelismo en la prestación de servicios sociales. Aunque se nombrara formalmente a los res-
ponsables administrativos que debían resolver los reclamos de los ciudadanos, respecto a la
mayoría de los servicios sociales expuestos en este volumen2, la ausencia de normativas clara-
mente definidas, en lo que a acceso, calidad o protección financiera se refiere, impiden, a me-
nudo, la eficiencia de estas instituciones a la hora de compensar a los usuarios de los servicios.

Garantías en el ámbito legal, institucional y financiero

Además de centrar la atención en áreas que pueden ser fácilmente olvidadas durante el diseño
político (como calidad, protección financiera y reparación), el enfoque de las garantías socia-
les subraya la importancia de concretar los mecanismos políticos en cuatro ámbitos esenciales
para el suministro de una política social: legal, institucional, instrumental y financiero. En otras
palabras, este enfoque demuestra que toda política o programa establecido para garantizar los
beneficios otorgados puede ser efectivo sólo si las responsabilidades de todas las instituciones
clave se definen claramente, si existen recursos seguros y si todos estas disposiciones cuentan
con un respaldo legal apropiado para asegurar que no se puedan modificar o derogar fácilmente.
El decreto que estableció en Chile el GES es un buen ejemplo de legislación, aparte de la Cons-
titución del país, que proporciona un significado claro a las prestaciones sanitarias y define las
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 31

responsabilidades de todas las instituciones involucradas. Esta legislación de apoyo se ha implan-


tado con gran éxito también en otros Estados como, por ejemplo, en el caso del Plan de Atención
Nacional a la Emergencia Social (PANES) en Uruguay.
Ni siquiera las prestaciones sociales y marcos de equidad social mejor formulados tendrán
impacto si no cuentan con un financiamiento adecuado. Por ello, para que una garantía pueda
funcionar, es un requisito indispensable que todas las autoridades estatales alcancen un acuer-
do y un plan financiero, para cualquier servicio o programa garantizados, de acuerdo con las
dimensiones legales, institucionales y programáticas. A modo de ejemplo, en todos los estados
andinos el acceso a la educación bilingüe es un derecho constitucional, para lo que se han es-
tablecido programas bilingües. No obstante, la asignación presupuestaria estatal que reciben
estos programas es mínima. El reciente Plan de Equidad Social en Uruguay, el cual refleja el
compromiso del gobierno por alcanzar un modelo de protección social más integral, contem-
pla diferentes fuentes de recursos, incluyendo una reforma fiscal, para asegurar el presupuesto
necesario para los múltiples programas. No obstante, la viabilidad del plan depende aún de un
pacto financiero entre las autoridades pertinentes en materia de economía, de finanzas y de de-
sarrollo social.
El caso colombiano resalta el papel crucial que representa la sociedad civil en la implemen-
tación de un sistema de garantías sociales. La Constitución de 1991 creó un entorno propicio
para la participación de los ciudadanos y para el reconocimiento de los beneficios sociales, así
como de derechos fundamentales, económicos y sociales. Incluso en un contexto de conflicto
y de fragilidad estatal, esta experiencia demuestra que la política social puede contribuir para
afianzar la ciudadanía y, más importante aún, para fortalecer la paz, al proporcionar mecanis-
mos de control que refuercen la débil situación de la sociedad civil.

Componentes de un enfoque integral de la política social

Para situar los planteamientos expuestos en un contexto más amplío, los autores del capítulo 4
se centran en la transformación de los modelos de política social, requeridos para comprome-
terse de manera efectiva con los beneficios y reducir los riesgos de la globalización. Tal y como
ellos indican, es probable que los mayores flujos comerciales, de ideas y de capitales beneficien
a aquellas personas que disponen de mejores fuentes de información; pero, posiblemente, las
familias pobres o aquellos que pertenezcan a sectores peor adaptados sufran más que otros. Es
evidente, que es cada vez más complicado mantener, como marco de suministro de política so-
cial, el viejo modelo de estado de bienestar, en donde el Estado actúa, o intenta actuar, como
el único proveedor de servicios. En mayor medida, el Estado debe entender sus obligaciones
más como respaldo que como proveedor de servicios. En concreto, debe regular la prestación
de servicios del sector privado y del tercer sector y promover el compromiso de la comunidad
para “co-producir” servicios. El análisis de un enfoque general de la política social (presentado
en el capítulo 4), pone de manifiesto que el marco de las garantías sociales, que destaca por la
mejora de la igualdad en los diferentes segmentos de servicios en un sector en concreto, tendrá
32 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

una relevancia cada vez mayor, a la hora de diseñar políticas que favorezcan a las familias más
pobres en un clima de globalización.
Los autores del capítulo 4 afirman que el enfoque “integral” de la política social puede
percibirse en numerosas economías emergentes y en transición. El epicentro de este enfoque
integral supone la transición de ver la política social como una mera prestación de servicios,
a través del propio Estado o de los mecanismos de mercado, a verla como un elemento clave
para crear y mantener el contrato social, gracias a una definición más clara de ciudadano, de sus
derechos y responsabilidades. Si abordamos algunos de los inconvenientes más habituales que
se suelen esgrimir contra los enfoques que promueven una mayor equidad en la política públi-
ca, el capítulo demuestra que un mayor gasto en cuestiones sociales, bajo ciertas condiciones,
puede mejorar, más que limitar, el crecimiento económico. Los autores apuntan además que
un modelo basado en los derechos humanos, con especial énfasis en una normativa universal,
no conlleva necesariamente el uso ineficaz de los recursos públicos. Tras estudiar la documen-
tación sobre la provisión de servicios, citan el análisis de Skocpol (1991) acerca de programas
sociales en Estados Unidos, para demostrar que existe espacio suficiente en algunas políticas
universales para suministrar más beneficios y servicios que ayuden a los menos privilegiados,
sin estigmatizarles. Esto se puede definir como “focalización de tipo universal”. Por último, re-
piten las conclusiones del capítulo 3, y resaltan que es más probable que este enfoque integral
de la política social nazca y se implemente de manera efectiva allí donde haya una autoridad gu-
bernamental claramente estructurada que coordine la agenda social gubernamental y en otros
ámbitos. El desarrollo de una estructura tal supone la creación de un Ministerio de Desarrollo
Social o la formación de comités directivos (en ocasiones denominados “gabinetes sociales”),
de alto nivel dentro de la rama ejecutiva del Estado.

Conclusión

En su exposición sobre la concreción de los beneficios sociales, los autores del capítulo 4 de-
fienden “una focalización que cumpla con la aceptación de los ciudadanos”. Con ello, lo que
pretenden es utilizar un mecanismo de focalización que trate a los receptores de las transferen-
cias sociales como ciudadanos con iguales derechos y obligaciones. En términos más generales,
el marco de las garantías sociales que se presenta en este volumen se puede percibir como una
herramienta, para desarrollar “políticas sociales que cumplen con la aceptación de los ciuda-
danos”. Este marco apoya el enfoque, en primer lugar, al aclarar las condiciones en las que los
clientes podrán realizar cualquier solicitud en materia de política pública, gracias a la disposi-
ción de una clara normativa para ejercer un derecho; y, en segundo lugar, al ofrecer un escenario
en el que diferentes representantes sociales y políticos puedan negociar el nivel de suministro
posible en cada momento determinado. Este marco reduce, así pues, el espacio de la discreción
burocrática y crea un espacio público para determinar lo que se puede entender como asuntos
técnicos (por ejemplo, la distribución de recursos presupuestarios). La necesidad de alcanzar
un amplio consenso en el que se garanticen los servicios y el nivel de protección permite a la so-
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 33

ciedad ejercer un mayor control sobre las políticas, lo que posiblemente aumente la eficacia del
gasto público (ver capítulo 5). La mayor transparencia y el enfoque en igualdad pueden también
reforzar la gobernabilidad democrática, reduciendo el espacio de clientelismo político.
En este volumen, el estudio de la reforma de salud en Chile es fundamental ya que demues-
tra cómo un marco de garantías políticas puede utilizarse para alcanzar un mayor consenso
político y social en un entorno político progresivo. Otros estudios presentados en este libro
muestran cómo se puede utilizar este marco para analizar el progreso hacia el pleno ejercicio de
los derechos económicos y sociales. Con tan sólo algunas excepciones, en concreto Chile y Su-
dáfrica, la mayoría de las políticas sociales presentadas no se han diseñado con una perspectiva
de derechos o han adoptado principios escasamente fundados en los derechos, sin traducirlos
explícitamente en disposiciones políticas. Las condiciones bajo las cuales una nueva garantía
(o pregarantía, término sugerido por FSP) puede evolucionar hasta convertirse en una garantía
social completa, dependerán del contexto político e histórico. Esperamos que los estudios que
se presentan sean de utilidad para los representantes políticos y sirvan de soporte a la hora de
analizar cómo, en ciertas circunstancias, se puede reforzar este nuevo camino emprendido.
El material presentado destaca además el crítico papel que desempeñan los sistemas de re-
paración, para que el modelo de política social basado en los derechos sea efectivo en la prác-
tica. Mientras que el caso de Sudáfrica demuestra que, bajo unas condiciones adecuadas, los
tribunales pueden adoptar un papel más importante para reforzar los reclamos y promover la
equidad distributiva. Asimismo, sugiere que las condiciones requeridas son muy complicadas y
no se harán realidad en muchos casos. Por lo tanto, es crucial diseñar procedimientos de recla-
mo con carácter administrativo y cuasi legal, que sean accesibles para aquellos que carecen de
fuentes de información o recursos.
Por último, otro elemento clave del enfoque basado en los derechos es el fortalecimiento
en la prestación de beneficios sociales, a través de asociaciones entre el sector privado, el sector
público y la sociedad civil. Estas alianzas para la provisión de servicios sociales, pueden mitigar
ciertos riesgos como, por ejemplo, el suministro a corto plazo para obtener un beneficio políti-
co; la oposición de los interesados con mucho poder; o los mecanismos de suministro estatal
inefectivos. Estas asociaciones también refuerzan el control y se pueden utilizar para evaluar y
fortalecer los programas ya existentes y para revisar el nivel de protección garantizada. Pero el
compromiso de la política pública de fijar estándares intersectoriales es un elemento clave, para
lograr que estas asociaciones trabajen para alcanzar unos resultados equilibrados y respalden la
realización de derechos sociales y económicos de todos los ciudadanos.

Notas

1. Gauri y Brinks (2008) exponen que el derecho de educación se ha contemplado en la mayoría


de las constituciones en el mundo desde comienzos del siglo XX y que más de la mitad de las
constituciones han incluido el derecho a la asistencia sanitaria desde mediados del siglo XX.
34 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

2. Por ejemplo, las asociaciones de padres tienen la responsabilidad en el sector de la educación


en Perú y hay una oficina especial para los programas de protección social en el Ministerio de
Desarrollo Social en Uruguay.

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PARTE 1

PERSPECTIVAS DE POLÍTICA SOCIAL BASADA


EN LOS DERECHOS HUMANOS
CAPÍTULO 2

Aumento de la inclusión social


a través de las garantías sociales
Estanislao Gacitúa-Marió y Andrew Norton

En este capítulo se presenta una visión general del marco conceptual del enfoque de las ga-
rantías sociales y su uso como herramienta en el diseño de la política social y la provisión de
servicios. En primer lugar, se examinan los fundamentos filosóficos de una garantía social y,
posteriormente, se explica el vínculo y la divergencia entre los derechos y las garantías. A partir
de ahí, se estudian las dimensiones operacionales de las garantías sociales y los retos que supo-
ne su implementación en las políticas e intervenciones de desarrollo. Se termina el capítulo con
el análisis de su implementación y se estudia el uso del enfoque de las garantías sociales como
un mecanismo que facilita la coordinación, el establecimiento de prioridades y el control de la
política social. Se afirma, por lo tanto, que este enfoque proporciona los medios necesarios para
transformar una perspectiva de desarrollo basada en los derechos en un instrumento práctico
para la política social, de tal manera que se refuerce la gobernabilidad democrática y se promue-
va la inclusión y la igualdad de oportunidades.
Si se toma como referencia un “sistema de garantías” tal y como describió Ferrajoli (2001,
2004), las garantías sociales constituyen un conjunto de mecanismos, tanto legales como
administrativos, que especifican los beneficios y las obligaciones relacionadas con algunos
derechos y aseguran el cumplimiento de estos deberes por parte del Estado. Los principios
filosóficos sobre el concepto de garantías sociales se asientan, en gran medida, en la teoría de
la justicia de John Rawls (1971). Estos principios se basan en la protección de las libertades
fundamentales y, además, resaltan que todas las intervenciones y cambios políticos deberían
evaluarse, sobre todo, por su capacidad de mejora del bienestar de los miembros más desfavo-
recidos de una sociedad.
Los principios expuestos por Rawls para alcanzar la justicia definen el concepto de bienes
sociales básicos, los cuales son necesarios para el desarrollo y fomento de una ciudadanía funda-
da en la equidad, incluyendo la igualdad de oportunidades. En esencia, estos bienes básicos son
beneficios sociales que dependen de la cooperación social. Rawls entiende que la satisfacción de

37
38 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

las necesidades básicas es absolutamente imprescindible para conseguir autonomía moral, sin
la cual no es posible alcanzar la libertad.
De igual modo, Doyal y Gough (1991) afirman que las necesidades básicas son requisitos fun-
damentales para alcanzar cualquier otro objetivo, tomar decisiones con conocimiento de causa y
participar en cualquier sociedad. Es más, estos autores sugieren que la incapacidad de satisfacer
estas necesidades (derechos fundamentales) conduciría a la falta de una autonomía para definir y
perseguir objetivos personales, así como para alcanzar la gobernabilidad legítima; o supondría la
ausencia de un sistema político y económico que asegurara la igualdad de oportunidades. En este
contexto, Doyal y Gough afirman que existe la necesidad social de contar con un sistema político y
económico que garantice la participación (como mecanismo institucional) y que permita a todos
los individuos ser conscientes de sus necesidades sociales y alcanzar un acuerdo en el que se de-
termine cuáles deben ser prioritarias y, por tanto, provistas de manera equitativa.
Según Abramovich (2006), el enfoque del desarrollo basado en los derechos se entiende,
normalmente, como un marco conceptual fundado en normativas y principios internacionales
en materia de derechos humanos cuyo objetivo operacional es promover y proteger estos dere-
chos. Existen dos razones principales para establecer un enfoque de derechos humanos: (1) un
motivo intrínseco que presupone que lo correcto es, tanto moral como legalmente, poner en
marcha un enfoque de derechos humanos; y (2) un motivo instrumental que reconoce que el
enfoque de derechos humanos conduce a unos resultados mejores y más sostenibles en materia
de desarrollo humano (Organización de las Naciones Unidas 2006). En la práctica, la razón para
defender el enfoque de derechos humanos es, habitualmente, una fusión de los dos motivos.
Un enfoque de la política social basado en los derechos no sólo se centra en los procesos
sino que también tiene en cuenta los resultados. Es decir, la definición y la plena efectividad
de los derechos es un proceso que requiere la negociación en el terreno político, a través de un
diálogo plenamente inclusivo. Como resultado de este diálogo, todos las personas a las que
concierne el derecho pueden acordar libremente y siguiendo unos principios lógicos que (1)
los derechos especificados son de interés común para toda la población; (2) que se adaptan a las
diferentes realidades nacionales de tal manera que éstas quedan protegidas social, tecnológica
y ecológicamente; y (3) que permiten un cumplimiento progresivo (Habermas 1996, 1998). Lo
más complicado de este proceso de definición, protección y puesta en marcha de los derechos
es establecer el nivel de ejercicio que es necesario salvaguardar, ya que supone la creación de un
nuevo contrato social que nace de un consenso político, un esfuerzo social y conlleva transfor-
maciones estructurales. Este proceso supone concebir al individuo como titular de un derecho,
y no como un mero beneficiario de los servicios, así como definir las normas mínimas de calidad
que permitan a los ciudadanos estar integrados en una sociedad (Habermas 1996, 1998). Como
consecuencia, las demandas que surgen a partir de estos derechos facilitan el camino en la toma
de decisiones para proporcionar, al Estado y a las instituciones sociales, privadas y públicas,
mayor potestad en la selección de las medidas específicas que se deben tomar para alcanzar la
plena efectividad de estos derechos.
Tal y como describe Ferrajoli, un sistema de garantías sociales se compone de un “conjunto
de técnicas que aseguran el máximo cumplimiento de los derechos reconocidos constitucio-
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 39

nalmente” (2001:374). Por lo tanto, las garantías sociales contribuyen a subsanar las diferencias
estructurales entre las normas establecidas y la implantación efectiva de las mismas.
Tomando como referencia a Ferrajoli y una definición más detallada propuesta por la Fun-
dación Superación de la Pobreza (FSP), es posible identificar cinco características principales
que definen una garantía social: (1) cuenta con un fundamento legal que conlleva una respon-
sabilidad gubernamental explícita; (2) se ha diseñado para un titular de derecho específico; (3)
contempla mecanismos de acceso y reparación; (4) estos mecanismos de acceso y reparación
están definidos con precisión; y (5) es flexible y revisable. Como resultado de estas caracterís-
ticas, una garantía social contribuye a la reducción de divergencias en materia de igualdad de
oportunidades entre los diferentes grupos sociales.
Ferrajoli (2000, 2001, 2004) considera que son estas características las que ponen un de-
recho en funcionamiento. Teniendo en cuenta que los derechos fundamentales son abstractos
en forma, se deben usar otros métodos para definirlos, de tal manera que su contenido se haga
tangible. El concepto de garantía social resuelve el problema de indeterminación del carácter
normativo de los derechos fundamentales, ya que proporciona un contenido mínimo y están-
dar de cada derecho específico (Alston 2003). Además, Ferrajoli afirma que estos derechos per-
tenecen a todo el mundo y que es esta universalidad la que define la calidad de estos derechos
básicos (Rey Pérez 2002).
Un enfoque de derechos contribuye al desarrollo sostenible de dos maneras fundamenta-
les. En primer lugar, reduce los riesgos sociales y políticos mejorando la justicia social y cen-
trándose en la inclusión y en la no discriminación. En segundo lugar, crea instituciones, no so-
lamente estatales, sino también comunitarias o civiles, más sólidas y más comprometidas con
la equidad (Moser and Norton 2001). Asimismo, se considera que el fomento y respeto de los
derechos humanos son elementos clave para fortalecer la democracia y la buena gobernabili-
dad. Una perspectiva fundada en los derechos intenta cambiar la lógica del proceso político, de
tal manera que el punto de partida no sea la existencia de personas con necesidades que deban
ser satisfechas, sino la existencia de personas con derechos que les permitan exigir ciertas ac-
ciones, servicios o comportamientos (Theis 2003; Abramovich 2004).
Un modelo de garantías sociales aplicado a la política social puede ayudar a proteger la
disposición de un país para satisfacer las necesidades y desarrollar las capacidades de los ciu-
dadanos. Dicho de otro modo, las garantías sociales proporcionan un significado operacional
concreto a los derechos económicos y sociales. Las políticas que siguen el enfoque de las ga-
rantías sociales son la expresión de un acuerdo no discriminatorio, basado en los principios
de igualdad de oportunidades y de respeto. A su vez, estas políticas contribuyen a mejorar los
modelos de justicia social y a reducir los riesgos sociales y políticos que obstaculizan la demo-
cracia y el crecimiento. Las garantías sociales son mecanismos que la sociedad proporciona a
todos sus miembros de forma que garantizan el acceso a oportunidades esenciales y a fuentes
de bienestar.
A lo largo de toda la obra, los autores argumentan que el enfoque de las garantías sociales es
una manera innovadora de integrar una perspectiva de derechos en la política social. Este enfoque
va más allá de un marco puramente normativo y aporta un significado concreto a los derechos eco-
40 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

nómicos y sociales. Las garantías sociales se pueden utilizar para reforzar el suministro y segui-
miento de los programas sociales y para crear asociaciones entre los sectores públicos y privados
que, a su vez, puedan desarrollar un contrato social para fortalecer la gobernabilidad democrática.

Las garantías sociales

Normalmente, los derechos sociales se definen de una manera general y abstracta. Para alcan-
zar la plena efectividad de estos derechos, los representantes políticos necesitan determinar el
alcance operacional de cada derecho y las acciones que es necesario emprender para llevarlo a
cabo. El enfoque de las garantías sociales está diseñado precisamente para respaldar al gobierno
en esta tarea. Por ejemplo, para determinar si una población está ejerciendo su derecho a la edu-
cación, se requiere definir con detalle una serie de servicios educativos necesarios para satisfa-
cer este derecho, y la sociedad, como un todo, debe comprometerse a proveer estos servicios.
Una diferencia entre un derecho y una garantía social es la relación que existe entre ambos:
el primero tiene un sentido abstracto y ético y, la segunda, identifica los mecanismos a los que el
Estado puede recurrir para hacer efectivo este derecho. Estos mecanismos pueden variar entre
diferentes países o en distintos periodos históricos. Por ejemplo, algunos países han determi-
nado que el derecho a la educación genera obligaciones positivas por parte del Estado preferen-
temente en la enseñanza primaria; mientras que otros estados han extendido este derecho a la
educación secundaria. Recientemente, algunos países han incorporado la educación preescolar
y universitaria en sus disposiciones sobre el derecho a la educación. Como ejemplo cabe citar
la Constitución de la República del Ecuador, la cual, según el artículo 28, garantiza la enseñan-
za superior pública y gratuita, además de la educación primaria y secundaria. Este modelo de-
muestra que el alcance del derecho en materia de educación puede diferir según el contexto.
Otra diferencia importante entre los derechos económicos, sociales y culturales y las garantías
sociales radica en que los derechos se deben hacer efectivos progresivamente, mientras que las
garantías implican obligaciones inmediatas. Una garantía social sólo es efectiva si los servicios
correspondientes están disponibles, sin discriminación alguna, para los grupos o individuos a
quienes se aplica.
Al mismo tiempo, conseguir que los derechos sean operacionales a través de las garantías
sociales, dota a estos derechos de un significado concreto y contribuye a su plena efectividad.
Es más, los países que aplican el enfoque de garantías sociales pueden definir las prestaciones
de diferentes formas para reflejar el consenso político y social alcanzado en la sociedad, el nivel
de desarrollo económico, el compromiso presupuestario existente o futuro y el trasfondo ins-
titucional. Aunque las garantías se definen de forma universal, las acciones emprendidas por el
Estado deberían estar, sin duda alguna, más enfocadas a asuntos que afecten a los grupos más
vulnerables; es decir, aquellos que normalmente no pueden acceder a estos servicios por sus
propios medios. Gracias a estos enfoques gubernamentales, se han creado, por ejemplo, nuevos
programas nutricionales preventivos con la tarea de distribuir alimentos. Programas de este
tipo constituyen una garantía social sólo si se establecen los mecanismos específicos para pro-
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 41

veer el servicio, si están disponibles para todo el mundo que sufre de malnutrición y si las perso-
nas que tienen este derecho pueden reclamarlo. Los programas nutricionales complementarios
son sólo uno de los muchos mecanismos para garantizar servicios que cubren el derecho a la
alimentación, el cual puede ser satisfecho a través de transferencias monetarias o programas de
subsistencia. Existe un amplio abanico de programas relacionados con el ejercicio de un dere-
cho. La forma que adopte una garantía social varía en función de las circunstancias específicas
que afecten o caractericen al titular del derecho. Sobre todo, las garantías sociales subrayan que
los derechos deben ejercerse utilizando los medios más eficientes, más eficaces y más respetuo-
sos con las diferencias culturales.

Dimensiones operacionales de las garantías: las sub-garantías

El concepto general de garantía social se puede subdividir en varias tipologías o sub-garantías


concretas. Estos mecanismos más específicos se componen de dos tipos de expectativas con
respecto a su estado: (1) la expectativa de que los servicios garantizados estén disponibles, y (2)
la expectativa de que los servicios que no estén disponibles se puedan reclamar. Las cinco sub-
garantías siguientes presentan una manera de subdividir el concepto más amplio de garantía
social, de tal forma que éstas sean claras y útiles en el diseño político y programático, así como
en su implementación y evaluación. Uno de los elementos clave de la siguiente tipología es la
relevancia que otorga a una perspectiva holística en la provisión de servicios a la hora de hacer
efectivo un derecho; una perspectiva que abarca varias dimensiones relevantes (entre las que
se incluyen acceso, calidad, protección financiera, participación y reparación), y que se puede
aplicar en diferentes segmentos del sistema de provisión (público, privado y tercer sector).

1. Sub-garantía de acceso: es el conjunto de disposiciones técnicas y mecanismos (norma-


tivos, institucionales, programáticos y presupuestarios) que asegura que cualquier titular
de un derecho tiene acceso adecuado a los servicios estipulados. Asegura además que cual-
quier individuo que cumpla los requisitos, puede hacer uso de los servicios garantizados
durante el tiempo que le sea necesario. De este modo, la definición de un beneficio debe
contener una descripción precisa de los servicios garantizados; del periodo mínimo que los
servicios se deberían proveer; de los deberes y obligaciones de los ciudadanos que cumplen
los requisitos para recibir esos servicios; del periodo máximo de espera para recibir el servi-
cio; y de la disponibilidad de canales de información, a través de los cuales los beneficiarios
pueden obtener todos los datos que se acaban de exponer. La sub-garantía de acceso cons-
tituye el eje principal de una garantía social y se debe diseñar de tal manera que promueva la
igualdad y una mejor calidad de vida.

2. Sub-garantía de calidad: hace referencia al conjunto de disposiciones y mecanismos téc-


nicos que aseguran que los beneficios sociales y los medios para su prestación están clara-
mente definidos conforme a la normativa de calidad establecida. Para tal efecto, requiere
42 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

que las normativas de calidad y los mecanismos para certificar y acreditar a los proveedores
estén adecuadamente definidas y se respeten. Por lo tanto, se precisan procedimientos de
seguimiento y evaluación regulares y mecanismos para hacer públicos los resultados de es-
tas evaluaciones.

3. Sub-garantía de protección financiera: asegura que aquellas personas que no puedan asumir
el costo de acceso a las prestaciones sociales (o disfrutar de un servicio garantizado) tengan
la posibilidad de recibir estos beneficios de igual manera. Este acceso se alcanza gracias a
un compromiso financiero de recursos privados y públicos. Para formular esta sub-garantía
se requiere una definición clara de las contribuciones que se espera realice el Estado, los
beneficiarios u otras instituciones. Estas contribuciones deberían establecerse en función
de la situación socioeconómica de los beneficiarios. Esta sub-garantía capta la esencia de la
subsidiariedad estatal. Es decir, el Estado interviene para hacerse cargo del costo que supo-
ne la prestación de servicios básicos a aquellos individuos o grupos que, de lo contrario, no
podrían asumir ese gasto.

4. Sub-garantía de revisión continua y participación: esta garantía tiene dos dimensiones. La


primera hace referencia a los procedimientos que aseguran la revisión periódica de las garan-
tías conforme a la disponibilidad de recursos, los riesgos emergentes, el consenso político y
social y los avances científicos y tecnológicos. Para formular esta sub-garantía se precisa que
los siguientes elementos estén claramente definidos: (1) los criterios de revisión; (2) los pe-
riodos en los que las revisiones deben tener lugar; (3) los mecanismos y procedimientos para
reformular y aprobar nuevos servicios y canales de suministro; y (4) los intervinientes en
este proceso, sin olvidar a los beneficiarios. Requiere, además, definir los derechos y deberes
ligados a esta participación e identificar las diferentes fases del ciclo político o programáti-
co en el que la participación de los ciudadanos tendrá lugar. La segunda dimensión de esta
sub-garantía capta las disposiciones establecidas para asegurar que los ciudadanos pueden
opinar en elementos clave de la provisión de servicios, a través de su participación en la toma
de decisiones sobre la asignación de recursos o sobre las características de la prestación del
servicio. Estas disposiciones son particularmente relevantes en algunos escalafones del sis-
tema, donde los funcionarios locales tienen potestad para beneficiar o perjudicar a ciertos
grupos; como puede suceder en la toma de decisiones relativas a los procesos presupuesta-
rios en el ámbito local o en las instalaciones donde se prestan los servicios (en comités o en
otras entidades participativas como puedan ser clínicas o escuelas).

5. Sub-garantía de reparación: asegura que cualquier individuo o grupo pueda exigir el acceso
a los servicios garantizados, así como exigir el cumplimiento de cualquier sub-garantía. Los
mecanismos de reparación requieren una clara definición de la situación en la que los ciu-
dadanos pueden exigir acceso a los servicios y, además, una definición de las vías judiciales
o administrativas por las que estos reclamos pueden canalizarse y resolverse. Asimismo, se
deben definir claramente los periodos de espera máximos para alcanzar una resolución, así
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 43

como todos los procesos de reparación, sanciones y compensaciones. Esta sub-garantía se


puede ejercer a través de canales administrativos o judiciales. La creación o el nombramien-
to de una institución responsable de los procesos de reclamo (incluyendo la resolución de
las mismas, la aplicación de las decisiones y el pago de las compensaciones) constituye un
canal para resolver las demandas y relega el uso de los tribunales a la última opción a la que
los ciudadanos deben recurrir. El hecho de facilitar una alternativa a los tribunales es im-
portante, ya que éstos suponen un alto costo y resultan inasequibles para los demandantes
con pocos recursos. Además, este canal alternativo refuerza las instituciones sociales, que
son indicadores críticos de la gobernabilidad democrática y la estabilidad social.

Ámbitos de implantación

Un sistema basado en las garantías requiere un marco normativo (legal) que defina con pre-
cisión los derechos y sus límites de cumplimiento, sin olvidarse del compromiso de aplicar y
suministrar, de manera equitativa, los derechos específicos, las prestaciones y las normativas a
toda la población siguiendo unas pautas universales. El marco legal permite definir claramente
las funciones y los mecanismos de rendición de cuentas entre el Estado y los ciudadanos, así
como los sectores sociales públicos, privados y civiles. La definición y la divulgación de los de-
rechos, prestaciones sociales y marcos normativos, permiten a los ciudadanos responsabilizar a
los representantes políticos y a los proveedores de servicios del correcto suministro de la políti-
ca social. La presencia de un marco normativo o legal de prestaciones, funciones y responsabili-
dades también implica facilitar el acceso a los mecanismos de reparación a aquellos ciudadanos
que no pueden disfrutar de una prestación específica o de unos servicios sociales mínimos.
Para resultar operativa, una garantía social requiere unos arreglos institucionales especí-
ficos que involucren al Estado, al sector privado y la sociedad civil para definir los mecanismos
concretospara lograr la implantación y seguimiento de programas que supongan el cumpli-
miento de esos derechos; y para permitir a estas personas y grupos sociales sin acceso reclamar
sus derechos. En este contexto, el Estado desempeña un papel clave como institución normati-
va y regulatoria que vela por la plena efectividad de los derechos sociales y sus mínimos esencia-
les ligados a una garantía y por su revisión continua.
Cualquier garantía comprende un fundamento instrumental. Es decir, transforma el marco
legal e institucional en una política y programas funcionales diseñados e implementados, con
objeto de asegurar el cumplimiento de derechos específicos.
Aunque las leyes, las instituciones y los programas son esenciales a la hora de crear el
marco que introduce y regula las garantías sociales, éstas, por sí solas, no aseguran que todos
los ciudadanos puedan tener acceso a las mismas y que puedan reclamar la oportuna y co-
rrecta prestación de servicios. Hacer que los servicios “funcionen” requiere una asignación
presupuestaria y unos recursos económicos destinados a la realización de la garantía y sus
correspondientes subdimensiones, de tal modo que se asegure un acceso continuo a las pres-
taciones garantizadas.
44 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

En resumen, cualquier garantía social se puede describir tomando como referencia cuatro
fundamentos (legal, institucional, instrumental/programático y financiero) y los cinco meca-
nismos operativos o sub-garantías descritos anteriormente. Cualquier garantía se puede definir
a través de este prisma, y cualquier programa social se podría evaluar utilizando estas dimensio-
nes con el objetivo de medir las posibles deficiencias que existen entre los derechos declarados
y los existentes o las diferencias de oportunidades entre los grupos sociales, que pueden sufrir
un acceso diferencial a las prestaciones y servicios.
Para facilitar el diseño de las políticas sociales utilizando un enfoque de garantías, resulta
de gran ayuda crear una matriz similar a la que se muestra en la tabla 2.1. Una vez completada,
define el contenido específico de cada una de las cinco sub-garantías e identifica las acciones
que es preciso emprender en cada componente de la política (legal, institucional, instrumental
y financiero). Esta matriz facilita la identificación de las técnicas más apropiadas para implan-
tar una garantía social en concreto. Posibilita además la coordinación de varios mecanismos
ligados a un servicio social o garantía. En concreto, es importante establecer el vínculo que
existe entre los mecanismos judiciales y administrativos relativos a los programas sociales. El
uso de la matriz ayuda a los representantes políticos a construir un vínculo conceptual que
reconcilie las categorías judiciales con las categorías administrativas utilizadas para la plani-
ficación social.
El estudio expuesto en los siguientes capítulos sugiere que adoptar un enfoque de garan-
tías sociales puede proporcionar innumerables beneficios. En primer lugar, desde un punto de
vista institucional y político, la definición de una garantía social refuerza la gobernabilidad.
La concreción de una garantía social es un proceso técnico y político que requiere el estable-
cimiento de un pacto social y gubernamental que reúna a los principales representantes, con
el objetivo de alcanzar un acuerdo respecto a los niveles específicos de los servicios suminis-
trados, además de los mecanismos para su provisión, control y reparación. Al mismo tiempo,
la implantación de un programa inspirado en el enfoque de las garantías implica desarrollar la
capacidad institucional e interinstitucional necesaria, para que los programas funcionen de
manera efectiva.
Un sistema de garantías sociales implica la existencia de un marco legal bien estructurado
y de un presupuesto sostenible. Los dos precisan la creación de un pacto fiscal o acuerdos polí-
ticos sólidos que permitan el financiamiento de las garantías. Los gastos fiscales deberían estar
estructurados de tal manera que permitan la provisión adecuada y sostenible de un conjunto
de servicios prioritarios. Para crear una estructura con estas características, los representantes
políticos deben definir explícitamente las fuentes de financiamiento y las herramientas que se
van a utilizar para garantizar estos servicios. Estas herramientas pueden incluir reasignaciones
presupuestarias ligadas al crecimiento económico, mayores impuestos, nuevos estímulos para
realizar donaciones, cambios en la estructura del sistema fiscal o préstamos.
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 45

Tabla 2.1: Ámbitos y subdimensiones de una garantía social

Sub-garantía

Ámbito Protección Revisión conti-


Político Acceso Calidad Reparación
Financiera nua y reparación
Legal
Institucional
Instrumental
Financiero

Fuente: recopilación de los autores

La necesidad de alcanzar un amplio consenso en el que los servicios estén garantizados,


permite a la sociedad ejercer un mayor control en las políticas, lo que, a menudo, supone el
aumento de la productividad y la eficacia en el gasto público. Así pues, la creación de un pacto
social y fiscal, tal y como requiere el enfoque de las garantías, es decisiva para el fortalecimiento
de las instituciones democráticas. Los pactos fiscales se fundamentan en los acuerdos políticos
y deben representar los diferentes intereses de la sociedad. En un estado de derecho, el poder
legislativo representa la soberanía popular y, por lo tanto, está mejor dotado para desempeñar
esta tarea. Al mismo tiempo, las autoridades correspondientes de los gobiernos locales y nacio-
nales junto con la sociedad civil, deben comprometerse con este proceso, a través de los canales
de participación disponibles.

Conclusión

En resumen, la aplicación del marco de las garantías sociales puede permitir a los gobiernos
alcanzar con éxito algunos retos en el ámbito de la política social gracias a las características
técnicas del enfoque. El enfoque de las garantías sociales:

• Define el contenido exacto y técnico de los derechos; establece un nivel mínimo de cum-
plimiento; describe los mecanismos legales y políticos correspondientes; establece los indi-
cadores de seguimiento; y permite la revisión continua. En este sentido, el enfoque sirve de
herramienta para el seguimiento y la reforma de los programas sociales.
• Subsana las brechas sociales existentes. Aunque los derechos son universales, el hecho
de hacerlos operativos de manera efectiva a través de las garantías, asegura que aquellos
individuos y grupos sin posibilidad de acceso reciben las prestaciones mínimas acordadas.
Según el Informe sobre el Desarrollo Mundial: Equidad y Desarrollo (Banco Mundial 2005), una
garantía social contribuye a lograr un suministro más equitativo de los servicios básicos y,
por lo tanto, a mejorar la igualdad de oportunidades entre los ciudadanos.
46 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

• Aumenta la transparencia y la responsabilidad. Dada su naturaleza precisa, el enfoque re-


duce el espacio para la discrecionalidad administrativa y patrimonial. Las garantías contie-
nen claras definiciones de los derechos y describen a los titulares de los mismos, los acuer-
dos institucionales, los mecanismos operacionales y las asignaciones presupuestarias.
• Dota de poder a los grupos vulnerables al asegurar que tienen acceso a los mecanismos de
reparación y compensación. Aumenta su poder de opinión y participación y brinda la opor-
tunidad de alcanzar un diálogo abierto acerca de las prestaciones sociales. Una definición
común y la divulgación de los derechos permite que los ciudadanos puedan exigir a las ins-
tituciones pertinentes su cumplimiento.
• Facilita la adaptación de los beneficios a las condiciones sociales, económicas y políticas
de cada país. Las garantías sociales se pueden modificar o renovar sin dañar los valores que
defienden, ya que tienen en consideración aspectos tales como la cultura, la disponibilidad
de recursos o la opinión pública. Por tanto, las garantías sociales son flexibles y adaptables,
y evitan recaer en solucionesrepetidas, que posiblemente no se adapten a las circunstancias
específicas en las que se han formulado.

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CAPÍTULO 3

Gobernabilidad democrática y creación de


instituciones para el desarrollo de políticas
de inclusión social: la experiencia latinoamericana
Estanislao Gacitúa-Marió, Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno

En los últimos treinta años, América Latina ha experimentado amplias reformas políticas, so-
ciales y económicas como respuesta a un entorno cambiante, tanto en el ámbito nacional como
internacional, así como a nuevos riesgos sociales. Aunque las aspiraciones hacia una mejor go-
bernabilidad democrática y una mayor equidad social han evolucionado simultáneamente, la
lucha de las jóvenes democracias latinoamericanas por la estabilidad, la equidad y la inclusión,
continúa. En julio de 2008, José Miguel Insulza, secretario general de la Organización de Esta-
dos Americanos (OEA), destacó la justicia social como la tarea más urgente en las agendas de
la política social del continente americano. Asimismo, subrayó que para alcanzar este objetivo
es necesario tomar como referencia democracias ya consolidadas y hacer frente a los retos que
conlleva la globalización (Insulza 2008).
Desde mediados de los años setenta los distintos enfoques de las políticas sociales en la
zona han dejado a un lado el universalismo estatal y han evolucionado gracias a fondos de
inversión social, programas focalizados y, en los últimos años, gracias a un acercamiento a
modelos de política social más integradores que promueven la inclusión y la equidad (Tul-
chin y Garland 2000; Deacon 2005, 2007). Los últimos planteamientos expuestos hacia una
política social más inclusiva, reconocen que la desigualdad de los grupos más vulnerables
se ve determinada, no sólo por su débil capacidad financiera y de acceso a servicios básicos
sino también, por un conjunto de barreras sociales, económicas y políticas que impiden que
puedan liderar su propio desarrollo y superar, de manera efectiva, situaciones de pobreza y
marginación social. El hecho de que la región latinoamericana siga presentando los índices
más altos del mundo en lo que a desigualdad de ingresos se refiere, y los más bajos índices
de movilidad social, incluso tras haber acometido cambios políticos radicales y tras años de
relativa estabilidad política, demuestra que en las sociedades latinoamericanas existen dis-
paridades estructurales que ni el crecimiento económico ni la estabilidad política podrán
revocar por sí solas.

48
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 49
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA

Este capítulo sostiene que la gobernabilidad democrática es un factor esencial en el forta-


lecimiento de la equidad social. Sin embargo, este enfoque en valores democráticos debe verse
acompañado con políticas sociales efectivas, diseñadas para, a la larga, reducir la desigualdad
en lo que a oportunidades se refiere. Diversas experiencias en el contexto latinoamericano de-
jan entrever un futuro consenso en este asunto así como una tendencia hacia la instituciona-
lización de una política social más integral que permita alcanzar este objetivo. En las páginas
siguientes se discuten los vínculos y las dinámicas de refuerzo mutuo entre la gobernabilidad
democrática y las políticas sociales inclusivas. Así mismo, se identifican algunos de los mayores
retos para la inclusión y la democracia en América Latina. Finalmente, se presentan los medios
institucionales necesarios para sostener un sistema que sea, a la vez, democrático y equitativo.
El capítulo termina con unos ejemplos prácticos y presentando las conclusiones finales.

Gobernabilidad democrática y políticas sociales

Actualmente, se considera como una evidencia que la cohesión social refuerza la gobernabili-
dad democrática. No obstante, se reconoce también la relación inversa: la gobernabilidad de-
mocrática genera cohesión social por sí sola. Ambas afirmaciones ponen de manifiesto que la
democracia y el desarrollo social (entendido éste como inclusión social, cohesión y responsabi-
lidad) no deben considerarse aisladamente (véase Banco Mundial 2005).
Kaufmann, Kraay, y Mastruzzi (2008:7) definen la gobernabilidad como “las tradiciones e
instituciones, a través de las cuales se ejerce la autoridad en un país determinado. Esta defi-
nición engloba también los procesos que es preciso seguir para elegir, controlar y sustituir un
gobierno; la capacidad de los gobiernos para formular e implementar políticas sólidas de una
manera efectiva; así como el respeto que muestran los ciudadanos y el Estado por las institucio-
nes que rigen las interacciones sociales y económicas entre ellos”1. En este contexto, la goberna-
bilidad democrática se establece como la capacidad de una sociedad para gestionarse a sí misma
y para tomar decisiones, al mismo tiempo que equilibra las diversas demandas sociales en un
entorno de libertad y justicia.
Tomando como referencia esta definición, la gobernabilidad democrática iría más allá de
unas elecciones libres y transparentes y de la responsabilidad gubernamental. Requiere tam-
bién que todos los representantes de la sociedad (ya sean éstos políticos, económicos o socia-
les) tengan la capacidad de actuar en un sistema que se rija por unas normas determinadas,
así como de participar de manera activa en la definición de ese marco regulatorio. Permitir a
todos los individuos pertinentes participar e influir en la toma de decisiones en una sociedad
con grandes desigualdades, requiere equidad en términos de oportunidades básicas. Es decir,
sería necesario identificar y superar posibles barreras estructurales que pudieran impedir la
participación significativa de algún grupo concreto de la sociedad. Una de las posibilidades para
lograrlo sería a través de un modelo de política social más inclusivo y universal; un modelo que
potencie la capacidad individual para comprometerse como ciudadano activo en una sociedad.
El concepto de política social puede ser entendido de diferentes maneras. Desde una pers-
50 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

pectiva generalista, incluye toda acción organizada racionalmente desde el Estado, la cual per-
sigue fines que afectan a colectivos humanos, ya fuera a nivel individual o grupal. El fin perse-
guido por la política social suele ser la transformación de la realidad, hacerla transitar desde
una situación inicial a otra deseada. En ocasiones, se considera que sólo involucra a los sectores
sociales (como educación, salud, y protección social); otras veces, se entiende bajo un enfoque
más transversal, que engloba equidad, redistribución, justicia social y seguridad laboral, es de-
cir, términos más asociados con la política económica. Es éste segundo enfoque el que se pre-
senta en este capítulo. En un entorno democrático, esta visión supondría la determinación de
la política social, a través de un contrato social negociado entre los diferentes grupos sociales
y fundado en un compromiso entre lo deseable, lo factible y lo aceptable. Este contrato social
velaría por el fomento de la igualdad de oportunidades para toda la población en lo referente a
necesidades tan básicas como alimentación, habitabilidad, educación y salud, así como opor-
tunidades laborales, de movilidad social o de participación política. Es indudable que la gober-
nabilidad democrática facilita la adopción de una política social integral. Es más, a la inversa
se cumple la misma relación: una política social integradora refuerza por sí sola las bases de la
gobernabilidad democrática. Esta dinámica recíproca pone de manifiesto, por lo tanto, una si-
nergia fundamental entre la democracia y la política social inclusiva.
La implantación de un gobierno democrático y la inclusión social se refuerzan a través de
valores instrumentales y también éticos. Diversas experiencias en América Latina y en otros
continentes demuestran que un sistema democrático puede funcionar sin una política social
que satisfaga las necesidades básicas. A su vez, se observa que las necesidades básicas pueden
cubrirse de manera efectiva incluso en sistemas no democráticos. Pero, desde una perspectiva
de derechos humanos, el equilibrio entre democracia y política social inclusiva es especialmen-
te relevante para aquellos gobiernos que aspiran a respetar, proteger y satisfacer tanto los dere-
chos civiles y políticos como los económicos, sociales y culturales. Por toda Latinoamérica, se
considera la democracia como la garantía de la libertad política y civil. En consecuencia, ha ha-
bido importantes avances en los sistemas legislativos nacionales para garantizar los derechos
civiles y políticos. En los últimos años, también se han realizado esfuerzos para garantizar los
derechos económicos y sociales de los ciudadanos, y se ha reconocido su importancia en la con-
figuración futura de la democracia. El informe Latinobarómetro (2008:7) afirma que el signifi-
cado de democracia en América Latina siempre ha incluido una fuerte dimensión económica.
Es ahora, tras largos periodos de cambios políticos frecuentes y de numerosas experiencias
autoritarias, que los países latinoamericanos tienen la oportunidad de generar nuevos pactos-
sociales que promuevan la equidad social y la democracia. A pesar de que los valores democrá-
ticos deben aún consolidarse y reconocerse como plenamente establecidos en la región, no hay
duda de que los países aspiran a implantar modelos democráticos. Los conceptos de derecho y
ciudadanía pueden ser instrumentos para alcanzar este fin. Como destacó el Secretario General
de la OEA, José Miguel Insulza, en relación a los nuevos programas sociales en Latinoamérica,
la transición hacia modelos más democráticos de las políticas sociales se está produciendo al
tiempo que se refuerza el énfasis en los derechos y las obligaciones, tanto de los ciudadanos
como del Estado (Insulza 2008).
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 51
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA

Desafíos para una política social inclusiva en el contexto


latinoamericano

Diversos factores han conducido a resultados insatisfactorios de las políticas sociales implanta-
das en América Latina. Por ejemplo, periodos de bajo crecimiento económico, políticas fiscales
inadecuadas, barreras geográficas, y la falta de un modelo efectivo con el que afrontar la gran
diversidad étnica de la región con unos recursos públicos limitados. Se pueden destacar dos
factores concretos que han sido determinantes históricos en la región: (1) la falta de consenso
sobre el modelo válido de política social entre los diferentes estados; y más relevante aún, la fal-
ta de consenso entre diferentes instituciones políticas en el ámbito nacional; (2) inestabilidad
política y cambios frecuentes de los dirigentes y de los ideales políticos que han obstruido la
sostenibilidad de cualquier reforma social emprendida, a la vez que han impedido el surgimien-
to de instituciones de política social independientes y efectivas.
El principal desafío para el desarrollo de una política social inclusiva concreta ha sido, has-
ta ahora, las diferentes concepciones (véase cuadro 3.1) sobre política social y el consiguiente
mosaico de modelos aplicados: subsidiario, focalizado, universalista o híbrido. Como conse-
cuencia, la arquitectura actual de políticas sociales en la región refleja estos diversos marcos
conceptuales y diferentes estructuras institucionales. Todas coexisten como un gran mosaico
que no necesariamente configura un paisaje comprensible y favorable al desarrollo social. Por
otro lado, los órganos políticos nacionales defienden modelos de política social con mayores o
menores compromisos fiscales; y, dependiendo de la cuota de poder que detenten en la admi-
nistración, viran las políticas sociales en la dirección de sus intereses. En otras palabras, por lo
general, en la región latinoamericana, los acuerdos políticos no incorporan contratos sociales
estables y duraderos.
Sin embargo, la experimentación con diversos enfoques de políticas y programas sí ha
conformado una larga lista de lecciones que ayuden a diseñar mejores políticas sociales en el
futuro. Por ejemplo, los programas de transferencias condicionadas y, más aún, la emergencia
de planes de acción multisectoriales en política social (como el Plan de Equidad de Uruguay)
reflejan que se ha comprendido la necesidad de expandir la asistencia estatal a los ciudadanos
más vulnerables (más allá del sector formal) y de explorar las oportunidades que se presentan
en otras áreas.
El segundo gran desafío para el desarrollo de políticas sociales inclusivas en la región ha
sido el frecuente cambio político, que ha frenado la adopción de reformas sostenibles en el
ámbito de la política social. Para ser efectivas a largo plazo, las políticas sociales requieren un
compromiso respaldado por un marco legal, una asignación presupuestaria suficiente y unas
instituciones con un mandato claro de apoyar este compromiso. Debido a la falta de acuerdo y a
la ausencia de continuidad en muchas áreas de la política social en Latinoamérica, ha resultado
realmente complicado mantener, durante periodos prolongados, compromisos legales, insti-
tucionales y fiscales que promuevan la equidad social. Ahora, las sociedades latinoamericanas
se enfrentan a la necesidad de lograr un consenso en derechos universales básicos, que sea res-
petado por todo el espectro político de tal manera que se asegure la implementación de una
52 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

CUADRO 3.1

Política social en América Latina: una perspectiva histórica

Podemos observar diversas etapas en la evolución de las políticas sociales en La-


tinoamérica. Cada etapa refleja los condicionantes políticos, ideológicos y econó-
micos prevalecientes en el momento. (1) Desde finales del siglo XIX hasta 1930, los
servicios sociales estaban principalmente en manos del sector privado y de las aso-
ciaciones civiles de caridad; (2) de 1930 a 1980, periodo ligado a una cada vez mayor
popularidad del modelo de sustitución de importaciones, al fortalecimiento del
Estado como proveedor de servicios, a un incremento en las cifras de escolariza-
ción, al declive de las tasas de mortalidad infantil y a una mejora en las condiciones
sanitarias, de acceso al agua y de salubridad; (3) de 1980 hasta los primeros años de
la década de los noventa, se produjo el ajuste estructural que significó la retirada
progresiva del Estado como proveedor de servicios y (4) desde mediados de los no-
venta hasta la actualidad, periodo en el que la provisión de servicios sociales se ca-
racteriza por la descentralización, por una mayor participación de la sociedad civil
en la prestación de servicios sociales y por las asociaciones entre los proveedores
públicos y privados. En este periodo, además, se han popularizado los enfoques de
programas focalizados y las transferencias monetarias condicionadas.
Sin embargo, ninguno de estos enfoques han logrado eliminar las persistentes
desigualdades que caracterizan la región. Los programas de bienestar social que
se implantaron en la primera mitad del siglo XX se distinguían por su gran apoyo
a los miembros formales, obviando casi totalmente la asistencia social al sector
informal. Esta tendencia continúa hoy día a pesar de los esfuerzos realizados por
ciertas instituciones, para incorporar a los trabajadores informales en sus esque-
mas de protección social.
Los distintos enfoques en políticas sociales adoptados en la región en el último
siglo, explican algunas de las dificultades a las que la América Latina se ha enfren-
tado para mantener instituciones políticas más fuertes. Es muy probable que un
enfoque más coherente y estable en las políticas sociales tenga mayor repercusión
en el objetivo de reducción de las desigualdades socioeconómicas a largo plazo.

Fuente: Banco Mundial: 2008: 6

política social efectiva y sostenible (similar a la descrita en el capítulo 5, sobre la reforma del
sector de la salud en Chile).
La consecución de un contrato social y un pacto fiscal que persista en el tiempo a pesar
de los cambios políticos, con la flexibilidad necesaria para mejorar cuando se requiera, es un
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 53
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA

auténtico reto para los gobiernos latinoamericanos. El discurso político sobre la necesidad de
políticas e instituciones sociales sostenibles se hace cada vez más presente, tal y como se mani-
fiesta en la Carta Social de las Américas y en las cumbres de alto nivel celebradas recientemente
con el fin de discutir las diversas tendencias en política social.
Las páginas siguientes, basadas en el trabajo de Sulbrandt (2008), explican los desarrollos
institucionales experimentados en América Latina que están conformando una perspectiva
multisectorial que promueva, de manera más activa, la equidad y la inclusión social2.

Institucionalización de la política social inclusiva en la región

Las discusiones de los últimos tiempos sobre la reconciliación de la economía con la po-
lítica social, de las políticas universales con los enfoques individuales, de la equidad con
la eficiencia, y sobre el papel del gobierno y el del mercado, están íntimamente ligadas
con el diseño de nuestras instituciones.

–José Miguel Insulza (2008:5)

En el último siglo, hemos visto como se desarrollaban en América Latina instituciones de polí-
tica social enfocadas a la educación, la salud o la protección social. Sin embargo, su evolución
en lo que se refiere a democratización y al fomento de la equidad universal no se ha producido
hasta casi mediados de la década de los noventa. Tras quince años de un enfoque centrado en
el crecimiento económico y sin haber mostrado ninguna evidencia satisfactoria de reducción
de las desigualdades, las sociedades y los gobiernos latinoamericanos se replantearon el dise-
ño de las políticas sociales a mediados de los noventa, concediendo más importancia a temas
como la inequidad y la exclusión. Previamente, los esfuerzos para aliviar la pobreza extrema se
habían centrado en la creación de fondos de inversión social. Este enfoque entendía la pobreza
y la vulnerabilidad como una consecuencia transitoria de la falta de ingresos. Así, los fondos de
inversión social se destinaban a sectores en pobreza extrema, convencidos de que, al aumentar
sus ingresos, las familias serían capaces de superar las situaciones de marginación. A comienzos
de los años noventa, la agenda de política social pasó a incluir medidas específicas para afrontar
las necesidades de grupos especialmente vulnerables como, por ejemplo, mujeres, niños o mi-
norías étnicas. A finales de esta década, y al iniciar el milenio, emergieron innovadores enfoques
de política social que abordaban directamente las causas de la desigualdad y la exclusión.
Las críticas más tempranas relativas a las políticas de ajuste estructural de finales de los
ochenta y comienzos de los noventa iban dirigidas específicamente al débil diseño institucio-
nal de los sectores sociales, ya que no eran capaces de satisfacer las necesidades propias de una
economía de mercado ni de velar por la igualdad de oportunidades entre los grupos más pobres
y excluidos y el resto de la población (Sulbrandt 2008). Cada Estado requería un cuerpo insti-
tucional fuerte que fuera capaz de negociar con los ministerios de Economía y Hacienda con el
fin de alcanzar acuerdos equilibrados entre el crecimiento económico y la sostenibilidad fiscal,
54 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

y, a su vez, asegurar el cumplimiento de las responsabilidades públicas en cuestión de derechos


básicos y oportunidades para todos los ciudadanos.
Una vez detectadas estas deficiencias institucionales, muchos países latinoamericanos han
creado, en los últimos cinco años, ministerios de desarrollo social o agencias equivalentes con
funciones intersectoriales. El establecimiento de estas entidades ha reforzado en gran medida
la capacidad técnica del Estado para diseñar y evaluar las políticas sociales puesto que, al mismo
tiempo de su creación, se fijaron objetivos relevantes, se generaron indicadores y se desarro-
llaron sistemas de información, control, seguimiento y evaluación. Además, se aprovecharon
estas instituciones para canalizar, de forma más exhaustiva, los estudios, los conocimientos y
las propuestas sobre el diseño de políticas sociales más inclusivas, con el objetivo de lograr una
mayor repercusión en la toma de decisiones.
Según Sulbrandt (2008), en la actualidad se pueden identificar principalmente dos clases
de acuerdos institucionales en la región: (1) aquellos en los que el desarrollo de políticas socia-
les está dirigido por una agencia coordinadora central, ya sea un ministerio de desarrollo social
(como en Argentina, Paraguay o Uruguay), un ministerio de planificación (como en Chile) o
una entidad similar; y (2) aquellos que carecen de una institución coordinadora de alto nivel,
bien sea porque esta institución fue establecida y posteriormente reformada (Bolivia o la Re-
pública Bolivariana de Venezuela) o porque las responsabilidades del desarrollo social están
repartidas entre diferentes agencias y secretarías, como en Guatemala o México, o están asig-
nadas a un gabinete social multisectorial, como en Panamá.
Con la creación de ministerios de desarrollo social se sentaron las bases legales e institucio-
nales necesarias para coordinar las políticas de desarrollo social. Se logró alcanzar, además, un
crecimiento de capacidades técnicas y profesionales en temas de política social en todo el ámbi-
to nacional. Bajo una gestión adecuada, los ministerios de desarrollo social pueden dirigir redes
de actividad multisectoriales, dirigidas a promover la inclusión social, y pueden crear canales
de comunicación efectivos entre la sociedad civil organizada y el gobierno. Los ministerios de
planificación, como en el caso de Chile, Colombia y Costa Rica, han desarrollado también una
alta capacidad técnica y profesional, para formular e implementar políticas y programas socia-
les en coordinación con otras entidades del sector. Las dos clases de ministerios ya cuentan con
una dilatada experiencia en las transferencias condicionadas y otros programas de protección
social (Sulbrandt 2008).
En otros países, como Bolivia o la República Bolivariana de Venezuela, las agencias de po-
lítica social se crearon con carácter nacional pero han sufrido diversas reformas desde su ins-
tauración. En Bolivia, la política social depende directamente del Ministerio de Planificación
del Desarrollo (creado en 2006), que es además responsable de aceptar y administrar la ayuda
exterior. En la República Bolivariana de Venezuela, la política social se asignó formalmente al
Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social (establecido en 2005), pero
sus cometidos han sido continuamente modificados (Sulbrandt 2008).
Dentro de este segundo grupo de estados, se encuentran también aquellos que gestionan
los diferentes programas sociales, a través de secretarías sociales o agencias afiliadas, normal-
mente, a los ministerios de educación, salud, alimentación o incluso a los ministerios de la fa-
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 55
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA

milia o de la mujer. En este subgrupo, la capacidad de liderazgo y coordinación de las políticas


sociales es, generalmente, débil. Numerosos programas dependen directamente de la Oficina
del Presidente o, como en Guatemala, de la Secretaria de Obras Sociales de la Esposa del Pre-
sidente de la República. En estos casos, la base institucional para la planificación de la política
social está menos consolidada. Se puede interpretar, de esta manera, que este tipo de entidades
son menos sostenibles, ya que su fundamento jurídico es más débil que la de un ministerio y sus
actividades pueden interrumpirse de manera inmediata por un cambio de gobierno.
En Ecuador, desde 2007, la estructura institucional para cuestiones de política social se
ha vuelto aún más compleja al contar con dos ministerios competentes, el Ministerio de Coor-
dinación de Desarrollo Social y el Ministerio de Inclusión Económica y Social, y un Gabinete
Social con cometidos intersectoriales. El papel de este gabinete se revela fundamental puesto
que tiene la potestad de aprobar y decidir las políticas sociales. En otros países, el gabinete
social se perfila más como un espacio de negociación entre sectores, pero no siempre tiene
poder de decisión.
En conjunto, las instituciones de política social latinoamericanas han vivido un intenso
proceso de consolidación y reforma debido a los distintos enfoques económicos y políticos de
los últimos veinte años. En ocasiones, en vez de reconducir los procesos de cambio de las polí-
ticas sociales, se han reformado repetidamente estas instituciones conforme a diferentes ten-
dencias. En los últimos cinco años, la aparición de eficientes instituciones de política social ha
contribuido a una mejor planificación intersectorial en áreas de inclusión social y a promover
las oportunidades para los grupos más vulnerables.
La evolución de estas instituciones en la última década, muestra un compromiso cada
vez mayor para fomentar la equidad y la justicia social. Sin embargo, todavía no se ha podido
comprobar el impacto y sostenibilidad de las instituciones más recientes. Para ser verdadera-
mente efectivas a largo plazo y poder cumplir con sus compromisos sociales, estos gabinetes,
ministerios o instituciones equivalentes deben tener potestad para tomar decisiones, así como
competencias presupuestarias. También se requiere flexibilidad y capacidad de trabajo con or-
ganismos no gubernamentales, de los sectores públicos, privados o civiles, para canalizar las
propuestas innovadoras de éstos y someterlas a debate político, así como para mantener y po-
tenciar el diálogo sobre las políticas sociales. El objetivo prioritario para una institución con
estas responsabilidades es lograr un contrato social, que esté respaldado por todos o la mayoría
de los representantes sociales y políticos.
Merece una mención especial la función desempeñada por las agencias no gubernamenta-
les, como la organización chilena Fundación Superación de la Pobreza o el Instituto para Inves-
tigación y Desarrollo Social de Uruguay, a la hora de desarrollar propuestas y de promover el
diálogo sobre políticas sociales innovadoras. Este tipo de agencias, que combinan la experien-
cia profesional con enfoques no partidistas, disfrutan de la posición adecuada para diseñar pro-
puestas viables, para mejorar las políticas sociales y fomentar el entendimiento de las mismas,
a través de todo el espectro político y de las distintas comunidades. Facilitar la participación de
este tipo de agencias en el diálogo político puede resultar muy beneficioso para las autoridades
encargadas del desarrollo social.
56 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Lecciones aprendidas y conclusiones

Mientras en América Latina continúan evolucionando los procesos de gobernabilidad demo-


crática y se desarrollan los distintos enfoques de políticas sociales, es importante recordar las
lecciones que la variada historia política y económica de la región nos ofrece. En este capítulo
se presenta el incipiente acuerdo alcanzado en América Latina, en el que se pone de manifiesto
que la política social debe centrarse en cuestiones de equidad e inclusión y no sólo contemplar
medidas de reducción de la pobreza. También se ha destacado que una nueva y mejor políti-
ca social implica una responsabilidad compartida entre el Estado y los ciudadanos dentro de
un marco consensuado de derechos y deberes. Los gobiernos latinoamericanos han realizado
considerables esfuerzos para consolidar la gobernabilidad democrática y los derechos civiles
y políticos. Es la hora de dedicar similares esfuerzos al fortalecimiento de la inclusión social y
asegurar el respeto y la consecución de los derechos económicos, sociales y culturales.
En general, los estados latinoamericanos deben aún diseñar los procesos que definan e im-
planten de la mejor manera posible, las reformas políticas con carácter social conforme a las
necesidades y prioridades de la sociedad y en función de una capacidad fiscal limitada. Dado
que los países necesitan asegurar la continuidad de los enfoques políticos y su sostenibilidad a
pesar de los cambios de gobierno, los dos objetivos que aseguran el futuro de la política social
en la región son: (1) alcanzar compromisos sólidos a largo plazo sobre las políticas y programas,
que puedan disminuir las barreras existentes y dar oportunidades a los grupos más vulnerables,
y (2) establecer instituciones sociales fuertes que luchen por alcanzar la inclusión social y polí-
tica en un ámbito multisectorial.
Los estados latinoamericanos se encuentran en diferentes etapas respecto al logro de estos
objetivos. El denominador común es, sin embargo, la necesidad de ampliar las fronteras de la
ciudadanía, de manera que toda la población pueda participar activamente en la sociedad. Se re-
quieren también esfuerzos para identificar y eliminar los posibles obstáculos que impidan esta
participación. Para alcanzar este último objetivo, es necesario que la sociedad (representantes
políticos y no políticos incluidos) establezca “umbrales de ciudadanía”. Referirnos a los umbra-
les de ciudadanía, nos lleva inexorablemente a reflexionar los derechos fundamentales de cada
ciudadano y las garantías que existen para poderlos realmente ejercer.
El enfoque de garantías sociales defendido en este libro, sugiere un posible marco para el es-
tablecimiento de estos “umbrales de ciudadanía”, que permita el ejercicio de los derechos fun-
damentales y el diseño de políticas y programas que los sustenten. En el contexto particular de
cada país, el enfoque de garantías sociales requiere la definición de unos derechos universales
que la sociedad, como un todo, se compromete a proteger y satisfacer. Se hace necesario tam-
bién definir el papel y las obligaciones de cada uno de ellos (ciudadanos, Estado e instituciones
implicadas), para que cualquier individuo que lo requiera pueda disfrutar de estos derechos.
En este libro, se utiliza el enfoque de las garantías sociales para establecer un marco de aná-
lisis que permita a los representantes políticos, a los trabajadores del desarrollo y a los inves-
tigadores evaluar los últimos progresos de las políticas, así como las deficiencias a la hora de
satisfacer estos derechos fundamentales. Adicionalmente, como se demuestra en el caso de la
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 57
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA

política de salud chilena, el enfoque de garantías sociales puede también utilizarse como punto
de partida en el diseño de programas específicos, que fomenten de manera efectiva la equidad
en la provisión de servicios.

Notas

1. Los autores definen seis dimensiones de “gobernabilidad”: (1) voz y rendición de cuentas, (2)
estabilidad política y ausencia de violencia, (3) gobierno efectivo eficiencia gubernamental,
(4) calidad regulatoria, (5) estado de derecho y (6) control de la corrupción, en el que se inclu-
ye el control del Estado por minorías selectas para satisfacer intereses privados.

2. Encuentros representativos que incluyen la Segunda Reunión Ordinaria de la Comisión In-


teramericana de Desarrollo Social (CIDES), celebrada en Washington DC los días 22 y 23 oc-
tubre de 2007; Primera Reunión de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la
OEA, que tuvo lugar en Reñaca, Chile, del 8 al 10 de julio de 2008; el Taller Internacional de
Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en América Latina y el Ca-
ribe” convocado por el Banco Mundial y llevado a cabo los días 4, 5 y 6 de junio de 2008 en
Asunción, Paraguay.

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58 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Internacional de Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en América


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CAPÍTULO 4

Política social integral para una


globalización inclusiva y sostenible

Steen Lau Jorgensen y Rodrigo Serrano-Berthet

Mundialmente, se concede cada vez más importancia al papel que desempeña la política social,
para promover una globalización inclusiva y sostenible. Un enfoque holístico de política social,
en coordinación con la política económica, fortalece el crecimiento económico sostenible e in-
clusivo y garantiza el bienestar. Este cambio de paradigma es defendido por un grupo de econo-
mías emergentes y en transición, que han logrado introducir reformas integrales focalizadas en
la cohesión social y el desarrollo sostenible. La principal novedad de estas reformas es que no
se enfoca la política social como un paliativo a los efectos de la política económica, sino que se
establece un acuerdo entre ciudadanos y Estado, que sienta las bases para la consecución de un
desarrollo coherente.
Actualmente, se confía en que la globalización amplíe las oportunidades, gracias a la trans-
ferencia de ideas, de capitales y al aumento de los flujos comerciales. Sin embargo, los benefi-
cios y los riesgos de la globalización no se distribuyen de manera equitativa. Las personas mejor
informadas y cuya situación económica es más solvente disponen de más oportunidades para
obtener beneficios, mientras que los ciudadanos con bajos ingresos, o los trabajadores de secto-
res menos preparados para afrontar la globalización, sufrirán más las consecuencias negativas.
A su vez, se pone de manifiesto que el viejo modelo de estado del bienestar, en el que el Estado
actúa como el único proveedor de servicios, ya no es sostenible. Con la creciente apertura de las
economías nacionales, la capacidad de los gobiernos para fijar impuestos y redistribuir benefi-
cios se revela cada vez más limitada.
Sin embargo, los sistemas basados totalmente en el mercado tienden a aumentar la des-
igualdad y a poner a prueba la estructura social, lo que implica, por lo tanto, la aniquilación de
las oportunidades de un crecimiento sostenido1. Y lo que es más relevante aún, la globalización
no afecta sólo al ámbito económico, sino que transforma también las estructuras sociales y
políticas y crea, por tanto, mayores oportunidades, pero también mayores riesgos, que son, de
nuevo, desigualmente distribuidos.

59
60 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Estas tendencias exigen ampliar el concepto de política social y crear un contrato social
más integral, pasando de un modelo en el que la provisión de los servicios sociales a los colecti-
vos más necesitados (personas mayores o discapacitadas) es responsabilidad estatal, o se reali-
za a través del mercado, a un modelo de contrato entre el Estado y los ciudadanos que implique
derechos y responsabilidades para ambas partes. Se diluyen, de esta manera, las fronteras entre
la política económica y la social al reformular las funciones y la arquitectura tradicional de las
instituciones. A pesar de que este debate está muy presente en el seno de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), son los países con economías emergentes
y en transición los que más han asimilado estos conceptos. Con la adopción de un modelo que
encaje en un mundo globalizado, estos países podrían aventajar a los estados que habitualmen-
te componen la OCDE.
La figura 4.1 ilustra, de manera simple, un marco de análisis de la política social en un mundo
globalizado. Puesto que los bienes, los servicios, los capitales, las personas y las ideas comien-
zan a circular libremente, es esencial, para lograr un crecimiento sostenible e inclusivo, crear
un espacio social enmarcado por tres conceptos: inclusión, cohesión y rendición de cuentas.
La inclusión permite a la población disfrutar de los beneficios de la globalización y del creci-
miento económico. La cohesión es fundamental para reestructurar la economía sin causar in-
convenientes, dentro de un marco comúnmente acordado. Finalmente, la rendición de cuentas
asegura una relación de confianza entre los ciudadanos y el Estado; un Estado al que se le paga
y que provee servicios. Las reestructuraciones económicas podrán llevarse a cabo sólo a través
de un contrato social fuerte.

Figura 4.1 Marco de análisis de la política social globalizada

Globalización de los flujos

Financiamiento
s

Int
ivo

eg
lus

Inclusión
rac Cohe
c
es in

ión sió
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Servicios
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Instituciones y rendición de cuentas


Personas e ideas

Fuente: Banco Mundial 2005c


POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 61

Las medidas tradicionales en política social son partes esenciales de este contrato. Las redes
de protección son necesarias para asegurar que los trabajadores están dispuestos a aceptar unas
condiciones de trabajo más flexibles, de tal manera que la economía siga siendo competitiva. La
seguridad económica de la gente mayor es un componente muy importante para la inclusión, así
como la remuneración de aquellos que contribuyeron a crear el marco actual de bienestar. Adi-
cionalmente a estas medidas sociales, es importante establecer una gama más amplia de garan-
tías de derechos de tal forma que los ciudadanos puedan afrontar inversiones con grandes proba-
bilidades de beneficio pero que también conlleven mayores riesgos. Este tipo de inversiones les
permitiría beneficiarse del proceso de la globalización y por tanto, participar de un crecimiento
económico sostenible. Por ejemplo, una política social integral garantizaría el acceso a una serie
de servicios provistos a través de entidades públicas o privadas (como transporte, asistencia sa-
nitaria o derechos de propiedad), como parte del acuerdo entre el Estado y los ciudadanos. Este
acceso permitiría a los individuos y a las empresas embarcarse en actividades en condiciones de
mercado libre, ya que cuentan con una mayor capacidad para asumir riesgos y tienen asegurados
estos servicios mínimos. Mayores riesgos podrían representar mayores beneficios, lo que genera
un círculo virtuoso de crecimiento y estabilidad. Sin embargo, sin estas condiciones, los mayores
riesgos de la globalización podrían obligar a los ciudadanos y a las empresas a decantarse por es-
trategias más seguras para protegerse en caso de que ocurra una catástrofe; y, por tanto, limitaría
su capacidad de embarcarse en actividades con mayor riesgo y mayor beneficio.
Existen evidencias históricas de que incluso economías pequeñas, y con escasez de recur-
sos, mejoran con la apertura de los mercados, siempre y cuando estas economías dispongan de
políticas sociales integrales que aseguren las necesidades básicas de la población (Holanda es
un buen ejemplo). Estas evidencias se observan sobre todo en Europa, por lo que es importante
examinar el caso de países no-Europeos, ya que cuentan con instituciones y costumbres so-
cioeconómicas diferentes.

Políticas sociales integrales basadas en la ciudadanía

Una política social integral no comprende solo los sectores tradicionalmente protegidos (sa-
lud, educación y redes de protección), sino que también se ocupa de la dimensión social de to-
dos los sectores que afectan al bienestar. La actividad política se enfoca desde una perspectiva
de derechos de ciudadanía y justicia social.

Componentes, origen e implicaciones de la política social integral

Hay dos componentes principales en la definición de una política social integral: (1) cubre una
gran variedad de sectores (además de los sectores tradicionales) para ofrecer una amplia gama
de garantías o de condiciones mínimas; (2) usa el enfoque de la justicia social y de ciudadanía
(derechos y responsabilidades) para evaluar los cambios sociales. La política social se valora en
función de la mejora alcanzada en la justicia social conforme a los cambios propuestos; en fun-
62 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ción de si mejora el concepto de justicia social y, por tanto, dependiendo de si refuerza el pacto
social o no. En otras palabras: ¿es la política inclusiva?, ¿refuerza la cohesión?, ¿rinden cuentas
las instituciones implicadas?
Para los sectores sociales tradicionales, un enfoque integral comprende los aspectos clave
de justicia social. En temas de salud y educación, el fundamento del pacto social es la igualdad
de acceso y provisión de servicios básicos a todos los beneficiarios, sin establecer quién debe
proveer el servicio ni como se financia. Como parte del pacto social, los Estados deben garan-
tizar a todos los ciudadanos el acceso a estos servicios. Esto se hará a través de una provisión
pública, financiamiento o disposiciones legales. La igualdad de acceso, la siempre reclamada
eficiencia, la economía política y una definición clara y precisa de la normativa se convierten en
cuestiones primordiales.
Además de salud y educación, las políticas sociales tradicionales cubren las redes de protección
(asistencia social y subsidios); es decir, programas de transferencias no contributivas focalizados
en colectivos vulnerables o en situación de pobreza (ver cuadro 4.1). Algunos ejemplos incluyen:

• Transferencias condicionadas o cheques de comida, concedidos en función de los ingresos


percibidos o de manera categórica (como las prestaciones por hijos a cargo, o las pensiones
sociales)
• Transferencias en especies. Las más habituales son los programas de comida en las escuelas
o las subvenciones para madres e hijos.
• Subsidios de precios dirigidos a familias desfavorecidas; normalmente sobre los alimentos
o la electricidad.
• Empleos en obras públicas que requieren mucha mano de obra, a veces denominados “pro-
gramas de trabajo”.
• Trasferencias condicionadas, en efectivo o en especies, que se ofrecen a las familias desfavo-
recidas siempre y cuando cumplan unas condiciones específicas en cuestiones relacionadas
con la educación o la salud.
• Exoneración de pago en servicios básicos, como salud, escolarización, suministros públicos
o transporte.

La política de protección social del Banco Mundial pone de manifiesto que, para permitir
que las personas pobres sean más capaces de enfrentarse a situaciones de riesgo, es esencial la
existencia de una red de protección (Banco Mundial 2001b). Si lo analizamos desde el prisma de
la justicia social, los criterios que se aplican para otorgar los beneficios se pueden evaluar según
la eficacia con la que se asegure un enfoque de ciudadanía, a través del cual cada ciudadano tiene
acceso garantizado a ciertos servicios conforme a las normativas estipuladas. Esto no significa
que todos los ciudadanos vayan a recibir las mismas compensaciones, sino que cada individuo
tiene derecho a un servicio concreto ante situaciones similares. Por ejemplo, todo el mundo tie-
ne derecho a una pensión por invalidez si se les declara discapacitados; y todo el mundo tiene
derecho a una pensión por jubilación que garantice una vida digna, independientemente del gé-
nero, etnia o situación laboral.
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 63

CUADRO 4.1

Cuatro funciones esenciales desempeñadas por las redes de protección:

Las redes de protección pueden favorecer el logro de cuatro objetivos que forman
parte integral de los planes de reducción de pobreza y gestión del riesgo:

1. Las redes de protección pueden tener impactos inmediatos en la reducción de desigual-


dades y pobreza, especialmente en casos de pobreza extrema. Como mínimo, las redes
de protección pueden lograr la supervivencia ante una situación de penuria o, al
menos, conseguirán que las situaciones de pobreza sean más llevaderas gracias a
las transferencias que se destinan a la gente más pobre. Según un principio básico
de la economía, en un estado de bienestar que valora más el bienestar de los más
pobres que el de los “no tan pobres”, la sociedad se verá más beneficiada si una per-
sona desfavorecida recibe un ingreso extra de $1, que si es una persona rica la que
lo recibe.

2. Las redes de protección permiten que los hogares realicen mejores inversiones en su fu-
turo. Las redes de protección pueden compensar los fallos del mercado crediticio,
de manera que los hogares aprovechen las oportunidades de inversión que, de lo
contrario, perderían; ya sean inversiones en el capital humano de sus hijos o en las
oportunidades para mejorar su medio de vida.

3. Las redes de protección ayudan a que los hogares puedan enfrentar mejor los riesgos.
Cuando las familias (especialmente las familias pobres) se enfrentan a situacio-
nes de reducción en sus activos o en sus ingresos, en ocasiones, se ven obligadas a
recurrir a estrategias de supervivencia que las perpetúan en situación de pobreza.
Por ejemplo, existen evidencias claras de que las familias que sufren crisis a corto
plazo pueden verse obligadas a reducir su presupuesto en alimentación o la esco-
larización de sus hijos, con el consiguiente deterioro nutricional y la degeneración
de su estado de salud, efecto, por cierto, más común que el abandono escolar. Ante
situaciones de graves riesgos, los hogares pueden optar por formas de ganarse la
vida que reducen aun más sus ingresos. Una red de protección adecuada podría
prevenir este tipo de elecciones, ya que pueden derivar en que los hogares se vean
atrapados en una espiral de pobreza.

4. Las redes de protección ayudan a que los gobiernos desarrollen y conserven políticas
sólidas. Facilitan tanto los cambios macroeconómicos como los estructurales di-
rigidos a mantener las tasas de crecimiento económico. Este planteamiento res-
64 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ponde a una lógica intuitiva: habrá menos oposición ante las reformas si existen
mecanismos para compensar a los perjudicados y para atender a los pobres, que
normalmente se ven más afectados ante circunstancias negativas. Una menor opo-
sición a las reformas permite establecer una política macroeconómica adecuada y
favorece el crecimiento (Rodrik 1997). Las redes de protección también reducen
los costos asociados a graves desigualdades, ya que las disminuye a corto plazo. Los
programas de transferencias favorecen, tanto directa como indirectamente, la re-
ducción de las desigualdades al iniciar un círculo virtuoso que genera instituciones
más inclusivas, mejores políticas y mayor crecimiento.

Fuente: Grosh et al. 2008, y las fuentes citadas en el texto.

Una política social integral implica también la aplicación de estos mismos criterios sobre
otras áreas de la política pública. ¿Están los mercados laborales enfocados a fomentar prácticas
no discriminatorias? ¿Las políticas de transporte favorecen un acceso igualitario a los medios de
transporte públicos? ¿Respetan las políticas de desarrollo urbano los derechos de propiedad de
todos los ciudadanos, incluyendo a los pobres? ¿Generan las políticas financieras distorsiones
que discriminan a los pequeños propietarios? ¿Están los suministros públicos regulados de ma-
nera justa y transparente para permitir un acceso óptimo y asequible para todos? El bienestar
de los individuos y de las familias incluye diversas áreas que no se consideraban en la definición
tradicional de la política social. La relación entre los individuos y el Estado comprende todas las
áreas de la política estatal y de la provisión de servicios, por lo que el pacto social entre el Estado
y los ciudadanos debe asegurar que todas las regulaciones y políticas tienen en consideración
asuntos relativos a la justicia social y la equidad. Además de las implicaciones de progreso en
la política social, puede resultar mucho más eficiente ajustar la regulación de, por ejemplo, los
mercados eléctricos, de manera tal que se consiga un acceso universal y más asequible en lugar
de rediseñar y aumentar los impuestos, con el objeto de garantizar la igualdad de acceso a través
de subsidios destinados a los más desfavorecidos y a los ancianos.

El consenso emergente: una aproximación a la política social integral basada en los derechos

Además de cubrir aspectos no comprendidos por las redes de protección social tradicionales y
de asegurar la igualdad de oportunidades en beneficio de los individuos (en el nivel micro), una
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 65

política social integral también debe atender los niveles meso y macro de la sociedad promo-
viendo las siguientes condiciones:

• Equidad en las reformas institucionales y administrativas para favorecer a los diferentes


grupos (nivel meso)
• Integración social horizontal y vertical para beneficiar a la sociedad en su conjunto (nivel
macro)

El pacto social funcionará si se aseguran las mismas oportunidades de participación políti-


ca. Sólo cuando los diferentes grupos obtengan la capacidad para influir en la actividad política
y obtener resultados, se considerará que las políticas resultantes son justas y ecuánimes. Esto
significa que el proceso político tiene que estar abierto a los ciudadanos, con el fin de asegurar
que las opiniones tomadas en cuenta no sean sólo las de los más poderosos. De forma similar,
las buenas políticas sociales deben promover la integración vertical y horizontal, así como la
movilidad social, para que todo el mundo tenga la oportunidad “de lograrlo”. Si hay grupos o
individuos que se sienten excluidos y que no pueden disfrutar de los beneficios de la globaliza-
ción y del crecimiento nacional, la apropiación de las políticas será limitada y existe el riesgo de
romper la cohesión social, lo que puede causar malestar social. En países menos desarrollados,
estas circunstancias pueden desembocar en conflictos violentos; en países de mayores ingre-
sos, pueden conducir a conflictos sociales, delincuencia o marginación de grupos clave que no
estarían ni capacitados ni dispuestos a contribuir al progreso nacional.
Diversas economías emergentes han iniciado la implantación de políticas sociales integra-
les, o, dicho de otra manera, un enfoque de derechos en la política social. Estas reformas implican
la puesta en marcha de una serie de instituciones y políticas en el seno de la sociedad que asegu-
ren el acceso a unos servicios mínimos razonables a todos los ciudadanos (ver capítulo 2 de esta
obra; Banco Mundial 2007). Generalmente, este enfoque incorpora los siguientes elementos:

• Definición y divulgación de los derechos, prestaciones y normativas de tal manera que los
ciudadanos puedan responsabilizar a los políticos así como a los proveedores del correcto
suministro de los servicios.
• Disponibilidad de mecanismos de reparación para los ciudadanos que no pueden disfrutar
de ciertas prestaciones o de condiciones sociales mínimas.
• Compromiso universal para la provisión y aplicación equitativa de los derechos, presta-
ciones y normativas.

Algunos de los ejemplos que mejores resultados han obtenido se pueden encontrar en paí-
ses en vías de desarrollo, de bajos y medios ingresos, como Chile, India o Sudáfrica.
Este nuevo consenso para la adopción de este enfoque integral basado en los derechos está
en proceso desde hace más de una década y se desprende de los diez principios elaborados en la
Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, que tuvo lugar en Copenhague, Dinamarca, en 1995.
La Comisión sobre la Seguridad Humana de las Naciones Unidas identifica tres elementos fun-
66 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

damentales de la seguridad humana: supervivencia, medios de vida y dignidad; que pueden ser
expresados como tres tipos de libertad: libertad frente al miedo, libertad para vivir sin miseria y
libertad para vivir con dignidad (Jorgensen 2006).

CUADRO 4.2

Nuevas fronteras en la política social

Destacados pensadores en política social (académicos, analistas políticos, profe-


sionales del sector y políticos de países desarrollados y en desarrollo) se reunieron
en Arusha, Tanzania, en diciembre de 2005 con el fin de debatir cómo promover
y ampliar las políticas sociales existentes mediante una mayor atención al empleo
(medios de vida), a la integración social y a las instituciones. Se identificaron tres
nuevas fronteras en la política social:

1. Repensar a los beneficiarios como ciudadanos: es decir, políticas que reconozcan y


promuevan los derechos universales y las responsabilidades de los ciudadanos y
fortalezcan sus capacidades para exigir esos derechos. Algunos de los ejemplos
más efectivos sobre el progreso de los derechos de los ciudadanos los vemos en las
alianzas entre el segmento más pobre y el resto de segmentos de la sociedad, lo que
sugiere que destinar los recursos públicos sólo a los pobres no es siempre la forma
más efectiva de concederles poder y de reforzar sus capacidades.

2. Reforzar y favorecer un estado que sea accesible, receptivo y responsable: lo que se


refiere a la aplicación universal de los principios de un estado de derecho y a la pro-
moción de la igualdad de derechos bajo un marco legal para todos los ciudadanos.
Las declaraciones de derechos universales deben, en cualquier caso, ir acompaña-
das de instituciones legítimas, efectivas y responsables que lleven a cabo la formu-
lación y la implantación de las políticas, así como un riguroso seguimiento de los
resultados. Esto implica el reconocimiento del multiculturalismo como una forta-
leza para la sociedad y el apoyo a políticas que tengan en cuenta la diversidad para
lograr la consecución de los derechos universales. También supone reconocer la
importancia de las relaciones de poder y la creación de mecanismos institucionales
que puedan compensar las desigualdades de poder existentes.

3. Fortalecer la capacidad del Estado para movilizar los ingresos de sus ciudadanos y dis-
minuir la dependencia de la ayuda externa. La movilización de recursos nacionales
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 67

es la manera más efectiva de asegurar la apropiación ciudadana y la rendición de


cuentas por parte del Estado y, además, garantizar la sostenibilidad. Requiere la
creación de un entorno propicio más sólido y la disponibilidad de recursos sufi-
cientes para lograr un desarrollo acelerado. La comunidad internacional (donan-
tes, gobiernos, organismos internacionales y sector privado) deberán ser partíci-
pes y favorecer estos procesos.

Fuente: Banco Mundial (http://go.worldbank.org/GVLVLLV790 [último acceso 27 de marzo de 2009]).

En diciembre de 2005 en Arusha, Tanzania, el Banco Mundial celebró una conferencia sobre
las nuevas fronteras de la política social para conmemorar el décimo aniversario de la Cumbre
sobre Desarrollo Social2. Durante la conferencia, los participantes alcanzaron un acuerdo acer-
ca de las tres áreas clave que se pueden considerar las nuevas fronteras en la política social (ver
cuadro 4.2). Un acuerdo similar surgió a raíz de las conversaciones mantenidas entre los go-
biernos de Finlandia y Suecia, en las que participaron expertos en políticas sociales y de empleo
de diversos gobiernos, organizaciones de la sociedad civil e institutos de investigación del Sur
y el Norte global, así como de organismos internacionales. Estas reuniones tuvieron lugar en
Kellokoski y Estocolmo en Noviembre de 2006 (Wiman, Voipio y Ylönen 2007).

Diferentes puntos de partida: regímenes de bienestar en el mundo

La adopción de una política social integral basada en el enfoque de derechos no implica que to-
dos los países del mundo deban adoptar el mismo conjunto de políticas y los mismos mecanis-
mos para la provisión de servicios. Cada país seguirá sus propias pautas. Los puntos de partida
serán diferentes, aunque el objetivo final debería ser el mismo: bienestar asegurado oficialmen-
te para toda la población. En otras palabras, esto podría describirse como universalismo de los
fines y relativismo en los medios. El logro de un bienestar asegurado formalmente (caracteri-
zado por ser individual, garantizado, impersonal, cuyos derechos judiciales no estén ligados a
la riqueza, el género, el estatus social o cualquier otra característica similar) supone la manera
más efectiva de satisfacer las necesidades humanas universales.
“Regímenes de bienestar” es el término utilizado para caracterizar los diferentes puntos de
partida de cada país o región del mundo. Se definiría como los acuerdos sistémicos, a través de los
cuales la población logra seguridad de sustento, las de sus hijos, descendientes y ancianos. Implica, por
un lado, la relación entre una serie de derechos y, por otro, el cumplimiento de las obligaciones deriva-
68 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

das. La manera en la que esta relación toma forma es un resultado histórico, que refleja la interrelación
en diferentes épocas entre las instituciones nacionales y la economía mundial. Estas interrelaciones en-
marcan la relativa autonomía y legitimidad del Estado y responsabilizan de la política social a una serie
de representantes no estatales, tanto en el ámbito mundial como local i(Wood y Gough 2006:1700).

Según Esping-Andersen (1990) y Wood y Gough (2006), con carácter general, es posible identi-
ficar tres “regímenes de estado de bienestar”3:

1. Los regímenes del estado de bienestar son sociedades capitalistas que se han convertido en es-
tados de bienestar. No se incluyen aquí países que se han comprometido parcialmente con la
política social, sino que se refiere, en concreto, a sociedades cuyas persistentes políticas socia-
les no residuales han calado tanto que son mejor definidas como estados de bienestar (Esping-
Andersen1990). Esta definición se aplica especialmente a los países de la OCDE que pueden ser
diferenciados, a su vez, según su contexto social, democrático, conservador o liberal.

2. Regímenes informales de protección en los que la población depende fuertemente de sus re-
laciones familiares y comunitarias para cubrir sus necesidades. Estas relaciones suelen ser
jerárquicas y asimétricas, lo que resulta en una integración problemática y en situaciones
adversas, en las que la población cambia la protección a corto plazo por vulnerabilidad y de-
pendencia a largo plazo. Las relaciones jerárquicas subyacentes se refuerzan, lo que supone
una resistencia extrema a las presiones sociales y a las posibles reformas planteadas acordes
a las características del estado de bienestar. A pesar de ello, estas relaciones sí conllevan una
serie de derechos informales y permiten una cierta protección informal.

3. Los regímenes de desprotección son acuerdos institucionales que generan una alta insegu-
ridad e impiden la creación de mecanismos informales estables. Estos regímenes surgen
en áreas geográficas donde poderosos agentes externos interactúan con débiles actores
internos, lo que genera conflictos e inestabilidad política. Escenarios impredecibles como
éstos minan los patrones estables de clientelismo y los derechos informales dentro de las
comunidades, y pueden conllevar la destrucción de los mecanismos de supervivencia de
las familias. Si existen “señores de la guerra” locales u otros elementos disruptivos, los go-
biernos son a menudo incapaces de asegurar los procesos de gobierno y la protección. Estas
situaciones generan círculos viciosos de inseguridad, vulnerabilidad y sufrimiento para to-
dos, excepto para las élites, los esbirros y sus clientes (Esping-Andersen 1990: 1669-1700).

i En inglés en el original: “repeated systemic arrangements through which people seek livelihood security both for their

own lives and for those of their children, descendants, and elders. . . . it embodies the relationship between sets of rights on
the one hand and the performance of correlative duties on the other.
The manner in which that relationship is specified is a product of history, especially a history reflecting the interrelation in
different epochs between domestic institutions and the global economy. Those interrelations circumscribe the relative au-
tonomy and legitimacy of the state, and bring a range of non-state actors at global as well as local level into our generalized
account of social policy” (Wood and Gough 2006: 1700).
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 69

Estos regímenes suponen diferentes consecuencias para el bienestar (insatisfacción o


bienestar subjetivo). En la figura 4.2, se han clasificado ciertas economías y regiones según los
diferentes regímenes aplicados. Los resultados se explican de manera inmediata por las dife-
rencias en la matriz de responsabilidades, o combinación de bienestar, de cada régimen. La ma-
triz de responsabilidades es el escenario institucional en el cual la población debe desarrollar su modo
de vida; alcanzar su bienestar y mitigar la inseguridad; una vez fijado el papel de los diferentes agentes:
el gobierno, la comunidad (siendo ésta informal u organizada, como las ONGs, o las organizaciones
comunitarias de base), las actividades de mercado del sector privado y los hogares; y respetando, a la
vez, los procesos y representantes internacionalesii(Esping-Andersen 1990:1701).
Los países de ingreso medio en el este asiático ofrecen un modelo combinado de bienestar
formal e informal, que se describe como régimen de bienestar productivista. La política social está
subordinada al objetivo de la política económica dominante de mantener una alta tasa de creci-
miento económico, concentrada en educación y salud más que en protección social.

Figura 4.2 Economías y regiones seleccionadas, clasificadas según el régimen


de bienestar

Regímenes del estado del Regímenes de protección Regímenes de desprotección


bienestar informales

Países Europa Países


Nórdicos: Occidental y anglófonos:
Social del Sur: Sur de Asia África
Liberales
demócrata conservadores América Subsahariana
Latina: liberal- Afganistan
Estados informal Franja de Gaza
emergentes
con regímenes Este de Asia:
de bienestar
productivista
productivistas:
República de
Corea y Taiwan
(China)

Fuente: Wood y Gough 2006. Reimpreso con autorización de Elsevier Ltd.

Cuando la crisis financiera de 1997 golpeó el este de Asia, la ausencia de medidas de protección
social y la escasez de inversiones en educación superior dejó entrever las debilidades del sistema
anterior. Debido a los efectos de la crisis financiera, algunos países (como la República de Corea y
Taiwán, China) están desarrollando incipientes modelos de bienestar productivistas (Kwon 2005).

ii En inglés en el original: “the institutional landscape within which people have to pursue their livelihoods and well-being

objectives, referring to the role of government, community (informal as well as organized, such as NGOs [nongovernmental
organizations] and community-based organizations), private sector market activity, and the household in mitigating inse-
curity and well-being, alongside the role of matching international actors and processes” (Esping-Andersen 1990: 1701).
70 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Esta comparativa de regímenes de bienestar mundiales resalta que la política social debe
centrarse en evitar el clientelismo, y confirmar, por lo tanto, un consenso sobre un nuevo en-
foque de ciudadanía y derechos en las políticas sociales. Si los acuerdos informales que se al-
canzan en una comunidad se caracterizan por el clientelismo, la “desclientalización” debería
suponer una mejora en la calidad de los derechos y deberes. Anular el clientelismo requiere el
establecimiento de más derechos formales vinculados al bienestar y a la seguridad. La institu-
cionalización del microcrédito sirve de ejemplo para representar la tentativa de desvincular a
las personas pobres de los prestamistas usureros. Los enfoques que refuerzan la opinión y el
poder de los pobres para tomar decisiones, así como los procesos de desarrollo comunitarios y
de gobernabilidad local participativa, son también ejemplos de instrumentos que pueden ayu-
dar a los países a implementar políticas sociales integrales.
La movilización civil ha sido, en ocasiones, crucial para facilitar que los países del Sur hayan
adoptado políticas que mejoren la seguridad y la inclusión. Por ejemplo, en la República de Co-
rea y Taiwán (China), las comisiones de trabajo para la incidencia, conformadas por expertos en
el desarrollo de políticas, organizaciones civiles de base, burócratas y políticos, han desempe-
ñado un papel clave en el progreso hacia el estado del bienestar (Kwon 2005).

Principales dilemas y retos

El planteamiento de una política social inclusiva conlleva, inevitablemente, argumentos en


contra, entre los que se encuentran concretamente los siguientes:

1. ¿Un incremento del gasto social supondría un efecto negativo en el crecimiento? (el argu-
mento tradicional de eficiencia frente a equidad)

2. ¿No resultaría más eficiente destinar los escasos recursos públicos a los pobres que real-
mente lo necesiten en lugar de suministrar servicios universales?

3. ¿Se puede asumir el gasto? ¿Es posible financiar, de manera sostenible, las amplias impli-
caciones de una política social integral a través del presupuesto público?

Ofrecemos a continuación una breve respuesta a cada una de estas cuestiones:

Dilema 1- Relación entre equidad y eficiencia: una dicotomía falsa

Una visión arraigada del debate sobre la relación entre la política social y el presupuesto público
indica que altos niveles de gasto social tendrán, inevitablemente, consecuencias negativas sobre
el crecimiento. Esto es, gravar a ciertas personas para redistribuirlo hacia otras con ingresos me-
nores, reducirá el rendimiento nacional y provocará pérdidas netas en el bienestar nacional. El
principal argumento a favor de esta dicotomía plantea que se generarán costes en ambos lados,
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 71

por el sistema impositivo y también por el sistema de transferencia. Del lado impositivo, se con-
sidera que mayores impuestos reducen considerablemente los incentivos para trabajar, invertir y asumir
riesgos, lo que conlleva una caída del PIB y del bienestariii (Lindert 2003:3). Del lado del beneficiario,
puede suponer un desincentivo laboral, puesto que parte o el 100% de cada dólar extra que una per-
sona con baja formación recibe realizando trabajos adicionales será retenido al reducirse su necesidad de
apoyo presupuestario. Este hecho representa un claro desincentivo para trabajariv (Lindert 2003:4).
Contrario a estas suposiciones, recientes revisiones de la experiencia en los países de la
OCDE descartan la idea de que un gasto importante en sistemas de protección social (siempre
que estén bien diseñados) ralentice el crecimiento (ver Grosh et al, 2008, para una revisión bi-
bliográfica). Los análisis econométricos muestran que mayores impuestos para financiar el gasto
social no afectan negativamente al nivel o al crecimiento del PIB per cápitav (Lindert 2003:2). Por
tanto, tomando en consideración experiencias históricas reales, no existe evidencia clara de que mayo-
res transferencias sociales supongan un coste sobre el PIBvi(Lindert 2003:10).
La revisión del proceso de adhesión a la Unión Europea de ciertos países demuestra que la
necesidad de un mayor gasto social no ha ralentizado su crecimiento. El gasto social varía amplia-
mente con respecto a los valores medios de la OCDE, y, además, no existe una evidencia clara de que el cre-
cimiento haya sido más lento en países con mayor gasto social, ni que haya sido mayor en países con bajo
gasto social. Polonia, con uno de los mayores niveles de gasto en pensiones públicas de los países en proceso
de adhesión, cuenta con el mejor comportamiento en crecimiento económico desde 1989; Eslovenia, con el
mayor gasto en pensiones, es el siguiente país que mejores resultados ha obtenidovii(Barr 2005:19).
Presentamos diversas explicaciones de lo que Lindert (2003) llama la “incógnita del al-
muerzo gratis”:

- Los países con mayor gasto configuran sistemas impositivos con mayor enfoque al creci-
miento que los países con menor gasto.
- El estado de bienestar ha minimizado los desincentivos para trabajar de los jóvenes.
- Los subsidios por jubilaciones anticipadas no suponen un gran costo sobre el PIB, en parte
porque se dirigen a trabajadores cuya productividad es menor.
- Los subsidios de desempleo aumentan el número de personas desempleadas, pero tam-
bién aumentan la productividad de aquellos que trabajan, por lo que tienen un impacto mí-

iii En inglés en el original: “Higher tax rates infamously cut incentives to work, invest, and take risks, causing a loss of GDP

and well-being” (Lindert 2003: 3).


iv En inglés en el original: “ For each extra dollar a low-skilled person earns with extra work, part or all of that dollar will be

taken away from them because they have less need‘ for income support—a clear disincentive to work” (Lindert 2003: 4).
v En inglés en el original: “a bigger tax bite to finance social spending does not correlate negatively with either the level or the

growth of GDP per capita” (Lindert 2003: 2).


vi En inglés en el original: “Therefore, --within the range of true historical experience, there is no clear net GDP cost of higher

social transfers” (Lindert 2003: 10).


vii En inglés en el original: “Social spending varies widely around the OECD average, with no evidence that growth has been

slower in high-spending countries or higher in low-spending countries. Poland, with one of the highest levels of public pen-
sion spending of the accession countries, has the strongest growth performance over the period since 1989; Slovenia, with
the highest pension spending, is the next best growth performer” (Barr 2005: 19).
72 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

nimo en el PIB.
- Incluso teniendo en cuenta los aumentos impositivos para financiar el gasto, ciertos pro-
gramas sociales generan aumentos en el PIB per cápita.

Estos datos están basados en dos críticas metodológicas de los modelos tradicionales que
respaldan los dilemas convencionales. Primero, los modelos utilizados para describir los efec-
tos en la reducción del empleo de los impuestos y de las políticas de transferencias, son excesi-
vamente simplistas y por tanto, llevan a error. Segundo, el cálculo del costo del bienestar se ha
centrado sólo en el costo en términos de crecimiento, pero no se han considerado los beneficios
derivados de los programas, y son, por tanto, incompletos.
Diversos economistas han identificado las características de políticas de protección aplica-
das en la realidad que limitan las distorsiones potenciales. Blank (2002), por ejemplo, clasifica
las maneras en las que el diseño programático puede minimizar las ineficiencias: asistiendo a
aquellos con menores probabilidades de optar a un puesto de trabajo (los niños, las personas
mayores o con alguna discapacidad); imponiendo condiciones como la búsqueda de empleo,
el trabajo o la formación académica a aquellos que sí pueden trabajar (como en las reformas de
“activación” en países industriales, los programas de transferencias condicionadas en países
de ingreso medio, o el empleo en obras públicas en países con bajos ingresos); invirtiendo en el
desarrollo del capital humano (como los diversos programas dirigidos a niños, incluso aquellos
relacionados con su salud o educación o las prestaciones familiares).
Finalmente, es importante entender la implicancia de los estudios desarrollados por la
OCDE para los países en desarrollo (Grosh et al.2008):

- Estos estudios se realizan sobre los sistemas holísticos de protección social, o protección so-
cial y asistencia sanitaria, y muestran que las transferencias suponen una media del 21% del PIB
para los países de la OCDE y hasta el 30% en los países con mayor gasto. Esto significa un ma-
yor nivel de gasto que el correspondiente a las redes de protección en los países en desarrollo
(Grosh et al. 2008:58-59), lo que permite deducir que los países en vías de desarrollo que tienen
un gasto menor en redes de protección pueden aumentar el gasto sin dañar su economía.

Los países de la OCDE han añadido los sistemas de protección social a la lista de tareas gu-
bernamentales referentes a servicios sociales e infraestructuras. La protección social no ha sig-
nificado una elección entre, digamos, el establecimiento de un sistema educativo universal o
una red de carreteras adecuada; sino que se trata de un complemento a estos beneficios. En un
escenario de baja capacidad presupuestaria, el debate sobre las redes de protección social gira en
torno a si éstas están formuladas como transferencias o como desarrollo. Quizá se debería plan-
tear si las redes de protección social representan un valor añadido en las políticas de desarrollo.

- Como Lindert (2003) argumenta, los países con mayor gasto han elegido modelos de im-
posición relativamente eficientes, pero desde luego, más eficientes que los países con me-
nor gasto. Por tanto, el impacto de la protección social en el crecimiento no depende sólo de
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 73

la amplitud de ésta, sino también de cómo se financia.


- Los estudios de la OCDE se realizan sobre sistemas consolidados cuyos beneficios pueden
verse reflejados en el crecimiento como compensación a los costes incurridos. Esto sugiere
que este modelo podría aplicarse a países en desarrollo que cuentan con redes de protección
correctamente planteadas, pero no así a los países con programas pobremente diseñados o
que resultan ineficientes debido a otras razones.

Dilema 2 – Ni focalización ni universalismo, sino focalización selectiva

La atención sobre una política social integral, con enfoque de derechos, alimenta el segundo
dilema: focalización en contraposición a universalismo. Históricamente, la política social se ha
debatido tratando de decidir si el principio nuclear de la provisión social debía ser el universa-
lismo o si ésta debía ser selectiva a través de unos mecanismos de “focalización”. Bajo las con-
diciones del universalismo, toda la población recibe los beneficios sociales como derechos bá-
sicos; bajo sistemas focalizados, se otorgan ciertos beneficios sociales tras realizar un examen
que identifique a las personas que “realmente merecen recibirlo”. Sin embargo, los regímenes
de política social no suelen ser puramente universales o puramente focalizados. Habitualmente
tienden a situarse en algún punto intermedio por lo que, a menudo, se pueden considerar híbri-
dos4. La cuestión de dónde se sitúan en este continuo puede ser decisiva para formular las opor-
tunidades vitales de cada individuo y en la caracterización del orden social (Mkandawire 2005).
Tanto los partidarios del universalismo como de la focalización entienden que la restric-
ción presupuestaria no permite un sistema de transferencias significativo en la mayoría de paí-
ses en desarrollo y que las experiencias de focalización están lejos de alcanzar unos resultados
exitosos de manera uniforme. Nos encontraríamos más bien ante el caso de dos vasos medio
vacios (o medio llenos); dilema que provoca un claro desacuerdo entre los partidarios del uni-
versalismo y los partidarios de la focalización sobre qué vaso se debe llenar:

− Los universalistas son optimistas y consideran que la cohesión social resultante de la provisión
igualitaria de servicios generará un presupuesto suficiente para financiar una protección nota-
ble (con recursos nacionales en países de ingresos medios y con la ayuda de donantes en países
con bajos ingresos). Entienden la focalización como un enfoque reducido para incrementar la
eficiencia de la redistribución; un enfoque que se ha mostrado insatisfactorio hasta la fecha y
sin expectativas de mejora en el futuro, debido al posible incremento de la tensión social; un
enfoque que actúa en detrimento de los esfuerzos por aumentar el presupuesto.
− Los partidarios de la focalización son más optimistas que los defensores del universalismo,
al considerar que una mala experiencia pasada puede ser reemplazada, corregida e incluso
mejorada. Teniendo en cuenta los obstáculos técnicos y políticos que impiden un funciona-
miento correcto de los beneficios bajo el enfoque universalista, consideran que esta orien-
tación no es práctica (Grosh et al. 2008).

Ante el dilema de puro universalismo o pura focalización, el consenso actual, de carácter


74 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

mundial, parece decantarse por una focalización que seleccione colectivos concretos o, en pa-
labras de Skocpol (1991), “focalización de tipo universal”.
Focalización selectiva: Ya sea bajo un requerimiento laboral o con la condición de escolari-
zar a los niños, la asignación de transferencias condicionadas implica que los beneficia-
rios deben “merecerlo”. Aunque esta definición resulte más políticamente correcta para
los ciudadanos de clase media, vulnera el principio fundamental de igualdad de derechos
para todos los ciudadanos. Cuando los partidarios de las transferencias condicionadas
argumentan la necesidad de imponer restricciones, las comparan habitualmente con las
transferencias incondicionadas y sin focalizar. De hecho, muchos de los argumentos para
justificar las trasferencias monetarias condicionadas están planteados para lograr una
mayor eficiencia. Pero no hay que olvidar que éstos son dos conceptos muy diferentes que
deben ser tratados como tales. Por ejemplo, si se otorga el derecho universal a una trans-
ferencia a aquellos cuyos ingresos son inferiores a una cantidad determinada, esta trans-
ferencia se habrá asignado a los ciudadanos de una manera selectiva y con igual trato. Esta
práctica supondrá una reducción del costo fiscal en comparación con las transferencias
no focalizadas.
Sin embargo, si el Estado decreta que alguien puede acceder a las transferencias si sus
ingresos son bajos y si se cumplen ciertas obligaciones, entonces los beneficiarios son sólo
eso, meros beneficiarios, y por tanto no pueden ser considerados como ciudadanos con
igualdad de derechos y de obligaciones. Económicamente, existen externalidades vincu-
ladas al hecho de obligar a los padres a mandar a sus hijos a la escuela, que justifican un in-
centivo económico adicional para estas familias. Pero, resultaría más equitativo y eficiente
reducir las barreras de acceso a la escuela (por ejemplo, eliminando las tasas escolares y
los requisitos referentes al uniforme), antes de obligar a los pobres a que escolaricen a sus
hijos (Jorgensen 2006).

Focalización de tipo universalista: Tras un cuidadoso examen de la historia de la política públi-


ca en Estados Unidos, Skocpol (1991) llegó a tres conclusiones para respaldar los programas
universalistas; (1) cuando se han realizado esfuerzos dirigidos en exclusiva a los pobres, éstos
no han sido políticamente sostenibles y han estigmatizado y degradado a las personas más des-
favorecidas; (2) algunos tipos de políticas universales han obtenido resultados muy favorables
en al ámbito político; y (3) existe espacio, en el seno de ciertas políticas universales, para incluir
beneficios y servicios que podrían ayudar a las personas pobres sin estigmatizarlas. Skocpol in-
dica que, durante toda la historia de los sistemas de provisión social de la América moderna,
la focalización de tipo universal ha generado beneficios adicionales y servicios especiales a los
colectivos más pobres. En otras palabras, la focalización debe usarse para dirigir y perfeccionar
los beneficios adicionales destinados a los grupos con bajos ingresos dentro del contexto que
representan las políticas universalistas.
Una revisión de los estudios recientes sobre el debate de la focalización respalda esta idea,
basada en el análisis de la economía política y las implicaciones presupuestarias que ésta supo-
ne (Mkandawire 2005). Las siguientes son algunas de las principales conclusiones:
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 75

• La focalización suele conducir a menores presupuestos dedicados a pobreza y asistencia


social, por lo que más para el pobre significa menos para los pobresviii (Gelbach y Pritchett 1997,
citado en Mkandawire 2005:13). Esta conclusión se basa en modelos en los que los votantes
determinan el presupuesto de cada programa. Esta determinación presupuestaria se rige
por los intereses personales de los propios votantes (por ejemplo, ver Gelbach y Pritchett
2002; Pritchett 2005). En estos modelos, los programas universalistas suelen disponer de
mayores presupuestos y otorgar más oportunidades, mientras que los programas cuidado-
samente focalizados finalmente no reciben ninguna asignación. Diversas publicaciones si-
guen esta misma línea interpretativa (Esping-Andersen 1990)5.

• En países en desarrollo y países de ingreso medio, el acceso universal es la mejor manera


de asegurar el apoyo político para el financiamiento de los programas de bienestar, median-
te impuestos sobre la clase media.

Dilema 3 - Repercusiones presupuestarias y capacidad para afrontar los pagos

El enfoque integral también se enfrenta a las repercusiones presupuestarias y la capacidad para


afrontar los pagos. Los términos como integral y derechos están, demasiado a menudo, asocia-
dos con los términos de fiscalmente insostenible o inasequible. Sin embargo, el enfoque integral no
trata de incrementar los presupuestos de manera irresponsable o insostenible, sino que trata
de asignar el presupuesto de manera que se promueva la equidad y se satisfagan los derechos
básicos de todos los ciudadanos. Supone dejar a un lado el enfoque tradicional de la asignación
presupuestaria de la política social en al menos tres puntos: (1) enfoca el proceso de asignación
presupuestaria como un proceso eminentemente político, más que tecnocrático, y defiende
una política basada en los principios de equidad y derechos; (2) define las responsabilidades y
la transparencia del proceso presupuestario como un elemento central de la política social; (3)
defiende que todos los sectores del presupuesto (y no solamente los sectores tradicionalmente
asignados a la política social) sean revisados bajo un enfoque de equidad y ciudadanía.
El presupuesto es la expresión del contrato social entre los ciudadanos y el Estado. Es una
parte fundamental del enfoque integral de derechos en la política social. Este enfoque traslada
el debate desde “¿Qué gasto podemos asumir con el presupuesto asignado a la política social?”
a “¿Cómo debemos administrar el presupuesto nacional para asegurar que todos los individuos
tengan acceso a los beneficios que el Estado se ha comprometido a proveer para sus ciudada-
nos?”. La idea central de este cambio es establecer qué nivel de servicios se puede proveer a to-
dos los ciudadanos.
Los acuerdos presupuestarios son el resultado de las negociaciones en el espectro político
y la búsqueda de consenso. El papel de la política social es facilitar este proceso de manera que

viii En inglés en el original: “more for the poor mean(s) less for the poor” (Gelbach y Pritchett 1997, citado en Mkandawire

2005: 13).
76 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

se satisfagan los derechos de todos los ciudadanos. 6 Como se ha explicado previamente, un


enfoque universalista dedicará probablemente un presupuesto mayor y más sostenible al gasto
social que un enfoque de focalización.
Muchos gobiernos cuentan con los recursos necesarios para resolver sus problemas de po-
breza, pero, sin embargo, están limitados por la naturaleza política del proceso presupuestario.
Por ejemplo, Brasil tiene los recursos necesarios para acabar con la pobreza a través del proceso
de redistribución, sin aumentar los impuestos (Banco Mundial 2001a). El diferencial entre in-
gresos y gastos constituye un 1,6% del PIB; es decir, menos del 5% de los ingresos que correspon-
den al 10% más rico de los brasileños, lo que es una cantidad pequeña en relación con el gasto
social total del país (Banco Mundial 2001a:7)
El gasto público es, a menudo, altamente desigual o ineficiente, lo que provoca que la redis-
tribución de recursos beneficie normalmente a los que se encuentran en mejor posición eco-
nómica (ver el cuadro 4.3). Las redes de protección pueden funcionar de manera más efectiva
para redistribuir los ingresos de lo que lo harían unas nuevas políticas alternativas. Así, no se
generaría un nuevo costo, sino que las redes de protección actuarían como alternativas a otros
instrumentos de redistribución. El nuevo programa de transferencias monetarias en Indonesia

CUADRO 4.3

Redistribución de recursos entre la población menos necesitada

Existen muchos ejemplos de redistribución de recursos para la gente que no se en-


cuentra en situación de pobreza. Aquí presentamos algunos:

• Los subsidios energéticos son altamente regresivos y a menudo más costosos que
las redes de protección. La República Árabe de Egipto gastó el 8% de su PIB en 2004
(Banco Mundial 2005a) e Indonesia gastó más del 4% de su PIB entre 2001 y 2005
en subsidios a los combustibles.

• El rescate de los fondos de pensiones que se declaran insolventes se financia a


partir de los ingresos generales del país. La expansión del plan de transferencias
condicionadas brasileño, Bolsa Familia, caracterizado por su buena focalización
y diseñado para apoyar al último quintil de la población, está levantando ciertas
ampollas sobre si el país puede permitirse redistribuir semejante cantidad de re-
cursos. Costó el 0,4% del PIB en 2006. Sin embargo, el déficit del principal fondo
de pensiones federal, cubierto con ingresos públicos, es casi 10 veces esa cantidad,
un 3,7% del PIB. El fondo de pensiones federal distribuye más del 50% de sus bene-
ficios al quintil más rico de la población (Lindert, Skoufias y Shapiro 2006). Esta
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 77

tendencia no es inusual, al menos en América Latina. Los programas de protección


son progresivos, pero de escaso alcance en comparación con los fondos dedicados
a financiar déficits de los fondos de pensiones.

• El sector financiero recibe rescates. Durante la crisis financiera asiática, por


ejemplo, el rescate bancario en Indonesia tuvo un costo del 50% de su PIB (Hono-
han y Klingebiel 2000). Sin embargo, el gasto en sistemas de protección comple-
mentarios para la población pobre representó un 2,4% de su PIB en el año fiscal de
1998/1999, incluyendo subsidios a la alimentación, trabajos públicos, becas esco-
lares focalizadas y exoneración de pago por asistencia sanitarios (APEC 2001). En
la República de Corea, el rescate bancario costó el 27% del PIB (Honohan y Klin-
gebiel 2000), mientras los gastos en protección social se triplicaron, entre 1997 y
1999, del 0,6% al 2% (APEC 2001).

Fuente: Grosh et al. 2008, y las fuentes citadas en el texto.

no supone una nueva carga en el presupuesto, sino que es un sustituto de los subsidios ener-
géticos con un costo menor. Los programas de protección son, a menudo, áreas en las que los
gobiernos invierten el presupuesto de manera inefectiva.
Como se presentó previamente, un enfoque integral incluye la transparencia presupuestaria
y la rendición de cuentas como elementos de la política social. Estos dos elementos ofrecen
habitualmente un espacio común entre los expertos en presupuesto y los defensores de los
derechos sociales, dos disciplinas muy distintas que suelen mantener diálogos de sordos. Los
expertos en presupuesto normalmente valoran más las restricciones, enfatizan las repercusio-
nes positivas y se preocupan más por moderar los reclamos. Reniegan, sin duda alguna, de las
prestaciones sociales, ya que representan el método más común de identificación de derechos.
Los especialistas en presupuesto entienden que las prestaciones son una amenaza a la gestión
presupuestaria puesto que pueden conllevar exigencias incontroladas sobre los recursos públi-
cos. Por el contrario, los defensores de los derechos ponen de relieve que es necesario aumentar
la capacidad de la población con menos recursos para exigir sus derechos y, por razones obvias,
se inclinan hacia argumentos de corte moral (Norton 2007).
Sin embargo, los dos grupos defienden los valores de transparencia, rendición de cuentas y
eficiencia. El enfoque de derechos promueve la participación en la elaboración del presupuesto,
lo que representa un medio para aumentar su eficiencia, reducir la corrupción y disminuir el
despilfarro, de forma que se refuerzan los valores compartidos con los expertos presupuesta-
rios. El enfoque de derechos se centra en la igualdad, puesto que las demandas que más impac-
tan en el proceso de asignación presupuestaria suelen proceder de los sectores más desahoga-
dos económicamente (Norton y Elson, 2002).
78 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

La pasada década presentó una explosión de innovaciones a través de las cuales la participa-
ción ciudadana podría fomentar la transparencia y la rendición de cuentas en el proceso presu-
puestario; una tendencia mundial enfocada a la descentralización gubernamental. En América La-
tina, los presupuestos participativos han supuesto, a menudo, un cambio total en las prioridades
del gasto público, lo que ha resultado mucho más progresivo y favorable para los pobres (Baiocchi
2003; Faguet 2004). Las encuestas de calidad realizadas a los ciudadanos, las cartas de servicios
y el seguimiento del gasto público son ejemplos de la convergencia entre las inquietudes de los
encargados de las asignaciones presupuestarias y las de los defensores del enfoque de derechos.
Por último, todos los sectores y cuestiones transversales deben ser examinados bajo el mar-
co del enfoque de derechos. Por ejemplo, los presupuestos con enfoque de género, que implica
considerar cuestiones de género de manera integral, es un ejemplo de los temas transversales
que deben formar parte de un enfoque más integral de la política social7.

Un paso adelante: garantías sociales y autoridades sociales

Hay muchas actuaciones e instrumentos políticos que pueden contribuir a poner en práctica un
enfoque integral de derechos en la política social. En publicaciones recientes, ha existido un cla-
ro intento por conceptualizar y hacer operativo el enfoque de derechos en la política social a tra-
vés de las garantías sociales. Las garantías sociales difieren de los derechos sociales. Las garantías
se componen de un conjunto de mecanismos legales y administrativos que especifican las pres-
taciones y las obligaciones que el Estado asume para hacer efectivo un determinado derecho.
Aunque los derechos sociales, económicos y culturales se hacen efectivos, a menudo, de ma-
nera progresiva, las garantías sociales implican obligaciones inmediatas. Las garantías sociales
se definen de manera precisa, especificando los beneficiarios. Se concretan legalmente, lo que
implica una responsabilidad estatal explícita. Las garantías son flexibles, revisables y pueden
variar según el país o el momento histórico. Reflejan el consenso social y político subyacente en
la sociedad, así como el nivel de desarrollo económico, los compromisos presupuestarios y el
escenario institucional (ver capítulo 2).
Otros capítulos del libro explican con mayor detalle tanto el concepto de las garantías so-
ciales como la forma de hacerlas operacionales. Aquí, como conclusión, sólo queremos destacar
lo que consideramos uno de los principales retos de este enfoque: el desarrollo de acuerdos ins-
titucionales efectivos para coordinar y proporcionar un sentido claro a los esfuerzos que, por
definición, se ha llevado a cabo por una diversidad de organismos. Entre éstos, cabe destacar los
ministerios y agencias del sector público, gobiernos estatales y locales, diferentes organizacio-
nes de la sociedad civil, organizaciones privadas con carácter local, nacional o internacional y
las agencias multilaterales.
La creación de una “autoridad social” que coordine la agenda social ha sido una de las aspi-
raciones de los gobiernos latinoamericanos desde hace tiempo. A pesar de que muchas de estas
experiencias han sido infructuosas, algunas parecen avanzar. Por ejemplo, el gobierno de Uruguay
está implementando un enfoque integral para las políticas sociales a través de su Plan de Equidad.
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 79

La creación y refuerzo del Ministerio de Desarrollo Social y de un Gabinete Social multisectorial


dieron el respaldo institucional que este enfoque requería. Este ministerio tuvo un papel crítico
a la hora de adoptar un modelo de política social integral. Creado en 2005, se le asignó la misión
de dirigir los esfuerzos integrales con el objetivo de promoverla igualdad y los derechos sociales.
El ministerio coordina la política pública en varios sectores (nutrición, educación, salud,
vivienda, empleo, seguridad social y otras actividades relacionadas con un medioambiente sa-
ludable). El Gabinete Social, presidido por el ministro de Desarrollo Social, incluye también a
los ministros de Economía y Finanzas, Educación y Cultura, Empleo y Seguridad Social, Salud
Pública, Vivienda y Planificación Territorial y Medio Ambiente. El ministro de Desarrollo Social
ha tomado la iniciativa de asegurar la cooperación entre los distintos sectores que influyen en
el bienestar general, a la vez que busca una mayor eficiencia en el costo, para evitar así la dupli-
cidad de funciones y beneficiarios, característica de los programas sociales anteriores. Por esta
razón, en el nuevo Plan de Equidad, el ministro de Desarrollo Social es el único responsable de
una serie de programas intersectoriales.
La cuidadosa evaluación de la experiencia de las “autoridades sociales” en América Latina
y en otras regiones del mundo, así como la comprensión de porqué algunas de estas prácticas
resultan más efectivas que otras, son componentes esenciales para hacer operativo un enfoque
más integral de la política social basada en las garantías sociales.

Notas

1. Se hace cada vez más evidente que altos niveles de desigualdad perjudican el crecimiento y los
esfuerzos por reducir la pobreza (para una revisión más extensa de la bibliografía, ver Ferranti
et al [2004], Banco Mundial [2005]), y que, además, pueden ralentizar el crecimiento econó-
mico y el desarrollo en sí. Como indica Rao (2006), en un contexto con grandes desigualdades
políticas y económicas, es posible que se prefieran opciones políticas conducentes a la gene-
ración de rentas para un grupo determinado en lugar de políticas que generarían crecimiento
para un número mayor de personas. Las diversas dimensiones de la desigualdad (de rique-
za, poder, y estatus social) interactúan para proteger a los ricos de un posible descenso en la
escala social, así como para dificultar el ascenso de las clases más pobres y la superación del
estatus marginal, lo que enquista, aún más si cabe, las desigualdades.

2. La Declaración de Arusha y los comentarios realizados por nueve expertos en política social
pueden encontrarse en el número de diciembre de 2006 de la revista Global Social Policy.

3. Los países y regiones pueden combinar elementos de los tres tipos dentro de una única es-
tructura social.

4. Incluso los estados de bienestar europeos que más han ampliado las coberturas en las pres-
taciones por hijo, educación y seguros médicos, disponen de leyes muy bien definidas sobre
80 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

salarios mínimos, o cuentan con una política de activación del mercado de trabajo. Aún así,
todavía existen, como último recurso, programas dirigidos a satisfacer las necesidades que
están firmemente focalizados (Grosh et al, 2008).

5. Ver Grosh et al (2008) para ampliar conocimientos sobre escenarios políticos que favorecen
las acciones focalizadas.

6. Una herramienta analítica para facilitar el proceso hacia una reforma de la política más inte-
gral, es el Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza (AISP). El AISP proporciona un ins-
trumento estructurado para analizar los ganadores y los perdedores de la reforma política.
Adicionalmente, diferentes intervinientes aportarán su análisis particular al debate público
sobre la reforma política, lo que supone un incremento de la pluralidad de opiniones y op-
ciones y el análisis de las contrapartidas. Para lograr la creación de este foro orgánico, el AISP
debe estar reconocido en el proceso político nacional, y tanto los procedimientos como los
resultados deben ser asumidos por aquellos con la capacidad de decisión política.

7. Hasta la fecha, las experiencias con “presupuestos con enfoque de género” ha sido variada.
Un estudio reciente concluía que para que éste fuera más útil, el “presupuesto con enfoque de
género” debería estar integrado en el proceso presupuestario de manera que genere mejoras
tangibles en los resultados políticos. Las autoridades fiscales deberían tener en cuenta los be-
neficios adicionales de la reducción de las desigualdades de género y eliminar de la legislación
fiscal cualquier discriminación arbitraria contra las mujeres (Stotsky 2007).

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PARTE 2

PERSPECTIVAS DE POLÍTICA SOCIAL BASADA


EN LOS DERECHOS HUMANOS
CAPÍTULO 5

Implementación de garantías sociales:


el Régimen de Garantías Explicitas en Salud de Chile

Leonardo Moreno y Mauricio Rosenblüth

Chile posee una considerable experiencia en la implementación de diversas políticas sociales,


desde el bienestar y las reformas universalistas hasta un sistema orientado al mercado y una es-
trategia de protección social (Raczynski 1994, 2000a, 2000b; Castiglioni 2005). En Chile, como
en la mayoría de países de la región, las políticas sociales en respuesta a las crisis económicas
han sido diversas, pero se ha empleado una perspectiva amplia de derechos para conceptualizar
muchos de los programas sociales (Filgueira y Lombardi 1995; Abel y Lewis 2002). Sin embargo,
es importante señalar que - al igual que la mayoría de los países de la región - algunas de las polí-
ticas sociales que declaran estar concebidas en un enfoque de derechos no poseen un desarrollo
técnico mayor y concordante con dicha perspectiva. De hecho, la noción de garantía es relativa-
mente reciente en la discusión sobre políticas sociales y aun está pendiente su incorporación en
las fases de diseño, implementación y evaluación de planes y programas.
No obstante lo anterior, Chile destaca en la región por poseer uno de los pocos ejercicios
prácticos en esta línea: El Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)1, Se trata de una po-
lítica de salud (que, incluye prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos en
grados variables).
Éste posee una concepción garantista y ha logrado operacionalizar el derecho a la salud en
un conjunto de aseguramientos de acceso, calidad, oportunidad, exigibilidad de atención de sa-
lud, estipuladas explícitamente.
En el caso de Chile, el GES ha alcanzado el nivel más alto de desarrollo técnico en términos de la
aplicación conceptual de las garantías sociales, aunque algunas políticas sociales recientes en otras
áreas también han incorporado una estructura similar2. El desarrollo incipiente de la mayoría de
programas indica que se requerirá una mejor definición de los procedimientos y los mecanismos
para hacer operativo el concepto de garantías sociales en otros sectores. Entre otras cosas, este es-
fuerzo implicará no sólo la definición precisa de los criterios de acceso y de calidad de los servicios,
sino también mecanismos de reparación, de revisión y de continua mejora de los servicios.

84
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 85

El sistema de salud en Chile: antecedentes

Antes de 1980, el sistema chileno de salud era fundamentalmente público, financiado a través de la
seguridad social y los fondos públicos. Tras la reforma del sector de la salud en 1981, se introdujo la
modalidad de seguro de riesgos, en el cual mecanismos de mercado determinaban las reglas de pro-
tección. Como consecuencia, se creó un sistema público-privado dual. Los trabajadores podían estar
afiliados al sistema público, social y solidario, que corresponde a un Fondo Nacional de Salud (FO-
NASA), o al sistema privado, representado por las Instituciones de Salud Previsionales (ISAPREs).
A pesar de la naturaleza obligatoria del seguro, éste último se regía bajo la lógica privada, asociada
al riesgo individual (Sojo 2006; ver también Hernández, Sandoval, y Delgado 2005; Drago 2006).
Así, hasta 2001, el sistema de salud chileno se estructuró bajo una modalidad dual, donde el
subsistema público y el subsistema privado no registraban mayor coordinación, ni articulación
tanto horizontal como vertical (Drago 2006). Esta dualidad condujo a una fuerte segmentación
del sistema de salud, con claras diferencias en el acceso y la calidad de los servicios según los
grupos sociales. Al mismo tiempo, conllevó una sobrecarga del sistema público, que en ocasio-
nes atendía a los asegurados del sistema privado que no podían permitirse el pago de ciertos
servicios, pero que tampoco contribuían al sistema público.
Bajo este sistema dual, el FONASA ofrecía un plan de salud universal para sus beneficiarios.
Debido a las restricciones financieras, el sistema público era incapaz de asegurar unos servicios
apropiados de alta calidad. El sistema privado, sin embargo, discriminaba según la capacidad
financiera de sus asegurados, y forzaba a éstos a acudir al sector público cuando su seguro de
salud (basado en sus ingresos) no cubría un servicio o una afección determinada. El nivel de
protección en el sector privado se determinaba, por un lado, según el importe de la contribu-
ción mensual; y por el otro, según el riesgo médico asociado a cada individuo (estimado según
la edad, el género y los antecedentes familiares, entre otros factores). Las contribuciones men-
suales a las ISAPREs podían sobrepasar la cantidad obligatoria del 7% del salario, y la cobertura
de los servicios variaba en función de cada plan. No existía una normativa mínima y la legisla-
ción permitía la variación de los planes, según las enfermedades padecidas anteriormente. Por
lo tanto, dos personas que pagaran el mismo importe, pero que se situaran en distintos niveles
de riesgo, recibían diferente cobertura médica.
Con el tiempo, esta situación generó críticas crecientes por parte de las organizaciones de
la sociedad civil, los partidos políticos y las asociaciones profesionales vinculadas al sector de la
salud. Reclamaban reformas estructurales que pudieran responder a las necesidades de la po-
blación de manera más adecuada (FSP 1999). Estas propuestas de reforma calaron en los prin-
cipios manifestados en la Concertación de Partidos por la Democracia, coalición gobernante
desde comienzos de 1990. Aunque algunas de estas ideas estaban presentes en la agenda desde
los inicios del gobierno de la Concertación3 en 1990, las reformas iniciales se centraron en otros
sectores, como la educación y la vivienda (sectores más volátiles en términos políticos). En el
sector de la salud, el gobierno de la Concertación se limitó, en sus inicios, a mejorar las infraes-
tructuras y los insumos hospitalarios, el acceso a los cuidados médicos primarios y los salarios
de los trabajadores sanitarios (Chile, Ministerio de Planificación 2006).
86 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Las principales críticas al sistema de salud dual establecido incluían las siguientes (FSP 1999):

• La carencia de una política de Estado de consenso y coherente que enfrentase el tema de


la salud en su globalidad.
• La segmentación estructural que provoca que la población de bajos recursos y/o alto ries-
go de salud sea atendida por el sector público, mientras que la población de mayores recur-
sos y menor riesgo de salud es atendida por el sector privado.
• El sistema de salud no respondía a los cambios demográficos o de perfiles epidemiológi-
cos y excluía enfermedades vinculadas a estilos de vida cambiantes, sedentarios o al enveje-
cimiento de la población. (Morales 2005).
• La rápida polarización de la prevalencia de ciertas afecciones. La información disponible
muestra que, mientras los indicadores de salud mejoraron rápidamente para la población
en los quintiles de ingreso más altos, esta mejora fue mucho más lenta entre los sectores
más pobres de la población. Un indicador de este fenómeno es que la prevalencia de enfer-
medades contagiosas es mucho mayor entre la población de bajos ingresos4.
• Una parte importante de los beneficiarios de las Isapres se enfrentaba a la ausencia de se-
guridad, puesto que sus planes no cubrían un cierto número de afecciones. Por ejemplo, en
el caso de mujeres en edad fértil, éstas tenían que pagar una prima más elevada o bien optar
por pólizas que no cubrían ningún servicio relativo al embarazo. En el caso de las personas
mayores, las pólizas incluían menos coberturas a no ser que pagaran mayores primas. Los
gastos relativos al VIH/SIDA no estaban cubiertos por el sistema privado.
• Como consecuencia de las distorsiones en los mercados de seguros, los recursos se asig-
naban en exceso a individuos jóvenes y sanos pertenecientes al sector privado, lo que con-
dujo a usos poco útiles o superfluos.
• Sub-inversión en medicina preventiva y promoción de la salud.
• El copago de ciertos servicios sanitarios, añadido a las contribuciones generales del siste-
ma, representaba una verdadera carga para muchos hogares.
• Existían ciertos problemas de desviación de pacientes en el sector público (redes de aten-
ción primaria frente a hospitales), así como entre los sectores privado y público, (no exis-
tían mecanismos de entrada para permitir que un paciente del sector público fuera atendi-
do puntualmente en la red privada).
• A pesar de los considerables incrementos presupuestarios, los hospitales, clínicas y pues-
tos de atención médica del sector público no se modernizaron, y los aumentos en volumen
y calidad de los servicios resultaron demasiado lentos.
• Problemas laborales continuos implicaron numerosas huelgas convocadas por los sindi-
catos y otras organizaciones de trabajadores sanitarios.

En ese escenario, las expectativas de la población estaban seriamente insatisfechas tanto en el


sector público como privado, pese a la inyección de mayores recursos registrada a partir de 1990.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 87

El proceso que abre paso a la reforma

Para enfrentar estos problemas epidemiológicos, institucionales, regulatorios y económicos,


el gobierno de Ricardo Lagos (2000-2006) reconoció la necesidad de una reforma drástica del
sistema de salud para lograr superar el sistema dual y encaminarse hacia un sistema mixto bajo
una regulación estatal efectiva y moderna. El nuevo sistema tendría que proteger los objetivos
de la política sanitaria y los del país, considerando el contexto y el perfil de salud de la población.
Casi desde el inicio de su gobierno, el Presidente Lagos estableció un comité interministe-
rial para estudiar y proponer reformas en el sistema sanitario. El comité incluía representantes
del Ministerio de Hacienda, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, del Ministerio Secre-
taría General de Gobierno (órgano de coordinación política) y del Ministerio de Salud. Estaba
presidido por el ministro de Salud (por aquel entonces, Michelle Bachelet, que fue posterior-
mente Presidenta de Chile). La secretaría ejecutiva del comité, presidida por el cirujano Hernán
Sandoval, era responsable de la elaboración de propuestas y de la presentación de proyectos
de ley al Congreso para la potencial reforma del sector de la salud. Este comité multisectorial
comenzó su trabajo identificando los principales desafíos del sistema de salud, entre ellos, el
envejecimiento de la población, que conlleva mayores costos de los servicios médicos, así como
las crecientes desigualdades en los cuidados sanitarios entre los diferentes grupos socioeconó-
micos. Los miembros del comité reconocían que enfrentarse a estos desafíos implicaría cam-
bios en la composición y calidad de los servicios, así como en los mecanismos para su provisión.
Al mismo tiempo, requeriría actualizar los servicios con los equipos técnicos más modernos y
satisfacer las demandas crecientes de los ciudadanos, que eran cada vez más conscientes de su
derecho a la salud.
El 9 de mayo de 2001, el comité entregó un informe en el que proponía los objetivos, princi-
pios, y fuentes de financiamiento de una potencial reforma del sector de la salud, y el Presidente
Lagos presentó públicamente los elementos esenciales del plan. Se destacaron cuatro objetivos
principales para esa década: (1) mejorar los indicadores sanitarios alcanzados, (2) afrontar los
desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad; (3) disminuir las des-
igualdades en el sistema de salud entre los grupos socioeconómicos; y (4) ampliar el alcance y
mejorar la calidad y el acceso a los servicios prestados acorde a las expectativas de la población
(Aguilera et al. 2002).
Todos los sectores representados en el comité coincidían en que era necesario identificar
objetivos concretos para la reforma del sector de la salud, especificar las prestaciones garanti-
zadas y exigibles y fomentar la igualdad del sistema. Sin embargo, los mecanismos de financia-
miento no estaban tan claros. Puesto que se esperaba que la garantía explícita de los servicios
implicara una carga adicional sobre los recursos fiscales, las discusiones del comité (principal-
mente las autoridades sanitarias y las financieras) se centraron en los acuerdos financieros re-
queridos. La secretaría ejecutiva del comité recurrió a la propuesta que desarrollaron, a media-
dos de los noventa, el Ministerio de Salud, el Departamento de Economía de la Universidad de
Chile y la Fundación para la Superación de la Pobreza: el Plan Garantizado de Salud (PGS). Este
plan definía de manera detallada los servicios que el Estado se comprometía a proveer de for-
88 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ma universal. Por lo tanto, la secretaría pudo facilitar al Ministerio de Hacienda una estimación
concreta de los costos requeridos para llevar a cabo la reforma. Basándose en la información
incluida en esta propuesta previa, el comité se dedicó a estimar de manera precisa los costos
asociados a la reforma propuesta para su discusión en el Congreso Nacional (Lenz 2007).
Una vez definidos los desafíos y los objetivos para la reforma del sector de la salud, el comité
interministerial propuso cuatro proyectos de Ley:

1. Una ley para crear el Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas (Plan AUGE), pos-
teriormente denominado Régimen de Garantías Explícitas en Salud, que establecía el al-
cance del régimen (tanto para los asegurados en las ISAPREs como en el FONASA) y las
dimensiones sobre las cuales se garantizarían los derechos: acceso, calidad, oportunidad y
protección financiera.

2. Una ley para las autoridades sanitarias y las administraciones públicas que fortalecería
el papel regulador del Ministerio de Salud y mejoraría la gestión en los establecimientos de
salud públicos.

3. Una ley para establecer una nueva regulación para las ISAPREs.

4. Una ley relativa al financiamiento de la reforma sanitaria y el programa Chile Solidario


(que proponía aumentos en los impuestos sobre el tabaco, el alcohol, el combustible y las
apuestas) y un aumento del impuesto sobre el valor añadido del 18% al 18,25%5.

Estos cuatro proyectos de ley fueron presentados al Congreso en mayo de 2002. Como ini-
ciativa del FONASA, se aprobó en 2001 otro proyecto de ley relativo a cuestiones sobre dere-
chos y obligaciones de los pacientes para mitigar la posible controversia con los profesionales
sanitarios debido a la reforma. El comité no reconoció este último proyecto de ley como una
prioridad, pero el Presidente y los gestores públicos la divulgaron como parte de la reforma.
Aunque no se aprobó junto a los otros cuatro, el proyecto de ley sobre los derechos y obliga-
ciones del paciente se revisó y se votó de nuevo en agosto de 2006. En el momento de escribir
este libro, la Honorable Cámara de Diputados ya la había aprobado (cámara baja) y se esperaba
ratificación por parte del Senado (cámara alta) del Congreso Nacional.
Desde el inicio del debate técnico-político, dos posturas opuestas emergieron para defen-
der el contenido de las reformas y cómo debían llevarse a cabo. El debate se produjo entre los
defensores de un modelo de estado y los partidarios de un modelo privatizado. El conflicto se
acabó politizando y obstaculizó las discusiones y el proceso de la reforma (Boeninger, citado en
Drago 2006:51). Los estatistas toleraban, con una presencia mínima, el papel de las ISAPREs (y
del sector privado en general) bajo una regulación estricta. Su visión era defendida por los sec-
tores de centro-izquierda de la coalición gobernante, que rechazaba el concepto de beneficio
privado en las prestaciones sociales y que eran favorables a confiar en que el establecimiento de
mecanismos regulatorios corregiría los fallos del mercado. Los partidarios de la privatización
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 89

consideraban que el mercado era el mejor regulador para la provisión de los servicios de salud.
Para ellos, el principal problema era la gestión pública de los servicios de salud, que requería un
incremento de su eficiencia y flexibilidad para interactuar con el sector privado. Así, los repre-
sentantes de las Isapres apoyaban el establecimiento de subsidios transferibles. Los asegurados
del sector público podían utilizar estos subsidios para optar a atención médica en centros del
sector privado en caso necesario, por ejemplo cuando no podían recibir atención médica en el
sector público en los plazos requeridos. Bajo el GES, esta medida haría competir a los dos sec-
tores para recibir los subsidios.
Para superar el bloqueo producido por el conflicto entre estatistas y privatizadores, el go-
bierno del Presidente Lagos abrió un proceso de diálogo con un amplio espectro de represen-
tantes, además de los políticos. Se invitó al diálogo a representantes del Colegio Médico, de la
Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud (una asociación de auxiliares, enfermeras
y otros trabajadores del sector de la salud), y de las Isapres. Considerando el contexto político
del momento (en pleno proceso de elecciones parlamentarias), las reformas se pospusieron
hasta el momento oportuno tras las elecciones (2002-2003), cuando existía una mayor apertu-
ra y las discusiones rebajaron su tono partidista y politizado.
Las organizaciones médicas profesionales rechazaron los cuatro proyectos de ley cuando se
presentaron en el Congreso. Para exigir la retirada de estos proyectos de ley, los trabajadores de
la salud se movilizaron y causaron interrupciones significativas en el sistema sanitario durante
unos seis meses. El Presidente se mantuvo firme en su apoyo a la reforma, y su alta implicación
generó una serie de acuerdos socio-políticos con los trabajadores sanitarios, que incluyeron
proyectos de cambio en la estructura institucional y en la situación de los empleados públicos.
Cuando los proyectos de ley se presentaron en el Senado, surgió una nueva posición, di-
ferente a la de los estatistas y privatizadores; una posición que defendía un sistema de salud
integrado. Esta nueva posición se fundaba en la convicción de que ambos sectores (público y
privado) podían operar de manera coordinada bajo un sistema regulatorio común; en la bús-
queda de una óptima asignación de los recursos disponibles. Esta tercera vía requería una pro-
funda reforma, tanto del sector público como del privado. Simultaneamente, ayudó a reenfocar
y moderar algunas de los proyectos de ley que se habían propuesto hasta hacerlos aceptables
para todos los grupos afectados.
Los proyectos de ley referentes a las reformas del sector público fueron fácilmente apoya-
dos por el Senado. Sin embargo, los relativos a las Isapres se modificaron posteriormente debi-
do a la oposición a la propuesta de crear un fondo solidario que transferiría capital de los ase-
gurados al sector privado. La ley referente al financiamiento de la reforma se modificó también,
particularmente para excluir las subidas de impuestos (excepto el IVA) e incluir, en su lugar, me-
joras en el sistema de recaudación fiscal. De esta manera, las reformas se moderaron de manera
que no hubiera ganadores o perdedores, sino que se alcanzara una solución que respondiera a
los intereses de todos los implicados. Este amplio proceso de discusión favoreció su posterior
aprobación en la Cámara de Diputados, con sólo unos pocos votos disidentes.
La reforma del sector de la salud no habría progresado si no hubiera sido por (1) el enérgico
y consistente apoyo del ejecutivo; (2) la reacción de los opositores políticos, que al final supuso
90 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

un cambio de ministros y la puesta en marcha de campañas de comunicación para difundir el


contenido de la reforma; (3) la aplicación del enfoque de derechos en la discusión de la reforma;
(4) el papel del Senado al ejercer como mediador entre los intereses de los diferentes represen-
tates y al realizar las modificaciones adecuadas; (5) una campaña pública por parte del gobierno
para lograr el apoyo de la población y mitigar la oposición y las huelgas convocadas por los tra-
bajadores sanitarios, argumentando que el GES mejoraria la provisión de los servicios de salud y
eliminaría las largas listas de espera y otros defectos del sistema establecido; y (6) el surgimiento
de mediadores, como las organizaciones de la sociedad civil, que lograron implicar a todos los
representantes políticos en conversaciones más profundas y menos politizadas (Drago 2006).
Lenz (2007) analiza algunos de los aspectos clave de las negociaciones de la reforma del
sector de la salud chileno, que resultaron tan importantes para lograr el éxito de la misma como
lo fueron las discusiones técnicas. Primero, la decisión de crear una entidad multisectorial,
como el comité de la reforma, e incluir a importantes representantes políticos y también a ex-
pertos técnicos, permitió llevar a cabo conversaciones innovadoras; un diálogo que hubiera re-
sultado vacio en caso de estar restringido a los representantes del Ministerio de Salud. Segundo,
el gobierno del Presidente Lagos respaldó y confió en el potencial político del concepto de las
garantías sociales. Este enfoque permitió lograr un amplio apoyo público a la reforma, aunque
el diseño del nuevo régimen resultó muy complicado y, al principio, no era fácilmente compren-
sible para el ciudadano medio. Aún más, el hecho de que las garantías fueran explícitas y que
se incluyeran mecanismos de reparación legales supuso que los pacientes ganaran confianza al
tratarse de un sistema más justo. Se demuestra así que el gasto público, que asegura un cierto
nivel de calidad en la provisión de sus productos y servicios, tiene fuertes ventajas políticas.
En tercer lugar, el Presidente adoptó una estrategia arriesgada, pero que resultó fructífera,
al transferir las conversaciones del poder ejecutivo al legislativo antes de que los detalles de la
reforma se concretaran. Así, algunos de los contenidos de las decisiones finales, como por ejem-
plo, las leyes referentes a las Isapres o a las fuentes de financiamiento para la reforma, resul-
taban más flexibles y se mantuvieron abiertos al diálogo. El partido Democracia Cristiana (un
partido moderado, miembro del gobierno de la Concertación tras la caída del régimen militar),
jugó un papel clave en esta estrategia. Se convirtió en un intermediario que logró negociar los
detalles de la reforma con sus opositores en el Congreso y mitigar la resistencia de los partidos
extremistas, tanto de derecha como de izquierda.
La oposición de los profesionales médicos resultó ser uno de los más fuertes impedimentos
a la reforma. Las propuestas iniciales del GES se toparon con una larga huelga por parte de los
trabajadores sanitarios. La decisión de enviar los nuevos proyectos de ley sobre salud al Con-
greso en una etapa temprana de las negociaciones fue, en parte, una respuesta a esta oposición:
resultaba más difícil para las asociaciones de profesionales médicos ejercer presión en defensa
de sus demandas, puesto que los intereses representados en el Congreso son mucho más diver-
sos y, por tanto, resulta más complejo influir en ellos que en los intereses representados en el
comité de trabajo inicial.
Otro aspecto relevante de las negociaciones políticas alrededor del régimen de garantías
explícitas fue la oportunidad, para algunos partidos fuera de la coalición gobernante y los pro-
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 91

veedores de salud privados, de incrementar su legitimidad y aceptación social. La participa-


ción en un marco común de servicios garantizados, regulados de igual manera que en el siste-
ma público, generó un clima social favorable hacia las desprestigiadas Isapres. Gracias a estos
beneficios de legitimidad para el sector privado, los partidos fuera de la coalición gobernante
vacilaron a la hora de rechazar la reforma completamente y se centraron en algunos aspectos
concretos: (1) rechazo de las políticas de redistribución entre los asegurados del FONASA y de
las Isapres; (2) evitar el aumento de impuestos. Estas demandas se reflejaron en los proyectos
de ley del GES, y lograron la aprobación final de los partidos opositores.

Implantación de la reforma con las Garantías Explícitas

El nuevo marco legal del sistema de salud, aprobado entre los años 2003 y 2004, es de gran rele-
vancia desde la perspectiva de la política social, así como desde el enfoque legal6. Fue el primer
ejemplo de consagración de un programa de garantías sociales con enfoque de derechos, que
incorporaba y definía los conceptos de acceso, calidad, oportunidad, protección financiera y
mecanismos de reparación específicos. A su vez, promueve nuevos mecanismos y fuentes de
financiamiento de la salud, que fueron pactados y acordados entre las fuerzas políticas que tie-
nen representación en el Parlamento. Además, el GES introdujo cambios institucionales en el
sistema sanitario al crear la Superintendecia de Salud, una nueva Subsecretaría Ministerial y un
Consejo Consultivo.
El GES es una herramienta que regula la oferta de servicios de salud de tal manera que ga-
rantiza ciertas prestaciones de salud a todos los usuarios. Prioriza los problemas de salud que se
deben solucionar en función del riesgo epidemiológico y la viabilidad de las soluciones. Para cada
enfermedad define el tratamiento médico, y reconoce la importancia de la atención primaria y de
la detección temprana de síntomas. Además, se definen el conjunto de actividades, procedimien-
tos y tecnologías necesarias para la cura de la enfermedad (sub-garantía de calidad); los tiempos
de espera máximos para cada etapa (sub-garantía de oportunidad); y el copago y gasto máximo al
que puede llegar anualmente una familia (sub-garantía de protección financiera).
Así, el GES ha implicado un enorme cambio respecto de la situación previa, en la cual el
usuario del sistema público que necesitaba acceso a una prestación quedaba sujeto a la dispo-
nibilidad de la oferta existente, que, a su vez, estaba limitada por la particular asignación de
recursos. Por su parte, el usuario del sistema privado podía acceder a la prestación siempre y
cuando tuviese los medios de pago suficientes para financiar los copagos exigidos. En el caso de
afecciones específicas o planes con menos cobertura, los copagos en el sistema privado resultan
a menudo inasequibles. En estos últimos casos, los usuarios de las ISAPREs podían ser traslada-
dos al sistema público de salud, que no podía negarles el servicio. Por este motivo se originó una
de las distorsiones más importantes en el sistema de salud chileno; usuarios que se aseguraban
en el sistema privado, que no padecían problemas importantes de salud, y una sobrecarga en el
sistema público que debía atender a todas aquellas personas que no podían asumir el costo del
tratamiento médico o cuyos seguros privados no cubren el gasto.
92 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

El GES regula estas discrepancias bajo una concepción mixta del sistema de salud, comple-
mentaria entre los subsistemas públicos y privados, de manera que se asegura el acceso oportu-
no y de calidad a patologías priorizadas. Este acceso se podría denominar como universal, pues-
to que se garantiza igualmente para personas que acuden al sector privado y el público. En ese
sentido, no son aseguramientos sólo para la población en situación de pobreza o vulnerabilidad,
sino que constituyen prestaciones explícitas para todos los miembros de la sociedad. El GES
establece diferencias respecto al aporte económico máximo que debe realizar el titular de dere-
chos para acceder a las prestaciones. Estos aportes son diferentes en cada caso ya que se ajustan
en función del nivel de ingresos del paciente, para evitar el abuso del sistema que puede produ-
cirse bajo un enfoque universal. Así, además, se resguarda el principio de equidad, inclusión7.
La existencia legal de este régimen garantizado de prestaciones emana de la Ley Nº 19.966
que establece el GES y encomienda la determinación específica de las enfermedades y de las
prestaciones cubiertas y sus garantías a un decreto que se dicta conjuntamente por los Minis-
terios de Salud y Hacienda. El Decreto Supremo (DS) 170, en vigor desde 2005, establece las
veinticinco primeras enfermedades para los que se asegura la atención médica a todos los ciuda-
danos. Un año después, el DS 228, añade otras quince enfermedades, y amplía la lista total hasta
cuarenta. El DS 44 de 2007, amplia el GES a cincuenta y seis enfermedades (ver la lista completa
en el anexo A). Actualmente, un plan piloto para incluir más afecciones en la lista de prestaciones
del GES está en discusión, hasta alcanzar el compromiso del ex Presidente Lagos de ampliar esta
lista hasta ochenta enfermedades. En enero de 2009, una lista de veinticuatro enfermedades adi-
cionales se presentaron al Consejo Consultivo del GES con la expectativa de que se incluyeran
en 2011. Esta estrategia de inclusión gradual de las prestaciones garantizadas ha sido el núcleo del
nuevo régimen de salud. Es necesario destacar que, aunque el GES entró oficialmente en vigor el
1 de julio de 2005, existían planes pilotos bajo exámen desde 2002, que se iniciaron con sólo tres
enfermedades y que se ampliaron a cinco en 2003 y a diecisiete en 2004.
Para la definición de las patologías incluidas en el GES, los profesionales médicos revisaron
todos los problemas de salud que afectan a los ciudadanos chilenos y se ordenaron de acuerdo a
su frecuencia, gravedad y costo del tratamiento. El principal criterio aplicado para su clasifica-
ción fue los años de vida saludable perdidos (AVISA), que cuantifica la gravedad de la enferme-
dad con un indicador que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede pro-
vocar la enfermedad en los supervivientes. Este último factor, posibilita que aparezcan como
prioritarios los problemas de salud mental, así como aquellos que generan invalidez parcial y
que causan deterioros importantes en la calidad de vida de las personas.
Una vez definidas las prioridades, según el criterio AVISA, se analizó la viabilidad de variar
su pronóstico con intervenciones sanitarias así como la posibilidad de garantizar esas solucio-
nes a todos los habitantes, con independencia de su lugar de residencia o su nivel socioeconó-
mico. Esto último implicó realizar un análisis exhaustivo de la oferta pública y privada. Adicio-
nalmente, se consideraron demandas ciudadanas, que si bien no constaban en la metodología
anterior, constituían problemas sociales graves que era necesario afrontar, como resultó ser el
caso de la fibrosis quística. La priorización permitió identificar cincuenta y seis afecciones en
2007, que dan cuenta de aproximadamente el 70% de los AVISA.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 93

Se discutieron diversos mecanismos para el financiamiento del nuevo régimen. Finalmente


la Ley Nº 19.888 estableció que los recursos provendrían de: (1) el aumento temporal del IVA
desde el 18% al 19% entre el 1 de octubre del 2003 y el 1 de octubre de 2007 (sin embargo, cabe
señalar que la Presidenta Michelle Bachelet resolvió mantenerlo por más tiempo); (2) mejoras
en la fiscalización del impuesto del tabaco; (3) mejoras en la fiscalización aduanera; (4) venta
de participación minoritaria del Estado en empresas públicas (como por ejemplo, gestión de
aguas y residuos o compañías de mantenimiento residencial). Cabe destacar que la reforma
también consideró el destino de los fondos preexistentes del FONASA; eventuales aumentos
de copagos; aporte fiscal por crecimiento económico; aporte fiscal por reasignaciones desde
otros sectores.
No se puede dejar de mencionar que el aumento del IVA en un 1% constituye una vía de fi-
nanciamiento de carácter regresivo y presenta serias dudas como mecanismo de financiamien-
to desde el punto de vista de la equidad, puesto que este impuesto incrementa el costo de bienes
fundamentales para mantener la salud, como alimentos o artículos sanitarios de primera nece-
sidad.La preocupación por el aumento de la presión fiscal se solucionó con el establecimiento
de la reforma por etapas y con el aumento gradual de la lista de enfermedades prioritarias.
La nueva Superintendencia de Salud absorbió las funciones de la antigua Superintendencia
de las Isapres, y además se hizo cargo de la fiscalización de las Garantías Explícitas en Salud en
el FONASA. Así, este órgano supervisa tanto el funcionamiento del seguro público como el de
los privados.
Las cuatro garantías explícitas aseguradas en el nuevo régimen de salud, bajo la Ley 19.966
son las siguientes:

1. Acceso, definido como la obligación del FONASA y las Isapres para asegurar la provisión
de los servicios garantizados a todos los usuarios que padezcan las afecciones establecidas
legalmente en el DS170 de 2005, que expecifica veinticinco enfermedades, el DS 228 de
2006, que añade quince y el DS 44 de 2007, que incluye dieciseis afecciones más. Estos de-
cretos especifican en detalle los servicios a los que tienen derecho los pacientes.

2. Calidad, definida como la provisión de servicios de salud por una entidad acreditada, se-
gún la Ley 19.937 (que se refiere a las autoridades sanitarias implicadas y se publicó el 24 de
febrero de 2004 en el Diario Oficial de la República de Chile; diario en el que se publican
todas las leyes, decretos, tratados u otros documentos legales que se adoptan en el país). La
garantía de calidad se encuentra aún en las etapas iniciales de implantación. Se han elabora-
do y aprobado directrices, como guías clínicas (protocolos) y “mejores prácticas” para los
profesionales médicos. Sin embargo, estas directrices no son obligatorias, y los pacientes
no pueden usarlas como único fundamento para sus reclamos. Se ha diseñado el sistema de
acreditación y certificación para el GES pero todavía no está en funcionamiento.

3. Oportunidad, definida como el máximo periodo de espera para recibir un servicio médi-
co, según lo establecido por el decreto que regula la provisión del mencionado servicio. Un
94 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

funcionamiento correcto de esta garantía implica que es necesario establecer un periodo


de tiempo razonable para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de cada una de las en-
fermedades cubiertas por el GES. Durante este periodo, el proveedor de salud debe facilitar
los servicios establecidos. Si el proveedor no cumple con los periodos determinados, la ase-
guradora del paciente, ya sea el FONASA o las Isapres, debe asignar un nuevo proveedor al
paciente en un máximo de dos días hábiles.

4. Protección financiera, definida como el límite de los gastos extras que el paciente debe
abonar por la atención sanitaria. Este costo no podrá exceder del 20% del precio de mercado
del servicio, según ha determinado el Ministerio de Hacienda. La población más pobre está
exenta del pago de todos los servicios.

Para asegurar el compromiso estatal con respcto al cumplimiento de estas garantías, el régi-
men incorporaba un sistema administrativo de reparación y contemplaba la revisión continua
de las garantías y los servicios para asegurar su actualización y eficiencia. En el anexo B se pre-
senta una matriz detallada de los marcos legales, institucionales, instrumentales y financieros
usados para hacer operativas cada una de estas garantías. Se describen también las disposicio-
nes establecidas para hacer efectivos los mecanismos de reparación y los sistemas de revisión
continua.

Resultados del GES

En julio de 2008, el GES había atendido 5.419.604 casos. De estos, el 85,6% fueron en el sector
de salud primario (por ejemplo, consultas y visitas al médico) y el 14,4% requirieron servicios
hospitalarios especializados. Estos números muestran un uso eficiente de las infraestructuras y
de los recursos del sistema de salud. Aún más, revelan la importancia y uso frecuente de la red de
salud primaria, enfocada principalmente a cuestiones de salud pública, prevención y detección
temprana de enfermedades. 15 de las 56 afecciones incluidas en la lista de servicios garantizados
suponen el 91,4% de las consultas. Los servicios más usados, con 1,5 millones de consultas, son
los relacionados con la hipertensión arterial. Los servicios que atienden las infecciones respira-
torias agudas, problemas odontológicos, diabetes y depresión se encuentran también entre los
más usados (Vega 2008).
Puesto que el GES se implantó recientemente, la Dirección de Presupuestos no ha realiza-
do aún una evaluación completa para conocer hasta qué punto ha cumplido sus objetivos8. Sin
embargo, ya se pueden demostrar los efectos positivos del régimen, en particular en lo que se
refiere al acceso a los servicios (Barría 2008):

• Diabetes: en 2003, aproximadamente 250.000 indivicuos fueron tratados por diabetes


mellitus tipo II. Cuando esta enfermedad fue incluida en la lista del GES, el número de pa-
cientes aumentó a 450.000 en 2007.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 95

• Depresión: la población bajo tratamiento aumentó de 50.000 en 2003 a 250.000 en 2007.


• Cataratas: entre 1996 y 2004, el número medio de operaciones de cataratas al año no supe-
raba las 7.000. Entre 2004 y 2008 la media ascendió a casi 30.000 operaciones al año.
• Cuidados paliativos: el número de pacientes atendidos aumentó de 30.000 (1998-2003) a
70.000 (2004-2008) tras la puesta en marcha del GES.
• Cáncer de mama: en el marco del GES, la detección tardía del cáncer se redujo del 20% al
5% de los casos, y la detección temprana aumentó del 40% al 65%.

Estos son solo algunos de los ejemplos del impacto que tuvo el nuevo régimen en el acceso
a servicios de salud esenciales. Esto fue posible gracias a la priorización del gasto, de manera
que se garantizara la cobertura de los servicios incluídos en la lista y al aumento en el número
de horas de trabajo para poder atender estos servicios. Entre 2004 y 2007, el 70% de las horas de
trabajo del personal sanitario se dedicaron a los pacientes del GES. También se destinaron más
recursos a equipos tecnológicos para mamografías, ecotomografías y arteriografías. En conjun-
to, tras la adopción del GES, el presupuesto de salud aumentó desde los 288 a los 466 millones
de dólares estadounidenses entre 2003 y 2008 (Barría 2008)9.
Una de las garantías asegurada por el nuevo régimen es la oportunidad de recibir la aten-
ción y el servicio requerido en el momento en que se necesite. Bajo el GES, la atención médica
sufrió retrasos en 299.587 casos, un 5,18% de todos los casos atendidos entre 2005 y 2008. En
comparación con la situación anterior, este resultado significa una mejora considerable en la
adecuación temporal de los servicios (Barría 2008).
La Superintendecia de Salud ha iniciado una serie de encuestas públicas para evaluar la per-
cepción de los ciudadanos sobre el nuevo sistema. En enero de 2008, se presentaron los siguien-
tes resultados (Chile, Superintendecia de Salud 2008)10:

• Un porcentaje importante de la población aun desconoce las garantías incluidas en el


GES. Solo un 45% de los entrevistados conoce en qué consiste el nuevo régimen y el 28%
conoce detalles parciales del mismo.
• Cuando se les pregunta sobre las garantías específicas incluídas en el GES, el 54% de los en-
trevistados menciona la garantía de acceso, el 48% menciona los mecanismos de protección
financiera para una serie de servicios médicos, el 36% se refiere a la garantía de oportunidad
del servicio en el momento requerido y el 25% alude a la garantía de calidad.
• Probablemente, influya en ello que la mayoría de los ciudadanos entrevistados no han ne-
cesitado nunca ninguno de los servicios garantizados. Tan sólo el 12% de los encuestados
tenía experiencia al haber usado el sistema de manera personal; y aproximadamente el 30%
lo conocía a través de amigos o familiares que lo habían usado. Aún así, el 58% no tenían
ningún punto de referencia (directo o indirecto) con el nuevo sistema de salud. Por lo tanto,
es de suponer que con el paso del tiempo, los ciudadanos adquirirán, progresivamente, un
mejor conocimiento y opinión del sistema en base a su experiencia.
• Se preguntó a una parte de los encuestados, los que habían usado ya previamente los servi-
cios del GES, que valorasen la calidad del personal, el equipamiento y la infraestructura del
96 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

centro de salud donde fueron atendidos. Usando una escala del 1 al 7 (con 1 como el menor
valor y 7 el máximo de calidad). La mayoría de los pacientes del FONASA y de las Isapres
evaluaron los servicios con un 6 o un 7, una puntuación mucho mayor que en anteriores eva-
luaciones (Chile, Superintendecia de Salud 2007b).
• En una evaluación diferente, el 69% de los encuestados declararon que la atención sani-
taria había mejorado desde la puesta en marcha del GES: una gran mejora (21%) o mejora
relativa (48%). En esta misma evaluación, el 39% de los encuestados declararon sentir que
su salud estaba mejor protegida gracias al nuevo sistema, y el 51% manifestó que creían que
su salud estaba igual de protegida que antes de la existencia del nuevo plan. Tan sólo el 5%
sentían que estaban menos protegidos que antes (Chile, Superintendecia de Salud 2007a)11.
• Según un estudio llevado a cabo en marzo de 2007, la garantía más apreciada por los ciuda-
danos era la de acceso (mencionada por el 34% de los encuestados), seguida de la de opor-
tunidad y calidad (mencionada por el 23% y 21% respectivamente). El acceso era la garantía
más valorada por todos los grupos socieconómicos (Chile, Superintendecia de Salud 2007a).
• Tanto los beneficiarios del FONASA como los de las ISAPREs percibieron mejoras en la ra-
pidez y la calidad de los servicios (60% y 59% respectivamente). Los usuarios del FONASA
mencionaron una mejor actitud hacia los pacientes (30%) y los de las ISAPREs destacaron
la reducción de los costes (20%).

Estos datos de opinión pública muestran que, en el corto periodo de existencia, el GES ha
tenido un efecto tangible en la población. Ponen de manifiesto, además, el potencial de la refor-
ma, especialmente considerando que las lista completa de 56 enfermedades se aprobó recien-
temente, en julio de 2007.
Sin embargo, un juicio general sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de la refor-
ma requerirá un periodo de tiempo más largo. Algunos estudios realizados en 2006 por la Ini-
ciativa de Equidad en Salud y el Ministerio de Salud de Chile indican que los objetivos relativos
a la salud en 2010 todavía no se han abordado correctamente. Pese a los avances en la salud ma-
terno-infantil (por ejemplo), otras afecciones como el tabaquismo, la obesidad y los suicidios
han crecido de forma alarmante. Las autoridades esperan que el nuevo régimen surta efecto al
reducir estos problemas a medio plazo (Barría 2006).
Estos resultados indican que el régimen ha tenido efectos relevantes en el acceso, eficiencia
y percepción del sistema de salud; un resultado satisfactorio, considerando que sólo ha estado
vigente desde 2005. Lo que hace que el GES sea un régimen con enfoque de derechos, además de
las cuatro garantías universales, es la presencia de un mecanismo administrativo que permite la
reparación y reclamo de las prestaciones de salud cuándo las garantías no han sido satisfechas
(ver Cuadro 5.1).
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 97

CUADRO 5.1

Mecanismos de reparación: el papel de la Superintendencia de Salud

Una encuesta impulsada por la Superintendencia de Salud (SIS ) analiza la opinión


de los usuarios del GES en el ámbito de la exigibilidad y el reclamo, aspectos que
corresponden a las denominadas “garantías secundarias”, las cuales persiguen re-
parar el derecho vulnerado, restituir la garantía de acceso, calidad, oportunidad y
protección financiera. La encuesta, realizada por Datavoz, se basaba en 680 casos,
elegidos aleatoriamente entre un total de 1.899 reclamos resueltos en el primer se-
mestre de 2006. Entre los resultados de este estudio destaca:

• En su mayor parte, las personas que han utilizado el nuevo régimen se ente-
ran de que la SIS recepciona y tramita los reclamos gracias a la información que
circula en los medios de comunicación masivos. Aproximadamente, el 50,3%
de los encuestados se enteró de que podía acudir a la SIS por “cultura general”,
23,5% por la persona que lo atendió en las Isapres o en FONASA, al 12,9% lo in-
formó un amigo, pariente o conocido, el 5,5% se enteró en su lugar de trabajo y
el 7,6% obtuvo la información de otras fuentes. Sólo un 48% de los encuestados
que han utilizado los mecanismos de reparación considera suficiente la infor-
mación disponible sobre las funciones de la SIS.
• Un aspecto muy importante se refiere al tiempo que se debe esperar para so-
lucionar el problema que ha suscitado la reclamación. Un 50% dice que se le in-
formó sobre cuánto duraría todo el proceso de reclamación. Al preguntar por el
número de días o meses, un 31% expresó que más de un mes y medio. Estos resul-
tados son coherentes con el promedio de días (51) expresado por la SIS. El pro-
medio de días para los casos arbitrales fue de 74, para el de los administrativos 48.
• Al preguntar por cuántos días demoraron efectivamente en resolver el caso,
un 57% afirmó que un promedio de 99 días. Los casos que más demoraron en
resolverse son los arbitrales con un promedio de 117 días. Los encuestados del
nivel socioeconómico medio indican que, en promedio, se demoraron 121 días,
y aquellos con mayores ingresos manisfestaron que el promedio eran 88 días.
Esto debiera poner una luz de alerta sobre posibles inequidades en la atención
y resolución de reclamos por parte del personal del SIS.
• Un 48% de los encuestados considera que el plazo real que demoró la SIS en
resolver su caso fue razonable, un 44% piensa que fue largo y sólo un 6% cor-
to. Estos resultados son mejores que los obtenidos en una medición anterior
(agosto-septiembre de 2006) (Chile, Superintendencia de Salud 2006).
• Menos de la mitad de los encuestados, el 38%, expresa que le explicaron cómo
98 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

podía obtener información acerca del estado de su reclamo. La falta de orien-


tación al respecto disminuye la capacidad de los ciudadanos que deriva de la
existencia de un sistema de reparación. El sistema se diseñó originalmente
para que los ciudadanos pudieran realizar el seguimiento de sus reclamos por
teléfono e internet.
• Se observan diferencias en la evaluación del sistema de reparación al anali-
zar distintos segmentos de la muestra: en general, la evaluación que hacen los
que tienen casos arbitrales es mejor que aquellos con casos administrativos;
y sucede lo mismo al comparar entre aquellos reclamantes que obtienen una
resolución a su favor y aquellas resoluciones a favor de la aseguradora.
• Un aspecto positivo del sistema es la capacidad de la Superintendencia de
Salud para comunicar las resoluciones de los reclamos a los titulares de dere-
chos. Nueve de cada diez encuestados indicaron que la comunicación recibida
de esta oficina era fácilmente comprensible; ocho de cada diez manifestaron
que no era clara a la hora de comunicar los pasos que debían seguir para hacer
efectiva la resolución y siete de cada diez pensaban que contenía argumentos
sólidos que respaldaban la decisión.
• Por último, aproximadamente un 60% de encuestados quedaron satisfechos
con la resolución de su reclamo, un 40%, en cambio, quedaron insatisfechos.
La satisfacción es mayor en los casos arbitrales, en los hombres, los entrevista-
dos de mayor edad, los del NSE Alto y los afiliados a las Isapres. Merece estudiar
más detallamente este asunto ya que podría revelar cierto nivel de prácticas
discriminatorias para los jóvenes, las mujeres y los grupos con ingresos bajos o
medios. Es preciso tener en cuenta que, independientemente de la resolución
final, siete de cada diez reclamantes creían que merecía la pena presentar un
reclamo y sólo tres de cada diez opinaban lo contrario.

Fuente: Chile, Superintendencia de Salud 2007a

Conclusiones

El gobierno de Chile ha desarrollado un sistema integral con enfoque de derechos con garantías
explícitas en acceso, calidad, oportunidad y protección financiera; ha establecido mecanismos
de reparación adecuados; y se ha comprometido claramente con la mejora continua. Más que
desarrollar servicios complementarios para la población más pobre, el sistema ha integrado a
esta población en un sistema universal. En otras palabras, ha permitido que aquellos que re-
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 99

quieren un mayor apoyo puedan acceder a los bienes y servicios en las mismas condiciones que
el resto de la población. En la primera encuesta de opinión llevada acabo tras la entrada en vigor
de la reforma del sistema de salud, el 42% de los entrevistados creían que el GES había bene-
ficiado principalmente a los afiliados al sistema público, y sólo el 32% consideraba que había
beneficiado a toda la población.
Dos años más tarde, el 53% de los entrevistados estaban convencidos de que el regimen de
las garantías explícitas beneficiaba tanto a los usuarios de sistemas públicos como privados. El
31% seguía considerando que la reforma beneficiaba principalmente a los usuarios del FONASA
(Chile, Superintendencia de Salud 2007a). Análisis más exhaustivos sobre el funcionamiento del
GES facilitarán más información sobre los grupos que han sido más beneficiados por el programa
y sobre los posibles efectos discriminatorios. Los resultados actuales, sin embargo, muestran un
considerable impacto del GES sobre la cobertura de algunas de enfermedades prioritarias.
Además de la innovadora perspectiva utilizada (estableciendo los servicios prioritarios y
coordinando los distintos sistemas de salud), se pueden extraer varias lecciones políticas de la
exitosa implementación del GES. La primera sería la coordinación política. Las negociaciones le-
gislativas fueron pospuestas hasta despues de las elecciones del Congreso para evitar una mayor
politización de las discusiones. El papel jugado por el partido Democracia Cristiana como nego-
ciador de los términos de la reforma con partidos de izquierda y derecha en el Congreso, significó
que se tomaran en cuenta los intereses de todos los implicados y que la reforma se ajustara de
manera acorde. El hecho de que el gobierno presentara una propuesta de reforma flexible, antes
que forzar la aprobación de la misma, facilitó el consenso y puso de manifiesto su compromiso
con una política sostenible. La discusión abierta de las alternativas presupuestarias y las expecta-
tivas de usar fuentes de financiamiento innovador reforzaron este compromiso.
La estructura política del GES, en concreto en lo que se refiere a la codificación en formato
legal de las responsabilidades institucionales y los procedimientos (incluso el financiamiento),
fue de fundamental importancia para el correcto funcionamiento y la transparencia del sistema.
Proporcionaba claridad al sistema completo, no sólo a los objetivos de la reforma, y aseguraba
que todos los organismos implicados siguieran las normativas y regulaciones establecidas. Ade-
más, hizo posible la compleja coordinación entre el sector asegurador público y privado. Tam-
bién permitió establecer y verificar el mecanismo para la investigación, la negociación y la inclu-
sión de nuevas afecciones, de manera que se reforzara la naturaleza progresiva de esta política.
Por último, el mecanismo de reparación obtuvo un amplio reconocimiento bajo esta ini-
ciativa, contrariamente a lo ocurrido en anteriores programas sociales en Chile o en la región.
Junto con la definición de las garantías explícitas y las prestaciones, los mecanismos de recla-
mo y reparación distinguen el GES como una política con enfoque de derechos. No se asegura
sólo de proporcionar protección jurídica a los derechos de salud, sino que además, el sistema de
reparación administrativo (a través de las aseguradoras y de la Superintendencia de Salud) su-
pone un proceso más rápido y asequible para los ciudadanos a la hora de reclamar sus derechos.
Sin embargo, las cuestiones referentes a la información pública y la concienciación ciudadana
sobre las prestaciones a las que tienen derecho son aún desafíos que es preciso superar a medida
que el régimen se desarrolla.
100 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Para terminar, cabe citar algunas de las palabras del Ministro de Salud Osvaldo Artaza, que
fue un actor clave en la aprobación de GES: “Un sistema de salud que se basa en la mera capaci-
dad de compra o en visiones asistenciales de carácter paternalista, genera inequidad, ineficien-
cia y disímil calidad. Por el contrario, un sistema capaz de ofrecer una universalidad (básica y
moderna) en las prioridades definidas, sobre la base del costo – efectividad, puede promover,
de manera vigorosa, derechos humanos en salud (sustentables y ejercibles)” (...) “la garantía
social del derecho a la salud, al igual que otras garantías sociales, sólo tiene sentido en una socie-
dad democrática. La democracia como sistema político se ha completado al ser concebida tam-
bién como un sistema económico y social que permita, armónicamente, crecimiento y equidad,
desarrollo económico y calidad de vida…” (Artaza 2002:6)12.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 101

Anexo A.

Tabla 5.A.1. Enfermedades incluidas en el GES, según la etapa de amplia-


ción de la lista

Primer régimen ( julio 2005-julio 2006)

1. Insuficiencia renal crónica terminal


2. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
3. Cáncer cervicouterino
4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
5. Infarto agudo del miocardio
6. Diabetes mellitus tipo I
7. Diabetes mellitus tipo II
8. Cáncer de mama en personas de 15 años y más
9. Disrafias espinales
10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 25 años
11. Tratamiento quirúrgico de cataratas
12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limita-
ción funcional severa
13. Fisura labiopalatina
14. Cáncer en menores de 15 años
15. Esquizofrenia
16. Cáncer de testículo en personas de 15 años y más
17. Linfomas en personas de 15 años y más
18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
19. Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
20. Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
23. Salud oral Integral para niños de 6 años
24. Prematurez
25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más que requie-
ren marcapaso

Segundo régimen ( julio 2006-julio 2007)

1. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años


2. Cáncer gástrico
3. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
4. Vicios de refracción en personas de 65 años y más
102 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

5. Estrabismo en menores de 9 años


6. Retinopatía diabética
7. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
8. Hemofilia
9. Depresión en personas de 15 años y más
10. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
11. Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
12. Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
13. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
14. Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años
15. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido

Tercer régimen ( julio 2007-julio 2008)

1. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o
moderada
2. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
3. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15
años y más
4. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
5. Leucemia en personas de 15 años y más
6. Urgencia odontológica ambulatoria
7. Salud oral integral del adulto de 60 años
8. Politraumatizado grave
9. Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico moderado o grave
10. Trauma ocular grave
11. Fibrosis quística
12. Artritis reumatoide
13. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años
14. Analgesia del parto
15. Gran quemado
16. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.

Fuente: Chile, Ministerio de Salud (http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges.html )


Nota: GES: plan de Garantías Explícitas de Salud
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Reforma general - Artículo 19 Nº9 de la Constitu- Instituciones nacionales:
ción: garantiza el derecho a la - Ministerio de Salud (MINSAL).
protección de la salud. - Superintendencia de Salud
- DFL 1/2005 Establece el sistema (gestionada de forma indepen-
público y privado de salud. diente al Ministerio de Salud).
- Subsecretaría de Salud Pública.
- DFL 725/67 Código Sanitario
- Ministerio de Hacienda.
(regula el fomento, protección y
- Consejo Consultivo del GES. - 56b enfermedades, con los manuales clínicos
recuperación de la salud).
correspondientes y garantías explícitas de acceso,
- Ley 19.966 Establece el GES. Instituciones regionales calidad,c oportunidad y protección financiera.
- DS 228/05 determina las garantías - 13 secretarias ministeriales - Sistema operativo de mediación y reparación.
cubiertas en salud según la ley del regionales de salud.
- Procedimientos para el cumplimiento de las garan-
GES (publicado en el Diario Oficial - Oficinas regionales de la Super-
tías explícitas bajo el GES.
de la República de Chile en enero intendencia de Salud.
de 2006).
- DTO 68/06 Fija cobertura finan- Aseguradoras
ciera mínima del GESDS. 136/05 Re- - Isapres
glamento que establece normas - FONASA
sobre la efectividad del GES y la
cobertura financiera adicional. Instituciones locales
- Red de centros de atención sa-
- D.S. 369/85 Regula el sistema nitaria primaria para asegurados
público de salud. de las Isapres.
- Resolución Exenta 1052a regula los - Red pública de centros de
exámenes de medicina preventiva. atención sanitaria primaria.
- DTO 594/99 Establece condi-
ciones sanitarias y ambientales
básicas en los lugares de trabajo.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 103
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Acceso La Ley 19.966 define la garantía de Instituciones nacionales: Se crearon 56 programas de salud para correspon-
acceso como una obligación de FO- - Ministerio de Salud (MINSAL) der a las 56 enfermedades reconocidas por el GES.
NASA y de las Isapres para asegurar - Ministerio de Hacienda Los servicios comprendidos en cada programa se
la provisión del servicio garantizado proveyeron por operadores públicos o privados.
a todos los usuarios que padecen Institución central en la planifica-
las enfermedades establecidas por ción y diseño del GES: Sector privado:
ley (DS 170 de 2005, que establece - Consejo Consultivo del GES Los asegurados de las Isapres, al presentarse con el
25 afecciones; DS 228 de 2006 que diagnóstico de su médico en su institución, serán
añade 15 más y DS 44 de 2007 que Aseguradoras regionales o locales: asignados a un proveedor de servicios pertene-
amplía a 16 dolencias más) y declara ciente a la red de proveedores de salud del GES.
que la misma garantía se debe apli- Los servicios del GES se proveen Las garantías explícitas asociadas al régimen (por
car para todos los servicios. a través de los sistemas privados ejemplo, protección financiera) no serán efectivas si
y públicos ya existentes en el país: el servicio lo provee un operador que no pertenez-
Cualquier paciente con alguna de las FONASA e Isapres. ca a esta red.
patologías especificadas en el DS 44
puede acceder al GES y a los servicios - FONASA incluye todos los cen- Sector público:
médicos especificados en él. tros de salud públicos y algunos Los servicios reconocidos por el GES se proveen
privados que forman parte del a través de la red de proveedores ya existente; se
104 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Este decreto supremo define GES. Incluye centros de atención acude primero a los centros de salud primaria y pos-
en detalle los servicios a los que primaria, centros de salud fa- teriormente, a las instituciones secundarias o tercia-
los pacientes tienen derecho, en miliar, servicios de urgencia pri- rias correspondientes, según la complejidad de la
relación al diagnóstico, tratamiento maria, hospitales y servicios de patología. A los asegurados en FONASA se les debe
y seguimiento de cualquiera de urgencia en hospitales públicos. remitir desde los centros de salud primarios donde
las afecciones especificadas en la La red FONASA cubre todas las están registrados. En caso de urgencia, los usuarios
lista. Ningún otro servicio médico ciudades y pueblos y gran parte del FONASA pueden acudir a la red primaria o a las
está garantizado de esta manera, de los asentamientos rurales. unidades de urgencias de los hospitales públicos.
excepto cuando se requiera en el
contexto de las afecciones recono-
cidas en el decreto.
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Acceso Los usuarios de FONASA sólo - Los asegurados en las Isapres La red de salud primaria debe asegurar que es capaz
pueden acceder a los servicios a reciben los servicios del GES a de responder a los requisitos del régimen de las
través de su red de proveedores través de una red de proveedores garantías explícitas para poder proveer los servicios
correspondiente, en los centros asociados, que incluye centros adecuados en plazo y respectando las normativas
de atención sanitaria primaria. profesionales de salud con los que de calidad establecidas.
Los usuarios de las Isapres pueden las Isapres han firmado acuerdos
acceder a los servicios garanti- específicos sobre los servicios del Tanto el sector privado como el público, deben
zados a través de un proveedor GES. Estos centros están situados seguir los mismos manuales y protocolos médicos
determinado por su aseguradora. en todas las localidades y munici- para la provisión de los servicios del GES. El objetivo
pios del país. es proveer la atención adecuada, que incluya, entre
El acceso al GES no es automático otros, patrones de diagnóstico, confirmación del
para los usuarios de FONASA o Proveedores locales diagnóstico, terapia y actividades de seguimiento
de las Isapres. Se debe solicitar Personas físicas: facultativos según la patología. Estos manuales y protocolos
específicamente y se provee por médicos que están autorizados no son obligatorios y no están financiados por la
el operador que FONASA o las individualmente para ofrecer Superintendencia de Salud. Sin embargo, contienen
Isapres designen. Si no se sigue atención médica en sus respectivas recomendaciones sobre cómo deben estructurarse
este procedimiento, los servicios zonas (están presentes en todas las los servicios, lo que contribuye a mantener la calidad
se proveerán según el régimen comunidades del país). de los mismos. Son parte de la garantía de calidad.
general de salud (esto es, sin estar Instituciones: centros de salud,
sujeto a las normas explícitamente como hospitales, clínicas, consultas, Como indicó el ministro de Salud, los protocolos
garantizadas por el GES). laboratorios u otros centros médi- clínicos son recomendaciones generales que
cos; la red de asistencia primaria cu- contienen las mejores experiencias conocidas
La provisión continua de los servi- bre todas las comunidades del país; sobre cómo enfocar cada afección establecida en
cios depende de la permanencia la red de hospitales para atender el GES. Sin embargo, considerando la complejidad
del usuario como paciente de una casos más especializados tiene una de los tratamientos asociados con algunas de las
dolencia especificada legalmente cobertura más limitada; los centros patologías reconocidas, y la constante evolución
y conforme a los procedimientos privados están presentes sólo en las de la investigación y el conocimiento clínico, estas
establecidos. grandes áreas urbanas. recomendaciones están sujetas a actualizaciones
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 105
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Acceso Sin embargo, para algunos de los continuas. Por esta razón, se consideran como
servicios del régimen (relaciona- ejemplos de “mejores prácticas” pero en ningún
dos con la promoción, la preven- momento sustituyen el conocimiento médico en
ción, los cuidados paliativos o la casos particulares.
rehabilitación), se hace necesaria
una definición más explícita del pe- En 2004, el Ministerio de Salud publicó 17 docu-
riodo durante el cual los servicios mentos de trabajo conocidos como “Protocolos
están garantizados. Este periodo de atención”. Para finales de 2005, se publicaron un
se especifica en algunos de los total de 25 guías clínicas, incluyendo las 17 iniciales,
manuales médicos que describen correspondientes a las 25 patologías incluidas en la
las patologías. primera etapa del GES, en vigor desde julio de 2005.
En 2006, se publicaron 15 guías adicionales, corres-
pondientes a las nuevas patologías incluidas a través
del DS 228. Así se alcanzaron las 40 enfermedades
bajo el GES. En 2007, se publicaron 16 guías más,
sobre las nuevas patologías del decreto 44 de 2007,
y se revisaron algunas de las guías anteriores.
Calidad La ley 19.966 del GES define la Instituciones reguladoras de La Ley 19.966 indica que, para cumplir con las
106 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

calidad como la provisión de ser- ámbito nacional: normativas de calidad, deben establecerse dos ins-
vicios médicos por un proveedor El Ministerio de Salud es el res- trumentos complementarios: uno para los provee-
registrado o acreditado, según ponsable de formular y controlar dores institucionales (establecimientos de salud)
las normas establecidas en la Ley la política de salud, que incluye, y otro para los proveedores individuales. Aunque
19.937 (sobre autoridades sanita- entre otras responsabilidades, el estos instrumentos no han entrado aún en vigor, se
rias), publicada en el Diario Oficial establecimiento de las normativas está llevando a cabo el proceso de implantación de
de la República de Chile el 24 de mínimas que todas las institucio- los siguientes:
febrero de 2004. nes de salud (hospitales, clínicas, y - Sistemas de acreditación para proveedores
todo tipo de centros de salud) institucionales: la acreditación se define, por ley,
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Calidad La ley 19.966 también especifica deben respetar, de tal manera que como la evaluación periódica del cumplimiento de
que la garantía de calidad estará los servicios cumplan las normas las normativas mínimas de salud, según el tipo de
sujeta a reparación cuando el de calidad requeridas y garanticen institución y la complejidad de los servicios.
sistema de certificación, acre- la seguridad del paciente. - Un sistema para certificar a los profesionales de
ditación y registro de la Super- Instituciones fiscales nacionales y especialidades y subespecialidades médicas: la
intendencia de Salud entre en regionales: certificación se define como el proceso de recono-
vigor. Actualmente, la garantía de - La Superintendencia de Salud es cimiento de que un profesional domina una serie
calidad no está aún plenamente responsable del financiamiento de conocimientos y posee la experiencia necesaria
implantada. requerido para el proceso de en un área médica determinada que lo faculta para
acreditación y certificación. ejercer esa especialidad.
El Manual de Acreditación de Pres- Entidades de certificación y acre- Actualmente, es el proveedor de servicios el que
tadores Institucionales se publicó ditación nacionales: aplica voluntariamente estos dos instrumentos. Sin
el 3 de julio de 2007 (DS 15). Sin La certificación y acreditación de embargo, la ley indica que deberán ser obligatorios
embargo, no está aún en vigor, por los proveedores incluidos en el para todos los servicios en el GES cuando estén
lo que la garantía de calidad del GES la realizará una agencia nacio- plenamente operativos.
GES no está sujeta a reparación. nal independiente, como: Además, bajo el enfoque GES se contemplan los
- Agencias de certificación para siguientes mecanismos para asegurar la calidad:
proveedores individuales, públicas - Instrumentos y procesos para la evaluación,
o privadas, como las universida- relacionados con los procesos de certificación
des; debidamente autorizadas por y acreditación, llevados a cabo por entidades de
el Ministerio de Salud evaluación independientes.
- Agencias de acreditación de - Registro de los proveedores de salud pública, con
proveedores institucionales, pú- la siguiente información actualizada:
blicas o privadas, autorizadas por a. Todos los proveedores de salud individuales
la Superintendencia de Salud para certificados
garantizar la acreditación de los b. Todos los proveedores de salud instituciona-
proveedores según la regulación les acreditados
establecida.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 107
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Calidad La institución a cargo de la certifica- c. Instituciones de certificación de especialida-
ción y acreditación debe mantener des y subespecialidades médicas
una lista de proveedores que hayan d. Instituciones de acreditación de los provee-
sido certificados o acreditados y dores institucionales.
que hayan pasado las evaluaciones
requeridas recientemente.
Oportunidad La Ley 19.966 define la garantía Instituciones reguladoras de El marco instrumental consiste en un conjunto de
de oportunidad como el máximo ámbito nacional: mecanismos de supervisión y control a través de
tiempo de espera para recibir • La Superintendencia de Salud los cuales la Superintendencia de Salud asegura que
un servicio, establecido por el regula los procedimientos que de- FONASA y las Isapres cumplen con sus obligaciones
decreto que regula la provisión de ben cumplir FONASA y las Isapres según el GES.
dicho servicio. conforme a las leyes del GES. El mecanismo o instrumento más importante en lo
El funcionamiento de esta garan- que concierne a la garantía de oportunidad es el Sis-
tía implica: Instituciones de coordinación de tema de Información para la Gestión de las Garan-
1. Establecimiento de un periodo ámbito regional o local: tías Explícitas en Salud, que facilita la información de
de espera razonable para el diag- • FONASA y las Isapres son los cada paciente del GES a través de internet. A través
nóstico, tratamiento y seguimien- encargados de implantar los de este sistema pueden controlarse los servicios
to de la dolencia establecida en el procedimientos requeridos para provistos al paciente, incluso los tiempos de espera
108 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

GES, durante el cual el proveedor cumplir con la garantía legal de y otros datos médicos. Los médicos, enfermeras y
médico debería suministrar los oportunidad. otros profesionales de la salud son los responsables
servicios específicos. de la actualización de esta base de datos.
2. En caso de que el proveedor no Instituciones de implantación de El sistema permite, por tanto, el control y se-
cumpla con los periodos especifi- ámbito local: guimiento oportuno de las listas de espera. La
cados en el respectivo decreto, el • Establecimientos de salud aplicación permite también avisar cuando se está
paciente puede reclamar a su ase- públicos o privados, asignados cerca de agotar los plazos máximos, de tal manera
guradora (FONASA o ISAPREs), según un acuerdo formal, para que pueden llevarse a cabo acciones apropiadas.
que deberá asignarle un nuevo proveer los servicios establecidos Además, este sistema facilita también la gestión
proveedor en el plazo de en el GES. financiera del GES.
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Oportunidad dos días hábiles. Recientemente,
se han puesto en marcha canales
alternativos para estos reclamos:
oficinas de información, reclamos
y consejos, una página web y un
servicio de atención telefónica.
3. Si FONASA o las Isapres no
remiten al paciente a un nuevo
proveedor o éste no es capaz de
proveer del servicio requerido,
el usuario podrá reclamar a la Su-
perintendencia de Salud, que será
responsable de asignar un tercer
proveedor en el plazo de dos días
hábiles.
La normativa del régimen estable-
ce que la garantía de oportunidad
puede suspenderse por un mes
o más en caso de una epidemia
grave o una amenaza de salud que
requiera atención urgente.
Protección La Ley 19.996 define la protección Instituciones aseguradoras de Un sistema definido de contribuciones, exenciones
financiera financiera como la declaración de ámbito nacional: y beneficios adicionales, determinados según el
que el gasto extra que el usuario - FONASA cubre todos los costos nivel de ingresos del beneficiario y del costo de los
debe abonar por el servicio no de los servicios del GES para los servicios.
puede exceder el 20% del precio grupos A y B (aquellos asegurados
de mercado, según lo determina- con menores ingresos), como se
do por el Ministerio de Hacienda. describe en el artículo 29 de la Ley
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 109
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Protección (Algunos usuarios están exentos 18.469. También ofrece financia-
financiera del copago, como se explica abajo) miento adicional para los grupos C
El DS 44 incluye una lista detallada y D (ingresos medios y medios-
de los servicios cubiertos con sus bajos), según dicho artículo; tal y
costos respectivos y la contribu- como se establece en el Título IV
ción requerida por el usuario para de la Ley 18.469.
cada una de las enfermedades - Las Isapres están obligadas a ase-
contempladas en el GES. gurar la provisión de servicios y la
El régimen cubre el costo total de cobertura financiera considerada
los servicios para los beneficiarios mínima por el FONASA en su “mo-
de FONASA con menores ingre- dalidad de libre elección (MLE)e”
sos (grupos A y B), para todas las tal y como establece la ley.
personas incluidas en el Programa
de Reparación y Atención Integral
de Salud y Derechosd, los trabaja-
dores de la salud y los ciudadanos
mayores de 65 años (es decir,
estos usuarios no contribuyen a
110 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

los servicios).
El GES también incluye el beneficio
de una “cobertura financiera
adicional” para cubrir los costos
en los casos en los que el importe
del copago excede el equivalente
a 29 mensualidades relativas a las
contribuciones de los asegurados
de lasIsapres y del grupo D de
FONASA (clase media), o de 21
mensualidades cuando el usuario
pertenece al grupo C de FONASA.
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Mecanismos de La Ley 19.996 prevé que todos Primer paso: instituciones que Mecanismos de reparación administrativos:
reparación los beneficiarios del GES puedan reciben reclamos y proveen solu- Protocolos que establecen los procedimientos
reclamar los servicios, en primer ciones de ámbito local: y plazos para archivar, procesar y resolver los
lugar, a su aseguradora. Si la FONASA o las Isapres están obli- reclamos.
aseguradora no cumple con sus gados a llevar a cabo acciones para
obligaciones, los usuarios podrán resolver los reclamos.
Mecanismos de reparación extrajudiciales: mediación
presentar reclamos contra FO-
Reglamento de mediación por reclamos en contra
NASA o las Isapres en la Superin- Segundo paso: instituciones
tendencia de Salud, según el DL 1 que reciben reclamos y proveen de prestadores institucionales públicos de salud o
de 2005. soluciones de ámbito regional y sus funcionarios y prestadores privados de salud.
Al mismo tiempo, la ley permite a nacional: En el caso de prestadores privados, la mediación
los asegurados del GES presen- La Superintendencia de Salud debe ser facilitada por mediadores acreditados por la
tar reclamos a la Intendencia de recibe los reclamos y, en caso de Superintendencia de Salud. La mediación es gratuita.
Fondos y Seguros Previsionales incumplimiento, puede suspender La Superintendencia de Salud es responsable del
de Salud, perteneciente a la la autorización de un proveedor mantenimiento de una lista integrada de mediado-
Superintendencia de Salud, que de salud para facilitar los servicios res acreditados.
puede actuar como árbitro en contemplados bajo el GES o bajo La mediación se inicia presentando un reclamo en el
la resolución de conflictos si el la “modalidad de libre elección
Consejo de Defensa del Estado (contra el provee-
caso no se resuelve, a través de un (MLE)” de FONASA.
dor de salud público) o en la Superintendencia de
proceso de intermediación.
Asimismo, existe un marco nor- Tercer paso: instituciones que salud (contra un proveedor privado).
mativo específico (por ejemplo, regulan la intermediación: El plazo para completar el proceso de mediación no
relativo a la ausencia de suministro (se recurre a ellas cuando los puede exceder los 60 días, contando 3 días después
de servicios en el caso de FONASA mencionados mecanismos de de que la notificación de reclamo se envíe al provee-
o de una atención negligente en reparación fallan o cuando el dor de salud. Este periodo se puede extender por
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 111
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Mecanismos de el caso de las Isapres) cuando el cliente no está satisfecho con la otros 20 días como máximo, de común acuerdo
reparación incumplimiento es el resultado solución. Este mecanismo está entre las partes.
directo de las acciones llevadas disponible para todos los pacien-
a cabo: tes del sistema de salud, incluidos Reparación judicial:
- Procedimientos de mediación o no en el GES. Las demandas no Según los criterios y procedimientos establecidos
establecidos en el artículo 43 de la pueden presentarse sin haber
por el poder judicial.
Ley 19.966 pasado antes por un proceso de
- Reglamento de mediación por re- intermediación).
clamos en contra de prestadores El Consejo de Defensa del Estado
institucionales públicos de salud (para el sistema público) o la
o sus funcionarios y prestadores Superintendencia de Salud (para
privados de salud (publicadas en el sistema privado) designan los
el Diario Oficial de la República de mediadores para cada caso.
Chile el 23 de junio de 2005)
Cuarto paso: arbitrio judicial o
juicio:
(se recurre a los tribunales si las
medidas descritas previamente
112 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

fallan)
Tribunales de justicia.
Revisión El proceso de elaboración de La siguientes agencias participan Las propuestas para nuevas garantías sociales o
continua las garantías explícitas indicado en la definición y revisión de las para modificar las existentes necesitan basarse
en la Ley 19.966 presupone una garantías incluidas en el GES: en una investigación que determine un listado de
evaluación periódica (cada 3 años) - El Ministerio de Salud propone prioridades de salud para el país y las intervenciones
y, si fuera necesario, una revisión garantías explícitas basadas en la que se sugieren para lograrlo; la efectividad de las
de los servicios garantizados. investigación y las evaluaciones
intervenciones propuestas; su contribución para
disponibles.
lograr una vida más longeva o una mejor calidad de
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)

Garantía Marco legal Marco institucional Marco instrumental


Revisión Las garantías explícitas y sus - El Ministerio de Hacienda vida; y, si es posible, un análisis costo-beneficio de
continua modificaciones entran en vigor determina los recursos de los la misma. Posteriormente, se verifica el costo por
el primer día del sexto mes tras su que dispondrá el Fondo Nacional usuario de la propuesta a través de otros estudios.
publicación en el Diario Oficial de de Salud (FONASA) y el importe
la República de Chile. En ciertas que los ciudadanos aportarán La propuesta en su conjunto se discute entre los 9
circunstancias, aclaradas en los cuando se definan inicialmente las
miembros del Comité Consultivo del GES, el cual
decretos respectivos que regulan garantías.
está compuesto por autoridades reconocidas en las
la garantía, las modificaciones - El Consejo Consultivo del GES
pueden entrar en vigor en menos controlará las actividades del Mi- áreas de medicina, salud pública, economía, bioética,
de seis meses. nisterio de Salud en los aspectos derechos sanitarios y otras disciplinas relacionadas.
relacionados al análisis, evalua-
ción y revisión de las garantías Después de que el Comité Consultivo evalúa la
explícitas. Para completar sus propuesta, se remite al Ministerio de Salud y al Mi-
funciones, el Consejo podrá usar nisterio de Hacienda para que la estudien y elaboren
otros estudios o investigaciones la propuesta final con el objetivo de enviársela al
de colaboradores expertos de Presidente de la República. El Presidente emite el
manera complementaria a los correspondiente decreto.
considerados por el Ministerio de
Salud.
Las investigaciones y estudios independientes
- FONASA y las Isapres facilitarán
la información solicitada por el que sirven de base a estas propuestas son de gran
Ministerio de Salud u otras enti- importancia puesto que aseguran que la selección
dades autorizadas, según la Ley, el de los servicios garantizados y las enfermedades cu-
GES u otros decretos relevantes, biertas no estarán sujetos a discrecionalidad políti-
con el objetivo de favorecer el ca, a pesar de que los servicios específicos provistos
proceso de evaluación y revisión por el GES se determinan según el presupuesto que
del régimen. estipula el Ministerio de Hacienda.
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 113
Fuente: Recopilación del autor.
Notas: FONASA: Fondo Nacional de Salud; Isapres: institución privada de seguro médico; DFL: Decreto con fuerza de ley; DTO: decreto; GES: Régimen de Garantías Explíci-
tas en Salud; DS: Decreto Supremo.

a. Resolución Exenta es aquella exenta del control de la agencia gubernamental responsable del seguimiento del gasto público administrativo.
b. La Presidenta Michelle Bachelet se ha comprometido a incluir un total de 80 afecciones en el GES. Además de las 56 en vigor, se está barajando la posibilidad de incluir
otras 7 enfermedades, que están ya bajo investigación e implantación.
c. La garantía de calidad está aún en proceso de implantación. Su funcionamiento requerirá la creación y puesta en marcha de un nuevo sistema para regular la certifica-
ción, la acreditación y el seguimiento de ambos procedimientos, para todos los profesionales médicos e instituciones relacionadas con los servicios del GES. El diseño
de este nuevo marco y el desarrollo de las instituciones necesarias para implantarlo y mantenerlo es un proceso lento y costoso. Además, el Ministerio de Salud debe
ser cauto al introducir nuevas normativas de calidad y certificación, de tal manera que los profesionales médicos no las perciban como amenazas. La puesta en marcha
de la sub-garantía de calidad se ha retrasado también por las negociaciones referentes a los protocolos y los manuales clínicos que tratan las normativas de calidad y
buenas prácticas de los servicios asegurados por el GES. Originalmente, estos protocolos se diseñaron para su uso como punto de partida en los procesos de reclamo
de la sub-garantía de calidad. Sin embargo, las organizaciones de profesionales médicos se opusieron tajantemente al uso de estos manuales y sugirieron que éstos no
debían interferir en el juicio del facultativo en cada caso particular. Actualmente, estos manuales se han creado y se han dado a conocer como “buenas prácticas” de la
comunidad de profesionales de la salud. El sistema de acreditación y certificación está cercano a entrar en funcionamiento. A pesar de que la sub-garantía de calidad no
se ha implantado aún plenamente como se pretendía, los avances descritos han resultado muy relevantes y, en general, han tenido un impacto positivo en los cuidados
médicos.
d. Esto incluye a la población reconocida como víctima del régimen militar por la Comisión Nacional de Verdad y Reconciliación o por la Corporación Nacional de Repara-
ción y Reconciliación (según la Ley 19.123) o a sus cónyuges, progenitores, madres de hijos biológicos, familiares o niños menos de 25 años (o de cualquier edad en caso
de que sufran alguna discapacidad).
e. FONASA ofrece a sus asegurados una modalidad de atención institucional (MAI) o una modalidad de libre elección (MLE), o ambas. Bajo la primera opción, los usuarios
114 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

debían estar registrados en un centro de salud primaria, a través del cual podían ser derivados a centros especializados dentro del sistema público, según las necesida-
des. Esta opción estaba disponible para todos los usuarios de FONASA. Bajo la segunda opción, los usuarios podían acceder a cualquier centro de salud pública (incluso
los centros privados afiliados a FONASA) y podían elegir a sus médicos. Esta opción es accesible para los grupos B, C y D (esto es, para cualquiera menos los pertene-
cientes a los grupos de asegurados con menor nivel de ingresos).
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 115

Marco financiero de GES

A continuación presentamos un presupuesto consolidado para el GES entre 2002 y 2006 (ta-
blas 5.B.2 y 5.B.3). Lamentablemente, no muestra los cambios presupuestarios efectuados al
introducir las dieciséis nuevas afecciones en julio de 2007, que amplió la lista de cuarenta a cin-
cuenta y seis. En el periodo de 2002 a 2006, se asignaron un total de 1.350 millones de dólares
estadounidenses al nuevo régimen de salud. El 51% de esta cifra se asignó sólo en el año 2006 de-
bido al financiamiento de las quince nuevas enfermedades y al aumento general de la inversión.
Por tanto, existen importantes diferencias entre el nivel de gasto del GES en sus años iniciales y
los años posteriores, 2004-2006. Puesto que esta política se diseñó para ser ampliada progresi-
vamente, también lo fueron los recursos que se le asignaron. Entre 2002-2003 y 2004-2006, el
gasto en el GES ha aumentado más de un 100%.
Las cifras de gasto del GES provienen de los presupuestos de las instituciones relacionadas,
puesto que no existían centros de costes para poder hacer un análisis más exhaustivo de cada
área operacional del régimen. Esta es una de las limitaciones al presentar los costos operativos
del programa. La información fiscal que se presenta aquí está basada en un análisis de carácter
oficial llevado a cabo por la Fundación Superación de la Pobreza, con la información facilitada
por la Dirección de Presupuestos, Ministerio de Hacienda.

Tabla 5.B.2. Gasto en el GES basado en las asignaciones presupuestarias


Cifras presentadas en millones de dólares estadounidenses de 2006

2002a
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) n.a.
Personal 35,2
Personal adicional requerido por GES n.a.
Total 35,2
2003
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) n.a.
Personal 53,3
Personal adicional requerido por GES n.a.
Total 53,3
2004
Producto Gasto
Equipamiento(compra más mantenimiento durante 7 años) 14,7
116 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Personal 138,9
Personal adicional requerido por GES 18,0
Total 171,6
2005
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) 30,3
Personal 387,5
Personal adicional requerido por GES 2,6
Total 420,4
2006
Producto Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años) 37,6
Personal 673,9
Personal adicional requerido por GES 8,3
Total 719,8
Fuente: Fundación Superación de la Pobreza, basado en los datos suministrados por la Dirección de
Presupuestos del Ministerio de Hacienda.
Notas: n.a.: no aplica

a. Este análisis presupuestario comienza en 2002 puesto que el plan piloto de las garantías explícitas comenzó con 3 enfermedades
en ese año y fue gradualmente ampliado a 5 en 2003 y a 17 en 2004. No fue hasta el 1 de julio de 2005 que entró en vigor el primer
decreto del GES, en el que se incluían 25 afecciones.

Tabla 5.B.3 Ámbitos de gasto en el presupuesto del GES en función de las asignaciones
Cifras presentadas en millones de dólares estadounidenses de 2006

Gasto Variación anual Proporción sobre el Proporción del gasto


Año
(millones de USD) del gasto (%) total de gasto (%) institucional total (%)
2002 35,2 n.a. 0,2 0,8
2003 53,3 51,4 0,4 1,1
2004 171,6 222,2 1,1 3,2
2005 420,4 144,9 2,5 7,5
2006 719,8 71,3 4,1 11,1
Fuente: Fundación Superación de la Pobreza
Fuentes de financiamiento:
- Apoyo presupuestario
- Contribución obligatoria por parte de los trabajadores (un mayor número de trabajadores contribuirán y una mayor propor-
ción de las contribuciones se destinarán al GES a la vez que se amplía el número de enfermedades cubiertas y que aumenta el
importe de las contribuciones obligatorias)
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 117

- Mejoras en el sistema de salud y en el sistema financiero que promuevan mayor eficiencia en la recaudación de las contribu-
ciones ciudadanas y en la reasignación de los recursos públicos. Tradicionalmente, las contribuciones al sistema de salud se han
recaudado a través de la deducción obligatoria de los sueldos de los trabajadores, y el empresario los depositaba en FONASA o
en las Isapres. Sin embargo, el gran número de trabajadores informales, auto empleados y microemprendedores (muchos de los
cuales no pagan sus contribuciones pero acceden al sistema de salud) han puesto en peligro el sistema. Para paliar esta situación
el gobierno introdujo incentivos, contribuciones voluntarias y otros mecanismos legales para fomentar la formalización de las
contribuciones de los trabajadores informales.
- Crecimiento económico que ayudaría a aumentar los salarios y el empleo y, por tanto, el importe total de las contribuciones ciudadanas.
Condiciones:
- El aumento del presupuesto estatal dedicado a FONASA es equivalente al costo de las nuevas actividades de salud que requiere finan-
ciar, o es proporcional al incremento de las contribuciones requeridas para los grupos de bajos ingresos (Artículo 14 de la Ley del GES).

Notas

1. El GES (Régimen de Garantías Explícitas en Salud) se conoce también como el Plan AUGE
(Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas).

2. Un ejemplo es la reforma del sistema de pensiones considerada por el gobierno de la Presi-


denta Michele Bachelet.

3. La Concertación de Partidos por la Democracia, más conocida por la Concertación, es una alian-
za de partidos políticos de centro izquierda fundada en 1988. Ha ganado todas las elecciones
presidenciales en Chile desde la vuelta a la democracia en 1990. Los miembros de la Concer-
tación son, entre otros, Democracia Cristiana, el Partido por la Democracia, el Partido Radical
Social Demócrata y el Partido Socialista.

4. Figueroa (1998) indica que la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis están directamente
asociadas a factores socioeconómicos. La realidad actual nos muestra que en los servicios de
salud con tasas de indigencia de un 8,5% de la población y de un 20,1% de pobreza, los índices
de mortalidad por tuberculosis ascienden a 5,5 por cien mil habitantes, las tasas de morbilidad
por tuberculosis en todas sus formas a 56,6 por cien mil y de tuberculosis pulmonar bacilifera a
31 por cien mil. En cambio, en los servicios de salud con tasas de indigencia de un 3,4% y de un
10% de pobreza, los índices de mortalidad sólo Ilegan al 2,9 por cien mil, las tasas de morbilidad
en todas sus formas al 26,2 por cien mil y la tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar baci-
lifera sólo es de 10,8 por cien mil. En otras palabras, donde hay más pobreza la mortalidad por
tuberculosis es el doble y la morbilidad el triple que donde hay menos pobres. Allende (2005)
también indica que las tasas de mortalidad por tuberculosis entre aquellos que desempeñan
trabajos manuales en Chile son mayores que las que existen entre otro tipo de trabajadores.

5. Excepto en el caso del impuesto sobre el valor añadido, los incrementos impositivos no fueron apro-
bados. Sin embargo, se introdujeron mejoras para fomentar la eficiencia de la recaudación fiscal.

6. La Ley 19.882 y la Ley 19.888 (ambas aprobadas en 2003) regulan, respectivamente, la nueva
política de personal para los empleados públicos y el financiamiento de la reforma de salud.
La Ley 19.966 (aprobada en 2004) establece el GES.
118 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

7. Por ejemplo, el FONASA tiene cuatro grupos de afiliados (A, B, C y D). El grupo A corresponde
al de menor ingresos, y el D al de mayor, dentro de los afiliados al sistema público. Tradicio-
nalmente y previo a la entrada en vigor del GES, estos grupos tenían diferentes obligaciones
contributivas: el grupo A estaba exento de contribuciones y gastos extras; el grupo B pagaba
las contribuciones pero estaba exento de los copagos; grupo C pagaba contribuciones y cier-
tos copagos preestablecidos y el grupo D pagaba contribuciones y gastos extras mayores que
el grupo C. Los grupos con mayor ingreso asegurados en FONASA corresponden a los quinti-
les tres y cuatro de la población. El quintil cinco está, normalmente, asegurado en el sistema
privado. Bajo el GES los grupos A y B están exentos de cualquier costo a lo largo de todo el
tratamiento o de cualquier aportación requerida.

8. La Dirección de Presupuestos, que depende directamente del Ministerio de Hacienda, es


la responsable de la asignación de recursos para los ministerios y los programas. Entre sus
responsabilidades se incluye la realización de evaluaciones del gasto y el control del cumpli-
miento de los compromisos y objetivos de los programas financiados.

9. Estas cifras fueron calculadas en base al presupuesto asignado a comienzos de cada año, con
ciertos ajustes, y conforme a leyes especiales. Obtenidos de una serie homogénea, basada en
los cambios presupuestarios de la Central Nacional de Abastecimiento (http://www.cenabast.
cl/ingles/links2.html) y el Fondo Único de Prestaciones Familiares. Ver también la presenta-
ción de la Organización Panamericana de la Salud (http://www.paho.org/English/AD/DPC/
NC/global-health-08-chile.pdf). Las cifras presentadas incluyen sólo la línea de gasto presu-
puestario y no consideran el servicio de la deuda, las inversiones financieras o el balance final.

10. La compañía Criteria Consulting llevó a cabo el estudio. Recurrió tanto a entrevistas con
usuarios como a encuestas en hogares. El estudio incluyó 1.227 adultos, hombres y mujeres (a
partir de 18 años), que representaban diferentes grupos socioeconómicos y usuarios de FONA-
SA y de las Isapres, residentes en Santiago y sus alrededores así como en otras regiones del país.

11. El estudio lo llevó a cabo la agencia consultora Datavoz, con una muestra de 1.034 personas
entrevistadas en su casa. Se usó un método de muestreo probabilístico con un ±3% de margen
de error, y un 95% de nivel de confianza. En la muestra se incluyeron usuarios de FONASA y
de las Isapres.

12. El gobierno de la Presidenta Bachelet se comprometió a ampliar la lista de enfermedades


incluidas en el GES desde 56 a 80. Como se mencionó previamente, se está llevando a cabo la
investigación y planificación para incluir siete nuevas afecciones en la lista. El Consejo Con-
sultivo del GES ha señalado la importancia de incluir garantías para la promoción de la salud
pública (por ejemplo, servicios psicológicos, fisiológicos y nutricionales).
IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 119

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CAPÍTULO 6

El papel de los tribunales en el cumplimiento


de los derechos en materia de vivienda y salud:
el caso de Sudáfrica
Sibonile Khoza

El advenimiento de la democracia constitucional en Sudáfrica supuso un soplo de esperanza


para la gran mayoría de la gente, que careció de acceso a una gran variedad de recursos y opor-
tunidades durante los oscuros años del apartheid. La incorporación de una lista integral de de-
rechos sociales, económicos, civiles y políticos en la Declaración de Derechos como derechos
jurídicamente exigibles, representó el firme compromiso de Sudáfrica de llevar a cabo una
transformación social y determinó el que ésta adoptara un enfoque de derechos. La Constitu-
ción de 1996 ha fomentado una cultura en la que se consideran las oportunidades y los reclamos
como un derecho, así como una “cultura de responsabilidad” por parte del gobierno cuando
éste fracasa a la hora de asegurar este acceso.
Los ámbitos en los que se han puesto las mayores esperanzas para el cambio social son los
de la vivienda y los servicios de salud. Podría decirse que el apartheid causó algunas de las ma-
yores injusticias en esos sectores. Durante dicho período se adoptaron y pusieron en práctica
una serie de leyes y políticas discriminatorias y de segregación racial, que significaron la despo-
sesión y expulsión de sus tierras a las poblaciones negras; el desahucio brutal de sus casas; y la
instalación de forma inhumana en zonas remotas, delimitadas según criterios raciales, fuera de
los límites de las ciudades y lejos de las actividades económicas. El legado que dejaron dichos
actos puede verse claramente en la distribución residencial del país. La mayoría de la gente de
raza negra y pobre vive en zonas rurales que disponen de muy pocos recursos, en distritos segre-
gados densamente poblados y en barrios marginales inhabitables; mientras que sus homólogos
de raza blanca ( junto con un pequeño grupo de personas de raza negra de clase media) habitan
zonas residenciales con suficientes recursos (los llamados barrios periféricos).
Durante el apartheid, el sistema de atención médica de Sudáfrica también estaba dividido
según la raza y la ubicación geográfica del paciente. Existían en total catorce organismos dedi-
cados al sector de salud: diez de ellos eran bantúes y estaban destinados a las personas de raza
negra; tres de ellos estaban reservados a cada una de las siguientes etnias: mestiza, india y blan-

121
122 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ca; y el último lo constituía el Ministerio de Salud Nacionali. El sistema de bantustanes (o áreas de


reserva) tenía como objetivo garantizar que las personas de raza negra recibieran atención mé-
dica, pero ésta era de calidad inferior a la que se proporcionaba a las de raza blanca (Schneider,
Barron y Fonn, 2007). El gasto del sector de la atención médica pública y privada se inclinaba
desproporcionadamente en favor de la población de raza blanca. A la gente de raza negra que
vivía en las reservas y distritos segregados se le negaba el acceso a las instalaciones sanitarias bá-
sicas, al suministro de agua potable y a otros aspectos de la salud pública. Asimismo, a estas per-
sonas se les privó del acceso a los servicios de atención médica en hospitales privados debido al
color de su piel, emplazamiento geográfico o nivel de indigencia (Baldwin-Ragave, de Gruchy y
London, 1999) y se les disuadió de cursar estudios en medicina. Esto tuvo como consecuencia
una atención médica de primera categoría y bien equipada de medios para los blancos y unas
instalaciones sanitarias abarrotadas, sucias y faltas de personal para los de raza negra.
Como señaló Arthur Chaskalsonii 1, estas condiciones existían antes de la aprobación de la
Constitución y en la esencia misma de nuestro orden constitucional reside un compromiso de afron-
tarlas y transformar nuestra sociedad en una en la que existan dignidad humana, libertad e igualdad 2.
Por consiguiente, el gobierno del período posterior al apartheid tuvo que enfrentarse al enorme
reto de la transformación, reconstrucción y desarrollo de un país que había sido destruido sis-
temáticamente, tanto por el sistema de organización social anterior como por el colonialismo.
Por lo tanto, se garantizó constitucionalmente el derecho al acceso a la vivienda y a los servicios
de atención médica para asegurar la reparación de los desequilibrios históricos. El acceso de
toda la población a la vivienda y la atención sanitaria se establece como un derecho y no como
un acto de caridad, de forma que es el derecho de la población a estos servicios sociales y bienes
el que impulsa la transformación social.
No es sólo la protección del derecho a la vivienda y los servicios de salud los que demuestran
el compromiso de Sudáfrica para lograr una transformación social en estos ámbitos. El recono-
cimiento del principio de interdependencia de los derechos humanos se demuestra mediante
el carácter integral de los derechos jurídicamente exigibles que se garantizan. La protección
integral de estos derechos es especialmente importante, dados los antecedentes históricos de
Sudáfrica. Dicha protección se basa en la noción de que los derechos humanos deben de tratarse
de forma holística para salvaguardar el bienestar del ser humano (Liebenberg, 2006). Sin em-
bargo, la característica más importante de la Constitución fue la exigibilidad de las disposicio-
nes en materia de derechos socioeconómicos, las cuales permitieron a los tribunales jugar un
papel significativo en el cumplimiento de dichos derechos, y de esta manera, contribuir al logro
de la transformación social.
Este capítulo se centra en el papel de los tribunales e intenta contestar a las siguientes
preguntas: (1) ¿Cuál ha sido el papel de los tribunales en el cumplimiento de los derechos en
material de salud y vivienda en Sudáfrica? (2) ¿En qué medida han influido las decisiones de

i En inglés en el original: “National Department of Health”.


ii En inglés en el original: “and a commitment to address them and to transform our society into one in which there will be

human dignity, freedom and equality, lies at the heart of our constitutional order”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 123

los tribunales en los cambios y políticas sociales? O dicho de otra forma, ¿han afectado dichas
decisiones de alguna manera las vidas de la gente pobre, sin hogar o discapacitada? y (3) ¿Qué
factores contribuyeron al relativo éxito de los tribunales? Sin embargo, antes de examinar el
papel de los tribunales en el cumplimiento de estos derechos, sería útil hablar sobre las políticas
referentes a la vivienda y la salud que predominaban antes de la adopción de la Constitución,
para entender el legado del apartheid y marcar las pautas que es preciso seguir para lograr una
transformación social desde un enfoque de derechos.

Fundamentos de una política social basada en los derechos

Justo después del final del apartheid en los años noventa, se produjeron importantes cambios
que conllevaron una cultura cimentada sobre los derechos humanos y los principios demo-
cráticos en todas las facetas de la vida. El enfoque de derechos en materia de política social
en Sudáfrica se puso de manifiesto por primera vez en 1994, cuando se adoptó el Programa de
Reconstrucción y Desarrolloiii. Dicha política reconocía expresamente la vivienda y la atención
médica como derechos humanos. De ese modo, el gobierno se veía obligado a proporcionar
dichos servicios en consonancia con las normas estipuladas en materia de derechos humanos
y bajo los principios democráticos de integración, participación y transparencia. El programa
prestó especial atención a las necesidades básicas de la gente pobre, las mujeres, los niños y
otros grupos vulnerables. Se trataba de la estructura normativa más integral que había adop-
tado el gobierno, elegido democráticamente y sentó las bases para la subsiguiente aprobación
de diversas políticas sociales.

Políticas en materia de vivienda


Una política relevante desarrollada en el sector de la vivienda fue el Libro Blanco para la implan-
tación de una nueva política y estrategia de vivienda en Sudáfricaiv. Los objetivos principales de dicho
documento eran cuatro: (1) proporcionar vivienda a la gente sin hogar y reducir el hacinamien-
to, (2) mejorar la calidad de vivienda, a través del suministro de estructuras de diseño formal
o simétrico (es decir, edificios), (3) aumentar la seguridad de la tenencia de una vivienda y fo-
mentar la propiedad y (4) desarrollar “asentamientos humanos sostenibles”. Este Libro Blanco
estableció las pautas que se debían seguir respecto al desarrollo de leyes, políticas y programas
de vivienda de ámbito nacional3.
Dicho documento pretendía, en primer lugar, abordar directamente la crisis de la vivienda a
través de la creación de alojamientos subvencionados para las familias de bajos ingresos, tanto
en régimen de alquiler como en propiedad. En segundo lugar, dicha política pretendía crear un
entorno en el cual el mercado de la vivienda subvencionada pudiera funcionar con normalidad
como parte de un mercado más amplio, el de la vivienda no subvencionada. El Plan de Subsidio de

iii En inglés en el original: “Reconstruction and Development Programme”.


iv En inglés en el original: “White Paper on a New Housing Policy and Strategy in South Africa”
124 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

la Viviendav, fue la política clave para hacer efectivo el derecho a una vivienda digna. Se adoptó
en 1995 y proporcionó una subvención, consistente en un pago único, a aquellos beneficiarios
con personas a su cargo, que ganaran menos de 3.500 randes al mes y que no hubieran tenido
una vivienda en propiedad con anterioridad4. En los años posteriores a la adopción de la Cons-
titución en 1996, los tribunales jugaron un papel clave en la evolución de las políticas de vivien-
da: un papel que analizaremos en detalle en las siguientes secciones de este capítulo.

Políticas en materia de salud


Antes de aprobar el Programa de Reconstrucción y Desarrollo, el Congreso Nacional Africano de-
sarrolló el Plan Nacional de Salud (ANC, 1994)vi, que estableció las políticas y principios necesa-
rios para conseguir una reforma radical del sistema de atención médica. A dicho plan le siguió
el Libro Blanco para la transformación del sistema de salud de Sudáfricavii, que establecía la direc-
ción, estrategias y ritmo de la reforma (Sudáfrica, Ministerio de Salud, 1997). Este Libro Blanco
tenía como objetivo (1) unificar los diversos sistemas de salud, (2) dar prioridad a la atención
primaria de salud y hacerla disponible y accesible para todo el mundo; (3) garantizar la dispo-
nibilidad de medicamentos básicos seguros y de buena calidad; (4) poner especial atención en
las necesidades de los grupos vulnerables, como la población pobre, los ancianos, las mujeres y
los niños; y (5) promover la participación de las estructuras comunitarias en lo que respecta a la
prestación de servicios de atención médica.
Las reformas comenzaron con el desmantelamiento del sistema de salud dividido en fun-
ción de la raza. Los catorce organismos de la época del apartheid se unificaron en un sólo mi-
nisterio nacional y nueve dependencias de ámbito provincial. La Ley 61 de Salud Nacionalviii de
2003, que entró en vigor en 2005, se promulgó para llevar a cabo la reforma de los servicios de
salud. Dicha ley facilitaba acceso gratuito a los servicios de atención médica del sector público
a las mujeres y los niños. Asimismo, proporcionaba una protección especial a las personas que
necesitaban tratamiento médico de urgencia, al declarar ilegal la denegación de dicho servicio.
Un principio fundamental de los servicios de atención médica pública es el acceso univer-
sal a un conjunto de servicios de salud esenciales. El gobierno ha desarrollado un marco para
la implementación de la atención médica a lo largo de un período de diez años. Este marco
tiene como fin, entre otros, la creación de un sistema de salud descentralizado consistente en
50 regiones y 170 distritos de salud (van Rensburg, 2004) y la implicación de las comunida-
des en la planificación y organización de los servicios de atención médica. Tanto la asistencia
médica pública, como el sistema de salud por distritos, requieren un cambio importante en la
asignación de los recursos de atención sanitaria, lo que significa la superación de los prejuicios
raciales y la segregación urbana existentes. El presupuesto en materia de salud se está trasla-
dando de los hospitales universitarios y terciarios al sector sanitario público y al sistema de

v En inglés en el original: “Housing Subsidy Scheme”


vi En inglés en el original: “National Health Plan”
vii En inglés en el original: “White Paper on the Transformation of the Health System of South Africa”
viii En inglés en el original: “The National Health Act 61 of 2003”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 125

salud por distritos. Desde 1996 hasta 1998, el financiamiento de los servicios hospitalarios se
redujo en un 8,0% y el de los servicios de salud de distrito aumentó un 10,7% (van den Heever
y Brijlal, 1997). Además, gracias a un valioso programa de construcción y renovación de clíni-
cas, se fundaron alrededor de 500 instalaciones sanitarias nuevas en zonas rurales entre 1994
y 1999 (Abbott, 1997).
El primer paso que tomó el gobierno hacia la mejora del acceso a los servicios de atención
médica fue el decreto presidencial de 1994, que otorgaba atención médica gratuita en instala-
ciones públicas a las mujeres embarazadas y los niños menores de seis años (Sudáfrica, 1994).
Desde entonces, el acceso gratuito a los servicios de atención médica primaria se ha extendi-
do a toda la población (van Rensburg, 2004). Otra medida legislativa fue la Ley 92 sobre la libre
elección para interrumpir el embarazo de 1996ix, que ha transformado el acceso a los servicios de
aborto voluntario. El artículo 2(1) (a) de dicha ley permite la interrupción de la gestación a pe-
tición de la embarazada durante las primeras doce semanas. Aunque las mujeres que viven en
zonas rurales aún se encuentran con problemas al intentar acceder a los servicios de aborto vo-
luntario, dicho acceso, en general, ha aumentado en gran medida5.
El contexto político precedente sentó las bases para lograr un enfoque de derechos en ma-
teria de política y transformaciones sociales. Se trataba de abordar, al mismo tiempo, los inmen-
sos problemas que dejó como legado el apartheid. Aunque los tribunales han sido decisivos a la
hora de tratar las cuestiones relacionadas con los derechos y de idear políticas sociales, y han
participado activamente en la asignación de los presupuestos y el desarrollo de leyes desde que
se adoptó la Constitución de 1996, los cambios políticos producidos antes de la entrada en vigor
de esta ley facilitaron el papel que desempeñan los tribunales. Las tareas del sistema judicial
consistieron, esencialmente, en tener un lugar en el discurso de la transformación social y fijar
las normativas relativas a los derechos humanos, en consonancia con la Constitución, según las
cuales debía tener lugar dicha transformación social.

Los Tribunales y su papel en el cumplimiento de los derechos


socioeconómicos

Desde los comienzos de la democracia constitucional, los tribunales se vieron a sí mismos como
piezas clave en el cambio social de Sudáfrica. Sin embargo, dicho papel se puso en tela de juicio.
Incluso antes de que se ratificara la Constitución en 1996, la cuestión acerca de si incluir o no los
derechos socioeconómicos junto con los derechos civiles y políticos en la Declaración de Dere-
chos, provocó una oleada de debates en el ámbito académico y en la esfera pública6. Durante el
proceso de ratificación de la constitución7 por parte del Tribunal Constitucionalx (en adelante,
el Tribunal), algunos grupos se opusieron a la incorporación de los derechos socioeconómicos
por motivos convencionales, argumentando que dichos derechos “no eran derechos funda-

ix En inglés en el original: “Choice on Termination of Pregnancy Act 92 of 1996”


x En inglés en el original: “Constitutional Court”.
126 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

mentales aceptados universalmente”, “eran contrarios al principio de separación de poderes” y


“no eran ejecutables en un tribunal de justicia”.
El Tribunal rechazó dichas afirmaciones, alegando, en primer lugar, que, aunque los dere-
chos socioeconómicos no eran derechos fundamentales aceptados universalmente, los princi-
pios constitucionales que emanaban de la Constitución provisional de 1993 permitían la inclu-
sión de éstos como complementarios de los primeros8. En segundo lugar, el citado organismo
argumentó que la aplicación de los derechos socioeconómicos no siempre conlleva implicacio-
nes presupuestarias y, por lo tanto, no siempre tiene efectos negativos en la división de poderes.
Asimismo, el Tribunal señaló que, aunque la aplicación de los derechos civiles y políticos (como
por ejemplo el derecho a un juicio justo, a votar o a un trato igualitario) ciertamente entraña
consecuencias económicas, ese aspecto no impide que los tribunales velen por su cumplimien-
to9. Al mismo tiempo, dicho organismo añadió que el hecho de que los derechos socioeconó-
micos ocasionen, casi siempre, repercusiones presupuestarias, no es en sí, un obstáculo para
su exigibilidad. Como mínimo, los derechos socioeconómicos pueden protegerse de manera
negativa de invasiones indebidas10.
Tras la toma de dicha decisión, los derechos socioeconómicos se incluyeron en la Decla-
ración de Derechos, lo que les proporcionó el mismo rango de exigibilidad ante los tribunales
que los de derechos civiles o políticos. Esta decisión allanó el camino para que los tribunales
tuvieran un papel más relevante a la hora de dar un significado a esos derechos. No obstante,
la cuestión de la exigibilidad de los derechos socioeconómicos no estaba cerrada. Se volvió a
poner en tela de juicio durante el famoso caso del Gobierno de la República de Sudáfrica y otros
contra Grootboom y otrosxi (en adelante, Grootboom). El Tribunal dio por concluido el asunto al
afirmar categóricamente que dichos derechos (de acuerdo con la decisión adoptada durante la
ratificación y la inclusión de los mismos en la Declaración de Derechos) son exigibles judicial-
mente. Por lo tanto, el Tribunal señaló que es el método de aplicación de los derechos el que
debe determinarse caso por caso11.
En casos posteriores, el Tribunal demostró su capacidad institucional y su habilidad para
hacer cumplir los derechos positivos y otorgar reparaciones sin usurpar funciones al poder eje-
cutivo. El Tribunal reafirmó su papel al no juzgar las decisiones del gobierno a posteriori, sino
examinando tanto las medidas adoptadas por el gobierno para el cumplimiento de los derechos,
como la conducta del mismo conforme a las disposiciones constitucionales. Todos los tribuna-
les han examinado las leyes y políticas del gobierno que han sido cuestionadas por determina-
dos grupos sociales. La mayoría de los casos relacionados con los derechos socioeconómicos
han tenido que ver con el derecho a la vivienda y las disposiciones en materia de salud.

xi En inglés en el original: “Government of the Republic of South Africa and Others v. Grootboom and Others”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 127

El historial de los tribunales en materia del derecho a la vivienda


y a la salud

Como se ha indicado anteriormente, ningún otro derecho socioeconómico ha recibido tanta


atención por parte de los tribunales, como lo han hecho los derechos relacionados con la salud y
la vivienda. En otras palabras, los tribunales han conferido consistencia a dichos derechos. Aun-
que el caso de Soobramoney contra el Ministerio de Salud (KwaZulu-Natal) y otrosxii en 1997 fue el
primero en el que se consideró la fuerza ejecutiva de los derechos de salud y socioeconómicos
en Sudáfrica, el Tribunal sólo dio un gran paso adelante en el caso de Grootboom. A continuación
se describe éste último junto con otros posteriores, que se vieron influidos por los precedentes
que sentó el caso Grootboom.

El Gobierno de la República de Sudáfrica y otros contra Grootboom y otros


Este caso, que se llevó a los tribunales en el 2000, tenía que ver con un grupo de adultos y niños
que habían ocupado una propiedad privada para escapar de las malas condiciones de un asenta-
miento precario. El grupo fue desalojado y los materiales de sus viviendas destruidos, dejándo-
les sin medios para construirse un refugio, por lo que solicitaron al Tribunal Superior de Sudá-
frica – Sala Provincial del Cabo de Buena Esperanza (conocido comúnmente como el Tribunal
Superior del Cabo)xiii, que les proporcionara una vivienda provisional hasta que consiguieran
una permanente, amparándose en los artículos 26 (1), sobre el derecho al acceso a una vivienda
digna, y 28 (1)(c), el derecho del niño a una vivienda, de la Constitución de Sudáfrica.
El Tribunal Superior del Cabo razonó que sólo se había vulnerado el derecho del niño a una
vivienda y no el derecho a una vivienda digna. Al analizar la causa, el Tribunal Constitucional
estableció las pautas de la “racionabilidad” a la hora de decidir si un programa de vivienda del
gobierno satisface los requisitos constitucionales. De acuerdo con dichas normas, las medi-
das del gobierno para proporcionar una vivienda digna deben ser integrales, coherentes y co-
ordinadas12; deben ser capaces de “facilitar el cumplimiento del derecho”13; ser equilibradas y
flexibles; satisfacer adecuadamente las necesidades a corto, medio y largo plazo14; asignar res-
ponsabilidades y tareas de forma clara a las distintas esferas del gobierno y asegurar que los re-
cursos financieros y humanos estén disponibles15; haber sido formuladas y puestas en práctica
de manera razonable16; y cubrir las necesidades más urgentes de aquellos que se encuentran en
situaciones desesperadas17.
El parámetro de la “racionabilidad” se utilizó de acuerdo a lo dispuesto en este caso y se
desarrolló más detalladamente a lo largo de un conjunto de casos posteriores.

xii En inglés en el original: “Soobramoney v. Minister of Health (KwaZulu-Natal) and Others”


xiii En inglés en el original “High Court of South Africa: Cape of Good Hope Provincial Division, conocido como Cape High

Court”
128 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

El Ministerio de Salud y otros contra Campaña Acción pro Tratamiento y otrosxiv


En 2002, la Campaña Acción pro Tratamientoxv (TAC, por sus siglas en inglés) puso en entredicho
el carácter limitado de las medidas gubernamentales para prevenir la transmisión del VIH/SIDA
de madres a hijos. La TAC basó su razonamiento en dos argumentos: (1) prohibiciones no jus-
tificadas contra la administración de un medicamento esencial, la neviparina, en las clínicas y
hospitales públicos, excepto en un número limitado de centros piloto; y (2) fracaso en el diseño
e implementación de un programa nacional para la prevención de la transmisión del VIH/SIDA
de madres a hijos.
El Tribunal Superior del Cabo y el Tribunal Constitucional, aplicando el análisis de la racio-
nabilidad que se desarrolló en la causa de Grootboom, decidieron que el programa estatal no ha-
bía actuado de manera razonable al restringir el acceso a un medicamento vital a unos cuantos
centros solamente. Además, ambos tribunales fallaron que el programa estatal de prevención
de transmisión del VIH/SIDA de madres a hijos no cumplía con sus obligaciones en lo referente
a los artículos 27 (1) y 27 (2) de la Constitución, puesto que al limitar el programa a unos pocos
centros, se excluía a un número importante de personas que necesitaban de manera perentoria
el medicamento. El Tribunal Constitucional ordenó al gobierno que eliminará dichas restric-
ciones y extendiese el programa a todo el país.

EN y otros contra el Gobierno de la República de Sudáfrica y otrosxvi


En el caso EN18, la TAC y quince presidiarios seropositivos del Centro Correccional de Westvi-
lle en KwaZulu-Natal intentaron que el Tribunal Superior –Sala Municipal de Durban y la Costa
(en adelante, Tribunal Superior de Durban)xvii dictara sentencia y obligara al gobierno a eliminar
todos los obstáculos que impedían a estos quince presos, y a otros en una situación similar, el
acceso a un tratamiento con medicamentos antirretrovirales en dichas instalaciones. Asimis-
mo, exigían una resolución judicial que obligara al gobierno a proporcionar a estos presos me-
dicamentos antirretrovirales de acuerdo con el Plan Operativo para el Tratamiento y la Atención
Integral del VIH/SIDAxviii.
El Tribunal Superior de Durban determinó que la puesta en marcha del Plan Operativo era
poco razonable e inflexible y no respondía de manera eficaz a las apremiantes necesidades de
los presidiarios afectados. El Tribunal falló a favor de los demandantes. Sin embargo, el go-
bierno no estaba dispuesto a ejecutar dicho mandato judicial y decidió interponer un recurso
de apelación debido a ciertas formalidades19.Cuando el gobierno solicitó la interrupción de
la ejecución de las resoluciones judiciales hasta saber el resultado de la apelación, el Tribunal
mantuvo que tal paralización sería lamentable porque los presos sufrirían daños irreparables
si se retrasaba el proceso de implementación y se dejaba sin efecto el auto judicial. El Tribunal

xiv En inglés en el original: “Minister of Health and Others v. Treatment Action Campaign and Others“
xv En inglés en el original: “Treatment Action Campaign”
xvi En inglés en el original: “EN and Others v. Government of the Republic of South Africa and Others”
xvii En inglés en el original: “High Court: Durban and Coastal Local Division (Durban High Court)”
xviii En inglés en el original: “Operational Plan for Comprehensive HIV and AIDS Care, Management and Treatment”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 129

añadió que dichos perjuicios serían mucho mayores que los inconvenientes por los que pudiera
atravesar el gobierno20. A continuación, el Tribunal manifestó su frustración acerca de la acti-
tud del gobierno respecto a las resoluciones judiciales que, según su parecer, dejaba entrever
que no respetaba ni a los tribunales, ni el Estado de derecho ni la separación de poderes21.

Los residentes de Olivia Road 51 y otros contra la Ciudad de Johanesburgo y otrosxix


Más de 400 residentes de dos edificios en estado ruinoso situados en Johannesburgo llevaron
a los tribunales la causa Olivia. Los inquilinos se resistieron al desahucio que debía tener lugar
de acuerdo con el programa de rehabilitación de la Ciudad de Johannesburgo. Dicho progra-
ma tenía como objetivo modernizar la ciudad mediante, entre otras cosas, la rehabilitación de
todos los edificios en mal estado. Los demandantes argumentaron ante el Tribunal Superior de
Justicia de Witwatersrandxx que no se les podía desalojar sin habérseles proporcionado antes un
alojamiento alternativo. El Tribunal Superior de Witwatersrand determinó que el programa no
satisfacía el requisito de proporcionar reparaciones adecuadas a sus ciudadanos. El Tribunal,
tomando como referencia la causa Grootboom, ordenó a la ciudad que ideara y pusiera en mar-
cha un programa integral y coordinado, con los recursos disponibles, para ayudar a aquellas per-
sonas con necesidad perentoria de vivienda.
Durante el recurso de apelación, el Tribunal Supremo de Apelacionesxxi dictaminó que los
edificios no eran seguros y autorizó el desalojo de los residentes. Les concedió un mes para des-
ocupar las viviendas o, en caso contrario, serían desahuciados por la fuerza. Asimismo, dispu-
so que la ciudad proporcionara alojamientos temporales alternativos a aquellas personas que
necesitasen una vivienda de manera urgente. Durante los recursos de apelación posteriores, el
Tribunal Constitucional decretó que las partes resolvieran de manera amistosa sus diferencias
y las dificultades planteadas en la solicitud. De la misma forma, se le ordenó a las partes que
presentaran una declaración jurada acerca del progreso y los resultados de sus obligaciones en
el plazo estipulado. En resumen, se resolvió que la ciudad consultara a los ocupantes antes de
tomar decisiones que los afectaran de manera negativa. Las negociaciones tuvieron como resul-
tado un acuerdo que estipulaba las medidas provisionales que la ciudad adoptaría, para hacer
los edificios más seguros y habitables para los inquilinos.

La influencia de las sentencias judiciales en el derecho a la vivienda


Las decisiones de los tribunales no siempre se traducen en cambios inmediatos y radicales para las
partes implicadas, incluso si dichas partes salen victoriosas de su paso por el juzgado. Por ejemplo,
la decisión del caso Grootboom (aunque se elogió con entusiasmo como una resolución progre-
sista) no ha cambiado las condiciones deplorables en las que vive la comunidad de Wallacedene,
pese a haber salido triunfante del juicio. Irene Grootboom falleció en su vivienda básica en agosto
de 2008, a pesar de haber tenido éxito en su lucha por una vivienda digna (véase Citizen, 2008)22.

xix En inglés en el original: “Occupiers of 51 Olivia Road and Others v. City of Johannesburg and Others”
xx En inglés en el original: “High Court: Witwatersrand Division”
xxi En inglés en el original: “Supreme Court of Appeal”
130 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

No obstante, es importante señalar que la resolución del Tribunal Constitucional en esta


causa no ordenaba al gobierno que proporcionara viviendas a los litigantes, sino que desarro-
llara una política integral para proveer alojamiento a las personas que lo necesitasen de manera
perentoria para que, de esta forma, los ciudadanos que se encontrasen en la misma situación
que los demandantes tuvieran acceso a viviendas de emergencia en el futuro. Por lo tanto, el
éxito de las resoluciones judiciales depende de si se establece un programa adecuado de vivien-
das de emergencia como respuesta a la orden judicial. Además, el Tribunal no dio prioridad a
los vencedores: no ordenó que, cuando se hubiera desarrollado el programa de viviendas de
emergencia, éste tuviera que tener a la comunidad de Wallacedene como primer beneficiario.
Podrían existir otras comunidades que estuvieran más necesitadas que la comunidad de Walla-
cedene y que se les diera prioridad a éstas en función de la gravedad de sus necesidades.
La decisión del caso Grootboom ha producido cambios en la política y conducta estatal, de
tal forma que se han conseguido beneficios para la sociedad en general y no sólo para los litigan-
tes. Esto quedó probado por la tendencia del Tribunal Constitucional por promover un espíritu
de justicia distributiva en lugar de la aplicación de justicia correctiva (Mbazira, 2008). Las dos
políticas que han surgido como resultado de la resolución en el caso Grootboom son el Progra-
ma de Ayuda a la Vivienda en Circunstancias de Emergenciaxxii (2004), que se aprobó en el Capítulo
12 del Reglamento de Construcción de Viviendas Nacionalxxiii, y el Programa de Mejora de Asentamien-
tos Informalesxxiv, aprobado en el Capítulo 13 del reglamento mencionado anteriormente.
El programa de viviendas de emergencia tiene como fin socorrer a las personas que viven en
zonas urbanas y rurales y que tienen necesidades habitacionales de urgencia como consecuen-
cia de un desastre natural, desalojo, demolición, riesgo de desplazamiento inminente o cuya
vivienda suponga una amenaza para su vida, salud o seguridad. A través de este programa, que
administran los municipios, los beneficiarios reciben ayuda en forma de propiedades alterna-
tivas, infraestructuras y servicios básicos. Los beneficiarios que reúnen los requisitos también
pueden solicitar subsidios permanentes a la vivienda (Khoza, 2007).
El programa de asentamientos informales permite a los municipios reclamar un subsidio
comunitario o local que no dependa de un hogar en particular, sino que esté basado en el costo
real de la mejora de un asentamiento informal. Este programa intenta disuadir a los munici-
pios de trasladar asentamientos informales que se encuentren en zonas caras o inadecuadas,
desde el punto de vista geotécnico, a complejos habitacionales en las afueras de las ciudades o
poblaciones. Sin embargo, el programa permite que se haga habitable una propiedad ya ocupada
(Mbazira, 2008).
Aunque no se trata de una consecuencia directa de la decisión en el caso Grootboom, el go-
bierno dejó igualmente de centrarse en la simple provisión de viviendas y empezó a desarrollar
asentamientos humanos sostenibles. El Plan Integral de Asentamientos Humanos Sosteniblesxxv

xxii En inglés en el original: “Housing Assistance in Emergency Circumstances Program”.


xxiiiEn inglés en el original: “Chapter 12 of the National Housing Code”
xxiv En inglés en el original: “Informal Settlement Upgrading Program”
xxv En inglés en el original: “Plan for Sustainable Human Settlements”.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 131

de 2004 (también conocido como Breaking New Ground en inglés) es la política clave en este
aspecto. Dicho programa da prioridad a la mejora de los asentamientos informales y la planifi-
cación de asentamientos humanos sostenibles. Sin embargo, la puesta en marcha del proyecto
de viviendas N2 Gateway23, que se ha visto inmersa en multitud de problemas administrativos y
políticos, incluidos presuntos casos de corrupción en el concurso público, ha supuesto más de
dos años.
La decisión del caso Olivia mostró la actitud innovadora del Tribunal Constitucional al en-
focar los problemas sociales y obligar a las partes a relacionarse, para encontrar una solución
amistosa con una mínima intervención judicial. Aunque el caso dio algo de publicidad al mag-
nífico plan de renovación de la ciudad de Johannesburgo, también reveló que la conducta del
gobierno se limitaba a implementar dicho plan a costa de los pobres. Si el Tribunal no hubiera
intervenido de la manera que lo hizo, se hubiera echado a la calle a más de 400 residentes, deján-
dolos sin hogar y expuestos a todo tipo de situaciones potencialmente mortales.
El desenlace de dicha causa presionó a la ciudad a responder de manera más humanitaria al
sufrimiento de los pobres. La orden provisional que dictó el Tribunal se puso en marcha igual-
mente antes de que se llevaran a cabo instalaciones de familias en San Jose y en Main Street 197
(Mbazira, 2008). Según se comunicó, más de 450 residentes se mudaron de forma voluntaria
a viviendas mejores, proporcionadas por la ciudad (Harthon, Royston y Wilson, 2008). Ante-
riormente, la ciudad había restablecido el suministro de agua e instalado sanitarios portátiles,
servicios de recogida de basura y extintores para los habitantes de dichos edificios, conforme
a las condiciones estipuladas en el auto cautelar. Además, la ciudad se hizo cargo del traslado,
proporcionando camiones, compañías de mudanzas y servicios de seguridad (Mbazira, 2008).
A pesar de ello, aún quedan enormes dificultades que superar en el sector de la vivienda. Por
ejemplo, no existe una política de vivienda para grupos de personas con necesidades especia-
les, como por ejemplo las mujeres (en particular, las maltratadas), personas con VIH/SIDA, los
ancianos, los niños y las personas con discapacidad (Chenwi, 2006). Los desahucios de los ha-
bitantes de granjas continúan en aumento desde 1994. Se calcula que se expulsaron a alrededor
de 940.000 sudafricanos de raza negra de las granjas donde vivían en el período de 1994 a 2004
(Wegerif, 2006). Wegerif alega que esto supone un fracaso de los derechos y de la justicia. Se
necesita voluntad política y un activismo social y civil fuerte para exigir que el gobierno cumpla
con sus obligaciones constitucionales y con sus compromisos legislativos, y para controlar que
actúe conforme a las resoluciones y órdenes judiciales24.
Entre otros casos referentes a los desalojos se incluyen las siguientes: La Ciudad del Cabo
contra Neville Rudolph y otrosxxvi25, El Presidente de la República de Sudáfrica y otros contra Mo-
dderklip Boerdery (Pty) Ltda. y otrosxxvii (en adelante, Modderklip)26 y El Municipio de Puerto
Elizabeth contra varios residentesxxviii27. La reincidencia de los desahucios, a pesar de la gran

xxvi En inglés en el original “City of Cape Town v. Neville Rudolph and Others”.
xxvii En inglés en el original: “President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and

Others”.
xxviii En inglés en el original: “Port Elizabeth Municipality v. Various Occupiers”.
132 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

abundancia de causas relacionadas con ellos, incluida la de Grootboom, sugiere que el gobierno
no se está tomando dichas sentencias en serio. No refleja tanto la falta de toma de decisiones
respecto a dichos derechos por parte de los tribunales, como las limitaciones de éstos a la hora
de obligar al gobierno a obedecer las normas jurídicas28.

Consecuencias de las resoluciones judiciales acerca del derecho a la salud


Aunque existen muchos problemas con el sistema sanitario en Sudáfrica, las causas judiciales
relacionadas con la salud han tenido que ver, en su mayor parte, con el VIH/SIDA, lo que no es de
extrañar, teniendo en cuenta el carácter endémico de esta enfermedad en el país y el activismo
de la sociedad civil en torno a la misma. La TAC ha luchado de forma sistemática y cautelosa
para que las personas con VIH/SIDA tengan acceso a un tratamiento. Para esto, ha utilizado to-
das las vías posibles (tanto políticas como judiciales) y ha obtenido unos resultados excelentes.
Como se ha señalado antes, Grootboom sentó un precedente para otras causas judiciales
relacionadas con los derechos socioeconómicos. La Campaña Acción pro Tratamiento siguió
muy de cerca la puesta en marcha de la resolución judicial. Cuando el gobierno descuidó sus
obligaciones, la TAC lo amenazó con emprender acciones legales (Heywood 2003) y, como con-
secuencia, el tratamiento antirretroviral se extendió a todo el país. Hoy día, los medicamentos
antirretrovirales se encuentran disponibles y son accesibles (por razones médicas), tanto para
los establecimientos de salud públicos como privados, incluidas las clínicas de salud que se en-
cuentran geográficamente más cercanas a los ciudadanos.
Tras la causa TAC, el gobierno desarrolló el Plan Operativo de Atención, Gestión y Tratamiento
Integral del VIH y SIDA29. Sin embargo, como ilustra el caso EN, el gobierno no puso en marcha
dicho plan de una manera satisfactoria hasta que el Tribunal Superior de Durban lo presionó
para hacerlo. En la actualidad, dicho plan juega un papel decisivo en el suministro de acceso al
tratamiento antirretroviral en Sudáfrica. Las últimas estadísticas sugieren que el plan se está
implementando con relativo éxito. Por ejemplo, según se ha informado, el número de presi-
diarios que reciben tratamiento ha aumentado y se prevé que aumente un 76% en 2008 (véase
24News.Com, 2008). Del plan operativo se derivó el Plan Estratégico contra el VIH/SIDA y la Tu-
berculosis en Sudáfrica 2007-2011xxix, que pretende dar una respuesta multisectorial al problema
del VIH/SIDA.
Tanto la causa de TAC como la de EN ilustran la reticencia del gobierno a poner al día el
sistema de salud para extender el tratamiento contra el VIH/SIDA a todo el mundo, así como el
papel de los tribunales al abordar dicha actitud. El limitado éxito o fracaso de los tribunales se
podría atribuir al incumplimiento de las resoluciones judiciales por parte del Estado (Mbazi-
ra 2008). No obstante, existen esperanzas de que los dirigentes se tomen más en serio las sen-
tencias judiciales en el futuro. Recientemente, en la causa judicial de Dingaan Hendrick Nyathi
contra un miembro del Consejo Ejecutivo del Ministerio de Salud de Gauteng y otrosxxx 3o, el Tribunal

xxix En inglés en el original: “HIV and AIDS and TB Strategic Plan for South Africa 2007–11”
xxx En
inglés en el original: “Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health
Gauteng, and Another”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 133

Constitucional invalidó el artículo 3º de la Ley 20 de Responsabilidad del Estadoxxxi de 1957, que


protegía a los funcionarios del Estado, eximiéndolos de la responsabilidad de cumplir las reso-
luciones judiciales31. Dicha decisión ha aumentado las posibilidades de asegurar el cumplimien-
to de las sentencias.

¿Imponen los derechos socioeconómicos obligaciones fundamentales


mínimas en relación al derecho a la vivienda y a la salud?

Algunos sudafricanos creen que el Tribunal Constitucional podría haber hecho más por mejo-
rar las vidas de quienes viven en pobreza y de la población más vulnerable mediante el recono-
cimiento de que los derechos socioeconómicos, contemplados en la constitución, imponen al
Estado unas obligaciones fundamentales mínimas. Dichas personas arguyen que el Tribunal, al
rechazar la norma de las obligaciones mínimas básicas en las causas Grootboom y TAC, simple-
mente protegió el derecho de los demandantes a la “inclusión” en el desarrollo e implementa-
ción de políticas pero no definió como prioridades las necesidades de la población en pobreza o
vulnerable (Bilchitz, 2003).
Hay quienes mantienen que las obligaciones mínimas básicas representan la normativa
sobre provisión de derechos necesaria para satisfacer las necesidades de los grupos más
vulnerables. Dichas personas argumentan que los grupos vulnerables que experimentan
una grave privación de derechos socioeconómicos tendrían el derecho directamente exigi-
ble a un nivel básico de ayuda material por parte del Estado. Igualmente, el Estado tendría
que, en primer lugar, hacer efectivo, sin más dilación, un nivel mínimo de derechos y me-
jorar el nivel de suministro más allá del nivel mínimo conforme avanza el tiempo (cum-
plimiento progresivo). Dicha norma traspasaría al Estado la responsabilidad de demostrar
que ha reunido todos los recursos a su disposición para cumplir, como prioridad, sus obli-
gaciones mínimas básicas.
De acuerdo con algunos analistas, las implicaciones prácticas del rechazo por parte del Tri-
bunal Constitucional al debate en torno a una norma mínima básica, suponen que los pobres
no recibirán auxilio directo de forma individual, aunque puede que se beneficien indirecta-
mente de la orden judicial (Liebenberg, 2002). El hecho de que Irene Grootboom no recibiera
una compensación directa inmediata (una vivienda) como consecuencia de la sentencia dic-
tada a su favor es un ejemplo de este argumento. La prestación social que se deriva de la causa
Grootboom le da derecho a un litigante que haya ganado el juicio a tener acceso a una política
razonable que apruebe la asamblea constitucional, sólo si incluye a las personas que necesitan
perentoriamente un servicio (ya sea una vivienda o servicios de atención médica). No obstante,
las personas han de hacerse cargo de la tremenda responsabilidad de probar que la política gu-
bernamental cuestionada no es razonable.

xxxi En inglés en el original: “State Liability Act 20”


134 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Puesto que es improbable que el Tribunal haga algo más que valorar la racionabilidad de
las medidas gubernamentales, los defensores de los derechos humanos, incluidos los partida-
rios de las obligaciones mínimas básicas, están centrando sus energías en el desarrollo de una
norma de racionabilidad más sólida que responda a las necesidades básicas de la población más
pobre. Las personas que apoyaron el argumento de las normas básicas mínimas también encon-
traron consuelo en el hecho de que el Tribunal reconociera el papel potencial de dicha norma
en el proceso de análisis de la racionabilidad (Liebenberg, 200432). El Tribunal afirmó que, para
que el programa fuera razonable, éste debería incluir medidas a corto plazo para ayudar a los
grupos vulnerables que se encontrasen en grave necesidad y viviendo en condiciones intole-
rables. Este elemento del análisis de la racionabilidad se ve en general como parte de la norma
básica mínima.
El fundamento clave de las normas relativas a la racionabilidad refleja el enfoque de garan-
tías sociales que ha adoptado la política sudafricana. Como podemos ver en el análisis de este
enfoque que presentamos en el anexo A de este capítulo, se han tomado medidas para asegurar
que las personas con una fuerte necesidad de atención médica mínima o de servicios de vivien-
da, queden claramente definidas en las políticas referentes a la salud y la vivienda. Gracias a los
triunfos judiciales, las políticas de salud proporcionan acceso a medicamentos esenciales apro-
bados, como la neviparina para la prevención de la transmisión del VIH/SIDA y los medicamen-
tos antirretrovirales, para las personas afectadas por este virus o por el síndrome. Las políticas
proveen asimismo atención médica básica gratuita a los niños menores de seis años, a las mu-
jeres embarazadas o en período de lactancia y a los ciudadanos que tengan una discapacidad de
moderada a grave (Programa de Reconstrucción y Desarrollo y Libro Blanco de la Salud).
Las políticas en materia de vivienda también definen claramente los servicios mínimos que
se deben suministrar a la población. Como consecuencia de los procesos judiciales, es común-
mente aceptado que el derecho a la protección contra un desalojo arbitrario significa que no
se puede desahuciar a nadie sin, como mínimo, haberle proporcionado una vivienda temporal
alternativa o un alojamiento que lo proteja de las inclemencias. Las políticas referentes a la vi-
vienda proporcionan asimismo viviendas subvencionadas a los beneficiarios, que reúnan los
requisitos necesarios (familias que tengan ingresos de menos de 1.500 randes pueden solicitar
un subsidio a la vivienda de carácter no contributivo, y las que reúnan ingresos de entre 1.500 y
3.500 randes, deben aportar cierta cantidad de dinero para recibir el subsidio [Plan Nacional de
Subvenciones para la Viviendaxxxii]).
Las políticas de vivienda y salud prohíben, como norma mínima establecida, la discrimina-
ción en el acceso a la vivienda o los servicios sanitarios (Plan de Reconstrucción y Desarrollo, Libro
Blanco de la Vivienda y la Salud).

xxxiii En inglés en el original: “National Housing Subsidy Scheme”


EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 135

Factores que propiciaron el relativo éxito de los Tribunales

Desde los comienzos del nuevo orden político en Sudáfrica, los tribunales, encabezados por el
recién instaurado Tribunal Constitucional, han reafirmado su papel en la materialización de
los sueños y esperanzas de millones de personas en Sudáfrica. A través de las causas judicia-
les relacionadas con los derechos socioeconómicos, los tribunales se han mantenido firmes en
hacer al gobierno responsable de las promesas constitucionales para garantizar una vida mejor
para todos los ciudadanos. Antes de profundizar en el historial de los tribunales, es importan-
te exponer brevemente los factores que han llevado al Tribunal Constitucional a adoptar una
mentalidad progresista en lo que se refiere a la ejecución de los derechos socioeconómicos y su
éxito al respecto.

El carácter novedoso y la composición del Tribunal Constitucional


En primer lugar, el Tribunal es una institución nueva, libre de las asociaciones históricas con el
régimen del apartheid. Más aún, los jueces que formaron parte del Tribunal en sus comienzos
ostentaban excelentes credenciales en lo que se refiere a los derechos humanos y la lucha por
la liberación, al igual que extensos conocimientos, experiencia y destrezas en materia de de-
recho33. Algunos de estos magistrados participaron de lleno en la redacción de la Constitución
Provisional y habían ayudado anteriormente a redactar las constituciones de otros países34.
Gracias a sus credenciales, el gobierno los respetó y tuvo fe y confianza en su contribución a
la transformación social. Todos estos factores les permitieron examinar políticas, conductas y
leyes, y evaluar si éstas eran consecuentes con las normas de derechos humanos por las que tan
duramente habían luchado y trabajado, teniendo como objetivo la Constitución. Por lo tanto, al
aplicar los derechos socioeconómicos, los jueces no sólo estaban haciendo realidad los sueños
de Sudáfrica, sino también los suyos propios. Ya que el Tribunal es el de mayor instancia en ma-
terias constitucionales, la tarea de los jueces es salvaguardar la Constitución.

La actitud del Tribunal respecto a las demandas relacionadas con los derechos sociales
El segundo factor que ocasionó este relativo éxito fue la actitud positiva con la que los tribunales
se tomaron las demandas relativas a los derechos socioeconómicos. Históricamente, dichos de-
rechos no se han visto como derechos reales que merezcan ser defendidos judicialmente. Como
se ha señalado antes, se consideraba que los tribunales eran institucionalmente incapaces y que
no les correspondía tomar decisiones, que tuvieran graves implicancias en la política social o el
presupuesto. Sin embargo, los tribunales estaban convencidos de poseer la capacidad y destreza
necesarias para dictar sentencias acerca de estos derechos sin violar la doctrina de la separación
de poderes. Los tribunales han venido actuando de esta manera cada vez con mayor frecuencia35.

La cultura legal del constitucionalismo


El tercer factor es la cultura institucionalizada del constitucionalismo (es decir, la supremacía
de la Constitución por encima del parlamento) que llegó con la democracia: una cultura que
fomentaron en gran parte los jueces del Tribunal. El artículo 39 de la Constitución permite que
136 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

el Tribunal, a la hora de interpretar los derechos humanos recogidos en la Declaración de Dere-


chos, copie y aplique el derecho comparado extranjero. Además, todos los tribunales de Sudá-
frica son libres de reivindicar sus opiniones de manera independiente.

La capacidad de investigación y el papel de las organizaciones profesionales


El cuarto factor son los recursos con los que cuentan los tribunales a la hora de dictar sentencias
en firme. Un gran número de organizaciones profesionales han intervenido en causas relacio-
nadas con los derechos de acceso a la vivienda y la atención médica36. Dichas intervenciones
han proporcionado a los tribunales información especializada en una gran variedad de cuestio-
nes relacionadas con los derechos humanos y han contribuido de manera significativa al desa-
rrollo de leyes y políticas que responden a las necesidades de los pobres. Además de tener una
biblioteca con muchos recursos y bien equipada, los jueces del Tribunal cuentan con los servi-
cios de ayudantes de investigación. Por el contrario, los jueces de tribunales de menor instancia
no siempre tienen ese lujo.

Ampliación del derecho de audiencia y acceso a la justicia


El quinto factor es el carácter amplio de las disposiciones sobre el derecho de audiencia plasma-
do en la Constitución; derecho a través del cual la población tiene acceso a los tribunales y la jus-
ticia. De acuerdo con el artículo 38, un gran número de de personas y grupos pueden acudir a los
tribunales, alegando que se ha vulnerado o amenazado uno de los derechos contemplados en la
Declaración de Derechos37. Dicha disposición confiere la facultad de dirigirse a los tribunales no
sólo a las personas afectadas, sino también a grupos y organizaciones que apelen a los derechos
humanos en representación de los afectados, cuestionando, de esa forma, las decisiones políti-
cas del gobierno que quebranten o pongan en peligro dichos derechos.
Aunque todo el mundo puede acudir a los tribunales para defender sus derechos, en rea-
lidad, las desigualdades socioeconómicas impiden que algunos lo hagan. Existen tres motivos
importantes por los que los pobres tienen dificultades para dirigirse a los tribunales: (1) el cos-
to de la representación legal, (2) la falta de acceso directo a los tribunales y (3) la duración del
pleito. La primera razón se agrava puesto que Sudáfrica no otorga el derecho a la representa-
ción legal sufragada por el Estado en las causas civiles o constitucionales38. Al contrario que los
grupos e individuos que se encuentran en una mejor situación socioeconómica, la población
pobre a menudo no puede permitirse el exorbitante costo de la contratación de abogados, sino
que tienen que depender de la ayuda de organizaciones de litigios de interés público como, por
ejemplo, AIDS Law Project (Proyecto de Ley sobre SIDA); Legal Resources Centre (Centro de Re-
cursos Legales); Lawyers for Human Rights (Abogados pro Derechos Humanos); o centros de
asistencia jurídica, incluidos los de las universidades39 o de grupos de la sociedad civil y mo-
vimientos sociales (como la TAC), para que se ocupen de las causas en su nombre. Asimismo,
debido al énfasis cada vez mayor en el suministro de servicios legales no remunerados por parte
de los bufetes de abogados, los indigentes pueden recurrir a los mismos de manera gratuita40.
En segundo lugar, la gente que no dispone de representación legal no tiene acceso directo
a los tribunales de mayor instancia. El Tribunal Constitucional es extremadamente reacio a ac-
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 137

tuar como tribunal de primera o última instancia en cuestiones constitucionales, a menos que
se trate de asuntos sobre los que tenga competencia exclusiva (por ejemplo, en la determina-
ción de la constitucionalidad de una legislación provincial o de un decreto presidencial). Debi-
do a esta renuencia, algunas personas afirman que el Tribunal no ha dado una voz institucional
a los pobres (Dugard, 2006). En sus investigaciones, Dugard halló que el Tribunal rechaza a mu-
chos litigantes y les recomienda buscar representación legal, sin considerar el fundamento legal
o la urgencia de sus reclamos. El Tribunal Superior asiste a los demandantes de pocos recursos
económicos sólo cuando sus causas se han interpuesto ante el mismo, a través de otros proce-
sos judiciales (Dugard, 2006).
El tiempo es el tercer motivo por el que la población pobre o con discapacidades no disfru-
ta de la plena protección de los tribunales. Con frecuencia, sus causas se extienden durante un
período de tiempo demasiado largo: a veces, de uno a cinco años. Por ejemplo, en la causa de los
desalojos de Modderklip41, fueron necesarios cuatro años y la intervención de cuatro tribunales
(dos tribunales superiores, el Tribunal Supremo de Apelaciones y el Tribunal Constitucional).

Combinación estratégica de litigios y movilización social


El sexto factor que propició el éxito del Tribunal fue una cultura de activismo cívico creciente.
Existen una serie de organizaciones de la sociedad civil activamente implicadas en cuestiones
relacionadas con los derechos a la vivienda y la salud, en nombre de personas pobres o margina-
das. Entre estas organizaciones se incluye la TAC, que se fundó en 1998 para luchar por el trata-
miento de las personas que padecen el VIH/SIDA; la Anti-EvictionCampaign (Campaña Contra el
Realojo); el Landless Movement (Movimiento de los Sin Tierra), que aboga por la redistribución
y restitución justa de la tierra; la Homeless People’s Alliance (Alianza de las Personas sin Hogar),
que moviliza a los pobres contra el desamparo; y el People’s Housing Process (Proceso de Vivienda
Popular), que fomenta la autoayuda en el proceso de construcción de viviendas.
Es importante señalar que estas luchas del período posterior al apartheid se encuentran
dentro del marco constitucional y de derechos humanos del país. Las organizaciones civiles han
demostrado el poder de utilizar un enfoque de derechos humanos, para luchar por el acceso a
una vivienda digna y a un servicio de atención médica y para influir en las políticas del gobierno
sobre el tratamiento y la prevención del VIH/SIDA. Por ejemplo, la TAC es experta en utilizar
una combinación de negociaciones políticas, movilizaciones masivas y estrategias tan confron-
tadas como la vía de los litigios, para conseguir sus objetivos. El documentado éxito de la TAC
demuestra cómo un enfoque de derechos puede esgrimirse para legitimar demandas sociales
específicas42.
Sin embargo, sigue existiendo una carencia general de capacidad para controlar la puesta en
marcha de las sentencias judiciales en la sociedad civil. A pesar de haber amenazado al gobierno
por su incumplimiento, la TAC apenas realizó un control de la ejecución de la sentencia y prestó
mayor atención al impacto de este caso, cuya fuerza motora era lograr el acceso al tratamiento
(Berger, 2008). Según Berger, la TAC ha admitido que fue un error haber perdido la perspectiva
en este sentido.
138 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Conclusión

Los tribunales han desempeñado un papel central en la consecución de la transformación social


en Sudáfrica. Aunque las decisiones de los tribunales no han cambiado de manera significativa
la vida de la población en pobreza, sin hogar y con discapacidad, sí han supuesto avances im-
portantes, hablando en términos generales, a la hora de propiciar políticas que satisfagan las
necesidades de la gran mayoría de la población. La justicia distributiva ha triunfado por encima
de la justicia correctiva. Por ejemplo, aunque los miembros de la comunidad de Walladecene (e
Irene Grootboom) no recibieran una vivienda como consecuencia de su celebrada victoria, la
decisión del caso Grootboom ha tenido importantes implicaciones para el sector de la vivienda y
otros sectores socioeconómicos, incluido el de la atención médica.
Existen muchos factores que han facilitado la tarea de los tribunales. En primer lugar, los
fundamentos de un enfoque de derechos se establecieron antes de que se adoptara la Constitu-
ción. Dichos cimientos contribuyeron a darle forma a programas y acciones posteriores relacio-
nadas con la transformación social. En segundo lugar, el coraje y la buena disposición de los jue-
ces para hacer cumplir los derechos socioeconómicos se han visto avivados por innumerables
factores, entre los que se incluye su involucramiento en la lucha por los derechos humanos y la
liberación; su participación en la redacción de la Constitución; sus cualificaciones y admirados
conocimientos jurídicos; el entorno jurídico propicio que existió después de 1994; la vitalidad
del activismo social por los derechos humanos; y las contribuciones de las organizaciones espe-
cializadas en derechos humanos durante los procesos judiciales.
En algunos casos, el limitado impacto de las sentencias se puede atribuir a la falta de cumpli-
miento de las resoluciones judiciales por parte del gobierno. La anulación del artículo de ley que
confería impunidad a los funcionarios del gobierno anima a creer que la actitud del gobierno
hacia las sentencias judiciales va a cambiar. Es evidente que el impacto de la transformación po-
lítica de 1994 ha creado condiciones inusuales, pero de ello, se derivan lecciones que aprender.
Lo que es sorprendente en el caso de Sudáfrica, en lo que se refiere a los derechos económicos y
sociales, es hasta qué punto los derechos especificados en la Constitución se han convertido en
rasgos distintivos del panorama de la política social.

Anexo A. Análisis de los servicios de vivienda y salud, a través del marco


de las garantías sociales

En la tabla 6. A.1, el autor plantea preguntas para resumir los diversos logros y las característi-
cas clave de los regímenes de vivienda y salud de Sudáfrica de acuerdo con el marco de las sub-
garantías que se trató en el capítulo 2 del presente libro.
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica

Sub-garantía Vivienda Salud


Acceso La Constitución garantiza lo siguiente: La Constitución garantiza lo siguiente:
• Todo el mundo posee el derecho a tener acceso • Todo el mundo posee el derecho a tener acceso
¿Se encuentran definidos claramente a una vivienda digna (§26[1]). a los servicios de atención médica, incluidos los de
los beneficiarios del sistema y las pres- • No se puede desalojar a una persona de su salud reproductiva (§27[1]).
taciones que deben otorgarse? vivienda o demoler esta última sin una orden • No se le puede denegar el tratamiento sanitario de
judicial emitida después de haberse considerado
urgencia a nadie (§27[3]).
todas las circunstancias relevantes (§26[3]).
• Los niños tienen derecho a la atención médica
• Los niños tienen derecho a una vivienda
(§28[c]). básica (§28[c]).
• Los presos y las personas detenidas tienen dere-
Algunas políticas prevén lo siguiente: cho a recibir atención médica adecuada (§35[e]).
• Viviendas subvencionadas para personas que
reúnan los requisitos establecidos. Por ejemplo, Algunas políticas prevén lo siguiente:
las familias cuyos ingresos sean menores de 1.500 • Atención sanitaria primaria gratuita para todos los
randes pueden solicitar un subsidio de la vivienda ciudadanos
de carácter no contributivo y las que reúnan unos • Atención médica gratuita (a todos los niveles)
ingresos de entre 1.500 y 3.500 randes, pueden para todos los niños menores de 6 años, las mujeres
aportar algo de dinero para recibir el subsidio
embarazadas y en período de lactancia y los ciuda-
(Plan Nacional de Subvenciones para la Vivienda).
danos con discapacidades de moderadas a graves
(RDP y Libro Blanco de la Salud).

¿Existen procedimientos instituciona- La Dirección de Control de las Políticas y los La supervisión y evaluación están comprendidas
les que verifiquen que se dé cumpli- Programasxxxiii, que se encuentra bajo la adminis- dentro del Programa de Información de la Salud,
miento a dicho acceso? tración del Ministerio de la Vivienda, supervisa la Evaluación, Epidemiología e Investigaciónxxxvi,
puesta en práctica de las políticas y programas de dirigido por el Subdirector General de Provisión de
la vivienda. Servicios de Saludxxxvii.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 139
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica

Sub-garantía Vivienda Salud


Se les pide a las provincias que presenten infor- Además, existe una Oficina de Cumplimiento Nor-
mes de las subvenciones condicionadas y que mativoxxxviii bajo cuya jurisdicción se encuentra la
proporcionen información de acuerdo con las Dirección de Control de Calidadxxxix. Dicha dirección
directrices aprobadas al respecto, y que faciliten se encarga de desarrollar sistemas y métodos con
información adicional cuando sea necesario. los que garantizar la calidad.
El Ministerio de la Vivienda presenta trimestral-
El SAHRC recopila información utilizando cuestio-
mente un informe de gastos e información no
narios (o protocolos) preparados por los departa-
financiera a los jefes de departamento, ministros
y miembros del Consejo Ejecutivo durante mentos ministeriales y elabora un informe acerca
reuniones donde se trata en detalle el contenido de los avances conseguidos en la ejecución del
de dicho informe. derecho a la atención sanitaria, entre otros.
El SAHRC también supervisa el progreso del
cumplimiento general de los derechos.
¿Existen mecanismos legales o institu- La Ley de Promoción de la Igualdad y la Preven- La Ley de Promoción de la Igualdad y la Prevención
cionales que aseguren la no discrimi- ción de la Discriminación Injustaxxxiv (2000) brin- de la Discriminación Injusta (2000) brinda protec-
nación en el acceso a las prestaciones da protección legislativa contra la discriminación. ción legislativa contra la discriminación.
(servicios)? La Ley de Divulgación de Préstamos Hipotecarios La Ley de Salud Nacional y la Ley de Planes de
e Hipotecas
140 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Asistencia Médicaxl de 1998 especifican que es ilegal


El Proyecto de Plan de Acción Nacional para
la discriminación contra otras personas debido a su
Combatir el Racismo en el Sector de la Vivien-
discapacidad o estado de salud.
daxxxv muestra que, más allá de los patrones
de desigualdad, el racismo y otras formas de Existen numerosas políticas que prohíben igual-
discriminación (como la que existe contra los mente la discriminación en el suministro y acceso
extranjeros o las personas afectadas por el VIH- a los servicios de atención médica (por ejemplo, el
SIDA) a veces tienen lugar durante la asignación RDP y el Libro Blanco de la Vivienda).
de recursos a la vivienda.
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica

Sub-garantía Vivienda Salud


Paralelamente, numerosas políticas prohíben la Las personas que han sufrido discriminación
discriminación en la prestación y el acceso a la pueden interponer una denuncia ante el SAHRC o
vivienda (por ejemplo, el RDP y el Libro Blanco de pueden acudir a los tribunales, incluidos los Tribuna-
la Vivienda). les de la Igualdadxli.
Las personas que han sufrido discriminación
pueden interponer una denuncia ante el SAHRC
o pueden acudir a los tribunales, incluidos los
Tribunales de la Igualdad. Las disputas entre
propietarios e inquilinos se pueden llevar ante el
Tribunal de Alquiler de Viviendas.
Calidad El Consejo Nacional de Registro de Constructo- Los programas de garantía de calidad de todas las
res de Viviendasxlii regula la calidad de la vivienda provincias incluyen auditorías clínicas y control de
¿Están claras las normativas de calidad y proporciona una garantía para aquellas casas la mortalidad y morbilidad. Los programas facilitan
que se deben cumplir? construidas según el programa de subsidio. información importante a los equipos médicos para
permitirles subsanar las deficiencias del suministro
de asistencia médica.
¿Se evalúan los programas de forma Existen mecanismos para evaluar los programas Existen mecanismos para evaluar los programas
periódica? tanto dentro como fuera del Ministerio de la tanto dentro como fuera del Ministerio de Salud.
Vivienda. El Consorcio de Sistemas de Saludxliii valora
Las políticas de la vivienda se evalúan regular- regularmente programas específicos: por ejemplo,
mente, a través del mandato de supervisión del a menudo evalúa y supervisa la prevención de la
SAHRC para determinar su conformidad con el transmisión del VIH-SIDA de madres a hijos.
enfoque de derechos en materia de servicios Las políticas de la salud se evalúan regularmente,
sociales. a través del mandato de supervisión del SAHRC
para determinar su cumplimiento conforme a un
enfoque de derechos en cuestiones de provisión de
servicios.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 141
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica

Sub-garantía Vivienda Salud


¿Se comunican al público de manera Las normativas están disponibles pero la gente Las normativas existen pero la gente necesita adqui-
efectiva las normativas de calidad y los necesita tener la capacidad de acceder a la infor- rir la facultad de acceder a la información sobre las
resultados de las evaluaciones? mación sobre las mismas. mismas a través de la capacitación y la educación.
Oportunidad No procede La atención médica primaria es gratuita para todos
los ciudadanos. Los niños menores de 6 años, las
¿Se garantizan los servicios durante mujeres embarazadas y en período de lactancia, así
todo el tiempo necesario? como los ciudadanos que tienen una discapacidad
de moderada a grave disfrutan de atención médica
gratuita (a todos los niveles).
¿Existe un periodo máximo de espera a No No
la hora de recibir los servicios?
Si no se proveen los servicios dentro No procede en general. Sin embargo, en el caso No procede
del plazo de tiempo especificado, ¿se de los desalojos, se ofrecen alojamientos alterna-
garantizan soluciones alternativas tivos donde las personas afectadas pueden per-
(dentro de dicho plazo)? manecer temporalmente hasta que se satisfagan
sus necesidades de vivienda a largo plazo.
142 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Protección financiera Las familias con ingresos menores de 1.500 ran- No es necesario contribuir a los gastos de los servi-
des reúnen los requisitos para solicitar una sub- cios de salud primarios.
¿Deben los beneficiarios pagar parte vención a la vivienda de carácter no contributivo
de los gastos que suponga la presta- y las familias cuyos ingresos estén comprendidos
ción del servicio? entre 1.500 y 3.500 randes pueden contribuir
parcialmente para recibir dicha subvención (Plan
de Subvenciones a la Vivienda).
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica

Sub-garantía Vivienda Salud


¿Es posible que las personas que no De acuerdo con el ministro de Vivienda, se elimi- Sí, son accesibles.
pueden asumir el costo reciban la nará oficialmente el requisito de la contribución.
prestación de un servicio?
¿Se comunica al público esta informa- La información se encuentra disponible a través de La información se encuentra disponible a través de
ción de manera efectiva? las páginas web del gobierno y de organizaciones de las páginas web del gobierno y de organizaciones de
carácter civil. Asimismo, el acceso a dicha informa- carácter civil. Asimismo, el acceso a dicha informa-
ción se realiza de una forma sencilla, en las lenguas ción se realiza de una forma sencilla, en las lenguas
autóctonas en las oficinas locales del Ministerio locales en clínicas y hospitales, así como a través
de Vivienda y por medio de organizaciones de de organizaciones comunitarias y oficinas de salud
carácter civil, que organizan talleres de intercambio regionales. No obstante, los departamentos guber-
de información en las comunidades. No obstante, namentales no siempre comunican la información
los departamentos gubernamentales no siempre de manera efectiva.
comunican la información de manera efectiva.
Mecanismos de Reparación Se puede reclamar una prestación de forma La Ley de Salud Nacional exige que todas las provincias
administrativa (si el solicitante se encuentra en la tengan un sistema formal de reclamos que cubra todos
¿Existen mecanismos que permitan a lista de espera). los niveles de atención médica.
los ciudadanos reclamar una adecuada Es posible presentar un reclamo ante el SAHRC. Los informes de las provincias indican que un número
prestación de los servicios garantizados? El reclamante también puede acudir al Tribunal de cada vez mayor de pacientes tiene la seguridad
Alquiler de Viviendas u otros tribunales de mayor necesaria en sí mismos, para presentar quejas formales.
instancia, si su reclamo está relacionado con el La existencia de líneas telefónicas ha contribuido a
alquiler. mejorar el proceso.
Las provincias supervisan el patrón de las quejas y el des-
empeño de su labor al dar respuesta a dichos reclamos.
Es posible presentar un reclamo ante el SAHRC.
El reclamante también puede acudir a los tribunales.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 143
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica

Sub-garantía Vivienda Salud


Revisión continua y participación El Ministerio de Vivienda, gracias al compromiso El Ministerio de Salud se encarga de preparar los
de las partes interesadas, se encarga de redactar documentos relacionados con las políticas y los planes
¿Existen mecanismos que permitan la propuestas de políticas que pueden llegar a estratégicos que tienen como objetivo la mejora de los
mejora continua de los servicios? formar parte de programas nuevos y mejorados servicios.
(por ejemplo, el Plan Integral para el Desarrollo de
Asentamientos Sostenibles, el cual obliga al Minis-
terio a proporcionar más viviendas sostenibles).
¿Tienen las asociaciones civiles, comu- Con frecuencia, el Gobierno invita a las organiza- El Gobierno, a discreción suya, puede requerir la
nitarias o de padres un papel concreto ciones de carácter civil a la elaboración de nuevas participación de las organizaciones de carácter civil
en el diseño, implantación y control del políticas. Asimismo, existe un proceso parlamen- en el diseño de las políticas. Asimismo, existe un
programa? tario en el caso de la legislación, durante el que proceso parlamentario en el caso de la legislación,
se les pide a dichas organizaciones que realicen durante el que se les pide a dichas organizaciones
comentarios acerca de las políticas durante que realicen comentarios acerca de las políticas
audiencias parlamentarias. durante audiencias parlamentarias.
Estas organizaciones intervienen también en la Estas organizaciones intervienen también en la
supervisión de los programas a través del SAHRC. supervisión de los programas a través del SAHRC.
144 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

¿Qué ley o institución garantiza la La Constitución se asienta sobre los valores de la La Constitución se asienta sobre los valores de
implicación de los ciudadanos? apertura, rendición de cuentas y transparencia. apertura, rendición de cuentas y transparencia. De
De acuerdo con la constitución, el Parlamento acuerdo con la constitución, el Parlamento está
está obligado a facilitar la participación pública en obligado a facilitar la participación pública en los
los procesos legislativos (§72). procesos legislativos (§72).
El Tribunal Constitucional ha hecho cumplir
esta disposición en la causa de Doctors for Life
International contra el Presidente de la Asamblea
Nacional (12 BCLR 1399 [CC 2006]).
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 145

xxxiii En inglés en el original: “Directorate of Policy and Programme Monitoring”.


xxxiv En inglés en el original: “Promotion of Equality and Prevention of Unfair Discrimination Act”.
xxxv En inglés en el original: “Draft National Action Plan to Combat Racism in the Housing Sector”.
xxxvi En inglés en el original: “Health Information, Evaluation, Edidemiology and Research Program”.
xxxvii En inglés en el original: “Deputy Director General of Health Service Delivery”.
xxxviii En inglés en el original: “Office of Standards Compliance”
xxxix En inglés en el original: “Directorate of Quality Assurance”.
xl En inglés en el original: “ Medical Schemes Act”.
xli En inglés en el original: “Equality Courts”.
xlii En inglés en el original: “National Home Builders Registration Council”.
xliii En inglés en el original: “Health Systems Trust”.

Fuente: compilación del autor.


Nota: RDP = Programa de Reconstrucción y Desarrollo; SAHRC = Comisión Sudafricana de los Derechos Humanos.

Notas

1. Chashkalson fue Presidente del Tribunal Constitucional de Sudáfrica desde 1994 hasta 2001 y
Presidente del Tribunal Supremo de Sudáfrica desde 2001 hasta 2005.

2. Soobramoney contra el Ministerio de Salud, KwaZulu-Natal y otros, 1 SA 765 (CC 1998).

3. La primera ley promulgada dentro de este ámbito fue la Ley de la Vivienda de 1997, que refutó
las leyes discriminatorias del apartheid relacionadas con la vivienda, disolvió todas las estruc-
turas de vivienda de dicho periodo y creó un nuevo sistema sin consideraciones raciales para
implementar las políticas de vivienda. Asimismo, dicha ley especificaba los papeles y respon-
sabilidades de los gobiernos nacionales, provinciales y municipales. Otras leyes relacionadas
con la vivienda aprobadas entre 1997 y 1999 incluyen: (1) la Ley de Extensión de la Seguridad de
la Tenenciaxliv, que facilitó seguridad en la tenencia de propiedades y protección ante los des-
alojos arbitrarios a las personas que ocupan una tierra que no sea de su propiedad en zonas
rurales y semiurbanas; (2) la Ley de Prevención del Desalojo Ilegal y contra la Ocupación Ilícita de
Tierrasxlv, que proveyó un marco de amparo contra la ocupación ilícita y a la vez garantizó el
trato digno hacia los ocupantes ilícitos de la propiedad; (3) la Ley de Medidas de Protección para
los Compradores de Viviendas de 1998xlvi ; (4) la Ley de Alquiler de Viviendas de 1999xlvii, que de-
talló la relación entre propietarios e inquilinos, así como sus respectivas obligaciones, y per-
mitió al Ministro de Vivienda fundar los Tribunales de Alquiler de Viviendasxlviii que tratan las
disputas entre propietarios e inquilinos; y (5) la Ley de Divulgación de Préstamos Hipotecarios
e Hipotecasxlix, que promovió prácticas de alquiler justas y tenía como fin garantizar que las

xliv En inglés en el original: “Extension of Security of Tenure Act”.


xlv En inglés en el original: “Prevention of Illegal Eviction from and Unlawful Occupation of Land Act”.
xlvi En inglés en el original: “Housing Consumers Protection Measures Act of 1998”.
xlvii En inglés en el original: “Rental Housing Act of 1999”.
xlviii En inglés en el original: “Rental Housing Tribunal”.
xlix En inglés en el original: “Home Loan and Mortgage Disclosure Act”.
146 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

instituciones financieras satisficieran las necesidades de crédito a la vivienda de las comuni-


dades, sin que se produjera ningún tipo de discriminación.

4. Con el paso del tiempo, dicho programa de propiedad se extendió a las familias con ingre-
sos menores de 1.500 randes (las familias cuyos ingresos eran de entre 1.500 y 3.500 randes
seguían teniendo que contribuir con 2.479 randes, para poder recibir esta subvención). Se
concedió también una mayor importancia a la construcción de estructuras centrales en las
viviendas. Toda provisión de viviendas subvencionadas tenía que cumplir con las normas y
regulaciones nacionales (un módulo de 30 metros cuadrados [normalmente una habitación
con un aseo] en una parcela de tierra de 250 metros cuadrados). En lo que se refiere al alquiler
de viviendas, la provisión de módulos bien construidos se ha visto limitada debido al hecho de
que muchas personas no se pueden permitir su precio (Rust, 2006).

5. La ley se hizo efectiva el 1 de febrero de 1997. De febrero a julio de 1997, se practicaron 12.887
abortos. En diciembre de 1997, dicho número ascendió a 26.406. Durante la vigencia de la ley
anterior (la Ley de Aborto y Esterilización de 1995l), se había practicado una media anual de
entre 800 y 1.200 abortos (Instituto Sudafricano de Relaciones Interracialesli, 1997).

6. Véase, por ejemplo, Corder (1992), Mureinik (1992), Sachs (1992), de Villiers (1994), Comi-
sión de Derecho de Sudáfricalii (1994) y Liebenberg (1995).

7. Ratificación de la Asamblea Constitucional a instancia de una de las partes: en referencia a la Pro-


mulgación de la Constitución de Sudáfricaliii, 4 SA 774 (CC 1996); BCLR 1253 (de ahora en adelan-
te, Primera Ratificación).

8. Primera Ratificación, párrafo 76.

9. Primera Ratificación, párrafo 77.

10. Primera Ratificación, párrafo 78.

11. Grootboom, 1 SA 46, párrafo 20 (CC 2001).

12. Grootboom, párrafo 40.

13. Grootboom, párrafo 41.

l En inglés en el original: “Abortion and Sterilization Act of 1975”.


li En inglés en el original: “South African Institute of Race Relations”.
lii En inglés en el original: “South African Law Commission”.
liii En inglés en el original: “Ex parte Certification of the Constitutional Assembly: In re Certification of the Constitu-

tion of the Republic of South Africa, 4 SA 744 (CC 1996); BCLR 1253 (hereafter, First Certification)”.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 147

14. Grootboom, párrafo 43.

15. Grootboom, párrafo 39.

16. Grootboom, párrafo 42.

17. Grootboom, párrafo 44.

18. EN y otros contra el Gobierno de la República de Sudáfrica y otrosliv , 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)
(de ahora en adelante, EN).

19. El gobierno argumentó que el juez no debería haber visto la causa porque el hecho de que su
hija fuera una de las abogadas de los presos creó un conflicto de intereses.

20. EN, párrafo. 42.

21. El tribunal afirmó que si el gobierno de la República de Sudáfrica ha dado una orden semejante
(desobedecer la sentencia judicial), entonces nos enfrentamos a una grave crisis constitucional que
supone una amenaza para la doctrina de la división de poderes. Si esto continúa, los miembros del
poder judicial tendrán que considerar si su juramento al cargo les obliga a seguir siendo parte de la
judicaturalv (EN, párrafo 32).

22. Después de su fallecimiento, el gobierno provincial proporcionó una vivienda a su familia.

23. En este importante proyecto intergubernamental de provisión de viviendas participaron


tanto los ministerios de vivienda nacionales como los organismos provinciales como la Ciu-
dad del Cabo. Tenía como objetivo la provisión de viviendas a más de 100.000 residentes de
clases sociales bajas que vivían en la ciudad.

24. Uno de los problemas a los que se enfrenta Sudáfrica hoy día es la indiferencia, cada vez ma-
yor por parte del gobierno, hacia las sentencias judiciales, en especial las que tienen que ver
con las causas de seguridad social, en las provincias de Eastern Cape y KwaZulu-Natal.

25. La Ciudad del Cabo contra Neville Rudolph y otros, 11 BCLR 1236 (C 2003).

liv En inglés en el original: “EN and Others v. Government of Republic of South Africa and Others, 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)”
lv En inglés en el original: “If the government of the Republic of South Africa has given such an instruction [to disobey the

court order], then we face a grave constitutional crisis involving a threat to the doctrine of separation of powers. Should
that continue the members of the judiciary will have to consider whether their oath of office requires them to continue on
the bench”
148 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

26. El Presidente de la República de Sudáfrica y otros contra Modderklip Boerdery


(Pty) Ltd y otroslvi, 8 BCLR 786 (CC 2005) (de ahora en adelante Modderklip).

27. El municipio de Puerto Elizabeth contra varios residentes, 12 BCLR 1268 (CC 2004).

28. Para obtener más información sobre otras causas, véase Berger (2008).

29. Información detallada del plan en http://www.info.gov.za/otherdocs/2003/aidsoperational-


plan.pdf (página web consultada el 9 de marzo de 2009)

30. Dingaan Hendrick Nyathi contra un miembro del Consejo Ejecutivo del Ministerio de Salud de
Gauteng y otroslvii, 9 BCLR 865 (CC 2008).

31. Este artículo de ley establece que no se emitirá ninguna orden de ejecución, embargos o procesos
similares contra la parte acusada o demandada en ninguno de dichos tipos de diligencias o procedi-
mientos o contra ninguna propiedad del Estado pero, si existe alguna cuantía que debiera abonarse
para cumplir una sentencia u orden judicial dictada contra la parte nominalmente acusada o de-
mandada en una diligencia o procedimiento, dicho pago lo realizará la Hacienda Pública Nacional o
Provincial, dependiendo de la causalviii.

32. Liebenberg, inicialmente partidario del debate de las obligaciones mínimas básicas, con-
sidera que la prueba de la razonabilidad es una herramienta flexible y contextual que se le
proporciona a los jueces para que decidan en demandas relacionadas con los derechos so-
cioeconómicos positivos. Liebenberg considera que de esa forma se le permite al Tribunal
Constitucional respetar el papel y las competencias de las otras ramas del gobierno, a la vez
que abdicar de sus responsabilidades para hacer cumplir las obligaciones positivas que se im-
ponen mediante los derechos socioeconómicos.

33. Por ejemplo, Arthur Chaskalso, el antiguo Presidente del Tribunal Supremo y primer presi-
dente del Tribunal Constitucional de Sudáfrica, trabajó durante muchos años como abogado
en causas de derechos humanos luchando en los tribunales por la justicia social. Chaskalso
representó a ciudadanos pobres y a políticos durante los aciagos días del apartheid. Antes de
formar parte del Tribunal, Justice Albie Sachs fue un académico prestigioso así como un acti-
vista de los derechos humanos.

lvi En inglés en el original: “President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and
Others”
lvii En inglés en el original: “Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health

Gauteng, and Another”


lviii En inglés en el original: “No execution, attachment or like process shall be issued against the defendant or respondent in

any such action or proceedings or against any property of the state, but the amount, if any, which may be required to satisfy
any judgment or order given or made against the nominal defendant or respondent in any action or proceedings may be paid
out of the National Revenue Fund or a Provincial Revenue Fund as the case may be”.
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 149

34. Chaskalson trabajó como asesor en la Asamblea Constituyente de Namibialix durante el


período comprendido entre diciembre de 1989 y marzo de 1990, durante la redacción de la
constitución namibia.

35. El Tribunal comenzó teniendo una actitud conservadora y prudente en las causas relaciona-
das con los derechos socioeconómicos a partir de la causa de Soobramone, cuando no podía in-
tervenir o juzgar a posteriori las decisiones racionales adoptadas de buena fe por el gobierno
(Soobramoney, párrafo 29). En la causa Grootboom, el Tribunal se hizo notar, al determinar que
una política gubernamental no cumplía con el estándar de la razonabilidad y, por lo tanto, era
anticonstitucional, y al dictar una orden declarativa para que el Gobierno enmendara dicha
política. En la causa TAC, el Tribunal determinó que el esfuerzo del Gobierno por restringir
el despliegue de los medicamentos antirretrovirales a unos pocos emplazamientos piloto era
irracional y anticonstitucional. Se le ordenó al Gobierno eliminar los obstáculos y poner el
plan en marcha en todo el país. Este hecho muestra que el Tribunal ha actuado con firmeza
contra las acciones u omisiones anticonstitucionales.

36. Por ejemplo, debido a su enfoque de derechos socioeconómicos, a su experiencia así como
a su interés en esta causa, el Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Capelx
intervino en los casos de TAC, Grootboom y Modderklip y, más recientemente, en la causa de los
desalojos vista por el Tribunal Supremo de Apelaciones, Ciudad de Johannesburgo contra Rand
Properties (Pty) Ltd y otroslxi (253 [SCA 2006]).

37. El Artículo 38 establece que toda persona considerada por dicho artículo tiene el derecho a acudir a
un tribunal competente alegando que se ha vulnerado o amenazado uno de los derechos especificados en
la Declaración de Derechos, y el Tribunal podrá disponer una reparación adecuada que incluya una de-
claración de derechos. Las personas que pueden acudir a los tribunales son: (a) todo aquel que lo haga por
interés propio; (b) todo el que lo haga en representación de otra persona que no puede hacerlo en nombre
propio; (c) todo aquel que lo haga como miembro o en beneficio de un grupo o clase de personas; (d) todo
aquel que lo haga por el interés público; y (4) una asociación que lo haga por el beneficio de sus miembroslxii.

38. Sólo en las causas penales existe un derecho inequívoco a una representación legal, cuyos
gastos corren a cuenta del Estado. Conforme al artículo 35 (3)(g), todo acusado tiene el dere-
cho a un juicio justo, el cual incluye el derecho a que el Estado le asigne un abogado sufragado
por el Estado, si en caso contrario se pudiese ocasionar una grave injusticia…lxiii.

lix En inglés en el original: “Namibian Constituent Assembly”


lx En inglés en el original: “Community Law Centre at the University of the Western Cape”
lxi En inglés en el original: “City of Johannesburg v. Rand Properties(Pty) Ltd and Others”
lxii En inglés en el original: “anyone listed in this section has the right to approach a competent court, alleging that a right
in the Bill of Rights has been infringed or threatened, and the court may grant appropriate relief, including a declaration of
rights. The persons who may approach a court are: (a) anyone acting in their own interest; (b) anyone acting on behalf of
another person who cannot act in their own name; (c) anyone acting as a member of, or in the interest of, a group or class of
persons; (d) anyone acting in the public interest; and (e) an association acting in the interest of its members”
lxiii En inglés en el original: “every accused person has a right to a fair trial, which includes the right to have a legal practitioner

assigned to the accused person by the state and at state expense, if substantial injustice would otherwise result. . . “.
150 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

39. Los centros de asistencia jurídica de las universidades han sido un elemento fundamental a
la hora de proveer servicios gratuitos en asuntos relacionados con los desalojos de comunida-
des pobres o desfavorecidas.

40. Se está haciendo cada vez más necesario que los abogados provean a los clientes que reúnan
los requisitos de servicios gratuitos para garantizar el acceso a los tribunales a aquellos que
no pueden permitírselo. Por ejemplo, la Norma 17 del Colegio de Abogados de Ciudad del Cabolxiv
requiere que los abogados asistan gratuitamente a las personas pobres durante un período de
tiempo estipulado todos los años. Algunos bufetes de abogados (como por ejemplo Webber
Wenzel Bowens en Johannesburgo) han creado equipos que participan en causas de interés pú-
blico o en las que se ofrecen servicios legales gratuitos.

41. Modderklip, 8 BCLR 786 (CC 2005).

42. Véase Mbali (2005) y Friedman y Mottiar (2006) para obtener ejemplos de los logros de la
TAC.

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CAPÍTULO 7

Fomento de la equidad social:


Bolivia, Ecuador y Perú
Sophia V. Georgieva, Enrique Vásquez, Gover Barja, Fernando García Serrano y Ramiro
Larrea Flores

Superar la pobreza y la desigualdad son dos de los retos constantes de los países en vías de de-
sarrollo. Es posible afirmar, por lo tanto, que, cada vez más, las inquietudes relativas a la justi-
cia social, el crecimiento económico y el desarrollo sostenible son permanentes y precisan una
atención holística y sincronizada. La grave desigualdad existente en los estados andinos1 supo-
ne un gran desafío, ya que no sólo se acentúa por las diferencias económicas, sino también por
las divergencias étnicas y culturales y por los obstáculos geográficos que impiden que un gran
porcentaje de la población participe, de manera activa, en los procesos sociales, económicos y
políticos. Resulta especialmente notable la alta incidencia de la pobreza entre la población in-
dígena, que en su mayoría reside en zonas rurales y montañosas. En Perú, el 59% de la población
quechua y amazónica y el 57% del pueblo aymara se sitúan en el quintil más bajo de ingresos,
en comparación con el 29% del pueblo no indígena (Vásquez, 2007)2. En Ecuador, la pobreza
en la población indígena alcanza el 80,2% en contraposición con el 57,9% en la no indígena. En
Bolivia, el 73,9% de la población indígena y el 52,2% de la no indígena viven en la pobreza (Hall
y Patrinos, 2006).
La población más vulnerable en la región andina se caracteriza no sólo por los bajos ingre-
sos que perciben y la falta de acceso a la economía de mercado, sino que también se define por
contar con un acceso restringido a servicios básicos: educación de calidad, atención sanitaria
e información sobre alimentación y nutrición adecuadas. En los últimos cincuenta años, los
estados andinos han obtenido resultados tangibles en lo que se refiere a la expansión de los ser-
vicios públicos y la concesión de oportunidades básicas a un mayor número de ciudadanos. Por
ejemplo, el analfabetismo en Ecuador descendió de un 44,2% a un 9% entre 1950 y 20013; menos
del 3% de la juventud peruana, con edades comprendidas entre 5 y 24 años, eran analfabetos
en 2005, en comparación con el 22% de las generaciones anteriores4; y en Bolivia, el 67% de las
madres reciben, hoy día, atención médica en los partos, mientras que hace 10 años sólo eran
atendidas el 47% de las mujeres (PNUD, 1998, 2007). No obstante, todavía persisten en estos

154
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 155

tres Estados serias disparidades en el acceso y la calidad de los servicios básicos, lo que provoca
la perpetuación de la desigualdad y de las trampas de la pobreza.
Desde mediados del siglo XX, se pueden diferenciar tres etapas principales en la política
social de Bolivia, Ecuador y Perú (comparación aproximada entre los tres Estados):

1. La expansión del sector de los servicios públicos en los años setenta y a principios de los
ochenta que supuso la creación de instituciones de seguridad social. Se logró, además, ase-
gurar a la mayoría de los ciudadanos empleados de manera formal5.

2. La retirada de los fondos públicos de los servicios sociales durante el periodo de reajuste
estructural, a finales de los ochenta y principios de los noventa, con la firme creencia que
el crecimiento económico y la dinámica del mercado serían suficientes para erradicar las
continuas desigualdades.

3. La proliferación de los programas de transferencias condicionadas y focalizadas desde


finales de los noventa. Se hizo hincapié en los servicios básicos de educación, atención sani-
taria, vivienda digna y alimentación, con el objetivo de brindar mayores oportunidades a los
grupos más desfavorecidos, independientemente de la condición de formalidad respecto a
las instituciones de la seguridad social.

El concepto de política social basado en los derechos fundamentales y las prestaciones ex-
plícitas, con cierto parecido al modelo de salud chileno instaurado en 2004 (GES), ha tomado
fuerza en el análisis de la política social en toda Latinoamérica. En lugar de intentar definir a
“los grupos vulnerables” y facilitarles el acceso a los servicios básicos, el enfoque de las garan-
tías sociales probado en Chile pretende definir los derechos básicos universales y erradicar los
obstáculos que pueden impedir que cualquier colectivo los reciba. Por el momento, ninguno
de los estados andinos ha adoptado explícitamente estos programas basados en los derechos o
en las garantías sociales. No obstante, la mayor atención prestada a los derechos económicos,
sociales y culturales en la legislación, a las estrategias políticas y a los programas específicos,
conduce a creer que el modelo de derechos puede instaurarse en la región andina. Dos de los
principales retos para alcanzar un contrato social y lograr la aprobación de las políticas basa-
das en los principios de derecho son las limitaciones presupuestarias y los diferentes enfoques
gubernamentales (de un lado, el ministerio de finanzas y, del otro, las instituciones financie-
ras). Este capítulo presenta las experiencias en materia de educación primaria y secundaria, así
como las políticas de salud aplicadas en Bolivia, Ecuador y Perú. De esta manera, se ilustra el
progreso realizado a la hora de definir y satisfacer los derechos universales en estos escenarios
políticos, y se exponen los métodos que permiten mejorar la eficacia de estos programas a tra-
vés de un enfoque de garantías sociales. En este capítulo se utiliza el concepto de garantías y
sub-garantías sociales (ver capítulo 2) como marco de análisis.
Un principio fundamental del enfoque de las garantías sociales es que el derecho a los ser-
vicios básicos y los mecanismos establecidos para prestarlos deben estar claramente definidos;
156 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

reflejados en los marcos legales, institucionales y políticos del país; y protegidos a largo plazo
por acuerdos presupuestarios. Otra característica de este enfoque es que no sólo prevé meca-
nismos que faciliten el acceso a los servicios y que garanticen la calidad de los mismos, sino que
también considera su asequibilidad o la posibilidad de reparación y, además, asegura que las
personas no se topen con obstáculos a la hora de recibir estos servicios.
Desde la ratificación de las constituciones de estos países en los años noventa y, más recien-
temente, con la ratificación de la Constitución Política de la República del Ecuador en 2008 y
la aprobación de la nueva Constitución Política del Estado de Bolivia en 2009, los marcos nor-
mativos en los tres países son cada más explícitos en el reconocimiento de los derechos econó-
micos y sociales de todos los ciudadanos, de tal manera que se incluyen disposiciones sobre los
“derechos” y las “garantías” tanto en el ámbito social como en el económico. Las constituciones
establecen, por ejemplo, que la educación primaria y secundaria son obligatorias y gratuitas (en
Bolivia, sólo la enseñanza primaria era obligatoria antes de la Constitución de 2009). La provi-
sión de enseñanza bilingüe aparece reflejada en las tres constituciones, así como la responsabi-
lidad del Estado para controlar y supervisar la calidad de la educación.
Asimismo, los tres Estados respetan la práctica de la medicina tradicional. La nueva Cons-
titución Política del Estado de Bolivia ha evolucionado significativamente con respecto al uso
de los servicios médicos tradicionales, y ha dispuesto que el “Estado promoverá el respeto, uso,
investigación y práctica de la medicina tradicional; registrará los medicamentos naturales y sus
principios activos; y regulará la calidad de su práctica” (artículo 42). Los deberes del Estado en
materia de salud, al menos según la Constitución, son normalmente menos claros que los refe-
rentes a la educación, y se centran sobre todo en la promoción de un estilo de vida saludable y
en el fomento de una mayor conciencia de los asuntos de salud pública. En ninguna de las tres
constituciones se especifican, como expresión de este derecho, las prestaciones concretas de
atención sanitaria. Recientemente, se han añadido algunas aclaraciones sobre la responsabili-
dad del Estado en lo referente al derecho a la salud: la Constitución Política de la República del
Ecuador declara que el Estado “garantizará el derecho a la salud… acceso permanente e ininte-
rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
calidad y eficiencia… y en la salud sexual y reproductiva” (artículos 42 y 43); y la Constitución
Política del Estado de Bolivia de 2009 garantiza el acceso de los ciudadanos a las medicinas ne-
cesarias, aunque concede prioridad a los fármacos genéricos (artículo 41).
Aparte de los derechos constitucionales, el pleno ejercicio de los derechos depende de la
existencia de una legislación coherente que los respalde y que defina detalladamente los ser-
vicios, las normativas y las responsabilidades relacionadas con su suministro. El propósito de
esta legislación es aclarar el papel de todas las partes involucradas (agencias estatales, sector
privado o instituciones civiles y comunitarias) y permitir a los ciudadanos que reclamen res-
ponsabilidades cuando una institución en concreto vulnere alguno de sus derechos. En este
sentido, la región andina puede obtener grandes beneficios del marco de las garantías sociales.
En ocasiones, las reformas continuas de la constitución o de las estrategias políticas nacionales
no se acompañan de normas y mecanismos efectivos, ni se les asignan presupuestos suficientes.
Los acuerdos legales relativos a la educación bilingüe, por ejemplo, dependen casi exclusiva-
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 157

mente de la ayuda internacional y carecen de fuentes de financiamiento sólidas y adecuadas.


Como consecuencia, los avances realizados en el plano político no logran un impacto potencial
relevante en las vidas de los más desfavorecidos.
En general, en los estados andinos y en todo el continente americano, la protección y el
cumplimiento de los derechos económicos y sociales se encuentran eclipsados por los derechos
civiles y políticos. Se han alcanzado, en gran medida, las libertades civiles y políticas como, por
ejemplo, el sufragio universal, el derecho a la identidad y los derechos de los grupos indígenas
a estar representados directamente en las decisiones políticas. Sin embargo, todavía perduran
algunas diferencias en materia de educación, salud y vivienda. El ejercicio de los derechos eco-
nómicos, sociales y culturales en la subregión andina se ha configurado, principalmente, con-
forme a la protección de la identidad cultural; por ejemplo, el derecho a recibir educación en
una lengua indígena o la posibilidad de practicar o recibir atención sanitaria tradicional. De esta
manera, los países de la región siempre se han asegurado que se respeten los derechos económi-
cos, sociales y culturales. Garantizar que estos derechos no sólo se respeten sino que también
se cumplan, requeriría un enfoque más proactivo por parte de los representantes políticos y de
la sociedad en general. La existencia de una legislación coherente con los derechos sociales y
económicos, y la definición clara de las responsabilidades institucionales en todos los ámbitos
de la prestación de un servicio, son pasos clave para alcanzar el objetivo.
Otra característica fundamental de la política social basada en los derechos es que las prio-
ridades políticas se determinan a partir de un diálogo transparente en la sociedad. El enfoque
de derechos conlleva obligaciones tanto por parte del Estado como por parte de los ciudadanos.
Por lo tanto, para que este enfoque político obtenga unos resultados óptimos, es absolutamente
imprescindible contar con el compromiso ciudadano para establecer los derechos, implantar
los programas y asegurar que éstos se cumplan, así como para lograr que los beneficiarios sean
conscientes de su existencia.
El concepto de diálogo nacional y los debates entre los diferentes grupos sociales no es
nuevo en los estados andinos. En Perú, en los primeros años del siglo XXI, el Presidente Ale-
jandro Toledo tomó la iniciativa de abrir un diálogo entre el gobierno, la sociedad civil, el
sector privado y los organismos donantes internacionales para debatir sobre la renovación
de la agenda social. El diálogo culminó en 2002 con la firma del Acuerdo Nacional, cuyo pro-
pósito era la mejora de la equidad y la justicia social. Asimismo, se creó la Mesa de Concerta-
ción para la Lucha Contra la Pobreza, con la función de mantener el diálogo sobre la agenda
social y velar por la neutralidad y la transparencia de los nuevos programas sociales. Algunas
organizaciones de la sociedad civil siguen siendo imprescindibles para promover la divulga-
ción de los derechos de salud, alimentación y educación así como los derechos de los niños,
y además, para asegurar su cumplimiento. No obstante, el Acuerdo Nacional no concede a
las organizaciones ciudadanas la participación de manera constante ni les otorga poder en
la toma de decisiones.
De igual modo, en Ecuador, los grupos de la sociedad civil (como, por ejemplo, el Obser-
vatorio de los Derechos de la Niñez y la Adolescencia, el Observatorio de la Política Fiscal o el
Contrato Social por la Educación) se encargan de la planificación y el control de las funciones
158 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

relativas a los servicios sociales, establecen indicadores específicos sobre el derecho a la salud y
a la educación infantil, y publican sus resultados para informar a la ciudadanía.
En Bolivia, la Ley de Participación Popular de 1994, el Diálogo Nacional 2000 y la poste-
rior Ley nº 2235 de 2001, fundados a partir de acuerdos de carácter municipal y regional, han
redefinido los procedimientos de planificación de la política social, y han creado un “mecanis-
mo de control social” a través del cual los ciudadanos pueden participar en la elaboración del
plan de prioridades de gasto en sus municipios (MacLean-Abaroa, 2001). La Ley del Diálogo
Nacional, nacida del proceso de Diálogo Nacional, también identifica las prioridades políticas
nacionales relativas a los derechos sociales y económicos, y establece mecanismos específicos
para abordarlas: por ejemplo, el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) que se presentará
más adelante.
En resumen, las prácticas participativas y la intervención ciudadana han evolucionado sig-
nificativamente a lo largo de la última década, y han sentado las bases para alcanzar el éxito de
las políticas basadas en derechos en la subregión andina. Sin embargo, para establecer un diálo-
go equilibrado de ámbito nacional, municipal o vecinal, es necesario que todos los ciudadanos
estén informados adecuadamente. Lograr que los grupos más vulnerables y las poblaciones más
aisladas de los países andinos sean conscientes de sus derechos y de los beneficios a su dispo-
sición es una tarea aún por completar, en la que la colaboración de la sociedad civil, el sector
privado y otros organismos no gubernamentales con el Estado resultaría fundamental. En la ac-
tualidad, algunos de los proyectos dirigidos por organizaciones donantes que se están llevando
a cabo en la región se centran precisamente en el uso de mecanismos locales para aumentar la
concienciación sobre los derechos sociales (como por ejemplo, nutrición o calidad de la educa-
ción básica).
Por último, la aplicación de una política basada en derechos requiere un compromiso fiscal
estable para reflejar los avances legales, institucionales y políticos en la agenda social. Hasta
2005, el gasto público en educación y salud como porcentaje del producto interior bruto (PIB)
en los tres Estados presentados en este capítulo era el más bajo del mundo6. El gasto en edu-
cación como porcentaje del PIB en Perú y Ecuador incluso descendió entre 1991 y 20057. Estos
resultados se han revertido en los dos últimos años, pero es aún demasiado pronto para valorar
la estabilidad de esta tendencia a largo plazo. En 2006, tras la negociación con diversos repre-
sentantes públicos y de la sociedad civil, el gobierno de Ecuador aprobó incrementos anuales
en el presupuesto de educación, desde el 0,5% hasta alcanzar una asignación presupuestaria
del 6% del PIB. En este mismo acuerdo se aprobó un aumento obligatorio de las asignaciones
presupuestarias para el sector de la salud desde el 0,5% hasta el 4% del PIB (García, Larrea, y
Enríquez, 2007; UNESCO, 2007). La Constitución Política de la República del Ecuador de 2008
declara los sectores de salud, educación y justicia como prioritarios en cuestiones de gasto pú-
blico (art. 286), para los que se debe garantizar un sólido financiamiento. En Bolivia, el acuerdo
gubernamental para el financiamiento de los servicios públicos se concreta en los compromisos
asumidos respecto a los Objetivos de Desarrollo del Milenio e incluso de manera más amplia en
los objetivos definidos en el Plan Nacional de Desarrollo. Estos objetivos determinan el gasto
mínimo. De esta manera, los tres gobiernos han manifestado su compromiso para asegurar un
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 159

financiamiento adecuado para la política social. Pero, aunque se haya alcanzado un acuerdo fis-
cal de carácter nacional, los Estados tienen que considerar que existe la posibilidad de que las
autoridades financieras correspondientes no asignen, en última instancia, la cantidad de dinero
necesaria para completar el presupuesto y cubrir los objetivos acordados.
En la mayoría de las ocasiones, es necesario redistribuir los recursos para que el enfoque
de las garantías sociales sea viable y asequible. Para conocer todas las dificultades que pue-
den surgir antes de implantar una política de derechos sociales en un Estado, independien-
temente de su nivel de desarrollo, es preciso estudiar tanto las asignaciones presupuestarias
en materia de asuntos sociales como la calidad de la gestión política y económica, y los patro-
nes de distribución de recursos utilizados generalmente en el país. En Ecuador, por ejemplo,
el debate sobre el gasto social ha estado parcialmente centrado, en los últimos años, en la
disparidad entre las asignaciones destinadas a los servicios públicos, las cuales benefician
principalmente a las familias pobres y a la clase media (un 5,7% del PIB en 2005, con 1,8% del
PIB destinado a educación básica y un 1,2% a salud), y los fondos destinados a subvenciones
universales como la electricidad, el gas o el combustible (7,0% del PIB), los cuales favorecen
principalmente a las clases medias y altas (García, Larrea, y Enríquez, 2007). En Perú, la dis-
cusión se centró en las carencias y deficiencias de las coberturas de los programas sociales, y
mostraron que los más desfavorecidos no eran, necesariamente, los principales beneficiarios
de estos programas.
Se considera que los sistemas fiscales no equitativos, junto con la limitada capacidad para
recaudar impuestos, son dos de los motivos que provocan la perduración de las desigualdades
en América Latina. La baja recaudación de ingresos es característica de esta región, debido, en
gran medida, a las crisis macroeconómicas, a la elevada inflación y a la continua oposición po-
lítica. Se argumenta que gravar de manera directa a las clases más altas resulta complicado en
esta región, ya que gran parte de los ingresos del Estado provienen de los impuestos sobre el
capital y aumentarlos podría provocar su evasión. Se han introducido algunas reformas fiscales
progresivas en beneficio de las familias más pobres, como, por ejemplo, impuestos sobre los
saldos bancarios que reemplazan a los impuestos sobre la renta. Sin embargo, estas iniciativas
son muy escasas (Justino y Acharya, 2003).
Incluso en aquellos estados con recursos públicos limitados, los gobiernos han demostrado
que es posible establecer, de manera efectiva, un orden de prioridades en la política social y,
a la vez, proteger los derechos otorgados. Un ejemplo es el nuevo programa de salud materno
infantil en Bolivia. Durante los años noventa, las asignaciones presupuestarias destinadas a sa-
lud en Bolivia aumentaron a un ritmo constante, ya que se esperaba que el gobierno recaudara
mayores ingresos del sector privado para sustentar el creciente gasto social. En la práctica, des-
pués de 1999, varias crisis externas afectaron el crecimiento económico del país y sumieron al
sector público en un grave déficit fiscal que se superó, en gran medida, después de 2004. Dado
que el gasto social no podía reducirse fácilmente, debido a la pobreza existente en todo el país,
se hizo necesario definir las prioridades presupuestarias. Como consecuencia, nació el SUMI.
La situación que dio origen a este programa es comparable, en muchos aspectos, al contexto de
los países vecinos de Bolivia.
160 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

La inestabilidad política en la región andina ha condicionado, a lo largo de la historia, la sos-


tenibilidad de las políticas sociales. Para alcanzar el éxito, cualquier iniciativa, actual o futura,
enfocada a lograr un contrato social más igualitario, requiere considerar, hasta cierto punto, las
medidas que permitan la mejora paulatina de los programas sociales (ya sea a través de mejores
instituciones o de mejores acuerdos económicos), a la vez que impidan que puedan ser fácil-
mente suspendidos o revocados.
En los párrafos siguientes se emplea un marco de análisis de las garantías sociales para (1)
ilustrar el progreso logrado en Bolivia, Ecuador y Perú en la provisión de beneficios determina-
dos en los ámbitos de educación y salud; y (2) destacar las áreas en las que las políticas y los pro-
gramas analizados se pueden mejorar con el objetivo de proteger, de la mejor manera posible,
los derechos de los ciudadanos en materia de educación y salud.

Derecho universal a la educación básica

Las políticas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú están claramente formuladas bajo prin-
cipios basados en los derechos. Los tres Estados han reflejado en sus respectivas constitucio-
nes el derecho a una educación universal y gratuita (12 años en Bolivia8, 10 años en Ecuador y
12 años en Perú). Asimismo, los tres gobiernos han asumido la responsabilidad de lograr que
todo el mundo pueda acceder a la educación durante estos periodos. La Constitución Política
de la República del Ecuador de 2008 establece que la educación es gratuita y obligatoria hasta
el bachillerato o un grado equivalente; que la educación pública es gratuita hasta la enseñanza
superior (incluida); y que se debe prestar una educación bilingüe. En ella también se declara la
responsabilidad del Estado para garantizar, según los principios de equidad social, territorial
y regional, que todo el mundo tenga acceso a un sistema educativo público. La Constitución
de Bolivia anterior a 2009 establecía que sólo la educación primaria era gratuita y obligatoria,
aunque el periodo de enseñanza primaria se amplió formalmente de 5 a 8 años. Según la nueva
Constitución Política del Estado de Bolivia (2009), la educación es obligatoria hasta la educa-
ción secundaria (bachillerato) y gratuita hasta la enseñanza superior (artículo 81). La Constitu-
ción Política del Perú de 1993 conviene que la educación es obligatoria y gratuita en la enseñanza
preescolar, primaria y secundaria y que nadie con la suficiente capacidad académica debe verse
privado de acceso a la educación universitaria en una institución pública. También dispone que
el Estado es responsable de regular y supervisar la calidad del sector de la educación.
Las oportunidades de acceso a la educación básica han aumentado significativamente
desde mediados del siglo XX. Los índices de infraestructuras y escolarizaciones en primaria y
secundaria han aumentado aproximadamente al mismo ritmo en las zonas rurales y en las ur-
banas, y los programas de enseñanza bilingüe ya están instaurados en toda la región, aunque
con unos recursos muy limitados. La descentralización y los enfoques participativos en el su-
ministro de educación han aumentado también, y se ha logrado que las asociaciones de padres
y las organizaciones no gubernamentales locales (ONGs) se involucren en la toma de decisio-
nes. No obstante, todavía existen algunos desafíos importantes. En concreto, aún es necesario
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 161

mantener la calidad de la educación básica e igualar el nivel de los programas bilingües al de la


enseñanza hispana. En primer lugar, la baja prioridad concedida a la calidad de la educación y
a su evaluación impide que los representantes políticos puedan conocer los resultados de las
reformas educativas. No sólo es necesario crear una normativa de calidad clara y garantizar su
cumplimiento, sino que también es preciso realizar un esfuerzo para aumentar la escolariza-
ción y evitar que los niños abandonen la escuela a una edad temprana. En segundo lugar, con-
tinúan existiendo graves discrepancias entre la educación bilingüe y la enseñanza hispana en
cuestiones de acceso, calidad, protección financiera y, en general, presupuestaria, lo que sitúa a
los colectivos indígenas en desventaja.
A través de una serie de preguntas y respuestas simples, la tabla 7.1 presenta las diferentes áreas
educativas en progreso o retraso según una perspectiva universal y basada en derechos. Se utiliza el
concepto de las garantías sociales y las sub-garantías para evaluar si se han implantado mecanismos
que regulan ciertos componentes, imprescindibles para la prestación de un servicio educacional
(acceso, calidad, protección financiera, reparación, revisión continua y participación civil).
Aunque se ha expandido, el acceso a la educación sigue siendo limitado, sobre todo, para
los grupos con bajos ingresos y para los estudiantes de las zonas rurales, ya que se enfrentan a
mayores dificultades económicas y les resulta más complicado desplazarse hasta los centros
escolares. Aunque se brindan oportunidades para la escolarización, el índice de deserción de los
estudios sigue siendo elevado. En Bolivia, en 2005, sólo un 77,80% de los niños completaron los
8 años obligatorios de enseñanza (Barja y Leyton, 2007:27). En Ecuador, los estudios muestran
que aproximadamente el 10,6% de los niños en edad escolar compatibiliza los estudios con el
trabajo, y el 16,0% sólo trabaja y no asiste a la escuela9. Los índices de analfabetismo entre los
adultos en el ámbito nacional ascienden al 13% en Bolivia, 12% en Perú y 9% en Ecuador (PNUD,
2007). Apenas existen mecanismos para garantizar el continuo suministro de enseñanza básica
que tengan en cuenta las barreras económicas o geográficas. Por esta razón, existe una diferen-
cia muy importante entre las tasas de escolarización y las de finalización. El acceso está limi-
tado, sobre todo para los grupos indígenas, a pesar de la existencia de sistemas de educación
bilingüe desde hace años. En Perú, donde los índices de finalización escolar son los más altos de
los tres Estados (94% en primaria y 88% en enseñanza secundaria), menos del 10% de los niños
indígenas pueden optar a una educación bilingüe. Este tipo de enseñanza sólo se proporciona
hasta primaria y, además, cuenta con unos recursos y unos resultados muy limitados. En Ecua-
dor, el acceso a la educación bilingüe está restringido a un 66% en educación elemental, a un
86% en los cursos de primaria y a un 22% en la enseñanza secundaria. El hecho de que un gran
número de niños indígenas no disponga de un certificado de nacimiento complica sobremanera
su incorporación a la enseñanza (García, Larrea, y Enríquez, 2007:55).
A pesar de que se garantiza que la educación en los niveles descritos anteriormente es gratuita,
los alumnos deben contribuir económicamente para poder asistir a la escuela. En Ecuador, hasta
abril de 2007, la tarifa de matriculación estipulada era $25 al año, y los costos de inscripción esta-
ban cubiertos sólo para el 63% de los estudiantes. En Perú, los estudiantes y, por ende, sus familias,
tienen que asumir aproximadamente un tercio de los gastos educacionales. Se han introducido
mecanismos de protección financiera parcial para frenar los altos índices de abandono escolar.
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú

Sub-garantía Bolivia Ecuador Perú


Acceso

¿Se encuentran definidos Sí – educación primaria y Sí– educación elemental, primaria Sí– educación preescolar, primaria
claramente los beneficiarios del secundaria universal, gratuita y secundaria universal, gratuita y y secundaria universal, gratuita y
sistema y las prestaciones que y obligatoria (12 años; edades obligatoria (10 años, edades 6-15). obligatoria (12 años, edades 4-16).
deben otorgarse? 6-18; ampliada en enero de 2009
bajo la nueva Constitución, ya
que antes sólo era obligatoria la
educación primaria, 8 años).
¿Existen procedimientos institu- No. El Ministerio de Educación es Sí. El control de la educación No existen mecanismos concre-
cionales que verifiquen que se dé responsable legalmente. bilingüe se lleva a cabo a través del tos. Legalmente, las asociaciones
cumplimiento a dicho acceso? Sistema Nacional de las Nacionali- de padres son responsables.
dades y Pueblos del Ecuador.
¿Existen mecanismos legales o Existen programas bilingües para Existen programas bilingües. Existen programas bilingües e
institucionales que aseguren la no los colectivos indígenas. interculturales para los colectivos
discriminación en el acceso a las indígenas.
162 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

prestaciones (servicios)?
¿Se encuentran garantizadas las Sí. Las transferencias monetarias No Sí, pero el índice de abandono
prestaciones (servicios) por el pe- Bono Juancito Pinto, realizadas al escolar es elevado, especialmen-
riodo de tiempo que en cada caso final del curso lectivo, se han im- te entre las niñas y los pueblos
sean necesarias? (Permanencia). plantado para evitar la deserción indígenas.
escolar.
¿Existe un periodo máximo de No No No
espera para recibir un servicio?
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú

Sub-garantía Bolivia Ecuador Perú


Si no se proveen los servicios Ninguna. Cuando el problema Ninguna Ninguna. Existen programas
dentro del plazo de tiempo espe- es la edad o una limitación física, alternativos para adultos pero no
cificado, ¿se garantizan solucio- se proporciona una educación son un sustituto de la educación
nes alternativas (dentro de dicho alternativa que ayuda a completar estructurada
plazo)? o complementar los estudios
Calidad

¿Están claras las normativas de No. Sí. Definidas en la reforma del plan No. Actualmente el Ministerio de
calidad que se deben cumplir? de estudios de 1996 Educación las está definiendo.
¿Se evalúan los programas de No No No existen mecanismos regulares.
forma periódica? El Ministerio de Educación realizó
evaluaciones en 1996, 1998, 2001
y 2004.
¿Se comunican al público de No No No, pero los resultados de las eva-
manera efectiva las normativas luaciones se publican en la prensa
de calidad y los resultados de las desde el 2008.
evaluaciones?
Protección financiera

¿Deben los beneficiarios pagar Tienen que abonar la matrícula. No Sí. Asumen aproximadamente
parte de los gastos que suponga Incurren en gastos derivados un tercio del costo: transporte,
la prestación del servicio? como el transporte, o lo libros de uniformes, material escolar así
texto, que no están cubiertos por como las cuotas de las asociacio-
el Estado. El gobierno financia el nes de padres.
desayuno en las escuelas.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 163
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú

Sub-garantía Bolivia Ecuador Perú


¿Es posible que las personas que Se puede decir que son accesibles El acceso está limitado debido Sí. Se proporciona ayuda econó-
no pueden asumir el costo reci- a través de programas suplemen- a costeo derivados: transporte mica
ban la prestación de un servicio? tarios (desayunos en las escuelas y o ausencia de infraestructuras
transferencias monetarias a las fa- escolares o fondos para la con-
milias). No obstante, no se cubren tratación docente (sobre todo en
los gastos de transporte, libros, programas bilingües)
uniformes u otros suministros.
¿Se comunica al público esta Todas las leyes y normativas No Las asociaciones de padres y
información de manera efectiva relativas al sector de la educación la Defensoría del Pueblo son
(gratuidad)?. son públicas. responsables. La regularidad de la
información varía dependiendo
de la comunidad.
Mecanismos de Reparación

¿Existen mecanismos que per- Sí. El DS 25273 de enero de 1999 Sí, pero es complicado acceder a Los mecanismos para reclamar
mitan a los ciudadanos reclamar especifica los canales. algunos, y otros no están disponi- un servicio o exigir reparación han
164 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

una adecuada prestación de los bles en todo el país. tomado forma en las asociacio-
servicios garantizados? nes de padres y la Defensoría del
Pueblo.
Revisión continua y participación

¿Existen mecanismos que per- No con carácter nacional Desde 2003, el Observatorio Existen programas con este fin,
mitan la mejora continua de los de los Derechos de la Niñez y la pero no hay mecanismos garan-
servicios? Adolescencia aplica el Índice de tizados.
los Derechos de la Niñez.
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú

Sub-garantía Bolivia Ecuador Perú


¿Tienen las asociaciones civiles, Sí. Una red de consejos locales, El Observatorio de los Derechos Sí. Las asociaciones de padres
comunitarias o de padres un pa- regionales y nacionales es la princi- de la Niñez y la Adolescencia y diversas ONGs desempeñan
pel concreto en el diseño, implan- pal responsable en la toma de realiza un informe cada tres años ciertas funciones.
tación y control del programa? decisiones. desde 2002; el Contrato Social
por la Educación; organizaciones
indígenas nacionales, regionales
o locales.
¿Qué ley o institución garantiza la DS 25273 de enero de 1999. Consejo Nacional de la Niñez La Ley 28628 regula la participa-
implicación de los ciudadanos? y Adolescencia y su secretaria ción de las asociaciones de padres.
ejecutiva, creado en 2004.

Fuente: compilación de los autores


NOTA: ONG=Organización no gubernamental; DS =Decreto Supremo
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 165
166 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Las subvenciones a las familias condicionadas a la asistencia a la escuela, como el programa


Juntos en Perú o Bono Juancito Pinto en Bolivia, son algunas de las medidas financieras em-
prendidas en toda la región. Estas transferencias condicionadas suponen un incentivo econó-
mico para asistir a la escuela y, a su vez, mejoran los controles de asistencia. Sin embargo, lo
cierto es que no se puede afirmar si realmente reducen las barreras de asistencia infantil. Los
programas de alimentación escolar, implantados en Bolivia y Perú, y de suministro de libros de
texto y uniformes, son otros métodos de protección financiera que han obtenido buenos resul-
tados cuando se aplican de manera constante en las distintas comunidades10. La nueva Consti-
tución Política del Estado de Bolivia manifiesta que la ayuda que se proporciona a los alumnos
en todos los niveles escolares se realizará a través de “subvenciones económicas, de programas
de alimentación, vestimenta, transporte, material escolar o becas a estudiantes de excelente
aprovechamiento en todos los niveles del sistema educativo”(artículo 82).
Es preciso establecer importantes políticas, programas y canales presupuestarios para sa-
tisfacer y controlar esta garantía. En general, los tres Estados han dejado patente su buena dis-
posición y flexibilidad para adoptar programas que reduzcan las restricciones económicas en la
educación básica. Todos estos programas de protección financiera, en cambio, funcionan como
modelos de asistencia independientes que no garantizan la asequibilidad de la educación básica
para toda la población. Cubren algunos gastos relativos a la enseñanza como, por ejemplo, ali-
mentación y vestimenta, pero no cubren otros como puede ser el transporte. Los jóvenes resi-
dentes en zonas rurales presentan los índices más elevados de deserción escolar y la tasa más
baja de escolarización en secundaria debido, principalmente, al costo que supone el transpor-
te. En Perú, sólo el 48,9% de los jóvenes que viven en zonas rurales pueden asistir a las escuelas
de secundaria, en comparación con el 76,2% que reside en zonas urbanas (Ramírez, 2004). Los
representantes de la sociedad civil peruana han propuesto un sólido mecanismo de protección
financiera que preste especial atención a la educación, tanto primaria como secundaria. No obs-
tante, todavía tiene que ser perfeccionado y aprobado por el gobierno (Vásquez y Monge, 2007).
Se han detectado además algunas discrepancias relativas al gasto educacional. Por ejemplo,
en Ecuador en 1999, sólo el 35% del gasto alcanzó a los dos quintiles más pobres de la población.
Además, el gasto anual por alumno en el sistema educativo bilingüe, $154 en 2006, fue conside-
rablemente más bajo que el presupuesto destinado a los alumnos de educación hispana, $300
en el mismo año, (García, Larrea y Enríquez, 2007:33). El gasto en educación bilingüe aumentó
un 30% en 2007, pero todavía existe una diferencia importante.
Perú, a pesar de las impresionantes cifras de escolarización, presenta un reducido gasto pú-
blico destinado a educación, el 90% del cual se dirige al pago de las nóminas de los trabajadores.
En Bolivia, el hecho de que sólo se garantizara la enseñanza primaria hasta hace poco tiempo
explica la discrepancia entre el gasto destinado a la educación primaria y a la enseñanza secun-
daria. El presupuesto en educación primaria aumentó de $201,4 millones a $263,6 millones en-
tre 2000 y 2004, mientras que el gasto en educación secundaria en 2004 sólo alcanzó los $74,5
millones (Barja y Leyton, 2007:25).
Posiblemente, el gran reto de la educación, desde una perspectiva de derechos, es la falta de
una atención constante a la calidad. Aunque los mecanismos adoptados para ampliar el acceso
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 167

y la participación ciudadana han mejorado sistemáticamente en las últimas décadas, ninguno


de los tres países cuenta todavía con unos procedimientos regulares para medir y fomentar la
calidad. Por un lado, esto tiene como resultado bajos niveles de aprendizaje a escala nacional.
En un país que goza de índices de escolarización muy elevados, como, por ejemplo, Perú, un
estudio realizado en 2004 muestra que menos del 24% de los alumnos presentan habilidades
lingüísticas satisfactorias, y menos de un 5% cuentan con conocimientos suficientes de mate-
máticas. Por lo tanto, estos resultados conducen a la conclusión de que los peruanos “están muy
escolarizados pero se les educa de una manera deficiente” (Guigale, Fretes-Cibils, y Newman,
2006:21). Por otro lado, la insuficiente atención que se le presta a la calidad universal contribuye
a agravar las diferencias entre las clases con altos ingresos y las familias más desfavorecidas,
entre las zonas rurales y las urbanas, y entre los estudiantes indígenas y los no indígenas. En los
tres Estados, un patrón político que favorecía la descentralización de la educación, transfirió
una mayor responsabilidad de control a los grupos comunitarios y a las asociaciones de padres.
Puesto que a los colectivos con bajos ingresos, rurales o indígenas les es generalmente imposi-
ble acceder a la educación y, además, poseen menos información en lo que respecta a la “buena
calidad” de la educación, es menos probable que exijan mejoras.
Para salvar las diferencias relativas a la calidad y para aumentar la calidad de la educación
básica en todo el territorio nacional, los gobiernos deben considerar la posibilidad de establecer
una normativa clara de ámbito estatal y un sistema de control adecuado. Éstos se pueden ins-
taurar localmente con la ayuda de las asociaciones comunitarias y las asociaciones de padres.
Este sistema de control unificado se está todavía desarrollando en los tres Estados. En Bolivia,
se creó un sistema de medición de calidad en 1995 y, posteriormente, en 2004, se derogó. En la
actualidad, la Constitución de 2009 establece que “el seguimiento, la medición, evaluación y
acreditación de la calidad educativa en todo el sistema educativo, estará a cargo de una institu-
ción pública técnica especializada, independiente del Ministerio de Educación” (artículo 89).
Además, existe la posibilidad de convocar una conferencia ad hoc sobre la educación de alcance
nacional cada 5 años, para establecer pautas en la política educacional. En Ecuador, se utilizó un
sistema de evaluación nacional (Aprendo) en 1996, 1997 y 2000, y otro diferente se adoptó en
2001. En 1996, se aprobó de forma consensuada una reforma del plan de estudios en la que se
establecieron objetivos tanto para el profesorado como para los estudiantes, pero no se definió
un mecanismo de control para el mismo. En Perú, la Ley Nacional de Educación manifiesta que
se deben establecer normativas de calidad en todos los niveles del sistema educativo, pero el
país no cuenta con una normativa unificada. En su lugar, el Ministerio de Educación otorga a
los centros de enseñanza la autonomía (que en ningún caso supone la obligación) para publicar
los indicadores, criterios o cualquier otro instrumento de medición del aprendizaje. En Perú, se
desarrolló un Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Edu-
cativa (SINEACE) concebido para regular, de manera exhaustiva, la calidad. Sin embargo, en el
momento en el que se redacta este libro, no estaba aún en funcionamiento.
La ausencia de información relativa a las normativas de calidad y la falta de canales de
protección financiera, han impedido que los estudiantes y sus progenitores puedan reclamar
su derecho a una educación básica. En los tres países existen mecanismos formales de repara-
168 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ción con carácter regional y nacional. Sin embargo, no siempre están vinculados a prestaciones
concretas y, además, tampoco se difunde suficiente información al respecto ni se promociona
su uso de manera adecuada. En Ecuador, existe el Tribunal Constitucional y la Defensoría del
Pueblo pero es complicado acceder a ellos. Los Concejos y Juntas cantonales de protección de
los derechos de la niñez y la adolescencia pueden asumir la función de instituciones de repa-
ración y compensación, pero sólo existen en Quito y Cuenca. Se están instaurando consejos
comunitarios que velan por los derechos de los niños y adolescentes. En Perú, los principales
mecanismos de reparación son las asociaciones de padres y la Defensoría del Pueblo, creada
en 1993 y con sucursales en cada región. Las asociaciones de padres permiten a los ciudadanos
interponer reclamos aunque, realmente, no han sido muy efectivas a la hora de presentar quejas
relativas a la calidad.
Esta ineficacia surge, principalmente, debido a la falta de información acerca de las normativas
de calidad; y se acrecienta por la ausencia de fuentes y la limitada cantidad de personal docente en
las zonas más remotas. Además, los alumnos con mayor probabilidad de abandonar los estudios
son, normalmente, aquéllos cuyos progenitores no participan de manera activa en las asociaciones
de padres, por lo que éstas no resultan eficientes para garantizar el acceso y la no discriminación.
Se están desarrollando progresivamente canales que favorecen la participación ciudadana
en los estados andinos y ya han obtenido resultados en las reformas de los sistemas educativos.
Las organizaciones civiles y la Iglesia Católica, por ejemplo, han desempeñado un papel clave
en la reforma del sistema educativo boliviano de 1994, cuyo objetivo era alcanzar una mayor
igualdad de género y modernizar el sistema administrativo y los planes de estudios, entre otras
mejoras. En este proceso, las ONG sirvieron de puente entre el gobierno y la población. En la ac-
tualidad, en Bolivia todavía existen redes de consejos locales, regionales y nacionales compues-
tos por representantes públicos y civiles, muy involucrados en la toma de decisiones relativas al
sector de la educación. Sus funciones vienen especificadas en la Ley de Participación Popular del
país. La nueva Constitución boliviana reconoce y garantiza formalmente la participación social,
comunitaria y parental (artículo 83). En Ecuador, el Observatorio de los Derechos de la Niñez y la
Adolescencia y el movimiento ciudadano Contrato Social por la Educación elaboran un informe
sobre la situación de los servicios de la educación básica. Esta entidad controla la educación bá-
sica utilizando el Índice de los Derechos de la Niñez, que mide nueve derechos sobre una escala
del 0 al 10, en donde 10 significa respeto absoluto por los derechos. En 2007, Ecuador obtuvo
una puntuación de 4,3 en esta escala (UNICEF, 2007:9). La participación de las asociaciones de
padres en Perú está reconocida por la ley (Nº 28628), pero todavía es necesario mejorar su efec-
tividad tal y como ya se ha comentado. Distintas ONG también intervienen en el ámbito local.
Por lo tanto, el análisis desde la perspectiva de los derechos, utilizando la matriz de garan-
tías y sub-garantías en cinco marcos básicos, permite identificar los avances más relevantes
llevados a cabo en la política de la educación básica, así como los aspectos que vulneran los de-
rechos de los ciudadanos que los Estados se han comprometido a satisfacer. Se demuestra así
que ha habido un avance considerable en cuestión de acceso, pero que sin embargo, existe una
carencia de normativas de calidad bien definidas y su correspondiente control. El análisis pone
de relieve la ausencia de sólidos mecanismos de protección financiera que impidan que los ni-
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 169

ños de las familias con ingresos reducidos, de zonas rurales o indígenas, abandonen los estudios
a temprana edad11. Cuando se establezcan estos mecanismos, los diversos canales de informa-
ción y las instituciones locales (que por ahora sólo existen en algunas zonas), facilitarán a los
ciudadanos el reclamo y la exigencia de sus derechos. En el ámbito nacional, Bolivia, Ecuador
y Perú han instaurado una legislación elaborada y detallada que hace hincapié en el derecho a
la educación básica y delega la responsabilidad de su cumplimiento en instituciones específi-
cas. Sin embargo, la débil capacidad de los organismos locales y el limitado o desproporcionado
financiamiento de los programas educacionales siguen favoreciendo a los colectivos con ma-
yores ingresos, a los grupos urbanos y a los no indígenas, y continúan poniendo en peligro los
acuerdos universales, basados en los derechos, establecidos por ley.

Derechos universales de asistencia sanitaria

En los años ochenta, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) declaró que la salud es un
derecho fundamental de todo ser humano (OPS, 1989; Hilburg Catter, 2003). Sin embargo, en con-
traste con el derecho a la educación, la interpretación del derecho a la salud está peor definida en la
región andina y en el continente americano en general. En las tres constituciones de los Estados pre-
sentados en este capítulo se reconoce que todo ser humano tiene derecho a una vida saludable. En
Ecuador, la Constitución de 2008 también establece que el acceso a la asistencia sanitaria es gratuito
(sin garantizar ningún servicio en concreto) y que el Estado debe controlar los servicios de salud.
En Ecuador, la Constitución garantiza el fomento y la protección del derecho a la salud de to-
das las personas; lo que se traduce en agua potable, una vivienda digna o el desarrollo de la segu-
ridad alimentaria y nutricional. Expresa además que los servicios públicos de asistencia sanitaria
son universales y gratuitos cuando la atención prestada sea un diagnóstico, un tratamiento, me-
dicamentos y rehabilitación (artículo 362) y que la asistencia médica de urgencia no se debe negar
bajo ninguna circunstancia (artículo 365). En la anterior Constitución boliviana, con sus corres-
pondientes enmiendas de 2005, las obligaciones del Estado relativas a la asistencia sanitaria se
enmarcaban en un contexto de seguridad social. El Estado asumió el deber de “defender el capital
humano protegiendo la salud de la población, (que) asegurará la continuidad de sus medios de
subsistencia y rehabilitación de las personas inutilizadas” (artículo 158). La nueva constitución de
2009 es más explícita y declara que “el Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud,
promoviendo políticas públicas orientadas a… acceso gratuito de la población a los servicios de
salud” (artículo 35) y “garantizará el acceso al seguro universal de salud” (artículo 36)
Además, priorizará la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades (artículo
37). La Constitución Política del Perú (1993), la cual establece que todas las personas tienen de-
recho a mantener una vida saludable sin sufrir discriminación alguna; limita los deberes del Estado
a la promoción de la salud; y sostiene que los servicios de tratamiento, recuperación y rehabili-
tación son responsabilidades individuales de los ciudadanos.
Existen, en cambio, algunas disposiciones más detalladas sobre el derecho a la salud en las le-
yes nacionales y en las estrategias políticas en el sector sanitario, que se actualizan regularmente,
170 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

a través de procesos cada vez más participativos. La Ley General de Salud del Perú y la estrategia
de su Ministerio de Salud son un buen ejemplo. Sin embargo, no se pueden considerar las estra-
tegias nacionales ni la legislación que regula la mayor parte de las instituciones en el sector, como
una política de derecho efectiva, ya que sus disposiciones son demasiado generales.
Se puede afirmar que no ha sido hasta la pasada década que el marco normativo de progra-
mas de salud, compuesto por derechos universales y obligaciones institucionales, se ha tornado
efectivo en la subregión. Se presentarán tres programas que reflejan este avance: el Seguro Uni-
versal Materno Infantil en Bolivia12, la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en
Ecuador13, y el Seguro Integral de Salud (SIS) en Perú14. Estos programas conforman un ejem-
plo de instrumentos políticos que pueden satisfacer los derechos específicos, aunque existan
complicaciones en la coordinación legal, gubernamental e institucional que impidan alcanzar
los objetivos estipulados. Es primordial conseguir que estos programas sean sostenibles para
asegurar que se satisfagan los derechos a la salud establecidos.
A pesar de la ausencia de claridad en los deberes asumidos, el Estado sigue siendo el ma-
yor proveedor de servicios sanitarios en Bolivia, Ecuador y Perú, medido según el porcentaje
de infraestructuras públicas de salud. En Perú, en 2005, el Ministerio de Salud poseía el 96,5%
de los puestos de atención sanitaria (pequeños centros de asistencia), el 62,3% de los centros
de atención médica y el 32,2% de los hospitales del país. Los tres Estados han experimenta-
do diferentes tipos de descentralización de los servicios sanitarios, lo que se ha traducido en
una mayor independencia financiera y administrativa por parte de las autoridades regionales
y municipales a cargo de los asuntos relativos a la salud. Aún así, la atención médica continúa
concentrándose en los centros urbanos más poblados. En Perú, por ejemplo, el 48% de los fa-
cultativos se encuentra en Lima (Vásquez, 2007:28). La centralización de infraestructuras y
la concentración de profesionales en las ciudades suponen otro gran reto a la hora de llevar a
cabo los programas de salud universales. En los últimos diez años, han surgido, en estos tres
países, iniciativas muy interesantes que implican a ONG, tanto nacionales como internaciona-
les. Estas organizaciones han contribuido considerablemente a superar las barreras geográficas
y socioeconómicas y a aumentar la conciencia en lo que se refiere a las prestaciones médicas y
alimentarias en las comunidades urbanas y rurales. En Perú, ForoSalud (Foro de la Sociedad
Civil en Salud; compuesto por varias ONG de salud) se ha asociado con CARE Perú para formar
a un número determinado de voluntarias en las zonas más aisladas, de tal manera que éstas se
aseguren de que se cumplen las normativas de salud establecidas en sus comunidades y se in-
volucren para exigir mejores servicios sanitarios. Como medida para promover la participación
de los ciudadanos, los gobiernos han trasladado la autoridad sanitaria a un ámbito municipal y
han involucrado a las comunidades en la determinación de las prioridades políticas. Como con-
secuencia, se han creado mecanismos de control sociales en los municipios bolivianos (Ley del
Diálogo Nacional) y comités locales encargados de la gestión sanitaria en Perú. Este último es
un buen ejemplo que refleja la labor que desempeñan los dirigentes comunitarios en la gestión
de los servicios de salud locales. La Ley 27657 (artículo 3) en Perú expone que los comités loca-
les instituyen un contrato entre el gobierno y la población, en el que se estipula que la provisión
de servicios de salud básicos es compartida.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 171

Las dificultades financieras y la distribución inadecuada del gasto en salud entre los dife-
rentes grupos sociales acarrean serios impedimentos a la hora de aplicar un enfoque de dere-
chos en la región. En Perú, el quintil más pobre de la población supone el 7% de todo el gasto de
salud (público y privado), mientras que en el quintil más adinerado supone el 44% (Vásquez,
Cortéz, y Riesco, 2000). Esta disparidad es resultado, en gran parte, del hecho que los colec-
tivos con mayores ingresos utilizan con mayor frecuencia los servicios sanitarios (y de éstos,
los más caros). Con respecto al gasto público, el Estado cubre el 32% de los gastos del quintil
más desfavorecido y el 40% del quintil de los que más ingresos reciben. Pero incluso con esta
diferencia, el total de los fondos públicos destinados al quintil más enriquecido es aproximada-
mente nueve veces más elevado que la cantidad invertida en el quintil más desfavorecido.
El análisis de los programas de salud seleccionados muestra que las restricciones presupues-
tarias no siempre son la verdadera causa de los resultados poco satisfactorios alcanzados. El
SUMI en Bolivia se financia a través del Tesoro Nacional y mediante la transferencia del 10% de
los impuestos recaudados en los municipios. Cuando los fondos no son suficientes, los munici-
pios pueden solicitar financiamiento adicional de una cuenta especial creada durante el proceso
de Diálogo Nacional de 2000. En 2003, sólo 47 de los 314 municipios bolivianos (y 28 en 2004) so-
licitaron este financiamiento suplementario y la mayoría de éstas obtuvieron un balance positi-
vo. Al contrastar estas cifras con el hecho de que el 28,7% de las madres y el 42,6% de los niños no
tuvieron acceso al SUMI durante este periodo, se demuestra que la disponibilidad de los fondos
no soluciona otras deficiencias en el diseño de los programas y su implantación (Bolivia, Minis-
terio de Salud y Deportes 2005:5). En 2006, el sector público en Bolivia contó con un superávit
del 4,6% (Bolivia Infoforum, 2007), lo que motivó a algunos gobiernos provinciales a proponer,
en sus respectivas regiones, esquemas de seguros de salud más ambiciosos que el propuesto por
el gobierno nacional. En Perú, es posible considerar la ampliación de los programas de seguros
de salud en los distritos que disponen de mayores ingresos provenientes de los impuestos a las
industrias mineras, aunque estos recursos se han invertido, generalmente, en infraestructuras.
Un financiamiento constante de estos programas de salud se ha asegurado gracias a medidas
especiales emprendidas en los tres Estados, tal y como se ha demostrado anteriormente con el
SUMI boliviano. La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador está financiada
por el Fondo Solidario de Salud y con el 3% de los ingresos provenientes de impuestos sobre bienes
de consumo como el tabaco o las bebidas alcohólicas (García, Larrea, y Enríquez, 2007:21). El finan-
ciamiento del SIS en Perú está garantizado, y, además, se creó específicamente un Fondo Intangible
Solidario de Salud para facilitar a los colectivos excluidos el acceso a los servicios sanitarios.
La tabla 7.2 y el análisis que sigue emplean el marco de las garantías sociales para demostrar
que los programas seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú lograron, sin ninguna duda, pro-
teger el derecho a la salud. Desde la perspectiva de los derechos, éstos representan una de las
políticas de salud más avanzadas en cada estado. No obstante, prestan una atención desigual
a ciertos elementos clave de la política basada en derechos: enfatizan el acceso y la protección
financiera pero se quedan rezagados en lo que respecta a la protección de la calidad, la partici-
pación ciudadana y el derecho de la población a exigir y reclamar los servicios.
Tabla 7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú

Sub-garantía Bolivia (SUMI) Ecuador ( LMGYA ) Perú (SIS)


Acceso

¿Se encuentran definidos Sí. En ambos casos están definidos Sí. En ambos casos están defini- Sí. Están definidos legalmente
claramente los beneficiarios del legalmente. dos legalmente. pero se detalla una lista de
sistema y las prestaciones que servicios que otorga prioridad
deben otorgarse? a la atención materno infantil.
El SIS no cubre los servicios de
rehabilitación.
¿Existen procedimientos institu- No. Sí. No.
cionales que verifiquen que se dé
cumplimiento a dicho acceso?
¿Existen mecanismos legales o Sí. Para la población indígena. No. Ninguno está claramente definido.
institucionales que aseguren la no
discriminación en el acceso a las
prestaciones (servicios)?
¿Se encuentran garantizadas las Sí. Claramente especificadas. No se especifica. Sí. Algunos servicios como, por
172 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

prestaciones (servicios) por el pe- ejemplo, la hospitalización.


riodo de tiempo que en cada caso
sean necesarias? (Permanencia).
¿Existe un periodo máximo de No. No. Para los servicios hospitalarios
espera para recibir un servicio? con atención especializada; el
periodo máximo son 18 días (DS
006-2005-SA, artículo 3).
Tabla 7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú

Sub-garantía Bolivia (SUMI) Ecuador ( LMGYA ) Perú (SIS)


Si no se proveen los servicios Ninguna. Ninguna. Ninguna.
dentro del plazo de tiempo
especificado, ¿se garantizan
soluciones alternativas (dentro
de dicho plazo)?
Calidad

¿Están claras las normativas de No. La ley sólo menciona algunas Sí. Las normativas de calidad se No.
calidad que se deben cumplir? recomendaciones. rigen por las normativas interna-
cionales.
¿Se evalúan los programas de No. No con carácter nacional. No, a pesar de que existen institu-
forma periódica? ciones (Programa de Alimentación
y Nutrición a la Familia en Alto Ries-
go, Instituto Nacional de Salud).
¿Se comunican al público de No. No. No.
manera efectiva las normativas
de calidad y los resultados de las
evaluaciones?
Protección financiera

¿Deben los beneficiarios pagar No. No legalmente, pero en la práctica Sí, legalmente, pero el servicio
parte de los gastos que suponga la se tienen que asumir algunos se puede subvencionar para las
prestación del servicio? gastos. familias más desfavorecidas.
¿Es posible que las personas que no Sí. El acceso está limitado para mu- No existen datos claros.
pueden asumir el coste reciban la chas mujeres.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 173

prestación de un servicio?
Tabla 7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú

Sub-garantía Bolivia (SUMI) Ecuador ( LMGYA ) Perú (SIS)


¿Se comunica al público esta No. No. Las ONG facilitan algo de informa-
información de manera efectiva ción.
(gratuidad)?.
Mecanismos de Reparación

¿Existen mecanismos que per- Sí, tanto en el ámbito local como Sí, pero no en todas las provincias No. No existen mecanismos
mitan a los ciudadanos reclamar en el nacional. y municipios. claramente definidos.
una adecuada prestación de los
servicios garantizados?
Revisión continua y participación Ninguno se garantiza con carác-
ter nacional.
¿Existen mecanismos que per- Sí, pero no están en funciona- No existen mecanismos regulares.
mitan la mejora continua de los miento.
servicios?
¿Tienen las asociaciones civiles, Sí. Desempeñan funciones en el No concretamente, aunque exis- La ONG ForoSalud.
comunitarias o de padres un pa- diseño e implantación, pero no ten mecanismos diseñados.
174 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

pel concreto en el diseño, implan- tienen un papel relevante en su


tación y control del programa? control.
¿Qué ley o institución garantiza la Ley de Participación Popular. Los Comités de Usuarios de la La Ley General de Salud 26842.
implicación de los ciudadanos? Ley de Maternidad Gratuita y
Atención a la Infancia.
Fuente: compilación de los autores
NOTA: ONG=Organización no gubernamental; LMGYA=Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia; SIS= Seguro Integral de Salud; SUMI=Seguro Universal Materno Infantil
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 175

Los tres programas presentados en este capítulo incorporan un diseño progresivo si se anali-
zan desde un prisma de derechos. En primer lugar, prestan servicios a grupos claramente identi-
ficados según las normativas de salud establecidas universalmente. En segundo lugar, describen
un conjunto de prestaciones médicas mínimas, bien definidas y requeridas por estos grupos. En
tercer lugar, están respaldados por leyes y normas específicas que garantizan el financiamiento
y una prestación fundada en la igualdad y en la no discriminación. Por último, aunque no menos
importante, su marco legal establece mecanismos de revisión continua y reparación. En la prác-
tica, en cambio, no alcanzan sus objetivos relativos al acceso universal y la calidad, y no logran
que los ciudadanos soliciten fácilmente estos servicios a los que tienen derecho.
El SUMI boliviano define una lista de 585 beneficios que se deben prestar gratuitamente a
todas las madres desde el periodo de gestación hasta seis meses después del parto, y a todos los
niños hasta los 5 años de edad. Los servicios se deben prestar de una manera descentralizada,
con los procedimientos presupuestarios y administrativos necesarios para lograr su suministro
tal y como se define en cada región y municipio. Estas prestaciones son obligatorias y se sumi-
nistran en todos los centros médicos. Desde enero de 2007, se han adoptado nuevas prestacio-
nes en el programa, entre las que se incluyen las revisiones médicas preventivas a las mujeres
(programa ampliado a todas las mujeres menores de 21). En 2004, se estima que el 28,7% de las
madres y el 42,6% de los niños no habían tenido acceso al SUMI (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadística, 2005).
El SIS15 en Perú garantiza la atención médica gratuita a las personas que viven sumidas en
la extrema pobreza. En diciembre de 2008, un total de 10.358.793 ciudadanos peruanos estaban
afiliados al sistema que cubre la asistencia materno infantil y otros servicios fundamentales, lo
que representa un aumento del 48,3% desde diciembre de 2007. En la actualidad, el programa
está establecido en las 25 regiones del país con el claro objetivo de prestar asistencia en todas las
poblaciones en dónde el 65% o más de sus habitantes viven en la pobreza o en extrema pobreza.
En el resto de localidades, se pretende aplicar un sistema de identificación del usuario que esti-
me la capacidad de pago de cada persona registrada16. Aunque el gobierno publica estadísticas
detalladas sobre la cobertura del programa17, el porcentaje de población que cumple todos los
requisitos pero que no puede acceder a los servicios prestados por el programa no está contro-
lado de manera específica. Las deficiencias en el acceso se pueden deducir, sin embargo, de las
diferencias existentes en las estadísticas.
El Programa de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador define 54 presta-
ciones que incluyen atención durante el embarazo, cuidados natales y postnatales, planifica-
ción familiar y la detección del cáncer y del VIH/SIDA. Sin embargo, excluye los tratamientos
de las enfermedades de transmisión sexual y algunas patologías infantiles comunes, incluso las
que requieren hospitalización.
El alto grado de informalidad laboral, es decir, la ausencia de un seguro formal, en la subre-
gión andina lleva a diseñar métodos innovadores para asegurar el acceso universal. Este factor
es claramente visible en Bolivia, donde una gran parte de la población carece de seguro de sa-
lud o busca asistencia médica en el sector informal. Según la Encuesta Continua de Hogares
de 2003-2004 en Bolivia, el 76% de las personas que enfermaron o tuvieron un accidente bus-
176 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

có asistencia médica, pero el 24% no lo hizo. Del primer grupo, el 54,3% solicitó atención en
el sistema sanitario formal, y el 45,7% restante recibió atención médica en el sector informal.
Entre los que no reclamaron asistencia médica, el 40,9% argumentó que el motivo principal era
puramente económico; el 30,1% consideró que la situación no era tan grave como para requerir
atención; y el 29,0% alegó otras razones, entre las que figuran la larga distancia hasta el centro
de salud, la mala calidad del servicio o la carencia de un seguro (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadística, 2005).
Las deficiencias de acceso en los tres programas, en ocasiones, son el resultado de barreras
culturales o lingüísticas o, incluso, de obstáculos geográficos que afectan a pueblos indígenas
y a otras minorías étnicas como los afroperuanos o los afroecuatorianos. Más que lanzar pro-
gramas diferenciados para atender las necesidades de las poblaciones indígenas o rurales, los
gobiernos deberían lograr que los programas de salud universales que ya existen sean más in-
clusivos respondiendo a preguntas como: ¿Qué grupos se enfrentarán a los mayores obstáculos
o a la discriminación para acceder a los servicios? y ¿Qué instrumentos se pueden utilizar para
facilitar su acceso?
Este aspecto se ha tratado sólo parcialmente en los programas de salud que se han presenta-
do en este capítulo. Los protocolos de atención a las comunidades indígenas y afroecuatorianas
no se incluyeron en los programas materno-infantiles, lo que provocó que estos grupos quedaran
excluidos de estos servicios. El acceso universal a estos tres programas se ve realmente compro-
metido por la ausencia y la ineficacia de los mecanismos públicos de información. La Encuesta
de Condiciones de Vida en Ecuador reveló que sólo el 34% de las mujeres eran conocedoras de
sus derechos en lo que respecta a la maternidad o la salud infantil (García, Larrea, y Enríquez,
2007:24). En Perú, la Política Nacional de Comunicación para la Salud (1994) y la posterior crea-
ción de los Programas de Instituciones Educativas Saludables (2003) han tomado medidas para
afrontar la escasez de información pública18. Incluso han resultado más efectivos los esfuerzos
realizados por parte de organizaciones donantes y civiles al formar a mujeres locales como edu-
cadoras en materia de salud y alimentación (ver Cotlear 2006; DFID/CARE-Perú, 2006).
Puesto que estos programas proporcionan una serie de servicios gratuitos universales, no
definieron unos mecanismos de protección financiera adecuados, como pueden ser niveles de
cotización diferenciados en función de los ingresos percibidos o límites a las cotizaciones. Este
hecho sitúa a los grupos rurales y excluidos en desventaja. Aunque oficialmente no es necesa-
rio abonar los servicios médicos, a menudo, los pacientes tienen que afrontar los costos que
suponen el transporte u otros gastos. En 2004, una encuesta realizada en Ecuador mostró que
el 28,0% de las embarazadas debían pagar por los servicios médicos durante el parto y por los
cuidados pre y post-natales, y que un 26,1% tenía que abonar gastos del suministro médico en
los centros de salud públicos (CEPAR, 2005:33). La adopción de un sistema de protección finan-
ciera diferenciado facilitaría el acceso al programa de todos los grupos independientemente de
su situación económica.
Una de las mayores deficiencias, común en los tres países, es la falta de mecanismos sóli-
dos que garanticen la calidad. En su lugar, la garantía de calidad en estos programas se deriva
de las normativas generales de los sistemas de salud19, o de iniciativas esporádicas ajenas a los
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 177

programas o al sector sanitario (dirigidas por organizaciones donantes o por la sociedad civil)
que pretenden mejorar la calidad20. Más relevante aún es el hecho de que los profesionales de
la salud están poco concientizados de los asuntos de calidad, gestión y cumplimiento de las
normativas. En una encuesta sobre salud y demografía realizada en 2000 por el Instituto Na-
cional de Estadística e Informática de Perú, cerca del 45% de los encuestados no era conocedor
o no tenían en consideración la gestión y la aplicación de los mecanismos existentes. Más de un
30% consideró que las prácticas contractuales y la provisión de suministros poco transparen-
tes en los centros de salud eran frecuentes o muy frecuentes. Es más, 22% de los facultativos
encuestados confesó que no tenían intención de tomar ninguna medida si se demostraba que
los suministros médicos se proveían de una manera sospechosa, y el 25% mantuvo una postu-
ra indiferente con respecto a la transparencia del sistema de selección de personal (Alcázar y
Andrade, 2000).
En lo que se refiere a las oportunidades de reparación, sólo el SUMI en Bolivia ha estable-
cido procedimientos estructurales que encajan con la naturaleza descentralizada del progra-
ma. En el ámbito local, cualquier ciudadano tiene la potestad de presentar un reclamo o queja
en el consejo de administración de salud local. Este último registra las demandas y las envía al
administrador correspondiente, el cual dispone de un máximo de diez días para iniciar las in-
vestigaciones oportunas y presentar un informe que contenga las posibles soluciones. El direc-
torio local de salud tiene la obligación de tomar medidas ante estas demandas y comunicar las
acciones que se van a emprender al reclamante. Se ha creado un sistema de fraude y de control,
que depende del Ministerio de Salud y Deportes, con el objetivo de revisar el correcto funcio-
namiento de este modelo de reparación. Sin embargo, es imposible determinar la eficacia de
este mecanismo puesto que no se publican los datos sobre el número de reclamos registrados
por tipo ni de las recomendaciones correctivas propuestas. En Ecuador y Perú, varias organiza-
ciones civiles, como, por ejemplo, los comités de usuarios en Ecuador, Infosalud y ForoSalud
peruanos, tienen el potencial para actuar como agencias de reparación. Ésta no es su obligación
explícita, sin embargo, contribuyen en gran medida, a divulgar la información pública sobre
las prestaciones sanitarias y a agilizar las demandas colectivas para optimizar los servicios. Hay
constancia de dos casos de reparación judicial, acogidos a los artículos 3 y 7 de la Constitución,
en Perú: dos personas que exigían la provisión de fármacos para tratar el VIH; y un grupo de
mujeres, apoyadas por los colectivos de la sociedad civil, que reclamaban el suministro de me-
dicinas anticonceptivas.
La Ley de Participación Popular en Bolivia permite la participación, en su justa medida, de
la comunidad en el diseño y la implantación del programa SUMI. Diversas redes sociales, com-
puestas por organizaciones de base y representantes de la sociedad civil, se crearon con unas
funciones muy bien definidas: (1) ejercer un control social de tal manera que los beneficiarios
del SUMI reciban servicios de calidad y denuncien todos los casos de abuso y discriminación
ante el comité de administración de salud; (2) identificar y ayudar a superar las barreras que
impiden a la población hacer uso de los servicios del SUMI; (3) participar en las negociaciones
en el comité de administración local y en el proceso de su planificación; y (4) promover la mo-
vilización social para apoyar al sector sanitario. Además, las redes de organizaciones sociales
178 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

tienen la responsabilidad de desarrollar una gestión social continua y bien articulada con el sis-
tema de salud de tal manera que se garantice el ejercicio del derecho a la salud. Tal y como se ha
mencionado anteriormente, no existen estadísticas ni evaluaciones para documentar la correc-
ta gestión de las redes sociales a la hora de garantizar que los programas cumplan su cometido.
La nueva Constitución Política del Estado de Bolivia expresa que el Estado regulará y vigilará
la atención de calidad, a través de auditorías médicas sostenibles que evalúen el trabajo de su
personal, las infraestructuras y el equipamiento, de acuerdo con la ley; sancionará las acciones
u omisiones negligentes en el ejercicio de la práctica médica; y garantizará la participación de
la población organizada en la toma de decisiones, y en la gestión de todo el sistema público de
salud (artículos 39 y 40).
En Perú, los Comités Locales de Administración de la Salud son un buen ejemplo de la par-
ticipación comunitaria en la gestión sanitaria (como puede ser la construcción de una nueva in-
fraestructura de salud). Allí donde se han implantado los comités locales se ha logrado alcanzar
un modelo de suministro de servicios más comprometido y más estricto en el cumplimiento de
las responsabilidades (Banco Mundial 1999:31). Este modelo, sin embargo, no existe en todas
las zonas del país. Se creó un mecanismo de consultas para recoger las opiniones de los indí-
genas acerca de sus prioridades sanitarias y los métodos de las políticas en materia de salud21.
En resumen, Perú muestra una clara intención de promover la participación ciudadana, pero
los mecanismos no funcionan coordinadamente, por lo que se mina su potencial para evaluar e
influir directamente en ciertos programas estatales específicos.
Asimismo, con respecto a los mecanismos de revisión y mejora en los tres Estados, existe
un cierto número de canales con el poder necesario para ejercer influencia en las autoridades
sanitarias. Pero no siempre están vinculados a políticas o programas concretos, que asuman
la obligación específica de control y mejora, y a menudo, sólo funcionan en zonas geográficas
limitadas22. La oficina del Defensor del Pueblo en Bolivia es un ejemplo positivo. En su informe
de 2005, el Defensor del Pueblo reconoció que algunos servicios sanitarios esenciales para las
mujeres no figuran en el SUMI (Bolivia, Defensor del Pueblo, 2005). Se determinó que la vida
de un gran número de mujeres en edad de concebir está en riesgo debido a la carencia de me-
didas para prevenir el cáncer de útero. El Defensor del Pueblo rescató una antigua normativa
que ampliaba la cobertura del programa con varios servicios adicionales, incluyendo citolo-
gías vaginales para todas las mujeres. Vincular los mecanismos y las agencias de control con
un proceso regular de revisión de políticas y programas resultaría en unas intervenciones más
eficientes en el sector de la salud.
El análisis anterior permite definir dos conclusiones fundamentales con respecto al poten-
cial programático para satisfacer los derechos de salud establecidos y promover un enfoque de
derechos. En primer lugar, el análisis, desde la perspectiva de las garantías sociales, demuestra
que prestar atención sólo al acceso gratuito y universal, sin considerar la calidad y otros indica-
dores relevantes, compromete la efectividad general de los programas. El enfoque universal ha
favorecido la ampliación de las coberturas y ha eliminado algunas deficiencias de acceso habi-
tuales. Pero al mismo tiempo, no se ha prestado suficiente atención a las normativas de calidad
y su control, ni a los mecanismos de reparación. Normalmente, se facilita, de manera gratuita,
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 179

el acceso a una lista universal de derechos y prestaciones, en lugar de realizar esta tarea a través
de mecanismos de protección financiera diferenciados. La mayor parte de los pacientes todavía
incurren en gastos personales debido a los costes vinculados a los servicios o porque sus cen-
tros médicos carecen de recursos suficientes o de suministros.
En segundo lugar, el análisis sugiere que el potencial institucional para aplicar una polí-
tica de derechos en Bolivia, Ecuador y Perú es mucho mayor del que se obtiene si se estudian
solamente las agencias que están formalmente asociadas a estos tres programas. Un análi-
sis más profundo de los agentes y las actividades en el sector de la salud deja entrever una
variedad de enfoques innovadores de la sociedad civil, las organizaciones comunitarias, las
instituciones donantes, y las oficinas del Defensor del Pueblo que contribuyen, cada uno a su
manera, a reducir las deficiencias de acceso, información y calidad. Aprovechar el potencial
existente y relacionarlo con la implantación y el control de las políticas y de los programas,
puede dar como resultado un marco más coordinado y efectivo que permita la plena ejecu-
ción de los derechos de salud.

Conclusión

Un análisis desde la perspectiva de las garantías sociales resalta algunas lecciones fundamen-
tales para potenciar la equidad y la inclusión a través de la política social. En gran medida, re-
vela la importancia de otorgar un valor adecuado e igualitario a los cuatro marcos principales
de la planificación política: legal, institucional, instrumental/programático y financiero23.
Cuando las responsabilidades legales están definidas pero no se han asignado los recursos ne-
cesarios para llevarlas a cabo o no se ha establecido una estructura institucional para cumplir-
las, las obligaciones del Estado no tienen la suficiente fuerza para promover la inclusión. Esta
afirmación, aunque parece evidente, es especialmente relevante cuando los derechos de los
grupos más vulnerables están en juego, debido a su limitada capacidad de movilización y su
débil representación en los canales de toma de decisiones. Aunque los colectivos indígenas, de
mujeres, de jóvenes, de discapacitados u otros grupos marginados disponen ahora de más vías
para expresar sus opiniones que en el pasado, y además existen más instituciones guberna-
mentales y organizaciones civiles para representarlos en el ámbito nacional y local, la relativa
influencia de estos canales en el diseño de políticas universales y en el proceso de asignación
presupuestaria continúa siendo débil. Es por esto que la mayoría de los programas bilingües en
la zona reciben un financiamiento limitado, independientemente de las disposiciones cons-
titucionales establecidas con respecto a la prestación de una educación básica en diferentes
lenguas. Para satisfacer las necesidades de los grupos más vulnerables en la práctica, conforme
a las leyes establecidas, los compromisos adquiridos por el Estado deben estar reflejados en
todos los ámbitos políticos; legal, institucional, instrumental y financiero. Esto se puede re-
forzar estableciendo mecanismos que permitan la incorporación de la opinión ciudadana en el
proceso de elaboración de las políticas, en lugar de (o además de) las grandes consultas a nivel
nacional que tienen lugar una sola vez.
180 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Con respecto a la planificación de programas específicos, la perspectiva de las garantías


y las sub-garantías sociales pone de relieve el valor de una visión holística en la prestación de
servicios. Tanto en los programas de educación como en los de salud, el análisis revela que se
está prestando cada vez más atención a las coberturas ampliadas y al acceso mientras que se
están desatendiendo las normativas de calidad y su evaluación constantemente. Además del
acceso y las disparidades en lo que a calidad se refiere, bien conocidas y documentadas en la
bibliografía existente sobre la política social en la región, el análisis de las sub-garantías señala
varios ámbitos que afectan al rendimiento de los programas, pero que no se ha considerado de
manera explícita. Estos ámbitos abarcan los mecanismos de protección financiera (es decir, la
necesidad de revisar todos los costos relacionados y la asequibilidad de los servicios para todos
los ciudadanos) o los canales accesibles y asequibles para la reparación, entre otros. Conside-
rar estos aspectos del diseño de los programas es tan importante como el acceso y la calidad.
Los índices de deserción escolar, por ejemplo, son en gran parte el resultado de la imposibilidad
de las familias de asumir los costos en los que se incurre (comida, uniformes, libros de texto
y transporte), y lo mismo sucede con los servicios básicos de salud. Además, el análisis de las
garantías sociales muestra que el progreso en el marco de las sub-garantías (acceso, calidad y
protección financiera) está estrechamente relacionado. No se puede establecer un mecanismo
efectivo de reparación si no existen unas normativas de calidad o de protección financiera que
establezcan qué beneficiarios pueden reclamar un servicio. Tampoco se puede llevar a cabo una
revisión continua si no existen unas normas de referencia para realizar el examen. Desde lue-
go, la lista de sub-garantías se puede ampliar y definir con precisión. El análisis en este capítulo
muestra algunos de los componentes más relevantes.
Este capítulo pone de relieve la necesidad de una planificación política que conceda la mis-
ma importancia al proceso de prestación de servicios que a otros objetivos más amplios. Las
estrategias y las políticas de servicios nacionales están condicionadas y formuladas en función
de estos objetivos; por ejemplo, en el caso de Perú, reducir la prevalencia de malaria un 40% y la
tuberculosis un 30%, y establecer un sistema de seguridad social para trabajadores autónomos
para 2011; y, en el caso de Bolivia, reducir la mortalidad infantil a 30 por cada 1.000 nacimientos
entre 2003 y 2015. Por un lado, estos acuerdos nacionales alcanzados en los Objetivos de Desa-
rrollo del Milenio han promovido la ampliación de las coberturas para proteger a la población
más vulnerable y para mantener los pactos presupuestarios de los programas correspondien-
tes. Por otro lado, como objetivo último de la política social, estos extensos acuerdos deberían
además motivar a los gobiernos para mirar más allá de los objetivos inmediatos y asegurar un
diseño sostenible de las políticas. Un diseño más sostenible tendría en consideración un amplio
abanico de criterios, entre los que se encontraría el acceso universal, la calidad, la protección
financiera, la reparación y la revisión constante. En otras palabras, alcanzar los objetivos y me-
jorar los procesos y la efectividad de las políticas debería afrontarse de manera coordinada.
El marco de las garantías sociales sugiere una única vía hacia el diseño de una política social
inclusiva y sostenible. Se deben desarrollar, discutir y aprobar los derechos o prestaciones so-
ciales de los ciudadanos, así como los mecanismos específicos para su provisión, considerando
las circunstancias únicas de cada país.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 181

Notas

1. Según el Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el De-
sarrollo 2007/08 (PNUD 2007), Bolivia, Ecuador y Perú tienen un índice de Gini del 0,60, 0,54
y 0,52 respectivamente.

2. Según el censo de la población en Perú en 2007, la población indígena sólo representa el


14,82% de la población, medido por el número de personas cuya lengua materna es indígena.

3. Cifras obtenidas del Censo Población y Vivienda de Ecuador, series 1950–2001, elaboradas
por el Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador.

4. El Ministerio de Educación de Perú publicó estas cifras (Oficina de Estadística Educativa,


2005).

5. Durante este periodo, las infraestructuras de salud y educación se ampliaron a las zonas más
aisladas, y el acceso a estos servicios se incrementó radicalmente.

6. Según el Informe sobre Desarrollo Humano 2007/2008 (PNUD, 2007), el gasto público en
salud como porcentaje del PIB en 2004 era de 1,9, de 2,2 y de 4,1 en Perú, Ecuador y Bolivia,
respectivamente.

7. Descendió de 2,8% a 2,4% del PIB en Perú, y del 2,5% al 1,0% en Ecuador. En Bolivia aumentó
del 2,4% al 6,4% (PNUD, 2007) .

8. Antes de enero de 2009, la Constitución boliviana consideraba obligatoria solamente la edu-


cación primaria (8 años).

9. Las cifras se han obtenido del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Ecuador. La or-
ganización Desarrollo y Autogestión (DyA- Ecuador), una ONG cuyo objetivo es la mejora de
la calidad y las coberturas de los servicios de salud y educación, y la influencia en la política
pública, proporciona peores resultados; 69,9% compaginan estudios y trabajo, 15,0% sólo tra-
baja, y 13,3% solamente estudia (citado en García, Larrea, y Enríquez, 2007:38).

10. Un programa creado en Perú en 2008 se ha comprometido a facilitar ordenadores portátiles


(uno para cada niño) en las zonas rurales.

11. Una nueva propuesta, planteada por Vásquez y Monge (2008; ver también Vásquez, 2008),
que pretende proporcionar una ayuda económica a las niñas y adolescentes de zonas rurales
así como a niños indígenas peruanos.
182 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

12. El programa se ampara en la Ley 2426, en vigor desde enero de 2003.

13. Se ampara en la Ley 14, octubre de 2005.

14. Se ampara en la Ley General de Salud (modificada por la Ley 27604), Resolución Ministerial
725-2005/MINSA, Decreto Supremo 004-2007-SA.

15. Se puede encontrar información sobre el sistema en http://www.sis.gob.pe/a_quien_antec.


html (último acceso el 12 de marzo de 2009).

16. Se puede encontrar información en http://www.sis.gob.pe/a_estad_cuadr.html (último ac-


ceso el 31 de marzo de 2009).

17. Las estadísticas sobre las coberturas están disponibles en http://www.sis.gob.pe/estad_in-


dic_070723_2.htm (último acceso 17 de marzo de 2009).

18. En 2006, el Programa de Instituciones Educativas Saludables logra alcanzar los 699 centros
educativos, 300.000 estudiantes, y 13.308 educadores. En la actualidad existen más de 762
centros acreditados y 585.381 estudiantes (Perú, Ministerio de Salud, 2006, citado en Vás-
quez, 2007:49).

19. Por ejemplo, la ley peruana del Ministerio de Salud (Ley 27657, artículo 8) indica que “todos
los establecimientos sanitarios y los servicios de salud deben ser apropiados desde un punto
de vista médico y científico, y deben ser de buena calidad”.

20. Estas iniciativas incluyen la Defensoría del Pueblo, el Observatorio de los Derechos de la
Niñez y la Adolescencia en Ecuador, y los programas Cobertura con Calidad y Proyecto 2000
en Perú.

21. El mecanismo de consulta se creó a partir de un acuerdo (resolución ministerial) entre el


Ministerio de Salud y la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana.

22. Por ejemplo, el Programa de Apoyo a la Modernización del Sector Salud sólo existe en las
regiones de Apurimac, Ayacucho, y Huancavelica.

23. Ver capítulo 2 para obtener información más detallada sobre los marcos políticos y el mode-
lo de garantías sociales.
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 183

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CAPÍTULO 8

Logro de la ciudadanía igualitaria e inclusiva a


través de la política social: los casos de Jamaica y
San Cristóbal y Nieves
Rachel Hannah Nadelman, Lavern Louard-Greaves y Carol Watson Williams

Una herencia compartida de esclavitud, colonialismo y racismo en las islas anglófonas inde-
pendientes del Caribe1 ha conformado sus condiciones de pobreza y desigualdad, así como su
política social institucionalizada. El sistema de servicios sociales caribeño se ha calificado a
veces como “curativo por naturaleza”, puesto que se basa en programas destinados a mitigar
los efectos negativos de la política económica (OEA, 2008:1). Al mismo tiempo, los regímenes
de política social actuales han evolucionado para ofrecer protección legal, formular los dere-
chos, y demostrar, de esta forma, la influencia de las normativas con enfoque de derechos de
carácter internacional. La mayor isla anglófona independiente del Caribe, Jamaica, y la me-
nor, San Cristóbal y Nieves, representan dos ejemplos relevantes de cómo la actual provisión
de servicios sociales en la región puede contribuir o no a la plena efectividad de los derechos
ciudadanos. Considerando la historia compartida de estas dos islas y sus similares influencias
contemporáneas, ¿qué papel juega el cumplimiento de los derechos y la promoción de una ciu-
dadanía igualitaria e inclusiva en la forma en la que el gobierno pone en práctica el contrato
social con sus ciudadanos? ¿Cómo puede el enfoque de garantías sociales fortalecer los siste-
mas existentes?
El alcance gubernamental para atender las demandas ciudanas de servicios sociales de una
forma igualitaria e inclusiva puede interpretarse como un indicador de su capacidad para hacer
efectivos los derechos humanos básicos. Las garantías sociales (ver capítulo 2) son herramien-
tas para el diseño y el seguimiento de la política social y de la provisión de servicios que permi-
ten afrontar la injusticia, la desigualdad y la exclusión. A través de mecanismos legales, admi-
nistrativos, programáticos y financieros, las garantías sociales sirven para definir claramente
las prestaciones públicas a las que los ciudadanos tienen derecho, así como para asegurar que
el Estado cumple con sus obligaciones. Desagregadas según las dimensiones de acceso, calidad,
protección financiera, reparación y puesta en marcha, y revisión continua y participación, las
garantías sociales van más allá del marco declarativo de los derechos humanos, al definir es-

186
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 187

tos derechos como un conjunto de servicios garantizados que los hacen tangibles y ayudan a su
consecución. Así, este capítulo utiliza el enfoque de garantías sociales para:

• Explorar el progreso realizado por Jamaica y San Cristóbal y Nieves a la hora de hacer efec-
tivos los derechos y promover una ciudadanía igualitaria e inclusiva a través de la política
social.
• Destacar los obstáculos normativos, políticos y programáticos que pueden dificultar la
efectividad de los derechos.
• Subrayar cómo un sistema de garantías sociales puede mejorar la provisión igualitaria de
dichos servicios.

El estudio de los casos de estos dos países permite examinar el sector de la educación y la salud,
y en el caso de Jamaica se incluye también un análisis del sector de la vivienda.
La institucionalización de la política social en el Caribe anglófono tiene sus raíces en el
colonialismo británico y su forma de responder a los graves disturbios que se extendieron por
las islas durante los años treinta. Un siglo después de que Gran Bretaña aboliera la esclavitud
en sus colonias, la mayoría de la población de las islas continuaba sometida, en vez de recibir
el trato correspondiente como verdaderos ciudadanos, y vivía en condiciones de pobreza sin
oportunidades de mejora. Los disturbios significaron un momento decisivo en la, hasta enton-
ces, historia imperial del Caribe. La frustración y desesperanza de la población se demostró en
violentas protestas públicas, lo que forzó a las autoridades coloniales a asumir, por primera vez,
la responsabilidad de satisfacer las necesidades de la población. Diseñado según la tradición le-
gal de la Common-law o derecho consuetudinario inglés, el primer sistema de servicios sociales
de la época colonial siguió un enfoque jerárquico de bienestar cuya implantación se caracte-
rizó por el clientelismo político. Con el logro de la independencia o el alcance del estatus de
Estado en los años sesenta y setenta, la mayoría de los nuevos gobiernos autónomos caribeños
emergentes ampliaron sus políticas sociales. A pesar de que en ciertas naciones se iniciaron mo-
vimientos ciudadanos para lograr una distribución más igualitaria de los beneficios económi-
cos y sociales (principalmente en Jamaica durante los años setenta), éstos no siempre estaban
fundados en una perspectiva de derechos. En los posteriores periodos de austeridad fiscal o de
predominio de políticas conservadoras, muchos de los logros se revocaron. Hoy día, en todo el
Caribe, como se verá en los casos de Jamaica y San Cristóbal y Nieves, la actitud del gobierno y
de la población hacia la asistencia social y los servicios públicos continúa caracterizada por su
profundo enfoque jerárquico y por los vestigios del clientelismo político.
La mayoría de los estados caribeños anglófonos forman parte del sistema universal de dere-
chos humanos (CEPAL, 2007). Con su adhesión, estos países se obligan a integrar los principios
básicos de estas convenciones en su legislación y a implantar políticas y programas que favorez-
can el pleno cumplimiento de estos derechos. Con escasas excepciones, las islas anglófonas del
Caribe han incluido en sus constituciones las disposiciones y garantías necesarias para preser-
var las libertades políticas y civiles. En general, se respetan y defienden estas obligaciones. En lo
que respecta a los derechos económicos y sociales, existe, sin embargo, una discrepancia nota-
188 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ble entre los compromisos adquiridos y la realidad. En el mejor de los casos, estos derechos se
han contemplado mínimamente en la legislación o se han hecho efectivos a través de su implan-
tación práctica. Entre los políticos, los teóricos del desarrollo, los medios de comunicación e
incluso entre el público, no está claro el concepto de los derechos humanos como herramientas
para avanzar en el proceso de desarrollo o para mejorar la igualdad en la provisión de los servi-
cios sociales. En este contexto, la asistencia a las clases más desfavorecidas, incluso cuando se
trata del acceso a servicios básicos, se concibe bajo un marco de relaciones clientelistas, y por
tanto, no contribuye a la formación de una conciencia de derechos.
Los países del Caribe, representados aquí por Jamaica y San Cristóbal y Nieves, han pues-
to en marcha políticas y programas para contribuir al desarrollo de una ciudadanía inclusiva,
aunque esta iniciativa no se ha concebido, necesariamente, desde una perspectiva de derechos
humanos. Algunos ejemplos pueden percibirse en el sector de los servicios sociales. En el sec-
tor de la educación, la enseñanza primaria y secundaria es obligatoria y gratuita para todos los
niños. Como resultado de este logro en el acceso y en la protección financiera, en ambos países
se ha logrado la escolarización universal en primaria. En el sector de la salud, la red de atención
primaria está diseñada de manera que los ciudadanos no encuentren obstáculos geográficos al
acceder a los servicios, ya que existen centros de asistencia sanitaria incluso en las áreas rura-
les más remotas. La creciente regionalización a través de organizaciones como la Comunidad
del Caribe (CARICOM por sus siglas en inglés) y la Organización de Estados del Caribe Oriental
(OECS por sus siglas en inglés) ha logrado que los estados miembros se beneficien de econo-
mías de escalas y de un mayor número de expertos para fortalecer la provisión de servicios so-
ciales. Por ejemplo, CARICOM patrocinó la Declaración de Puerto España, con el compromiso
de que sus miembros mejorasen el acceso y la calidad de tratamiento de enfermedades no con-
tagiosas para 2012, y estableció estrategias para facilitar el logro del objetivo. La OECS ha esta-
blecido un sistema centralizado de compra de medicamentos que adquiere los fármacos más
caros al por mayor, lo que reduce los costos de aprovisionamiento de cada país. Así se logra que
las medicinas sean gratuitas (o con un costo bajo) para la población. Aunque no pueden obviar-
se los obstáculos existentes en Jamaica y San Cristóbal y Nieves en el ejercicio de los derechos
ciudadanos, las importantes inversiones que estas islas han realizado con carácter nacional y
regional para proveer servicios sociales de manera igualitaria, sugieren que pueden existir los
cimientos necesarios para la implantación de un enfoque de garantías socialesque permita el
logro de los derechos universales.

El caso de Jamaica: políticas y derechos en la provisión


de servicios sociales

Desde el esclavismo hasta la emancipación, de ser una colonia de la Corona al logro de la in-
dependencia, Jamaica2 ha evolucionado desde la completa ausencia de derechos, a un conoci-
miento limitado de los mismos, y hasta un reconocimiento explícito de derechos igualitarios.
Firmante de los dos convenios básicos y de cuatro de las más importantes convenciones de
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 189

derechos humanos (CEPAL, 2007), el país ha logrado la escolarización universal de niños de


primaria; altos niveles de inmunización; y crecientes tasas de acceso a electricidad, agua po-
table, instalaciones sanitarias y tecnologías de la comunicación3. A pesar de las bajas tasas de
crecimiento económico y el alto nivel de deuda pública, Jamaica ha mostrado mejoras signi-
ficativas en indicadores sociales clave, como el acceso a los servicios de saneamiento básico
y la esperanza de vida, y caídas sustanciales de las tasas de pobreza4. En las últimas cuatro
décadas, especialmente en los años setenta y la primera década del siglo XXI, Jamaica ha in-
vertido considerablemente en servicios sociales, ha aprobado leyes, ha diseñado programas
y ha promovido políticas para mejorar la vida de los ciudadanos de a pie. Una reciente inno-
vación de la política social es la reforma de la protección social, que fusionó las iniciativas
anteriores de bienestar en el nuevo Programa de desarrollo a través de la mejora de la salud y la
educación (PATH, por sus siglas en inglés), el primer programa de transferencias condiciona-
das del Caribe.
No obstante, todavía perduran los efectos de una sociedad marcada por la desigualdad de-
liberada. Obtener un certificado de nacimiento, requisito imprescindible para una participa-
ción absoluta y para la protección de los derechos en la sociedad jamaicana, es todavía inacce-
sible en al menos el 5% de los nacimientos que se producen cada año (Fox y Gordon-Strachan,
2004). Los delitos violentos, el mayor desafío para la sociedad jamaicana, continúan aumen-
tando cada año, desde los 1.076 por 100.000 personas en 2006 a 1.244 por 100.000 personas
en 2007 (Instituto de Planificación de Jamaica, PIOJ por sus siglas en inglés, 2006a, 2007).
Incluso entre la población pobre, existen distinciones en lo referente al cumplimiento de los
derechos: los niños de áreas rurales tienen acceso a escuelas de menor calidad que los niños
que residen en áreas urbanas; las mujeres afrontan más dificultades a la hora de acceder a los
programas de vivienda pública que los hombres, puesto que participan en menor medida en el
mercado de trabajo y lo hacen, principalmente, de manera informal; la población rural pobre
cuenta con un acceso más limitado a los servicios de salud que la población urbana debido a
la distribución geográfica de los hospitales especializados. Aunque se han realizado esfuerzos
en los últimos cincuenta años para satisfacer las necesidades de toda la población jamaicana,
la oportunidad para acceder a estos beneficios ha sido desigual. Este enfoque estratificado se
refleja hoy día en la provisión de servicios sociales, especialmente en el sector de la educación
y la vivienda.
Por tanto, el cumplimiento de los derechos en Jamaica debe analizarse considerando el
trasfondo de un bajo crecimiento económico y los elevados niveles de delincuencia, y tenien-
do en cuenta las mayores inversiones en servicios sociales y la relevante mejora de ciertos in-
dicadores sociales clave. La matriz presentada en la tabla 8.1 describe los elementos clave de
las garantías y sub-garantías sociales en Jamaica, en relación a los sectores de la educación,
vivienda y salud. El análisis subsiguiente explora la manera en la que las normativas y procesos
con enfoque de derecho han sido integrados o no en cada una de estas áreas de la provisión de
servicios sociales.
190 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Educación

Desde sus comienzos, el sistema educativo jamaicano se estructuró en dos niveles. Al princi-
pio, la educación elemental se diseñó para “civilizar” a la población. Así, la enseñanza elemental
se convirtió en sinónimo de educación para “todas las edades” (considerada mayoritariamen-
te como la de menor calidad del sistema), y se proveía a la par que una educación más extensa
y clásica, destinada a niños de clase media y alta. Con la independencia política, se amplió el
acceso a la educación y se garantizó la educación primaria. Desde 2001, el sistema ha incluido
la educación secundaria universal hasta el grado 11. Aún así, el sistema de dos niveles perdura.
Existen mayores posibilidades de que los estudiantes más pobres se inscriban en estas escuelas
para “todas las edades” (peor valoradas) en primaria y en el primer ciclo de secundaria, y en las
nuevas escuelas de secundarias conocidas como “escuelas técnicas”. Los estudiantes de clase
media y alta asisten mayormente a escuelas primarias privadas, y tras cursar el sexto grado, acu-
den a las prestigiosas escuelas secundarias establecidas según el modelo británico. El examen de
superación de sexto gradoi (GSAT por sus siglas en inglés) es el principal determinante de segui-
miento de los estudiantes en los dos niveles. Hasta los primeros años de los noventa, estos dos
tipos de escuelas presentaban diferentes planes de estudio y exámenes, diferentes estructuras
de dirección y recursos desiguales5. Aunque se han erradicado las diferencias más evidentes, las
disparidades entre los centros educativos todavía persisten.

i En inglés en el original: “Grade Six Achievement Test”


Tabla 8 1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en Jamaica

Sub-garantía Educación Vivienda Salud


Acceso

¿Se encuentran definidos Sí, obligatoria para niños con eda- Fondo Nacional Fiduciario para Si, en algunos casos existen dispo-
claramente los beneficiarios del des entre 6 y 16 años, en proceso la Vivienda (NHT, por sus siglas en siciones legales: Ley de Inmuni-
sistema y las prestaciones que de cambio hasta 18. inglés), con todos los contribu- zaciónv, Ley de Salud Públicavi , y
deben otorgarse? yentes del fondo; ciertos grupos, Fondo Nacional de Salud (NHF,
según ingresos y situación geo- por sus siglas en inglés) para las
gráfica, pueden optar a viviendas enfermedades contempladas.
sociales, como el Proyecto de
Vivienda en Barrios Marginalesiv.
¿Existen procedimientos institu- Sí, existe una herramienta de No No, pero el Ministerio de
cionales que verifiquen que se dé control de la asistencia de los Salud cuenta con un sistema de
cumplimiento a dicho acceso? niños en edad escolar- Encuesta información que indica el tipo y
sobre las condiciones de vida en número de casos, JSLC.
Jamaica (JSLC, por sus siglas en
inglés), y el Censo del Ministerio
de Educaciónii.
¿Existen mecanismos legales o Ley de Educacióniii, Ministerio de No, el acceso a los subsidios para No hay una legislación general an-
institucionales que aseguren la no Educación, regiones educativas. la vivienda es aún discrecional en tidiscriminatoria, pero existen los
discriminación en el acceso a las muchos casos. El NHT presenta principios basados en derechos
prestaciones (servicios)? el método de selección más de los años setenta. La descentra-
desarrollado. El acceso al finan- lización se lleva a cabo a través de
ciamiento es discriminatorio por autoridades regionales de salud.
definición (esto es, en función de
los ingresos percibidos).
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 191
Tabla 8 1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en Jamaica

Sub-garantía Educación Vivienda Salud


¿Se encuentran garantizadas las Cobertura universal hasta grado 9. No, los beneficiarios pueden No están claramente garantiza-
prestaciones (servicios) por el pe- perder la vivienda en caso de no dos y no para todos los trata-
riodo de tiempo que en cada caso pago. mientos.
sean necesarias? (Permanencia)
¿Existe un periodo máximo de Disponible si se solicita. No. No.
espera para recibir un servicio?
Si no se proveen los servicios dentro No, pero existen propuestas para No. Ninguna.
del plazo de tiempo especificado, ampliar las escuelas: construcción
¿se garantizan soluciones alternati- de nuevas aulas.
vas (dentro de dicho plazo)?
Calidad Si, se utiliza un examen estándar La legislación de viviendas en el No está claro si existe normativa
para evaluar el aprendizaje en sector formal incluye una norma- para todos los ámbitos; existen
¿Están claras las normativas de primaria y secundaria. Se ha tiva clara de vivienda. acuerdos sobre los niveles de ser-
calidad que se deben cumplir? definido el ratio de estudiantes vicio que establecen la normativa
por profesor. Los profesores de para las infraestructuras de salud
secundaria y primaria (especial- en distintos niveles. Se utilizan
192 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

mente en primaria y preescolar) normativas internacionales.


deben poseer una certificación
especial. Se imparte un plan de
estudios armonizado de carácter
nacional. Se realizan evaluacio-
nes de alfabetización y habilidad
numérica en cuarto grado.
Tabla 8 1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en Jamaica

Sub-garantía Educación Vivienda Salud


¿Se evalúan los programas de El Ministerio de Educación se en- No. Solo en ciertos programas
forma periódica? carga de evaluar la calidad. Existen específicos, como el VIH/SIDA y la
planes para desarrollar un servicio malaria, pero no de forma general
de inspección bajo el proyecto en el sector.
Transformación de la educaciónvii,
con oficinas regionales. No está
claro con qué periodicidad se
realizan las evaluaciones.
¿Se comunican al público de Si, están disponibles las puntuacio- No. A menudo no para el público en
manera efectiva las normativas nes de los exámenes y el resultado general; puede estar disponible
de calidad y los resultados de las de las evaluaciones se publica en para aquellos que tienen acceso.
evaluaciones? los medios de comunicación.
Protección financiera
¿Deben los beneficiarios pagar No hay costos de matricula; las NHT, esquema contributivo. No hay tasas para los usuarios,
parte de los gastos que suponga la familias deben hacerse cargo de pero los clientes se hacen
prestación del servicio? otros costos derivados como ali- cargo de otros costos, como la
mentación, transporte, libros, y, en medicación y algunos servicios de
la escuela secundaria, uniformes. diagnóstico.
¿Es posible que las personas que Si, existe un modelo de alquiler Si, la mayoría de los programas de Si, el NHF cubre los costos de
no pueden asumir el coste reciban de libros, así como programas de vivienda social no requieren ninguna ciertos medicamentos.
la prestación de un servicio? alimentación en las escuelas. Las contribución; algunas suponen asu-
tasas para la escuela secundaria se mir una hipoteca, como el Proyecto
abolieron en septiembre de 2007. de Vivienda en Barrios Marginales.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 193
Tabla 8 1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en Jamaica

Sub-garantía Educación Vivienda Salud


¿Se comunica al público esta Si. No está claro. Si.
información de manera efectiva?
Mecanismos de Reparación

¿Existen mecanismos que per- Si, las asociaciones de padres y No. Sin asunción de garantías, existen
mitan a los ciudadanos reclamar profesores, consejos escolares y mecanismos para que la población
una adecuada prestación de los el Ministerio de Educación; nuevo pueda exponer sus problemas y que
servicios garantizados? servicio de inspección en proceso. éstos se resuelvan posteriormente.
Revisión continua y participación

¿Existen mecanismos que per- Si. Si. Si, mecanismos de evaluación y


mitan la mejora continua de los seguimiento.
servicios?
¿Tienen las asociaciones civiles, Si, la asociación de padres y Para algunas viviendas sociales, A menudo, se rige a través de
comunitarias o de padres un papel profesores. como el programa de autocons- estructuras gremiales, aunque sí
concreto en el diseño, implanta- trucción de viviendas para los existe participación en proyectos
194 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ción y control del programa? sectores de bajos ingresos (site específicos, como la concientiza-
and service). ción sobre el SIDA y la prevención
de la violencia.
¿Qué ley o institución garantiza la Código de consulta en el sector Código de consulta en el sector No es una garantía. Código de
implicación de los ciudadanos? público; la consulta es obligatoria público; la consulta es obligatoria consulta en el sector público; la con-
para cada nueva política y ley en para cada nueva política y ley en sulta es obligatoria para cada nueva
desarrollo. El código establece desarrollo. El código establece política y ley en desarrollo. El código
el proceso de consulta que debe el proceso de consulta que debe establece el proceso de consulta
llevarse a cabo. llevarse a cabo. que debe llevarse a cabo.
Notas: JSLC: Jamaica Survey of Living Conditions; NHF: National Health Fund; NHT: National Housing Trust
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 195

ii En inglés en el original:”Ministry of Education Census”


iii En inglés en el original: “Education Act”.
iv En inglés en el original: “Inner City Housing Project”.
v En inglés en el original: “Immunization Act”
vi En inglés en el original: “Education Transformation”.
vii En inglés en el original: “Public Health Act”

En 2009, Jamaica llevaba cuatro años inmersa en el proceso de Transformación de la educación.


A pesar del sólido marco legal6, las altas tasas de escolarización, la reforma del plan de estu-
dios y otros esfuerzos por mejorar la educación, un informe de 2004, realizado por el Grupo de
trabajo para la reforma educativaviii, concluyó que el sistema educativo, en todos sus niveles, no
había alcanzado el objetivo esperado tal y como demuestran los resultados de los exámenes
académicos llevados a cabo en todo el país. La consecuente reforma total del sistema abordaba
cuestiones de igualdad, calidad, acceso, resultados y rendimiento. Supuso la modernización del
Ministerio de Educación para hacerlo más pequeño y eficiente, el aumento de las instalaciones y
la mejora de las infraestructuras y la adopción de estrategias pedagógicas para promover la alfa-
betización de los alumnos y superar las deficiencias en las disciplinas matemáticas. Estas inicia-
tivas políticas, legislativas e institucionales están siendo implantadas en todo el país, gracias al
clima de predisposición nacional a las mejoras en el sistema educativo. Sin embargo, la decisión
de integrar el proyecto Transformación de la educación dentro del Ministerio de Educación, junto
con una disminución de los objetivos de rendimiento debido a la lentitud en la obtención de
resultados, pone en evidencia la efectividad de las reformas (Wynter, 2009).
La Encuesta de condiciones de vida en Jamaica de 2006 muestra que desde preescolar hasta
el grado 9, se proveen altos niveles de acceso a la educación. Aunque las tasas de registro en la
escuela no se abolieron hasta 2007, desde inicios de los ochenta existe una escolarización casi
universal de los niños de 3 a 5 años (Instituto de planificación de Jamaica 2005). En segundo ci-
clo, existe un acceso casi universal para los alumnos más jóvenes, de 12 a 14 años, pero esta tasa
cae en picado, hasta el 88,3% en el caso de los alumnos de entre 15 y 16 años y hasta el 45,9 % en
el caso de los estudiantes de entre 17 y 18 años, para los que no está garantizada políticamente la
provisión de educación. A pesar de que la educación debe estar garantizada hasta el grado 11, la
escasez de infraestructura en los grados 10 y 11 ha creado la mayor barrera para la consecución
de esta garantía. Las disparidades más notables en el acceso a la educación ocurren debido a
factores de localización geográfica y de género. En las áreas rurales, el 85,8% de los niños com-
pletan la educación secundaria, mientras que en áreas urbanas y suburbanas el índice asciende
a 91,7%. Esta diferencia se debe, en su mayor parte, a la escasez de infraestructuras en los grados
10 y 11. Las altas tasas de escolarización de niñas (92%) se compensan con las menores tasas de
escolarización de niños (85%). Estadísticamente, los niños tienen más probabilidades de ser
inscritos en escuelas que sólo imparten formación hasta el grado 9, y, por tanto, se ven más afec-

viii En inglés en el original: “Task Force on Educational Reform”.


196 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

tados por la escasez de infraestructuras en los grados siguientes. Al reconocer esta barrera de
acceso, el Ministerio de Educación, bajo el proyecto Transformación de la educación, ha construi-
do nuevas escuelas de enseñanza secundaria, lo que ha favorecido la creación de 6.250 plazas
adicionales para los grados 10 y 11, con especial atención a las zonas rurales7.
Aunque las tasas de escolarización son altas en Jamaica, la asistencia continúa siendo uno
de los grandes retos (Instituto de Planificación de Jamaica, 2007). Las escuelas para “todas las
edades” son las que presentan menores tasas de asistencia. Los estudiantes que residen fue-
ra del área metropolitana, especialmente en zonas rurales, no pueden asumir el alto costo del
transporte, ya que el sistema público que subvenciona estos gastos sólo está disponible en la
capital y en otras ciudades de la zona occidental de la isla. Además, el sentimiento de inseguri-
dad, debido a la situación de temor generalizada o a casos de violencia específicos, es la causa
de que, cada vez en mayor medida, se cierren centros o de que los niños no puedan salir de sus
comunidades para asistir a la escuela. Aunque no existen datos empíricos disponibles sobre
el número de días lectivos perdidos debido a la violencia existente, es evidente que supone un
problema que debe controlarse debidamente. Por tanto, aunque la escolarización está garanti-
zada en Jamaica hasta el grado 11, existen barreras que impiden la asistencia diaria, lo que puede
reducir, potencialmente, el acceso al sistema educativo.
Aunque es indudable que las barreras de acceso y asistencia requieren seguimiento y mejo-
ras constantes, las dificultades del sector educativo en Jamaica se centran en mayor medida en
las cuestiones de calidad. Estas dificultades están directamente relacionadas con el sistema en
dos niveles del país: con las escuelas de secundaria tradicionales, reconocidas por el rigor y el
rendimiento académico; y las escuelas para “todas las edades”, tristemente conocidas por sus
malos resultados. Cuando se realizan evaluaciones de calidad en su conjunto, se reconoce de
manera general que los resultados están muy por debajo del nivel socialmente aceptable. Desde
1999 el Programa Nacional de Evaluacionesix ha establecido cuatro exámenes en primaria para
evaluar las competencias académicas de los estudiantes y su preparación, en los que se exami-
nan la preparación académica, su nivel de alfabetismo y su rendimiento general. A su vez, se ha
establecido el Examen de superación de sexto grado, que se utiliza para evaluar el rendimiento en
secundaria. Quizás los mayores desafíos respecto a la calidad de la educación se encuentren en
la provisión de educación secundaria, que, como se planteaba anteriormente, presenta mayo-
res problemas de selectividad y elitismo. Las escuelas secundarias tradicionales incluyen los
grados 12 y 13, durante los cuales existe la posibilidad de realizar los diferentes exámenes de nivel
avanzado de Cambridge y el Examen de nivel avanzado del Caribex. Incluso hoy día, muchas de las
escuelas de secundaria técnicas (las antiguas escuelas secundarias) no ofrecen estos años de
educación complementaria y por tanto, no ofrecen a sus estudiantes la oportunidad de pasar
estos exámenes que son de crucial importancia para el desarrollo profesional. Los resultados
disponibles de los exámenes para el Certificado de educación secundaria del Caribe (CSEC, por sus

ixEn inglés en el original: “National Assesment Program”.


x En inglés en el original: “Caribbean Advanced Proficiency Examination”
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 197

siglas en inglés), cotejados por el Consejo Nacional de Educaciónxi, muestran que las escuelas de
secundaria técnicas obtienen, generalmente, el peor rendimiento. Considerando esta situa-
ción, no sorprende que los jóvenes declaren que los principales obstáculos para encontrar un
trabajo son “la falta de oportunidades para recibir formación adecuada”, “educación general
inadecuada”, “sin formación”, “vocación educativa inadecuada” o “insuficiencia de puestos de
trabajo disponibles” (Instituto de Planificación de Jamaica, 2006b).
Jamaica ha puesto en marcha diversos mecanismos que ofrecen protección financiera a
los estudiantes y previenen su exclusión por la incapacidad económica. Aunque la educación
primaria y secundaria es gratuita, las escuelas requieren de los padres una contribución volun-
taria para cubrir ciertos gastos escolares. Según la Ley de Educación, el Ministerio de Educación
brinda apoyo financiero a través de ciertos programas, como las comidas subvencionadas en las
escuelas, el modelo de alquiler de libros para escuelas de secundaria y los costos de transporte
reducidos en el área metropolitana de Kingston (KMA, por sus siglas en inglés) y en Montego
Bay. Las contribuciones más importantes de las familias no son las relativas a los costos esco-
lares directos, sino a los gastos derivados como la alimentación, el transporte y el apoyo acadé-
mico extracurricular.
Una parte integral del diseño y ejecución del proyecto Transformación de la educación ha
sido la participación de los ciudadanos y otros interesados. Un compromiso ciudadano activo
se muestra como fundamental para una reforma exitosa, demostrado con el ejemplo de dos de
las seis nuevas líneas de trabajo: cambio en el comportamiento de los estudiantes y relaciones
entre la comunidad y la escuela. Los objetivos de estas iniciativas se derivaron de los resultados
de las consultas realizadas a lo largo y ancho de la isla, entre los profesionales de la educación
y el público en general, en el año fiscal 2003-2004. El proyecto Transformación de la educación
organiza reuniones de tipo cabildo en las principales ciudades para informar al público de los
avances, solicitar opiniones y sugerencias y resolver cualquier duda. Entre las innovaciones
para fomentar la implicación de los padres, está el establecimiento de la Asociación Nacional de
Padres y Profesores de Jamaicaxii y el desarrollo de una Política Nacional de Paternidadxiii, coordi-
nada por la Comisión de Primera Infanciaxiv. El principal cometido de la Asociación Nacional de
Padres y Profesores es la mejora de las relaciones entre la familia y la escuela, y el logro de la par-
ticipación de los padres en el sistema educativo como actores clave. No obstante, la asociación
tiene una grave carencia de recursos y fondos. Además de las oportunidades estructuradas para
participar en el diseño de la política educativa, existe un activo grupo de presión de la sociedad
civil que se encarga de sacar a la luz las deficiencias del sistema docente en los debates sobre de-
lincuencia y desarrollo económico de Jamaica. Este grupo, que incluye diversos representantes
de la sociedad jamaicana, inició un proceso de revisión continua, en el que utiliza información
sobre el rendimiento educativo, con el fin de defender la revisión del sistema educativo; lo que
condujo al proyecto Transformación de la educación.

xi En inglés en el original: “National Council of Education”


xii En inglés en el original: “National Parent Teachers’ Association of Jamaica”.
xiii En inglés en el original: “National Parenting Policy”.
xiv En inglés en el original: “Early Childhood Comission”.
198 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

De acuerdo con la Ley de Educación y la Ley de Primera Infanciaxv, y conforme a la las acciones
administrativas del gobierno fundadas en el derecho consuetudinario inglés, los padres o tutores
pueden reclamar compensaciones por agravios interponiendo reclamos legales. Aunque escasos,
existen ejemplos exitosos de estas impugnaciones judiciales al sistema educativo. Las estructuras
de dirección del sistema educativo (consejo escolar, director, y las oficinas centrales y regionales del
Ministerio de Educación), bien establecidas y accesibles, ofrecen limitadas medidas de compensa-
ción a las familias. Asimismo, en el ámbito local, los padres y cuidadores pueden solicitar la inter-
vención del Ministerio como mediador; y tampoco es extraño que los padres soliciten la expulsión
del director, de profesores o de miembros del consejo escolar por un supuesto bajo rendimiento.

Vivienda

La necesidad de viviendas asequibles y decentes sigue siendo uno de los grandes desafíos para
mejorar las condiciones de vida en Jamaica. Aunque la Constitución no establece ningún dere-
cho específico a la vivienda, Jamaica reconoce la necesidad de cualquier ser humano a disponer de
un alojamiento. Como firmante de la Declaración Universal de Derechos Humanos de Naciones
Unidas, Jamaica reconoce de manera implícita el derecho a la vicienda. Desde la independencia de
Jamaica en 1962, los sucesivos gobiernos se han centrado en la propiedad de la tierra y la vivien-
da, pero este servicio social ha sido, más que cualquier otro, fuente de clientelismo político. Esta
situación fue especialmente flagrante en los periodos inmediatamente pre y post-independencia,
cuando se crearon las comunidades homogéneas garrison, con el objetivo de proporcionar apoyo
político al partido en el poder. La distorsión geográfica deliberada, con fines políticos, no es ya una
característica de la provisión de vivienda en Jamaica, pero la sociedad continúa gastando importan-
tes sumas de dinero para corregir los efectos de sus negativas consecuencias sociales. A pesar de un
crecimiento sostenido, de aproximadamente un 1% desde 1998 y del 0,5% desde 2000, la demanda
de viviendas continúa siendo superior a la oferta. Así, según el Censo de población y vivienda de Jamai-
caxvi de 2007, los alojamientos informales8 se han convertido en una solución de bajo costo.
Jamaica tiene un importante marco legislativo e institucional para la provisión de vivien-
das. Ante la ausencia de legislación actualizada o una política correctamente definida y una es-
tructura institucional, resulta complicado y poco funcional el financiamiento de viviendas, la
asequibilidad, la provisión, el acceso y la seguridad. La Ley de la vivienda de 1955xvii es la piedra
angular del marco legislativo, y autoriza al Ministerio de Vivienda a decidir qué áreas son ade-
cuadas para el desarrollo y autorizar o no las propuestas de construcción de viviendas. Desa-
rrollada en 1996, la Política Territorial Nacionalixi se enfrenta a algunas de las más complicadas y
relevantes cuestiones relativas a la gestión del territorio y al desarrollo del mismo, incluyendo

xv En inglés en el original: “Early Childhood Act”.


xvi En inglés en el original: “Jamaica’s Population and Housing Census”.
xvii En inglés en el original: “Housing Act of 1955”.
xviii En inglés en el original: “Ministry of Housing”.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 199

los derechos de acceso y propiedad9. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda representa
el mayor esfuerzo realizado por el país para la provisión de viviendas. Establecido en 1976, la
misión del fondo en sus comienzos era aumentar y mejorar el stock de viviendas y proporcio-
nar asistencia financiera para los contribuyentes más necesitados, con los fondos recaudados a
través de una deducción obligatoria en las nóminas (2% los trabajadores y 3% los empresarios).
El acceso y la distribución de la tierra, respaldadas por acuerdos de propiedad locales10, ha
afectado históricamente a la asequibilidad y seguridad de las viviendas. La propiedad de la tierra
se demuestra a través de un título de registro (de rango más alto que el título otorgado confor-
me al derecho consuetudinario inglés), que certifica la titularidad definitiva de la propiedad. A
pesar de que el 78% del territorio jamaicano se considera de propiedad privada (Mycoo n.d.), la
Política Territorial Nacional de 1996 reveló que menos del 45% de ella está legalmente escritu-
rada. Según la JSLC de 2006, aproximadamente el 21% de la población vive en terrenos alquila-
dos o arrendados, un porcentaje en continuo declive desde 1997, cuando se situaba en el 27%.
Este declive puede ser interpretado, con cierta prudencia, como el resultado de los continuos
esfuerzos para regularizar la propiedad y tenencia de la tierra en Jamaica. De acuerdo con las es-
tadísticas regionales, la seguridad que proporciona la titularidad de una vivienda en propiedad
es mayor en las zonas rurales11. Con una seguridad de vivienda superior en los quintiles más po-
bres que en los más ricos (2006 JSLC), cabe preguntarse sobre las condiciones y la formalidad
de dichas viviendas. A pesar del constante aumento de esta seguridad entre las familias, muchas
de ellas no poseen la propiedad formal de la tierra, por lo que se les clasifica como “ocupantes
ilegales”12. Otras familias sí ostentan la tenencia de una propiedad (lo que significa que poseen
registros legales de sus viviendas), pero no tienen la propiedad de la tierra en sentido estricto13.
En este contexto, es evidente que los niveles de acceso en el sector de la vivienda tienen una
interpretación mucho más compleja que en el caso de la educación. La propiedad parece ser un
concepto ambiguo: entre los jamaicanos con acceso a algún tipo de vivienda, aproximadamente
el 40% vive bajo condiciones que no se consideran legalmente aseguradas (2004 y 2007 JSLC);
una cifra que ha permanecido prácticamente invariable durante más de una década. Esta incer-
tidumbre legal significa que el acceso a la vivienda puede estar en peligro a largo plazo.
La calidad de las viviendas puede evaluarse en función del acceso a ciertos servicios bási-
cos, como al agua potable, a algún tipo de saneamiento y a la electricidad. Muchas de las casas
cuya propiedad se considera legal, especialmente en zonas rurales, son de baja calidad y no tie-
nen acceso privado a agua potable o instalaciones sanitarias (2006 JSLC). En 2006, en la mitad
de los hogares jamaicanos vivían una o dos personas en cada dependencia habitable. Según los
indicadores internacionales de personas por habitación (1,00 a 1,01), una considerable propor-
ción de los hogares jamaicanos, concretamente un 50%, vivía en condiciones de hacinamien-
to14. Esta proporción era más alta en las áreas rurales (52%), seguidas de KMA (48%) y de otras
ciudades (47,8%). El porcentaje de viviendas con acceso a agua potable canalizada permanece
constante de 1996 a 2006, sin embargo, la proporción de hogares que obtienen el agua de las
fuentes públicas ha descendido desde el 14,9% en 1995 al 6,7% en 2006, en gran parte gracias a
la política pública. En 2006, algo menos de dos tercios de los hogares disponían de un inodoro
con cisterna en la vivienda, un ligero aumento desde 1996, cuando la proporción era del 53,6%.
200 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

En ese mismo año, un tercio de los hogares recurrían a letrinas en una fosa, aunque esta cifra ha
descendido desde el 46,1% registrado en 1996. Aunque las condiciones de las viviendas parecen
estar mejorando, como se demuestra por la mejora de las instalaciones sanitarias, el número de
hogares en el área rural que no disponen de agua potable en su vivienda y en los que las familias
viven en condiciones de hacinamiento, hace concluir que la calidad general de las viviendas no
es muy alta (2006 JSLC).
La posibilidad de protección financiera a través de préstamos e hipotecas para adquirir o
construir viviendas es una de las preocupaciones críticas en el mercado inmobiliario jamaica-
no. El costo en aumento de las viviendas y la distribución desigual de las riquezas dificultan a la
mayoría de los ciudadanos la adquisición o construcción de una casa. Como el principal ente fi-
nanciador de viviendas, el Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda ha otorgado más de 41.500
millones15 de dólares jamaicanos (J$) en hipotecas desde 1990. Asimismo, se ha recibido apoyo
adicional por parte de los sindicatos, constructoras y del sector privado a través de préstamos;
y de los gobiernos locales, a través de diferentes subsidios. A pesar de las ingentes sumas dedi-
cadas al financiamiento de la vivienda, la mayor parte de la población pobre no tiene posibilidad
de beneficiarse de ellas. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda no ha podido atender las
necesidades de los grupos con bajos ingresos, aunque éstos eran, inicialmente su público obje-
tivo principal. Una de las principales razones es la incapacidad de los individuos de cumplir los
requisitos para obtener una hipoteca. Existen indicios de que menos del 10% de los jamaicanos
tienen ingresos suficientes para solicitar las hipotecas ofrecidas por el sector privado y com-
prar las viviendas más baratas del mercado (Klak y Smith, 1999). Esta situación empeora en el
caso de mujeres con bajos ingresos que trabajan en el sector informal y que, por tanto, no están
registradas en el Fondo. Estas restricciones financieras que afrontan los pobres aumentan las
posibilidades de que éstos terminen comprando propiedades en zonas que presentan un riesgo
medioambiental (como por ejemplo, áreas propensas a sufrir inundaciones).
Existe una carencia considerable de participación comunitaria en la planificación urba-
nística y en los mecanismos de revisión continua de las políticas y programas de vivienda en
Jamaica. A pesar de los diversos intentos para lograr la cooperación entre distintas institucio-
nes, los planes de acción y los programas de desarrollo urbano no han previsto la implicación
de las comunidades en las iniciativas de desarrollo local. La Ley de Planificación de ciudades y del
país de 1957xx obliga a la implicación de las comunidades en el proceso de desarrollo territorial,
pero esto no se ha cumplido en el ámbito nacional, local o comunitario. La ausencia de una re-
gulación de planificación actualizada ha supuesto un enfoque parcial en la planificación del uso
sostenible del territorio. Si no se producen cambios en los marcos legislativos e institucionales
que regulen la gestión del territorio, especialmente en el ámbito político, la participación comu-
nitaria no llegará nunca a traducirse en beneficios sociales y económicos para las comunidades.
Como en el caso de la participación y la revisión continua, los mecanismos de reparación
en el sector de la vivienda no están suficientemente desarrollados. Los problemas relativos a la

xx En inglés en el original: “1957 Town and Country Planning Act”.


LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 201

falta de viviendas y a su baja calidad se tratan directamente con los proveedores de vivienda o
con los representantes políticos. No existen mecanismos formales a través de los cuales los ciu-
dadanos puedan presentar sus objeciones. Por ejemplo, cuando se produce un incumplimiento
del contrato en la entrega de las viviendas (normalmente entre los desarrolladores privados y
el ciudadano), los individuos tienen la posibilidad de llevar el caso a los tribunales para su re-
solución. Este mecanismo, que resulta lento y caro, no es adecuado para muchos jamaicanos.

Asistencia Sanitaria

Desde 1962, el sistema de salud de Jamaica se ha regido por el principio de que cada ciudada-
no tiene derecho a un nivel básico de cuidados. Aunque no se ha establecido oficialmente en
la Constitución, el marco legislativo para el sector de la salud obliga a la protección de ciertas
situaciones clave: la salud infantil, el mantenimiento de estadísticas demográficas (Ley de Inmu-
nización y Ley de Registro – Nacimientos y Defuncionesxxi), y la salud pública general (Ley de Salud
Pública). Más allá de estas leyes nacionales, el sistema de salud se rige según los acuerdos inter-
nacionales que el país ha firmado. Los virajes políticos desde la independencia han supuesto
importantes cambios en la política de salud: expansión del sector en los setenta; contracción
severa en los ochenta, lo que obligó a muchos jamaicanos a acudir al sector privado; reforma
en los noventa, que incluyó el reparto de gastos en los hospitales públicos; y, hoy día, la retirada
de las tasas para los usuarios de servicios sanitarios primarios y secundarios16. Examinados de
cerca, podemos ver que estos cambios a nivel macro se han producido más por las diferentes po-
siciones políticas y económicas, que por la aplicación del enfoque de derechos o la evaluación
objetiva de la salud de la población.
Basado en un modelo de salud primaria y bajo el principio de que ningún ciudadano debería
desplazarse lejos para recibir un servicio médico, la extensa red jamaicana de centros de salud,
hospitales, organizaciones no gubernamentales y proveedores privados, está diseñada y esta-
blecida para asegurar que cualquier ciudadano tenga acceso a los cuidados básicos. Aunque es
principalmente un sistema público, los proveedores privados también cumplen un importante
papel en la prestación de servicios de salud. A diferencia de la red primaria, existen aún diversos
desafíos en lo referente a cuidados secundarios y terciarios. Con sólo dos hospitales especiali-
zados para una población de 2,6 millones de jamaicanos, existen dudas razonables sobre su ca-
pacidad de suministrar cuidados de manera efectiva, más allá de la atención primaria. El acceso
se ve afectado, no sólo por la capacidad institucional, sino también por la asequibilidad. Desde
2007, las tasas que los usuarios debían abonar se han eliminado en dos fases: primero para los
niños y posteriormente para los adultos.
A pesar de las mejoras obtenidas, del aumento del uso de la salud pública y de la retirada
de las tasas a los usuarios, el sistema de salud continúa funcionando por debajo del nivel de la

xxi En inglés en el original: “Registration [Births and Deaths] Act”


202 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

demanda. Aunque las visitas a los proveedores privados cuestan de media un 40% más que las
públicas, y que sólo el 18,4% de los jamaicanos cuenta con un seguro privado, los datos de 2006
revelan que, de aquellos que necesitaron atención medica, el 52,8% acudió al sector privado y
el 41,3% al sector público. Además, como el sector público sufre escasez de medicamentos de
forma crónica, la mayoría de los jamaicanos deben conseguir las medicinas en el sector privado
(información de diferentes años de la JSLC). La eliminación de las tasas de atención médica
infantil en 2007 supuso un importante incremento en el número de niños que acudía al sector
público, lo que demostró la incapacidad de los hospitales para atender la demanda creciente
con los recursos disponibles. El hecho de que el gobierno no respaldara la reestructuración de
las tasas con medidas para gestionar adecuadamente el previsible aumento de pacientes o para
buscar nuevas fuentes de financiamiento para reemplazar las tasas abonadas por los ciudada-
nos, demuestra que se adoptaron cambios en el sistema para aumentar el capital político y el
apoyo popular, más que para mejorar el acceso y promover una ciudadanía igualitaria.
La calidad del sistema de salud jamaicano se puede evaluar de manera general por el estado
de salud de la población. Medido según diversos indicadores internacionales, se considera que
el estado es bueno. Como muchos países en desarrollo, Jamaica ha realizado ya la transición
epidemiológica desde enfermedades infecciosas y contagiosas a enfermedades crónicas aso-
ciadas al estilo de vida. A pesar de que los indicadores macroeconómicos reflejan una situación
satisfactoria en el sector público, maquillan una capacidad limitada: insuficiente personal mé-
dico, escasez crónica de fármacos, de instrumentos de diagnóstico y de equipos para el trata-
miento17. Estas deficiencias de calidad favorecen que los jamaicanos prefieran usar el sector pri-
vado al público, cuando esto es posible. Además, la violencia, ciertas lesiones evitables (como
accidentes de tráfico y domésticos) y el VIH/SIDA; incrementan la presión en el ya sobrecar-
gado sistema público. Los costos anuales de 2.200 millones de dólares jamaicanos que supone
el tratamiento de lesiones relacionadas con la violencia (Jamaica, Ministerio de Salud, 2002)
imponen una pesada carga sobre el sistema, puesto que esos recursos podrían destinarse a otros
tratamientos en lugar de dedicarse a tratar estas lesiones. El sistema de salud aún requiere ajus-
tes para afrontar el desafío del VIH/SIDA; sin embargo, y gracias a la ayuda exterior, no ha obs-
taculizado la provisión de servicios. Actualmente, el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA,
la tuberculosis y la malaria, administra y financia la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA
en Jamaica, por lo que el Ministerio de Salud no se ha visto obligado a ajustar su presupuesto
anual para cubrir los costos ni tampoco ha necesitado desarrollar mecanismos para seleccio-
nar y evaluar al personal especializado necesario. Finalmente, se espera que estos servicios se
terminen integrando en un sistema gestionado por Jamaica. Puesto que el Fondo Mundial fun-
ciona de forma coordinada (y no en dependencia) con el presupuesto del Ministerio de Salud, el
impacto financiero y de recursos de la atención al VIH/SIDA no ha afectado al sistema de salud
pública. Cuando cambien los términos de este acuerdo, Jamaica tendrá que encontrar recursos
propios para financiar los programas que se desarrollan actualmente. Es necesario añadir que el
Ministerio no está adquiriendo la experiencia necesaria para gestionar estos programas cuando
el apoyo del Fondo Mundial termine.
Jamaica ofrece actualmente protección financiera en el sistema de salud, para facilitar el
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 203

acceso a cuidados médicos directos y también para servicios complementarios, como los medi-
camentos. La retirada de las tasas pagadas por los usuarios, como se ha explicado previamente,
ha disminuido los obstáculos económicos para acceder a cuidados en el sector público. Consi-
derando que no se ha aumentado la capacidad y que los ingresos perdidos no se han sustituido
por otros, es probable que el sistema empeore, que se incrementen las carencias de material
y que, incluso, la protección financiera tenga un menor impacto, sobre todo si los ciudadanos
continúan favoreciendo al sector privado. En respuesta a la escasez de fármacos en el sistema
público y su alto costo en el sistema privado, el gobierno desarrolló en 2003 el Fondo Nacional
de Salud. Institucionalizado por la Ley del Fondo Nacional de Saludxxii y financiado a través de un
impuesto especial sobre el tabaco elaborado localmente, más una contribución anual de J$500
millones de financiamiento consolidado, el Fondo Nacional de Salud provee medicamentos sub-
vencionados a las farmacias privadas participantes para los beneficiarios registrados que hayan
sido diagnosticados con las afecciones cubiertas por el programa. Este es un ejemplo de un sis-
tema de salud que usa una estrategia defendida por el enfoque de las garantías sociales. A pesar
de las cifras de afiliación cada vez mayores, el fondo ha sufrido un declive de casi el 50% de sus
ingresos, debido a una caída en la producción y venta de tabaco. Si el país aspira a proveer el
mismo nivel de protección financiera y a mantener el número de beneficiarios a largo plazo, el
gobierno deberá encontrar fuentes de financiamiento adicionales que permitan atender las ne-
cesidades de recursos.
El sistema de salud jamaicano ha demostrado su flexibilidad para favorecer la participación
comunitaria y la revisión continua, en respuesta a los cambios de los diferentes perfiles de sa-
lud y a los ocasionales brotes de enfermedades infecciosas. La flexibilidad del sistema refleja la
habilidad de adaptarse al entorno y de revisar su funcionamiento de manera acorde. Las inicia-
tivas centradas en los nuevos desafíos en materia de salud, como el VIH/SIDA y la violencia, se
han reflejado correctamente gracias a estas prácticas de revisión continua. En respuesta a una
demanda cambiante en las últimas décadas, el sector ha invertido importantes recursos en acti-
vidades de prevención médica y bienestar, y no sólo en tratamientos. Sin embargo, la participa-
ción ciudadana en el diseño y provisión de cuidados sanitarios sigue siendo limitada en Jamaica.
El diseño se considera una actividad para “especialistas del sector”, con pocas aportaciones de
la población en general. La mayor parte del compromiso ciudadano se traduce en un programa
de cambio de comportamientos, centrado en la prevención del VIH/SIDA, el fomento de un es-
tilo de vida saludable, la salud infantil y la prevención de la violencia.
Aunque se guía por el principio de que la salud es un derecho de los ciudadanos, el sistema
de salud jamaicano no ha definido claramente los mecanismos institucionales y administra-
tivos que permiten la reparación en caso de que este derecho no se cumpla plenamente o se
vulnere. Jamaica no tiene una legislación específica para proteger a los ciudadanos de las negli-
gencias médicas, por lo que todos los incidentes se deben denunciar a tenor de las disposiciones
establecidas conforme al derecho consuetudinario inglés en lo referente a este delito. Al carecer

xxii En inglés en el original: “National Health Fund Act”.


204 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

de provisiones constitucionales que establezcan el derecho a la salud, los ciudadanos no dis-


ponen de recursos legales adecuados en el caso de que la atención médica sea denegada en las
instalaciones de salud públicas. Es notoria la baja tasa de casos por negligencia médica que se
han presentado con éxito ante los tribunales, ya que el sector médico resulta muy corporativo y
los profesionales no facilitan pruebas en contra de sus colegas. Cuando se consigue interponer
con éxito una denuncia, se incurre en gastos considerables y en ocasiones es necesario recurrir
a informes periciales de profesionales médicos de otros países.

El marco de las garantías sociales aplicado en Jamaica

Los cambios más innovadores han tenido lugar en el sistema educativo gracias al proyecto
Transformación de la educación, que ha logrado una participación ciudadana sin precedentes en
la reforma del sector. En el sector de la salud, la reestructuración de tasas que se inició en 2007
ofrece la posibilidad de erradicar la exclusión basada en los recursos financieros, y el progra-
ma de fármacos favorece las oportunidades de implantar un sistema de garantías sociales. En
el sector de la vivienda, la existencia del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda, aunque no
es aún accesible para toda la población, representa una inversión excepcional que el gobierno
ha realizado para afrontar el problema de vivienda. A pesar de que el país muestra una cierta
adherencia a algunos de los principios clave del enfoque de garantías sociales, existen diversos
desafíos que será necesario abordar de manera decisiva si se quiere hacer efectivas las presta-
ciones universales a toda la población. Por lo tanto, el sector educativo, de vivienda y de salud se
encuentra aún en una fase de pregarantía.
En educación, la garantía de acceso debería ser más transparente y estar más próxima a
su total cumplimiento. Con el apoyo político y legislativo, el gobierno se ha comprometido
oficialmente a proteger y mejorar el derecho de todos los niños a asistir a la escuela. En los
casos en los que existen carencias educativas para los jóvenes de entre 17 y 18 años, el go-
bierno ha tomado medidas para proveer de infraestructuras adecuadas para su desarrollo
académico, y está trabajando para ampliar la educación obligatoria hasta los 18 en lugar de
16. Sin duda alguna, la calidad es el área donde se requieren mayores reformas si se quiere
cumplir con el derecho a una educación básica de calidad. La desigualdad en la calidad de
la educación se demuestra en las desproporcionadas tasas de fracaso en los exámenes de
finalización de segundo ciclo entre los estudiantes de escuelas secundarias técnicas y los
que asisten a las escuelas tradicionales. Esta es una de las áreas del sistema educativo que
requiere atención inmediata si se desea avanzar en el logro de una ciudadanía inclusiva. En
lo que se refiere a reparación, el primer paso para lograr las garantías sociales, es la provi-
sión de mecanismos para que los ciudadanos puedan exigir la adecuada rendición de cuentas
(como por ejemplo, la rendición de cuentas en el programa de Transformación de la educa-
ción). El hecho de que este sistema no haya avanzado más allá de las fases preliminares y de
que, incluso aunque estuviera implantado, no sirviera de vía para que las familias pudieran
exigir reparaciones por el bajo rendimiento, muestra que los mecanismos de reparación no
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 205

se han desarrollado lo suficiente. Aún están por verse los resultados finales de esta iniciativa
de transformación y la incertidumbre actual sobre la gestión futura de la misma, contribuye
a aumentar las dudas sobre los logros finales.
Con respecto a la vivienda, aunque en la Constitución jamaicana no existen derechos esta-
blecidos explícitamente, se reconoce la necesidad humana de disponer de un alojamiento. Aun-
que se han desarrollado un gran número de programas en los últimos cincuenta años, todavía
persisten serios déficit y gran parte de la población requiere de intervenciones en materia de
vivienda social. La ya demostrada escasa capacidad estatal y de los proveedores privados para
atender la demanda de viviendas y de financiamiento, y la limitada capacidad de la población
para afrontar una hipoteca, se han convertido en barreras para cualquier avance más allá de la
fase de pregarantía en este sector. La falta de enfoques creativos para aumentar la accesibili-
dad a créditos hipotecarios supone también un inconveniente para la expansión del sector. La
población pobre continua asumiendo esquemas informales y no reconocidos debido a su falta
de capacidad de participación en el mercado formal. La falta de otras opciones más asequibles
provoca que la población pobre adquiera propiedades en zonas con cierto riesgo ambiental. La
vivienda requiere de compromisos a largo plazo, y para hacer efectivo este derecho, no se puede
tratar a este sector de forma aislada con respecto a un marco general de desarrollo sostenible.
En su lugar, es preciso que se consideren todos los factores económicos, como el nivel de em-
pleo y las oportunidades de generación de ingresos.
Por último, la capacidad actual del sector de la salud no satisface la demanda general de
atención sanitaria. Como resultado, casi la mitad de la población acude a consultas prima-
rias o adquiere los medicamentos en el sector privado. Con la retirada de las tasas pagadas
por los usuarios, Jamaica ha avanzado de manera importante para eliminar los obstáculos
referentes a la atención sanitaria y para garantizar el acceso a los servicios médicos. Sin em-
bargo, el enfoque de las garantías sociales muestra que, cuando las provisiones de acceso
universal se implementan sin considerar el impacto en la capacidad o el rendimiento, esto
puede acarrear desintencionadamente la reducción del acceso real y de la calidad general
del servicio. La ausencia de mecanismos de reparación en el sistema de salud supone que
los responsables del mismo no disponen de canales oficiales para resolver los problemas
cuando la calidad del servicio disminuye. Por tanto, a no ser que se produzca una importante
ampliación de la capacidad del sector en ciertas áreas críticas, los representantes políticos
no pueden garantizar la provisión de servicios de salud. Considerarlo como garantías foca-
lizaría la atención en la expansión de la capacidad y en el establecimiento de mecanismos de
reparación efectivos.
En los tres sectores, los cambios en las estructuras relativas al pago de los servicios han
estado vinculados a los virajes políticos y económicos. Las garantías sociales requieren que la
provisión del servicio social se guíe, de manera objetiva, por los derechos de los ciudadanos,
sin estar expuesta a la manipulación política. En Jamaica, ciertos cambios o mejoras (como la
retirada de tasas en salud y educación y la provisión de viviendas sociales) se anuncian como
elementos de las campañas políticas, en lugar de realizar una implantación plena y estar res-
paldados por análisis rigurosos y cifras objetivas. En los sectores de educación y salud, los re-
206 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

gímenes de reparto de gastos fueron implantados para ser posteriormente retirados, según la
confluencia de intereses políticos y económicos. En su favor, los proveedores han demostrado
su flexibilidad para responder a estos cambios y seguir atendiendo a la población con una serie
de servicios básicos.
Los altos niveles de delincuencia y violencia minan las expectativas de realización de las
garantías sociales en el país. La violencia contribuye a la incertidumbre y fomenta las reticen-
cias de inversión y crecimiento de la economía, con lo que se perpetúa el funesto rendimiento
económico y la fuga de cerebros. El capital social, que resulta crítico para una participación so-
cial dinámica y para el éxito de las reparaciones por reclamos, resulta limitado en un entorno de
violencia y miedo. A pesar de que Jamaica ha mostrado su disposición y deseo de fomentar los
derechos básicos de los ciudadanos en los ámbitos legislativo, político e institucional, queda
mucho por hacer para lograr un entorno social y económico estable donde se pueda implantar
un sistema de garantías.

El caso de San Cristóbal y Nieves: mejora de la calidad a través de la


coordinación regional de políticas

San Cristóbal y Nieves es una democracia relativamente reciente en sus 25 años de independen-
cia del régimen colonial británico. Este Estado compuesto por dos islas en el Caribe oriental po-
see un territorio conjunto de 269km2 y una población de 49.393 habitantes (aproximadamente,
en 2005), un 75% de los cuales reside en San Cristóbal y el 25% restante, en Nieves. El año 2005
significó un momento decisivo para el país: fluctuaciones en el comercio mundial de azúcar;
precios de mercado decrecientes y aumentos en los costos de producción. Por estos motivos,
el país se vio obligado a abandonar su viejo sistema de monocultivo de azúcar; y, como conse-
cuencia, se cerró la industria azucarera, gestionada por el Estado y se despidió al 12% de la mano
de obra del país (Secretaría OECS, 2005). Esta transición hacia la diversificación y el desarrollo
económico no tradicional, centrado principalmente en servicios, cambió el escenario cultural,
económico y social del país.
Para enfrentar un rendimiento fiscal en deterioro, políticas fiscales contracíclicas fallidas
y diversos huracanes devastadores ocurridos entre 1995 y 1999, San Cristóbal y Nieves se em-
barcó en un programa de ajuste fiscal a finales de los años noventa. A pesar de que las refor-
mas lograron mejoras tangibles entre 2003 y 200518, la situación fiscal permaneció inestable
debido al alto y constante ratio de endeudamiento sobre el producto interior bruto (PIB)19.
Esta débil posición fiscal amenaza la estabilidad macroeconómica y frena la capacidad del
país para mejorar la asignación de recursos en servicios esenciales como educación y salud,
a la vez que pretende cumplir con las exigencias socioeconómicas de ámbito nacional, regio-
nal e internacional. Además, como ocurre en muchos pequeños estados insulares, la globali-
zación ha impuesto una presión sin precedentes sobre la infraestructura económica de San
Cristóbal y Nieves, y por tanto, sobre los servicios que el país es capaz de proveer a sus ciuda-
danos. Al participar en foros regionales a través del CARICOM, el Consejo Examinador del Ca-
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 207

ribexxiii y la OECS, el país ha tenido la oportunidad de tomar parte en estrategias innovadoras


que han permitido que se adapte a estos nuevos desafíos, así como a los beneficios generados
por las ocasiones de colaboración.
A pesar del acceso garantizado a la educación primaria, secundaria y superior, de la atención
médica básica y de los altos niveles de ingresos per cápita, la pobreza persiste en San Cristóbal y
Nieves. Una evaluación de la pobreza llevada a cabo en el año fiscal 1999-2000, financiada por
el Banco de Desarrollo del Caribe y dirigida por Kairi Consultants Ltd., indicaba que aproxima-
damente el 30,5% de la población de San Cristóbal y el 32% de la de Nieves era pobre; y que más
de la mitad de la población de las dos islas tenían menos de 25 años. Además, se encontró que el
94% de la población pobre estaba empleada y trabajaba, lo que indica un problema no tanto de
desempleo, sino de discrepancia entre los salarios y el costo de la vida (Kairi Consultants, 2001).
Para evaluar en qué medida las prácticas educativas y de salud contribuyen a hacer efectivos
los derechos de los ciudadanos en San Cristóbal y Nieves, la matriz de la tabla 8.2 muestra los
avances y las deficiencias que existen en los dos sectores.

Educación

Con la introducción del acceso universal a la educación secundaria en 1967, San Cristóbal y Nie-
ves se convirtió en uno de los pioneros en este campo de la región del Caribe. El gobierno federal
garantiza la educación primaria y secundaria, y dispone además de sólidas medidas de protec-
ción financiera para la educación superior. Creada según el modelo británico, la educación en
San Cristóbal y Nieves se provee fundamentalmente a través del sistema público, y se basa en la
filosofía de “educación para todos” (Ministerio de Educación de San Cristóbal y Nieves 2007).
La Ley de Educaciónxxiv, promulgada en 1967, establece los fundamentos normativos para la edu-
cación pública y privada en el país. La Ley garantiza educación obligatoria y gratuita para todos
los niños de 5 a 16 años. Se han realizado diversas revisiones de la Ley para gestionar las deficien-
cias de acceso, calidad, protección financiera y participación ciudadana. La Ley de Educación,
revisada en 2005, establece explícitamente la obligación, basada en derechos, de proveer de
educación a todos los niños del país. Esta Ley establece el marco operativo y legal para las mejo-
ras y las políticas referentes a educación, y define las metas generales y los objetivos del sistema
en este nuevo contexto. Estas acciones han hecho más tangible la garantía de pleno acceso, de
protección financiera y de revisión continua de la educación básica, aunque existen ciertas di-
ferencias en cuestiones relativas a calidad (especialmente en el sistema educativo secundario)
que es preciso solventar.
Desde la entrada en vigor del sistema de educación universal en 1967, el acceso a prima-
ria y secundaria se ha ampliado significativamente. A pesar de haber alcanzado altas tasas de

xxiii En inglés en el original: “Caribbean Examination Council”


xxiv En inglés en el original: “Education Act”
208 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

finalización (99%) 20 en primaria, el mayor obstáculo para la provisión de la educación básica


ha sido la falta de mecanismos para retener a los estudiantes en educación secundaria. A los
estudiantes se les transfiere de manera automática de primaria a secundaria y se les asigna la
clase en función de sus logros individuales. A pesar de esta transferencia automática, la tasa de
escolarización absoluta en escuelas secundarias públicas se redujo un 10,8% entre 2001 y 2006,
e, irónicamente, se ha revelado que las tasas de finalización son mucho más bajas que las de es-
colarización (aunque no existe un sistema oficial de seguimiento que determine el número de
alumnos que finaliza secundaria ni el número de abandonos escolares). Si se quiere centrar el
diseño político en la mejora de las tasas de abandono escolar, especialmente entre los jóvenes
con menores ingresos, es necesario considerar cuestiones como la distancia, los factores socia-
les, los planes de estudio, la formación del profesorado y el aprendizaje de los alumnos.
Tabla 8 2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves

Sub-garantía Educación (primaria y secundaria) Salud


Acceso

¿Se encuentran definidos Sí, la Ley de Educación de 2005 garantiza la educación Sí, se han definido a partir de la Política Nacional de
claramente los beneficiarios del obligatoria y gratuita para niños de 5 a 16 años. La edu- Saludxxvi y de decisiones tomadas en el Consejo de
sistema y las prestaciones que cación superior (gratuita pero no obligatoria) forma Ministros
deben otorgarse? parte del sistema público.
¿Existen procedimientos institu- Los padres son los responsables de la asistencia de En las comunidades, hay enfermeras que visitan se-
cionales que verifiquen que se dé sus hijos a la escuela. Además, cada escuela tiene un manalmente a los ancianos, las personas discapacita-
cumplimiento a dicho acceso? responsable de asistencia, nombrado por el Comité das y a las mujeres que han dado a luz recientemente;
de Bienestar Infantilxxv. el Programa de Salud en las Escuelasxxvii se encarga de
las vacunaciones y de revisiones odontológicas.
¿Existen mecanismos legales o La Ley de Educación. La Oficina de Derechos Humanos para el VIH/SIDAxviii
institucionales que aseguren la no asegura la no discriminación a estos pacientes.
discriminación en el acceso a las
prestaciones (servicios)?
¿Se encuentran garantizadas las Sí, hay cobertura universal hasta los 16 años. No, la medicación está garantizada para pacientes
prestaciones (servicios) por el pe- con VIH/SIDA u otras enfermedades crónicas.
riodo de tiempo que en cada caso
sean necesarias? (Permanencia).
¿Existe un periodo máximo de La educación básica debe estar disponible para las No
espera para recibir un servicio? edades especificadas (5 a 16 años).
Si no se proveen los servicios dentro No existen garantías en ese mismo periodo. Sin No se ha definido un periodo de tiempo concreto.
del plazo de tiempo especificado, embargo, se ha desarrollado un plan de estudios de
¿se garantizan soluciones alternati- formación profesional alternativo para los alumnos
vas (dentro de dicho plazo)? de secundaria.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 209
Tabla 8 2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves

Sub-garantía Educación (primaria y secundaria) Salud


Calidad

¿Están claras las normativas de Sí, la UDC y el Ministerio de Educación han estable- No, el proceso aún no se ha puesto en marcha. Se
calidad que se deben cumplir? cido las normativas conforme a los reglamentos está revisando el manual de operaciones médicas
subregionales establecidos por la OECS. comunitarias. El principal hospital está en proceso de
acreditación.
¿Se evalúan los programas de En la escuela primaria, la UDC dirige las evaluaciones No. Previo a este proceso de acreditación, no se
forma periódica? de final de curso. Este sistema se está implantando prestaba mucha atención a la evaluación.
también en las escuelas secundarias, pero normal-
mente no existe otra evaluación en secundaria, más
allá de las evaluaciones finales del Certificado de
Competencia de Educación Secundaria del Caribe
(CCSLC por sus siglas en inglés) y del Consejo Evalua-
dor del Caribe (CXC, en sus siglas en inglés).
¿Se comunican al público de Sí, el Ministerio de Educación presenta a los medios No, puesto que no existen mecanismos para la evalua-
manera efectiva las normativas de comunicación los resultados nacionales del CXC. ción periódica de los servicios.
210 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

de calidad y los resultados de las


evaluaciones?
Protección financiera

¿Deben los beneficiarios pagar No existen tasas de matriculación. Las guarderías Se responsabilizan de algunos costos (como se
parte de los gastos que suponga y centros de preescolar públicos cobran tasas. describe en la sub-garantía de acceso). En cuidados
la prestación del servicio? Los padres son responsables de la compra de los especializados sí es necesario abonar una tasa.
uniformes, libros de texto, comida y algunos gastos
de transporte.
Tabla 8 2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves

Sub-garantía Educación (primaria y secundaria) Salud


¿Es posible que las personas que Sí, pero el acceso no está garantizado. El Ministerio Si, se pueden solicitar exenciones y renuncias de tasas
no pueden asumir el coste reci- de Educación proporciona cierta asistencia, y existen que deben solicitarse al Ministerio de Desarrollo
ban la prestación de un servicio? becas privadas para uniformes y material escolar. Socialxxx. Las personas mayores y los niños en edad
escolar están exentos de cualquier pago.
¿Se comunica al público esta Sí, la comunicación se realiza a través de los trabajadores Los criterios para la exención en el pago no están cla-
información de manera efectiva? sociales de las comunidades o se solicita al Departamen- ros y dependen de la aprobación del Departamento
to de Asistencia Socialxxix y al Ministerio de Educación. de Asistencia Social.
Mecanismos de Reparación

¿Existen mecanismos que per- Sí, pero no están plenamente implantados. La Ley de La Oficina de Derechos Humanos para VIH/SIDA es el
mitan a los ciudadanos reclamar Educación establece que se pueden presentar recur- único mecanismo formal. Sin embargo, su efectividad
una adecuada prestación de los sos en el Tribunal de Apelaciones Educativas, pero aún no se ha evaluado.
servicios garantizados? éste no está aún operativo. También se puede usar la
vía judicial, pero raramente se recurre a ella.
Revisión continua y participación
¿Existen mecanismos que per- Sí, se realiza una revisión cada cinco años. No. El Plan Nacional de Saludxxxi (establecido para el
mitan la mejora continua de los periodo 2007-2011) se revisará probablemente antes
servicios? de 2011.
¿Tienen las asociaciones civiles, Sí, la Ley de Educación de 2005, sección 2. Sin embar- No existen reglas establecidas para la participación.
comunitarias o de padres un pa- go, las asociaciones civiles y de padres no han tenido Se formuló un equipo multisectorial y multidisciplinar
pel concreto en el diseño, implan- un papel relevante en el diseño y seguimiento de las para desarrollar el Plan Nacional de Salud 2007-2011.
tación y control del programa? normativas de calidad.
¿Qué ley o institución garantiza la La Ley de Educación de 2005 destaca el papel y las Ninguna.
implicación de los ciudadanos? responsabilidades de las asociaciones de padres y pro-
fesores, de los padres, de las ONG y de la sociedad civil.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 211

Fuente: recopilación del autor.


Notas: CCSLC: siglas en inglés para el Certificado de Competencia de Educación Secundaria del Caribexxxii ; UDC: Unidad de Desarrollo Curricularxxxiii; CXC: siglas en inglés para Consejo Evaluador
del Caribexxxiv; ONG: organización no gubernamental.
212 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

xxv En inglés en el original:”Child Welfare Board”


xxvi En inglés en el original: “National Policy on Health”
xxvii En inglés en el original:”School Health Programs”
xxviii En inglés en el original:”Human Rights Desk for HIV/AIDS”
xxix En inglés en el original: “Social Assistance Department”.
xxx En inglés en el original: “Ministry of Social Development”.
xxxi En inglés en el original: “National Health Plan”.
xxxii En inglés en el original: “Caribbean Certificate of Secondary Level Competence” (CCSLC por sus siglas en inglés)
xxxiii En inglés en el original: “Curriculum Development Unit” (CDU por sus siglas en inglés)
xxxiv En inglés en el orginal: “Caribbean Examination Council” (CXC por sus siglas en inglés)

La carencia de reconocimiento oficial al finalizar la escuela secundaria, independientemente


de si el estudiante aprueba o no los exámenes de CSEC, ha sido muy criticada, puesto que redu-
ce las tasas de escolarización y finalización de estudios. Cada año, al 25% de los estudiantes de
secundaria (la mayoría de los cuales obtienen resultados insatisfactorios) les resulta imposible
realizar el examen del CSEC, lo que refleja la influencia de un sistema basado principalmente
en las capacidades académicas del alumnado y de un plan de estudios que no está orientado a
su adecuada preparación académica. Puesto que no existe otro medio de reconocimiento de su
inversión en educación secundaria, estos estudiantes no encuentran alicientes para terminar
sus estudios. Por tanto, aunque el gobierno ha garantizado el acceso a la educación de todos los
estudiantes hasta la enseñanza secundaria durante casi cuatro décadas, la realidad es que uno
de cada cuatro estudiantes no puede obtener la certificación de la educación secundaria, nece-
saria para asegurarse un empleo tras terminar su formación. Para corregir esta desigualdad, el
Ministerio de Educación, con la colaboración de diversos institutos regionales, como el Consejo
de Evaluación del Caribe, y el Centro Jamaicano de Empleo y el Fondo de Empleo y Formación de
Recursos Humanos/Agencia Nacional de Formación (HEART por sus siglas en inglés)xxxv, han
establecido un nuevo programa, el Certificado de Competencia de Educación Secundaria del Caribe
(CCSLC por sus siglas en inglés); y la Formación Profesional del Caribexxxvi. Aunque su impacto
aún se desconoce, puesto que la primera promoción se graduó en junio de 2008, estas inicia-
tivas pueden, potencialmente, garantizar el acceso a la educación para todos los ciudadanos.
Históricamente, la discriminación cultural y de género arraigada en el sistema educativo,
ha truncado las aspiraciones educativas de las madres adolescentes y ha contribuido a las altas
tasas de abandono en la escuela secundaria. En la Federación, casi el 20% de los nacimientos
se producen entre adolescentes. Antes de que el consejo de ministros reconociera, en 1997, el
derecho de toda mujer de volver a la escuela tras el embarazo, muchas mujeres jóvenes no te-
nían la oportunidad de terminar su educación. Esta política apoya los derechos declarados en la
Convención sobre los Derechos del Niño de Naciones Unidas, de la que San Cristóbal y Nieves
es signatario. Aunque este derecho se ha ejercido en San Cristóbal desde hace años, en Nieves
no se reconoció hasta 2007. La resistencia que se experimenta en Nieves en todos los niveles

xxxv En inglés en el original: “Jamaica’s Human Employment and Resource Training (HEART) Trust/National Training Agen-

cy”
xxxvi En inglés en el original: “Caribbean Vocational Qualification”.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 213

del sistema educativo, ha obligado al Gobierno de la Isla a reconsiderar su decisión. No obstan-


te, los resultados observados en San Cristóbal indican que esta política ha ayudado a eliminar
importantes barreras que impedían que las mujeres jóvenes cumplieran su deseo de terminar
su formación académica.
El gobierno de San Cristóbal y Nieves ha reconocido que, aunque el sistema ofrece altos
niveles de acceso a la educación, la calidad sigue siendo un desafío fundamental. En secundaria,
la calidad de la formación es aún más desigual que en primaria, y esta discrepancia se agrava
dada la pronta diferenciación entre estudiantes con mejores y peores capacidades. Aparte de
crear certificaciones alternativas que acreditan haber recibido una formación en educación
secundaria, el Ministerio de Educación no ha realizado ningún esfuerzo para corregir esta des-
igualdad institucional. La deficiente formación académica es una de las principales causas de la
escasa calidad general del sistema educativo en San Cristóbal y Nieves. La demanda de profeso-
res supera la capacidad docente, por lo que se hace necesario contratar profesores con forma-
ción insuficiente. Probablemente a causa de la ajustada situación financiera del gobierno y de
la limitada remuneración que se le ofrece a los profesores, la posibilidad de contratar docentes
en la región no se ha planteado como solución. El empleo de profesores cualificados y con la
formación adecuada es aún un importante desafío, aunque en los últimos tres años el país ha
intentado corregir esta escasez instituyendo nuevos programas de capacitación y aumentando
las oportunidades de formación. Además, la colaboración regional y subregional ha facilitado
asistencia a este pequeño país insular, en particular mediante iniciativas que mitigan los costos
asociados a reformas a gran escala. Con la adopción de la Estrategia de Reforma Educativa de la
OECSxxxvii (2000-2011), San Cristóbal y Nieves cuenta con mejores herramientas estratégicas
para perfilar las necesidades clave de desarrollo educativo y para establecer, de manera más
adecuada, un plan de acción que logre el progreso de su sistema educativo.
La protección financiera para la educación se ofrece a través de numerosos programas, pú-
blicos y privados. No se requiere pagar matrícula en ninguna de las veinticuatro escuelas pú-
blicas de primaria ni en las nueve de secundaria; y los libros de texto son gratuitos en primaria
y secundaria. Según la Ley de Asistencia Socialxxxviii, el Estado debe proveer de uniformes a los
estudiantes sin hogar. Existen diversos programas de apoyo que, coordinados, logran alcanzar
a un gran número de niños que necesitan asistencia financiera para continuar sus estudios. Pe-
riódicamente se divulga información relativa a los distintos programas de asistencia pública.
Aunque existen diversos programas de asistencia financiera para educación, no existe un sis-
tema sencillo, unificado y regulado por el Estado, que tenga en cuenta todos los costos asocia-
dos a esta protección. La ventaja de un programa similar sería una mayor transparencia y, por
tanto, mayor confianza, por parte de la población, de que se cubrirán todos los costos de cada
estudiante, incluso cuando no se encuentre entre aquellos con mejor rendimiento académico.
La Ley Federal de Educación de 2005 y la Estrategia subregional de la OECS sobre Reforma

xxxvii En inglés en el original: “OECS Education Reform Strategy (2000–11)”.


xxxviii En inglés en el original: “Social Assitance Act”.
214 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

de la Educación 2010 (Fundamentos para la Coordinación y el Progresoxxxix) promueven la parti-


cipación en el sistema educativo de los padres, estudiantes, la sociedad civil y otros represen-
tantes relevantes. La Ley de Educación destaca la revisión continua, que establece que el siste-
ma educativo se revise cada cinco años para asegurar el desarrollo continuo y para evaluar el
progreso obtenido en las distintas áreas políticas. La Unidad de Desarrollo Curricular también
se compromete a esta revisión quinquenal, a través de la recopilación de datos de profesores,
padres y empresarios en encuestas de ámbito nacional. El proceso por el cual el gobierno ha
desarrollado la Ley de Educación de 2005 y el Libro Verde en Educación y Políticaxl (2007) tuvo en
consideración las opiniones de los ciudadanos, incluso cuando el marco para esta participación
no estaba claramente definido. Los principales foros de implicación para estudiantes y padres
son las asociaciones de padres y profesores (PTAs, por sus siglas en inglés), el Consejo Nacional
de Asociaciones de Padres y Profesoresxli, y los consejos escolares.
La Ley de Educación de 2005 contempla como mecanismo de reparación un tribunal de ape-
laciones educativas, cuya misión es escuchar y manifestar su decisión con respecto a los reclamos,
así como actuar de intermediario. Varios años después de la propuesta, el tribunal no está aún ope-
rativo. En realidad, los ciudadanos pueden presentar reclamos directamente a los directores de las
escuelas, al Inspector de Educación de San Cristóbal o al de Nievesxlii o al Ministro de Educación.
Aún así, no hay un mecanismo establecido para hacer el seguimiento de estos reclamos. Existe un
fuerte énfasis sobre la calidad en el discurso político, pero los mecanismos de reparación se cen-
tran principalmente sobre las cuestiones disciplinarias o de insatisfacción respecto a la enseñanza
a domicilio y para los niños con necesidades especiales. Estas últimas áreas son importantes, pero
resulta chocante que no se realice mención alguna sobre un sistema de reparación formalizado,
que corrija las deficiencias de los resultados académicos, especialmente para ese 25% de estudian-
tes que se encuentran en los niveles más bajos y tienen mayor riesgo de abandono.

Atención sanitaria

Las normas regionales e internacionales han aumentado la atención prestada por San Cristóbal
y Nieves con respecto al cumplimiento de los derechos sociales y económicos en el sector de la
salud. Aunque ni la Ley de Salud de 1976 ni la Constitución de 1983 garantizan explícitamente el
derecho a la atención sanitaria, el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño de
Naciones Unidas, de la que San Cristóbal y Nieves es signatario, establece que el Estado debe
proporcionar cuidados sanitarios infantiles básicos, combatir enfermedades y asegurar a las
madres los cuidados pre y post natales adecuados. Sin embargo, hasta hace poco, el marco nor-
mativo en cuestión de salud de San Cristóbal y Nieves no estaba adaptado a los cambios en el

xxxix En inglés en el original: ”Pillars for Partnership and Progress”.


xl En inglés en el original: “Green Paper on Education Development and Policy”
xli En inglés en el original: “National Council of Parent-Teacher Associations”
xlii En inglés en el original: “Chief Education Officer”.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 215

perfil epidemiológico del país. Gracias a diversos esfuerzos con carácter regional y al desarrollo
del nuevo Plan Estratégico de Salud de San Cristóbal y Nieves (2008-2012)xliii, el país está realizan-
do las adaptaciones necesarias para reflejar mejor las prioridades sanitarias actuales. El marco
financiero para el sector de la salud ha permanecido relativamente invariable en la última déca-
da: un 7% del total de los gastos generales de 2005 a 2008 y un 6%, desde 2002.
La piedra angular del sistema de salud de San Cristóbal y Nieves es la provisión de atención
médica primaria. El principio de acceso inclusivo se materializa en una red descentralizada de
centros de atención primaria al alcance de todas las comunidades. El equipo médico principal
se compone de enfermeras y médicos de familia que pasan consulta en dos o tres centros dife-
rentes. De esta manera, se considera que ambas islas satisfacen plenamente las necesidades mé-
dicas básicas de sus ciudadanos. Esta afirmación no puede probarse de manera empírica, puesto
que no existen mecanismos para hacer un seguimiento del uso del servicio o del número de per-
sonas que hayan requerido cuidados médicos y que no hayan podido recibirlos. A diferencia de
la atención primaria, los servicios de salud de nivel secundario están fuertemente concentrados
en los núcleos urbanos. Los hospitales y los facultativos de atención privados son los provee-
dores clave de servicios de atención secundaria. Sólo se presta atención especializada en los
centros médicos. Por ejemplo, cada isla cuenta sólo con un obstetra/ginecólogo para atender
a todas las mujeres embarazadas que requieren atención. Aunque el gobierno asegura facilitar
una atención sanitaria universal el número limitado de médicos (en los centros de atención pri-
maria) y de especialistas disponibles supone una barrera potencial de acceso.
San Cristóbal y Nieves ha invertido, tanto con recursos nacionales como con ayudas regio-
nales, en la mejora de la calidad y sus correspondientes normativas. Por primera vez, se usó una
perspectiva integral para la atención sanitaria, y, en 2008, el Estado lanzó el Plan Estratégico de
Salud (2008-2012), cuya principal misión es asegurar las mejoras en la calidad de la atención
sanitaria a través de la reorganización de las estructuras y los mecanismos de financiamiento.
Además, el país se enfrenta al proceso de acreditación de uno de los principales hospitales de
San Cristóbal y Nieves (el Hospital Joseph N. Francis) y la revisión del Manual de Operaciones y
Procedimientos en Salud Comunitariaxliv. La atención sanitaria de San Cristóbal y Nieves se ha vis-
to reforzada gracias a la participación en iniciativas regionales, como la Iniciativa de Cooperación
Caribeña en Salud de CARICOM, la Cumbre de Ministros de Salud de 2007 y la Asociación Pancaribe-
ña contra el VIH/SIDAxlv. Estos esfuerzos regionales han servido para destacar las debilidades de
las políticas y las prácticas de salud nacionales y para establecer una plataforma que regule una
acción uniforme para corregirlas, de tal manera que se ayuda al país a luchar por una mejor arti-
culación de los servicios y los sistemas de provisión. A pesar de estas importantes mejoras, San
Cristóbal y Nieves enfrenta una debilidad persistente: el sistema carece de normativas unifor-
mes para los servicios y de mecanismos de evaluación de su funcionamiento. Como resultado,
no existe un procedimiento coherente para evaluar las reformas actuales.

xliii En inglés en el original: “St. Kitts and Nieves Strategic Plan for Health (2008–12)”
xliv En inglés en el original: “Operations and Procedures Manual for Community Health”
xlv En inglés en el original: “Pan Caribbean Partnership Against HIV/AIDS”
216 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Los servicios en los centros de salud comunitaria son gratuitos, independientemente del
tipo de seguro. A través de la cooperación regional en la OECS, San Cristóbal y Nieves puede
garantizar acceso gratuito a medicamentos y a cuidados especializados para los pacientes con
VIH/SIDA y otras enfermedades crónicas. El cumplimiento de esta garantía se ha hecho posi-
ble gracias al establecimiento de un mecanismo de compras centralizado, a través de la Secre-
taría de la OECS, que permite el aprovisionamiento al por mayor de aquellas medicinas con
un alto costo, como los antirretrovirales. Gracias a la ayuda que brindó la Fundación Clinton,
esta iniciativa ha reducido los costos de los medicamentos en cada país y ha permitido que los
pequeños estados miembros, como San Cristóbal y Nieves, provean a los pacientes de ciertos
medicamentos vitales, a un costo menor o cero. Aunque existen ciertos mecanismos sólidos
de protección financiera para los cuidados médicos básicos, las enfermedades crónicas no
contagiosas, y los cuidados relacionados con el VIH/SIDA, aún no está claro si los ciudadanos,
especialmente aquellos considerados pobres, pero no reconocidos como indigentes por el Mi-
nisterio de Desarrollo Social, pueden asumir económicamente otros tratamientos de nivel se-
cundario. Considerando el compromiso gubernamental de no excluir a nadie con respecto a la
calidad de los servicios médicos, fomentar la investigación acerca de las prioridades epidemio-
lógicas y los límites anuales máximos que debe abonar cada ciudadano o familia, disminuiría el
riesgo de exclusión del sistema. El sistema de protección financiera en educación y salud no es
uniforme en ambas islas. Ciertas políticas y programas llevadas a cabo en San Cristóbal puede
que no se apliquen en Nieves, y viceversa. Por tanto, existe una necesidad clara de una mejor
sincronización entre ambas islas.
El único mecanismo formal de reparación en el sector de la salud, es la Oficina de Derechos
Humanos para VIH/SIDA, creada para corregir e informar de casos de discriminación y de defi-
ciencias en los servicios. A nivel comunitario, el mecanismo parece estar infrautilizado, princi-
palmente por la falta de confidencialidad percibida. La probabilidad de uso de esta Oficina por
parte de los propios pacientes se reduce también por cuestiones culturales (como el miedo a
las consecuencias asociadas a la admisión de un resultado positivo de VIH/SIDA); así como por
cuestiones administrativas (como la existencia de una mínima regulación que hiciera efectiva
la decisión tomada por la Oficina). En general, la carencia actual de normativas concretas de
servicio o de mecanismos de evaluación periódica, significa que los ciudadanos y los proveedo-
res de servicios no cuentan con una normativa objetiva y consensuada para medir la adecuación
de los servicios provistos, y por tanto, determinar la necesidad de reparación. La Carta de los
Pacientesxlvi que se está redactando actualmente, destaca los derechos y responsabilidades de
los pacientes, y muy posiblemente, se convertirá en un fundamento eficiente para la búsqueda
de reparación. Aún así, la Carta sólo será efectiva si se declaran de manera explícita y se divulgan
al público los canales institucionales y las responsabilidades establecidas a la hora de presentar
y resolver los reclamos, así como para hacer cumplir las decisiones.

xlvi En inglés en el original: “Patients Charter”


LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 217

Los diversos representantes implicados en el comité responsable del Plan Estratégico de


Salud de San Cristóbal y Nieves (desde representantes de los ministerios de salud, desarrollo
sostenible y finanzas, hasta organizaciones no gubernamentales y grupos religiosos) demues-
tran el interés y compromiso con los principios de participación ciudadana en los servicios de
salud por parte del gobierno. Sin embargo, no ha habido participación ciudadana directa en la
formulación de la política de salud. La revisión continua está poco desarrollada en el sector. La
principal ley sobre política de salud (la Ley de Salud Pública de 1976) no se ha revisado desde
su creación. La falta de previsión ha minado la legitimidad de los acuerdos institucionales y
programáticos más progresistas de los últimos años, como por ejemplo la Oficina de Derechos
Humanos para VIH/SIDA; la protección reforzada para pacientes con enfermedades crónicas,
contagiosas o no; las ayudas económicas a los ancianos; y otras reformas que han reflejado los
cambios en el perfil epidemiológico de la población o el avance hacia un acuerdo basado en de-
rechos en materia de política de salud.

El marco de las garantías sociales aplicado a San Cristóbal y Nieves

A lo largo de los últimos años, San Cristóbal y Nieves ha adoptado reformas políticas y programáti-
cas clave para mejorar el acceso, la calidad y la protección financiera en educación y salud; algunas
desarrolladas en todo el país y otras que se han conseguido gracias a la colaboración regional y
subregional. En educación, el país ha instituido reformas para reducir el abandono escolar en edad
temprana y para aumentar las probabilidades de que los estudiantes continúen sus estudios hasta
el nivel superior y con ello consigan mayor movilidad laboral. En el sector de la salud, la compra
centralizada de fármacos al por mayor con carácter subregional ha permitido aumentar el acceso y
la protección financiera al lograr la provisión gratuita y universal de medicamentos para pacientes
crónicos, con enfermedades no contagiosas e infectados por el VIH/SIDA.
A pesar de este contexto de políticas y programas innovadores, el deterioro continuo del
desempeño fiscal amenaza la capacidad del país para consolidar las ganancias y afrontar las
necesidades emergentes. A esto se añade que las decisiones respecto al sector social han sido,
mayoritariamente, decisiones tomadas en el consejo de ministros, más que iniciativas legisla-
tivas, y, por tanto, se pueden revocar al cambiar de un gobierno a otro. La actual falta de una
normativa de servicios coordinada y de sistemas de seguimiento y evaluación para el sector de
la salud ha debilitado la capacidad del país para proveer servicios de manera igualitaria. Todos
estos factores pueden contribuir al entorno actual, en el que los beneficiarios de medicamentos
gratuitos y de las becas escolares son, generalmente, elegidos de manera discrecional por los
funcionarios del gobierno. Las garantías sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a
mecanismos, a través de los cuales puedan buscar reparación para aquellos derechos y presta-
ciones que no son plenamente satisfechos. En San Cristóbal y Nieves, a pesar de los limitados
mecanismos de reparación disponibles, se usan actualmente ciertas normativas aisladas (las
cuales son desconocidas por muchos de los proveedores y los beneficiarios), que, combinadas
con la extendida práctica de toma de decisiones discrecionales, implica para los ciudadanos la
218 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ausencia de una normativa establecida en la que puedan basar sus quejas. Hay que reconocer
que el país está en proceso de corregir estas deficiencias sistémicas y trabaja para alinear las
normativas y procedimientos nacionales con los establecidos en el ámbito regional. San Cristó-
bal y Nieves cuenta ya con los cimientos para establecer y respetar unas normativas de calidad
claras en todas las áreas de los servicios públicos.

El enfoque de garantías sociales: perspectivas para Jamaica y


San Cristóbal y Nieves

El marco de análisis de las garantías sociales muestra que Jamaica y San Cristóbal y Nieves han
implantado ventajosas políticas sociales y programas para mejorar la inclusión y la equidad. El
análisis por sub-garantías de los sectores de educación, vivienda y salud dejan claro que la ma-
yor fortaleza que se presenta es la sub-garantía de acceso. Las oportunidades de participación
están mejorando, particularmente en educación. A pesar de que la reparación no está aún nor-
malizada en los sectores sociales, los dos países han incorporado, en la última década, diversos
mecanismos de rendición de cuentas, a través de los cuales los ciudadanos pueden reclamar la
rectificación de errores en la provisión de servicios.
Incluso con estos importantes logros, tanto Jamaica como San Cristóbal y Nieves enfrentan
aún obstáculos para garantizar el cumplimiento general de los derechos económicos y sociales.
Una barrera importante resulta del desigual énfasis en los compromisos legales, instituciona-
les, programáticos y financieros de ambos estados al desarrollar o reformar ciertas políticas.
Como se presentó en la introducción, igual que el enfoque de las garantías sociales concede un
peso equivalente a las cinco sub-garantías para lograr un cumplimiento pleno de los derechos,
resulta esencial atender, de forma igualitaria, estas cuatro esferas fundamentales que confor-
man la planificación política. Por ejemplo, en Jamaica, la decisión programática del gobierno
de retirar las tasas para los usuarios, amenaza ahora la calidad de los servicios, puesto que no
se tomaron medidas para reemplazar los recursos perdidos o para aumentar la capacidad para
atender a los nuevos pacientes que previamente no podían acceder al sistema. En San Cristóbal
y Nieves, la asignación financiera sin compromisos programáticos oficiales ha tenido impactos
negativos puesto que las becas escolares y otros programas de asistencia financiera pueden ser
distribuidos según la discrecionalidad del administrador, más que por el cumplimiento de unos
criterios firmemente establecidos.
Las garantías sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a mecanismos a través de
los cuales puedan buscar reparación para aquellos derechos y prestaciones que no son plena-
mente satisfechos. En los últimos años, tanto Jamaica con San Cristóbal y Nieves han introdu-
cido mecanismos de reparación para programas específicos, pero generalmente, no existen mé-
todos concretos para que los ciudadanos puedan responsabilizar a los proveedores de servicios.
Esta preocupación va más allá de la limitada disponibilidad. Más preocupante aún resulta el he-
cho de que los ciudadanos exigen la implantación de este tipo de mecanismos sólo de manera
puntual. Esta baja demanda puede atribuirse, parcialmente, al desconocimiento general sobre
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 219

los derechos humanos en las sociedades caribeñas. No es probable que, ciudadanos que no co-
nocen sus derechos económicos y sociales, esperen que se desarrollen mecanismos para corre-
gir los impedimentos que puedan existir con el objetivo de disfrutar de estos derechos. Desde la
perspectiva de las garantías sociales, por tanto, sería importante no sólo implantar mecanismos
de reparación sistemáticos, sino también mejorar la capacidad y fomentar la concientización de
los ciudadanos sobre sus derechos y la provisión de políticas sociales inclusivas.
Considerando la realidad actual, la política social en Jamaica y San Cristóbal y Nieves puede
definirse de la siguiente manera; en Jamaica, a pesar de los sólidos fundamentos normativos, la
provisión de servicios sociales se ha mostrado muy vulnerable a las vicisitudes del entorno polí-
tico y económico, expandiéndose en momentos de crecimiento, pero contrayéndose en situacio-
nes de crisis. En San Cristóbal y Nieves, la estrategia de bienestar social prevalece sobre un enfo-
que universal de derechos en el diseño legal e institucional de la provisión de servicios sociales.
Así, llevar a cabo el enfoque de garantías sociales en la política social de ambos países implicaría:

• La articulación de derechos y prestaciones en el marco legal e institucional, y la coordina-


ción de estos compromisos con el marco programático, instrumental y financiero.

• La coordinación de los programas existentes de manera que no sólo se promuevan y apo-


yen los objetivos de acceso universal, calidad, protección financiera, reparación, revisión
y participación, sino que se asegure que estos aspectos de la provisión de servicios están
disponibles y protegidos para todos los ciudadanos.

• Amplias iniciativas públicas para aumentar el conocimiento ciudadano sobre sus dere-
chos y prestaciones.

• Desarrollar y hacer operativos mecanismos de reparación.

Los dos países, Jamaica y San Cristóbal y Nieves, han realizado grandes esfuerzos para estable-
cer un entorno social y económico estable en el que se persiga un sistema de garantías sociales.
Al mismo tiempo, el hecho de que los dos países prioricen la promoción de una mayor inclusión
e igualdad en la provisión de la política social, a través de reformas tanto nacionales como regio-
nales, demuestra que se están encaminando en la dirección correcta.
220 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Notas

1. Estos países incluyen: Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Dominica; Granada, Ja-
maica, San Cristóbal y Nieves, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, y Trinidad y Tobago.

2. En el censo de población realizado en el año 2000, la población de Jamaica era de 2,68 millo-
nes (Instituto Estadístico de Jamaicaxlvii, 2001)

3. Los datos provienen de diferentes años de la Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (en
adelante, JSLC).

4. El nivel de pobreza en Jamaica ha caído sustancialmente desde 1995. En 2006, era del 14,3%, el
nivel más bajo en más de una década, con una caída importante desde valores mayores al 25%
en los primeros años de la década de los noventa (2006 JSLC).

5. El programa de Reforma de la Educación Secundaria de 1994 estableció un plan de estudios co-


mún entre los grados 7 y 9 para asegurar que todos los estudiantes del sistema de educación
secundaria seguían el mismo currículo en el primer ciclo de la escuela secundaria (Davis,
2004)

6. Los fundamentos del proceso incluyen la Ley de Educación (1965), la Política Nacional de Edu-
caciónxlviii (2001), y un extenso marco legal e instrumental para la educación de la primera in-
fancia, que incluía un borrador del Plan de Acción para la Primera Infanciaxlix, una Comisión de
Primera Infancial y una Política de Primera Infanciali. El marco legislativo comprende la Ley de
la Comisión de Primera Infancialii de 2004, y la Ley y Regulaciones de la de Primera Infancialiii, que
entraron en vigor en 2005. Estas leyes están apoyadas por la más amplia Ley para la Protección
y el Cuidado Infantilliv de marzo de 2004.

7. Ruth Morris, directora sénior, Unidad de Modernización, Ministerio de Educación de Jamai-


ca, en una entrevista con el autor el 15 de febrero de 2008, en Kingston, Jamaica. En 2007,
Portia Simpson Miller, entonces Primera Ministra, anunció que se habían construido ocho
institutos, lo que resultó en 7.685 plazas adicionales, además de las 15.000 creadas en 2006.
Cuatro nuevos institutos se construyeron en el año académico 2007/2008. Esta construcción

xlvii En inglés en el original: “Statistical Institute of Jamaica”


xlviii En inglés en el original: “National Education Policy”
xlix En inglés en el original: “National Plan of Action for Early Childhood”
l En inglés en el original: “Early Childhood Comission”.
li En inglés en el original: “Early Childhood Policy”.
lii En inglés en el original: “Early Childhood Commission Act”
liii En inglés en el original: “Early Childhood Act and Regulations”.
liv En inglés en el original: “Child Care and Protection Act”.
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 221

fue financiada parcialmente con fondos del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda. Este
financiamiento fue criticado por ciertas personas, porque se argumentaba que los recursos
del Fondo no debían usarse para nada más que para la provisión de beneficios de vivienda a
los contribuyentes.

8. Estos desarrollos no se han regido por las normativas establecidas, como los requisitos de la
construcción, la altura y el ratio mínimo de superficie. Algunos ejemplos se pueden ver en los
asentamientos informales y los desarrollos construidos sin respetar las normativas impuestas.

9. En lo relativo a la entrega de alojamientos, la política especifica que las medidas y progra-


mas deben ser formulados e implantados (1) para ofrecer un acceso asequible a la tierra y a
la tenencia asegurada de manera legal, como prerrequisito estratégico para una variedad de
usos para la mayoría de la población; (2) desarrollar asentamientos humanos y aumentar la
provisión de un alojamiento adecuado para todos, tanto en zonas urbanas como rurales; y (3)
racionalizar los impuestos sobre la propiedad y las medidas de gasto para mejorar la eficiencia
en la provisión de ciertos servicios imprescindibles.

10. Los acuerdos de tenencia de tierras en Jamaica opera a dos niveles: un sistema legal, en régi-
men de propiedad de dominio absoluto o de arrendamiento, que a menudo entra en conflicto
con lo que se considera el sistema tradicional, basado en las categorías de tierra familiar, tierra
adquirida y tierra heredada (McHardy 2007)

11. En 2006, aproximadamente el 68% de los hogares rurales eran propietarios de sus viviendas,
en comparación con el 47,7% de hogares en KMA (2006 JSLC).

12. Según el censo de población de 2001, en Jamaica vivían cerca de 20.000 ocupantes ilegales
en unas 500 comunidades ilegales. La ocupación ilegal se suele definir como las viviendas en
áreas residenciales que se han desarrollado al margen de los sistemas de planificación.

13. Por ejemplo, en KMA, donde el ratio de posesión de una vivienda es del 47,7%, la tenencia
formal de una tierra está muy por debajo del 10%, debido a la creciente densidad de viviendas
y el espacio limitado en la región (2006 JSLC).

14. Se consideran espacios habitables los que se usan para propósitos generales de la vida diaria,
como dormir y comer. Están excluidos los garajes, cocinas, baños, aseos, verandas, pasillos y
similares (2006 JSLC).

15. Un billón son 1.000 millones.

16. El marco financiero para cuidados sanitarios parte de una combinación de recursos públicos
y privados, de la que el gobierno provee una participación mayoritaria. Por ejemplo, aproxi-
222 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

madamente J$ 20.000 millones en 2006, con casi J$ 15.000 millones directamente destina-
dos a la provisión de servicios de salud. El gasto general en salud cayó de un 6% en los noventa
a menos del 4% en 2003 (Instituto de Planificación de Jamaica, 2005).

17. El Dr. Karen Lewis Bell, director sénior del Ministerio de Salud de Jamaica, en una entrevista
con el autor, el 12 de febrero de 2008 en Kingston, Jamaica.

18. Los cambios positivos incluyen aumentos en la recaudación de ingresos, control de los gas-
tos no rentables y una notable reducción del gasto de capital.

19. Ver capítulo 2 de San Cristóbal y Nieves, Ministerio de Desarrollo Sostenible (2006).

20. Osmond Petty, secretario permanente de educación de San Cristóbal y Nieves, en una en-
trevista con el autor, el 13 de febrero de 2008 en Basseterre, San Cristóbal.

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CAPÍTULO 9

Persiguiendo una política social integral:


el caso de Uruguay

Fernando Filgueira, Sophia V. Georgieva y Sergio Lijtenstein

Uruguay puede presumir de ser el país con la estabilidad política más consolidada, así como de
ser el Estado de bienestar más potente de América Latina y el Caribe. Se muestra comprometido
en asegurar el acceso general a servicios sociales básicos, al mismo tiempo que realiza grandes
esfuerzos por alcanzar los objetivos de crecimiento económico. Uruguay cuenta con el índice
más bajo de desigualdad en el continente sudamericano (con un índice de Gini de 0,43) y con una
de las mayores tasas de cohesión social, medida según el número de ciudadanos que percibe un
alto grado de solidaridad en la sociedad (76% según la encuesta realizada entre 1996 y 1998 por el
Latinobarómetro). Una sociedad activa y una clase media fuerte contribuyen a alcanzar estos al-
tos índices de desarrollo, tanto social como humano. El Latinobarómetro demuestra, asimismo,
que los uruguayos ostentan el porcentaje más elevado de ciudadanos, concretamente el 39%, que
declaran confiar en la manera en la que se invierten los recursos gubernamentales. En compa-
ración con otros países latinoamericanos, la sociedad uruguaya es étnicamente homogénea. El
88% son blancos, 8% mestizos, 4% afro-uruguayos y apenas existe población amerindia1.
A principios del siglo XX, Uruguay progresó significativamente en el ámbito de los derechos
laborales y fijó un número máximo de horas de trabajo por semana. A modo de ejemplo, no es-
taba permitido contratar a menores de 13 años y los menores de 19 trabajaban un número más
reducido de horas. En los años treinta, Uruguay se consideraba un país moderno, con una cla-
se media bien establecida y un alto nivel de alfabetismo. Las instituciones políticas uruguayas
siempre han contado con el apoyo y la legitimidad de sus ciudadanos excepto durante los 12
años, entre 1973 y 1985, que el país estuvo bajo un régimen militar que llegó a su fin con la crisis
económica y financiera de los años ochenta (Banco Mundial, 2008b).
La política social en Uruguay ha reflejado tradicionalmente un sistema de ayudas basadas
en un viejo modelo de asistencia social corporativista. Bajo este modelo, todas las compensa-
ciones de seguridad social (pensiones jubilatorias o desempleo, entre otras) estaban asociadas
al salario de un cabeza de familia con un empleo formal. El resto de la población, normalmente

224
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 225

mujeres y niños, recibían beneficios sociales al figurar como sujetos dependientes de la perso-
na que percibía el salario. De este modo, desde los años treinta2 hasta finales de los noventa,
la protección social en Uruguay evolucionó para responder a las necesidades de una sociedad
industrial con una estructura familiar estable. En esta sociedad, los beneficios concedidos a los
trabajadores formales alcanzaban a la mayoría de la población.
En la década pasada, sin embargo, han aparecido nuevos riesgos sociales debido a una com-
binación de varios factores como, por ejemplo, la globalización, la flexibilización de los merca-
dos de trabajo y una estructura familiar menos estable. Entre estos riesgos cabe citar la inesta-
bilidad de ingresos, los diferentes modelos de fertilidad (con tasas de fertilidad mayores entre
la población con bajos ingresos en comparación con aquellos cuyas retribuciones son superio-
res), segmentación residencial y una creciente desigualdad en la calidad de servicios y en las
oportunidades para acceder a los mismos. Esta nueva realidad reclama reformas en la política
social con el objeto de restablecer equidad entre los diversos grupos.
Desde el punto de vista de oportunidades en cuestión de ingresos y de protección social, se
distinguen tres grupos socioeconómicos principales en la fragmentada sociedad uruguaya ac-
tual: (1) ciudadanos retirados y algunos empleados del sector público que dependen de las pres-
taciones del Estado (aproximadamente el 32% de la población); (2) un grupo con altos ingresos,
constituido por jóvenes y población de mediana edad, la mayoría de los cuales trabajan en el
sector privado y tienen pocos hijos o ninguno (aproximadamente el 28% de la población); (3)
un grupo vulnerable en el que existen más familias monoparentales que en los otros dos grupos,
numerosos menores de edad y pocas oportunidades de optar a un puesto de trabajo formal que
suponga el acceso a beneficios estatales (casi un 40% de la población). Ha surgido además una
discrepancia generacional considerable en lo que a pobreza se refiere. El porcentaje de niños
menores de cinco años en situación de pobreza es casi diez veces mayor al observado entre las
personas mayores de 65 (Filgueira et al., 2007).
El hecho de que sea más probable que la juventud se encuentre en una situación de pobre-
za que los ciudadanos de mayor edad se debe, en parte, al resultado de las nuevas realidades
sociales descritas con anterioridad: principalmente la globalización, la flexibilización de los
mercados de trabajo, el mayor nivel de inestabilidad laboral y una creciente segmentación en-
tre los distintos grupos socioeconómicos. Además, esta diferencia se puede atribuir parcial-
mente a un “contrato” de protección social obsoleto que, por un lado, permite la participación
organizada y contiene garantías estrictas para trabajadores formales y pensionistas y, por otro
lado, tiene una estructura más débil que apenas permite a las familias más vulnerables la par-
ticipación en la toma de decisiones. La movilización social y la capacidad para organizarse y
reclamar derechos son generalmente fuertes en Uruguay, pero sólo en ciertos segmentos de la
población. Los grupos de clase media, principalmente trabajadores formales y jubilados, casi
siempre son los más emprendedores y ejercen mayor presión en las decisiones en materia de
política social. Considerando estos nuevos retos sociales en el país, ocasionados tanto por
factores externos como internos, es necesario rediseñar el contrato y los programas sociales
existentes con el objeto de prestar más atención a los intereses de los más vulnerables así como
de los grupos menos organizados.
226 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Con la elección del Presidente Tabaré Vázquez en 2005, el gobierno reafirmó su interés en
los asuntos sociales y buscó alternativas innovadoras para mejorar la policita social, principal-
mente como respuesta a la profunda recesión económica sufrida entre 1999 y 2002 y durante
la cual el 30% de la población se sumió en la pobreza, el desempleo se elevó hasta el 20% y los
salarios reales descendieron estrepitosamente (FMI, 2005). El Ministerio de Desarrollo Social
se creó en marzo de 2005 para desarrollar e implementar políticas intersectoriales para los jó-
venes, mujeres, ancianos, discapacitados y familias en pobreza y extremadamente pobres. Uno
de los cometidos principales asignados al ministerio era coordinar las acciones de los órganos
ejecutivos en las áreas de alimentación, educación, salud, vivienda, trabajo, seguridad social,
igualdad y el disfrute de un entorno saludable, prestando especial atención a los grupos vul-
nerables. Asimismo, se le responsabilizó de la implementación del Plan de Atención Nacional
a la Emergencia Social (PANES). El Ministerio de Desarrollo Social dirige el Gabinete Social,
compuesto por los ministros de economía y finanzas, educación y cultura, trabajo y seguridad
social, salud pública, vivienda, cartografía territorial y medio ambiente. La función principal del
Gabinete Social es desarrollar políticas sociales integradas, establecer un orden de prioridades
y asegurar su financiamiento.
Antes de 2005, el sistema de prestaciones familiares, implantado por el Banco de Previsión
Social de Uruguay, era el principal mecanismo de protección social existente. Desde su creación
en la primera mitad del siglo XX hasta 1999, el sistema de prestaciones familiares estaba res-
tringido a trabajadores formales y a una cantidad equivalente al 8% o 16% del salario mínimo3.
Entre 1999 y 2004, el programa se amplió a todas las familias que vivían en la pobreza, inde-
pendientemente de su condición laboral. No obstante, la ampliación legal de las coberturas no
se llevó a cabo en la práctica ya que la institución encargada de esta implementación, el Banco
de Previsión Social de Uruguay, utilizó únicamente los registros de trabajadores formales para
identificar a las familias que reunían los requisitos. Su capacidad era muy limitada a la hora de
localizar familias con escasos recursos vinculadas a trabajos informales o individuos que care-
cían de documentos identificativos.
En 2005, el gobierno estableció el Plan de Atención a la Emergencia Social (PANES), con
una duración prevista de dos años, para responder con mayor fuerza a los nuevos riesgos socia-
les. Sin un fundamento explícito de derechos, el PANES fortaleció los principios de derechos
fundamentales como la no discriminación, el fomento de la igualdad, la ampliación de acceso
y la divulgación de las prestaciones sociales. Creó además un registro independiente de bene-
ficiarios e inició una campaña en las comunidades para identificar hogares que cumplieran los
requisitos; incorporó un programa de empleo (Trabajo por Uruguay) y otro para superar la po-
breza (Rutas de Salida); e instauró ayudas alimentarias, educacionales y sanitarias. Asimismo,
aumentó las aportaciones de las asignaciones familiares hasta alcanzar el salario mínimo. El PA-
NES era uno de los pocos programas en el mundo que incorporaba en su diseño estrategias para
superar la pobreza al intentar incrementar las oportunidades, en diferentes aspectos, de los
más desfavorecidos, incluyendo la mejora de su capital social (Banco Mundial, 2008a). Gracias
a este nuevo enfoque que pretendía ayudar a un mayor número de familias pobres y combinar
las transferencias monetarias con otros beneficios sociales, el PANES sirvió de proyecto piloto
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 227

para alcanzar un modelo de política social más integral en Uruguay. Tras la finalización de este
programa en 2007, este enfoque continuó y se amplió bajo el programa actual Plan de Equidad,
el cual está vigente desde enero de 2008.

Persiguiendo un modelo integral de política social

Desde 2005, con la creación del Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) y con los primeros
pasos del PANES, el gobierno uruguayo manifestó su clara intención de alcanzar un modelo de
política social más integral que fuera más allá de la ayuda económica y que alcanzara a todos los
ciudadanos vulnerables.
Utilizando una plantilla de garantías sociales como marco de análisis, la tabla 9.1 resume
algunos de los avances que se han ido alcanzando en las políticas de protección social (desde el
sistema de asignaciones familiares, y el posterior programa de emergencia social de dos años,
hasta el Plan de Equidad integrado). El análisis desde la perspectiva de las garantías sociales
examina más detalladamente cuatro pilares de esta evolución política: acceso, calidad, oportu-
nidades de reparación, participación civil y posibilidades de revisión continua4.
El concepto de garantías sociales (explicado en el capítulo 2) se refiere a un conjunto de me-
canismos políticos que determina las prestaciones y obligaciones específicas vinculadas a los
derechos fundamentales, y que, además, asegura que el Estado cumple con estos deberes. Las
cuatro sub-garantías presentadas en la tabla 9.1 (acceso, calidad, reparación, y participación/
revisión continua) hacen referencia a los mecanismos políticos creados con el objetivo de hacer
efectiva cada una de estas áreas. Se han complementado con una serie de preguntas para des-
cribir de manera más precisa las políticas o instrumentos requeridos con respecto a cada sub-
garantía. En este sentido, la matriz de garantías sociales da una visión general de los avances y
de las deficiencias de cada política social en Uruguay con respecto al logro del objetivo marcado
de mejorar las oportunidades para todos.
Tabla 9 1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay

Programa de asignaciones
Sub-garantía PANES Plan de Equidad Social
familiares
Acceso

¿Se encuentran definidos Sí. Todas las familias en situación Sí. Todas las familias en situación Sí. Todas las familias en situación
claramente los beneficiarios del de pobreza y extrema pobreza con de pobreza y extrema pobreza; de pobreza y extrema pobreza;
sistema y las prestaciones que menores de 18 años a cargo; transfe- transferencias monetarias más seis una gama más amplia de servicios
deben otorgarse? rencias monetarias condicionadas servicios adicionales (comida, edu- ofrecidos a diferentes grupos de
determinadas. cación, vivienda, asistencia sanitaria, beneficiarios en función de sus
formación profesional y formación necesidadesa.
básica lingüística y matemática).
¿Existen procedimientos institu- Sí. El Banco de Previsión Social es el encar- Sí. Los procedimientos incluyen el Sí. Los procedimientos están
cionales que verifiquen que se dé gado de llevar a cabo esos procedimien- anterior sistema de asignaciones fundados en la experiencia del
cumplimiento a dicho acceso? tos, pero éstos sólo están diseñados para familiares, la sociedad civil y las PANES.
los empleados formales. visitas a domicilio.
¿Existen mecanismos legales o No. Sí. Existen mecanismos en el Si. Los mecanismo están funda-
institucionales que aseguren la sentido de que el programa logra dos en la experiencia del PANES.
228 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

no discriminación en el acceso a ayudar a más familias, las cuales


las prestaciones (servicios)? desconocían estas prestaciones
anteriormente o no disponían de
los documentos necesarios.
Tabla 9 1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay

Programa de asignaciones
Sub-garantía PANES Plan de Equidad Social
familiares
¿Se encuentran garantizadas las Sí. Se garantizan siempre que Sí. Durante los dos años que dura Depende del programa. El pro-
prestaciones (servicios) por el pe- la familia siga cumpliendo los el programa. grama de ayuda al empleo, por
riodo de tiempo que en cada caso requisitos. ejemplo, sólo se proporciona una
sean necesarias? (Permanencia). vez. La ayuda económica, en cam-
bio, se sigue prestando siempre y
cuando el sujeto o la familia sigan
cumpliendo los requisitos.
¿Existe un periodo máximo de No. No.. No.
espera para recibir un servicio?
Si no es posible prestar el servicio Ninguna . Ninguna . Ninguna .
durante el periodo de espera acor-
dado, ¿qué alternativa se garantiza
(en el mismo periodo de tiempo)
Calidad

¿Están claras las normativas de Lacantidaddelastransferenciasmo- La cantidad de las transferencias Se han instaurado indicadores de
calidad que se deben cumplir? netariasestáclaramenteestablecida,b monetarias está estipulada a un calidad pero no se han descrito
peroestáestablecidadetalmaneraque nivel superior. claramente las directrices o nor-
nocausaningúnefectotangibleenla mativas en cada programa.
pobrezaoextremapobreza.
¿Se evalúan los programas de No. Se realizó una evaluación cuando Se ha creado recientemente un sis-
forma periódica? finalizó el programa. tema de indicadores sociales que
el MIDESc controla y actualiza.
¿Se comunican al público de manera No. Si. Los indicadores sociales del MIDES
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 229

efectiva las normativas de calidad y y sus resultados están disponibles


los resultados de las evaluaciones? al público en internetc.
Tabla 9 1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay

Programa de asignaciones
Sub-garantía PANES Plan de Equidad Social
familiares
Mecanismos de Reparación

¿Existen mecanismos que per- Sí. Están disponibles a través del Sí. Están disponibles a través del Sí. Están disponibles a través del
mitan a los ciudadanos reclamar Banco de Previsión Social pero MIDES. MIDES.
una adecuada prestación de los están restringidos a los empleados
servicios garantizados? formales.
Revisión continua y participación

¿Existen mecanismos que per- No, pero la ley que regula el progra- No. El programa tenía una duración No.
mitan la mejora continua de los ma se revisó en 1995, 1999 y 2004. de sólo dos años.
servicios?
¿Tienen las asociaciones civiles, No. No desempeñan un papel durante Se ha establecido un consejo social
comunitarias o de padres un papel el diseño pero si durante la implan- con representantes de la sociedad
concreto en el diseño, implanta- tación del PANES. civil en cada provincia. No obstante,
ción y control del programa? todavía se tiene que definir la fun-
230 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

ción de estos consejos en relación


con los programas del plan.
¿Qué ley o institución garantiza la Ninguna. Ninguna. Existen directrices para la participa-
implicación de los ciudadanos? ción civil pero no están estrictamen-
te ligadas a funciones concretas o
programas del plan.
Fuente: compilación de los autores
Nota: MIDES = Ministerio de Desarrollo Social; PANES = Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social
a. Por ejemplo, el Instituto Nacional de la Juventud, junto con la sociedad civil y los gobiernos locales, coordinan los programas para los jóvenes vulnerables (Arrímate—Espacio Joven, Rutas de
Salida Adolescente, y Amplifica Tu Voz).
b. Decreto-Ley 15.084 de 1980, modificado por la Ley 16.697 de 1995, la Ley 17.139 de 1999, y la Ley 17.758 de 2004.
c. El Observatorio Social de Indicadores y Programas se puede visitar en la página http://mides.redirectme.net/mides/portalMides/portalMides/portal.php (último acceso 19 de marzo de 2009).
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 231

Dos características generales de la evolución de la política de protección social que han in-
fluido en los cuatro pilares de las sub-garantías son: (1) la naturaleza integral del PANES y el
Plan de Equidad, los cuales van más allá de la ayuda económica condicionada; y (2) los acuerdos
institucionales que permiten al Ministerio de Desarrollo Social coordinar una verdadera políti-
ca multisectorial que fomente la inclusión social.
Con la introducción del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social pretendía complemen-
tar y actualizar el sistema de asignaciones familiares incorporando varios elementos desde una
perspectiva de derechos. Concretamente, reforzó el control del acceso de todas las familias que
cumplían los requisitos, la implicación de la sociedad civil, y creó diferentes fondos de transfe-
rencias y servicios para asegurar una asistencia más efectiva que la otorgada por los programas
de asignación familiar tradicionales.
En cuestión de acceso, el PANES ha resultado muy efectivo ya que ha llegado al 80-90% de su
población objetivo. Este éxito se ha alcanzado, en gran medida, gracias a los mecanismos adop-
tados para asegurar el acceso (Rofman, 2007). El proceso establecido suponía la recogida de im-
presos de solicitud de las familias que cumplían los requisitos y la consecuente visita al domicilio
de estas personas para verificar la información aportada y, lo que es más importante, para divul-
gar las prestaciones sociales existentes y, asimismo, identificar a aquellas familias que no habían
rellenado el formulario a pesar de cumplir los requisitos. Gracias al PANES, se identificaron nu-
merosas familias que no se habían registrado en el sistema regular de asignaciones familiares. La
creación de un mecanismo institucional responsable de difundir y promocionar el programa (a
través del Ministerio de Desarrollo Social), además del Banco de Previsión Social, supuso la in-
corporación de nuevos métodos para informar a los ciudadanos y, por lo tanto, la ampliación de
las oportunidades de inclusión. Aunque el PANES obtuvo un gran éxito en lo que a la focalización
se refiere, su criterio de selección excluyó a un gran número de ciudadanos extremadamente po-
bres; el 30,2% de las familias con graves carencias económicas que solicitaron el programa no
recibieron las transferencias monetarias (Reuben, Miodosky, y Watanabe, 2008:2).
El Plan de Equidad es un modelo todavía más descentralizado con más servicios y más insti-
tuciones responsables de su prestación. Esta flexibilidad añadida supone un mayor acceso a los
beneficios ofertados. No obstante, si los diferentes programas del plan no logran definir y pro-
mover unos servicios que encajen perfectamente con las necesidades de la población objetivo,
existe el riesgo de que numerosos ciudadanos queden excluidos de los beneficios disponibles.
Por ejemplo, a los hombres les resultaba complicado atender el programa de formación laboral
del PANES, ya que tenían que rechazar trabajos temporales mejor remunerados. Para asegurar
un mayor acceso, es necesario que el Plan de Equidad estudie unos requisitos de acceso más
flexibles para evitar la exclusión de los trabajadores temporales.
La calidad de los mecanismos de protección social, entendidos éstos como la capacidad de
reducir la pobreza y fomentar la igualdad de oportunidades, ha mejorado progresivamente des-
de los modelos de asignaciones familiares hasta el PANES. Por un lado, esta mejora en lo que
a calidad se refiere es inherente al modo en el que se seleccionaron los beneficiarios y a la ma-
nera en la que el PANES determinó la cantidad de transferencias monetarias. Los beneficiarios
seleccionados fueron aquellos cuyos ingresos eran inferiores al costo medio de la cesta de la compra
232 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

con fecha 1 de marzo de 2005, y aquellas familias que se encontraban por debajo de la línea de
pobreza. Este grupo abarcaba a todas las familias en el quintil más pobre de la población. Los
beneficiarios recibieron una transferencia monetaria mensual de Ur$1.360 UYU (aproximada-
mente US$55) durante los dos años que duró el programa. Esta cantidad se ajustaba cada cuatro
meses en función del Índice de Precios al Consumo (Filgueira et al., 2007). El Plan de Equidad
prevé todavía otro aumento de las asignaciones familiares e incluye una mayor aportación a las
familias con estudiantes de secundaria para fomentar la continuación de sus estudios.
Por otro lado, la calidad del sistema de protección social se ve incrementada por la natu-
raleza multisectorial del PANES y del Plan de Equidad. El PANES se diseñó como un plan de
emergencia social que englobaba siete programas de asistencia: Ingreso Ciudadano, Apoyo
Alimentario, Atención a Personas en Situación de Calle, Apoyo Educativo en Zonas de Contex-
to Crítico, Emergencia Sanitaria, Trabajo Transitorio y Rutas de Salida. El plan actual engloba
todavía más programas y servicios e incluye un conjunto de reformas y estrategias a largo pla-
zo fuera del perímetro de los programas sociales (por ejemplo, reformas fiscales para reducir
la desigualdad social). Esta búsqueda de un modelo integral de protección social muestra una
nueva perspectiva de medición de la calidad así como del impacto; una perspectiva que conside-
ra las mejoras de la autoestima, las habilidades personales y profesionales y la red social de los
ciudadanos, además de la variación de los ingresos.
Según un estudio del Banco Mundial de 2007, las transferencias monetarias realizadas por
el PANES tuvieron un impacto significativo en aquellos casos de extrema pobreza. El índice de
extrema pobreza en 2006 era del 2,87%; se estima que podría haber alcanzado el 4,87% sin el
programa. El impacto en las familias sumidas en la pobreza, en cambio, fue menor. El 27,4% de
la población vivía en la pobreza en 2006 en comparación con una cifra estimada del 27,8% si no
hubiera existido el programa. El componente laboral del PANES tuvo efecto en áreas como la
autoestima o las habilidades lingüísticas y el trabajo en equipo, aumentó el capital social y fo-
mentó el conocimiento de los ciudadanos sobre sus derechos. Todos estos factores potencian
las oportunidades individuales para la reinserción en el mercado laboral y no se pueden medir
con indicadores tradicionales, como el número de personas formadas o el número de cursos de
formación impartidos (Banco Mundial, 2008a:4).
Dos de los grandes retos en el esquema de la política social progresiva en Uruguay son: la de-
finición de nuevos indicadores, que midan la calidad y el impacto de los diferentes componen-
tes del Plan de Equidad, y la creación de mecanismos de control y evaluación regulares. En una
reciente evaluación del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social realizó un estudio especial en
el que tomaba como referencia una muestra de familias con bajos ingresos para completar una
encuesta de ámbito nacional. El estudio recomendaba modificar el marco muestral de todas las
encuestas de hogares de tal manera que se incluyera un mayor número de hogares pobres en lu-
gar de la representación habitual en las encuestas de carácter nacional (Banco Mundial, 2008a).
Adoptar estas lecciones en el control y evaluación del Plan de Equidad ayudará a lograr el fo-
mento de la equidad entre los más desfavorecidos y el resto de la sociedad y, asimismo, facilitará
la supervisión adecuada de la calidad de los programas establecidos.
En noviembre de 2008, el Ministerio de Desarrollo Social creó una base de datos de indica-
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 233

dores sociales a disposición del público (Observatorio Social de Programas e Indicadores), que
consistía en un sistema de indicadores sociales y una guía de programas sociales5. En el primer
caso, esta base de datos contenía más de 100 indicadores relativos a pobreza, nutrición, educa-
ción, seguridad laboral, género o demografía. En el segundo caso, se trata de un sistema que per-
mite conocer el funcionamiento del conjunto de prestaciones sociales que brinda el Estado uru-
guayo. El Observatorio es el resultado de un acuerdo entre el Ministerio de Desarrollo Social y el
Instituto de Ciencia Política de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República6.
Estas medidas, sin embargo, están más relacionadas con la transparencia y la responsabilidad
de las políticas sociales que con la calidad de los servicios. La implantación de unas normativas
sobre la calidad de cada programa del Plan de Equidad es una tarea pendiente.
La capacidad de exigir y reclamar los derechos individuales es un elemento clave de cual-
quier política cuyo objetivo sea proteger y lograr el cumplimiento de los derechos de los ciuda-
danos, tal y como pretende el nuevo Plan de Equidad. Los canales administrativos de repara-
ción estaban presentes tanto en el viejo sistema de asignaciones familiares, a través del Banco
de Previsión Social, como en el PANES, a través del Ministerio de Desarrollo Social. En el PA-
NES, se especificaron las acciones concretas y los periodos de tiempo para resolver los recla-
mos relativos al programa de transferencias monetarias: los ciudadanos disponían de diez días
hábiles para presentar su reclamo al Ministerio de Desarrollo Social, y el ministerio contaba con
treinta días hábiles para emitir una resolución. Si la resolución era favorable, se debía reparar el
beneficio en cuestión de manera automática. El Plan de Equidad requeriría un sistema más so-
fisticado de reparación o un nuevo planteamiento de las responsabilidades ministeriales, de tal
manera que actuara de canal de reparación en varios programas. Se podría, de hecho, progresar
más y considerar la posibilidad de crear un cuerpo o entidad administrativa independiente del
Ministerio de Desarrollo Social para desempeñar esta tarea.
El PANES fue además un plan innovador en lo que respecta a la participación civil. Varias
organizaciones no gubernamentales colaboraron en su implantación, a pesar de que la socie-
dad civil no estaba involucrada en el diseño inicial del programa. Cuando nació el Ministerio
de Desarrollo Social, se establecieron también consejos sociales con carácter local, ya que se
reconoció la importancia de implicar a los gobiernos locales y a la sociedad civil en la actividad
del nuevo ministerio. Su cometido era garantizar que los planes sociales, como el PANES, tu-
vieran en consideración la opinión ciudadana y establecer mecanismos civiles para controlar
los programas.
El análisis desde una perspectiva de garantías sociales demuestra que adoptar un enfoque
integrado a la política social puede promover la igualdad y la inclusión al permitir a los pobres
un mayor acceso y al proporcionar unos beneficios más adecuados que contribuyan a superar la
pobreza. Al mismo tiempo, las políticas sociales integrales requieren unos mecanismos más so-
fisticados para asegurar que todos los programas tienen en cuenta unos dispositivos de acceso
apropiados, que todos los ciudadanos disponen de la información y los recursos necesarios para
poder exigir sus derechos, y que se evalúan los indicadores de impacto más relevantes.
234 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Acuerdos institucionales: la función del Ministerio de Desarrollo Social

Se presupone que un modelo de política social integral requiere, a su vez, una estructura insti-
tucional más integrada. El papel que desempeña el Ministerio de Desarrollo Social en Uruguay
ha cobrado importancia debido al gran número de instituciones que administran los diferen-
tes servicios sociales en el Plan de Equidad, desde las transferencias monetarias hasta la ayuda
para alimentos, salud, educación, empleo y vivienda. Por un lado, el ministerio ejerce un papel
coordinador en los programas que requieren la participación de varias entidades para lograr su
funcionamiento. Los programas de transferencias monetarias, por ejemplo, se gestionan prin-
cipalmente a través del Banco de Previsión Social de Uruguay, pero también se requiere la inter-
vención del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, la Oficina de Planeamiento y Presupuesto
y el Banco Central del Uruguay. Por otro lado, con la creación del Ministerio de Desarrollo Social
y el Gabinete Social se consiguió que el gobierno asumiera la responsabilidad de garantizar una
adecuada coordinación entre todas las instituciones y programas con el objetivo, además, de
desarrollar una política que fomentara, de manera efectiva, la equidad social (Rofman, 2007).
A través del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social se ha reafirmado como uno de los
principales protagonistas en la definición de nuevos y más efectivos enfoques para reducir la
pobreza. El análisis de las diferentes sub-garantías presentadas anteriormente muestra que,
gracias al papel desempeñado por el Ministerio de Desarrollo Social, desde la implantación del
sistema de asignaciones familiares hasta la creación del Plan de Equidad, se ha conseguido pros-
perar en varios aspectos: mejora del acceso, incremento en el número de servicios prestados,
introducción de mejores indicadores y métodos de control y evaluación, y, además, ha servido
como canal de reparación. La existencia de una institución coordinadora permite establecer un
puente entre la sociedad civil y el sector privado. Durante los dos años de duración del PANES,
este vínculo entre ambos supuso un impacto directo en el incremento del acceso y la mejora de
la calidad. Todavía es preciso perfeccionar las responsabilidades y el rendimiento del ministerio
como institución cardinal de la política social integrada. Para ello, las garantías y sub-garantías
sociales podrían proporcionar un marco de gran utilidad.
Con el Plan de Equidad, el Ministerio de Desarrollo Social será el único responsable de pro-
gramas e instituciones como el Programa de Impulso a la Universalización del Ciclo Básico, In-
familia (que ofrece servicios para los jóvenes más vulnerables), el Instituto Nacional de Ciegos
Artigas y los centros de rehabilitación para discapacitados. En otros programas e instituciones,
el ministerio compartirá las responsabilidades; por ejemplo, en el programa de ayuda alimenta-
ria, que proporciona a las familias que viven en extrema pobreza una tarjeta bancaria con la que
pueden comprar alimentos en los establecimientos locales.
El ministerio no sólo coordina los sectores más relevantes para lograr un efecto positivo en
la asistencia social, sino que también asegura la rentabilidad de las políticas sociales al tratar de
eliminar el solapamiento de las funciones programáticas y la duplicidad de beneficiarios. Entre
2005 y 2007, por ejemplo, algunas familias recibieron transferencias monetarias por duplicado;
una proveniente del programa de asignaciones familiares y la otra del programa Ingreso Ciuda-
dano del PANES. El Plan de Equidad retomará el programa unificado de asignaciones familia-
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 235

res tomando como referencia la experiencia vivida durante los dos años de funcionamiento del
PANES. Aunque el Ministerio de Desarrollo Social asumirá algunas funciones de coordinación
en el nuevo plan, el Banco de Previsión Social seguirá siendo el encargado de distribuir estas
asignaciones. Una duplicidad similar sucedió en los programas de promoción de empleo. La
Junta Nacional de Empleo y La Dirección Nacional de Empleo gestionaron programas adicio-
nales a los brindados en la iniciativa de empleo del PANES. El programa Uruguay Trabaja del
Plan de Equidad se aunará con los programas ya existentes. Por ejemplo, utilizará sus servicios
de formación, se beneficiará de los acuerdos alcanzados con el sector privado y aprovechará los
amplios conocimientos obtenidos sobre el mercado de trabajo.
En resumen, una posible estructura institucional conforme a un modelo de política social
integral es una red descentralizada de agencias, tanto gubernamentales como no gubernamen-
tales, que estén, cada una de ella, especializadas en el suministro de ciertos servicios sociales. Se
obtendrían numerosas ventajas tanto en cuestiones de calidad de servicios como de impacto en
el bienestar. No obstante, es igualmente importante poder establecer prioridades intersectoria-
les y guiar, controlar y revisar regularmente las políticas sociales, de tal manera que se asegure el
logro del objetivo general: una sociedad más inclusiva e igualitaria. El Ministerio de Desarrollo
Social reúne las condiciones necesarias para desempeñar esta función coordinadora. Sin embar-
go, su eficiencia depende de la existencia de normativas claras y mecanismos sólidos, a través de
los cuales se pueda controlar y evaluar cada uno de los componentes del Plan de Equidad. Estas
regulaciones bien definidas deben incluir las normas de calidad, las condiciones que deban cum-
plir los beneficiarios seleccionados, las prioridades de los servicios y los canales de reparación.
Por último, para que un modelo de política social integrado obtenga éxito, es preciso que
la arquitectura institucional se ajuste a los acuerdos fiscales y al marco legal para salvaguardar
tanto la planificación institucional como la financiera. En el caso de Uruguay, implicaría la re-
visión del pacto fiscal establecido; un pacto que respondiera a las necesidades de las familias
vulnerables y de los jóvenes más desfavorecidos, así como a las necesidades de los funcionarios
precedentes y actuales para los que se diseñó el sistema de protección social.

Acuerdos fiscales: revisión del contrato social establecido

Tal y como ya se ha expuesto al principio de este capítulo, el sistema de seguridad social urugua-
yo es uno de los más antiguos de América Latina y del mundo. En los años sesenta, alcanzó el
nivel más alto de cobertura en la región. Tradicionalmente, ha estado compuesto por un siste-
ma de pensiones y un sistema de asignaciones familiares. No obstante, existían importantes de-
ficiencias en lo que respecta al modo en el que las normas y las garantías estaban estructuradas
en ambos sistemas. Dado que el sistema de protección social estaba pensado para satisfacer a
una sociedad de empleados formales en su mayor parte, éste responde todavía a las necesidades
de los pensionistas y de los empleados del sector público. En cambio, su impacto es menor en
el colectivo más vulnerable de la sociedad, el cual es cada vez mayor y en el que hay que incluir
a un extenso porcentaje de jóvenes uruguayos. El PANES y el Plan de Equidad han intentado
236 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

rediseñar el contrato social existente a favor de los más vulnerables. Hasta el momento, se han
obtenido unos resultados excelentes al adaptar el marco institucional y el contenido de los be-
neficios sociales a las necesidades de los más pobres. A través del Plan de Equidad, el gobierno
todavía tiene que negociar un nuevo pacto fiscal que corrobore sus nuevos compromisos con
los grupos más vulnerables del país. Esta parte del capítulo resalta algunas de las diferencias
más importantes en la manera en la que han evolucionado los sistemas de pensiones y las asig-
naciones familiares y muestra las discrepancias constantes entre los dos modelos, con respecto
a las prestaciones y los compromisos financieros.
Una de las grandes divergencias en el modo en el que han evolucionado el sistema de pen-
siones y las políticas para asistir a los grupos más vulnerables, es el nivel de participación y re-
presentación que cada uno de ellos ha alcanzado. Esto ha tenido un gran impacto en la eficiencia
de cada política. La fuerte representación y presión política ejercida por los pensionistas supu-
so una importante y permanente mejora en la estructura del sistema de pensiones. En 1989, una
iniciativa popular promovida por las Organizaciones de Jubilados y Pensionistas, ratificada por
plebiscito por el 80% del electorado, llevó a cabo una reforma en la que las pensiones se calcu-
larían en función del Índice Medio de Salarios, ajustado éste conforme al aumento salarial de
todos los empleados públicos (Ley 15.900). Esta reforma se consagró en la Constitución. Por el
contrario, la cantidad de las asignaciones familiares se ajustaba tanto en función del salario mí-
nimo nacional estipulado como del Índice de Precios al Consumo 20%, lo que supone una ga-
rantía mucho menos estricta en lo que se refiere a la adecuación de las asignaciones familiares.
La discrepancia entre la participación y la representación entre estos dos programas de
transferencias económicas ha tenido un efecto directo en la calidad brindada o, lo que es lo mis-
mo, en el efecto que han supuesto en la reducción de la pobreza entre los jóvenes en contraposi-
ción a una tasa relativamente menor en la tercera edad. El programa de asignaciones familiares
estatal aportaba a las familias una cantidad estipulada, normalmente entre el 8% y el 16% del
salario mínimo. El resultado fue una ayuda económica que no satisfacía las necesidades más
básicas de los beneficiarios y, por supuesto, que no mejoraba la equidad social7. En el progra-
ma de pensiones, en cambio, el mecanismo para calcular el aporte (descrito anteriormente) ha
evolucionado para asegurar que la cantidad que se recibe es la adecuada. El Plan de Equidad ha
propuesto un aumento de la cantidad estipulada de las transferencias monetarias y, asimismo,
la diferenciación de estos aportes en función del número de menores y la edad de éstos en cada
familia. También se considera un sistema periódico para recalcular las aportaciones transferi-
das, aunque el método que se utiliza para hacer esta estimación no está tan definido como el del
sistema de pensiones. Garantizar la existencia de un procedimiento de revisión continua de las
prestaciones es especialmente importante en el caso de los mecanismos de seguridad social,
puesto que su relevancia puede cambiar con más frecuencia que las normativas de calidad refe-
rentes a salud, educación, vivienda u otros servicios.
Rediseñar el contrato social referente a las transferencias monetarias requeriría un nuevo
pacto fiscal en la sociedad también. Una combinación de factores e instrumentos podrían con-
siderarse para financiar las políticas a largo plazo a favor de los ciudadanos pobres y extrema-
damente pobres, al mismo tiempo que se mantendría un sistema de pensiones viable. Algunas
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 237

opciones pueden implicar: ajustes en las asignaciones de los ingresos públicos; reforma fiscal,
tal y como se contempló en el Plan de Equidad; o encauzamiento de los impuestos recaudados
de algunas empresas a servicios sociales específicos, tal y como procedió Chile con el Régimen
de Garantías Explícitas en Salud y los impuestos del tabaco.
Además de aumentar o reasignar los recursos, el gasto social uruguayo podría obtener un
mayor impacto al reformular la estructura de los derechos sociales. Un pacto fiscal se entiende
generalmente como un requisito fundamental de las políticas de derechos. Sin embargo, un en-
foque de derechos en sí puede facilitar el logro de un pacto fiscal. Se puede conseguir, en primer
lugar, promocionando la participación civil; y, en segundo lugar, fomentando un debate público
más amplio sobre la importancia de priorizar la equidad y las oportunidades básicas universales
a través del gasto social; y, por último, creando canales de reparación y asegurando que el Estado
se responsabilice de la calidad del impacto de los recursos asignados.

Lecciones y conclusiones

Tradicionalmente, las políticas de protección social en Uruguay se han compuesto por un sis-
tema de pensiones sólido, cuyos beneficiarios están plenamente representados en la toma de
decisiones políticas, y por un sistema de ayuda familiar que se centra en los grupos más vulne-
rables pero que no resulta suficiente para modificar, de manera sustancial, los factores estruc-
turales que provocan la situación en la que se encuentran. Desde 2005, el gobierno ha adoptado
una nueva visión de política social que refleja los nuevos riesgos y realidades sociales, y presta
mayor atención a las necesidades de todos los ciudadanos, independientemente de su condi-
ción laboral. La creación del Ministerio de Desarrollo Social, el Plan de Atención Nacional a la
Emergencia Social y el Plan de Equidad han sido la principal expresión de esta nueva visión. Es-
tas entidades han introducido progresivamente un enfoque más integral de la protección social,
sin olvidar los diferentes servicios prestados en los distintos sectores y los métodos para lograr
asistir a más ciudadanos en situación de pobreza.
Aunque esta nueva perspectiva enfocada a una política social más integrada ha mejorado
notablemente la estructura de los programas y los beneficios, así como el marco institucional
para implementarlos, todavía no se ha logrado alcanzar un acuerdo fiscal sólido entre los distin-
tos grupos sociales con el objeto de consolidar el compromiso gubernamental para emprender
este nuevo camino de la política social. Para consolidar el Plan de Equidad es todavía preciso es-
tablecer un pacto fiscal y acuerdos legales adecuados, para plasmar las reformas institucionales
y programáticas relativas a la protección social a favor de los grupos más vulnerables.
La relevancia de la movilización política está bien reflejada en el caso del sector de protección
social de Uruguay. Las organizaciones de pensionistas, históricamente bien organizadas, han
conseguido beneficios más adecuados y sostenibles para sus miembros, mientras que los gru-
pos de familias vulnerables (entre los que se encuentra una gran parte de la juventud urugua-
ya) carecen de medios potentes de participación e influencia políticas. Esta discrepancia en lo
que respecta a la participación e influencia políticas entre los dos grupos, pone de manifiesto
238 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

la importancia de llevar a cabo la sub-garantía de participación en todo el ámbito nacional. De


esta manera, los grupos sociales que no dispongan de una representación fuerte en el sistema
político formal, pueden ejercer presión con el objeto de reclamar una asignación más equitativa
de los recursos públicos.
Por un lado, facilita la identificación de diferencias concretas entre el sistema de pensiones
y el sistema de protección social para los grupos más vulnerables. Ayuda además a explicar el
diferente impacto que cada una de las políticas ha ejercido en la situación social y económica de
sus beneficiarios objetivo. Estas diferencias se encuentran, sobre todo, en los ámbitos de parti-
cipación, calidad y reparación. Una representación más activa de los beneficiarios del sistema
de pensiones en la toma de decisiones ha conducido a una estructura de derechos que se adapta
mejor a sus necesidades. Se ha conseguido, de esta forma, una mayor calidad de las prestacio-
nes y más oportunidades para exigir y reclamar estos derechos. El sistema de asignaciones fa-
miliares, tradicionalmente diseñado sin la participación civil, se ajustaba en menor medida a
las necesidades de sus beneficiarios, lo que suponía una cantidad inadecuada de asignaciones
y un acceso limitado a los empleados formales. La existencia de mecanismos de reparación a
disposición de las familias en situación de pobreza era irrelevante, al tratarse únicamente de
prestaciones que no disponían de una estructura adecuada desde el principio. En este sentido,
el análisis de las sub-garantías resalta que es preciso considerar algunos ámbitos y retos más
específicos en el nuevo Plan de Equidad.
Por otro lado, el análisis de las garantías sociales nos permite evaluar los avances y las de-
ficiencias en la evolución de la política de protección social para los grupos más vulnerables;
desde el sistema de asignaciones familiares, y el consecuente PANES, hasta el Plan de Equidad.
Con su reciente enfoque multisectorial, la incorporación de más servicios y colaboradores, y un
mayor alcance en las comunidades más pobres, las tres políticas han mejorado progresivamen-
te la calidad de las prestaciones y el acceso a los beneficios sociales y, por lo tanto, se ha logrado
un impacto positivo, en líneas generales, en lo que a equidad e inclusión se refiere.
Dada la compleja red de programas e instituciones responsables de la política social en de-
sarrollo en Uruguay, el análisis de las garantías sociales sugiere una definición más rigurosa de
los servicios y de las responsabilidades en todos los aspectos de este nuevo Plan de Equidad más
integral. En otras palabras, es preciso traducir los objetivos sociales en mecanismos prácticos
que conduzcan al cumplimiento de ciertos derechos y prestaciones. Si no se logra adoptar esta
definición, la concienciación ciudadana de las oportunidades existentes y el acceso a las pres-
taciones se verán comprometidos. Es más, el análisis exige un sistema operacional de control y
evaluación, con indicadores que capten los objetivos del nuevo plan; como puede ser el aumen-
to del capital social y la capacidad productiva de las personas más desfavorecidas, así como el in-
cremento de sus ingresos mensuales. Sin los indicadores y el seguimiento adecuados, la calidad
y transcendencia de los programas del Plan de Equidad no se pueden garantizar.
El gobierno uruguayo ha tomado las medidas oportunas para detectar la cambiante realidad
social del país y para adaptar sus políticas con el objetivo de responder a los nuevos riesgos so-
ciales. En lugar de ofrecer asistencia financiera limitada a los grupos más vulnerables, ha optado
por implantar un sistema de protección social más sostenible e integral que proporcione opor-
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 239

tunidades básicas a todas aquellas personas que, de lo contrario, no las recibiría. Este enfoque
universal e integrado tiene un objetivo claro: ayudar a los grupos más vulnerables a superar la
pobreza a medio o largo plazo. En este sentido, Uruguay ha experimentado un mayor progreso
que otros países de la región y del mundo, en los que se ofrece una ayuda económica limitada
que no es suficiente para transformar, de manera notable, las condiciones de vida de los más
desfavorecidos. El hecho de que la pobreza extrema en Uruguay es muy baja (3,5%) y de que la
situación de pobreza en la mayor parte de las familias es transitoria (el 60% de los beneficiarios
del PANES obtuvo un empleo formal en algún momento de su vida), brinda una gran oportuni-
dad para las políticas sociales de ayudar a las familiar a superar la pobreza y lograr su integra-
ción plena con el resto de la sociedad (Banco Mundial, 2008a:2). Una evaluación periódica de
las normas, los mecanismos institucionales y programáticos, la sostenibilidad financiera, y el
seguimiento de cada uno de los programas provistos por el Plan de Equidad serán elementos
claves para garantizar la relevancia a largo plazo del enfoque social progresivo de Uruguay.

Notas

1. Estadísticas obtenidas de Index Mundi http://www.indexmundi.com/uruguay/ethnic_groups.


html (último acceso 18 de marzo de 2009).

2. El primer código que vela por los derechos de los menores en Uruguay se aprobó en 1934 (con-
sultar Pilotti, 1999).

3. Estaba limitado al 8% del salario mínimo si la renta del beneficiario era entre 6 y 10 veces su-
perior al salario mínimo. El límite de la asignación se ajustaba en función del número de per-
sonas a cargo.

4. El análisis se basa en la última evaluación realizada del PANES y en los componentes y el im-
pacto esperado del nuevo Plan de Equidad.

5. Para más información, visitar http://www.presidencia.gub.uy/_web/noti-


cias/2008/11/2008112804.htm .

6. El Observatorio Social de Programas e Indicadores está disponible en la página Web del Mi-
nisterio de Desarrollo Social: http://mides.redirectme.net/mides/portalMides/portalMides/
portal.php (último acceso 19 de marzo de 2009).

7. Antes de 1970, las asignaciones estaban determinadas por una estimación del costo que supo-
ne la manutención de los niños en el núcleo familiar.
240 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

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CAPÍTULO 10

El camino hacia la paz a través de la construcción


de ciudadanía: garantía del derecho a la salud y a
la educación en Colombia
Flávia Carbonari y Jorge E. Vargas

Problemas de gobernabilidad, pobreza y desigualdad, sistemas políticos volátiles y exclusión


social son características generales que bien podrían describir la mayoría de los países en La-
tinoamérica. En el caso de Colombia, sin embargo, es preciso añadir a la lista otro rasgo: la vio-
lencia generada por el conflicto existente. Durante casi cincuenta años, el país ha sufrido las
consecuencias de un conflicto armado que ha entorpecido directamente el cumplimiento de
los derechos humanos e, indirectamente, ha determinado la manera en la que se satisfacen las
necesidades sociales específicas1. Este conflicto, el más duradero en todo el continente, ha cau-
sado profundos efectos en todos los aspectos sociales. Asimismo, ha determinado la formula-
ción del sistema político del país; ha influido en el diseño de las políticas en todos y cada uno de
los sectores y áreas; ha minado el desarrollo y el crecimiento de la sociedad civil y ha provocado
innumerables costos económicos, sociales y culturales.
De la misma manera que este conflicto distingue a Colombia de sus vecinos latinoamerica-
nos, se diferencia la persistencia y la continuidad de su sistema democrático procedimental2.
Algunos ejemplos de esta continuidad incluyen el mantenimiento de elecciones periódicas en
todos los niveles de gobierno; su clara división de poderes públicos; y la promulgación de una
nueva Constitución en 1991 que reconoce la responsabilidad del Estado como proveedor de los
derechos sociales, culturales, económicos y políticos a sus ciudadanos. Estas características y
procesos básicos de una democracia procedimental han coexistido con amplias deficiencias
en el cumplimiento de todas las dimensiones de los derechos humanos (políticos, civiles, eco-
nómicos, sociales y culturales) y con las violaciones de las leyes humanitarias internacionales.
Según el informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos
Humanos (ACNUDH, 2006:10), en Colombia han existido numerosas y frecuentes vulneracio-

Rachel Nadelman ha brindado una notable ayuda editorial en este capítulo

241
242 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

nes del derecho a la vida y a la integridad personal, a la libertad y a la seguridad, así como del de-
recho a las garantías judiciales y a un proceso adecuado1. Con respecto a la protección y cumpli-
miento de los derechos económicos y sociales y la concientización para lograr una ciudadanía
inclusiva, todavía existen disparidades significativas en los ingresos percibidos, la educación y
la salud de la población.
Más de cuatro décadas de conflictos y severos cambios internos (es el segundo país del
mundo que ha sufrido un trance tan largo, después de Sudán) han afectado las inversiones so-
ciales y han supuesto la migración hacia los núcleos urbanos, lo que ha afectado gravemente a
la educación, la salud, la sanidad y otros servicios. Por lo tanto, en Colombia, hoy día, existe una
brecha considerable entre las obligaciones impuestas por la democracia y la manera en la que
estos sistemas se han puesto en marcha en beneficio de su ciudadanía.
Paradójicamente, incluso cuando los derechos civiles y políticos se han restringido, ha sur-
gido en Colombia una sociedad civil fuerte y con capacidad de recuperación. Esta resiliencia
puede explicarse, en gran parte, por la existencia y expansión de estructuras democráticas for-
males que han proporcionado un escenario apropiado para la participación en las diferentes
esferas políticas. Asimismo, el conflicto en sí ha empujado a la sociedad civil a ser más activa y
reivindicativa, tanto para apoyar los esfuerzos por alcanzar la paz, como para animar a los ciu-
dadanos a reclamar los derechos que han visto continuamente vulnerados. Las organizaciones
sin fines de lucro y las fundaciones privadas del país trabajan en diversos asuntos, desde el com-
promiso civil hasta microemprendimientos y desarrollo empresarial. Asimismo, brindan ayu-
da técnica y económica a las comunidades y a las autoridades locales y regionales, con el claro
objetivo de alcanzar la paz, incluso ante un panorama conflictivo. En este sentido, es preciso
destacar, en primer lugar, el papel que desempeñan las organizaciones de la sociedad civil en
Colombia a la hora de desarrollar iniciativas que pretenden lograr la conciliación y reforzar la
democracia, la diversidad y el pluralismo. Las redes de organizaciones sociales civiles, como la
Red Nacional de Iniciativas por la Paz y contra la Guerra, que ha encabezado movilizaciones
civiles por la paz, han proporcionado una plataforma de gran relevancia para el desarrollo de
las organizaciones no gubernamentales (ONG) que trabajan para transformar las causas es-
tructurales del conflicto. De igual modo, las ONG religiosas, como el Programa Desarrollo y Paz
del Magdalena Medio, la Fundación Red de Desarrollo y Paz de los Montes de María o Cáritas,
han contribuido al desarrollo de fuertes organizaciones comunitarias y de diversas alianzas que
buscan de manera activa la paz y la promoción del bienestar social y económico. Al mismo tiem-
po, numerosas organizaciones de la sociedad civil y fundaciones privadas se dedican a mejorar
las condiciones económicas de los sectores más desfavorecidos y vulnerables de la sociedad. De
este modo, promueven el concepto de respeto y dignidad humana que permiten la integración
simultánea de la paz y el desarrollo.
En este contexto desafiante, se debe reconocer que el país alcanza progresos sucesivos al
proporcionar acceso a los servicios sociales públicos para los segmentos más excluidos de la

i En inglés en el original: “numerous and frequent violations of the rights to life and personal

integrity, freedom and security, and the right to due process and judicial guarantees”.
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 243
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA

población. En estos segmentos se incluyen a los desmovilizados y desplazados internos, am-


bos víctimas directas del conflicto, que se han convertido en grupos vulnerables que enfrentan
retos específicos para su incorporación en la sociedad y el ejercicio de sus derechos3. El país
ha creado y reforzado, de manera progresiva, ciertos mecanismos administrativos y legales
que determinan los derechos sociales específicos de los ciudadanos y las obligaciones que debe
cumplir el Estado. Tanto en la legislación como en las estrategias políticas y los programas fo-
calizados concretos se han contemplado además otros derechos culturales y sociales como, por
ejemplo, los referentes a la población indígena y afrocolombiana. Asimismo, es posible percibir
mejoras en la participación de la sociedad civil y una incipiente implantación de normativas de
calidad en ciertos sectores seleccionados. Con estos ejemplos se demuestra que un enfoque de
derechos podría aplicarse, de manera muy positiva, en Colombia. No obstante, el contexto de
violencia, las restricciones presupuestarias, las limitaciones institucionales y la voluntad polí-
tica representan retos importantes a la hora de asimilar los principios de derecho como funda-
mento del diseño de las políticas sociales.
El enfoque de las garantías sociales (descrito en el capítulo 2 de este libro) pretende definir
los beneficios y los derechos universales básicos, así como las normativas que aseguren un ac-
ceso a los mismos en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos. Este enfoque podría
proporcionar un marco que logre solventar las diferencias entre los derechos garantizados y
su cumplimiento efectivo de manera exhaustiva. Utilizando las subdimensiones de las garan-
tías sociales presentadas en este libro, este capítulo ejemplifica la manera en la que las normas
y procedimientos basados en los derechos se han integrado en la provisión de servicios, tales
como la educación y la salud, en Colombia. Destaca las maneras en las que el marco de las ga-
rantías sociales podría contribuir a la mejora en la prestación de servicios y el control de los
programas sociales en los dos sectores y, además, permitiría explorar posibles áreas en las que
este marco podría resultar de gran ayuda a la hora de solventar las diferencias entre los derechos
universales garantizados y su implantación efectiva.

Pobreza y desigualdad en Colombia

Altos índices de pobreza y desigualdad van a menudo ligados a conflictos sociales y, sin lugar a
dudas, desempeñan un papel fundamental en este caso. Estudios recientes indican que la po-
breza afecta al 45% de la población colombiana y la extrema pobreza al 12% de los ciudadanos,
a pesar del importante crecimiento económico (Banco Mundial, 2008:7). Las zonas rurales son
las más vulnerables, con un índice de pobreza del 68% (en 2006), en comparación con el 45%
en las ciudades (Banco Mundial, 2008:7). Existen además disparidades abrumadoras según las
diferencias de carácter étnico o de género: los afrocolombianos (10,5% de la población), los in-
dígenas (3,4%) y los hogares cuya jefatura de familia es femenina presentan tasas de pobreza
desproporcionadas. El coeficiente de Gini en Colombia (0,57) muestra que la desigualdad en
la sociedad es incluso mayor que la registrada en la región (0,49)4, con el 20% más pobre de la
población que recibe únicamente el 3% de la renta nacional. El índice de desarrollo humano de
244 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Colombia alcanza el 0,791, de tal manera que el país se sitúa en el puesto 75 de una lista en la que
figura información de 177 países (PNUD, 2007). Esta disparidad no se aborda correctamente al
diseñar las políticas sociales.
El conflicto armado colombiano es muy particular. A diferencia de otras luchas armadas in-
ternas, ésta no se origina por motivos religiosos, étnicos o por injusticias nacionales. Su carác-
ter multidimensional depende, sobre todo, de cuestiones económicas y asuntos directamente
relacionados con la condición social y la ideología así como con el control de fuentes ilegales
de riqueza. Por lo tanto, aunque no existe un único motivo que pueda explicar la raíz de este
conflicto, las desigualdades sociales se encuentran, sin duda alguna, entre los factores clave que
han alimentado esta lucha armada. De esta manera, garantizar la prestación equitativa de de-
rechos sociales, beneficios y normativas para todos los colombianos no sólo puede mejorar la
provisión y el control de los programas sociales, sino que también puede beneficiar al país en
la superación de su problema más urgente y duradero; el conflicto armado. Este capítulo pre-
senta la experiencia de Colombia en este sentido. Muestra cómo los procesos de participación
y de rendición de cuentas que regeneran la política social pueden contribuir a la creación de
un entorno que favorezca el diálogo entre las diferentes partes interesadas. Además de abordar
alguna de las maneras que pueden permitir que Colombia afronte algunos de sus problemas so-
ciales, en este estudio se sugiere también que el progreso que se alcance en este ámbito puede
afectar a las raíces del conflicto.

Análisis de la política social actual

La evolución de la política social en Colombia en las dos últimas décadas muestra un acercamien-
to progresivo a la definición de los derechos y beneficios fundamentales. La antigua Constitución,
reformulada en 1991, favorecía la descentralización y garantizaba a todos los ciudadanos dife-
rentes niveles de acceso a los servicios públicos, como educación y salud. La nueva Carta Política
destacaba la necesidad de realizar un decidido esfuerzo para encontrar soluciones políticas que
solventaran el conflicto armado mediante la determinación de objetivos explícitos, como, por
ejemplo, el aumento del gasto social. El artículo 350 de la Constitución de 1991 establece que el
gasto social público tiene prioridad sobre cualquier otro gasto. La nueva legislación ha otorgado
a Colombia, además, una posición pionera en la región al convertirse en el país que ha regulado, a
nivel nacional, la participación ciudadana en los procesos gubernamentales y en el diseño de las
políticas, más allá del voto. Con la reforma de las regulaciones, la participación ciudadana dejó de
ser optativa para los gobiernos locales, y los municipios ya no podían elegir entre ignorar o respe-
tar las recomendaciones de los ciudadanos presentes en las reuniones anuales.
La nueva Constitución marcó el comienzo de una década de transformaciones en el país. En
realidad, los años noventa se perciben como un periodo en el que se combinaron las medidas
para modernizar la economía y otras para asegurar que los servicios sociales estuvieran a dispo-
sición de un gran porcentaje de la población (Ocampo, 2005). El gasto social aumentó del 8,2%
del PIB en 1990 al 14,4% en 1998. Esta subida fue una de las más vertiginosas en toda América
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 245
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA

Latina, aunque está estancada desde ese año. En 2004-2005, por ejemplo, el gasto social público
representó el 13,4% del PIB (CEPAL, 2007:197).
El aumento del gasto social en los noventa logró su objetivo de ampliar la cobertura de los
servicios. Bajo el sistema de seguridad social, la cobertura de educación subió de un 48% en 1993
a un 61% en 1997, y la de salud de un 23,9% a un 57,1%. Este proceso coincidió con una fase de cre-
cimiento económico, y el índice de desarrollo humano mejoró sustancialmente, de un 0,774 en
1991 a un 0,811 en 1997 (Ocampo, 2005:132). Así, los noventa se vieron marcados por un intento
de reconciliar la modernización con la equidad social y la democracia.
La ampliación del gasto social en ese periodo estuvo acompañada por una mejora en la focali-
zación hacia los segmentos más desfavorecidos de la población, como resultado de la concentra-
ción del incremento del gasto en los elementos redistributivos, la asignación de transferencias
a aquellos municipios en los que la proporción de necesidades no satisfechas era la más alta, y
la implantación de un Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas So-
ciales (SISBEN). El sistema se diseñó en 1994, en parte, como resultado de la descentralización
del esfuerzo de los sectores sociales que siguió a la reforma constitucional de 1991. El principal
objetivo del SISBEN era obtener información socioeconómica fiable sobre los grupos más vul-
nerables para ayudar a los gobiernos locales a focalizar los programas sociales y aumentar así su
rentabilidad. Los programas de transferencias monetarias focalizados y condicionados comen-
zaban a ser populares en América Latina en ese momento, y Colombia siguió esta tendencia.
La ampliación de las coberturas, no obstante, no fue suficiente para solucionar los proble-
mas ocasionados por las grandes diferencias entre las zonas rurales y las urbanas, ni el progre-
so irregular en lo que a la modernización de las ciudades se refiere, ni la crisis económica que
comenzó en 1998. Esta crisis acarreó reducciones en el gasto público social. Estos recortes, a
su vez, junto con las cada vez mayores necesidades de la población, frenaron por completo el
proceso de ampliación de coberturas.
El gobierno de Álvaro Uribe llevó a cabo importantes reformas que favorecieron el nuevo
diseño de programas sociales de mayor envergadura y se logró, de esta manera, adoptar una cul-
tura más conciente sobre el seguimiento, evaluación y control5. Al mismo tiempo, el entorno
macroeconómico contribuyó al crecimiento general de la economía y el desempleo descendió
del 15,6% en 2002, al 11,8% en 2005. En el mismo periodo, el porcentaje de la población que vivía
por debajo de la línea de la pobreza descendió del 57% al 49%. En estos tres años, 8 millones de
personas fueron incluidas en el sistema subvencionado de asistencia médica, y la educación se
desarrolló hasta cubrir 1 millón de nuevos estudiantes en las escuelas de primaria y 200.000
alumnos de secundaria (Banco Mundial, 2008:83). Se realizaron importantes avances en la
seguridad pública, en concreto en zonas urbanas, y hubo un notable retorno de algunas de las
comunidades que habían sido forzadas a desplazarse por el conflicto. La política de seguridad
democrática del gobierno de Álvaro Uribe, cuyo objetivo era expandir las fuerzas armadas y la
presencia del Estado en todo el territorio colombiano, generó impresionantes resultados en lo
que respecta a la bajada de los índices de violencia en casi todo el país.
Aunque los indicadores medios nacionales, como los mencionados anteriormente, y los
objetivos pueden ser de gran ayuda en la planificación y gestión de la política pública, no pre-
246 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

sentan íntegramente los procesos de implantación de políticas sociales. Los aspectos sub-
yacentes de estos procesos pueden afectar la eficiencia y la sostenibilidad de los programas
sociales. Teniendo en cuenta esta deficiencia analítica, la siguiente sección de este capítulo
examina los programas de educación y salud actuales en Colombia y se centra en las barreras
de acceso, las normativas de calidad, la protección financiera, el control y evaluación, los me-
canismos de reparación y en la participación; todas las subdimensiones clave del marco de las
garantías sociales.

Garantías legales

El enfoque de las garantías sociales defiende que los derechos y las prestaciones de los servicios
públicos básicos se deben definir claramente en los marcos legales e institucionales del país.
Desde la promulgación en 1991 de la Constitución, Colombia ha ido reconociendo progresiva-
mente los derechos sociales, culturales y económicos de los ciudadanos en su legislación. La
Constitución articuló reformas fundamentales en los sectores sociales. Estableció además va-
rias propuestas para alcanzar un sistema educativo más inclusivo y mejor cualificado para ase-
gurar a sus ciudadanos diez años de educación obligatoria gratuita, y declaró que la seguridad
social era un derecho público.
La Constitución establece que el derecho a la educación debe ser garantizado en cualquier
caso, incluso cuando un niño con edad de graduarse en el ciclo elemental no haya asistido a la
escuela. Desde 1994, se han introducido otros mecanismos legales, institucionales, instrumen-
tales y financieros para actualizar la garantía de educación. La Ley 115 de 1994, por ejemplo, es-
tablece el marco regulatorio del sistema de educación pública, y la Ley 175 de 2001 define las
responsabilidades y los recursos para el sector. No obstante, la legislación da libertad a los go-
biernos para regular las tasas escolares, de tal manera que permite gravar a aquellos que tienen
capacidad de pago. Como resultado, incluso en los sistemas públicos, las familias tienen que
asumir ciertas tasas, el costo de la matrícula y los materiales escolares, lo que supone una edu-
cación primaria no gratuita en la práctica.
En el sector de la salud, el escenario legal es un tanto diferente. Aunque la Constitución
Política de Colombia no garantiza el derecho a servicios de salud para todos los ciudadanos,
declara la seguridad social como un servicio público y un derecho fundamental, y establece la
participación obligatoria en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado
en 1993. Por lo tanto, los servicios sanitarios no se consideran un derecho per se, pero sí un ser-
vicio público gratuito. Según la ley, el SGSSS debería regular los servicios de salud pública bási-
cos y crear las condiciones para que toda la población tenga acceso a una variedad integral de
servicios médicos. El Estado debería asegurar el carácter obligatorio del SGSSS. El sistema está
dirigido y regulado por el Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. Otras entidades se encargan de la vigilancia y el control (Superintendencia Na-
cional de Salud), de las cuestiones financieras (Fondo de Solidaridad y Garantía), y de la presta-
ción del servicio (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud).
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 247
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA

Similar al modelo que existía en Chile antes de la reforma de salud que conllevó la implan-
tación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud6, el SGSSS está oficialmente dividido en
dos regímenes, contributivo y subsidiado. En el primero, todo empleador tiene la obligación de
asegurar a sus empleados en el sistema; en el segundo, el Estado debe facilitar la afiliación de
aquellos que se encuentran en situación de desempleo o que no les es posible contribuir debido
a sus insuficientes ingresos. En 2006, según el Ministerio de la Protección Social, 15,5 millones
de personas (el equivalente al 36% de la población colombiana) estaban asegurados por el ré-
gimen contributivo (Vargas, 2007b:3). El número de personas acogidas al sistema subsidiado
es controvertido. El Ministerio de la Protección Social estima que 18,6 millones (42% de la po-
blación, 63% de los ciudadanos más pobres y vulnerables) estaban asegurados por el régimen
subsidiado en 2006 (Vargas, 2007b:4). Sin embargo, los datos proporcionados por la Encuesta
Nacional de Demografía y Salud (ENDS) en 2005 muestran que sólo 12,8 millones de personas
(30% de la población) figuraban registradas en ese sistema en 2006. Esta diferencia podría ex-
plicarse, en parte, por los registros de beneficiarios ficticios, duplicados o por afiliaciones no
comunicadas (Vargas, 2007b:4).
Además, existe un porcentaje importante de población que no está registrada formalmente
en ninguno de los dos regímenes del sistema. Durante el proceso de transición del viejo sistema al
SGSSS, el gobierno manifestó que a las personas que no estaban registradas se les prestaría aten-
ción temporal a través del sistema preexistente. A estos ciudadanos que no figuraban registrados
se les denominó “vinculados”. El gobierno esperaba que su integración en el nuevo sistema fuera
rápida y que casi todos los colombianos estuvieran registrados en el año 2000. Por el contrario,
hasta hoy, cierto número de personas (20% según el Ministerio de la Protección Social y 32% se-
gún la ENDS) siguen siendo “vinculados” y es bastante común oír hablar del “sistema vinculado”.
No existen datos disponibles acerca de cuántas de estas personas tienen en realidad acceso a los
servicios de salud o cuántas están excluidas parcial o completamente (Vargas, 2007b:4).
Por último, hay un segmento muy reducido de la población (3%) que consta registrado en
regímenes especiales que representan excepciones en el SGSSS por motivos históricos y polí-
ticos (por ejemplo, fuerzas militares y policía, empleados de la petrolera nacional y antiguos
trabajadores de la ya cerrada empresa portuaria estatal). Por lo tanto, a pesar de la garantía nor-
mativa contemplada en la ley que creó el SGSSS, la cobertura universal no existe en la práctica.
En su lugar, coexisten cuatro tipos diferentes de derechos relativos a la seguridad social en ma-
teria de salud: los de los contribuyentes, los de los subsidiados, los de los “vinculados” y los de
aquellas personas que están registradas en sistemas especiales.
En resumen, la discusión acerca de la educación y la salud en Colombia desde una perspec-
tiva de las sub-garantías, muestra que el país se encuentra muy adelantado en el espectro legal
y que los derechos y los beneficios están generalmente bien definidos. Los accesos mínimos
están regulados y bien establecidos en las leyes y normas específicas que garantizan una pres-
tación universal, igualitaria y no discriminatoria. En la práctica, en cambio, persisten diversas
brechas institucionales, instrumentales y financieras que impiden a los ciudadanos obtener un
acceso a los servicios sociales de buena calidad en igualdad de condiciones. Algunas de estas
brechas se explicarán en detalle más adelante.
248 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES

Oportunidades y barreras

Otro principio fundamental del marco de las garantías sociales es que los derechos, presta-
ciones sociales y normativas deberían proveerse de manera equitativa y universal. Los avan-
ces normativos en el sector de la educación en Colombia se han llevado a cabo de una manera
progresiva. Se han establecido procedimientos administrativos, se ha fomentado la atención a
ciertos grupos sociales y se han creado unas normativas de calidad y unas coberturas mínimas.
La escolarización en escuelas de primaria y secundaria aumentó de 7,8 millones de estudiantes
en 2002 a 9,2 millones en 2006. Casi un tercio de los nuevos estudiantes procedían de familias
con bajos ingresos. Como resultado, los índices de alfabetismo mejoraron significativamente y
llegaron a alcanzar el 93% de la población en 2006 (Vargas, 2007a:4)7.
Sin embargo, el acceso universal a estas coberturas mínimas no se ha satisfecho todavía ple-
namente. El 22% de los niños entre cinco y seis años, el 8% de entre siete y once y el 15% con eda-
des comprendidas entre los doce y los quince, no asistía a la escuela en 2005 (Vargas, 2007a:4).
Significa, por lo tanto, que 1,2 millones de niños no tenían acceso a la educación elemental y
primaria obligatoria que estaba garantizada por ley. De este modo, en la práctica, los diez años
de educación obligatoria contemplada en la Constitución no se cumplen plenamente para toda
la población. Esta brecha explica, en parte, el insuficiente suministro educacional (número de
escuelas, recursos pedagógicos y profesorado), la falta de recursos para costear los servicios y
otros factores sociales, como los desplazamientos internos. Las condiciones administrativas
son factores clave también. Es posible afirmar que, en varios municipios, los complejos proce-
sos de registro y escolarización, las largas listas de espera y la necesidad de registro civil son
barreras que dificultan el acceso.
La barrera que más dificulta el acceso a la educación primaria y secundaria es la financie-
ra. El 60% de los más desfavorecidos son menores de dieciocho y, por lo tanto, tienen derecho
a esta cobertura. No obstante, un gran número de niños no puede asistir a la escuela debido a
la situación económica de sus familias y la imposibilidad de asumir costos derivados como el
transporte, el material escolar o los uniformes. Muchos otros necesitan comenzar a trabajar
desde muy jóvenes para ayudar en la economía familiar. Algunos estudios muestran que casi
1,5 millones de niños de entre siete y diecisiete años trabajan en Colombia; el 90% de ellos en
el sector informal (Vargas, 2007a:14). Aquellos que se han identificado como pobres en el SIS-
BEN cumplen los requisitos para recibir subsidios que les permitan cubrir los costos mensua-
les de las cuotas escolares, la matrícula y el material escolar. Pero los ciudadanos no están bien
informados sobre estos mecanismos de protección financiera. Las becas existen también, pero
suelen concederse en función de los resultados obtenidos y normalmente excluyen a los estu-
diantes económicamente más vulnerables.
Los recursos necesarios para hacer efectivas las garantías en educación mencionadas an-
teriormente están establecidos por ley. La Constitución del país creó un Sistema General de
Participaciones que concentra los recursos que el gobierno central transfiere a las diferentes
regiones y municipios para financiar los servicios sociales. Este sistema establece que el 58,5%
de los recursos deberían destinarse a la educación. Con la reforma constitucional aprobada en
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN 249
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA

2007, la Constitución ya establece que la cantidad de fondos destinados a la educación, la salud


y a la red de saneamiento básico que provienen del Sistema General de Participaciones, debería
aumentarse anualmente en función de la inflación de ese año más: 4,0 puntos porcentuales en
2008, 3,5 puntos en 2010 y 3,0 puntos cada año entre 2011 y 2016. Entre 1993 y 2001, el gasto
público total en educación aumentó de 2,8% a 4,5% del PIB. De acuerdo con un plan decenal de
educación, este porcentaje debería haber aumentado hasta el 6,5% del PIB en 2005, pero este
objetivo no se ha alcanzado hasta ahora. Asimismo, la asignación de recursos al sector de la edu-
cación está descompensado geográficamente y discrimina ciertas regiones (Vargas 2007a:49).
En lo que al diseño institucional se refiere, no existe un sistema educativo unificado y ge-
neral que pueda coordinar tanto a los proveedores públicos como privados, de tal manera que
se garantice una prestación universal de la educación obligatoria. Al no contar con una entidad
coordinadora, se generan disparidades notables entre los sistemas públicos y privados en lo
que respecta a la mayoría de las subgarantías, especialmente en acceso y calidad. En general,
las familias con ingresos altos o medios recurren al sistema educativo privado, y los colectivos
en peor situación económica acuden al sistema público. Cuando las familias más pobres que
habitan en las grandes ciudades, no encuentran escuelas públicas, envían a sus hijos a escuelas
privadas que, normalmente, son informales y se caracterizan por tener cuotas bajas y niveles
de calidad muy inferiores. Las autoridades educativ