Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
CAPÍTULO 8
Sección A
Diarrea aguda en el adulto
Dr. J. Eduardo Barriga Calle
INTRODUCCIÓN
La diarrea es uno de los síntomas más
comunes en medicina y a pesar de su
benignidad la mayor parte de veces, es uno
de los problemas que causa mayor mortalidad
en el mundo, sobre todo en niños y en los
países en desarrollo. Aún en las naciones
desarrolladas, es una de las principales causas
de atención en las emergencias.
Por razones didácticas, hemos separado el
problema de diarrea en aquella que se da en
los adultos y la que se da en la población
pediátrica, por la mayor trascendencia que
esta tiene en los niños.
Definición. La definición se hace difícil, dado
que el hábito defecatorio es muy variable de
persona a persona. Dos factores hay que tener
en cuenta: la frecuencia y la consistencia. Un
aumento de 3 deposiciones por día, sobre
todo si se acompaña de soltura en la
consistencia, puede definirse como diarrea.
Como la calificación de la consistencia es muy
subjetiva, se considera diarrea, si el volumen
total de las deposiciones exceden los 300gr.
por día, medida, que desde el punto de vista
práctico es difícil de llevar a cabo. Hay que
tener en cuenta también, el cambio en el
hábito defecatorio del paciente, por lo que
aún si no se reúnen los requisitos mencio-
nados, pero hay aumento de la frecuencia y
disminución de la consistencia, fuera del
patrón habitual del paciente, debe conside-
rarse la posibilidad de diarrea.
Se considera diarrea aguda, la que tiene de 3
a 14 días de evolución y la que pasa de 30,
112
diarrea crónica. Esta división es importante,
porque las implicancias etiopatogénicas,
clínicas y de tratamiento son diferentes. Los
casos de diarrea, que duran entre 15 y 30 días,
son considerados como diarrea persistente y
en estos pacientes el cuadro clínico,
epidemiología y hallazgos físicos, definirán si
el manejo es más de diarrea aguda o crónica.
Fisiopatología. El intestino delgado, con sus
vellosidades y criptas, a pesar de su longitud
calculada en 6 a 7 metros, aumenta
grandemente su superficie total, la que
estirada completamente y “borradas” las
vellosidades y criptas, puede llegar a ser de
unos cien metros cuadrados. Este tipo de
estructura (en acordeón) fundamental para
la asimilación de los nutrientes ingeridos, tiene
dos funciones primordiales: absorción y
secreción.
La absorción, es la función por la que la
digestión realizada en la luz intestinal, por
acción de los jugos: gástrico, pancreático,
biliar e intestinal, se transforman en substan-
cias adecuadas para ser absorbidas por el
epitelio y esta función se realiza en las vellosi-
dades.Por otro lado, para la adecuada diges-
tión de lo ingerido, el tubo digestivo y sus
glándulas, tienen que segregar compuestos
acuosos (en un 90%) que faciliten la absorción
y que en total suman aproximadamente 10
litros en 24 horas, los que son secretados por
las criptas y en su mayor parte (un poco mas
del 95%) absorbidos a su vez, para mantener
la homeostasis interna y el equilibrio ade-
cuado.

Estas cifras nos dan una idea de la magnitud
del intercambio de agua, electrolitos y solutos
que se da en la superficie del intestino, entre
la luz intestinal y las células entéricas.
El desequilibrio que se puede producir y causar
diarrea, se puede dar por cuatro mecanismos:
a) Aumento de la secreción, b) Disminución
en la absorción, c) Presencia de solutos que
aumentan la osmolaridad luminal y d)
Aumento de la motilidad intestinal.
En la mayor parte de casos de diarrea, se
suman dos o más de estos mecanismos. a). El
aumento de la secreción activa se produce
por la acción de sustancias que actúan sobre
la célula epitelial, provocando la apertura de
canales, intermediada por mensajeros
intracelulares como el AMP cíclico, el calcio y
otros, de tal manera que se produce secreción
activa de iones de cloro, que salen a la luz
intestinal, seguidos por un movimiento pasivo
de agua y sodio.Estas sustancias prosecretoras,
pueden ser: 1. agentes hormonales, 2. sales
biliares, 3. mediadores inflamatorios como
histamina, prostaglandinas y 4. entero toxinas
de microorganismos; esto último, la causa mas
frecuente de diarrea aguda
b). La disminución de la absorción se puede
dar también, por efecto de secretagogos que
la inhiben por mecanismos nerviosos y por
disminución de la superficie absortiva como
puede suceder en enfermedades que atrofian
las vellosidades intestinales o en casos de
cirugía en las que se extirpa una buena
porción de intestino. c). La presencia en la
luz intestinal de solutos que no pueden ser
absorbidos o que tienen una absorción muy
pobre, aumentan la osmolaridad intraluminal
y promueven la salida de agua y electrolitos
del tejido a la luz intestinal para mantener o
compensar la osmolaridad. La atrofia de las
vellosidades, va a llevar también, a que no se
absorban adecuadamente los solutos y que
se produzca hiperosmolaridad intralu-
minal.d). La aceleración del tránsito intestinal,
disminuye el tiempo de contacto entre los
solutos a ser absorbidos y las vellosidades
intestinales, lo que se va a traducir en diarrea
y por otro lado, la lentitud en la motilidad va
a producir sobrecrecimiento bacteriano,
113
Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle
deconjugación de sales biliares, mala
absorción de grasas y diarrea.
Con relación a la diarrea aguda, el mecanismo
de la diarrea secretora y el aumento de la
osmolaridad intestinal son los principales, por
lo que lo primero que hay que dilucidar, es si
se trata de diarrea hipersecretora o
hiperosmolar.Los otros dos mecanismos se
dan más en la diarrea crónica.
Etiología
La incidencia de diarrea aguda, con sus
diferentes etiologías, no refleja la real
prevalencia de este problema por que un gran
porcentaje de casos no llegan al conocimiento
del médico: a) por ser de pocos días de
duración, b) por no producir grandes estragos
al paciente, c) por auto limitarse a veces
simplemente con medidas dietéticas, d) por
responder rápidamente a tratamientos caseros
y e) por tratamiento dado por profesionales
paramédicos: farmacéutico, enfermeras,
técnicos y otros.
A nivel mundial, pero sobre todo en los países
en desarrollo, las infecciones constituyen el
mayor porcentaje de diarrea aguda: virus,
bacterias y parásitos y la prevalencia de
determinados microorganismos, no está
estadísticamente bien consignada por no
llegar al médico; además, en los casos en que
hay atención médica, son solo los casos más
serios a los que se les pide pruebas de
laboratorio para determinar el agente causal.
Sin embargo, algunos estudios, nos permiten
indicar que probablemente la mayor parte de
casos de diarrea aguda, incluso en adultos, es
causada por virus, dado que la incidencia de
coprocultivos positivos es generalmente baja.
Cuando la diarrea es severa, el porcentaje de
positividad de cultivos aumenta y mas aún si
es diarrea con moco y sangre. Los casos de
diarrea aguda causadas por parásitos, son
menos frecuentes y estos generalmente son
causados por protozoarios, p.e. Ameba
histolytica y Giardia lamblia.
Los microorganismos pueden causar diarrea
aguda por dos tipos de mecanismos: a) Hiper-
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
secreción por acción de toxinas sobre el ente-
rocito, con histología normal y b) invasión
de la célula intestinal con esfacelación, pérdida
de sustancia y daño histológico en la mucosa,
lo que va a causar disminución de la superficie
absortiva, aumento de la osmolaridad luminal
y presencia de sangre en las heces.
La etiología viral es la más frecuente, sobre-
todo en niños. En adultos, también tiene una
alta incidencia y el principal agente implicado
en adultos son los noravirus y en niños los
rotavirus.
La mayor parte de virus producen diarrea
hipersecretora, pero citomegalovirus y herpes
pueden causar invasión y ulceración de la
mucosa.
La identificación de los agentes causales va a
variar en los diferentes países y regiones del
mundo, de acuerdo a los microorganismos
prevalentes en cada área; así, en un estudio
realizado en USA del año 1990 a 1992, se
encontró que Campylobacter era la bacteria
mas frecuentemente encontrada, seguida de
Salmonella, Shiguella y Escherichia coli entero
hemorrágica (ECEH) en ese orden, mientras
que un estudio realizado en nuestro medio,
en la epoca del inicio de los años 90´s, cuando
ocurrió la epidemia del cólera en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, reveló que Vibrio
cholerae era la bacteria mas frecuentemente
detectada, seguida de Shigella, Salmonella,
Vibrio parahemolyticus y otros. Ver Tabla 1. En
otro estudio más reciente (2002-2003) en los
Estados Unidos la incidencia se había modi-
Tabla 1. Agentes etiológicos de diarrea aguda en
adultos Hospital Nacional Cayetano Heredia
Vibrio chollerae 172
Shigella sps. 12
Salmonella sps. 8
V. Parahemoliticus 8
Aeromonas sps. 2 El rango de severidad es muy variable, los
Plesiomona sps. 1 síntomas pueden ir, de 3 a 4 deposiciones
V. cholerae + Shiguella 4 líquidas que cesan espontáneamente en 24 a
V. cholerae + Salmonella 1 48 horas, al cuadro severo con cámaras
336 muestras tomadas: 208 positivos (62%),
213 cepas aisladas
114
ficado, pasando Salmonella al primer lugar,
seguido de Campylobacter, Shigella y ECEH.
En Estados Unidos y en el Perú, si se considera
solo las diarreas con presencia de sangre, la
Shigella es la bacteria predominante. Mención
especial merece la diarrea del viajero, dado
que la cantidad de turistas que visitan nuestro
país se incrementa año tras año y que se
calcula que un 20 a 70% de viajeros la sufren,
sobretodo en los países calificados de alto
riesgo, como lo es Sudamérica. Esta diarrea
es causada por microorganismos, predomi-
nando las bacterias sobre los virus y parásitos.
El agente etiológico esta en relación al lugar
siendo la Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
la principal responsable en varias partes del
mundo, Salmonella, Shíguella y Campylobacter
están entre las principales, así como rotavirus.
Los parásitos mas frecuentemente involucrados
en esta diarrea son: Giardia lamblia, Cyclos-
poridium parvum, Microsporidios, Isospora belli
y Cyclospora cayetanensis.
De importancia cada vez mas creciente, son
las diarreas agudas de adquisición intra
hospitalaria, que se producen 72 horas
después del ingreso y que pueden llegar a ser
mortales en pacientes ancianos, severamente
enfermos o inmuno deprimidos.
Estos cuadros pueden ser: a) por medica-
ciones que inducen diarrea o b) por colitis
pseudo membranosa, causada por el Clostri-
dium difficile. En el diagnóstico de esta última,
el uso previo de antibióticos es la regla y es la
causa más frecuente de diarrea aguda en
ancianos recibiendo antibióticos.
Las toxinas causadas por las esporas del
Clostridium perfringens, del Staphilococcus
aureus y otros, pueden causar diarrea aguda,
pocas horas después de su ingestión.
CUADRO CLÍNICO
profusas, fiebre, deshidratación, hematoquezia
y compromiso del estado general.
 Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle

Obtener datos epidemiológicos sobre comi- Si hay fiebre alta, precedida de escalofríos, es
das de las últimas horas, contactos con perso- casi seguro que el origen sea bacteriano y más
nas enfermas, animales, lugares visitados y probablemente de tipo invasivo.
medicaciones recibidas en los últimos 2 días En caso que predomine el cuadro de deshidra-
principalmente. tación con hipotensión, taquicardia, oliguria,
La diarrea puede ir precedida de retortijones, sequedad de piel y mucosas y hasta estado
que se pueden aliviar con la defecación en de preshock o shock, lo más probable es que
casos de diarrea secretora o más bien de dolor se trate de diarrea secretora.
difuso en los casos de diarrea invasiva. En Podemos considerar una diarrea aguda como
oportunidades, pueden acompañarse de severa, si se dan estas situaciones: a) signos
nauseas y vómitos. De acuerdo al volumen de hipovolemia, b) hematoquezia, c) fiebre
de las pérdidas, principalmente en las diarreas por encima de 38° C, d) mas de 6 cámaras
secretoras, que son las que suelen ser volumi- por día, e) duración por mas de 48 horas sin
nosas, el grado de compromiso general y mejoría, f) dolor abdominal severo y g)
deshidratación serán mayores. paciente mayor de 70 años o con enferme-
La diarrea invasiva por el contrario, es general- dades concomitantes debilitantes: diabetes,
mente de poco volumen, pero de mayor fre- sida, insuficiencia renal, hepática o cardiaca
cuencia y si el compromiso rectal es impor- descompensadas.
tante se puede expulsar pequeñas cantidades
de heces con moco y sangre muy continua-
mente (“esputo rectal”). Diagnóstico
El examen físico, puede ser totalmente negativo, En los casos leves, hay que usar el criterio clínico
salvo por presencia de ruidos hidroaéreos para decidir cuando se requieren análisis y
aumentados y en casos de diarrea invasiva usando los mismos parámetros de severidad
dolorabilidad abdominal a presión profunda, mencionados anteriormente, decidir las
que puede ser en el marco cólico en casos de pruebas a pedir. Un hemograma nos da idea
compromiso importante de este órgano y más del grado de compromiso sistémico y nos
bien difusa si es el intestino delgado el afectado. orienta en el manejo y uso de endovenosos
Ver localización de los principales patógenos en y/o antibióticos. Si hay deshidratación, el
los segmentos del intestino. Tabla 2. dosaje de urea, creatinina y electrolitos
ayudaran a corregir el desequilibrio hidro-
electrolítico.
Tabla 2. Localización de micro-oganismos El estudio coprológico se inicia con un frotis
patógenos para determinar la presencia de leucocitos
(reacción inflamatoria) y de acuerdo a este
Intestino delgado Colon resultado, decidir si se hacen cultivos.
Virus Rotavirus Cytomegalovirus El estudio coproparasitológico debe ser
Noravirus Adenovirus seriado y por varios métodos para tener
Herpes simples seguridad de su negatividad, si así es el caso.
Bacterias Vibrio cholerae Shigella sps.
Salmonella sps. Salmonella sps.
En casos de diarrea intra hospitalaria, la
Escherichia coli Escherichia coli determinación de la toxina del Clostridium
Campylobacter jejuni Campylobacter coli difficile en heces es diagnóstica y no se
Clostridium perfringens Clostridium difficile necesitan cultivos.
Aeromonas sps. Yersinia
Bacillus cereus Plesiomonas La endoscopia digestiva baja, puede ser
Parásitos Giardia lamblia Entameba histolytica necesaria en algunos casos, como cuando se
Cryptosporidium Balantidium coli quiere descartar enfermedad inflamatoria
Isospora belli
intestinal, colitis isquémica y colitis pseudo
Cyclospora cayetanensis
membranosa. Ver algoritmo en el Gráfico 1.

115
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
Diarrea de no más de
14 días de duración
Tratamiento sintomático
Dieta e hidratación oral
No
Cuadro severo:
Ver texto
Si
Examen coprológico:
Reacción inflamatoria
No Si
Prob. Etiología viral Prop. Causa bacteriana
Continuar tratamiento Coprocultivo
Reevaluación si Continuar terapia en
síntomas persisten espera de resultados
Grafico 1. Evaluación de diarrea aguda
TRATAMIENTO
Las diarreas agudas en la gran mayoría de
casos, son procesos auto limitantes y ni
siquiera reciben tratamiento médico, solo
medidas caseras. Los pacientes que llegan al
médico, son los de mayor severidad y los dos
pasos inmediatos son: rehidratación y
medidas higiénico-dietéticas, dirigidas,
además de controlar los síntomas, a impedir
la propagación del agente causal.
Es mandatorio poner énfasis en el lavado de
manos y otras medidas higiénicas, cualquier
insistencia del médico, enfermeras y
paramédicos en este sentido, nunca será
suficiente, sobre todo en los países en
desarrollo.
Cuando el paciente no esta vomitando, la vía
oral es la mejor ruta para mantener la
hidratación o iniciar rehidratación.
Las soluciones para rehidratación oral (SRO),
(llamada en nuestro país “la bolsita salva-
dora”) han dado excelentes resultados y son
la recomendación de la Organización Mundial
de la Salud (OMS). Consiste en un litro de agua
con 3.5 gr. de citrato de sodio, 2.5 gr. de
bicarbonato de sodio, 1.5gr. de cloruro de
potasio y 20gr. de glucosa. Cuando no se
Curación pueden conseguir los preparados comerciales,
caseramente se puede preparar un litro de agua
Persiste hervida y agregarle ½ cucharadita de sal de
mesa, ½ cucharadita de bicarbonato de soda
y 4 cucharas de azúcar.
La cantidad y velocidad del reemplazo hidro-
electrolítico va a depender de la tolerancia
oral y del estado de deshidratación. No hay
límites en cuanto a la cantidad, lo importante
es mantener una adecuada frecuencia
cardiaca y diuresis.
Las SRO pueden reemplazars e o irlas
alternando con jugos de frutas, caldos sin
grasas, galletas de soda y debe suspenderse
la ingesta de lácteos.
El racecadotrilo, un inhibidor específico de la
encefalinasa, que actúa a nivel de los
neurotransmisores del tracto digestivo y que
producen actividad secretora en la cédula
epitelial intestinal, se usa con resultados
variables en la diarrea aguda del adulto.
Para el control sintomático, procurar no
disminuir la peristalsis intestinal y prolongar el
tiempo de contacto del germen y/o sus toxinas
con el enterocito, por esto el difenoxilato y
loperamida, se usan cada vez menos, gracias
al impacto causado por las SRO.
El subsalicilato de bismuto actúa por
mecanismos poco comprendidos, proba-
blemente por acción anti inflamatoria del
radical salicílico y la dosis es de 1 a 2 tabletas
o 15 a 30cc sin exceder 8 dosis en 24 horas y
se puede dar en forma horaria o condicional,
al igual que las soluciones con kaolín y pectina.
Últimamente se ha revalorizado el uso de los
probióticos, preparados a base de
microorganismos vivos no patógenos, que
mejoran el balance microbiano de la flora
intestinal. Hay varios en el mercado a base
de Saccharomices boulardi, Lactobacillus
rhamnosus, Lactobacillus acidophilus y otros y
son considerados coadyuvantes e n el
116
 Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle

tratamiento de rehidratación y/o antibiótico En el cólera, el tratamiento antibiótico es

terapia.
En la mayor parte de casos y dado que el
cuadro es agudo y a veces dramático, la
decisión respecto al uso de antibióticos debe
hacerse rápida y empíricamente.
Tr es circunstancias limitan el uso de
antibióticos: a) Un gran porcentaje de casos
son virales. b) La mayor parte son procesos
leves que se auto limitan y c) Aún en aquellos
pacientes con diarrea bacteriana, su uso
agrega muy poco al tratamiento.
La antibiótico terapia podría a veces ser nociva
por inducir una infección por Clostridium
difficile y en otros casos desencadenar el
síndrome hemolítico-urémico
Considerar su uso en los siguientes casos: a)
Más de 8 cámaras al día, b) Una semana de
duración, c) Cuadro clínico que indica
hospitalización, d) Compromiso del sistema
inmunológico, e) Hematoquezia o amoxicicilina por 3 a 7 días son adecuados y
deposiciones con presencia de sangre oculta
y/o leucocitos.
Actualmente, si se va a usar empíricamente
antibióticos en adultos, una fluoroquinolona
por 3 a 5 días es la mejor recomendación.
Ver Tabla 4 con recomendaciones para uso
de antibióticos.
coadyuvante y reduce ligeramente la duración
de la enfermedad, usándose tetraciclina a
500mg cada 6 horas por 3 días una vez que
se restituye la vía oral. Doxiciclina 300mg en
una sola dosis es una buena alternativa. En
nuestro medio, ciprofloxacina 250 mg. diarios
por 3 días ha dado buenos resultados.
En la shigellosis, el trimetoprin-sulfametoxazol
ha sido muy usado, pero la aparición de
resistencia, han hecho de las quinolonas el
antimicrobiano de elección, porque además,
cubre bien la posibilidad de otras bacterias
invasivas como Salmonella y Campylobacter.
500mg. de ciprofloxacina cada 12 horas por
5 días son adecuados.
En casos de salmonellosis no tífica, leves a
moderadas, no se ha demostrado beneficio
con el uso de antibióticos, debiendo estos
reservarse a la presentación de fiebre alta y
diarrea severa. Por vía oral, las quinolonas y
cefalosporinas de tercera generación cuando
hay que usar vía endovenosa.
Poner atención en casos de: a) Ancianos, b)
Personas con sistema inmunológic o
comprometido, prótesis vasculares u óseas,
que pueden presentar focos sépticos c)
Portadores sanos y d) Trabajadores de lugares

Bacterias Elección Alternativas

Vibrio cholerae Tetraciclina Ciprofloxacina, doxiciclina

Salmonella sps. Quinolonas Amoxicilina, cefalosporinas
de 3ª. generación
Shigella sps. Quinolonas Cotrimoxazol, azitromicina
Campylobacter Quinolonas Eritromicina
Escherichia coli Quinolonas Cotrimoxazol, doxiciclina,
furazolidona.
Yersinia Quinolonas Cotrimoxazol, doxiciclina.
Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina

Parásitos

Giardia lamblia Metronidazol Tinidazol, secnidazol,

Furazolidona.
Ameba histolytica Metronidazol Tinidazol, secnidazol
Isospora belli Cotrimoxazol Pirimetamina

Cyclospora cayetanensis Cotrimoxazol

Tabla 4. Antibiótico-Terapia recomendada

117
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
de expendio de comida. En estos casos, hay
que evaluar cuidadosa e individualmente el
uso de antibióticos, dado que los estudios
tampoco son concluyentes a su favor.
El tratamiento antibiótico en infección por
Campylobacter acorta el tiempo de
enfermedad y eritromicina 500mg. cada 12
horas por 5 días es la elección si hay
diagnóstico etiológico. Las quinolonas son la
alternativa si no se conoce el agente causal.
Para colitis seudo-membranosa, suspender
antibióticos en uso si es posible, metronidazol
250 a 500mg. cada 8 horas es la elección y
vancomicina la alternativa.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice
guidelines for the management of infectious
diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331-351
2. Slutsker L, Ries AA, Greene KD, et al. Escherichia coli
O157:H7 diarrhea in the United States: Clinical, and
epidemiologic features. Ann Intern Med 1997;
126:505-13
3. Seas C, Alarcón M, Aragón J, et al. Surveillance of
bacterial pathogens associated with acute diarrea in
Lima, Perú. Int J. Infect Dis 2000; 4:96-9
4. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrea
in adults. The Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Am J
Gastroenterol 1997; 92:1962-75
118
5. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, et al.
Evaluation and diagnosis of acute infectious diarrhea.
Am J Med 1985; 78:91-8
6. Avery ME, Snyder JD, Oral therapy for acute diarrhea.
N Engl J Med 1990; 323:89194
7. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with
soap on diarrhoea risk in the community: a systematic
review. Lancet Infect Dis 2003; 3(5):275-81
8. Alam NH, Ashraf H, Khan WA, et al. Efficacy and
tolerability of racecadotril in the treatment of cholera
in adults: a double blind, randomized, controlled
trial. Gut 2003 Oct; 52(10): 1419-23
9. Elmer GW, Probiotics: “living drugs”. Am J. Health
Syst Pharm 2001; 58(12):1101-9
10. Cremonini F, Di Caro S, Nista EC, Bartolozzi F, et al.
Meta-analisis: the effect of probiotic administration
on antibiotic-associated diarrhoea. Alim ent
Pharmacol Ther 2002; 16(8):1461-7
11. Dryden MS, Gabb RJE, Wright SH. Empirical tratment
of severe acute community-acquired gastroenteritis
with ciprofloxacin. Clin Infect Dis 1996; 22:1019-25
12. Gotuzzo E, Seas C, Echevarria J; et al. Ciprofloxacin
for the treatment of cholera: A randomized, double-
blind, controlled clinical trial of a single daily dose in
peruvian adults. Clin Infect Dis 1995; 20:1485-90
13. Bennish ML, Salam Ma, Halder R, et al. Therapy of
shigellosis. Randomized, double-blind comparison
of ciprofloxacin and ampicillin. J Infect Dis 1990;
162:711-6.
14. Khan WA, Seas C, Dhar U, et al. Treatment of
shigellosis: Comparison of azitromycin and
ciprofloxacin. Ann Intern Med 1997; 126:697-703