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• Toda vez em que for flagrado o retorno do conteúdo gástrico através do esfíncter esofagiano inferior,
temos a condição conhecida como refluxo gastroesofágico.
• O refluxo gastroesofágico de curta duração, que ocorre após as refeições, é dito refluxo fisiológico,
sendo tipicamente assintomático.
• A presença de refluxo recorrente interprandial, de longa duração, costuma originar sintomas
esofagianos (como pirose e regurgitação) resultantes da agressão do material ácido à mucosa. Esses
episódios de refluxo são chamados de refluxos patológicos e caracterizam a doença do refluxo
gastroesofágico.
• Do ponto de vista clínico, definimos a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) como uma afecção
crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes
(faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de sintomas e sinais esofágicos e/ou
extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais (ex.: esofagite).
I- EPIDEMIOLOGIA
II- PATOGÊNESE
• A pirose é a manifestação mais comum da DRGE, caracterizando-se por uma sensação de queimação
retroesternal ascendente. A pirose pode ser acompanhada por regurgitação ácida para a boca.
• Quando há uma incompetência do esfíncter esofágico superior (encarregado de proteger o trato
respiratório superior do refluxo) o paciente apresentará sintomas exra-esofágicos (sintomas atípicos),
relativos ao refluxo ácido para a faringe, laringe e árvore traqueobrônquica.
• A DRGE é uma das três principais causas de tosse crônica aparentemente inexplicada.
• A disfagia pode estar presente em um quadro de refluxo, geralmente iniciando insidiosamente, com os
pacientes queixando-se de dificuldade para ingestão de sólidos.
• Em relação às manifestações clínicas, os principais diagnósticos diferenciais da DRGE são:
§ Esofagite infecciosa;
§ Dispepsia não ulcerosa;
§ Úlcera péptica gastroduodenal;
§ Doença do trato biliar;
§ Distúrbios motores do esôfago;
§ Doença coronariana.
IV- DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico d DRGE deve ser suspeitado quase de forma patognomônica pelos sinais e sintomas
descritos:
§ Pirose frequente e prolongada (> 2 vezes por semana por mais de 4-8 meses);
§ Disfagia, odinofagia, sangramento gastrointestinal, emagrecimento, anemia;
§ Ausência de resposta ao tratamento clínico empírico;
§ Idade >45 anos;
§ Sintomas atípicos (rouquidão) e respiratórios (tosse crônica, broncoespasmo...).
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• pHmetria de 24h é o exame padrão-ouro para se detectar o refluxo gastroesofágico patológico, sendo
indicado nos seguintes casos:
§ Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia com endoscopia normal ou duvidosa;
§ Sintomas atípicos de refluxo;
§ Confirmação antes da cirurgia anti-refluxo;
§ Avaliação da resposta terapêutica quando os sintomas persistem;
• É passado um delgado cateter no esôfago, que tem sensores capazes de registrar o pH intraluminal,
sendo colocado a 5cm do limite superior do esfíncter esofágico inferior.
• O refluxo é constatado pela queda do pH esofágico (<4,0) e a DRGE (refluxo patológico) é identificado
quando mais de 7% das medidas de pH encontram-se <4,0 (índice de refluxo)
• Durante um período de 24 horas, pode-se determinar a relação entre os sintomas e os episódios de
refluxo.
• Embora a pHmetria seja o padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE, é a endoscopia digestiva alta que
fornece as informações mais importantes para o manejo da doença, tato pela detecção imediata das
complicações já existentes quanto pela divisão em dois grupos: forma erosiva (sujeita ao
desenvolvimento das complicações) e forma não erosiva (cujo principal objetivo do tratamento é o
controle sintomático).
• A abordagem de um paciente com suspeita clínica de DRGE deve ser realizada à medida que se
responde às seguintes indagações:
§ Existe mesmo refluxo patológico? O melhor exame para responder essa pergunta é a pHmetria
de 24h.
§ O refluxo, confirmada a sua existência, é mesmo o responsável pelas queixas do paciente?
Pode ser respondida com a pHmetria de 24h, com a correlação entre o momento do sintoma e a
ocorrência ou não do refluxo concomitante (índice de sintomas – o paciente anota o sintoma e o
horário).
§ Existe algum grau de comprometimento da mucosa do esôfago? Está é a principal razão de ser
da endoscopia digestiva alta na DRGE.
• A maioria dos pacientes com sintomas sugestivos de DRGE (pirose, regurgitação ácida) não necessita
de nenhum exame investigatório inicialmente, sendo o diagnóstico determinado pela prova
terapêutica com omeprazol.
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VI- COMPLICAÇÕES
• Estenose péptica de esôfago: Ocorre em 10% dos casos, se iniciando no terço inferior do esôfago,
assumindo com o passar dos anos um padrão ascendente. A disfagia por obstrução mecânica é a
característica clínica mais importante. O tratamento é feito geralmente com dilatação endoscópica.
• Úlcera esofágica: A esofagite de refluxo pode complicar com úlceras mais profundas, resultando em
manifestações como dor (odinofagia) e hemorragias. Geralmente estas úlceras estão localizadas no
epitélio colunar (‘úlcera de Barret’).
• Sintomas respiratórios: O refluxo pode produzir sintomas típicos de asma brônquica. O refluxo ácido
pode atingir a orofaringe, a laringe ou a traqueia, provocando faringite (pigarro frequente), laringite
(rouquidão) ou traqueíte (tosse seca) crônicas.
• Esôfago de Barrett: No refluxo gastroesofágico grave de longa data, lesões repetidas da mucosa
esofagiana podem fazer com que, nas áreas mais expostas, o epitélio escamoso característico do
esôfago seja substituído por um epitélio colunar (tipo intestinal), altamente resistente aos efeitos do
refluxo. Este epitélio é chamado de epitélio de Barrett ou metaplasia intestinal. É uma doença
principalmente de homens brancos e sua prevalência aumenta com a idade. A formação desse epitélio
é uma lesão precursora do adenocarcinoma de esôfago.
• A DRGE é comum em lactentes a partir de 2 meses de vida. Estes, se apresentam com vômitos
repetidos e regurgitação, além de recusa do alimento, irritabilidade, problemas no crescimento e
desenvolvimento, tosse, sibilância e pneumonia recorrente. Os sintomas têm um predomínio noturno.
A DRGE infantil frequentemente melhora após os 2-3 anos de idade, quando a criança assume a
postura ereta por mais tempo.
VII- TRATAMENTO
• MEDIDAS ANTI-REFLUXO:
§ Elevação da cabeceira do leito (10 a 20cm);
§ Moderar a ingestão de: gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, molho de
tomate, chocolate, condimento em excesso etc.;
§ Evitar deitar-se após as refeições;
§ Suspender o fumo;
§ Evitar líquidos às refeições;
§ Reduzir o peso (obesos);
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• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
§ Inibidores da bomba de prótons(IBPs): Esses inibidores de H+/K+ATPase conseguem
reduzir a secreção ácida do estomago com maior eficácia que os bloqueadores H2. Os
IBPs São os medicamentos de primeira escolha no tratamento da DRGE. O Omeprazol
deve ser administrado na dose de 40mg/dia em duas tomas (20mg VO 12/12h), sendo o
seu efeito potencializado se utilizado antes das refeições (tratamento varia de 6-12
semanas). Como a DRGE é uma enfermidade crônica, quando o tratamento é
interrompido, cerca de 80% dos pacientes apresentam recidiva dentro de 6 meses.
§ Bloqueadores H2: Bloqueiam os receptores H2 da histamina nas células parietais
gástricas, inibindo uma das três vias de estímulo neuroendócrino da secreção ácida (os
outros dois são acetilcolina e gastrina).
§ Antiácidos: Hidróxido de alumínio/magnésio, sendo utilizado para o alivio imediato dos
sintomas do refluxo gastroesofágico.
§ Procinéticos: Agem elevando a pressão do esfíncter esofagiano inferior, além de
aumentar as contrações peristálticas do corpo esofágico, acelerar o esvaziamento
gástrico e melhorar a coordenação antroduodenal. São utilizadas como drogas
adjuvantes no tratamento da DRGE. Ex.: Bromoprida (Digesan) e Metoclopramida
(Plasil). Cisaprida (Prepulsid) é o procinético mais potente de todos. Todos devem ser
administrados antes das principais refeições.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO:
§ O tratamento cirúrgico é indicado nas seguintes situações:
o Alternativa à terapia farmacológica de manutenção em pacientes jovens
com baixo risco cirúrgico;
o Controle de refluxo nos pacientes com sintomas pulmonares recorrentes
(aspiração, asma e pneumonia);
o Pacientes impossibilitados do uso de terapia d manutenção (por problemas
financeiros ou alergia medicamentosa).
§ Na presença de complicações da DRGE (estenose péptica e esôfago de Barret), existe
uma tendência maior a se realizar a cirurgia, embora o controle farmacológico seja
adequado.
§ Antes da realização da cirurgia, o refluxo sempre deve ser confirmado pela realização de
uma pHmetria de 24h.
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CÂNCER DE ESOFÂGO
Por: Anderson Amaral
I- EPIDEMIOLOGIA
• O câncer de esôfago está entre as dez neoplasias malignas mais incidentes no Brasil, sendo a sexta
causa de mortalidade oncológica.
• É um câncer que predomina no sexo masculino, raça negra e a partir dos 40 anos de idade.
• CARCINOMA ESCAMOSO:
§ Derivado do epitélio estratificado não queratinizado (característico da mucosa normal
do esôfago).
§ É o tipo histológico mais comum.
§ Nas últimas décadas tem sido observada uma queda importante de sua incidência,
enquanto que o adenocarcinoma vem aumentando.
§ Este tumor se origina principalmente no 1/3 médio do esôfago (50% dos casos).
§ Fatores de risco:
o Etilismo e tabagismo (mais importantes!).
o Ingestão habitual de bebidas muito quentes (em torno de 65°C).
o Contaminação com fungos produtores de toxina.
o Deficiência de selênio, zinco e vitaminas.
o Acalásia (ausência de contrações musculares na porção inferior do esôfago e
falha na abertura do EEI).
o Estenose cáustica (pacientes com história de ingestão de cáusticos aumenta a
incidência em 3000 vezes a incidência de carcinoma de esôfago em relação à
população geral).
• ADENOCARCINOMA:
§ É derivado do epitélio de Barrett.
§ Localiza-se no 1/3 distal do esôfago.
§ Fatores de risco:
o Esofagite de refluxo (mais importante!) – formação do epitélio de Barret.
o Tabagismo.
o Obesidade.
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• A principal manifestação clínica é a disfagia (geralmente se inicia para sólidos e depois evolui para
líquidos).
• A perda ponderal (maior do que a esperada pelo grau de disfagia) é um achado clássico.
• Lesões mais avançadas apresentam-se com halitose, tosse após a ingestão de líquidos.
• A rouquidão por envolvimento no nervo laríngeo e a hematêmese são sintomas menos comuns.
IV- DIAGNÓSTICO
• Os tumores de esôfago são mais bem diagnosticados pela análise conjunta da Esofagografia Baritada
(preferencialmente técnicas de duplo contraste) e Endoscopia Digestiva Alta (Esofagoscopia) com
biópsia e citologia (escovado) da área afetada.
• Pelo aspecto endoscópico o câncer de esôfago pode ser classificado em três tipos:
1- Polipóide exofítico (60% dos casos);
2- Escavado ou ulcerado (25% dos casos);
3- Plano ou infiltrativo (15% dos casos).
V- ESTADIAMENTO
HIPERTENSÃO PORTAL
Por: Anderson Amaral
• A veia porta difere dos outros sistemas vasculares do corpo por ligar estrategicamente duas
importantes redes capilares – mesentérica e hepática.
• A veia porta é formada ao receber as veias mensentérica superior e a esplênica.
• Todas as substâncias que vêm do intestino e do baço chegam ao fígado pelo sistema porta,
penetrando no órgão pelos espaços porta interlobulares e ganhando a circulação sinusoidal que
banha os hepatócitos.
• Definição de hipertensão porta:
§ Pressão na veia porta > 10mmHg (normal= 5 a 10mmHg)
• A síndrome da hipertensão porta é composta basicamente por:
§ Esplenomegalia congestiva;
§ Varizes gastroesofágicas;
§ Circulação colateral visível no abdome.
§ Muitas causas de hipertensão porta, como a cirrose hepática (a principal), também
cursam com outro sinal importante – a ascite.
II- FISIOPATOLOGIA
• Ao analisarmos a figura acima, podemos observar que o bloqueio ou resistência ao fluxo portal (pré,
intra ou pós-hepático) é o fator principal do aumento da pressão da veia porta. Contudo, não é o único
– O sistema se auto-alimenta pela retenção de vasodilatadores esplâncnicos (especialmente o óxido
nítrico).
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III- ETIOLOGIA
• romes de hipertensão
Podemos dividir as síndromes
porta em três principais categorias:
1- Pré-hepáticas;
hepáticas;
2- Intra-hepáticas:
hepáticas:
§ Pré
Pré-sinusoidal;
§ Sinusoidal;
§ Pós
Pós-sinusoidal.
3- Pós-hepáticas.
hepáticas.
A) CAUSAS INTRA-HEPÁTICAS
• São classificadas de acordo com a zona anatômica de obstrução do fluxo sanguíneo porta dentro do
fígado.
• HIPERTENSÃO PORTA INTRA-HEPÁTICA
HEPÁTICA SINUSOIDAL:
§ Cirrose hepática: É a causa mais comum de hipertensão porta (ou, seja pode surgir
eventualmente na sua ausência) no mundo e no Brasil. Pode ser causada por vírus,
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B) CAUSAS PRÉ-HEPÁTICAS
• Nesse grupo incluímos todas as causas de aumento de pressão na veia porta não associada a
desordens de estruturas localizadas no interior do parênquima do fígado.
• Trombose de veia porta: É a principal causa de hipertensão portal pré-hepática, sendo mais freqüente
na população pediátrica tendo sua origem a partir da infecção na veia umbilical já na população
adulta, encontramos como causa importante a cirrose hepática e as desordens trombofílicas. O
diagnóstico geralmente é feito por US-Doppler da porta, sendo reservado a RNM e a TC para os casos
duvidosos.
• Fístula Arteriovenosa Esplâncnica;
• Trombose de veia esplênica (hipertensão porta segmentar = Patologias pancreáticas);
• Esplenomegalia de grande monta.
C) CAUSAS PÓS-HEPÁTICAS
• Estes distúrbios determinam um aumento da pressão porta como um reflexo de elevações de pressões
em sistemas venosos localizados “acima” do fígado, principalmente a veia cava inferior.
• Qualquer doença que eleve as pressões em câmaras cardíacas direitas também pode estar envolvida.
• Uma vez que a circulação hepática não contém valvas, qualquer obstrução ou aumento de pressão de
outra etiologia, distal aos sinusóides, resulta em hipertensão sinusoidal, fluxo retrógrado na veia porta
e colaterais.
• Síndrome de Budd-Chiari: Nesta desordem observamos obstrução de caráter insidioso ou agudo na
veia hepática. Como causas mais comum encontram-se: Policitemia vera, hemoglobinúria paroxística
noturna, gravidez, uso de contraceptivos orais e malignidades em geral. Esta síndrome manifesta-se
com dor intensa em QSD, associada à hepatomegalia, com rápido desenvolvimento de ascite e
icterícia.
• Obstrução da veia cava inferior: As causas de obstrução mecânica da VCI incluem trombose venosa,
tumores, cistos, abscessos etc. O quadro clínico se caracteriza por desenvolvimento lento e
progressivo de manifestações de hipertensão portal, associado a uma hepatomegalia dolorosa.
Encontramos somente nestes pacientes achados como edema de membros inferiores e circulação
colateral no dorso.
• Doenças cardíacas: Qualquer aumento de pressão em cavidades direitas do coração, transmite-se para
a cava inferior, daí para a veia hepática, sinusóides e, finalmente, veia porta.
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IV- DIAGNÓSTICO
• Devemos suspeitar de hipertensão porta em todo paciente que apresente uma combinação dos
seguintes achados:
§ Ascite - esplenomegalia – encefalopatia ou varizes esofagogástricas.
• Ultra-sonografia-Doppler: É o método de escolha para pacientes com suspeita de hipertensão porta. O
calibre da veia porta normal é 12mm e em casos de hipertensão acha-se em torno de 15mm, mas um
valor normal não afasta essa condição. A inabilidade de visualizar a veia porta é sugestiva de trombose
deste vaso. Na fluxometria um fluxo hepatofugal (fluxo sanguíneo contrário ao fígado) nos revela a
existência de hipertensão porta.
• Endoscopia digestiva alta: Está sempre indica na suspeita ou após o diagnóstico de hipertensão porta.
A presença de varizes esofagogástricas sela o diagnóstico de hipertensão portal. Uma proporção
variável de paciente não possui varizes.
• Angio-TC e RM: São indicados em casos de dúvida diagnóstica ao US-Doppler de sistema porta. Alto
custo.
• Angiografia: Útil para delinear a anatomia das colaterais do sistema porta, sendo utilizado no
planejamento cirúrgico da hipertensão porta.
• Varizes gástricas: Podem ser isoladas ou associadas às esofágicas (achado mais comum), sendo mais
comum na hipertensão portal pré-hepática.
• Gastropatia hipertensiva portal: Há sangramento difuso por toda a mucosa gástrica.
§ O BSB deve ser passado até o estômago e inflado o balonete gástrico com 250mL de ar.
§ O balão deve ser mantido por curta permanência até que o paciente encontre-se estável
hemodinamicamente para submeter-se a procedimento cirúrgico descompressivo ou o
procedimento endoscópico.
§ O tamponamento é eficaz em 90% dos casos, porém a maioria dos pacientes volta a
sangrar se não realizada a terapia definitiva.
§ As complicações com o uso do balão situam-se em torno de 20% (ruptura de esôfago,
correndo se o balão gástrico for insuflado no esôfago).
• TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt):
§ O TIPS é um dispositivo colocado por via percutânea (transjugular) fazendo criar uma
conexão intra-hepática entre a via hepática (sistema cava) e a veia porta,
descomprimindo subitamente o sistema e aliviando de imediato a hipertensão porta.
§ Atualmente, o TIPS é reservado para os casos de hemorragia por varizes refratárias aos
métodos convencionais e no lugar da cirurgia de emergência.
§ Os passos do procedimento são os seguintes:
1- Punção da veia jugular interna direita e cateterismo da veia hepática direita,
guiado pela radioscopia e injeção de contraste;
2- Encunhamento com balão em um rama da hepática direita, após o qual uma
venografia com CO2 contrasta o sistema porta intra-hepático;
3- Uma vez visualizados a veia hepática direita e o ramo direito da veia porta
intra-hepática, num ponto em que estes vasos quase se encostam, uma
agulha com um guia é transpassada pela parede dessas veias, comunicando-
as.
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COLELITÍASE
Por: Anderson Amaral
• Formação da bile:
§ A bile é uma mistura aquosa isotônica, formada por eletrólitos, proteínas, sais biliares,
colesterol, fosfolipídios e bilirrubina.
§ Volume total da bile varia de 500 a 800mL/dia.
I- OS CÁLCULOS BILIARES
• Predisposição genética: Pessoas que apresentam parentes com colelitíase têm, um risco aumentado
em 2 a 4 vezes para o desenvolvimento de cálculos vesiculares.
• Dismotilidade vesicular: A estase é um elemento crucial para formação dos cálculos biliares. Em geral,
estes pacientes apresentam dificuldade de esvaziamento vesicular quando há estímulos fisiológicos.
• Estrogênio e Progesterona: Fato observado pela maior predominância de cálculos de colesterol em
mulheres, na faixa de 15 aos 40 anos, principalmente nas multíparas, em gestantes e naquelas que
usam anticoncepcionais.
• Idade: A prevalência de litíase aumenta com a idade. A colelitíase é rara na infância e na adolescência.
• Obesidade: Na obesidade excessiva costuma haver uma hipersecreção de colesterol, o que torna a bile
constantemente hipersaturada, e aumenta a incidência de colelitíase em 3 vezes. Emagrecimento
significativo, especialmente quando acelerado, pode representar risco de colelitíase.
• Ressecção Ileal e Doença de Crohn;
• Anemia hemolítica;
• Cirrose: 30% dos pacientes com cirrose têm litíase biliar. Os cirróticos raramente desenvolvem cálculos
de colesterol.
• Infecções;
• É identificada como uma massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula, em
correspondência com a gravidade.
• Representa uma mistura de mucina, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol, considerada um
precursor de litíase, embora nem todo portador de lama biliar desenvolva cálculos vesiculares.
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• O principal sintoma relacionado à colelitíase é a dor aguda contínua, localizada em hipocôndrio direito
e/ou epigastro, apresentando, às vezes, irradiação para a escápula. No início do quadro clínico,
náuseas e vômitos encontram-se presentes. Os episódios se repetem em intervalos de dias a meses.
• A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos. Empachamento pós-prandial.
• O motivo da dor é sempre a obstrução (na maioria das vezes intermitente) da luz da vesícula por um
cálculo.
• Fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam a favor de presença de cálculo no colédoco.
V- DIAGNÓSTICO
• O US abdominal (padrão-ouro):
§ É o melhor método diagnóstico na colelitíase.
§ Deve ser o primeiro exame a ser solicitado.
§ Além de visualizar os sistemas biliares intra e extra-hepáticos (revelando dilatações),
ainda permite a observação do fígado e do pâncreas.
§ A precisão diagnóstica para colelitíase é de 96%, enquanto para o diagnóstico de
coledocolitíase é baixa (25%).
§ Cálculos de até 3mm podem ser identificados.
• Exames complementares:
§ Radiografia simples: Conseguem revelar os cálculos vesiculares radiopacos (10% a 15%
dos cálculos de colesterol e mistos e cerca de 50% dos cálculos de pigmento).
§ Tomografia computadorizada: É realizada quando a US se mostra inconclusiva. Ganha
em acurácia, em relação ao US, na detecção de cálculos de colédoco, ao passo que
perde na detecção de cálculos da vesícula biliar.
§ Colangioressonância: Apresenta capacidade de detectar pequenos cálculos. Apresenta
alta especificidade e sensibilidade na detecção de coledocolitíase. Pode ser solicitada
antes de um exame mais invasivo, como a CPRE, na tentativa de elucidar não
invasivamente um quadro obstrutivo biliar. É falho na detecção de cálculos no colédoco
distal.
§ US endoscópica: Faz a detecção de cálculos no colédoco distal. Esse método permite a
realização de biópsias.
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VI- COMPLICAÇÕES
• As complicações quase sempre decorrem da obstrução de alguma via biliar pelo cálculo.
• As principais complicações são:
§ Colecistite aguda;
§ Coledocolitíase;
§ Pancreatite aguda;
§ Colangite aguda;
§ Vesícula “em porcelana” (calcificação difusa da parede da vesícula – relacionado ao CA
de vias biliares no futuro).
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VII- TRATAMENTO
• Para analgesia da “cólica biliar” é o uso de AINEs. A morfina pode gerar espasmo do esfíncter de Oddi.
• O único tratamento definitivo é o cirúrgico – colecistectomia.
• Recomenda-se a colecistectomia profilática em todos os pacientes com episódios recorrentes de dor,
em que, ao menos 2 vezes, se tenha conseguido documentar a presença de lama biliar na ocasião de
um episódio álgico.
• Em gestantes que tenham sintomas recorrentes, o momento ideal para a cirurgia é o segundo
trimestre.
• Recomenda-se considerar a abordagem cirúrgica em pacientes assintomáticos que tenham:
§ Cálculos > 3cm;
§ Pólipos de vesícula biliar;
§ Vesícula em porcelana;
§ Vesícula dupla;
• Após controle do episódio agudo, o paciente deve ser preparado para a realização do procedimento
cirúrgico eletivo. Na colecistite aguda a cirurgia é realizada em caráter de urgência.
• Duas técnica podem ser utilizada para a colecistectomia:
1- Técnica aberta: É realizada através de incisão da parede abdominal anterior. Realiza-se a
dissecção do Triangulo de Calot, com isolamento e ligadura da artéria cística e ducto cístico.
Procede-se então ao descolamento da vesícula de seu leito hepático através da secção de
suas fixações peritoneais.
2- Técnica videolaparoscópica: O acesso à cavidade abdominal é feito através da insuflação de
CO2, no interior da cavidade peritoneal. São colocados três trocartes na parede abdominal
que permitem o acesso dos instrumentos cirúrgicos. É realizada dissecção do Triângulo de
Calot e ligadura do pedículo da vesícula com clipes metálicos. É retirada a vesícula através
do trocarte umbilical.
• A colecistectomia é muito segura, com mortalidade menor que 0,3%.
• Em pacientes que se recusam a operar e em situações de risco cirúrgico proibitivo, pode-se optar por
uma terapia conservadora com solventes de cálculos. O objetivo é tornar a bile menos saturada,
permitindo assim a absorção de colesterol a partir da superfície do cálculo.
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COLECISTITE AGUDA
Por: Anderson Amaral
• A colecistite aguda é um processo de inflamação química da vesícula, que resulta, na imensa maioria
das vezes, da obstrução do ducto cístico por um cálculo (e anão de infecção bacteriana).
• Aproximadamente 25% dos pacientes com colelitíase desenvolverão colecistite aguda em algum
momento de sua evolução.
• As mulheres são mais acometidas (3:1) em pacientes até 50 anos de idade. A partir dessa idade as
diferenças diminuem.
• Geralmente a colecistite aguda se inicia com a implantação de um cálculo no ducto cístico, que leva a
um aumento da pressão intraluminal da vesícula, obstrução venosa e linfática, edema, isquemia,
ulceração da sua parede e, finalmente, infecção bacteriana secundária. Todo esse processo pode
evoluir para perfuração da vesícula, mais comumente o seu fundo (região menos perfundida
fisiologicamente e mais sensível à isquemia.
• Nem sempre (na maioria das pessoeas) a obstrução do ducto cístico por cálculo resultará em
colecistite.
§ A irritação da parede da vesícula pelos cálculos provoque a liberação de uma enzima, a
fosfolipase (algumas pessoas liberam menos) que medeia a conversão da lecitina da bile
em lisolecitina, um potente irritativo químico, que gerará uma reação inflamatória na
parede vesicular.
• A etiologia da colecistite é multifatorial, mas a obstrução do ducto cístico, seja por cálculo impactado
no infundíbulo ou na luz do próprio ducto, ou por edema da mucosa gerado por estes cálculos, é sem
dúvida uma condição fundamental para a gênese da doença.
• Se o cálculo ultrapassar o ducto cístico ou retornar para a vesícula, a cadeia de eventos se interrompe,
e não ocorre colecistite aguda.
• Quando há coleciste aguda, podemos encontrar bactérias na vesícula em até 50% dos pacientes.
§ E. coli é a bactéria mais comumente isolada, seguida pela Klebsiella, Streptococcus
faecalis, Proteus e Clostridium.
I- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• O paciente típico é uma mulher de meia-idade, sabidamente portadora de cálculos biliares e que já
havia experimentado surtos de cólica biliar.
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• A crise de colecistite aguda começa com dor abdominal, que aumenta progressivamente de
intensidade, e se localiza, desde o início, debaixo do gradil costal direito. Essa dor persiste por mais de
6h. É comum a referencia da dor para o dorso, principalmente para as regiões escapulares.
• Anorexia, náuseas e vômitos são muito freqüentes. É também comum a presença de febre baixa a
moderada.
• O exame físico revela Sinal de Murphy positivo em metade dos pacientes.
II- DIAGNÓSTICO
• Laboratório:
§ 12.000 – 15.000 leucócitos/mm3;
§ Aumento discreto da bilirrubina;
§ Aumento discreto de Fosfatase Alcalina e TGO;
§ Aumento da Amilase Sérica.
• Radiografia do Abdome:
§ Achado dos cálculos que são radiopacos (15%);
§ Vesícula em porcelana;
§ Calcificações pancreáticas ou renais;
§ Presença de ar na árvore biliar sugerindo fístula bilioentérica.
• Ultra-sonografia:
§ É o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de colecistite aguda.
§ O achado mais comum que sugere colecistite é o espessamento da parede da vesícula
(3mm ou mais)
§ Achados que sugerem colecistite aguda ao Ultra-Som:
o Demonstração de cálculos no colo da vesícula;
o Espessamento da parede da vesícula;
o Líquido perivesicular;
• Cintilografia das vias biliares:
§ É o exame mais acurado para confirmação da colecistite aguda calculosa.
§ O tecnécio 99 é injetado EV, sendo captado pelo fígado e excretado pela bile. Se houver
enchimento da vesícula, o diagnóstico de colecistite aguda torna-se bastante
improvável.
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• Tomografia Computadorizada:
§ Pode identificar cálculos, espessamento da parede vesicular e líquido pericolecístico,
embora com precisão menor que a US.
• Apendicite aguda;
• Pancreatite;
• Úlcera péptica perfurada.
• Pielonefrite, litíase renal, gastrite, abscesso hepático, diverticulite e hérnia de hiato.;
IV- TRATAMENTO
• Tratamento hospitalar;
• Hidratação venosa;
• Analgesia;
• Dieta zero;
• Antibioticoterapia parenteral (ampicilina, aminoglicosídeo ou cefalosporina
cefalosporina de 3ª geração).
V- COMPLICAÇÕES
• Perfurações e fístulas: A formação de fístula ocorre mais comumente com o duodeno, mas pode
ocorrer com o estômago, jejuno, íleo, ou colédoco.
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• Íleo biliar: É a obstrução do delgado (íleo terminal) por um cálculo biliar volumoso (> 2,5cm) que foi
parar no intestino através de uma fístula. Representa 25% dos casos de obstrução intestinal em
pacientes com mais de 65 anos. O tratamento consiste em enterotomia proximal, com retirada do
cálculo impactado.
• Síndrome Álgica pós-colecistectomia: Devemos investigar outra doença que ficara despercebida
como: coledocolitíase, pancreatite, úlcera péptica, síndrome de cólon irritável e doenças do esôfago.
Devemos investigar através de uma CPRE para investigar discinesia do esfíncter de Oddi.
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COLEDOCOLITÍASE
Por: Anderson Amaral
I- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
II- DIAGNÓSTICO
• Encontra-se Hiperbilirrubinemia
iperbilirrubinemia, com predomínio da fração direta.
• A enzima que mais se eleva é a Fosfatase Alcalina (>150U/L), mas elevações moderadas das
Transaminases (>100U/L), poendo levar o médico ao falso diagnóstico de doença hepática.
• Obs: As transaminases se elevam de forma transitória, diferindo do que ocorre nas hepatites virais.
• O USG transabdominal é o primeiro exame a ser solicitado, onde poderemos observar dilatação
leve/moderada do colédoco (>5mm) e os cálculos nas vias biliares podem ser visualizados
visualizado em 60% dos
casos.
• Nesse momento, devemos dividir os pacientes com colelitíase documentada ao Ultra-som,
Ultra mas sem
confirmação de cálculos no coléd
olédoco quatro grupos, quanto ao risco de coled
oledocolitíase associada:
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III- COMPLICAÇÕES
IV- TRATAMENTO
CÂNCER COLORRETAL
Por: Anderson Amaral
• O câncer colorretal é na maioria das vezes (95% dos casos) o adenocarcinoma derivado do epitélio das
criptas.
I- FATORES DE RISCO
• Dieta e habitas de risco: Dietas ricas em calorias, gordura de origem animal e/ou carboidratos
refinados estão associados a uma maior incidência deste câncer, enquanto as fibras vegetais exercem
papel oposto. O tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas (especialmente cerveja) aumentam
levemente o risco de CA colorretal.
• Câncer colorretal hereditário não-polipose (Síndrome de Lynch): É uma condição autossômica
dominante, responsável por 6% de todos os cânceres colorretais. Estes indivíduos desenvolvem CA
colorretal em uma idade precoce (média 35 – 45 anos), quase sempre no cólon direito ou ceco. A
chance de desenvolver a neoplasia chega a 70%.
• Poliposes hereditárias: A polipose adenomatosa familiar e sua variantes são as doenças com a maior
chance de desenvolver o CA colorretal, chegando a 100% dos casos até os 40 anos de idade.
• Doença inflamatória intestinal: A retocolite ulcerativa eleva em 10-20 vezes e a Doença de Crohn em
4-7 vezes o risco de desenvolver CA colorretal.
• Para pessoas sem parentes de primeiro grau com história de CA colorretal, o rastreamento deve ser
iniciado após os 50 anos de idade. Com história familiar positiva, o rastreamento deve ser feito a partir
dos 40 anos de idade, ou 10 anos antes da idade em que o familiar desenvolveu o câncer.
• São 4 as estratégias de rastreamentos aceitas:
§ Sangue oculto nas fezes uma vez a cada ano;
§ Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos;
§ Sangue oculto (anual) ) Sigmoidoscopia (5 anos);
§ Colonoscopia a cada 10 anos.
• A presença de sangue oculto nas fezes deve indicar a realização de uma colonoscopia.
• A sigmoidoscopia flexível alcança 60cm do ânus. O encontro de adenoma ou carcinoma é indicação
absoluta de colonoscopia, para procurar lesões.
• A colonoscopia é o exame de maior sensibilidade para detectar pólipos ou cânceres colorretais.
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• Os adenocarcinomas colorretais com lesão polipóide é mais comum do lado direito (ceco e cólon
ascendente) e a lesão constritiva, é mais comum do lado esquerdo (cólon descendente, sigmóide e
reto).
• Está havendo uma recente “migração” do CA colorretal do cólon esquerdo para o cólon direito.
• Os cânceres retais podem invadir diretamente a vagina, a próstata, a bexiga, os ureteres e os ossos da
pelve, como também podem produzir metástases para os pulmões e fígado.
• O adenocarcinoma do cólon tem crescimento muito lento (dobra de tamanho em torno de 20 meses).
V- DIAGNÓSTICO
• Deve-se suspeitar de carcinoma colorretal em todo paciente (principalmente idoso) que desenvolva
sangramento retal, dor abdominal, modificação dos hábitos intestinais, emagrecimento e anemia.
• Os exames confirmatórios são:
§ Retossigmoidoscopia flexível;
§ Clister opaco (enema baritado), com duplo contraste;
§ Colonoscopia – é o melhor e mais completo.
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• No seguimento pós-operatório:
operatório:
§ Consulta médica e dosagem do CEA a cada 3-6
3 6 meses por 2 anos, depois a cada 6 meses
até completar 5 anos;
§ Colonoscopia após 1 ano. Se negativa repetir em 3 anos e, depois
de a cada 5 anos;
§ Retossigmoidoscopia a cada 6 meses, por 5 anos;
anos
§ Considerar TC de tórax, abdome e pelve anualmente.