PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
Jl. Raya Megang Sakti, Kel. O.Mangunharjo, Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, kode pos 31667
Email : pkm.mh2018@gmail.com, No. Hp : 08126917119/085268927932

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
NOMOR : 440/ /SK-ADMEN/PKM.MH/2018

TENTANG
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS MANGUNHARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Mangunharjo tentang Penyusunan Dokumen
Puskesmas Mangunharjo;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian
Dalam Negeri;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Akreditasi;
5. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 2 Tahun 2011
tentang Pedoman Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
MANGUNHARJO.

1
Kesatu : Tata naskah dokumen Puskesmas mengacu pada pedoman
penyusunan akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) tahun 2017.
Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya
meliputi :
1. Kebijakan / Surat Keputusan (SK).
2. Manual Mutu.
3. Pedoman/Panduan.
4. Rencana Strategis Lima Tahunan Puskesmas.
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dan Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP).
6. Kerangka Acuan Program.
7. Standar Operasional Prosedur (SOP).
Ketiga : Keputusan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas.
Keempat : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mangunharjo
Pada tanggal : 03 Januari 2018
KUPT PUSKESMAS MANGUNHARJO,

YULI ZULAIKHA

2
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KUPT PUSKESMAS
NOMOR :
TANGGAL : 03 JANUARI 2018
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN
PUSKESMAS MANGUNHARJO

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio/ F4 (21,5 cm x 33
cm) seberat 70 gram dengan margin kiri : 3 cm / 1,2 inchi, margin kanan 2
cm /1 inchi, margin atas : 3 cm/ 1 inchi dan margin bawah 2 cm/1 inchi
dengan spasi 1,5, pengetikan menggunakan tipe huruf Bookman Old Style
ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan
ketentuan tersebut.
B. BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH DOKUMEN
1. KEBIJAKAN / SK
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
UPT Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada Peraturan
Perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Presiden, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
a. Judul : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPT
Puskesmas Mangunharjo.
c. Judul : ditulis judul peraturan/keputusan TENTANG
d. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, dengan menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda koma
(,)
f. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

3
 2) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran mengingat ini diletakkan di bagian kiri sejajar dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;).
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, perundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari :
- Tempat dan tanggal penetapan,
- Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
- Tanda tangan pejabat,
- Nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf
kapital.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPT Puskesmas, ditulis nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan/keputusan:

4
- Halaman pertama harus dicantumkan judul, nomor, tanggal
peraturan/keputusan, semua ditulis dengan huruf kapital.
- Halaman terakhir dicantumkan nama Kepala UPT Puskesmas
dengan huruf kapital, tanpa gelar dan tanpa NIP.

5
Contoh :
KOP Surat
Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS Mangunharjo
DINAS KESEHATAN sesuai dengan
Tata Naskah
UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO Dinas Di
Jl. Raya Megang Sakti, Kel. O.Mangunharjo, Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, kode pos 31667
Lingkungan
Email : pkm.mh2018@gmail.com, No. Hp : 08126917119/085268927932
Pemerintah
Kabupaten
Nomor kebijakan sesuai Musi Rawas
KEPUTUSAN
dengan sistem penomoran
Surat Keputusan di KEPALA PUKESMAS MANGUNHARJO Judul (kepala)
Puskesmas Mangunharjo NOMOR : 440/XX/SK Font : Bookman Old Style
12 pt
1 spasi Spasi 1,15
TENTANG Keseluruhan huruf kapital.
............................................................... Rata tengah (center).
1 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS MANGUNHARJO,
1 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam ............................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Mangunharjo Tentang .......................... ;
1 spasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font: Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1,15, Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; ) dan diletakkan di bagian kiri.

6
  Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hierarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font : Bookman Old Style 12 pt Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
1 spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

MANGUNHARJO TENTANG ...................................
1 spasi

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.
dst
1 spasi
Diktum Menetapkan
Font : Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1,15 KEPALA UPT PUSKESMAS
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” MANGUNHARJO
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
1 spasi
dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf
kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ) ;
x NAMA KEPALA PUSKESMAS
Batang Tubuh Diktum
Font : Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1,15
Penandatanganan
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
Font : Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1,15
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ) ;
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
7
Penandatanganan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
 Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font : Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital

Lampiran LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

Font: Bookman Old Style 12 PUSKESMAS MANGUNHARJO
pt, Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital. NOMOR :
Diletakkan di bagian kanan.
Judul, nomor, dan perihal TENTANG : ..............................................
lampiran harus sesuai
dengan judul (kepala).

Judul

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna,
1,5 Donec
pretium ac risus id, luctus placerat turpis. spasi vitae ornare dolor, eu semper
eros. Curabitur finibus volutpat tempus. Donec in mi sem. Proin pellentesque
ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis.
Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et
nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst

Isi Lampiran
Font : Bookman Old Style 12 pt, Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan
Font : Bookman Old Style 12 pt
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan
Nama ditulis tanpa gelar dan NIP, serta setiap kata diawali dengan huruf
kapital.

8
2. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Pedoman mutu disusun untuk menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas dalam upaya
peningkatan mutu di Puskesmas
Manual mutu ditulis dalam kertas HVS ukuran Folio(F4) dengan huruf
Bookman Old Style ukuran 12 dengan spasi 1,15 .
Susunan Manual Mutu meliputi :
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
1.1 Gambaran umum organisasi
1.2 Data demografi
1.3 Visi organisasi
1.4 Struktur organisasi
1.5 Motto organisasi
1.6 Tata nilai organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
1) Tanggung jawab
2) Format tata letak
3) Pendistribusian
4) Pendistribusian salinan terkendali
5) Pendistribusian salinan tidak terkendali
6) Perubahan
7) Tinjauan manajemen
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal

9
4. Tinjauan Manajemen
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan
a) Upaya kesehatan masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a) Pengendalian proses penyelenggaraaan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur.
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
b) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga

10
 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis,dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien :
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisa dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d. Pengukuran dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
7. Penutup
Lampiran (jika ada)

11
3. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

12
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

13
4. RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor
yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang

15
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

16
5. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan
mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya
khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang
telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
17
 analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.

18
19
6. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh puskesmas. Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan
dengan mencakup tujuan umum dan khusus yang merupakan tujuan
program. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan
khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan : langkah-langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan
kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
A. Tujuan Umum:
B. Tujuan Khusus :
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan dan pelaporan
Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal Puskesmas
dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana
pembiayaan/anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan

20
 upaya/kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya
kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “Pengurangan
kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu
tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
upaya/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.

21
 Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan
tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas
Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran
yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/kegiatan
dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak
mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh
inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/kegiatan.
Lama waktu tergantung rencana upaya/kegiatan tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/kegiatan 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.
Skedul (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

22
23
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. TAMBAHAN : lihat lagi di file pdf yang sudah dirapikan dengan
judul konsep dokumen penyusunan yang dipersyaratkan.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
3) Prinsipnya adalah “format SOP” yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”

24
Format SOP sebagai berikut :
Judul
No. Dokumen :

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Yuli Zulaikha, SKM

MANGUNHARJO NIP : 198107162005012009
1. Pengertian
2. Tujuan 1. ...........................
2. ..........................
3. Kebijakan 1. .......................
2. ..........................
4. Referensi 1. ................
2. ................
5. Prosedur / 1. .................
Langkah- 2. ..................
langkah 3. ................

6. Bagan Alir (Jika dibutuhkan)

7. Unit Terkait 1. .................
2. ..................
3. ................

8. Dokumen 1. .................
Terkait 2. ................
3. ................

25
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, tanggal terbit, halaman SOP, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya (huruf
pertamanya saja yang kapital).
d) No. Dokumen : diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/)UKP
garis miring (/) Nama ruangan atau BAB dan penomoran SOP,diisi
dengan nomor urut SOP : 440/[XX]/SOP-[MM] /PKM.MH/[YYYY],
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi
puskesmas .
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/5).
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio/ F4 (21,5 cm x 33 cm)
seberat 70 gram dengan margin kiri : 3 cm / 1,2 inchi, margin kanan 2
cm /1 inchi, margin atas : 3 cm/ 1 inchi dan margin bawah 2 cm/1
inchi dengan spasi 1,5, pengetikan menggunakan tipe huruf Times New
Roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak
menggunakan ketentuan tersebut.
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.

26
 b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci
: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No ........ ...
tentang Pelayanan Klinis
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ Bagan Alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait,
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol. Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya Ya

27
 Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP :

a) SOP dikelola oleh Admen akreditasi Puskesmas,
b) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas. Fotocopy SOP
Kemudian dibubuhkan stempel “KENDALI”. Foto copy SOP
distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-
masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
c) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.

5) Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
c) Bagaimana SOP dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
e) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa.
f) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
28
  SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

6) Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan SOP adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak
terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP
administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis,
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak
dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus
ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di Puskesmas/FKTP.
Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan

29
 terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas
bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan
di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/
kepala Klinik,
7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
7) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
a) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
b) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
e) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua SOP harus diberi nomor,
2) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
4) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor,
seperti contoh sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/FKTP mempunyai kode sendiri-sendiri yang
dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya
(namun tergantung di dalam pedoman tata naskah yang
berlaku),
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit
kerja upaya Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang
berbeda misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom
unit terkait/unit pemakai SOP.
30
8) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata
naskah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
9) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
10) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
31
 rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP.

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
32
  Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

KUPT PUSKESMAS MANGUNHARJO,

YULI ZULAIKHA

33