E – 36-595-A-10

Principios básicos de la analgesia

y la anestesia en obstetricia
A. Tesnière, T. Rackelboom, A. Mignon

Francia es una de las naciones europeas más fecundas, con más de 800.000 nacimien-
tos anuales. No por ello se ve menos afectada por problemas de salud pública derivados
de la edad cada vez mayor de las mujeres embarazadas: aumento del índice de cesá-
reas (más del 20%), un índice creciente de prematuridad (más del 15% en 10 años)
y un índice de mortalidad materna constante (10/100.000 nacimientos), sobre todo
debido a hemorragias posparto. Estos hechos han dado lugar a los planes nacionales
de perinatalidad (el primero data de 1994) destinados a reorganizar la asistencia en
red. Una consecuencia de estos planes sucesivos ha sido la concentración de la actividad
obstétrica en un número reducido de maternidades en todo el país (menos de 600).
Al mismo tiempo, se ha seguido desarrollando la actividad de los anestesistas en estas
maternidades, de lo cual una prueba es el índice más elevado del mundo en términos de
aplicación de la anestesia peridural para el trabajo de parto. Estos anestesistas dedicados
a la obstetricia efectúan una consulta al final del embarazo de forma sistemática, con
el fin de definir los riesgos anestésicos, así como las ventajas y los inconvenientes de las
técnicas de anestesia y analgesia para el trabajo de parto, la cesárea o cualquier otro
acto complementario, teniendo en cuenta las considerables modificaciones fisiológicas
vinculadas al embarazo y al parto. Por último, estos equipos también se ocupan de las
complicaciones del periparto, en estrecha cooperación con los obstetras y los pediatras.
Estos aspectos fundamentales se estudiarán en su conjunto en este artículo.
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Palabras clave: Anestesia obstétrica; Analgesia obstétrica; Raquianestesia;

Raquiperidural combinada; Cesárea; Parto; Perinatalidad; Recién nacido

Plan ■ Tipos de anestesia y consecuencias maternas y fetales 9

■ Analgesia del trabajo de parto: principios generales 9
■ Algunas cifras y organización 2 Anestesia y analgesia perimedulares 9
Nacimientos, tipo de parto, tipo de anestesia, Analgesia por vía parenteral 11
estructuras y redes 2 Analgesia por inhalación 13
Mortalidad materna 3 Otros analgésicos sistémicos y técnicas no
■ Modificaciones fisiológicas del embarazo 4 farmacológicas 14
Modificaciones hormonales 4 ■ Anestesia para cesárea 14
Modificaciones metabólicas 4 Principios fundamentales 14
Modificaciones hemodinámicas 4 Elección de la técnica anestésica en función
Modificaciones respiratorias 5 de la urgencia 15
Modificaciones de la coagulación 6 Rehabilitación postoperatoria tras cesárea 16
Modificaciones de la función digestiva 6 ■ Los anestesistas y el control de la morbimortalidad
Modificaciones del sistema nervioso central 7 materna 17
Fisiopatología del dolor obstétrico 7
Modificaciones de la farmacocinética de los
medicamentos 7
Modificaciones de la respuesta a los agentes anestésicos 8
Influencia de estas modificaciones sobre la conducta
anestésica 8

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 38 > n◦ 4 > noviembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)63386-6
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia

 Algunas cifras y • estabilidad del número de embarazos múltiples, que

se ha incrementado en los últimos 10 años debido al
organización aumento de la edad materna, así como al uso de la
reproducción asistida y de los tratamientos inductores
Nacimientos, tipo de parto, tipo de la ovulación (>1,7%). El cálculo del número de niños
de anestesia, estructuras y redes procedentes de embarazos múltiples ha pasado de unos
21.000 en 1996-1997 a 33.000 en 2001, es decir, un
Antes de considerar los principios básicos de la anestesia incremento del 50%. Con un índice de prematuridad de
y la analgesia en la práctica obstétrica, se han de recordar alrededor del 50%, los 12.000 niños nacidos de emba-
algunos datos relativos a la perinatalidad. En Francia se razos múltiples han sido la causa de 6.000 prematuros
realizan encuestas perinatales con regularidad, durante 1 adicionales en 5 años, o sea, la mitad del aumento de
semana y por lo general en octubre, en las que se audita la los nacimientos prematuros;
actividad de las maternidades de todo el país para extra- • persistencia de un índice considerable de prematuridad
polar cifras que con toda probabilidad resultan bastante (7%) y de hipotrofia (peso al nacer < 2.500 g) (más del
reales [1] . La última encuesta de perinatalidad disponible 8%). Al respecto, la prematuridad en Francia ha aumen-
es la de 2003 (los datos de la encuesta de 2010 están en tado mucho en los últimos 10 años. De 44.000 niños
curso de evaluación). Estas encuestas permiten verificar el prematuros (de los cuales 8.800 eran grandes prema-
estado de la situación e identificar las tendencias signifi- turos) en 1995, se pasó a 56.000 (de los cuales 11.200
cativas con el paso del tiempo. Los resultados principales fueron grandes prematuros) en 2001, es decir, 12.000
se presentan en el Cuadro 1 [1] . prematuros y 2.400 grandes prematuros más que en
Merecen señalarse algunos puntos clave: 1995 (aumento relativo de más del 20%);
• confirmación de la reactivación de la natalidad en los • aumento del índice de cesáreas, básicamente programa-
últimos 10 años en Francia (760.000 nacimiento en das o antes del trabajo de parto, que pasó del 17,5% al
2003 y 821.000 en 2009); 20,2% de los nacimientos, una tendencia mundial que
• prosecución de la política de reestructuración de la asis- se sigue verificando desde la encuesta de 2003;
tencia médica que culminó en el cierre de un número • continuación de la generalización de la vuelta a la anal-
considerable de pequeñas maternidades con bajo nivel gesia para el trabajo de parto (peridural en el 63% de los
de actividad: el 1 de febrero de 2010, Francia tenía 589 partos), uso cada vez mayor de la raquianestesia en la
maternidades (386 públicas y 203 privadas); cesárea y disminución del uso de la anestesia general.
• aumento continuo de la edad materna media (29,5 En 1991, Maryse Palot et al señalaron un índice de
años) y de la edad de la madre al tener el primer hijo analgesia peridural (APD) del 37% en el parto por vías
(27,5 años); naturales [2] , porcentaje que subió al 51% en la encuesta
«Trois jours d’anesthésie en France» efectuada en 1996 [3] .
Cuadro 1. La encuesta perinatal de 2003 reveló un índice del 63%
Evolución de las prácticas (según las encuestas nacionales peri- de anestesias peridurales para el parto. Estos datos confir-
natales de 1998 y 2003) [1] . man la posición de Francia respecto a la generalización del
uso de la anestesia locorregional (ALR) para el parto, en
1998 2003 p comparación con los países equiparables en los mismos
Número de 740.000 760.300 períodos (Estados Unidos y Reino Unido: 50%, Alema-
nacimientos (datos nia: 40%, Suecia: 30%, Países Bajos: 10%) [4–6] . Los datos
del INED) relativos a las técnicas de anestesia para la cesárea reve-
Muestras de los 13.980 15.378
lan una generalización de la ALR, tanto para la cesárea
estudios (1 semana durante el trabajo de parto como para la programada.
en Francia Mientras la encuesta «Trois jours d’anesthésie en France»
metropolitana + DUM) indicaba el uso de anestesia general para la cesárea progra-
mada en el 20% de los casos y en el 30% para la cesárea
Edad materna durante el trabajo de parto, esta práctica ha seguido dis-
<30 años (%) 55% 52% <0,001 minuyendo con la generalización de la APD como técnica
≥30 años (%) 45% 48% de elección para la cesárea durante el trabajo de parto y,
sobre todo, con el auge de la raquianestesia para la cesárea
Embarazos múltiples 1,6% E 1,7% E
programada.
3,3% N 3,5% N
Además, los resultados «mediocres», por lo menos preo-
Prematuridad 6,8% 7,2% cupantes en el contexto de la prematuridad (incidencia
Cesáreas 17,5% 20,2% <0,001 creciente) y de la morbilidad perinatal, han dado lugar
en Francia a una vasta reflexión médica, y a conti-
Cesáreas antes del 9,2% 12,5% <0,001
nuación política, que llevó a la aplicación de medidas
trabajo de parto
reunidas en un plan de perinatalidad. El primer plan
- primíparas 19,6% 23,3% fue creado en 1994 y apuntaba a mejorar la asistencia
- multíparas y úteros 63,6% 64,6% a las madres y sus hijos, más especialmente los pre-
cicatrizales maturos, grandes y extremos (<32 y <28 semanas de
Cesáreas durante el 8,3% 7,7% amenorrea [SA], respectivamente). Los objetivos princi-
trabajo de parto pales de este plan eran disminuir en el año 2000 la
Extracciones 12,5% 11,1% mortalidad materna en un 30%, hacer bajar la morta-
instrumentales lidad perinatal en al menos el 20%, reducir el número
de niños con bajo peso al nacer en el 25% y dismi-
Anestesia (% de <0,001 nuir a la mitad el número de mujeres con escaso o
mujeres) nulo seguimiento durante el embarazo. La consecuencia
Analgesia peridural 58,0% 62,6% principal de este plan fue la creación de redes asisten-
Raquianestesia 8,5% 12,3% ciales (más de 40), que permitieron jerarquizar a las
Anestesia general 2,6% 1,7% maternidades en tres tipos, en función del nivel de cui-
dados neonatales (Cuadro 2). Así, la intervención global,
Ninguna 29,5% 22,5%
sobre todo la del prematuro trasladado in utero (TIU)
INED: Institut National des Etudes Démographiques; DUM: departa- con su madre, pudo mejorarse con la creación de cen-
mentos de ultramar; E: embarazo; N: nacimiento. tros de nacimientos y de organización de los cuidados.

2 EMC - Anestesia-Reanimación
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10
Cuadro 2.
Tipos de maternidades en función del nivel de cuidados
neonatales.
Tipo de Definición
maternidad
Tipo I Unidad de obstetricia:
- presencia organizada de matronas,
obstetras y anestesistas
- atención permanente:
• del embarazo y detección de los factores de
riesgo
• del parto e intervenciones quirúrgicas
abdominopélvicas relacionadas con el
embarazo, el parto y el alumbramiento
• seguimiento de los recién nacidos en el
centro
Posibilidad de asistencia, cerca de la madre,
de los recién nacidos con un cuadro
patológico sin gravedad que no requieren
hospitalización en una unidad de
neonatología
Tipo II Unidad de obstetricia: idéntica al tipo I
Unidad de neonatología que puede recibir
niños nacidos en el centro a la que pertenece
dicha unidad o en otro centro y en la que se
proporcionan vigilancia y cuidados
especializados a recién nacidos de riesgo o
cuyo estado empeora después del nacimiento
Habitualmente se distinguen:
- el tipo II A: cuidados de neonatología;
- el tipo II B: cuidados neonatales e
intensivos (que brindan, si es necesario,
ventilación artificial durante algunas horas)
Ante la falta de definición oficial, esta
tipología puede variar según las redes y, por
consiguiente, hacer variar la distinción entre
II A y II B
En la práctica, asistencia a recién nacidos
desde las 32 SA y de más de 1.500 g
Tipo III Unidad de obstetricia: idéntica al tipo I
Unidad de neonatología con un sector de
cuidados intensivos y una unidad de
reanimación neonatal que asegure la
vigilancia y los cuidados especializados a los
recién nacidos, en el propio centro o en otro,
que presentan dificultades graves o riesgos
vitales
En la práctica, asistencia a recién nacidos
antes de las 32 SA o por debajo de 1.500 g
(grandes prematuros y niños hipotróficos)
Esta distinción entre los tipos de maternidad se refiere únicamente a
los medios de hospitalización pediátrica, sin incluir el riesgo materno.
Por tanto, no tiene en cuenta si el centro dispone de otros sectores
asistenciales que pudieran ser útiles para el tratamiento de algunas
complicaciones del embarazo y del parto (servicio de reanimación,
unidad de vigilancia continua, servicios de especialidad para adultos,
radiología intervencionista para embolización arterial, por ejemplo).
La presencia del especialista en anestesia y reanimación (EAR) no
depende del tipo de maternidad sino del número de partos:
– menos de 1.500 nacimientos al año: EAR de guardia activa o pasiva
permanente y exclusiva y cuya presencia se garantiza en lapsos com-
patibles con el imperativo de seguridad;
– más de 1.500 nacimientos al año: EAR de guardia las 24 horas en el
centro de salud, en condiciones de intervenir en la unidad de obste-
tricia en lapsos compatibles con el imperativo de seguridad;
– más de 2.000 nacimientos al año: EAR presente todos los días, las 24
horas, en la unidad de obstetricia.
SA: semanas de amenorrea.
Esta organización de la asistencia médica se acompañó
también del agrupamiento de numerosos centros, cuyo
volumen de partos y de intervenciones ha aumentado.
Las pequeñas estructuras (en las que se efectuaban menos
de 500 partos) han desaparecido en su mayoría. Esto pro-
bablemente sea un acierto, pues era sabido que algunas
de ellas no tenían los medios necesarios para brin-
dar una asistencia de óptima calidad [7] . En cambio,
EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 3.
Mortalidad materna en Estados Unidos (1991-1997) y en Reino
Unido (2003-2005).
Causa Porcentaje de Número de
fallecimientos fallecimientos
maternos maternos
Estados Unidos Reino Unido
(n = 3.201) (n = 261)
Datos en % Datos en casos
Enfermedad 21 30
embólica
Preeclampsia 19 14
Hemorragia 13 17
Infección 13 14
Cardiopatía 10 45
Anestesia 2 6
algunos profesionales y algunos pacientes denunciaban
una «sobremedicalización» del embarazo, lo cual llevó a
considerar una asistencia menos «agresiva» en los emba-
razos de bajo riesgo en maternidades cercanas a centros
equipados con medios técnicos adecuados. Se obtuvieron
los primeros resultados favorables, sobre todo en términos
de mortalidad perinatal, pero se esperan adelantos sustan-
ciales de la última versión del plan, es decir, la versión
2005-2010.
Mortalidad materna
Todas las encuestas bien conducidas en los países indus-
trializados indican que la mortalidad materna se estabiliza
en unos 10-15 casos por cada 100.000 partos [8–13] . Dado
que estos acontecimientos son, por suerte, muy infrecuen-
tes, variaciones mínimas en torno a estos índices pueden
reflejar fluctuaciones vinculadas al azar. Sin embargo, la
mortalidad materna, tras haber conocido una reducción
constante muy significativa, ha dejado de bajar e incluso
aumenta en algunos países [14] , con dos hechos nota-
bles: el lugar preponderante de las causas indirectas no
obstétricas de fallecimientos [15] (el embarazo agrava una
afección; por ejemplo: descompensación de una cardiopa-
tía durante el embarazo) y el aumento de las poblaciones
de riesgo (mujeres «mayores», obesas, minorías sociales)
[13, 16]
. La mortalidad por hemorragia sigue siendo preo-
cupante: por ejemplo, ha aumentado en Inglaterra en la
última encuesta trienal y sigue siendo, por desgracia, la
primera causa de muerte materna en Francia, tal vez evi-
table en más del 90% según el Comité National de Revue
des Cas [12, 17] .
La mortalidad materna directamente imputable a la
anestesia (Cuadro 3) es la séptima causa de muerte
materna según los últimos datos estadounidenses de
1991-1997 [18] y la novena en la última encuesta trienal
inglesa (Saving Mothers’ Lives, 2003-2005) [19, 20] . La mor-
talidad ligada a la anestesia, tras haber disminuido con
gran intensidad, se ha estabilizado en los países industria-
lizados (Cuadro 4).
La considerable desviación de riesgo (factor 16) entre
anestesia general (AG) y ALR descrita por Joy Hawkins
disminuye (Cuadro 5) [21] . Así, en el período 1991-1996,
los nuevos datos estadounidenses (nuevamente publica-
dos por Hawkins) revelan un riesgo más alto para la AG en
un factor 6, probablemente más acorde con la realidad [22] .
Tal cosa no sorprende si se tienen en cuenta las grandes
reservas metodológicas de la primera publicación (faltan
muchos datos) y el carácter retrospectivo del análisis, que
registra que siempre se recurre a la anestesia general en
los casos más graves, con lo cual se introduce un sesgo de
notable importancia.
3
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia

Cuadro 4. Los datos más recientes sobre la mortalidad vin-

Evolución de la mortalidad materna debida a una complicación culada a la anestesia en obstetricia proceden de un
anestésica. análisis conducido durante más de 20 años en Michi-
Período Estados Unidos a
Reino Unido a gan, Estados Unidos [27] . Las informaciones contenidas
en este estudio son importantes. La mortalidad ligada
1979-1981 4,3 8,7 a la anestesia también ha disminuido pero, hecho
1982-1984 3,3 7,2 importante, no parece vincularse como en series más
antiguas a problemas de intubación, aspiración o ven-
1985-1987 2,3 2.6
tilación, sino más bien a dificultades observadas en el
1988-1990 1,7 1,7 despertar, en relación con la obesidad (creciente en Esta-
dos Unidos), problemas organizacionales y de acceso
1991-1993 1,4 3,5
a la asistencia médica de poblaciones cada vez más
1994-1996 1,1 0,5 desfavorecidas [28] .
1997-1999 − 1,4
2000-2002 − 3,0  Modificaciones fisiológicas
a
Número de muertes maternas por millón de nacidos vivos.
del embarazo
A efectos de responder al aumento de los reque-
Cuadro 5. rimientos metabólicos, necesarios para el desarrollo
Mortalidad vinculada a la anestesia en Estados Unidos: compara- uteroplacentario y fetal, y de preparar el organismo
ción entre anestesia general (AG) y anestesia locorregional (ALR). materno para el parto, el embarazo causa muy precoz-
mente modificaciones fisiológicas, sobre todo secundarias
Período AG a ALR a Riesgo relativo a la impregnación hormonal. Las modificaciones fisio-
1979-1984 20,0 8,6 2,3 lógicas secundarias al trabajo de parto y la fisiología
placentaria no se tratarán en este artículo.
1985-1990 32,3 1,9 16,7
1991-1996 16,8 2,5 6,7
Modificaciones hormonales
a
Número de muertes maternas por millón de AG o ALR en periparto.
Las modificaciones que se producen durante el emba-
razo son, en su mayoría, secundarias a los cambios
No es menos cierto que la anestesia general en la mujer hormonales y al desarrollo fetal. Tras la implantación, con
embarazada expone a un riesgo de mortalidad más ele- relación al sistema endocrino se verifica:
vado vinculado al control de las vías respiratorias. Así, • la prolongación del cuerpo lúteo a raíz de la producción
los seis fallecimientos en relación directa con la anestesia de gonadotropina coriónica humana (hCG);
en la encuesta inglesa 2000-2002 se produjeron, las seis • la producción de estrógeno, progesterona y hormona
veces, con anestesia general [19] . En realidad, el análisis lactógena placentaria humana (hPL) por la placenta;
detallado permite encontrar, en tres de estos casos, serios • la secreción de oxitocina por la neurohipófisis, de pro-
defectos de práctica: realización en un sitio aislado, anes- lactina por la adenohipófisis y de relaxina por los
tesista parcialmente capacitado e intubación esofágica sin ovarios, el útero y la placenta.
capnógrafo. La falta de práctica con relación a la intuba- Después del parto, las modificaciones hormonales son
ción en las unidades que sólo se dedican a la obstetricia el resultado de la expulsión de la placenta y de las modi-
y la juventud de los anestesistas de guardia son causas ficaciones de la secreción de prolactina. La mayoría de las
sistémicas básicas. Lyons, en 1985, informó una intuba- hormonas vuelve a sus valores normales en 6 semanas.
ción difícil en 300 cesáreas con AG, pero en siete casos la
intubación fue efectuada por un anestesista principiante y
sólo en un caso por un anestesista bien capacitado, lo que Modificaciones metabólicas
supuso un riesgo real de una intubación difícil por 2.400
cesáreas [23] . En 1992, Rocke et al no encontraron, en la Durante el embarazo se observa una elevación pro-
mujer embarazada, factores de riesgo de intubación difícil gresiva del consumo de oxígeno (VO2 ) como reflejo del
distintos a los de la población general [24] . Señalaron una metabolismo materno, con un pico de +20-30% al acer-
intubación difícil en 1.500 cesáreas con AG. En ninguna carse el término. Este aumento de la VO2 es básicamente
de las dos series fallecieron mujeres como consecuencia secundario a las necesidades metabólicas crecientes de
de la intubación difícil. Estos datos han sido invalida- la madre y del feto, aunque también al desarrollo ute-
dos recientemente, ya que las dificultades de intubación roplacentario. Necesita una adaptación de las funciones
se incrementarían no sólo en el embarazo, sino también cardíacas y pulmonares en la mujer embarazada.
durante el trabajo de parto [25] . De manera más reciente,
Hawthorne et al, en una serie retrospectiva de 5.802 cesá- Modificaciones hemodinámicas (Fig. 1) [29]

reas con AG, han observado que, a pesar o a causa de

la disminución de las cesáreas con AG (el 83% en 1981
frente al 23% en 1994), la incidencia de la intubación
imposible pasó de 1/1.984 a 1/250 [26] . Así, la facilidad
para controlar las vías respiratorias dependería estrecha-
mente de la cantidad de anestesias generales efectuadas en
obstetricia, número que sigue bajando y plantea entonces
el serio problema de la formación de los jóvenes médi-
cos anestesistas. Además, resulta curioso comprobar que
los considerables esfuerzos para implantar estrategias ade-
cuadas para el control de las vías respiratorias difíciles
(mandril de Eschmann, máscara laríngea Fastrach, por
ejemplo) no hayan conducido, hasta hoy, a ningún algo-
ritmo o ninguna recomendación de sociedades científicas
específicas de la obstetricia.
El volumen sanguíneo aumenta en un 40-50% cerca
del término. Dado que este aumento depende ásicamente
del peso fetal, el volumen eritrocítico se eleva en un
20% de forma progresiva (sin suplemento de hierro y de
ácido fólico). La consecuencia del aumento del volumen
plasmático, superior al eritrocítico, es una hemodilución
fisiológica (Cuadro 6) [30] . En caso de embarazo múlti-
ple, la volemia materna aumenta aún más. Tras el parto,
la volemia materna se normaliza en 1-3 semanas [31] . El
recuento de eritrocitos disminuye con la hemodilución,
lo mismo que el hematocrito y el índice de hemoglobina,
que alcanza su valor más bajo cerca de las 32 SA, cuando la
expansión plasmática es máxima. El número de polimor-
fonucleares neutrófilos aumenta desde el 45.◦ día hasta las

4 EMC - Anestesia-Reanimación
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10

y epidurales, que desemboca en la vena ácigos a la

50 2

Variación en relación con el estado

altura de la vena cava superior, así como el aumento
45 0 del tono simpático tienden a compensar la disminución

Variación de presión (%)

40 -2 del retorno venoso. Estos fenómenos posturales, que se
basal (%) 35 -4 intensifican en los embarazos múltiples, pueden limitarse
30 -6 parcialmente en decúbito lateral izquierdo. Por último,
25 -8 el obstáculo al retorno venoso, asociado a una dismi-
20 -10 nución de la presión oncótica por hemodilución, puede
15 -12 resultar en la formación de edemas de los miembros
10 -14 inferiores, presentes en el 80% de las mujeres embarazadas
5 -16 y benignos en ausencia de proteinuria y/o de hiperten-
0 -18 sión arterial. Durante el trabajo de parto, el GC y la PA
0 5 10 15 20 25 30 35 40 aumentan, sobre todo en ausencia de una analgesia eficaz,
Semanas de amenorrea con picos en el momento de las contracciones uterinas,
Presión arterial sistólica Frecuencia cardíaca lo que puede ser mal tolerado por las pacientes afectadas
Gasto cardíaco Presión arterial diastólica por una cardiopatía crónica [34, 35] . El GC disminuye luego
Volumen de eyección de forma progresiva hasta alcanzar los valores anteriores
Figura 1. Variaciones hemodinámicas durante el embarazo al embarazo en unas 2 semanas. A pesar de una anemia
(según [29] ). por dilución, el transporte de oxígeno aumenta durante
el embarazo gracias a la hiperventilación, a la vasodilata-
ción, a la reducción de la viscosidad de la sangre y, por
Cuadro 6. último, al aumento del GC. La curva de disociación de la
Variaciones de los elementos figurados de la sangre y del hierro oxihemoglobina se desvía hacia la derecha, lo que permite
(según [30] ). una mayor liberación tisular [36] . De manera secundaria al
aumento del gasto cardíaco y de la volemia, a menudo
No embarazada Embarazada a se ausculta un soplo precordial de eyección sistólica
término
(máximo 2/6) asintomático, así como un desdoblamiento
Hemoglobina (g/dl) 12-15 11-13 de R1 o R2 [37] . Por el contrario, un soplo diastólico siem-
Hematocrito (%) 37-45 30-35
pre es patológico y debe conducir a la realización de una
ecocardiografía. La frecuencia cardíaca aumenta en 10-15
3 3
Leucocitos/mm 4-8 10 5-12 103 latidos por minuto. También pueden observarse modifi-
Plaquetas/mm 3
150-400 10 3
100-400 103 caciones electrocardiográficas a modo de desviación axial
izquierda, secundaria a una horizontalización y a una
Hierro sérico (ug/dl) 50-100 30-100 rotación anterior del corazón por ascenso de las cúpulas
diafragmáticas, de modificaciones menores del segmento
ST, de las ondas T o Q. Cualquier otra modificación debe
30 SA y luego se estabiliza hasta el parto. Por el contrario, conducir a la búsqueda de una cardiopatía subyacente. En
durante el embarazo no se modifica el número de linfo- las radiografías del tórax también se observa una seudo-
citos, aunque sí disminuyen sus funciones inmunitarias. cardiomegalia secundaria a la dilatación de las cavidades
La atenuación de las funciones linfocíticas sería nece- cardíacas.
saria para la supervivencia y el desarrollo del feto. Por
último, la hipervolemia produce un descenso de la vis-
cosidad de la sangre que mejora el gasto cardíaco (GC). El Modificaciones respiratorias (Fig. 2) [38]

GC aumenta desde las 8 SA en un 35-40% y se mantiene

durante los dos primeros trimestres del embarazo [29, 32] . Debido a la impregnación hormonal y al aumento
Este aumento es producto de la elevación de la frecuen- del volumen uterino, el sistema respiratorio experimenta
cia cardíaca (+15%), pero sobre todo de la elevación del durante el embarazo cambios anatómicos, mecánicos y
volumen de eyección sistólica (+35%), aumento secun- funcionales. Clásicamente, la mujer embarazada presenta
dario a la elevación del volumen sanguíneo y a una una retención hidrosalina que se expresa, sobre todo,
disminución muy precoz de las resistencias arteriales sisté- por edema de las vías respiratorias superiores. El ascenso
micas durante el embarazo. La distensibilidad miocárdica del diafragma, secundario al desarrollo uteroplacentario,
aumenta y las cavidades cardíacas se dilatan. A partir se compensa de modo parcial por un ensanchamiento
de las 28 SA, el GC se mantiene estable. A pesar del de los diámetros torácicos anteroposterior y transverso,
aumento global del GC y del volumen sanguíneo, la con abertura del ángulo subesternal. La distensibilidad
presión arterial (PA) sistémica en la mujer embarazada toracopulmonar disminuye debido a las exigencias mecá-
disminuye por la caída de las resistencias vasculares peri- nicas. Incluso con la movilidad diafragmática conservada,
féricas desde las 7 SA y hasta las 24-28 SA. Después de este a medida que avanza el embarazo la respiración se hace
período, las resistencias vasculares vuelven a subir y la PA cada vez más torácica que abdominal y participan los mús-
recupera los valores anteriores al embarazo. Estas modifi- culos intercostales. El volumen corriente (Vt) aumenta de
caciones de las resistencias son secundarias al desarrollo modo notable en un 25% con relación a su valor basal a
de la circulación uteroplacentaria y dependen de factores partir de las 10 SA y hasta el 40% al término del embarazo,
hormonales (estrógeno, progesterona y prostaglandinas en detrimento del volumen residual y del volumen de
locales). La respuesta renal y vascular a la angiotensina reserva espiratoria, que disminuyen de forma progresiva
II se anula a pesar de la gran estimulación del sistema en el 15-20%, en parte debido a la elevación diafragmá-
renina-angiotensina-aldosterona. Se detectan variaciones tica. La reducción del volumen residual y del volumen
posturales de la PA y del GC. En decúbito supino se de reserva espiratoria es responsable de una disminución
observa una caída del GC y más susceptibilidad a la hipo- de la capacidad residual funcional (CRF), lo que explica
tensión arterial, lo que conduce a veces hasta el mareo el desarrollo más rápido de la hipoxemia durante la fase
por compresión de la vena cava inferior por el útero de apnea en la inducción de la anestesia general [39] .
grávido, lo cual determina una disminución del retorno Además, la CRF en decúbito supino al final del emba-
venoso [33] . La hipotensión arterial y el descenso del GC razo puede ser inferior a la capacidad de cierre, lo que
pueden provocar una reducción de la perfusión utero- aumenta el riesgo de atelectasias y de efecto de deriva-
placentaria y un riesgo de sufrimiento fetal. El desarrollo ción [40] . En cambio, el volumen de reserva inspiratoria
de una circulación colateral por las venas paravertebrales no se modifica. Por último, el espacio muerto fisiológico

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia
Capacidad inspiratoria Volumen de reserva
2.500 ml inspiratoria 2.050 ml
Volumen corriente
450 ml
Volumen de reserva
Capacidad espiratoria 700 ml
residual
funcional
1.700 ml
Volumen residual
1.000 ml
A Ascenso del diafragma
Figura 2. Variaciones de los volúmenes pulmonares durante el embarazo (según
–20%; capacidad residual funcional: –20%; frecuencia respiratoria: ±15%; ventilación minuto: +50%; ventilación alveolar: +60%.
A. Antes del embarazo.
B. A término.
aumenta en un 45%. Por eso, la capacidad vital se man-
tiene invariable y la capacidad pulmonar total apenas
se modifica. Los volúmenes pulmonares se normalizan
en 1-3 semanas después del parto. El aumento del con-
sumo de oxígeno supone el de la ventilación minuto en
la mujer embarazada (el 30-50%), principalmente por ele-
vación del Vt, pero también de la frecuencia respiratoria
(el 15%). Esta hiperventilación es secundaria a la impreg-
nación de progesterona. Se expresa por una hipocapnia
fisiológica (PaCO2 de alrededor de 30-32 mmHg al final
del embarazo). La alcalosis respiratoria se compensa por
una mayor excreción de bicarbonatos y el valor del pH
arterial al final del embarazo se sitúa en torno a 7,44. Ade-
más, como el volumen residual disminuye, la ventilación
alveolar aumenta. El volumen espiratorio máximo por
segundo (VEMS) y la relación VEMS/capacidad vital (CV)
no se modifican. Durante el trabajo de parto, el dolor cau-
sado por las contracciones uterinas provoca una elevación
de la ventilación minuto e hipocapnia marcada, con una
alcalosis respiratoria no compensada. La alcalosis puede
ser causa de hipoventilación entre las contracciones, lo
cual provoca una hipoxemia potencialmente generadora
de bradicardia fetal.
Modificaciones de la coagulación
El embarazo normal se caracteriza por un estado de
hipercoagulabilidad y un descenso de las capacidades
de fibrinólisis, en especial durante el tercer trimestre. Se
observa así una elevación de los factores VII, VIII, IX, X
y XII. La protrombina (II) aumenta hasta las 15-19 SA y
luego tiende a volver a la normalidad al final del emba-
razo. La capacidad de formación de trombina también
está claramente aumentada [41] . El fibrinógeno plasmático
aumenta fisiológicamente de forma progresiva y sus valo-
res normales se sitúan entre 4-6 g/l al final del embarazo.
Este aumento de los distintos factores sería de origen mul-
tifactorial: hormonal, placentario y reactivo al consumo o
a la destrucción de los factores. El descenso de la fibrinóli-
sis en la mujer embarazada es esencialmente secundario a
una elevación del valor de inhibidores del activador tisu-
lar del plasminógeno (PAI) y de todos los inhibidores de
la formación de plasmina. Estas modificaciones se nor-
malizan rápidamente después del alumbramiento [42, 43] .
6 EMC - Anestesia-Reanimación
Capacidad inspiratoria
2.650 ml
Capacidad
vital
3.200 ml sin
modificación
Volumen corriente
600 ml
Capacidad
residual
funcional
1.350 ml Volumen residual
800 ml
B
Volumen corriente: ±45%; volumen residual:
[38] ).
Durante el parto se produce un descenso moderado del
fibrinógeno y del factor VIII, a veces asociado a la pre-
sencia del factor derivado de plaquetas (PDF), indicios de
una desfibrinación fisiológica mínima. Por último, en el
posparto, la hipercoagulabilidad persiste 4-6 semanas, que
es el tiempo necesario para la normalización de todos los
factores de la coagulación. El número de plaquetas se man-
tiene relativamente estable durante el embarazo, salvo al
acercarse el término, donde puede observarse una leve dis-
minución secundaria a la hemodilución fisiológica y, a
veces, a la formación de agregados plaquetarios circulan-
tes. El 8% de las pacientes embarazadas con una gestación
normal tiene 95.000-150.000 plaquetas/mm3 , sin que esto
sea el reflejo de una enfermedad subyacente [44] .
Modificaciones de la función digestiva
El embarazo es un estado con un alto riesgo de aspira-
ción del contenido gástrico por varias razones: en primer
lugar, en el embarazo se produce un aumento progresivo
del volumen y de la acidez de la secreción gástrica, secun-
dario a la producción de gastrina por la placenta [45] . Por
otra parte, el tono del esfínter inferior del esófago y el
peristaltismo esofágico disminuyen y el ángulo cardiotu-
berositario se abre debido al desplazamiento del estómago
por el útero, fenómenos que tienen como consecuencia
un aumento de la frecuencia del reflujo gastroesofá-
gico (presente en el 80% de las mujeres embarazadas).
Al acercarse el término, la presión intragástrica aumenta,
con más razón en caso de embarazo múltiple. Por último,
la evacuación gástrica disminuye claramente durante el
trabajo de parto como consecuencia de la ansiedad, el
dolor y, a veces, después de la administración de morfíni-
cos. Así, en un estudio ecográfico del contenido gástrico
de mujeres en trabajo de parto se ha demostrado la pre-
sencia de residuos alimentarios sólidos en el 66% de los
casos, cualquiera que sea el intervalo entre la explora-
ción y la última comida, y en el 41% de los casos cuando
el ayuno era de 8-24 horas [46] . Después del parto, el
tiempo de regreso a la normalidad del riesgo de aspira-
ción no ha sido bien precisado. El tono y el gradiente
de presión del esfínter inferior del esófago recuperan
sus valores normales entre las 6-8 semanas siguientes al
parto.
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10
Modificaciones del sistema nervioso
central
Como ya se ha mencionado, la disminución del retorno
venoso provocada por la compresión de la vena cava
inferior tiene como consecuencia el desarrollo de una cir-
culación colateral a la altura de las venas paravertebrales
y epidurales, así como una vasodilatación de las venas de
la duramadre. Se observa entonces una disminución del
volumen de los espacios subaracnoideo y epidural. Ade-
más, la presión reinante en estos espacios aumenta debido
a las modificaciones circulatorias propias del embarazo;
este aumento se intensifica todavía más con las contrac-
ciones uterinas y los esfuerzos de propulsión. En la mujer
embarazada también se ha demostrado una hipersensibi-
lidad de las fibras nerviosas a los anestésicos locales [47]
que sería secundaria a la impregnación de progesterona y
a las modificaciones acidobásicas y proteínicas del líquido
cefalorraquídeo. La progesterona y las endorfinas secreta-
das potencian los efectos sobre el sistema nervioso central
de los agentes volátiles halogenados; así, la concentra-
ción alveolar mínima (CAM) disminuye en el 25-40% para
todos los agentes halogenados [48] .
Fisiopatología del dolor obstétrico [49]
El parto se divide en dos fases: la fase de dilatación, en
la que el cuello uterino se dilata por efecto de las con-
tracciones uterinas, y la fase de expulsión, en la que el
feto avanza por el canal pelvigenital. En la primera fase
del trabajo de parto, la transmisión de los influjos noci-
ceptivos se efectúa, a partir de los receptores del cuello
y el cuerpo uterinos, por las fibras aferentes sensitivas C
y A ␦ que discurren con las fibras simpáticas para alcan-
zar los cordones posteriores de la médula en T10-L1. En la
segunda fase del trabajo de parto, los influjos nociceptivos
van por las fibras sensitivas de los nervios sacros y llegan
a la médula por el nervio pudendo (raíces S1-S3). Aparte
de los factores mecánicos (intensidad y duración de las
contracciones) y de los mecanismos fisiológicos que parti-
cipan en la génesis del dolor, también influyen en el grado
de percepción de éste factores psíquicos y emocionales, así
como la motivación de la parturienta.
Aunque sean moduladas por estos factores psicológi-
cos, las repercusiones fisiológicas del dolor sobre la madre
y el feto siguen presentes. Las estimulaciones nociceptivas
segmentarias y suprasegmentarias provocan hipertonía
muscular, hiperventilación (taquipnea que causa hipo-
capnia) y estimulación del sistema simpático cuyos
efectos, perjudiciales para la madre y el feto, asocian: ele-
vación de la frecuencia cardíaca, de la PA, del GC y del
consumo de O2 , detención de la evacuación gástrica y del
tránsito intestinal. Se ha demostrado que, como respuesta
al dolor, durante el trabajo de parto se elevan los niveles
circulantes de cortisol y de hormona adrenocorticótropa
(ACTH). La elevación de las catecolaminas circulantes
maternas, que explica la mayoría de las reacciones mater-
nas antes descritas, disminuye el flujo uteroplacentario
y repercute sobre el feto. Así mismo, la inducción de un
estrés psicológico en la madre puede influir sobre la hemo-
dinámica y el equilibrio acidobásico del feto. El aumento
del nivel circulante de las ␤-endorfinas durante el trabajo
de parto indica la existencia de un mecanismo analgé-
sico intrínseco capaz de modular la percepción dolorosa,
pero de manera limitada. Por esta razón, el efecto de los
métodos de analgesia farmacológica sobre las reacciones
vinculadas al estrés es especialmente interesante. La APD
previene la elevación de las catecolaminas circulantes y
de las ␤-endorfinas al bloquear las aferencias hipotalámi-
cas que desencadenan la reacción de estrés. Además, se ha
demostrado que la APD podía prevenir la elevación de los
niveles sanguíneos de las hormonas corticosuparrenales,
al contrario que los métodos de analgesia parenteral. Se ha
demostrado el beneficio fetal y neonatal de la prevención
EMC - Anestesia-Reanimación
de estas reacciones de estrés con un método analgésico
adecuado: el equilibrio acidobásico de los recién nacidos
cuya madre había recibido una APD era mejor que el de
los recién nacidos cuya madre no había recibido ninguna
analgesia [50, 51] .
Modificaciones de la farmacocinética
de los medicamentos
La farmacocinética de la mayoría de los medicamentos
se modifica durante el embarazo. El paso a través de la
barrera placentaria y la distribución en el feto se tratarán
en otro artículo.
Absorción
En el embarazo se producen variaciones en la biodis-
ponibilidad de los medicamentos. La absorción de los
medicamentos administrados por vía oral es modificada
por la disminución del pH gástrico, la ralentización de
la evacuación gástrica y la disminución de la motilidad
intestinal. Además, debido a la infiltración de los tejidos
blandos, se observa una ralentización de la reabsorción de
los medicamentos administrados por vía intramuscular.
La reabsorción por vía pulmonar está muy elevada debido
al incremento del flujo sanguíneo pulmonar y al aumento
de la ventilación alveolar.
Fijación proteínica
Debido a la hemodilución y a pesar del aumento
de su síntesis, la albúmina plasmática disminuye en el
embarazo y produce modificaciones de fijación de los
medicamentos, de modo que la unión a las proteínas plas-
máticas se perturba cada vez más a raíz de la fijación sobre
los sitios receptores de hormonas progestágenas. En cam-
bio, aumenta la concentración de ␣1, ␣2 y ␤-globulinas.
Volumen de distribución
Debido a la hipervolemia observada en el embarazo, al
aumento del volumen extracelular extravascular, al agre-
gado de nuevos compartimentos (placenta y feto) y a la
disminución de la fijación proteínica, en la mujer embara-
zada se produce un aumento de volumen de distribución
de los medicamentos.
Metabolismo
El metabolismo hepático aumenta de modo progresivo
a partir de las 12 SA. Este incremento se explica por el
efecto inductor enzimático de la progesterona sobre las
reacciones de hidroxilaciones microsomales y sobre la
actividad de los citocromos P450. El estradiol sería más
bien inhibidor de las reacciones de oxidación microsoma-
les. Estos procesos han sido demasiado poco estudiados en
lo que se refiere a sus repercusiones sobre el metabolismo
de los medicamentos durante el embarazo como para
poder extraer conclusiones clínicas. La síntesis de las seu-
docolinesterasas plasmáticas disminuye de forma progre-
siva durante el embarazo en un 20%, pero habitualmente
sin repercusión clínica sobre la hidrólisis de la succinilco-
lina y la duración del bloqueo neuromuscular [52] .
Eliminación
El flujo de filtración glomerular aumenta hasta más del
40-50% en relación con los valores previos al parto, mien-
tras que la reabsorción tubular disminuye. El efecto resul-
tante es un aumento del aclaramiento y un acortamiento
de la semivida de los medicamentos durante la elimina-
ción renal. La excreción biliar puede estar disminuida por
el efecto colestásico de los estrógenos. Los medicamen-
tos eliminados en su mayor parte por esta vía corren el
riesgo de aumentar su concentración plasmática de modo
considerable, lo cual justifica una vigilancia con determi-
naciones analíticas sanguíneas para ajustar las dosis.
7
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia

ALR

Laringoscopio sonda 6,5/7

Árbol de decisiones para intubación

Mamas voluminosas
Vías respiratorias frágiles Inducción rápida
Presión intragástrica
«Esfínter» esofágico
Modificaciones del líquido gástrico
«Reservas» de O2
VO2
Compresión aortocava Manejo de las vías respiratorias
Hipercoagulabilidad
Oxigenación

DLI, basculación

Prevención de la TVP
Figura 3. Implicaciones para la anestesia de las modificaciones fisiológicas vinculadas al embarazo. ALR: anestesia locorregional; DLI:
decúbito lateral izquierdo; basculación: prueba de inclinación con mesa basculante; TVP: trombosis venosa pulmonar.

Paso transplacentario Cuadro 7.

Consecuencias, en la anestesia general, de las modificaciones
La membrana placentaria es permeable a las moléculas fisiológicas y farmacológicas durante el embarazo. Las modifica-
no ionizadas y con un peso molecular inferior a 1.000 ciones de la asistencia médica son necesarias sobre todo después
kDa. El paso a través de la placenta también aumenta con de las 20 semanas de gestación. Las dosis se ajustan al peso
la liposolubilidad de la molécula. de la paciente en el momento del acto (y no al peso antes del
embarazo).
Modificaciones de la respuesta Posición en decúbito Decúbito lateral derecho posible si es
lateral izquierdo clínicamente necesario, a menudo
a los agentes anestésicos [53] igualmente eficaz
Anestesia locorregional Desplazamiento manual del útero para
prevenir la compresión de la vena cava
En el embarazo, las dosis de anestésicos locales (AL)
necesarias para obtener un grado determinado de blo- Administración de Ranitidina 300 mg efervescente: dos
queo sensitivo son menores. El aumento de la sensibilidad antiácido comprimidos
neuronal a los AL parece proporcional a los niveles circu- Preoxigenación 3 min en ventilación tranquila al
lantes de progesterona y se ha demostrado en anestesias volumen corriente
peridurales efectuadas al principio del embarazo. La toxi- Cuatro inspiraciones para movilizar la
cidad miocárdica de la bupivacaína es mayor durante el capacidad vital
embarazo. Inducción en Si se ha colocado una sonda gástrica,
secuencia rápida no retirarla
Anestesia general Presión cricoidea desde la pérdida de
Los halogenados disminuyen la concentración alveolar conocimiento y hasta que se confirme
la correcta posición intratraqueal de la
mínima eficaz. Las concentraciones plasmáticas de coli-
sonda de intubación
nesterasa disminuyen en el 20-30% desde el comienzo del
Tiopental 5 mg/kg
embarazo y hasta el fin de la primera semana del posparto.
Otros productos posibles según las
Sin embargo, estas concentraciones son suficientes para circunstancias clínicas:
hidrolizar la succinilcolina, salvo en caso de colinesterasa – ketamina (sin superar 1,5 mg/kg)
atípica (curarización prolongada). propofol o etomidato
– succinilcolina 1 mg/kg con
monitorización de la curarización
Influencia de estas modificaciones Evitar la ventilación con máscara (si es
sobre la conducta anestésica [53] necesario, manteniendo la presión
cricoidea y limitando las presiones de
El anestesista debe conocer entonces las modificaciones insuflación a < 20 cmH2 O)
cardiovasculares que se producen en la mujer embarazada
y, en especial, la susceptibilidad de ésta a la hipotensión Como consecuencia de la disminución de la CRF y del
arterial, agravada por los bloqueos centromedulares y la aumento del consumo de oxígeno, en la mujer emba-
anestesia general. Deberá prevenir y tratar la hipotensión razada el riesgo de hipoxemia es alto en las fases de
materna (decúbito lateral izquierdo, administración de inducción e intubación. La reducción de la CRF y el
sustancias vasopresoras, expansión vascular), lo que aumento del volumen corriente acortan los plazos de
puede repercutir sobre la perfusión uteroplacentaria (no inducción por los productos anestésicos inhalados, cuya
autorregulada) y provocar hipoxia fetal. En la mujer CAM está, además, disminuida.
embarazada, el edema de las vías respiratorias superiores Por último, la reducción del volumen de los espacios
y la hiperemia mucosa pueden ser responsables de epidural y subaracnoideo, el aumento de presión en estos
considerables dificultades de intubación. Por tanto, a las espacios y la hipersensibilidad de las fibras nerviosas pro-
mujeres embarazadas se les aplica, a partir de las 14-16 ducen una disminución de las necesidades de anestésicos
SA, las recomendaciones usuales relativas a la anestesia locales en la realización de bloqueos centromedulares en
de una persona con estómago lleno para una cirugía el embarazo a término.
no obstétrica, al igual que para la práctica de anestesias Todas estas consideraciones relativas a la anestesia se
generales en el momento del trabajo de parto y en el resumen en la Figura 3 y las más específicas de la anestesia
alumbramiento. general, en el Cuadro 7.

8 EMC - Anestesia-Reanimación
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10

Cuadro 8.
Metaanálisis de los efectos de la anestesia peridural comparada con los opioides por vía sistémica durante el trabajo obstétrico. Cabe
señalar que en este metaanálisis, que había incluido estudios de larga data, todavía se mencionaban índices de hipotensión arterial de más
del 35% durante la inducción de una analgesia peridural, índices que no son coherentes con los últimos estudios, en los que la incidencia
de este factor se ha reducido de modo considerable (en alrededor del 10%) [57] (según [73] ).
Elementos Con APD Opioides Cociente de posibilidades p
Madre
Extracción instrumental 19% 12,3% 2,08 (1,48-2,93) <0,05
Fiebre materna > 38 ◦ C 25,1% 5,6% 5,6 (4,0-7,8) <0,001
Hipotensión arterial 37,2% 0,1% 74,2 (4,0-1375) <0,001
Náuseas 9,1% 6,5% 1,46 (0,78-2,71) NS
Dolor en la primera parte del trabajo de parto (EVA) − − –40 mm (de –42 a –38) <0,0001
Dolor en la segunda parte del trabajo de parto (EVA) − − –29 mm (de –38 a –21) <0,001
Insatisfacción 13,5% 35,1% 0,27 (0,19-0,38) <0,001
Recién nacido
Anomalías del RCF 15,4% 15,4% 1,0 (0,75-1,33) NS
Puntuación Apgar a 1 min < 7 3,9% 6,7% 0,54 (0,35-0,82) <0,05
Puntuación Apgar a 5 min < 7 0,6% 1,2% 0,54 (0,23-1,26) NS
Acidosis arteria umbilical 13,9% 17,1% 1,0 (0,18-5,44) NS
Recurso a la naloxona 0,5% 4,1% 0,20 (0,10-0,44) <0,01

APD: analgesia peridural; EVA: escala visual analógica; RCF: ritmo cardíaco fetal; NS: no significativo.

 Tipos de anestesia y • aumenta el recurso a las extracciones instrumentales, de

forma muy modesta e incluso a veces no significativa
consecuencias maternas y en los últimos metaanálisis;
• no ejerce ningún efecto perjudicial sobre el recién
fetales nacido.

Aunque las técnicas de anestesia general en obstetricia

no han cambiado sustancialmente desde hace más de 30
años, con excepción de la elaboración de instrumentos y
de estrategias específicas para el tratamiento de las difi-
cultades en el control de las vías respiratorias superiores,
las técnicas de ALR han sufrido modificaciones conside-
rables en los últimos 10 años [54, 55] . Estos cambios son
la generalización del concepto de anestesia, más bien de
analgesia peridural obstétrica, conocida como low doses
o «leve», que utiliza bajas concentraciones, y la canti-
dad lo más pequeña posible de anestésicos locales (por
ejemplo, bupivacaína a menos del 0,125%) [56–58] , lo que
permite buscar los efectos analgésicos solos (bloqueo dife-
rencial) y, por tanto, limitar las consecuencias simpáticas
y motoras de los bloqueos efectuados con mayores con-
centraciones. Esto ha sido posible por el agregado casi
sistemático de morfínicos liposolubles que disminuyen
la concentración mínima local de anestésico de los anes-
tésicos locales [59–64] , así como por la generalización de
las técnicas de AECP (analgesia epidural controlada por
la parturienta) [65–70] . Es innegable que esta evolución
hacia las APD «leves» se ha acompañado en los hechos
de una reducción significativa de los efectos indeseables
de las APD high doses que se usaban antes. Después de
estudios de nivel de prueba elevado (aleatorizados pros-
pectivos), confirmados posteriormente con metaanálisis
[71, 72]
, la ALR «leve», en ocasiones administrada en modo
de AECP, dio muestras de la falta de efectos adversos
significativos no sólo en la madre y el niño, sino tam-
bién sobre la mecánica obstétrica. Así, la APD «leve»
(Cuadro 8) [57, 73] :
• es la mejor técnica para controlar el dolor del trabajo
de parto, en comparación con las otras técnicas, y tan
eficaz como la APD en dosis elevadas;
• no modifica la duración de la primera parte del trabajo
de parto;
• alarga de modo significativo la segunda parte del tra-
bajo de parto (en unos 15 minutos de promedio);
• aumenta el uso de oxitócicos;
 Analgesia del trabajo
de parto: principios generales
Anestesia y analgesia perimedulares
Reseña anatómica
La columna vertebral es un apilamiento de vértebras
que conectan el cráneo con la pelvis. Se divide en tres
partes: cervical, dorsal o torácica y lumbar. Para la analge-
sia durante el trabajo de parto, la punción suele efectuarse
en L3-L4. El interés de una punción baja (L2-L5) es limi-
tar los riesgos de traumatismo medular directo, pues la
terminación de la médula se encuentra, en la gran mayo-
ría de los casos, a la altura de L1. El espacio peridural es
un espacio virtual cilíndrico, localizado por fuera de la
duramadre y limitado posteriormente por el ligamento
amarillo. En los últimos años, numerosos autores han
señalado la posibilidad de identificarlo mediante ecogra-
fía antes de la punción e incluso de hacer un ecoguiado,
tanto para la enseñanza (con mejora y aceleración de las
curvas de aprendizaje) como para el acceso al espacio en
las pacientes con espalda «difícil» por deformaciones u
obesidad [74–77] .
Técnica
Los aspectos técnicos de la práctica de una peridural,
una raquianestesia o una forma combinada perirraquise-
cuencial, ya descritas en otros artículos de la EMC [78, 79] ,
no se tratarán aquí en detalle. En la práctica obstétrica
de las ALR raquídeas hay que recordar, sin embargo, el
interés de una dosis de prueba antes de iniciar la técnica
[80–82]
. La dosis de prueba debería responder a un obje-
tivo, el de asegurarse que se está en el espacio buscado
y no en otro, como un vaso o en situación intratecal en
caso de efectuarse una peridural. La administración de una
dosis baja de lidocaína (60-80 mg) en el catéter peridu-
ral podría, en teoría, resultar útil. Al respecto, un paso

EMC - Anestesia-Reanimación 9
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia
intravascular se manifestaría por taquicardia, sabor metá-
lico en la boca, comezón alrededor de ésta, sensación
de mareo y/o vértigo e incluso convulsiones en relación
con el paso intravascular de AL. Sin embargo, esto no se
observa de forma constante, mucho menos si la dosis de
prueba se refiere a otros AL como, por ejemplo, la ropi-
vacaína. Un paso intrarraquídeo se manifestaría por una
hipotensión de aparición rápida y marcada, dificultades
respiratorias o el desarrollo precoz de un bloqueo motor
considerable y, la mayoría de las veces, por anomalías del
ritmo cardíaco fetal (RCF). La aparición de uno de estos
fenómenos impondría, además de las maniobras de rea-
nimación inmediatas, la ablación del catéter peridural y
la colocación de una peridural en otro espacio. De todos
modos, las inyecciones siguientes por el catéter peridu-
ral han de ser prudentes, fraccionadas y lentas, incluso
después de una dosis de prueba no concluyente. Algunos
han recomendado recientemente usar la prueba de aspi-
ración sola, sin inyectar la dosis de prueba. Los autores
empleaban catéteres multiperforados y consideraban que
las aspiraciones regulares, asociadas a la observación de
las pacientes, así como al uso de dosis progresivas de AL,
eran suficientes. La aplicación de una dosis de prueba es,
por tanto, motivo de controversia [83] . Para que sea real-
mente eficaz, ha de ser muy sensible y muy específica, pues
las complicaciones que se intentan despejar son relativa-
mente infrecuentes. En la práctica obstétrica ya no se reco-
mienda el uso de productos con adrenalina para la dosis de
prueba debido a la taquicardia basal, agravada por el dolor
de las contracciones. Otra solución consiste en considerar
cada dosis inyectada como una dosis de prueba. Las inyec-
ciones deben ser entonces lentas y fraccionadas (3-5 ml
cada vez). Después de la prueba inicial se puede inyectar
despacio la primera dosis de AL con objetivo analgésico.
La paciente tolera mejor la primera inyección en decúbito
lateral que sentada, pues la repercusión hemodinámica de
la peridural es mayor en posición sentada.
Vigilancia
La vigilancia de una analgesia peridural debe incluir:
• el control regular (cada 5 minutos) de la presión arte-
rial durante un período de 30 minutos después de la
inyección del producto;
• una vigilancia continua del RCF;
• el control de la eficacia de la analgesia: desaparición
del dolor de las contracciones, sensación de calor y/o
de hormigueos en los pies, vasodilatación de las venas
de los pies y control del nivel del bloqueo sensitivo, el
cual debe subir hasta D10 durante la fase de dilatación
(calor/frío, pinchar/tocar).
Contraindicaciones
La anestesia peridural no siempre es posible. La con-
traindicación principal es la negativa de la paciente. Hay
otras contraindicaciones de la anestesia peridural, vincu-
ladas al riesgo de:
• un hematoma perimedular compresivo (trastornos de
la hemostasia y/o de la coagulación, tratamiento con
aspirina o anticoagulantes);
• el desarrollo de una infección perimedular (infección
local o generalizada);
• la repercusión potencialmente considerable y per-
judicial de la vasoplejía inducida por la peridural
(hemorragia y/o hipovolemia no controlada, cardiopa-
tía grave);
• algunas neuropatías específicas.
Las contraindicaciones de la anestesia peridural son:
• negativa de la paciente;
• anomalías de la hemostasia y/o de la coagulación;
• infecciones sistémicas o localizadas (lumbares);
• afecciones neurológicas especiales;
• estado hemodinámico inestable;
• hemorragia materna grave;
10
• valvulopatías muy graves (estenosis aórtica calcificada
[EAC]).
La consulta de anestesia y las pruebas de laborato-
rio al final del embarazo permiten detectar las posibles
contraindicaciones, organizar con el equipo obstétrico
la conducta terapéutica antiagregante o anticoagulante
(ventana terapéutica para las heparinas de bajo peso mole-
cular [HBPM]) y proponerle a las pacientes alternativas a
la APD. Las HBPM han sido incriminadas en algunos acci-
dentes hemorrágicos, por suerte infrecuentes, con motivo
de anestesias perimedulares. Hoy en día, parece razonable
interrumpir las HBPM al menos 12 horas antes de la APD
si el tratamiento es profiláctico y al menos 24 horas antes
si el tratamiento es curativo. Con la calciparina, el plazo
puede reducirse a 8 horas (tiempo de cefalina activada
[TCA] normalizado). Puede recurrirse a la actividad anti-
Xa, pero hay que recordar que no se trata de una prueba
específica del estado de la coagulación.
Gestión y elección de la técnica de analgesia
perimedular
“ Punto importante
Contraindicaciones de la anestesia peridural
• Negativa de la paciente
• Anomalías de la hemostasia y/o de la coagula-
ción
• Infecciones sistémicas o localizadas (lumbares)
• Neuropatías específicas
• Estado hemodinámico inestable
• Hemorragia materna grave
• Valvulopatías muy graves (EAC)
Se admite que la única analgesia obstétrica realmente
eficaz y segura es la analgesia perimedular (peridural
estándar o raquiperidural combinada) [55, 84] . Los métodos
alternativos farmacológicos, como la analgesia sistémica
o las infiltraciones locales, no son muy eficaces ni, sobre
todo, carecen de efectos secundarios indeseables. La anal-
gesia neuroaxial ha evolucionado de modo sustancial en
los últimos 30 años y la conducta actual tiende a propo-
ner la analgesia más «leve» posible. Diversas estrategias
permiten minimizar las dosis de anestésico local, como
el agregado de un opiáceo o de otros adyuvantes (sobre
todo, clonidina, adrenalina, neostigmina) [85] , la admi-
nistración intratecal de un opiáceo, con o sin anestésico
local (raquiperidural combinada) y, sobre todo, el uso de
una AECP (con o sin perfusión continua además de los
bolos autoadministrados o incluso con bolos programa-
dos). Estas nuevas estrategias han permitido mejorar la
analgesia y a la vez limitar e incluso abolir las repercusio-
nes de la analgesia sobre la evolución del trabajo de parto,
el desarrollo y el modo de parto y los efectos neonatales.
La elección entre peridural y raquiperidural combinada
siempre está sujeta a controversia y despierta entusiasmos
[86, 87]
: los partidarios de la raquiperidural no podrían pres-
cindir de ella, mientras que los detractores de la técnica
considerarían casi como una «falta de ética» su empleo de
rutina. Las ventajas indudables de la raquiperidural com-
binada son la instauración rápida de la analgesia [56, 88, 89] ,
la posibilidad de administrar sólo un opiáceo por vía intra-
tecal en los casos en que se prefiere iniciar con prudencia la
analgesia y en los que la administración de un analgésico
local por vía intratecal o peridural puede ser perjudicial
(cardiopatías, etc.) y, sobre todo, el hecho de que la satis-
facción materna es superior con esta técnica [90] . Además,
la raquiperidural ofrece la ventaja de tener un punto de
EMC - Anestesia-Reanimación
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10
referencia anatómico gracias al retorno de líquido cefa-
lorraquídeo (LCR) y parecen producirse menos brechas de
la duramadre con la aguja de Tuohy prevista de entrada.
En un estudio reciente se comparó la analgesia de la
raquiperidural combinada con la de la peridural estándar
en mujeres multíparas, analizando el número de bolos adi-
cionales tras la iniciación de la analgesia [91] . Al contrario
de lo esperado, los autores han demostrado un número
superior de bolos en el grupo que recibió inicialmente una
raquiperidural. Una de las explicaciones es que el bolo ini-
cial no era equipotente en ambos grupos. Otra posibilidad
reside en el hecho de que la raquianalgesia inicial produce
una analgesia muy eficaz, por lo que las mujeres preten-
den luego una eficacia similar y solicitan bolos adicionales
cuando la peridural toma el relevo.
En resumen, la ventaja de la raquiperidural combinada
reside en que produce una analgesia rápida y realmente
eficaz, sin grandes dosis de anestésicos locales y sin pro-
vocar un bloqueo motor indeseable, además de ser una
técnica fiable que reduce el índice de fracasos de las peri-
durales. Por último, cabe señalar el riesgo de bradicardia
fetal sobre hipertonía uterina tras la analgesia perimedu-
lar [92] . En un estudio de larga data se planteó la cuestión
de saber si los opiáceos por vía intratecal provocaban una
hipertonía uterina («tetania uterina») y bradicardia fetal.
Este asunto es importante porque, si así fuera, y sobre
todo si las bradicardias conducen a una cesárea de urgen-
cia, entonces la raquiperidural combinada con opiáceos
podría ser realmente nociva. Hasta ahora, ningún estudio
ha podido demostrar una relación de causalidad, pues los
estudios comparativos entre raquiperidural combinada y
peridural estándar señalan índices similares de bradicar-
dia. Sin embargo, los opiáceos por vía intratecal en altas
dosis podrían provocar hipertonía uterina sin conducir
forzosamente a una cesárea. Los mecanismos podrían ser:
• la hipotensión arterial consecutiva a la administración
de AL;
• un descenso de las catecolaminas maternas debido a
la analgesia (su efecto tocolítico deja de compensar el
efecto uterotónico de la oxitocina);
• el efecto directo de los opiáceos por vía intratecal sobre
la secreción de oxitocina endógena (efecto aún no con-
firmado) [93] .
En definitiva, con la administración de dosis más bajas
de opiáceos, el reconocimiento rápido de la hipertonía
uterina, si ésta se produjera, y la pronta aplicación de una
tocólisis (efedrina, ␤2-agonistas, nitroglicerina, atosiban),
la incidencia de la cesárea no aumenta y el estado neonatal
no se ve afectado por el modo analgésico [94] .
Otro argumento que los detractores de la raquiperidu-
ral combinada esgrimen siempre es el del catéter peridural
«no probado». Este argumento es motivo de controver-
sia, pues algunos estudios han demostrado que realizar
la raquiperidural combinada aumenta la probabilidad de
que el catéter se encuentre realmente en el espacio peri-
dural (por más que se use la técnica needle-through-needle).
Otros siguen con la dosis de prueba después de la raquia-
nalgesia, aun cuando se admite que la dosis de prueba
con adrenalina para detectar un catéter intravascular no
es sensible ni específica en el contexto obstétrico. Desde
la llegada al mercado de catéteres multiperforados de
extremo flexible, la prueba de aspiración se considera alta-
mente sensible [95] . Además, el efecto cronótropo de la
adrenalina es poco fiable durante el embarazo, por un lado
debido a la desensibilización de los receptores adrenérgi-
cos durante la gestación (falso negativo) y, por otro lado,
porque las contracciones pueden causar taquicardia (falso
positivo). Una dosis de prueba de lidocaína con adrenalina
aumenta el riesgo de bloqueo motor, lo que va en contra
del efecto buscado, pero se la puede efectuar en caso de
duda si es necesario confirmar la posición del catéter.
La última controversia se refería al momento óptimo
para iniciar la analgesia durante el trabajo de parto.
Hasta hace poco persistía la idea de que una peridural
EMC - Anestesia-Reanimación
iniciada demasiado pronto podría terminar en un bloqueo
motor, con consecuencias nocivas en términos de mecá-
nica obstétrica, de índices de extracciones instrumentales
e incluso de cesárea [96] . Aunque la hipótesis de una mayor
incidencia de presentaciones posteriores en caso de peri-
dural muy precoz sería plausible [97, 98] , la de los efectos
sobre la progresión del trabajo de parto y del índice de
cesáreas ha sido totalmente excluida por estudios de muy
alto valor metodológico, tanto con la peridural como con
la raquiperidural combinada [99–101] . Al respecto, tanto si
la peridural o la raquiperidural combinada se inician al
principio del trabajo de parto (<2 cm de dilatación) o des-
pués (>4 cm), la mecánica obstétrica no se ve afectada y
el índice de cesáreas es comparable.
“ Punto importante
Una paciente que se encuentra en el comienzo
del trabajo de parto y siente dolor tiene el dere-
cho de recibir una técnica moderna y eficaz de
analgesia, sin consecuencias obstétricas, maternas
y neonatales [96] .
Las publicaciones también han señalado claramente
que la elección de los diversos AL (bupivacaína, ropiva-
caína, levobupivacaína) en este contexto neuroaxial no
tiene ninguna importancia, según estudios aleatorizados
[102–105]
y metaanálisis [106] . Al respecto, los AL en aso-
ciación con morfínicos liposolubles tienen muy pocas
diferencias en términos de eficacia y de riesgo de bloqueo
motor. Además, el riesgo de toxicidad con una inyección
intravascular es casi nulo, teniendo en cuenta las dosis
(muy bajas) y, más aún, respetando las reglas de buena
práctica (prueba de aspiración e incluso dosis de prueba y
fraccionamiento de las dosis).
Analgesia por vía parenteral
Entre los métodos alternativos de analgesia durante el
trabajo de parto prevalecen la administración parenteral
de morfinomiméticos y la inhalación de gases anestésicos
[107]
. Cada vez se usan menos porque no son muy eficaces
y presentan efectos adversos.
Todos los morfínicos administrados por vía parenteral
atraviesan la barrera placentaria y pueden modificar la
variabilidad del RCF [108, 109] . También pueden generar, de
forma directa o tras haber sido metabolizados, una depre-
sión neurológica y respiratoria en el recién nacido [110] .
Petidina
Aunque la morfina ya no se usa en esta situación debido
a sus propiedades farmacológicas, la petidina o meperi-
dina fue durante mucho tiempo el analgésico morfínico
más empleado en el trabajo de parto. Diez veces menos
potente que la morfina, puede administrarse por vías
intramuscular o intravenosa. Su metabolismo produce
la norpetidina, derivado activo con propiedades anal-
gésicas. La norpetidina puede inducir sobre todo una
depresión respiratoria neonatal. Su semivida es de 60
horas en el recién nacido. Administrada por vía intra-
muscular (50-100 mg), la petidina tiene una duración de
acción de 3 horas. La vía intravenosa induce un efecto
rápido (3-5 minutos), aunque de menor duración (30
minutos). La administración puede basarse en la analge-
sia controlada por la paciente (ACP) por vía intravenosa
(10-20 mg, período refractario de 15 minutos). La peti-
dina expone a un riesgo de depresión respiratoria neonatal
máxima cuando el intervalo entre su administración y
11
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia
el nacimiento es de 2-3 horas y a anomalías de los pri-
meros reflejos neonatales si el intervalo es inferior a 5
horas. En niños cuyas madres habían recibido analge-
sia parenteral con inyecciones repetidas de petidina, se
observaron anomalías del comportamiento neurológico
[111]
. En Francia, la falta de comercialización o de distribu-
ción a los hospitales de productos con petidina ha hecho
que dejaran de usarse en numerosas maternidades. Esto
parece justificarse médicamente en el aspecto materno
(ineficacia y náuseas) y neonatal (depresión respiratoria
duradera).
Fentanilo
El fentanilo se ha encontrado en la sangre fetal un
minuto después de su inyección intravenosa. En un estu-
dio con 137 mujeres que rechazaron la APD para el trabajo
de parto y prefirieron recibir analgesia con fentanilo (50-
100 ␮g intravenosos cada hora), se ha demostrado que el
consumo acumulado promedio de fentanilo era de 140
␮g con extremos considerables (50-600 ␮g) [112] . Todas
las pacientes señalaron una analgesia transitoria rápida
(en 5 minutos) y de unos 45 minutos de duración, pero
no se efectuó ninguna evaluación con puntuaciones de
la escala visual analógica (EVA). Los niños no presenta-
ron anomalías neurológicas ni depresión respiratoria, en
comparación con la población de control (inyección de
naloxona al 0,7% para los niños del grupo fentanilo frente
al 0,9% para el grupo control). El mismo equipo com-
paró el fentanilo (igual esquema de administración) con
la petidina (25-50 mg en 2-3 horas por vía intravenosa)
en un estudio aleatorizado no ciego con 105 parturientas
[113]
. La eficacia de los dos productos sería idéntica pero,
en realidad, ninguno permitía reducir el dolor de manera
eficaz. Se produjeron menos náuseas y sedaciones en el
grupo fentanilo y menos depresión respiratoria neona-
tal que necesitara naloxona (el 2% frente al 12,5%). El
mismo equipo comparó el fentanilo en ACP intravenosa
(bolo de 10 ␮g, período refractario de 12 minutos y perfu-
sión continua de 10 ␮g/h) con una inyección intravenosa
secuencial administrada por una enfermera (50 ␮g y luego
50-100 ␮g cada hora) [114] . La analgesia fue insuficiente
en ambos grupos, sin diferencia (en eficacia, sedación,
necesidad de naloxona, puntuaciones neuroconductua-
les neonatales: Neurologic and Adaptive Capacity Score
[NACS]) entre los dos modos de administración. Sin
embargo, la ACP intravenosa tiene la ventaja de produ-
cir una analgesia independiente de la disponibilidad del
personal sanitario. El fentanilo en ACP intravenosa es un
analgésico de baja eficacia durante el trabajo de parto,
especialmente en la fase de expulsión. Sin embargo, los
efectos secundarios eméticos son mucho menos frecuen-
tes y graves que con la petidina y los efectos secundarios
neonatales son mucho más infrecuentes y duran menos
tiempo.
Sufentanilo
En pocos estudios se ha evaluado la eficacia de una ACP
intravenosa con sufentanilo durante el trabajo de parto,
a pesar de que, según la encuesta francesa efectuada con
relación a las alternativas a la analgesia perimedular, era la
más usada después de la nalbufina [107] . El sufentanilo es
mucho más eficaz por vía intratecal que intravenosa, de
modo que la activación de los receptores morfínicos en
el asta posterior de la médula sería insuficiente durante
la administración por vía general. Las dosis intravenosas
deben ajustarse a la potencia de acción y sería preferi-
ble usar la ACP intravenosa. Puede indicarse un bolo de
2,5-5 ␮g con un período refractario de 10-15 minutos (que
puede reducirse en 5-7 minutos si se asocia un bloqueo
horario). En términos de eficacia para la madre, el sufen-
tanilo no parece tener ventajas convincentes sobre los
otros morfínicos. Sin embargo, hay argumentos neona-
tales indirectos a favor de su empleo (estudio del paso
12
a través de la placenta y de las puntuaciones neurocon-
ductuales neonatales) con motivo de una administración
comparativa con el fentanilo por vía peridural [115] .
Alfentanilo
Con relación al alfentanilo, los datos recogidos a partir
del estudio en animales han revelado una mayor con-
centración en las dos primeras horas de vida, así como
anomalías de las funciones cognitivas. Estos resultados
son quizá la consecuencia de las altas dosis usadas en
este estudio (100 ␮g/kg). En la especie humana, la frac-
ción libre de alfentanilo era muy superior en el recién
nacido, en comparación con la determinada en la madre.
Por último, a pesar de su rapidez de acción, los resultados
analgésicos del alfentanilo en ACP durante el trabajo de
parto son menos favorables que los del fentanilo.
Remifentanilo
El remifentanilo es un derivado morfínico piperidínico
de muy corta duración de acción, agonista de los recep-
tores ␮, cuya afinidad y potencia de acción difieren poco
de las del fentanilo. El tiempo para alcanzar el pico de
efecto es de 60-80 segundos. Su semivida terminal es de
12-40 minutos. El aclaramiento plasmático es muy rápido
(25-300 l/h) y, en consecuencia, tiene una semivida con-
textual de sólo 3 minutos (tiempo necesario para una
disminución del 50% de la concentración plasmática tras
la interrupción de una perfusión continua). El metabo-
lismo del remifentanilo es independiente de la función
renal y hepática (esterasas tisulares no específicas). Su
metabolito de ácido carboxílico se elimina por el riñón
y representa una proporción mínima (1/3.000-1/4.600)
de la actividad del remifentanilo. Algunos autores han
evaluado la transferencia placentaria y los efectos neo-
natales de una perfusión intravenosa de 0,1 ␮g/kg/min
de remifentanilo, administrada a 19 pacientes sometidas
a una cesárea programada con anestesia peridural [116] .
La relación media de las concentraciones de remifenta-
nilo en la vena umbilical y la arteria materna (VU/AM)
de 0,88 está a favor de una transferencia placentaria con-
siderable, similar a la del sufentanilo. La relación media
de las concentraciones de remifentanilo en la arteria y
la vena umbilicales (AU/VU) de 0,29 es indicio de un
metabolismo y/o una redistribución fetal rápida. El acla-
ramiento medio era de 93 ml/kg/min. En este estudio no
se comunicó ningún efecto secundario fetal (puntuación
de Apgar, gases en sangre arterial y venosa umbilicales
normales). En cambio, cuando los parámetros hemodiná-
micos maternos se mantenían estables, las puntuaciones
de sedaciones maternas estaban aumentadas. Los gases de
la sangre arterial materna revelaban, por otro lado, un
aumento de la PaCO2 y una caída del pH consecutiva a
la hipoventilación materna.
El remifentanilo en ACP intravenosa como alternativa
a la APD ha sido motivo de varias publicaciones a raíz de
sus muy interesantes parámetros farmacocinéticos y de su
escasa repercusión neonatal. Todavía no se ha llegado a
un consenso con relación a la mejor técnica (bolos solos,
perfusión continua con bolos, perfusión continua sola).
Según estos estudios, el principal efecto secundario es la
sedación materna con desaturación arterial. La eficacia
analgésica y la satisfacción materna serían interesantes,
pero la mayoría de los estudios se basa en comunicacio-
nes de casos o se trata de estudios sin grupo de control de
pacientes que presentan una contraindicación a la analge-
sia peridural. Últimamente, en dos estudios prospectivos
aleatorizados se ha comparado la eficacia de una ACP
intravenosa de remifentanilo con la administración de
petidina. En el primer estudio [117] , las 43 pacientes del
grupo ACP intravenosa remifentanilo (R) recibieron bolos
de 20 ␮g cada 3 minutos, con un aumento de 5 ␮g cada
20 minutos hasta alcanzar una dosis máxima de 1.500
␮g/h. Las 45 pacientes del grupo petidina (P) recibieron
EMC - Anestesia-Reanimación
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10
una dosis intravenosa de 75 mg, repetida en caso de nece-
sidad (dosis máxima de 200 mg/d). Las pacientes podían
recibir en cualquier momento una analgesia peridural. Los
resultados en términos de analgesia fueron buenos y sig-
nificativamente mejores en el grupo R (EVA de 36, frente
a 53 en el grupo P). La instauración de una analgesia peri-
dural fue del 10% en el grupo R, frente al 38% en el grupo
P. El bolo máximo fue de 0,93 ␮g/kg y la dosis total de R
en la duración completa de la analgesia (309 minutos de
promedio), de 1.034 ␮g. Las pacientes del grupo P pre-
sentaron de modo significativo más episodios de SpO2
inferior al 94% y las puntuaciones de sedación fueron
peores. Por último, las puntuaciones neonatales resulta-
ron idénticas en ambos grupos (Apgar, pH umbilicales),
aunque con más anomalías del RCF en el grupo P. Este
estudio es el más convincente de todos los referidos al
remifentanilo. El segundo estudio se refería a 40 pacientes
distribuidas de forma aleatoria en el grupo R (ACP intra-
venosa con bolos fijos de 40 ␮g de remifentanilo cada 2
minutos, sin posibilidad de aumentar las dosis) o en el
grupo P (ACP intravenosa con bolos de 15 mg de peti-
dina cada 10 minutos) [118] . Las pacientes también podían
pedir una analgesia peridural en cualquier momento del
estudio. Al contrario que en el estudio precedente, las
puntuaciones EVA fueron malas y no se observó ninguna
diferencia entre ambos grupos: EVA de 6,3 (R) frente a 6,8
(P) sobre 10. Los porcentajes de desaturación, náuseas y
sedación, así como las puntuaciones neonatales, fueron
idénticos. Los autores explicaron estos resultados por la
falta de aumento de los bolos de R con el paso del tiempo
y por el uso de dosis más bajas. En un artículo publicado en
2002 se señala que el mejor analgésico intravenoso para el
trabajo obstétrico debe tener «un intervalo y una duración
de acción rápidos sin acumulación, cualquiera que sea el
período de uso» [119] . El remifentanilo cumple con estas
condiciones cinéticas, aunque pueda dudarse de la efica-
cia de una analgesia intravenosa con los morfínicos sobre
el trabajo obstétrico (mecanismo y tipo de dolor poco
sensibles a los agonistas de los receptores ␮ intraveno-
sos). Sin embargo, la satisfacción de las pacientes es buena
en la mayoría de los estudios, probablemente debido a
un efecto mixto (eficacia analgésica del remifentanilo y
buena asistencia psicológica). Los problemas respirato-
rios vinculados a una sedación demasiado profunda fuera
de las contracciones son el límite principal del uso del
remifentanilo en la sala de trabajo de parto. Los autores
de los diversos estudios recomiendan la oxigenoterapia
durante todo el trabajo de parto bajo ACP intravenosa
con remifentanilo, así como una vigilancia continua con
pulsioximetría. Sin embargo, incluso con esta precaución
indispensable, la ACP intravenosa con remifentanilo no
se adapta bien a una vigilancia discontinua.
Nalbufina
Al contrario que los morfínicos precedentes, la nalbu-
fina es un opiáceo con efectos agonistas y antagonistas.
Su potencia analgésica es parecida a la de la morfina (alre-
dedor de 0,8), con un efecto analgésico máximo con dosis
de 0,15 y 0,5 mg/kg. En un estudio efectuado con doble
anonimato se evaluó la eficacia de 20 mg de nalbufina,
comparada con la de 100 mg de petidina administrados
por vía intramuscular durante el trabajo de parto [120] .
La analgesia fue idéntica en los dos grupos. La sedación
resultó mayor en las mujeres que recibieron nalbufina,
pero las náuseas y los vómitos fueron mucho más infre-
cuentes. Las puntuaciones neuroconductuales neonatales
no variaban a las 24 horas de vida, pero eran más fia-
bles a las 2-4 horas posnatales en el grupo nalbufina. La
comparación de la administración en ACP intravenosa de
nalbufina (3 mg en bolo y período refractario de 10 minu-
tos) y de petidina (15 mg e idéntico período refractario)
demostró mayor satisfacción materna con la nalbufina
(sin diferencia notable entre ambos grupos respecto a la
EMC - Anestesia-Reanimación
duración del trabajo de parto) [121] . Los efectos secun-
darios fueron idénticos, al igual que las puntuaciones
neurológicas neonatales. La nalbufina puede adminis-
trarse en bolo intravenoso. Una inyección de 10 mg cada
4 horas permite obtener en 3-5 minutos un efecto de
3-6 horas de duración. Sin embargo, es mejor evitar su
uso en caso de sufrimiento fetal. En este sentido, se ha
comunicado un número considerable de casos de acido-
sis metabólica en niños con sufrimiento fetal agudo, hijos
de madres que habían recibido inyecciones intravenosas
repetidas de nalbufina (con una dosis máxima de 25 mg).
Sin embargo, los autores no analizaron las causas ni com-
pararon a estos niños con un grupo de control. En un
estudio farmacológico sobre el paso transplacentario de la
nalbufina, la relación nalbufina madre/niño era de 0,74,
cualquiera que fuera la dosis intravenosa administrada.
La concentración plasmática umbilical era proporcional a
la dosis y la semivida de eliminación estaba aumentada
en el feto [122] . La mayoría de las veces, por tanto, tras
la administración de nalbufina es necesario administrar
naloxona. A pesar de estos límites, la nalbufina sustituye
ventajosamente a la petidina cuando no es posible recurrir
a los morfínicos liposolubles.
Analgesia por inhalación
Protóxido de nitrógeno
El N2 O y la petidina son las dos alternativas a la APD
más estudiadas. El N2 O se administra con una máscara
facial a modo de una mezcla de O2 -N2 O cuya concen-
tración puede ser variable o bien en mezcla equimolar
fija al 50-50% (mezcla equimolar de oxígeno-protóxido
de nitrógeno [MEOPA]). Deben tenerse en cuenta dos
estudios aleatorizados, en grupos cruzados y con doble
anonimato. En el primero se comparó a 29 mujeres en
trabajo de parto que inhalaban una mezcla de O2 -N2 O
50-50% o aire (estudio aleatorizado con doble anoni-
mato) [123] . Las puntuaciones EVA se mantuvieron altas
(superiores a 5/10) con la inhalación del N2 O, sin dife-
rencia entre ambos grupos. En cambio, en el segundo se
demostró una disminución de las puntuaciones EVA (sin
análisis estadístico) que correlacionaba con una atenua-
ción de la respuesta cardiovascular con las contracciones
[124]
. Sin embargo, la analgesia sólo era considerable
cuando la mezcla de N2 O-O2 (40/60%) se administraba
de manera continua o intermitente en concentración ele-
vada (70/30%). La rapidez de eliminación del N2 O tiende
a evitar una depresión respiratoria prolongada en el recién
nacido. Sin embargo, se han comunicado episodios de
hipoxemia materna. En un estudio comparativo entre la
APD (20 ml/h de bupivacaína al 0,1%) y la administra-
ción de una mezcla equimolar de N2 O/O2 , los autores
han observado más desaturaciones inferiores al 90% en
el grupo N2 O (74 episodios y el 2,4% del tiempo de vigi-
lancia, frente a 31 episodios y el 1,1%) y una duración más
larga (31 frente a 18 segundos) [125] . Por otro lado, se han
señalado episodios graves de apneas tras hiperventilación
e inhalación de una mezcla de N2 O/O2 al 75/25% (dura-
ción media de apnea de 78 segundos y desaturación media
de hasta el 75%). En realidad, la administración disconti-
nua de una mezcla equimolar de N2 O/O2 sin morfínicos
asociados supone un riesgo de desaturación muy bajo e
incluso nulo. Sin embargo, para ser eficaz, a menudo el
N2 O necesita la adición de un opiáceo, cuya asociación
aumenta de modo considerable el riesgo de desaturación.
En este sentido, con la hiperventilación inducida por el
dolor, entre dos contracciones pueden sobrevenir episo-
dios transitorios de apneas. Las modificaciones fisiológicas
propias del embarazo y preexistentes al trabajo de parto
como la alcalosis respiratoria, el descenso de la CRF y
el aumento del volumen de cierre ayudan a aumentar
el riesgo de desaturación materna. Una revisión reciente
de las publicaciones ha incluido todos los estudios bien
13
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia
conducidos sobre la eficacia (11 estudios aleatorizados)
y los efectos secundarios (19 estudios) del N2 O [126] . El
autor llegó a la conclusión de que «el conjunto de los
estudios no pone de manifiesto una eficacia analgésica
cuantitativa, clara y demostrada del N2 O respecto al dolor
durante el trabajo de parto [...]. A pesar de estos resultados,
la satisfacción materna es muy buena». El análisis de los
19 estudios en los que se evaluaban los efectos secunda-
rios del N2 O revela que una mezcla equimolar de N2 O-O2
se habría usado sin problema en un número considerable
de mujeres desde hace muchos años. Esta técnica puede
aplicarse con seguridad por el personal médico o sanita-
rio, sin necesidad de que esté presente el anestesista o el
enfermero anestesista». Es posible tener en cuenta algunas
recomendaciones con relación al uso del N2 O:
• la paciente debe recibir informaciones relativas a la efi-
cacia, la aplicación y los límites de la técnica, así como
a los efectos secundarios (náuseas, mareos);
• la mezcla no debe tener más del 50% de N2 O. Se reco-
mienda disponer de una vía venosa, de pulsioximetría
y de un sistema de evacuación de los gases espirados;
• la administración simultánea o aproximada de N2 O y
morfínicos debe efectuarse con prudencia y por perso-
nal experimentado, que además ejerza una vigilancia
continua;
• la inhalación debe empezar 30 segundos antes de las
contracciones si son regulares o en el momento en que
aparezcan si son irregulares. La inhalación debe cesar en
el instante en que las contracciones empiezan a ceder.
Halogenados
Algunos autores han observado un efecto analgésico
superior del enflurano o del isoflurano asociado al N2 O,
en comparación con el N2 O solo. La evaluación se hizo
generalmente a partir de criterios subjetivos. Los efectos
secundarios, sobre todo la hemorragia, no aumentaron
con las concentraciones subanestésicas de halogenados, a
pesar del riesgo teórico de atonía uterina.
Son numerosos los problemas inherentes a este modo
de analgesia con los halogenados:
• límite del nivel de sedación aceptable;
• necesidad de un dispositivo anticontaminación;
• amnesia no deseada del trabajo de parto y del parto;
• riesgo de pérdida de los reflejos protectores de las vías
respiratorias.
En un estudio en el que se añadió isoflurano al 0,25% a
demanda tras el fracaso de la MEOPA sola, no se demos-
tró un aumento de la hemorragia en 221 parturientas
ni anomalías de la puntuación de Apgar. En cambio, el
15% de las mujeres solicitó una APD al cabo de 2 horas
de promedio y el 8% calificó de desagradable al olor del
isoflurano [127] . Algunos autores han comparado a 40 par-
turientas que recibieron desflurano (1-4%) en O2 con otras
40 que recibieron una mezcla del 30-60% de N2 O-O2 para
la analgesia en el trabajo de parto [128] : las puntuacio-
nes de dolor era similares, pero en el grupo desflurano
se observaron episodios de amnesia (23% frente al 0%; p
< 0,05). Las hemorragias y las puntuaciones de Apgar y
neuroconductuales neonatales eran idénticas. En un solo
estudio reciente se ha evaluado la eficacia analgésica del
sevoflurano en dosis subanestésica durante el trabajo de
parto [129] . Este estudio incluyó 50 parturientas que reci-
bieron una mezcla de O2 -aire con fracción inspirada de
sevoflurano al 2-3%, 1 minuto antes de cada contracción
esperada o tres bocanadas al 4-5% después de una contrac-
ción inesperada, hasta alcanzar una fracción espirada final
del 1-1,5%. Los autores observaron una diferencia signi-
ficativa entre las puntuaciones EVA antes y después de la
administración de sevoflurano (8,7 frente a 3,3, respec-
tivamente). No se observó desaturación inferior al 95%,
pérdida de conocimiento, hemorragia notable, anomalía
de la puntuación de Apgar ni del ritmo cardíaco fetal. Sin
embargo, cabe señalar que había un investigador de forma
14
permanente al lado de la paciente y que se detectaron
cuatro casos de somnolencia. No hay suficientes estudios
bien conducidos para considerar la indicación de rutina
de un halogenado en el contexto de una analgesia de larga
duración en la sala de trabajo de parto.
Otros analgésicos sistémicos y técnicas
no farmacológicas
Otros estudios se refieren a barbitúricos, neurolépticos,
benzodiazepinas, ketamina y ketorolaco. Estos productos
no se detallan en este artículo porque no se usan en la
práctica corriente. Así mismo, todas las técnicas no far-
macológicas prestan una gran ayuda psicológica, sin que
ninguna haya dado pruebas reales de eficacia analgésica
según los datos de las publicaciones [130] : estimulación
eléctrica cutánea (estimulación eléctrica transcutánea
[TENS]) [131, 132] , acupuntura [133] , deambulación, método
psicoprofiláctico, hipnosis, hidroterapia.
En 2002 se publicó una revisión de los estudios sobre
la eficacia y los efectos secundarios del bloqueo paracervi-
cal durante el trabajo de parto [134] . La eficacia analgésica
fue buena en el 75% de los casos en cuatro estudios
aleatorizados, aun cuando las técnicas diferían entre un
estudio y otro (producto, dosis, concentración, número
y profundidad de las inyecciones, uso de adrenalina).
En la mayoría de los estudios se confirma una reduc-
ción del RCF, con una incidencia global de bradicardia
fetal del 15%. Las causas incriminadas en las publicacio-
nes son una vasoconstricción de las arterias umbilicales
con bradicardia refleja, una vasoconstricción de las arte-
rias uterinas, una hipertonía uterina o, por último, una
toxicidad directa de los anestésicos locales. En las publica-
ciones se han señalado algunas complicaciones maternas
infrecuentes: hematoma, absceso pélvico, lesión del plexo
sacro. Debido al riesgo demasiado elevado de toxicidad
materna, la bupivacaína no se recomienda y en su lugar
se prefiere a la lidocaína con adrenalina. En conclusión,
los autores recuerdan que «a pesar de la falta de estudios
bien conducidos, sigue habiendo controversia en cuanto
a la responsabilidad directa del bloqueo paracervical sobre
el riesgo de anomalía del RCF» y que el « American
Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) no
recomienda esta técnica analgésica en caso de anomalía
de perfusión placentaria, de bradicardia fetal o de parto
inminente». Además, el ACOG recomienda una monito-
rización del RCF de manera sistemática antes, durante y
después del bloqueo.
 Anestesia para cesárea
Principios fundamentales
El aumento del índice de cesáreas en todos los países
del mundo constituye un verdadero problema de salud
pública. Un estudio de casos y controles efectuado en un
período de 5 años (1996-2000) en Francia ha revelado
que el nacimiento por cesárea se asocia a un riesgo más
elevado de fallecimiento materno que el parto por vías
naturales (cociente de posibilidades [OR] = 3,6; intervalo
de confianza (IC) 95%: 2,1-6,1) [11] . En Reino Unido se
hizo un estudio similar que produjo los mismos resulta-
dos [135] . Aun si los riesgos de fallecimiento materno, así
como el riesgo asociado al parto por cesárea, son por suerte
muy bajos, básicamente guardan relación con las com-
plicaciones hemorrágicas, infecciosas, tromboembólicas
y, con mucha menos frecuencia, anestésicas. La aneste-
sia general, en especial durante las cesáreas realizadas de
urgencia, es la causa principal de los accidentes anestési-
cos, la mayoría de las veces en la urgencia y de noche. Los
accidentes graves son causados por las dificultades de intu-
bación y el riesgo de aspiración (síndrome de Mendelson).
EMC - Anestesia-Reanimación
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10

La anestesia para cesárea ha de ser motivo de un artí- Cuadro 9.

culo específico de la EMC, de modo que aquí sólo se han Grado de urgencia de las indicaciones de cesáreas.
de considerar sus principios generales. Por suerte, el uso Cesáreas de urgencia
de la anestesia general está en franco retroceso (<5% en
Extrema urgencia Procidencia del cordón
los países desarrollados) y está dando paso a las técnicas
Hematoma retroplacentario
de anestesia locorregional [136] . Al respecto, estas técnicas
Bradicardia fetal permanente
han suplantado a la AG debido no sólo a los temores gene- Parada cardiorrespiratoria materna
rados por la práctica de ésta, sino también a los adelantos
técnicos y a las modificaciones que se han producido en la Urgencia verdadera Anomalías del ritmo cardíaco fetal
práctica obstétrica en los últimos 10 años. Así, las cesáreas Distocia
programadas suelen efectuarse bajo raquianestesia, con Placenta con inserción anómala,
un control óptimo de la inevitable hipotensión arterial hemorrágica
materna y de sus posibles complicaciones neonatales [137] . Dehiscencia de cicatriz uterina
Agravamiento de una afección
En caso de cesáreas durante el trabajo de parto, la genera-
materna
lización del parto con peridural (en Francia, por ejemplo,
dos tercios de los partos) permite, la mayoría de las veces, Urgencia diferida Distocia cervical
usar el catéter ya colocado para inyectar lidocaína y, por Dificultad de progresión del trabajo
tanto, hacer estas cesáreas bajo anestesia peridural. Sin de parto
embargo, en caso de cesáreas de urgencia, la AG puede Anomalías del ritmo cardíaco fetal
revelarse como la única solución en extrema urgencia o Placenta con inserción anómala, no
ante excepcionales contraindicaciones a la ALR. Así, en hemorrágica
la mayoría de los casos, la extensión de la peridural o la Enfermedad materna y trabajo de
realización de una raquianestesia, si no se ha colocado un parto en curso
Enfermedad fetal y trabajo de parto
catéter de peridural, son factibles. Hay que tener en cuenta
en curso
que, además de los aspectos relativos a la reducción de
los riesgos anestésicos de la AG, la analgesia es induda- Cesáreas programadas Desproporción fetopélvica
blemente de mejor calidad con ALR, principalmente bajo Malformación uterina
raquianestesia con la administración intratecal de mor- Placenta previa
fina, como se expondrá más adelante (cf infra). Útero multicicatrizal
Malformación fetal
Trombocitopenia autoinmunitaria
Elección de la técnica anestésica Gran prematuridad
Enfermedad materna que
en función de la urgencia contraindica el parto por vía baja
Enfermedad materna que necesita
La conducta anestésica en el caso de la cesárea depende
una extracción antes del término
totalmente del contexto, es decir, de la indicación y del
Otras causas
grado de urgencia. En primer lugar, se distinguen las cesá-
reas programadas de las que han de efectuarse de urgencia
y, entre éstas, se distinguen a su vez otras tres clases: la
extrema urgencia (emergent de los anglosajones), la urgen-
cia verdadera (urgent) y la urgencia diferida (en los 30
Cuadro 10.
minutos siguientes) [138] . Estos tipos se detallan en el
Ventajas e inconvenientes comparados de las técnicas de anes-
Cuadro 9.
tesia para cesárea.
Los diversos tipos de cesárea imponen distintas modali-
dades de anestesia: general, perimedular, peridural, sobre Tipo de Ventajas Riesgos o
todo si el catéter ya se había colocado para la analge- anestesia Inconvenientes
sia del trabajo de parto (raquianestesia o raquiperidural Anestesia Pérdida de Dificultad de
combinada o secuencial). En el Cuadro 10 se detallan las general (AG) conocimiento intubación
características principales de las técnicas. Control de la Aspiración de
El algoritmo moderno de elección para el tipo de anes- ventilación líquido gástrico
tesia en función del grado de urgencia se detalla en la Control hemodinámico Alergias
Figura 4. Cese progresivo de la Complicaciones de
La cesárea programada es una indicación preferencial, analgesia la ventilación
salvo contraindicaciones, de la raquianestesia e incluso Rapidez de instauración Analgesia
de la peridural combinada en algunos casos (por ejem- Protección cerebral del postoperatoria
plo, en pacientes en las que se desea evitar sin excepción recién nacido sistémica
una hipotensión arterial perjudicial). Sin embargo, estos Recién nacido
argumentos son cada vez más discutibles frente a la posi- dormido
bilidad de aplicar métodos simples, sólidos y eficaces que Aspiración de
permiten evitar casi siempre la hipotensión arterial con líquido amniótico
raquianestesia mediante una expansión vascular rápida Pico hipertensivo
con la intubación
tras la instauración de esta última y con el uso titulado de
vasoconstrictores, sobre todo de fenilefrina [138] . Anestesia Sin pérdida de Tiempo de
Las técnicas anestésicas para cesárea tienen consecuen- locorregional conocimiento instauración
cias sobre la madre (ya mencionadas) y también sobre (ALR) Recibimiento del niño variable
el recién nacido. Como preámbulo, se señala que todos Sin intubación Dificultad técnica
o casi todos los estudios relativos a este tema han sido Analgesia del procedimiento
efectuados con niños nacidos a término, únicos, de postoperatoria Cese repentino de la
embarazos normales, lo que debe conducir a una gran pru- Seguridad de la analgesia
dencia en lo que se refiere a la extrapolación a cualquier recuperación anestésica Hipotensión
otro tipo de recién nacidos, por ejemplo, hipotróficos Recién nacido alerta Complicaciones
infecciosas
o prematuros o nacidos en el contexto de un sufri-
Complicaciones
miento fetal. Sin embargo, es fundamental recordar que,
neurológicas
al comparar la evolución neonatal de niños normales

EMC - Anestesia-Reanimación 15
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia

Cesárea urgente

Urgencia extrema
Semiurgente
(o ALR contraindicada)
(95 %)
(plazo < 5-10 min)

Catéter de Catéter de Anestesia general

peridural peridural
colocado no colocado

Extensión de Raquianestesia
la peridural con una 25G W
(bupivacaína 10-11 mg
y sufentanilo 5 µg)

Figura 4. Árbol de decisiones. Elección de la técnica anestésica en función de la urgencia de la cesárea. ALR: anestesia locorregional;
AG: anestesia general.

Cuadro 11.
Evolución neonatal poscesárea según la técnica anestésica (embarazo único normal a término) [139] .

Evolución neonatal Raquianestesia Peridural AG p

n = 1.002 n = 2.155 n = 2.649
Fallecimientos 0 2 2 NS
Traslado a reanimación 114 (11%) 206 (9,6%) 209 (8%) NS
Apgar 0-4 0 6 13 <0,05
Apgar 5-7 22 62 118
pH < 7,1 4,1% 2,1% 0,9% <0,05
pH < 7 0,7% 0,1% 0,1% <0,05

AG: anestesia general; NS: no significativo.

nacidos a término por cesárea programada en función
de las tres técnicas principales de anestesia (AG, raquia-
nestesia, peridural), no se observa ninguna diferencia en
cuanto a mortalidad o traslado a la unidad de reanimación
(Cuadro 11) [139] . En cambio, se verifican puntuaciones de
Apgar menos favorables en los grupos de AG, en relación
con el paso de los agentes hipnóticos (y más o menos
morfínicos), y pH arteriales umbilicales más ácidos en
los grupos de raquianestesia, principalmente relacionados
con un control insuficiente de las hipotensiones maternas
con esta técnica [139] . Es una razón más para estar muy
atentos a la prevención y/o al tratamiento de las hipo-
tensiones maternas, sobre todo si se trata de un feto en
dificultad por cualquier causa.
Rehabilitación postoperatoria tras
cesárea
Según el concepto de rehabilitación postoperatoria des-
arrollado por Kehlet [140] , la cesárea segmentaria (CS) se
suma a un enfoque multimodal del período postoperato-
rio, que tiende a un restablecimiento de las capacidades
físicas y psíquicas de la paciente y el pronto regreso a su
domicilio. Además de la reanudación precoz de la alimen-
tación, que permite la retirada de la perfusión, la ablación
del catéter urinario y la movilización desde el primer día,
combatir el dolor postoperatorio es uno de los elementos
clave de la rehabilitación. El dolor después de una CS es
intenso y persistente (48-72 horas). Puede pasar a la croni-
cidad (en alrededor del 10% de los casos persiste el dolor a
los 3 meses de la intervención, en el 4% de ellos con dolor
intenso) [141] . La técnica anestésica para la cesárea influye
de modo considerable sobre el dolor postoperatorio: sobre
todo, el efecto de la raquianestesia es más favorable que
el de la peridural, la que a su vez es más eficaz que la
anestesia general. El contexto general (angustia, urgen-
cia) puede desempeñar un papel considerable e influir en
la sensación dolorosa.
La dosis de morfina por vía intravenosa tras una CS es
de 70 mg de promedio en 48 horas, sin otros agentes anal-
gésicos. Esta dosis elevada puede causar efectos adversos
notorios, a veces con una eficacia aleatoria. Un enfoque
analgésico multimodal, a base de paracetamol, nefopam
y sobre todo antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es
indispensable tras una cesárea, pues mejora la eficacia y
la tolerancia. En este sentido, reduce las necesidades de
morfina por vía sistémica. Sin embargo, los morfínicos
son ineludibles durante la intervención, ya sea por vía
sistémica o, sobre todo, por vía perimedular: intratecal o
peridural [142, 143] . Por vía perimedular pueden usarse dos
tipos de morfínicos:
• los morfínicos liposolubles como el fentanilo o el sufen-
tanilo, de acción rápida y una duración relativamente
breve del efecto (6 horas como máximo);
• la morfina, hidrosoluble, de acción lenta, aunque con
una duración y un efecto residual considerables (hasta
24 horas).
Esto explica por qué, para alcanzar la mayor eficacia
per y postoperatoria, las buenas prácticas en anestesia
intratecal recomiendan dos tipos de morfínicos. Así, per-
miten obtener un lapso medio de analgesia de 27 horas
(21-29 horas) antes de recurrir a otro analgésico, con un
riesgo muy bajo de depresión respiratoria, lo que evita a
las pacientes una estancia prolongada en la sala de obser-
vación. La dosis útil de morfina por vía intratecal es de
100 ␮g, pues nada se gana luego en términos de analgesia
y, al contrario, se aumenta el riesgo de efectos indeseables

16 EMC - Anestesia-Reanimación
 Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia  E – 36-595-A-10
(náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria). La
morfina por vía peridural supone, además de una menor
eficacia analgésica, un riesgo de depresión respiratoria más
prolongada y menos predecible, a partir de los 3 mg, sobre
todo en las pacientes obesas y/o con un síndrome de
apneas del sueño. En estas pacientes deben proscribirse
de manera absoluta [144] .
Los AINE (en especial el ketoprofeno) son indispen-
sables para el tratamiento del dolor poscesárea en las
primeras 48 horas [145, 146] . Se detectan muy poco o nada en
el calostro y luego en la leche materna hasta las 48 horas
y permiten mejorar de manera notable las puntuaciones
del dolor, principalmente con la tos y la movilización.
Se están estudiando nuevas técnicas para mejorar el
tratamiento del dolor. Estas técnicas incluyen una nueva
forma galénica de morfina de liberación sostenida (lipo-
somas) [147] , aún no disponible en Europa, infiltraciones
locales mediante bloqueos del plano transverso del abdo-
men (TAP, transversus abdominis plane) [148] o infusiones
continuas de analgésicos a través de pequeños catéteres
multiperforados, a la altura o cerca de la cicatriz quirúr-
gica, por vía subcutánea, preperitoneal o intraperitoneal.
La eficacia de las últimas está bien documentada en dis-
tintos tipos de cirugía: disminución de las puntuaciones
del dolor, ahorro morfínico, rehabilitación. En un estu-
dio efectuado con cesáreas programadas se ha demostrado
que una perfusión local continua de diclofenaco (AINE),
con ayuda de un pequeño catéter supraaponeurótico a
nivel de la incisión quirúrgica, era más eficaz que iguales
dosis de diclofenaco en bolo intravenoso en asociación,
localmente, a solución fisiológica o a ropivacaína. Este tra-
tamiento local reduce de manera significativa y sin efectos
secundarios el consumo postoperatorio de morfina [149] .
Otro estudio reciente se refiere a la localización óptima de
inserción del catéter, ya sea en situación preaponeurótica
o por debajo, frente al peritoneo abierto en esta interven-
ción. En este estudio se ha demostrado una mayor eficacia
en la última localización y una incidencia casi nula de
dolores crónicos [150] .
 Los anestesistas y el control
de la morbimortalidad
materna
En Francia, la participación intensa y de larga data de los
anestesistas en términos de seguridad, así como en cuanto
a las actividades asistenciales en las maternidades y las
redes, los coloca en una situación ideal para erigirse en el
relevo esencial para la recogida de datos, el análisis de las
causas y las correcciones o mejoras a efectos de disminuir
la morbilidad materna grave. En el proceso de recogida y
análisis se han identificado numerosas dificultades, prin-
cipalmente en relación con la definición de la morbilidad
materna, la exhaustividad temporal y espacial de su regis-
tro y los profesionales encargados y, por último, con el
carácter óptimo o no de los cuidados prodigados.
En cada institución, la redacción conjunta de proto-
colos de asistencia médica, basada en recomendaciones
profesionales en caso de que existan, es necesaria para
adaptar los algoritmos de asistencia a las condiciones
locales (por ejemplo, distribución de funciones para la
organización y el traslado a radiología intervencionista
en caso de hemorragia posparto).
La consulta anestésica es obligatoria en el tercer trimes-
tre de la gestación para todas las mujeres embarazadas,
según criterios de seguridad perinatal. Los dos objetivos
principales son evaluar el riesgo anestésico, sobre todo en
caso de asociación de otras afecciones clínicas, e informar
a la paciente sobre la asistencia médica en el periparto.
Aquí conviene prevenir en la medida de lo posible cual-
quier complicación en el transcurso del parto, lo que
EMC - Anestesia-Reanimación
supone la cooperación especial de los obstetras y matronas
que participan en las consultas prenatales y cuya función
es señalar cualquier situación que pudiera necesitar una
preparación más cuidadosa.
En el contexto del plan perinatal 2005-2007, reciente-
mente se han elaborado recomendaciones para mejorar
la identificación de los embarazos de riesgo y así adap-
tar su vigilancia: en función de los factores de riesgo, se
determina un nivel de riesgo y se definen cuatro tipos de
seguimiento (A, A1, A2 y B) según que deba recurrirse o no
a un obstetra para las consultas prenatales y en función
de la estructura requerida para que tal seguimiento tenga
lugar. Hoy no existen recomendaciones aptas para guiar
a los obstetras respecto a la oportunidad de anticipar la
consulta anestésica con el fin de optimizar la preparación
del nacimiento en las situaciones de riesgo.
En el ámbito de la salud se han desarrollado numerosos
métodos de mejora de la calidad asistencial. En Francia su
formalización es relativamente reciente y ya ha adquirido
un notable desarrollo, tal como lo demuestra la creación
de la Haute Autorité de Santé el 3 de noviembre de 2004.
Esta mejora de la atención al paciente se basa en reco-
mendaciones de buena práctica, así como en referencias
legislativas y reglamentarias. La evaluación de las prácti-
cas profesionales (EPP) es una de sus etapas obligatorias.
En obstetricia, la EPP debería considerarse probablemente
como un proceso que incluya a los obstetras y los anes-
tesistas y, según los casos, a matronas y neonatólogos en
presencia de las afecciones antes citadas. Hasta ahora no
se ha formalizado ningún programa de EPP relativo a la
morbilidad materna grave.
Disminuir la mortalidad materna es un objetivo de
salud pública aparentemente alcanzable, pues el análi-
sis de las historias clínicas por los comités ad hoc ha
demostrado que numerosos casos se podrían haber evi-
tado con cuidados más adecuados. La morbilidad materna
grave también podría ser un indicador útil de la calidad
asistencial en obstetricia, según lo ha señalado Waters-
tone en un estudio multicéntrico publicado en 2001, en
el que se verifica una relación de un fallecimiento por
cada 118 episodios definidos como casos de morbilidad
grave (preeclampsia grave y sus complicaciones, hemorra-
gia grave del posparto, sepsis grave y rotura uterina) [151] .
Sin embargo, es posible que el carácter subóptimo de los
cuidados sea menos visible con relación a la morbilidad
que a la mortalidad. Esta idea podría concordar con el
hecho de que el índice de cuidados no óptimos es muy
bajo y muy distinto a las cifras de la mortalidad, circuns-
tancia en que los cuidados no óptimos se verifican en
el 50-100% de los casos. Esta discordancia podría ser la
expresión de la realidad, ya que muchas situaciones críti-
cas «terminan bien» hoy en día, probablemente debido a
que han sido bien controladas. En el registro de los falleci-
mientos sólo quedarían entonces los casos con cuidados
no óptimos o aquéllos en los que la calidad asistencial
no determina de manera considerable el riesgo de muerte
como, por ejemplo, la embolia amniótica.
Así, el análisis de los incidentes que se consideran
graves (o near-miss) debería guiar la reflexión, a escala
nacional (con la instauración de un sistema de recogida
de datos) y local (revisiones de cifras de morbimortali-
dad), hacia los problemas de organización y estructura.
El índice de ingresos en unidades de reanimación sería de
0,07-0,76% con factores de riesgo identificados: falta de
seguimiento del embarazo, características de la paciente,
mujer no europea (en Europa), embarazo múltiple, mul-
tiparidad (más de dos partos) y edad (superior a 35 años).
Sin embargo, parece que no sólo el 40% de los ingresos en
este tipo de unidades no se justifica, sino sobre todo que
dos tercios de los casos de morbilidad materna grave no
serían ingresados. Esta comprobación pone de manifiesto
el hecho de que se carece de puntuaciones de gravedad
adaptadas a la mujer embarazada, debido a los cambios
fisiológicos de la gestación (edad, hipotensión arterial,
17
E – 36-595-A-10  Principios básicos de la analgesia y la anestesia en obstetricia
taquicardia, aumento de la filtración glomerular) que
pudieran facilitar la identificación de situaciones que
justifiquen una conducta más enérgica.
Por último, la formación de especialistas en perinatali-
dad es un gran desafío [152] . La detección de las situaciones
de riesgo de morbilidad materna grave se basa igualmente
en una mejor formación de los profesionales de la salud
que asisten a las mujeres embarazadas, tanto en lo que
se refiere al contenido como a la forma. Respecto al fun-
damento de esta enseñanza, se trata de poner énfasis en
el conocimiento de los factores de riesgo y los signos de
gravedad de las afecciones ya mencionadas y en la buena
orientación de las pacientes en función del nivel de riesgo,
más que en el tratamiento en sí mismo. Esto es parti-
cularmente cierto en relación con los profesionales que
actúan antes que los obstetras y los anestesistas: matronas,
médicos de cabecera, personal de enfermería [153] . Sin
embargo, además de las enseñanzas «académicas», los
talleres prácticos son más aptos para la formación en los
procedimientos de urgencia, como es el caso del control
de la parada cardiocirculatoria en la mujer embarazada:
entrenamiento para la ventilación con máscara, masaje
cardíaco externo y desfibrilación semiautomática precoz.
La simulación sería perfectamente apropiada para la for-
mación en el control de estas situaciones más complejas
y que implican numerosas profesiones distintas [154] . En
este sentido, la comunicación, la jerarquización de los tra-
tamientos y la elaboración de una estrategia coordinada
entre los diversos participantes son tan importantes como
el conocimiento de los tratamientos [155] . Hay estudios
que están comenzando a demostrar el interés de este tipo
de formación en el ámbito obstétrico, que permiten eva-
luar tanto las aptitudes individuales como las del equipo
[156]
. Por último, se advierte claramente que una comuni-
cación rápida y con argumentos es necesaria en situación
de crisis. Formaciones centradas en la comunicación en el
quirófano, con ayuda de casos clínicos y juegos de roles,
entre otros métodos, podrían mejorar el intercambio de
informaciones entre anestesistas y obstetras con el obje-
tivo de disminuir los efectos adversos.
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Service d’anesthésie-réanimation, Pôle ARTE, Hôpitaux universitaires Cochin Broca Hôtel-Dieu, AP-HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France.
Université Paris Descartes, Paris, France.
T. Rackelboom.
Service d’anesthésie-réanimation, Pôle ARTE, Hôpitaux universitaires Cochin Broca Hôtel-Dieu, AP-HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France.
A. Mignon (alexandre.mignon@cch.aphp.fr).
Service d’anesthésie-réanimation, Pôle ARTE, Hôpitaux universitaires Cochin Broca Hôtel-Dieu, AP-HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France.
Université Paris Descartes, Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Tesnière A, Rackelboom T, Mignon A. Principios básicos de la
analgesia y la anestesia en obstetricia. EMC - Anestesia-Reanimación 2012;38(4):1-21 [Artículo E – 36-595-A-10].
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