ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD
Tanggal masuk : 22 desember 2011
Tanggal pengkajian : 22 desember 2011
Dx : cidera kepala berat (CKB)

I. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : curup

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD I LAGALIGO WOTU pada tanggal 22 Januari 2017,dengan
kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala
dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember
2011.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra dan
wajah hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.

3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
 Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut,
CRT > 3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran Semi Coma.
4. Secondary survey
Kesadaran : Semi Coma
Keadaan umum :
GCS :7
TTV : TD : 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P : 32 X/m
S : 37.8 c
SPO2 : 56
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat
hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c . Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
 f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai
adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada
Simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang
infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
 4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

6. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2.Analisa data
Nama : Tn D No registrasi : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak
-suara nafas stridor efektif
-terdapat sumbatan berupa darah Kerusakan pada
dan lendir tulang tengkorak
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m Perdarahan

DS :
-keluarga mengatakan pasien belum
proses desak
sadar
ruang pada area
otak

herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
 posterior ,N
III,serabut RAS

menekan untuk
pertahankan:
D O:
kesadaran,TD,HR
-tingkat kesadaran sopor
2. -GCS 7(E 2,M3,V2) Gangguan perfusi
pusat nafas
-akral dingin jaringanserebral
terganggu
-CRT > 3 detik

DS:
pola nafas tidak
-keluarga mengatakan pasien masih
efektif
belum sadar

trauma kepala

kerusakan pada
tulang tengkorak

perdarahan

penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak
 kompresi pada vena
sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah

peningkatan TIK

penurunan aliran
darah ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan :IGD

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

masalah masalah teratasi
ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif 22-12-2011 Kelompok 9
berhubungan dengan
adanya darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan Kelompok 9
2. dengan edema otak. 22-12-2011
 4. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

NO Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
1. 22-12- Setelah dilakukan1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang tidak posisi
2011 tindakan leher tetap posisi datar atau netral dapat menekan
keperawatan tengah ( posisi supinasi). JVP aliran darah ke otak.
selama 1x24 jam
pola nafas dapat 2. Observasi fungsi
efektif dengan pernafasan, catat frekuensi 2. Distres pernafasan dan
kriteria hasil : pernafasan, dispnea atau perubahan pada tanda vital
1. Tidak ada perubahan tanda-tanda vital. dapat terjadi sebagai akibat
penggunaan otot stress fisiologis dan nyeri
bantu pernafasan. atau dapat menunjukkan
2. Tidak sianosis terjadinya syok sehubungan
3. CRT < 3 detik 3. Evaluasi pergerakan dengan hipoksia.
4. RR < 24x/menit dinding dada dan auskultasi3. Sebagai pedoman kelancaran
bunyinya. pola pernafasan
 5. Tidak terpasang
oksigen 4. Berikan terapi O2 sebanyak4. Memberikan adekuat O2
6. Secret dan lender 3 liter dalam darah dan aliran ke
berkurang otak

5. Sebagai alat bantu supaya

5. Pemasangan gudele dan jalan napas tidak tertutup
lakukan penghisapan lendir
Setelah dilakukan
tindakan 1. Evaluasi nilai GCS klien 1. menentukan status neurologis
keperawatan
2. 22-12- selama 1x24 jam2. Pantau TTV klien 2. perubahan TTV mendadak
2011 gangguan perfusi dapat menentukan
jaringan dapat peningkatan TIK dan trauma
teratasi dengan batang otak
criteria hasil :
1. Nilai GCS 3. Pertahankan kepala dan 3. kepala yang tidak posisi
meningkat yaitu leher tetap posisi netral dapat menekan JVP
12 datar (posisi supinasi) aliran darah keotak
2. Kesadaran
membaik yaitu 4. untukmenentukan apakah
compos mentis 4. Evaluasi keadaan pupil, batangotak masih baik dan
3. Tanda-tanda vital ukuran, ketajaman, masih ada respons terhadap
normal kesamaan antara kiri dan cahaya atau tidak.
TD :120/80 kanan dan reaksi terhadap
Mmhg, rangsangan cahaya
N: 90 x/menit
RR : 24 x/menit 5. Kolaborasi dalam 5. Untuk membantu proses
S : 37 C pemberian obat sesuai penyembuhan
indikasi
6. Anjurkan pada keluarga 6. memberikan lingkungan
untuk batasi pengunjung nyaman untuk menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan kita
terjadinya peningkatan TIK
7. Memberikan adekuat O2
7. Pemberian terapi O2 dan dalam darah dan aliran ke
penghisapan lendir otak
8. Untuk mengurangi adanya
8. Lakukan pemasang NGT tekanan TIK
9. Untuk memenuhi ADL dan
9. Lakukan pemasangan mengetahui keseimbangan
kateter cairan.

5. Implementasi Keperawatan
 Nama : Tn. D No.Registe:532350
Umur : 23 tahun Ruangan: IGD
No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf
DX jam
1,2 22-12- 1. Mempertahankan kepala dan leher1. Tidak terjadi peningkatan Kelompok
2011 tetap posisi datar atau tengah ( JVP pada aliran darah ke 9
Pukul posisi supinasi). otak
20.35 wib
2. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan sebanyak 3
1 22-12- liter dengan menggunakan
2011 nasal kanul, CRT > 3detik
Pukul
20.35 wib 3. Daerah hidung dan telinga
3. Melakukan tampon pada daerah tertutup tampon dan tidak
hisdung dan telinga meneluarkan darah
1,2 22-12-
2011 4. Gudele
Pukul telah terpasang, jalan nafas
20.38 wib4. Melakukan pemasangan gudle dan tidak tertutup dan
penghisapan lendir lendirberkurang
1 22-12-
2011 5. Darah diambil sebanyak 3cc
Pukul 5. Melakukan pengambilan sample dan lansung dikirim
20.40 wib darah( hematologi) kelaboratorium

1,2 22-12- 6. frekuensi pernafasan 32

2011 x/menit
Pukul 6. Mengobservasi fungsi pernafasan,
20.45wib catat frekuensi pernafasan, dispnea
atau perubahan tanda-tanda vital. Kelompok
1 9
 22-12- 7. Membersihkan luka dan melakukan
7. Luka pasien bersih dan luka
2011 Heacting klien dijahit sehingga darah
Pukul tidak kelua
20.50 wib
2
22-12- 8. pergerakan dinding dada
2011 8. Mengevaluasi pergerakan dinding dalam pernapasan cepat dan
Pukul dada dan auskultasi bunyinya. dangkal
21.00 wib
9. Klien tampak lemah
2` 9. Mengevaluasi nilai GCS klien dan dan nilai GCS =7( E2 V2
22-12- keadaan umum klien M3)
2011
Pukul
21.35 wib10. Melakukan pemasangan NGT 10. NGT terpasang, cairan
2 lambung keluar melalui
22-12- NGT berwarna kehitaman
2011
Pukul 11. Melakukan pemasangan kateter 11. kateter terpasang, urine
22.00 wib keluar dengan jumlah urine
2 300 cc
22-12-
2011 12. Memantau TTV klien
Pukul 12. TD : 100/60 mmhg,
21.20 wib a. N : 102 x/menit
2 b. S : 37,8 C
22-12- c. RR : 32 x/menit
2011
Pukul 13. Pupil isokor dan miosis
21.30 wib13. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
2 ketajaman, kesamaan antara kiri
 22-12- dan kanan dan reaksi terhadap
2011 rangsangan cahaya
Pukul 14. Obat telah masuk
22.50 wib14. Kolaborasi dalam pemberian obat melalui IV dan tidak ada
yaitu reaksi alergi.
Dexa metahson 3x1 (IV)
2 Citicolin 3x1 amp (IV) Asam
22-12- transamin 3x1 amp (IV)
2011 Vit k 3x1 amp (IV)
pukul Keterolac 3x1 amp (IV)
23.00 wib

2 15. Menganjurkan keluarga unruk 15. Keluarga bisa menerima

22-12- membatasi pengunjung dan tidak dan akan melakukannya
2011 terlalu ribut dalam ruangan
Pukul
23.30 wib16. Memantau TTV klien 16. TD : 100/60 mmhg,
a. N : 90 x/menit
b. S : 37 C
c. RR : 28 x/menit
17. erdapat Edema Serebral pada
bagian kepala
1,2
17. Mengantar Pasien melakukan CT-
22-12- Scan
2011
Pukul
23.30 wib

1,2
22-12-
2011
 Pukul
23.30 wib

1,2

22-12-
2012
Pukul
03.00 wib

6. Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn. D No.Register : 532350

Umur : 23 tahun Ruangan: IGD

No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf

 Jam
1. 22-12- S :- Kelompok 9
2011
O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
- pasien terlihat sesak napas

A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)

yaitu : pemasangan gudele)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, dan 4 )

yaitu :
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau Kelompok 9
tengah ( posisi supinasi)
2. observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

S : - keluarga mengatakan anaknya belum sadar

2. 22-12- O : - tingkat kesadaran sopor

2011 - GCS = 7 ( E2 V2 M3)
- TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
RR : 28 x/menit
A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6, 8, dan 9 )
yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
8. Lakukan pemasangan NGT
9. Lakukan pemasangan kateter)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, 4 dan 7 )

1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar (
posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman ,
kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender )