PUSAT KOMPUTER FORMULIR

UNIVERSITAS NEGERI PADANG PENDAFTARAN

Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang USER INTERNET AKSES
Telp. (0751) 7051421
UNIVERSITAS NEGERI PADANG (UNP)
 
http://puskom.unp.ac.id

Pemohon
Nama :……………………………………………………………..
[ bisa berupa lembaga / perorangan ]

User name yang diminta :

[max. 16 karakter ]

NIP / NIM /ID Number : ………………………...

Fakultas / Lembaga : ………………………...
Jurusan / Bagian : ………………………...
Jabatan / Pendidikan untuk Mhs : ………………………...
Status : Tetap / Tidak Tetap *)
………………………...
Telepon/HP : …………………………
e-mail : …………………………
Referensi
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Telepon : ………………………….

*) coret yang tidak perlu

Padang , ……/….. / ………
Pemberi Referensi,

( ________________________ )

Pernyataan :

Saya menyatakan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Internet Akses yang dikelola oleh Pusat Komputer
Universitas Negeri Padang, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran..
Pemohon

( _______________________ ) Padang, ……/….. /…....

Diisi Petugas :

Username :

Password :

Padang , …… / ….. / ………

Petugas

( __________________________ )