Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
1. INTRODUCCIÓN.
Relación con el coito: los métodos anticonceptivos pueden tener relación inmediata,
mediata o lejana con el coito, influyendo esta relación junto a la frecuencia de actividad
coital en el consejo contraceptivo y en la elección que realiza la pareja.
Precio: aspecto considerado poco importante pero continúa siendo un factor que influye
en la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos.
Son métodos en los que no existe artificialidad, de bajo coste, con independencia del
coito, sin necesidad de control médico, reversibles e inocuos. La eficacia es muy
variable en función de la pareja, estando descrita hasta una eficacia del 100% en parejas
muy motivadas y del 60% en parejas poco motivadas.
Lactancia prolongada.
Los mecanismos de acción de los DIUs inertes y liberadores de iones no está del toda
clara. Es probable que la principal acción anticonceptiva se deba a la respuesta
inflamatoria en el interior del útero que dificulta la implantación del blastocisto junto a
posibles acciones nocivas en el óvulo y los espermatozoides. Los dispositivos
medicados añaden a este efecto anticonceptivo descrito la acción del gestágeno en el
endometrio (atrofia o seudoatrofia). La duración de la actividad anticonceptiva en los
DIUs liberadores de iones está en función de la carga, habitualmente entre 3 a 5 años.
Las contraindicaciones absolutas para la utilización del DIU son embarazo, sangrado
uterino no filiado, anomalías de la cavidad uterina, infección genital aguda, enfermedad
de Wilson y terapia anticoagulante. Como contraindicaciones relativas se describen: alto
riesgo de infecciones de transmisión sexual, dismenorrea, hipermenorreas, estenosis
cervical, anemia ferropénica, coagulopatías, valvulopatías, inmunodepresión,
antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, puerperio inmediato (hasta la sexta
semana). La eficacia de los DIUs es muy alta con un Indice de Pearl de 0,6 al 2%,
siendo muy superior la de los dispositivos medicados.
* Gestágenos solo (minipíldora): para evitar los efectos secundarios del estrógeno se
utilizan estos preparados que además permiten utilizarse en el puerperio inmediato. No
bloquea la ovulación de forma constante (hasta un 40% de usuarias puede ovular)
siendo las acciones anticonceptivas las referidas a los cambios en el moco y endometrio.
Eficacia: La eficacia teórica es muy alta, con un índice de Pearl entre 0,12 a 0,34,
aunque la eficacia real (de uso) puede ser menor, con un índice de fallos del 3 al 8%,
relacionados con olvidos, interacciones farmacológicas y alteraciones digestivas.
Cambios metabólicos inducidos por los AO: Con los actuales preparados de bajas
dosis los cambios en el metabolismo no tienen repercusión clínica. En la coagulación, el
EE crea un estado de hipercoagulabilidad pero también de fibrinolisis, que salvo en
mujeres con déficits congénitos de factores de coagulación no incrementa el riesgo de
tromboembolismo. La tolerancia a la glucosa y la respuesta a la insulina se modifican de
forma tan discreta que permite la prescripción de AO con bajas dosis a mujeres con
diabetes insulin-dependiente sin vasculopatía. En el metabolismo de los lípidos el EE
produce efectos beneficiosos al incrementar el colesterol HDL y disminuir el colesterol
LDL, efecto contrarrestado por los gestágenos androgénicos pero no por los nuevos
gestágenos no androgénicos. A nivel hepático producen aumento de la síntesis de
proteínas transportadoras de esteroides sexuales, cortisol, tiroxina y otras. A nivel de
tensión arterial se describe un incremento prácticamente despreciable.
Efectos adversos de los AO: Los primeros preparados AO con dosis muy elevadas de
esteroides se relacionaron con un incremento de enfermedad cardiovascular (trombosis
venosa, cardiopatía coronaria isquémica y accidentes cerebrales vasculares). La
disminución de las dosis, los nuevos gestágenos y la adecuada valoración de las mujeres
con factores de riesgo (tabaco, edad, dislipemia, obesidad, hipertensas) minimizaron de
forma considerable estos efectos secundarios. La introducción del gestodeno y el
desogestrel se asoció en diversos estudios publicados en los años 1994 y 1995 con
incremento de trombosis venosa, aspecto posteriormente no confirmado y pese a todo
motivo de controversias.
Con respecto a los efectos secundarios menores, por constituir en muchas ocasiones la
causa de abandono de la toma de AO aparecen referidos de forma ampliada en el anexo
3.
La inyección mensual estroprogestativa presenta las mismas características que los AO,
produciendo ciclos de 24 a 30 días. Debe inyectarse el 8º día del ciclo menstrual (entre
el 7º al 10º) en inyección intramuscular profunda y jeringa de 2 cc.
La inyección trimestral cuenta con una gran utilización a nivel mundial, principalmente
en países subdesarrollados. Su mecanismo de acción es el descrito en los AO y su
principal inconveniente son las alteraciones menstruales en forma se sangrado irregular
y amenorrea que se presentan hasta en el 70% de usuarias, produciendo amenorrea en el
50% de usuarias en el primer año. Las consideraciones descritas para AO sirven para
este método.
Implantes.
Se trata de cápsulas de material plástico impregnadas de un gestágeno, las cuales se
insertan de forma subcutánea en la piel y liberan cantidades constantes del mismo que
provocan una acción anticonceptiva por las alteraciones en el moco cervical y en el
endometrio, con una supresión ovárica en el 50% de las mujeres. Se ha utilizado
levonorgestrel en preparados con 6 y 2 cilindros y aparecerán no muy tarde otras
presentaciones con desogestrel. Puede retirarse cuando produzca 8 problemas o se desee
el retorno de la fertilidad a diferencia de la inyección intramuscular.
Vasectomía.
La eficacia anticonceptiva es alta, con una tasa de fallos del 0,4% que es menor cuando
mayor es la experiencia del cirujano y se realiza resección de las trompas. La
repermeabilización tubárica puede realizarse mediante microcirugía pero se asocia a un
incremento de embarazos ectópicos y a un mayor coste económico que el uso de
técnicas de reproducción asistida.
la inserción de un DIU con alta carga de cobre se utiliza como intercepción con una
elevada eficacia. Puede utilizarse hasta el 5º día del coito posiblemente fecundante, y si
la mujer lo desea se deja como anticoncepción de ahí en adelante. El DIU postcoital está
contraindicado si existe embarazo o sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica o
infección genital grave.
Previo a la prescripción.
Instauración (Prescripción).
En fundamental informar detalladamente sobre correcto el uso de los AO, sus efectos
secundarios menores, riesgos y beneficios y las situaciones en las que debe consultar.
Conviene insistir en la necesidad de establecer una rutina en la hora de la toma y
minimizar los efectos secundarios menores que pueden aparecer en los primeros meses
de consumo de AO (sangrado intermenstrual, turgencia mamaria y náuseas), dar
información escrita de apoyo y facilitar el acceso telefónico o personal rápido y sencillo
con el servicio, para orientar y solucionar los problemas o dudas que puedan surgir
coindidente con la toma de AO, aspecto que permitirá mejorar el cumplimiento y evitar
el abandono de la píldora.
Controles.
Las principales eventualidades que pueden disminuir la eficacia de los AO son los
olvidos, la interacción farmacológica y los vómitos de algún comprimido.
La actuación ante los olvidos se establecerá en función de las horas transcurridas desde
la omisión, el número de comprimidos no tomados y la existencia de coito. Si el olvido
es menor de 12 horas, se tomará el comprimido en el momento de percatarse y se
continuará la tableta sin necesidad de medidas adicionales. Si han transcurrido más de
12 horas, se continúa con la tableta y se adopta otro método anticonceptivo (p.e.
barrera) durante al menos 7 dias. Si el olvido es mayor de 12 horas y se ha producido
coito no reforzado, si es durante la toma de los primeros 7 comprimidos procede dar
intercepción. Si se produce entre las píldoras 8ª a 14ª, se continuará la tableta y se
continuará con otra nueva sin hacer semana de descanso. Si se olvida uno de los 7
últimos comprimidos se realizará en ese momento la semana de descanso y se seguirá
con una nueva tableta el octavo día de la toma del último comprimido.
4. BIBLIOGRAFIA.
*IP teórico: tasa de embarazos por 100 mujeres en un año en utilización ideal del
método anticonceptivo.
**IP real: tasa de embarazos por 100 mujeres en un año al utilizar un método
anticonceptivo.
* Preparado con 28 comps: 21 activos y 7 sin fármaco.
** Preparados trifásicos
*** Preparados con 24 comps activos más 4 sin fármaco
* Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Prescripción y manejo de
anticonceptivos hormonales orales” de la Sociedad Española de Contracepción. TEV:
tromboembolismo venoso
ANEXO 1. METODOS NATURALES.
Son aquellos métodos contraceptivos que no requieren el uso de artificios que impidan
directamente el embarazo, basados en la práctica del coito en los días no fértiles del
ciclo. La OMS define a los métodos naturales para regular la fertilidad como “las
técnicas para evitar el embarazo o planificar su instauración a través de la observación
de los síntomas y signos que se producen de forma natural en las fases fértil y estéril del
ciclo menstrual. Implícito en la definición de planificación familiar natural, cuando se
emplea para evitar el embarazo, va el hecho de que exista abstinencia sexual coital
durante la fase fértil del ciclo menstrual”.
Cambios en la cantidad y consistencia de las secreciones del cérvix uterino. Implica por
tanto la toma diaria de la temperatura corporal y su registros y/o la obtención de moco
cervical del cuello uterino.
Consiste en la toma diaria de la temperatura basal corporal, que debe realizarse más o
menos a la misma hora, por la mañana y antes de levantarse de la cama y tras un sueño
o descanso continuado de 6 a 8 horas. Se necesitan como mínimo tres ciclos enteros
para calcular el momento de la ovulación, no siendo necesario después realizar la toma
todos los días aunque sí en al menos 7 días en cada ciclo.
Requiere una gran disciplina y constancia, por lo que se utiliza poco. Existen diferentes
circunstancias que pueden modificar o alterar este método: cuadros febriles y síndrome
del folículo luteinizado no roto. Las tasas de embarazos por 100 mujeres año descritas
oscilan entre 0,7 a 19,5.
Ogino y Kanus desarrollaron formular para el cálculo teórico de los periodos del ciclo
de máxima fertilidad. Se registran y cuantifican 12 ciclos consecutivos y se aplica:
1. Primer día fértil: a los días de duración del ciclo más corto se resta 19.
2. Último día fértil: a los días de duración del ciclo más largo se resta 10.
3. Entre el primer y el último día fértil se evitan los coitos.
4. En el caso de una mujer con ciclos que oscilan entre 24 a 31 días, los días
fértiles según esta fórmula serían entre los días 5 a 21 de cada ciclo.
5. Es un método muy popularizado pero con alta tasa de fracasos, principalmente
en mujeres con ciclos no muy regulares.
Se necesita una exploración ginecológica previa para realizar la medición del tamaño de
diafragma necesario para cada mujer y para descartar contraindicaciones físicas
(prolapso uterino severo, laxitud de musculatura vaginal, cistocele o rectocele
marcados), un adiestramiento para su correcta utilización junto a instrucciones de uso
por escrito y una visita de seguimiento para comprobar la correcta colocación del
mismo. El aumento de peso mayor de 5 kg por parte de la usuaria, un parto o aborto
mayor de 8 semanas y la cirugía vaginal o del cuello uterino condicionan una nueva
valoración del tamaño del diafragma. No debe ser usado por mujeres con alergia al látex
ni a los espermicidas, en antecedentes de shock tóxico, en el puerperio inmediato ni
cuando exista una infección genital no tratada. No se recomienda utilizarlo durante la
menstruación.
Preservativo masculino.
Método anticonceptivo con una larga historia que tras la aparición del SIDA ha cobrado
una importante relevancia en su prevención reflejado en un mayor uso. Es una funda de
látex con un reservorio en el extremo ciego que se adapta al pene en erección, sirviendo
este reservorio para recoger la mayor parte del eyaculado.
Preservativo femenino.
Espermicidas.
La sustancia más conocida es el nonoxinol, que además de actuar sobre la menbrana del
espermatozoide se ha evidenciado in vitro posee acción bactericida y virucida,
especialmente sobre el VIH, aunque los resultados in vivo no son concluyentes.
También se ha asociado a disminución de neoplasia cervical intraepitelial.
Al iniciar el consumo de los AO pueden aparecer una serie de efectos secundarios que
no afectan a la salud de la mujer pero que pueden ser causa de abandono de este método
de control de la fertilidad. Es recomendable que se proporcione información al respecto,
minimizando estas molestias que en la mayoría de ocasiones desaparecen manteniendo
su utilización.
Aumento de peso. Se trata de uno de los principales temores previo a la toma de los
AO relacionado con la retención hídrica en algunos casos se produce al inicio de la
toma. Tras el proceso de adaptación no se ha demostrado un aumento significativo de
peso. En algunos casos se produce una respuesta anabólica a los esteroides que
responde a la restricción alimentaria.
Ante la aparición de una cefalea durante la toma de AO hay que realizar un correcto
estudio de la misma, aclarando los posibles orígenes de la misma antes de atribuirla a
los AO. La disminución de la dosis hormonal puede disminuir su aparición. Ante la
aparición de síntomas focales asociados a la migraña, es recomendable suspender la
medicación por la probable asociación con prolapso valvular y el riesgo consiguiente de
accidente vascular cerebral.
Acné e hirsutismo. Los gestágenos androgénicos se han asociado a piel grasienta, acné,
hirsutismo y alopecia androide, efectos que se reducen con los gestágenos de tercera
generación que son menos androgénicos. En mujeres con manifestaciones de
hiperandrogenicidad, los AO producen mejoría de las mismas al reducir el nivel de
andrógenos circulantes mediante la supresión gonadotropa, aumento del transporte de
andrógenos consecuencia del aumento de la SHBG, inhibición de la 5-alfa-reductasa y
una mayor fijación al receptor androgénico. Si el gestágeno del AO es el acetato de
ciproterona, los efectos beneficiosos en las manifestaciones hiperandrogénicas son más
notorias.
Cloasma y melanoma. El cloasma puede aparecer hasta en un 5% de usuarias, sin
conocerse con exactitud su mecanismo de producción. Se ha relacionado con el
estrógeno y en la actualidad aparece en menor frecuencia por la menor dosis estrogénica
en los AO.
RECOMENDACIONES
METODOS BARRERA
Seguimiento de la AHO: Para todas las mujeres se realiza el primer control a los 3-6
meses. En mujeres < de 35 años anualmente investigar factores de riesgo, medida de
tensión arterial y peso y valoración de hábitos sexuales, cada 3 años realizar control
analítico (colesterol total y fracciones, trigliceridos y glucemia), palpación abdominal y
exploración pélvica con citología cervicovaginal. En mujeres > de 35 años el control
analítico será anual y se suspenderá el tratamiento si existe tabaquismo.
ESTERILIZACION QUIRURGICA
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible (siempre antes de las 72
horas), ya que la eficacia de ambos métodos decrece según se incrementa el intervalo
entre el coito y el tratamiento