FORMULARIO DE OBSERVACIÓN DIRECTA

Delegación/UMAE Unidad Fecha

Hora de inicio/fin (hh:mm) Duración sesión (mm) Servicio
Categoría Categoría Categoría Categoría
Turno Turno Turno Turno
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
1 ☐ desp. fc. ☐

LM 1 ☐ desp. fc. ☐

LM 1 ☐ desp. fc. ☐

LM 1 ☐ desp. fc. ☐

LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
2 ☐ desp. fc. ☐

LM 2 ☐ desp. fc. ☐

LM 2 ☐ desp. fc. ☐

LM 2 ☐ desp. fc. ☐

LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
3 ☐ desp. fc. ☐

LM 3 ☐ desp. fc. ☐
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LM 3 ☐ desp. fc. ☐

LM 3 ☐ desp. fc. ☐

LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
4 ☐ desp. fc. ☐
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LM 4 ☐ desp. fc. ☐
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LM 4 ☐ desp. fc. ☐
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LM 4 ☐ desp. fc. ☐
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LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
5 ☐ desp. fc. ☐

LM 5 ☐ desp. fc. ☐
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LM 5 ☐ desp. fc. ☐
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LM 5 ☐ desp. fc. ☐
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LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
6 ☐ desp. fc. ☐
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LM 6 ☐ desp. fc. ☐
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LM 6 ☐ desp. fc. ☐
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LM 6 ☐ desp. fc. ☐
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LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
7 ☐ desp. fc. ☐

LM 7 ☐ desp. fc. ☐
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LM 7 ☐ desp. fc. ☐
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LM 7 ☐ desp. fc. ☐
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LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM Oportunidad Indicación Acción de HM
☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac. ☐ ant. pac.
☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM ☐ ant. asept. ☐ FM
8 ☐ desp. fc. ☐

LM 8 ☐ desp. fc. ☐
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LM 8 ☐ desp. fc. ☐

LM 8 ☐ desp. fc. ☐

LM
☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión ☐ desp. pac. Omisión
☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes ☐ desp.ent.p.  guantes
Descripción de claves: ant. pac. Antes del contacto con el paciente Publicado por la OMS en 2009 con el titulo Observation Form
FM: fricción de manos con solución base alcohol ant.asept. Antes de proced limpio/aséptico Revisado en agosto de 2009
LM: lavado de manos con agua y jabón desp. fc. Desp del riesgo de exp a fluidos corporales © Organización Mundial de la Salud 2009
Omisión: no se realiza acción de higiene de manos desp.pac. Después del contacto con el paciente Traducido y editado por:
Guantes: registrar si se usan guantes cuando se produce desp.ent.p. Después del contacto con el entorno © Ministerio de Sanidad y Política de Social e Igualdad
una oportunidad y no realiza higiene de manos. del paciente Adaptado IMSS-MIPRIN