La presentación de enfermos: Una tradición del diagnóstico diferencial.

Por Lic. Edit Beatriz TENDLARZ

A partir de este trabajo, intentaremos dar respuesta a la pregunta por la

finalidad de la presentación de enfermos.
En el libro Matemas I de Jacques-Allain Miller figura un artículo escrito por
él, donde ofrece algunas puntualizaciones sobre este tema. El título ya nos
dice, inclusive, lo siguiente: “Enseñanzas de la presentación de enfermos”.
Con lo cual podemos decir que la presentación de enfermos nos enseña algo.
¿Qué es lo que nos enseña?

El título del texto de Miller ya da, así, una primera respuesta a la

pregunta por el propósito que es la que nosotros planteamos. La presentación
de enfermos es una enseñanza.

En este texto, Miller reflexiona sobre las presentaciones de enfermos de

Jacques Lacan. De alguna manera, tanto Lacan como Miller continúan una
tradición de la psiquiatría clásica. Es decir, esta práctica ya se venía
construyendo dentro del campo de la psiquiatría.

El eje que articulaba las presentaciones de enfermos de Lacan estaba

constituido por preguntas. ¿A quién? Al paciente que tenía en ese momento
en frente suyo. La audiencia simplemente escuchaba en silencio las preguntas
y respuestas que se establecían entre Lacan y el enfermo.

Podríamos preguntarnos qué se busca con esta práctica.

Pues bien, en la psiquiatría clásica de lo que se trataba era de llegar al
diagnóstico. Esto significaba clasificar, es decir, agrupar los distintos síntomas
en el interior de una nomenclatura. En sí mismo, este es un antecedente que
heredamos de los clásicos para nuestro actual trabajo de diagnóstico clínico,
tal como se realiza con manuales como por ejemplo el DSM IV.

Muchas veces, las preguntas de las presentaciones de enfermos de

Lacan confluían en una interrogación que se dirigía hacia el futuro. Lacan
preguntaba: “¿Y qué piensa usted en relación a su futuro? ¿Cómo lo ve?”.

Miller subraya que Lacan sabía crear una atmósfera de complicidad

entre el maestro y los alumnos de manera que no existan barreras en la sala.
Pero, al mismo tiempo, es como si se creara una mampara transparente que
aislaba a Lacan y a su enfermo, sostenidos ambos por la tensión de quien
pregunta.

Obviamente, las presentaciones de enfermos no fueron igualmente

aceptadas por todas las diferentes corrientes tanto psiquiátricas como
analíticas. Así, por ejemplo, la antipsiquiatría las rechaza, y sostiene que las
presentaciones significan una disección pública de lo mental. Se hacen para
una audiencia que acepta esto. ¿Cuál es el precio? Sería, según ellos, objetivar
al enfermo.

A estas objeciones, Lacan responde que este ejercicio nos enseña

especialmente que cuando hay alguna problemática en relación a precisar un
diagnóstico diferencial, es a partir de una presentación de enfermos que esto
se puede dilucidar. Lo cual nos llevaría al camino por el cual transitaría su
cura. En este sentido, ya desde Sigmund Freud, la tradición analítica enfatizó
el lugar central que ocupa el diagnóstico diferencial que distingue entre
neurosis y psicosis. Lacan continúa esta tradición utilizando la presentación de
enfermos, y justificándola como pieza clave, ya que Miller nos dice: “Si hay
una enseñanza en la presentación de enfermos, es esta buscar la certeza, a que
sea más cierto lo que parece dudoso”. Si hay una clínica, esta dependerá de la
aceptación de estos términos.

¿De dónde surge la demanda de la presentación de enfermos? Esta parte

del terapeuta del paciente, que se encuentra ante el escollo que le produce
precisar un diagnóstico, para de este modo dirigir el tratamiento, y además
para orientar al psiquiatra que ha de administrar los fármacos.

A partir de la demanda de un terapeuta por un problema diagnóstico, se

llevó a cabo este año una presentación de enfermos. En este caso, a partir de la
discusión, el diagnóstico se inclinó hacia la esquizofrenia.

Un paciente de 25 años de edad comentó fenómenos que padece desde los

18. Una característica de su testimonio fue la descripción muy exacta que
ofreció de ellos. Al principio, estuvo enmarcado por el consumo de drogas y
alcohol. Esto nos interroga acerca de los fenómenos psicóticos y los efectos de
los objetos tóxicos.

El paciente relató experiencias en relación a alucinaciones visuales y

verbales. Destacó las últimas, que definió así: “Sentía hablar por dentro, voces
que respondían a mi pensamiento”. Esto constituye un excelente ejemplo de lo
que Baillarger denominaba alucinaciones psíquicas, y que fue luego retomado
por Séglas como alucinación verbal motriz. Se pudieron observar fenómenos
de franja. El sujeto refería ver un color, un brillo, una línea o sonido como de
tambores, vacíos de significación.

Este sujeto se situó, a partir del tratamiento, en relación a los fenómenos

que padece. No han desaparecido, pero se han vuelto sin carga afectiva. Ahora
están desprovistos de significación, lo cual los convierte en más soportables
para él. “Ahora yo mismo me estudio. Estas son cosas normales, sólo que no
se pueden explicar tan fácilmente”.

En un momento, aunque no se presentaba en este caso un brusco deterioro

del tipo hebefrénico, ni un embotamiento afectivo, el diagnóstico giró en
dirección a la esquizofrenia: los fenómenos psíquicos que acabo de citar
constituyen la particularidad del caso.

El cambio que se produjo en pocos meses de internación con tratamiento

psicológico y medicamentoso y, por último pero no menos importante, la
abstención del consumo de otras drogas, todo invitó a pensar que algunas de
las características de su proceso psicótico provenían de efectos tóxicos. Todo
esto ayudó a distinguir entre la psicosis y estos efectos.

El paciente se mostró como un excelente semiólogo. Esto nos permitió, a

quienes asistimos a la presentación, aprender algo más a partir de su
enseñanza.