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Cirugía
de la Aorta Abdominal
y sus Ramas
Abdominal Aorta Surgery
and its branches
primeras.CIRUGIA A. ABDOMINAL:primeras.ENDOV 25/10/11 9:03 Página 4
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Cirugía
de la Aorta Abdominal
y sus ramas
Abdominal Aorta Surgery
and its branches
VALLADOLID 2011
primeras.CIRUGIA A. ABDOMINAL:primeras.ENDOV 25/10/11 9:03 Página 6
ISBN: 978-84-615-4511-7
Depósito Legal: VA. 805.–2011
1-indice.NUEVO:indice.ENDOV 25/10/11 9:02 Página 7
Índice
Presentación .............................................................................................................................. 15
ANATOMÍA DE LA ARTERIA AORTA ABDOMINAL
Y SUS RAMAS PRINCIPALES ................................................................................................ 17
Aorta abdominal ........................................................................................................... 17
Tronco celiaco ............................................................................................................... 17
Arteria mesentérica superior .................................................................................... 18
Arteria mesentérica inferior ...................................................................................... 18
Colateralidad de los vasos mesentéricos ................................................................ 18
Arterias renales ............................................................................................................. 19
Arterias ilíacas ............................................................................................................... 19
Bibliografía ...................................................................................................................... 21
ÍNDICE ■ 9
ÍNDICE ■ 11
TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA ...... 195
Introducción ................................................................................................................... 195
Tipos de Endoleaks ...................................................................................................... 196
Causas por las que se producen los endoleaks y prevención ........................... 196
Tratamiento de los Endoleaks .................................................................................... 197
Bibliografía ...................................................................................................................... 204
SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS
AAA: MODALIDADES Y PROTOCOLOS .......................................................................... 205
Introducción ................................................................................................................... 205
Tomografía computarizada (TC) ............................................................................... 205
Rayos X simple .............................................................................................................. 207
Ultrasonidos ................................................................................................................... 207
Comparaciones entre TC, DUS y CEUS ................................................................. 208
Frecuencia de los estudios ......................................................................................... 209
Recomendaciones y guías para el protocolo de seguimiento posterior
a EVAR ........................................................................................................................ 209
Conclusión ...................................................................................................................... 210
Bibliografía ...................................................................................................................... 211
ÍNDICE ■ 13
Presentación
CARLOS VAQUERO PUERTA
Editor
S
iguiendo la filosofía de facilitar manuales de angiología y cirugía vascular de fácil
obtención, gran difusión y nutrida participación en su elaboración, editamos
este nuevo libro de CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS. Se
ha tratado de recabar la colaboración de diferentes profesionales de un gran pres-
tigio y de diferentes continentes y países para lograr por un lado la aportación de
diferentes puntos de vista con diferentes ópticas y por otro, reunir a estos profe-
sionales desde el punto de vista científico en la participación de la autoría del libro.
El compendio centrado en la aorta y sus ramas ofrece variadas aportaciones sobre
la diferente patología y también en relación a diferentes técnicas utilizadas a dar
solución a las diferentes alteraciones de la aorta o sus ramas. Es de agradecer el
esfuerzo realizado por los autores que han respondido de forma admirable y rápi-
da a aportar sus contribuciones.
2-Presentacion.CIRUGIA ABDOMINAL:introduccion 25/10/11 9:05 Página 16
Anatomía de la Arteria Aorta Abdominal
y sus ramas principales
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA SANZ, ENRIQUE SAN NORBERTO, NOELIA CENIZO,
MIGUEL MARTÍN PEDROSA, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España
vés de sus ramas que constituyen un impor- Las arterias renales principales presen-
tante aporte de flujo colateral en caso de tan una escasa variabilidad anatómica, aun-
oclusión de alguno de ellos. Así, la arcada pan- que si es más frecuente la existencia de
creaticoduodenal conecta la circulación del arterias polares que irrigan al riñón. En el
tronco celiaco y la mesentérica superior. La 72% de los casos la disposición de los vasos
arteria marginal de Drummond consiste en la corresponde con la descrita. Un 11% de
unión de la rama izquierda de la arteria cólica casos presentan una doble arteria renal
media y la rama superior de la arteria cólica hiliar. En un 13% de casos existe una arteria
izquierda, conectando los sistemas de la polar superior que es rama de la arteria
mesentérica superior e inferior; otra cone- renal principal, mientras que en un 11% esta
xión accesoria entre ambos lo constituye la arteria polar superior es rama directa de la
arcada de Riolano, que constituye una rama aorta; una arteria polar inferior rama direc-
tortuosa en el mesocolon transverso. Por últi- ta de la aorta es menos frecuente (3%). En
mo, la arteria mesentérica inferior conecta a los casos de variabilidad anatómica, la sime-
través de la arteria rectal superior con la tría no es lo habitual, pudiendo existir múl-
ramas de la rectal inferior, que procede de la tiples combinaciones entre la irrigación de
hipogástrica izquierda. ambos riñones.
Las arterias renales emergen de las caras La arteria aorta abdominal infrarenal ter-
laterales de la arteria aorta abdominal aproxi- mina a nivel de la cuarta vértebra lumbar
madamente a nivel del disco intervertebral bifurcándose en dos arterias iliacas comunes,
entre la primera y segunda vértebra lumbar. que divergen caudalmente en un corto tra-
La izquierda suele salir un poco más craneal yecto hasta el borde superior de la pelvis ver-
que la derecha. Debido a la disposición de dadera, donde se bifurcan en arteria iliaca
ambos riñones en ambas fosas lumbares, que
se sitúan posteriores a la columna lumbar, las
arterias renales forman un ángulo de casi 90
grados hacia atrás. Además la arteria renal
derecha es más larga que la izquierda. Los
riñones se encuentran envueltos en una fascia
por delante y por detrás (Fascia de Gerota),
que se extiende medialmente siguiendo los
vasos renales y envuelven igualmente la arte-
ria aorta y vena cava inferior.
Las arterias renales se sitúan posteriores a
las venas renales, y además, la arteria renal
derecha pasa posterior a la vena cava inferior,
lugar en el que se divide en sus ramas princi-
pales. La arteria renal izquierda se sitúa bajo el
borde cefálico de la vena renal izquierda. La
primera rama de las arterias renales suele
irrigar la glándula suprarrenal ipsilateral.
Posteriormente, ya cerca del hilio se dividen
en cuatro o cinco ramas que entran en el
riñón junto con las ramas de las venas rena-
les.
20 ■ ANATOMÍA DE LA ARTERIA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS PRINCIPALES
externa y arteria iliaca interna. La arteria ilia- En cuanto a las principales relaciones
ca externa sigue un trayecto paralelo al mús- anatómicas de este sector, hay que tener en
culo psoas en la cara posterior de la pelvis cuenta que la bifurcación aórtica está sepa-
hasta llegar al ligamento inguinal, donde pasa a rada de la cuarta vértebra lumbar por la
denominarse arteria femoral común. Las úni- bifurcación de la vena cava inferior, ya que la
cas ramas de la iliaca externa emergen en su vena iliaca común izquierda pasa justo a ese
porción más distal y son la arteria epigástrica nivel bajo la arteria iliaca común derecha.
inferior y circunfleja iliaca profunda. La arteria Las venas iliacas se sitúan después en posi-
iliaca interna, también denominada hipogástri- ción medial y profunda respecto a las arte-
ca, entra medialmente hacia la pelvis verdade- rias iliacas comunes y externas. Los uréteres
ra dónde da múltiples ramas que irrigan los y sus correspondientes vasos gonadales cru-
órganos pélvicos y la musculatura pélvica zan por la cara anterior, de lateral a medial,
externa. los vasos iliacos. Además, en el lado izquier-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 21
–Dolor abdominal.
–Hiperlatido aórtico.
–Compromiso hemodinámico que sugiera
rotura de aneurisma aórtico.
–Historia familiar de aneurisma de aorta
abdominal.
–Aneurisma en otro territorio vascular.
–Seguimiento de endoprótesis.
INSTRUMENTACIÓN
Para realizar exploraciones abdominales Fig. 1. Imagen modo B con la sombra acústica del
son necesarios transductores de baja frecuen- cuerpo vertebral, aorta y cava por delante.
24 ■ VALORACIÓN MEDIANTE ECODOPPLER DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS
INTRODUCIR COLOR
Tabla I
Valores estándar VPS en sujetos jóvenes sanos en condiciones de reposo son1:
Tabla II
Criterios hemodinámicas de enfermedad oclusiva1:
conclusión hay que hacer una exploración en ascenso o pico sistólico agudo y un descenso
longitudinal. rápido en la línea base durante la diástole. En la
La maniobra más eficaz para explorar las porción proximal de la aorta, esta onda es bifá-
arterias iliacas es comenzar a nivel del liga- sica, con flujo inverso en la diástole. En la parte
mento inguinal y ascender hacia el ombligo. distal de la aorta, la onda es trifásica con el
Realizando proyecciones longitudinales y mismo flujo inverso al inicio de la diástole y
transversales3. además un pequeño componente de flujo ante-
Las iliacas externas son más fáciles de rógrado al final de la diástole. Además la venta-
explorar que iliacas comunes e interna. na espectral es clara sin ensanchamientos3.
También analizaremos la presencia de
estenosis realizando un análisis de la onda
doppler valorando la velocidad sistólica má- ENFERMEDAD ANEURISMÁTICA
xima y el ratio, que se realiza haciendo un
cociente entre la velocidad sistólica máxima El ecodoppler color ha demostrado una
en el punto de estenosis y la velocidad sistóli- buena correlación tanto intra como interob-
ca máxima en la arteria proximal a la esteno- sevador, con diferencias de menos de 4 mm
sis con la precisa corrección del ángulo5. Las en todos los caso.
estenosis se miden siguiendo los criterios Los ultrasonidos deben considerarse, por
diagnósticos de VPS y ratio de cualquier este- tanto, el método más practico para la valora-
nosis arterial3. (Tabla I y II). ción del diámetro máximo del AAA en la
En la aorta normal el flujo es laminar y practica clínica diaria3.
cuando la visualizamos con doppler color
rellenará uniformemente la totalidad de la luz Criterios diagnósticos
aortica.
Con el doppler, la onda espectral caracte- –El diámetro normal de la aorta abdominal
rística es de alta resistencia, con un rápido es aproximadamente 2 cm (1,4-3,0 cm)4.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 27
Criterios diagnósticos2:
cuello tomando mediadas de saco aneu- fugas con PVS mayores de 100cm/seg se
rismático. La presencia de fuga típica- asocian a crecimiento del saco aneuris-
mente muestra espacios poco ecogéni- mático11. Igualmente estudios posterio-
cos (Fig. 5) en el trombo o bien zonas res concluyen que la presencia de múlti-
heterogéneas que a menudo son pulsáti- ples fugas tipo II y una curva doppler
les y pueden estar asociados con la pul- bidireccional pueden ser unos fuertes
satilidad de la pared del aneurisma2,10. predictores del incremento del diámetro
–Al añadir el modo color, se debe optimi- del aneurisma12. (Fig. 6)
zar la ganancia, de manera que el color –Los ecocontrastes permiten intensificar
llene completamente la luz del injerto sin la señal doppler y por tanto aumentan la
excesivo artefacto en la caja de color. El sensibilidad y especificidad en el diagnós-
saco aneurismático residual deberá verse tico de endofugas1.
claramente, y la caja de color se ajustará –La exploración ecodoppler no diagnosti-
al saco aneurismático. Se valorará la per- ca migraciones de la endoprótesis1.
meabilidad de la endoprótesis2,10.
–Analizar los segmentos proximal y distal
de la endoprótesis, la arteria mesentéri- PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO
ca inferior, las arterias lumbares, zonas de
unión entre segmentos de endoprótesis2. 1. Seguimiento AAA1:
–El papel del ecodoppler puede ser inte-
resante en casos de estenosis causadas Se recomienda seguimiento cada 6 meses
por hiperplasia intimal o acodamientos de los aneurismas de 5,4-5,5 cm de diámetro
del dispositivo, en los que existe altera- máximo. El crecimiento típico o normal es de
ciones de los patrones hemodinámicos 0,3-0,4 cm/año.
(PSV >300cm/s , ratio >2-2,5) 2. Se recomienda seguimiento de AAA bia-
–Todas las imágenes sospechosas de fugas nuales cuando son menores de 4 cm y cada 6
se deben evaluar con un análisis espec- meses en menores de 5 cm de diámetro.
tral de la curva doppler. La presencia de
una señal arterial confirma la presencia 2. Seguimiento de los aneurismas de
de endofuga10. El análisis espectral puede pequeño tamaño13:
dar información importante acerca de la
fuga. Así velocidades <80cm/seg en fugas En el US small aneurysm trial realizan eco-
tipo II posiblemente se trombosarán y grafías cada 6 meses para aneurismas entre 4-
4,9 cm y cada 3 meses para aneurismas entre
5-5,5cm.
Crecimientos superiores de 1 cm por año
o cuando el diámetro supera 5,5 cm se indica
cirugía.
Enfermedad
aortoiliaca10 81-100% 74-99% 66-94% 90-100%
Endofuga12 43-93% 94-96% 54-78% 94-98%
BIBLIOGRAFÍA
1. Paul Amstrongs and Dennis Bandyk. Vascular Laboratory: 9. Nagre S,Taylor S, Passman M, Patterson M, Combs B, Lowman
Arterial duplex scanning. In: Rutherford¨s Vascular Surgery.7th B, Jordan W. Evaluating outcomes of endoleak discrepancies
edition. Saunders Elsevier.:235-255, 2010. between computed tomography scan and ultrasound imaging
2. González-Fajardo JA, Cenizo-Revuelta, San Norberto-García. after endovascular abdominal aneurysm repair. Ann Vasc Surg
Monitorización intraoperatoria y perioperatoria de la aorta y 2011;25(1):94-100
sector aortoiliaco. Angiología 2007,59(Supl3):S19-S29. 10. Sato DT, Goff CD, Gregory RT, Robinson KD, Carter KA,
3. Cancer S, Perera M. Estudio de la aorta abdominal. Herts BR. Endoleak after aortic stent graft repair: diagnosis by
In:Exploración Ecodoppler en patología vascular. Volumen I. color duplex ultrasound scan versus computed tomography
Fontcuberta J. Viguera editores. 2009. Barcelona.119-174. scan. J Vasc Surg 1998; 28:657-63.
4. Gerhard-Herman M, Gardin J, Jaff M, Mohler E, Roman M, 11. Arko FR, Konstantinos FA, Siedel SA, Johnson BL, Drake AR,
Naqvi T. Guidelines for noninvasive vascular laboratory tes- Fogarty TJ, et al. Intrasac flow velocities predict sealing of
ting: a report from the American Society of Echocardiography type II endoleaks after endovascular abdominal aortic
and the society for vascular medicine and biology. Vasc Med aneurysm repair. J Vasc Surg 2003; 37:8-15.
2006;11:183-200. 12. Beeman BR, Murtha K, Doerr K, McAfee-Bennett S,
5. Aracil E, Vila R, de Benito L, Miralles M. Guía básica del segui- Dougherty M, Calligaro K. Duplex ultrasound factors pre-
miento no invasivo de la cirugía arterial. Angiología. dicting persistent type II endoleak and increasing AAA sac
2001;02(53):89-110 diameter after EVAR. J Vasc Surg 2010; 52:1147-52.
6. Bhatt S, Ghazale H, Dogra VS. Sonographic evaluation of the 13. The UK Small Aneurysm trial participants. Mortality results
abdominal aorta. Ultrasound Clin 2007; 2:437-53. for randomised controlled trial of early elective surgery or
7. Bluth EI, LoCascioL. Ultrasonic evaluation of the abdominal ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic
aorta. Echocardiography 1996;13:197-206. aneurysm. Lancet 1998; 352:1649-55.
8. Bakken AM, Illing KA. Long-term follow-up after endovascular 14. Teodorescu VJ, Monrrissey NJ, Olin JW. Duplex ultrasound
aneurysm repair: Is ultrasound alone enough? Perspect Vasc and its impact on providing endograft surveillance. Mount
Surg Endovasc Ther 2010; 22(3):141-151. Sinai J Med 2003; 70:364-6.
Anestesia en Cirugía de la Aorta Abdominal
y Arterias Iliacas
FELIPE MUÑOZ ZURDO, GEMA RODRÍGUEZ CERÓN, RITA RODRÍGUEZ JIMENEZ,
PILAR OLMEDO OLMEDO
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
pluripatología que nos obliga y nos permite sada, diabetes mellitus, insuficiencia renal);
actuar sobre aspectos que pueden modificar predictores menores: (edad avanzada, electro-
la morbimortalidad perioperatoria. cardiograma anormal, ritmo no sinusal,
La historia clínica deberemos dirigirla a hipertensión arterial no controlada, baja
identificar los factores de riesgo cardiaco y la capacidad funcional y accidente cerebrovascu-
situación clínica en ese momento. Los fac- lar previo).
tores de riesgo con más prevalencia según el Las pruebas de diagnóstico a usar es una
índice de riesgo Erasmus (revisión del índice cuestión muy debatida en los últimos años. La
de riesgo cardiaco revisado) son: la edad avan- ecocardiografía de estrés con dobutamina o
zada, historia de cardiopatía isquémica, insufi- dipiridamol se puede usar para estratificar el
ciencia cardiaca congestiva, enfermedad cere- riesgo peroperatorio de pacientes con
brovascular, diabetes mellitus, insuficiencia patología cardiaca silente. La aparición de aci-
renal, tipo de intervención y urgencia de la nesias segmentarias tras dobutamina o dipiri-
intervención (11). damol implica riesgo cardiaco elevado en
pacientes candidatos a cirugía vascular mayor.
También disponemos de la gammagrafía con
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA talio-dipiridamol, pruebas de esfuerzo y la
ecocardiografía.
En pacientes con historial previo de
Cardiopatía isquémica infarto de miocardio reciente, se recomien-
da demorar la cirugía al menos hasta seis
Los pacientes sometidos a cirugía de semanas después según las últimas guías
aorta abdominal presentan un riesgo cardio- clínicas. Así mismo, en pacientes con angina
vascular significativo debido a la enfermedad inestable también se recomienda la demora
cardiaca sintomática o asintomática subya- de la cirugía electiva, siempre que sea posi-
cente, lo que supone que más de un 5% de ble, hasta su estabilización mediante tra-
los pacientes sufrirán una complicación car- tamiento médico, quirúrgico o angioplástico
diaca (12). (13).
Según las Guías Clínicas de la ACC/AHA En pacientes con el diagnóstico de ángor
2002 el objetivo es identificar a los pacientes estable deberemos evaluar la presencia de
candidatos a test cardiológicos no invasivos, factores que potencian el riesgo quirúrgico:
aquellos que precisen un manejo más especi- ángor invalidante, alteraciones de la repolar-
fico por su cardiopatía asociada, o a ambos ización en el ECG, existencia de extrasistolia
(figura I). Integraremos los factores de riesgo, ventricular frecuente, cardiomegalia en la
la evaluación coronaria previa y la capacidad radiografía de tórax, hipertensión arterial
funcional previa. Los pacientes con capacidad (HTA) y antecedentes de insuficiencia cardia-
funcional moderada o excelente se ha com- ca (14).
probado que tienen bajo riesgo de complica-
ciones tras cirugía vascular de alto riesgo. Una
capacidad funcional moderada o buena se Insuficiencia cardiaca congestiva
corresponde con una demanda metabólica de
al menos 4 MET (subir un piso de altura sin Factor predictivo de morbimortalidad car-
problemas). diaca en pacientes vasculares. Se debe evaluar
Los predictores clínicos mayores son: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(infarto miocardio reciente, insuficiencia car- y en caso necesario ajustar el tratamiento
diaca descompensada, valvulopatía severa, antes de la intervención. Una fracción de eyec-
arritmia grave, angina inestable); predictores ción por debajo del 35% es predictora de insu-
intermedios: (angina estable, infarto de mio- ficiencia cardiaca y muerte, pero no de
cardio antiguo, insuficiencia cardiaca compen- isquemia miocárdica (15).
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 33
Tabla I
Fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial
los halogenados, opioides y propofol protegen por el uso de anestésicos locales, que se
el miocardio frente a un posible daño isqué- trata preferentemente mediante vaso-
mico (27). constrictores.
Especial precaución con el recuerdo intra- • La anticoagulación sistémica intraopera-
operatorio, ya que la inestabilidad hemodiná- toria aumenta el riesgo de lesiones neu-
mica durante la intervención hace disminuir rológicas por formación de un hemato-
las dosis de anestésicos. ma epidural.
Es importante mantener la temperatura
corporal para evitar complicaciones postope- Cirugía urgente / emergente
ratorias (28). La hipotermia (<36.ºC) es
común en pacientes sometidos a cirugía La anestesia en la rotura de aneurisma de
abierta de aneurisma de aorta, es secundaria aorta abdominal tiene como prioridad el
a la exposición quirúrgica y a la administra- objetivo de reanimar al paciente, mientras el
ción de grandes cantidades de líquido. La cirujano consigue clampar la aorta. En primer
hipotermia se asocia a complicaciones cardia- lugar, la reposición de la volemia mediante
cas, incluidas la isquemia miocárdica, infarto, cristaloides, coloides y derivados hemáticos,
aumento en el consumo de oxígeno por tem- para conseguir el control hemodinámico. Se
blor postoperatorio, coagulopatía, disfunción realizará a través de catéteres venosos perifé-
plaquetaria y alteraciones inmunológicas (29). ricos de amplio calibre o catéteres centrales
Para prevenirla se administran fluidos calien- de alto flujo.
tes y manta térmica sobre la parte superior La inducción de la anestesia general ha de
del cuerpo. realizarse con precaución y con fármacos que
La anestesia epidural (se requiere como produzcan mínima depresión cardiovascular.
mínimo un nivel de bloqueo sensitivo en T6) Ante un paciente hipotenso o en shock, la
complementada con agentes inhalatorios y ketamina es un fármaco inductor adecuado.
bloqueantes neuromusculares permite dismi- Precaución tras la relajación neuromuscu-
nuir las necesidades de anestésicos generales lar, se puede agravar la hemorragia peritoneal,
(30), mejorar el flujo miocárdico por la vaso- ya que ésta se hallaba controlada por la pre-
dilatación que produce y así previene el sión de la musculatura abdominal.
aumento de la PcP que se asocia al clampaje Una vez estabilizado el paciente, el trata-
aórtico, facilitar la extubación precoz y pro- miento anestésico es similar al de la cirugía
porcionar analgesia postoperatoria a través electiva de la aorta abdominal (33).
de catéter epidural. Es esta última ventaja la
que mejor justifica la asociación de anestesia
general y epidural. MANEJO HEMODINÁMICO
Aún hoy, sigue siendo controvertida si INTRAOPERATORIO (23,24)
esta técnica anestésica es beneficiosa para
disminuir la morbimortalidad en la cirugía de Los principales problemas que plantea la
aorta abdominal, mientras que para unos cirugía son los cambios hemodinámicos debi-
autores esta técnica disminuye la morbilidad dos al clampaje y desclampaje aórtico, además
postoperatoria al reducir la necesidad de ven- del sangrado quirúrgico.
tilación mecánica postoperatoria (31), para
otros no existen diferencias significativas con El tratamiento durante el clampaje
la anestesia general única (32). se realiza controlando la hipertensión arterial
Los principales inconvenientes de esta proximal y la presión de perfusión distal para
técnica son: evitar tanto los efectos indeseables sobre el
• La probable mayor inestabilidad hemo- corazón como la isquemia de órganos.Valores
dinámica asociada al desclampaje aórti- de presión arterial sistólica de 90-100 mm Hg
co, debida a la hipotensión producida serían adecuados (34).
38 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS
resultando una flotación libre del stent. La mendable que sea de gran calibre (14g o 16g),
conversión quirúrgica está relacionada con en previsión de complicaciones intraoperato-
una selección inadecuada de los pacientes rias o reconversión a cirugía abierta. No es de
(51,52). rutina el uso de vías venosas centrales. El con-
trol de la temperatura del paciente y de la
diuresis forma parte de la monitorización en
TÉCNICA ANESTÉSICA estos procesos. Se debe prestar atención a las
dosis de contrastes iodados pautados duran-
La mayoría de las técnicas endoscópicas te el procedimiento.
(EVAR) se pueden realizar con anestesia Cuando se utilizan técnicas loco-regiona-
regional y sedación, aunque también es utili- les es importante un buen acceso a la cabe-
zada la anestesia general, sobre todo cuando cera del paciente durante todo el procedi-
están contraindicadas las técnicas loco-regio- miento.
nales. La colocación de un catéter en arteria pul-
Varios estudios han demostrado que en el monar se usa raramente en estos pacientes, y
acceso femoral se puede realizar una aneste- sólo está indicado por los antecedentes per-
sia local y sedación, de hecho la reparación sonales y situación clínica del paciente.
emergente de la ruptura de AAA se ha lleva-
do a cabo bajo anestesia local con resultado
satisfactorio (53). DERIVADOS DE SANGRE
La elección de la técnica va a depender del
planteamiento quirúrgico y de la comorbili- Varios estudios han demostrado una signi-
dad del paciente. La cirugía endovascular de ficativa reducción de la necesidad de transfu-
acceso percutáneo se puede realizar con sión intraoperatoria en los procedimientos
anestesia local y sedación adecuada a la dura- endovasculares frente a los abiertos (55). De
ción del proceso; una disección inguinal o la modo diferente al procedimiento abierto, no
necesidad de bypass F-F requieren de aneste- se suele tener sangre preparada en el quirófa-
sia loco-regional o general. no, pero sí es prudente tener 4 unidades cru-
El riesgo de hematoma espinal es una rara zadas y tipadas de sangre para uso inmediato
complicación, que se presenta en 1:150.000 si fuera necesario.
anestesias epidurales y en 1:220.000 aneste-
sias subaracnoideas (54). La administración
profiláctica y terapeútica de heparinas de bajo POSTOPERATORIO
peso molecular, así como los fármacos antia-
gregantes deberán ser manejados según las Puede presentarse el llamado shock endo-
pautas actuales para las técnicas de anestesia tóxico like, caracterizado por fiebre, aumento
neuroaxial (ver tabla I). de la PCR, leucocitosis y ausencia de agente
Si la técnica quirúrgica es reconvertida en infeccioso. Este síndrome post implantación
cirugía abierta, esto representa una emergen- puede ser el resultado de una reacción infla-
cia en sí misma, se debe proceder a una anes- matoria inmune debido a la alteración del
tesia general. endotelio vascular o material residual trom-
bótico. Suele ser autolimitado, entre 2 y 10
días del postoperatorio y responde a la admi-
MONITORIZACIÓN nistración de AINES, ocasionalmente puede
derivar en una respuesta inflamatoria sistémi-
La monitorización estándar incluye pulsio- ca con fallo respiratorio y CID.
ximetría, ECG de 5 derivaciones y monitori- Aunque raro, también puede aparecer una
zación invasiva de la tensión arterial (arteria coagulopatía de consumo (56), que puede ini-
radial). El acceso venoso periférico es reco- ciarse en la exclusión de un gran aneurisma
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 43
12. Eagle KA, Rihal CS, MickelMC, Holmes DR, Foster ED, 27. Kato R. Foëx P. Myocardial protection by anesthetic agents
Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of against ischemia-reperfusion injury: an update for anesthe-
coronary disease and type of surgery: influence of coronary siologists.Can J Anesth 2002; 49: 8. pp: 777-791.
disease and type of surgery in 3368 operations. CASS 28. F.L.Moll, J.T.Powell, G.Fraedrich, F.Verzini, S.Haulon,
Investigators and University of Michigan Heart Care M.Waltham et al. Management of Abdominal Aortic
Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation. Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European
1997, 16;96. 1882-7. Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg
13. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac (2011) 41, S1-S58.
risk of noncardiac surgery. Circulation. 2006; 113:1361-76. 29. Sessler D. Complications and treatment of mild hypother-
14. EagleKA, Berger PB, Calkins H, Chaiman BR, Ewy GA, mia. Anesthesiology2001; 95: 531-43.
Fleischmann KE et al. ACC/AHA guideline update for 30. Shine Ts, Murray MJ. Intraoperative management of aortic
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac sur- aneurysm surgey. Clinics of North America 2004; 22, 289-
gery:executive summary a report of the American College 305.
of Cardiology/American Heart Association Task Force on 31. Muehling BM, Meierhenrich R, Thiere M, Bischoff G,
Prsctie guidelines. Circulation. 2002; 105:1257-67. Oberhuber A, Orend KH, Sunder-Plassmann L.Interact
15. Halm EA. Browner WS, Tubau JF, Tateo IM, Mangano DT. Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Jan; 8(1):35-9.
Echocardiography for assessingcardiac risk in patients 32. Norris EJ, Beattie C, Perler BA, et al. Double –masked ran-
having noncardiac surgery. Study of Perioperative Ischemia domized trial comparing altérnate combinations of intrao-
Research Group. Ann Intern Med 1996;125: 433-41. perative aesthesia and postoperative analgesia in abdominal
16. Kertai MD, Bountioukos M, BoersmaE, Bax JJ, Thomson IR, aortic surgery. Anesthesiology 2001; 95: 1054-67.
Sozzi F, et al. Aortic stenosis: an underestimated risk factor 33. Hartman GS, Bruefach III M. Anesthesia for abdominal aor-
for perioperative complications in patiens undergoing non- tic reconstruction; in Benumof JL, Reich DL (eds):
cardiac surgery. Am J Med 2004; 116:8-13. Anesthesiology Clinics of North America, Anesthesia for
17. Lee TH, Marcantonio ER, MangioneCM, Thomas EJ, the Cardiac Patient. Saunders Company Philadelphia,
Polanczyk CA, Cook F, et al. Derivation and prospective 1997:139-57.
validation of a simple index for prediction of cardiac risk of 34. Wozniak, Michael F MD; LaMuraglia, Glenn M MD; Musch,
major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043-9. Guido MD. Anesthesia for Open Abdominal Aortic Surgery.
18. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van den Meiracker AH, Van International Anesthesiology Clinics: 2005 Winter-vol 43,
Urk H, Roelandt JR. Comparison between serum creatini- pp 61-78.
ne and creatinine clearrance for the prediction of posto- 35. Carless PA, Henry DA, Maxey AJ, O´Connell DL, Brown T,
perative mortality in patiets undergoing noncardiac sur- Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative
gery. Clin Nephrol 2003; 59:17-23. allogeneic blood transfusión. Cochrane Database Syst Rev
19. Rehring TF,Brewster DC, Cambria RP et al,Utilitiy and relia- 2006.
bility of endovascular aortounilac with femorofemoral 36. Gardner A, Gibbs N, Evans C, et al. Relative cost of autolo-
crossver graft for aortoiliac aneurysmal disease.J Vasc Surg gus red cell salvage versus allogenic red cell transfusión
2000; 31 ( 6), 1135-41. during abdominal aortic aneurysm repair. Anaesth Intensive
20. Weiss JS Sumpio BE. Review of prevalence and outcome of Care, 2000; 28: 646-9.
vascular disease in patients with diabetes mellitus. Eur J 37. Patra P, Chaillou P, Bizouarn P. Intraoperative autotransfu-
Vasc Endovasc Sur 2006; 31:143-50. sión for repair of unruptured aneurysmsof the infrarrenal
21. Schreiner F, Bax JJ, Feringa HH. Poor glycaemic control in abdominal aorta. A multicenter study of 203 patients. J
diabetic patients prior to major vascular surgery is asso- Cardiovasc Surg, 2000 41: 407-13.
ciated with an increased mortality. Circulation 2005; 112:II- 38. Alvarez GG, Fergusson DA, Neilipovitz DT, Hebet PC. Cell
828. salvage does not minimize perioperative allogenic blood
22. O´sullivan CJ, Hynes N, Mahendran B, Andrews EJ, Avalos G, transfusión in abdominal vascular surgey a systematic
Tawfik S. Haemoglobin A1C in non-diabetic and diabetic review. Can J Anaesth, 2004; 51: 425-31.
vascular patiets. Is HbA1C an independent risk factor and 39. Arnaudov D, Benbassat M, Gucev G, Lumb P. Complications
predictor of adverse outcome? Eur J Vasc Endovasc Surg of Vascular Surgery. En Klapan JA, Lake CL, murray MJ.
2006;32:188-97. Editores.Vascular Anesthesia Philadelphia Churchill livigsto-
23. Norris EJ. Anestesia en cirugía vascular. En Miller Anestesia, ne 2ª ed: 2004. p305-324.
6ªed. Editorial Elsevier Madrid. 2005: pag. 2051-125. 40. Moll F.L, Powell J.T, Fraedrich G, Venzini F, Harclon S,
24. Aguar F, Castaño J, Febré E, Peña J, Granell M, Samso E, et Waltham M et al. Management of abdominal aortic
al. En Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimación. Ed. aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European
Arán Madrid 2001. Págs. 2925-75. Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011,
25. Gelman S.The pathophysiology of aortic cross clamping and 41:S1-S58.
unclamping. Anesthesiology 1995; 82: 1026-60. 41. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld c, et al. Prevention of
26. Beattie C, Frank SM, Walker GV, et al. Anesthesia for major radiograhic-contrast-agent-induced reductions in renal
vascular surgery. In: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE, function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000; 343:180.
eds. Principles and Practice of Anesthesiology, ed 2. Mosby- 42. McArdle PJ, Sanders KD. Posoperative care of vascular sur-
Year Book St Louis; 1998: 1841-80. gery patiens. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:333-347.
48 ■ ANESTESIA EN CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIAS ILIACAS
43. Hersey P, Poullis M. Does the administration of manitol pre- 52. Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J. DREAM Trial Group. A
vent renal failure in open abdominal aortic aneurysm sur- randomized trial comparing conventional and endovascular
gery? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;
2008; 7: 906-909. 351:1607-18.
44. Marenzi G, Assanelli E, Masana I, Lauri G. N-Acetylcysteine 53. Lachat ML,Pfammatter TH, witzke HJ, et al. Endovascular
and Contrast-Induced Nefropathy in Primary Angioplasty. repair with bifurcated stent grafts under local anaesthesia
N Engl J Med 2006; 354: 2773-2782. to improve outcome of ruptured aortoiliac aneurysms. Eur
45. Lawlor DK, Moist l, DeRose G, Harris KA, Lovell MB, Kribs J Vasc Endovasc Surg 2002; 23(6), 528-36.
SW, Elliot J, Forbes TL. Prevention of Contrrast-Induced 54. Horlocker TT, Wedel DJ,Benzon H, et al. Regional anestesia
nephropathy in vascular surgery patients. Ann Vasc Surg in the anticoagulate patient. defining the risk (the second
2007; 21(5): 593-597. ASRA Consensus Conference on Neueraxial Anesthesia
46. Carmona P, Mateo E, Otero M, Marques JI, Peña JJ, Llagunes and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28(3)
J et al. Protección medular en la cirugía abierta y endovas- 172-97.
cular de las enfermedades de la aorta torácica y toracoab- 55. Brewster DC, Gellar SC, Kaufman JA, et al. Initial experien-
dominal. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58: 110-118. ce with endovascular aneurysm repair: comparison of early
47. Murray M, Shine T. Surgery of the Thoracic and Abdominal results with outcome of conventional open repair. J Vasc
Aorta. En Klapan JA, Lake CL, murray MJ Editores. Vascular Surg 1998; 27(6), 992-1005.
Anesthesia Philadelphia: Churchill livigstone. 2.º ed: 2004; p 56. Cross KS, Bouchier-Hayes, Leahy AL. Consumptive coagulo-
199-217. pathy following endovascular stent repair of abdominal
48. Wolf YG, Fogarty TJ, Olcott CIV, Hill BB, Harris EJ, Mitchel aortic aneurysm. Eur J Endovasc Surg 2000; 19(1), 94-95.
RS, et all. Endovascular repair of abdominal aortic 57. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anestesia
aneurysms: elegibility rate and impact on the rate of open in the anticoagulate patient defining the risk (the second
repair. J Vas Surg 2000; 32 (3),519-23. ASRA Consensus Conference on Neueraxial Anesthesia
49. Cuypers PW, Laheij RJ, Buth J. Which factors increase the and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med. 2003; 28(3)
risk of conversion to open surgery following endovascular 172-97.
abdominal aortic aneurysm repair? The EUROSTAR colla- 58. Perry R, Martin MS, Eckert MJ, Sohn VY, Steele SR. Colonic
borators.Eur J Vas Endovasc Surg 2000; 20 (2), 183-89. Ischemia complicating open us endovascular abdominal
50. Moskowitz DM, Kahn RA, Marin ML, et al. Intraoperative aortic aneurysm repair. J Vasc 2008 Ago; 48(2):272-7.
rupture of an abdominal aortic aneurysm during an endo- 59. Acosta S. Epidemiology of Mesenteric Vascular Disease: cli-
vascular stent-graftprocedure. Can J Anesth 1999; 49(9), nical Implications. Semin Vasc Surg 2010; 23: 4-8.
887-90. 60. Abdelhamid MF, Sandler B, Awad RW. Ischaemisc lumbosa-
51. García-Madrid C, Josa M, Riambau V, Mestres CA, Montaña cral plexopathy following aorto-iliac bypass graft: case
J,Mulet J. Endovascular vs repair of abdominal aortic report and rewiew of literature. Ann R Coll Surg Engl 2007;
aneurysm: acomparison of early and intermediate results in 89:1-2.
patients suitable for both techniques. Eur J Vasc Endovasc 61. Gopalan PD, Burrows RC. Critical care of the vascular sur-
Surg 2004; 28: 365-72. gery patient. Crit Care Clin. 2003; 19: 109-125.
Ateroembolia y Aorta Shaggy
LUIS BECHARA-ZAMURIO
Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular. Instituto Sacre Coeur. Buenos Aires. Argentina
les 13%: iliacas 17%: femoral 13%: poplítea 3%: cas aórticas, en las que su superficie se ulcera
subclavia 3%: aorta abdominal y torácica 5%. y rompe la lámina elástica interna, penetrando
En una recopilación de 262 pacientes163 se sangre en la capa media. PAU se acompaña de
observó que el origen del émbolo fue de la un hematoma intramural localizado que a
aorta torácica en un 3%, aneurisma de aorta veces progresa, dando lugar a una disección
abdominal en un 13%, enfermedad aortoilíaca aórtica similar a la clásica. Se puede identificar
en un 50% y sector femoropoplíteo en un la úlcera como una imagen en sacabocados y,
34% (Fig. 2). Se sabe que en los pacientes que con frecuencia, como un engrosamiento de la
tuvieron cirugía cardíaca coronaria o valvular, pared aórtica con desplazamiento interno de
el 22% tiene enfermedad aórtica severa que una íntima calcificada indicando la presencia de
puede embolizar18. hematoma intramural asociado.
Fue descripta por Stanson198 en 1986 y es
una lesión arteriosclerótica de Tipo VI de la
clasificación de AHA203, confinada a la capa
íntima de la aorta, que se ulcera y penetra a
través de la lámina elástica interna hasta la
capa media, constituyendo un área de disec-
ción localizada, limitada por otras áreas de
gran calcificación y usualmente asociada con
enfermedad aterosclerótica severa. Ya que
normalmente no existe confirmación histoló-
gica, Quint155 las denominó «ulcerlike
lesions». Pueden verse como úlceras que no
se extienden más allá de la pared de la aorta67,
198, 212. Generalmente son asintomáticas, pero
ÚLCERA PENETRANTE
PAU se asocia con arteriosclerosis grave, y 0-16% de paraplejia 6, 37, 78, 116, 148, por lo cual en
localizada en la aorta torácica en un 83% (76- el futuro existirá un tratamiento más agresivo,
89%) y en la aorta abdominal en un 17% (11- ya que en la cirugía abierta, la paraplejia es del
24%) (Fig. 3)23, 67, 155, 203, 205. Las úlceras pe- 16-25% y la mortalidad del 33%43, 150.
netrantes de la aorta aparecen en pacientes
ancianos con otras enfermedades vasculares
concomitantes como enfermedad cerebro- CORAL REEF AORTA169,182,199
vascular, coronaria o renal, siendo comunes el
tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructi- Es una calcificación de la aorta en el sec-
va crónica, hipercolesterolemia e impresión tor visceral, derivada de fibrosis de las capas
arterial198. media e íntima, con pérdida de la capa elásti-
Las PAU abdominales se complican con ca interna, existencia de hemorragia intrapla-
mayor frecuencia. En 46 casos descriptos, el ca focal y calcificación distrófica, a veces con
72% se hallaban complicadas (28% con pseu- formación ósea. Puede ocupar el área supra e
doaneurisma, 37% con ruptura y 9% con infrarenal, pero generalmente es suprarrenal,
hematoma intramural. La incidencia de ruptu- localizándose en la pared posterior de la
ras es del 2-7% para el tórax y 1-5% para los aorta.
abdominales, considerando el porcentaje Es más frecuente en mujeres de 50 años,
sobre el total de las rupturas aórticas35, 109, 130. fumadoras y con hiperglicemia. Suelen pre-
El ateroembolismo distal es más común en sentar hipertensión arterial renovasular,
PAU abdominales que torácicas. isquemia de miembros inferiores con claudi-
En 234 procedimientos sobre la aorta cación intermitente o dolor de reposo, así
abdominal en la Cleveland Clinic, el 3,4% como angina intestinal con dolor postprandial
correspondieron a PAU, según criterios de la y pérdida de peso. Esta entidad puede causar
Mayo Clinic (cráter ulceroso en la pared aór- embolizaciones viscerales y en miembros infe-
tica, pseudoaneurisma subadventicial extendi- riores.
do no más allá de la pared aórtica, o ruptura
transmural más allá de la pared aórtica).198
Los síntomas que encontramos son dolor INCIDENCIA
lumbar o abdominal, síncope y shock por rup-
tura, o síntomas de isquemia por ateroembo- Wagner y Martin sobre un total de 4600
lización. El 80% de las PAU se caracteriza por episodios de embolia, encontraron menos del
presentar dolor23. La evolución es rápida una 1.5% atribuidas a ateroembolia, 90% por causa
vez diagnosticada67, pero algunos creen que cardíaca y 6.6% de causa desconocida.219 La
PAU deben tratarse cuando presentan com- incidencia de embolización ateromatosa varía
plicaciones67, 155 como aneurisma, ruptura, en las series de autopsias no seleccionadas, en
embolia, o dolor. rangos que van de 0,18 a 2,4%.39, 145, pero en
La incidencia de ruptura de una PAU torá- necropsias más seleccionadas, llega del 2 a
cica es del 21 al 47%154, 168, 218, pero si el pacien- 8%4.
te posee más de 70 años, arteriosclerosis y En otras series, la incidencia de ateroem-
dolor torácico o de espalda, la ruptura ocurre bolia en exámenes post-morten fue de 0.79 a
en más del 75%, por lo tanto, es conveniente 4%101, 134, pero si se toman aquellos pacientes
tratarlas. Asimismo, comparada con la disec- con complicaciones de la arteriosclerosis
ción tipo A y B, donde la ruptura aguda es del como oclusión vascular, la incidencia de ate-
7,3 y 4% respectivamente, las PAU pueden roembolismo es de 15,8% en pacientes con
romperse en un 40%23. La sobrevida a 1 año estenosis y 31% en aneurismas de aorta no
es del 73%. tratados. La mayor incidencia se encuentra en
Varias publicaciones indican que la coloca- el aneurisma de aorta que fallece en el posto-
ción de stent graft posee 0-10% de mortalidad peratorio (77,3%)210, 68, 146.
56 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
En los últimos años, la incidencia varió bro superior. El 29% poseía deterioro de la
debido al uso de las técnicas endovasculares. función renal con el inicio de los cambios en
Tal es así que Shah y Leather195, encontraron la piel. A su vez, el 6% de los pacientes con
desde 1978 a 1995 una incidencia de micro- ateroembolia en los miembros inferiores tam-
embolismo periférico distal del 2.5% del total bién tenía cambios en la pared abdominal, y
de sus casos vasculares, pero Sharma197 sobre otro 6% desarrolló infarto intestinal secunda-
1011 pacientes obtuvo una incidencia de rio a ateroembolia.
2.9%, de los cuales el 45% eran de origen
iatrogénico (85% debido a angiografías y 15%
debido a cirugías). En los pacientes con ate- CLÍNICA
rosclerosis avanzada con una arteriografía o
una cirugía cardiovascular recientes, la inci- La presentación clínica depende de la can-
dencia se halla entre 22 y 27%13, 18, 170. tidad, tamaño, composición y estabilidad del
La prevalencia de ateroembolia en los émbolo, pudiendo organizar los hallazgos de
estudios clínicos es del 1% y 4%11, 121, 204, sien- la embolización ateromatosa en tres síndro-
do 3 veces más frecuente en el hombre, pre- mes clínicos que pueden presentarse aislados
dominando en los pacientes que rondan los o coexistir99. A continuación, presentamos
60 años.114 La incidencia de embolización de algunos cuadros clínicos específicos que
colesterol en la autopsia es más alta que la requieren nuestra atención:
observada clínicamente; en realidad, se pue-
den hallar émbolos de colesterol en las 1) síndromes periféricos,
autopsias de pacientes que fueron asintomáti- 2) síndrome renal, y
cos y cuyas causas de muerte no se relacio- 3) síndrome visceral o diseminado
nan con ateroembolia99.
Flory62 observó una incidencia global Como ya mencionamos, los pacientes con
postmorten de ateroembolismo por coleste- macroembolia derivados de una o más placas
rol del 3,4% en 267 sujetos, pero que alcanzó de ateroma grandes pueden presentar un
al 12,3% en los que presentaban ulceración evento catastrófico, como un miembro agudo
aórtica grave y oclusiones por cristales de isquémico o un infarto renal o mesentérico.190
colesterol comprobadas. En series británicas Por el contrario, los pacientes con microem-
sobre hallazgos de autopsia, Fine59 describió bolias pueden tener signos localizados más
una incidencia del 2,4% en 221 autopsias de leves o un cuadro clínico que sugiere una
casos de ateroembolia publicados en la biblio- enfermedad sistémica. Puede haber un retra-
grafía inglesa entre 1965 y 1985. La edad so de hasta 8 semanas entre el evento y el ini-
media fue de 66 años, y los hombres eran cio de la clínica (sobre todo para la insuficien-
afectados en una relación de 3,4:1. Se detectó cia renal)5.
hipertensión en el 61% de los casos, cardio- Kazmier99 presentó 72 casos recopilados
patía aterosclerótica en el 44%, insuficiencia entre 1962 y 1987 que, si bien en esos años
renal en el 34% y aneurisma aórtico en el aún no estaba desarrollada plenamente la
25%. En alrededor de un tercio de los casos, cirugía endovascular ni los cuidados para evi-
había por lo menos un posible factor predis- tar la ateroembolia, indica que el 72% de los
ponente, como cirugía aórtica, tratamiento casos eran periféricos, y el 28% eran síndro-
anticoagulante o angiografía previa. La morta- mes generalizados o mixtos.
lidad, en esta revisión bibliográfica, fue del Los factores de riesgo más comunes en
81% y no se pudieron extraer conclusiones estos enfermos son99: enfermedad cerebro-
firmes acerca del tratamiento. vascular, coronariopatía, hipertensión e hiper-
En 84 casos, Baumann7 observó que en el lipidemia. Casi todos son tabaquistas y sólo el
42% el problema era bilateral; 56% poseían 20% diabéticos. El 30% había recibido warfari-
manifestaciones de piel y sólo el 3% en miem- na inmediatamente antes del episodio99. El
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 57
NÓDULOS
LESIONES CUTÁNEAS EN
Una característica es que puede variar en LOS SÍNDROMES GENERALIZADOS
intensidad de un día a otro180. También puede
observarse tardíamente, entre 5 y 16 semanas Usualmente la lesión cutánea pasa desa-
después del evento57. percibida por lo florido de una ateroembolia
generalizada120, siendo los órganos más fre-
cuentemente tomados: riñón105, bazo180, pán-
PÚRPURA creas200, tracto gastrointestinal84 e hígado219.
Otros órganos afectados son: piel89, músculo
La púrpura se observo en el 17%, con una esquelético193, cerebro226 y corazón101. Sólo en
distribución similar a la livedo reticulares. el 58% de estos casos hubo diagnóstico, que
Puede manifestarse como púrpura petequial19 fue confirmado por biopsia de piel166, de mús-
o angioneurótica120, pero sin alteraciones culo166, de miembro amputado, examen
hemostáticas. Una manifestación común de endoscópico226, biopsia renal (4 casos), y uno
ateroembolia es la de «pies morados», des- con biopsia prostática y hueso.
criptos como cianosis, acrocianosis, pies de
color obscuro o coloración morada. Uno o
más dedos pueden cambiar de color o sola- SÍNDROMES PERIFÉRICOS
mente el pulpejo19, 93, 120, 128, 184, 190, 200. El dolor PROFUNDOS
suele acompañar a la modificación del color172
y puede asociarse a brusca frialdad y pareste- Anderson4 encontró ateroembolia en la
sia. biopsia muscular, viéndose en arterias con un
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 59
diámetro promedio de 100-200 µm216, aunque causa un daño tisular mayor que amenaza el
pueden presentarse en rangos de 5 a 900 µm. miembro, con gangrena de pies, talones o
Kwan115 describió casos por efracción de una antepie190, requiriendo una arteriografía45, 170 o
placa aórtica que se presentaron con dolor, tomografía computada.
frialdad y palidez del pie y lesiones tróficas. El Generalmente, el síndrome de blue toe
material ateromatoso puede observarse comienza con una brusca aparición de frialdad,
durante las embolectomías. Hay cambios gan- cianosis y dolor de los dedos, con pulsos pal-
grenosos en el pie y a veces se requiere la pables57, 59, 94, 185. La decoloración también
amputación. Estas lesiones son similares a las puede ser en la planta del pie, donde también
embolias habituales, aunque pueden tener un ocurre en parches y no es simétrica si ocurre
comportamiento mixto cuando se asocian en ambos miembros. Las lesiones pueden pro-
una embolia de vasos mayores con otra pro- gresar a la ulceración, necrosis o a la gangrena
ducida por ateroembolia de los vasos más franca77. Otras lesiones accesorias pueden
pequeños (arterias digitales). presentarse en las caras laterales y posterio-
Schechter190, en 17 pacientes con atero- res de los talones, que más tarde se convier-
embolismo del miembro inferior, observó una ten en fisuras lineales con gangrena de la piel
media de 61 años con un predominio en el y una base oscura y necrótica (Fig. 5).
sexo masculino de 15:2, mayor al de 3:1 del
resto de los cuadros ateroembólicos. El
comienzo fue agudo con dolor, isquemia sub-
cutánea con livedo reticularis en presencia de
pulso pedio intacto. La arteriografía y la
tomografía demuestran el origen aórtico de
los ateromas o la presencia de un aneurisma.
La biopsia cutánea o muscular brinda el diag-
nóstico, y el tratamiento es remover el foco.
Las formas profundas poseen gangrena
que requieren amputación de los dedos202: el
23% de los casos mostró ulceración sobre el
dedo gordo, 5to. dedo, talón, pierna o sobre
un nódulo dérmico. En el 44% de las ATE, la
gangrena comenzó con un dedo morado31, 120,
200, 202. La gangrena suele ser desproporciona-
Fig. 5. Síndrome de Blue Toe.
da respecto a los cambios isquémicos presen-
tes164 debido al proceso de vasculitis. En la
mitad de los casos coexisten la presencia de Un microembolismo periférico se presen-
pulsos con gangrena y, a veces, la necrosis ta bruscamente con marcas moteadas, azula-
cutánea es muy superficial. das y frías en dedos y pie.47 La decoloración
en parches puede envolver el talón y la por-
ción lateral del pie. La palidez suele aparecer
SÍNDROME BLUE TOE inmediatamente. Clásicamente, hay pulsos pal-
pables en el tobillo; no obstante, puede ocu-
Muchos de los cuadros ateroembólicos rrir que exista por circulación colateral,
pasan inadvertidos debido a que el 50% tiene habiéndose ocluido un eje mayor de la pierna.
una presentación microscópica y con pulsos Wingo225 describió que solamente el 15%
intactos. En el 40% es macroscópica con pul- tenía pulso pedio ausente.
sos disminuidos y en el 10-20% su presenta- Raramente las lesiones aparecen sin dolor
ción es mixta92. En el 25-50% de los pacientes, y el mismo decrece cuando las lesiones
la primera presentación de ateroembolismo comienzan a curarse, y su persistencia indica
60 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
una falla del tratamiento. El dolor es mayor rior con ausencia de pulsos y baja pre-
que el de otros tipos de isquemia, quizás por sión del tobillo.
el componente inflamatorio que acompaña a • Cianosis: usualmente es simétrica en los
las ateroembolias y suele comenzar a las dos pies, la decoloración ocurre en ante
24/48 horas de iniciado el eveno.92 El relleno pie o talón. No se blanquea con la ele-
capilar es lento y las áreas decoloradas duelen vación del pie y similar decoloración
al ser tocadas. ocurre en zonas acras como hélices de
Más tardíamente, presentará escaras en la orejas o punta de nariz.
punta de los dedos. Los síntomas pueden • Hipertensión venosa: existen otros sig-
durar unos minutos y luego se debilitan, pero nos como hiperpigmentación de la
en otros casos los síntomas son severos con región inferior de la pantorrilla, edema y
requerimientos de analgesia parenteral. En los dermatitis.
casos severos existe livedo reticularis en rodi- • Gangrena inminente: debido a isquemia
lla, muslo y nalgas. El diabético con neuropatía de origen arterial que generalmente
puede tener lesión gangrenosa sin dolor. aparece en un solo miembro inferior y
La gangrena y las úlceras ocurren en el el examen arterial confirma.
35% de los casos y comúnmente es unilateral • Microembolismo séptico: su fuente es
y toma dedos y pie, aunque también puede una endocarditis o aneurisma micótico
llegar a la pierna57. que poseerá un inicio brusco, pero las
El diagnóstico se realiza a través de la apa- lesiones de la piel se gangrenan inmedia-
rición de los signos del blue toe, livedo reti- tamente (puntos de Janeway).
cularis, en un contexto de dolor digital y pali-
dez agudos.
La ateroembolia desde el sector poplíteo OBLITERACIÓN PROGRESIVA
puede identificarse con dos cuadros26: uno TERMINAL
agudo, con evolución menor a 7 días (68%),
que requiere embolectomía y posee amenaza La circulación distal de la extremidad se
de pérdida del miembro inferior, y otro cua- presenta con obliteraciones progresivas, oca-
dro crónico, con síntomas que duran un mes sionadas por aneurismas poplíteos o subcla-
(32%). Requieren bypass y poseen claudica- vios105. Es una isquemia severa y final, y fre-
ción de aparición brusca. cuentemente presenta dolor de reposo,
acompañado con livedo reticularis o blue toe.
Existen embolias de colesterol y placas de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL fibrina, agregados plaquetarios y trombos
DEL SÍNDROME BLUE TOE microscópicos característicos de los aneuris-
mas poplíteos o subclavios. La oclusión de
• Durante las décadas del 60 y 70, el ate- múltiples arteriolas llevará al cierre de los
roembolismo se confundió con vasculi- ejes arteriales mayores. Estas formas son
tis4,45,177,229. poco apreciadas como ateroembolias123.
• Eritema: se debe a una infección locali- Los episodios repetidos de embolia, se
zada a un segmento del pie que se pone presentan como aumento del tejido dañado y
colorado, que se blanquea al presionar producción del llamado pie de desecho o
el área y no se blanquea al elevar el pie. «trash foot»95.
• Rubor: es simétrico en ambos pies, no
hay parches y su decoloración a la pre-
sión se convierte en palidez al elevar el ATEROEMBOLIA RENAL
pie por encima del nivel del corazón.
Estos pacientes suelen tener severa El riñón, debido a su gran flujo y proximi-
enfermedad arterial de miembro infe- dad a la aorta donde las placas de ateroma
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 61
son comunes, tiene alto riesgo de emboliza- renal66 y se caracteriza por una severa hiper-
ción142, 191. Kealy101, en 2.126 autopsias, encon- tensión postprocedimiento3, por una excesiva
tró 16 casos de ateroembolia, de los cuales 13 respuesta de la renina a causa del émbolo
tenían afectación renal. Asimismo, en pacien- obstructivo de las arteriolas preglomerulares,
tes que deterioran en forma inexplicable su lo que activa el eje renina-angiotensina y
función renal, existe una incidencia de atero- causa hipertensión, mientras que decrece la
embolia del 1%. presión de perfusión y con ella la función
La ateroembolia renal constituye el 19% excretoria renal (Fig. 6).
de las autopsias de pacientes que tuvieron La frecuencia de ateroermbolia170 post
dos o más riesgos o 4% de las autopsias en angiografía fue del 30% y post cateterismo
general135. La falla renal fue también una com- cardíaco del 25,5%, en tanto que en cirugía de
plicación común en la reparación de los AAA la aorta abdominal la frecuencia de émbolos
en los años 50 y 60. Thurlbeck y Castleman210 renales fue del 77,3%. La aspiración por caté-
relacionaron la insuficiencia renal aguda (IRA) ter guía de flujo durante coronariografía en
con ateroembolia renal al reparar un AAA. 1.000 pacientes demostró un 24-65% de
Usando una cuidadosa técnica quirúrgica, el material ateromatoso, según el diámetro del
riesgo de IRA se reduce al 2-5%55. catéter utilizado102. Para algunos autores, el
Actualmente, es más frecuente la insuficiencia 75% de las embolias son iatrogénicas y el 25%
renal progresiva, que a menudo domina el son espontáneas193. El 50% de los casos de
cuadro clínico después de una angiografía99. embolias iatrogénicas tienen disminución del
El ateroembolismo renal espontáneo con FG con escasa frecuencia de oliguria.
IRA es raro19, 120 y su incidencia es del 1%. En Mayo y Swartz, sobre 402 pacientes de
pacientes de 80-90 años, la incidencia de ate- consulta de nefrología, el 4% tenía emboliza-
roembolia renal sube a 11,8%.200 La ateroem- ción ateromatosa clínicamente detectable,
bolia renal puede ocurrir en una angioplastia representando el 5%-10% de los pacientes
con insuficiencia renal aguda135. La mayoría de
los investigadores cree que esta condición se
halla significativamente subdiagnosticada142,191.
Histológicamente, la lesión clásica es la
oclusión de las arteriolas de tamaño medio
(150 a 200 micras de diámetro) y los capilares
glomerulares, con émbolos de colesterol193.
Además de la isquemia inicial por obstruc-
ción, se produce una reacción inflamatoria en
las arteriolas.
Varias semanas después se producen las
etapas iniciales, con un infiltrado inflamatorio
compuesto por leucocitos polimorfonuclea-
res, macrófagos y células gigantes multinuclea-
das. El infiltrado celular conduce a la fibrosis y
engrosamiento de las arteriolas y las etapas
posteriores se caracterizan por la esclerosis
glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersti-
cial5, 142, 143. La biopsia renal puede revelar las
diferentes etapas de la evolución histológi-
ca143.
La ateroembolia de cristales de colesterol,
Fig. 6. Imagen de una ateroembolia renal duran- con o sin detritus celulares del ateroma, inju-
te una arteriografía en una Aorta Shaggy. ria las capas endoteliales y dispara una res-
62 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
puesta inflamatoria, causando edema. Luego, la causando hipertensión5 grave, acelerada, lábil
lesión es rodeada de histiocitos y puede for- y maligna. Debe pensarse en ateroembolia
mar células multicelulares. El endotelio crece cuando la hipertensión se hace resistente44, 179.
sobre cristales y forma un nuevo lumen más Si bien existen casos de recuperación
pequeño. La proliferación celular intimal pro- espontánea de la función renal, incluso des-
duce colágeno y membrana basal. Los crista- pués de períodos variables de diálisis11, 72, 190, 208,
les de colesterol son así removidos del lumen el pronóstico es generalmente desfavorable,
y son colocados en una posición extraluminal con progresión durante semanas o meses
en la pared vascular. Algunos87 postulan que para llegar a la insuficiencia renal y diálisis57, 88.
existe una actividad enzimática en la interfase El 35% requiere diálisis65, 193, 207, pero sólo el
de colesterol, cuyo objetivo es la desintegra- 20-30% mejora50, 83, 193, 208. La mejoría de la fun-
ción de los cristales. Muchas veces estos cris- ción renal se relaciona con la reversión de la
tales se hallan infiltrados por proteínas plas- inflamación, la resolución de la necrosis tubu-
máticas. lar aguda en las zonas isquémicas y la hiper-
En las ateroembolias espontáneas, la evo- trofia de las nefronas sobrevivientes135, 192.
lución a la insuficiencia renal crónica estable Scolari191 siguió 354 casos por 2 años,
es frecuente. En las formas iatrogénicas: exis- encontrando que el 32,7% de los pacientes
te una disminución del filtrado glomerular necesitaron diálisis191. El 71% siguieron con
con poca presencia de oliguria, pudiendo diálisis de mantenimiento, y el 29% la discon-
reconocerse tres cuadros clínicos191, 193: tinuaron. La probabilidad acumulada de super-
• Forma aguda: aparece en la primera vivencia renal fue reducida por la presencia de
semana del evento desencadenante, con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal cróni-
marcado deterioro renal, como conse- ca de base, edad mayor de 70 años, emboliza-
cuencia de una embolización masiva. Es ción ateromatosa iatrogénica, inicio agudo o
la forma más fácil de reconocer. subagudo, o participación gastrointestinal o
• Forma subaguda: ocurre entre la 2.ª y de los miembros inferiores.
6.ª, y es la más observada. Es más insi- Los análisis de orina frecuentemente
diosa. La insuficiencia renal puede em- informan hematuria, cilindruria hialina o gra-
peorar en semanas o meses debido a nular o piuria. La eosinofiluria se observa en
una reacción de cuerpo extraño o la el 89% de los casos207, y la proteinuria en el
aparición cíclica de lluvias de cristales de 60%11, 13, 59, 76, 207, 208.
colesterol embólico. Esta forma de ate-
roembolia es más difícil de diagnosticar
porque los pacientes suelen venir a la ATEROEMBOLIA
atención médica con insuficiencia renal GASTROINTESTINAL
avanzada.
• Insuficiencia renal crónica estable es la Aunque el tracto gastrointestinal no es
tercera forma y es generalmente asinto- tenido en cuenta como parte del síndrome de
mática. Las características clínicas son embolización ateromatosa, su compromiso
similares a la nefropatía isquémica y ocurre debido a su alto aporte vascular, sien-
nefroesclerosis. do los lugares más afectados: colon 42%,
intestino delgado 33% y estómago 12%12, 121, 145,
La enfermedad renal ateroembólica se 159. Otras áreas del sistema digestivo que pue-
asocia a menudo con hipertensión arterial den verse afectadas son: el páncreas, el hígado
mal controlada5, 126, 179, 185. Cuando amplios sec- y la vesícula biliar12, 114, 132, 145. El páncreas y el
tores de las pequeñas arteriolas se ocluyen, se hígado son sitios frecuentes, como indican los
produce atrofia isquémica del riñón. A medida informes de autopsia; sin embargo, la pancre-
que disminuye la filtración glomerular, el siste- atitis y hepatitis son extremadamente raras.118
ma renina-angiotensina-aldosterona se activa, En contraste, aunque raramente se afecta la
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 63
vesícula biliar, ésta suele dar cuadros más sig- siones, ulceraciones, necrosis, pólipos inflama-
nificativos, con una presentación que va desde torios y las estenosis117, 118, 159, 201. Las biopsias
la colecistitis crónica alitiásica hasta la colecis- por punción de la mucosa del estómago, el
titis gangrenosa aguda12. duodeno o el colon puede demostrar la pre-
Flory62 describió la ateroembolia visceral y sencia de cristales de colesterol159.
muscular derivada de la aorta aterosclerótica El pronóstico de los pacientes con afecta-
mediante el análisis de 267 autopsias con ción gastrointestinal tiende a ser pobre y la
moderada a avanzada erosión de placas ate- tasa de mortalidad general es alta, ya que
roscleróticas en la aorta y demostró la pre- estos pacientes suelen tener la falla gastroin-
sencia de cristales de colesterol en las peque- testial como parte de un síndrome inflamato-
ñas arterias de los riñones, páncreas y bazo. rio de respuesta sistémica. Sobre 10 pacientes
Tomo detritus de la aorta, lo solubilizó y lo reportados, 5 pacientes murieron por compli-
inyectó en venas auriculares de la rata, logran- caciones ateroscleróticas en los 3 meses
do producir lesiones pulmonares similares a después del diagnóstico (falla multisistémica,
las de la ateroembolia en el hombre. accidentes cerebrovasculares y ruptura de
Fine167 describió en una revisión que el aneurisma de aorta abdominal). Todos estos
31% de los pacientes tenían evidencia histoló- pacientes también poseían manifestaciones
gica de ateroembolia del tracto gastrointesti- cutáneas y la etapa final de enfermedad
nal, aunque sólo el 10% se había afectado clí- renal159.
nicamente. El 15-20% de las ateroembolias
sistémicas presentan uno o más órganos
digestivos afectados13, 145. Otros autores222 SISTEMA NERVIOSO Y OJOS
tuvieron un 6% de infarto intestinal isquémi-
co por embolia. La embolización ateromatosa ocurre
Las manifestaciones más frecuentes del comúnmente en cerebro y ojos, causando
tracto gastrointestinal son: dolor abdominal, morbimortalidad significativa117.
diarrea y pérdida de sangre13, 135, 145, 146, 159.
El dolor abdominal puede ser causado por
la isquemia intestinal, con o sin infarto, por RETINA
estenosis fibrosa o por obstrucción intestinal
como consecuencia de las secuelas después Las placas de la aorta ascendente, cayado
de repetidas duchas de embolización atero- de la aorta, arterias carótidas o las arterias
matosa. vertebrales son las que causan los trastornos
La diarrea puede estar relacionada con de la retina9, con aparición de amaurosis fugaz
inflamación de la mucosa, acumulación de san- o diversos grados de ceguera debido a la
gre intraluminal y malabsorción. oclusión de la arteria retiniana central o sus
La hemorragia digestiva es causada por ramas81. La retina al examen oftalmoscópico
ulceración mucosa superficial, erosión o posee placas amarillas, muy refringentes (pla-
microinfartos. cas Hollenhorst) en las bifurcaciones arteria-
Si se agrega pancreatitis, el 44% posee les36, 81.
amilasa elevada135, pero generalmente es asin- En un grupo de 3.654 sobrevivientes del
tomática, aunque a veces fatal. La hepatitis es Blue Mountain Eye Study, la incidencia acumu-
frecuente en el examen post morten59, pero lada de embolia retiniana fue sólo el 2,9%40. La
raramente hay síntomas. relación entre embolia de retina y mortalidad
El diagnóstico de la embolia ateromatosa en pacientes de edad avanzada220, fue analiza-
rara vez se hace mediante endoscopia sola. da en 8.384 pacientes con fotografías de la
Una variedad de lesiones no específicas pue- retina, 2.506 (30%) murieron en un período
den ser detectadas por endoscopio, incluyen- de 10-12 años. La mortalidad fue mayor en
do la mucosa congestiva o eritematosa, ero- sujetos con embolia que sin ella: todas las cau-
64 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
sas 56% vs. 30%, accidentes cerebrovasculares con las fibras colágenas y subsecuente agrega-
12% vs. 4%, cardiovascular 30% vs. 16%. ción e iniciación del trombo222. En el 40% de
La carótida puede causar ateroembolia en los casos provoca infarto de miocardio agudo
un lado, de manera que cuando es bilateral y fatal20.
múltiple ocurre por ateroembolia aortica71,
aunque raramente existe pérdida de la visión
por esta causa. ATEROEMBOLIA GENERALIZADA
nes carotídeas en el cuello. También pueden autopsias con una incidencia del 0.79 al 2%39,
existir otras fuentes de embolia, como la 101, pero actualmente es frecuente verlos en la
unión de las arterias vertebrales para formar práctica quirúrgica vascular y endovascular.
la arteria basilar, el sifón carotideo interno y la Suele iniciarse con una rápida disminución de
unión de la cerebral posterior y la arteria la función renal y brusca aparición de lesiones
basilar222. El tamaño de los vasos impactados en la piel de ambos pies, pero puede exten-
en el sistema cerebral varía entre los 8 y 200 derse formando una livedo reticularis90. El
µm54, 222. El lugar donde se aloja es variable radiorenograma muestra un patrón casi nor-
pero en general no se encontraron infartos mal en la perfusión del riñón, pero el clearen-
en las estructuras de la línea media y tampo- ce de creatinina se irá reduciendo en pocos
co en el puente, cerebro medio y médula. días. Existe una importante eosinofilia93, 224.
La manifestación de una ateroembolia Algunos pacientes presentan disfunción intes-
cerebral puede ser el ataque isquémico tran- tinal, fiebre o abdomen agudo. Puede existir
sitorio, stroke, estado de confusión, dolor de perforación o parches de necrosis intestina-
cabeza, mareos, o síndrome cerebral orgáni- les, con diagnóstico erróneo de colitis isqué-
co11,117,193. En una revisión de 29 autopsias con mica o enteritis3, 147. En la pelvis pueden existir
ateroembolia cerebral, la encefalopatía fue el embolias prostáticas asintomáticas, diagnosti-
hallazgo clínico predominante en la explora- cadas sólo si hay resecciones, necrosis del
ción neurológica121, lo que se debería a la difu- pene y dolor de cadera por daño muscular
sión y a la naturaleza bihemisférica de la glúteo206.
embolización ateromatosa. Otra manifestación es la falla congestiva
cardíaca que aparece por una desmedida sen-
sibilidad a la sobrecarga de volumen, mucho
ATEROEMBOLIA CORONARIA más dramática en el contexto de la disfunción
renal. En pulmón causa hemorragia alveolar
La arteria coronaria se ocluye por mate- difusa y hemoptisis52. Generalmente también
rial que penetra en el centro de la placa, pro- se reconoce la presencia de una marcada
vocando agregación plaquetaria que se mezcla astenia. El diagnóstico se basa en las lesiones
con los restos necróticos y cristales de coles- de piel, la evidencia clínica o la biopsia por
terol del ateroma. El material trombótico injuria visceral. La biopsia renal o intestinal
luego se extiende y ocluye el lumen. El proce- está indicada si el diagnostico es incierto156, si
so se inicia por fractura de la cápsula fibrosa es que la biopsia muscular fue negativa103.
del ateroma, causando daño y pérdida endo- En general, el pronóstico en las ateroem-
telial, lo que lleva a la disminución de los nive- bolias de los miembros inferiores es bueno,
les de formación de protaglandina I2 (PGI2), a pero no así en la ateroembolia diseminada. La
la vez que se produce contacto de plaquetas sobrevida de estos pacientes es de meses y en
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 65
sólo 3.3% se realiza el diagnóstico en vida del neurológico focal o difuso, ateroembolia peri-
paciente97. La mortalidad en la embolización férica y falla multiorgánica. Las placas pueden
visceral es del 64% durante el evento41. En una verse durante la cirugía mediante el eco tran-
serie de 22 casos, 7 fallecieron al iniciar su sesofágico. Otra causa de ateroembolia es el
hospitalización y otros 7 en un período de 4 uso del balón de contrapulsación, habiéndose
a 60 meses. comunicado IRA e infarto de la médula, así
Aquellos pacientes con IRA en diálisis como síndrome de Blue Toe41.
sobreviven entre 1 y 4 años. Las ateroembo- Los pacientes suelen fallecer por insufi-
lias del intestino con insuficiencia cardiaca ciencia renal, infarto de miocardio, encefalo-
crónica severa, con dolor severo y astenia, malacia o postoperatorio de la patología fuen-
sobreviven pocos días o meses. Por ello te101.
Kaufman98 aconseja que, dependiendo de las
circunstancias, no es irracional evitar la diáli-
sis, restringir los procedimientos quirúrgicos PRONÓSTICO
y aplicar medidas de confort sin resucitación
para pacientes en este grupo. El pronóstico en la ateroembolia no se
afecta por la fuente o la razón del inicio de la
misma (cateterismo, cirugía, espontáneo).
ATEROEMBOLIA POST CIRUGÍA Pero es de gran importancia saber el volumen
de la ateroembolia y el lugar donde se frena
El problema del ateroembolismo después en la circulación para lograr un tratamiento
del clampeo de un vaso aterosclerótico rígido efectivo98.
es bien conocido210. Thompson209 demostró Para Kaufman98, en los pacientes con ate-
que el microembolismo es una complicación roembolia predominante de miembros infe-
relativamente común de la cirugía endovascu- riores, la sobrevida no va más allá de los 5
lar y convencional, ya que mediante la ecogra- años. En algunos casos, el daño del pie cura
fía de la arteria femoral superficial de los gradualmente con disminución del dolor y
pacientes operados de aneurisma, encontró blanqueo de la coloración. Si el problema es
que todos liberaban más de 100 partículas de más grave pueden perderse uñas o parches de
émbolos durante la cirugía. piel. El pie suele quedar en condiciones pare-
El 20% de las ateroembolias se deben a cidas a las normales, sin tener restauración
procedimientos radiológicos7, 59, o sea, el total de la circulación. El pie puede doler y
0.06% del total de las arteriografías realizadas. sufrir vasoconstricciones en épocas de frío y
Sharma197 observó que el 44% de las atero- reaparecer áreas con decoloración años más
embolias eran iatrogénicas. El aumento de los tarde. A veces, el paciente con el tiempo des-
procedimientos endovasculares hace presu- cribe el pie como congelado. No obstante, el
poner que irá en aumento. Según algunos pronóstico es bueno y el miembro salvado.
autores110, las fases de mayor embolización en Microembolismos mayores que envuelven
una angioplastia con colocación de stent ocu- ambos pies y ante pies pueden resolverse
rren durante la colocación del stent mismo y favorablemente si la circulación es buena y se
la inyección de contraste, superando ambas a previenen infecciones secundarias. Algunos
la fase de cruce de la lesión, pre y postdilata- requieren amputaciones parciales de los pies,
ción. o bien, amputaciones transmetatarsales, pro-
Antes del auge de la cirugía cardíaca se cedimiento por el cual cura el 90% de estos
reconocía a la ateroembolia como una causa pacientes, llegando a poseer vida normal, cal-
de muerte súbita167, 174, por patología de la zando sus zapatos con goma espuma en la
aorta ascendente cercana a los senos corona- punta98.
rios o a placas de los troncos coronarios. La Si el paciente posee isquemia y requiere
cirugía cardíaca causa ateroembolia y déficit reconstrucción arterial luego de un ateroem-
66 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
bolismo, el pronóstico varía según el tipo de más de 10 días167, pero que puede aparecer
procedimiento. Es mejor si se produce por hasta en el 80% de los casos de ateroembo-
debajo del ligamento inguinal y la fuente del lismo renal93. De todos modos, la eosinofilia y
evento es el sector aortoilíaco. Con técnicas la leucocitosis son inespecíficas y su ausencia
de bypass femoropoplíteo o distal en pacien- no descarta el diagnóstico de embolización
tes con amenaza del miembro (sin lesiones ateromatosa si el cuadro clínico es compati-
que no curen, gangrena o dolor de reposo) la ble. El diagnóstico se puede confirmar demos-
probabilidad es del 90% favorable. trando los típicos cristales de colesterol en
Lamentablemente, un tercio de las fallas se las arterias pequeñas y arteriolas. La piel, el
ve en aquellos pacientes que poseen micro- músculo y el riñón son los órganos más ade-
embolismo severo de la circulación distal al cuados para obtener la biopsia99. La biopsia de
ante pie. El riesgo de complicaciones cardía- piel permite el diagnóstico en casi el 50% y la
cas en estos procedimientos está en el orden biopsia muscular en el 65% de los casos.
del 2-5%. La aortografía esta descripta como el gold
Los pacientes con ateroembolismo aor- standard, debiéndose considerar el ingreso
toiliaco requieren de un bypass aortobifemo- por el brazo para evitar ateroembolias nue-
ral. En general poseen una mortalidad menor vas66, 104. En caso de ser negativa la arteriogra-
al 3%, pero en el 10% de los casos existe una fía se continúa con una tomografía axial com-
morbilidad mayor que incluye infarto agudo putada (TAC) toracoabdominal45, 170.
de miocardio, complicaciones pulmonares, De existir pulsos y microembolización,
disfunción renal, hemorragia, infección de debe realizarse TAC de entrada104 para buscar
herida y ateroembolismo intraoperatorio98. localizar la causa de la embolia que general-
En una serie con 31 casos114 la fuente se mente es la aorta infrarenal, torácica o tora-
localizaba por debajo del diafragma, con una coabdominal. También puede deberse a
mortalidad del 11% y una recurrencia del 8%, pequeños aneurismas de aorta. Como la ate-
con un nivel de amputaciones del 19%. De roembolia renal lleva a la insuficiencia renal
estos últimos, 17 fueron diseminados, con una que contraindica el uso de contraste iodado,
mortalidad del 23.5% y una recurrencia del la resonancia magnética nuclear brinda mucha
17.5%. En los casos no diseminados (19 casos) ayuda.
la mortalidad y la recurrencia fue 0%; 30 casos
fueron tratados con cirugía, encontrándose
un 7% de recurrencia, en tanto que en 11
casos tratados medicamente, la recurrencia
fue del 36%. En el seguimiento a 2 años, la
mortalidad fue del 17%, la recurrencia del 15%
y las amputaciones del 20%. Baumann7 publicó
que la mortalidad a 30 días llega al 5% (3/62
pacientes) y la sobrevida a 1, 2 y 3 años fue del
83, 79 y 75%. La mortalidad alejada se dio
principalmente por infarto agudo de miocar-
dio y eventos cerebrales.
DIAGNÓSTICO
pear la arteria proximal y distalmente a la lesión flujo aórtico, disminuyendo el shear stress
para abordarla luego51. En un estudio retros- sobre la aorta82.
pectivo, se encontró que la ateroembolia recu-
rrente y la tasa de amputación en los pacientes
intervenidos fueron del 0% y 20%, respectiva- ENDOVASCULAR
mente, lo cual difirió de las tasas endovascula-
res de 33% y 66%, respectivamente64, 124. Hay varios informes de tratamiento intra-
El manejo de 54 pacientes197 con 43 cirugías arterial de las lesiones embolizantes: adminis-
directas y 11 endovasculares, conjuntamente tración de trombolíticos22, 197. Aterectomía per-
con terapia trombolítica, anticoagulante y antia- cutánea32, 49, angioplastia con balón22, 197, e
gregante, arrojó una tasa de mortalidad global implantación de stent90, 131, 151.
del 17,2%; cuando se asoció a amputaciones La administración de trombolíticos intraar-
mayores subió al 27,6% y asociado a amputa- terial aislada es controvertida porque destruye
ciones menores al 17,2%. También se encontra- los trombos de fibrina-plaquetas que cubre la
ron 17 casos con insuficiencia renal, lo que placa de ateroma ulcerada, permitiendo la libe-
generó una tasa de complicaciones del 58,6%197. ración de los cristales de colesterol a la circu-
En la patología aortoiliaca, la placa posterior lación con el peligro de microembolización.
de la arteria ilíaca común llega hasta su bifurca- En la angioplastia transluminal percutánea,
ción en arteria iliaca interna y externa. Su clam- la íntima se agrieta y remodela, por lo cual la
peo por separado reduce al 1% las posibilidades posibilidad de embolización distal puede estar
de ateroembolia85. La heparinización previa al aumentada. Sin embargo, hay reportes de una
clampeo y el purgado de la arteria antes de rea- mejoría sintomática y el restablecimiento de
lizar la anastomosis distal contribuyen a mejo- los pulsos sin evidencia de embolización recu-
rar los resultados, evitando la embolización de rrente. Asimismo, la colocación de stent con la
placa o trombo.103 Sin embargo, a veces, estas angioplastía ayuda a proteger las lesiones53. No
maniobras no pueden realizarse. obstante, puede existir un riesgo potencial de
En una serie99 de 52 casos, se trataron qui- ateroembolia recurrente debido al desprendi-
rúrgicamente 46 con presentación periférica miento de la placa o extrusión de material ate-
limitada, y 15 con síndrome visceral. El reem- romatoso a través de los intersticios del stent
plazo con injerto aórtico infrarrenal fue efecti- en el momento de la colocación86. La posibili-
vo en los casos periféricos con una mortalidad dad de embolización distal causada por la colo-
del 4.3% y una sobrevida a los 5 años del 75%, cación del stent fue destacada por Ohki quien
con una sola recurrencia de ateroembolia. En demostró un riesgo significativo de emboliza-
cambio, en los casos con ateroembolia visceral, ción distal secundaria a la colocación de un
la tasa de mortalidad fue del 33%. Por esta stent intraarterial en un modelo de endarte-
razón, los autores aconsejan el bypass extraa- rectomía carotidea ex vivo157.
natómico y ligadura distal de las arterias ilíacas Lin124 observó que el bypass o la endarte-
externas o femorales comunes. Este procedi- rectomía ofrecían un resultado superior a la
miento tuvo un sólo fallecido sobre 7 casos y colocación del stent intraluminal, ya que no
no se registraron recurrencias. Asimismo, 20 encontró recurrencias; mientras que el 66% de
casos fueron sometidos a simpatectomía lum- los pacientes tratados con stent ilíacos desa-
bar para tratar la isquemia cutánea de los pies. rrollaron ateroembolia recurrente. Por el con-
Otros autores recomiendan el puente trario, Matchett131 no encontró embolización
extraanatómico en pacientes que están dema- relacionada con la colocación de stents en 15
siado débiles64, 96. La ligadura impide emboliza- casos con síndrome del dedo azul. Sólo halló
ción a las piernas, pero no a los riñones e intes- una embolización recurrente durante el segui-
tino. Otros autores señalan que el bypass miento. Renshaw173 informó resultados simila-
extraanatómico disminuye las embolias visce- res en 8 pacientes con síndrome unilateral
rales, ya que reduce en un 18% la velocidad del dedo azul.
70 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
Los stents cubiertos excluyen por com- lidocaína. La simpaticectomía lumbar directa
pleto el segmento afectado, impidiendo el se usa cuando se hace un bypass aortobife-
escape de un trombo o residuos de la placa. moral o cuando falla el bloqueo neurolítico.
Kumins111 comunicó el uso exitoso de Ghilardi también informó dos casos de
Wallgraft en la arteria ilíaca común en dos isquemia de miembros inferiores por embolia
pacientes con microembolismo distal. de colesterol tratados con la implantación
Carroccio30, recientemente utilizó stent graft temporal de dispositivos de estimulación de la
en aneurisma de aorta abdominal en 16 médula69, que produce control del dolor rápi-
pacientes con síndrome de embolización ate- da y eficazmente, así como mejora la micro-
romatosa. La mortalidad a 30 días fue del 0%, circulación periférica. Esta última se manifies-
y el aneurisma fue excluido con éxito en el ta por la rápida resolución de las lesiones
88% de los casos. La resolución de la isquemia necróticas en 4 a 6 semanas. Estos procedi-
del pie y la prevención de la embolización ate- mientos son útiles para controlar el dolor en
romatosa ocurrieron en el 89% de los pacien- pacientes que no son candidatos para la
tes vivos a 1 año. Seis pacientes murieron reconstrucción directa de la fuente embólica
durante un seguimiento medio de 26 meses, o cuando la corrección de la fuente embólica
lo que demuestra la alta mortalidad en esta no mejora la perfusión distal.
población de pacientes. En general, el pronóstico es pobre por
Aún los estudios son escasos para com- causa de la aterosclerosis severa y difusa. El
probar si el tratamiento endovascular es curso depende de la presentación clínica. Los
mejor que la cirugía convencional. Samara186 síntomas limitados a una extremidad tienen
presentó un filtro para evitar las ateroembo- mejor pronóstico que las embolizaciones
lias durante el tratamiento endovascular del difusas, especialmente cuando hay afectación
aneurisma torácico. Parodi161 insertó un caté- visceral y renal. La mortalidad a 1 año varió
ter con balón para la oclusión de ambas arte- del 64% al 81%41, 59, 185, 207, 196 y las causas de
rias ilíacas comunes. El flujo se mantuvo a tra- muerte fueron multifactoriales, participando
vés de una derivación arterioarterial ilíaca, el sistema cardíaco, nervioso central y la
con un filtro interpuesto para secuestrar las isquemia gastrointestinal.
macromoléculas.
TRATAMIENTO
CONTROL DEL DOLOR DE LA ATEROEMBOLIA
DISEMINADA
El control del dolor es un aspecto crítico
del tratamiento de la embolia de colesterol El tratamiento es de soporte y quirúrgico.
periférico. El grado de dolor es severo y des- La anticoagulación en goteo se usa para evitar
proporcionado al tejido isquémico y necróti- la propagación del coágulo y la agregación pla-
co de las extremidades. La simpatectomía quetaria, si se toma al paciente en forma
lumbar –técnica popularizada por Julio Diez temprana. En una etapa más tardía, no la nece-
en Buenos Aires en 1924 ha recibido la aten- sitará ya que el uso de la heparina busca
ción como un método quirúrgico para el tra- disminuir la formación de coágulos hacia la
tamiento paliativo de las lesiones ateroembó- circulación colateral. La aspirina se administra
licas, el cual puede hacerse también por vía por boca o por vía intravenosa.
laparoscópica. La simpaticotonía lumbar es Si la reserva cardiopulmonar y renal se
útil porque deriva el flujo hacia la dermis y halla preservada, debe considerarse la biopsia
calma el dolor138, 92, por lo que cura las úlceras renal, intestinal o de músculo periférico. Los
digitales isquémicas distales119. Se puede tam- pacientes con astenia progresiva, falla renal y
bién hacer el bloqueo neurolítico con alcohol lesiones típicas de piel deben tratarse en base
o fenol, como prueba previa del bloqueo con al diagnóstico clínico, omitiendo la biopsia.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 71
Si los pies duelen con severos o repetidos puede observarse en los trabajos realizados
ataques de ateroembolismo, se realizará en autopsias donde analizan si dieron o no
bypass axilobifemoral y ligadura de las arterias manifestaciones clínicas. Existe un mecanismo
iliacas externas8, 96, 139, permitiendo disminuir por el cual el organismo resiste a la enferme-
los episodios embólicos y dejando que la irri- dad, siendo éste de gran importancia.
gación a los miembros se restablezca. Otra de las cuestiones que no se descri-
Si hay IRA debe colocarse un acceso vas- ben en la bibliografía es que en muchos casos
cular permanente y se prescribirá diálisis. donde las fuentes de embolia son unilaterales,
Debe existir un riguroso control del volumen los pacientes poseen múltiples lesiones oclu-
si existe falla cardíaca severa, lo cual es difícil sivas en dicho miembro, sobre todo, en el sec-
de lograr. Son pacientes muy frágiles en tor femoropoplíteo o distal; en tanto que el
hemodiálisis y el escaso rescate de fluidos por lado contralateral se halla totalmente indem-
hemofiltración causa severa hipotensión y un ne. Cuando la fuente se encuentra en la aorta,
pequeño aumento de peso llevará al edema las lesiones distales también pueden producir-
pulmonar. Para estos pacientes es una opción se bilateralmente, antes de crear sintomatolo-
atractiva la diálisis peritoneal. gía como el síndrome de blue toe o de otro
Los eventos microembólicos viscerales tipo. Por este motivo, sostenemos que las
son tratados con antibióticos, reposo intesti- lesiones histológicas descriptas ocurren en
nal, hiperalimentación y resección, pero el forma asintomática y ocluyen la circulación
resultado es pobre ya que el cirujano fre- principal, pudiendo luego causar claudicación
cuentemente no puede determinar cuál es el intermitente o sintomatología por nuevas ate-
segmento dañado para resecar. roembolias (Fig. 9).
NUESTRA EXPERIENCIA
16. Blaisdell FW, Steele M, Allen RE. Management of acute lower 35. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL: Penetrating ulcer of
extremity arterial ischemia due to embolism and thrombo- the thoracic aorta. What is it? How do we recognize it?
sis. Surgery 84:822-34;1978. How do we manage it?, J Vasc Surg 27:1006–1016;1998.
17. Blaisdell FW. The reperfusion syndrome. Microcirc 36. Colucciello M: Images in clinical medicine. Retinal arteriolar
Endothelium Lymphatics 5:127;1989. cholesterol emboli. N Engl J Med 358:826;2008.
18. Blauth CI, Cosgrove DM, Webb BW: Atheroembolism from 37. Copping GA, Spontaneous rupture of abdominal aorta,
the ascending aorta. An emerging problem in cardiac sur- JAMA 151:374-376;1953.
gery. J Thorac Cardiovasc Surg 103:1104-1111;1992. 38. Crane C. Atherothrombotic embolism to lower extremities
19. Bloom MG, Winthrop LH, Sarosi GA: Espontaneus choles- in arteriosclerosis. Arch Surg 94:96-101;1967.
terol embolic renal failure. minn Med 55: 1099-1102;1972 39. Cross: How common is colesterol embolism? J Clin Path
20. Bouch DC, Montgomery DI: Cardiac lesions in fatal cases of 44:859-861,1991.
recent myocardial ischaemis from coronary care unit. Br 40. Cugati S, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P: Ten-year inci-
Heart J 32:795-803;1970. dence of retinal emboli in an older population. Stroke
21. Brenowitz JB, Sterlin E: The management of atheromatous 37:908-910;2006.
emboli to the lower extremities. SGO 143:941-945;1976. 41. Dahlberg PJ, Frecentese DF, Cogbill TH: Cholesterol embo-
22. Brewer ML, Kinnison ML, Perler BA, White Jr RI: Blue toe lism: Experience with 22 histologically proven cases.
syndrome: treatment with anticoagulants and delayed per- Surgery 105:737-746,1989.
cutaneous transluminal angioplasty. Radiology 166:31- 42. Dahlerup F. Obduktionsbericht. Ugeskr Laeger 1:215;1844.
36;1988. 43. Dake MD, Miller DC, Semba CP. Transluminal placement of
23. Brittenden J, K. McBride and G. McInnes: The use of endo- endovascular stent-grafts for the treatment of descending
vascular stents in the treatment of penetrating ulcers of thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med.
the thoracic aorta, J Vasc Surg 30:946–949;1999. 331:1729–1734;1994.
24. Bruns FJ, Segel DP, Adler S. Control of cholesterol emboli- 44. Dalakos TG, Streeten DH, Jones D, Obeid A: «Malignant»
zation by discontinuation of anticoagulant therapy. Am J hypertension resulting from atheromatous embolization
Med Sci 275:105-8;1978. predominantly of one kidney. Am J Med 57:135-138;1974.
25. Cabili S, Hochman I, Goor Y: Reversal of gangrenous lesions 45. Darsee JR: Cholesterol embolism: The great masquerader.
in the blue toe syndrome with lovastatin - a case report. South Med J 72:174-180, 1979.
Angiology 44:821-825;1993. 46. DeBakey ME, McCollum CH, Crawford ES. Dissection and
26. Cambria RP, Ridge BA, Brewster DC, Moncure AC, Darling dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of
RC, Abbott WM: Delayed presentation and treatment of five hundred twenty-seven patients treated surgically.
popliteal artery embolism. Ann Surg 241:50-5;1991. Surgery 92:1118–1134;1982.
27. Cappiello RA, Espinoza LR, Adelman H: Colesterol embo- 47. DePalma R: Embolic disease of the extremities: spontane-
lism: a pseudovasculitic syndrme. Semen Artritis Rheum ous atheroembolism. In: Ernst C, Stanley JC, editors.
18:240-246;1989. Current therapy in vascular surgery 3rd ed St. Louis (MO):
28. Carmichael DH: Discussion. Ann SUrg 197:493;1983. Mosby; 1995. p. 568-71.
29. Carr Jr ME, Sanders K, Todd WM: Pain relief and clinical 48. Doch G: Some notes on coronay arteries. MS Reporter
improvement temporally related to the use of pentoxifylli- 75:1-7;1896 (cit 1).
ne in a patient with documented cholesterol emboli—a 49. Dolmatch BL, Rholl KS, Moskowitz LB. Blue toe syndrome:
case report. Angiology 45:65-69;1994. treatment with percutaneous atherectomy. Radiology
30. Carroccio A, Olin JW, Ellozy SH: The role of aortic stent 173:799-804;1989.
grafting in atheromatous embolization syndrome. Results 50. Donohue KG, Saap L, Falanga V. Cholesterol crystal emboli-
after a mean of 15 months follow-up. J Vasc Surg 40:424- zation: an atherosclerotic disease with frequent and varied
429;2004. cutaneous manifestations. J Eur Acad Dermatol Venereol
31. Carvajal JA, Anderson WE, Weiss I: Atheroembolism. An 17:504-11;2003.
etiologic factor in renal insufficiency, gastrointestinal hae- 51. Dougherty MJ, Calligaro KD: Endovascular treatment of
morrhages and peripheral vascular diseases. Arch Intern embolization of aortic plaque with covered stents. J Vasc
Med 119:593-599;1967. Surg 36:727-731;2002.
32. Chauvapun JP, Dryjski: Distal Peripheral Microembolism. 52. Drost H, Buis B, Haan D, Hillers JA. Cholesterol embolism
Vascular. 13:50-57;2005. as a complication of left heart catheterization. Report of
33. Clowes AW, Clowes MM, Kirkman TR. Heparin inhibits the seven cases. Br Heart J 52:339-342;1984.
expression of tissue-type plasminogen activator by smooth 53. Elinav E, Chajek-Shaul T, Stern M. Improvement in choleste-
muscle cells in injured rat carotid artery. Circ Res 70:1128- rol emboli syndrome after iloprost therapy. BMJ 324:268-
36;1992. 9;2002.
34. Clugston RA, Eisenhauer AC, Matthews RV: Atherectomy of 54. Eliot RS, Kanjuh VI, Edwards JE: Atheromatous embolism.
the distal aorta using a «kissing-balloon» technique for the Circulation 30:611-618;1964.
treatment of blue toe syndrome. AJR Am J Roentgenol 55. Ernst CB: Abdominal aortic aneurysm. New Engl J Med
159:125-127;1992. 328:1167-1172, 1993.
74 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
56. Fabbian F, Catalano C, Lambertini D: A possible role of cor- 75. Hammersen F. The ultrastructure of microvessels and their
ticosteroids in cholesterol crystal embolization. Nephron contents following ischemia on reperfusion. Prog Appl
83:189-190;1999. Microcirc 13:1-26;1989.
57. Falanga V, Fine MJ, Kapoor WN: The cutaneous manifesta- 76. Haqqie SS, Urizar RE, Singh J. Nephrotic-range proteinuria
tions of cholesterol crystal embolization. Arch Dermatol in renal atheroembolic disease: report of four cases. Am J
122:1194-1198;1986. Kid Dis 28:493-501;1996.
58. Finch TM, Ryatt KS: Livedo reticularis caused by cholesterol 77. Harrington JT, Sommers SC, Kassier JP: Atheromatous
embolization may improve with simvastatin. Br J Dermatol emboli with progressive renal failure: renal arteriography as
143:1319-1320;2000. the probable inciting factor. Ann IntMed 68:152-160,1968.
59. Fine MJ, Kapoor W, Falanga V. Cholesterol crystal emboliza- 78. Harris JA, Bis KG, Glover JL, Bendick PJ,Shetty A, Brown
tion: a review of 221 cases in the English literature. OW. Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta. J Vasc
Angiology 38:769-84;1987. Surg. 19:90–99;1994.
60. Fisher DF, Clagett GP, Brigham RA: Diemman in dealing with 79. Hasegawa M, Kawashima S, Shikano M: The evaluation of
the blue toe syndrome. Aortic versus peripheral sources. corticosteroid therapy in conjunction with plasma exchan-
Am J Surg 148;836-839;1984. ge in the treatment of renal cholesterol embolic disease. A
61. Fisher ER, Hellstron HR, Meyers JD: Disseminated report of 5 cases. Am J Nephrol 20:263-267;2000.
Atheromatous emboli. Am J Med 29:176-180;1960. 80. Hayes G, Liauw S, Romaschin AD. Separation of reperfusion
injury from ischemia-induced necrosis. Surg Forum 39:306-
62. Flory C: Arterial occlusions produced by emboli from ero-
308;1988.
ded aortic atheromatous plaques. Am J Pathol 21:549-
565;1945. 81. Hollenhorst RW: Vascular status of patients who have cho-
lesterol emboli in the retina. Am J Ophthalmol 61:1159-
63. Franks RS, Mohammed MM, Podrazik RM. Renal vasocons-
1165;1966.
triction and transient declamp hypotension after infrarenal
aortic occlusion: role of plasma purine degradation pro- 82. Hollier LH, KazmierFJ, Ochsner J. «Shaggy» aorta syndrome
duct. J Vasc Surg 4:515-522;1988. with atheromatous embolization to visceral vessel. Ann
Vasc Surg 5:439-444;1991.
64. Friedman SG, Krishnasastry KV. External iliac ligation and
83. Hosoda Y, Watanabe M, Hirooka Y et al: Significance of athe-
axillary-bifemoral bypass for blue-toe syndrome. Surgery
rosclerotic changes of the ascending aorta during coronary
115:27-30;1994.
bypass surgery with intraoperative detection by echo-
65. Frock J, Bierman M, Hammeke M, Reyes A. Atheroembolic graphy. J Cardiovasc Surg (Torino) 32:301-306;1991.
renal disease: experiencewith22patients.Nebr Med J
84. Hoye SJ, Teitelbaum S, Gore I, Warren R: Atheromatous
79:317-21;1994.
embolization a factor in peripheral gangrene. N Engl J Med
66. Gaines PA, Kennedy A, Moorhead P. Cholesterol embolisa- 261:128-131;1959.
tion: a lethal complication of vascular catheterization. 85. Imparato AM: Abdominal aortic surgery: prevention of
Lancet 1:168-170;1988. lower limb ischemia. Surgery 93:112-116;1983.
67. Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K. The prognosis of aortic 86. Jenkins DM, Newton WD. Atheroembolism. Am Surg.
intramural hematoma with and without penetrating athe- 57:588-591;1991.
rosclerose ulcer: a clinical and radiological analysis. 87. Jones DB, Iannaccone PM: Atheromatous emboli in renal
Circulation 106:342–348;2002. biopsies. An ultrastructural study. Am J Pathol 78:261-
68. Ghannem M, Philippe J, Ressam A: Systemic cholesterol 276;1975.
embolism. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 44:422-426;1995. 88. Jucgla A, Moreso F, Muniesa C: Cholesterol embolism: still an
69. Ghilardi G, Massaro F, Gobatti D: Temporary spinal cord sti- unrecognized entity with a high mortality rate. J Am Acad
mulation for peripheral cholesterol embolism. J Cardiovasc Dermatol 55:786-793;2006.
Surg (Torino) 43:255-258;2002. 89. Juillet Y, Cukier A: Embolies de cholestérol et pseudopériar-
70. Giddings AEB. Influence of thrombolytic therapy in the térite noueuse. Nouv Presse Med 10:177;1981.
management of popliteal aneurysms. In:Yao JST, Pearce WH. 90. Kalter DC, Rudolph A, McGavran M: Livedo reticularis due
Eds. Aneurysms: New Finding and treatments. Norwalk, to multiple colesterol emboli. L Am Acad Derm 13:235-
Conn: Appleton & Lange; 1994: 392-508. 242,1985.
71. Gittinger JW, Kershaw GR. Retinal cholesterol emboli in 91. Kang K, Botella R, White Jr CR: Subtle clues to the diagno-
thediagnosis of renal atheroembolism. Arch Intern Med sis of cholesterol embolism. Am J Dermatopathol 18:380-
158:1265-1267;1998. 384;1996.
72. Górriz JL, Sancho A, Garcés R: Recovery of renal function 92. Karmody AM, Powers SR, Monaco VJ: «Blue toe» syndrome:
after renal failure due to cholesterol crystal embolism. An indication for limb salvage surgery. Arch Surg 111:1263-
Nephrol Dial Transplant 14:2261-2262;1999. 1268,1976.
73. Green RM, Ricotta JJ, Ouriel K, DeWeese JA. Results of 93. Kasimath BS, Corwin HL, Bidani AK, Korbet SM, Schwartz
supraceliac aortic clamping in the difficult elective resec- MM, Lewis EJ. Eosinophilia in the diagnosis of atheroembo-
tion of infrarenal abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg lic renaldisease. Am J Nephrol 7:173-177;1987.
9:125-134;1989. 94. Kassirer JP: Atheroembolic renal disease. N Engl J Med
74. Haimovici H: Vascular Surery: Principles and techniques. 280:812-818;1969.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 75
95. Kaufman JL, Karmody AM, Leather RP.; Atheroembolism and 114. Kvilekval KHV, Yunis JP, Mason RA: After the blue toe:
microthrombotic syndrome (the blue toe syndrome and Prognosis of noncardiac arterial embolization in the lower
disseminated atheroembolism). In: Rutherford RB, editor extremities. J Vasc surg 17:328-35;1993.
Vascular Surgery 3rd Philadelphia (PA): WB Saunders; 1989. 115. Kwaan JHM, Molen RV, Stemmer EA et al: Peripheral
p. 565-74. embolism resultin from unsuspected atheromatous aortic
96. Kaufman JL, Saifi J, Chang BB: The role of estraanatomic plaques. Surgery 78:589-593;1975.
bypass in the treatment of disseminated atheroembolism 116. Lagaay MB: Spontaneous rupture of non-aneurysmatic
syndrome. Ann Vasc Surg 4:260-263, 1990. abdominal aorta, J Cardiovasc Surg 15:490-493;1974.
97. Kaufman JL, Stark K, Brolin RE: Disseminated atheroembo- 117. Laloux P, Brucher JM: Lacunar infarctions due to choleste-
lism from extensive degenerative atherosclerosis of the rol emboli. Stroke 22:1440-1444;1991.
aorta. Surgery 102:63-70,1991.
118. Lawson JM: Cholesterol crystal embolization: more com-
98. Kaufman JL: The Shaggy aorta and the cardiovascular sys-
mon than we thought?. Am J Gastroenterol 96:3230-
tem. En: Hurst JW, New Types of Cardiovascular Diseases.
3232;2001.
Ed Igaku Shoin-New York-1994-Cap6:89-112.
99. Kazmier FJ, Hollier LH: Shaggy aorta.Heart Disease snd 119. Lee BY, Madden JL, Thoden WR, McCann WJ: Lumbar sym-
Stroke 2:131-135;1993. pathectomy for toe gangrene. Long-term follow-up. Am J
Surg 145:398-401;1983.
100. Kazmier FJ, Sheps SG, Bernatz PE, Sayre GP. Livedo reticu-
laris and digital infarcts: a syndrome due to cholesterol 120. Leroy D: The cutáneos manifestations of atheroembo-
emboli arising from atheromatous abdominal aortic lism.En Warren BA: Atheroembolism. CRC Press, Florida,
aneurysm. Vasc Dis 3:12-24;1966. 1963, pag 67-91.
101. Kealy WF: Atheroembolism. J Clin Path 31:984-989,1978. 121. Lie JT: Cholesterol atheromatous embolism. The great
102. Keeley EC, Grines CL. Scraping of aortic debris by coro- masquerader revisited. Pathol Annu 27:17- 50;1992.
nary guiding catheters. A prospective evaluation of 1000 122. Liew YP, Bartholomew JR: Atheromatous embolization.
cases J Am Coll Cardiol 32:1861-1865;1998. Vasc Med 10:309-326;2005.
103. Keen RR, McCarthy WJ, Shireman PK: Surgical manage- 123. Lilly MP, Flinn WR, McCarthy WJ. The effect of distal arte-
ment of atheroembolization. J Vasc Surg 21:773-780;1995. rial anatomy on the success of popliteal aneurysm repair.
104. Keen RR, Yao JST. Aneurysm and embolization: detection J Vasc Surg 7:653-660;1988.
and management. In: Yao JST, Pearce WH, eds. Aneursm: 124. Lin PH, Bush RL, Conklin BS: Late complication of aortoi-
New finding and treatments. Norwalk, Conn: Appleton & liac stent placement-atheroembolization of the lower
Lange; 1994:305-313. extremities. J Surg Res 103:153-159;2002.
105. Kempczinski RF. Atheroembolism. In: Kempczinski RF, ed. 125. Lonny YGW, Matsumoto KK, Lecky JW: Post aortographic
The ischemic leg. Chicago: Year Book; 1985:81-93. cholesterol (Atheromatous) embolization. radiology
106. Kempczinski RF: Lower extremity arterial emboli from 93:63-65;1969.
ulcerating atherosclerotic plaques. JAMA 241:807- 126. Lye WC, Cheah JS, Sinniah R. Renal cholesterol embolic
810;199. disease. Case report and review of the literature. Am J
107. Kenn RR, Yao JST: Experience in the Management of athe- Nephrol 13:489-93;1993.
rosclerotic emboli. En: Yao JST, Pearce WH: The ischemic 127. Machleder HI, Takiff H, Lois JF, Holburt E. Aortic mural
Extremity. Advances in treatment. 1995 - Appleton & thrombus: An occult source of arterial thromboembo-
Lange-Cap 24- p 313/323. lism.J Vasc Surg 4:473-8;1986.
108. Koga J, Ohno M, Okamoto K: Cholesterol embolization
128. Mann SJ, Sos TA: Treatment of atheroembolization with
treated with corticosteroids-two case reports. Angiology
corticosteroids. Am J Hypertens 14:831-834;2001.
56:497-501;2005.
109. Kos X, Bouchard L, Otal P: Stent-graft treatment of pene- 129. Mannesse CK, Blankestijn PJ: Renal failure and cholesterol
tratin thoracic aortic ulcers. J Endovasc Ther 9:1125- crystal embolization: a report of 4 surviving cases and
31;2002. review of the literature. Clin Nephrol 36:240-245,1991.
110. Kudo T, Inoue Y, Nakamura H et al: Characteristic of perip- 130. Maruyama K, Ishiguchi T, Kato K. Stent graft placement for
heral microembolization during iliac stenting: Doppler pseudoaneurysm of the aorta. Radiat Med.
ultrasound monitoring. Eur J Endovasc Surg 30:311- 18:177–185;2000.
314;2005. 131. Matchett WJ, McFarland DR, Eidt JF Jr. Blue toe syndrome:
111. Kumins NH, Owens EL, Oglevie SB. Early experience using treatment with intra-arterial stents and review of thera-
the Wallgraft in the management of distal microembolism pies. J Vasc Interv Radiol 11:585-592;2000.
from common iliac artery pathology. Ann Vasc Surg 132. Matsukuma S, Suda K, Abe H: Histopathological study of
16:181-186;2002. pancreatic ischemic lesions induced by cholesterol embo-
112. Kumpe DA, Zwerdlinger S, Griffin DJ. Blue digit syndrome: li: fresh and subsequent features of pancreatic ischemia.
treatment with percutaneous transluminal angioplasty. Hum Pathol 29:41-46;1998.
Radiology 166:37-44;1988. 133. Matsumura T, Matsumoto A, Ohno M: A case of choleste-
113. Kurose I, Anderson DC, Miyasaka M. Molecular determi- rol embolism confirmed by skin biopsy and successfully
nants of reperfusion-induced leukocyte adhesion and vas- treated with statins and steroids. Am J Med Sci 331:280-
cular protein leakage. Circ Res 74:336-43;1994. 283;2006.
76 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
134. Maurizi CP, Barker AE, Trueheart RE: Atheromatous embo- 154. Nienaber CA, Fattori R, Lund G. Nonsurgical reconstruc-
li. A postmortem study with special reference to the tion of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.
lower extremities. Arch Pathol 86:528-534;1968. N Engl J Med. 340:1539–1545;1991.
135. Mayo RR, Swartz RD. Redefining the incidence of clinically 155. Nienaber CA, Kodolitsch Y, Petersen B. et al. Intramural
detectable atheroembolism. Am J Med 100:524-9;1996. hemorrhage of the thoracic aorta: diagnostic and thera-
136. McFarland RJ, Taylow RS, Woodyer AB: The femoropoplite- peutic implications. Circulation 92:1465–1472;1995.
al segment as a source of peripheral atheroembolism. J 156. O’Briain DS, Jeffers M, Kay EW: Bleeding due to colorec-
Cardiovasc Surg (Torino) 30:597-603;1989. tal atheroembolism. Diagnosis by biopsy of adenomatous
137. McLearn NR, Irvine BH, Colvert MH: Peripheral embolic polyps of ischemic ulcer. Am J Surg Path 15:1078-
phenomena from proximal arterial disease. J R Coll Surg 1082,1991.
Edinb 29:205-209, 1984. 157. Ohki T, Marin ML, Lyon RT: Ex vivo human carotid artery
138. Mehigan JT, Stoney RJ. Lower extremity atheromatous bifurcation stenting correlation of lesion characteristics
embolization. Am J Surg 132:163-167, 1976. with embolic potential. J Vasc Surg 27:463-471;1998.
139. Mesh CL, Yao JST. Upper extremity bypass: five-year 158. Panum PL: experimentelle beitrage zur lehre von der
follow-up. In: Yao JST, Pearce WH, eds. Long-Term Results embolie. Virchows Arch Pathol Anat. 25:308-310;1862.
in Vascular Surgery. Norwalk Conn: Appleton &
159. Paraf F, Jacquot C, Bloch F: Cholesterol crystal emboliza-
Lange;1999:353-365.
tion demonstrated on GI biopsy. Am J Gastroenterol
140. Meyrier A: Cholesterol crystal embolism: diagnosis and
96:3301-3304;2001.
treatment. Kidney Int 69:1308-1312;2006.
141. Minatohara K: Renal failure associated with blue toe syn- 160. Pardy BJ, Lewis JD, Eastcott HH. Preliminary experience
drome: effective treatment with intravenous prostaglandin with prostaglandins E1 and I2 in peripheral vascular dise-
E-1. Acta Derm Venereol 86:364-365;2006. ase. Surgery 88:826-832;1980.
142. Mittal BV, Alexander MP, Rennke HG, Singh AK: 161. Parodi JC, Mura RL, Ferreira LM. Safety maneuvers to pre-
Atheroembolic renal disease: a silent masquerader. Kidney vent embolism complicating endovascular aortic repair. J
Int 73:126-130;2008. Vasc Surg 36:1076-1978;2002.
143. Modi KS, Rao VK: Atheroembolic renal disease. J Am Soc 162. Parodi JC: treatment of blue toe syndrome with intra-
Nephrol 12:1781-1787;2001. arterial injections of Prostaglandin En : Yao JST, Pearce
144. Moldveen-Geronimus M, Merriam JC. Cholesterol embo- WH: The ischemic Extremity. Advances in treatment. 1995
lization: from pathological curiosity to clinical entity. –Appleton & Lange– Cap 25 - pag 25-32.
Circulation 35:946-53;1967. 163. Pearce W, Wiet SP: Noninvasive evaluation of atheroscle-
145. Moolenaar W, Lamers CB: Cholesterol crystal embolisa- rotic emboli. Cap 23 pag 303-311. En: Yao JST, Pearce WH:
tion to the alimentary tract. Gut 38:196-200;1996. The ischemic Extremity. Advances in treatment. 1995 -
146. Moolenaar W, Lamers CB: Gastrointestinal blood loss due Appleton & Lange.
to cholesterol crystal embolization. J Clin Gastroenterol 164. Perdue GD, Smith RB: Atheromatous microemboli compli-
21:220-223;1995. cations of atherosclerosis. Ann Surg 169:954-959;1969.
147. Moolenar W, Kreuning J, Eulderink F: Ischemic colitisand 165. Petrasek PF, Homer-Vanniasinkam S, Walker PM.
acalculosis necrotizing choilecystitis as rare manifestations Determinants of ischemic injury to skeletal muscle. J Vasc
of cholesterol emboli in the same patient. Am J Surg 19:623-31;1994.
Gastroenterol 84:1421-1422,1989. 166. Piez KA: Preface. Ann Acad Sci 1990;s93:i-iii.
148. Moriyama Y, H. Yamamoto and K. Hisatomi et al., 167. Pschibul F, Ward RW: Spontaneus myocardial cholesterol
Penetrating atherosclerotic ulcers in an abdominal aortic embolization. J Med Soc NJ 77:37-40, 1980.
aneurysm: report of a case, Surg Today 28:105–107;1998. 168. Quint LE, D.M. Williams and I.R. Francis et al., Ulcerlike
149. Morris-Jones W, Preston EF, Greaney M. Gangrene of the lesions of the aorta: imaging features and natural history,
toes with palpable peripheral pulses: response to platelet Radiology 218:719-723;2001.
suppressive therapy. Ann Surg 193:462-466;1981.
169. Qvarfordt PG, Reilly LM, Sedwitz MM, Ehrenfeld WK,
150. Murgo S, Dussaussois L, Golzarian J. Penetrating atheros-
Stoney RJ. ‘‘Coral reef’’ atherosclerosis of the suprarenal
clerotic ulcer of the descending thoracic aorta: treatment
aorta: a unique clinical entity. J Vasc Surg 1:903-909;1984.
by endovas J Endovasc Ther 9:II-25–II-31;2002.
151. Murphy KD, Encarnacion CE, Le VA, Palmaz JC: Iliac artery 170. Ramirez G, O’Neil WM, Lambert R: Cholesterol emboliza-
stent placement with the Palmaz stent: follow-up study. J tion: A complication of angiography. Arch Int Med
Vasc Interv Radiol 6:321-329;1995. 138:1430-1432,1978.
152. Muso E, Mune M, Fujii Y: Significantly rapid relief from ste- 171. Reber PU, Patel AG, Stauffer MF, Müller H.W, Kniemeyer:
roid-resistant nephrotic syndrome by LDL apheresis com- Mural aortic thrombi: An important cause of peripheral
pared with steroid monotherapy. Nephron 89:408- embolization; J Vasc Surg 30:1084-1089;1999.
415;2001. 172. Register RF: Renal failure secondary to spontaneous athe-
153. Nakahama H, Sakaguchi K: Small dose oral corticosteroid romatous micro embolism. J Tenn Med Assoc 73:328-
treatment rapidly improved renal function in a patient 330;1979.
with an acute aggravation of chronic renal failure due to 173. Renshaw A, McCowen T, Waltke EA. Angioplasty with sten-
cholesterol embolism. Nephrol Dial Transplant 16:872- ting is effective in treating blue toe syndrome. Vasc
873;2001. Endovasc Surg 36:155-159;2002.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 77
174. Retan JW, Miller RE: Microembolic complications of athe- 194. Sexton WL, Korthuis RJ, Laughlin MH. Ischemia-reperfu-
rosclerosis. Arch Int Med 118:534-545, 1966. sion injury in isolated rat hindquarters. J Appl Physiol
175. Rhodes JM: Cholesterol crystal embolism: an important 68:387-92;1990.
«new» diagnosis for the general physician. Lancet 195. Shah DJ, Leather RP.; Arterioarterial atherothrombotic
347:1641;1996. microemboli of the lower limb. In: Veith FJ, Hobson RW,
176. Ribakove GH, Katz ES, Galloway AC: Surgical implications Williams RA, Wilson SE, editors Vascular surgery 2nd ed
of transesophageal echocardiography to grade the athero- St. Louis (MO): Mosby; 1994. p. 397-408.
matous aortic arch. Ann Thorac Surg 53:758-763;1992. 196. Shames ML, Rubin BG, Sanchez LA. Treatment of emboli-
177. Richard AM, Eliot RS, Kanjuh VI: Cholesterol embolism: A zing arterial lesions withendoluminally placed stent grafts.
multiple-system disease masquerading as polyarteritis Ann Vasc Surg 16:608-612;2002.
nodosa. Am J Cardiol 15:696-707, 1965. 197. Sharma PV, Babu SC, Shah PM, Nassoura ZE: Changing pat-
178. Richards AM, Eliot RS, Kanjuh VI: Cholesterol embolism. A terns of atheroembolism. Cardiovasc Surg 4:573-
multiple system disease masquerading as polyarteritis 579;1996.
bodies. Am J Cardiology 15:696-707;1965. 198. Shimizu H, Yohino H, Udagawa H. Prognosis of intramural
179. Ripple MG, Charney D, Nadasdy T: Cholesterol emboliza- hemorrhage compared with classic aortic dissection. Am J
tion in renal allografts.Transplantation 69:2221-2225;2000. Cardiol 85:792-795;2000.
180. Rosansky SJ: Multiple cholesterol emboli syndrome. South 199. Shulte KM, Reiher L, Grabitz K, Sandmann W. Coral reef
Med J 75:677-680;1982. aorta: a long-term study of 21 patients. Ann Vasc Surg
181. Rosemberg MW, Shah DP: Bilateral blue toe syndrome. A 14:626-33;2000.
case report. JAMA 243:365-366;1980. 200. Sieniewicz DJ, Moore S, Moir FD, McDade DF.
182. Rosenberg GD, Killewich LA. Blue toe syndrome from a Atheromatous emboli to the kidneys. Radiology 92:1231-
«coral reef» aorta. Ann Vasc Surg 9:951-54;1995. 1240;1969.
183. Rosman HS, Davis TP, Reddy D: Cholesterol embolization: 201. Sijpkens Y, Westendorp R, van Kemenade F: Vasculitis due
Clinical findings and implications. J Am Coll Cardiol to cholesterol embolism. Am J Med 102:302-303;1997.
15:1296-1299;1990. 202. Snyder HE, Shapiro JL. A correlative study of atheromatous
184. Roujeau J, Albahany C, Guillaume J: Embolies athéroma- embolization in human beings and experimental animals.
teuses diffuses aged insuffisance rénale. Etide anatomo-cli- Surgery 49:195-204;1961.
nique d’un cas. Sem Hôp Paris 41:1161-1164;1965. 203. Stanson AW, Kazmier FJ, Hollier LH. et al. Penetrating athe-
185. Saleem S, Lakkis FG, Martinez-Maldonado M: rosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history
Atheroembolic renal disease. Semin Nephrol 16:309- and clinicopathological correlations. Ann Vasc Surg. 1:15-
318;1996. 23;1986.
186. Sanada J, Osamu Matsui, MD1; Hiroshi Ohtake, MD2; 204. Starr DS, Lawrie GM, Morris GCJr. Prevention of distal
Keiichi Kimura, MD2; Miho Kusanagi, MD1; and Noboru embolism during arterial reconstruction. Am J Surg
Terayama, MD1: Distal Embolus Protection With an Intra- 138:764-769;1979.
Aortic Filter During Stent-Graft Repair of a Severely 205. Stary HC, A.B. Chandler and R.E. Dinsmore et al., A defi-
Atherosclerotic Thoracic Aortic Aneurysm . J Endovasc nition of advanced types of atherosclerotic lesions and a
Ther 12:642–646;2005 (367). histological classification of atherosclerosis, Circulation
187. Sarwar S, Al Absi A, Wall BM: Catastrophic cholesterol 92:1355-1374;1995.
crystal embolization after endovascular stent placement 206. Sussman B, Stahl R, Ibrahim IM: Atheroemboli to the lower
for peripheral vascular disease. Am J Med Sci 335:403- urinary tract: A marker of atherosclerotic vascular disea-
406;2008. se – a case report. J Vasc Surg 12:654-656,1990.
188. Sayer GP, Campbell DC: Multiple peripheral emboli in 207.Thadani RI, Carmago CA Jr, Xavier RJ, Fang LS, Bazari H.
atherosclerosis of the aorta. Arch Intern Med 103:799- Atheroembolic renal failure after invasive procedures.
806;1959. Natural history based on 52 histologically proven cases.
189. Schechter DC: Atheromatous embolization no lower Medicine (Baltimore) 74:350-358;1995.
limbs. NY State J Med 79:1180-1189;1979. 208. Thériault J, Agharazzi M, Dumont M: Atheroembolic renal
190. Scolari F, Bracchi M, Valzorio B: Cholesterol atheromatous failure requiring dialysis: potential for renal recovery? A
embolism: an increasingly recognized cause of acute renal review of 43 cases. Nephron Clin Pract 94:c11-c18;2003.
failure. Nephrol Dial Transplant 11:1607-1612;1996. 209. Thompson MM, Smith J, Bell PR. Ultrasound-based quanti-
191. Scolari F, Ravani P, Gaggi R, Santostefano M, Rollino C, fication of emboli during conventional and endovascular
Stabellini N. The challenge of diagnosing atheroembolic aneurysm repair. J Endovasc Surg 4:33-38;1997.
renal disease: clinical features and prognostic factors. 210. Thurlbeck WM, Castleman B: Atheromatous emboli to the
Circulation 116:298-304;2007. kidneys after aortic surgery. N Engl J Med 257:442-
192. Scolari F, Ravani P, Pola A: Predictors of renal and patient 447;1957.
outcomes in atheroembolic renal disease: a prospective 211. Tipping PG, Mallaros J, Holdsworth SR: Procoagulant acti-
study. J Am Soc Nephrol 14:1584-1590;2003. vity by macrophages from atheromatous vascular plaques.
193. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A, Viola BF, Movilli E. Atheroscler 79:237-243;1989.
Cholesterol crystal embolization: a recognizable cause of 212. Toda R, Y. Moriyama and Y. Iguro et al., Penetrating athe-
renal disease. Am J Kid Dis 36:1089-109;2000. rosclerotic ulcer, Surg Today 31;32-35;2001.
78 ■ ATEROEMBOLIA Y AORTA SHAGGY
213. Tsuji Y,Y. Tanaka and A. Kitagawa et al., Endovascular stent- 223. Williams GM, Harrington D, Burdick J et al: Mural throm-
graft repair for penetrating atherosclerotic ulcer in the bus of the aorta: An important, frecuently neglected
infrarenal abdominal aorta, J Vasc Surg 38:383-388;2003. cause of large peripheral emoli. Ann Surg 194:737-
214. Tunick PA, Nayar AC, Goodkin GM: Effect of treatment on 744,1981.
the incidence of stroke and other emboli in 519 patients 224. Wilson DM, Salazer TL, Farkouh ME. Eosinophiluria in
with severe thoracic aortic plaque. Am J Cardiol 90:1320- atheroembolic renal disease. Am J Med 91:186-189;1991
1325;2002.
225. Wingo JP, Nix ML, Greenfield LJ. The blue toe syndrome:
215. Turnbull RG, Hayashi AH, McLean DR: Multiple spontane-
hemodynamics and therapeutic correlates of outcome. J
ous intestinal perforations from atheroembolism after
Vasc Surg 3:475-480;1986.
thrombolytic therapy: a case report. Can J Surg 37:325-
328;1994. 226. Wolter JR, Ryan RW: Atheromatous embolism of the cen-
216. Uys CJ, Eatson CE: The effects of atheromatous emboliza- tral retinal artery. Arch Ofthal 87:301-304;1972.
tion on small arteries and arterioles. S Afr Med J 37:69- 227. Woolfson RG, Lachmann H: Improvement in renal choles-
73;1963. terol emboli syndrome after simvastatin. Lancet 351:1331-
217. Venet L, Friedfeld L: Avulsion and embolization of a calcific 1332;1998.
arterial plaque: femoral embolectomy. Surgery 32:119- 228. Wright JG, Kerr JC, Valeri R. Heparin decreases ischemia-
122;1952. reperfusion injury in isolated canine gracilis model. Arch
218. Von Kodolitsch Y, Cso¨sz SK, Koschyk DH. Intramural Surg 123:470-472;1988.
hematoma of the aorta-predictors of progression to dis-
229. Young DK, Burton MF, Herman JH: Multiple cholesterol
section and rupture. Circulation 107:1158-63;2003.
embolisyndrome simulating systemic necrotizing vasculi-
219. Wagner RB, Martin AS: Peripheral atheroembolism; confir-
tis. J Rheumatol 13:423-426;1986.
mation of a clinical concept, with a case report and review
of the literature. Surgery 73:353;1973. 230. Yücel AE, Kart-Köseoglu H, Demirhan B, Ozdemir FN:
220. Wang JJ, Cugati S, Knudtson MD: Retinal arteriolar embo- Cholesterol crystal embolization mimicking vasculitis: suc-
li and long-term mortality: pooled data analysis from two cess with corticosteroid and cyclophosphamide therapy in
older populations. Stroke 37:1833-1836;2006. two cases. Rheumatol Int 26:454-460;2006.
221. Warren BA, Vales O. The ultrastructure of the reaction of 231. Yucel EK, Steinberg FL, Egglin TK. et al. Penetrating aortic
arterial walls to cholesterol crystals in atheroembolism. ulcers: diagnosis with MR imaging. Radiology. 177:779-
Br J Exp Pathol 57:67-77;1976. 781;1990.
222. Warren BA: Atheroembolism: Clinical and Experimental 232. Zuccala A, Zucchelli P: A renal disease frequently found at
Aspects. En: Stehbens WE, Lie JT: Vascular - Pathology. postmortem, but rarely diagnosed in vivo. Nephrol Dial
Chapman & Hall, London, 1995, Cap 11 - pag 415-435. Transplant 12:1762-1767;1997.
Estenosis de la Aorta Terminal
CARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ , JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO,
SANTIAGO CARRERA , LOURDES DEL RÍO, MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, NOELIA CENIZO,
ENRIQUE SAN NORBERTO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid, España.
(Recomendación TASC 37) La cirugía debe Enfermos con dolor de reposo, úlceras o
proponerse para tratar los síntomas graves gangrena por isquemia crónica atribuibles a
sólo después de haber recomendado otras enfermedad arterial oclusiva demostrada por
formas de tratamiento médico y que hayan métodos objetivos, este término implica cro-
fallado o sean rechazadas por una buena nicidad. (Según el laboratorio vascular: pre-
razón. Si se realiza, debe proponerse la técni- sión en tobillo < 50-70 mm Hg., presión redu-
ca con un mejor balance beneficio / riesgo. La cida en los dedos <30-50 mm Hg o TCPO2
cirugía es el tratamiento de elección para las reducida < 30 50 mm Hg). Esto se corres-
lesiones tipo D, pero también puede utilizarse pondería con estadio III y IV de la clasificación
para las lesiones tipo B y C. Esto se corres- de Leriche Fontaine.
pondería con estadio IIb de la clasificación de Las actuales técnicas quirúrgicas han dis-
Leriche Fontaine. Sin embargo, este concepto minuido el número de amputaciones en los
ambiguo de isquemia invalidante puede ser enfermos con isquemia crítica cuyo pronósti-
modulado según el tipo de enfermo y algunas co anterior era infausto. Están registrados
circunstancias: la morfología de la lesión descensos desde un 42% de amputaciones a
podría ser tratada con bajo riesgo y una ele- un 27%8. Son enfermos con el síntoma domi-
vada probabilidad de éxito inicial y a la largo nante del dolor, con diferentes características
plazo; la historia natural y pronóstico previsi- que a veces describen como leñoso y algunos
ble del enfermo; la ausencia de otra enferme- llegan a presentar incluso claudicación plan-
dad que podría limitar el ejercicio, incluso si la tar. Las úlceras arteriales aparecen en las
claudicación mejora (ej; angina o enfermedad puntas de los dedos, el talón del pie o donde
respiratoria crónica); el paciente presenta haya presión como la superficie interna de
incapacidad grave, bien por no poder realizar los dedos; son úlceras de bordes irregulares
el trabajo normal o por tener un deterioro y base pálida. En este grupo de pacientes con
grave de otras funciones importantes para él; isquemia crítica la actitud intervencionista es
falta pronosticada y observada de respuesta prioritaria y hay que dejar en un segundo
suficiente al tratamiento del ejercicio y a la plano el aspecto farmacológico del trata-
modificación de los factores de riesgo7-16-18. miento18.
86 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA
Fig. 2.
88 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA
Tabla III
Stent /cirugía
Complicación Complicación
N.º sistémica vascular 18 m 30 m 42 m
Stent 65 2% 16% 77% 68% 68%
Cirugía 54 15% 3% 93% 93% 93%
92 ■ PAPEL DE LA CIRUGÍA ANATÓMICA AORTOILÍACA
Tabla IV
Axilofemoral / aortofemoral
Tabla V
Axilofemoral / aortofemoral
Tabla VI
Permeabilidad técnicas aortoilíacas unilaterales
En cuanto a los factores de riesgo, el hábi- tivo Dacron en el 65,3% y PTFE en el 34,7%. La
to tabáquico estaba presente en un 85,5%, la anastomosis proximal se realizó en arteria ilía-
HTA en un 24% y la DM en un 21,2% de estos ca común en el 96,25% de los casos y la distal
pacientes. En la mayoría de los casos confluían en arteria femoral común en el 55,8%. En el
dos o más factores. Entre los antecedentes 18% de ellos fue necesario realizar endarterec-
médicos relevantes se encontró que el 15,6% tomía para la implantación protésica a nivel ilí-
eran portadores de cardiopatía isquémica y el aco y en el 21% a nivel femoral (Tabla II).
6,4% habían sufrido algún episodio de isque- Como técnicas asociadas se practicó
mia cerebral. revascularización fémoro-poplítea en el 9% de
Con respecto a la topografía lesional debe los casos y Simpatectomía lumbar en el 42%.
mencionarse que en un 49,45% la lesión oclu- La permeabilidad primaria fue de 93,3%,
siva se extendía a todo el eje ilíaco. Las lesio- 81,29% y 76,02% al primer año, a los 5 años y
nes asociadas se localizaron a nivel fémoro- a los 15 años, respectivamente. La mortalidad
poplíteo en un 49,92% de los casos y distal en perioperatoria registrada fue del 1,87% (5
el 43% (Tabla I). casos), debida a tres casos de IAM, un caso de
De los 267 by-pass ilio-femorales realiza- EAPo y un caso de reagudización de bronco-
dos se utilizó como material protésico sustitu- patía crónica.
Tabla I
Localización y tipo de lesión oclusiva
Tabla II
Técnica Quirúrgica
Anastomosis Proximal n %
Arteria Ilíaca Común 257 96,25
Arteria Ilíaca Externa 10 3,75
Anastomosis Distal n %
Arteria Femoral común 149 55,80
Arteria Femoral profunda 114 42,69
Arteria Poplítea (1.ª pp) 4 1,51
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 97
Tabla III
Resultados
Permeabilidad n %
Mortalidad n %
IAM 3 1,124
EAPo 1 0,374
Reagudización EPOC 1 0,374
MORTALIDAD TOTAL 5 1,87
Tabla IV
Complicaciones
Complicaciones n %
Inmediatas:
- Locales:
Trombosis aguda del by-pass 4 01,5
Sangrado anastomótico 2 0,75
Infección herida quirúrgica 5 1,87
- Generales:
Reagudización de EPOC 2 0,75
Isquemia Coronaria 4 01,5
Tardías:
Aneurisma anastomótico 5 1,87
Infección protésica 4 01,5
derivación tibial, para lograr buena permea- Obtuvimos una permeabilidad acumula-
bilidad (9). El uso de esta técnica nos permi- tiva a los 24 meses de 92%, lo que según
tió, con una morbilidad despreciable y sin nuestro criterio es excelente si tenemos en
mortalidad, salvar las extremidades de la cuenta que todos los pacientes tenían
gran mayoría de los pacientes que interveni- Isquemia crítica y que se trata de un proce-
mos quirúrgicamente. Obtuvimos una fre- der con cierta complejidad técnica, pensa-
cuencia aceptable de complicaciones post- mos que tuvo una gran influencia la selec-
operatorias destacándose la necesidad de ción estricta de los pacientes en cuanto a la
convertir la técnica anunciada a una deriva- extensión de las lesiones y el uso de los
ción iliofemoral en dos pacientes, lo que sig- procederes adicionales. Martin reporta una
nificó un 13%, ante la imposibilidad de permeabilidad a los 30 meses del 70% en
desobstruir la arteria Iliaca externa. Cano y una serie de 133 pacientes en la que combi-
colaboradores en una serie mucho mayor naron endarterectomías anterógradas de la
que la nuestra reportan un 10% de conver- arteria femoral superficial con la retrógrada
sión a derivación, a pesar de que usaron con- de la ilíaca externa en la mayoría de los
trol radiológico para mayor seguridad (8). casos (14). Queral, describe un 80% de per-
Un trabajo muy interesante de Smeets, des- meabilidad en 34 meses en su estudio en el
cribe una frecuencia del 11% para esta com- que se apoya también en métodos endovas-
plicación, pero estudia el comportamiento culares (9). Smeets, logra una permeabilidad
clínico de este grupo de pacientes compa- primaria asistida de un 80.5% en 3 años (10).
rándolo con aquellos en los que la desobs- Finalmente podemos decir que la mayoría
trucción mediante endarterectomía fue de los autores consultados reportan una
posible y encuentra que es más aconsejable buena permeabilidad con esta técnica sobre
intentar primero la endarterectomía, resal- todo después que se ha vencido la curva de
tando las ventajas de la misma. (10). La aprendizaje y aplicando el control radiológi-
mayoría de los autores consultados realizan co con los procederes endovasculares de
el proceder bajo control radiológico e inclu- apoyo. Nuestros resultados confirman estos
sive con la ayuda de la terapia endovascular criterios, para nada la técnica está olvidada y
sin embargo reportan una frecuencia de sigue siendo sin dudas una poderosa arma
conversión similar a la nuestra (11,12). en nuestras manos en la prevención de las
Tuvimos que lamentar una amputación amputaciones sobre todo en los pacientes
mayor, por extensión de las lesiones isqué- con isquemia crítica. Recomendamos exten-
micas, a pesar de que la revascularización der más su uso al resto de los servicios del
estaba permeable, en una serie como la país y defender una vez más la presencia de
nuestra, en que todos los casos presentaban equipos radiológicos en nuestras unidades
isquemia crítica sabíamos que era esta una quirúrgicas.
posibilidad real, sin embargo, su frecuencia
fue bien baja. En la serie de Cano, que inclu-
ye 62% de los pacientes con isquemia criti- BIBLIOGRAFÍA
ca, realizan amputaciones mayores en el
2.5% de los casos por extensión de las lesio- 1. Piskorz A, Majewski W, Zapalski S, et al. Remote results of
nes tróficas, en los claudicantes no realizan surgical treatment of aorto-iliac arterial occlusion by
ninguna (8). Sitrangulo, reporta una similar endarterectomy. Pol Przegl Chir 1980 Apr; 52(4):317-22.
morbilidad que la nuestra en un grupo de 2 Lázaro T, Gesto R, Fernández Valderrama I, et al. Direct
pacientes con isquemia crítica, pero utilizan surgery on the aorto-iliac area. Prostheses—endarterec-
tomy? Comparative Study. Int Surg 1988 Oct-Dec;
la técnica de endarterectomia por eversión 73(4):213-7.
que es más compleja, en 29 pacientes reali- 3. Becquemin JP, Mellière D, Danis RK, et al. Iliac endarte-
zan dos amputaciones mayores, pero con rectomy for widespread obliteration. 10 years follow-up
una mortalidad del 3.2% (13). of 200 operations. J Mal Vasc 1981; 6(4):285-8.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 103
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris 10. Luuk Smeets, MD; Garmt van der Horn, MD; Suzanne S.
KA,Fowkes FGR. Inter.-society consensos for the mana- Gisbertz, MD; Gwan Ho, MD, PhD; Frans Moll, MD PhD.
gement of peripheral arterial disease.(TASC II). Eur J Vasc Does Conversion of Intended Remote Iliac Artery
Endovasc Surg 2007: 33; S1-S75. Endarterectomy Alter the Early and Long-Term
5. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral Outcome? Vascular 2005; 13(1):336-342.
arterial desease (PAD). TASC Working Group. Trans 11. Willekens FG, Wever J, Nevelsteen A, et al. Extensive
Atlantic Inter-Society. Concensus (TASC). J Vasc Surg disobliteration of the aorto-iliac and common femoral
2000; 31(1 Pt 2):S228-S229 arteries using the LeVeen plaque cracker. Eur J Vasc Surg
6. Vollmar J. Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. Georg 1987 Dec; 1(6):391-5.
Thieme Verlag, 1982, Stuttgart, New York, 298–301. 12. Capdevila JM, Marco-Luque MA, Cairols MA, et al.
7. Gusinski AV, Shlomin VV, Lebedev LV, et al. Semiclosed Aortoiliac endarterectomy in young patients. Ann Vasc
endarterectomy of the aorto-femoral segment by Surg 1986 May; 1(1):24-9.
Vollmar loops. Vestn Khir Im I I Grek 2003; 162(3):11-5. 13. Sitrangulo Júnior C, Langer B, Kauffman P, Bouabci AS,
8. Cano, E, Baquer,M,Carnicero,JA, Arruabarrena, A et al. Aguiar ET, Cinelli Júnior M .Arterial reconstruction of the
Endarterectomia Retrógrada Transinguinal: 1986-1977. iliofemoral segment by eversion endarterectomy. Rev
Angiología 2000; 52:231-236. Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1991 Mar-Apr; 46(2):63-73.
9. Queral LA, Criado FJ, Patten P. Retrograde iliofemoral 14. Martin JD, Hupp JA, Peeler MO, Warble PB. Remote
endarterectomy facilitated by balloon angioplasty. J Vasc endarterectomy: lessons learned after more than 100
Surg. 1995 Dec; 22(6):742-8. cases. J Vasc Surg. 2006 Feb; 43(2):320-6.
Cirugía Endovascular del sector ilíaco
VICENTE GUTIÉRREZ ALONSO, ENRIQUE SAN NORBERO, MIGUEL MARTÍN PEDROSA,
NOELIA CENIZO, BORJA MERINO, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
Fig. 2. Angioplastia mediante la técnica del kissing- Fig. 3. Repermeabilización del eje iliaco mediante
balloon en una lesión estenótica iliaca bilateal. la implantación de un stent.
lesionada, por inflado de balón en la placa de estos casos se deben de evitar balones de
ateroma y se logra mediante una agresión calibre superior al stent y siempre «intra-
controlada en la pared arterial, así mismo se stent». Su indicación se encuentra en esteno-
produce una fractura de la placa de ateroma, sis ostiales primarias, estenosis mayores del
desgarro longitudinal de la íntima, estiramien- 30% o existencia de un gradiente de presión
to de la capa muscular pero no de la adventi- después de la dilatación simple, en disecciones
cial, lo que puede producir dolor, alteración de la pared ilíaca, reestenosis hiperplásicas o
de la pared del vaso con hiperemia por arterioscleróticas.
aumento de los vasa vasorum, una contracti-
bilidad del vaso disminuida, un aumento de Los stent que vamos a poder utilizar pue-
metabolitos (prostaglandinas), hiperplasia de den tener diversas características y debere-
la íntima, formación de neoíntima y prolifera- mos conocerlas para poder utilizar en cada
ción fibroblástica momento el tipo más apropiado:
Se realizará dilatación simple, en estenosis, • Stent flexible vs rígido: Los primeros
con balón de angioplastia y manómetro. El ofrecen una mejor adaptación a la pared
tamaño del balón será igual al diámetro máxi- mientras que los segundos son más váli-
mo de arteria en zona sana y superar longitud dos para segmentos cortos.
de la extensión de la estenosis. • Stent autoexpandible vs balón: los auto-
La colocación de un stent puede ser pri- expandibles necesitan introductores
maria o secundaria a una dilatación previa. En más pequeños y son más flexibles, en
108 ■ CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO
superior al 50% a los cuatro años, Parson no d) Estenosis ilíaca en pacientes con
supera el 15% al año.(3) aneurisma de aorta abdominal u
Hoy día el uso solo de la dilatación intra- otras lesiones que requieran cirugía
vascular incluso del stent puede ser la causa aórtica o ilíaca.
de resultados tan dispares o de la existencia El éxito clínico, como en la cirugía abierta
de reestenosis, por eso nosotros pensamos lo definimos como desaparición o mejoría
que ya que la existencia de estas reestenosis considerable de los síntomas, mejoría del gra-
se debe a la posibilidad cierta de una hiper- diente sistólico a través de la lesión y norma-
plasia intimal a partir de la dilatación que lización del pulso distal a la lesión.
poco a poco infiltrará las mallas del stent,
Su comprobación puede ser clínica,
podríamos evitar esto, mediante la utilización
mediante el índice tobillo/brazo y la propia
de endoprótesis.
evolución del paciente o técnica con la reali-
Así pues ante esta disparidad de criterios
zación de una angiografía de control.
en los resultados nosotros hemos utilizado
las endoprótesis en varios tipos distintos de ¿En qué tipo de pacientes están indicadas
pacientes: con patología ilíaca a uno o varios estas técnicas?
niveles y con historia previa de angioplastia o • Pacientes jóvenes, previamente a otro
stenting o no. tipo de cirugía más agresiva.
El éxito de la cirugía endovascular a nivel • Pacientes mayores, en los que hay que
ilíaco depende de varios factores: longitud de intentar una mínima agresión.
la lesión, presencia de estenosis u oclusiones, • Como coadyuvante dentro de otras
adecuado «run-off» distal y presencia de técnicas.
lesiones calcificadas densas. Las limitaciones de estas técnicas están en
La oclusión total de la arteria ilíaca no se la hiperplasia intimal que se crea, la excesiva
consideró como una contraindicación total calcinosis y la tortuosidad de los vasos, por el
de estas técnicas a pesar del riesgo de embo- ello el futuro se espera crear mediante el
lismo distal o embolización contralateral tras desarrollo de stent biodegradables, portado-
desprendimiento de material ateromatoso o res de terapia genética, fármacos o radiación
trombo. que reduzcan la reacción hiperplásica (4-5).
Estas técnicas precisan una farmacología
Con estas tesis previas hemos realizado
propia, antes, durante y posteriormente al
una clasificación de las lesiones de la arteria
procedimiento (3).
ilíaca:
El día anterior debe de iniciarse si el
1. Estenosis de menos de 3 cm de longi-
paciente no lo está ya, una antiagregación con
tud, concéntricas y no calcificadas.
ácido acetil salicílico.
2. Estenosis entre 3-5 cm de longitud o
Durante el procedimiento hay que evitar
calcificadas o estenosis excéntricas de
trombosis y espasmos. Se dará una dosis de
menos de 3 cm de longitud.
heparina sódica sin sobrepasar 1 mgr por kilo
3. Estenosis entre 5-10 cm de longitud u
de peso y se utilizarán antiespasmódicos
oclusiones crónicas menores de 5 cm
como la nitroglicerina y los antagonistas del
de longitud después de tratamiento
calcio si fuera preciso.
trombolítico.
4. a) Estenosis mayores de 10 cm de lon- Posteriormente al procedimiento, en los
gitud. días iniciales se podrá utilizar heparina de bajo
b) Oclusiones crónicas mayores de 5 peso molecular y se iniciará la antiagregación
cm de longitud tras tratamiento con clopidogrel entre 3 meses y un año.
trombolítico. En general la permeabilidad inmediata está
c) Extensa enfermedad aterosclerótica entre el 100% y el 96% y nosotros evaluamos
aortoilíaca bilateral. tres tipos de resultados:
110 ■ CIRUGÍA ENDOVASCULAR DEL SECTOR ILÍACO
• Éxito técnico, definido como un gra- (9), dan una tasa de permeabilidad hasta del
diente de presión menor de 10 mm Hg 82% a 32 meses para este tipo de estenosis.
entre ambos ejes ilíacos o a nivel bra- Aun cuando lesiones más largas pueden dila-
quial tarse con éxito, la permeabillidad a largo plazo
• Éxito hemodinámico evaluado como un es menor con estos procedimientos y el tra-
aumento del índice tobillo-brazo de al tamiento quirúrgico podría ser preferible en
menos 0.2 puntos pacientes con escasos factores de riesgo; es
• Éxito clínico, que se determinó usando en estos casos es donde puede jugar un papel
la clasificación de Leriche-Fontaine, el importante la utilización de la endoprótesis,
paciente debía de bajar en al menos un que permite el tratamiento de lesiones más
punto su clasificación. complejas, de mayor longitud, o incluso multi-
Al año, la permeabilidad con esta técnicas focales, no teniendo en cuenta la excentrici-
es del 90%. dad o no de la lesión, para obtener una buena
permeabilidad.
No existen muchos informes en lo que se
refiere al tratamiento endovascular multiseg-
COMPLICACIONES mentario o de lesiones complicadas de los
ejes ilíacos, sino que se refieren a estenosis ilí-
En el punto de punción arterial puede acas aisladas, en ellos se habla de distintos
haber hematomas, pseudoaneurismas postca- tipos de tratamiento, angioplastia solo, angio-
teterismos, disección post punción arterial y plastia seguida por stent selectivo y stent ilía-
fístulas arterio-venosas. co primario. Nosotros hemos utilizado la
En la zona a dilatar puede haber una disec- angioplastia con stent selectivo como trata-
ción subintimal, vasoespasmo y trombosis. miento general para tratar la patología ilíaca
En las zonas distales a la lesión, se pueden multisegmentaria (10,11) ya que se mejoran
producir embolizaciones. de forma considerable los resultados de la
De forma sistémica, se pueden inducir angioplastia a largo plazo, aproximadamente
nefropatía por la inyección del contraste y un 10% para pacientes tratados por claudica-
sepsis aunque esto último en rarísimas oca- cion e isquemia crítica.
siones. Estos resultados pueden aún mejorar si en
En 1997, Krajcer et al (7), realizaron un la colocación del stent selectivo, se utiliza un
estudio aleatorio comparando el uso de stent recubierto, que evita alguno de los fac-
un stent sin cubrir, Wallstent con el uso de un tores de los posibles fallos del procedimiento
stent cubierto, Wallgraft para el tratamiento como son la multifocalidad de las lesiones en
de estenosis complejas de la arteria ilíaca, los la ilíaca, estenosis de los ejes ilíacos externos
resultados en estas lesiones fueron mucho (12,13,14).
mejores, cuando el tratamiento se hacía con La afectación de la arteria ilíaca externa ha
stent recubiertos, si bien este trabajo adolecía sido siempre un mal factor pronóstico,
de dos defectos: serie muy corta y resultados Johnston et al (8) y Ballard et (12) al ya habí-
a muy corto plazo, abría una ventana de espe- an demostrado que la angioplastia más stent
ranza en el tratamiento de las lesiones com- de la arteria ilíaca externa tiene unos índices
plejas de este sector. de permeabilidad a 24 meses menores que
Éxitos técnicos en conjunto del 90% pue- cuando se comparan estos procedimientos en
den esperarse en pacientes con estenosis ilíaca primitiva.
cortas, y con permeabilidades a los 3 años del Cuando la arteria afectada es la ilíaca
80%, mediante el uso de la angioplastia con o externa hemos comprobado que la permeabi-
sin stent, pero si las lesiones ilíacas son largas lidad a largo plazo disminuye más rápidamen-
o multifocales, la permeabilidad disminuye te que cuando la afectación es de la arteria
acercándose al 70%, (8), aunque Murphy et al ilíaca primitiva, sin embargo hemos compro-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 111
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 39
años, ciclista aficionado, sin alergias medica-
mentosas conocidas y con antecedente de
intervención quirúrgica de menisco derecho.
Acude a consulta de atención primaria por
presentar claudicación invalidante con el ejer-
cicio en la extremidad inferior derecha de dos
meses de evolución. El dolor es referido
como de aparición aguda, en relación con la
intensidad del ejercicio y manteniéndose
constante hasta limitar la marcha. Figura 1. Arteriografía que muestra lesión esteno-
Exploración y Pruebas complementarias: oclusiva de ilíaca externa derecha compatible con
Consciente y orientado, normocoloreado y endofibrosis de la arteria ilíaca externa derecha.
normohidratado. Auscultación cardiopulmo- Control angiográfico post-tratamiento.
nar y exploración abdominal sin hallazgos sig-
nificativos. Exploración de columna vertebral
sin hallazgos patológicos con signos de ecodoppler y arteriografía. En el ecodoppler
Bragard y Lasegué negativos. Sensibilidad, se objetivó flujo femoral común derecho ate-
fuerza y motilidad conservada en las cuatro nuado, flujo ilíaco primitivo derecho trifásico
extremidades. Buena coloración y temperatu- así como flujo arterial monofásico en arteria
ra de ambas extremidades inferiores. Pulsos ilíaca externa derecha. La arteriografía mostró
conservados a todos los niveles en extremi- el hallazgo de lesión esteno-oclusiva de ilíaca
dad inferior izquierda con ausencia de pulso externa derecha compatible con endofibrosis
femoral derecho. Índice tobillo-brazo (YAO) de la arteria ilíaca externa derecha (Fig. 1).
0,85 en extremidad inferior derecha y >1 en El tratamiento consistió en angioplastia
la izquierda. Pruebas complementarias: con balón y colocación de dos stent de
Sistemático de sangre, orina y coagulación: 8x56mm y otro corto superpuesto de
normales. ECG ritmo sinusal sin alteraciones 8x30mm con resultado angiográfico satisfac-
en la repolarización a 60 latidos por minuto. torio y permeabilidad de iliaca externa dere-
Radiología de tórax, columna vertebral y cha. El paciente presentaba pulsos distales
cadera sin hallazgos significativos. bilaterales al alta.
Con la exploración física y las pruebas En la revisión a los 3 meses, el paciente se
complementarias practicadas se realiza inter- encuentra asintomático en reposo y con el
consulta al Servicio de Angiología y Cirugía ejercicio físico intenso, con exploración vas-
Vascular de referencia por sospecha de pato- cular normal. El angioTAC de control muestra
logía arterial no ateroesclerótica, realizándose permeabilidad de los stents con una estenosis
114 ■ ENDOFIBROSIS ILIACA POST-TRAUMÁTICA
Tabla I
Determinantes geométricos para predicción de la ruptura de AAA.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 121
(3)
(5)
donde el i es el punto elegido de la geometría
del aneurisma. Según los autores, este criterio presenta
Se observa que cuando el Índice de un error muy bajo en la determinación de la
Ruptura se acerca al valor de 1, el estado de tensión máxima comparado con los otros
riesgo de ruptura del aneurisma aumenta, es modelos. Sea cual fuere la característica que
decir, cuando la tensión observada en la pared se utilice para calcular la tensión, se obtienen
alcanza el valor de la resistencia. resultados muy parecidos a la tensión deter-
Si la resistencia es sólo un valor estima- minada por un programa que emplea el méto-
do para todo el aneurisma, se utilizará la ten- do de los elementos finitos.
sión máxima dada por la simulación. Pero, si Evidentemente, este modelo tiene como
se utiliza la distribución de la resistencia en limitaciones que la geometría no debe ser
toda la geometría, el Índice de Ruptura se demasiada compleja. Además, no se puede
evalúa en cada punto de la geometría del determinar la localización de la tensión máxi-
aneurisma. ma, aunque el valor es conocido.
Este criterio parece presentar resultados
bastante precisos, y su aplicación es muy sen-
CRITERIO DE RUPTURA DE LI cilla. Así, se podría utilizar para determinar la
Y KLEINSTREUER tensión máxima del aneurisma con un enfo-
que muy simple. No obstante a esta afirma-
El enfoque, propuesto en (16), está basado ción, se destaca que en ningún otro estudio ha
no sólo en el análisis estadístico de unos sido aplicado.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 123
Pero, todos estos enfoques utilizan un valor valor puede llegar hasta el 12,5%, como se
de presión constante (frecuentemente el pico reporta en (29):
de presión sistólica), mientras que, en reali- En 2006, Leung et al. (30), hicieron una
dad, no solo la presión varia, sino también la simulación de aneurisma sometido a una
sangre mueve. En un intento para que los presión y además a un flujo sanguíneo,
modelos sean lo más realistas posible, se ha demostrando que cuando se toma en consi-
desarrollo el modelizado acoplado fluido- deración el flujo sanguíneo, las tensiones
estructura (FSI), en el cual, el modelo consi- cambian poco mientras que el tiempo reque-
dera de forma simultánea el efecto del flujo rido para hacer la simulación es de tres a
sanguíneo sobre la pared arterial y viceversa. cuatro veces mayor.
Algunos autores intentan utilizar un méto-
Los autores concluyeron que el enfoque
do de modelización del flujo sanguíneo, para
acoplado fluido-estructura es interesante,
conocer su influencia sobre las tensiones de
pero que una modelización de la pared con la
la pared del aneurisma. Estos enfoques utilizan
presión sistólica sería suficiente para el cálcu-
también simulaciones mecánicas para evaluar
lo de las tensiones en la misma.
las tensiones de la pared del aneurisma.
A partir de los resultados obtenidos con Tras la revisión expuesta se puede con-
simulaciones FSI (10), se ha podido determinar cluir que un modelo hiperelástico anisotrópi-
que en las simulaciones que emplean el análisis co, utilizando la presión sistólica como carga,
computacional de la tensión estática se incurre y una geometría respetando los detalles
en una subestimación de las tensiones de importantes del AAA es la mejor opción para
pared, lo que se muestra en la figura (3). Este el cálculo de las tensiones a las cuales está
sometida la pared aneurismática.
Evaluación de la resistencia
de la pared arterial
donde ILT es el espesor del ILT (en cm), AGE Posteriormente, esta relación ha sido
la edad del paciente en años, NORD es el diá- modificada (15), (32), intentando obtener una
metro normalizado respecto del diámetro mejor aproximación para el cálculo de la
máximo del AAA, HIST es ± ½ según el his- resistencia de la pared arterial, como se
torial de la familia (½ si el historial es positi- muestra en las ecuaciones 8 y 9. Se nota que
vo, - ½ si no hay antecedentes) y SEX es ± ½ este enfoque se basa en la hipótesis que el TIL
según el sexo del paciente (½ si el paciente es ejerce una influencia muy negativa sobre la
un hombre, -½ si es mujer). resistencia de la pared del aneurisma.
Resistencia = 71.9 -37.9*((ILT1/2) - 0.81) – 15.6* (NORD - 2.46) – 21.3*HIST + 19.3*SEX (9)
de equilibrio global es modificada para con los valores de tensiones más eleva-
tener en cuenta las condiciones de con- dos y por lo tanto, con mayor peligro de
torno del problema y poder obtener las ruptura.
ecuaciones algebraicas donde los des-
plazamientos nodales serán las incógni-
tas. RELACIÓN BIODETERMINANTES
GEOMÉTRICOS Y ESTRUCTURALES
5. Cálculo de las tensiones y deforma-
ciones de los elementos: Conocidos Recientemente, se ha establecido el enla-
los desplazamientos nodales resultantes ce entre los biodeterminantes geométricos y
de la etapa anterior, se pueden calcular estructurales, mediante el uso de la tensión
las tensiones y deformaciones usando principal máxima de pared (PWS), también
las ecuaciones mecánicas correspon- conocida como tensión de Von Mises, como
dientes. factor de predicción de ruptura. La elección
de este parámetro es coherente con el prin-
6. Evaluación de los resultados: Se cipio físico que rige la ruptura de los AAAs.
obtienen las soluciones en tensiones (y Para esto y teniendo en cuenta la complejidad
desplazamientos en algunos modelos) a geométrica típica de los AAA, se ha utilizado
lo lardo de todo el aneurisma. Es posi- como elemento geométrico básico, la línea
ble localizar el punto exacto del aneu- media del aneurisma (33), (34).
risma donde se produce la máxima ten- Los principales parámetros geométricos
sión y el valor de la misma. La figura (6) definidos son:
muestra la distribución superficial de Tortuosidad (de la línea media): Expresa el
tensiones. El color rojo indica la región incremento fraccional en la longitud de una
arteria aneurismática, en relación con la línea
recta imaginaria, que coincide con la longitud
del aneurisma, L. Matemáticamente se define
como
(11)
del procedimiento matemático para su cál- nivel, donde se observa claramente la interre-
culo. Pero es posible que por alguna razón, lación existente entre los diferentes factores
no se disponga de algún dato relativo a los que influyen en el proceso de evolución y rup-
parámetros geométricos. En este caso, el tura de AAAs.
método ajusta automáticamente su algorit- En este punto, es importante destacar
mo, para emplear en el cálculo del IR(t) sólo que a pesar del interés por el comporta-
los FBGs asociados a los parámetros dispo- miento de todos estos factores, muchos
nibles, ponderando el resultado final de especialistas cuestionan su utilidad clínica
acuerdo a los parámetros geométricos que aduciendo las dificultades en su evaluación
emplea. Los testes de validación que serán durante la práctica clínica diaria. A menudo,
presentados, muestran algunas de las poten- estos procedimientos requieren un sofisti-
cialidades del método de acuerdo a los cado software, correlaciones muy precisas y
datos disponibles. específicas y personal altamente calificado.
La figura (7) muestra una representación Este sentimiento aparece claramente refleja-
esquemática del concepto biomecánico multi- do en una encuesta realizada entre los ciru-
Figura (7). Gráfico que muestra la interrelación entre los factores y que fundamentan el desarrollo del enfo-
que biomecánico para predecir la ruptura de los AAAs.
130 ■ ENFOQUE BIOMECÁNICO PARA LA PREDICCIÓN DE RUPTURA DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
janos vasculares (35), cuyos resultados se hacen, debido a lo cual el procedimiento qui-
resumen en: rúrgico puede llegar muy tarde o ser absolu-
tamente innecesario para un determinado
1. 90% de las instituciones confían sus paciente. Esto ha llevado a plantear que otros
estimaciones del riesgo de ruptura en factores podrían ser mejores predictores,
el diámetro máximo y la tasa de reflejando la necesidad de un nuevo método
expansión, mientras que sólo el 15% que permita la predicción fiable de la probabi-
utiliza los criterios de máxima tensión lidad de ruptura de aneurismas.
mecánica; Recientemente, las investigaciones han
2. 40% de las instituciones consideran desplazado el centro de estudio hacia el desa-
que usando su criterio de estimación rrollo del concepto de factores biomecánicos
de riesgo, el riesgo de ruptura de AAA multiniveles, a partir de las relaciones existen-
es fiable en hasta un 75% de los casos; tes entre factores de diferentes naturalezas
3. 18% de los encuestados conocen y (biológica, estructural y geométrica) y escalas
están familiarizados con los criterios (temporal y dimensional). En esencia, el remo-
biomecánicos para estimar el riesgo delado destructivo de la pared arterial incor-
de ruptura del aneurisma, el 63% lo pora los procesos que ocurren a escalas
conocen, pero no están familiarizados molecular y celular que provocan el sur-
con ellos. El resto, nunca ha oído gimiento y evolución de los AAAs, cuya carac-
hablar de este método. terización morfológica, mediante los biode-
terminantes geométricos, ha sido relacionada
En este momento, dos importantes con- con un método predictivo del riesgo de
clusiones pueden obtenerse. La primera es ruptura. Finalmente, éste ha sido mejorado,
que la acumulación de conocimiento en torno cuando los biodeterminantes estructurales
al tema de la predicción fiable de la ruptura de han sido correlacionados con los parámetros
un AAA es suficientemente grande y que sig- geométricos.
nificativos avances se han logrado en los últi- El desarrollo del concepto de factores
mos años, aunque los especialistas médicos biomecánicos multiniveles, tiene hoy un
siguen utilizando los criterios tradicionales. La importante reto, que consiste en lograr sufi-
segunda es que existe un creciente consenso ciente evidencia conceptual y clínica que
de que es posible mejorar la fiabilidad de la permita el cambio en la mentalidad en los
evaluación de la ruptura de AAA a través del especialistas. Para esto es necesario junto a la
enfoque biomecánico. fundamentación del método, su implementa-
ción a través de simples herramientas que
permitan la determinación fiable del riesgo de
ruptura de aneurismas (independientemente
CONCLUSIONES de su tamaño) sobre bases personalizadas y
con escalas de tiempo adecuadas a la evolu-
La indicación para someter a un paciente ción de la patología.
aneurismático a tratamiento de reparación
está estrechamente relacionada a la predic-
ción fiable del riesgo de ruptura. El actual cri- BIBLIOGRAFÍA
terio para estimar las posibilidades de aneu-
rismas basado en el diámetro máximo, está 1. Vorp DA. Biomechanics of abdominal aortic aneurysm. J.
sometido a una controvertida discusión cien- Biomech 2007; 40(9):1887–902.
tífico-clínica, ya que existe abundante eviden- 2. Bohórquez-Sierra JC. Metaloproteinasas de matriz: su impli-
cia que aneurismas con diámetro máximo cación en las enfermedades vasculares periféricas,
Angiología 2006; 58 (4): 269-77.
menor que 5,5 cm rompen y otros con diá- 3. Nagashima H, Aoka Y, Sakomura YA 3-hydroxy-3-methylglu-
metro mayor que este valor umbral no lo taryl coenzima A reductase inhibitor, cerivastatin, suppres-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 131
ses production of matrix metalloproteinase-9 in human 19. Vorp DA, Raghavan ML, Webster MW. Stress distribution in
abdominal aortic aneurysm wall. J Vasc Surg 2002; 36:158- aortic abdominal aneurysm: influence of diameter and sym-
63. metry. J. of Vasc Surg 1998; 27: 632-9.
4. Demer L, Tintut Y. Vascular Calcification: Pathobiology of a 20. He CM, Roach MR, The composition and mechanical pro-
Multifaceted Disease. Circulation 2008; 117:2938-48. perties of abdominal aortic aneurysms. J. of Biomech Eng
5. McCormick ML, Gavrila D,Weintraub NL. Role of Oxidative 1994; 109: 298-304.
Stress in the Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysms. 21. Raghavan ML, Webster MW, Vorp DA. Ex-vivo biomechani-
Arteriosclerosis,Thrombosis and Vascular Biology 2007; 27: cal behavior of abdominal aortic aneurysm: assessment
461-9. using a new mathematical model. Ann Biomed Eng 1996;
6. Finol EA, Keyhani K, Amon CH. The effect of asymmetry in 24:573-82.
abdominal aortic aneurysm under physiologically realistic 22. Heng MS, Fagan MJ, Collier JW, Desai G, McCollum PT,
pulsatile flow conditions. J. of Biomech Eng 2003; 125(2): Chetter IC. Peak wall stress measurement in elective and
207-15. acute abdominal aortic aneurysms. J. of Vasc Surg 2008;
7. Di Martino E, Guadani G, Fumero A, Ballerini G, Spirito R, 47:17-22.
Biglioli P, Redaelli A. Fluid-structure interaction within rea- 23. González A, García de la Figal J. Análisis del comportamien-
listic three-dimensional models of the aneurysmatic aorta to mecánico en una sección de la aorta. Ingeniería
as a guidance to assess the risk of rupture of the aneurysm. Mecánica 2009; 12(2): 9-18.
Medical Eng & Physics 2001; 23: 647-55. 24. De Putter S, Wolters BJBM, Rutten MCM, Breeuwer M,
8. Kleinstreuer C, Li Z. Analysis and computer program for Gerritsen FA, Van de Vosse FN. Patient-specific initial wall
rupture-risk prediction of abdominal aortic aneurysms. stress in abdominal aortic aneurysm with a backward
BioMedical Engineering OnLine 2006; 5:19. incremental method. J. of Biomech 2007; 40: 1081-90.
9. Vilalta G, Nieto F, Vaquero C, Vilalta JA. Quantitative 25. Volokh KY, Vorp DA. A model of growth and rupture of
Indicator of Abdominal Aortic Aneurysm Rupture Risk abdominal aortic aneurysm», J. of Biomech 2008; 41: 1015-
Based on its Geometric Parameters, World Academy of 21.
Science, Engineering and Technology 2010; 70:181-5. 26. Tong P. y Fung YC. The Stress-Strain Relationship for the
10. Scotti, CM, Shkolnik AD, Muluk SC, Finol EA. Fluid-structu- Skin. J of Biomech 1976; 9: 649-57.
re interaction in abdominal aortic aneurysms: Effects of 27. Rodríguez JF, Ruiz C, Doblaré M, Holzapfel GA. Mechanical
asymmetry and wall thickness. Biomedical Engineering stresses in abdominal aortic aneurysm: influence of diame-
OnLine 2005; 4:64. ter, asymmetry, and material anisotropy. J. of Biomech Eng
11. Frauenfelder T, Boutsianis E, Alkadhi H, Marincek B, 2008; 130: 256-67.
Schertler T. Simulation of blood flow within the abdominal 28. Holzapfel GA, Gasser TC, Ogden RW. A new constitutive
aorta. Computational fluid dynamics in abdominal aortic framework for arterial wall mechanics and a comparative
aneurysms before and after interventions. Radiologe 2007; study of material models. J. of Elasticity 2000; 61:1-48.
47(11):1021-8. 29. Papaharilaou Y, Ekaterinaris J A. Manousaki E, Katsamouris
12. Myers K, Devine T, Barras C, Self G. Endoluminal versus AN. A decoupled fluid structure approach for estimating
open repair for abdominal aortic aneurysm. (2001). wall stress in abdominal aortic aneurysms. J. of Biomech
Disponible en internet: 2007; 40: 367-77.
http://www.fac.org.ar/scvc/llave/interven/myers/myersi.html. 30. Leung JH, Wright AR, Cheshire N, Crane J, Thom SA,
13. Wang DHJ, Makaroun MS, Webster MW. Mechanical pro- Hughes AD, Xu Y. Fluid structure interaction of patient spe-
perties and microestructure of intraluminal thrombus from cific abdominal aortic aneurysms: a comparison with solid
abdominal aortic aneurysm». J. Biomech. Eng 2001; stress models. BioMedical Engineering OnLine 2006; 5:33.
123:536-9. 31. Vorp DA, Vande Geest JP. Biomechanical Determinants of
14. Vilalta G, Nieto F, Vaquero C, Vilalta JA, Lipsa LM, Gutierrez Abdominal Aortic Aneurysm Rupture. Arteriosclerosis,
V. A Method for Patient-specific Assessment of Abdominal Thrombosis, and Vascular Biology 2005; 25:1558-66.
Aortic Aneurysm Rupture Risk Based on Geometric 32. Vande Geest JP, Di Martino ES, Wisniewski SR, Marakoun
Biomechanics Factors. Clinical Validation Test. En MS, Vorp DA. Towards a noninvasive method for determi-
Proceedings of the V Latinamerican Congress on nation of patient-specific wall strength distribution in abdo-
Biomedical Engineering, CLAIB 2011, La Habana-Cuba, May. minal aortic aneurysms. Ann. of Biomedical Engineering
18-20. 2011. 2006; 34: 1098-106.
15. Vande Geest JP, Wang DHJ, Bohra A, Marakoun MS, Vorp 33. Giannoglou G, Giannakoulas G, Soulis J, Chatzizisis Y,
DA. A biomechanics -based rupture potential index for Perdikides T, Melas N, Parcharidis G, Louridas G. Predicting
abdominal aortic aneurysm risk assessment. Ann. N.Y. Acad. the risk of rupture of abdominal aortic aneurysms by utili-
Sci. 2006; 1085:11-21. zing various geometrical parameters: revisiting the diame-
16. Li Z, Kleinstreuer C. A new wall stress equation for ter criterion. Angiology 2006; 57(4):487-94.
aneurysm rupture prediction. An. of Biomedical Eng. 2005; 34. Georgakaratos E, Ioannou CV, Kamarianakis Y, Papaharilaou Y,
33:209-13. Kostas T, Manousaki E, Katsamouris AN.The role of geometric
17. Inzoli F, Boschetti F, Zappa M, Longo T, Fumero R. parameters in the prediction of abdominal aortic aneurysm
Biomechanical factors in abdominal aortic aneurysm rup- wall stress. Eur. J.Vasc Endovasc Surg 2010; 39:42-8.
ture. Eur. J. of Vasc. Surg 1993; 7:732-9. 35. Vascops Vascular diagnostics. On-line survey: Clinical
18. Mower WR, Buraff LJ, Sneyd J. Stress distribution in vascu- assessment of AAA rupture risk. Are biomechanical predic-
lar aneurysm: factors affecting risk of aneurysm rupture. J. tors needed? (2007). Last access: Sept-15-2010. Available in:
of Surgical Research 1993; 55:1556-161. http://www.vascops.com/files/survey2006.pdf.
Cirugía convencional del Aneurisma
de la Aorta Abdominal
ALEJANDRO HERNÁNDEZ SEARA, ARIEL PRIETO VALDÉS*, SILVIA ALMAGUER GARCÍA
Servicio de Arteriología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana. Cuba
** Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. La Habana. Cuba.
año 1813 el cirujano italiano Giovanni una cubierta de celofán, está técnica le fue
Monteggia (1762-1815) comenzó a tratar aplicada a Albert Einstein en 1949 y sobrevi-
aneurismas inyectando líquido para endure- vió 6 años, falleciendo por la ruptura del
cerlos, este método no dio resultados ya que aneurisma. Fue Charles Dubost quien junto a
los líquidos utilizados eran diluidos por la san- su equipo resecó un aneurisma infra renal
gre que transitaba dentro del vaso. Otros restituyendo la circulación por medio de un
intentos fallidos para controlar los aneuris- injerto por sustitución abriendo las puertas a
mas fueron ensayados, por ejemplo, realizar la las técnicas actuales de sustitución protésica
envoltura del aneurisma con alambres de en las que se basa la cirugía convencional, aun-
acero o con tejidos tomados del muslo, inser- que usó para este primer caso una arteria de
tar agujas en el aneurisma y pasar corriente cadáver. Aparecieron y se perfeccionaron las
eléctrica para provocar la coagulación de la prótesis, los injertos de Dacrón reinaron y
sangre dentro del vaso ideada en 1832, el aún lo hacen en este tipo de cirugía, los apor-
refuerzo del aneurisma con alambres de tes de Crawford y todo el grupo de la uni-
acero introducido a través de una cánula fue versidad de Baylor, D Bakey, Cooley, Szilagyi
otra técnica utilizada. Antes del 1900, todas las entre otros grandes de la cirugía vascular han
técnicas quirúrgicas encaminadas a curar los sido definitivos para el desarrollo de las
aneurismas se basaban en la ligadura del vaso modernas y rápidas técnicas actuales que sin
para evitar las hemorragias y su ruptura. (10) lugar a dudas han permitido que la cirugía
Rudolph Matas (1860-1957) describió una convencional de los aneurismas ofrezca exce-
técnica denominada endoaneurismorrafía, fue lentes resultados a largo plazo. (12) La histo-
considerado el fundador de la cirugía vascular ria natural de un Aneurisma de la Aorta
americana y se inspiró en las ideas de Antilus, Abdominal (AAA) es su tendencia al creci-
consistentes en la ligadura proximal y distal y miento y la ruptura, aunque también se han
el vaciamiento del saco aneurismático, pero descrito trombosis, embolizaciones, fístulas a
su aporte fue que obliteraba a modo de tor- venas o vísceras huecas, todas ellas con un
niquete local la porción proximal y distal del mal pronóstico a corto plazo (13). El único
saco, con un elemento elástico como es el tratamiento que puede interrumpir alguno de
caucho, abría el saco vaciaba el contenido y estos posibles caminos es la reparación qui-
ocluía los ostium de las colaterales con mate- rúrgica del aneurisma y su sustitución proté-
rial de sutura. El saco aneurismático era par- sica en el momento adecuado, siempre que el
cialmente resecado y aprovechado para su análisis del riesgo beneficio vaya a favor de la
endoaneurismorrafía (11). Lo novedoso de intervención, el AAA es una enfermedad con
esta técnica era que permitía tratar un aneu- historia natural conocida y letal, de diagnósti-
risma sin dañar las estructuras vecinas que co precoz relativamente fácil y poco costoso,
hasta la época sucumbían con las maniobras con tratamiento quirúrgico efectivo y durade-
de disección necesarias para realizar las técni- ro, estos procederes pueden realizarse por
cas de reparación sacrificando de esa forma la vía convencional o endovascular, en este capí-
circulación colateral. La posibilidad de reparar tulo nos referiremos a los principios que
los vasos arteriales fascinó al joven médico rigen la indicación, los cuidados pre y post
francés Alexis Carrel (1873-1948) quien abrió operatorios, la evolución y las complicaciones
nuevos caminos a la cirugía vascular. Obtuvo de la cirugía convencional, aclarando que al
el premio Nobel de Medicina en el año 1912, hablar de las ventajas o los inconvenientes de
en el Rockefeller Institute de Nueva York dicha técnica no invocaremos una compara-
demostró que se podían sustituir segmentos ción con la vía endovascular. Existe una rela-
vasculares y describió la técnica de sutura ción bien documentada entre el tamaño del
vascular que usamos en la actualidad. En 1948 aneurisma y el riesgo de ruptura, el diámetro
se describe una técnica que intenta detener el a partir del cual se considera la presencia de
crecimiento de los AAA envolviéndolos en un AAA es 3 centímetros, una dilatación
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 135
tidos a Coronariografías previas que implican son patológicos los mismos entonces se le
el uso de terapia correctiva endovascular de indican estudios funcionales cardiacos más
las lesiones encontradas (20). Los servicios de profundos que pueden terminar en una
Cirugía Vascular tienen descritos en sus pro- Coronariografía que interconsultamos con el
tocolos de trabajo los diferentes estudios servicio de Cardiología quien decide si debe
preoperatorios a los que deben de ser some- actuarse o no desde el punto de vista cardio-
tidos los pacientes antes de la corrección lógico con las lesiones encontradas y en con-
convencional de los AAA y están dirigidos al junto se da un criterio del riesgo del proce-
diagnóstico de estas comorbilidades para su der convencional para tomar la conducta. La
control previo a la cirugía, podemos ver el de incidencia de enfermedad en las arterias
nuestro servicio para la enfermedad corona- coronarias se incrementa con la edad, tal es
ria en el cuadro 2, el cual no abarca mucha así que entre los 45 y 65 años, el 45% de la
profundidad y basa su ruta en el estudio ini- población presenta lesiones coronarias, lle-
cial de Electrocardiograma y Ecocardiograma gando al 80% en mayores de 65 años. La mor-
transtoracico, cuando estos dos complemen- talidad postoperatoria de causa cardíaca en la
tarios son normales consideramos que el cirugía aórtica es 5 veces mayor que en la
paciente puede ser operado con un riesgo cirugía general, aclarando que la tasa de infar-
cardíaco aceptable, pero si tiene anteceden- to oscila entre 2 y 6,4% en este tipo de inter-
tes conocidos de algún tipo de cardiopatía o vención. (21)
Cuadro 2. Protocolo de Valoración cardiológica para Cirugía Convencional AAA, Instituto de Angiología y
Cirugía Vascular.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 137
Las escalas de riesgo operatorio son hemos señalado determinar el tamaño del
secundarias a la desarrollada por la American aneurisma sobre todo su diámetro transverso
Society of Anesthesiology (ASA), de gran uti- ya que la indicación de la cirugía está determi-
lidad resulta el índice de riesgo Cardíaco de nada por la relación de este con el riesgo.de
Goldman para la cirugía no cardíaca que inclu- ruptura. Existen una variada modalidad de
ye variables como la edad, infarto cardíaco estudios de imagen para ello: El ultrasonido
previo, estenosis aórtica, arritmias, alteracio- modo B, es el más sencillo y a la disposición de
nes de la pC02, función renal y hepática (22). cualquier dependencia de atención primaria, es
El objetivo de los métodos de predicción es utilizado más bien en los programas de detec-
detectar la presencia de isquemia miocárdica ción en población de riesgo, el Ecodoppler con
silente e identificar aquellos pacientes que más sensibilidad en cualquiera de sus modali-
presenten lesiones coronarias, dirigir el estu- dades nos da numerosos elementos diagnósti-
dio preoperatorio hacia el diagnóstico de esta cos mientras que los estudios de Angiotac o
grave patología asociada y definir la correc- Angioresonancia que son técnicas más sofisti-
ción preoperatoria de dichas lesiones cadas y que ofrecen una superior calidad de
mediante cirugía revascularizadora o técnicas imágenes se usan en los pacientes en los que ya
percutáneas. El método de evaluación preo- se ha decidido la cirugía para definir las técni-
peratoria ideal debe ser fiable, no invasivo y cas de reparación a usar en cada caso.
de bajo coste basado en la historia, explora- Debemos de señalar que el gran desarrollo
ción clínica y EKG basal. El riesgo de compli- que han alcanzado estas técnicas computariza-
caciones cardiológicas en pacientes con ECG das de obtención de imágenes ha desplazado a
anormal es 3 veces mayor que en pacientes los estudios angiográficos convencionales, ade-
con ECG normal, por lo que este estudio más de que no podemos utilizarlos para medir
tiene un gran valor predictivo. El Test de el tamaño del AAA, estos han quedado para el
Esfuerzo predice las complicaciones cardioló- intervencionismo endovascular o para casos
gicas postoperatorias al ser la demanda de muy específicos. (24)
oxígeno durante el ejercicio similar al período
trans-operatorio. La Prueba de Holter es útil
para la detección de arritmias e isquemia CIRUGÍA ELECTIVA O URGENTE
silente mientras que la Ecocardiografía es un
método ideal en términos valvulares y mecá- Los pacientes portadores de un AAA
nicos. (23) conocido la mayoría de las veces son asinto-
Además de lo antes expuesto deben reali- máticos, esto permite desarrollar el protoco-
zarse estudios dirigidos a la función renal, res- lo de estudio según cada servicio con vistas a
piratoria, hepática, de coagulación, metabóli- la planificación de una cirugía electiva, también
cos y estudios indispensables generales. pueden acudir al cirujano vascular sintomáti-
Establecer una relación óptima con el pacien- cos (dolor abdominal en flanco izquierdo es
te trasmitir confianza, corregir hábitos, com- lo más frecuente) y entonces la actitud tera-
pensar enfermedades existentes, conocer y péutica debe de apresurarse o llegan en fran-
modificar tratamiento de base en caso de ser ca ruptura y entonces estamos hablando de
necesario y disminuir la ansiedad debe ser una cirugía de emergencia. La cirugía electiva
concretamente la estrategia preoperatoria. del AAA está indicada en pacientes portado-
Normalmente con el examen físico podemos res de AAA con diámetro transverso de 5
detectar la presencia del AAA e inferir apro- centímetros o mayor, riesgo aceptable para la
ximadamente su tamaño y localización con envergadura del proceder (definido por el
respecto a las arterias renales, sin embargo protocolo de estudio preoperatorio) y con
para el detalle que necesitamos los cirujanos una expectativa de vida mayor de 1 año, como
debemos de auxiliarnos de métodos diagnós- ya hemos planteado no solo debemos de ver
ticos más sofisticados. Es importante como el tamaño del aneurisma para definir esta indi-
138 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
cación, se debe de hacer un balance del ries- siderado como un puente intermedio entre
go de ruptura y el del proceder que estamos la cirugía convencional clásica y el mínimo
ofreciendo según la experiencia del servicio acceso con resultados más alentadores. (27)
y las condiciones del paciente (18), así por La cirugía de urgencia se impone cuando el
ejemplo un AAA menor de 5 centímetros en paciente acude sintomático, fundamental-
un paciente de bajo riesgo quirúrgico y que mente con dolor abdominal o en la espalda
viva lejos del centro de cirugía vascular debe que se puede irradiar hacia la región inguinal,
de ser incluido en el programa quirúrgico con una crisis hipertensiva la mayoría de las
electivo ya que su seguimiento no es seguro. veces, lo que se conoce como fase expansiva
Cuando se detecta en el seguimiento con del AAA y que se relaciona con una ruptura
ultrasonido una alteración en el ritmo de cercana en el tiempo, los estudios de imagen
crecimiento esperado del AAA, recordando en este momento no ofrecen datos de rup-
que este crece de manera exponencial en tura pero esto no significa que esta no pueda
dependencia del tamaño un promedio de 0.4 ocurrir por lo que se prefiere intervenir de
centímetros por año, se debe valorar tam- urgencia este tipo de paciente. Existen situa-
bién la cirugía electiva. Otras veces los ciones en que los pacientes portadores de
pacientes consultan por síntomas relaciona- AAA tienen dolor abdominal de larga evolu-
dos con una obstrucción arterial (claudica- ción y que no debemos de incluir en este
ción intermitente) o por embolizaciones grupo de urgencia, se puede relacionar con
hacia los miembros inferiores situaciones en compresión de órganos adyacentes como el
las cuales se realiza la reparación electiva del uréter o que se trate de un AAA inflamato-
aneurisma independientemente de su diáme- rio, situaciones que una vez identificadas nos
tro. En la era de la cirugía endovascular, las permiten planificar una cirugía electiva.
indicaciones de la reparación electiva de los Cuando exista la sospecha de fisura o ruptu-
AAA no han cambiado, si que se han podido ra del AAA sin lugar a dudas se impone la
intervenir un grupo de pacientes en los que cirugía de emergencia.
por su alto riesgo quirúrgico la cirugía con-
vencional es prohibitiva, los resultados a
largo plazo de las endoprotésis aorticas aún
nos son claramente superiores a los de la TÉCNICA QUIRÚRGICA:
cirugía convencional, por lo que en aquellos
pacientes más jóvenes con un riesgo quirúr- La preparación preoperatoria debe de ir
gico aceptable y una expectativa de vida encaminada a estabilizar la función cardiopul-
larga se prefiere la reparación convencional, monar en caso de que sea necesario, admi-
aunque la tecnología cada año perfecciona nistrar profilaxis antibiótica, fluidos para la
los dispositivos endovasculares para incluir protección renal, control hemodinámico ade-
lesiones más complejas sigue existiendo un cuado, así como preparación del colon y de la
grupo de pacientes con una anatomía no piel ( abdomen y regiones inguinales). En el
favorable que obligatoriamente tendrán que periodo trans-operatorio es esencial la
ser reparados por la vía convencional. (25- comunicación con el especialista de aneste-
26) La cirugía abdominal mínimamente inva- siología y su equipo, defendemos la opción de
siva ha incursionado también en el sector que sea un personal fijo en lo posible, ya que
aortoíliaco con el ánimo de lograr un proce- el paciente con AAA es complejo de tratar
der de menor riesgo y que respete técnicas por sus patologías asociadas y se prefiere ir
convencionales en las anastomosis, pero los delante de las posibles complicaciones que
prolongados tiempos quirúrgicos actualmen- puedan aparecer en este momento. En el cua-
te la ha desestimado aunque no olvidado, dro 3 podemos ver los objetivos del trabajo
también se describen técnicas combinadas del anestesiólogo durante estos procedi-
de mini-laparotomía asistida que se han con- mientos.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 139
lo que la restauración del volumen vascular e del control suprarrenal, hablaremos funda-
intestinal es un objetivo primario en la fluido- mentalmente de este tipo de aneurisma. El
terapia, el manejo con cristaloides y coloides abordaje extraperitoneal se ha relacionado
preserva la hemostasia circulatoria y la fun- con un menor tiempo de íleo postoperatorio,
ción renal. El monitoreo de la Presión Venosa baja incidencia de complicaciones pulmonares
Central, el mantenimiento de la Presión y menor estadía en cuidados intensivos. (28)
Capilar Pulmonar entre 10-15 mmHg y del Cuando accedemos a la cavidad abdominal
gasto urinario a razón de 60 ml/h asociada o por vía transperitoneal las asas delgadas,
no a terapia con diuréticos constituyen las incluyendo el duodeno en su 4ta porción
guías fundamentales para la administración de sobre todo, se retraen hacia la derecha, se
líquidos. Se administra heparina por vía sisté- describe la evisceración parcial comenzando
mica antes de aplicar pinzas vasculares, para por la extracción del colon transverso y de
evitar formación de coágulos en áreas de manera organizada la colocación sobre el
estasis. En una dosis única de 100 U/kg tres a extremo derecho del mismo las asas delgadas
cinco minutos antes de la oclusión aórtica. En fuera del abdomen y protegidas por paños
ocasiones puede ser necesaria la administra- húmedos, esto facilita una buena visión del
ción de Protamina para restituir la coagula- retroperitoneo, nosotros hacemos esta
ción normal. Otra fuente de tendencia a la maniobra en muy pocas ocasiones, solo cuan-
coagulación perioperatoria es la hipotermia do el abdomen es muy globuloso y se exige
por lo que se impone vigilar la temperatura una disección alta cercana a las arterias rena-
corporal y reducir la pérdida de calor (calen- les. Una vez abierto el retroperitoneo, entre
tadores de sangre/líquido, ropas calentadoras, el duodeno y la vena Mesentérica Inferior, se
circuito de anestesia humidificado). separa completamente el duodeno y se expo-
El AAA puede ser expuesto a través de ne el cuello infrarrenal y la vena renal
una incisión en la línea media para la vía trans- Izquierda la que normalmente cruza por
peritoneal o mediante incisiones oblicuas en delante de la aorta a este nivel, el cuello del
la pared lateral izquierda del abdomen para la aneurisma se diseca con los dedos y aunque
extraperitoneal, algunos grupos prefieren el algunos autores recomiendan que este sea
uso de una incisión transversa que permite el rodeado circunferencialmente nosotros pre-
acceso a la aorta abdominal a través o no del ferimos crear túneles laterales, en inicio de
peritoneo en dependencia del sector que se manera digital y posteriormente con las pin-
vaya a intervenir, no existen evidencias de que zas vasculares de manera tal que logremos el
una vía sea superior a otra, preferimos usar la clampeo del cuello sin una excesiva y peligro-
vía transperitoneal en la mayoría de los AAA sa disección del mismo que no ayuda en nada.
infrarrenales, sobre todo si existe alguna Si la vena Renal Izquierda se encuentra en el
razón que implique el control de la arteria campo e impide una adecuada visualización
Renal Derecha, la Iliaca Derecha o se hace del cuello esta puede ser ligada lo más cerca
necesaria la inspección de la cavidad abdomi- posible a su confluencia en la Cava Inferior sin
nal, el abordaje retroperitoneal es mejor mayores consecuencias o facilitar su libera-
cuando existen intervenciones abdominales ción mediante la ligadura de las colaterales
anteriores, presencia de colostomías, disfun- que emergen de ella. Las arterias Iliacas
ción respiratoria o siempre que se tenga en Comunes deben de ser disecadas y controla-
cuenta el abordaje de la Aorta Suprarrenal, en das, este es un paso en el que debemos dete-
casos de aneurismas yuxta, para o suprarre- ner la velocidad e imprimir mucho cuidado ya
nales con la salvedad que en este último caso que por debajo de las mismas cursan la vena
debe de tratarse como un aneurisma Iliaca Izquierda y la vena Cava Inferior cuyas
Toracoabdominal y precisa de una conducta lesiones en este paso pueden resultar fatales,
diferente, cuando el AAA es infrarrenal, como recomendamos que de ocurrir una accidente
ocurre en el 85% de los casos, no se precisa con las venas en este paso debe de clampear-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 141
termine bajar la pinza a la prótesis y minimi- control separado de las mismas (Foto 2), debe
zar el tiempo de isquemia renal. Si el aneuris- de tenerse especial cuidado con las venas
ma no se extiende a las Iliacas la colocación Iliacas tan cercanas y los uréteres para evitar
de un injerto recto es lo más conveniente sus lesiones, cuando se trata de aneurismas
(Foto 1), se hace una sutura termino terminal inflamatorios muchas veces es recomendable
que incluya los dos ostium de las Iliacas por la cateterización previa de los uréteres por
una técnica similar a la descrita en el cuello cistoscopia para poder identificar estos ele-
proximal, hay que tener especial cuidado en el mentos en un campo quirúrgico donde pre-
clampeo de las arterias Iliacas, pues muchas domina la fibrosis. Es muy importante mante-
veces están calcificadas o con placas de ate- ner permeable al menos una arteria Iliaca
romas que pueden fracturarse durante su Interna, preferiblemente la izquierda, pues es
control con las pinzas vasculares, en estos una garantía para la vascularización del colon
casos preferimos hacerle doble ligadura tem- izquierdo, sobre todo si hemos excluido la
poral con cintas para controlar el reflujo o arteria Mesentérica Inferior. Si las arterias
colocar balones intra-arteriales, desplegamos Iliacas presentan lesiones ateroscleróticas
todo nuestro esfuerzo técnico en lograr el oclusivas se prefiere llevar las ramas a las
injerto tubular. arterias femorales donde se realiza una anas-
tomosis termino-lateral.
las extremidades provoca una hipotensión, zona quirúrgica donde el duodeno sobre todo
por lo que el anestesiólogo estará alerta para se hace muy difícil de separar del aneurisma.
evitar este acontecimiento. De ser posible el Estos pacientes pueden ser reconocidos en el
proceso de apertura de las pinzas vasculares estudio preoperatorio ya que tienen antece-
que controlan la Aorta y las Iliacas al terminar dentes de dolor abdominal de larga evolución,
la reconstrucción debe de iniciarse hacia las pérdida de peso y aumento de la velocidad de
Iliacas Internas donde generalmente un sedimentación globular. Este tipo de aneuris-
embolismo no suele ser peligroso. Antes de ma rara vez llega a la ruptura, pero este crite-
cerrar el abdomen debemos hacer una rio puede estar sesgado por el hecho de que
comprobación de la permeabilidad de la al estar con síntomas son operados precoz-
reconstrucción vascular hacia los miembros mente, algunos autores recomiendan el abor-
inferiores así como de la viabilidad del colon daje retroperitoneal para estos casos tam-
izquierdo. Con el saco del aneurisma ya repa- bién. En nuestra practica preferimos la vía
rado debemos envolver el injerto y de esta transperitoneal que es la que dominamos
manera aislarlo del duodeno y del resto de la mejor y una disección muy limitada del saco,
cavidad peritoneal, hacemos con esto profila- al abrir el aneurisma nunca intentamos sepa-
xis de una futura fístula aorto-entérica. rar el saco del duodeno si no que más bien
Algunas variantes anatómicas debemos de entregamos a la pared del duodeno el seg-
tener en cuenta en estos pacientes ya que su mento del saco aneurismático que no se
solución muchas veces hace mucho más com- separe con maniobras delicadas.
plejos estos procederes, las más frecuentes Por último nos referiremos a la ruptura
son: riñón en herradura, arterias renales acce- del AAA, emergencia quirúrgica que compor-
sorias y anomalías venosas. El riñón en herra- ta una elevada mortalidad. La fisura del AAA
dura se reporta en alrededor de un 3% de los puede mantenerse en el retroperitoneo con-
pacientes con AAA y es importante saber que tenida y el paciente solo presentar una lipoti-
la mayoría de las veces tienen varias arterias mia inicial y después un dolor abdominal insi-
accesorias que vascularizan por separado dioso o a la cavidad peritoneal con severa
diferentes regiones del órgano y por lo tanto hipotensión y la muerte del paciente si no es
deben de respetarse o reinsertarse en la intervenido. Cuando el paciente llega al servi-
reconstrucción, indudablemente es una ano- cio de urgencias con el antecedente bien esta-
malía que complejiza la intervención la que blecido y existe evidencia clínica de la ruptu-
debe de hacerse por vía retroperitoneal ya ra del AAA el tratamiento quirúrgico se
que nos permitirá hacer un plano posterior al impone sin realizar ningún estudio que retra-
riñón en herradura y el aneurisma. En cuanto se la conducta, cuando el paciente se encuen-
a las anomalías venosas estas son varias y las tra con estabilidad hemodinámica y se sospe-
principales están relacionadas con la vena cha el diagnóstico con un ultrasonido o una
Renal Izquierda, la que puede ser retroaórtica Tomografía Axial Computarizada en la sala de
o rodear como un anillo a la Aorta, o de la emergencias se define la situación. La cirugía
vena Cava Inferior cuya variante más frecuen- convencional del un AAA roto debe de abor-
te es su duplicación, una técnica meticulosa y darse por una rápida vía transperitoneal con
el conocimiento previo de las variantes des- el objetivo inicial de controlar la Aorta por
critas determinará un buen resultado de la encima del sitio de ruptura, para ello debe de
cirugía. Ya hemos mencionado en otra parte buscarse el cuello del aneurisma sin mucha
de este capítulo a la variedad Inflamatoria de disección, podemos clampear la Aorta supra-
los AAA, no profundizaremos en su fisiopato- celíaca desplazando hacia abajo la curvatura
logía, pero si describir que estos aparecen menor del estómago y con disección digital
aproximadamente en un 5% de los casos y colocar una gran pinza vascular a este nivel
son un reto para el cirujano vascular pues que nos permita entonces disecar un seg-
existe una gran fibrosis y adherencias en la mento del cuello infrarrenal y recolocar la
144 ■ CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
pinza, una vez logrado esto el proceder trans- del injerto o más frecuentemente por embo-
curre muy parecido al que hemos descrito. lismos muchas veces requiere de una reinter-
Existen ocasiones en que no podemos lograr vención de urgencia, existe una condición en
este control y entonces se prefiere introducir la cual micro-émbolos desprendidos del saco
un balón proximal o a través de la fisura y provocan necrosis cutáneas dístales con pul-
proceder entonces a la reparación. sos presentes conocida como Pie de desecho
( del inglés trash foot), el que muchas veces
termina en amputaciones menores, es una de
RESULTADOS las razones por las que recomendamos el
clampeo de las arterias Iliacas antes del cuello
La gran mayoría de los pacientes en los del AAA. La isquemia del colon es otra grave
que logramos un proceder convencional exi- complicación que se presenta afortunada-
toso, son dados de alta y no presentan com- mente en el 1% de los pacientes operados
plicaciones relacionadas con la cirugía, la por vía convencional, en estadios iniciales apa-
supervivencia de ellos a largo plazo sin rece una precoz diarrea con contenido hemá-
embargo es menor que la población general tico, fiebre, distensión abdominal y leucocito-
de la misma edad ya que las enfermedades sis, puede tratarse solo de una fase de isque-
asociadas sobre todo las cardíacas se encar- mia que no abarca todas las capas de la pared
gan de disminuir su expectativa de vida. La intestinal y que con una adecuada hidratación,
mortalidad asociada a la reparación conven- antibióticos y anticoagulación evoluciona
cional de los AAA ha experimentado una dis- satisfactoriamente en la mayoría de los casos
minución progresiva con el paso de los años, a medida que a circulación colateral lenta-
los avances en Anestesiología y Cuidados mente va supliendo el déficit de irrigación. En
Intensivos en conjunto con una técnica qui- estos pacientes debe de realizarse un
rúrgica más simple y con mejores materiales Sigmoidoscopía en busca de lesiones trans-
sin dudas ha ayudado a ello aceptándose murales, en caso de necrosis se impone la
actualmente entre 0 y 5%. Cuando se trata de resección intestinal y la colostomía, pero el
aneurismas inflamatorios o sintomáticos no pronóstico entonces es letal. El manejo de la
rotos puede llegar hasta un 10%, muchas Mesentérica Inferior y la Iliacas Internas es
veces por la imposibilidad de realizar un estu- fundamental para evitar este evento, ya lo
dio preoperatorio que identifique situaciones comentábamos antes, la tendencia actual es a
de riesgo. La causa más frecuente que deter- realizar la mayor cantidad de injertos rectos
mina esta mortalidad está relacionada con la para garantizar la permeabilidad vascular de
enfermedad coronaria. La morbilidad postqui- las arterias de la pelvis, Milite asocia a sus
rúrgica aparece entre un 10%-30% y también pacientes la revascularización de la arteria
está liderada por complicaciones cardíacas, la Iliaca Interna bilateral o unilateralmente siem-
falla renal es la segunda complicación más fre- pre que tiene que excluir la Mesentérica
cuente pero la mayoría de las veces es rever- Inferior mediante una derivación a esta o a
sible y no llega a la hemodiálisis, las complica- través de una Endarterectomía por Eversión y
ciones pulmonares se describen en tercer no reporta ningún caso de isquemia intestinal.
lugar. La hemorragia postquirúrgica es otra (31) En su serie Perry demostró que los
situación que puede presentarse por sangra- pacientes intervenidos por ruptura del aneu-
do en la línea de sutura vascular (raro), lesio- risma y del sexo femenino tienen mayor ries-
nes venosas inadvertidas o del Bazo, coagulo- go de presentar dicha complicación, la isque-
patías por hipotermia o consumo de factores, mia del colon es poco frecuente pero su pre-
cualquier evidencia de sangrado postquirúrgi- sencia significa una alta mortalidad. (32) En la
co debe de indicar la exploración del paciente reparación de los AAA la isquemia de la
por laparotomía. La isquemia de los miembros médula espinal es bien rara, sobre todo si se
inferiores como consecuencia de trombosis trata de un infrarrenal, la paraplejia se ve solo
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 145
en 3 pacientes, no hubo mortalidad en la 3. Thurmond AS, Semler JH : Abdominal aortic aneurysm: inci-
resolución de ninguna de estas complicacio- dence in a population at risk.J Cardiovasc Surg,1986, 27:
457.
nes pero si dos amputaciones mayores en los 4. Blanchard JF: Epidemiology of abdominal aortic aneurysm.
casos de isquemia aguda. Las complicaciones Epidemiol Rev,1999. 21:207
crónicas fueron resueltas también sin morta- 5. Khamitov FF, Matochkin EA, Vertkina NV, Kizyma AG,
lidad: aneurismas anastomóticos en femorales Lisitski DA. Surgical correction of infrarenal abdominal
4 y 1 en Aorta, Trombosis de ramas del injer- aorta aneurysms. Angiol Sosud Khir. 2008;14(2):108-14.
6. Cruz CP, Drouilhet JC, Southern FN, Eidt JF, Barnes RW,
to bifurcado 2 y hernias incisionales en 4 Moursi MM. Abdominal aortic aneurysm repair. Vasc Surg.
pacientes. Nos llamó la atención que en el 2001 Sep-Oct;35(5):335-44.
grupo de las mujeres, aunque no fue el más 7. Entralgo P. «Historia de la Medicina» Reimpresión. Salvat
frecuente, se acumularon mayores factores de Eds. S.A. Barcelona.1989 ISBN 84-345-1418-4.
riesgo. El 73% de los pacientes operados en 8. Mettler C, G. «History of Medicine» ed. F.A. Mettler,
Philadephia, The Blakiston Co. 1947; p, 250.
nuestro servicio no presentó ninguna compli- 9. Slaney G. «A History of Aneurysm Surgery « en:» The cause
cación y se fue de alta hospitalaria en la pri- and management of aneurysms» ed. Greenhalgh R.M. y
mera semana del postoperatorio. (34) Mannick J.A. W.B Saunder CO. 1990.London 1-18.
10. Willmer B.»Cases and Remarks in Surgery» London: T.
Langman. 1779, p, 171.
11. Matas R..»Traumatic aneurysm of the left brachial artery»
CONCLUSIONES Med News 1888;53:462.
12. Hamovici, H. History of vascular surgery in Haimovici H.
Vascular Surgery Principles and techniques Norwalk, Conn,
Consideramos que la cirugía convencional Appleton-Century-Crofts. Pags 3-12 1984.
del AAA sigue siendo una opción válida y 13. Marjanovi I, Jevti M, Misovi S, Coli M, Zoranovi U, Sarac
segura siempre que en la valoración riesgo de M, Rusovi S, Jovanovi M. Morbidity and mortality in the
ruptura y riesgo de la cirugía el proceder lleve early postoperative course following elective reconstruc-
tion of abdominal aorta aneurysm using endovascular and
la mejor parte, defendemos un proceder qui- open surgical Techniques. Vojnosanit Pregl. 2010
rúrgico rápido, con disección mínima del saco Aug;67(8):665-73.
y de los tejidos adyacentes, con personal de 14. Ballotta E, Da Giau G, Gruppo M, Mazzalai F, Spirch S,
anestesiología dedicado lo más exclusivamen- Terranova O. Elective abdominal aortic aneurysm repair in
te posible al mismo, como dijimos al principio the very elderly: a systematic review. Minerva Med. 2009
Feb;100(1):95-103.
no pretendemos ejercer una comparación 15. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results
con la reparación endovascular, pero si dejar for randomized controlled trial of early elective surgery or
plasmado que a nuestro criterio que siempre ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic
habrán casos con anatomía desfavorable que aneurysms. Lancet. 1998;353:1649-55.
su única opción será la cirugía convencional y 16. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Littooy FN,
Bandyk D. Prevalence and associations of abdominal aortic
que por otra parte aquellos con anatomía aneurysm detected through screening. Aneurysm
favorable ofrecen poca complejidad técnica a Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs
un cirujano vascular con cierta experiencia. Cooperative Study Group. Ann Intern Med. Mar
15 1997;126(6):441-9.
17. Schwarze ML, Shen Y, Hemmerich J, Dale W. Age-related
trends in utilization and outcome of open and endovascu-
BIBLIOGRAFÍA lar repair for abdominal aortic aneurysm in the United
States, 2001-2006. J Vasc Surg 2009;50(4):722.e2-729.e2.
1. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, 18. MARLOW NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC.
Krupski WC, Matsumura JS. Guidelines for the treatment of Effect of hospital and surgeon volume on patient outcomes
abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of following treatment of abdominal aortic aneurysms: a sys-
the Joint Council of the American Association for Vascular tematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40:572-9.
Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc 19. Tara M, Roy K, Adrian H,Morales C. Defining high risk in
Surg. May 2003;37(5):1106-17. endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2010; 51: 1088-95.
2. Kasashima S, Zen Y, Kawashima A, Endo M, Matsumoto Y, 20. Cambria RP, Beagle K. Cardiac screening before AAA.
Kasashima F. A new clinicopathological entity of IgG4-rela- Surgery: a reassessment. Semin Vasc Surg 2007;8(2):93-102.
ted inflammatory abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 21. Cutler SB. Prevention of cardiac complication in peripheral
2009;49(5):1264-71. vascular surgery. Surg Clin North Am 2006;66(2):281-92..
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 147
22. Goldman L. Multifactorial index of cardiac risk in non-car- Infrarenal no rotos; resultados y complicaciones a corto y
diac surgery. Ten year status report. J Cardiothorac Anesth largo plazo.20 años de experiencia. Angiología 1998:5,223-
1987;1:237. 228.
23. Sáez de la Calzada C. Mortalidad cardíaca en el paciente 30. Speziale F, Ruggiero M, Sbarigia E, Marino M, Menna D.
vascular. Angiología 2010(2):72-4. Factors influencing outcome after open surgical repair of
24. Salah D. Abdominal Aortic Aneurysm:Pretherapy juxtarenal abdominal aortic aneurysm. Vascular. 2010 May-
Assessment with Dual-Slice Helical CT Angiography Jun;18(3):141-6
AJR:,2000: 174.
31. Milite D, Campanile F, Tosato F, Pilon F, Zaramella M.
25. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of
Hypogastric artery bypass in open repair of abdominal aor-
open or endovascular repair of abdominal aortic
toiliac aneurysm: a safe procedure. Interact Cardiovasc
aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-1889.
Thorac Surg. 2010 May;10(5):749-52.
26. K. Craig, M.D. Endovascular Aneurysm Repair, Is It Durable?
N Engl J Med 2010; 362:1930-1931. 32. Perry RJ, Martin MJ, Eckert MJ, Sohn VY, Steele SR. Colonic
27. Ferrari M, Adami D, Del Corso A, Berchiolli R, Pietrabissa A, ischemia complicating open vs endovascular abdominal
Romagnani F, Mosca F. Laparoscopy-assisted abdominal aor- aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2008 Aug;48(2):272-7.
tic aneurysm repair: early and middle-term results of a con- 33. Peppelenbosch AG, Vermeulen Windsant IC, Jacobs MJ,
secutive series of 122 cases. J Vasc Surg. 2006 Tordoir JH, Schurink GW. Open repair for ruptured abdo-
Apr;43(4):695-700. minal aortic aneurysm and the risk of spinal cord ischemia:
28. Wahlgren CM, Piano G, Desai T, Shaalan W, Bassiouny H. review of the literature and risk-factor analysis. Eur J Vasc
Transperitoneal versus retroperitoneal suprarenal cross- Endovasc Surg. 2010 Nov; 40(5):589-95.
clamping for repair of abdominal aortic aneurysm with a 34.Hernández A, Cabrera J, López M, Hondares, M, Viña H,
hostile infrarenal aortic neck. Ann Vasc Surg. 2007 Licort E, Rodríguez M. Resultados de la cirugía convencio-
Nov;21(6):687-94. nal del Aneurisma de la Aorta Abdominal en el Instituto
29. Quintana M, Rodríguez de la Calle J, Rodríguez C, Saínz Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Rev Cub Ang y C
F,Gutierrez M, Cuenca J,Gesto R. Aneurismas de la aorta Vasc.2011; 12 (1): 35-37.
The Computed Tomography Angiography Post
Processing Software in the Endovascular
Abdominal Aortic Aneurysm planning
ANTONIO FREYRIE, ENRICO GALLITTO, MAURO GARGIULO, ANDREA STELLA
Vascular Surgery. Department of Specialistic Surgeries and Anesthesiological Sciences. University of
Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna, Italy.
Fig 2. a) Increased diameter evaluation in an angulated vessel; b) vessels length underrate risk.
coronal, sagittal). The rearrangement of the 2D, 3D, and 4D images for managing large thin-
scanned images gives important information slice CT and MR scans. It offers a comprehen-
about the vessel diameter. sive suite of clinical application modules and
MIP is a bi-dimensional representation of a has been carefully designed for streamlined
volume on a grey scale. It provides represen- workflow and ease-of-use. Fast 3D recon-
tations on a single plan of different depths struction tools include: VR, MPR, MIP, perspec-
structures. It allows an immediate view and tive 3D, and CPR. It suggests also 4D data view-
quantify vessel angles. ing (dynamic cardiac cycle changes).
CPR allows to create an image, bi-dimen- The Vessel Analysis Tool application is used
sional and on grey scale, which displays all the to measure vessel diameters, lengths, areas,
vessel along its route. It suggests the Centre volumes, and angles for pre- and post EVAR
Lumen Line (CLL) vessel representation, con- aneurysm analysis. Special tools are provided
sidered the gold standard vascular analysis for for characterizing calcification, thrombus, and
lengths and diameters determination. endoleaks. Vessel analysis provides quantita-
VR is the exterior or interior reconstruc- tive measurements using 3D reconstructions
tion of tri-dimensional structures that capture of vessel images which include the stretched
the contrast medium. MPR where the centreline is straightened and
The dedicate imaging workstations are perpendicular MPR images are stacked to cre-
expensive and they create logistic inconve- ate new volume.
nience because are fixed location and usually
require a long training period for specialist fig-
ures. Dedicated CTA post processing software THE 3MENSIOTM IN THE EVAR
were born in the last years to allow more
PLANNING
information in routine EVAR planning.
The most widely post processing software
are: The 3MensioTM software (3Mensio
Medical Imaging BV, Bilthoven, Netherlands) is
• OsiriXTM a useful tool in the pre-operative EVAR plan-
• TeraRecons AquariusTM ning and in the follow-up studies. It has been
• 3 MensioTM approved by the FDA, it has received CE mark
and it is registered in the Medical Devices
Register of the Health Ministry (n° 120446 /
OSIRIXTM R). It acts at the same time as a DICOM
(Digital Imaging and Communication in
OsiriXTM is a vascular image post process- Medicine) images PACS (Pictures Archiving
ing software freely available on the Internet and Communication System) that can upload
which runs only on Apple computers. It was DICOM file from another PACS or any stor-
designed for navigation and visualization of age system (CD-ROM or USB pen drive) and
multimodality and multidimensional images. as imaging processing software.
It’s a CTA viewer, it suggests bi-dimensional As regards the pre-operative EVAR plan-
basic measurements, orthogonal, oblique and ning it provides:
curved MPR, MIP and VR reconstruction in
the pre operative planning and sizing for aor- • Bi and three dimensional CTA images
tic endovascular procedures(10, 11, 12). reconstructions
• Workflow: – Vessels visualization.
– Centre Lumen Line eva-
TERARECON’STM AQUARIUS luation(CLL).
– Accurate vessels mea
TeraRecon’s Aquarius Workstation surements.
(TeraRecon Headquarters, Foster City, CA • Form for endograft measures.
94404) enables real-time diagnostic review of • Final patient report.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 153
patient, resumed in the final report and in the OUR CLINICAL EXPERIENCE WITH
form with the endograft measures. These 3MENSIO IN THE PRE-OPERATIVE
information can be integrated in the clinical EVAR PLANNING
patient folder.
The report contains all images, measure- OBJECTIVE
ments and annotations obtained from the
study that are considered important in order To evaluate the effectiveness of the
to plan the EVAR procedure. 3Mensio in the pre-operative EVAR planning
in patients with tortuous and angulated aor-
tic-iliac anatomy. We evaluated how accurate
BENEFITS OF THE 3MENSION is to determine the aortic and iliac lengths
USE IN THE PRE-OPERATIVE and diameters.
PLANNING
MATERIAL ENDOVACULAR
NECESARIO
– Device o o sistema aplicador endovas-
cular (endoprótesis).
– Sistema de conversión de bilateral a
unilateral.
– Sistema de punción tipo Abócat o simi-
lar.
– Introductores: 3 arteriales de 8 Fr.
– Guías:
2 Naviguías hidrofílicas tipo Terumo de
.035» y 150 cm de longitud.
Impantación de una endoproteis EndurantR de
2 Guías Amplatz Super Stiff de .035» y MedtronicR con el sistema liberador CelerantR.
260 cm de longitud.
Torquet para guías.
– Catéteres: el interior del vaso aneurismático soportadas
1 pig-tail centimetrado de 90 cm de en un vástago o sistema introductor o Device
longitud. y posteriormente se logra su expansión. Los
1 catéter recto de 90 cm de longitud. diferentes modelos han tenido un diferente
1 catéter multipropósito de 100 cm de desarrollo y aunque tienen nexos en común
longitud. las diferencian estructura, material, forma, dis-
1 catéter tipo cobra de 100 cm de lon- positivo de aplicación, detalles de sistema de
gitud. despliegue o incluso aspectos conceptuales.
1 cathéter Goose-Neck de microvena.
– Catéteres balón:
1 cathéter de angioplastia ultra-thin de
9x4x120 cm.
1 cathéter de angioplastia ultra-thin de
10x4x120 cm.
1 cathéter de angioplastia ultra-thin de
12x4x120 cm.
– Material complementario:
Caja de instrumental para realizar cirugía
aneurismática abdominal convencional.
Prótesis bifurcada distintos tamaños.
Prótesis lineales diferentes tamaños.
Medio de contraste.
Suero fisiológico frío.
Jeringas de inyección manometrada.
Jeringas de inyección.
ENDOPRÓTESIS
Para el tratamiento endovascular del
aneurisma de aorta abdominal se han desa-
rrollado diferentes endoprótesis con la carac- Aneurisma de aorta abdominal de tipo fusiforme.
terísticas que todas se introducen plegadas en Imagen angiográfica.
162 ■ TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
MODELOS EXISTENTES
EN EL MERCADO
Tipo III. Por llenado del saco aneuris- Buth J,Van Marrewijk CJ, Harris PL, Hop WCP, Riambau V, Laheij
mático por desconexión de segmentos JF on behalf of EUROSTAR Group Collaborators (Vaquero
C). Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm
protésicos en las prótesis modulares. repair in patients with conditiosn considered unfit an open
Tipo IV. Que se produce por la poro- procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc
sidad de la tela con la que esta fabrica- Surg . 2002;35:211-21.
da el injerto o endoprótesis. Cuypers PW, Laheij RJ, Buth J, on behalf of the EUROSTAR
Tipo V. Los no clasificados en los gru- Collaborators (Vaquero C).Which factors increase the risk
of conversion to open surgery following endovascular
pos anteriores incluido el fenómeno abdominal aortic aneurysm repair? Eur J Vasc Endovasc
conocido como endotensión. Surg. 2000;20:183-9.
En todas las complicaciones se aportan EVAR trial participants (Vaquero C). Endovascular aneurysm
repair and outcome in patients unfit for open repair of
soluciones, estando en muchos casos su ins- abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised
tauración standarizada y contrastada su vali- controlled trial. Lancet . 2005;365(9478):2187-92.
dez por la experiencia previa en el abordaje, Fransen GAJ, Vallabhaneni SR, Van Marrewijk CJ, Laheij RJF,
tratamiento y evolución de las mismas. Harris Pl, Buth J on behalf of Eurostar collaborators
(Vaquero C). Rupture of infra-renal aortic aneurysm after
endovascular. Repair: A series from Eurostar Regystry. Eur
J Vasc Endovasc Surg. 2003;26:487-93.
DISCUSIÓN Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT,Thompson SG;
EVAR trial participants (Vaquero C). Comparison of endo-
El tratamiento endovascular del aneurisma vascular aneurysm repair with open repair in patients with
de aorta abdominal, después de veinte años abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operati-
ve mortality results: randomised controlled trial. Lancet .
de evolución, ha mostrado evidentes mejoras 2004;364(9437):843-8.
en todos los campos que van desde la posibi- Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG; EVAR Trial
lidad de disponibilidad de dispositivos de más Participants (Vaquero C). Current interpretation of the UK
fácil implantación, contrastada duración, y EVAR Trials. Acta Chir Belg. 2006;106(2):137-8.
mejores resultados, hasta una mayor expe- Hobo R, Van Marrewijk CJ, Leurs LJ, Laheij RJ, Buth J; Eurostar
riencia de colocación por parte de los profe- Collaborators (Vaquero C). Adjuvant procedures perfor-
med during endovascular repair of abdominal aortic
sionales que realizan este tipo de técnicas, aneurysm. does it influence outcome? Eur J Vasc Endovasc
que ha hecho que el procedimiento pase de Surg. 2005;30(1):20-8.
tener indicaciones restrictivas y limitadas a un Laheij RJ, van Marrewiijk CJ, for the EUROSTAR group (Vaquero
número limitado de enfermos que cumplieran C) .The evolving technique of endovascular stenting of
una serie de criterios a otras más amplias, que abdominal aortic aneurysm time for reappraisal. Eur J Vasc
hace que están indicaciones se hayan amplia- Endovasc Surg 2001;22:436-42.
Laheij RJF, Buth J, Harris PL, Moll FL, Stelter WJ,Verhoeven ELG,
do, siendo incluso solicitado por pacientes no on behalf of the EUROSTAR collaborators (Vaquero C) .
incluidos inicialmente entre los criterios de Need for secundary interventions after endovascular
implantación, pero que el método por su con- repair of abdominal aortic aneurysms. Intermediate-term
trasta eficacia, baja morbimortalidad y limita- follow-up results of a European collaborative registry
do riesgo quirúrgico le muestra como un pro- (EUROSTAR). Br J Surg. 2000; 87:1666-73.
cedimiento deseable. Lange C, Hobo R, Leurs LJ, Daenens K, Buth J, Myhre HO;
EUROSTAR Collaborators (Vaqumero C). Results of endo-
vascular repair of inflammatory abdominal aortic
aneurysms. A report from the EUROSTAR database. Eur J
BIBLIOGRAFÍA Vasc Endovasc Surg. 2005;29(4):363-70.
Lange C, Leurs LJ, Buth J, Myhre HO; EUROSTAR collaborators
Buth J, Laheij RJ, on behalf of the EUROSTAR Collaborators (Vaquero C). Endovascular repair of abdominal aortic
(Vaquero C). Early complications and endoleaks after endo- aneurysm in octogenarians: an analysis based on EUROS-
vascular abdominal aortic aneurysm repair: report of a TAR data. J Vasc Surg. 2005;42(4):624-30.
multicenter study. J Vasc Surg. 2000;31:134-46. Leurs LJ, Hobo R, Buth J; EUROSTAR Collaborators (Vaquero
Buth J, on behalf of the Eurostar collaborators (Vaquero C). C). The multicenter experience with a third-generation
Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Results endovascular device for abdominal aortic aneurysm repair.
from the Eurostar Registry. Sem Intervent Cadiol. A report from the EUROSTAR database.J Cardiovasc Surg
2000;5:29-33. (Torino). 2004;45(4):293-300.
166 ■ TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Leurs LJ, Kievit J, Dagnelie C, Nelemans PJ, Buth J; on behalf of ting in patients ineligible for elective open surgery. Eur J
the EUROSTAR Collaborators (Vaquero C). Influence of Vasc Endovasc Surg. 2001:22:265-270.
infrarenal neck length on outcome of endovascular abdo- Salvador-Calvo R, González-Fajardo JA, Mengíbar-Fuentes L,
minal aortic aneurysm repair. J Endovasc Ther. 2006 Revilla-Calavia A, Del Río-solá ML, Vaquero-Puerta C.
13(5):640-8. Impacto ambiental sobre la rotura de aneurisma de aorta
Leurs LJ, Laheij RJ, Buth J; EUROSTAR Collaborators (Vaquero abdominal. Angiología 2009,61:259-64.
C). What determines and are the consequences of survei- San Norberto EM, Del Blanco I, Ibañez MA, Cenizo N, Brizuela
llance intensity after endovascular abdominal aortic JA, Mengibar L, Gutierrez V, Gonzalez JA, Del Río L, Carrera
aneurysm repair? Ann Vasc Surg. 2005;19(6):868-75. S, Vaquero C. Valor diagnóstico de la ecografía Doppler-
Leurs LJ, Laheij RJ, Buth J; EUROSTAR Collaborators (Vaquero color en el control clínico de la reparación endovascular de
C). Influence of diabetes mellitus on the endovascular tre- los aneurismas de aorta abdominal. Angiología 2007; 59:29-
atment of abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Ther . 37.
2005;12(3):288-96. The EVAR Trial participants (Vaquero C). Comparison of endo-
Leurs LJ, Stultiëns G, Kievit J, Buth J, on behalf of the EUROS- vascular aneurysm rerpair with open repair in patients with
TAR Collaborators (Vaquero C). Adverse events at the abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-days operati-
aneurysmal neck identified af follow-up after EVAR. How ve mortality results: randomised controlled trial. Lancet
do they correlate. Vascular, 2005;13(5):261-7. (Impact Factor 18.316) 2004; 364:843-48.
Leurs LJ, Stultiens G, Kievit J, Buth J; EUROSTAR Collaborators Torella F, on behalf of the Eurostar Collaborators (Vaquero C).
(Vaquero C). Adverse events at the aneurysmal neck iden- Effects of improved endograft design on outcome of endo-
tified at follow-up after endovascular abdominal aortic vascular aneurysm repair. . J Vasc Surg . 2004;40:216-221.
aneursym repair: how do they correlate? Vascular. Van Marrewijk CJ, Leurs LJ, Vallabhaneni SR, Harris PL, Buth J,
2005;13(5):261-7. Laheij RJ; EUROSTAR collaborators (Vaquero C). Risk-
Leurs LJ, Visser P, Laheij RFJ, Buth J, Harris P, Blankensteijn, on adjusted outcome analysis of endovascular abdominal aor-
behlf of the EUROSTAR collaborators (Vaquero C). Statin tic aneurysm repair in a large population: how do stent-
use in associated with reduced all-cause mortality after grafts compare? J Endovasc Ther. 2005;12(4):417-29.
endovascular abdominal aortic repair. Vascular Vaquero C, Ros E. Aneurismas de aorta abdominal. En Medicina
2006;14(1):1-8. interna Farreras Rozman (XVI edicción). En Medicina inter-
Maeso-Lebrun J, Clará A, Escudero-rodriguez J, Gesto-Castromil na Farreras Rozman (XVI edicción) Elsevier Ed. Volumen I.
R, Gomez-Palomés FJ, Riambau-Alonso V, Serrano- pag 678-9. 2008. Barcelona.
Hernando F, Vila-Coll R, Vaquero-Puerta C. Tratamiento Vaquero C. Comentario a Conners MS, Sternbergh Ch, Carter
endovascular de la patología aneurismática de la aorta G, Tonnessen BH, Yoselevitz M, Money S. Intervenciones
abdominal. Angiología. 2007 (sup1) S3-S28. secundarias tras la reparación endovascular de aneurismas
Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, van Marrewijk C, Fransen aorticos. J Vasc Surg. (edición española).2002; 36:992-6.
G; EUROSTAR Collaborators (Vaquero C). Diameter of Vaquero C. Ed. Manual de guías de procedimientos endovascu-
abdominal aortic aneurysm and outcome of endovascular lares. Gráficas Andrés Martín S.L. Valladolid 2009.
aneurysm repair: does size matter? A report from EUROS- Waasdorp EJ, de Vries JP, Hobo R, Leurs LJ, Buth J, Moll FL;
TAR. J Vasc Surg . 2004;39(2):288-97. EUROSTAR Collaborators (Vaquero C). Aneurysm diame-
Riambau V, Laheij RJ, García–Madrid C, Sanchez Spin G. EUROS- ter and proximal aortic neck diameter influence clinical
TAR Group (Vaquero C).The association between co-mor- outcome of endovascular abdominal aortic repair: a 4-year
bility, mortality alter abdominal aortic aneurysm endograf- EUROSTAR experience. Ann Vasc Surg. 2005;19(6):755-61.
Tratamiento mediante endoprótesis
fenestradas y escotadas de la Patología
Aneurismática de la Aorta, en la emergencia
de las Arterias Viscerales
CARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN
PEDROSA, NOELIA CENIZO, JOSÉ MANUEL MONTES
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
INTRODUCCIÓN
TÉCNICA STANDARD.
COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS
FENESTRADAS-ESCOTADAS.
TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN
16. Se sella con balón del n.º 12 dejándola 21. Se realiza nueva angiografía habiendo
primera marca del mismo a nivel de los introducido el pigtail con el fin de visuali-
marcadores de la fenestración. Se hincha zar la bifurcación aórtica y las arterias
hasta que se ponga horizontal el balón. iliacas.
17. Se vuelve a hinchar el balón una vez que 22. Se comienza la colocación de la endopró-
se ha reintroducido en su totalidad en la tesis bifurcada según protocolo estándar,
arteria renal. introduciendo el cuerpo y desplegando 2
18. Se realiza la misma operación de coloca- stent, mínimo para el solapamiento del
ción de la endoprótesis Advanta en el cuerpo en la endoprótesis fenestrada.
lado contralateral. 23. Se realiza la colocación de la rama iposi-
19. Se realiza angiografía utilizando el catéter lateral a través del introductor de 20 Fr.
guía. 24. Se realiza el baloneo de la endoprótesis a
20. Se retiran los catéteres guías y las guías excepción de la zona de las arterias renales.
renales. 25. Se realiza angiografía final de control.
COMPLICACIONES
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
zona de fijación distal. El acceso a los troncos mínima de ésta última debe ser de un 10-15%
viscerales y /o renales se realiza de forma (10), sin embargo en el caso de aumentar el
retrógrada desde un abordaje femoral, una número de chimeneas se aconseja aumentar
vez cateterizadas las arterias viscerales y a esa sobredimensión hasta el 30 o 40% (3,6).
través de un introductor largo de 8F se intro-
ducen los stent recubiertos y se colocan en
posición, del mismo modo desde la otra INDICACIONES
femoral se introduce el cuerpo principal de la
endoprótesis y se despliega, procediendo pos- La mayoría de los autores aconsejan el uso
teriormente a liberar los stent recubiertos y de las técnicas de «chimenea» como recurso
balonear todos los dispositivos a la vez (7). cuando una técnica más resolutiva no es posi-
Los stent recubiertos terminan en una posi- ble, sobre todo en casos urgentes en los que
ción más caudal al extremo distal de la endo- es imposible esperar para obtener una endo-
prótesis. prótesis fenestrada o con ramas, o dicha
Esta novedosa técnica presenta aún una endoprótesis es inviable técnicamente (2,3,8).
serie de detalles técnicos que están en deba- Este recurso ha sido ya utilizado para el tra-
te. No existe un stent con las propiedades tamiento de aneurismas yuxtarrenales, supra-
mecánicas ideales para adaptarse al uso como rrenales y tóraco-adominales sintomáticos o
«chimenea». En general el uso de stent auto- rotos, y complicaciones de disecciones tipo B
expandibles o stent balón-expandibles depen- (2,3). Recientemente se ha publicado un ar-
de de la decisión del cirujano y ésta viene dic- tículo del grupo de Bruen et al en el que se
tada principalmente por la preferencia entre amplía las indicaciones a aquellos pacientes de
flexibilidad o fuerza radial dependiendo de las alto riesgo para la cirugía convencional, ade-
características de cada caso (1,2). Algunos más compara los resultados de los pacientes
grupos defienden la utilización de stent balón- tratados endovascularmente mediante técni-
expandible, que presentan mayor fuerza ca «chimenea» con la cirugía abierta, obte-
radial, mayor precisión en su colocación y niendo resultados similares en cuanto a la
menos recoil, y por tanto hipotéticamente mortalidad pero una tasa más baja de morbi-
menor posibilidad de producir un endoleak lidad perioperatoria (10).
tipo I en el seguimiento (2). En algunos casos
incluso, se refuerza internamente un stent
autoexpandible cubierto con un stent no RESULTADOS Y COMPLICACIONES
cubierto balón expandible con el objetivo de
disminuir la posibilidad de torsión (3,8). En lo Los resultados preliminares de esta técni-
que sí parecen deacuerdo la mayoría de los ca son esperanzadores, con alto éxito técnico
autores es en utilizar stent recubiertos como 94-100% (3,11,12), y bajas tasas de oclusión
«chimenea» para disminuir los endoleak pro- de las «chimeneas» (3,11,12).
ximales (8), aunque en un principio la técnica En el seguimiento de estos pacientes no
fue descrita con stent no recubiertos (8) y es infrecuente la aparición de endoleak tipo I,
algunos grupos los siguen utilizando principal- la posibilidad de desarrollar el endoleak es
mente en las chimeneas de troncos supraaór- mayor cuanto mayor sea el tamaño y/o el
ticos (9). número de chimeneas utilizadas (1,2), esto se
Para minimizar la incidencia de endoleak y debe a la aparición de «goteras» en los res-
conseguir una mayor estabilidad de la endo- quicios que existen entre los diferentes
prótesis, los stent de las chimeneas deben ser dispositivos (13). Muchas de estas goteras
introducidos en el vaso al menos 20mm y su parecen sellarse posteriormente cuando se
límite superior debe quedar al menos entre 5 superan las condiciones desfavorables posto-
y 10 mm por encima del borde cubierto de la peratorias como el grado de anticoagulación,
endoprótesis principal. La sobredimensión por lo que parece prudente como medida ini-
176 ■ TÉCNICA DE CHIMENEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA AORTA ABDOMINAL
cial esperar y revisar estos endoleak (3,7). Si 2. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina
dicho endoleak no se resuelve espontánea- M. The Chimney Graft: A technique for preserving or res-
cuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J
mente existe la posibilidad de tratarlo Endovas Ther 2009;15:427-432.
mediante embolización con coils (2). 3. Kolvenbach R,Yoshida R, Pinter L, Zhu Y, Lin F. Urgent endo-
Otras posibles complicaciones son la inva- vascular treatment of thoraco-abdominal aneurysms using
ginación de la endoprótesis principal produci- a sándwich technique and chimney grafts. A technical des-
cription. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:54-60.
da por las chimeneas y la compresión de las 4. Greengberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should patientes
ramas por parte de la endoprótesis principal, with challenging anatomy be offered endovascular
la solución puede requerir desde el baloneo aneurysm repair?. J Vasc Surg 2003;38:990-996.
adicional o reestenting de las ramas o de la 5. Friedman S, Wun H. Hypogastric preservation with Viabahn
stent graft during endovascular aneurysm repair.Vasc Surg
endoprótesis principal a la realización de 2011.
bypass axilo-bifemoral o reconversión a ciru- 6. Lobato A. Chimney grafts in the abdominal aorta: what is
gía abierta. holding us from pushing the envelope? International
Congress XXIII endovascular interventions February 28-
March 4 Phoenix Arizona;2010.
7. Rancic Z, Pfammatter T, Lachat M, Hechelhammer L,
CONCLUSIONES Frauenfelder T, Veith F, Criado F.Periscope graft to extend
distal landing zone in ruptured thoracoabdominal
En conclusión, la aplicación de las técnicas aneurysms short distal necks. J Vasc Surg 2010;51:1293-6.
de «chimenea» actualmente nos permite 8. Richardson S, Popori RK, Pichel A, Farquharson F,Serracino-
Inglott F. A ruptured Thoracoabdominal aortic aneurysm
aumentar las indicaciones del tratamiento managed endovascularly usint telescoping chimney techni-
endovascular en anatomías aórticas no viables que. Ann Vasc Surg 2011;25:384e1-384e4.
previamente, mediante dispositivos al alcance 9. Feng R, Zhao Z, Bao J, Wei X, Vang L, Jing Z. Double-chim-
de la mayoría de hospitales y utilizables de ney technology for treating secondary type I endoleak after
endovascular repair for complicated thoracic aortic dissec-
forma inmediata. tion. J Vasc Surg 2011;54:212-215.
Una mayor expansión de la técnica res- 10. Bruen K, Feezor R, Daniels M, Beck A, Lee A. Endovascular
ponderá a las dudas que aún siguen en el aire. chimney technicuqe versus open repair of juxtarenal and
Pero la mayor incógnita de los estudios publi- suprarenal aneurysms. J Vasc Surg 2011;53:895-905.
11. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, Becquemin JP.Technical
cados hasta el momento es la estabilidad del aspects, current indications, and results of chimney grafts
complejo y su efectividad y permeabilidad a for juxtarenal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011;53:1520-
largo plazo. 1527.
12. Schlosser F, Aruny J, Freiburg C, Mojibian H, Sumpio B, Muhs
B.The chimney procedure is an emergently available endo-
vascular solution for visceral aortic aneurysm rupture. J
BIBLIOGRAFÍA Vasc Surg 2011;53:1386-90.
13. Hiramoto J. Multiple chimney grafts for total endovascular
1. Malina M, Resch T, Sonesson. EVAR and complex anatomy: revascularization of the visceral arteries in the setting of
An update on fenestrated and branched stent grafts. ruptured TAAA: Inventive but let´s wait for the smoke to
Scandinavian Journal of Surgery 2008; 97:195-204. clear on this one.J Endovasc Ther 2010;17:222-223.
Revascularización de la Arteria Hipogástrica
en el Tratamiento Endovascular
del Aneurisma de Aorta Abdominal
VICENTE GUTIÉRREZ ALONSO, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA,
NOELIA CENIZO, CARLOS VAQUERO PUERTA
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
endovascular tiene una incidencia miento o no, con lo que se puede conseguir
mucho menor en la aparición de la por lo menos salvar una hipogástrica de
isquemia cólica, hecho semejante al forma permanente o temporal, y en este
que ocurre en la cirugía de la aorta caso con la pérdida de la segunda hipogástri-
torácica, en que el tratamiento endo- ca muy separda temporalmente, lo que dis-
vascular produce muchas menos situa- minuye las posibilidades de la isquemia (20).
ciones de paraplejia que la cirugía Es verdad sin embargo, que el registro
abierta de estos aneurismas, siendo la EUROSTAR con un análisis de10 años (21),
causa más barajada, precisamente la con más de 7.000 casos presenta una inci-
reducción del tiempo de clampaje (18). dencia de endofugas tipo 1 distal, e incluso
rotura de la arteria ilíaca de forma tardía
Cuando la exclusión endovascular, la cuando realizamos este tipo de sellado, esto
hacemos llegar hasta la arteria ilíaca exter- que puede parecer un problema serio, no lo
na, aparece un problema sobreañadido, pues es tanto si consideramos que este registro
el flujo retrógrado de la ilíaca interna exclui- está afectado por una serie de fallos deriva-
da puede originar una endofuga tipo II, apa- dos del gran número de participantes que
reciendo sobre todo cuando no se puede tiene con un grado muy variable de expe-
ajustar bien el calibre de la endoprótesis a riencia.
nivel de la bifucación de la arteria ilíaca pri-
mitiva, no aplicando totalmente la endopró-
tesis sobre el nacimiento de la hipogástrica TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
(19).
Un problema añadido importante lo Cuando nos encontramos con la posi-
encontramos en las situaciones de arterias bilidad de tener que ocluir una o las dos
ilíacas comunes ectásicas no aneurismáticas. arterias hipogástricas, existen varias posibili-
La indicación de reparar esta arteria se dades en la realización del tratamiento endo-
encuentra en los 3 cm de calibre. En estos vascular para salvar al menos una de estas
límites muchos grupos han considerado la arterias, en general hay que pensar en la
posibilidad de utilizar estas arterias ilíacas posibilidad de dos tipos de tratamiento,
ectásicas, hasta 24 mm para terminar ahí el exclusión o revascularización.
sellado del aneurisma, manteniendo revisio-
nes periódicas para comprobar como evolu-
ciona esa arteria y ver si existe un creci- OPCIONES DE EXCLUSIÓN
Fig. 1: a) Sellado distal sin embolización. b) Sellado distal con embolización selectiva de arteria hipogástri-
ca. c) Sellado distal con embolización no selectiva de arteria hipogástrica. d) Técnica de «belt-bottom).
e) Técnica de «stent-graft tunnel». F) Sellado de ilíaca común con «cuff».
180 ■ REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR…
Fig. 3. a) Ligadura de hipogástrias + bypass. b) Endoprótesis con rama. c) Endoprótesis ilíaca externa-inter-
na. d) Endoprótesis bifurcada hacia hipogástrica. e) Técnica de «sándwich o chimenea».
vamente inocua si no avanzamos los coils total del sistema y la posible lateralidad de la
excesivamente a lo largo de la arteria, y aun- red colateral existente para escoger uno u
que sin una demostración concreta, si se hace otro lado.
forma bilateral conviene realizarla en dos
tiempos.
Cuando la embolización selectiva es BIBLIOGRAFÍA:
complicada de realizar la técnica de «belt
bottom», la de «stent graft tunnel» o la embo- 1. Chambers D, Epstein D, Walker S, Fayter D, Paton F, Wright
lización no selectiva post implante puede ser K, Michaels J, Thomas S, Sculpher M, Woolacott N.
Endovascular stents for abdominal aortic aneurysms: a sys-
una opción válida. tematic review and economic model. Health Technol
La utilización de arterias ilíacas comunes Assess. 2009 Oct;13(48):1-189, 215-318.
dilatadas para realizar el sellado del procedi- 2. Reber PU, Brunner K, Hakki H, Stirnemann P, Kniemeyer
miento endovascular puede ser válida, pero HW. Incidence, classification and therapy of isolated pelvic
requiere un buen seguimiento para evitar las artery aneurysm. Chirurg 2001; 72: 419-24.
3. Lee WA, O’Dorisio J, Wolf YG, Hill BB, Fogarty TJ, Zarins
fugas tipo I distal que pueden suceder si la CK.Outcome after unilateral hypogastric artery occlusion
arteria sigue su proceso de dilatación. Si esto during endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg
sucede, el alargamiento de la endoprótesis 2001;33:921-6.
hasta la iliaca externa nos permite al menos 4. Iliopoulos JI, Hermreck AS, Thomas JH, Pierce GE.
Hemodynamics of the hypogastric arterial circulation. J Vasc
realizar el sellado de las dos hipogástricas en Surg 1989;9:637-41.
dos tiempos. 5. Maugin E, Abraham P, Paumier A, Mahé G, Enon B, Papon X,
Las endoprótesis con rama para la hipogás- Picquet J. Patency of direct revascularisation of the hypo-
trica son tienen una buena expectativa de solu- gastric arteries in patiens with aortoiliac occlusive disease.
cionar este problema, pero tienen una limita- Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jul;42(1):78-82. Epub 2011
Apr 30.
ción técnica importante, ya que se requiere al 6. Su WT, Stone DH, Lamparello PJ, Rockman CB. Gluteal
menos una arteria ilíaca común entre 22-24 compartment syndrome following elective unilateral inter-
mm para poder implantar la prótesis. nal iliac artery embolization before endovascular abdomi-
Las técnicas de revascularización de la nal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2004; 39: 672-5.
7. Rayt HS, Bown MJ, Lambert KV, Fishwick NG, McCarthy MJ,
hipogástrica siempre han tenido un número
London NJ, Sayers RD. Buttock claudication and erectile
importante de seguidores, pero está aqueja- dysfunction after internal iliac artery embolization in
das de un aumento importante de la comple- patients prior to endovascular aortic aneurysm repair.
jidad de los procedimientos y la necesidad de Cardiovasc Inter- vent Radiol. 2008 Jul-Aug;31(4):728-34.
implantar un bypass fémoro-femoral al 8. Wu Z, Raithel D, Ritter W, Qu L. Preliminary emboliza-
tion of the hypogastric artery to expand the applicability of
paciente, por eso la última posibilidad apare- endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther. 2011
cida la «técnica sándwich» aunque no dismi- Feb;18(1):114-20.
nuye el tema de la complejidad del procedi- 9. Bratby MJ, Munneke GM, Belli AM, Loosemore TM, Loftus I,
miento, evita la realización de ulteriores Thompson MM, et al. How safe is bilateral internal iliac ar-
bypass. tery embolization prior to EVAR? Cardiovasc Intervent
Radiol 2008; 31: 246-53.
En fin la arteria hipogástrica es un territo- 10. Zander T, Baldi S, Rabellino M, Rostagno R, Isaza B, Llorens
rio que se debe de tener en cuenta siempre R, Carreira JM, Maynar M. Bilateral hypogastric artery
que se realice un procedimiento endovascular occlusion in endovascular repair of abdominal aortic
que afecte fundamentalmente de forma bila- aneurysms and its clinical significance. J Vasc Interv Radiol.
2007 Dec;18(12):1481-6.
teral a esta arteria, cuando la patología es 11. Melki JP, Fichelle JM, Cormier F, Marzelle J, Cormier JM.
exclusivamente en un solo lado la indicación Embolization of hypogastric artery aneurysm: 17 cases. Ann
que se puede dar implica a todas las técnicas Vasc Surg. 2001 May;15(3):312-20.
que anulan esta arteria, pero si la patología es 12. Hill AB, Ameli FM. Fate of the iliac arteries after repair of
bilateral, al menos en uno de los lados debe- abdominal aortic aneurysm with an aortobifemoral bypass
graft. Ann Vasc Surg 1998; 12: 330-4.
mos de realizar algún tipo de revasculariza- 13. Koo V, Lau L, McKinley A, Blair P, Hood J. Pilot study of sex-
ción de este territorio, siempre teniendo en ual dysfunction following abdominal aortic aneurysm sur-
cuenta la sinuosidad del eje ilíaco, la longitud gery. J Sex Med 2007;4:1147-52.
184 ■ REVASCULARIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR…
14. Mehta M, Veith FJ, Darling RC, Roddy SP, Ohki T, Lipsitz EC, 25. Rajasinghe HA, Pigott JP, Kritpracha B, Corbey MJ, Beebe
Paty PS, Kreienberg PB, Ozsvath KJ, Chang BB, Shah DM. HG. Internal iliac artery occlusion using a stent-graft tun-
Effects of bilateral hypogastric artery interruption nel during endovascular aneurysm repair: a new alternati-
during endovascular and open aortoiliac aneurysm repair. J ve to coil embolization. J Endovasc Ther. 2003 Dec;10(6):
Vasc Surg. 2004 Oct;40(4):698-702. 1082-6.
15. Becquemin JP, Majewski M, Fermani M, Marzelle J, Des- gran- 26. Linares-Palomino JP, Salmerón-Febres LM, Rodríguez-Car-
des P, Allaire E, et al. Colon ischemia following abdomi- nal mona RB, Sellés-Galiana F, Ros-Díe E. Nueva técnica de
aortic aneurysm repair in the era of endovascular abdo- embolización de arteria hipogástrica. Angiología 2005; 57:
minal aortic repair J Vasc Surg 2008; 47: 258-63. 473-85.
16. Karch LA, Hodgson KJ, Mattos MA, Bohannon WT, Ramsey 27. Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic aneu-
DE, McLafferty RB. Adverse consequences of internal iliac rysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995; 21: 549-
artery occlusion during endovascular repair of abdominal 57.
aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000; 32: 676-83. 28. Haulon S, Greenberg RK, Pfaff K, Francis C, Koussa M, Wet
17. Dadian N, Ohki T, Veith FJ, Edelman M, Mehta M, Lipsitz EC, K. Branched grafting for aortoiliac aneurysms. Eur J Vasc
Suggs WD, Wain RA. Overt colon ischemia after endovas- Endovasc Surg 2007; 33: 567-4.
cular aneurysm repair: the importance of microemboliza- 29. Verzini F, Parlani G, Romano L, De Rango P, Panuccio G, Cao
tion as an etiology. J Vasc Surg. 2001 Dec;34(6):986-96. P. Endovascular treatment of iliac aneurysm: Concurrent
18. Ferreira M, Lanziotti L, Monteiro M. Iliac branched devices: comparison of side branch endograft versus hypo-
technical aspects and midterm patency. J Vasc Surg 2009; 49 gastric exclusion. J Vasc Surg. 2009 May;49(5):1154-61.
(1 Suppl): S6-7. 30. Bergamini TM, Rachel ES, Kinney EV, Jung MT, Kaebnick HW,
19. Steinmetz E, Rubin BG, Sánchez LA, Choi ET, Geraghty PJ, Mitchell RA. External iliac artery-to-internal iliac artery
Baty J, et al. Type II endoleak after endovascular abdominal endograft: a novel approach to preserve pelvic inflow in
aortic aneurysm repair: a conservative approach with aortoiliac stent grafting. J Vasc Surg. 2002 Jan;35(1):120-4.
selecti- ve intervention is safe and cost-effective. J Vasc Surg 31. Ghosh J, Murray D, Paravastu S, Farquharson F, Walker MG,
2004; 39: 306-13. Serracino-Inglott F. Contemporary Management of Aorto-
20. Santilli SM, Wernsing SE, Lee ES. Expansion rates and out- iliac Aneurysms in the Endovascular Era. Eur J Vasc
come for iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 2000; 31: 114- Endovasc Surg (2009) 37: 182-188.
21. 32. Callaert J, Fourneau I, Daenens K, Houthoofd S, Maleux G,
21. Hobo R, Sybrandy JEM, Harris PL, Buth J, EUROSTAR Nevelsteen A. Endovascular aneurysm repair or open sur-
Collaborators. Endovascular repair of abdominal aortic gery for treatment of abdominal aortic aneurysm with
aneurysms with concomitant common iliac artery involvement of both common iliac arteries. Acte Chir Belg
aneurysm: out- come analysis of the EUROSTAR experien- 2008; 108:586-589.
ce. J Endovasc Ther 2008; 15: 12-22. 33. Delle M, Lonn L, Wingren U, Karlstrom L, Klingenstierna H,
22. Torsello G, Schönefeld E, Osada N, Austermann M, Risberg B, Grahn P , Nyman U Preserved pelvic circulation
Pennekamp C, Donas KP. Endovascular treatment of com- after stent-graft treatment of complex aortoiliac artery
mon iliac artery aneurysms using the bell-bottom techni- aneurysms: A new approach. J Envovasc Ther 2005; 12: 189-
que: long-term results. J Endovasc Ther. 2010 195.
Aug;17(4):504-9. 34. Mosquera Arochena N, Rodríguez Feijoo G, Carballo
23. Karch LA, Hodgson KJ, Mattos MA, Bohannon WT, Ramsey Fernandez C, Molina Herrero F, Fernandez Lebrato R,
DE, McLafferty RB. Management of ectatic nonaneurysmal Barrios Castro A, Garcia Fernandez I. Use of modified
iliac arteries during endoluminal aortic aneurysm repair. J Sandwich-graft technique to preserve hypogastric artery in
Vasc Surg 2001; 33 (Suppl 2): S33-8. EVAR treatment of complex aortic aneurysm anatomy. J
24. Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, Schönholz C, Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Jun 29. [Epub ahead of
Uflacker R. Predictive factors for the development of type print].
II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011 Jun;18(3):299-305.
Repermeabilización de la Arteria Hipogástrica
mediante Endoprótesis con Rama Tipo Branch
CARLOS VAQUERO, VICENTE GUTIÉRREZ, NOELIA CENIZO, MARÍA ANTONIA IBAÑEZ,
BORJA MERINO, ISABEL ESTEVEZ
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
INDICACIONES.
REQUERIMIENTOS ANATÓMICOS.
DISPOSITIVO
Distintos tiempos
y pasos
en el desplegamiento
de la endoprótesis.
• Trombosis.
• Plicatura.
• No desplegado de la endoprótesis.
BIBLIOGRAFÍA
Bellandi G, Ventoruzzo G. Endovascular bilateral evolutive com-
mon iliac artery aneurysm repair using a zenith branch graft
through a combined femoro-brachial approach in a patient
with previous EVAR. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2010;40(5):596-8.
Bicknell CD, Cheshire NJW, Riga CV, Bourke P, Wolfe JHN, Gibbs
RGJ, Jenkins MP, Hamady M. Treatment of complex aneuris-
mal disease with fenestrated and branched stent grafts. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2009;37:175-181.
Ferreira M, Monteiro M, Lanziotti L. Technical aspects and mid-
term patency of iliac branched devices. J Vasc Surg.
2010;51(3):545-50.
Friedman SG, Wun H. Hypogastric preservation with Viabahn
stent graft during endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg.
Imagen de la endoprotesis colocada 2011;54(2):504-6.
Ghost J, Murray D, Paravastu S, Farquharson F, Walker MG,
junto con la de nivel aórtico una vez Serracino-Inglott F. Contemporary management of aortic-
terminado el procedimiento. iliac aneurysms in the endovascular era. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2009;37:182-8.
COMPLICACIONES Naik J, Hayes DP, Sadat U, See TC, Cousins C, Boyle JR. Internal
iliac artery branch graft for common iliac artery aneurysm
following previous open abdominal aortic aneurysm repair
Generalmente derivadas de problemas Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:436-8.
Serracino-Inglott F, Bray AE, Myers P. Endovascular abdomianal
técnicos surgidos en el desplegamiento de la aortic aneurysm repair in patients common iliac artery
endoprótesis. Entre ellos estarían: aneurysms. Initial experience with Zenith bifurcated iliac side
• Imposibilidad de implantación por branch device. J Vasc Surg 2007;46:211-7.
Verzini F, Parlan G, Romano L, De Rango P, Panuccio G, Cao P,.
imposibilidad de cateterización hipo- Endiovascular treatment of the side branch endograft versus
gástrica. hypogastric exclusion. J Vasc Surg 2009;49:1154-61.
Tratamiento del Aneurisma de Aorta Abdominal
en pacientes con riñón en herradura
ENRIQUE SAN NORBERTO, BORJA MERINO, NOELIA CENIZO, MARÍA ANTONIA IBAÑEZ,
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, JAMES TAYLOR, ISABEL ESTEVEZ, CARLOSVAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
INTRODUCCIÓN
El riñón en herradura es una variación
anatómica rara, con un incidencia alrededor
del 0.25% de la población(1). Su aparición es
dos veces más frecuente en hombres que en
mujeres, y si añadimos la preponderancia del
aneurisma de aorta abdominal (AAA) en los
hombres, con una relación hombre:mujer de
13:1, el hallazgo de un AAA de manera con-
comitante con un riñón en herradura no es
una excepción, cifrándose en el 1.2%(2). Hasta
2001, solamente 176 casos habían sido des-
critos en la literatura, 134 durante cirugía
electiva y 34 durante intervenciones por AAA
roto(3). Según el estudio de Faggioli et al. de
2003(4), en el que presentaban una serie de
1.650 procedimientos aórticos, la incidencia
de riñón herradura concomitante era del
Fig.1. Arteriografía de un AAA demostrando la
0.6%. asociación con riñón en herradura.
Desde el punto de vista embriológico, la
anormalidad se produce entre la cuarta y la
sexta semanas de gestación. El desarrollo anó-
malo de la pelvis renal y una alteración leve de llegando a afectar a un 75% de los casos(1). Las
la posición de los vasos umbilicales, pelvianos más frecuentes son arterias renales acceso-
y mesentéricos inferiores podrían modifica la rias que se dirigen desde el aneurisma o sobre
orientación de los riñones y determinar que él hacia el istmus, y arterias polares del polo
se fusionaran(5). inferior que se originan de la arteria iliaca.
El istmo del riñón en herradura contiene Anatómicamente, el flujo sanguíneo de los
habitualmente parénquima renal, aunque en el riñones en herradura se controla segmenta-
2% de los casos es solamente una banda fibro- riamente por las arterias accesorias, siendo
sa(3). Los riñones unidos se encuentran en una mínimo el flujo colateral entre ambos seg-
posición inferior a la habitual, de manera asi- mentos. (Fig. 1)
métrica y modifican la posición de los uréte- Existen diferentes clasificaciones según la
res. Las anomalías de las arterias renales son irrigación del riñón en herradura (Papin,
muy frecuentes en los riñones en herradura, Crawford, Boatman)(6). La más utilizada es la
190 ■ TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON RIÑÓN EN HERRADURA
DIAGNÓSTICO
Fig. 3. Laparotomía media y acceso transperitone- Fig. 4. Arteriografía pre y postoperatoria de AAA
al de AAA. Se observa la presencia de riñón herra- concomitante con riñón en herradura, tratado
dura por encima de bifurcación aórtica (banda de mediante exclusión endovascular con endopróte-
silicona). sis Zenith® (Cook Medical Inc., Bloomington, Ind).
192 ■ TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON RIÑÓN EN HERRADURA
Tabla 1
Casos publicados de EVAR en pacientes con riñón en herradura (tomado de Merino et al.(26), con permiso de los autores)
TIPOS DE ENDOLEAKS del saco del AAA (ya sea por mediciones indi-
rectas o por visualización de aumento del
Pueden clasificarse por distintas circuns- tamaño del saco aneurismático) sin evidencia
tancias. de leak. Se lo subidive en 3 tipos: a) alta pre-
a) Por aparición cronológica en «inmedia- sión-sin flujo, alta presión-bajo flujo, alta pre-
tos o perioperatorios» y en «mediatos» sión-alto flujo).
o a mediano o largo plazo.
b) Por su generación de acuerdo a su rela-
ción entre la endoprótesis (EP) y el CAUSAS POR LAS QUE SE
aneurisma de aorta abdominal (AAA) PRODUCEN LOS ENDOLEAKS
(la mas usada). Y PREVENCIÓN
La clasificación es sencilla, y se remite al
lector a la figura 1 para poder comprender de Diversas situaciones pueden ser las res-
manera mas práctica las distintas variantes. ponsables de la generación de endofugas.
Endoleak tipo 1: es el producido por la Desde el mismo momento de la selección del
fuga de sangre entre el cuello proximal del caso para tratar, se debe ser muy cuidadoso
AAA y la EP o por la fuga de sangre entre los en la elección de las anatomías mas favora-
«aterrizajes» distales de las ramas ilíacas de la bles, especialmente en el inicio de la curva de
EP y las arterias ilíacas. Se desprende de estas aprendizaje. Elegir AAA que tengan cuellos
2 posibilidades una subdivisión de los endole- proximales con angulaciones menores a 30
aks tipo 1 en «Proximal» (el producido en el grados pueden evitar mal apoyo a nivel de los
cuello proximal) y «Distal» (el producido en primeros anillos de la EP. Diferentes técnicas
las fijaciones ilíacas). para evitar errores de paralaje y obtener la
Endoleak tipo 2: Este grupo de fugas es el mejor visión radioscópica a fin de aprovechar
producido por el reflujo retrógrado de ramos toda la longitud del cuello, son explicados en
arteriales colaterales de la aorta abdominal otros capítulos. Asimismo, cuellos no rectos
en su sector aneurismático, específicamente (cónicos, cónicos invertidos, en reloj de arena
las arterias lumbares , la arteria mesentérica o en tonel) pueden también ser poco amiga-
inferior, y en menor medida la arteria sacra bles a la hora del apoyo proximal, por lo tanto
media y las polares inferiores renales. se debe ser cuidadoso en estos cuellos y
Endoleak tipo 3: es el generado por 2 seleccionar la endoprótesis que mejor apoyo
situaciones completamente distintas. Una de asegure a este nivel. La presencia de arterias
ellas es la fatiga de materiales, mejor explica- renales accesorias (especialmente polares
do, la fisura que se produce en las coberturas inferiores) pueden disminuir significativamen-
protésicas por el contacto durante un tiempo te la longitud del cuello proximal y deberá
determinado entre el material metálico evaluarse si pueden ser ocluídas y cuál será la
(acero inoxidable 316L, nitinol, etc.) y el repercusión en la vascularización del riñón
PTFEe o el Poliester de la EP. Este tipo de leak antes de tomar la decisión. También se debe
aplica a los «mediatos» o a mediano-largo tener especial reparo en la disposición anató-
plazo de la clasificación anterior. mica de las arterias ilíacas comunes, que gene-
El otro tipo de leak 3 es el producido por ralmente son tortuosas, calcificadas y con
la desconexión de la rama ilíaca del cuerpo diferentes diámetros en sus escasos centíme-
principal de la EP. tros de longitud, ya que la elección de las
Endoleak tipo 4: es el producido por la ramas ilíacas debe ser muy precisa en diáme-
porosidad de la malla de la EP. Como se des- tro, para evitar fugas retrógradas (tipo 1 dis-
prende de lo mencionado, solo algunas EP tal). Otro punto a tener en cuenta es la per-
presentan esta característica. meabilidad de las arterias lumbares o mesen-
Endoleak tipo 5 (endotensión): Es el térica inferior. Esta última generalmente se
aumento comprobado de la tensión dentro encuentra ocluída, pero en caso contrario,
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 197
la endoprótesis y la mejor coaptación con aorta), dado que seguramente la luz ahora
el cuello proximal, solucionando de esta será de 19 a 20 mm de diámetro con lo
manera el leak. Como es un balón «com- cual es posible la ruptura aórtica o la lace-
pliance» no debe ser inflado con una jerin- ración del origen de las arterias renales al
ga con manómetro, ya que no se mide su inflar el balón a 25mm y 3 o 4 atmósferas
correcta expansión con atmósferas de de presión. Esto pasa a ser una complica-
presión. La justa medida del correcto infla- ción catastrófica del intento de resolución
do de este tipo de balones, de los que exis- del leak.
ten varias marcas comerciales, es cuando c) Utilización de «Cuff» o «Mangas» proxi-
el balón, que es esférico, se transforme en males: Este recurso es utilizado con mayor
cilíndrico por la correcta aposición del frecuencia cuando no hay un implante
mismo sobre toda la anatomía del cuello exacto de la EP justo por debajo del
aórtico. Puede realizarse esta maniobra ostium de la arteria renal mas baja. Los cuff
repetidas veces siempre teniendo en cuen- pueden estar o no provistos de un anillo
ta la presión sistólica del paciente (prefe- proximal desnudo, para asegurar una fija-
rente menor de 100 mmHg) y mas aún ción proximal aún mejor. Muchas veces
cuando se está implantando un dispositivo deben asociarse con «baloneo» repetido a
sin fijación proximal activa (barbas, gan- fin de coaptar de la mejor manera y evitar
chos, etc.). Además el material de contras- la persistencia de la fuga. Figura 2
te utilizado para el inflado debe estar bien d) Utilización de Stents Aórticos Expandibles
diluído (75% salina, 25% contraste) a fin de por balón: Estos dispositivos, por su gran
lograr un rápido desinflado evitando fuerza radial son un excelente auxilio para
migraciones endoprotésicas por arrastre resolver una fuga tipo 1 proximal. Debe
distal del balón por el flujo aórtico. tenerse especial precaución en la elección
b) «Planchado con balón de angioplastia aór- del balón de inflado, ya que generalmente
tico»: el próximo recurso a utilizar puede es un recurso que se utiliza luego de la
ser un balón aórtico de angioplastia. colocación de una EP o de una EP+Cuff,
Recordar que son «no compliance» o sea con lo cual, aplican las recomendaciones
expanden hasta el diámetro específico del punto «b».
para el que fueron construídos y no mas
de allí. En general se debe utilizar este Endoleak Tipo 1 Distal: Como se dijo,
recurso cuando el cuello proximal presen- es el producido por la fuga retrógrada de san-
ta irregularidades debido a trombo mural gre hacia el saco aneurismático, entre el
y/o calcificaciones, siendo una buena extremo distal de la endoprótesis (si fuera
opción para «emparejar» la superficie inte- tubular) o una de sus ramas (si es aortobiilía-
rior aórtica. Debe tenerse cuidado espe- ca) o de su extremo ilíaco distal (si es aorto-
cial con la elección del diámetro del balón monoilíaca) . También existen diversos gestos
dado que no hay que olvidar que dentro terapéuticos para tratar este problema.
de la aorta está ahora la endoprótesis o a a) Angioplastia con balón: en caso en que sea
veces la endoprótesis y un cuff proximal necesario solo una mejor coaptación entre
por dentro de éste, que ocupan luz y los el extremo ilíaco y la arteria homónima.
diámetros disminuyen. Para mencionarlo b) Extensión ilíaca: puede usarse en variadas
de manera práctica, si hipotéticamente el posibilidades. 1-la rama ilíaca es de menor
diámetro nominal del cuello aórtico es 25 tamaño (error de medición) que la arteria
mm, tendrá por dentro una endoprótesis ilíaca común, en cuyo caso, si hay espacio
28 o 30 mm, y por dentro de ésta un cuff se puede colocar una extensión de mayor
no menor a esas últimas cifras. Por lo diámetro hasta el nivel de la hipogástrica,
tanto allí no debe usarse un balón de 25 preservándola. Si no hay espacio se puede
mm (que es el diámetro original de la embolizar la hipogástrica y continuar hasta
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 199
Endoleak Tipo 2:
Se lo denomina también endoleak retró-
grado, pues ocurre por flujo inverso de las
colaterales lumbares y/o mesentérica inferior,
produciéndose un llenado del saco aneuris-
mático, que de esta manera se presuriza. No
está relacionado, como se ve, a un problema
de la endoprótesis. No existen cifras concre-
tas, pero es sabido que entre un 5 y 40% de
los pacientes tratados con EVAR pueden
desarrollar este leak. En general existe un
vaso por el cual refluye sangre (inflow) y otro
por el cual sale sangre del saco (outflow). En
un tercio de las veces el inflow es de la
mesentérica inferior y el outflow de la ilio-
lumbar. En los dos tercios restantes el inflow
Fig 4. Endoleak tipo 1 distal, producido en rama es de la iliolumbar y el outflow iliolumbar. Se
derecha ilíaca con ingreso de sangre al saco y lo denomina también primario si sucede post
represurización del mismo. implante o en tomografía hasta el mes del
200 ■ TRATAMIENTO DE LAS FUGAS O LEAKS DESPUÉS DEL EVAR EN EL AAA
En caso de realizar una punción translum- produce ese contacto entre cobertura
bar directa del saco, esta debe realizarse bajo protésica y stent, lo cual da una idea del
control tomográfico, con el paciente en decú- riesgo a mediano y largo plazo de genera-
bito ventral, como si fuera a ser sometido a ción de un leak 3. Figuras 11 y 12
una angiografía aórtica translumbar con la b) Endoleak tipo 3 por desconexión de rama
técnica habitual. Conviene utilizar una aguja ilíaca: Como se mencionó, el remodela-
de 19 G, de 20 cm y teflonada. Cuatro trave- miento aórtico puede producir modifica-
ses de dedo por debajo del reborde costal
izquierdo, 4 traveses de dedo desde la línea
media hacia la izquierda, la punción en direc-
ción hacia la axila derecha apuntando al cuer-
po vertebral, al tocar el mismo, bascular la
aguja y punzar el saco, todo esto bajo control
del tomógrafo.
Tanto las técnicas de embolización con
microcatéteres, microcoils o punción bajo
control tomográfico requieren de un gran
entrenamiento en radiología intervencionista,
y probablemente excedan las destrezas de los
cirujanos vasculares y endovasculares.
Endoleak Tipo 3:
Se dividen en 2 tipos bien diferenciados: a)
Por fatiga de materiales, b) por desconexión de
rama ilíaca. En ambas circunstancias, se deriva a
esta situación por varios motivos, entre ellos y
de gran importancia, el hecho de que el saco
aneurismático evoluciona a continuación de un
EVAR. Es bien sabido que los movimientos
sisto-diastólicos en la aorta producen una
retracción anteroposterior y longitudinal de la
EP, y que el remodelamiento aórtico producto
de su «despresurización» debido a la exclusión
por el PE, lleva a cambios en la relación entre
las paredes aórticas e ilíacas. Suficientes modi-
ficaciones en el mediano a largo plazo como
para generar una distorsión del dispositivo y
desconexión de una rama. Esto lleva a que el
seguimiento estricto de los pacientes someti-
dos a EVAR sea mandatorio.
a) Endoleak tipo 3 por fatiga de materiales: Se
produce por el desgaste de la cobertura
protésica de la EP generado por el «roce»
entre el material metálico y ésta o por
ruptura de un segmento metálico del
esqueleto del dispositivo y perforación de
Fig 11 y 12. Arriba, ruptura del poliéster de la
la tela. Debe recordarse que si el corazón rama ilíaca, perforada por el metal del stent.
late 70 veces por minuto, eso equivale a Abajo, imagen angiográfica de un endoleak tipo 3
casi 37 millones de veces al año que se por fatiga de materiales.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 203
Endoleak tipo 4:
Como se mencionó previamente, es una
forma benigna de leak que se da intraprocedi-
miento. Se produce por la permeabilidad de la
malla de la endoprótesis. Fue bastante mas
frecuente en la década pasada, por la utiliza-
ción de endodispositivos muy porosos
(Corvita, Talent versión antigua, Seta fitting
graft), reportándose actualmente muy pocos
casos, solo en aquellas situaciones en que se
produzcan por los pequeños orificios que
persisten en la tela, entre las suturas o entre
los anillos metálicos del stent. El tratamiento
de este leak es simplemente la reversión de la
heparinización y generalmente con ese gesto
farmacológico se produce la remisión de la
fuga. En otras ocasiones la desaparición del
Fig. 13 y 14. Endoleak tipo 3 por desconexión de leak es espontánea. El principal inconveniente
rama ilíaca. Obsérvese la fuga de contraste al saco que se plantea aquí, es tener la certeza duran-
del aneurisma.
te el procedimiento que la fuga de sangre al
saco es por un leak tipo 4 y no por otro, ya
que todos los demás requieren tratamiento. Si
una fuga de este tipo persiste en el tiempo,
sospechar que en realidad se trate de un leak
3 por fallo de materiales. Figura 17
Fig. 1. Imagen axial de TC con contraste (A) donde se observa una opacidad en el saco aneurismático que
pudiera confundirse con una endoguga. En la imagen B, fase sin contraste, se advierte la misma opacidad
que corresponde a una calcificación.
fías simples, con lo que se establece un riesgo con contraste a fin de identificar la endofuga.
de por vida de cáncer mortal inducido por la Este protocolo redujo la exposición a la radia-
radiación en aproximadamente en uno de cada ción en aproximadamente un 57% -82% en un
2000 pacientes. El uso de estudios repetitivos, paciente de tamaño medio (8).
incluso eleva el riesgo hasta uno de cada 200
pacientes (4,5). En un artículo de revisión,
Brenner y Hall afirmaron que 1,5 -2% de todos NEFROTOXICIDAD
los cánceres en los EE.UU. se pueden atribuir a
la radiación de los estudios de TC (6), y White La disfunción renal se encuentra en el 80%
et al extrapolaron esta teoría afirmando que de los pacientes con aneurismas y es el factor
un programa que comprende planificación con de riesgo más importante para la nefrotoxici-
TC, EVAR y la vigilancia posterior en el 1, 3, 6 dad inducida por contraste. Mills et al decla-
y 12 meses y anualmente, equivale a una dosis raron que en comparación con EVAR, la repa-
total de radiación efectiva de 145 a 205mSv en ración abierta (OR) se asoció con una caída
cinco años. Un paciente de 70 años de edad significativa pero transitoria en la tasa de fil-
expuesto a 145mSv tiene un riesgo de por vida tración glomerular (TFG) en 30 días (9). Sin
de cáncer atribuible a radiación de 0,42% (es importar el método, la función renal común-
decir, la probabilidad de 1 en 240). Del mismo mente empeora después de la reparación del
modo, para una dosis total de 204mSv, el ries- AAA, especialmente en pacientes mayores de
go sería del 0,60% (1 en 170). Los datos 70 años de edad. Sin embargo, la disminución
correspondientes a uno de 50 años de edad, de la función renal durante el seguimiento fue
sería del 0,73% (1 en 140) y 1,03% (1 de cada significativamente mayor en los pacientes tra-
100), respectivamente (7). tados con EVAR en comparación con los
En un intento por reducir la dosis de pacientes tratados con cirugía abierta (9). Si
radiación y contraste en los estudios tomo- bien se ha intentado ponderar el efecto noci-
gráficos, Bley et al usaron un software para vo de los stents transrenales, ciertamente, no
calcular el volumen estimado del saco aneu- se ha detectado evidencia alguna en este sen-
rismático en un TC sin contraste y predecir tido (9). Parece más lógico aceptar que el uso
así la sospecha de una endofuga. Se consideró periódico de contraste yodado para el segui-
sospechoso un aumento del volumen de un miento del EVAR con TC, es el responsable
2%. Sólo en ese caso, se obtuvieron imágenes mayor de esta diferencia en el deterior renal.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 207
Fig. 2. Imagen de fuga tipo II captada con CEUS (A) y su equivalente en TC (B).
secuencia de ello, por cada 100 pacientes de cuello proximal adecuado y arterias ilíacas
EVAR existe un ahorro de más de $ 1.600.000 normales, muy probablemente se beneficien
(€ 1.125.842) que se podría lograr, en 3 años. en formar parte de un protocolo de segui-
En otras palabras, estos datos económicos miento más relajado.
reflejan el hecho de que el coste de la TC Tradicionalmente, los ensayos clínicos para
equivale a 5 veces el precio de rayos X simple la aprobación de nuevas endoprótesis, los
y ultrasonido combinados (16). registros y las mismas instrucciones de uso de
los fabricantes de dispositivos recomiendan
elegir de forma conservadora los regímenes
FRECUENCIA DE LOS ESTUDIOS de seguimiento, incluyendo TC con contraste
intravenoso cada 6 meses, y a veces cada 3
No es fácil indicar cuál es la frecuencia meses, aunque el resultado en el postopera-
ideal requerida para el seguimiento del EVAR. torio inicial fuera normal. Estos regímenes de
Existe un grupo de pacientes que probable- vigilancia con TC al 1 -, 6 -, y 12 meses duran-
mente puedan prescindir de seguimiento te el primer año se han llevado a cabo en
anual mientras que otras requieren un segui- muchas de las prácticas clínicas sin evaluación
miento más cercano. Jones et al evaluaron 302 crítica. Si bien han originando un gran núme-
pacientes después de EVAR, 67,2% de los ro de estudios, estos esquemas de seguimien-
pacientes tuvieron un seguimiento frecuente to tan estricto no han afectado a la toma de
y el 32,8% tenían seguimiento incompleto. Los decisiones clínicas y no representan una
autores concluyeron que la supervivencia a mejora en la atención apropiada de los
los 5 años (63,9% vs 64,0%, respectivamente), pacientes. Go et al estudiaron el valor de la
la tasa de reintervención a cinco años (22,3% TC a los 6 meses y llegaron a la conclusión de
vs 10,8%, respectivamente), y la incidencia de que una TC a los 6 meses después de una TC
endofuga (14,8 vs 9,1%, respectivamente) fue- normal al primer mes postoperatorio, no
ron estadísticamente similares en ambos gru- brinda resultados clínicamente significativos
pos. Sin embargo, la incidencia de eventos que la justifican y se puede omitir de forma
adversos, definidos como eventos que requie- segura durante el programa de seguimiento
ren una intervención quirúrgica urgente, se (19). Dias et al, incluso llegaron a la conclusión
incrementó significativamente en el grupo de de que menos del 10% de los pacientes se
seguimiento incompleto (6,1 frente a 0,5%, p benefician del seguimiento con TC anual (20).
=0.006). Casi la mitad de estos pacientes que
se sometieron a la intervención quirúrgica
urgente murieron durante el período perio- RECOMENDACIONES Y GUIAS
peratorio (17). Esto nos lleva a la conclusión PARA EL PROTOCOLO
de que la vigilancia del EVAR es necesaria y un DE SEGUIMIENTO POSTERIOR
protocolo incompleto es más propenso a A EVAR:
relacionarse con eventos adversos evitables.
Basándose en la literatura y la propia Como resultado de la investigación en la
experiencia, los pacientes que corren mayor literatura y basados en nuestra propia prácti-
riesgo de complicaciones tardías son los que ca proponemos seguir un protocolo simplifi-
tienen un cuello corto y cónico, angulación en cado. Como se ilustra en la Fig. 3, se reco-
cualquier nivel, grandes sacos y arterias ilíacas mienda, en un mes una combinación de rayos
originalmente tortuosas (18). Durante el X, TC y de CEUS se debe realizar como
seguimiento cuando existe la aparición de punto de referencia inicial. Luego a los 6
migración inicial, pliegues, endofugas tipo II o meses debe realizarse una CEUS y rayos X
el crecimiento del aneurisma, se deben seguir simple, y al año una repetición de los exáme-
más de cerca. Por otro lado, los pacientes con nes de referencia con una TC, radiografía y
contracción del aneurisma, sin pliegues, y un una CEUS. A parir del año, si no hay anorma-
210 ■ SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS AAA: MODALIDADES Y PROTOCOLOS
lidades, se instaura un control anual con detecta una endofuga o una anormalidad en la
CEUS y radiografía simple. Este protocolo se estructura de la prótesis, se aconseja repetir
puede aplicar en el paciente promedio some- TC y las radiografías simples a los 6 y 12
tido a un procedimiento de EVAR, indepen- meses. Contrariamente, cuando los hallazgos
dientemente de ser una institución de alto o del mes son correctos, se repetirá un nuevo
bajo volumen, privada u hospital universitario. estudio TC y radiografías simples al año. Si no
Sin embargo, el uso de CEUS debe ir precedi- se observan alteraciones y el aneurisma per-
do por pruebas de validación específicas para manece estable o ha decrecido, al año se pro-
garantizar la eficacia de este protocolo. En seguirá con DUS y radiografías simples anual-
caso de cualquier irregularidad o duda en mente (22). En nuestro protocolo añadimos el
cualquier momento durante el seguimiento, examen con CEUS validado al mes y a los 6
nuevas medidas de investigación debe llevarse meses.
a cabo.
Una vigilancia especial debe tenerse con
los pacientes que son propensos a las compli- CONCLUSIÓN
caciones. Edad, el diámetro inicial del aneuris-
ma (> 6 cm) y trombo o placas de ateroma en En la búsqueda de un protocolo ideal, la
el cuello previo al procedimiento, son predic- exploración clínica adecuada en conjunto con
tores independientes de riesgo de rotura y de el ultrasonido combinado contraste y la
conversión quirúrgica y debe tener nuestra radiografía simple, es una alternativa válida a la
atención desde el principio. (21) TC en forma rutinaria para detectar posibles
Las recientes guías clínicas de la European eventos adversos relacionados con endopró-
Society for Vascular Surgery aconsejan el tesis. En el protocolo recomendado, la elec-
siguiente protocolo simplificado de segui- ción de estudios de imagen y el intervalo de
miento post EVAR (Fig. 4) que es muy seme- éstos, es un equilibrio entre costo-efectividad,
jante al que aplicamos desde hace más de sensibilidad y especificidad en torno a eventos
cinco años en nuestra institución: adversos relacionados con endoprótesis,
A todos los pacientes se les practica un minimizando los riesgos a la salud y sensibili-
TC y unas radiografías simples de abdomen zando al paciente para permanecer sujeto a
con 4 proyecciones al mes del EVAR. Si se dicho programa de vigilancia.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 211
Fig. 4. Algoritmo del seguimiento simplificado de las Guías Clínicas de la ESVS (con permiso de reproduc-
ción de EJVES).
8. Bley TA, Chase PJ, Reeder SB, François CJ, Shinki K, Tefera
BIBLIOGRAFÍA G, Ranallo FN, Grist TM, Pozniak. Endovascular abdominal
aortic aneurysm repair: nonenhanced volumetric CT for
1. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. Dutch Randomized follow-up. M. Radiology. 2009;253:253-62.
Endovascular Aneurysm Management (DREAM)Trial 9. Mills JL Sr, Duong ST, Leon LR Jr, Goshima KR, Ihnat DM,
Group. A randomized trial comparing conventional and Wendel CS, Gruessner A. Comparison of the effects of
endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl open and endovascular aortic aneurysm repair on long-
J Med 2004; 351: 1607-1618. term renal function using chronic kidney disease staging
2. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT,Thompson based on glomerular filtration rate. J Vasc Surg.
SG; EVAR trial participants. Comparison of endovascular 2008;47:1141-9.
aneurysm repair with open repair in patients with abdomi-
10. Cochennec F, Becquemin JP, Desgranges P, Allaire E,
nal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mor-
Kobeiter H, Roudot-Thoraval F. Limb graft occlusion follo-
tality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;
wing EVAR: clinical pattern, outcomes and predictive fac-
364(9437): 843-848.
3. EVAR trial participants Endovascular aneurysm repair ver- tors of occurrence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:59-
sus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm 65.
(EVAR trial 1): randomised controlled trial.. Lancet. 11. Hodgson R, McWilliams RG, Simpson A, Gould DA, Brennan
2005;365(9478):2179-86. JA, Gilling-Smith GL, Harris PL. Migration versus apparent
4. International Commission on Radiological Protection, migration: importance of errors due to positioning varia-
Avoidance of radiation injuries from medical interventional tion in plain radiographic follow-up of aortic stent-grafts. J
procedures: ICRP Publication 85, Pergamon Press, Oxford Endovasc Ther. 2003;10:902-10.
(2000), p. 30. 12. Mirza TA, Karthikesalingam A, Jackson D, Walsh SR, Holt PJ,
5. Picano E, Vano E, Semelka R, Regulla D.The American Hayes PD, Boyle JR.Duplex ultrasound and contrast-enhan-
College of Radiology white paper on radiation dose in ced ultrasound versus computed tomography for the
medicine:deep impact on the practice of cardiovascular detection of endoleak after EVAR: systematic review and
imaging. Cardiovasc Ultrasound. 2007; 31;5:37 bivariate meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg.
6. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing 2010;39:418-28.
source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007; 13. Bargellini I, Napoli V, Petruzzi P, Cioni R,Vignali C, Sardella SG,
357:2277-84. Ferrari M, Bartolozzi C. Type II lumbar endoleaks: hemody-
7. White HA, Macdonald S. Estimating risk associated with namic differentiation by contrast-enhanced ultrasound scan-
radiation exposure during follow-up after endovascular ning and influence on aneurysm enlargement after endovas-
aortic repair (EVAR). J Cardiovasc Surg. 2010;51:95-104. cular aneurysm repair.J Vasc Surg. 2005;41:10-8.
212 ■ SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS AAA: MODALIDADES Y PROTOCOLOS
14. Schmieder GC, Stout CL, Stokes GK, Parent FN. Panneton of degenerative thoracic aortic aneurysms: results of the
JM. Endoleak after endovascular aneurysm repair: duplex European collaborators registry (EUROSTAR). J Vasc Interv
ultrasound imaging is better than computed tomography at Radiol. 2007;18:491-5.
determining the need for intervention. J Vasc Surg.
19. Go MR, Barbato JE, Rhee RY, Makaroun MS. What is the cli-
2009;50(5):1012-27.
nical utility of a 6-month computed tomography in the
15. Han SM, Patel K, Rowe VL, Perese S, Bond A, Weaver FA.
follow-up of endovascular aneurysm repair patients?J Vasc
Ultrasound-determined diameter measurements are more
Surg. 2008;47:1181-6.
accurate than axial computed tomography after endovas-
cular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2010;51:1381-7; 20. Dias NV, Riva L, Ivancev K, Resch T, Sonesson B, Malina M.Is
16. Bendick PJ, Zelenock GB, Bove PG, Long GW, Shanley CJ, there a benefit of frequent CT follow-up after EVAR? Eur J
Brown OW. Duplex ultrasound imaging with an ultrasound Vasc Endovasc Surg. 2009;34:425-30.
contrast agent: the economic alternative to CT angio-
graphy for aortic stent graft surveillance. Vasc Endovasc 21. Fairman RM, Nolte L, Snyder SA, Chuter TA, Greenberg RK;
Surg 2003; 37: 165-170. Zenith Investigators. Factors predictive of early or late
17. Jones WB, Taylor SM, Kalbaugh CA, Joels CS, Blackhurst aneurysm sac size change following endovascular repair. J
DW, Langan EM 3rd, Gray BH,Youkey JR. Lost to follow-up: Vasc Surg. 2006;43:649-56.
a potential under-appreciated limitation of endovascular 22. Moll F, Powell J, Fraedrich G, Verzini F, Haulon et al .
aneurysm repair. J Vasc Surg. 2007;46:434-40. Management of Abdominal Aortic Aneuryms. Clinical
18. Leurs LJ, Harris PL, Buth J; EUROSTAR Collaborators. Practice Guidelines of the European Society for Vascular
Secondary interventions after elective endovascular repair Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41:S1-S58.
Manejo de Infecciones de Prótesis
y Endoprótesis Aórticas
MARÍA VICTORIA GASTAMBIDE, NOELIA CENIZO, JAMES TAYLOR, BORJA MERINO, ÁLVARO
REVILLA, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
FISIOPATOLOGÍA
MANEJO TERAPÉUTICO PARA
Teniendo en cuenta que la mayoría de los INFECCIÓN DE PRÓTESIS
pacientes se diagnostican en el 1er año post Y ENDOPRÓTESIS AÓRTICAS:
EVAR, se describen variados mecanismos de
infeccion endoprotésica, como la contamina- Si bien los tratamientos endovasculares
ción perioperatoria, la diseminación hemató- han disminuido el riesgo de infección, no han
gena desde otros focos infecciosos, incluso modificado las opciones terapéuticas conven-
trombos del aneurisma o hematomas no dre- cionales.
nados tras el tratamiento endovascular. (5) Las opciones terapéuticas frente a una
infección protésica o endoprotésica son: el
tratamiento quirúrgico mediante la resección
CLÍNICA Y ESTUDIOS del injerto o el tratamiento conservador en
COMPLEMENTARIOS: pacientes de alto riesgo.
La presentación clínica de una infección
post-EVAR puede ser la de una sepsis leve: con
síntomas muy inespecíficos: fiebre, pérdida de
peso, abdominalgia o lumbalgia difusa, y altera-
ción analítica leve. (leucositosis y VSG altas).
En otros casos puede presentarse como
una sepsis grave, con compromiso evidente
de organos vitales, con shock hipovolémico,
insuficiencia renal aguda, insuficiencia respira-
toria, e importante repercución analítica: leu-
cocitosis, VSG, PCR elevados y Sat O2 altera- Gas periprotésico en endoprotesis de aorta torá-
da como parámetro de oxigenación tisular. cica.
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 215
De todas formas hacen falta más estudios 5. Reijnen MMPJ, Saleem BR, Cernohorsky P, Van Stikenburg
que confirmen lo planteado hasta el momen- SMM, Tielliu IFJ, Zeebregts CJ. The infected aortic endo-
graft. En: Greenhalgh RM, ed. Vascular and Endovascular
to, así como también datos multicéntricos que consensus update. Londres: BIBA Publishing, 2011:238-244.
definan protocolos de manejo terapéuticos. 6. Oderich GS, MD, Bower TC, MD, Hofer Manju Kalra RN et
al. In situ rifampin-soaked grafts with omental coverage and
antibiotic suppression are durable with low reinfection
rates in patients with aortic graft enteric erosion or fistu-
BIBLIOGRAFÍA: la. J Vasc Surg 2011;53:99-107.
7. Laser A, Baker N, Rectenwald J, Eliason JL, MD, Criado-
1. Ducasse E, Calisti A, Especiale F, Rizzo L et al. Aortic Stent Pallares E, Upchurch JR. Graft infection after endovascular
Graft Infection: Current Problems and Management. Ann abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2011.
Vasc Surg 2004;18:521-526. 8. Gonzalez-Fajardo JA, Gutierrez V, Martin Pedrosa JM et al.
2. Fiorani P, Speziale F, Calisti A et al. Endovascular Graft Endovascular Repair in the Presence of Aortic Infection.
Infection: Preliminary Results of an International Enquiry. J Ann Vasc Surg 2005;19:94-98.
Endovasc Ther 2003;10:919–27. 9. Blanch M, Berjon J, Vila R, Simeon JM, Romera A et al. The
3. Vogel T.R et al. The incidente and factor associated with Management of Aortic Stent-Graft Infection: Endograft
graft infection after aortic aneurysms repair . J Vasc Surg Removal Versus Conservative Treatment .Ann Vasc Surg
2008;47:264-269. 2010; 24: 554.e1-554.e5.
4. Lee SB, Lau L, et al. Prosthetic Stent Graft Infection alter 10. Kitamura T. Morota T. Motomura N, Ono M, Shibata K et
Endovascular Abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg al. Management of Infected Grafs and Aneurysms of the
2007; 46: 442-448. Aorta. Ann Vasc Surg 2005;19:335-342.
Isquemia Mesentérica
ENRIQUE SAN NORBERTO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, LUCAS MENGÍBAR,
ÁLVARO REVILLA, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA, VICENTE GUTIÉRREZ, CARLOS VAQUERO
Servicio de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Cínico Universitario de Valladolid.
Valladolid. España.
Figura 1. Lesión intestinal por isquemia mesenté- Figura 2. TC con contraste i.v.: embolia de arteria
rica aguda. mesentérica superior.
222 ■ ISQUEMIA MESENTÉRICA
Tabla 3
Tratamiento endovascular de la isquemia mesentérica crónica.
Permeabilidad secundaria.
táneo representa una ventaja en pacientes incidencia de recurrencias. Sin embargo según
con comorbilidad elevada en los que una ciru- Kougias y cols.26, tras analizar 328 pacientes,
gía abierta estaría contraindicada o supondría establecieron que la recurrencia sintomática
un altísimo riesgo. Además, es útil en pacien- fue significativamente mayor en los pacientes
tes con malnutrición severa en los que la sometidos a la angioplastia de un único vaso
angioplastia puede ser curativa o permitir frente a los que recibieron angioplastia de
mejorar y optimizar el estado nutricional pre- dos.
viamente a una cirugía definitiva17,22.
El stent mesentérico presenta mejores
resultados en el tratamiento de segmentos COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
cortos (<2cm) de AMS con mínima calcifica- ENDOVASCULAR DE LA ISQUEMIA
ción o trombosis. Por otro lado, según MESENTÉRICA CRÓNICA
Oderich y cols.18,20,21, la presencia de calcifica-
ción, oclusión, lesiones largas o pequeño diá- La mayoría de las complicaciones inmedia-
metro del vaso a tratar, han sido asociados a tas pueden ser tratadas de forma satisfactoria
tasas altas de embolización distal, reestenosis mediante tratamiento endovascular. Así, la
y reintervenciones endovasculares. En este embolización distal y trombosis pueden
tipo de lesiones, en pacientes de bajo riesgo y requerir de una embolectomía aspirativa o
si la anatomía es favorable, es preferible la fibrinolisis. Por otro lado, la disección arterial
cirugía abierta. puede ser tratada mediante la colocación de
Cuando dos o más vasos presentan una un stent, debiendo estar disponible un stent
estenosis significativa superior al 70% o una recubierto ante los casos de rotura arterial.
oclusión total, la recanalización de la AMS es la No obstante, la complicación más grave es la
técnica de elección. Si ésta no puede ser tra- aparición de una isquemia intestinal aguda
tada por vía endovascular, puede intentarse la debida a la embolización, disección o trombo-
angioplastia del tronco celíaco, existiendo al sis completa de la arteria acompañada de una
respecto publicaciones previas de angioplas- insuficiente colateralidad. Si la situación no
tia/stent de tronco celiaco23,24. Existen además puede ser tratada mediante tratamiento
resultados publicados sobre el beneficio de la endovascular, puede ser necesaria la realiza-
angioplastia de la arteria mesentérica inferior, ción de un bypass, aunque los resultados a
sin ser del todo concluyentes22. este respecto en el momento actual son
La angioplastia conlleva mayor dificultad pobres22.
para el tratamiento de una oclusión que para Asimismo, ha sido descrita la aparición de
el de una estenosis de arteria mesentérica, otro tipo de complicaciones menos frecuen-
conllevando un alto riesgo de embolización, tes:
especialmente ante lesiones largas. Sin embar- • Infarto esplénico aislado tras la
go, se han publicado resultados equivalentes implantación de un stent en el tronco
para la angioplastia/stent ante estenosis u celíaco27.
oclusiones, aunque el número de pacientes • Hemorragia por reperfusión intes-
tratados con oclusión total fue comparativa- tinal: es rara, siendo tratada con éxito
mente menor25. No obstante, aunque se care- mediante embolización endovascular28.
ce de pruebas concluyentes, parece probable • La manipulación del catéter o guía den-
que la colocación primaria de stents ante una tro de una aorta ateroesclerótica puede
oclusión total puede mejorar la permeabilidad dar lugar a la embolización distal a nivel
más en comparación con la angioplastia sim- de extremidades inferiores o arterias
ple22-24. renales, lo que se traduce en isquemia
Asimismo, siendo menos frecuentes las arterial aguda de extremidades
angioplastias múltiples, existe controversia inferiores o insuficiencia renal
sobre tratar uno o dos vasos, reduciendo la aguda. Ésta última puede ser también
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 231
3. Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW. Evaluation of acute 18. Oderich GS, Gloviczki P, Bower TC. Open surgical treat-
mesenteric ischemia: Accuracy of biphasic mesenteric ment for chronic mesenteric ischemia in the endovascular
multi-detector CT angiography. Abdom Imaging era: When it is necessary and what is the preferred techni-
2009;34:345-57. que? Semin Vasc Surg 2010;23:36-46.
4. Resch TA, Acosta S, Sonesson B. Endovascular Techniques in 19. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, Wyers MC,
Acute Arterial Mesenteric Ischemia. Semin Vasc Surg Pomposelli FB. Mesenteric revascularization: Management
2010;23:29-35. and outcomes in the United States, 1988-2006. J Vasc Surg
5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, 2009;50:341-348.
Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005. Practice Guidelines for 20. Oderich GS, Macedo TA, Malgor R. Natural history, clinical
the management of patients with peripheral arterial disea- and anatomical predictors of mesenteric artery stent res-
se. Circulation 2006;113:463-654. tenosis in patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc
6. Demirpolat G, Oran I, Tamsel S, Parildar M, Memis A. Acute Surg 2009 (supplement Annual Meeting of the Society for
mesenteric ischemia: Endovascular therapy. Abdom Imaging Vascular Surgery 2009).
2007;32:299-303.
21. Oderich GS, Macedo TA, Malgor R. Anatomic measure-
7. Gartenschlaeger S, Bender S, Maeurer J, Schroeder RJ.
ments and factors associated with embolic events during
Successful percutaneous transluminal angioplasty and sten-
superior mesenteric artery stenting: Implications for use of
ting in acute mesenteric ischemia. Cardiovasc Intervent
embolic protection devices. Presented at the 2009 Society
Radiol 2008;31:398-400.
for Clinical Vascular Surgery Annual Meeting, Fort
8. Brountzos EN, Critselis A, Magoulas D, Kagianni E, Kelekis
Lauderdale, FL, 2009.
DA. Emergency endovascular treatment of a superior
mesenteric artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 22. Gibbons CP, Roberts DE. Endovascular Treatment of
2001;24:57-60. Chronic Arterial Mesenteric Ischemia: A changing perspec-
9. Gray BH, Sullivan TM. Mesenteric vascular disease. Curr tive? Semin Vasc Surg 2010;23:47-53.
Treat Options. Cardiovasc Med 2001;3:195-206. 23. Gotsman I, Verstandig A. Intravascular stent implantation of
10. Daliri A, Krause UC, Kalinowski M, Heverhagen J, Froelich the celiac artery in the treatment of chronic mesenteric
JJ. Endovascular reconstruction of complex arterial obs- ischemia. J Clin Gastroenterol 2001;32:164-6.
tructions in the mesenteric arcade with “kissing stents”: 24. Landis MS, Rajan DK, Simons ME, Hayeems EB, Kachura JR,
Technical note. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31:629- Sniderman KW. Percutaneous management of chronic
632. mesenteric ischaemia: Outcomes after intervention. J Vasc
11. Wyers MC, Powell RJ, Nolan BW, Cronenwett JL. Interv Radiol 2005;16:1319-25.
Retrograde mesenteric stenting during laparotomy for 25. Sarac TP, Altinel O, Kashyap V. Endovascular treatment of
acute occlusive mesenteric ischemia. J Vasc Surg stenotic and occluded visceral arteries for chronic mesen-
2007;45:269-275. teric ischemia. J Vasc Surg 2008; 47:485-491.
12. Wyers MC. Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach 26. Kougias P, Huynh TT, Lin PH. Clinical outcomes of mesente-
and surgical treatment. Semin Vasc Surg 2010;23:9-20. ric artery stenting versus surgical revascularisation in chro-
13. Milner R, Woo EY, Carpenter JP. Superior mesenteric artery nic mesenteric ischemia. Int Angiol 2009;28:132-7.
angioplasty and stenting via a retrograde approach in a
27. Almeida JA, Riordan SM. Splenic infarction complicating
patient with bowel ischemia: A case report. Vasc Endovasc
percutaneous transluminal coeliac artery stenting for chro-
Surg 2004;38:89-91.
nic mesenteric ischaemia: A case report. J Med Case Rep
14. Brown DJ, Schermerhorn ML, Powell RJ. Mesenteric sten-
2008;6:261.
ting for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg
2005;42:268-274. 28. Moore M, McSweeney S, Fulton G, Buckley J, Maher M,
15. Kasirajan K, O’Hara PJ, Gray BH. Chronic mesenteric ische- Guiney M. Reperfusion hemorrhage following superior
mia: Open surgery versus percutaneous angioplasty and mesenteric artery stenting. Cardiovasc Intervent Radiol
stenting. J Vasc Surg 2001;33:63-71. 2008;31:S57-S61.
16. Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr. Contemporary mana- 29. Klepczyk L, Keeling WB, Stone PA, Shames ML. Superior
gement of acute mesenteric ischemia: Factors associated mesenteric artery stent fracture producing stenosis and
with survival. J Vasc Surg 2002;35:445-452. recurrent chronic mesenteric ischemia: Case report. Vasc
17. Biebl M, Oldenburg WA, Paz-Fumagalli R, McKinney JM, Endovasc Surg 2008;42:79-81.
Hakaim AG. Endovascular treatment as a bridge to suc- 30. Fenwick JL, Wright IA, Buckenham TM. Endovascular repair
cessful surgical revascularization for chronic mesenteric of chronic mesenteric occlusive disease: The role of duplex
ischemia. Am Surg 2004;70:994-998. surveillance. ANZ J Surg 2007; 77:60-3.
Aneurisma de arteria esplénica
MARÍA ANTONIA MONTENEGRO, MIGUEL MARTÍN PEDROSA, VICENTE GUTIÉRREZ,
CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
PACIENTE Y MÉTODO
Se trata de un varón de 55 años de edad,
con antecedentes personales de hipertensión
arterial. El paciente presentó cuadro clínico de
infección urinaria y tras la realización de una
ecografía abdominal se descubrió una masa
intraabdominal. Se completó el estudio con
otras pruebas de imagen (angioTAC), donde se Fig. 2. Reconstrucción de TAC: aneurisma de arte-
confirmó la existencia de una masa dependien- ria esplénica.
234 ■ ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA
ser beneficioso no solo para intervenciones los coils. Por lo tanto es necesario realizar un
electivas sino también en procedimientos rea- control radiológico intraoperatorio para con-
lizados de urgencias cuando existe ruptura de firmar el éxito de la oclusión del aneurisma y
aneurismas de arteria esplénica [12]. Ofrecen la preservación de la circulación de la arteria
importantes ventajas respecto a la cirugía esplénica [13].
abierta: permite preservar el flujo de la arte- Se cree que los intentos iniciales de trata-
ria esplénica y el bazo, en muchos casos es miento endovascular con coils para embolizar
posible su realización con anestesia local, la el aneurisma podrían incrementar la probabi-
recuperación postoperatoria es más rápida y lidad de fallo debido a la alta tortuosidad de la
la estancia postoperatoria menor, además está arteria esplénica y al ángulo agudo del vaso [9].
indicada en paciente de alto riesgo quirúrgico En la revisión de la literatura existe un
[3,10]. caso de oclusión endovascular de aneurisma
Revisando la literatura, se observa la utili- de la arteria esplénica con Amplatzer vascular.
zación de la inyección percutánea de trombi- Es un nuevo recurso auto-expansible indicado
na para la embolización del aneurisma. En los para la embolización arterial y venosa de
últimos años, la trombina ha llegado a ser otra vasos grandes. La ventaja que ofrece en el
posibilidad terapéutica para ocluir los pseu- caso de un aneurisma grande de la arteria
doaneurismas de diferentes localizaciones y esplénica con un cuello también grande es la
etiologías, como en el tratamiento de femoral, posibilidad de excluir el aneurisma de la arte-
humeral, pseudoaneurismas después de un ria esplénica con solo dos mecanismos des-
cateterismo o pseudoaneurismas postraumá- plegados proximal y distalmente al aneurisma;
ticos. El procedimiento debe ser realizado además se considera que la colocación del
bajo control ecográfico o guiado por TAC amplatzer ahorra tiempo respecto a la de los
dependiendo de la accesibilidad, las condicio- coils, puesto que para la exclusión endovascu-
nes anatómicas y la evaluación de los riesgos lar con coils se necesitan un gran número de
para el paciente. Se sabe que no hay una rela- los mismos. Otra ventaja de este sistema
ción lineal entre el volumen del pseudoaneu- comparado con la embolización con coils es
risma y la dosis de trombina necesaria para su su fácil desplegamiento, la compatibilidad con
oclusión completa. Este procedimiento se la imagen de resonancia magnética y la exis-
recomienda cuando el aneurisma arterial no tencia de menos artefactos en el TAC. Por lo
ha podido ser canulado selectivamente o la tanto, el uso de Amplazter para la exclusión
embolización con coils ha fallado. Entre las endovascular de aneurismas de arteria esplé-
complicaciones de la inyección de trombina nica se propone en pacientes seleccionados
destaca el riesgo de reacciones alérgicas aun- cuando la embolización con coils se asocia
que es una complicación rara [2,1,8]. con riesgo de migración de éstos; permitien-
La cateterización selectiva de la arteria do el Amplatzer reducir la duración e incre-
implicada y la embolización del aneurisma con mentar la seguridad del proceso de emboliza-
coils ha sido propuesta en pacientes de alto ción [1].
riesgo y para el tratamiento de aneurismas de Otro procedimiento endovascular se basa
arterias viscerales rotos [10]; además es una en la colocación de un stent recubierto. El uso
opción de tratamiento en aquellos casos con de stent recubierto es más aconsejable para
cirugía abdominal previa [3]. La embolización aneurismas localizados proximalmente debi-
transcatéter con coils es más efectiva en los do a la rigidez del sistema donde va colocado
aneurismas de la arteria esplénica localizados dicho stent. Mientras el stent recubierto pro-
en el tercio medio o distal. gresa hacia el segmento del aneurisma, hay
Las posibles complicaciones después de la que tener en cuenta la existencia de dos obs-
embolización arterial transcatéter incluye sín- táculos anatómicos. Por un lado el ángulo
drome postembólico, infarto esplénico, for- entre el tronco celiaco y la aorta abdominal y
mación de abscesos y la migración del o de por otro la tortuosidad de la arteria espléni-
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 237
ca que puede causar serios problemas en la 5. Ikeda O, Tamura Y, Nakasone Y, Iryon Y, Yamashita Y.
progresión del stent hacia el segmento donde Nonoperative management of unruptured visceral artery
aneurysms: Treatment by transcatheter coil embolization. J
se localiza el aneurisma [6]. Vasc Surg, 47 (6): 1212-1219. 2008.
Los stent recubiertos permiten mantener 6. Karaman K, Onat L, Sirvanci M, Olga R. Endovascular stent
la perfusión esplénica mientras se excluye el graft treatment in a patient with splenic artery aneurysm.
aneurisma, además de eliminar el riesgo de Diagn Inter Radiol, 11 (2): 119-121. 2005.
ruptura [5,12]. 7. Kokkalera U, Bhende S, Ghellai A. Laparoscopic manage-
En nuestro caso se decide realizar trata- ment of splenic artery aneurysms. J Laparoendosc Adv Surg
Tech, 16 (6): 604-608. 2006.
miento endovascular con stent recubierto
8. Krueger K, Zaehringer M, Lackner K. Percutaneos treat-
como primera opción terapéutica por su alta ment of a splenic artery pseudoaneurysm by thrombin
tasa de éxitos y las ventajas que ofrece. Por injection. J Vasc Interv Radiol, 16 (7): 1023-1025. 2005.
otro lado, nuestro servicio cuenta con una 9. Pescarus R, Montrenil B, Bendavid Y. Giant splenic artery
alta experiencia en tratamiento endovascular aneurysms: case repor and review of the literature. J Vasc
y baja tasa de complicaciones. Surg, 42 (2): 344-347. 2005.
10. Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Pratesi G, Innocent A, Pratesi C.
Surgical treatment of visceral artery aneurysms: a 25-year
experience. J Vasc Surg, 48 (2): 334-342. 2008.
BIBLIOGRAFÍA
11. Sandford R, Lloyd D, Naylor R. Laparoscopic ligation of sple-
nic artery aneurysm. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,
1. Carrafiello G, Laganà D, Dizonno M, Mangini M, Fugazzola 16 (2): 102-103. 2006.
C. Endovascular ligature of splenic artery aneurysm with
Amplatzer Vascular Plug: a case report. Cardiovasc Revasc 12. Tulsyan N, Kashyap V, Greenberg R, Sarac T, Clair D, Pierce
Med, 8 (3): 203-206. 2007. G, Ouriel K. The endovascular management of visceral
2. Huang I, Zuckerman D, Matthews J. Occlusion of a giant artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg, 45 (2):
splenic artery pseudoaneurysm with percutaneous throm- 276-283. 2007.
bin-collagen injection. J Vasc Surg, 40 (3): 574-577. 2004. 13. Uchiyama D, Koganemaru M, Abe T, Hirose Y, Hayabuchi N,
3. Huang YK, Hsieh HC,Tsai FC, Chang SH, Lu MS, Ko PJ.Visceral Akashi H. Coil embolization of splenic artery aneurysm
artery aneurysm: risk factor analysis and therapeutic opinion. with preservation of the parent artery using a neck remo-
Eur J Vasc Endovasc Surg, 33 (3): 293-301. 2007. deling technique. J Vasc Interv Radiol, 18 (3): 447-450. 2007.
4. Hung R. Loh C, Goldstein L. Selective use of electrolytic 14. Yeo C, Dempsey D, Klein A, Pemberton J, Peters J.
detachable and fibered coils to embolize a wide-neck giant Aortoenteric fistula and visceral artery aneurysms. In:
splenic artery pseudoaneurysm. J Vasc Surg, 41 (5): 889-892. Blebea J, Choudry R. Shackelford´s surgery of the alimen-
2005. tary tract. China: Elsevier, 1274-1277. 2007.
Patología de las Arterias Renales
CARLOS VAQUERO, RAFAEL MARTÍNEZ*, BORJA MERINO, JAMES TAYLOR, ENRIQUE SAN
NORBERTO, MIGUEL MARTÍN PEDROSA, JOSÉ MANUEL MONTES
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid. España
* Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife. España
Las arterias renales son dos ramas visce- • Oclusiones agudas de la arteria renal
rales de la aorta que emergen a ambos lados por embolias o trombosis.
de este vaso en su porción proximal. Ambas • Displasias de la arteria renal.
arterias se dirigen externamente a cada lado • Aneurismas.
para buscar el riñón dividiéndose en diferen-
tes ramas y distribuyéndose en el parénqui-
ma. Desde el punto de vista del tratamiento ISQUEMIA RENAL
de la patología de estos vasos, suele ser la que
se ubica a nivel del vaso principal la que se
considera para su tratamiento. DEFINICIÓN:
Las arterias renales se derivan de la aorta a
nivel del disco intervertebral entre las vérte- Es la privación del riego del parénquima
bras L1 y L2. Los estudios en el cadáver han renal por oclusión total o parcial de la arteria
demostrado que más de una arteria renal está renal, provoca:
presente en 15% y el 20% de los casos tanto en
el lado derecho e izquierdo, respectivamente. Etiología:
Una gran cantidad de variedades morfológicas El cierre de las arterias se puede producir
se puede encontrar en la anatomía de la arte- por:
ria renal y sus ramas, pero más a menudo la – Aterosclerosis
arteria renal principal se divide en una rama – Displasias
anterior y posterior. En el hilio, la división ante- – Trombosis aneurismáticas
rior da lugar a ramas apicales, del segmento – Embolias.
anterior, e inferior. Posteriormente se originan
las arterias segmentarias para penetrar en el Etiopatogenia:
parénquima renal convertirse en lobares, inter-
lobulares, arqueadas, las arterias interlobulares, La aterosclerosis, la diabetes y otro tipo de
las arteriolas aferentes, y finalmente llegar a los patologías como displasias fibromusculares,
capilares formando el glomerulo. desarrollan especialmente a nivel del ostium
Las mediciones de diámetro de la arteria de la arteria renal un cierre parcial tipo este-
renal puede variar dependiendo de la modali- nótico que en algunos casos puede llegar a
dad de imagen utilizada. Las mediciones en ocluir totalmente la arteria con la consiguien-
estudios ultrasónicos se encuentran en 5,13 ± te deprivación de aporte sanguíneo al riñón. El
0,81 mm, y por angiografía, 5,69 ± 1,21 mm. cierre parcial provoca hipodébito al riñón y el
Patología: las más frecuentes serían: total la anulación del mismo por cuadro isqué-
• Oclusiones crónicas de la arteria renal mico. Las lesiones oclusivas parciales se dan en
generalmente parciales en forma de el primer segmento desde su nacimiento de la
estenosis. aorta, estando generalmente libre los más
240 ■ PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS RENALES
próximos a la víscera renal, por lo que son cie- lleva una hipertensión de origen vásculo
rres segmentarios, cortos a nivel del ostium. renal. La isquemia del parénquima provoca
una producción de renina que con la presen-
Fisiopatología: cia del enzima conversor provoca la conver-
sión de angiotenina I a Angiotensina II y esta
La oclusión parcial de la arteria renal,
induce la producción de aldosterona que a
provoca una isquemia renal y con ellos se
su vez ocasiona la retención de sodio y por
ponen en marcha una serie de mecanismos
añadidura, agua que se manifiesta como
fisiopatológicos de compensación que con-
hipertensión.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
duplex, angiografía por resonancia magnética con ruptura de RAA suelen tener signos
(RM) o angiografía por resonancia magnética y síntomas de abdomen agudo abdomi-
(ARM), por otra patología. nal y pueden entrar en shock.
Sintomática
INDICACIONES
• Hipertensión
Este es el síntoma más común que se Las indicaciones para intervención:
encuentra en el RAA, con incidencia de • Clínica de ruptura.
hasta el 90%. A menudo, la estenosis de • Clínica de dolor o hipertensión o cua-
la arteria renal se asocia con un aneuris- dro sintomático de isquemia o infarto
ma fusiforme postestenótico. En este renal secundaria a la embolización del
caso, la hipertensión se pueden atribuir saco aneurismático.
a la estenosis de la arteria renal y la acti- • Tamaño con un diámetro mayor de 2
vación del sistema renina-angiotensina, cm, aunque en el momento actual no
con un aumento de los niveles de angio- existe consenso para el tamaño en el
tensina II que resulta en la retención de que debe ser intervenido aneurisma
líquidos y vasoconstriction. renal en un paciente asintomático.
• La hipertensión arterial en los aneuris- Ultimamente se está recomendando el
ma de arteria renal sin estenosis de la tratamiento de los aneurismas renales
arteria renal, no se comprende desde el de diámetros que van desde 1.5 hasta 3
punto de vista fisiopatológico. Las posi- cm, aunque la mayoría sugieren 2 cm,
bles causas de la hipertensión en estos pero considerando también, la calcifica-
casos puede ser de la isquemia renal ción completa de la pared del saco
secundaria a tromboembolización distal aneurismático presente en alrededor el
al aneurisma, en los casos de aneurismas 40% de los pacientes.
grandes, plicaturas de la arteria renal se • Crecimiento del aneurisma.
han aportado. • Aneurisma renal asociado con disección
aguda.
• Dolor abdominal en costado, reflejado
• Los aneurismas asintomáticos renales
en disecciones expontáneas de la arte-
pequeños (<2 cm de diámetro) arteria
ria aunque la mayoría de los pacientes
por lo general no requieren tratamien-
son asintomáticos. Nuevo dolor o
to, salvo en mujeres gestantes por ries-
empeoramiento también puede ser indi-
go de ruptura.
cativo de un aneurisma en rápida expan-
• En los que no tienen indicación de tra-
sión o ruptura inminente.
tamiento quirúrgico el seguimiento se
• Hematuria: La hematuria puede ser otra realiza por ecografía, ecodoppler ó TC.
manifestación de la disección del aneu- Se puede producir la curación espontánea
risma. Aneurismas intraparenquimato- por trombosis de los aneurismas pequeños.
sos, que drenan la ruptura en el sistema
colector, también puede manifestarse
como hematuria. TRATAMIENTO:
• Infarto renal: El infarto renal puede ser
visualizado en imágenes de escáner CT, y El tratamiento convencional consiste en
es el resultado de la embolización del el abordaje de la arteria renal a sea vía ante-
saco aneurismático. rior o retroperitoneal, control de la arteria y
• Ruptura: Los pacientes no suelen pre- sustitución del segmento dañado anastomó-
sentar clínica de ruptura. Los pacientes tico por un injerto generalmente de vena
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 245
Formación aneurismática de la arteria renal derecha con trombosis de las ramas distales.
arterial alta. La estenosis de las arterias Angiografía por sustracción digital. Esta
aumenta la presión en las paredes de los prueba se utiliza para comprobar la displasia
vasos, que puede conducir a daño arterial fibromuscular de los riñones.
mayor o insuficiencia cardíaca. La forma más común de displasia fibro-
• Insuficiencia renal crónica. Una esteno- muscular presenta una imagen de «collar de
sis renal conduce a un aporte insuficien- cuentas» en las pruebas de imagen. Otras for-
te flujo sanguíneo al riñón, causando mas más agresivas de la displasia fibromuscu-
daño renal permanente. lar tienen una apariencia lisa.
• Disección de la arteria. La displasia
fibromuscular pueden causar desgarros
en las paredes de las arterias, causando TRATAMIENTO
filtración de sangre en la pared arterial.
• Aneurismas. Cuando las arterias se Como tratamiento preventivo, dejar de
estenosas, el flujo de sangre puede fumar.
debilitar las paredes de las arterias,
creando una dilatación en forma de Tratamiento médico:
aneurisma. Si un aneurisma se rompe, Mediante la utilización de hipotensores de
puede ser una emergencia potencial- varias categorías y tipos si existe hipertensión
mente mortal. Un aneurisma puede arterial.
ocurrir en cualquier arteria afectada por Diuréticos como tratamiento médico
la displasia fibromuscular. coadyuvante igual que antagonistas del calcio
• Accidente cerebrovascular. Un arteria y bloqueadores beta adrenérgicos.
cerebral con disección de la pared, o un
aneurisma en una arteria que se rompe Procedimientos quirúrgicos:
el cerebro y puede desarrollar un derra- Tratamiento endovascular mediante
me cerebral. angioplastia renal transluminal percutánea. Un
stent completar el procedimiento. Un stent
cubierto si la lesión ha derivado a aneurismá-
DIAGNÓSTICO tica.
Tratamiento convencional mediante ciru-
Es preciso descartar una enfermedad ate- gía abierta. Si la angioplastia no es una opción
roscleosa. por el grado de lesión de la estenosis o la
Las pruebas de la aterosclerosis por lo morfología de las lesiones se puede sustituir
general incluyen: la arteria por un segmento de vena o próte-
Realización de la historia clínica, un exa- sis o la realización con este mismo material
men físico y analítica lipídica. de un by-pass.
Las pruebas que tendrá que diagnosticar la
displasia fibromuscular pueden incluir:
EcoDoppler. La ecografía Doppler puede BIBLIOGRAFÍA
detectar estenosis de la arteria renal obte-
niendo imágenes de fibrodisplasia. Si existe Amar L, Azarine A, Carreira E, Vidal-Trécan T, Plouin PF. Renal
elentecimiento de flujo puede ser un signo de artery fibromuscular dysplasia. Presse Med. 2011;40(7-
existencia displasia fibromuscular. 8):720-5.
Halimi JM. Renal artery stenosis : atheromatous disease and
AngioTAC. La Tomografía computarizada fibromuscular dysplasia. Presse Med. 2009;38(4):621-6.
(TC) que detectar la lesión en especial con la Ham SW, Kumar SR, Wang BR, Rowe VL, Weaver FA. Late out-
inección de contraste mostrando las imáge- comes of endovascular and open revascularization for
nes típicas de la lesión de estenosis múltiples nonatherosclerotic renal artery disease. Arch Surg.
La resonancia magnética (MRI). Puede 2010;145(9):832-9.
Kimmel M, Hupp T, Braun N, Latus J, Alscher MD.
detectarse nítidamente el estrechamiento de Macroaneurysm in a renal fibromuscular dysplasia.
las arterias. Circulation. 2011;123(7):814-5.
248 ■ PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS RENALES
Knops NB, Cornelissen EA, Monnens LA. Renal transplantation Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin PF.
for fibromuscular dysplasia. Am J Transplant. Efficacy of revascularization for renal artery stenosis cau-
2011;11(4):852-6. sed by fibromuscular dysplasia: a systematic review and
Meuse MA, Turba UC, Sabri SS, Park AW, Saad WE, Angle JF, meta-analysis. Hypertension. 2010;56(3):525-32.
Matsumoto AH. Treatment of renal artery fibromuscular Uchino Y, Watanabe M, Hirata Y, Shigematsu K, Miyata T, Nagai R.
dysplasia. Tech Vasc Interv Radiol. 2010;13(2):126-33. Efficacy of renal revascularization in a patient with fibro-
Netsch C, Gross AJ, Brüning R. Symptomatic hydronephrosis muscular renal artery stenosis and heart failure. Int Heart
from renal artery aneurysm associated with fibromuscular J. 2010;51(6):432-5.
dysplasia: management with transarterial embolization. J
Endourol. 2011;25(4):569-72.
Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and future deve-
lopments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg.
2011;53(3):826-36.
Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and future deve-
lopments of fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg.
2011;53(3):826-36.
Shetty R, Lotun K. A unique case of renal artery fibromuscular
dysplasia. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78(1):78-83.
Solinas A, Cadoni R, Usai M, Frongia M. Fibromuscular dysplasia
causing renal artery aneurysm and renovascular hyperten-
sion: a case report. Arch Ital Urol Androl. 2010;82(4):181-3.
Sugiura T, Imoto K, Uchida K, Yanagi H, Machida D, Okiyama M,
Yasuda S, Takebayashi S. Fibromuscular dysplasia associated
with simultaneous spontaneous dissection of four periphe-
ral arteries in a 30-year-old man. Ann Vasc Surg. Imagen de fibrodisplasia lisa en arteria renal
2011;25(6):838.e9-838. izquierda.
Síndrome Compartimental Abdominal
en Cirugía Vascular
ROBERTO SALVADOR, ÁLVARO REVILLA, BORJA MERINO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA,
ISABEL ESTEVEZ, JAMES TAYLOR, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
INTRODUCCIÓN Tabla 1
Definiciones según Consenso de la
El síndrome compartimental abdominal Sociedad Mundial del Síndrome
(SCA) continúa siendo actualmente una com- Compartimental Abdominal (2007).
plicación que asocia una importante morbi- PAM, presión arterial media; PIA, pre-
mortalidad en el paciente vascular. Este tipo sión intraabdominal
de cirugía constituye la segunda causa de SCA
tras la etiología traumática. El término fue • Presión perfusión abdominal (PPA)=
acuñado por Kron et al. en 1984 y su inciden- PAM-PIA
cia en el aneurisma de aorta abdominal roto • PIA normal en críticos = 5-7 mmHg
(RAAA) varía entre 4-12% según las series • Hipertensión intraabdominal:
dependiendo la determinación rutinaria o no ≥ 12 mmHg
de la presión intraabdominal (PIA) (1). La uti- – Grado I: 12.15 mmHg
lización de la reparación endovascular (EVAR) – Grado II: 16-20 mmHg
urgente de RAAA no disminuye la incidencia – Grado III: 21-25 mmHg
de SCA. Según la literatura científica afecta al – Grado IV: > 25 mmHg
17-20% (2) de EVAR RAAA. La mortalidad de
esta complicación alcanza hasta el 60-70% • Sme. Compartimental abdominal (SCA):
según las series (3). PIA>20 mmHg (+/- PPA < 60 mmHg)
Un aspecto importante respecto a esta que asocia fracaso orgánico.
patología es la ambigüedad en la terminología • SCA primario o secundario.
utilizada en algunos de los trabajos publicados.
Para unificar dicha terminología la Asociación
Mundial del Síndrome Compartimental Abdo- intrínseco; así la elevación diafragmática dis-
minal estableció las definiciones pertinentes en minuye la complianza y capacidad vital las cua-
la Conferencia Internacional de Expertos en les inducen insuficiencia respiratoria. El
Hipertensión Intraabdominal y Síndrome aumento de PIA da lugar a hipoxia renal y dis-
Compartimental Abdominal publicada en 2006 minución del filtrado glomerular además de
(Tabla 1) (4, 5, 6). Se considera primario cuando disminución de la volemia y gasto cardiaco,
la etiología de la HIA procede de la cavidad esta repercusión implica insuficiencia renal. El
abdominopélvica mientras que es secundario sufrimiento isquémico de la mucosa intestinal
cuando el origen se encuentra fuera de ella, puede favorecer alteraciones de la barrea
sobretodo desde cavidad torácica. mucosa aumentando el riesgo de sepsis. El
La repercusión fisiopatológica del aumen- aumento de resistencias periféricas y la dismi-
to de presión intraabdominal afecta a múlti- nución de la precarga pueden inducir el fallo
ples órganos con un aumento de mortalidad cardiaco.
250 ■ SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL EN CIRUGÍA VASCULAR
ron detenidamente 16 de ellos, a los cuales se Las líneas principales de manejo son la
hace referencia en el artículo de acuerdo al monitorización de la PIA, la optimización de la
orden de aparición. fluidoterapia y la función de los órganos intra-
abdominales, el tratamiento médico para
reducir la PIA y evitar las consecuencias de
DISCUSIÓN hipertensión intraabdominal, y la rápida des-
compresión quirúrgica ante la HIA refractaria.
La clínica es el punto inicial del manejo Cuando un paciente presenta hiperten-
diagnóstico, así se estima que la exploración sión intraabdominal se debe iniciar tratamien-
física presenta una sensibilidad y valor predic-
to médico con la finalidad de disminuir la PIA
tivo de 40-60%, lo cual limita su fiabilidad en
(mejorando la complianza de pared abdomi-
la práctica habitual. Por ello y según el algorit-
nal, evacuando contenido intraluminal, elimi-
mo propuesto por la Sociedad Mundial del
Síndrome Compartimental abdominal, todo nando líquido intraabdominal y disminuir el
paciente que presente dos o más factores de balance hídrico positivo). Si a pesar de ese
riesgo junto con el ingreso en una unidad de tratamiento médico, la PIA es de 20 mmHg o
cuidados intensivos o empeoramiento clínico mayor junto con fracaso orgánico podemos
evidente debería realizarse la monitorización establecer el diagnóstico de síndrome com-
de la PIA. Si la ésta se mantiene por encima de partimental abdominal. Ante este diagnóstico
12 mmHg, consideramos que el paciente pre- es preciso intensificar el tratamiento médico,
senta hipertensión intraabdominal e iniciaría- si no conseguimos el descenso de la PIA,
mos el protocolo de manejo terapéutico. Si la debemos plantear la rápida descompresión
PIA mantenida es inferior a 12 mmHg debe- quirúrgica mediante laparotomía media y cie-
ríamos observar al paciente y reevaluación rre utilizando métodos de cierre temporal. El
del paciente si empeoramiento clínico (11). manejo de un abdomen abierto asocia una
Patel et al. describieron en un estudio mortalidad de 30 % (13). Siguiendo las reco-
retrospectivo la presencia de los signos radio- mendaciones de la SMSCA, sólo cuando se
lógicos que se asociaban con mayor frecuen- mantengan presión PIA menor de 20 mmHg y
cia al síndrome compartimental abdominal PPA mayor de 60 mmHg podríamos plantear
(Tabla 3) (12). Su limitación principal era la el cierre abdominal definitivo.
ausencia de grupo control. Según Kimball et al. aquellos pacientes con
varios factores de riesgo en los que demora
Tabla 3 el cierre abdominal presentan una mayor
Signos radiológicos sugestivos de supervivencia a medio corto y largo plazo
Síndrome Compartimental abdominal. (14).
Ratio AP/LL, ratio de diámetro abdo- Existen múliples métodos de cierre tem-
minal antero-posterior/latero-lateral poral descritos en la bibliografía con resulta-
dos muy variables según las series tanto en
– Elevación diaframática (95%) porcentaje de mortalidad como en tasa de
– Ratio AP/LL>0,8 cierre con éxito y complicaciones (absceso
abdominal y fístula entérica). El método que
– Hemoperitoneo
presenta un mejor perfil de éxito y seguridad
– Colapso de VCI es el sistema asistido por vacío (VAC).
– Colapso de venas renales Resumimos los resultados de las series en la
– Perfusión hepática parcheada tabla 4 (6, 15, 16).
Se recomienda mantener una PPA mayor
– Engrosamiento de pared intestinal de 60 mmHg en pacientes con HIA/SCA
– Engrosamiento de pared gástrica (grado de recomendación 1C). La sedación y
– Distensión gástrica. la analgesia potencialmente pueden disminuir
la presión intraabdominal aunque no es posi-
252 ■ SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL EN CIRUGÍA VASCULAR
con SCA refractario al tratamiento médico ciated with abdominal compartment syndrome complica-
intensificado, utilizando un sistema de cierre ting endovascular repair of ruptured abdominal aortic
aneurysms. J Vasc Surg. 2005 Dec;42(6):1047-51.
asistido por vacío (VAC) como primera elec- 9. M. Björck, A. Wanhainen, K. Djavani, S. Acosta. The clinical
ción siempre que fuera posible. importance of monitoring intraabdominal pressure after
ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Scandinavian
Journal of Surgery 2008, 97: 183–190.
10. Karkos CD, Harkin DW, Giannakou A, Gerassimidis TS.
BIBLIOGRAFÍA Mortality after endovascular repair of ruptured abdominal
aortic aneurysms: a sisematic review and meta-analysis.
1. Choi JY, Burton P, Walker S, Ghane-Asle S. Abdominal com- Arch Surg. Aug 2009; 144 (8):770-8.
partment syndrome after ruptured abdominal aortic 11. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr
aneurysm. ANZ J Surg. 2008 Aug;78(8):648-53. M, De Waele J, Balogh Z, Leppäniemi A, Olvera C, Ivatury R,
2. Mehta M, Taggert J, Darling RC 3rd, Chang BB, Kreienberg D’Amours S, Wendon J, Hillman K, Wilmer A. Results from
PB, Paty PS, Roddy SP, Sternbach Y, Ozsvath KJ, Shah DM. the International Conference of Experts on Intra-abdomi-
Establishing a protocol for endovascular treatment of rup- nal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.
tured abdominal aortic aneurysms: outcomes of a prospec- II. Recommendations. Intensive Care Med. 2007
tive analysis. J Vasc Surg. 2006 Jul;44(1):1-8; discussion 8. Jun;33(6):951-62.
3. Meldrum DR, Moore FA, Moore EE, Franciose RJ, Sauaia A, 12. Patel A, Lall CG, Jennings SG, Sandrasegaran K. Abdominal
Burch JM. Prospective characterization and selective mana- compartment syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2007
gement of the abdominal compartment syndrome. Am J Nov;189(5):1037-43.
Surg. 1997 Dec;174(6):667-72; discussion 672-3. 13. Kushimoto S, Yamamoto Y, Aiboshi J, Ogawa F, Koido Y,
4. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr Yoshida R, Kawai M. Usefulness of the bilateral anterior
M, De Waele J, Balogh Z, Leppäniemi A, Olvera C, Ivatury R, rectus abdominis sheath turnover flap method for early fas-
D’Amours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman cial closure in patients requiring open abdominal manage-
K, Wilmer A. Results from the International Conference of ment. World J Surg. 2007 Jan;31(1):2-8; discussion 9-10.
Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal 14. Kimball EJ, Adams DM, Kinikini DV, Mone MC, Alder SC.
Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Delayed abdominal closure in the management of ruptured
Med. 2006 Nov;32(11):1722-32. abdominal aortic aneurysm. Vascular. 2009 Nov-
5. Kirkpatrick AW, De Waele JJ, Ball CG, Ranson K, Widder S, Dec;17(6):309-15.
Laupland KB.The secondary and recurrent abdominal com- 15. Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MG, Busch OR,
partment syndrome. Acta Clin Belg Suppl. 2007;(1):60-5. Carel Goslings J. Temporary closure of the open abdomen:
6. Ganeshanantham G, Walsh SR, Varty K.Abdominal a systematic review on delayed primary fascial closure in
Compartment Syndrome In Vascular Surgery - A Review. patients with an open abdomen. World J Surg. 2009
Int J Surg. 2010 Jan 11. Feb;33(2):199-207.
7. Zsolt J. Balogh, Karlijn van Wessem, Osamu Yoshino, 16. Donald E Barker, John M Green, Robert A Maxwell, PhilipW
Frederick A. Moore. Postinjury Abdominal Compartment Smith, Vicente A Mejia, Benjamin W Dart, Joseph B Cofer, S
Syndrome: Are We Winning the Battle?.World J Surg (2009) Michael Roe, R Phillip Burns. Experience with Vacuum-Pack
33:1134–1141. Temporary Abdominal Wound Closure in 258 Trauma and
8. Mehta M, Darling RC , Roddy SP, Fecteau S, Ozsvath KJ, General and Vascular Surgical Patients. J Am Coll Surg
Kreienberg PB, Paty PS, Chang BB, Shah DM. Factors asso- 2007;204:784–793.
Patología Traumática de la Aorta Abdominal
y Arteria Ilíaca
BORJA MERINO, LOURDES DEL RÍO, ÁLVARO REVILLA, VICTORIA GASTAMBIDE,
MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ, NOELIA CENIZO, MIGUEL MARTÍN PEDROSA,
ENRIQUE SAN NORBERTO, CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España
Figura 1. Tratamiento de las lesiones abdominales cuando se sospecha una lesión vascular1 (Modificado de
Wahlberg E, Olofsson P et al)
deben ser sometidos a una laparotomía de laparotomía media xifopúbica para eviden-
urgencia sin demora de los procedimientos ciar si existe o no hemorragia activa, en
de diagnóstico. El resto, ya sean debidos a un cuyo caso se deberá proceder al clampaje
traumatismo cerrado o penetrante deben ser aórtico en el menor tiempo posible, ya sea
evaluados con TAC para revelar la magnitud a nivel del hiato aórtico o infrarrenal, en
de la lesión independientemente de los resul- función de la localización de la lesión.
tados de la ecografía. Los pacientes estables Si existe hipotensión grave, se puede
sometidos a TAC deben ser supervisados por realizar un clampaje de la aorta torácica
expertos en todo momento, ya que se mediante una toracotomía izquierda previa
pueden volver inestables rápidamente. a la laparotomía, con el objetivo de evitar
la descompensación hemodinámica
durante la inducción anestésica. Pero esto
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO conlleva una agresión adicional, sin
BÁSICO EN LOS TRAUMATISMOS demostrar una mejoría en los resultados,
VASCULARES ABDOMINALES por lo que ciertos grupos sólo recurren a
ella si existe parada cardíaca inminente6.
Los pilares básicos del tratamiento quirúr- 2. Localización del origen del hema-
gico en los traumatismos vasculares abdomi- toma y clasificación del mismo: Una
nales engloba los siguientes apartados8,11: vez controlada la hemorragia, se procede
a la clasificación del mismo según su
1. Control de la hemorragia: Primer paso localización (Fig. 2) en las siguientes
y más importante. Se debe realizar una zonas:
CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS RAMAS ■ 259
a excepción de las heridas por asta de toro que misma. Las lesiones de pequeño tamaño y
afectan habitualmente a ilíaca externa. Los que afectan a la pared arterial de forma
mecanismos de producción de lesión arterial incompleta se pueden reparar mediante sutu-
tras traumatismo contuso suelen ser lace- ra vascular del nº 4/0 o 5/0 simple o, si se pre-
ración vascular (por una fractura pélvica), des- cisa, colocando un parche de vena o
garro de la íntima y consiguiente trombosis8. Dacron/PTFE, evitando la estenosis del vaso11.
En este sector es obligado referirnos a la Las lesiones más extensas suelen
iatrogenia sobre los vasos ilíacos en el con- requerir la realización de un bypass ilioilíaco o
texto de técnicas endovasculares (cateteris- iliofemoral. Si existe lesión intestinal asociada,
mos cardíacos), laparoscópicas (fundamental- es recomendable realizar un bypass
mente ginecológicas), cirugías oncológicas ra- extraanatómico, aunque esta afirmación no es
dicales a nivel del retroperitoneo e interven- compartida por algunos autores. Según
ciones traumatológicas (a nivel de cadera), cuya Demetrios8, sólo debe considerarse la posibi-
incidencia real varía de unas series a otras. lidad de una derivación extraanatómica en los
Según Lee9, la mortalidad global de los casos diagnosticados tardíamente de peritoni-
traumatismos vasculares ilíacos se cifra entre tis purulenta grave o infección de injertos.
un 24 y un 40% La ligadura de la arteria ilíaca externa
sólo se considera en pacientes críticos, ya que
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO: para la mayoría de los pacientes es muy mal
tolerada y el 50% de los casos acaba en
El cuadro clínico es, en líneas generales, el amputación12 y los intentos posteriores de
que hemos descrito para los traumatismos revascularizar la pierna pueden provocar
vasculares en general. Según Brown y cols10., daño por reperfusión, insuficiencia cardíaca,
aquellos casos en los que tengamos renal e incluso la muerte.
antecedente de herida penetrante en el
abdomen inferior asociada a hipotensión
arterial grave y distensión abdominal su- TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
gieren alta sospecha de lesión vascular ilíaca.
Por otro lado la ausencia de pulso femoral El tratamiento endovascular en pacientes
en paciente joven con antecedente traumático con traumatismos vasculares ilíacos y con
(ya sea penetrante o contuso) y, sobretodo, la estabilidad hemodinámica ofrece ventajas
disminución del índice tobillo-brazo <0,9 importantes con respecto al tratamiento
unilateral y asimétrico es diagnóstico de mediante cirugía abierta dado el difícil abor-
lesión en arteria ilíaca común o externa. En daje de la región pélvica y el riesgo elevado
algunas ocasiones, sobretodo en pacientes que puede suponer una cirugía convencional
estables, las manifestaciones de una trombosis para el paciente. En la actualidad también se
de la arteria ilíaca pueden pasar desapercibida realiza tratamiento endovascular en ciertas
en los momentos iniciales dada la escasa sin- lesiones proximales en el caso de lesiones
tomatología clínica. vasculares traumáticas de extremidades.
El diagnóstico, como ya hemos comenta- Las lesiones traumáticas de los vasos ilía-
do en apartados previos, se basa en el cuadro cos pueden tratarse de forma segura con pro-
clínico así como en las pruebas de imagen cedimientos endovasculares tales como
mediante angioTAC y/o arteriografía. embolización selectiva o implantación de
stents y de endoprótesis13.
White R y cols.14, han publicado reciente-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO mente un estudio multicéntrico prospectivo
para evaluar el uso de stents recubiertos en
El tratamiento de la lesión dependerá de traumatismos vasculares. Concluyen que el
la extensión y de la localización de la tratamiento endovascular tiene una alta tasa
262 ■ PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE LA AORTA ABDOMINAL Y ARTERIA ILÍACA
ISBN: 978-84-615-4511-7