DIAGNÓSTICO EN

PERIODONCIA
• CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES PERIODONTALES
• POSICIÓN DE ENCÍA
• NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICO
• PROFUNDIDAD DE SONDAJE
• RECESIÓN GINGIVAL
• ENCÍA INSERTADA NO FUNCIONAL
• ENCÍA INSERTADA INSUFICIENTE
• ENCÍA QUERATINIZADA
• OBJETIVO DE EXAMEN PSR
 Periodontitis Crónica

Inflamación
Tejidos
Afectar
Comienzo
a Número
a
Soporte
Formación de Sacos
Variable
Cualquier
de Dientes
Edad.

Pérdida de
Inserción
Progresiva
Prevalencia y
Rangos variables de
Severidad
Recesión Gingival
aumenta
Pérdida de Hueso Progresión.
con Edad.

Periodontitis 2
(Consensus Report, 1999).
Periodontitis Crónica

Extensión

≤30% de los sitios están

Localizada
afectados

> 30% de los sitios están

Generalizada
afectados

(Consensus Report, 1999).

3
 Periodontitis Crónica

Severidad

Leve NIC 1-2 mm

Moderada NIC 3-4 mm

Nivel de inserción
clínico: distancia
desde LAC hasta el
fondo del surco/saco
Severa NIC ≥5 mm

(Consensus Report, 1999).

 Profundidad de sondaje
Posición de encía

Nivel de Inserción Clínico

Presencia de signos
Inflamatorios gingivales
• Sangrado al sondaje PS ≥4mm Pérdida de Pérdida ósea
• Edema inserción
• Eritema
• Aspecto bulboso
• Pérdida de festoneado
CONCEPTOS
 Profundidad de sondaje
Es la distancia desde el margen gingival hasta la base del saco o
surco. Es una aproximación clínica de la profundidad de los sacos
periodontales.

 Posición encía marginal

Corresponde a la posición del margen gingival con respecto al LAC.
Puede ser positivo o negativo.

 Nivel de inserción
Es la distancia desde el LAC hasta la base del saco o surco.
Es una aproximación clínica de la pérdida de inserción de
tejido conectivo desde la superficie radicular.
 Conceptos claves en
Periodoncia
• Parámetros de salud periodontal
– Ausencia de sangrado al sondaje
– Ausencia de signos inflamatorios (edema, eritema)
– Ausencia de sacos periodontales
– Ausencia de reabsorción ósea progresiva
– Ausencia de pérdida de inserción progresiva.
– Ausencia, disminución o mantención de la movilidad
dentaria.
 Criterios de Éxito del tratamiento periodontal
• No existe aumento del nivel de inserción, o éste mejora.
• Disminución de profundidad de sondaje
• Ausencia de inflamación y sin sangrado al sondaje.
• Índices de higiene y sangrado compatibles con salud ESTABILIDAD
 ENFERMEDAD
PERIODONTRAL
• Factor Etiológico…. Placa bacteriana

Gingivitis Susceptibilidad Periodontitis crónica

• Signos inflamatorios individual • PS ≥4mm Severidad
• Presencia de • Pérdida de inserción
pseudosacos
clínica
• Agrandamiento gingival
• Reabsorción ósea
Extensión
• Pérdida de inserción NO
es progresiva • Signos inflamatorios

Radio de acción de la placa bacteriana 1,5mm

 Factores locales
Retención de PB
Radio de acción de la placa bacteriana 1,5mm

Grosor de tabla ósea

Mayor a 1,5mm
Menor a 1,5mm
Factores locales que modifican
la EP
Factores locales que modifican
la EP
 Anatomía radicular
• Longitud radicular
• Número de raíces
– Divergentes
– Fusionadas
• Forma
– Cónica
– En cinta
– Dilaceradas
• Presencia de surcos radiculares
• Presencia de furcas.
Lesión de furca
Luz interradicular
Posterior a tunelización
Factores locales
 Factores locales

Proximidad radicular
 3mm

3.1 PS 7mm vestibular medial

¿Encontramos encía adherida en relación a 3.1 por vestibular ?

Apiñamiento
Factores locales
 Imagenología
En Periodoncia

Dra. Loreto Huerta Cavieres

Especialista en Periodoncia e
Implantología Oral
 Enfermedad Periodontal

Inflamación gingival
• Gingivitis Sin signos radiológicos

• Periodontitis Reabsorción ósea

Radiográfica (distancia de LAC a cresta ósea > 2mm)

Scarfe y cols., 2017

 ¿Por qué utilizar imágenes radiográficas?
• Diagnóstico de EP
• Valorar el nivel de hueso alveolar
• Determinar el patrón y extensión de la reabsorción ósea.
• Detección de factores locales
• Hallazgos radiográficos

• Análisis de costo/beneficio
• Pertinencia del registro
• Utilidad de la técnica

Complementa examen clínico periodontal

Ayuda a determinar el pronóstico periodontal
Scarfe y cols., 2017
 Periodontitis crónica
• Carácter episódico o por brote

¿Detectable radiográficamente ?
Desventajas registros radiográficos
convencionales
• Registro en dos dimensiones
• Superposición de estructuras
• Solo los niveles óseos interproximales pueden valorarse
con cierto grado de certidumbre.
• La detección y la valoración cuantitativa de los defectos
de dos y tres paredes sigue siendo un reto.

Scarfe y cols., 2017

Desventajas registros radiográficos
convencionales
• Se requiere una cantidad sustancial de pérdida mineral
(30-50 %) para detectar una resorción ósea.
• Defectos menores a 3mm son difícilmente detectables
en imágenes intraorales.
• Valor predictivo negativo en lesiones de furca es bajo
• Valor predictivo positivo en lesiones de furca es alto.
• Evaluación reabsorción ósea en furcas:
– Cone-beam (83-100%)
– Periapical (56-73%)

Scarfe y cols., 2017

• La proyección radiográfica más exacta del nivel de
hueso alveolar se obtiene cuando el receptor se coloca
paralelo al diente y el rayo central del haz de rayos X se
dirige perpendicular a ellos.
• La técnica que consigue estos requerimientos en la
mayoría de los casos es la radiografía con aletas de
mordida.
Bitewing vertical

Bitewing y técnica del paralelismo: modalidades de elección para

valorar niveles óseos Mol, 2005
 Técnicas de elección
• Sector posterior inferior técnica paralela

• Sector posterior superior técnica de la bisectriz *

• Sector anterosuperior técnica paralela

Bitewing bilateral + periapicales de boca completa

Utilización de posicionadores de la película permite detectar cambios menores a 1mm

(reproducir y estandarizar posición)
Radiografía Panorámica
 Radiografía Panorámica
• La adquisición de la imagen es relativamente rápida y
sencilla.
• Sin necesidad de manipulación intraoral.
• Muestra todas las estructuras dentoalveolares en una
única imagen.
• Dosis considerablemente menor que una serie de
radiografías intraorales de boca completa.
• Bajo costo.

Scarfe y cols., 2017

 Radiografía Panorámica
• Desventajas
– Posición del paciente es un factor crítico.
– Distorsión: estructuras linguales son proyectadas más altas
que las vestibulares.
– Difícil reproducir la geometría de la imagen en posteriores
radiografías.
– Menor detalle que radiografías intraorales: generalmente no se
aprecia de forma clara espacio del ligamento periodontal.
– Aparición de imágenes fantasma: sombra de columna cervical
dificulta observación de sector anterior.
– La combinación de bitewings y periapical es más útil para
determinar los niveles óseos alveolares.

Nunca es considerada como proyección única de primera elección en Periodoncia.

Scarfe y cols., 2017

Anatomía y Nivel óseo normal
Espacio del ligamento periodontal

Lámina dura

Longitud y anatomía radicular

Proporción corono-radicular
Punto de contacto
Proximidad radicular

Zona anterior en punta de flecha

Zona posterior en meseta
Reabsorción Ósea

Tipo : Horizontal
Vertical

Grado: Incipiente
Discreta o Moderada
Marcada o Franca
Avanzada o Profunda
Completa o Total
 Tipos de Reabsorción ósea

Horizontal
Sentido perpendicular al eje mayor dentario
y con dirección apical

Vertical
Sentido paralelo al eje mayor dentario y con
dirección apical

Puede haber combinación de ambas

 Tipos de Reabsorción

Horizontal Normal
Vertical
 Grados de reabsorción ósea
Incipiente Pérdida solo cortical cresta alveolar

Discreta o Moderada Pérdida de 1/4 del hueso alveolar

Marcada o Franca Pérdida de 50% del hueso alveolar

Avanzada o Profunda Pérdida desde ¾ del hueso alveolar

Completa o total Compromiso zona apical

Grados de reabsorción

Incipiente

Discreta 1/4

Marcada 1/2

Profunda 3/4

Completa
 Reabsorción vertical

Vertical propiamente tal

Paralela al eje dentario

Cavernosa
Rodea totalmente la pieza dentaria

Serpentiginosa
Rodea la raíz en forma parcial
siguiendo un patrón espiral dejando
zonas indemnes
Reabsorción vertical propiamente tal
Reabsorción vertical cavernosa
Reabsorción vertical serpentiginosa
 Técnicas Radiográficas y
enfermedad periodontal

• Paralelismo ++++
• Bite Wing ++++
• Bisectal ++
• Panorámica ++
Bisectal Paralelismo
 Clasificación reabsorción
• Reabsorción ósea incipiente
• Reabsorción ósea moderada
• Reabsorción ósea severa

Dividir raíz longitudinalmente en tercios

 Reabsorción Incipiente
Abarca hasta 1/3 de la longitud radicular
Reabsorción horizontal moderada
Más de 1/3, pero menos de la mitad de la raíz
 Reabsorción horizontal severa
Reabsorción ósea que abarca la mitad o más de la longitud
radicular
Reabsorción horizontal marcada

Pérdida del 50%

(3.1 M)
 Reabsorción horizontal marcada

4.1
Reabsorción ósea profunda,total en raiz
mesial pieza 4.6
Reabsorción vertical profunda
Reabsorción vertical marcada (observar furca)

Luz interradicular pieza 2.6

Reabsorción vertical profunda
Reabsorción vertical total
Reabsorción vertical total
Reabsorción cavernosa total
Reabsorción serpentiginosa total
Reabsorción ósea serpentiginosa
 Factores que predisponen a la
reabsorción ósea
• Tártaro o cálculo dentario

• Excesos y desajustes proximales

• Falta de puntos de contacto

• Malposiciones dentarias
Valoración y comparación de altura ósea durante
Enfermedad Periodontal es relativa

Utilizar siempre imágenes obtenidas con la misma

técnica para realizar comparaciones
 71

Métodos por imagen

en diagnóstico periodontal
 72

Métodos por imagen en Periodoncia

• Considerar las limitaciones de métodos
radiográficos convencionales
• Evaluar costo-beneficio de nuevas técnicas.
• Tiempo que se destina a la prueba diagnóstica

•Radiografía por sustracción digital

•Tomografía computarizada Cone beam (CBCT)
 73

Radiografía por sustracción digital

(RSD)
• Superposición de dos imágenes del mismo objeto,
sustrayéndose las intensidades de imagen que se repiten
en ambos registros, dejando sólo las zonas con
discrepancia.

Requerimiento:
Reproducir proyección geométrica y densidad iniciales

Mol, 2005
 74

Imágenes de RSD

A B

Fig. 10 RSD (A) Preoperatoria (B) Un año post-tratamiento

(Mol, 2005)
 75

Radiografía por sustracción digital

(RSD)
• Permite detección de cambios minerales inferiores al 5%.
• Detección de pequeños cambios óseos de con un 87,8%
de sensibilidad y un 100% de especificidad.
Pretty y cols., 2004

Posibilita mediciones: lineales, área, perímetro y densidad

Utilización de programas computacionales

Inconveniente: tiempo empleado prohibitivo en la práctica clínica

Mol, 2005
 76

Tomografía computarizada
en haz del cono
• Imagen en 3D
• Dosis de radiación 15 veces menor con respecto
a tomografía computarizada convencional
(Vandenberghe y cols., 2007).

• Dosis de radiación 3 a 6 veces la de

ortopantomografía (Mol, 2005).
 77

Tomografía computarizada
en haz del cono (cone-beam)
• Mayor precisión en detección y evaluación de cráteres óseos y
compromisos de furca (hueso remanente interradicular) (Gillette, 2009).

• Detección del 100% de defectos intraóseos (reabsorciones verticales)

vs. 60% detectado por métodos radiográficos convencionales (Misch y cols.,
2006).

• Menor precisión en determinación de calidad ósea y delimitación de

lámina dura (Vandenberghe y cols., 2007).

Utilización en casos clínicos complejos:

Cráteres óseos y compromisos de furca
Sospecha de fracturas radiculares
(Gillette, 2009)
Scarfe y cols., 2017
Defectos intraóseos
 Defectos con 1, 2 ó 3 paredes remanentes o combinados.

Figura 4. Defectos intraóseos: (A) de una pared, (B): de dos paredes, (C) de tres paredes (Tinti y Pacenza, 2009).

Tinti y Pacenza, 2009; Wennström y cols., 2009

  Cráteres óseos

A Esquema que ilustra un cráter interdentario B Aspecto clínico de cráter interdentario.

(Tinti y Pacenza, 2007). (Cohen, 2009)

Pronóstico¿?
 80

Tomografía computarizada
en haz del cono (cone-beam)
Permite observar
• Proximidad radicular
• Patologías periapicales concomitantes
• Topografía de lesiones óseas
• Perforaciones radiculares
• Fenestraciones óseas (dehiscencias/fenestraciones)
• Obturaciones radiculares defectuosas.
• Fracturas radiculares

Diagnóstico diferencial de lesiones

No hay evidencia que avale el uso rutinario de cone-beam
 82

Nivel de cresta ósea

Radiografía lateral CBCT Radiografía periapical

Gentileza Dra. Alarcón
 83

Radiografía periapical Cone-beam

Scarfe y cols., 2017

Panorámica 84

Defecto óseo vertical en mesial de 4.7

Cone-beam

Cone-beam
Corte transversal

Reconstrucción 3D
 85

Cone-beam

Visualización grosor tabla ósea vestibular Gentileza Dra. Alarcón

 86

Fractura dental
 87
Corte sagital 1

Radiografía periapical

Corte sagital 2 Corte sagital 3

Scarfe y cols., 2017

88
 89
Localización de canal mandibular
 90

Evaluación de espesor de tejidos

Separación de mejillas y labios blandos y duros vestibulares
 91

Conclusiones
• Ideal: Utilización de radiografía periapical de boca completa +
bitewing bilateral como métodos de primera elección en pacientes
periodontales.
• Alternativa: panorámica + bitewing bilateral.
• Afección en sector anterior: uso imperativo de periapicales.
• Uso de radiografía bitewing o periapical con técnica paralela para
determinar nivel de tejido óseo interproximal.
• Uso de cone-beam para establecer diagnóstico diferencial,
cuando métodos imagenológicos convencionales no lo permiten.
 92

Actividad
• Observar las siguientes imágenes
radiográficas.
• Detectar y analizar los diferentes
parámetros radiográficos.
 93

Parámetros a observar
• Anatomía coronaria y radicular
• Espacio periodontal
• Cortical en cresta ósea
• Grado y tipo de reabsorción ósea
• Topografía de defectos óseos
• Luz interradicular
• Proporción corono-radicular
• Presencia de factores retenedores de PB
• Estado de restauraciones (ajuste), cercanía con cresta ósea.
• Relación con piezas adyacentes: puntos de contacto, proximidad
radicular
• Posición dentaria
• Extrusión/Intrusión
• Espacios edéntulos
• Situación de Terceros molares
• Senos maxilares
 94

Falta de punto de contacto

Tártaro
Proporción corono radicular desfavorable

Reabsorción ósea vertical profunda

2.4 Doble nivel de tabla ósea en distal
Reabsorción ósea vertical marcada en distal (defecto óseo angular)
2.6: Doble nivel de tabla ósea en distal
Reabsorción ósea vertical profunda mesial, con defecto óseo angular.
Reabsorción horizontal profunda en distal
96
 97

Lesión en 2.2 y 2.1 se ve mucho más grande en la panorámica

Paciente: DB
 98

Paciente:DB
Paciente: DB
 99

Paciente: GM
 100

Se observa mayor detalle de lesión en 2.6 que en panorámica

Paciente: GM
 101

GM
 102

Pieza 1.3

Paciente:JA
 103

Paciente:JA un año después

 104

Paciente: WQ
105
 106

Paciente: PS
 107

Paciente: PS
 108

Paciente: LG
109
110
 111

Paciente: LG
 112

Paciente :SR
 113

Paciente SR
Paciente SR
 114

Paciente RU
115
 116

Paciente RU
117
 118

Paciente: LZ
 119

Paciente: AB
120
121
122