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+ 10 dossiers en ligne
Urologie
François Audenet I José Batista Da Costa
CCA en urologie à Paris Interne des hôpitaux de Paris
en Urologie
@
www.estem.fr
ISBN 978-2-84371-882-3
© 2016, Éditions Estem
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Présentation de la collection
Tous les ouvrages de la collection « Les dossiers ECNi » sont écrits par des auteurs classés parmi
les meilleurs aux ECN et validés par des PU-PH spécialistes de la matière, investis dans le nouveau
concours ECNi. Cette nouvelle collection vous permettra de vous mettre en situation de concours en
proposant un contenu adapté aux nouvelles modalités des ECNi :
Chaque dossier étant progressif, l’étudiant devra se garder de regarder la question qui suit avant
de valider sa réponse.
V
Sommaire
Questions isolées
Énoncé....................................................................................................................................... 188
Corrigé ....................................................................................................................................... 192
VII
DOSSIER
13
N°
La vie en orange
Énoncé
M. V., 77 ans, vient vous voir en consultation. Depuis quelques mois il urine du sang avec de petits caillots. Il n’a aucun
antécédent, à part un tabagisme non sevré à 60 paquets/année et ne se plaint de rien d’autre. Le toucher rectal montre
une prostate souple évaluée à 60 g. Les fosses lombaires sont libres.
1. Devant cette hématurie macroscopique, quelle(s) est (sont) l’ (les) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
❏ A. La présence de caillots oriente vers une cause urologique
❏ B. Il existe une corrélation entre l’importance de l’hématurie et la gravité de la maladie causale
❏ C. L’épreuve des trois verres peut avoir une valeur localisatrice de l’origine de l’hématurie
❏ D. Il faut rechercher en priorité un cancer urologique
❏ E. L’hématurie macroscopique peut être due à une pathologie bénigne
DOSSIER N° 13 75
4. Quels sont les facteurs de risque de tumeurs de la vessie ?
❏ A. Diabète de type II
❏ B. Carcinogènes industriels
❏ C. Irradiation pelvienne
❏ D. Tabac
❏ E. Exposition à du cyclophosphamide
Vous réalisez une résection transurétrale de la vessie et le résultat histologique est le suivant : pTa de bas grade, le
muscle est vu.
5. Quels sont les facteurs de risque de progression des tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) ?
❏ A. Aspect macroscopique de la tumeur (papillaire)
❏ B. Taille de la tumeur
❏ C. Multifocalité
❏ D. Score de Fuhrman : degré de différenciation
❏ E. Stade tumoral
6. Quelle prise en charge proposez-vous pour une tumeur pTa de bas grade ?
❏ A. Surveillance clinique seule
❏ B. Sevrage tabagique
❏ C. Cystoprostatectomie totale
❏ D. Instillation endovésicale de BCG
❏ E. Surveillance par des fibroscopies régulières
7. Quelle aurait été votre prise en charge en cas d’une tumeur pT1 de haut grade ?
❏ A. Même traitement que pour une tumeur pTa de bas grade
❏ B. Sevrage tabagique
❏ C. Cystoprostatectomie totale
❏ D. Instillation endovésicale de BCG
❏ E. Surveillance à vie
Vous revoyez M. V. en consultation de contrôle. Il vous dit être de plus en plus gêné pour uriner. Il a du mal à démarrer
le jet urinaire et il doit se lever trois fois par nuit pour uriner. Vous pensez qu’il souffre d’une hypertrophie bénigne de
la prostate.
8. Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui fait (font) partie du bilan à faire en première
intention ?
❏ A. Créatininémie
❏ B. Uro-TDM
❏ C. Score IPSS
❏ D. ECBU
❏ E. Cystomanométrie vésicale
M. V. a un score d’IPSS à 14. Sur l’échographie, la prostate est estimée à 75 g et il n’y pas de retentissement sur son
haut appareil urinaire. Vous lui proposez une prise en charge médicale en introduisant un traitement par alphabloquants.
9. Quels sont les effets secondaires les plus fréquents avec les alphabloquants?
❏ A. Épilepsie
❏ B. Agranulocytose médicamenteuse
❏ C. Éjaculation rétrograde
❏ D. Trouble de la mémoire
❏ E. Hypotension orthostatique
Cinq semaines plus tard, M. V. se présente aux urgences de votre CHU. Il n’arrive plus à uriner depuis cinq heures. Il
est sondé aux urgences, ce qui permet d’évacuer un globe vésical de 750 cc. Quand vous allez voir M. V., les urines
sont franchement hématuriques.
10. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques pour cet épisode qui l’a amené aux urgences ?
❏ A. Rétention aiguë d’urines sur hématurie macroscopique caillotante
❏ B. Rétention aiguë d’urines liée à l’hypertrophie bénigne de la prostate
❏ C. Rétention aiguë d’urines d’origine médicamenteuse due aux alphabloquants
❏ D. Hématurie macroscopique a vacuo
❏ E. Hématurie macroscopique sur récidive de tumeur de la vessie
76 ÉNONCÉ
Vous réalisez une fibroscopie vésicale dès que les urines sont redevenues claires. Celle-ci met en évidence une récidive
de la tumeur de la vessie d’allure infiltrante.
11. Concernant les tumeurs de la vessie infiltrant le muscle (TVIM), quelle(s) est (sont) l’ (les) affirmation(s)
exacte(s) ?
❏ A. Il s’agit de la présentation la plus fréquente des tumeurs de la vessie
❏ B. La RTUV est indispensable au diagnostic
❏ C. Le risque principal est la récidive locale après traitement
❏ D. Le traitement de référence à visée curatrice est chirurgical
❏ E. Il s’agit d’une lésion de bon pronostic, même au stade avancé
Le bilan d’extension est négatif. Après un bilan onco-gériatrique, il est décidé en RCP de proposer une cystoprostatec-
tomie avec dérivation cutanée de type Bricker.
13. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s)?
❏ A. Le Bricker est une urétérostomie cutanée transiléale
❏ B. Le patient doit être prévenu du risque de fuites urinaires par les voies naturelles
❏ C. Il s’agit d’une intervention à visée palliative
❏ D. Le curage ganglionnaire doit être un curage ilio-obturateur étendu bilatéral
❏ E. Chez les patients âgés, il faut privilégier une reconstruction par entérocystoplastie
M. V. refuse d’être opéré et il est perdu de vu. Il revient dans votre CHU un an plus tard pour altération de l’état général.
Il a perdu 5 kg en six mois, il n’a plus d’appétit. Il vous dit que depuis deux jours il n’urine quasiment pas et il pense
être bloqué comme il y a un an. Cliniquement, il n’y a pas de globe vésical. Le sondage vésical ne donne que 100 cc
d’urines.
Le bilan biologique est le suivant : Na = 135 mmol/L, K = 6 mmol/L, créatinine = 750 μmol/L.
L’ECG ne montre pas de trouble de la repolarisation. Le TDM retrouve une dilatation bilatérale des cavités pyélocali-
cielles symétrique avec une dilatation des uretères sur l’ensemble de leur trajet jusqu’à la vessie qui est envahie par
une masse tumorale postérieure.
DOSSIER N° 13 77
Corrigé
Réponse Cotation Commentaire
A ✕ 5 Une hématurie macroscopique avec caillots impose un bilan étiologique à la
QRM 1
B 5
C ✕ 10
L’uro-TDM est plus sensible que l’échographie réno-vésicale pour la recherche
D
d’une lésion urothéliale.
E
B 5
C ✕ 5
D
La stadification des patients présentant une TVNIM permet d’adapter le suivi
E ✕ 10
en fonction du risque de récidive et de progression.
B ✕ 10
C
D
E ✕ 10 Le risque principal est la récidive.
B ✕ 5
C
D ✕ 5
E ✕ 10 Le risque ici est la progression vers une forme infiltrante.
78 CORRIGÉ
Réponse Cotation Commentaire
QRM 8
A ✕ 7 Examens complémentaires à demander en 1re intention devant une HBP :
B – ECBU ;
– créatinine ;
C ✕ 7
– PSA ;
D ✕ 6 – débitmétrie ;
E – échographie réno-vésico-prostatique.
B ✕ 10
C
D ✕ 10
E
B ✕ 10 sion métastatique.
C
D
E ✕ 10
B
C
D ✕ 10 Réponse indispensable*.
E
DOSSIER N° 13 79
Réponse Cotation Commentaire
A
QRM 15 B
C
D ✕ 10 L’anurie obstructive est une urgence chirurgicale.
Devant une masse pelvienne avec probable envahissement des méats, il faut
E ✕ 10 privilégier un drainage par néphrostomies bilatérales.
Total ........... / 300
80 CORRIGÉ
DOSSIER
22
N°
Lombagies suspectes
Énoncé
M. G. âgé de 84 ans, est transféré au service d’accueil des urgences pour un syndrome confusionnel. Cet enseignant
à la retraite vit seul à son domicile.
C’est son aide-ménagère qui l’a conduit aux urgences. D’après elle, M. G. n’a pas d’antécédent particulier. Il se plaignait
de douleurs lombaires depuis plusieurs mois et prenait du kétoprofène à visée antalgique.
Ses constantes à l’arrivée aux urgences sont les suivantes : température = 37,3 °C, pouls = 95 bpm, PA = 100/60 mmHg.
1. Devant ce syndrome confusionnel, quels sont les éléments à rechercher à l’examen clinique ?
❏ A. Signes de localisation neurologique
❏ B. Purpura
❏ C. Globe vésical
❏ D. Fécalome
❏ E. MMS
À l’examen clinique, il existe une douleur élective à la palpation de L1. Le TR trouve une prostate pierreuse dans son
ensemble. Il existe une déshydratation extracellulaire. Le reste de l’examen est sans particularité.
Le bilan biologique réalisé aux urgences est le suivant : créatinine : 250 μmol/L, K : 4,5 mmol/L, Hb : 13 g/dL, Ca :
3,1 mmol/L. Vous demandez une échographie : les reins sont de 11 cm à droite et 12 cm à gauche et vous ne retrouvez
pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.
Vous réalisez un bilan biologique plasmatique et urinaire complémentaire dont voici les résultats : U/P urée = 22,
U/P créat = 60, FeNa < 1 %.
DOSSIER N° 22 131
Une radio du rachis lombaire est réalisée :
6. Parmi les cancers suivants, lequel (lesquels) est (sont) à rechercher devant des lésions osseuses d’allure
secondaire ?
❏ A. Peau
❏ B. Foie
❏ C. Prostate
❏ D. Sein
❏ E. Côlon
Le syndrome confusionnel de M. G. régresse avec votre traitement. La fonction rénale se normalise. Vous réalisez un
bilan de cancer de prostate. Le PSA sérique total est mesuré à 58 ng/mL. Les biopsies de prostate mettent en évidence
un adénocarcinome Gleason 8 (4+4) bilatéral.
132 ÉNONCÉ
La scintigraphie osseuse met en évidence une hyperfixation au niveau du rachis lombaire. Vous complétez votre bilan
par une IRM rachidienne qui met en évidence des lésions ostéocondensantes au niveau de L1 et L2 sans recul du mur
postérieur et sans compression médullaire.
Vous présentez le dossier de M. G. en RCP et il est décidé de débuter une hormonothérapie palliative. Vous revoyez
M. G. en consultation et vous lui expliquez les effets secondaires des agonistes de la LH-RH.
Alors que vous avez débuté le traitement hormonal, M. G. est hospitalisé en neurochirurgie pour une paralysie des
membres inférieurs d’apparition brutale. À l’examen clinique initial, M. G. présente un déficit sensitivo-moteur des
deux membres inférieurs avec une abolition des réflexes ostéo-tendineux.
DOSSIER N° 22 133
Malgré votre traitement, le suivi à un an met en évidence une progression biologique avec un PSA à 42 ng/mL et une
progression des douleurs osseuses.
134 ÉNONCÉ
Corrigé
Réponses Cotation COMMENTAIRE
A ✕ 10
QRM 1
B – prise d’AINS ;
C – déshydratation ;
– hypercalcémie.
D
E
B tifs en priorité des cancers ostéophiles : Peau, Poumon, Rein, Sein, Prostate,
Thyroïde.
C ✕ 10
D ✕ 5
E
DOSSIER N° 22 135
Réponses Cotation COMMENTAIRE
A Pas d’indication à l’IRM de prostate dans le cancer métastatique.
QRM 7 B
C ✕ 10
D
E ✕ 10
B
C ✕ 10 L’hormonothérapie n’a qu’un effet suspensif sur la maladie.
D ✕ 5
E ✕ 5
B 0,5 ng/mL.
C
D ✕ 5
E ✕ 5
– exercice physique ;
B ✕ 5
– alimentation équilibrée ;
C – surveillance du poids.
D ✕ 5
E ✕ 5
B ✕ 10
Réponse indispensable* : l’effet « flare-up » correspond à une élévation brutale
C ✕ 10
de la testostérone lors de l’introduction des agonistes de la LH-RH.
D
E
136 CORRIGÉ
Réponses Cotation COMMENTAIRE
A Suivi clinique, biologique et surveillance des effets secondaires.
QRM 13
B ✕ 5
C ✕ 5
D ✕ 5
E ✕ 5
B ✕ 5 traitements de 2e ligne.
C ✕ 10
D ✕ 5
E
DOSSIER N° 22 137
Urologie
Les modalités des ECN changent. À partir de 2016, le nouveau concours proposera 18 dossiers
progressifs constitués exclusivement de questions sous la forme de QRM, ainsi que 120 questions
isolées, potentiellement très discriminantes. Afin de répondre à ces nouvelles exigences,
les éditions Estem vous proposent leur nouvelle collection,
Tous les ouvrages de cette collection sont écrits par des auteurs classés parmi les meilleurs
aux ECN et validés par des PU-PH spécialistes de la matière. Ils vous permettront de vous mettre en
situation de concours en proposant un contenu adapté aux nouvelles modalités des ECNi :
des dossiers progressifs avec 15 questions, couvrant l’ensemble de la spécialité ;
des questions sous la forme exclusive de QRM selon les dernières modalités
du concours ;
un classement par niveau de difficulté, de 1 à 3 étoiles ;
la liste des items du nouveau programme abordés dans chaque dossier ;
des corrigés cotés et commentés, avec des conseils et astuces ;
des pondérations « réponse inacceptable » et « réponse indispensable » s’il y a lieu ;
une rubrique « L’avis du conférencier » avec les réflexes à avoir ;
des questions isolées, pour faire le tour des items susceptibles de vous discriminer.
ISBN : 978-2-84371-882-3
9 782843 718823
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