Вы находитесь на странице: 1из 353

Diagnóstico y rehabilitación

en enfermedades ortopédicas
enfermedades
Diagnóstico y rehabilitación
en enfermedades ortopédicas
enfermedades

Dra. Tania Bravo Acosta


Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Profesora Asistente de la “Facultad Finlay-Albarrán”
Profesora instructora adjunta del ISCF “Manuel Fajardo”

ERRNVPHGLFRVRUJ
Ciudad de La Habana
2006
Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas

Bravo Acosta Tania


Diagnóstico y rehabilitación en enfermedades
ortopédicas/Tania Bravo Acosta. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2006.

357 p. Figs Tablas

Incluye índice general. Incluye 10 capítulos. Incluye biblio-


grafía al final del libro.
ISBN 959-212-201-6

1.ORTOPEDIA 2.CODO DE TENISTA 3.ARTROPLASTIA


DE REEMPLAZO DE LA CADERA 4. ARTROPLASTIA DE
REEMPLAZO DE LA RODILLA 5. OSTEOMIELITIS

WE168

Diseño interior y de cubierta: Yanet Díaz de Arce Artiles


Composición: María Pacheco Gola

© Tania Bravo Acosta, 2006


© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2006

Editorial Ciencias Médicas


Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, piso 11, esq. a Línea
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832 5338 y 55 3375
CO
COAA UT ORES
UTORES

Dra. Ana María Crespo Hernández


Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación

Dr. Jorge Martín Cordero


Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Profesor Asistente del ISCMH “Facultad Finlay-Albarrán”

Dra. Dulce María Abrahantes García


Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación

Dr. Francisco Lanzas Tugores


Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación

Dra. Deysi Santos Díaz


Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación

Dra. Xiomara Remón Dávila


Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
COLABORADORES
Dr. Mario Hierro Fuente
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor de Mérito de la Universidad de La Habana
Dr. Rodrigo Álvarez Cambras
Doctor en Ciencias Médicas
Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología
Profesor principal de la asignatura de Ortopedia y Traumatología
Decano de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatología y Direc-
tor General del CCOI “Frank País”
Dra. Osana Vilma Rondón García
Especialista de II Grado en Radiología
Jefa de departamento de Imagenología del CCOI “Frank País”
Dr. Orlando del Valle Alonso
Especialista de II Grado en Radiología
Dr. Adalberto Fernández Abreu
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología
Dra. María del Carmen Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiología
José Antonio Álvarez Barreras
Diseñador gráfico
Emma de Jesús Sánchez Perdomo
Técnica operadora de microcomputadora
Dra. Yamilé López Pérez
Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud”
Dra. Solangel Hernández Tápanes
Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud”
Dra. Isis Pedroso Morales
Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud”
Lic. Maritza Ponce Borroto
Licenciada en Tecnología de la Salud, especializada en Rehabilitación
Profesora Asistente ISCM “Facultad Tecnología de la Salud”
ÍNDICE

Prólogo / IX
Capítulo 1: Afecciones en el niño /1 Dra. Tania Bravo Acosta y
Dr. Francisco Lanza Tugores
Introducción / 3
Pie equinovaro congénito / 4
Pie plano / 7
Metatarso aducto / 10
Deformidades angulares de las rodillas / 12
Genus Valgus / 15
Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) / 16
Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes / 24
Torticolis muscular congénito / 26
Fractura supracondilea del codo / 32
Parálisis braquial / 34
Capítulo 2. Epicondilitis / 45 Dra. Tania Bravo Acosta
Capítulo 3. Artroplastia total de cadera / 63 Dra. Tania Bravo
Acosta y Dra. Ana María Crespo Hernández
Capítulo 4. Afecciones de rodilla / 81 Dra. Tania Bravo Acosta;
Dra. Ana María Crespo Hernández Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Deysi
Santos Díaz
Artroplastia total de rodilla / 83
Deformidades angulares de la rodilla / 94
Capítulo 5. Calcaneodinia-talalgia / 101 Dra. Tania Bravo Acosta
Capítulo 6. Fijadores externos / 113 Dra. Ana María Crespo Hernández
Capítulo 7. Osteomielitis / 135 Dra. Dulce María Abrahantes García y
Dra. Tania Bravo Acosta
Capítulo 8. Cervicalgias y cervicobranquialgias / 147 Dra. Tania
Bravo Acosta y Dra. Dulce María Abrahantes García
Capítulo 9. Afecciones de la columna dorsolumbar / 169 Dra. Tania
Bravo Acosta; Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Ana María Crespo Hernández
Escoliosis / 171
Lordosis / 204
Cifosis / 207
Sacrolumbalgia / 211
Hernia discal / 262
Espondilolisis / 280
Espondilolistesis / 286
Coccigodinia / 297
Enfermedad de Forestier Rotes-Querol / 300
Capítulo 10. Terapia manual en el tratamiento de las algias
vertebrales / 305 Dr. Jorge Martín Cordero
Bibliografía / 323
PRÓLOGO
Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las
manos, máxime cuando un colectivo de autores se empeña en tras-
mitir sus experiencias y sabe asesorarse de profesores de valía
reconocida.

Quien encabeza este grupo me ha pedido prologar este empeño.


A lo largo de 10 capítulos el libro va mostrando los elementos
básicos del diagnóstico de afecciones ortopédicas en el niño y en
el adulto, lo que facilita al fisiatra reconocer por etiología y exa-
men clínico problemas de las 6 grandes articulaciones y la colum-
na vertebral.

La conducta rehabilitadora por medios físicos y de gimnasia tera-


péutica activa y pasiva, permite unificar criterios al servir de ma-
terial de consulta y de punto de partida a trabajos científicos y
tesis doctorales, tan necesarias al desarrollo de las ciencias médi-
cas y la atención, desde la asistencia primaria al hospital espe-
cializado.

Un total de 515 referencias bibliográficas, permiten al más exi-


gente lector actualizarse sobre los modernos procedimientos
rehabilitadores.

Con este libro la fisiatría se viste de largo y avanza a pasos de


gigante en la medicina socialista preconizada por nuestro Coman-
dante en Jefe.
Felicidades a los autores, aprovechamiento a los lectores.

Prof. DR.Sc. ALFREDO CEBALLOS MESA


Académico Titular
CAPÍTULO 1
Afecciones en el niño
1
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
La palabra ortopedia deriva de orthos, derecho y parido, niño, tuvo sus oríge-
nes en el año 460-335 A.N.E donde Hipócrates escribió una obra Sobre las
articulaciones que relata el cuadro clínico de algunas afecciones congénitas,
como el pie equinovaro y la luxación congénita de cadera, y describió y utilizó el
tornillo para la corrección de contracturas y deformidades, como la cifoescoliosis.

El objetivo de esta disciplina médica es el de preservar y restaurar la


funcionalidad del sistema musculoesquelético.

La ortopedia se ha beneficiado considerablemente con el desarrollo de la


imagenología, ha dado un salto de calidad tanto en su valor diagnóstico como
predictivo. Pero se debe siempre recordar que la clínica no debe ser sustitui-
da jamás.

Cuando el tratamiento no es correcto pueden desencadenarse grandes


discapacidades, por esto es esencial que el paciente sea examinado y diag-
nosticado para establecer adecuadamente un programa terapéutico, donde el
éxito o el fracaso dependen de la completa cooperación entre el enfermo y
los profesionales que intervienen en cada una de las etapas sucesivas del
tratamiento, por eso lo más importante para el médico y el terapeuta es lograr
la restauración total en el enfermo.

Es importante la detección precoz de las afecciones podálicas para decidir el


momento adecuado de su corrección insistiendo además en la tonificación
muscular con reeducación dinámica postural y de la marcha.

En las malformaciones congénitas del pie existen aspectos generales comu-


nes en el tratamiento como son:

• Tratamiento conservador:
- Manipulaciones de reposición en los primeros días de vida.
- Después de la reposición fijación con vendas elásticas o vendaje de
yeso (cambio de yeso cada 2-4 días).
- Cuando el tratamiento se ha iniciado con retardo, corrección mediante
vendaje de yeso y tratamientos funcionales con férulas.
- Conservación del tratamiento mediante moldes de yeso o férulas de
metal ajustables, así como plantillas.
- Estiramientos musculares.
- Ejercicios de fortalecimiento de los músculos sin carga, con carga parcial
o total.
3
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Movimientos de articulaciones limitadas.
- Reeducación postural y de la marcha.
- Masaje en los pies.
- Calzado ortopédico.

• Tratamiento quirúrgico. Se realizan diferentes procederes como son:


- Tenotomía.
- Capsulotomía.
- Osteotomía.
- Artrodesis.
- Transplantes de tendones.
- Reparación de ligamentos y fascias.

PIE EQUINOVARO CONGÉNITO


Definición

Es una alteración displásica caracterizada por la combinación de 4 deformida-


des básicas: varismo, aducción, supinación y equinismo. Es una deformidad
congénita cuya incidencia en los países desarrollados es de uno por cada
1000 nacidos, a predominio del sexo masculino.

Teorías

Existen varias teorías, acerca de esta afección.

Teoría de la variación primaria del germen

En la cuarta semana de vida fetal, aparecen las yemas o rudimentos de lo


que van a ser los miembros, donde los pies están en forma de equinovaro
con los dedos en abanicos. En el tercer mes de vida embrionaria se inicia
la pronación del tarso y la flexión dorsal, las cuales hacen un pie
plantígrado: si no se produce esta rotación del pie, el individuo nace con
un pie equinovaro.

Teoría mecanicista

Relaciona el pie equinovaro con factores mecánicos extrínsecos que impiden


el desarrollo normal y la rotación del pie embrionario. Señala como elementos
compresivos el oligoamnios, los tumores intrauterinos, etc.

4
ERRNVPHGLFRVRUJ
Teoría neuromuscular

Esta basada en la asociación de la deformidad con lesiones del sistema ner-


vioso que se traducen clínicamente en alteraciones musculares. Ejemplos:
espina bífida y las mielodisplasias.

Teoría de las columnas

Es la más moderna. Columna externa: calcáneo, cuboides, metatarsianos 3ro.,


4to. y 5to., en este caso sufre un proceso de alargamiento.

Una columna interna: astrágalo, escafoides, cuñas 1ra. y 2da., metatarsianos


1ro. y 3ro., que se mantienen acortadas, con lo cual se provoca un desbalance
que ocasiona el resto de las deformidades.

Teoría ósea

Brockman ha señalado que la deformidad primaria es causada por atresia de


la articulación, debido a desviación de la cabeza del astrágalo y que esto
ocasiona el resto de las deformidades.

Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo, puede producirse por


una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral, el
mielomeningocele y las secuelas de hematomas graves.

Clasificación

Aunque existe diversidad de clasificaciones, se prefiere aquella que simplifi-


ca la comprensión del defecto anatómico y que al mismo tiempo permite
determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que debe aplicarse en
cada caso de forma individualizada.

La clasificación que se considera más comprensible es la de Dimeglio, que


agrupa a los pies equinovaro congénitos según la existencia o ausencia de
displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociación de la
deformidad con otras alteraciones congénitas, por tanto se puede resumir de
la forma siguiente:

- Tipo I. Postural.
- Tipo II-B. Displásico blando.
- Tipo II-D. Displásico duro, resistente o atípico.
- Tipo III. Teratológico.

5
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones clínicas

- Se observa la mezcla de las cuatro deformidades.


- Pliegue visible y profundo a nivel de la articulación astragaloescafoidea.
- Concavidad exagerada del borde interno del pie.
- Maléolo externo prominente, el interno está aplanado y poco desarrollado.
- Palpación: tendones contracturados entre ellos el Aquiles y el tibial posterior,
en ocasiones el flexor del grueso artejo.
- Limitación articular, que se explora estimulando con el dedo las distintas
caras del pie, sobre todo la dorsiflexión y la eversión.
- Explorar las movilizaciones pasivas para apreciar el grado de corrección.
- Hay hipotonía e hipodesarrollo de los gemelos.
- Si es unilateral, la pierna y el pie afecto son más pequeños.
- Si el paciente ha deambulado mucho (pacientes crónicos), se observa y
palpan callosidades y bolsas serosas en esa zona.

Enfoque rehabilitador

El tratamiento debe iniciarse tempranamente, en dependencia de la clasifica-


ción.

Pie equinovaro fácilmente reductible

Se observa en el momento del parto y con una simple manipulación se corrige


el varismo y la aducción, aunque no siempre es fácil reducir el equino. Redu-
cir primero el varo y la aducción, y luego el equino.

El fisioterapeuta realizará manipulaciones realineadoras; coge la planta del


pie del niño y le imprime movimientos de pronación suaves, corrigiendo así el
equinismo, realizándose a 3 bandas con estiramiento del Aquiles, pronación y
flexión dorsal. Estas manipulaciones se le enseñan a la madre para que las
realice varias veces al día con cada cambio de pañal. Se continuará con
férulas nocturnas, ejercicios y electroterapia.

Las movilizaciones pasivas que se le enseñan a la madre son para que las
realice al niño varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones.

Inmovilizaciones con yeso (a las 3-4 semanas): la deformidad se corrige de


forma progresiva, sin dañar estructuras articulares, nerviosas, ni comprome-
ter la circulación. Se cambiará el yeso cada 15 días. Luego de corregida la
deformidad, se continuará con férulas nocturnas más ejercicios correctores.

6
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hidroterapia, luminoterapia (IR) (calor infrarrojo), ejercicios de estiramiento,
electroterapia.

No debe interferir con el desarrollo psicomotor del niño; sino estimularlo.

Pie equinovaro con limitaciones y retracciones de las partes blandas que


dificultan la reducción: tratamiento quirúrgico de partes blandas y mantener la
reducción lograda con inmovilización, manipulaciones, férulas nocturnas, ejer-
cicios de estiramiento y electroterapia. Si el niño camina calipper corto, entre-
nando la marcha.

Pie equinovaro irreductible

Cuando los tratamientos quirúrgicos de partes blandas no solucionan la defor-


midad, se hace necesario realizar tratamiento quirúrgico sobre las estructuras
óseas. Luego mantener la corrección, como se explicó anteriormente.

En las clasificaciones (poco reductible e irreductible), tanto antes como


después del tratamiento quirúrgico, se utilizan otras alternativas de tratamien-
tos correctores o para mantener la corrección quirúrgica con el uso de agen-
tes físicos (electroterapia), y la kinesiterapia, calzados ortopédicos, ortesis,
que se caracterizan por iniciar tratamiento con una progresiva fijación y
rigidéz ortésica, que posteriormente se retirará completamente para dar paso,
simplemente al uso de botas adecuadas de horma recta.

Esta deformidad, aún después de operado, requiere de un tratamiento intenso,


no agotador, prolongado y personalizado.

Cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que
la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia esta será mucho
más severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgica y menores los
cuidados postoperatorios, tanto inmediatos como tardíos.

PIE PLANO
Definición

El pie plano es esencialmente una deformidad en la que se produce hundimiento


o desaparición del arco longitudinal interno, en la que se pierden las relaciones
interarticulares del retropié y del mediopié con desequilibrio muscular como

7
ERRNVPHGLFRVRUJ
consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estruc-
turas óseas o en el balance muscular.

Como resultado, se alteran las estructuras óseas, los ligamentos y los múscu-
los, y aparece la típica deformidad de pie plano o plano valgo.

El pie plano debe ser llamado en realidad pie plano valgo-abducto-pronado, ya


que son las deformidades que las conforman.

Plano: porque el arco longitudinal se encuentra descendido en contacto con


el suelo.

Valgo: porque entre el antepié y el retropié se forma un ángulo cuyo seno mira
hacia fuera.

Abducto: porque todo el pie está dirigido hacia afuera en relación con la pierna.

Pronado: porque toda la planta del pie, desde el calcáneo hasta los dedos, se
encuentra evertida y en íntimo contacto con el suelo.

Clasificación utilizada en Cuba

Grado I. Cuando el arco se hunde al plantar el pie y se produce al levantarlo.

Grado II. Cuando el arco se hunde y además hay antepié en valgo.

Grado III. Cuando además de hundirse el arco y de colocarse en valgo el


antepié, los talones se encuentran evertidos o pronados.

Manifestaciones clínicas

Casi siempre la madre del niño se presenta en la consulta, porque este refiere
dolores en los pies y las pantorrillas, sobre todo caída la tarde o al anochecer,
durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas.

En otras ocasiones porque deforma los calzados y otras por la observación


de la deformidad y la marcha es torpe.

Examen del pie

Descartar si existe contractura del tendón de Aquiles: se coloca al paciente


sentado con rodillas en un ángulo de 90º y se realiza flexión dorsal del tobillo;
debe formarse un ángulo de menos de 90º.

8
ERRNVPHGLFRVRUJ
Paciente en posición bípeda, en puntas de pies, los tendones de Aquiles optan
una posición visible de inversión, en caso de peroneos espásticos se mantie-
nen evertidos al igual que en el pie rígido.

Explorar movilidad articular subastragalina de un lado a otro del calcáneo,


esto es fácil de realizar en los pies fláccidos, pero en los pies rígidos este
movimiento se bloquea y causa espasmo de los músculos peroneos.

Comprobar el estado vascular, mediante los pulsos pedio y tibial posterior, si


hay presencia de várices y microvárices; también se examina el estado
neurológico mediante el análisis de los reflejos, la sensibilidad y la movilidad
de los dedos.

Se usa la plantigrafía donde una vez pintadas las plantas de los pies con tinta
se pone en posición bípeda al niño sobre hojas de papel blanco para ver la
huella de las marcas. Otro método es la podografía a través de un cajón
diseñado con espejos que facilita la observación de las zonas de apoyo. En la
actualidad existe la podografía computarizada.

Recordar el examen minucioso de los pies de los niños, pues en ocasiones


presenta otros tipos de deformidades que sí requieren de tratamiento inmediato.

Estudios de imagenología

Radiografía simple: en un paciente parado hay una divergencia de 20°entre el


astrágalo y el calcáneo. En la vista lateral la línea que pasa por el centro del
astrágalo forma un ángulo de 25° con la horizontal y la que pasa por el borde
inferior del calcáneo forma un ángulo de 15° en sentido de la dorsiflexión.

Vista anteroposterior: cuando el pie es flexible aumenta el ángulo astrágalo-


calcáneo.

Vista lateral: cuando la línea que se forma entre el eje de ese hueso con la
horizontal llega cerca de 90° y se ve la luxación del escafoides se habla de
astrágalo vertical.

Es necesario realizar radiografias con una oblicuidad de 45° para precisar los
puentes óseos de unión en los casos de espasmo peroneo.

Enfoque rehabilitador

El niño al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el
calcáneo y el antepié, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar
9
ERRNVPHGLFRVRUJ
el arco longitudinal interno, que junto a la edad ósea inmadura (blanda y
cartilaginosa), hace que normalmente el pie se vea plano hasta la edad aproxi-
mada de los 2 años.

No obstante recomendamos el examen minucioso de los pies de los niños,


pues en ocasiones existen otras deformidades que deben diagnosticarse y
tratarse lo antes posible:

1. Manipulaciones pasivas: se tomara el pie con una mano en el calcáneo y


con la otra el antepié y se realiza gentilmente un movimiento rotacional, el
calcáneo hacia adentro y el antepié hacia fuera. Se puede acompañar de
maniobras de roce con el pulgar de la mano proximal, a nivel de la región
del futuro arco interno.
2. A partir que el niño realice la bipedestación, llevarlo a la posición de puntas
de pie, elevándolo gentilmente por las axilas o manos.
3. Cuando el niño camine y el equilibrio se lo permita, se le enseñará a caminar
en puntas de pie, con el calcáneo y el borde externo de pie.
4. Marcha por terrenos irregulares.
5. Si las deformidades que acompañan al pie plano como tal son muy
acentuadas, se colocarán calzados de yeso en contra de las deformidades
progresivamente, cuidando no dañar las articulaciones, comprimir estructuras
nerviosas y circulatorias.
6. Cuando el niño cumpla los 2 años, de acorde con el grado de deformidad,
se indicará soportes podálicos o calzados ortopédicos con las correcciones
adecuadas.
7. Por último si la deformidad no se corrige se aplicará tratamiento quirúrgico
por parte del especialista en ortopedia, manteniendo después las correcciones
obtenidas a través del tratamiento anterior y de ser necesaria fisioterapia
con ejercicios fortalecedores y electroterapia.

METATARSO ADUCTO
Definición

El metatarso aducto es la deformidad caracterizada por la desviación del


antepié hacia la línea media observándose el borde lateral del antepié con-
vexo, comenzando la curva al nivel de la base del 5to. metatarsiano.

En ocasiones se le nombra como metatarso varo, en este caso iría acompaña-


do de subluxación tarso metatarsiano.

10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones clínicas

- El retropié no está en equino ni en varo.


- El borde externo del pie está incurvado.
- Los metatarsianos están desviados hacia la línea media, desviación que
aumenta del 5to. al 1ro.
- Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el
borde interno está elevado.
- En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el niño
sufre caídas.
- En el niño pequeño, se inspecciona la planta del pie y se puede tomar
huellas del mismo.
- Valorar si es corregible, se fija el calcáneo y se desvía lateralmente el
antepié hasta hipercorregirlo.
- Puede ir acompañado de rotación interna, o tibia vara.
- Buscar lesión neurológica.

Enfoque rehabilitador

Si el niño es pequeño y la deformidad es corregible, se indican ejercicios correc-


tores; se les enseña a los padres para que se los realice al niño varias veces al día:

1. Se fija el calcáneo y se realiza lateralización al antepié hacia el lado contrario


de la deformidad hasta hipercorregirlo, se realizará de 10 a 15 repeticiones
varias veces al día.
2. Si la deformidad es importante, se aplicará calzados de yesos con rodillas
flexionadas e hipercorrigiendo la deformidad progresivamente; estos se
cambian cada 15 días, cuidando no dañar estructuras articulares, nerviosas
y circulatorias.
3. Férulas de Dennis Browne con hipercorrección más ejercicios.
4. Si es muy acentuada la deformidad, o rígida, se remite al especialista en
ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico. Una vez realizado este, se
mantendrá la hipercorreción con los métodos anteriores.
5. Si la deformidad es leve, y el niño está en etapa transcicional se indicarán
calzados ortopédicos de horma recta, al igual que después del tratamiento
quirúrgico si fuera necesario, manteniendo los ejercicios antes mencionados.
6. Uso de twister (cintas elásticas), fijados a un cinturón pélvico y a los
calzados. Esto obliga a que se produzca una rotación externa a cada paso.
7. Estimulación eléctrica a los músculos peroneos para provocar eversión y
abducción del pie, utilizando estímulos eléctricos sinusoidales o farádicos
por trenes de pulsos.
8. Tratar la rotación interna de los miembros inferiores que tiende a acompañar
a esta deformidad colocando una ortesis.
11
ERRNVPHGLFRVRUJ
PIE CAVO
En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con
aumento de la bóveda plantar, hiperpresión en la cabeza de los metatarsinos y
el calcáneo, dedos en garra y varo del talón. Según estadísticas de 80 a 90 %
está asociado a alteraciones neurológicas heredodegenerativas, malforma-
ciones lumbosacras y parálisis cerebral.

Diagnóstico

- Antecedentes personales y familiares.


- Examen físico.
- Exploración neurológica.
- Examen del pie en carga y descarga de peso.
- Se puede observar hiperqueratosis plantar y en dorso de los dedos.

Estudios de imagenología

Radiología: aumento extremo del arco longitudinal interno.

Tratamiento

- Almohadilla metatarsiana.
- Calzados ortopédicos con las correcciones adecuadas.
- Tratamiento quirúrgico.

DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS


Definiciones

Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal


del fémur se dirige en aducción y la tibia en abducción, formándose entre los
dos un ángulo abierto hacia afuera.

El paciente es normal, pero cuando carga sobre sus extremidades inferiores


se puede observar que las rodillas se angulan por la cara interna formando las
típicas piernas en X, puede acompañarse de pie planovalgo.

Es importante explorar la elasticidad articular para valorar la posibilidad de


correción.

12
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal
del fémur se dirige en abducción y la tibia en aducción, formándose entre los
dos un ángulo abierto hacia adentro, dando la imagen típica de “piernas en
jinete”.

Genus recurvatum: es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje


longitudinal del fémur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente, for-
mándose entre los dos un ángulo abierto hacia delante.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas fundamentales en el niño son los dolores de poca intensidad y can-
sancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades.

Posiblemente otros síntomas, estarán dados por otras deformidades asociadas.

Enfoque rehabilitador

Fundamentalmente consiste en el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales:

1. Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexión. En
Cuba se utiliza un calzado dinámico que consiste en elevar la puntera del
calzado y llevar a 0 la elevación del tacón con un régimen de ésta elevación
dado por la edad del niño. Este tipo de calzado fue creado por el profesor Dr.
Rodrigo Álvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar una acción activa
durante toda la marcha, ya que la elevación de la puntera conlleva a que el
niño pierda el equilibrio y lo saque del polígono de sustentación, lo que a su
vez provoca genusflexúm para contrarrestar la pérdida del equilibrio,
provocando un fortalecimiento de los músculos isquiotibiales durante la marcha.
2. Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales y
si el niño coopera, se aplica resistencia progresiva.
3. Estímulos eléctricos para los músculos del grupo flexor de rodilla.
4. Mecanoterapia.

Manifestaciones clínicas

Examen físico: paciente descalzo, con las rodillas extendidas y las rótulas
hacia delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas.

Se examina la fuerza muscular del cuádriceps y de los isquiotibiales.

Las causas más frecuentes de estas deformidades son de carácter fisiológico.


13
ERRNVPHGLFRVRUJ
Existe una fase varoide en niños pequeños de 1 a 2 años de edad, y una fase
valgoide en niños de 4 a 6 años de edad que deben corregirse normalmente.
En el caso del genus recurvatum, nunca es fisiológico. Recordar que en el
adolescente, adulto y en los pacientes de la tercera edad, tanto el varus como
el valgus, tienden a progresar, si la deformidad es de moderada a severa.

En el genus valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 ó 6


cm y radiográficamente el ángulo femorotibial debe medir menos de 15º, y no
debe persistir la deformidad después de los 6 a 7 años.

En el genus varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5


a 6 cm y radiográficamente mayor de 15º, y no persistir la deformidad des-
pués de los 2 años.

Siempre que las mensuraciones dadas y las edades que se establecen en el


genus valgus y genus varus fisiológicos, no correspondan, se impone el trata-
miento rehabilitador.

En el caso del genus recurvatum siempre que se diagnostique, se debe aplicar


el tratamiento.

Estudios de imagenología

Las radiografías simples deben tomarse en vistas anteroposterior y lateral, el


paciente acostado y en bipedestación, estas vistas deben incluir articulacio-
nes de caderas rodillas y tobillos para precisar donde radica la deformidad si
en los cóndilos femorales o los platillos tibiales, Además de observar el estado
de las articulaciones y los elementos capsuloligamentosos y musculares.

Enfoque rehabilitador

En los casos de genus varus, que es la deformidad angular que más frecuen-
temente aparece, se aplicará el tratamiento de inmediato, incluso cuando se
sospecha clínicamente que está fuera del rango normal de la mensuración:

1. El niño en decúbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los


maleolos, estos a 90° y manteniendo los miembros en extensión total de
cadera y rodillas; se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia
la línea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente.
Este ejercicio se realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y
dosis de 3 tandas de 15 repeticiones.
2. Se aplica también férulas de Dennis Browne, esta se debe modificar de
acuerdo con las deformidades acompañantes.
14
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Si el niño camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la
marcha manteniéndola en horario nocturno como en los casos de la enfermedad
de Blount y férula nocturna en el genus varum, sin suspender los ejercicios.
4. Si el niño está en la edad límite y la deformidad tiende a permanecer se
indican calzados ortopédicos con sus correcciones respectivas, así como
férulas nocturnas.
5. De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el
especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico, descartando
siempre la enfermedad de Blount, siendo este quien decide la técnica
quirúrgica aplicar.
6. Si se decide este último tratamiento, antes y después del tratamiento
quirúrgico, aplicar fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo
mantener la corrección lograda, sino también para recuperar los arcos
articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilización
postquirúrgica, aplicándose electroterapia y kinesiterapia.

GENUS VALGUS
Etiología

Puede producirse por trastornos del crecimiento, raquitismo, alteraciones


metabólicas, obesidad y artrosis en el adulto.

Manifestaciones clínicas

En el niño son pocas las manifestaciones, en ocasiones molestias dolorosas y


discreto cansancio al final del día.

Enfoque rehabilitador

1. Tratamiento postural, insistiendo en el niño en las posturas inadecuadas


que adoptan para el juego como son de rodillas y sentados hacia atrás con
los pies abiertos.
2. El niño en decúbito supino, se coloca una almohadilla delgada entre las
rodillas, estas a 180° y manteniendo las caderas en extensión, los tobillos a
90°; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la línea media,
tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se
realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y dosis de3 tandas de
15 repeticiones.
3. Uso de férulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas también.

15
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Uso de twister, los hay rígidos y elásticos, muy usados pues a esta deformidad
suele acompañarse de rotación interna de miembros inferiores. Además
de acompañarse del calzado adecuado a la deformidad.
5. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es
severa, se enviará el paciente al especialista en ortopedia para valorar el
tratamiento quirúrgico.
6. Una vez decidido el tratamiento quirúrgico: se comienza la fisioterapia
preoperatoria para garantizar la mejor recuperación posible. Se
condiciona un método de tratamiento en el que se incluirá: ejercicios
respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros superiores así como
de los miembros inferiores de forma activa con carga progresiva. En el
postoperatorio se continúa el tratamiento adicionando la electroterapia
y la cinesiología con entrenamiento de la marcha, dirigida a la
recuperación que la inmovilización pudo causar como son: atrofia y
pérdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones
de la marcha.

Se debe recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiológicas, por lo
que se debe tener en cuenta que éstas solo se observan cuidadosamente de
forma clínica y radiológicamente, descartando una patología subyacente si
existiera o si la deformidad progresa o no.

PATOLOGÍAS DE LA CADERA
Dentro del grupo de patologías de cadera, en este caso se verá la displasia
de cadera y la enfermedad de Perthes. La primera por su frecuencia en las
consultas médicas, y ambas, por su importancia en el diagnóstico temprano y
su tratamiento inmediato.

Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)

Definición

Es una deformidad caracterizada por la pérdida de las relaciones normales


de la articulación y que puede presentar varios grados que van desde la displasia
acetabular sin luxación hasta la subluxación y luxación.

En la actualidad, varios autores expresan el término de displasia del desarrollo


de la cadera (incluyendo otros trastornos), para enfatizar en la existencia de

16
ERRNVPHGLFRVRUJ
casos postnatales con exploración ortopédica neonatal normal. Considerando el
término de cadera estable o inestable no real en el recién nacido. Esto implica
que, ante la sospecha de un caso aunque el examen físico y radiológico haya
sido negativo, se debe mantener la observación por un período de un año.

Clasificación

- Grado I: displasia acetabular sin desplazamiento de la cabeza femoral. Es


una situación en la que existe una alteración del crecimiento a nivel de las
estructuras anatómicas, incluidas partes blandas de la articulación de la
cadera y de la osificación acetabular y/o femoral. Hoy día se considera
que la displasia acetabular es la consecuencia de las presiones excéntricas
de la cabeza femoral durante el último mes de gestación.
Características:
• Índice acetabular por encima de 30°.
• Hipoplasia de la epífisis femoral anterior.
- Grado II: displasia con subluxación de la cabeza femoral. En este caso se
aprecia que la cabeza femoral no está reducida concéntricamente, aunque
persiste un contacto entre las superficies articulares de la cabeza y del
acetábulo, si bien en una posición anómala, ya que la cabeza femoral se
suele encontrar ascendida y lateralizada.
Características:
• La cabeza femoral se encuentra fuera del acetábulo manteniendo cierta
relación.
• Alteraciones en el desarrollo acetabular.
- Grado III: displasia con luxación de la cabeza femoral. Es aquella situación
en la que no existe contacto entre las superficies articulares de la cabeza
femoral y acetábulo. Existen dos tipos de luxaciones:
• Luxación teratológica. Que suele asociarse a otras malformaciones
graves como la agenesia lumbosacra, anomalías cromosómicas, trastornos
neuromusculares como la artrogriposis múltiple y el mielomeningocele,
etc. Suele tener lugar en estadíos intrauterinos muy precoces, entre las
semanas 12 y 18, existiendo graves deformidades tanto a nivel de la
cabeza femoral como en el cotilo.
• Luxación típica. Es la que aparece en los lactantes normales y que
suele producirse en las 4 últimas semanas del desarrollo, cuando la
articulación ya se ha desarrollado por completo, estando normalmente la
cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular, aunque es fácilmente
luxable.
Características:
• Se pierde toda relación de la cabeza femoral con el acetábulo.
• Casi siempre existe un mal desarrollo de la articulación. Es más frecuente
la forma unilateral que la bilateral.

17
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factores de riesgos para padecer de displasia del desarrollo de la cadera

- Sexo: 4-6 mujeres/1varón.


- Historia familiar positiva 10 %.
- Embarazo (gemelar, oligoamnios, primera gestación, diabetes gestacional).
- Parto (pelviana o cesárea).
- Hiperlaxitud articular.
- Alteraciones ortopédicas concomitantes:
- Tortícolis congénita 20 %.
- Metatarso aducto, pie zambo, parálisis braquial obstétrica.
- Determinadas ostecondrodisplasia (síndrome de Larse, displasia distrófica,
artrogriposis múltiple congénita).

En la aparición de la DDC pueden intervenir numerosos factores causales


como son la hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecánicas, factores obstétri-
cos, factores ambientales postnatales, influencia genética.

Manifestaciones clínicas

- Anamnesis, examen físico.


- Debe recogerse la historia familiar y personal.
- Examen físico. La exploración se realiza con el paciente desnudo, en
decúbito supino y flexionando 90° las caderas y en abducción.
• Ausencia del flexo fisiológico en la cadera luxada.
• Asimetría de pliegues glúteos y muslos. Tiene una mayor validez la
asimetría de los pliegues inguinales que la de los femorales, ya que son
un signo más precoz de la contractura de los aductores que limitan la
abducción. La asimetría de los pliegues y la oblicuidad pélvica son a
menudo causadas por la contractura en abducción de la cadera
contralateral y no por la contractura en aducción de la cadera ipsilateral.
• Incremento anormal de la rotación interna.
• Ascenso del pliegue poplíteo.
• Signo Ortolani positivo descrito por primera vez por LeDamany, es un
signo de entrada de la cabeza femoral desde una posición luxada,
apreciándose un clunk con la abducción progresiva. Esta maniobra se
negativiza en la mayoría de los neonatos en las primeras 48 a 72 h.
• La maniobra de Barlow es una prueba que permite reproducir la luxación
al presionar la cabeza femoral hacia atrás, percibiéndose un click de
salida en la cadera luxable mientras que en la cadera subluxable no sale
totalmente del acetábulo y en la cadera inestable se percibe como un
movimiento de catalejo o telescopaje.

18
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Limitación a la abducción y aumento de la rotación externa.
• Signo de Klisic positivo (la línea que cruza el trocánter mayor y la espina
ilíaca anteroposterior apunta al ombligo, la luxada se orienta más abajo
por el ascenso del fémur).
• Acortamiento del miembro.
• Marcha ánade.
• En los casos bilaterales se observa aumento de la lordosis fisiológica.
• Unilateral, escoliosis.
• Signo de Trendelemburg.

En la actualidad con el desarrollo de los medios de diagnóstico, es difícil en-


contrar a un niño que presente síntomas y signos avanzados.

Estudios de imagenología

Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografía,
la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que
pueden impedir la no solución del problema luego de un tiempo de tratamiento
(6 meses de tratamiento conservador).

La primera ecografía no debe de realizarse hasta las 2 a 4 semanas, ya que


en estadíos muy precoces puede existir un aumento del porcentaje de falsos
positivos debido a la inmadurez fisiológica y a la laxitud existente. En relación
con el material ecográfico es preferible usar sondas lineales que evitan la
distorsión de las estructuras anatómicas y con una frecuencia lo más alta
posible; en pacientes de hasta 3 meses se suelen usar transductores de
7,5 MHz, pudiéndose usar transductores de menor frecuencia (5 Hz), en los
niños de 3 a 6 meses. A partir del año de vida la calcificación del núcleo de
osificación impide la correcta visualización de las estructuras anatómicas.

Debe evaluarse 3 elementos:

- Posición de la cabeza femoral.


- Estabilidad de la articulación.
- Morfología de la cabeza femoral y del acetábulo.

Cuando no se logran obtener 3 puntos de referencia no se puede utilizar la


ecografía para el diagnóstico de la displasia de cadera.

La técnica ecográfica más utilizada es la técnica de Graff, que permite obte-


ner una imagen coronal estática de la cadera en posición lateral; esta técnica

19
ERRNVPHGLFRVRUJ
exige la correcta colocación de los puntos de referencia a partir de los cuales
se trazan unas líneas que permiten determinar 2 ángulos, el alfa y el beta,
siendo los parámetros principales:

- Límite inferior del ilion en la fosa acetabular.


- La parte media del techo acetabular caracterizado por un eco recto a nivel
del hueso ilíaco.
- El trocánter.

El ángulo alfa, formado entre la línea acetabular y base mide el grado de


formación del extremo óseo del acetábulo y la concavidad de la fosa acetabular,
o sea, el grado de oblicuidad del cotilo. El ángulo alfa debe de ser mayor de
60º; un ángulo menor de 60º es patológico, indicando un acetábulo poco pro-
fundo u oblícuo, y cuanto menor sea el ángulo mayor será la displasia.

El ángulo beta está formado por la línea base y la de inclinación, reflejando el


reborde cartilaginoso y la proporción de cabeza femoral cubierta por el
acetábulo cartilaginoso. El ángulo beta debe de ser menor de 55º y un valor
mayor de esos 55o, indicaría un desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

A partir de los valores de los ángulos alfa y beta existe una clasificación de
Graff de la DDC en cuatro grupos:

Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60º y beta menor de 55º.

Grupo II u osificación retrasada. Existe un reborde acetabular aumentado


debido al aumento del cartílago hialino, existiendo una posición concéntrica,
presentando un ángulo alfa entre 44 y 60º y beta entre 55 y 77º; a su vez se
puede subdividir en dos subgrupos, el grupo II-A, en el que existe una inma-
durez fisiológica (hasta los tres meses de edad), y el grupo II-B, que es a
partir de los 3 meses de edad.

Grupo III. Donde existe un retraso importante de la osificación, presentando


un ángulo alfa menor de 43º y beta mayor de 77º; también se divide en 2
subgrupos, el grupo IIIA, en el que la cabeza se encuentra desplazada, pero
sin que existan anomalías estructurales, ya que existe un cartílago hialino
normal con ecogeneicidad normal y el grupo IIIB, en el cual existen alteracio-
nes estructurales por alteración del cartílago hialino, presentando una
ecogeneicidad disminuida.

Grupo IV. Donde la cabeza está completamente luxada, siendo su ángulo


alfa menor de 37º.

20
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radiografía simple: en los niños menores de 4 a 5 meses no se observa el
núcleo de osificación de la cabeza femoral, pero existen otros signos
radiológicos muy importantes y para ello es de utilidad una serie de referen-
cias basadas en la tríada descrita por Putti: el aplanamiento del acetábulo con
engrosamiento y oblicuidad del techo, el desplazamiento de la cabeza femoral
hacia arriba y afuera y el retraso del desarrollo del núcleo de osificación. En
las niñas el núcleo de osificación aparece unos dos meses antes que en los
niños (a los 4 meses en las hembras y a los 6 en los varones).

Las referencias radiológicas en una radiografía anteroposterior de pelvis son


las siguientes:

- Línea de Hilgenreiner. Es una línea horizontal que une el punto más inferior
de ambos ilíacos a nivel del cartílago trirradiado o en Y.
- Línea de Perkins. Es una línea vertical que es perpendicular a la línea de
Hilgenreiner y que parte del borde superior del acetábulo.
- Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de las líneas de
Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera normal el núcleo epifisario femoral
debería de localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso de una
subluxación se localizará en el cuadrante inferolateral, mientras que en la
luxación completa se localiza a nivel superoexterno.
- Línea de Menard-Shenton. Es una línea virtual que surge de la prolongación
del arco interno del cuello femoral con el borde interno del agujero obturador
de la pelvis, existiendo una interrupción de dicha línea en el caso de las
caderas luxadas.
- Índice acetabular. Es el ángulo formado entre la línea de Hilgenreiner y la
línea que va desde el borde superoexterno del acetábulo al borde inferior
del ilíaco a nivel del cartílago en Y; el valor del índice acetabular en un
recién nacido debe de ser menor de 30º para ir disminuyendo dicho ángulo
hasta los 20º en los niños de dos años de edad. Este ángulo será mayor
cuanto más inclinado esté el acetábulo. En los niños mayores es difícil
determinar el índice acetabular debido a la osificación del cartílago trirradiado
y por eso se utiliza el índice de Sharp, que es el equivalente al índice
acetabular, pero que en vez de utilizar como línea base la línea de
Hilgenreiner utiliza una línea que une las lágrimas a nivel del borde superior
del agujero obturador; este ángulo debe de ser menor de 40º. La evolución del
índice acetabular se utiliza como factor pronóstico en el tratamiento ya que la
disminución de este índice refleja el aumento de la cobertura cefálica. El índice
acetabular mejora rápidamente durante el primer año tras la reducción; a partir
del año el ritmo de desarrollo acetabular desciende un poco aunque continúa
mejorando con el tiempo, existiendo un potencial continuo de desarrollo
acetabular que se mantiene durante años tras la reducción.

21
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Ángulo de Wiberg o ángulo CE (center-edge angle). Valora la cobertura cefálica
y se obtiene localizando el punto central de la cabeza femoral sobre el cual se
proyecta una línea perpendicular a la línea de Hilgenreiner y otra línea que,
partiendo de ese punto, se traza tangencialmente al borde superoexterno del
acetábulo. Su valor normal es de 15 a 20º y a medida que la cobertura acetabular
disminuye, el ángulo de Wiberg se va cerrando o incluso se negativiza. Nos da
una idea de la lateralización de la cabeza femoral y cuanto más lateralizada
esté el ángulo se hace menor. Este ángulo es un valor útil en niños mayores de
cinco años y no en niños menores, ya que en ellos es difícil de definir la cabeza
femoral debido a la localización excéntrica del núcleo de osificación.

Diagnóstico diferencial

• Coxa vara.
• Infección articular.
• Traumas obstétricos.
• Condodistrofias.
• Parálisis cerebral espástica.

Tanto la clínica como los métodos de diagnósticos revelan características


específicas de estas entidades nosológicas. Aunque en la última patología
puede presentarse de forma congénita o como complicación.

Enfoque rehabilitador

El pronóstico depende fundamentalmente del diagnóstico temprano y el trata-


miento inmediato, que garantizan los buenos resultados.

El objetivo del tratamiento es lograr reducir la cabeza femoral, mantener la


reducción y evitar la displasia residual.

Grado I. Una vez diagnosticado el paciente, se impone el tratamiento. Este


se basa en la inmovilización de la articulación de la cadera en posición de
flexión y abducción ya sea mediante un cojín de Frejka o los tirantes de Pavlik.
Este último el más utilizado por nosotros pues permite la movilidad del niño, la
higiene, la manipulación de la madre a la hora del cambio de pañales y en
estudios internacionales provoca menor incidencia de necrosis avascular.

Tanto uno como el otro, se retiran a la hora del baño y en los momentos de la
terapia física, es decir se enseña a la madre a realizarles manipulaciones
gentiles de los miembros inferiores 2 veces al día, sin forzar nunca la abduc-
ción, además de estimulación a través del roce, palmoteo, tracción y contrac-
ción de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ángulo articular de
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
no mas de 110° de flexión y menos de 45° de abducción. Además al niño en
ese momento, se le estimula el pataleo para que active toda la musculatura y
arcos articulares de forma activa, recordando que la actividad muscular es
esencial para el metabolismo óseo, se activaran de esta manera todo el com-
plejo de los receptores musculares, tendinoso, capsulares y óseos.

Otra alternativa sería la estimulación eléctrica. De todos los músculos del


cinturón pélvico y del miembro inferior afectado.

El tiempo del uso de la inmovilización será de forma decreciente en horas durante


los días posteriores, hasta llegar a prescindir del mismo durante el sueño.

La inmovilización no debe nunca interferir con el desarrollo psicomotor del


niño, pues realmente le permite todas sus actividades y en ocasiones no se lo
explicamos a los padres y estos limitan sus actividades por desconocimiento.

Grado II. El tratamiento en este grado tiene el mismo fundamento, centrar la


cabeza ya que los pacientes responden bien al tratamiento y se sigue el
mismo procedimiento del grado I.

En los casos que no respondan al tratamiento, se procede a la cirugía. Pero


teniendo en cuenta el tiempo de inmovilización con espica de yeso que se le
impondrá al paciente, debemos aplicar fisioterapia pre y postquirúgica con la
finalidad de mejorar los resultados posteriores y evitar las complicaciones de
la inmovilización.

Este tratamiento implica desde ejercicios activos y asistidos de fisioterapia


respiratoria hasta la cinesiterapia fundamentalmente orientada a fortalecer
músculos glúteo mediano, mayor, psoas y abdominales, evitando en las prime-
ras etapas la rotación externa y la aducción asociada, preparación o entrena-
miento de la marcha, la electroterapia, sin olvidar la estimulación afectiva,
cognitiva y orofacial del niño.

Grado III. Aunque en esta clasificación la conducta del cirujano ortopédico


estará acorde con la edad del niño, se siguen los procederes anteriores, en
cada caso en particular.

Complicaciones

- Necrosis avascular de la cabeza del fémur. La más frecuente.


- Coxa plana.
- Coxa vara.
- Osteoartritis de la cadera.
23
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes

Sinonimia: coxa plana, osteocondritis de la cabeza del fémur, enfermedad de


Perthes.

Definición

Es la necrosis aséptica de la cabeza del fémur, es una lesión limitada no


inflamatoria que afecta la epífisis femoral superior con fases de degenera-
ción y regeneración; esta última lleva a la reconstrucción del núcleo óseo
aplanado pero no destruido. Y que se relaciona con un trastorno vascular, y
que, últimamente se ha relacionado con alteraciones en la trombolisis.

Manifestaciones clínicas

Características a tener en cuenta al diagnóstico clínico:

- Edad: 5 a 9 años.
- Más frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino.
- Perfil niño o niña inquietos, muy activos, delgados, baja estatura.
- Claudicación a la marcha.
- Dolor.
- Atrofia.
- Alteración en la movilidad de la cadera.

Clasificación

Existen varias clasificaciones: Catherall, Salter-Thompson y Herring.

En Cuba se utiliza la que por hallazgos radiológicos detalla la clasificación de


Catherall.

Grado I. Solo se observa afectada la parte anterior de la epífisis de la cabe-


za femoral.

Radiología: vista AP. La epífisis muestra apariencia quística, pero mantiene


su altura.

Vista lateral: se observa anomalías en la parte anterior.

Grado II. La región lesionada comprende un área mayor que la correspon-


diente a la parte anterior de la epífisis.

24
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radiologías anteroposterior (AP): se observa masa densa y oval (secuestro),
con fragmentos viables pero se mantiene la altura de la epífisis.

Vista lateral: el secuestro aparece separado posteriormente de los fragmen-


tos viables en forma de V (signo patonogmónico de este grado).

Grado III. Se aprecia que solo una pequeña parte de la le epífisis no se


encuentra secuestrada.

Radiología. Vista anteroposterior. En la primera fase se observa la epífisis con una


imagen de apariencia de una cabeza dentro de otra cabeza. En fases ulteriores se
observa en el centro, secuestro colapsado, pequeño osteoprótico y tiene señales
de calcificación; y segmentos de textura normal sobre los lados medial y lateral.

Vista lateral. Se aprecia que solo una porción muy pequeña de la parte pos-
terior de la cabeza no se encuentra afectada. El punto de unión del secuestro
y el segmento viable no puede distinguirse debido a que se mezclan en una
zona de esclerosis.

Grado IV. En estos casos la epífisis completa se encuentra secuestrada.

Radiología AP: el colapso de la cabeza se observa como una línea densa. Se


produce también una pérdida evidente de altura entre la lámina en desarrollo
y la parte superior del acetábulo (aplanamiento anteroposterior de la epífisis).
La cabeza tiene la apariencia de una Z.

Vista Lateral: no se advierte porción viable, si opacidad irregular en el lugar


de la epífisis. Los cambios metafisiarios suelen ser tan extensos como en el
grupo III.

La ecografía, muestra derrame persistente, espesamiento del cartílago arti-


cular, falta de cobertura anterior y lateral de la cabeza y aplanamiento de la
epífisis femoral.

Gammagrafía: útil en el diagnóstico temprano.

Resonancia magnética: no es imprescindible, pero en la actualidad se le da


valor predictivo.

Enfoque rehabilitador

Una vez establecido el diagnóstico de la enfermedad, el objetivo es suprimir la


carga de peso, lograr una cabeza íntegra en su forma y contenido:

25
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Reposo.
2. Se indica el uso de férulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la
ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulación afecta
y que permita la movilidad flexoextensora.
3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso
de muletas.
4. Combinar los ejercicios respiratorios.
5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturón pélvico.
6. No ejercicios en bipedestación, ni marcha.
7. Es posible utilizar la electroestimulación.
8. Natación.
9. Puede realizar ejercicios en bicicleta.
10. Matener las actividades de la vida diaria, así como el rol afectivo social
para la continuidad de su independencia y desarrollo, logrando mejor
calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares.

TORTICOLIS MUSCULAR CONGÉNITO


Sinonimia. Torticolis muscular, Caput Obstipum.

Definición

Se caracteriza por una postura o actitud anómala de la cabeza y del cuello


debido a la retracción o contractura unilateral del músculo
esternocleidomastoieo, condicionando inclinación de la cabeza hacia el mis-
mo lado de la lesión y rotación hacia el lado opuesto.

Es una afección que puede considerarse un signo clínico y no una patología.


Su incidencia es mayor en el sexo masculino y va desde 0,4 al 1,9 % de los
nacimientos, en el 6 % de los casos se puede asociar otras afecciones como
metatarso varoequino y luxación de cadera, algunos autores la asocian con la
escoliosis del lactante.

Etiopatogenia

Campbell, plantea que es una fibromatosis (Fibromatosis Colli), que se carac-


teriza por hacer recidivas, pero no metástasis. La señala como una masa
dura, blanca y fibrosa en la porción inferior del esternocleidomastoideo.

Se caracteriza por la lateralización de la cabeza hacia el lado afecto con


rotación del mentón hacia el lado sano.

26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Causas durante el parto

Teoría de Strohmeyer. Señala el desgarro o lesión del esternocleidomastoideo


durante el parto como la causa del torticolis congénito, lo cual origina un
hematoma palpable que semeja un edema o tumoración cervical cuya evolu-
ción conduce a una retracción de dicho músculo.

Causa antes del parto

Teoría de Petersen. Plantea que se produce una metaplasia fibrosa muscu-


lar del esternocleidomastoideo durante el período fetal a consecuencia de
una isquemia, lo cual se atribuye a una compresión de la arteria tiroidea
superior que irriga la porción más distal del esternocleidomastoideo.

Voelcler, aportó el criterio del factor mecánico exógeno en el período fetal por
la presentación del feto dentro del útero en sentido transversal o de nalgas, y
agregó que cualquier factor que disminuya el volumen uterino tiende a fijar
esa posición y a hacer rotar en sentido lateral la cabeza, con lo cual se acen-
túan las fuerzas deformantes.

Todo ello se agravaría en el momento del parto, debido a que la posición


pelviana, por ser un factor distósico, favorece los traumas y lesiones sobre el
esternocleidomastoideo.

Causas endógenas

Esta teoría recoge los criterios de que la cabeza fetal por sí sola y espontá-
neamente adopta la posición y aptitud patológica, porque primariamente se
encuentra malformada.

En este sentido algunos autores la consideran hereditaria y por otros se debe


a un cierre precoz de la epífisis de crecimiento de la base del cráneo.

Otros autores como Mau, que la tortícolis congénita tiene una génesis similar
a la del pie equinovaro.

Manifestaciones clínicas

Anamnesis: se precisará si la deformidad era evidente en el momento del


parto o en los primeros días de vida. Es importante precisar este aspecto
cuando son vistos niños mayores de 6 años para el diagnóstico de certeza y
diferencial de otras causas de torticolis.

27
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inspección: la cabeza esta inclinada hacia el hombro afecto y el mentón
apuntando hacia el lado sano, también puede observarse la asimetría facial y
craneana, caracterizada por el abombamiento del lado cóncavo y un cierto
aplanamiento del lado convexo. Los ojos no están en un plano horizontal sino
oblicuo: esto provoca una disminución del campo visual del ojo contralateral,
la cual regresa después de la corrección de la deformidad, sin que se presen-
ten problemas de la visión binocular.

Puede estar asociada a escoliosis dorso lumbar con convexidad dirigida hacia
el lado sano.

Examen físico

Deben buscarse los siguientes parámetros:

- Existencia de una tumoración ovoide en el músculo esternocleidomastideo


en forma de oliva y de consistencia fibrosa, puede parecer en la porción
clavicular del múculo o en las porciones musculares.
- Limitación de la flexión lateral hacia el lado contrario de la lesión.
- Elevación del hombro del mismo lado de la lesión.
- Limitación de la rotación hacia el lado de la lesión, cuando es superior a los
30o en relación con el lado contrario es un signo de mal pronóstico.

Estudios de imagenología

- Radiografías de columna cervical para descartar malformaciones


vertebrales fracturas de clavícula, entre otras.
- Radiografías de cráneo para detectar cierre prematuro de las suturas
craneales en caso de plagiocefalia evidente.
- Ecografía de partes blandas para detectar hematoma o fibrosis del
esternocleidomastoideo.
- Resonancia magnética no es muy frecuente pero se indica para detectar
lesiones neurológicas.
- Puede indicarse la tomografia axial computarizada.

Diagnóstico diferencial

- Tortícolis ósea.
- Procesos agudos: mialgias, miositis traumáticas o inflamatorias, discitis,
procesos inflamatorios amigdalinos.
- Síndrome Klippeel-Feil.

28
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Impresión basilar.
- Inestabilidad atlas-axis.
- Fusión del atlas con el occipital.
- Anomalías de la apófisis odontoides.
- Deformidad de Sprengel.
- Alteraciones visuales que provocan la inclinación de la cabeza para
mantener la horizontalidad de la mirada como el estrabismo y el nistagmo.
- Plagiocefalia en la que la forma de la cabeza del niño provoca postura
asimétrica con inclinación lateral de la cabeza sin contractura del
esternocleidomastoideo.

Tratamiento

La mayoría de los autores coinciden en la eficacia de la kinesiología en esta


enfermedad, obteniendo resultados óptimos entre 70 y 97 % de los casos
tratados.

El tratamiento puede ser conservador y quirúrgico. El conservador tiene


buen pronóstico, siempre y cuando se cumplan las 3 premisas:

1. Inicio del tratamiento precoz.


2. Limitación de la rotación cervical sea inferior de 30o.
3. Plagiocefalia discreta.

Algunos autores recomiendan la cirugía a partir de los 12 a 14 meses de edad


del niño, o cuando ha fracasado el tratamiento conservador entre los 18 y 24
meses de edad.

Objetivos del tratamiento:

- Restablecer la movilidad cervical activa completa.


- Favorecer el desarrollo motor adecuado.
- Conseguir la correcta alineación de la cabeza con el tronco y las
extremidades.
- Restablecer el equilibrio articular libre de la columna cervical.

Enfoque rehabilitador

Los estiramientos pasivos se realizan colocando al niño en una mesa de trata-


miento y en decúbito dorsal con la cabeza sobresaliendo del plano de la mesa,
la madre se coloca hacia los pies del niño sujetando los hombros para evitar

29
ERRNVPHGLFRVRUJ
compensaciones. El fisioterapeuta sujeta la cabeza del niño colocando los
dedos pulgares por debajo del maxilar inferior, realizando un masaje transver-
sal sobre la tumoración, posteriormente se estira el músculo afecto con
flexiones laterales hacia el lado contrario a la tumoración y con rotaciones
hacia el lado de la tumoración.

Los movimientos deben ser lentos y progresivos.

Cuando el niño ha logrado control cefálico, se inicia la estimulación de la


movilidad activa de la columna cervical y el fortalecimiento de los músculos
del cuello.

A los padres se les enseñará a realizar las movilizaciones pasivas pero con la
precaución de que en la posición de decúbito que opta el niño, la cabeza de
este, permanezca apoyada en la cama del niño o en la mesa donde se realicen
los mismos para evitar manipulaciones interspectivas; y con una frecuencia
de varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones de cada movimiento de cuello.

Ejercicios posturales.

Estimulación de la movilidad activa.

Ejercicios de fortalecimiento de la columna cervical se pueden realizar a


través de varias posturas.

Ejercicios en suspensión lateral o en desplazamiento lateral en sedestación,


en inclinación opuesta al lado afecto para estimular la contracción del
esternocleidomastoideo débil.

En decúbito prono y supino para fortalecer la musculatura anterior y poste-


rior cervical y del tronco.

Ejercicios para fortalecer el control cefálico.

Estimular los cambios de decúbito en el niño.

Fortalecer la muculatura del tronco con los cambios de sedestación a decúbi-


to supino y viceversa con movimientos activos asistidos.

Ejercicios de equilibrio en decúbito prono con la utilización de un balón, o


sobre el muslo del fisioterapeuta.

Utilizar juguetes coloreados o sonoros desplazándolos por delante del bebé en


el sentido de la corrección.

30
ERRNVPHGLFRVRUJ
Agentes físicos

Previamente se le indica termoterapia superficial, de elección el calor infra-


rrojo en el lado afecto durante 5 min.

Si la tumoración es grande o no disminuye durante 2 meses de tratamiento se


puede aplicar ultrasonidos a una dosis 0,5 W/cm2.

En los pacientes que se asocian con asimetría facial, le indicamos


electroestimulación de baja intensidad a través del método monopolar, a partir
de los 2 meses.

Otros tratamientos

Masaje facial tonificante en la hemicara afecta y relajante en la hemicara


indemne.

En algunos casos que lo ameriten se puede utilizar la capelina, junto al resto


de la terapéutica anterior.

Cuando el niño tenga la edad adecuada y mantiene la asimetría facial, consul-


tar con el odontólogo y protesista par valorar uso de férulas especiales.

Si la asimetría perjudica la estética, valorar con maxilofacial y neurocirugía;


siempre a petición de los padres.

Si persiste la torticolis después de un año de tratamiento, consultar con el


médico especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico, que una
vez culminado, se instaura el tratamiento fisioterapéutico.

Por suerte, la gran mayoría de los pacientes con esta deformidad evolucionan
favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirúrgico.

Tratamiento en el hogar

La rehabilitación en el hogar no solo pretende estirar el músculo implicado, o


estimular la movilidad cervical sino también en contribuir a integrar el
hemicuerpo involucrado en el esquema corporal del niño, por eso la
interrelación entre el fisioterapeuta y el tratamiento asistido por los padres
constribuye a la curación de la enfermedad.

Pautas para la rehabilitación en el hogar:

31
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Educar a los padres sobre la colocación del bebé.
- Se recomienda evitar el decúbito prono, siendo la postura más cómoda
para el bebé rotando la cabeza favoreciendo el acortamiento muscular y
su retracción.
- Indicar el aumento del grosor del cojín o enrollar una toalla y colocarla
debajo del niño para facilitar el estiramiento.
- Activar al niño para que movilice el cuello durante el juego.
- Enseñar a los padres aplicar estímulos cutáneos alrededor de la boca,
buscando hacia el lado del estímulo y girando el cuello en esa dirección.
- Hablarle al niño desde el lado de la lesión ofreciéndole los juguetes, para
incrementar la rotación del cuello del lado afecto.
- Cuando el niño está en la cuna deben colocarse todos los juguetes del lado
de la lesión.

FRACTURA SUPRACONDILEA DEL CODO


Definición

Son las fracturas más frecuentes del codo, su trazo asienta en la porción más
delgada del húmero por encima de los cóndilos y su dirección es casi transversa.

Clasificación

Se clasifica en:

- Por extensión (las más comunes).


- Por flexión.

Manifestaciones clínicas

- Es una urgencia en pediatría.


- El lesionado opta una actitud característica, se sujeta con la mano sana e
inclina el tronco hacia el lado de la lesión.
- Equimosis sobre la zona anteroexterna del codo o bien lineal o transversa
que es característica de esta lesión.
- Examen físico.
- Flictenas que contienen líquido serosohemorrágico.
- Dolor intenso.
- Impotencia funcional: el fragmento proximal de la fractura está prominente
en la cara anterior del brazo, impresiona una luxación, pero se conservan
las eminencias óseas o puntos de referencias.
- Movilidad anormal, que se debe evitar.
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complicaciones

- Compresión del nervio mediano y arteria humeral.


- Si el fragmento próximo se desplaza lateralmente, puede lesionar el nervio
radial.
- Contractura Isquémica de Volkmann.

Enfoque rehabilitador

Esta fractura, una de las más frecuentes en pediatría, constituye una urgencia
por las complicaciones que se pueden producir en corto tiempo, de ahí la
atención de inmediato es primordial.

Se debe garantizar una adecuada reducción manual anatómica, previa anes-


tesia, logrando que se mantenga en todo momento el pulso radial; de no
lograr la reducción el tratamiento será quirúrgico, ya que una mínima desvia-
ción puede afectar la estética y el funcionamiento del codo:

1. Se inician las movilizaciones de dedos y hombro lo más temprano


posible.
2. Vigilancia constante de la coloración de dedos y uñas, al menor
signo de compromiso vascular, revisión de la inmovilización por el
especialista.
3. El tiempo de inmovilización en el niño varia entre 2 y 3 semanas.
4. Una vez retirada la inmovilización por reducción manual o quirúrgica, se
iniciará un programa de tratamiento de fisioterapia.
5. Se debe realizar mensuraciones tanto del arco articular como del
trofismo muscular. Estas se evaluarán en el tiempo hasta la recuperación
total de las funciones, comparándolas siempre con el miembro
contralateral.
6. Hidroterapia.
7. Luminoterapia con rayos infrarrojos.
8. Cinesiterapia, fundamentalmente ejercicios activos libres (nunca forzando
la articulación del codo).
9. Mecanoterapia.
10. Estimulación eléctrica. Si dolor se puede añadir al tratamiento corrientes
analgésicas.
11. Se recomienda la natación.

33
ERRNVPHGLFRVRUJ
DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME
REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO
Puede aparecer en los niños aunque con muy poca frecuencia reportada en la
literatura. La distrofia simpática refleja o síndrome regional doloroso comple-
jo es una dolencia multisintomática y multisistémica que usualmente afecta
una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo.
Aunque la misma fue claramente descrita hace 125 años por los Drs. Mitchell,
Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad poco com-
prendida y casi nunca reconocida. Se diagnostica usualmente dentro del si-
guiente contexto: una historia de trauma en el área afectada asociada a un
dolor desproporcionado desde el comienzo del evento y además alguno de los
siguientes elementos, a considerar:

• Función anormal del sistema nervioso simpático.


• Inflamación.
• Trastornos del movimiento.
• Cambios tróficos del tejido (distrofia y atrofia).

Luego del diagnóstico, el tratamiento estará encaminado a:

1. Mejorar los trastornos vasculares a través de estimulación a nivel del


ganglio estelar ipsilateral que en dependencia de la edad del niño se puede
utilizar. Corrientes diadinámicas (DF) o US con baja frecuencia y de
forma pulsátil.
2. Corrientes diadinámicas para favorecer la circulación sanguínea de todo
miembro superior afecto.
3. Corrientes analgésicas para aliviar el dolor.
4. Estimulación eléctrica para músculos hipotrofiados.
5. Masajes para mejorar la circulación sanguínea de todo el miembro superior
con hipotrofia.
6. Terapia ocupacional.

PARÁLISIS BRAQUIAL
Parálisis braquial obstétrica

Es una lesión mecánica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del
nacimiento; y que su cuadro clínico dependerá de las raíces nerviosas lesio-
nadas y de la intensidad y extensión, que a su vez determinan su clasificación.

34
ERRNVPHGLFRVRUJ
Existen 3 teorías que la tratan de explicar:

- La primera teoría consiste en que al ejecutar una tracción sobre el brazo


en abducción, se provoca tensión grande sobre las raíces nerviosas (C5-
C6); si esta tensión aumenta se pueden lesionar los cordones nerviosos.
- La segunda se produce por igual mecanismo provocando lesión articular
que conlleva inflamación de la zona, englobando las raíces y plexo nervioso.
- La tercera es la sumatoria de ambas.

Características generales

- Parálisis: déficit sensitivomotor.


- Antecedentes de lesión mecánica: tracción del plexo braquial.
- Solo se produce en el momento del nacimiento.
- Puede lesionarse desde una a todas las raíces del plexo braquial.
- Pueden ser parciales o totales.

Parálisis braquial adquirida

Es aquella que se presenta producto de un traumatismo en los cuales el brazo


está en hiperabducción o el hombro es separado violentamente del cuello.
Cuando ocurre un accidente eléctrico, si el plexo es comprimido por anoma-
lías esqueléticas adyacentes, fascias y tumores, por inyección parenteral de
suero extraño o vacunas (tóxico) o inyección de drogas como la heroína,
posterior a radiaciones (radioterapia).

Etiología

- Traumatismos.
- Tumores.
- Inyecciones de suero.
- Vacunas o drogas.
- Infecciones virales.
- Compresión de estructuras cercanas.
- Efectos tardíos de la radioterapia.

Epidemiología

• Incidencia: la presentación pelviana al parto tiene 5 veces más riesgo. Es


raro en niños que nacen sin ayuda artificial.

35
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Generalmente es unilateral, bilateral solo el 5 % de los casos.
• El miembro superior derecho, es el más afectado, producto de ser más
frecuente la presentación occipito ilíaca izquierda anterior.
• La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del
canal del parto.
• El tipo de lesión varía según la presentación. Superior: raíces afectadas
(C-5 C-6), es el más frecuente, en proporción 4 a 1.

Mecanismo de producción

Durante el parto se produce una elongación forzada de las estructuras blan-


das entre la cabeza y el hombro por la maniobra de flexión y lateralización de
la cabeza y el cuello en el momento que el hombro queda atrapado por detrás
de la sínfisis del pubis (presentación cefálica), o al realizar tracción hacia un
lado del tronco y cuello del niño, mientras la cabeza queda fija detrás del
estrecho óseo (presentación pelviana).

Factores de riesgo

- Parto distósico (fórceps o espátulas).


- Distosia de hombro.
- Parto prolongado.
- Contractura de los músculos pélvicos maternos.
- Relajación muscular del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica
la presencia en niños nacidos por cesárea).
- Macrofetos.
- Presentación pélvica, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante
el peso al nacer.

Clasificación

Por las raíces lesionadas:

• Tipo brazo superior o Ducherne-Erb lesión de las raíces C5-C6, es la más


frecuente.
• Superior más afectación de la raíz C7.
• Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumple por lesión de las raíces C8 a C11,
afecta antebrazo y mano. Es la menos frecuente.
• Tipo brazo total porque afecta todo el miembro.

36
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesión aislada de
la raíz C7.
• Si afecta la raíz C4 se altera la función respiratoria, si se afecta la raíz T1
se denomina Claude Bernard-Horner, provocando miosis, ptosis y enoftalmía
en el lado de la parálisis, indicando que es una lesión proximal, grave y
extensa.

Según la intensidad del daño:

- Neuropraxia.
- Axonotmesis.
- Neurometsis.

Según el nivel funcional de la lesión:

- Lesión preganglionar.
- Lesión postganglionar.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico dependerá del tipo de lesión, su extensión e intensidad, así


como del tratamiento temprano y de la secuela residual:

• Impotencia funcional: en la mayoría de los casos en el momento del


nacimiento es total. La exploración por el neonatólogo al nacimiento es de
vital importancia ya que da un índice de tono muscular, de integridad del
sistema nervioso, neuromuscular y musculoesquelético; debe desaparecer
+/- a los 5 meses y debe ser sustituido por el reflejo de paracaídas, se
explora con el niño en decúbito supino moviéndolo bruscamente, provocando
extensión de tronco y de los 4 miembros seguida de movimiento de abrazo
o flexión de los miembros.
• Puede existir lesión del hombro y codo por parálisis de los músculos:
deltoides, supraespinoso e infraespinoso, redondo menor, bíceps braquial,
coracobraquial y supinador corto y largo.
• El miembro superior afecto, pende a lo largo del cuerpo.
• Ausencia del reflejo de Moro del miembro afecto.
• Ausencia del flexo fisiológico del miembro afectado.
• Puede observarse tumefacción en región deltoidea y fosa infraclavicular o
en ambas (inflamación, hemorragia).

37
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Reacción adversa del niño a los movimientos del brazo, sobre todo al roce
en la cara anterior e interna de este.
• Si hay lesión del nervio frénico, polipnea, cianosis e infecciones respiratorias.
• La mano y los dedos conservan la movilidad normal.
• En el niño grande mayor, la deformidad o secuela residual estaría en
dependencia al desequilibrio muscular y deformidades óseas.
• Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aducción, rotación
interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia
atrás.
• Subluxación posterior de hombro.
• No-disociación escápulo humeral.
• Cúbito arqueado.
• Luxación de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial.
• Trastornos sensitivos en región deltoidea, cara lateral del brazo y antebrazo.

Tronco radicular

Es una lesión extremadamente rara, se produce una lesión aislada de C7, se


paralizan los músculos inervados por el nervio radial, con excepción del
supinador largo.

Tipo inferior

Lesión infrecuente en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro


superior, para luego recuperarse espontáneamente la movilidad del hombro y
el codo.

• Impotencia funcional de mano y dedos.


• No reflejo de prehensión.
• Atrofia de región tenar e hipotenar.
• Síndrome de Claude- Bernard- Horner.
• Trastornos sensitivos en mano y dedos.

Tipo total

Parálisis sensitiva motora de todo el miembro afecto por lesión total del plexo
braquial.
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Pronóstico reservado.
• El tratamiento indicado es el quirúrgico.

Lesiones que aunque poco frecuentes, pueden presentarse de forma aislada


o combinada:

- Fractura de clavícula.
- Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del húmero o su diáfisis.
- Fractura de escápula (rara).
- Fractura de apófisis transversa o subluxación cervical.
- Céfalohematoma.
- Parálisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia.
- Tortícolis congénito.
- Luxación de cadera.

Pronóstico

Si hay desgarro, el pronóstico es malo por pérdida de la función permanente.

Si la lesión es por edema, hemorragia en la fibra nerviosa, se restablece la


función en meses y el pronóstico es bueno.

Secuelas

1. Cocontracciones: se producen cuando se contraen músculos antagonistas


al mismo tiempo, asociándose con la regeneración nerviosa anárquica y se
dan en los casos de recuperación tardía. Las del deltoides-redondo mayor
interfieren la abducción activa del hombro y las del bíceps-tríceps interfieren
la flexión activa del codo.
2. Trastornos del crecimiento: la extremidad paralizada desencadena un
defecto de crecimiento, con disminución moderada de la longitud del brazo
y atrofia gobal, condicionando un problema estético y funcional.
3. Limitación de la amplitud articular, éstas se deben al desequilibrio muscular,
la retracción de las partes blandas a consecuencia de la inmovilidad de las
articulaciones y de la posición mantenida de la extremidad provocando
limitaciones, siendo los músculos que unen el húmero a la escápula los más
predispuestos al acortamiento. La retracción del subescapular favorece la
aducción y rotación interna del hombro, esta posición mantenida favorece
la luxación posterior del hombro. La parálisis del bíceps, tríceps y pronadores
fijan el codo en flexión- pronación, dejando fijo el brazo en esta posición.

39
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Limitaciones funcionales y retardo del desarrollo psicomotor. El niño
solo cambia de decúbito a sedestación a través del lado sano creando
asimetrías posturales en el tronco y retardo en las reacciones de
equilibrio. El gateo y el rastreo pueden estar ausentes por falta de fuerza
en el brazo afectado.
5. Secuelas paralíticas. Puede existir pérdida de la rotación externa activa
del hombro (signo de la trompeta). La pérdida de la flexión activa del codo
causa un déficit funcional importante.

Para evaluar la función del miembro afectado se utiliza la escala de Mallet


(1972):

Grado I: No hay movimiento en el plano deseado.


Grado II: Abducción activa inferior de 30o.
Rotación externa 0o.
Mano a la nuca imposible.
Mano hacia atrás imposible.
Mano a la boca signo de la trompeta.
Grado III: Abducción activa 30o a 90o.
Rotación externa inferior a 20o.
Mano a la nuca difícil.
Mano hacia atrás S1.
Mano a la boca signo de la trompeta incompleta.
Grado IV: Abducción activa superior a 90o.
Rotación externa superior a 20o.
Mano a la nuca fácil.
Mano hacia atrás T12.
Mano a la boca.
Grado V: Existe movimiento completo.

Según la recuperación proximal actualmente se utiliza la clasificación de las


escuelas de la mano realizada por Dubousset (1997), ditinguiendo 4 tipos:

Tipo I: mano normal, pero parece sufrir las consecuencias de una parálisis
transitoria con parálisis de hombro y el codo. Las manos nunca son dominantes.

Tipo II: estudio analítico y pasivo de la mano es normal, pero su eficiencia es


adecuada, no hay trastornos sensitivos.

Tipo III: se asocian secuelas motrices, trastornos sensitivos más o menos


marcados y trastornos tróficos.

40
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipo IV: es el más grave, mano insensible, inerte, con cambios tróficos impor-
tantes, hay un problema funcional importante y estético.

Estudios de imagenología

Radiografía simple de: columna cervical, hombro, tórax y brazo para descar-
tar lesiones asociadas, como fractura de la clavícula, del húmero o luxación
de hombro, al mismo tiempo se analiza la bóveda diafragmática para descar-
tar una posible lesión del nervio frénico.

La electromiografía se considera un método útil, la ausencia de actividad


electromiográfica en el tercer mes de vida significa una ausenta total de
reinervación, además ayuda analizar el proceso de recuperación nerviosa.

Estas investigaciones deben realizarse al inicio, durante el tratamiento y al


final de este. Estos permiten valorar:

- Nivel funcional de la lesión.


- Tipo de lesión.
- Severidad del daño.
- Signos de reinervación.

Recordemos siempre que el criterio más importante es la clínica.

Enfoque rehabilitador

El tratamiento debe inciarse inmediatamente que se diagnostique.

Los estudios neurofisiológicos, se deben indicar después de los 21 a 30 días,


espacio de tiempo suficiente, para que se reabsorba el edema y/o el hemato-
ma que pudiera enmascarar los resultados:

1. Tratamiento postural. Consiste en alternar durante el día diferentes


posiciones del brazo que complementan las movilizacions pasivas, esta
postura se mantendrá durante el sueño, la lactancia y en los brazos de la
madre. Evitar que el brazo afectado pende al lado del tronco del niño,
pues las estructuras blandas están laxas y el efecto de la gravedad tira
hacia abajo y favorece la subluxación de hombro, no halar por ese brazo
al niño jamas. Hombro en abducción, flexión y rotación externa, codo
flexionado y mano al frente y dedos en semiflexión.

41
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Se utiliza la férula confeccionadas con material termoplástico para
mantener la muñeca en ligera extensión y el pulgar en ligera separación.
Debe utilizarse durante todo el día, se debe retirar solo para el aseo, en
el momento de la fisioterapia y a la hora de dormir para mantener esta
posición.
3. El entrenamiento motor debe empezar desde el primer mes de vida
ayudando acelerar la actividad en los músculos que solo tengan afectación
temporal y disminuirá las retracciones musculares mediante la estimulación
con colores brillantes y sonidos (sonajeros, móviles de cuna, juguetes de
colores vivos). Los ejercicios basados en las reacciones neuromotrices
de Le Métayer permiten desencadenar reacciones posturales de los
miembros superiores, con estos ejercicios se logra estimular los movimientos
activos de la extremidad afectada.
4. La estimulación sensitiva debe hacerse recomendando a lo padres que le
lleven el brazo afecto a la línea media para que quede en el campo visual
del niño, que se toque con la mano sana, que le ayuden a llevar la mano a
la boca, aplicación de masajes como estímulo propioceptivo, utilizando el
cepillo de dientes para provocar sensaciones estereoceptivas.
5. Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones del miembro afecto,
evitando los movimientos interspectivos, sobre todo las rotaciones de
hombro, retirando las férulas de manera gentil, para evitar los
acortamientos. Las movilizaciones deben ser suaves, con ligera tracción
y dentro de la amplitud fisiológica de cada articulación. Movilizaciones de
la articulación glenohumeral fijando la escápula, movilizaciones de hombro
insistiendo en la rotación externa del hombro con el brazo pegado al cuerpo
para alargar el subescapular. Movilización de la articulación del codo en
flexión y extensión insistiendo en la supinación, ya que el bíceps braquial
frecuentemente está implicado y el brazo se fija en pronación. Movilización
de la articulación de la muñeca en flexión y extensión, inclinación cubital
y radial. Movilizar las articulaciones de la mano cuando estén implicadas,
especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas.
6. Ejercicios activos mediante la estimulación visomanual.
7. Estimulación eléctrica: es de vital importancia el electrodiagnóstico para
para precisar el tipo de corriente estimulativa aplicar. Nosotros cuando
existe denervación comenzamos esta terapia con corrientes exponenciales,
fórmula 500/2 000, y método unipolar, provocando 30 contracciones por
músculo, siempre recordando que la pausa deber ser el doble o el triple
del impulso. Estos valores cambiarán según los resultados evolutivos de
la electromiografía o el electrodiagnóstico; pero fundamentalmente por la
evolución clínica del paciente. Cuando se percibe recuperación se debe
pasar a corriente farádica y se aplicarán trenes de pulso para lograr 3
trenes por minuto para lograr 30 contracciones o corrientes oscilatorias
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
que consisten en pulsos de pequeña amplitud con pausas mayores para no
producir contracción tetánica prolongada. La frecuencia de la
electroestimulación es diaria y por un período de 20 sesiones, con un
intervalo de reposo de dos semanas; repitiendo el tratamiento por espacio
de no más de tres meses. Deben estimularse el deltoides, supraespinoso,
infraespinoso, bíceps, tríceps, braquial y extensores de muñeca. Con la
electroestimulación evitamos la atrofia muscular, mejoramos el riego
sanguíneo y estimulamos la regeneración.
8. Termoterapia con las precauciones de los trastornos sensitivos. Se utilizan
rayos infrarrojos a 80 cm de 3 a 5 min para favorecer previamente la
circulación sanguínea, preparando la zona a tratar. También se utiliza la
hidroterapia a 37°.
9. Si el niño presenta algunas lesiones asociadas debe atenderse acorde a la
prioridad.
10. Terapia ocupacional.
11. Mecanoterapia.

Tratamiento quirúrgico

Criterios para indicar tratamiento quirúrgico.

- Si a los 3 meses de edad el bíceps no ha alcanzado nota 3 en la escala de


Daniels.
- Si al mes de nacido la parálisis sea completa y fláccida, y que se asocie con
el síndrome de Claude Bernard-Horner.

Existen diferentes procederes quirúrgicos:

1. Cirugía directa:
a) Neurólisis.
b) Neurorrafia.
c) Injertos nerviosos.
d) Neurotizaciones.
2. Procederes reconstructivos:
a) Transferencias musculares.
b) Tenodesis.
c) Osteotomías.
d) Artrodesis.

Tan pronto sea posible después de la cirugía, se debe comenzar de inmediato


la fisioterapia, recordando que esta no es la única alternativa de tratamiento
en esta patología, sea de criterios quirúrgicos o no.
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se recomienda la práctica de la natación, la danza, ejercicios aeróbicos, las
artes plásticas y la artesanía.

Estas alternativas en el tratamiento no solo se consideran imprescindibles por


su conocida acción positiva sobre el sistema osteomioarticular, sino también,
en el aspecto psicológico y social que representan estas actividades en el
contexto de las relaciones humanas y en la formación de la personalidad del
niño.

Complicaciones

• Acortamiento del miembro.


• Escoliosis.
• Escápula alada.

44
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 2
Epicondilitis
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
El término epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, poste-
riormente Bernhart se refirió a una lesión que denominó epicondilagia, epicondilitis
humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominación más
común es codo de tensita; que se define como una afección extraarticular del
codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos
extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo. Es considerada una enfer-
medad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año.

Según Bellin y Codeau existen 3 tipos de codo de tenis:

- Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del músculo


del primer radial.
- Medio o articular por condritis del cóndilo o sinovitis.
- Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los
supinadores.

Etiopatogenia

Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos auto-
res; así, Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa
de esta afección.

Osgood y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular


como etiología de las molestias.

Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos


de compresión se inflamaba y provocaba dolor.

Hay quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de


Frohse como causa de la lesión. Bosworth le dio importancia capital al liga-
mento anular.

En la práctica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo,


artropatía radio cúbito humeral o de causa cervical.

En dependencia de la estructura anatómica lesionada se dividen en:

- Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas, siendo la


causa más frecuente.
- Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos repetidos de
flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago
articular una alteración muy similar a la condromalacia de otras articulaciones
con edema, resblandecimiento y fisuración, puede además existir afectación

47
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al
estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo
en íntima relación con la inserción de los epicondíleos, sufren tracciones
repetidas, por eso en los movimientos de rotación de la cabeza radial se
provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la
inflamación pueden desencadenar su retracción.
- Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos
repetidos de dorsiflexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo
en pronosupinación.
- Alteración segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminución de la
tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital
importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en
dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano.

En estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha comprobado


mayor predisposición en atletas que tomaban antibióticos del grupo de las
fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo cual ya se había comprobado con las
tendinopatías aquilianas. Se ha atribuido a una toxicidad directa sobre las
fibras tendinosas.

Según Hohmann, la causa primogenia sería un desequilibrio entre la potencia


de los músculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De
las muchas causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión
del segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis); en su origen está
insertado en el ligamento lateral externo, cápsula y ligamento anular Asimis-
mo, la parte externa del codo es lugar de dolores referidos especialmente en
la artrosis cervical y en la artritis reumatoide, enfermedades a tener en cuen-
ta al establecer el diagnóstico.

Epidemiología

La mayor incidencia se presenta en deportistas y de 1 a 3 % afecta a la


población en general.

Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30 y 50 años y con


preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. Por otra parte, tam-
bién constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que
realizan esfuerzos repetidos -construcción, jardinería, carpinteros, leñadores,
los que trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean
plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos
hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser
cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza.

48
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no
está excento de ella. En estadísticas de Garden sobre población general, y
en otras de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades
de 35 a 49 años, respectivamente. En los estudios generales predomina casi
el doble en el género femenino, mientras que entre las actividades deporti-
vas predomina en los varones. Circunscribiendo el tema al deporte del tenis,
estadísticamente se valora que un 40 a 50 % de jugadores profesionales
han presentado esta afección, y corresponde de 75 a 85 % de los problemas
del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y el mate-
rial estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión de
las cuerdas. También han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia
de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo
mayor desacostumbrado por el jugador. La técnica del golpe de revés reúne
todas las características biomecánicamente idóneas para la presentación
de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensión, estos
últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la musculatura extensora en
este caso se encuentra en su máxima distensión y entonces de forma brus-
ca y potente los músculos se contraen, pasando mano y codo a la extensión.

Manifestaciones clínicas

El síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo que se inicia de


forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades
físicas, con la extensión de muñeca y extensión de los dedos. Progresivamen-
te puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja
y signos de rigidez matinal. Se manifiesta por dolor localizado en la inserción
de los músculos epicondíleos, sobre todo extensores, que aumenta con la pre-
sión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su
flexión pasiva. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con
evolución cíclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses indepen-
dientemente del tratamiento realizado.

Al examen físico muscular: dolor a la presión en el epicóndilo lateral con el


antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca
en flexión con la mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la
mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo.

Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el


codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo.

Está presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que


haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico con
su mano provocando dolor en el epicóndilo.
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el
antebrazo en pronación.

Si se indica realizar la supinación activa contrarresistencia, le produce mo-


lestia.

Cuando el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se irradia


hacia el antebrazo y se provoca a la extensión contrarresistencia de la muñeca,
dedos o del codo nos orienta hacia una lesión en la inserción de los epicondíleos.

Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el
borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva corres-
ponde a lesiones del ligamento anular.

Si el dolor se sitúa en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta
con la presión en la articulación humero radial y al forzar el valgo del codo en
extensión o pronosupinación forzada y valgo del codo contrarresistencia son
lesiones del rodete humero radial.

Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia al


antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de
contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior.

Si existe un punto doloroso cervical es por lesión de C5-C6.

Estudios de imagenología

Es eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta tecnología. Al tratar-


se de una entesopatía, el hueso no está afectado y la imagen tendinosa es
transparente.

Las pruebas analíticas no aportan datos de interés.

Las radiografías son generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se pue-


den encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, es-
polones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. Sirven para descartar
afectación radiohumeral, en ocasiones por delante del epicóndilo sugiere una
avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga
evolución o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicóndilo se
muestra irregular.

Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos


sanos el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración

50
ERRNVPHGLFRVRUJ
bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón compa-
rado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más
heterogéneo (Fig. 2.1).

Figura 2.1. Estudio comparativo de ambos codos, donde se aprecia engrosamiento de los
tendones epicondíleos derechos, con imagen hipoecogénica en esa zona, que parece correspon-
der con presencia de líquido a ese nivel compatible con una epicondilitis agudizada. (Cortesía
de la Dra. Tania Bravo Acosta.)

Resonancia magnética por imágenes: puede verse en ocasiones un incremen-


to de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acu-
mulación de líquido rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero
edema. En la mayoría de casos no existe una imagen radiológica patológica.

Tratamiento

El tratamiento de esta enfermedad puede ser:

- Preventivo.
- Conservador.
- Quirúrgico.

Tratamiento preventivo

El tratamiento preventivo tiene como objetivos:

- Reducir las actividades causantes de dolor.

51
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Modificar aquellas actividades que agravan el dolor.
- Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad.
- Realizar descansos y estiramientos.
- Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente
la inmovilización con yeso. (Fraimuson tennis elbow support.)
- Un programa de estiramientos puede ser útil para disminuir la tensión del
músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto,
así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca,
antebrazo y tríceps.

Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad con:

- Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que amortigüen el


impacto de la bola en el tenis.
- Disminuir la tensión del cordaje.
- Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista
- Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango
adecuado para la mano.
- Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar
- Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar.
- Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar los
brazos de manera que durante el trabajo el codo y los músculos de brazo
no se usen excesivamente.
- Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes
con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida
(martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus síntomas
desaparezcan.
- Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no
usar el epicóndilo lateral excesivamente.

Recomendaciones para el trabajo del personal de informática

En el personal de informática, sin duda, el mejor remedio es reducir las


horas ante la máquina, pero, si no hay otra opción, la mejor solución al alcance
es hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de
computación, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de
vital importancia.

La postura para trabajar en la computadora debe considerar las siguientes


recomendaciones:

• Los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de apoyo en


posición horizontal, formando un ángulo con los brazos de entre 100 y 110º.

52
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un reposapiés.
• La espalda debe estar apoyada y formando un ángulo con la horizontal de
unos 100 y 110º.
• Línea de hombros paralela al plano frontal, sin torsión del tronco.
• Línea de visión paralela al plano horizontal.
• Manos relajadas, sin flexión ni desviación lateral.
• Se deben establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios visuales y
de estiramiento antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan más eficaces
las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo, es
preferible hacer pausas de 10 min cada 1 h de trabajo continuo con la
pantalla, a realizar pausas de 20 min cada 2 h. Siempre que sea posible,
deben hacerse lejos de la pantalla y deben permitir relajar la vista, cambiar
de postura, dar algunos pasos, etcétera. Lo habitual es establecer pausas
de unos 10 ó 15 min por cada 90 min de trabajo. Si se requiere una gran
atención, conviene realizar al menos una pausa de 10 min cada 1 h.

Silla

La silla es uno de los enseres más importantes para el trabajo del informático,
ya que fuerza a mantener una postura correcta y que la circulación sea ade-
cuada. Se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos
han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la
espalda, los pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja,
si no es posible, la causa más probable es que la silla es demasiado alta.
Se recomienda:

• Un respaldo que permita un buen apoyo lumbar (preferentemente ajustable)


y con regulación, al menos en inclinación.
• Un asiento regulable en altura (de 38 a 54 cm) y borde redondeado para no
dificultar la circulación sanguínea.
• Mecanismos de ajuste fácilmente manejables en posición sentado y
construidos a prueba de cambios no intencionados. Cinco apoyos para el
suelo, preferiblemente con ruedas cuando se trabaje sobre superficies muy
amplias.
• Los reposabrazos son opcionales, pero permiten dar apoyo y descanso a
hombros y brazos. No debe impedir el acercamiento a la zona de trabajo.
Es recomendable que la distancia entre ambos sea mayor de 46 cm, tengan
una longitud de al menos 21 cm, estén a una altura de 20 cm sobre el
asiento y la superficie útil de apoyo sea, al menos, de 5 cm de ancho.

53
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es necesario, en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la
altura del asiento, el uso de reposapiés. Cuando se utilice, debe reunir las
siguientes características:

• Inclinación ajustable entre 0 y 15o en relación con el plano horizontal.


• Dimensiones mínimas de 45 cm de ancho por 35 cm de profundidad.
• Debe tener superficie antideslizantes, tanto en la zona superior para los
pies como en sus apoyos para el suelo.

El teclado

El uso correcto y confortable del teclado depende de la altura a que se en-


cuentra, los brazos deben estar relajados y los antebrazos prácticamente en
posición horizontal, las manos se deben desplazar por el teclado y no mante-
nerse en una posición fija, porque obliga a la hiperextensión de los dedos y de
la fuerza con que sea necesario teclear.

La altura de la tercera fila de las teclas (fila central) no debe exceder de 3 cm


en relación con la base de apoyo del teclado.

Es recomendable que exista un soporte para las manos cuya profundidad


debe ser al menos de 10 cm. Si no fuera así se debe habilitar un espacio
similar en la mesa delante del teclado. Con ello, se consigue reducir la tensión
estática en los brazos y espalda.

El ratón

El ratón debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin
tener que estirarse o torserse hacia un lado del cuerpo.

El monitor

La localización y orientación de la pantalla depende de la iluminación del lugar


del trabajo, la distancia a que se sitúe, el ángulo y el control de los reflejos.
Normalmente, se considera que la distancia mínima a la que debe colocarse
es de 30 cm. En la distancia influyen otros factores, como el tamaño de la
letra o los símbolos utilizados.

La distancia recomendada es la mayor posible superior a los 40 cm, en rela-


ción con los ojos del usuario, porque necesita menos convergencia y, por

54
ERRNVPHGLFRVRUJ
tanto, reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista, la altura
adecuada en la pantalla se relaciona con la posición del ojo.

Debe ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las
necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la
línea de visión horizontal y la trazada a 60o bajo la misma. No obstante, esta
altura tiene menor importancia que el hecho de que la posición de la pantalla
obligue a mantener fija la cabeza durante muchas horas.

Por tanto:

- La pantalla tiene que poderse orientar e inclinar.


- Debe situarla a unos 45 cm de distancia, frente a los ojos (no a izquierda ni
derecha) y a su altura, o ligeramente por debajo.
- El teclado debe estar bajo, para no levantar los hombros, o debe poder
apoyar los antebrazos en la mesa.
- La elevación del teclado sobre la mesa no debe superar los 25º.
- Si es posible, la iluminación debe ser natural, y en todo caso se deben evitar
los reflejos en la pantalla.
- Las muñecas y los antebrazos deben estar rectos y alineados con el teclado,
con el codo flexionado a 90º.
- Puede utilizar también un reposamanos de al menos 10 cm de profundidad
para reducir la tensión estática.
- Si se utiliza prolongadamente el ratón, se debe alternar cada cierto tiempo
la mano con la que lo maneja.
- Coloque en un radio de 75 cm los objetos que utilice frecuentemente, como
el teléfono y el teclado, y a más distancia los que utilice menos a menudo,
como las unidades de almacenamiento o la impresora. Así cambiará de
posición cada cierto tiempo.

Tratamiento conservador

Incluye:

• Medidas generales.
• Tratamiento médico.
• Tratamiento físico rehabilitador.
• Otros tipos de tratamientos.

55
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la etapa aguda, en un primer momento deben indicarse el reposo y la
fisioterapia.

Medidas generales:

- Reposo de la movilidad articular.


- Colocar hielo en el codo por 20 min cada 3 ó 4 h durante 2 ó 3 días.
- Use una banda elástica que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo
del codo para evitar el dolor.
- Enyesado en supinación.

Tratamiento médico

Se orienta AINES por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse
a miorelajantes con una alta efectividad.

Esteroides por vía oral o infiltraciones, que son efectivas en el tratamiento


a corto plazo (2 a 6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo
plazo. No está claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros
tratamientos. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de
depósito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por una
semana.

Enfoque físicorehabilitador

Los objetivos del tratamiento rehabilitador son:

• Proteger la articulación
• Disminuir la inflamación.
• Disminuir el dolor.
• Fortalecer los músculos y tendones.

Medicina física

- Termoterapia con onda corta y ultrasonidos.


- Laserterapia en puntos dolorosos a dosis analgésica o se aplica en puntos
de acupuntura.
- Magnetoterapia local o con imanes permanentes (Fig. 2.2).
- Corrientes analgésicas de baja y media frecuencia (tens, diadinámicas e
interferencial), buscando la analgesia por diferentes mecanismos.
- Iontoforesis con esteroides.
56
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 2.2. Paciente en tratamiento con el equipo Mag 200, de magnetoterapia local en región
del codo derecho.

Ortesis

Bandaje para epicondilitis o férula de muñeca en casos rebeldes al trata-


miento, colocar 2 a 3 traveses de dedos debajo del epicóndilo.

Masajes

• Puede aplicarse una crema antiinflamatoria con masaje circular o siguiendo


la dirección tendinosa.
• Masaje transverso profundo de Cyriax.

Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulación forzada; el método


es clásico desde la descripción de Mills en 1928, aunque también lo recomien-
dan autores como Cyriax (1936).

La metodología es la siguiente: se coloca el codo flexionado con la mano


flexionada, para pasar rápidamente a la extensión del codo, intentando pronar
la muñeca al máximo; es decir, como si se diera un puñetazo al aire. Original-
mente era realizado con anestesia local superficial, aunque no se considera
necesario. La manipulación se repite varias veces y en días consecutivos. La
intención de la maniobra es conseguir la distensión de la musculatura
57
ERRNVPHGLFRVRUJ
epicondílea, a expensas de microrroturas de las fibras musculares y de la
inserción tendinosa.

Cinesiterapia

Ejercicios de estiramientos: pueden ser útiles para disminuir la tensión del


músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto,
así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca,
antebrazo y tríceps. Generalmente esto se hace después de que los pasos
anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuan-
do el dolor no mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento
conducirá a la resolución completa de los síntomas, estos ejercicios deben
realizarse únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los
estiramientos.

Los ejercicios de estiramiento (Fig. 2.3 y 2.4) y fortalecimiento son necesa-


rios para una rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos
flexores y extensores del antebrazo contribuirán a prevenir el desequilibrio
muscular, se realizaran extendiendo firmemente la muñeca con el brazo en
extensión de 5 a 6 veces manteniendo la posición durante 30 s y repetir de
2 a 3 veces al día. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la
muñeca con el codo en extensión.

Figura 2.3. Ejercicios de estiramientos, de flexores de muñeca con el codo en extensión y la


muñeca en extensión y ligera desviación radial.

58
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 2.4. Ejercicios de estiramientos de extensores de muñeca colocando el codo
en extensión con flexión de muñeca y ligera desviación cubital.

Ejercicios de fortalecimiento: se deben realizar flexiones y extensiones de la muñeca


(rápido hacia arriba, lentamente hacia abajo) con resistencia progresiva comen-
zando con 10 repeticiones sin peso, progresando hasta 5 de 10 repeticiones, según
tolerancia del paciente; cuando consiga 5 tandas de 10 repeticiones puede aña-
dir peso aumentando ½ kg. (Pueden añadirse ejercicios de prensión apre-
tando una pelota de goma, pero limitándolos a 20 repeticiones) (Fig. 2.5 y 2.6).

En los programas de mantenimiento preventivo del codo se puede incremen-


tar el peso teniendo cuidado en la técnica adecuada de levantamiento.

59
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 2.5. Ejercicios con pesas para los extensores y flexores de muñeca respectivamente.

60
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 2.6. Ejercicios de flexión y extensión de codo con banda elástica respectivamente.

Otros tratamientos

Multiperforaciones percutáneas: excepcionalmente en casos que no mejoran


con tratamiento conservador, la debridación quirúrgica de la zona puede ser
resolutiva, estando indicada en casos crónicos.

Ondas de choque extracorpóreas: existen estudios prospectivos donde han


quedado demostrados los efectos beneficiosos de esta modalidad de trata-
miento en la epicondilitis.
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inyección de sangre autóloga: hay autores que presentan la hipótesis que algu-
nos tratamientos, como son la liberación percutánea y la manipulación forzada,
han tenido éxito porque se asocian a algún grado de sangrado, iniciando así una
cascada inflamatoria que permite la cicatrización de los tejidos degenerativos.

Liberación artroscópica: hay autores que establecen por resultados prelimi-


nares que la liberación artroscópica es segura y confiable, porque la lesión se
aborda directamente y se preserva el origen del extensor común, permite
además el examen intraarticular para la detección de otras alteraciones y un
período de rehabilitación postoperatoria más corto, con un retorno más tem-
prano al trabajo que la cirugía convencional.

Tratamiento quirúrgico

Es sólo de aplicación en casos muy determinados, según Epps, únicamente en


2 % de los pacientes.

Tratamiento para el hogar

Aplicar hielo después de los períodos de ejercicio/trabajo, para reducir la in-


flamación y conseguir un alivio temporal del dolor. Para la aplicación del hielo,
rodee el codo y el antebrazo con una tela humedecida y coloque una bolsa de
hielo triturado sobre ésta. Mantener el hielo durante 15 a 20 min realizando
movimientos a favor de las manecillas del reloj.

El hielo y masaje de fricción se puede usar para disminuir la inflamación y


promover la cicatrización de los tendones inflamados. El hielo provoca la
constricción de los vasos de superficie; la fricción los dilata. Para el masaje
de fricción, use las yemas de los dedos pulgar o índice. Frótese sobre el área
dolorosa. Comenzar con una ligera presión y poco a poco ir aumentando
hasta aplicar una presión firme. Continuar el masaje durante 3 a 5 min. Alter-
nar el hielo y el masaje, siempre terminando con la aplicación de hielo de
forma que el área afecta no se quede inflamada. Repetir 2 ó 3 veces al día.

62
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 3
Artroplastia total de cadera
63
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición

Es la sustitución, tanto de la cabeza femoral como del acetábulo, por encon-


trarse éstas en un deterioro tal que provocan un cuadro de sufrimiento articu-
lar que no es reversible por otros métodos conservadores o quirúrgicos menos
agresivos. En el caso de las hemiartroplastias, se sustituye sólo el componen-
te femoral (cabeza femoral) (Fig. 3.1).

Figura 3.1. Prótesis de cadera total con su componente acetabular (a) y femoral (b) y prótesis
parcial con su componente femoral (c). (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

Componentes de una prótesis de cadera

Componente femoral: esfera o cabeza que va unida a un vástago o tallo.

Componente acetabular: una cazoleta hecha de plástico especial (polietileno).

El componente femoral está hecho de metal (actualmente algunos tienen ce-


rámica que encaja en el vástago).

65
ERRNVPHGLFRVRUJ
El componente acetabular esta hecho de una concha de metal que se sujeta
al hueso por varios sistemas y contiene en su interior una porción de plástico
que actúa como soporte.

La prótesis cementada se mantiene en su sitio mediante un tipo de cemento


epoxídico que fija el metal o el plástico al hueso.

Una prótesis no cementada tiene algún sistema (malla, poro, hidroxiapatita)


en su superficie que permite que el hueso crezca en él y fije la prótesis.

Métodos de fijación del implante:

Cementada: se utiliza en pacientes mayores con poca actividad (vida seden-


taria).

Porosa: este tipo no debe deteriorarse con el tiempo por tanto es ideal para
los pacientes más jóvenes.

Híbrida: se utiliza cuando no se consigue fijación con alguno de los compo-


nentes tibiales revestidos de poros.

Epidemiología

El mayor número de pacientes intervenidos de prótesis de cadera, pertenecen


al sexo femenino, aunque no hay unanimidad en esta característica. En otros
estudios, el predominio es del sexo masculino y la edad media es alrededor de
los 65 años.

Alteraciones de la cadera en las que puede estar indicada la artroplastia total:

- Artritis reumatoide (Fig. 3.2), artritis juvenil (enfermedad de Still), piógena.


- Espondilitis séptica.
- Necrosis avascular posfractura o luxación ó idiomática.
- Tumor óseo.
- Enfermedad de Cassion.
- Artropatía degenerativa.
- Displasia evolutiva de la cadera.
- Reconstrucción de la cadera después de una intervención anterior
(artroplastia del cótilo, prótesis de la cabeza del fémur, artroplastia de la
reestructuración de la superficie, artroplastia total de cadera).
- Fractura o luxación de acetábulo y fémur proximal.

66
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Anquilosis o pseudoartrosis de la cadera.
- Enfermedad de Gaucher.
- Hemoglobinopatías.
- Hemofilia.
- Enfermedaes hereditarias.
- Osteomielitis.
- Neuropatía inducida por cortisona, alcoholismo.
- Tuberculosis.
- Enfermedad de Legg-Calvé- Perthes.

Figura 3.2. Prótesis total de ambas caderas en una paciente portadora de artritis reumatoide.
Tractus fibrosos en ambos glúteos característicos de esta entidad. (Cortesía de la Dra. Vilma
Rondón García.)

Contraindicaciones de la artroplastia total de cadera:

- Absolutas:
• Infección reciente o activa de la articulación de la cadera.
• Infección sistémica o septicemia.
• Neuropatía articular.
• Tumor maligno que no permite una fijación correcta de los componentes.
- Relativas:
• Infección localizada especialmente de la vejiga, piel o locales.
• Insuficiencia total o parcial de aductores
• Déficit neurológico progresivo.

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Cualquier proceso con destrucción rápida del hueso.
• Paciente que necesitan procedimiento odontológico o urológico. extenso,
debiéndose realizar antes de la artroplastia.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas fundamentales son: dolor y limitación articular de la cadera y


claudicación a la marcha.

El dolor aparece en la actividad, desaparece en el reposo, aparece al ponerse


de pie o iniciar la marcha en las cortas distancias. El dolor con cierta rigidez y
envaramiento de la cadera, mejora para reaparecer nuevamente a distancias
medias (que varían de un paciente a otro). Este dolor se localiza en la cara
anterior externa o interna de la cadera, cara anterior del muslo y rodilla, o sólo
a la rodilla, y aumenta con el frío, la humedad, y los cambios de presión at-
mosférica.

La limitación articular. Se trata de una sensación de rigidez al iniciar la


marcha, que cede con el movimiento, el cual vence esa contractura.

Los arcos articulares generalmente afectan en la siguiente secuencia: rota-


ciones, abducción, extensión y la flexión, que es lo último que se afecta.

La posición viciosa que con más frecuencia adoptan los pacientes es: flexión,
adducción y rotación interna, observándose a veces un acortamiento relativo
por la posición flexión-adducción.

A veces lo que se observa es un alargamiento relativo por la posición de


abducción (viciosa).

Puede existir un crujido articular al movilizar la cadera, así como una disminu-
ción de la fuerza muscular: abductores, extensores, rotadores y flexores de la
cadera; por los diferentes grados de atrofia, por desuso que se van estable-
ciendo y también se afecta el cuádriceps e isquiotibiales, ya que disminuye la
marcha.

La claudicación de la marcha va en aumento con el transcurso del tiempo por


el dolor, la atrofia de la musculatura abductora, principalmente glúteo medio y
por el acortamiento aparente, así como por la mayor rigidez en flexoadducción
de la cadera.

68
ERRNVPHGLFRVRUJ
Secuelas

Las secuelas que se encuentran en estos casos y los aspectos a tratar en el


programa rehabilitador son: limitaciones articulares de la cadera para los
movimientos de rotación interna o externa, abducción y extensión (la última
que se afecta es la flexión); las atrofias musculares, tanto para los glúteos
mayores, medianos como para el cuádriceps en general y los isquiotibiales
por el desuso; la disminución por tanto de la fuerza muscular de todos ellos
con la consecuente dificultad de la marcha en diferentes grados. El dolor
juega un papel fundamental pues provoca el desuso del miembro afecto en
general. Estas secuelas no sólo afectan el rol funcional, sino también su rol
social y su salud mental.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y radiológico, fundamentalmente.

Diagnóstico positivo

Es fácil si se ha realizado una adecuada anamnesis y un correcto examen


físico: aspectos en los cuales se precisará la característica del dolor, la limita-
ción de los movimientos y las alteraciones radiológicas. En caso necesario se
harán otros complementarios.

Estudios de imagenología

En la radiología simple de ambas caderas en vista AP, se puede valorar el


estado radiológico de estas y comparar la afecta con la sana. Se pueden
indicar, si fuese necesario, las pruebas de Pawells.

En los estados iniciales solo existe un ensanchamiento del espacio articular


por el derrame presente en dicha zona. En ese caso, habría que hacer diag-
nóstico diferencial con los procesos inflamatorios de la articulación.

Evolutivamente, aparecen los siguientes signos radiológicos: estrechamien-


to articular (desgaste del cartílago), esclerosis ósea en las zonas de presión,
quistes óseos en la cabeza femoral y en acetábulo, y finalmente osteofitos
en la cabeza femoral y en la ceja cotiloidea. Estos serían los correspondien-
tes a la coxartrosis, pudiendo aparecer otros signos en presencia de otra
entidad.

69
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si se sospecha una etiología diferente a la osteoartritis de cadera, por ejem-
plo: la sepsis, sería imprescindible indicar otros complementarios como la
eritrosedimentación, estudios ganmagráficos de alta especificidad, etc.

Diagnóstico diferencial

Por la multiplicidad de las etiologías que llevan a este cuadro clínico y con el
fin de llegar a un diagnóstico de certeza, es importante que se haga un minu-
cioso diagnóstico diferencial.

La precisión del diagnóstico ayudará al cirujano ortopédico a planificar con


tiempo el tipo de implante que va a utilizar y todas las condiciones para que
tenga éxito una intervención quirúrgica de tal magnitud.

El diagnóstico diferencial que con más frecuencia se precisa hacer en esta


entidad es con las siguientes enfermedades: artritis reumatoidea, artritis píogena
subaguda, tuberculosis de la cadera, enfermedad neuropática articular, etc.

Pronóstico

El objetivo de la artroplastia total de cadera es paliar las consecuencias del


envejecimiento y mejorar la calidad de vida de las personas, aliviar el dolor,
corregir la deformidad, conseguir una buena movilidad y estabilidad de la
cadera.

Existen elementos para el buen pronóstico, como son: la realización del trata-
miento rehabilitador, preoperatorio y postoperatorio, la no existencia de
comorbilidad asociada, las condiciones óptimas en el acto quirúrgico (buena
calidad ósea, buen implante, no complicaciones trans o postoperatorias), los
cuidados en su estilo de vida y algo de mucha importancia: que se trate de una
prótesis primaria y que no se trate de personas muy jóvenes. La etiología de
mejor pronóstico es la coxartrosis.

Entre los factores de mal pronóstico, tenemos: el diagnóstico preoperatorio de


fractura, la no realización de tratamiento rehabilitador pre y postoperatorio, o
al menos, el segundo, el que existan otras comorbilidades asociadas, las malas
condiciones del implante o mala condición ósea (detectadas en la cirugía), así
como la presencia de complicaciones durante o después de la cirugía, o el
tener un estilo de vida de mucha exigencia física, el tratarse de personas muy
jóvenes o cuando existe un recambio protésico.

70
ERRNVPHGLFRVRUJ
La identificación de factores de peor pronóstico sugiere la posibilidad de to-
mar medidas preventivas y modificar e intensificar el tratamiento en algunos
grupos de pacientes.

La vida media de las prótesis está entre 10 y 15 años. Existen casos excep-
cionales con 19 y 20 años.

Tratamiento

Las osteootomías pélvica y la intratocantérica fueron muy utilizadas en el


pasado y todavía hoy pueden desempeñar un papel aunque limitado, la
artrodesis todavía se utiliza, pero únicamente durante la primera infancia.
El principal procedimiento quirúrgico de la cadera es la artroplastia total.

Es importante conocer la vía de abordaje en el paciente, para limitar los


movimientos:

- Anterior (tipo Watson Jones anteroexterna): no realizar la extensión,


rotación externa y abducción.
- Posterior (tipo Osborne o de Moore): no debe sentarse ni realizar la flexión
máxima, rotación interna y aducción.
- Lateral (tipo Gibson): aducción y rotación externa.
- Externa: no debe realizar ni abducción ni rotación externa.
- Posteroexterna: no realizar abducción, rotación externa, ni extensión

El tratamiento de rehabilitación postartroplastia debe ser individualizado:

• Cuando el paciente ha sufrido una osteotomía del fémur, de ampliación o


de reducción debe retrasarse el soporte del peso hasta que haya tenido
lugar algún grado de unión ósea.
• Los pacientes con problemas con la estabilidad debido a acortamientos de la
pierna a través de la cadera, con o sin restricciones de la depresión y en
aquellos que han tenido luxación recidivante, pueden requerir el uso de órtesis.

Los objetivos de la fase preoperatoria, son:

1. Aliviar el dolor.
2. Relajar la musculatura contracturada.
3. Ampliar los arcos articulares dentro de las posibilidades reales.
4. Mejorar el tono y trofismo de la musculatura afecta.

71
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. Fortalecer la musculatura en general sin provocar dolor ni sobrecarga de la
cadera afectada.
6. Adiestrar al paciente en el uso de medios auxiliares de marcha y en
actividades de independización (transferencias, subida y bajada de escaleras.
7. Mejorar la capacidad respiratoria con la gimnasia respiratoria para aumentar
el volumen, minuto y la capacidad vital respiratoria, preparándolo para
postoperatorio sin complicaciones de tipo hipostáticas respiratorias.
8. Lograr la adecuación psicológica para el proceder a que va a ser sometido,
brindándole la información necesaria para obtener su cooperación en el
tratamiento rehabilitador postoperatorio.

Factores que influyen en el pronóstico del paciente:

1. Estado general del paciente en el momento del acto quirúrgico.


2. Cumplimiento o no del período de rehabilitación preoperatoria.
3. Calidad del implante y características del hueso.
4. Modalidad de prótesis utilizada.
5. Técnica quirúrgica o vía de abordaje quirúrgico utilizado.

Los objetivos en la fase postoperatoria son:

1. Prevenir las complicaciones respiratorias


2. Prevenir las alteraciones de la circulación periférica.
3. Mantener o aumentar la movilidad de la cadera sin dolor.
4. Potenciar la musculatura de la extremidad operada.
5. Prevenir la luxación de cadera y educar al paciente en el cuidado de la
prótesis haciendo recomendaciones al paciente en las actividades de la
vida diaria y las transferencias.
6. Lograr la recuperación funcional en el paciente.
7. Reeducar la marcha con los dispositivos.

Problemas que pueden presentarse posterior a la intervención quirúrgica:

1. Puede presentarse la deambulación de Trendelemburg por debilidad de los


abductores de la cadera, recomendando los ejercicios de abducción de cadera
para fortalecer los abductores, evaluar la posible discrepancia de miembros
y corregirla, así como fortalecer el glúteo medio que tiene la función de
abducir la cadera colocando al paciente de pie sobre la pierna afectada
mientras flexiona la rodilla de la pierna contralateral pidiéndole al paciente
que intente levantarla y mantenerla para lograr fortalecimiento muscular.
2. Contractura en flexión de la cadera, evitando la colocación de la almohada
debajo de la rodila después de la intervención, indicar al paciente que debe
andar hacia atrás para ayudar al estiramiento, practicar los estiramientos
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
de Thomas que consisten en colocar al paciente en decúbito supino, flexionar
la cadera y la rodilla afectada llevándola hacia el pecho manteniendola
unos segundos en esta posición mientras la pierna contralateral presiona la
camilla en extensión.

Evitar la flexión, aducción y rotación interna de cadera.

Agentes físicos utilizados

Magnetoterapia

En la actualidad el campo magnético ha sido de gran utilidad en el tratamien-


to de implantes protésicos, debido a su capacidad de penetración, a sus efec-
tos atérmicos, gentiles, antinflamatorios, regeneradores y analgésicos, pudiendo
disminuir aún más el tiempo de invalidez.

Puede ser aplicado en los pacientes con equipos locales o cama magnética.

En los servicios integrales de rehabilitación, en la actualidad, existen equipos


de la firma TECE S.A., donde los programas utilizados son: equipo de
electromagnetoterapia MAG-200 método articular (transregional) con 25 a
50 % de intensidad, 50 Hz de frecuencia, con un tiempo entre 15 a 30 min
apoyando el tratamiento con otros agentes físicos.

La cama magnética MAG-80 se aplica transregional 25 a 50 % de intensidad,


con un tiempo de 30 min, aplican el campo D apoyando con la terapia conven-
cional y el láser.

Hidroterapia

Es la técnica de elección por su efecto térmico, combinado con el efecto


mecánico por el remolino de las aguas y por la posibilidad de que el paciente
pueda realizar, sin dolor, el movimiento de la articulación afecta, aprovechan-
do el fenómeno de flotación. En caso del uso de la tina de Hubbard, el técnico
desde afuera, puede asistir los movimientos que estén limitados.

Termoterapia

Dentro de esta se utilizará el calor (superficial o profundo), de preferencia con


terapia de onda corta por su poder de penetración en las articulaciones en su
modalidad continúa si se desea lograr una mayor concentración de calor en el
área deseada o pulsada en caso contrario. La dosis recomendada será de 400 a
73
ERRNVPHGLFRVRUJ
500 W, durante 10 min, y los inductores: espacio, aire circuplode. Existen
otras variedades. Ejemplo: microondas, las cuales se dosificarán en cada caso.

Dependiendo de cada caso o de las posibilidades existentes, se podrían utili-


zar otras modalidades de calores superficiales: rayos infrarrojos, calor húme-
do y parafina.

Siempre se seleccionará una sola modalidad de calor.

El ultrasonido es muy útil en este período en su forma continua o pulsátil en la


cadera afectada, a una dosis de 0,6 a 1,2 W/cm2 y tiempo de 7 a 10 min,
cabezal de 1 MHz; 10 a 15 sesiones de tratamiento.

Electroterapia

Se recomienda tanto las corrientes exitomotrices de baja frecuencia, como


las corrientes analgésicas de baja y medias frecuencias.

En las corrientes excitomotrices puede utilizarse diferentes tipos, siempre y


cuando sean capaces de producir un estímulo eléctrico que tenga como res-
puesta una contracción muscular adecuada.

La utilización de los trenes de impulso rectangulares permite realizar una


electrogimnasia de calidad, por lo que se recomendarán en este caso; la in-
tensidad dependerá del nivel sensoperceptual del paciente y la frecuencia
estará acorde con los objetivos deseados; el tiempo de pausa siempre debe
ser mayor que el del pulso al menos en una proporción de 3 a l.

En el caso de las corrientes analgésicas, se indican las corrientes diadinámicas


DF, CP, LP, RS que tienen base galvánica y las corrientes TENS, que dentro
de las bajas frecuencias son las más utilizadas; y en cuanto a las de media
frecuencia: las interferenciales; se utilizará una frecuencia portadora de
4 000 Hz con una AMF de 80 Hz y un vector que puede oscilar entre 60 y
100. Los ciclos de tratamientos serán de 10 a 15 sesiones con intervalos de
10 días entre ciclos.

Recomendaciones para evitar la luxación de la prótesis durante los


3 primeros meses de operado

En el CIMEQ se elaboró un manual por los profesores Alfredo Ceballos


Mesa y el Dr. Roberto Balmaceda Manent, que incluye todos estos cuidados
para los pacientes operados de prótesis total de cadera.

74
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cómo dormir:

- Mantener sus rodillas por encima del nivel de sus caderas con una
almohada.
- Debe usar una cama alta a unos 60 cm del piso.
- Evitar la aducción de las caderas en decúbito supino.
- Para dormir utilice el lado operado, colocando una almohada entre las
piernas y los muslos para evitar la rotación interna de cadera.
- No retire las sábanas o frazadas con las piernas en extensión.

Cómo acostarse:

- Debe sentarse en el borde de la cama, lo más cerca posible de la cabecera y


de forma que la cadera operada quede del lado de la cabecera de la cama.
- El paciente debe deslizar los glúteos hacia atrás de forma que la pierna
operara suba primero a la cama acostándose sobre la espalda moviéndose
con el cuerpo como un todo, quedando las piernas separadas, usando, si
fuese necesario, un aditamento para elevar la pierna operada.
- Al levantarse debe hacerlo del lado sano, manteniendo el lado operado en
la cama mientras apoya en el piso el pie sano, posteriormente debe deslizar
la pierna operada manteniéndola recta hasta que pueda incorporarse, puede
ser ayudado por un familiar para mantenerla extendida. Debe mantener el
cuerpo recto y sostener el peso del cuerpo con sus codos.

Cómo usar las muletas:

- Mantener la cadera recta o algo rotada mientras se mantenga en


bipedestación, los codos deben estar doblados apoyando sus manos en el
agarre de la muleta, de preferencia deben utilizarse las axilares.
- Debe descargar el peso del cuerpo en ambos pies de forma simétrica.
- Siempre deben estar por delante de los pies.
- Debe sujetar el cuerpo con las manos y no con sus axilas.

Sentarse:

- Utilizar una silla con soporte de brazos colocando una almohada para elevar
la altura al sentarse.
- Pegue su espalda al respaldo hasta que la parte posterior de la rodilla toque
la silla.
- Colocar la muleta del lado sano y debe usarla para el apoyo.
- Evite elevar la rodilla por encima de la cadera.
- No cruce las piernas.
- Evite la flexión más de 80º (tocarse los pies,estirarse las medias, coger un
objeto del suelo).
75
ERRNVPHGLFRVRUJ
Subir y bajar escaleras con muletas:

- Debe subir con la pierna sana y ayudarse con las muletas y la mano para
levantar la pierna operada y colocarla al mismo nivel.
- Mantener las muletas mismo nivel que la pierna operada.
- Para bajar escaleras debe colocar las muletas en el escalón inferior luego
apoye primero la pierna operada descargar el peso en las muletas, luego
debe descender la pierna sana y bajar lentamente.

Como utilizar el inodoro:

- Debe colocar almohada o cojín para elevar la altura.


- Debe pegar la espalda al servicio, tocando la tasa sanitaria con la parte
posterior de las rodillas.
- Debe sentarse lentamente manteniendo en extensión la pierna operada y
en flexión la sana.
- Si no tiene aditamento utilizar silla perforada manteniendo los mismos
cuidados.
- Para levantase debe hacerlo a la inversa.

Estar de pie:

- Evitar la rotación interna de los pies.

Bañarse:

- Cuando no hay bañera para salir debe apoyarse en las muletas sacando
primero el lado operado.
- Ducha en bañadera para entrar inicie con la pierna sana y para salir con la
operada.
- En bañadera sentada colocar alfombras para evitar caídas, entrar y salir
lentamente.

Cómo vestirse:

- Evitar la flexión de cadera.


- La ropa interior debe colocarse acostado o sentado manteniendo la
extensión de la pierna operada y separada del cuerpo.

Otras:

- No cargar objetos pesados.


- Utilice calzado con suela antideslizante para evitar las caídas
- Evitar la flexión extrema de la cadera, siempre y cuando las manos no
sobrepasen las rodillas.

76
ERRNVPHGLFRVRUJ
- No conduzca hasta que no se autorice.
- Controlar el peso corporal.
- No esté sentado más de 1 hora seguida.
- Evitar las marchas prolongadas.

Enfoque rehabilitador

Inmediato

Colocar una férula antirrotatoria para evitar la rotación externa de cadera.

Tratamiento para evitar los trastornos circulatorios:

- Elevar los miembros inferiores para favorecer el drenaje evacuativo.


- Movilización precoz de las articulaciones distales.
- Utilización de medias elásticas.

Para prevenir las complicaciones respiratorias se debe:

- Intensificar la gimnasia respiratoria.


- Respiración diafragmática, costal alta y baja.
- Puño percusión.
- Masaje vibratorio.

A las 24 horas

Ejercicios isométricos

Muy útiles en estos pacientes que necesitan ganar un máximo de fuerza


muscular y teniendo en cuenta que la limitación del arco articular existente,
no es posible en la mayor parte de los casos, realizar un ejercicio isotónico
resistido.

Ejercicios isométricos de cuádriceps: se le indica al paciente que contraiga el


cuádriceps empujando la rodilla hacia abajo y manteniéndola en esa posición
durante 10 s y luego relajar al menos durante 20 s; y repetir el ejercicio en
tandas de 20, varias veces al día.

Ejercicios isométricos de glúteos: apretando los glúteos de igual manera que


los cuádriceps varias veces al día.

77
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ejercicios de movilidad y de estiramiento

Diariamente, practicar los ejercicios de Thomas (Fig. 3.3) para evitar la contractura
en flexión de la cadera, 5 veces en cada tanda y repetirlo 6 veces al día.

Figura 3.3. Paciente en posición de decúbito supino, realiza la flexión de cadera y


rodilla sana llevándola al pecho; al mismo tiempo colocar la rodilla afectada en extensión
haciendo fuerza contra la camilla.

A los 3 a 4 días

- Continuar los ejercicios para prevenir complicaciones circulatorias


- Realizar movimientos de los tobillos hacia arriba y hacia abajo, varias
veces al día.
- Realizar movilizaciones de la rodilla.
- Se iniciará la sedestación.
- Movilizaciones activoasistidas de la cadera hasta 90º con la extremidad en
triple flexión.
- Realizar ejercicios de fortalecimiento de la extremidad contralateral.

A los 5 días

- Se indicarán ejercicios libres.


- Iniciar la marcha en 3 puntos con carga parcial manteniendo el tratamiento
anterior.

78
ERRNVPHGLFRVRUJ
A los 7 días

- Se iniciará el movimiento de abdución sin exceder los 20o.


- Se indican ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y tríceps sural con
resistencia progresiva pero muy lentamente, durante 6 semanas.
- Aumentar la deambulación con carga progresiva, manteniendo el apoyo
con bastones.
- Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas: son de utilidad solo
cuando los arcos articulares permitan movimientos amplios, en forma
diagonal y oblicuas.
- Bicicleta estacionaria: con la precaución de que el sillín se coloque alto,
entre 4 a 7 días del postoperatorio; el paciente debe mantenerse sobre la
pierna sana para sentarse en el sillín y luego realizar el giro para colocar la
pierna operada, acorde con la evolución del paciente, bajo la prescripción
del médico especialista se debe ir bajando el sillín para aumentar la flexión
de cadera. Al inicio puede pedalear sin resistencia y aumentar
progresivamente el tiempo, hasta las 6 a 8 semanas de la operación, donde
se indica resistencia progresiva.

A los 21 días

Entrenar en subir y bajar escaleras.

Siempre se debe subir con la pierna sana con apoyo de las muletas; para
bajar, apoyar en el escalón más bajo con las muletas y apoyar primero con la
operada y luego apoyar la sana.

A las 6 semanas

Retirar una muleta, solo se coloca en el lado sano y se retira para lograr la
marcha libre a los 3 meses, si no hay dolor residual, inestabilidad de la cadera
o complicaciones.

Fortalecimiento con ejercicios activos asistidos de flexores de cadera y glúteos


con poca resistencia, e ir aumentando progresivamente para lograr la estabi-
lidad de la cadera.

Modalidad cementada: el soporte de peso según tolerancia debe ser con an-
dador durante 6 semanas, utilizando el bastón en la mano contralateral duran-
te 4 a 6 semanas.

79
ERRNVPHGLFRVRUJ
No cementada: utilizar el andador durante 6 a 8 semanas aunque algunos
recomiendan hasta 12 semanas y luego se indica un bastón por 4 a 6 meses.

Para distancias largas se prefiere la utilización del sillón de ruedas.

Camerón (1999), planteó que el fortalecimiento de los abductores de la cade-


ra es el ejercicio más importante, ya que ayudará al paciente de forma signi-
ficativa a volver andar sin cojera; conocer el proceder y la fijación del
implante indicará el momento oportuno de iniciar los ejercicios.

Otras modalidades de tratamiento

Masajes

Pueden ser utilizados normal o mecánicamente para estimular y tonificar las


partes blandas del área afectada, mejorando así su aspecto circulatorio y
metabólico.

Mecanoterapia

Se recomiendan la suspensión terapia (Jaula de Roche) (para los casos en que


la nota muscular sea menor de 3) y mesa de poleoterapia (cuando alcancen la
nota 3), luego banco de cuádriceps y bicicleta estática, inicialmente sin resisten-
cia, y en caso de que los arcos articulares y la fuerza muscular lo permitan

Terapia ocupacional

Será entrenado en la forma en que deberá realizar algunas actividades de la


vida diaria cuando tenga colocada su prótesis. Ejemplo: evitar la anteflexión
exagerada del tronco; al calzarse se recomendará el uso de un calzador largo;
utilizar un dipositivo de extensión para recoger objetos que estén demasiado
bajo, se le enseñará a dormir con almohada entre las piernas para evitar la
adducción de las caderas en el postoperatorio, en general le enseñará como
cuidar su prótesis.

80
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 4
Afecciones de rodilla
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
Definición

La sustitución protésica de la rodilla consiste en el reemplazo de la articula-


ción lesionada por una artificial llamada endoprótesis.

La artroplastia total de rodilla ha tenido un pasado histórico importante, han


ido evolucionando los diseños de acuerdo con los resultados obtenidos y de
cada vez son mayores impulsos de la ingeniería biomecánica, por lo cual en
los años setenta se logró un salto con el desarrollo de la prótesis total condilar,
buscando un desarrollo más fisiológico, que reproduzca mejor la cinética y
cinemática de la rodilla normal.

Los componentes de una prótesis de rodilla son los 2 componentes mayores


(femoral y tibial) y el componente patelar.

Las prótesis pueden ser:

1. Unicompartimentales.
2. Biocompartimentales (prótesis de Insall y Townley).
3. Tricompartimentales.

En función del diseño de los componentes los tipos de prótesis se clasifican en:

1. Las que conservan el ligamento cruzado posterior.


2. Las que lo sacrifican con sustitución (estabilizada posterior).
3. Las de revisión.

También se establecen 3 categorías en función del tipo de fijación de los


componentes protésicos mayores, femoral y tibial.

1. Prótesis no cementadas, que son aquellas en las que se usan elementos


porosos. Antiguas, prótesis de Guepar y otras, ya no en uso. Método ideal
para los pacientes más jóvenes o con nivel elevado de actividad.
2. Prótesis cementadas, en las que se cementan los 2 componentes protésicos
mayores. Se utiliza en los pacientes mayores, con poca actividad
(sedentarios).
3. Híbridas en las que solo se cementa uno de los 2 componentes.

El reemplazo de la patela se realiza con mayor frecuencia en pacientes que


presentan artritis reumatoidea.
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
La prótesis más usada ha sido la estabilizada posterior cementada con re-
cambio patelar.

Epidemiología

Los grupos etáreos varían de acuerdo con la expectativa de vida, por ejemplo,
en los países desarrollados donde dicha expectativa aumenta, hay un ascenso
en la cifra de pacientes que reciben dicho tratamiento protésico, como lo es
Galicia (España), probablemente una de las regiones en Europa, donde este
tratamiento alcanza a un elevado número de pacientes.

En importantes estudios epidemiológicos, algunos autores calcularon en una


población mayor de 50 años, que el 20,4/1000 presentaban criterios clínicos
que obligaban a considerar la posibilidad de una prótesis de rodilla.

La media de edad de los pacientes ha ido aumentando de 66,5 años en el


período 1989-1990, a 69,7 años en 1998, manteniéndose en el tiempo un
mayor porcentaje de mujeres intervenidas, con un elevado índice medio
de masa corporal.

La mayoría de los autores concuerdan en que la decisión de protetizar a un


paciente joven (entre 22 y 55 años) puede verse facilitada solo en casos de
enfermedades muy invalidantes, como las de etiología inflamatoria.

Etiología

Las patologías en que con mayor frecuencia se realizan un reemplazo total de


rodilla son: la gonartrosis y la artritis reumatoidea.

La gonartrosis supone un gran problema de salud, un tercio de las personas


mayores de 65 años tienen signos radiológicos de artrosis.

Otras causas, necrosis avascular, otras de etiología inflamatoria (además de


la artritis reumatoidea): lupus eritematoso, esclerodermia, espondilitis
anquilosante, etc.). También la artropatía hemofílica o grandes destrucciones
por las neuropatías, metabolopatías, recuerdan procesos infecciosos y las se-
cuelas de traumatismos (fracturas).

Manifestaciones clínicas

Se caracterizan por los siguientes síntomas y signos:

1. Dolor: que puede ser local o irradiado a otras zonas del miembro afecto, el
cual se origina al iniciar la marcha, y cuando ha recorrido distancias medias,
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
o subido y bajado escaleras, o marcha por terreno irregular. Es un dolor de
tipo funcional.
2. Limitación articular tanto a la flexión como a la extensión de rodilla, en
diversos grados de afectación (goniometría), así como la inestabilidad articular
en pacientes.
3. Atrofias musculares: causadas por el desuso, tanto el cuádriceps, como los
flexores de rodilla (evaluado por test muscular).
4. Disminución de la fuerza muscular: consecuencia directa de las atrofias
existentes e incapacidad funcional, como resultado de la interacción de los
factores antes expuestos.
5. Claudicación de la marcha, por el dolor, la limitación articular y las atrofias
existentes; a veces necesitan de una ayuda externa para la deambulación,
muletas, bastones, andadores. Este deterioro funcional que se provoca al
no responder a tratamientos conservadores o quirúrgicos menos radicales,
hacen necesaria la prótesis de rodilla.

Síntomas discapacitantes

Los síntomas discapacitantes son: dolor y limitación funcional para las activi-
dades de la vida diaria, estancias prolongadas de pie, la marcha, subida y
bajada de escaleras, realización de labores domésticas y actividad laboral.

Secuelas

Las secuelas de estos pacientes por la falta de actividad, el dolor y el desuso


son: limitación de los arcos articulares, tanto para la flexión como para la
extensión de la rodilla; las atrofias de los músculos del miembro afecto, prin-
cipalmente cuadriceps e isquiotibiales, generalmente estos pacientes presen-
tan una flexión de rodilla entre 45 y 60º y una extensión < 20º aproximadamente,
a veces es mayor la limitación y se hace rígida. Por ello el otro elemento es la
marcha claudicante, presentando un patrón de marcha antiálgico de alto gas-
to energético, la marcha es lenta, el paso es irregular.

Diagnóstico

Diagnóstico positivo: se basará en el interrogatorio, el examen físico y los


datos del examen radiológico que en estos casos de sufrimiento articular cró-
nico, son muy evidentes.

85
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudios de imagenología

Se realizan radiografías de rodillas en vista AP y lateral, si fuera factible con


carga de peso; cuando la enfermedad ha deteriorado los elementos articula-
res, se encontrará en la gonartrosis: pinzamiento del espacio articular, escle-
rosis subcondral, osteofitos marginales geodas o quistes, deformidad en varo
o valgo, y osteoporosis regional por el desuso.

Las pruebas de laboratorio son útiles para descartar otras enfermedades.

Diagnóstico diferencial

Se hará haciendo una investigación exhaustiva de los factores causales, pre-


sentes en la etiología.

Ante un paciente que no alivia su sintomatología y aumenta su deterioro fun-


cional, empeorando su calidad de vida, se hace necesario la sustitución protésica
de esa rodilla; aunque hay que tener en consideración que existen contraindi-
caciones clásicas para la implantación de una prótesis de rodilla como son: la
existencia de una infección activa concomitante, la presencia de una artropatía
neuropática, la artrodesis previa, la rotura o deficiencia del aparato extensor y
una deformidad con recurvatum grave. Se ha observado que determinados
grupos de pacientes tienen un alto riesgo de padecer complicaciones y de
obtener peores resultados. Los pacientes con enfermedad de Parkinson, dia-
betes mellitus, artritis reumatoide, los pacientes con una osteotomía tibial pre-
via, con edad superior a los 75 años o aquellos excesivamente jóvenes.

Pronóstico

El buen resultado de la artroplastia de sustitución, depende de varios factores


de los cuales los más importantes son: la selección adecuada del paciente, el
diseño de los componentes de la prótesis, la técnica quirúrgica adecuada, el
correcto tratamiento rehabilitador y la prevención de complicaciones. Por
esto, el enfoque de unidad multidisciplinaria (cirujano ortopédico, médico
rehabilitador, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional) es la mejor opción tera-
péutica para estos pacientes.

La prótesis de rodilla se plantea como una opción que reduce la discapacidad


y la dependencia de un número elevado de personas mayores de 65 a 70
años, que tienen una vida sedentaria. En estos casos, el pronóstico será bueno
pues mejora su calidad de vida. La cirugía alivia el dolor en 90 % de los casos,
así como mejora la marcha, que se hace más rápida, aumenta la longitud del

86
ERRNVPHGLFRVRUJ
paso y disminuye el tiempo de paso; se hace más regular el paso al igualarse
los tiempos de apoyo de ambos miembros inferiores.

La mayoría de las prótesis de rodilla duran de 10 a 15 años antes de que se


aflojen y requieran de una revisión. De ahí la importancia de que este proce-
der no se practique en personas con una vida muy activa o muy jóvenes, a
menos que no haya otra opción por la patología que padece.

Otro factor desfavorable en el pronóstico es la obesidad (aunque muchos


autores no la consideran una contraindicación formal), ya que se obtienen
resultados de menor calidad en obesos.

Se debe recordar siempre que una prótesis es una articulación artificial, por lo
cual nunca se podrá darle el uso de una articulación natural. Siempre tendrá
limitaciones.

Rehabilitación preoperatoria

En este período dentro de la evaluación preoperatoria se harán test articular


(goniometría), test muscular y se valorara el grado de independencia del pa-
ciente, lo cual servirá de punto de referencia comparativo para conocer los
resultados logrados con el tratamiento protésico en la etapa postoperatoria.

En el período preoperatorio se indicarán una serie de medidas fisioterapéuticas


y rehabilitadoras encaminadas a aliviar la sintomatología dolorosa y mejorar
el trofismo de los músculos afectos, mantener la mayor amplitud articular
posible de acuerdo con la afectación; estos son los objetivos del tratamiento.

Para el logro de los objetivos antes mencionados se utilizaran diferentes agentes


de la medicina física como: hidroterapia, termoterapia, electroterapia,
kinesioterapia, mecanoterapia, ambuloterapia (entrenamiento de la marcha
con muletas) y fisioterapia respiratoria, lo que permitirá que el paciente vaya
en mejores condiciones al acto quirúrgico.

Las dosis de los tratamientos dependerán de cada caso en particular, de las


secuelas y las etiologías presentes en cada uno.

En esta etapa también comienza una acción de gran utilidad: la información al


paciente acerca del proceder a que va a ser sometido, la necesidad de que
participe activamente en el tratamiento rehabilitador antes y después de la
cirugía, y sobre todo qué posibilidades le ofrece la prótesis y cuál sería su
estilo de vida en adelante, no crear falsas esperanzas, por lo que se deberán
conocer sus expectativas.
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rehabilitación postoperatoria

Objetivos de la rehabilitación postartroplastia total de rodilla:

• Prevenir las complicaciones (trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar,


úlceras por presión).
• Restablecer la movilidad funcional adecuada.
• Fortalecer los músculos de la rodilla.
• Lograr independencia para las actividades de la vida diaria.
• Alcanzar una marcha independiente con un dispositivo de ayuda.

Es importante conocer algunos aspectos básicos: cuando se utiliza el implante


híbrido se realiza la marcha simultánea en 2 tiempos con andador durante las
6 primeras semanas, posteriormente empieza a deambular con muletas so-
portando el peso según tolerancia.

Cuando es cementada se soporta el peso con andador a las 24 horas de la


operación.

Los implantes pueden ser con sacrificio, sacrificio y sustitución o con pre-
servación del ligamento cruzado posterior, teniendo su preservación ventajas
y desventajas.

Ventajas: puede obtenerse una recuperación más normal de la rodilla, lo-


grando mayor capacidad para subir las escaleras.

Desventajas: se produce una reducción excesiva del fémur sobre la tibia;


reproducir preoperatoriamente la línea articular; dificil conseguir el reequilibrio
del ligamento colateral; dificil la corrección de las contracturas en flexión.

Enfoque físico rehabilitador

El enfoque físico rehabilitador tiene en cuenta los siguientes aspectos:

1. Fisioterapia respiratoria: los ejercicios respiratorios son fundamentales para


evitar las complicaciones respiratorias (neumonías hipostáticas) varias veces
al día, respiración diafragmática, costal alta y costal baja.
2. Crioterapia: aplicación de bolsas frías sobre la zona quirúrgica, 20 ó 30 min
cada 4 a 6 h, principalmente después de la movilización pasiva contínua (en
las primeras 24 h los intervalos de aplicación deben ser más cortos, 5 a
10 min cada vez); para contrarrestar el edema, el dolor y el sangramiento.

88
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Movilización pasiva contínua (MPC): se recomienda el uso de la MPC,
desde el día siguiente de la cirugía por un tiempo, diariariamente, que
debe ser progresivo de acuerdo con la tolerancia del paciente, hasta llegar
a un tiempo de aplicación de 4 a 8 h/día, dividido en períodos de 1 a 2 h
cada vez, aproximadamente unas 4 veces al día como máximo. En cuanto
a los grados en las primeras 48 h no se utilizan rangos de movilidad
superiores a 40o de flexión y la progresión de no más de 10 diarios; después
del 3er. día continúa la progresión tratando de alcanzar al menos 90o de
flexión al 7mo. día si fuera posible. Este tratamiento favorece la amplitud
articular, el alivio del dolor, disminuye la incidencia de trombosis venosa
profunda, mejora la cicatrización de las heridas y evita las rigideces
articulares.
4. La estimulación eléctrica excitomotriz se recomienda en pacientes
seleccionados (donde exista un déficit de extensión activa importante, atrofia
muscular intensa y dificultad para realizar ejercicios activos), es muy útil
para avanzar en la recuperación de esta musculatura necesaria para el
logro de la marcha. Se utilizarán trenes de impulsos rectangulares con
pausas que triplifiquen el tiempo de pulso, método bipolar, insistiendo en el
recto anterior y vasto interno del cuádriceps, 10 min. A veces es necesario
estimular los isquiotibiales.
5. Las corrientes TENS para el alivio del dolor se podrán aplicar a nivel del
cuádriceps a dosis analgésicas o a intensidades por debajo del umbral
analgésico.
6. En el programa de rehabilitación se deben tener en cuenta, en principio,
aspectos básicos en el cuidado del paciente intervenido de prótesis de
rodilla. Estos son: normas postulares, ejercicios e información al
paciente.

Normas posturales

Para evitar la luxación de la prótesis o la contractura en flexión de rodilla, se


debe seguir el siguiente tratamiento postural:

- Evitar colocar almohadas debajo de la rodilla.


- Mantener la rodilla operada siempre extendida cuando esté descansando
en cama.
- Cuando esté en sedestación en forma prolongada (más de 30 min) alternar
períodos con la rodilla en flexión y extensión.
- Si existe una tendencia a las contracturas en flexión, puede colocarse un
rodillo por detrás del tobillo.
- Las primeras 48 h elevar los miembros inferiores o usar las medias elásticas.

89
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ejercicios

a) Al día siguiente, ejercicios en cama, comenzando por ejercicios estáticos,


de cuádriceps, glúteos e isquiotibiales con una frecuencia de 10 min/h, al
menos, 10 h/día.
b) En el miembro operado, además, ejercicios de flexoextensión del tobillo,
insistir en la flexión plantar y además, ejercicios libres de los dedos. También
en el segundo día se comenzarán ejercicios activoasistidos gentiles, de flexión
y abducción de cadera y flexoextensión de pocos grados de rodilla y los
ejercicios fortalecedores de cuádriceps isotónicos, al límite del dolor, unas
10 a 20 repeticiones, 2 veces al día. Incentivar al paciente para que lo logre
de forma activa. Fundamentalmente, insistir en el vasto interno, responsable
de los últimos grados de extensión de rodilla.
c) Al 2do. día también ejercicios libres de las extremidades superiores y del
miembro inferior no intervenido, en toda la amplitud articular posible.
d) Se le enseñarán ejercicios en sedestación, generalmente al 2do. día de la
cirugía o cuando permanezca en dicha posición 30 min, 2 veces al día:
• Extensión libre de rodilla para fortalecer cuádriceps.
• Flexión libre de rodilla para fortalecer los isquiotibiales.
• Flexión activa, autoasistida de rodilla, colocando la pierna sana por delante
y el talón de ésta sobre el tobillo de la pierna operada y empujando
hacia atrás para tratar de aumentar la flexión de rodilla.
e) Al 5to. o 7mo. día, si la evolución de la herida lo permite, se progresará en
la flexoextensión activoasistida de rodilla y en la extensión pasiva de los
últimos grados de extensión de rodilla. Se evaluará la puntualidad de realizar
los ejercicios en la sala de fisioterapia, para que abandone la cama.
f) Desde el 2do. o 3er. día se entrenará al paciente en las transferencias de
supino a sedestación y de sedestación a bipedestación, si no hay signos de
hipotensión ortostática, se realizan por el lado no operado y con la ayuda de
2 personas, una de las cuales sostendrá el miembro inferior operado en
extensión. El otro asistente se ocupará del drenaje y la vía endovenosa,
mientras que el paciente se ayuda del trapecio y de su miembro inferior
sano. Al ponerse de pie, con el miembro inferior operado extendido, no lo
apoyará hasta que no esté en posición vertical.
g) Reeducación de la marcha. De acuerdo con el criterio del cirujano
ortopédico, el fisiatra podrá indicarle el apoyo del miembro inferior operado
a las 48 h (2do. día del postoperatorio) una vez retirado el drenaje al nivel
de la herida quirúrgica. Esto incluye varios aspectos, a saber:
• Selección y adaptación de ayuda de marcha. Tratar de que utilice desde
el principio, el tipo de bastones que usará en el hogar, si es posible 2
muletas antebraquiales con la altura idónea, para evitar que el paciente
se incline durante la marcha.
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Si comienza el 2do. día de la cirugía, lo hará por terrenos planos y es
suficiente con que ese primer día camine unos 5 m. Debe, de forma
progresiva, aumentar la distancia de marcha por superficies regulares.
Los 5 aspectos a reeducar en la marcha, son:
- Patrón recíproco y bien coordinado con las ayudas.
- Flexión de rodilla operada durante la fase de balanceo.
- Apoyo con el talón y la propulsión con el antepié en la fase de apoyo.
- Enseñarle la realización de giros: no girar sobre la pierna de la
prótesis.
- Forma de acercarse a la silla o al borde de la cama.
h) La subida y bajada de escaleras es recomendable para el período
extrahospitalario y sólo se indicará en el período intrahospitalario, en caso
de que el paciente tenga escaleras para el acceso o dentro de su domicilio.
En este caso se le orienta subir con el miembro inferior sano y bajar con el
miembro inferior operado, con doble sujeción de ambos miembros
superiores.
i) La férula de extensión de rodilla en muchos centros, se recomienda utilizar
durante los primeros días para: mantener la extensión de rodilla durante la
noche y compensar la insuficiencia de los cuádriceps durante la
deambulación, colocando la rodilla pasivamente en extensión. Solo se usa
hasta que el cuádriceps permita un buen control de rodilla, alrededor del
3ro. al 5to. día del postoperatorio.

Información al paciente

Se considera un instrumento terapéutico fundamental. Comienza en la etapa


preoperatoria y se puntualiza en el postoperatorio. El paciente debe conocer
en qué consiste la operación, resultados previsibles, riesgos de complicacio-
nes, conducta a seguir durante el tratamiento rehabilitador, tratamiento postural
a cumplir, cómo caminar, con qué ayudas externas lo va a hacer, etc.

Al alta debe conocer bien el programa de ejercicios a continuar y qué porcen-


taje de apoyo debe realizar en su miembro inferior operado. Generalmente
comienza por un 25 % e irá incrementándose el apoyo en un 25 %, con el
intervalo que decida su cirujano; por esto, dependerá de la calidad del implan-
te, calidad ósea, técnica quirúrgica, etc. En general, en las prótesis cementadas
se orienta un apoyo del 100 % en los primeros días. No así en las no
cementadas.

La retirada progresiva del apoyo externo se hará solo con el consentimiento


del ortopédico y el fisiatra, previa evaluación clínicoradiologica y siempre que

91
ERRNVPHGLFRVRUJ
el cuádriceps tenga una nota muscular de 3+ a 4, según la escala de balance
muscular de la MCR, con notación de 0 a 5. Se retirará primero la muleta del
lado operado, manteniéndose la del lado sano hasta que el ortopédico y el
fisiatra indiquen retirar esta última.

Otra información que el paciente precisa son: conducción de vehículos, acti-


vidad sexual, deportes, etc. Aunque cada caso se evalúa de forma individual,
los 2 primeros: conducción y actividad sexual, podrán iniciarla entre la 6ta. y
8va. semanas del postoperatorio.

En cuanto a los deportes, precisar primero, qué deportes no debe practicar:


ningún deporte de saltos, ni carreras, no esquiar, no levantar pesas, no depor-
tes de contacto. Puede realizar deportes como la natación, el tenis, el golf,
después de una recuperación total de la cirugía, y cuando se haya logrado una
osteointegración de la prótesis.

Recomendaciones

1. No debe aumentar de peso.


2. No cargar grandes pesos.
3. No caminar aprisa.
4. No correr.
5. No saltar.
6. No sentarse en asientos bajos.
7. Evitar las caídas.
8. Se recomienda algunas ayudas técnicas o adaptaciones que le permitan
compensar las limitaciones, que para la realización de sus actividades
cotidianas tienen estos pacientes. Ej.: para el vestido (calzador largo, zapatos
con cordón elástico o tipo mocasín y alcanzadores para la ropa o dressing
stick); para el baño (esponjas de mango largo, sillas de baño y pasamanos).

Criterios de alta hospitalaria

Cuando existen de forma muy explícita, criterios de alta, es un buen indicador


de calidad asistencial. Hay una cierta unanimidad en cuanto a los parámetros
correspondientes a la rehabilitación: paciente independiente en las transfe-
rencias y actividades básicas cotidianas (con o sin adaptaciones) y/o disponer
de un entorno que le permita realizarlas, flexión, de al menos 65o y déficit de
extensión no superior a 20o. Capaz de caminar de forma independiente con
ayudas externas, 25 m, y subir y bajar escaleras (sólo si al paciente le es
imprescindible) con la mínima asistencia. Conocer y ser independiente para
realizar el programa de ejercicios en su hogar.
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complicaciones

Factores de riesgo de las complicaciones postoperatorias relacionados con el


paciente:

• Administración crónica de esteroides.


• Tabaquismo.
• Obesidad.
• Diabetes.
• Hipovolemia.
• Vasculopatía periférica.
• Trastornos nutricionales.
• Administración de inmunosupresores.

Complicaciones médicas generales graves:

• Arritmias cardíacas.
• Infarto del miocardio.
• Tromboflebitis.
• Tromboembolismo pulmonar y del sistema vascular periférico.

Complicaciones médicas menores:

• Anemia.
• Atelectasia.
• Infección urinaria.

Complicaciones en relación con los implantes:

• Rechazo.
• Desgastes, roturas.
• Aflojamiento del implante e infección de la prótesis.

La mayor complicación potencial de una prótesis de rodilla, es la infección,


que cuando es profunda, requiere tratamiento quirúrgico y retirado de la pró-
tesis.

En los pacientes obesos pueden aparecer más complicaciones: trastornos de


la cicatrización, avulsiones del ligamento colateral interno y son frecuentes
las infecciones.

93
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otra complicación es la rigidez de rodilla (relacionada con el dolor
postoperatorio y la falta de movilidad precoz para tratar de conseguir un arco
de movimiento funcional, provocando dificultad para conseguir la extensión
completa o la flexión de rodilla.

Dificultad para conseguir la extensión completa de rodilla:

- Andar hacia atrás.


- Realizar extensión pasiva con el paciente en decúbito prono con la rodilla
fuera de la mesa con o sin peso en el tobillo (debe evitarse si está
contraindicado por el estado del LCP postartroplastia).
- Extensión en contracción excéntrica, realizado por el fisioterapeuta,
extendiendo pasivamente la pierna del paciente y luego sujeta la pierna
intentando el paciente bajarla lentamente.
- Paciente de pie se flexiona y extiende la rodilla afectada utilizando un sistema
de poleas o bandas para ejercer resistencia.
- Electroestímulo si el problema es la extensión activa.
- Extensión pasiva con almohada o toalla colocada debajo del tobillo,
empujando el paciente hacia a bajo sobre el fémur.

Dificultad para conseguir la flexión de rodilla:

- Estiramientos pasivos en flexión.


- Deslizamiento con ayuda de la fuerza de la gravedad en la pared.
- Bicicleta estacionaria, pedalear hcia atrás y luego hacia delante cuando
pueda hacer giro completo de los pedales.

DEFORMIDADES ANGULARES DE LA RODILLA


Definición

Son todas aquellas deformidades que producen una angulación de la rodilla


más allá de los límites normales, ya sea en el plano anteroposterior como
lateral del miembro y obedece a diferentes causas de tipo fisiológica, congé-
nita o adquirida.

Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla, el eje longitudinal del


fémur está en abducción y la tibia en aducción formando ambos un ángulo
abierto hacia adentro (Fig. 4.1 y 4.2).

94
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 4.1. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Genus Varus. Estrechamiento
del espacio articular interno bilateral, con pinzamiento asociado. (Cortesía de la Dra. Deysi
Santos Díaz.)

Figura 4.2. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Estrechamiento articular inter-
no; existe una subluxación del lado derecho. (Cortesía de la Dra.Vilma Rondón García.)

95
ERRNVPHGLFRVRUJ
Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla, el eje longitudinal del
fémur está en aducción y el de la tibia en abducción, formando entre los 2 un
ángulo abierto hacia fuera (Fig. 4.3).

Figura 4.3. Rayos X de rodillas en vista anteroposterior. Genus Valgus. A nivel de la rodilla
derecha existe una pérdida del espacio articular externo con impactación y esclerosis. En el lado
izquierdo solo se observa el estrechamiento del espacio articular interno (Cortesía de la Dra.
Vilma Rondón García.)

Genus recurvatum: la rodilla se desplaza hacia atrás y el fémur y la tibia


forman un ángulo abierto hacia delante.

Epidemiología

No existe un sexo predominante para estas deformidades. Las angulaciones


fisiológicas de la rodilla son frecuentes en el niño pequeño, las producidas por
lesiones degenerativas se observan con mayor frecuencia en el adulto de la
tercera edad, las de origen trumático en el adulto joven y adolescente.

Etiopatogenia

Las deformidades angulares de la rodilla más frecuentes son las fisiológicas,


que son bilaterales y se autocorrigen. También las causas que provocan las
deformidades angulares se pueden dividir en:
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Idiopática.
- Congénita: condrodisplasia, osteogénesis imperfecta, luxación congénita
de rodilla, incurvación de tibia o fémur.
- Traumática: trauma a nivel de la placa epifisaria, trauma a nivel de la
metáfisis de la tibia o fémur, consolidación viciosa, cierre prematuro de una
porción de la placa de crecimiento, etc.
- Adquirida o secundaria: raquitismo, poliomielitis, infecciones, enfermedad
de Blount, tumoral, degenerativa, compensatoria, neurológica.

Manifestaciones clínicas

Los niños pequeños, entre 1 y 2 años, pasan por una etapa de varo fisiológico
que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisioló-
gico hasta los 7 años aproximadamente.

Cuando existe un ángulo tibiofemoral mayor de 15o (medidos en rayos X),


una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después
de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para
descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la defor-
midad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico, e indicar
tratamiento.

La misma conducta sería para el genus valgus, ante la presencia de un ángulo


femorotibial mayor de 15o, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persisten-
cia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad.

Los síntomas predominantes en estas deformidades son la impotencia funcio-


nal y el dolor, tanto en el adulto joven como viejo. Los niños no refieren sínto-
mas generalmente, a veces refieren cansancio al final del día.

El examen físico debe ser realizado con ambas rodillas en extensión y la


rótula al frente, se debe explorar la fuerza muscular del cuádriceps y de los
músculos isquiotibioperoneos, la movilidad articular y el ángulo de movimiento
de la rodilla.

Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y


se determina mejor el grado de deformidad) se unen ambas piernas en exten-
sión completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o
intermaleolar para el genus valgus.

Se realiza un examen minucioso del sistema vascular y nervioso.

97
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico

Estas deformidades son de fácil diagnóstico. En ocasiones el genus recurvatum


pasa inadvertido cuando no es muy marcado.

Las radiologías son fundamentales para observar la articulación, el grado de


la deformidad y elegir el futuro tratamiento.

Se realizan rayos X de ambas rodillas, comparativas en vista anteroposterior


y lateral con carga de peso (paciente de pie), se miden los ángulos
tibiofemorales. Este ángulo puede variar con la edad y el sexo.

En la mujer no debe pasar los 5o de deformidad en varo y admite hasta 12o en


la deformidad valga; el hombre puede sobrellevar un varo de hasta 8o y no
admite los 10o de deformidad valga.

Pronóstico

Depende de la causa que provoque la deformidad. El genus varus y valgo


fisiológico se corrige espontáneamente. En el adulto y el viejo depende del
grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un trata-
miento adecuado.

Tratamiento

En el niño (ver capítulo de pediatría).

Cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la


corrección por medio del tratamiento quirúrgico con el arresto epifisario con
grapas en el lado convexo de la deformidad.

En el adulto y el adulto mayor, la causa más frecuente de deformidades angu-


lares de la rodilla es la artrosis y requiere tratamiento quirúrgico cuando el
ángulo tibiofemoral es mayor de 5o en el varo y de 8 a 10o en el valgo, cuando
exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es
progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este
tratamiento quirúrgico se valora al paciente y se le indica según las caracte-
rísticas que presenta una osteotomía correctora, prótesis, etc.

Antes de este tratamiento quirúrgico se valora el tratamiento conservador


para el alivio del dolor y el mejoramiento de la función de la articulación.

98
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento físico rehabilitador

- Tratamiento preventivo.
- Tratamiento en el hogar.
- Tratamiento especializado.

Tratamiento preventivo

- En la fase aguda evitar subir escaleras.


- Educación sanitaria y dietética.
- Utilizar el bastón para evitar las caídas y siempre colocándolo en el lado
sano.
- Evitar marchas prolongadas.
- No usar tacones altos.

Tratamiento en el hogar

- En fase aguda aplicar bolsas de hielo durante 15 min 3/4 veces al día,
cuando se ha mejorado el dolor aplicar bolsas calientes 4 veces al día.
- Realizar ejercicios isométricos en tandas de 10, varias veces al día.
- Ejercicios con carga de peso.
- Ejercios fortalecedores de cuádriceps, isquitibioperoneos para evitar
disbalance muscular con bolsitas de arenas.

Enfoque físico rehabilitador

Agentes físicos

- Electeroterapia:
• Analgésica aplicando corrientes de baja y media frecuencia.
• Iontoforesis con lidocaína y vitaminas.
• Estimulativa para cuádriceps, isquitibiales (selectivo para vasto interno).
- Magnetoterapia, electroimanes, imanes permanentes.
- Termoterapia.
- Ultrasonido.
- Onda corta.
- Ultraalta frecuencia.
- Parafina.
- Parafango.
- Baños de contraste.
- Masaje subacuático.
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cinesiterapia

- Se indican movilizaciones pasivas en sentido corrector.


- Estiramientos suaves en forma flexible sin acusar dolor ni daño de ligamentos.
- Ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos.
- Ejercicios pélvico-trocantéricos.
- Movilizaciones del pie.
- Ejercicios correctores y de equilibrio para la marcha.
- Bicicleta estacionaria sin carga y sin flexión completa.

El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no


se le puede y/o debe realizar la cirugía, como en los diabéticos descompensados,
obesos, insuficiencia cardíaca, enfermedades hepáticas, etc.

Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformi-
dades anteriores, aunque se presta atención fundamentalmente en los ejerci-
cios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades tempranas y
así no llegar al tratamiento quirúrgico, que solo se realizaría si fuese necesario.

100
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 5
Calcaneodinia-talalgia
101
ERRNVPHGLFRVRUJ
La mayoría de los dolores en la superficie plantar del talón se deben a la
irritación de la inserción de un tejido fuerte (fascia plantar) en el hueso del
talón (calcáneo).

El espolón calcáneo es una prominencia ósea o exostosis que puede aparecer


en la parte anterior del talón (calcáneo) como consecuencia de estiramientos
excesivos y continuados de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo
que recubre los músculos de la zona. Al estirarse excesivamente, la fascia
puede calcificarse, formándose el espolón, que es bastante doloroso y dificul-
ta el apoyo normal de talón, ocasionando a veces una inflamación en la zona
que lo rodea, que puede manifestarse a diversos niveles; existiendo un espo-
lón subcalcáneo, simple o doble, y un espolón retrocalcáneo, si el dolor se
localiza en el borde medial y lateral del talón, sobre todo en niños, se debe
pensar en la epifisitis del calcáneo (enfermedad de Sever); si es posterior al
tendón de aquiles en bursitis posterior al tendón de Aquiles (deformación de
Haglund); anterior al tendón de Aquiles en el espacio retromaleolar se debe
descartar fractura de la tuberosidad posterolateral del astrágalo,
bursitis retromalolar, bursitis anterior al tendón de Aquiles y si es referido en
la inserción calcánea del tendón de Aquiles en neuralgia del nervio tibial pos-
terior, síndrome de sobrecarga (en deportistas) y tendón de Aquiles tenso por
estructura y función anormal del pie.

En principio, el hecho de presentar un espolón no es indicativo de una patolo-


gía, ya que la mayoría de los espolones no son dolorosos y se descubren
accidentalmente en una radiografía. Sin embargo, el espolón está presente en
50 % de las talalgias.

En estudios de pacientes con fascitis plantar se ha publicado que de 10 a


70 % presentan un espolón calcáneo asociado, sin embargo la mayoría pre-
sentan también un espolón en el pie asintomático contralateral. Estudios ana-
tómicos han mostrado que el espolón se origina más frecuentemente en el
flexor corto de los dedos que en la fascia plantar lo que sigue poniendo en
dudas su rol en la talagia.

Se han distinguido varios tipos de espolón en relación a su origen:

• Espolón de crecimiento: se da en adolescentes, más en niños y está muy


relacionado con la actividad deportiva. Ha sido atribuido a la tracción que
ejerce la musculatura y fascia plantar sobre un calcáneo con núcleos óseos
en desarrollo.
• Espolones microtraumáticos: dependen del sufrimiento del hueso bajo
alteraciones estáticas; surgen en el pie cavo, pie plano valgo y hallus valgus.
Según sea el músculo que traccione más, la exostosis sigue su dirección.
103
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Espolones inflamatorios: el calcáneo es un punto de inflamación reactiva
causada por infecciones, y es clásica su relación con la gonococia, lúes,
enfermedad de Reiter y estreptococias. También está en relación con
reumatismos inflamatorios crónicos, artritis reumatoide, psoriasis,
espondiloartritis anquilopoyética y artropatías metabólicas (gota,
condrocalcinosis). Bassiouni estudió 282 casos de artritis reumatoide, estando
presente el espolón en 21,6 % de los casos, con ligero incremento en mujeres.
• Espolones degenerativos: son los más frecuentes; cabe considerarlos como
una formación de exostosis por calcificación de inserciones debida a la
edad. Su predominio es a partir de 40 años. También en un estudio de
Bassiouni sobre 168 pacientes poliartrósicos, el espolón se encontró en
81 % de los casos, sin incidencia significativa por sexos.

De acuerdo con Mark Harris y otros, el síndrome del espolón del calcáneo
incluye 3 síndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis
plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón como tal.

El espolón calcáneo es una patología asociada a fascitis plantar con meca-


nismo producido inicialmente por microfracturas o microarrancamientos a
nivel insercional de la fascia plantar, provocando una neoformación de hueso
en forma de espolón.

FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es una afección frecuente en los pacientes de edad media, de
predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies y
como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha.

La fascia plantar constituye un importante soporte estático del arco longitudinal


del pie; en su porción central (aponeurosis plantaris centralis) es gruesa y
con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal; se origina en las
tuberosidades del calcáneo. Su función es mantener de forma estática la for-
ma de la bóveda plantar. Tiene mayor sufrimiento en condiciones de estrés,
cuando trabaja de forma forzada, por ejemplo en personas obesas o pies con
arco longitudinal acentuado, o en permanencia de pie largo tiempo. Se produ-
ce una sobredistensión de sus fibras colágenas, con irritación de terminacio-
nes nerviosas, en especial en las inserciones junto al hueso, sobre todo en la
inserción en la tuberosidad interna.

Patología que se manifiesta por un dolor de características mecánicas, que


puede ser uni o bilateral, situado en la zona anterior y medial del talón, que se
104
ERRNVPHGLFRVRUJ
diferencia del espolón por extenderse hacia la planta del pie. Es producido
por la tracción excesiva de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo,
provocando microtraumatismos repetidos. Generalmente se produce en
pacientes obesos o, por el contrario, en deportistas y siempre favorecido
por una alteración estática. Puede formar parte de las manifestaciones de
las espondiloartropatías, que se manifiesta por entesitis. A la exploración
detectamos una zona dolorosa a la presión que el paciente no puede definir
bien.

Epidemiología

El dolor en los talones es una de las causas más frecuentes por lo que se
acude a un especialista. Este padecimiento puede afectar a personas de cual-
quier edad.

El espolón es más frecuente entre personas que tienen el pie cavo o que
sufren sobrepeso, aunque también puede aparecer en aquellos que realizan
movimientos violentos con el pie.

Etiopatogenia

Si el paciente presenta pie plano y la contractura del tendón es permanente


pueden tensar la fascia y favorecer el riesgo de crecimiento de espolones.

Es frecuente en pacientes con pie cavo y con sobrepeso, así como en


aquellos que realizan movimientos violentos del pie.

Baer y Liberson (1906 ,1932) señalaron el espolón calcáneo como signo de


gonorrea.

Gould en 1942 analizó los factores genéticos como posible etiología de esta
enfermedad demostrando un predominio en el sexo masculino.

Algunos autores lo han asociado a la gota o síndrome de Reiter, y otros como


Davis y Blair lo asociaron a la espondilitis anquilopoyética.

Entre las causas metabólicas están las neuropatías periféricas en los dia-
béticos, que también ocasionan dolor en el talón. Los problemas circulato-
rios, en personas con várices capaces de comprimir pequeños nervios que
van hacia el talón. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos
común.

105
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones clínicas

Es una afección benigna, al afectar a individuos mayores de 50 años e impe-


dirle la marcha normal produce sensación de invalidez.

El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcáneo que se agrava con el
apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente
se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefacción discreta.

La hiperextensión forzada de los dedos puede acentuar las molestias por


distensión de la aponeurosis y la fascia plantar.

El síntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado específicamente en el


área de carga de peso del talón. Comúnmente es más severo durante los primeros
pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la
distensión de la fascia, y reaparece de nuevo tras un período de descanso. En el
examen físico es posible encontrar dolor localizado a la compresión en la zona
inferomedial de la tuberosidad del calcáneo con discreta tumefacción y eritema. Es
frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso, perso-
nas pie cavo o pie plano, y a menudo son mujeres con pies largos y estrechos.

Alrededor de 50 % de los pacientes con fascitis plantar tienen espolón calcá-


neo, que parece ser la reacción a la estimulación mecánica de la fascia plan-
tar, de manera que el espolón no parece ser al causa directa del dolor sino un
hallazgo radiológico.

El espolón óseo, por sí mismo, no tiene por qué ser doloroso. En casos de
espolones bilaterales acostumbra doler sólo un lado y otras veces hay una
acusada talalgia y radiográficamente no se observa espolón. El cuadro dolo-
roso viene desarrollado por la inflamación de la bolsa serosa correspondiente.
Las más importantes bolsas serosas son subcalcánea, preaquileana y varias
retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas estas bolsas serosas
pueden calcificarse.

Los espolones posteriores corresponden a calcificación del tendón de Aquiles,


y en casos frecuentes su relación con las bolsas serosas explica las molestias.
Acostumbran ser sintomáticos, y en algunas ocasiones originan unas moles-
tias de características de tendinitis aquílea. Puede existir una bursitis por roce
con el calzado.

Es muy frecuente la asociación de espolones anteroinferior y posterior. Re-


presentaría de forma fehaciente la dirección de las tracciones en el sistema
aquíleo-calcáneo-plantar; en 93 % de los casos es bilateral y simétrica.

106
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudios de imagenología

Radiografía en vista lateral: donde se observa la espina calcánea con densi-


dad ósea (osteofito), que puede tener distintas formas y tamaños (Fig. 5.1).

Figura 5.1. Paciente de 58 años con dolor en calcáneo y retromaleolar. Rayos X del pie izquierdo,
vista lateral. Presencia de espolón calcáneo. Calcificación a nivel de la inserción del tendón de
Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendón. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Ecografía músculo esquelética: permite visualizar el engrosamiento de la fascia


(Fig. 5.2).

Figura 5.2. Estudio comparativo. Engrosamiento de la fascia plantar derecha. (Cortesía de la


Dra. Tania Bravo Acosta.)

107
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resonancia magnética por imágenes: la fascia plantar es una estructura
homogénea de baja intensidad de señal en todas las secuencias y tiene
unos 3 mm de grosor. La fascitis plantar aparece como un engrosamiento
y cambio en la señal de la fascia, en particular en la zona de inserción
calcánea.

Es útil la gammagrafía ósea, a pesar de su falta de especificidad, ya que


indica el grado de inflamación de la zona y revela la organicidad del proceso,
aunque en ocasiones nos deja serias dudas.

La densitometría ósea en localización calcáneo total; no es una prueba


diagnóstica, pues tiene un interés puramente de valoración biomecánica.

Pronóstico

Con un diagnóstico y tratamiento precoz se suele tener un buen pronóstico


pero si bien el paciente acude tardíamente a la consulta como ocurre gene-
ralmente en los deportistas (atletismo), cuando comienzan a presentar moles-
tias, entonces el buen resultado al tratamiento suele demorar y muchas veces
se termina realizando tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

Tratamiento conservador

• Medidas generales.
• Tratamiento médico.
• Tratamiento físico rehabilitador.

Medidas generales

Reposo, disminuyendo la actividad o ejercicio.

Es recomendable el uso de calzados deportivos con tacón blando y amplio, un


calzado adecuado (con buena amortiguación en la zona del talón; sin embar-
go, en casos con pie poco rígido y calcáneo valgo, hay que vigilar bien que el
calzado elegido no aumente la inestabilidad.

108
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento médico

Medicamentos: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos.

Enfoque físico rehabilitador

Objetivos:

1. Aliviar el dolor.
2. Descargar la tensión de la fascia plantar.
3. Corregir las anomalías del antepié y retropié.

Agentes físicos: los agentes físicos recomendados son:

• Aplicar masajes con hielo, especialmente al final del día. El más


recomendado es hacer rodar el talón y el arco del pie sobre una botella de
plástico con agua congelada.
• Ultrasonido (Fig. 5.3).
• Electroterapia analgésica.
• Laserterapia.
• Magnetoterapia.
• Hidroterapia.
• Iontoforesis con vitaminoterapia.

Figura 5.3. Tratamiento con ultrasonido en la región del calcáneo.

En Cuba se utiliza frecuentemente la terapia combinada y la iontoforesis con


vitaminoterapia, con buenos resultados en el alivio del dolor.

109
ERRNVPHGLFRVRUJ
Taloneras: existe una gran variedad de almohadillas para el talón o taloneras,
y generalmente son útiles. Las plantillas (almohadillas o taloneras) deben co-
rregir las alteraciones en la alineación del pie (suele estar presente alguna de
ellas, como calcáneo varo o valgo, metatarso varo o valgo, o diferencias en la
longitud de las piernas). Se utiliza un material de alta amortiguación, con un
espesor de 4 mm en el talón. El diseño de contacto total es muy útil para
reducir las presiones excesivas en la zona dolorosa (aunque se debe evitar
proporcionar una elevación excesiva del arco plantar, lo cual aumentaría la
tensión de la fascia plantar y por tanto el dolor), y a veces es complementado
con un tallado que descarga la presión en el punto de máximo dolor (que
habitualmente tiene alrededor de 1 cm2).

Utilización de plantillas imantadas con efecto analgésico y antinflamatorio


local.

Ortesis (soportes del arco): los soportes blandos, con una almohadilla en el
talón son los más eficaces.

Calzado: los calzados con tacón blando y amplio, y con suela relativamente
rígida proporcionan la máxima comodidad y protección. El calzado deportivo
es recomendable.

Esparadrapo: la aplicación de tiras de esparadrapo en toda la longitud de la


fascia plantar puede ser muy eficaz, especialmente para el dolor agudo y la
actividad deportiva. Al principio debe aplicarse a diario.

Yesos: en casos extremadamente agudos o resistentes, la colocación de un


yeso de marcha corto durante tres a seis semanas aliviará y ocasionalmente
solucionará el problema.

Masaje transverso profundo en la inserción del calcáneo mediante técnica


de Cyriax no menos de 15 min/día.

Cinesiterapia:

• Ejercicios de estiramientos de soleo, gemelos, tibial anterior.


• Ejercicios de los isquiotibiales y paravertebrales

Otras modalidades de tratamiento

Bloqueo anestésico del nervio tibial posterior: proporciona anestesia para la


planta del pie y lechos ungueales. Puede realizarse con el paciente en decúbi-

110
ERRNVPHGLFRVRUJ
to supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial poste-
rior a nivel del maleolo interno. Por detrás y por fuera de la arteria, se inyec-
tan de 5-8 ml de solución. No es necesario buscar parestesias.

Infiltraciones con esteroides: se plantea que son eficaces en casos resistentes


aunque que son mal toleradas por el dolor que ocasiona y no están excentas
de riesgo.

Ondas de choque extracorpóreas: Los casos muy rebeldes responden en oca-


siones al tratamiento, que ha alcanzado muy buenos resultados con su aplica-
ción desde el año 1996 en los países europeos.

Tratamiento quirúrgico

En algunos casos está indicada la cirugía. Es una intervención mediante la


cual se identifica la fascia plantar, se extirpa una pequeña parte de ella y se
identifican y liberan unos pequeños nervios (las ramas plantares del nervio
tibial posterior) que en algunas ocasiones se encuentran comprimidos por la
fascia plantar, siendo esta compresión responsable del dolor.

111
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 6
Fijadores externos
113
ERRNVPHGLFRVRUJ
La fijación externa es un método terapéutico que en la actualidad es emplea-
do para el manejo de una amplia variedad de patologías ortopédicas y
traumatológicas.

Definición

Un fijador externo (FE) es un aparato mecánico situado por fuera de la piel


del paciente, que se fija al hueso a través de alambres o clavos roscados
con fines terapéuticos, que en su vertiente estática garantiza la estabiliza-
ción. Esto es el principio básico del tratamiento de la lesión de continuidad
ósea. En su vertiente dinámica es responsable de la compresión y distrac-
ción, principios físicos que modifican cuantitativa y cualitativamente la re-
paración ósea.

OSTEOSÍNTESIS ESTÁTICAS Y DINÁMICAS


Los conceptos de estática y dinámica que se aplican actualmente a las situacio-
nes mecánicas creadas en la práctica de las nuevas osteosíntesis, son interpreta-
das de forma diversa y crean confusión en la práctica por la adición de numerosos
adjetivos, tales como elásticas, flexibles, menos rígidas, micromovimientos,
biocompresión estable, dinámica, etc. Todas corresponden a osteosíntesis mecá-
nicamente diferentes y que sólo tienen en común el no ser rígidas.

En la mecánica moderna, la dinámica se dedica al estudio de las fuerzas y sus


efectos. Y son la estática y la cinética, 2 ramas de la dinámica, siendo la
primera el estudio de las fuerzas en equilibrio y reposo; y la cinética, el estudio
de las fuerzas en desequilibrio y originarias de movimiento. Por lo tanto, la
división de la osteosíntesis en estática y dinámica, es contraria al rigor científico.

La situación mecánica presente en el hueso vivo, no tiene en física un nombre


que lo identifique, por esto algunos autores han creado una palabra compues-
ta: “biocompresión”, concepto que se define como las tensodeformaciones
(stress y strains) localmente consideradas en el hueso sano o fracturado,
incluido el foco de fractura y el callo, bajo las cargas de actividad funcional.
La biocompresión está relacionada en física, con elasticidad, en mecánica,
con la actividad (funcional), y en biología con osteogénesis.

La teoría de la biocompresión es útil en la búsqueda de osteosíntesis, que


permitan reproducir en el hueso lesionado, la misma situación mecánica exis-
tente en el sano.

115
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es decir, que haga posible la total transmisión de cargas funcionales por el
hueso, un efecto de “puenteo” (by pass), privación de “elastodeformaciones
y neutralización” (stress protection y stress shielding).

La osteosíntesis teóricamente ideal, es aquella que permite la total transmi-


sión de carga por el hueso en condiciones de perfecta estabilidad. Ejemplo: en
la diáfisis ósea, es posible con placas de Eggers, clavos intramedulares no
bloqueados o fijadores externos telescópicos, deslizantes o de biocompresión.
La osteogénesis no depende de ninguna osteosíntesis, sino de la función.

Con los fijadores externos existe la posibilidad de osteogénesis por compre-


sión u osteogénesis por distracción, pero en estudios recientes y otros en
experimentación, cualquiera de las 2 variantes de osteogénesis en su forma
pura pudiera no ser osteogénica. Por eso, actualmente, muchos autores aña-
den ciclos de cargas funcionales (tanto compresoras como distractoras) que
sí son osteogénicas, como en el CCOI “Frank País”; en otras instituciones
cubanas también se obtienen buenos resultados con este proceder. A pesar
de estar bien definido el concepto de biocompresión, continúan denominándo-
se actualmente las osteosíntesis estáticas y dinámicas. Algunos autores pre-
tenden que a las dinámicas, se les denomine como funcionales, biológicas en
el aspecto clínico y desde el punto de vista biomecánico pueden ser cíclicas,
telescópicas o deslizantes.

En Cuba, los pioneros de esta, gracias a las enseñanzas del profesor Ilizarov,
fueron el Hospital “Frank País” y los hospitales militares “Carlos J. Finlay” y
“Dr. Luis Díaz Soto”; hoy se han difundido estas enseñanzas a todos los
rincones del país, gracias a la labor de eminentes profesores y a las posibilida-
des que brinda la Revolución cubana.

En Europa, su uso tiene gran difusión ya que fue su lugar de origen.

En el mundo moderno, en general, su uso ha ido creciendo, producto del au-


mento de los accidentes de tránsito.

En cuanto a los grupos etáreos, en la 1ra. y 2da. décadas de la vida, se usan


frecuentemente en las malformaciones congénitas; mientras que en la 3ra. y
4ta. décadas de la vida, la causa fundamental son los traumatismos (fracturas).

El sexo predominante según la bibliografía, es el masculino, ya que la activi-


dad física es predominante; aunque en otros estudios predomina el femenino.

Localizaciones más frecuentes: en miembros inferiores: tibia (Fig. 6.1), fémur;


y en miembros superiores: radio, húmero y cúbito (Fig. 6.2), en ese orden.
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 6.1. Paciente de 35 años con fractura del 1/3 distal de la tibia y peroné por accidente del
tránsito. Rayos X de tibia derecha. Fractura en fase de consolidación en 1/3 distal de la tibia.
Presencia de fijador externo para estabilizar y dar compresión. (Cortesía de la Dra. Vilma
Rondón García.)

Figura 6.2. Paciente con seudoartrosis en la mitad distal del cubito. Presencia de minifijador
para estabilizar y dar compresión. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

117
ERRNVPHGLFRVRUJ
Historia

Desde que en 1840 Juan Francisco Malgaine diseña el primer fijador externo
para tratar la fractura de tibia y en 1843 para fractura de rótula, continúan
una serie de autores con nuevos aportes a esta técnica.

1902: Albin Lambotte. Primer fijador lineal simple, unipolar; en 1937 Stader
mejora el anterior, ya que crea uno móvil que permite reducir las fracturas.

1923: Cuendet diseñó la segunda variante de fijadores externos: los llamados


“en cuadro”.

1936: Roger Anderson diseña el primer aparato bipolar.

1938: el suizo Raoul Hoffman creó el primer sistema de compresión-distracción.

El profesor francés Vidal, mejoró el aparato de Hoffman, creando el mejor


fijador trapezoidal conocido.

Diferentes autores occidentales como Haynes, Joly, Rossen, Gossen,


Greinfenstein, Charnley, Judet, Letournell y Monticelli, entre otros, han ido
aportando mejoras a los aparatos de fijación externa.

En 1951, en la ciudad siberiana de Kurgan, el profesor Gavriil A. Ilizarov,


desarrolla una nueva variante de fijadores externos. Junto a él, otros profeso-
res trabajaron: Kalnberz y Organesian. El aporte de estos se diferenció del
resto, introduciendo una tercera variante de aros, semiaros, con finos alam-
bres transfixionantes en cruz y tensados.

Le sucedieron otros autores, como: Tkachenko (en Leningrado) y otros en


diferentes partes del mundo.

En Cuba, los fijadores externos fueron introducidos por el Dr. Alberto Inclán en
1940. Se usaron los fijadores de Haynes y de Strader, así como el de Charnley.

En 1976 el profesor Rodrigo Álvarez Cambras diseñó y desarrolló un mo-


delo de fijador externo cubano en acero inoxidable, cuyas características
actúan como neutralizador y distractor, con 2 barras a través de las cuales
se deslizaban unos pistones, modelo lineal bipolar formando un cuadro
simple.

En 1978 lo convierte en un fijador de triple propósito, al añadirle un sistema


de compresión: compresor, distractor y neutralizador. Se adicionan com-

118
ERRNVPHGLFRVRUJ
ponentes que le dan mayor estabilidad: un sistema de semiaros y un alam-
bre fino (estabilizador) que le da mayor estabilidad, evitando el desplazamien-
to de los fragmentos en sentido lateral al estar curvado, lo que brinda un
segundo plano.

En el año 1978 se introdujo la metodología soviética en el Hospital Militar


Central “Carlos J. Finlay” por los profesores Alfredo Ceballos Mesa y David
Zayas Guillot. Posteriormente, los doctores Ceballos Mesa y Balmaseda, del
CIMEQ, diseñaron un fijador externo de tipo circular, con alambres finos,
tensados, que sustituyeron los aros metálicos por plásticos, incluyendo en es-
tos un sistema para tensar alambres.

1979: al fijador de triple propósito del profesor Álvarez Cambras se le agrega


un tercer plano: lineal, axial, transverso, paralelo y oblicuo, teniendo forma el
aparato de “L”. Al final del propio año se le agregó un nuevo plano transverso
en 90o que le da forma de “T”. Esto facilitó la distracción epifisaria.

1980: se agrega un cuarto plano transverso en doble cuadrilátero para trans-


portar grandes y pequeños fragmentos de huesos, siguiendo el eje del miem-
bro, se denominó transportador cuadrilátero de hueso.

1982: se modifica, pudiendo utilizarse como fijador monopolar, que actúa como
palanca externa para estabilizar, distraer y comprimir.

Características de los fijadores externos

En cuanto a su conformación, existen diferentes variedades:

• Lineales.
• En cuadros.
• Circulares.
• Pueden ser, además, monopolares o bipolares.

Puede tratarse de un FE de múltiples planos, como el desarrollado en el


departamento de endoprótesis del CCOI “Frank País” por el profesor Álvarez
Cambras, auxiliado por un grupo de colaboradores, especialmente el compa-
ñero Mario Peguero Álvarez, tecnólogo, y los cirujanos ortopédicos, doctores
López Cabrera, Alfredo Abella, Gastón Arango y Humberto Barredas; pa-

119
ERRNVPHGLFRVRUJ
tentizado internacionalmente con el nombre de “Sistema de Fijadores Exter-
nos RALCA”.

Este fijador, por ejemplo, puede trabajar con diferentes posibilidades espacia-
les: lineal, transverso y oblicuo, con diferentes variantes y numerosos usos.

Existe la posiblidad de montajes muy disímiles para diferentes patologías. Por


ejemplo: El FE de Ilizarov consta de 32 elementos desmontables que permiten
de 700 a 800 montajes diferentes (Pistani).

La sustitución de aros metálicos por aros plásticos es una inventiva del profe-
sor Ceballos Mesa y el profesor Balmaseda en el CIMEQ (Centro de Inves-
tigaciones Médicoquirúrgicas) de Cuba.

En cuanto a su constitución metalográfica es variable (Pistani):

1. La más utilizada es de acero inoxidable.


2. Clavos de titanio (elevada resistencia a la corrosión, excelente resistencia
mecánica, peso específico menor que las demás aleaciones, es muy liviano)
3. Clavos de titanio recubiertos con hidroxiapatita: mejoran su fijación en zona
de tejido esponjoso pero no en zona de cortical.
4. Clavos con baño de plata: reducen la incidencia de infecciones en el trayecto
del clavo.

En cuanto al modo de colocación: las perforaciones, a la hora de penetrar,


pueden ser manuales o mecánicas. Muchos autores recomiendan la primera.
En el caso de las mecánicas, la elevación térmica superior a los 50 oC, necrosa
los osteocitos o inactiva la fosfotasa alcalina ósea, alternado de forma irreversi-
ble las propiedades mecánicas del hueso, ocurriendo reabsorción ósea, osteolisis;
lo que puede crear falta de estabilidad de los clavos (Pistani).

Sinonimia

Los términos utilizados son:

1. Fijación externa ósea.


2. Osteotaxis: término que ha quedado en desuso debido a que los modernos
fijadores reducen, compresionan, distraccionan y estabilizan los huesos.
3. Osteosíntesis extrafocal: mantiene los huesos unidos sin tener que abordar
el foco de fractura.
4. Aparatos de compresión-distracción, por las principales acciones que realizan
sobre los huesos.

120
ERRNVPHGLFRVRUJ
Funciones de los fijadores externos

Las funciones que deben ejercer los distintos aparatos de fijación externa
son: compresión, distracción, estabilización y movilidad.

La compresión o interpresión es la función que debe ejercer el fijador exter-


no para provocar un fuerte y mantenido contacto entre los fragmentos óseos,
eliminando los espacios vacíos y aumentando por contacto la fijación de di-
chos fragmentos. Esta función se basa en el principio de las columnas, en que
la compresión simétrica tiende a repartirse adecuadamente por unidad de
superficie. Si esta compresión no es simétrica, sino excéntrica, produce flexión
de un lado y tracción en el opuesto. La compresión simétrica favorece la
consolidación de la fractura; mientras que la excéntrica inhibe el desarrollo
del callo óseo.

La fijación externa por alambres en varios planos, garantiza una distribu-


ción simétrica de las fuerzas de fijación, la cual no puede obtenerse total-
mente para los alambres en un solo plano. Esta fijación se logra con una
masa de metal mínimo (2 mm) que es el diámetro de los alambres que se
usan a partir de la escuela de Ilizarov. Además, la disposición circular de los
aros y la colocación de los ejes de unión en forma de meridianos, permite
centrar toda la carga de peso y provocar una compresión beneficiosa para
la consolidación. Esta función se pone de manifiesto en el tratamiento de
fracturas y seudoartrosis.

La distracción: consiste en la separación progresiva y dosificada de los


fragmentos óseos, manteniendo la fijación e integridad del miembro. En la
distracción participa no sólo el hueso, sino también las partes blandas. Esta
función es sinónimo de tracción y es la que se aplica en la fase primaria de
la reducción de fracturas cabalgadas o anguladas para restituir la longitud
del hueso fracturado; también se usa en los arrancamientos tendinosos, para
mantener inmovilizadas las partes blandas hasta que cicatricen los tendo-
nes, etc.

Esta función se debe realizar en forma progresiva y uniforme, a razón de 1 mm


diario y simétricamente para impedir angulaciones fragmentarias. Para esta
función son mejores los fijadores circulares. Dentro de la función de distrac-
ción, existen 2 variantes: la elongación y la transportación ósea.

La elongación: desplaza en bloque la porción distal de un miembro con res-


pecto a la proximal, incluyendo las partes blandas y siempre en el eje axial del
miembro.

121
ERRNVPHGLFRVRUJ
La transportación: el desplazamiento es selectivo de un fragmento de hueso
con respecto a otros 2 segmentos óseos, adyacentes a las partes blandas.
Puede ser proximal a distal y viceversa, y puede deslizarse en el eje axial y en
el eje lateral (en el caso de huesos adyacentes) cuando el fragmento trans-
portado contacta con el extremo óseo del polo opuesto. Al final de su recorri-
do se aplica la compresión.

La estabilización: es la función que tiene que realizar el fijador externo para


mantener rígido el foco de fractura hasta que haya consolidación. Esta fun-
ción inhibe las fuerza tensionales de flexión, tracción y cizallamiento que tien-
den a desplazar la fractura o a retardar la formación del callo óseo.

Los fijadores circulares: permiten mayor estabilidad ya que el hueso tiene 4


caras y no sólo 2, como se concibe por los fijadores lineales y en cuadro.

A la estabilidad ayudan también los alambres o clavos, los cuales brindan


mayor fortaleza al transfixionar el hueso, y al tensarlo se impide que se
doble, así como que se movilicen las partes blandas sobre estos. Los alam-
bres más finos y tensados brindan una mayor área de fijación con un míni-
mo de metal.

La movilidad de las articulaciones vecinas al foco de la lesión es otra función


que debe garantizar los fijadores externos. Esta movilidad no debe provocar
dolor, debe permitir el mayor ángulo de movimiento posible, siempre que no
actúe negativamente sobre la fijación del foco, por lo cual debe ser lenta y
progresiva, según la tolerancia del paciente.

La movilidad depende mucho de la estructura del montaje, del fijador y de su


solidez.

Etiología

Son múltiples las entidades nosológicas que son tributarias de tratamiento a


través de la fijación externa. Teniendo en cuenta las diferentes funciones ya
descritas, se plantean indicaciones de los fijadores externos según su meca-
nismo de acción.

Compresión: artrodesis, pseudoartrosis, osteosíntesis (fracturas), interpresión


de injertos óseos, fijación de osteotomías.

122
ERRNVPHGLFRVRUJ
Distracción en alargamiento de huesos (postosteotomías, postfracturas,
postepifisodistracción); relleno de defectos de sustancia ósea (deslizamiento
a cielo cerrado de fragmento óseo, ensanchamiento del miembro);
ligamentotaxis.

Estabilización: en quemados sin fracturas, injertos pediculados de piel (Cross-


Leg), fijación del tendón rotuliano o aquiliano, lesión vascular asociada a frac-
tura.

Movilidad: corrección progresiva de contracturas articulares, restitución


de movilidad articular, pérdida por causa intra o extraarticular y manteni-
miento del ángulo de movimiento de las articulaciones vecinas al foco de
la lesión.

Indicaciones generales

Las indicaciones pueden ser:

a) Indicaciones aceptadas.
b) Indicaciones posibles.
c) Indicaciones ocasionales.

Indicaciones aceptadas

1. Fracturas expuestas tipo II y III severas.


2. Fracturas asociadas con quemaduras severas.
3. Fracturas que requieren colgajos pediculados de la otra pierna, injertos
libres vascularizados.
4. Ciertas fracturas que requieren distracción. Ejemplos: asociadas con pérdida
ósea significativa o las de huesos pares en los que resulta imposible mantener
la longitud.
5. Alargamientos de miembros.
6. Artrodesis.
7. Fracturas o seudoartrosis infectadas.

Indicaciones posibles

1. Ciertas fracturas o luxaciones pélvicas.


2. Pseudoartrosis pélvicas infectadas expuestas.
3. Osteotomía pélvica reconstructiva.

123
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Fijación después de excéresis radical de tumores con reemplazo mediante
autoinjerto o aloinjerto.
5. Osteotomías femorales en niños, lo que evita la extracción ulterior de placas
y tornillos.
6. Fracturas asociadas con reparaciones o reconstrucciones vasculares y
nerviosas.
7. Reimplante de miembro.
8. Fijación de múltiples fracturas cerradas en pacientes politraumatizados.
9. Corrección de contracturas articulares congénitas o articulaciones unidas
congénitamente por una membrana.
10. Suplemento de la fijación interna no rígida. Ejemplo: fracturas
conminutas.
11. Taxis ligamentaria en fracturas intrarticulares, se realiza con el fijador
externo tracción sobre estructuras capsulares y ligamentarias.
12. Fijación de fractura en pacientes con lesiones cefálicas severas que
presentan convulsiones o espasmos.
13. Fijación de fracturas en pacientes que requieren traslados frecuentes para
investigaciones diagnósticas u otros padecimientos.
14. Fijación de fracturas flotantes de rodillas. Las fijaciones externas femorales
y tibiales ipsilateral no adecuadas para la reducción a cielo abierto y fijación
interna, permitirán la función temprana de la rodilla.
15. Evaluación de la estabilidad ligamentaria de la rodilla en fractura de extremo
superior de rodilla y fractura de extremo inferior del fémur en pacientes
en que es difícil determinar la indemnidad de los ligamentos y el fijador
externo permite evaluarlo.

Indicaciones ocasionales

1. Fractura de huesos largos en los que se puede obtener reducción e


inmovilización mediante medios conservadores.
2. Artroplastias fallidas, fracturas expuestas, primero realizar debridamiento
y tratamiento inicial de la patología, antes de colocar el fijador externo
realizar primero la reducción de la fractura en artroplastias fallidas.

Contraindicaciones

Como contraindicaciones se tienen:

1. En pacientes con espasticidad muscular.


2. Pacientes con déficit mental.
3. No aceptación del método por el paciente.
124
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Pacientes que padezcan crisis convulsivas (epilépticos).
5. Osteoporosis marcada.

Ventajas de los fijadores externos

Se plantean como las principales ventajas:

1. Posibilita la fijación rígida de los huesos, en casos en que otras formas de


inmovilización son inadecuadas. Ejemplo: fracturas expuestas tipo I y II;
severas, en las que el yeso o los metales de tracción no permitirían el
acceso (heridas de partes blandas sépticas).
2. Provoca una compresión selectiva en el eje axial que anula los movimientos
de angulación y cizallamiento, y permite una formación de callo óseo rápida.
3. La fijación externa posibilita la realización de una vez o por separado, de
diferentes funciones: compresión, neutralización o distracción de los
fragmentos de las fracturas. El fijador externo de múltiples planos (RALCA)
puede realizar a la vez 5 ó 6 funciones.
Ejemplo: En una lesión de fractura de la unión del tercio medio con el
tercio inferior de la tibia, con pérdida de fragmento óseo, fractura
polifragmentada de tobillo y pérdida de piel, permite al mismo tiempo,
hacer la distracción epifisaria superior, transportar un fragmento de hueso
de la diáfisis del 1/3 superior al tercio medio para consolidar la fractura
diafisaria de la tibia, y a la vez, alargar el miembro en varios centímetros
para sustituir el fragmento óseo, perdiendo a nivel tibioastragalino y
estabiliza el pie en 90o mientras se realiza el injerto de piel.
4. Tiempo anestésico corto y en caso necesario se puede colocar el fijador
externo con anestesia local, aunque no es lo óptimo.
5. Generalmente el proceder no necesita aplicación de transfusión de sangre.
6. El método permite el control directo del estado del miembro y la herida,
incluída cicatrización, estado vascular, nervioso, viabilidad de los colgajos
cutáneos y compartimentos musculares tensos.
7. El método permite tratamientos asociados: cambio de vendajes, injerto de
piel, injerto óseo, irrigación de la zona; todos los cuales se pueden practicar
sin afectar la irrigación de la zona. La fijación externa permite el tratamiento
agresivo y simultáneo del hueso y las partes blandas, y el tratamiento de
lesiones vasculares.
8. Permite la rehabilitación precoz, el movimiento inmediato de las
articulaciones proximales y distales, contribuyendo a reducir el edema,
mejora la nutrición de las superficies articulares, retarda la fibrosis capsular,
reduce la rigidez articular, la atrofia muscular y la osteoporosis.
9. Al elevar la extremidad no se comprimen las partes blandas de la cara
posterior, evita el edema.

125
ERRNVPHGLFRVRUJ
10. Es posible la movilización temprana del paciente fuera de la cama con
este tipo de fijación, sin temor a perder la estabilidad de la fractura. La
deambulación precoz es posible; principalmente en las fracturas estables
no conminutas y cuando se utiliza la función de compresión (seudoartrosis).
Permite además la movilización de pacientes con fracturas pélvicas.
Todo esto disminuye la frecuencia de complicaciones que con otros
métodos están presente, como son: neumonías hipostáticas, escaras,
trastornos circulatorios, etc.
11. La fijación externa puede emplearse cuando hay sepsis (fracturas o
seudoartrosis infectadas). La fijación rígida del hueso en estas patologías
es un factor crítico para controlar o erradicar la infección.
12. Se puede emplear en artroplastias fallidas, infectadas, en las que no se
desea una artrodesis o no es factible una reconstrucción articular.
13. Permite la utilización simultánea de diferentes medios físicos utilizados en
Fisioterapia y Rehabilitación (estimulación eléctrica: exitomotriz o
analgésica, laserterapia, etc.).

Enfoque rehabilitador

Cuando la colocación de un fijador externo no es realizada de urgencia, existe


la posibilidad de una rehabilitación pre-operatoria. Ejemplo: seudoartrosis, alar-
gamientos, etc.

Rehabilitación preoperatoria

Objetivos:

1. Aliviar el dolor, si existiera.


2. Mejorar el trofismo muscular y los arcos articulares.
3. Adiestrarlo en el uso de muletas.
4. Brindarle toda la información posible acerca del postoperatorio con fijadores
externos.
5. Enseñanza de los ejercicios respiratorios.

Rehabilitación postoperatoria

Se inicia en las primeras 24 horas y su objetivo, además de los mencionados


en el preoperatorio, son: adecuación sicológica del paciente, independizarlo
en las actividades de la vida diaria, ambulación precoz y evitar complica-
ciones.

126
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisioterapia respiratoria: ejercicios respiratorios (respiración diafragmática,
etc.).

Tratamiento postural: se deberá realizar en las posturas fundamentales decú-


bito, sentado y de pie.

Tratamiento postural en pacientes tratados con fijadores externos en


miembros superiores

- En decúbito supino: miembro en abducción entre 70º y 90º y rotación


externa máxima, que permita el equipo instalado.
- Decúbito supino: hombro con abducción de 45º, codo extendido, y muñeca
y mano en posición funcional.

Estas 2 posiciones se alternarán, no permaneciendo el miembro más de 3


horas en la misma posición. Además, se harán cambios de decúbitos: supino,
laterales (del lado contrario al fijador) y prono en ocasiones.

Posición sentado: abducción de 30º de hombro; codo flexionado a 90º, lo cual


se alternará con períodos cortos de extensión de 10 min de duración cada 2 h,
y muñeca y mano en posición funcional.

Posición de pie: hombro con adducción, codo a 90º, muñeca y mano en posi-
ción funcional, sostenido por cabestrillo. Se alternará con otra posición en la
cual el miembro superior completo estará colocado a lo largo del cuerpo (se
alternará cada media hora ó una hora como máximo).

Tratamiento postural en pacientes tratados con fijadores externos en


miembros inferiores

En decúbito supino: miembro inferior elevado las primeras 72 h.

Miembro inferior en abducción de 15º de cadera, rodilla flexionada 10º, tobillo


90º y rotación neutra del miembro inferior. Si es necesario, usar sandalia
correctora de equino unida al fijador. No usar almohadas ni cojines debajo de
la rodilla.

En posición de sentado: la rodilla se mantendrá por períodos no mayores de


1 h, en la misma posición, alternando la flexión y la extensión, y se orientará
elevaciones con sus brazos apoyados sobre el apoyabrazos del sillón de rue-
das o en la cama para que la cadera efectúe actividad de flexoextensión en
esta posición.

127
ERRNVPHGLFRVRUJ
En posición de pie: si realiza la marcha sin apoyo, deberá alternarse por perío-
dos cortos. La rodilla en extensión y rodilla en semiflexión de unos 15o.

Si se encuentra caminando con apoyo del miembro inferior, hacer la misma


con la rodilla en extensión.

El tratamiento postural estará encaminado a evitar: la contractura en flexión


de cadera y rodilla y la aparición de equinismo en el pie.

Actividades kinesiológicas

Se realizarán de las primeras 24 h del postoperatorio:

a) Contracciones isométricas: se realizará en los grupos musculares del


miembro operado, con una frecuencia de 10 min cada hora del día y además
las realizará en los miembros sanos. Fundamental atención merece el
cuádriceps que por ser el más potente se atrofia más rápidamente.
b) Ejercicios pasivos de aquella articulación que no tenga movimiento voluntario.
c) Ejercicios activos asistidos de las articulaciones que no completen el arco
de movimiento.
d) Ejercicios activos libres: se realizarán cuando ya la fuerza muscular y la
amplitud articular alcanzada lo permitan, tanto en las articulaciones
proximales al fijador externo como en los distales al mismo, así como en los
restantes miembros indemnes.
e) Ejercicios activos resistidos: cuando el paciente realice de forma libre el
ejercicio y con una amplitud adecuada dentro de las posibilidades de cada
caso se podrá introducir resistencia manual dentro del arco que desplaza.
Esto generalmente es posible entre la 2da. y 3ra. semanas. Vigilancia
especial debe dispensársele al tobillo, en aquellos casos en que se use el
fijador externo como distractor en tibia para evitar el equinismo del pie
(limitación de la dorsiflexión), para lo que, desde el primer día, deben
realizarse ejercicios de flexión dorsal del tobillo, de forma asistida si fuera
necesario y de manera frecuente y sistemática.

Actividades de mecanoterapia

Se comenzará al 7mo. día del postoperatorio. Se instala una terapéutica en la


que se entrene el miembro tratado con el FE de forma integral. Ejemplo: si el
fijador externo está colocado en antebrazo, se entrenará además del codo y el
antebrazo, la mano y el hombro. Si el fijador externo está colocado en fémur,

128
ERRNVPHGLFRVRUJ
se trabajará cadera, rodilla, tobillo y todos los grupos musculares incluidos en
el miembro inferior, insistiendo en el cuádriceps.

Los equipos utilizados para el entrenamiento del miembro superior, serán: rueda
de hombro, escalera digital, poleoterapia de pared, pronosupinador y mesa uni-
versal de mano. Los más necesarios son los 3 últimos, donde se puede trabajar
hombro, codo, muñeca y actividades de la mano en general. Se deben adaptar
estos equipos a las necesidades y características en cada caso en particular.

Para el miembro inferior: mención especial en la mecanoterapia para la sus-


pensión-terapia en la Jaula de Roche, en la cual siempre que sea posible, se
iniciarán estas actividades porque al colocar al paciente en posición
antigravitatoria, facilitamos la movilidad de los miembros con el fijador exter-
no, ya que elimina tanto el peso del miembro como del fijador externo. A falta
de este equipo, el fisioterapeuta podrá realizar la suspensión de la extremidad
operada con el fijador externo, mientras el paciente realiza estos ejercicios
antigravitatorios.

Otros equipos de gran utilidad cuando el paciente ha vencido el arco de movi-


miento de forma degravitada, son: mesa de poleoterapia, bicicleta estática
terapéutica, banco de cuádriceps, remos, pedal de mesa universal. Con los
cuales se podrá realizar abducción-adducción de cadera, rotación interna y
externa, flexoextensión de caderas, y flexoextensión de rodillas y tobillos.

La actividad de mecanoterapia bien programada y ejecutada, se conside-


ra uno de los procederes de más valor en la rehabilitación de fijadores
externos.

Actividades de marcha

En los fijadores externos se invoca el apoyo precoz por la estabilidad que esta
metodología ofrece. Sin embargo, cuando se ha colocado injerto óseo, o se ha
realizado alargamientos óseos y en la transportación ósea, se debe esperar la
indicación por parte del cirujano para iniciar el apoyo. Con cierta frecuencia
en la distracción: elongaciones, transportación ósea, los cirujanos indican ini-
ciar el apoyo parcial de un 25 % del peso corporal en su miembro inferior
operado, con muletas, al 7mo. día, o más tarde, de acuerdo con el estado de la
herida, el estado del paciente, etc., y manteniendo ese porcentaje todo el
tiempo hasta terminar la distracción. Después, continúa la progresión del apo-
yo con muletas y no indicar apoyo total hasta lograr callo maduro y formación
de corticales. En la mayoría de los casos no se permite el apoyo parcial hasta
lograr la distracción deseada.

129
ERRNVPHGLFRVRUJ
Generalmente, el apoyo precoz (en seudoartrosis, fracturas estables no
conminutas y otras), se indica iniciarlo entre las 24 y 72 h del postoperatorio.
Si el paciente ha estado encamado mucho tiempo, se iniciará en el plano
inclinado; en caso contrario se entrenará entre paralelas y más tarde con
muletas axilares, inicialmente sin apoyo y cuando se autorice, con apoyo par-
cial de 25 % del peso corporal, el cual se incrementará cada semana en un
25 % hasta alcanzar 100 % al mes, en estas entidades.

La marcha con muletas, aún cuando haya llegado a 100 % de apoyo de su


miembro inferior afecto, se mantendrá hasta que tanto desde el punto de vista
clínico (estado muscular, articular), como radiológico (formación de callo
maduro y corticales), y previa autorización del cirujano, se indique retirar una
muleta; en ese caso se retirará la del lado afecto, manteniendo la del lado
contrario hasta que el fisiatra y el ortopédico lo consideren necesario, y tenga
una marcha estable.

El dominio de la marcha con fijadores externos debe transitar todas las eta-
pas: dentro y fuera de paralelas, por terrenos regulares y apoyo auxiliar (mu-
letas), terrenos irregulares, subida y bajada de escaleras, rampas, etc., y retiro
paulatino del medio auxiliar.

Se considera que un paciente está rehabilitado, cuando después del segui-


miento sistemático en consultas de ortopedia y fisiatría, y habiendo cumplido
un programa rehabilitador, tanto en el medio hospitalario como de forma
ambulatoria, sea capaz de realizar marcha independiente sin el uso de medios
auxiliares y realice todas las actividades de la vida diaria, haya completado
sus arcos articulares y tenga una fuerza muscular aceptable y esté insertado
a su vida social, educacional y laboral.

Aplicación de agentes de medicina física como medios auxiliares en la


rehabilitación de pacientes con fijadores externos

a) Termoterapia:
- Se puede utilizar la crioterapia (compresas de agua helada o fricciones
con hielo se podrán utilizar en aquellos casos en que exista, un proceso
inflamatorio en su fase aguda: celulitis).
- Calor en sus distintas modalidades.
- Calor superficial: hidromasaje a 37 ó 38 oC o preferentemente el
agua de mar (si, herida cicatrizada y piel sana); la parafina se podrá
utilizar siempre que el revestimiento quede a unos 5 cm del Kirsners
Kirschner o Steiman más próximo o el calor infrarrojo a 90 o 100 cm
de distancia, 10 min.

130
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Calor profundo: terapias por ondas cortas (diatermias) o microondas en
forma pulsátil, ya que entre pulso y pulso se disipa el calor. Frecuencia
de 60 a 80 Hz. Tiempo: 8 min. Intensidad: débil sensación de calor. No
usar nunca modalidad contínua por peligro de quemaduras
(recalentamiento del fijador externo): osteitis, periostitits, necrosis de partes
blandas.
b) Ultraalta frecuencia: se puede usar cuando hay sepsis local en la zona de
colocación del fijador externo, lo cual potencializa la acción del antibiótico.
Dosis: 20 W. Tiempo: 10 min.
c) La electroterapia: en sus formas excitomotrices y analgésicas:
- Corrientes exitomotrices (para músculos atrofiados): se usan trenes de
impulso rectangulares o exponenciales, ya sea que se trate de músculos
inervados o denervados, mejorando con esto, no sólo el trofismo, sino también
el metabolismo del músculo, con pulsos: 500 m/s. Pausa = 2 000 m/s.
Tiempo: 10 min.
- Corrientes analgésicas: tratando de que no atraviesen los planos metálicos
incluidos en la masa muscular u ósea. Ejemplo: corrientes diadinámicas:
DF1CP2, LP3, Trabers (2, 5) = 10 min, etc.
d) Pueden indicarse los campos magnéticos terapéuticos de baja frecuencia en
su forma intermitente (pulsátil) con bajas frecuencia e intensidad; esto será a
criterio del especialista valorando cada implante y su estabilidad.
e) Se contraindican los siguientes medios físicos:
- Ultrasonidos terapéuticos (pueden provocar aflojamiento del metal).
- Calores profundos por el recalentamiento que provocan (ya explicado
anteriormente).

Complicaciones

A pesar de ser una técnica semiinvasiva, no está excenta de complicaciones,


las cuales pueden incrementarse con las numerosas indicaciones que hoy
tienen los fijadores externos:

1. Infección en el trayecto de los alambres (30 % de los pacientes). Es la


complicación más frecuente. Cuando es superficial resuelve rápidamente
con antibióticos y curas locales. En algunas ocasiones aparecen lisis de
partes blandas (piel y masa muscular) asociada con la sepsis superficial.
2. Transfixión vásculonerviosa. El cirujano debe estar familiarizado con la
anatomía de la sección transversal del miembro y las zonas relativamente
seguras y peligrosas para la introducción de los alambres:
- Lesiones nerviosas más frecuentes: nervio radial, nervio tibial anterior,
nervio peroneo profundo.
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Lesiones vasculares: trombosis, fístulas arteriovenosas, formación de
aneurismas, edema crónico.
3. Transfixión de músculos y tendones: cuando se introducen los alambres a
través de tendones o de los vientres musculares. Limitan la normal
excursión del músculo, pueden provocar ruptura tendinosa y fibrosis
muscular.
4. Reacciones osteolíticas en hueso: osteitis. Las que se producen al colocar
los alambres excéntricamente, perforando las corticales sin pasar por la
cavidad medular.
5. Osteomielitis: en un bajo por ciento de casos.
6. Nueva fractura cuando la consolidación es endostal, falta de estrés del
hueso cortical durante la fijación rígida, transformación esponjosa del
hueso.
7. Consolidación retardada: cuando no se da compresión dosificada, cuando
ocurre movilidad de los fragmentos al no indicar adecuadamente el
momento de comenzar el apoyo o en pacientes que habían recibido con
anterioridad otras intervenciones quirúrgicas.
8. No consolidación.
9. Síndrome compartimental.
10. Rigideces articulares.
11. Desviaciones angulares.
12. Deformidades por retracciones tendinosas. Ejemplo: Deformidad en
equino, en las elongaciones y transportaciones de tibia, cuando no se
indica la sandalia profiláctica a usar con este aparato o no se realizan
los ejercicios isotónicos en tobillo (flexión dorsal) precozmente.
Contractura en flexión de rodilla por tratamiento postural inadecuado o
falta de rehabilitación precoz.
13. Ruptura de alambres.
14. Hay otras complicaciones asociadas a:
- Elongación con fijador externo. Ejemplo: necrosis aséptica ósea del
segmento distal, contractura del cuádriceps, con desplazamiento de la
rótula en sentido proximal.
- Epifisodistracción con fijador externo: recurvatum del fragmento proximal
de la tibia, deformidad angular de rodilla en valgo, con subluxación de
rótula.
- Transportación ósea: angulación por desviación del fragmento
transportado y fisura o fractura del callo neoformado.

132
ERRNVPHGLFRVRUJ
De todos estos, los más frecuentes son sepsis superficiales, osteitis, osteomielitis,
transfixión vásculonerviosa y angulación del foco de fractura.

Cuidados generales a observar por el especialista en medicina física


y rehabilitación

1. Orientación de la higiene de la piel del paciente y la limpieza del fijador, así


como la limpieza de los orificios de entrada de los alambres.
2. Vigilar que se cumpla la rehabilitación precoz según la pauta de tratamiento
prescrita para evitar la aparición de complicaciones. Ejemplo: retracción
de flexores de rodilla o pie en equino
3. En caso de distracción en tibia (epifisodistracción, elongación o
transportación ósea) no se debe sobrepasar la flexión de rodilla más de 90o
para evitar un desplazamiento de la meseta tibial. No comenzar el apoyo
hasta que no se oriente por el cirujano.
4. Vigilancia estrecha del tratamiento postural adecuado, evitando las
retracciones tendinosas (principalmente la contractura en flexión de rodilla
y el equinismo del pie). Para éste último, con el uso de sandalia ortopédica,
unida al fijador externo.
5. Vigilar la aparición de complicaciones vasculares o nerviosas (enfriamiento,
cianosis, dolor intenso, trastorno de sensibilidad y trastornos motores) y
avisar inmediatamente al ortopédico en caso de que aparezcan, se
comunicará además la detección de cualquier desviación angular.
6. Trabajar en coordinación con el cirujano ortopédico y con el Fisioterapeuta
en todo el programa rehabilitador, especialmente en lo que respecta a la
marcha: su inicio, progresión, ayudas externas (muletas) y la retirada
progresiva de las mismas.
7. Evaluar periódicamente el estado muscular, articular y evitar la aparición
de limitaciones funcionales. Mantener el seguimiento aún después de
retirado el fijador externo, hasta el alta definitiva.

Conclusiones

La rehabilitación con fijadores externos es precoz, dependiendo de la estabi-


lidad y el estado de las partes blandas.

En las fracturas expuestas, el movimiento de las unidades músculotendinosas


sobre la superficie de fractura, irritan las partes blandas y favorecen la infec-
ción por lo que tendremos en cuenta el movilizar gentilmente las articulacio-
nes vecinas.

133
ERRNVPHGLFRVRUJ
Junto con la rehabilitación de las articulaciones proximales al fijador externo,
se trabajarán las distales y los restantes miembros, así como la bipedestación
lo más precozmente posible.

Es posible la utilización combinada de los medios físicos, actividades


kinésicas (isométricas e isotónicas) y mecanoterapia, en pacientes con
fijadores externos.

Las articulaciones que tienen limitados sus movimientos o que no tienen mo-
vimientos activos, se inmovilizan en posición funcional para prevenir
contracturas.

La marcha se indicará precozmente con apoyo progresivo, según la estabili-


dad de la fijación, estado general del paciente, radiología y criterio del cirujano.

Mantener especial atención en el caso del uso de fijadores externos para


distracción (elongación, epifisodistracción, transportación ósea, etc.).

Pronóstico

El método de tratamiento con fijadores externos es un aporte científico de


múltiples aplicaciones, que permite el tratamiento de múltiples patologías con
resultados altamente satisfactorios y rehabilitación precoz.

134
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 7
Osteomielitis
135
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición

La osteomielitis es una infección del hueso, tanto de la porción medular o


cortical, como de ambas.

Epidemiología

La incidencia es 2 de cada 10 000 personas. Afecta a cualquier edad y sexo,


siendo más frecuente la osteomielitis aguda en niños que en adultos, y en este
último grupo es más común en adultos de edad avanzada.

En la infancia y adolescencia predomina la localización en las metáfisis de los


huesos largos (tibia, fémur, húmero) y el germen más frecuente es el estafilo-
coco aureus.

Existe un predominio del sexo masculino.

En los mayores de 50 años compromete fundamentalmente la columna verte-


bral y la pelvis, aunque cualquier área del esqueleto puede verse lesionado.

La población con mayor riesgo incluye a las personas cuyo sistema


inmunológico está debilitado, sicklémicos, VIH/SIDA, o aquellos que reciben
inmunosupresores como quimioterapia o esteroides.

A menudo hay historia de neuropatía, diabetes, o claudicación vascular.

El aumento de su frecuencia en los últimos años se vincula al mayor uso de


drogas intravenosas, al progresivo desarrollo de técnicas quirúrgicas
osteoarticulares, hemodiálisis y mayor longevidad.

Etiología

Las bacterias constituyen los principales agentes causales, aunque otros


microorganismos como virus, hongos y parásitos pueden ser excepcional-
mente los responsables de la infección.

Las infecciones suelen ser monomicrobianas, aunque en un 30 % se demues-


tra la participación de varios gérmenes.

El estafilococcus aureus es el agente causal en 70 a 90 % de los casos pediátricos,


pero en la actualidad, y en especial en las formas nosocomiales, los bacilos gram
137
ERRNVPHGLFRVRUJ
negativos, aerobios, han incrementado su incidencia superando globalmente a
los anteriores. Se observa fundamentalmente en pacientes con alteraciones
inmunológicas, edad avanzada y en osteomielitis crónica donde se producen
sobreinfecciones.

El estafilococo epidermis se asocia a implantes osteoarticulares y la


Pseudomona aeruginosa, principalmente en heridas por punción o quirúrgicas
y en el pie diabético.

Patogenia

Puede producirse por vía hematógena a partir de un foco distante, ser secun-
daria a un foco contiguo de infección, o consecuencia de la inoculación direc-
ta del germen (postraumática o postquirúrgica).

Tras la colonización se genera inmediatamente una respuesta inflamatoria


local con la participación de elementos celulares, liberación de enzimas,
extravasación líquida, congestión vascular, isquemia, osteopenia, etc. Estos
acontecimientos conducen a la reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y
tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus. El pus retenido a tensión, se
evacúa al canal medular o a la zona perióstica, formando el abceso
subperióstico, el cual llega a la piel formando una fístula.

En semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es


el llamado involucro. El hueso infectado se descalcifica en forma irregular y
por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro, que
es de aspecto denso en las imágenes radiográficas, porque no participa en el
metabolismo cálcico.

En el niño rara vez la infección llega a la articulación, porque el cartílago


metafisario se comporta como una barrera.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la


infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfer-
medad y tratamiento previo. Los síntomas generales de malestar, fiebre, es-
calofríos, sudoración, decaimiento, naúseas y vómitos, pueden estar presentes
en la fase de infección aguda.

Algunos niños con osteomielitis hematógena muestran fiebre de aparición


brusca, irritabilidad, astenia y signos inflamatorios locales, generalmente sin
138
ERRNVPHGLFRVRUJ
formación de fístula. Al comienzo predominan los signos de participación de
los tejidos blandos con calor, hinchazón, y dolor en el área afectada.

En las osteomielitis vertebrales hematógenas destaca el dolor, espasmo mus-


cular y la hipersensibilidad a la presión.

En las osteomielitis crónicas suelen surgir trayectos fistulosos.

En las asociadas a prótesis, el dolor persistente debe ser un motivo de alarma.

Síntomas discapacitantes: en la fase aguda se presenta dolor, espasmo mus-


cular, limitación de la movilidad articular próxima al foco infeccioso.

En los crónicos los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por de-
formidad y supuración crónia, el dolor disminuye excepto en caso de fractura
patológica o reactivación de la infección, se hacen evidentes las atrofias y
retardos en el crecimiento por destrucción, alargamiento por estimulación o
angulaciones en varo o valgo sobre todo en rodilla, hay limitación de la movi-
lidad, fístula y ulceraciones.

Diagnóstico

En la fase aguda el error es frecuente, porque los síntomas de localización


suelen pasar inadvertidos. Si los síntomas locales son evidentes debe estable-
cerse el diagnóstico diferencial con fiebre reumática (en ésta se comprome-
ten varias articulaciones), poliomielitis, bursitis, celulitis, tuberculosis, sífilis,
entre otras.

Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos


para diagnosticar la osteomielitis pueden incluir los siguientes exámenes de
sangre:

• Hemograma con leucograma y diferencial.


• Eritrosedimentación. No siempre se eleva pero cuando esto sucede su
disminución constituye un parámetro importante para valorar respuesta al
tratamiento.
• Proteína C Reactiva.
• Bioquímica urinaria y sanguínea.
• Hemocultivos (positivos en la osteomielitis aguda, en 40 a 50 % de los
jóvenes y en 25 % de los pacientes con localización vertebral.
• Cultivo por punción del absceso subperióstico o de partes blandas, o del
contenido de la fístula y examen anatomopatológico de la muestra obtenida.
139
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estudios de imagenología

Deben valorarse el hueso y las partes blandas. El abceso intramedular origi-


nado tras una diseminación hematógena no es visible en su inicio. Durante la
primera semana cuando el pus y el edema se extiendan hacia el exterior,
podrá apreciarse una pérdida de continuidad en la cortical, obliteración y des-
plazamiento de los planos musculares profundos, hinchazón muscular y ede-
ma subcutáneo. Hasta la segunda o tercera semana no se perciben alteraciones
óseas, cuando la pérdida de la masa ósea ya supera 30 %.

También se observa la respuesta del periostio y de la médula produciendo un


depósito de hueso nuevo (involucro). La presencia de un área con densidad
aumentada indicaría hueso muerto, reactivo, o ambos. En niños los cambios
en tejidos blandos y la neoformación perióstica son más llamativos. En los
más pequeños, la ausencia parcial de osificación de las epífisis hace más
difícil identificar la destrucción ósea. Al encontrar reacción perióstica y des-
trucción cortical, siempre hay que descartar una neoplasia, en la infección la
formación perióstica es proporcional a la destrucción cortical.

En la osteomielitis subaguda han evolucionado tanto el proceso destructivo


como el reparador. En el abceso de Brodie, es característico un halo de den-
sidad aumentada debido a que la formación perióstica rodea el centro tenue
donde se encuentra la infección.

En la osteomielitis crónica hay una gran regeneración ósea y deformidades


muy llamativas. Los signos característicos del estado crónico son el secues-
tro y el involucro.

En la vecindad de una prótesis se debe sospechar una osteomielitis incipiente,


si hay una progresiva reabsorción de su entorno.

En cuanto a las evidencias de infección vertebral, se buscarán en la cara


anterior del cuerpo. Desde ahí se extiende al espacio intervertebral produ-
ciendo un estrechamiento, pérdida de definición de la cortical y afectación de
las vértebras adyacentes.

La evaluación comienza con una radiografía convencional, por la facilidad de su


ejecución aunque, frecuentemente, esta no muestra anormalidades durante la
fase temprana de la infección. De los 10 a 14 días de iniciada la enfermedad, se
puede observar en la metáfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de
descalcificación. Luego se aprecia una elevación del periostio. Eventualmente
las trabéculas de la metáfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado.

140
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando la radiografía convencional no muestra alteraciones la gammagrafía
ósea particularmente con tecnecio 99, es útil para establecer el diagnóstico.
También se ha utilizado la gammagrafía con citrato de galio-67 y el indium
111. Este último es más específico de inflamación que los 2 primeros.

El tecnecio 99 refleja actividad osteoblástica y vascularidad del esqueleto,


pero no permite establecer diferencias entre osteomielitis, fracturas, tumores,
infartación u osteopatías neuropáticas.

Sin embargo, la gammagrafía tiene sus limitaciones, ya que ocurren con esta
falsos positivos y falsos negativos, debido a obstrucción del flujo sanguíneo en
el hueso.

La tomografía axial computarizada es de gran utilidad para observar la cavi-


dad medular, los secuestros, la presencia de gas, la presentación de hueso
reactivo, la alteración cortical o la extensión de la destrucción ósea y su ex-
pansión hacia los tejidos blandos (Fig. 7.1).

Figura 7.1. Paciente masculino 72 años con dolor lumbar, fiebre y eritrosedimentación acelera-
da. Lesión extensa del cuerpo vertebral de L5 correspondiente con una osteomielitis. (Cortesía
del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

141
ERRNVPHGLFRVRUJ
La resonancia magnética nuclear es la prueba diagnóstica por imagen que
más elementos aporta, ofrece una sensibilidad de 90 a 100 %, especialmente
cuando se utiliza como contraste el gadolinio-DTPA. Son perfectamente visibles
las alteraciones aparecidas tanto en la médula o corticales óseas, como en las
partes blandas circundantes. Detecta, antes que la gammagrafía, las alteraciones
medulares en la osteomielitis aguda, sin embargo, es muy cara y no todos los
centros disponen de esta, tampoco es válida para pacientes con prótesis.

En la osteomielitis aguda se observa pobre definición de planos en las partes


blandas, con ausencia de espesamiento de la corteza y tenue interfase entre
la médula infectada y la sana. La osteomielitis crónica se presenta con anor-
malidades más precisas en los tejidos blandos, espesamiento de la corteza y
una buena interfase entre la médula infectada y la sana. Resulta de gran
utilidad en la osteomielitis vertebral, al observarse con nitidez tanto el cuerpo
y el disco como los posibles abcesos epidurales o paraespinales. También es
importante para establecer el diagnóstico en el pie diabético entre celulitis y
osteomielitis y en la sacroileítis infecciosa.

Isótopos radioactivos: permite comprobar la infección en las primeras 72 h.


En la osteomielitis, la tercera fase siempre será positiva. La cuarta fase con-
cede aún mayor especificidad a la prueba. Es útil para confirmar la contami-
nación de una prótesis.

En los últimos años se ha incorporado el ultrasonido diagnóstico, observando


defecto óseo, signos de periostitis, irregularidad cortical, puede apreciarse
colección anormal de líquido. La acumulación de pus en el área subperióstica
produce zonas hipoecoicas y anecoicas con elevación y espesamiento del
periostio, dando aspecto de sandwich. Con el doppler color se precisa el au-
mento de flujo periférico en la zona afectada por la hiperemia.

Complicacciones

Entre las complicaciones se tienen:

• Bacteriemia.
• Abceso óseo.
• Fractura.
• Osteomielitis crónica.
• Disminución de la función de la extremidad o articulación próxima al foco
infeccioso.
• Trastorno del crecimiento en niños si la infección afectó la placa de
crecimiento.
• Necesidad de amputación.
142
ERRNVPHGLFRVRUJ
El pronóstico es variable, es conveniente señalar que este ha mejorado de
manera significativa en los últimos años, depende de la edad del paciente, de
la rapidez para establecer el diagnóstico y del comienzo precoz de un trata-
miento. Si se hace un adecuado tratamiento durante la fase aguda, los resul-
tados por lo general son buenos, pero si se desarrolla una osteomielitis crónica
los resultados no son tan alentadores, incluso si se lleva a cabo un proceder
quirúrgico. La osteomielitis crónica persistente puede conllevar a una ampu-
tación, especialmente en diabéticos u otros pacientes con circulación sanguí-
nea deficiente.

Tratamiento

Objetivos:

- Eliminar la infección.
- Evitar el desarrollo de la infección crónica.
- Reducir al mínimo las complicaciones y secuelas.

Se debe comenzar de inmediato con altas dosis de antibiótico intravenoso,


seleccionando el antibiótico de modo empírico basados en la clínica,
epidemiología y mecanismos de la infección, y según el caso apoyados en el
resultado del Gram, teniendo en cuenta que penetre al hueso y cavidad articu-
lar, que alcance niveles óseos terapéuticos y que no pierda actividad en el
lugar de la infección; luego se pueden cambiar según la respuesta del pacien-
te, y el resultado de cultivo y antibiograma. Se requieren de 4 a 6 semanas o
más de tratamiento. En dependencia del tipo y localización de la infección se
puede continuar con antibiótico oral.

En niños, además, realizar perforaciones para determinar si hay pus en el


canal medular; en los adultos, cauterización.

La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser


menos de 2 meses y la deambulación debe empezar después de un mes de
ejercicios en cama; no olvidar el peligro de la fractura patológica y el des-
prendimiento epifisario.

En caso de presentarse infección crónica, se somete a antibióticoterapia ma-


yor de 3 meses y hasta la normalización de los parámetros biológicos de
infección. Se recomienda la extirpación quirúrgica del tejido óseo muerto y
143
ERRNVPHGLFRVRUJ
este espacio que queda, puede llenarse con injerto óseo o se puede rellenar
con material para estimular el crecimiento del tejido óseo nuevo. La terapia
con antibióticos se continúa por lo menos durante 3 semanas después de la
cirugía. En la actualidad se dispone de diversos antimicrobianos con potente
acción bactericida y actividad demostrada en el tejido infectado, así como
nuevos procedimientos quirúrgicos de gran interés y efectividad; sin embar-
go, desgraciadamente, no siempre se logra el éxito clínico, siendo difícil supe-
rar tasas de curación del 80 % al término del tratamiento. Tras un período de
seguimiento puede reaparecer la infección, con lo que esta cifra se reduce
todavía más. La posibilidad de recidivas al cabo de mucho tiempo, ha llevado
a autores tan prestigiosos como Mader a no aceptar el término de “curación”
y preferir el de “detención o parada”. Si el paciente sufre un traumatismo en
el área afectada o disminuye la respuesta del huésped, los microorganismos
pueden proliferar y desencadenar una reaparición de la infección.

En la osteomielitis crónica se recomiendan 3 tipos de operaciones:

1. El simple drenaje de los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico,


reposo y elevación.
2. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro
y comprende 3 etapas:
a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes,
es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la
instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos, las cavidades
se aplanan y curetean, igualmente el tejido granulante que debe ser
considerado como crónicamente infectado. Se extraen todos los
secuestros.
b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, o colgajo
cutáneo muscular. Cuando es muy extensa la lesión es preferible la amplia
puesta a plano (sauceración), taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego
cierre diferido, cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por
medio de injertos en estampillas o diferentes tipos de colgajo. En huesos
como el peroné, se puede realizar resección parcial.
c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión contínua de
la herida en el postoperatorio inmediato. Esta irrigación continua se
mantiene en promedio de 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea
claro y con cultivo negativo.
3. Las amputaciones que antes de la era de los antibióticos eran frecuentes,
cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos.

La infección producida por una prótesis ortopédica puede requerir extracción


quirúrgica de la prótesis y del tejido infectado alrededor del área.

144
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfoque rehabilitador

El tratamiento rehabilitador en la fase aguda consiste especialmente en orien-


tar la actitud postural correcta, evitar posiciones antálgicas viciosas que con-
ducen a rigidez con limitación de la función y movilizaciones pasivas suaves,
en número de 2 a 3 repeticiones de las articulaciones próximas al foco infec-
cioso, para conservar arco articular si no ha sido inmovilizado. Se permiten
movimientos libres del resto del cuerpo y gimnasia respiratoria mientras se
mantenga en reposo. Una vez vencida esta fase se incrementa la frecuencia
e intensidad de los ejercicios con el objetivo de potencializar los músculos. Si
el paciente evoluciona desfavorablemente y no se toman las medidas antes
descritas, se presenta atrofia muscular, rigidez articular y disminución o pérdi-
da de la función del segmento corporal implicado en la infección, puede inclu-
so necesitar amputación, el tratamiento iría entonces dirigido a combatir la
complicación o secuela existente haciendo uso de la estimulación eléctrica y
kinesiología fundamentalmente. No olvidar los agentes físicos está contrain-
dicado en los procesos sépticos.

Otros tratamientos

Existen otros procederes terapeúticos como son:

• La vaporización con láser CO2.


• La oxigenación hiperbárica (OHB).

145
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 8
Cervicalgias y
cervicobranquialgias

147
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición

Las cervicobraquialgias son definidas por dolor en la región posterior y


posterolateral del cuello, desde el occipucio hasta la región dorsal alta y los
miembros superiores.

Epidemiología

Alrededor de 10 % de la población adulta tiene en algún momento de su vida


cervicalgia. Solo 1 % de los pacientes desarrollan manifestaciones neurológicas.
La mayoría de los cuadros remiten antes de un mes, si bien un 14 % aproxi-
madamente de los casos pueden llegar a cronificarse.

En la actualidad, se está convirtiendo en un problema importante de salud


laboral, debido a que cada vez son más las personas que trabajan con panta-
llas de visualización de datos. En estudios realizados recientemente se detec-
tó una prevalencia de 46,7 % y una asociación significativa de esta patología
con el sexo femenino.

Las raíces nerviosas C5,C6 y C7 son las comprometidas con mayor frecuencia.

El dolor de cuello en los niños en ausencia de traumatismo es raro.

Etiología

El dolor puede ser primario, por patología propia de la columna cervical, o


secundario, referido desde otras partes del cuerpo. El origen anatómico del
dolor puede estar localizado en las estructuras miofascial, ligamentoso, óseo,
neurológico, cutáneo o visceral. La causa puede ser por procesos
degenerativos, infecciosos, inflamatorios, neoplásicos, traumáticos, asociados
o no a la compresión de estructuras neurológicas.

El compromiso directo de las estructuras neurales puede ser la causa del


dolor. Una radiculopatía cervical se expresa como dolor en la distribución de
un nervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o
irrita al nervio. Las causas más comunes son las protrusiones del disco
intervertebral u osteofitos en el agujero de conjunción a través del cual el
nervio abandona el canal raquídeo.

149
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la columna cervical las raíces nerviosas emergen aproximadamente a
0,5 cm bajo el nivel del disco intervertebral. Las raíces anteriores están
en el foramen protegidas por las apófisis unciformes. Las raíces posterio-
res están adyacentes a las articulaciones facetarias. Alteraciones a estos
niveles derivados de fenómenos degenerativos pueden resultar en
pinzamientos e irritación de las raíces. El disco intervertebral tiene una
inervación sensitiva que lo hace muy sensible al estiramiento. Con los
años, el núcleo pulposo se deshidrata y pierde volumen, por consiguiente
pierde altura, el anillo fibroso protruye respondiendo a la presión de la
cabeza y las articulaciones sufren cambios derivados de tracciones e
inflamaciones, con la producción de osteofitos que disminuyen el espacio
por donde pasan las raíces nerviosas y los vasos sanguíneos, favorecien-
do la aparición de los síntomas.

Manifestaciones clínicas

Las cervicalgias pueden presentarse de forma aguda o crónica. El dolor de


comienzo brusco, sin traumatismo severo previo, se debe fundamentalmente
a patología del disco intervertebral. Generalmente a la hernia discal se asocia
dolor radicular. La protrusión discal es más frecuente a nivel de C5-C6 y C6-C7,
seguida de C4-C5.

La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervi-
cal, puede provocar además, dolor radicular, pero éste generalmente es
de comienzo gradual y la distribución del dolor no se localiza tan fácilmen-
te. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o des-
garramiento que comenzando en el cuello se extiende hacia la extremidad
superior. El paciente puede referir sensación de hormigueo y debilidad de
la extremidad.

El atrapamiento de nervios periféricos del miembro superior puede simular


patología cervical. El dolor empeora al extender el cuello y rotar la cabeza
hacia el lado del dolor (signo de Spurling). La elevación de la extremidad
superior afectada puede aliviar el dolor, cuando el paciente lleva la mano al
lado opuesto de la cabeza reduce la tensión de la raíz nerviosa.

El dolor de larga duración cuya severidad aumenta de forma gradual y cuyas


características se mantienen constantes, es característico de proceso
degenerativo.

150
ERRNVPHGLFRVRUJ
El dolor de comienzo súbito que es inicialmente severo y que remite parcial-
mente en las semanas siguientes es típico de una protrusión discal.

El dolor de inicio gradual pero progresivo que es constante y no se alivia con


el reposo y empeora especialmente por la noche, es típico de un proceso
neoplásico, que en el cuello es generalmente de origen metastático.

El dolor constante, intolerable, y que no cede, sugiere la posibilidad de un


proceso infeccioso.

Entre las formas crónicas hay que considerar los cuadros de aparición tardía
que siguen a un traumatismo cervical.

Síntomas discapacitantes

• Dolor: es el síntoma más frecuente, habitualmente referido a la nuca,


occipucio o parte superior de los hombros. Puede ser irradiado a la región
dorsal alta o interescapular, o a la región anterior del tórax. El dolor irradia
al miembro superior cuando existe compromiso radicular.
• Rigidez y dificultad para realizar los movimientos del cuello.
• Mareos: presente frecuentemente en el síndrome de insuficiencia
vertebrobasilar.
• Parestesias de MS: por lesiones de C5-T1. Las lesiones de C1-C3 dan
parestesias en la cara y la lengua, las de C4 en la parte alta del hombro.
• Debilidad muscular de las manos.
• Visión borrosa y disfagia son síntomas raros, probablemente originados por
compresión de los nervios simpáticos.

Diagnóstico

La realización de una excelente historia clínica es fundamental para orientar


el diagnóstico. Se debe tener en cuenta 3 objetivos fundamentales:

1. Descartar causas potencialmente graves.


2. Orientar el origen del dolor.
3. Valorar circunstancias que rodean al paciente.

Constituyen elementos esenciales para el diagnóstico, la edad, profesión,


actividades físicas habituales, antecedentes personales y familiares de pa-
tología cervical y general, circunstancias ocurridas asociadas al evento

151
ERRNVPHGLFRVRUJ
(forma de aparición del dolor, antecedente de trauma o esfuerzo, posturas
mantenidas de la cabeza y cuello), característica y evolución del proceso
actual, topografía el dolor, otras manifestaciones clínicas (cefalea, disfa-
gia, vértigo), estado general (fiebre, pérdida progresiva de peso), examen
físico riguroso de la columna cervical y otras regiones adyacentes (crá-
neo, MS, columna dorsal).

Se puede considerar los siguientes signos de alarma para descartar las cau-
sas más graves.

• Síndrome de Horner: aparece en el tumor de Pancoast.


• Atrofia de la cintura escapular o miembros superiores y disminución de los
reflejos: radiculopatía o mielopatía.
• Hiperreflexia de miembros inferiores, marcha espástica: mielopatía.
• Trastornos de la deglución: puede ser por compresión o de origen
neurológico.
• Cefalea occipital intensa de comienzo reciente: hemorragia subaracnoidea.
• Toma del estado general, dolor que progresa a pesar del tratamiento: sugiere
infección o neoplasia.

Considerar la posibilidad de que el dolor sea referido ya que la actitud


diagnóstica y terapéutica varía completamente.

Al examen físico se debe:

• Observar la actitud postural del cuello, los hombros y del resto del cuerpo.
Comprobar si sus movimientos son espontáneos o si existe algún tipo de
rigidez.
• Identificar a la palpación, las zonas selectivas dolorosas. Se debe palpar
las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y los músculos que allí se
insertan.
• Detectar contracturas musculares de la región.
• Reconocer limitaciones importantes de la movilidad del cuello. Los procesos
mecánicos tienden a producir limitaciones asimétricas, mientras que
limitaciones difusas y simétricas sugieren procesos inflamatorios o
neoplásicos.
• Descartar la afectación neurológica. Las lesiones cervicales que comprimen
médula o las raíces nerviosas a este nivel, pueden manifestarse con dolor
cervical o sin él, y con manifestaciones neurológicas en los miembros
superiores y/o inferiores. Se evaluará la fuerza muscular, la sensibilidad y
los reflejos.

152
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las pruebas complementarias van a estar condicionadas por la orientación
diagnóstica que se tenga según la historia y exploración física.

Hemograma, eritrosedimentación, bioquímica y análisis de orina, serán de


utilidad cuando se sospecha enfermedad neoplásica, reumática o séptica.

Estudios de imagenología

La radiografía simple de la columna vertebral en proyección posteroanterior


y lateral derecha e izquierda, generalmente, es suficiente (Figs. 8.1, 8.2 y
8.3). La vista oblicua muestra el foramen intervertebral y pueden ser muy
útiles cuando se sospecha atrapamiento neurológico. Si se sospecha inestabi-
lidad cervical se precisa estudio lateral en flexión y extensión.

En los casos en que el diagnóstico no es claro, o los síntomas no ceden a las


medidas habituales, y ante la sospecha de lesión medular o de las raíces, es
útil realizar estudios electrofisiológicos y radiológicos más especializados, ta-
les como: tomografía axial computarizada (Fig. 8.4), resonancia magnética
por imágenes (Fig. 8.5), gammagrafía ósea y otras.

Figura 8.1. Rectificación de la lordosis cervical con cambios osteodegenerativos acentuados.


Gruesos ganchos interóseos anteriores de los cuerpos vertebrales desde C4 a C7. (Cortesía del
Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

153
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 8.2. Cambios artrósicos cervicales acentuados. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle
Alonso.)

Figura 8.3. Paciente con dolor cervical mantenido. Rectificación de la lordosis cervical
con tendencia a la cifosis. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

154
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 8.4. Paciente femenina de 73 años con mareos y dolor cervical. Cambios
osteodegenerativos cervicales. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Figura 8.5. RMI de columna cervical con disco C4– C5. (Cortesía del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)

155
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se debe tener presente que con frecuencia se encuentra una escasa correla-
ción clínicorradiológica y que un electromiograma negativo no excluye
radiculopatía, por lo que la clínica continúa siendo determinante en la conduc-
ta a seguir con el paciente.

Existen condiciones que merecen una consideración especial porque su pre-


sentación puede simular un dolor de origen cervical:

1. Síndrome del desfiladero torácico o a la salida del cuello. El desfiladero


torácico es la región donde la arteria y vena subclavia, y el plexo braquial
abandonan el tórax y entran en la extremidad superior. Estas estructuras
pasan sobre la primera costilla, por detrás del músculo escaleno y por debajo
de la clavícula. A nivel de la primera costilla las raíces nerviosas cervicales
más inferiores, se unen para formar los troncos del plexo braquial. Los
síntomas neurológicos sugerentes de un síndrome del desfiladero torácico
y que pueden confundirse con una compresión radicular son: dolor, parestesia
y debilidad de las extremidades superiores en el territorio correspondiente
a C8-T1 que no es una localización habitual de compresión radicular, además
existe algún grado de compromiso vascular que puede ponerse de manifiesto
con las maniobras de provocación. El diagnóstico de un síndrome del
desfiladero torácico sin un componente vascular debe ser aceptado con
reservas.
2. Patología del hombro. La patología cervical puede reproducir la mayoría
de los síntomas y signos de una afección del hombro, sin embargo, el dolor
originado en el hombro rara vez va más allá de la cara superior del hombro
y nunca por encima de la base del cuello. En la patología del manguito
rotador se pueden producir debilidad y limitación de los movimientos activos,
simulando una radiculopatía cervical. La debilidad del hombro puede ser
parte de una enfermedad neurológica generalizada (ELA), pero estarán
presente otras manifestaciones que orientan el diagnóstico.
3. Atrapamiento de nervios periféricos. Los nervios periféricos de la extremidad
superior están formados por combinaciones de las raíces nerviosas cervicales
de C5 -T1. A causa de este origen hay una superposición entre la compresión
de los nervios periféricos y las lesiones de las raíces nerviosas cervicales.
Cuando solo una de estas afecciones está presente, puede distinguirse por
sus características individuales.

Tratamiento

No existen evidencias a favor de un tratamiento específico, por lo que habrá


que individualizar cada caso. Una vez descartados los signos de alarma, se

156
ERRNVPHGLFRVRUJ
debe explicar al paciente la naturaleza benigna de su proceso, cuál es su
evolución habitual y qué objetivos se pretenden con el tratamiento que se le
aplicará.

El tratamiento puede ser:

- Conservador (medicamentoso, ortésico y fisioterápico).


- Quirúrgico.

Tratamiento medicamentoso

Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos asociados o no a relajantes


musculares, pueden ser útiles para controlar adecuadamente el dolor.

Los antidepresivos han sido utilizados en pacientes con dolor crónico, con o
sin componente depresivo.

No se recomienda el uso de opiáceos. Los pacientes con dolor crónico, sue-


len requerir seguimiento en atención especializada en el manejo del dolor.

Las infiltraciones ligamentosas y en puntos gatillos del dolor, han sido utiliza-
das sobre todo en fase aguda y solo cuando fallan otros tratamientos se apli-
can en fase crónica. Se recomienda no repetir si no resultan útiles.

Las infiltraciones articulares y epidurales son técnicas invasivas, que expo-


nen al paciente a serios riesgos y deben ser reservadas para casos muy se-
leccionados.

El reposo en cama no se recomienda como tratamiento para el dolor cervical


simple. En la hernia del disco, algunos utilizan con cierta frecuencia el reposo
en cama durante cortos períodos de tiempo. El reposo prolongado puede con-
ducir a debilidad crónica, discapacidad y mayor dificultad en la rehabilitación.

Tratamiento ortésico

El collarín cervical y la minerva cervical suelen prescribirse en el dolor


postraumático, en la fase aguda de hernia discal y en el síndrome de insufi-
ciencia vértebrobasilar, para permitir reposo relativo, minimizar los movimien-
tos y la irritación de la raíz nerviosa, con retiro progresivo, ya que su uso
ntinuado puede ser perjudicial.

157
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfoque fisico rehabilitador

Objetivos:

- Reducir el dolor.
- Eliminar las contracturas musculares.
- Restituir la movilidad y función alterada.

Para lograr los objetivos se pueden realizar las siguientes acciones:

Termoterapia

Crioterapia local y posteriormente masaje con hielo repetido varias veces en


el día, durante 2 a 3 días, logrando alivio espectacular en la mayoría de los
pacientes.

Una vez vencida esta fase se indica una fuente de calor superficial para
aplicación local, como es el calor infrarrojo a una distancia de 50 a 60 cm
durante 10 min.

Electroterapia

Corriente analgésica de baja frecuencia, ya sea Trabert, las corrientes


diadinámicas o TENS. También pueden indicarse las corrientes de frecuen-
cia media interferenciales o Mega, que son mejor toleradas por los pacientes
al ofrecer los tejidos menor resistencia al paso de la corriente y provocar un
efecto analgésico mayor y más duradero, permitiendo administrar mayor in-
tensidad de corriente. La técnica de aplicación varía en dependencia de las
manifestaciones de cada paciente. El tratamiento será diario durante 10 ó 15 min
en ciclos de 7 a 10 sesiones, para ser valorado al término de éste.

El ultrasonido a bajas dosis resulta eficaz para combatir la contractura mus-


cular paravertebral.

Otros recursos disponibles como rayos láser, magnetoterapia, acupuntura o


alguna de sus modalidades, pueden ser utilizadas preferiblemente cuando per-
sista el cuadro, a pesar del tratamiento anterior.

Otras modalidades

El masaje relajante con bálsamo analgésico ayuda a eliminar las contracturas


y aliviar el dolor, pero no se recomienda en las fases sobreagudas del dolor,

158
ERRNVPHGLFRVRUJ
empleando antes, como durante, los ejercicios en la fase dolorosa; en las
fases sucesivas debe realizarse después del ejercicio para favorecer la recu-
peración de los ligamentos y músculos suceptibles a la fatiga durante largo
tiempo.

Muchos autores recomiendan la tracción cervical para los pacientes con do-
lor radicular, sin embargo, su eficacia aún no ha sido científicamente compro-
bada. Se deben valorar las ventajas y desventajas de su uso, y considerar las
complicaciones que puede presentar el paciente.

La tracción manual gentil es una técnica de mucha utilidad aplicada en los


pacientes con cervicalgia.

La utilización de las técnicas de terapia manual serán abordadas en el capí-


tulo10.

Cinesiterapia

Los ejercicios en las cervicalgias tienen los siguientes objetivos:

- Evitar las recaídas y lograr la curación total.


- Rehacer una musculatura elástica, fuerte y equilibrada.
- Restablecer una estática correcta así como conseguir movilidad
(rotaciones).

En las afecciones cervicales debe realizarse:

- Reeducación postural local preparada y completada por los estiramientos,


elastificaciones necesarias, cuyo efecto curativo son, a este nivel, activos.
- Musculación de los diferentes grupos musculares en posición correcta y
reeducación de las cinesias; trabajando en posición corta los músculos de
la región anterior y la región dorsocervical, en posición larga los músculos
de la nuca; así como realizar un trabajo equilibrado de diversos grupos
musculares, para lograr una reeducación postural general de toda la columna
vertebral.
- Rehabilitación de la postura y la cinética.

Para poder realizar los ejercicios por el método de Charriere, se debe poner
atención a los siguientes parámetros:

• Curvatura cervical: normal, exagerada o insuficiente; invertida o presenta


rupturas de la curva total.

159
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Cifosis dorsal que favorezca la aparición de un cuello de ciervo o un dorso
plano que implique inversión cervical.
• Buscar la existencia de rigideces y limitaciones a la flexión, extensión,
rotaciones, inclinaciones laterales.
• Señalar la flexibilidad de la curvatura dorsal superior.
• Examinar el valor de la musculatura dorsocervical de sostén.
• Si existe braquialgias, precisar si existen puntos de dolor; se debe examinar
las limitaciones de la articulación de hombro, codo y muñeca.
• Buscar los puntos de dolor en las apófisis transversas, mastoides y líneas
curvas occipitales.
• Existencia de vértebras sensibles a la palpación posterolateral de las
espinosas.

Las movilizaciones activas del cuello, hombros y cintura escapular, resultan


beneficiosas para conservar la movilidad articular. Se orienta inicialmente
que los movimientos sean libres, suaves, buscando el máximo de amplitud
articular y pocas repeticiones, que se irán incrementando progresivamente
según la evolución del paciente.

El paciente se coloca en posición de pie o sentado con la espalda contra la


pared o el respaldo de la silla y la cabeza extendida (Fig. 8.6):

Figura 8.6.

160
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Realizar extensión máxima de la cabeza (no realizarlo en caso de mareos
y vértigos) (Fig. 8.7).

Figura 8.7.

- Realizar rotaciones de la cabeza a favor de las manecillas del reloj y a la


inversa, los movimientos se harán lentamente para evitar mareos (Fig. 8.8).

Figura 8.8.

- Colocar los brazos al lado del cuerpo, elevación de los hombros y volver a
la posición inicial (Fig. 8.9).

Figura 8.9.

161
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Girar la cabeza logrando que la barbilla toque el hombro correspondiente (Fig. 8.10).

Figura 8.10.

- Flexionar la cabeza hasta tocar el pecho con el mentón (Fig. 8.11).

Figura 8.11.

- Flexión lateral de la cabeza hacia ambos lados, tocando el hombro con la


oreja correspondiente (Fig. 8.12).

Figura 8.12.

162
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Dirigir al máximo los codos hacia atrás hasta lograr unir los omóplatos y
luego volver a la posición inicial (Fig. 8.13).

Figura 8.13.

Ejercicios isométricos

Estos ejercicios se indican para conservar la fuerza y evitar el dolor; se


realizan 2 a 3 veces al día, manteniendo la contracción durante 10 s y evitan-
do el movimiento de la cabeza.

Se coloca el paciente en posición de pie en una esquina de la habitación de


frente a la pared, brazos extendidos con las manos apoyadas, realizar flexión
del tronco y codos sin mover los pies, intentar tocar la esquina sin flexionar el
cuello, luego volver a la posición inicial (Fig. 8.14).

Figura 8.14.

163
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Apoyar las 2 manos contra la frente y empujar (Fig. 8.15).

Figura 8.15.

- Colocar la mano izquierda contra el lado izquierdo de la cabeza y empujar,


realizarlo del lado contrario (Fig. 8.16).

Figura 8.16.

- Colocar las 2 manos detrás de la cabeza y hacer fuerza para evitar el


movimieto de la cabeza (Fig. 8.17).

Figura 8.17.

164
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Colocar la mano derecha contra la sien derecha, tratando de tocar el hombro
con la barbilla derecha y luego realizarlo del lado contrario (Fig. 8.18).

Figura 8.18.

Reeducación postural

El objetivo es enderezar las curvaturas y liberar las articulaciones.

Ejercicio 1: paciente en decúbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada


para mantenerla aplanada contra el suelo. Deslizar la nuca sobre el suelo
para lograr elongación, bajar el mentón para llevar la región cervical contra el
suelo (músculos anteriores), realizando una inspiración torácica alta, mante-
niendo el abdomen retraído.

Ejercicio 2: posición sentada en el suelo, dorso contra la pared, piernas cruza-


das, flexionadas para pegar la región lumbar a la pared; deslizar la nuca sobre
la pared retrocediendo el mentón sin bajarlo, asociando una inspiración torácica
alta manteniendo el abdomen retraído.

En ambos ejercicios, si es necesario, se coloca una cuña bajo la nuca, la que


debe disminuirse progresivamente a medida que mejora el enderezamiento
dorsal.

Flexibilizaciones

Las flexibilizaciones suponen movilizaciones pasivas y ejercicios flexibilizantes


activos.

Las movilizaciones pasivas no deben confundirse con manipulaciones, porque


quedan siempre dentro de las posibilidades del paciente y no fuerzan nunca

165
ERRNVPHGLFRVRUJ
las articulaciones, tienen el objetivo de obtener la relajación muscular, provo-
cando sedación, por esto se emplean al finalizar las sesiones de tratamiento.

Los ejercicios flexibilizantes activos permiten una recuperación progresiva


en el paciente, con estos ejercicios se pasa de la posición de decúbito a la
posición de sentado y de pie contra un plano.

Tratamiento preventivo

Se debe instruir al paciente sobre las posturas correctas e incorrectas, ya que


estas últimas pueden ser causa de dolor o retrasar la mejoría:

- Evitar posturas mantenidas en flexión del cuello, como sucede habitualmente


en el caso de costureras, sastres, manicuris, secretarias, etc.
- A las personas que trabajan con ordenador, se les recomienda que la pantalla
permanezca unos 20o por debajo de la línea de los ojos. Se deben hacer
pausas para andar un poco, realizar estiramientos suaves del cuello y
miembros superiores.
- Para leer es mejor utilizar una mesa con atril, para que el libro quede a una
altura adecuada respecto a la cabeza o asientos con apoyabrazos.
- Para escribir la altura de la mesa debe permitir la flexión del codo a unos
90 o para no tener que inclinar el cuello excesivamente hacia adelante.
- La silla adecuada debe tener respaldo alto, asiento firme y mantener en
ángulo recto caderas, rodillas y tobillos.
- El televisor debe situarse a la altura de los ojos, para permitir la mirada
horizontal, de manera que no sea necesario flexionar o extender el cuello
para verlo.
- Los pacientes que trabajan atendiendo al teléfono, pueden utilizar soportes
colocados en el hombro que evitan la constante lateralización del cuello.
- Hay que evitar los movimientos de extensión forzada del cuello en jardineros
de poda alta, yeseros, pintores, etc.
- Para alcanzar objetos colocados a una altura superior a la cabeza, será
preferible subir a una escalera segura.
- Para tender o recoger piezas de ropas, la tendedera debe colocarse a la
altura de los hombros.
- Para dormir el colchón debe ser firme pero no rígido, con una tabla debajo
y una almohada blanda y delgada que mantenga la curvatura fisiológica del
cuello durante el descanso. La posición más recomendada es el decúbito
supino o lateral, ya que el prono mantiene la tensión del cuello y debe ser
evitada.
- En el coche, el asiento debe tener la altura adecuada y reposacabeza con
respaldo regulable. En fase aguda y sobreaguda del dolor no se recomienda

166
ERRNVPHGLFRVRUJ
viajar en autos, por el efecto nocivo de las vibraciones; si fuera inevitable,
se haría con collarín y sin conducir.
- No se recomienda montar bicicletas de carrera que obligan a llevar una
posición forzada en flexión del raquis. Se prefiere la bicicleta convencional
que permite ir más erguido sin necesidad de contraer excesivamente los
músculos del cuello.
- La natación es el deporte más recomendado en las afecciones de columna,
pero no debe realizarse la técnica de braza, pues en vez de relajar, aumenta
la tensión de la musculatura del trapecio y del cuello, por lo que se prefiere
repartir esfuerzos nadando a crol o a espalda. Deben evitarse las olas
fuertes, se prefiere nadar en aguas muy tranquilas y mejor aún en piscinas
de agua templada.
- No deben hacerse ejercicios de cuello realizados con brusquedad; no deben
hacerse rotaciones completas de cuello en que se da un componente de
flexión junto a uno de rotación, pues luxa o fractura las carillas articulares.
- Especial atención hay que dedicar a los ejercicios en el gimnasio, donde se
levantan grandes pesos, sin saber con exactitud, si dicha exigencia es bien
soportada por la musculatura.
- Recomendar al paciente obeso o sobrepeso, reducir el peso corporal. Unas
mamas excesivamente grandes provocan cifosis dorsal haciendo bajar la
cabeza, ya sea por el peso en sí o a propósito para esconder dicho volumen.

Ejercicios de fortalecimiento

Músculos de la región anterior: el fortalecimiento debe realizarse en posi-


ción corta.

Ejercicio: sentado o de pie, la flexión de la cadera hacia delante se debe a la


acción de la gravedad, los músculos de la nuca son los que frenan el movi-
miento, la posición de elección es el decúbito dorsal para lograr un trabajo
sistemático de los músculos.

Ejercicio: decúbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada, cabeza en


doble mentón, despegar el occipucio alrededor de 1 a 2 cm elongando la nuca,
posteriormente se debe colocar carga sobre la frente.

Músculos de la región posterior: se deben trabajar en posición larga.

Ejercicio: decúbito ventral en el borde de la mesa, manteniendo la corrección


lumbar durante todo el ejercicio, colocar los brazos cruzados y apoyados so-
bre la mesa, colocar la frente entre las manos y la cabeza en doble mentón,

167
ERRNVPHGLFRVRUJ
despegar y elevar la cabeza quedando rígida la columna cervical con ayuda
de los antebrazos, evitar los movimientos de la cabeza y el cuello.

El otro ejercicio debe realizarse sin ayuda de las manos.

Ejercicio: el mismo ejercicio anterior, pero con carga en el occipucio debe


realizarse con o sin ayuda de los brazos y se debe combinar con una fijación
escapular.

Deben además asociarse ejercicios de equilibración general.

Solo un pequeño porcentaje de pacientes requerirán tratamiento quirúrgico.


Cada especialista suele seleccionar los casos en función de la situación del
paciente, la respuesta a otros tratamientos y su propia experiencia clínica.
Todo paciente con compromiso neurológico grave debe ser evaluado por un
neurocirujano. La intervención neuroquirúrgica es necesaria en enfermos con
radiculopatía o dolor intratable.

168
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 9
Afecciones de la columna
dorsolumbar

169
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las afecciones de la columna dorsolumbar, constituyen un número importante de
afecciones ortopédicas. Las más frecuentes son escoliosis, cifosis y lordosis.

ESCOLIOSIS
Definición

La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna (ya que ésta es


una estructura tridimensional), que puede resumirse como una torsión sobre
su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal hay un desplazamiento
lateral. En el plano lateral se modifican las curvas fisiológicas y en el plano
horizontal se produce una rotación de las vértebras. Este es el concepto de
escoliosis verdadera o estructural, mientras que la escoliosis no estructural o
funcional es sólo una desviación lateral de la columna.

Epidemiología

La escoliosis es la más frecuente de las deformidades espinales. Su prevalen-


cia varía sustancialmente, dependiendo del ángulo de la curva. La prevalen-
cia en curvas inferiores a 20o es de 2 a 3 % de la población, mientras que sólo
de 0,2 a 0,3 % tendrán curvas superiores a 30 %.

En cuanto al sexo y prevalencia de esta entidad, es en las niñas, por un patrón


de vida más sedentario, postura sentada durante la costura, sostenes apreta-
dos que constriñen la caja torácica, trasplante de niños con un solo brazo,
crecimiento excesivamente rápido durante la adolescencia, debilidad de algu-
nos grupos musculares, etc.

El trastorno idiopático (más frecuente en el sexo femenino), en el adolescente


es la manifestación más común y puede tener una predisposición genética.

La deformidad generalmente impera durante el crecimiento. También hay


formas de la enfermedad infantil y juvenil que son menos comunes y afectan
a un número similar de niñas y niños.

En los últimos años la literatura científica polaca, que trata sobre la


epidemiología de los cambios postulares, advierte el incremento de diversas
desviaciones de la estática corporal. Diferentes autores consideran que el
porcentaje de escoliosis funcionales presentes en la población de niños y ado-
lescentes es de 20 a 25 %, e inclusive hasta 60 a 70 % de la población, lo que
difiere notablemente de las cifras registradas en los años 70. Las causas del
171
ERRNVPHGLFRVRUJ
incremento en la frecuencia de las apariciones de escoliosis funcionales
(posturales), está en las condiciones de índole ambiental, por el aumento del
tiempo de permanencia en la posición sedente de los jóvenes durante las
actividades diarias por: sobrecarga de programas escolares o de otras activi-
dades en forma sedente frente a la pantalla del televisor o de la computadora.

Etiología

Existen múltiples clasificaciones etiológicas para la escoliosis, que la divide en


2 grandes grupos: las estructurales y las no estructurales.

Clasificación etiológica de la escoliosis estructural

I. Idiopática:
1. Infantil (0 a 3 años):
a) Resolución espontánea.
b) Progresiva.
2. Juvenil (3 a 10 años).
3. Del adolescente (> de 10 años).
II. Neuromuscular:
1. Neuropática:
a) Neurona motora superior:
- Parálisis cerebral.
- Degeneración espinocerebelosa.
- Enfermedad de Friederich.
- Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
- Enfermedad de Roussy-Levy.
- Siringomelia.
- Tumor de médula espinal.
- Traumatismo de médula espinal.
- Otros.
b) Neurona motora inferior:
- Poliomielitis.
- Otras mielitides virales.
- Traumática.
- Atrofia muscular espinal:
• Werdning-Hoffmann.
• Kugelberg-Welander.
- Mielomeningocele (paralítico).
c) Disautonía (Rilex-Day).
d) Otras.

172
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Miopática:
a) Artrogriposis.
b) Distrofia muscular:
- Duchenne (seudo hipertrófica).
- Extremidad cintura.
- Fascioescápulohumeral.
c) Desproporción del tipo de fibra.
d) Hipotonía congénita.
e) Miotonía distrófica.
f) Otras.
III. Congénita:
1. Falla de formación:
a) Vértebra cuneiforme.
b) Hemivértebra.
2. Falla de segmentación:
a) Unilateral (barra no segmentada).
b) Bilateral.
3. Mixta.
IV. Neurofibromatosis.
V. Trastornos mesenquimáticos.
1. Marfam.
2. Ehlers-Danlos.
3. Otros.
VI. Enfermedad reumatoidea.
VII. Trauma:
1. Fractura.
2. Cirugía:
a) Poslaminectomía.
b) Postoracoplastia.
3. Irradiación.
VIII. Contracturas extraespinales:
1. Postempiema.
2. Postquemaduras.
IX. Osteocondrodistrofias.
1. Enanismo distrófico.
2. Mucopolisacaridosis. Ejemplo: síndrome de Morquio.
3. Displasia espondiloepifisaria.
4. Displasia epifisaria múltiple.
5. Otras.
X. Infección del hueso:
1. Aguda.

173
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Crónica.
XI. Trastornos metabólicos:
1. Raquitismo.
2. Osteogénesis imperfecta.
3. Homocistinuria.
4. Otros.
XII. Relacionados con la articulación lumbosacra.
1. Espondilolisis-espondilolistesis.
2. Anomalías congénitas de la columna lumbosacra (L-S).
XIII. Tumores:
1. Columna vertebral:
a) Osteoma osteoide.
b) Histocitos x.
c) Otros.
2. Médula espinal.

Clasificación etiológica de la escoliosis no estructural (funcional)

I. Escoliosis postural.
II. Escoliosis histérica.
III. Irritación radicular:
a) Hernia del núcleo pulposo.
b) Tumores.
IV. Inflamatoria: apendicitis.
V. Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores.
VI.Relacionadas con contracturas en región de la cadera.

Clasificación según la localización de la curva escoliótica o la zona


donde está ubicado el vértice de la misma

1. Curva cervical (V-Ci a C6).


2. Curva cérvicodorsal (V-C7 y D1).
3. Curva dorsal (V-D2 a D11).
4. Curva dorsolumbar (V-D12 a L1).
5. Curva lumbar (V-L2 a L4).
6. Curva lumbosacra (V-L5 y S1).

174
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones clínicas

Antes de describir el cuadro clínico, es necesario preguntarse cuándo hay


que pensar en una escoliosis. En la pubertad, por ejemplo, se debe pensar en
esta, pues resulta un período en que el riesgo se multiplica por cuatro.

Se debe explorar la espalda de un niño siempre que:

- Existan antecedentes familiares de escoliosis.


- Se detecte asimetría de crestas iliacas, asimetría de flancos, oblicuidad
pélvica.
- Dismetría de miembros inferiores o deformidad de la caja torácica.
- En el niño que se sustente mal, trastornos de la verticalidad del cuerpo en
bipedestación estática o en la marcha; caídas frecuentes.
- Existencia de hiperlaxitud ligamentaria.
- O simplemente en los chequeos médicos que se realizan en las escuelas o
centros de salud.

Anamnesis

Como parte de la Historia Clínica que se confeccionará, los padres del pa-
ciente aportarán datos acerca de cuándo detectaron la deformidad, si ha pro-
gresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad
neurológica, etc.

A continuación, el médico especialista hará un examen físico general y un


examen de la deformidad esquelética, para definir qué tipo de escoliosis pre-
senta, si está asociada a otras deformidades o afecciones.

Se realizará un exhaustivo examen de la maduración ósea, la aparición de


caracteres sexuales secundarios, el desarrollo neuromuscular, el estado
cardiopulmonar y genitourinario, la presencia de manchas color café, etc.

El examen físico se realizará con el paciente sin ropas y descalzo, de pie y en


los diferentes decúbitos y si fuera necesario en posición cuadrúpeda.

En la región dorsal: de pie, la plomada se coloca en la región occipitocervical


media, para observar la alineación del tronco. Si no coincide la línea de plo-
mada con el pliegue interglúteo, se anotan los centímetros de desviación hacia
la derecha o izquierda de esta.

175
ERRNVPHGLFRVRUJ
Después se inicia el examen morfométrico, marcando con creyón los siguien-
tes puntos, tanto en la región dorsal como en la región anterior: el acromion, la
línea de la espina de la escápula, el ángulo inferior de la escápula, una línea a
lo largo de la cresta iliaca, la porción superior de la articulación sacroilíaca,
todas las apófisis espinosas, la altura de ambos trocánteres por detrás, la
prolongación del sacro-coccix.

También se marca con creyón: las clavículas, la línea mamilar, la horquilla


esternal, la apófisis xifoides, el ombligo, las espinas iliacas anterosuperiores.

Con el paciente en anteflexión del tronco de 90o, se determina en caso de que


exista giba costal, la altura de esta al compararla con el otro lado, se medirá con el
escoliómetro o inclinómetro de Grossman, en grados de 0 a 90, o en milímetros.

A continuación se realiza tracción cefálica por el mentón y el occipital, para


observar si la curva se rectifica y para determinar el posible grado de reduc-
ción por flexión, se le realiza el examen en flexión lateral derecha e izquierda
de la columna.

Con estos elementos, al corroborar los hallazgos del examen dorsal como
anterior del tórax, se estará en condiciones de valorar el desequilibrio, si exis-
te, pélvico y escapular, y la alineación del tronco a través de la línea de des-
carga esternoumbilical.

En decúbito supino, sobre una mesa dura, se mide el largo de las extremida-
des con una línea imaginaria, que va desde la espina iliaca anterosuperior
hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia. Se examina la
lordosis del paciente y si hay rotación con respecto al plano de la mesa. Ade-
más, se compara la alineación de las cinturas escapular y pélvica.

En decúbito prono: se observa si se rectifica o no la curva cuando cesa la


carga de peso. De pie nuevamente para valorar cambios biomecánicos pro-
ducidos en la columna: paciente erecto con calzas debajo del pie, aumentarse
progresivamente de altura 0,25 cm cada vez, del lado en que está más baja la
pelvis.

El examen biométrico incluye:

1. La medición con la línea de plomada.


2. La medición de la flecha F: en una curva de escoliosis, es la distancia en
milímetros horizontal, en que separa el punto de esta curva escoliótica, que
más se aleja de la línea de plomada.
3. La medida de la giba en anteflexión del tronco (Fig. 9.1).
176
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Contorno del tórax: mensuraciones del tórax tomadas al mismo nivel de
ambos hemitórax.
5. Diámetros torácicos principales (sagital y frontal, diagonal derecho e
izquierdo).
6. Medidas de la expansión torácica derecha e izquierda, tomadas por debajo
de los pezones, por delante y por debajo del ángulo inferior de la escápula
por detrás.
7. Las mediciones oblicuas: distancia que separa en ambos lados la apófisis
espinosa de L4, de la prominencia del ángulo del acromion.

Estas mediciones deben ser avaladas periódicamente. Tienen valor pronósti-


co y facilitan la indicación de los ejercicios.

Recordar que en el primer examen se deben medir el peso, la estatura, el


tamaño del pie y la mano, el diámetro del tórax a nivel de la giba y cuando sea
posible fotografiar al paciente en posición AP de pie, PA de pie, posteroanterior
en flexión y en flexión lateral derecha e izquierda.

Esto tiene valor evolutivo y pronóstico.

Fig. 9.1. Medición de la giba costal.

177
ERRNVPHGLFRVRUJ
Síntomas discapacitantes

La escoliosis estructural puede tener los siguientes síntomas incapacitantes:


diseña, dolor lumbar, trastornos psicológicos en curvas muy antiestéticas.

El dolor, sólo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo, se asocia a


espondilolistesis.

La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, está muy relacio-
nada con el momento de aparición de la escoliosis; en los casos de comienzo
muy precoz, puede provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en
peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 años, se limita el
número y desarrollo de alvéolos pulmonares; por lo tanto, se puede reducir
seriamente la capacidad pulmonar.

Secuelas

En las deformidades de la caja torácica, moderadas o severas: enfermedad


pulmonar restrictiva, caracterizada por:

• Reducción del volumen pulmonar.


• Reducción de la capacidad vital.
• Reducción de la ventilación voluntaria máxima.

Todo esto puede llevar a una insuficiencia cardiopulmonar y a la muerte, ya


que la capacidad pulmonar total y la capacidad vital se hayan muy reducidas
en todos los pacientes con curvas superiores a los 65o y cuando la curva es
mayor a los 90o, la reducción de la capacidad vital es muy superior a la capa-
cidad pulmonar total.

Estudios de imagenología

Radiología: de gran importancia para el diagnóstico son las radiografías sim-


ples. También tiene valor para el pronóstico y terapéutica.

Las radiografías se realizarán:

- En vistas anteroposterior y lateral: en decúbito, de pie y con tracción


vertebral.
- Se realizarán también vistas en flexión lateral: derecha e izquierda, para
valorar si es flexible la curva.
- Radiografías de pelvis: necesarias para valorar si existe el signo de Risser
en las crestas iliacas.
178
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Escanograma: para valorar la posible asimetría de los miembros inferiores.

En las vistas AP se realizan la medición angular de la curva de la escoliosis


por los métodos de Cobb o de Fergunson (Figs. 9.2 y 9.3).

Figura 9.2. Método de Cobb.

Figura 9.3. Método de Ferguson.

179
ERRNVPHGLFRVRUJ
Métodos para medir la curva de la escoliosis

La rotación se mide específicamente en 2 vértebras, las que se encuentran


por encima y por debajo de la vértebra límite correspondiente al ángulo de
rotación de la vértebra considerada. Esta rotación o torsión se mide en la
vista anteroposterior con el método de Perdriolle, que cuantifica la rotación
en grados del movimiento del pedículo, en relación con la superficie total de la
vértebra y que toma como límite de ésta, el borde extremo del cuerpo verte-
bral a nivel de un tercio inferior; o el método de medición por porcentaje de
desplazamiento del pedículo a lo ancho del cuerpo vertebral, utilizando como
punto tangente el borde externo del pedículo (Fig. 9.4).

Figura 9.4. Método de Perdriolle.

Los patrones de curvas escolióticas idiopáticas (James) en orden de frecuen-


cia, son:

- Curva torácica derecha: es la más común, hay una gran rotación, es


antiestética y cuando la curva excede los 70o hay trastornos de la función
cardiopulmonar, es estructural y progresiva. Sus límites superiores, son
desde D4, D5 y D6 e inferiores D11, D12 y L1.
- Curva toracolumbar: generalmente larga y de convexidad derecha. Es menos
deformante que la torácica, puede causar distorsión distal por rotación
vertebral. Límites desde D4-D5-D6 hasta L2-L3-L4.
- Curva doble mayor: generalmente una torácica derecha y otra lumbar
izquierda. Ambas curvas son estructurales.
-
Curva mayor lumbar: generalmente izquierda y flexible, con el tiempo se
hace rígida y dolorosa por servera artritis. Se extiende desde D11 hasta L5.

180
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Curva cervicotorácica: generalmente izquierda, no produce dolor, es muy
antiestética. Se extiende desde C5 hasta D5.

Diagnóstico

El diagnóstico de la escoliosis es de tipo clínico y radiológico; con los elemen-


tos del examen físico e inmunológico se estará en condiciones de definir si es
una escoliosis estructural o se trata de una escoliosis funcional (no
estructurada). De esta conclusión se derivan el pronóstico y la conducta a
seguir en cada caso.

La tomografia computrizada es otro examen que puede precisar el diagnósti-


co de escoliosis (Fig. 9.5).

Figura 9.5. Paciente femenina de 10 años con antecedentes de retraso mental moderado que
presenta escoliosis dorsolumbar a doble curvatura con rotación de los cuerpos vertebrales.
Imágenes en reconstrucción 3D. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Pronóstico

En las escoliosis no estructurales el pronóstico es favorable si se instaura y se


le da cumplimiento a un tratamiento postural y rehabilitador adecuado.

Sin embargo, en la escoliosis estructural el pronóstico es reservado y depende


de muchos factores:

1. La progresión de la deformidad escoliótica: depende del potencial de


crecimiento y algunas características de las curvas, se debe tener especial
atención al período de la pubertad, pues durante esta, independientemente
de la causa, cualquier escoliosis puede duplicar o triplicar su angulación:
a) Factores de crecimiento:
• Cuanto más joven es el paciente, más probabilidad hay de su progresión.
• Existe gran riesgo de progresión en el período previo a la menarquia.
• A menor grado del Test de Risser (osificación de las crestas ilíacas),
mayor riesgo de progresión. El Risser aparece en la pubertad, hacia

181
ERRNVPHGLFRVRUJ
los 13 años de edad ósea en las niñas y a los 14 ó 15 años en los niños,
y significa que quedan alrededor de 2 años de maduración ósea.
• A igualdad de las curvas, los varones tienen una décima parte del riesgo
de progresión que las niñas.
b) Características de las curvas:
Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresión que las
curvas únicas.
Cuanto mayor es la curva en el momento del diagnóstico, mayor riesgo
de progresión durante el crecimiento.
2. Las curvas entre 60° y 90° siempre son de tratamiento quirúrgico: tracción
cefalopélvica en cama para tratar de reducir (o ablandar) la curva, a
continuación: corset enyesado, artrodesis, corset enyesado y ejercicios.
Algunos cirujanos no usan el corset de yeso, ni antes ni después de la
cirugía.
3. La curvas de 40° y más, generalmente requieren una cirugía para evitar
que esta aumente, no tanto para corregir la angulación, aunque en algunos
casos disminuye. Es inútil esperar una angulación mayor de 40° para indicar
una cirugía (según algunos autores), si hay otros datos que indican que la
escoliosis es maligna (gibosidad importante, desequilibrio de tronco,
inmadurez esquelética), etc. No obstante, en caso que se decida tratamiento
conservador: corset de yeso, Milwaukee y ejercicios.
4. En el caso de que las curvas estén entre 25° y 30°, generalmente el
tratamiento es el uso de corset, para ayudar a disminuir la progresión, y
ejercicios siempre. Si es progresiva, se comienza con corset de yeso y
después Milwaukee, si no lo son: corset Milwaukee.
5. Las curvas menos de 20° solo requieren observación y tratamiento
rehabilitador (estos tienen buen pronóstico), si no son progresivas. Si son
progresivas y estructurales: corset de Milwaukee y ejercicios.
6. Las curvas antiestéticas, progresivas o dolorosas tiene mal pronóstico con
tratamiento conservador, por lo tanto el tratamiento de elección es el
quirúrgico: artrodesis.
7. La escoliosis neuromuscular tiene otro problema más serio (PCT o distrofia
muscular), por lo cual, los objetivos del tratamiento son distintos. Ejemplo:
que el niño pueda sentarse con mejor postura en la silla de ruedas. Pronóstico
desfavorable. La etiología influye en el pronóstico.
8. Las escoliosis idiopáticas operadas con buenos resultados pueden llevar a
una vida sana y activa.
9. En las escoliosis, cuando existe rotación de los cuerpos vertebrales el
pronóstico es desfavorable.
10.Los afectados con curvas toracolumbares y lumbares, sobre todo si
presentan desplazamientos laterales (listesis laterales), aquejan dolor lumbar.

182
ERRNVPHGLFRVRUJ
11.Solo en las curvas torácicas existe una relación directa entre la magnitud
de la curva y las repercusiones en la función pulmonar. En los de comienzo
muy precoz, pueden provocar insuficiencia respiratoria muy severa, que
pone en peligro la vida del paciente (el sistema de alvéolos pulmonares se
forma en los primeros 8 años de edad) por lo que las deformidades
establecidas en estos años limitan el número y desarrollo de los alvéolos, y
por tanto se reduce seriamente la capacidad respiratoria.

Es decir, los factores que influyen en el pronóstico son: etiología, potencial de


crecimiento, localización y severidad de las curvas.

El índice de mortalidad en la escoliosis idiopática es comparable al de la po-


blación general, solo los pacientes con curvas superiores a los 100o tienen
mayor riesgo por problemas cardiorrespiratorios.

Dentro de las escoliosis estructurales, las más frecuentes son las idiopáticas.
En las escoliosis idiopáticas, el conocimiento de los factores que influyen en
su evolución, es esencial para planificar un plan terapéutico racionalmente.
Los estudios sobre la historia natural de la escoliosis, han servido de referen-
cia para evaluar los resultados de los distintos tratamientos.

En las escoliosis menores (menos de 20o) el pronóstico evolutivo es incierto;


se imponen la observación y los tratamientos conservadores. Estos trata-
mientos consisten en ortesis (corsets) y técnicas fisioterapéuticas eficaces
para controlar su evolución.

Enfoque físico rehabilitador

Electroterapia

Esta técnica fue introducida en el tratamiento de la escoliosis idiopática (EI),


desde 1972, por Bobechko. Las indicaciones descritas son para EI, entre 20o y
40o. La técnica se denomina estimulación eléctrica superficial lateral, consiste
en la estimulación de la musculatura paraespinal, del lado de la convexidad, produ-
ciendo una contracción con aproximación de las zonas craneal y caudal, e impli-
cación de la zona costal, resultando una fuerza correctora en su eje axial y lateral.
La colocación de los electrodos debe ser a nivel de la línea axilar posterior; el tipo
de corriente utilizado es rectangular en trenes de impulso de 200 m/s y 60 a
80 MA, con una frecuencia de 25 pulsos/s. El tratamiento se debe aplicar en un
lugar tranquilo en el que se elimine la presión psicológica del paciente. En algu-
nos países se aplica en horario nocturno y en el domicilio del paciente.
183
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la última década, los estudios no confirman la eficacia de la electroestimulación
para detener la progresión de la escoliosis; por esto ha estado prácticamente
en desuso en la clínica habitual.

Sin embargo, en defensa de la técnica, Heine, en un reciente artículo, argu-


menta que no ha habido buenos resultados por la falta de regularidad al apli-
carla y el no conocimiento de los pacientes (que en muchos casos practican el
tratamiento en su hogar), de los parámetros de la electroestimulación (no
conocen el efecto de acomodación, por ejemplo). Este autor dice que el trata-
miento puede ser efectivo y recomienda la realización de nuevas investiga-
ciones.

Kinesioterapia

El papel de la kinesioterapia en el tratamiento de la EI del adolescente, es


controvertido. La mayoría de los expertos afirman que los ejercicios por sí
solos no modifican la progresión de una curva estructurada. Sin embargo, hay
consenso en cuanto a su realización como coadyuvante del tratamiento
ortopédico para mantener la flexibilidad del raquis, tono muscular, corrección
postural y patrón respiratorio.

Los principales objetivos terapéuticos de la kinesiterapia en la escoliosis juvenil


son: lograr una máxima flexibilidad de la curva y así aumentar su componente
de reductibilidad, mejorar mediante ejercicios o entrenamiento físico, las altera-
ciones cardiopulmonares encontradas en estos enfermos, desarrollar un ade-
cuado control postural, tanto en condiciones estáticas como dinámicas, mejorar
la propiocepción y reacciones de equilibrio, dada la correlación encontrada por
distintos autores, entre estos parámetros y la escoliosis idiopática y lograr una
adecuada potencia muscular capaz de mantener corregido el tronco.

Hay escasos trabajos que presentan series de tratamientos tratados sólo con
ejercicios; son aquellos cuya casuística comprende escoliosis leves, sus resul-
tados se superponen a la historia natural de la escoliosis.

Aunque son varias las técnicas desarrolladas para el tratamiento específico


de la escoliosis, la única técnica que ha presentado sus resultados en varias
series de pacientes, es el método de Schroth. Esta técnica de base sensomotor-
cinestésica procura la corrección de la postura escoliótica, tridimensionalmente
alterada y la corrección del patrón respiratorio. Los principios de la técnica se
enuncian como elongación deflexión, distorsión, facilitación, mediante la apli-
cación de estímulos propioceptivos y exteroceptivos, y estabilización median-
te la tensión isométrica al final de la corrección.

184
ERRNVPHGLFRVRUJ
La distorsión es mejorada por la denominada respiración rotatoria, original de
Schroth, lo que permite integrar la rehabilitación respiratoria a la corrección.
El paciente es entrenado en posturas de corrección basadas en estos princi-
pios, así como en la integración de éstos en un esquema corporal utilizando los
espejos para su control. Este tratamiento inicialmente es de 4 a 6 h al día, para
que aprenda su corrección, la automatice y realice en las actividades de una
vida diaria.

Este método ha demostrado su eficacia al reducir el componente postural de


la escoliosis idiopática. Son necesarios también los ejercicios de relajación y
la organización del esquema corporal. Se debe tener en cuenta que estos
adolescentes se encuentran en situación de estrés, ya que tienen limitaciones
impuestas por los tratamientos; tienden a tener problemas emocionales, per-
judicando la imagen de sí mismos. Se debe manejar adecuadamente la
interacción padre-niño-fisioterapeuta-sociedad; sin ansiedad, porque existe el
riesgo del rechazo del paciente, o a generar trastornos de personalidad.

En Cuba se preconiza el tratamiento de los adolescentes en terapia de grupo,


para incentivarlos a su participación e integración al colectivo, en el caso de
las escoliosis no estructurales.

No sólo es importante para el especialista de medicina física y rehabilitación


conocer si se trata de una escoliosis no estructural o estructural, sino también
su etiología, si hay rotación de cuerpos vertebrales, etc. Muy importante en el
tratamiento, es saber cómo están los músculos de los canales paravertebrales
a cada lado de la curva: en el lado convexo están alargados, pero hipertróficos,
ya que están en contracción permanente; mientras que en lado cóncavo están
acortados e hipotónicos, ya que sólo trataban esporádicamente.

Lo más importante no es la tonicidad sino la longitud, por lo que el tratamiento


rehabilitador trabajará en este sentido.

Teniendo en cuenta que no hay programas únicos de tratamiento y que cada


paciente debe recibir un tratamiento individualizado, en este tema se exponen
2 de estos programas: uno para escoliosis no estructural y el otro para escoliosis
estructural.

Existen en algunos centros mundiales, los grupos de apoyo para eliminar el


stress, donde los miembros comparten experiencias y problemas comunes.

Las normas posturales a cumplir por estos pacientes deben ser en el hogar, la
escuela y las actividades extraescolares. Se debe orientar a los familiares el
manejo de los pacientes. Se necesita para el buen resultado, la colaboración
del paciente, la inteligencia del familiar y una indicación terapéutica acertada.

185
ERRNVPHGLFRVRUJ
Deporte

La escoliosis idiopática se detecta en edades tempranas en que el niño o


adolescente aún no ha podido definir sus aficiones deportivas.

Muchos autores han constatado que la escoliosis que la columna vertebral


escoliótica no es una columna frágil y no existe evidencia científica para pen-
sar que actividades deportivas de algún tipo aumenten el riesgo de progresión
de esta, por lo tanto es un error desaconsejar la práctica deportiva. El deporte
recomendado por excelencia es la natación. Los beneficios que se le atribu-
yen son los de mejorar el fortalecimiento de la musculatura paravertebral, la
flexibilización a nivel de la cintura y el desarrollo cardiopulmonar, al incorpo-
rar una técnica de respiración directa. Se prohiben los deportes asimétricos y
se prescriben los deportes simétricos.

No es que el deporte se considere un tratamiento, se trata de no desvincular


de una importante área de desarrollo a estos adolescentes.

Un grupo de trabajo alemán de estudio de la escoliosis, propone unas reco-


mendaciones respecto a las actividades deportivas en pacientes con estas
patologías. El punto central es la participación activa en el deporte escolar,
condicionándola a la realización de kinesioterapia en escoliosis superiores a
20o. Permite la retirada de la ortesis durante la práctica deportiva y establece
sólo como limitaciones, en las escoliosis entre 20o y 40o, el vigilar que no se
produzcan fuertes cargas axiales en la columna vertebral, y a partir de los 41o
tener en cuenta la posibilidad de factores de riesgo cardiopulmonares. Ellos
consideran parte de fuerte carga axial al baloncesto, boleiball, saltos de tram-
polín, etc.

Otros autores sólo permiten la práctica deportiva si es con corset, para evitar
las fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostén de la columna vertebral, y
creen que los deportes antes mencionados no son de fuerte carga axial.

Se considera que se debe analizar, de forma diferenciada y personalizada,


cada paciente en particular; no se recomienda los deportes de salto en las
escoliosis, mayores de 20o o si ya se ha establecido su carácter progresivo.

Strempel et al, al valorar la práctica deportiva pre y postquirúrgica en un


número de pacientes con escoliosis idiopática, concluyeron que el deporte
extraescolar que con más frecuencia realizaban era la natación, seguida del
ciclismo y en menor número otros deportes, que eran similares en ambas
etapas.

186
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los cirujanos ortopédicos recomendarán la secuencia de tratamiento según cada
caso, el retorno a la actividad deportiva tras la cirugía, alrededor del año. Cada caso
es valorado de acuerdo con la extensión de la fusión (osteosíntesis vertebral) y del
grado de corrección conseguida. En curvas superiores a 50o, tras la osteosíntesis,
realizar controles de la función cardiopulmonar. Se intenta evitar la degeneración
discal acelerada de los segmentos adyacentes, no artrodesados, fusiones hasta L3 o
más alta, el peligro de desgaste prematuro del segmento de movimiento por debajo
de la fusión, es insignificante. Los pacientes pueden practicar deportes, excepto los
de resistencia, los de gimnasia rítmica y los de contacto. En pacientes con fusión
hasta L4 o L5 no se aconsejan deportes con fuerte carga axial o rotatoria (que son
aquellos que utilizan balón); el atletismo, esquí alpino y saltos de trampolín.

Los tipos de corsets más utilizados son: el Milwakee y el Boston, de acuerdo


con la localización de la curva.

El Milwakee es de elección en las curvas con vértebra límite superior a D8,


en las curvas dorsolumbares y en las dobles. Este corset ha probado su efica-
cia desde que fue introducido en 1945 (por Blounty y Scmidt), pero presenta
problemas de aceptación por parte del paciente y existe la dificultad para la
medición del valor angular, para comprobar la eficiencia del mismo por la
interposición de los tutores metálicos en la placa radiográfica.

Se ha creado un corset denomiando CCR; se ha demostrado su eficiencia a


medio plazo en el tratamiento de la escoliosis idiopática. Permite su uso en
curva, con la vértebra límite superior a nivel dorsal alto, consigue mejorar el
valor angular y reducir la magnitud de la rotación vertebral. Es notablemente
más estético y los pacientes aceptan más fácilmente su uso.

Antes de definir un programa de tratamiento para la escoliosis, se debe iden-


tificar cuáles son los objetivos que se proponen en cada caso.

Tratamiento de la escoliosis funcional (escoliosis no estructural).


Ejercicios

La finalidad es seleccionar una postura inicial que haga desaparecer las cur-
vas. Una vez logrado esto, el objetivo será evitar que reaparezca la desvia-
ción, por medio de una reeducación progresiva de los mecanismos automáticos
reflejos, que mantienen la alineación de la columna vertebral en las activida-
des de la vida diaria.

En las escoliosis no estructurales o funcionales, la flexibilidad del raquis per-


mite trabajar a los músculos paravertebrales en los movimientos dinámicos

187
ERRNVPHGLFRVRUJ
con una amplitud normal; no hay, en este caso, una adaptación morfológica de
la musculatura, más bien una adaptación neuromotriz del tono postural.

Los ejercicios son de 2 tipos en este programa de reeducación:

1. Segmetarios (movilizan 1 o más articulaciones): serán simétricos.


2. Generales (o ambulatorios): movimientos de todo el cuerpo.

Ejercicios segmentarios

Tronco paralelo al suelo en: supino, prono, cuadrúpeda horizontal. En cada una
de estas posiciones y para cada ejercicio existen 4 pasos: posición inicial (eje-
cución n segundos), posición final reposo fisiológico (seleccionarla), ejercicios
isotónicos (n: segundos) relajación y ejercicios isométricos (respiración).

Estos ejercicios serán seleccionados de manera que contraigan de un modo


coordinado tónica y estáticamente los extensores dorsales; esto permite des-
pertar las sensaciones cinestésicas y el sentido muscular concientización, la
posición que ocupan los diferentes segmentos de su cuerpo en el espacio (en
reposo y en el ejercicio) y le permite regular sus movimientos. Con esta
concientización se desarrolla un automatismo corrector que se traduce como:
contracciones simétricas reflejas de la musculatura cervical y dorsal: acosta-
do, sentado y de pie.

Ejemplo: técnicas de las superficies de contacto, previamente debe existir


una línea recta trazada en el piso:

1. El paciente en decúbito supino irá colocando: cabeza, cuello, tronco sobre esta
línea recta, los miembros inferiores y los miembros superiores simétricos con
respecto al resto del cuerpo. Esto se hará con los ojos abiertos, después con los
ojos cerrados. El terapeuta corregirá (con instrucciones verbales, tocando al
paciente o ayudándolo con movimientos pasivos) cualquier desalineación.
2. Una vez lograda la posición adecuada, se orienta relajación del paciente,
sin que realice ningún movimiento adicional que le haga perder la posición
(regulación de las funciones tónicas).
3. A continuación poner nuevamente rígidos todos los segmentos del cuerpo,
manteniendo la alineación de la columna (regulación de las funciones estáticas)
y se repetirá esta alineación por períodos progresivamente más largos.
4. Después se movilizarán las extremidades superiores e inferiores de las porciones
más dístales, a las proximales, pero en ningún momento puede perder la alineación
de la columna. Esto intensifica el esfuerzo estático de la columna.

188
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estos ejercicios que se inscriben como esfuerzos progresivos de regulación
tónica y ejercicios estáticos de la columna vertebral van a preceder siempre
los ejercicios hiperextensión cervical, dorsal y lumbar, y se harán en posición
prona también.

Ejemplos de ejercicios

1. Para los extensores cervicales (decúbito prono): cabeza, cuello en línea


recta, frente apoyada en el dorso de las manos (apoyada una mano sobre
otra), tronco y extremidades inferiores alineadas, levantar la cabeza, quitando
la frente del apoyo, sin extender el cuello hacia atrás: mantener la posición
n segundos (Fig. 9.6).

Figura 9.6.

2. Ejercicios para extensores dorsales: decúbito supino: cabeza, cuello,


tronco y extremidades inferiores en línea recta, con los pies en flexión
plantar, brazos oblicuos en dirección a los pies, palmas de las manos
mirando al techo con los pulgares hacia afuera: arquear la espalda,
tocando el suelo con la nuca y el sacro; mantenerla posición arqueada,
n segundos (Fig. 9.7).

Figura 9.7.

189
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Ejercicios para estiramiento longitudinal de la columna: en decúbito supino,
brazos sobre la cabeza y paralelos entre sí, cabeza, cuello, tronco y
extremidades inferiores en línea recta, pies en extensión dorsal:
simultáneamente se empujarán ambos brazos sobre la cabeza, a la vez que
se fuerza la flexión dorsal de los pies, mantener la posición, n segundos
(Fig. 9.8).

Figura 9.8.

4. Ejercicios para extensores lumbares:


a) Paciente en decúbito prono, frente apoyada en ambas manos (como en
la figura 9.6), levantar despacio y alternando cada extremidad inferior,
manteniendo la rigidez en extensión; el progreso variará de acuerdo
con la altura y el número de repeticiones (Fig. 9.10).
b) Igual posición inicial, levantar ambas extremidades inferiores juntas en
extensión rígida hasta una altura determinada (Fig. 9.11).

Figura 9.10.

Figura 9.11.

190
ERRNVPHGLFRVRUJ
c) El mismo ejercicio anterior, pero alternando una y otra extremidad inferior
en extensión rígida (simular al movimiento de natación) (Fig. 9.12).

Figura 9.12.

5. Ejercicios para extensores dorsales, combinados con extensores cervicales


y lumbares: en decúbito prono, extensión de la columna dorsal sin extensión
del cuello, en un primer tiempo; en un segundo tiempo, colocar los brazos
oblicuos hacia abajo; tercer tiempo, levantar simultáneamente extremidades
superiores e inferiores en extensión rígida (n segundos) (Fig. 9.13).

Figura 9.13.

6. Existen diferentes posiciones de los brazos para ejercicios progresivos de


los extensores dorsales: brazos oblicuos (a), codos flexionados (b), manos
en los hombros (c), brazos en ángulo recto (d), brazos a la altura de los
hombros (e), manos en la nuca (f), brazos oblicuos por encima de la cabeza
(g), brazos verticales y paralelos (h) (Fig. 9.14).

191
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.14.

7. Asociar a los movimientos de los brazos, movimientos de las piernas: (a)


posición inicial. (b) Primer ejercicio: elevación de los brazos oblicuamente
por encima de la cabeza y separados del suelo y las piernas abiertas en
extensión también separadas del suelo. (c) El mismo ejercicio, pero bajando
los brazos oblicuamente (Fig. 9.15). (d) El mismo ejercicio, pero alternando
los movimientos de extensión asimétricamente: estiramiento cruzado
(ejemplo: brazo derecho pierna izquierda y viceversa) (Fig. 9.16).

Figura 9.15.

192
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.16.

8. Hay ejercicios más complicados para las escoliosis funcionales: natación en seco:
a) Movimiento de los brazos en 3 tiempos, partiendo de la posición inicial
(a) y terminando en la posición final (d) (Fig. 9.17).

Figura 9.17.

b) Natación en seco: movimiento de los pies (Fig. 9.18).

Figura 9.18

193
ERRNVPHGLFRVRUJ
c) Natación en seco: se integra los movimientos simultáneos de brazos y piernas
(Fig. 9.19).

Figura 9.19.

Para todos estos ejercicios en prono, se colocará un cojín debajo del abdomen
para corregir la lordosis lumbar.

9. Existen ejercicios o juegos: en prono o en supino, empujar pelotas con las


manos o los pies, sobre un obstáculo de altura variable de forma progresiva
(Fig. 9.20).

Figura 9.20.

194
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hasta aquí los ejercicios segmentarios simples y complejos pero, ejecutados
in situ y en decúbito, partiendo siempre de posiciones iniciales correctoras.

10.Existe una tercera posición (cuadrúpeda horizontal) descrita por R. Klapp:


posición que reduce la escoliosis no estructural: brazos y muslos paralelos
entre sí y perpendiculares al suelo y desde esta posición ejecutar cuadrúpeda
lordótica y cifótica (Fig. 9.21).

Figura 9.21.

11.Un ejercicio para ejercitar la musculatura dorsal equilibrio cruzado (Fig.


9.22).

Figura 9.22.

12.Ejercicio que aumenta la fuerza de los músculos extensores de la columna


vertebral: con los pies enganchados en la barra inferior de las espalderas,
levantar las manos del suelo con los brazos hacia atrás y oblicuos, y el
tronco paralelo al suelo, también puede finalizarlos con los codos flexionados
(Fig. 9.23).

Figura 9.23.

195
ERRNVPHGLFRVRUJ
13.Desde la posición anterior, realizar flexiones laterales del tronco a la derecha
y la izquierda, manteniendo nuca, hombros y espalda en el mismo plano
horizontal (Fig. 9.24).

Figura 9.24.

14.Partiendo de la cuadrúpeda horizontal pasar a cuadrúpeda baja, flexionando


los codos pegando el pecho al suelo (Fig. 9.25).

Figura 9.25.

15.Iniciando el nuevo ejercicio en cuadrúpedo horizontal, pasar a cuadrúpeda


arrodillada. En estas 2 últimas posiciones finales, cuadrúpeda baja y
cuadrúpeda arrodillada, se puede ejecutar flexiones laterales derecha/
izquierda (Fig. 9.26).

Figura 9.26.

196
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ejercicios generales o ambulatorios para escoliosis no estructural

Son ejercicios activos, acompañados con movimientos de todo el cuerpo.

Ejercicios ambulatorios: movimientos deportivos, juegos, danzas, ejercicio rít-


micos; dentro de estos se tienen:

1. Los que se puede realizar con el tronco paralelo al suelo: natación, gateo,
marcha en posición cuadrúpeda horizontal.
2. Los que se pueden realizar con el tronco en extensión: caminar de rodillas
con el tronco en extensión y con objetos sobre la cabeza.

Entre los juegos recomendamos: el voleivol, baloncesto (todos los que movili-
zan el tronco en extensión), la equitación, el patinaje. Se prohíben los que
requieren flexionar el tronco o torcerlo, y los asimétricos: el tenis, el tiro, el
golf. El mejor deporte, la natación.

Las formas funcionales reaccionan favorablemente al ejercicio terapéutico:

- Se debe seleccionar adecuadamente la posición inicial y el ejercicio se


indica repetitivo.
- El entrenamiento se efectúa sin interrupción; con cooperación total entre
paciente y terapeuta.
- Las tandas de ejercicios deben durar de 45 min a 1 h, diariamente y el
tratamiento puede ser individual o colectivo.

Tratamiento de la escoliosis estructural

En este caso, el objetivo de la cineesiterapia es:

1. Prevenir la progresión y corregir la escoliosis: cada día aparecen


programas que aseguran correciones significativas de valor angular,
como el método de Klapp, que en muchas partes del mundo se ha
sustituido por métodos más recientes que usan diferentes aparatajes; el
método FED (elongación, desrotación y flexión lateral de Cotrel),
relacionado con el aumento de la flexibilidad y el empleo de ejercicios
combinados con la tracción, diseñados en España; y el método de la
musculación vertebral realizada con la máquina Med x Torso Rotation

197
ERRNVPHGLFRVRUJ
utilizada en el U.S. Spine Center de San Diego. Los ejercicios están
encaminados al estiramiento de músculos de las concavidades y a
fortalecer los músculos de las convexidades.
2. Complementar el tratamiento con corset: el ejercicio forma parte
complementaria de dicho tratamiento para tratar de contrarrestar la
deformidad y evitar la atrofia de la musculatura paravertebral (dentro del
corset).
3. Prevenir las complicaciones postoperatorias, sobre todo las
reumopatías inflamatorias hipostáticas; mientras que en las escoliosis
no estructurales el objetivo fundamental es reeducar el reflejo postural
que se ha perdido.

Los ejercicios de la escoliosis estructural, independientemente del método de


que se trate, tienen los siguientes pilares de tratamiento:

1. Estiramientos: de toda la columna, de la parte alta o de la parte baja de


esta; pueden ser activos o pasivos, simétricos, pero, fundamentalmente,
asimétricos.
2. Ejercicios posturales: en posición de decúbito, sedente, en bipedestación y
durante la marcha: vasculación de la pelvis.
3. Ejercicios de flexibilización: flexibilización de las articulaciones:
coxofemorales, flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales,
flexibilización de la columna lumbar, flexibilizar los músculos
pectorales, etc.
4. Ejercicios de extensiones laterales en sentido contrario a la deformidad.
5. Ejercicios de desrrotación.
6. Ejercicios de musculación o fortalecedores, tanto de la musculatura
paravertebral (cervical, dorsal, lumbar) como abdominal.
7. Ejercicios respiratorios: respiración diafragmática, costal superior, costal
inferior, etc.

Ejercicios

1. Estiramientos activos, autoextensión vertebral: el paciente, de espaldas a


la pared, sin separar el dorso de esta, se elevará en puntas tratando de
empujar con su cabeza un brazo móvil que se ha colocado a ese nivel y
se mantendrá, n segundos, en dicha posición con descanso y repetición
(Fig. 9.27).
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.27.

2. Ejercicios posturales: inclinación pelviana en supino con rodillas flexionadas


y extendidas, adosar la región lumbar al suelo por contracción de los
músculos abdominales, sin elevar los glúteos. En esa posición, retraer el
mentón estirando el cuello, como si la cabeza se separara de los hombros.
Caminar, sentarse, pararse con inclinación o vasculación pelviana, retracción
del mentón y mantener los hombros hacia atrás.
3. Ejercicios de flexibilización:
a) Articulaciones coxofemorales: decúbito dorsal, glúteos sobre el borde
de la mesa, una pierna replegada sobre el abdomen, la otra descolgada
hacia abajo. El fisioterapeuta fija con su cadera el pie de la pierna
replegada y fija la rodilla con su mano, fijando la pelvis con la otra mano
colocada por encima de la rodilla de la pierna colgante y ejerce presión
hacia abajo de manera progresiva (necesario en anteversión fijada de la
pelvis, limitación de la extensión coxofemoral) (Fig. 9.28).

Figura 9.28.

199
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales: decúbito dorsal. El
Fisioterapeuta sitúa el talón del paciente sobre su hombro, colocando las
manos por encima de la rodilla para mantener la pierna en extensión y
empuja la pierna hacia el tronco. La otra pierna se mantiene extendida
por la rodilla del terapeuta (Fig. 9.29).

Figura 9.29.

c) Flexibilización de la columna lumbar en flexión, "plegaria mahometana":


de rodillas, sentado sobre los talones. Rodillas separadas, dejar caer el
cuerpo hacia delante. Brazos extendidos, inspirando, tratando de tocar el
suelo lo más posible, sin despegar los glúteos de los talones (Fig. 9.30).

Figura 9.30.

d) Estiramiento pectoral: codos flexionados 90o y colocados a la altura de


los hombros. Pararse en esta posición frente a 2 paredes que formen un
ángulo de 90o, separar 20 ó 30 cm los pies, el cuerpo en línea recta,
apoyar un antebrazo en cada pared y empujar el tronco hacia delante en
dirección del vértice del ángulo que forman las paredes. Este movimiento
debe ser lento y gentil.
4. Extensiones laterales: decúbito dorsal, rodilla izquierda flexionada, pie
apoyado en el suelo (replegado sobre el vientre). Pierna derecha extendida,
mano izquierda en el hombro, mano derecha ejerciendo presión lateral sobre
el tórax, a nivel de la flecha escoliótica extender el brazo izquierdo y estirar
brazo y pierna izquierdos, inspirando (en escoliosis dorsal derecha y lumbar
izquierda) (Fig. 9.31).

200
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.31.

5. Ejercicios de desrotación: a gatas sobre las rodillas (separadas) lanzar el


brazo izquiedo lateralmente hacia arriba. Mano en supinación, la mano
derecha apoyándose en el suelo, el fisioterapeuta se apoya sobre la gibosidad
derecha y fuerza la torsión por tracción del brazo izquierdo. La desrotación
se localiza en el nivel donde se efectúa la presión y con la búsqueda a este
mismo nivel, de una extensión del raquis anteroposterior (útil en escoliosis
dorsal, dorso lumbar o lumbar: derechas) (Fig. 9.32).

Figura 9.32.

6. Ejercicios de musculación: fortalecedores de la musculatura paravertebral,


general y abdominal:
a) Musculación dorsal asimétrica: a gatas sobre las rodillas, brazo izquierdo
extendido horizontalmente. Mano sujeta a la espaldera, elevación de la
pierna derecha extendida y estiramiento hacia atrás (se usa en escoliosis
dorsolumbar izquierda) (Fig. 9.33).

Figura 9.33.

201
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Musculación abdominal: en decúbito dorsal, codos flexionados, brazos
relajados reposando en el suelo, pelvis en retroversión, rodillas flexionadas,
pies en el suelo, elevación de una pierna flexionada, extensión de esta a la
vertical, nueva flexión y reposo del pie en el suelo (Fig. 9.34).

Figura 9.34.

7. Ejercicios respiratorios:
a) Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso:
• Decúbito dorsal, en apnea inspiratoria máxima, hendir y sacar
fuertemente el abdomen.
• Decúbito dorsal: tras inspiración profunda, esfuerzo de espiración, glotis
cerrada o contra resistencia.
• Espiración dosificada y progresiva en el espirómetro.
b) Ejercicios para expansión torácica: decúbito dorsal. El fisioterapeuta
comprime con las manos situadas sobre el tórax la base de las últimas
costillas. Se le pide al paciente que estire los brazos en la prolongación
del tronco, a ras del cuello, inspirando profundamente (tórax en reloj de
arena).
8. Ejercicios de equilibrio:
a) Equilibrio asimétrico:
• De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna
con estiramiento del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorsolumbar
izquierda).
• De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna,
con estiramiento del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal
derecha, lumbar izquierda).
b) Equilibrio simétrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin
que se caiga, en bipedestación estática.
9. Ejercicios dentro del yeso o corset ortopédico. Algunos ejemplos:

202
ERRNVPHGLFRVRUJ
- En bipedestación despegar los apoyos mentonianos y occipitales por
autoestiramiento con respiración (realizará ligeras inflexiones laterales de
la cabeza).
- Decúbito dorsal: estiramiento alterno de ambos miembros inferiores,
estirándolos al máximo (lateroversión forzada). Este ejercicio evita la
compresión del nervio femorocutáneo.
- Decúbito prono: brazos en U o longitudinalmente por encima de la cabeza,
levantar los codos o los brazos, respectivamente, hacia arriba.
- Decúbito prono: empujar, inspirando. La mano del terapeuta colocada sobre
la depresión torácica superior.
- Decúbito prono o sentado: flexibilización pasiva por presión sobre las
gibosidades en la inspiración.
- Sentado en el banco: presionar con los brazos hacia delante, arrollando los
hombros y bajando la cabeza. Inspiración profunda en esta posición. Espirar
y relajación.
- En posición cuadrúpeda se repite el ejercicio anterior.
- Decúbito dorsal: con inclinación pélvica y rodillas flexionadas, mantener la
región lumbar contra el yeso, sin elevar los glúteos.
- El mismo ejercicio con rodillas extendidas.
- En decúbito prono: apoyo de las manos, elevar el tronco extendiendo
completamente los codos, cabeza, hombros, rodillas, en línea recta durante
la ejecución.
- En prono: colocar un cojín bajo el abdomen y una toalla enrollada debajo de la
frente. Brazos extendidos a los lados del cuerpo con las palmas hacia abajo,
vascular la pelvis, aproximar las escápulas y llevar los hombros hacia atrás.
- En prono: brazos a los lados del cuerpo. Elevar la cabeza y los brazos,
aproximadamente unos 25 mm.
- En prono: mantener la barbilla retraída y estirar el cuello como si la cabeza
se separara de los hombros. Ojos dirigidos al suelo.

Tratamiento postoperatorio de la escoliosis

Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, al día siguiente de la


cirugía se indican: ejercicios respiratorios, cambios de decúbito en bloque,
ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos, ejercicios libres gentiles sin
provocar dolor de miembros superiores e inferiores, ejercicios activos asisti-
dos fortalecedores de cuádriceps.

No se orientará sentarse hasta que el cirujano lo oriente; esta indicación pue-


de tardar semanas o meses.

203
ERRNVPHGLFRVRUJ
La bipedestación actualmente es precoz, en el transcurso de las 2 primeras
semanas se incorpora a la posición bípeda y regresa al decúbito: siempre en
bloque.

Los ejercicios en bipedestación no se realizan hasta que no haya consolida-


ción de la fusión (radiológica). Los ejercicios de estiramiento y fortalecedores
paravertebrales, se orientarán de acuerdo con el criterio del cirujano.

Complicaciones

- Problemas emocionales o disminución de la autoestima, como consecuencia


de la condición o del tratamiento.
- Daño neurológico debido a la cirugía o a una curva severa que no ha sido
corregida.
- Incapacidad del hueso para fusionarse (artrodesis), raro en las escoliosis
idiopáticas.
- Sepsis en la columna: postquirúrgica.
- Disfunción respiratoria por la curva severa.

LORDOSIS
Definición

Es el incremento patológico en la curvatura normal de la columna vertebral


lumbar o cervical que normalmente presenta una curvatura de 50o y 35o res-
pectivamente.

Etiopatogenia

Puede ser de origen congénito y adquirido. A continuación se exponen las


causas más comunes de tipo adquirido o que se acompañan de diferentes
patologías ortopédicas:

• Lordosis juvenil benigna.


• Acondroplasia.
• Espondilolistesis.
• Discitis.
• Luxación congénita bilateral de la cadera.
• Paraplejía infantil.
• Parálisis cerebral infantil espástica.

204
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Poliomielitis.
• Fracturas y luxaciones del raquis, etc.

Manifestaciones clínicas

La lordosis hace que los glúteos parezcan más prominentes. Un niño que
presenta una lordosis marcada, cuando está acostado sobre su espalda en
una superficie dura, muestra un espacio entre la parte baja de la espalda y la
superficie en la que se encuentra recostado. Si la curva lordótica es flexible,
es decir, que vuelve a su forma normal cuando el niño se inclina hacia adelan-
te es un signo de importancia médica mínima; pero si la curva es fija se debe
realizar una evaluación médica cuidadosa.

Examen físico

Se le pide al paciente que se incline hacia delante, hacia los lados, y que se
acueste sobre una mesa en decubito prono con una almohada en la región
abdominal, donde es posible determinar los siguientes datos al examen
físico: los hombros se encuentran hacia atrás, el toráx por tanto está hacia
delante, hay una disminución de la capacidad respiratoria, la región lumbar
está abombada, los glúteos prominentes, la cifosis esta plana, hay un despla-
zamiento de la gravedad hacia atrás, con aumento de la inclinación pélvica, el
abdomen está prominente y la pelvis bascula hacia atrás.

Estudios de imagenología

Se realiza el diagnóstico de lordosis por una historia clínica completa del pa-
ciente, examen físico, y exámenes complementarios, se pregunta si existen
otros miembros de la familia con lordosis.

En algunos casos, especialmente si la curvatura parece 'fija' (que no dobla),


se recomienda realizar los siguientes exámenes:

• Radiografía de columna.
• Radiografía de la columna lumbosacra.
• Otros exámenes para descartar otros posibles trastornos que causan la
condición.

Rayos X de columna vertebral dorsolumbar lateral de pie y descalzo: se usa


para medir y evaluar la curva. Una determinación para el tratamiento puede
hacerse, a menudo, basado en esta medida.

205
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras pruebas incluyen: TAC (tomografía axial computarizada) y RMI (reso-
nancia magnética por imágenes), con el objetivo de descartar posibles tumo-
res fracturas u otro tipo de patología asociada.

Pronóstico

Depende en gran medida de la causa que la produce aunque en sentido gene-


ral no constituye un problema en la especialidad, de hecho es más beneficioso
tratar la enfermedad de base.

Tratamiento

El descubrimiento temprano de lordosis es importante para un tratamiento


exitoso de la enfermedad que la produce.

El tratamiento específico para la lordosis se determinará por: la edad del pa-


ciente, la magnitud de esta y la historia clínica. La meta del tratamiento es
detener la progresión de la curva y prevenir la deformidad.

Para iniciar la rehabilitación, el médico fisiatra debe conocer en que condi-


ciones se encuentran los grupos musculares que intervienen en la postura
(Tabla 9.1).

Tabla 9.1

Grupos musculares Acortan Alargan


Paravertebrales Si
Interescapulovertebrales Si
Abdominales Si
Flexores de cadera Si
Extensores de cadera Si

Enfoque rehabilitador

Se indican:

- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios de flexibilización general de la columna.
- Ejercicios para aumentar la cifosis dorsal.
- Ejercicios para tonificar los músculos abdominales y extensores de cadera.
- Ejercicios fortalecedores de los músculos paravertebrales.

206
ERRNVPHGLFRVRUJ
CIFOSIS
Definición

Es una desviación de la columna en el plano sagital fuera de sus límites, es el


aumento patológico de la curvatura dorsolumbar mayor de 45o, según el mé-
todo de Cobb, que conlleva a una prominencia vertebral posterior de las
últimas vértebras dorsales.

Epidemiología

La cifosis postural es más común en las niñas adolescentes que en los varo-
nes; no es una condición directamente patológica, pero parece formar parte
de la postura adolescente que se está volviendo cada vez más común.

La enfermedad de Scheuermann se presenta con más frecuencia en el sexo


masculino (2:1) y en las edades comprendidas entre los 13 y 17 años; es una
de las afecciones más frecuentes de la colunmna en los jóvenes, se conoce
también como cifosis juvenil u osteocondritis vertebral del adolescente.

Etiopatogenia

La cifosis puede ser congénita por defecto de segmentación y de formación


(barra congénita o vértebra en bloque, hemivértebra o vértebra en cuña),
mielomeningocele o adquirida como son:

• Problemas del metabolismo.


• Trastornos neuromusculares.
• Osteogénesis imperfecta, también llamada "enfermedad de los huesos
quebradizos" (trastorno que se caracteriza por la fractura de los huesos al
aplicarles una fuerza mínima).
• Espina bífida.
• La enfermedad de Scheuermann (trastorno que provoca la curvatura hacia
adelante de las vértebras de la parte superior de la espalda, cuyas causas
aún se desconoce ).
• Postural.
• Postraumáticas.
• Tumorales.
• Sépticas.
• Espondilolisis anquilopoyética.
• Seniles, etc.

207
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manifestaciones clínicas

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la cifosis. Sin


embargo, cada individuo puede experimentarlo de una forma diferente. Los
síntomas pueden incluir:

• Diferencia en la altura de los hombros.


• La cabeza está inclinada hacia delante en relación con el resto del cuerpo.
• Diferencia en la altura o la posición de la escápula.
• Cuando el paciente se inclina hacia delante, la altura de la parte superior de
la espalda es más alta de lo normal.
• Tensión de los músculos isquiotibiales (cara posterior del muslo).

La cifosis congénita por defecto de segmentación rara vez conlleva a un


defecto neurológico, mientras que las producidas por un defecto de forma-
ción generalmente conducen a la paraplejia.

En la cifosis por enfermedad de Scheuermann, se observa una larga cifosis


arqueada y fija con un ápice generalmente a nivel de la dorsal 12, que se
desarrolla durante la adolescencia y se acompaña por un período de dolor
moderadamente intenso y que puede estar acompañada de escoliosis.

Esta enfermedad se puede dividir en 3 períodos: el primero, caracterizado por


la presencia de una actitud cifótica, sin afectación de la movilidad vertebral ni
presencia de alteraciones óseas vertebrales. El segundo ya presenta rigidez
del segmento raquídeo afectado y una radiología florida, que hace sencillo el
diagnóstico, y el tercero, que suele afectar a pacientes mayores de 18 años y
se caracteriza por sus secuelas dolorosas.

En la cifosis postural se adoptan extrañas actitudes en la posición de sentado,


las niñas presentan un caminar cabizbajo de dorso redondo, el desarrollo de
los senos hace que las niñas sean tímidas en ocasiones.

Diagnóstico

El diagnóstico de la cifosis se basa en el examen físico, el paciente debe


examinarse arrodillado o en decúbito supino colocando una almohada en los
glúteos, donde se aprecia: los hombros hacia delante, con tracción de los
pectorales, disminución de la capacidad respiratoria, la columna lumbar está
aplanada, los glúteos se acortan, existe por tanto una postura en "C", la grave-
dad se desplaza hacia delante y hay una disminución de la inclinación pélvica,
los músculos abdominales se contraen y la pelvis bascula hacia delante.

208
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se debe realizar la historia clínica completa, así como estudios imagenológicos
que completen y corroboren la sospecha clínica; para esto se realizan rayos
X de columna vertebral total en vista anteroposterior (AP) y lateral, de pie y
descalzo, con el objetivo de realizar las mediciones, detectar cualquier mal-
formación o escoliosis asociadas.

En la cifosis congénita se constatan las deformidades de la columna como:


hemivértebra, vértebra hendida, vértebra en bloque, etc.

En la cifosis postural se constata una deformidad mayor de 45o en las radio-


grafías sin alteraciones del cuerpo vertebral, que a diferencia de la enferme-
dad de Scheuermann, se observa en la imagen acuñamientos anteriores del
cuerpo vertebral, nódulos de Schmörl (penetraciones intraesponjosas por
protusión del disco intervertebral que se presentan en etapas más avanzadas
de la enfermedad) irregularidades del platillo, desaparición de los surcos
vasculares anteriores que son sustituidos por una zona lineal de densidad au-
mentada.

Además de los rayos X simples, se pueden utilizar otras pruebas como son: la
resonancia magnética por imágenes (RMI) y la tomografía axial computarizada
(TAC).

Pronóstico

La cifosis congénita constituye una de las entidades más difíciles de tratar por
cualquier especialidad, ya que la misma presenta consecuencias estéticas y
funcionales que pueden llevar a trastornos psíquicos y cardiorrespiratorios
importantes, por tanto el pronóstico para estos pacientes es reservado.

La cifosis postural tratada desde el comienzo de los síntomas no presenta


mayores dificultades y la evolución de los pacientes es satisfactoria.

El tratamiento de la cifosis es diferente para cada paciente y depende de su


edad, el grado de curvatura y el tiempo restante de desarrollo de su estructura
ósea. La cifosis requerirá exámenes frecuentes, para que el médico controle
la curvatura a medida el paciente crece y se desarrolla. La detección tempra-
na es importante. Si no se trata, la cifosis puede provocar trastornos en la
función pulmonar.

En la cifosis juvenil son rasgos desfavorables la existencia de cuñas anterio-


res mayores de 10o, el inicio tardío del tratamiento con edades óseas que
rebasen el test de Risser 2/3, la rigidez vertebral y la persistencia de los cana-
les vertebrales anteriores.
209
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento

El objetivo del tratamiento es detener la evolución de la curva y prevenir


deformidades. Según la Sociedad de Investigación de la Escoliosis, el trata-
miento puede incluir:

• Observación y exámenes periódicos: implica la observación y los exámenes


periódicos de las curvas que miden menos de 60o en la radiografía. La
progresión de la curvatura depende del crecimiento esquelético, es decir,
de la madurez alcanzada por el esqueleto del niño. La progresión de la
curva se demora o se detiene una vez que el niño llega a la pubertad.
• Aparatos ortopédicos: se utilizan cuando se determina mediante una radiografía
que la curva mide entre 60o y 80o y el crecimiento esquelético continúa. El
médico decide el tipo de aparato ortopédico y el tiempo que se debe utilizar.
• Cirugía: en casos aislados se recomienda la cirugía cuando se observa una
curva mayor de 60o en la radiografía y el aparato ortopédico no es efectivo
para desacelerar la progresión de la curvatura, con una madurez esquelética
menor de 2 en la escala de Risser preferentemente.

Los corsés y otras técnicas no quirúrgicas tienen un campo de aplicación muy


limitado en el manejo de la cifosis congénita. Antes de que se desarrolle una cifosis
significativa, la fusión espinal puede hacerse muchas veces por un abordaje poste-
rior. En los niños con déficit neurológico secundario a una cifosis congénita o secun-
daria, y una deformidad fija, la descompresión del canal espinal es esencial.

Si la cifosis o la cifoescoliosis son flexibles, una tracción gradual puede mejo-


rar la función neurológica, pero la tracción de una cifosis rígida está
contraindicada.

La cifosis postural se resuelve con ejercicios correctores y corset espinal de


Taylor correctores de cifosis empleados en algunos casos.

La enfermedad temprana de Scheuermann puede tratarse con ejercicios co-


rrectores y unos corsés metálicos de hiperextensión de columna dorsal; en los
casos graves se utilizan corsés enyesados hasta terminar el crecimiento por
el método de Risser.

Enfoque rehabilitador

Para poder indicar un tratamiento de rehabilitación hay que tener en cuenta


en qué condiciones se encuentran los grupos musculares que determinan una
postura correcta (Tabla 9.2).

210
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 9.2

Grupos musculares Acortan Alargan


Paravertebrales Si
Interescapulovertebrales Si
Abdominales Si
Flexores de cadera Si
Extensores de cadera Si

Se indican:

- Ejercicios respiratorios.
- Ejercicios correctores frente al espejo.
- Ejercicios fortalecedores de los músculos extensores de tronco y retractores
de la escápula.
- Ejercicios para tonificar los flexores de cadera y paraveretebrales
lumbares.

SACROLUMBALGIA
El dolor más que cualquier otro síntoma, hace que el hombre sienta la impe-
riosa necesidad de consultar a su médico; tal es así que alrededor del 70 % de
las consultas que se ofrecen en los hospitales son por esta causa, siendo el
dolor lumbar sin lugar a dudas uno de los más incapacitantes para el paciente
y el más problemático para el médico en lo que ha etiología, diagnóstico y
tratamiento se refiere.

El dolor lumbosacro o sacrolumbalgia es considerado un problema serio de


salud y constituye, a su vez causa de incapacidad laboral en un gran número
de personas en el mundo, e impone tensiones emocionales, físicas y económi-
cas sobre el paciente y la comunidad, por lo que las acciones de salud dirigi-
das al alivio del dolor requieren un enfoque multi e interdisciplinario.

Definición

La sacrolumbalgia se caracteriza por la presencia de dolor agudo o crónico


de la columna lumbosacra, provocado por diferentes causas, que se acompa-
ña frecuentemente de dolor irradiado o referido. Algunos autores lo denomi-
nan síndrome lumbálgico, término que incluye todas las enfermedades y
traumas que provocan dolor lumbar localizado en la columna lumbosacra sin
irradiación a los miembros inferiores, cuando esto ocurre se trata de
lumbociatalgia o ciatalgia.

211
ERRNVPHGLFRVRUJ
La lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad, pero podemos decir
que se trata de un síndrome que puede evolucionar por crisis o puede ser
constante, por esto puede ser temporal, permanente o recidivante. La inci-
dencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años vida, en forma de dolor
lumbar o espasmo, que se exacerba con esfuerzos, la tos, la defecación y el
estornudo.

La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son benignos, no


incapacitantes y autolimitados.

Epidemiología

Hult, en 1954, en Suecia, realizó el primer estudio sobre frecuencia de dolor


lumbar, donde 64 % de los pacientes oscilaban entre 25 a 59 años. Horal, en
1969, reportó 67 % de frecuencia. Hisch estudió una población entre 45 a 54
años con un 75 % de frecuencia.

En 1973, Nagi en Estados Unidos presentó en su estudio, que la frecuencia de


dolor lumbar representaba 80 % entre los 18 a 64 años de edad. Se realizó un
estudio desde 1981 hasta 1998, seleccionando aquellas publicaciones con una
metodología adecuada; se obtuvo una prevalencia media de 5,6 % para la
población de Norteamérica.

En 1993, Moens y cols., en un estudio de población, reportó que en el año


anterior al estudio el 72 % sufrió dolor lumbar, con cuadro severo en 82 %.
Natvig en 1994, reportó que 53 % de los casos estudiados presentaron dolor
lumbar en el último año de vida, predominando el sexo femenino entre 50 y
70 años. En el hospital general de México, se realizó un estudio retrospectivo
durante 5 años, desde 1988 hasta 1993, donde 14,58 % presentó dolor de
columna y del total 12,27 % manifestó dolor lumbar, predominando en el sexo
femenino.

Más de 60 % de las molestias de espalda ocurren en la región lumbar, por


ejemplo, el mero hecho de estar de pie, hace que sobre las vértebras lumbares
se ejerza una presión equivalente a 45 kg. Se calcula que 7 millones de
españoles padecen dolores en la región baja de la espalda, que están desen-
cadenados por posturas, movimientos y esfuerzos inadecuados, representan-
do 54,8 % de las jornadas laborales perdidas y 5 % de las incapacidades
laborales, con una prevalencia de 74,7 %.

El dolor lumbar es una patología frecuente, se estima que 80 % de la pobla-


ción la sufrirá en algún momento de su vida, siendo la enfermedad más costo-

212
ERRNVPHGLFRVRUJ
sa entre los 30 y 60 años, con una incidencia anual de 50 x 1 000 trabajadores,
con una pérdida de 100 días de trabajo por cada 1 000 trabajadores americanos.

El dolor lumbar afecta anualmente de 15 a 20 % de la población, llegando a 50 %


en aquellos con actividad laboral. De 1,5 a 2 % se presenta como ciática. Se
plantea que 30 % de los adolescentes ha padecido al menos un episodio de
lumbalgia, pero es más frecuente la primera presentación de lumbalgia entre
los 20 y 40 años, y de la ciática entre 35 y 50 años, aproximadamente.

La explicación de este hecho se relaciona con que el disco intervertebral es


más resistente al estar bien hidratado, en los jóvenes que en las personas de
más edad, siendo difícil su lesión. A partir de los 35 años, la deshidratación y
la fibrosis del disco facilita el prolapso y la herniación de este. En este sentido,
es curioso que disminuyan las lumbalgias en la tercera edad, justamente cuando
las alteraciones radiológicas y de imagen son más evidentes, lo que lleva a
confirmar la hipótesis que pone en duda la relación entre lesión discal y dolor
lumbar, con o sin irradiación.

Se ha demostrado que en un paciente con incapacidad laboral de más de


6 meses de duración, la posibilidad de que vuelva a su puesto es de 50 %; al
año, 20 %, y a los 2 años, el alta laboral es imposible.

El dolor lumbar es la segunda causa de consulta al médico de atención prima-


ria en EE.UU.; de 1 a 2 % del total de consultas a los médicos generales
ingleses, y 43,8 % de las consultas por patología musculosquelética en aten-
ción primaria en España. En Francia el dolor lumbar es responsable de 7 %
de las ausencias al trabajo, de 2,5 % de las prescripciones de medicamentos
y de 30 % de las derivaciones a rehabilitación. La consulta refleja una peque-
ña parte de la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues solo se con-
sultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece la población en un
momento determinado. En los países desarrollados constituye la primera cau-
sa de incapacidad laboral en menores de 45 años, y la tercera en mayores de
45, sólo superada por la cardiopatía isquémica y otros procesos reumáticos.
En España, las 55338 lumbalgias que se registraron durante los años 1993 a
1997, como motivo de incapacidad laboral, causan más de 5 % del total de
estas y el 4,8 % de las jornadas laborales perdidas, con una duración media de
la baja de 41 días.

El resto de Europa presenta cifras semejantes. En el Reino Unido se halló


que 11 % de la población interrogada había visto afectada su actividad laboral
en las 4 semanas, previas al estudio, debido al dolor lumbar. Francia pierde 12
millones de jornadas laborales cada año por este motivo.

213
ERRNVPHGLFRVRUJ
De 10 a 20 % de las lumbalgias atendidas en el primer nivel se derivan al
especialista, lo que conlleva que sea una importante causa de consulta a los
especialistas quirúrgicos y rehabilitadores (5 % de las consultas hospitalarias
en Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las intervenciones quirúrgicas
en EE.UU.

A pesar de su carácter benigno, es una de las primeras causas de invalidez en


los países industrializados. De hecho, se puede hablar de una epidemia de
invalidez por lumbalgias, en parte atribuible a su medicalización, al uso de
recursos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, que cronifican la enferme-
dad y modifican su evolución natural.

Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia reciben un tratamien-


to inapropiado o innecesario, y también muchas investigaciones innecesarias
y costosas. Lo confirman las variaciones regionales en cuanto a intervencio-
nes quirúrgicas y hospitalización, relacionadas, en buena medida, con el uso
de técnicas de imagen. Dichas intervenciones innecesarias, diagnósticas y
terapéuticas, no mejoran la sintomatología, y pueden empeorarla, y contribuir
a su cronificación posterior.

Los resultados del estudio EPISER ponen de manifiesto la importancia cuan-


titativa y cualitativa de la lumbalgia, ya que se puede afirmar, según datos
fiables, que la prevalencia de la lumbalgia puntual y crónica en España, se
encuadra en una cifras muy similares a las de los países industrializados.
Llama la atención, sin embargo, que en España la lumbalgia afecta algo más
a mujeres, mientras que en otros países no se han encontrado diferencias
significativas entre sexos. De 10 a 20 % de la población de los EE.UU. pre-
senta dolor de espalda cada año, y 70 % de la población a lo largo de su vida
adulta desarrollará dolor lumbar. De acuerdo con la Arthritis Foundation, 40
% de las visitas a los neurocirujanos y ortopedas se debe a esta causa.

Los costos por lumbalgia en los EE.UU. alcanzan de 75 a 100 billones de


dólares por año, con pérdida laboral de 10 millones de días por año, con una
incapacidad promedio de 36 días y 29 % de la población suspende sus funcio-
nes por esta causa. En 1983, cuando la Quebec Task Force inicia sus traba-
jos, que se publicarían posteriormente en 1987, la idea que se tenía de la
lumbalgia en los EE.UU. y en el resto del mundo, era que se trataba de un
problema benigno, y sin gran importancia clínica. Hoy día se sabe que, des-
pués de la gripe, la lumbalgia es la segunda causa por la que se consulta a un
médico: por cada episodio de lumbalgia se acude al médico una media de
2,8 veces. Este número de visitas es mayor, si el grupo estudiado son
quiroprácticos o cirujanos ortopédicos. Ambos sexos sufren por igual la

214
ERRNVPHGLFRVRUJ
lumbalgia. Respecto a la edad, el pico de afección se sitúa entre los 25 y 45
años, es decir, en el rango de población activa.

El dolor de espalda es la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la


quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de interven-
ción quirúrgica.

Etiología

En la medicina actual no existe otro tema tan discutido como el diagnóstico


y tratamiento del dolor bajo de espalda, la corriente fundamental del pensa-
miento médico gira alrededor de los 2 últimos discos intervertebrales. Algu-
nos autores plantean que del 10 a 15 % de los pacientes no tienen precisadas
las causas, cuyos síntomas no siempre corresponden con la severidad del
desorden lumbar.

La clasificación etiológica es la más importante, porque orienta la conducta a


seguir con los pacientes aquejados de lumbalgia; existen variadas formas de
agrupar las causas del dolor bajo de espalda, pero la clasificación de Rowe
(1960), modificada por el Dr. Julio Martínez Páez, es una de las más comple-
tas sobre el tema:

1. Lumbalgias por defectos morfológicos:


a) Defectos de la segmentación vertebral.
- 6 vértebras lumbares.
- 4 vértebras lumbares.
- Unión lumbosacra de transición.
- Lumbarización de la primera vértebra sacra
- Hemisacralización de la quinta lumbar.
b) Defectos de al osificación vertebral:
- Espina bífida oculta o quística.
- Espondilosis, puede ser traumática.
- Espondilolistesis.
c) Anomalías de las carillas articulares:
- Asimetrías de las carillas.
- Carilla lumbosacra anteroposterior.
d) Aumento del ángulo lumbosacro.
2. Lumbalgias por defectos funcionales:
a) Desequilibrio lateral:
- Discrepancias de longitud de los miembros inferiores.
- Actitudes laborales y posturales.
- Escoliosis.

215
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Deformidades estáticas de los pies (pie plano, pie cavo, pie varoequino).
b) Desequilibrio anteroposterior:
- Embarazo.
- Vientre péndulo.
- Contractura en flexión de las caderas y rodillas
3. Lumbalgias por procesos degenerativos:
a) Espondiloartrosis.
b) Osteoporosis(senil, pre y postmenopaúsica).
c) Degeneración del disco (condrosis discal) predispone a la hernia discal.
4. Lumbalgias por procesos infecciosos:
a) Huesos y articulaciones:
- Artritis séptica.
- Tuberculosis.
- Brucelosis.
- Sífilis.
- Osteomielitis.
- Epifisitis.
- Espondilitis deformante.
b) Partes blandas:
- Discitis.
- Fibrosistis.
- Miosistis.
- Meningitis y encefalitis.
5. Lumbalgias por procesos neoplásicos:
a) Primarios:
- Mieloma múltiple.
- Tumor de células gigantes
- Hemangioma.
- Granuloma eosinófilo.
- Sarcoma osteogénico.
- Tumor de médula y cubiertas.
- Osteoma.
b) Secundarios:
- Linfoma Hodgking.
- Mamas.
- Próstata.
- Riñón.
- Tiroides.
- Gastrointestinales.
6. Lumbalgias por enfermedades metabólicas:
a) Raquitismo.

216
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Enfermedad de Paget.
c) Gota.
d) Esclerosis arterial.
e) Osteomalacia.
f) Hiperparatiroidismo.
g) Obesidad.
h) Acromegalia.
i) Artritis reumatoidea.
7. Lumbalgias por procesos traumáticos:
a) Fracturas de cuerpo, apófisis transversa, apófisis espinosa y arco
posterior.
b) Esguinces.
c) Contusión.
d) Fractura luxación.
e) Espondilitis traumática de Kummelli.
f) Rupturas musculares.
g) Distensiones musculares.
h) Quemaduras.
i) Heridas por arma blanca y armas de fuego.
j) Lesiones nerviosas por sección y hemisección medular.
8. Lumbalgias por trastornos renales:
a) Hidronefrosis.
b) Cólico nefrítico.
c) Pielonefritis.
d) Nefritis intestinal
e) Riñón poliquístico.
f) Absceso perirrenal.
9. Lumbalgias por trastornos gastrointestinales:
a) Apendicitis retrocecal.
b) Colitis ulcerativa.
c) Colecistitis.
d) Ulcera gastrointestinal.
e) Pancreatitis.
f) Lesiones viscerales.
g) Afecciones del recto y ano.
h) Absceso del Douglas.
10.Lumbalgias por trastornos ginecológicos:
a) Inflamación pélvica aguda.
b) Embarazo ectópico.
c) Absceso tuboovario.
d) Salpingitis.
e) Quistes y tumores de ovario.

217
ERRNVPHGLFRVRUJ
11.Lumbalgias por trastornos nerviosos:
a) Neuritis periférica.
b) Radiculitis.
c) Poliomielitis.
d) Herpes Zoster.
12.Lumbalgias por trastornos psicosomáticos:
a) Histeria.

La edad del paciente puede ser de gran ayuda al orientar el cuadro doloroso
lumbar, porque en algunos casos pueden ser exclusivas de algunos grupos
etáreos (Tabla 9.3).

Tabla 9.3. Etiologías de las lumbalgias según la edad

Niños 15-30 años 30-50 años >50 años


Escoliosis. Espondiloartropatías Lumbalgia Espondiloartrosis.
Osteocondritis. inflamatorias. mecánica Enfermedad
Espondilolisis. inespecífica. de Paget.
Espondilolistesis. Fracturas
Fracturas vertebrales por
Embarazo. osteoporosis.
Lumbalgia postural. Neoplasias.
Tumores vertebrales Pseudoespondilo-
benignos. listesis.

Las lumbalgias varían según el sexo (Tabla 9.4).

Tabla 9.4. Etiologías de las lumbalgias según el sexo

FEMENINO MASCULINO AMBOS


Osteoporosis. Espondiloartropatías Trastornos
Fibromialgia. inflamatorias. mecánicos
Enfermedad por depósito de Osteomielitis. posturales
cristales de pirofosfato cálcico. Discitis infecciosa. o estructurales
Enfermedad de Paget.
Hiperostosis
anquilosante vertebral

Factores de riesgo

Michelle, William, Tsan, Gatche y Rodríguez, entre otros, reportan factores


de riesgo en la producción de la crisis de dolor bajo de espalda, dividiéndolos
en factores individuales, ocupacionales y psicológicos.
218
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los factores individuales son referidos a la edad, donde se plantea que co-
mienza entre la primera y segunda década de la vida, con mayor incidencia en
mayores de 30 años. Existen numerosos estudios donde se plantea que la
prevalencia aumenta con la edad; la prevalencia puntual es hasta 40 a 50
años en hombres y entre 55 y 65 años en las mujeres, disminuyendo con la
edad. La incorporación temprana de los jóvenes al trabajo y con la frecuen-
cia de accidentes de trabajo, hace que la incidencia sea mayor, pero la grave-
dad, duración y recurrencia de los síntomas va a aumentar progresivamente
con los años.

El sexo no es un factor determinante en la sacrolumbalgia, pero se plantea


que es mayor en las mujeres por el incremento de la osteoporosis con la edad,
o por la tendencia de los hombres de esa edad a disminuir las demandas
físicas; desde el punto de vista laboral, los hombres tienen mayor incidencia
de accidentes de trabajo por estar sometidos a grandes cargas físicas.

Los datos antropométricos no son un factor de gran valor, puesto que algunos
estudios abordan que existe mayor riesgo en pacientes obesos o muy altos.

El buen estado físico disminuye la aparición y gravedad de los problemas


músculoesqueléticos, pero actualmente se desconoce el papel real del estado
físico en la prevención del dolor lumbar.

Todavía en la literatura no queda claro el papel del antecedente de episodios


previos en la tendencia a la cronicidad e incapacidad de un nuevo episodio.

En el habito de fumar, más que otros hábitos tóxicos, existen actualmente


hipótesis patogénicas en la producción de dolor lumbar, ya que su asociación
con la tos aumenta la presión intradiscal, constituye un marcador de otros
factores demográficos, psicosociales y ocupacionales, disminuye la
mineralización vertebral, con aumento de la osteoporosis, y disminuye el flujo
vertebral, porque la nicotina puede afectar el metabolismo del disco hacién-
dolo más susceptible a la deformidad mecánica.

El segundo grupo de factores son los laborales u ocupacionales, como son: el


trabajo físico pesado, que tiene alta influencia tanto en el comienzo, como en
la evolución del dolor a la cronicidad. Existen ocupaciones y profesiones como
la minería, la enfermería, y la industria pesada, que tienen alto riesgo de pro-
vocar dolor lumbar. Las cargas y las posturas desencadenan de forma aguda
un episodio de dolor lumbar.

Los factores psicológicos son considerados los principales responsables de la


evolución del dolor agudo a crónico e incapacitante, en el que se encuentra
219
ERRNVPHGLFRVRUJ
70 a 80 % de los pacientes con lumbalgia crónica; por eso, la evaluación
psicológica proporciona información vital, que ayuda a diseñar la estrategia
diagnóstica y terapéutica en estos pacientes. Merksey ha demostrado en su
estudio, la importancia de esta evaluación, encontrando que la personalidad
premórbida y otras enfermedades psíquicas, son factores determinantes en
los pacientes con dolor lumbar crónico. En 1997, aparece la guía de Nueva
Zelanda, donde se identifican claramente los aspectos psicosociales en las
lumbalgias entre 2 y 4 semanas, siendo los signos predictores de cronicidad,
que pueden estar presentes, ya en la primera visita que realiza el paciente lo
que indica la posibilidad de que la lumbalgia se vaya a cronificar.

Otras clasificaciones

Existen otras clasificaciones de las lumbalgias, pero es importante señalar


que la clasificación etiológica es la más importante para tratar a un paciente
con sacrolumbalgia y evitar los cuadros de recidivas de dolor, que favorece-
rían la evolución a la cronicidad:

1. Desde el punto de vista clínico y teniendo en consideración las características


del dolor, se clasifican en:
a) Lumbalgia mecánica. El dolor se relaciona con la movilización, mejora
con el reposo, no existe la presencia de dolor nocturno espontáneo y se
debe a sobrecarga funcional, postural y alteraciones estructurales.
b) Lumbalgia no mecánica. El dolor puede ser diurno o nocturno, no cede
con el reposo, puede asociarse con alteraciones del sueño y puede deberse
a procesos inflamatorios, tumorales, infecciosos y viscerales.
2. Según la presentación e intensidad del dolor se clasifica en 3 categorías:
a) Dolor lumbar no radicular. El dolor es regional sin irradiación definitiva y
sin compromiso del estado general del paciente.
b) Dolor lumbar radicular. Aparecen síntomas irradiados a los miembros
inferiores que hace sospechar compromiso radicular.
c) Dolor lumbar complejo. Aparece después de un accidente importante
con o sin lesión neurológica.
3. Según la característica del dolor:
a) Lumbago agudo. Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En
general, en relación con un esfuerzo importante, se acompaña de
contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca
incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera
en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento
médico. Puede repetirse varias veces con las mismas características,
dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago

220
ERRNVPHGLFRVRUJ
agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que
se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad
absoluta, y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma
urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones,
anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, entre otros.
b) Lumbago crónico. Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede
o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas
veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso,
alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares,
patologías asociadas, infecciosas, metabólicas y tumorales. En muchos
de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario
que comprende médicos rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos,
neurólogos, psiquiatras, asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo
y kinesiólogo.
4. Según el tiempo de evolución del dolor lumbar se clasifica en agudas,
subagudas y crónicas siendo de mayor importancia en los pacientes con
lumbalgias mecánicas:
a) Lumbalgia aguda cuando la duración del dolor es inferior a las 6 semanas.
b) Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de evolución, pero aún
no se han convertido en crónicas.
c) Lumbalgia crónica. Por encima de los 3 meses.
Según algunos autores, la repetición de 3 o más episodios de lumbalgia
aguda, en el período de un año, también debería clasificarse como
lumbalgia crónica.
5. En principio, la International Paris Task Force divide las lumbalgias en
4 grupos desde el punto de vista descriptivo:
a) Lumbalgia sin irradiación.
b) Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.
c) Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla, pero sin déficit
neurológico.
d) Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, con o sin
signos neurológicos.

Síntomas y signos discapacitantes

Sin duda, un interrogatorio sistemático bien realizado constituye la primera


parte de una aproximación correcta a un paciente con lumbalgia. Los datos
obtenidos a partir de la anamnesis, permitirán orientar inicialmente el episodio
y determinar cuál será la actitud diagnóstica y terapéutica más adecuada a
seguir en cada caso. Se debe interrogar sobre:

221
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Edad.
- Sexo.
- Tipo de dolor e irradiación.
- Tiempo de evolución.
- Forma de comienzo.
- Factores agravantes.
- Localización en relación con posturas o movimientos.
- Episodios previos de dolor lumbar.
- Síntomas acompañantes.
- Grado de discapacidad.
- Situación social y laboral.
- Síntomas de alerta (fiebre, pérdida de peso, antecedentes de neoplasias
que puedan haber originado metástasis).
- Antecedentes personales y familiares.

Por tanto, la historia clínica y la exploración física, deben permitir clasificar al


paciente según:

• Características clínicas del dolor en lumbalgias mecánicas y no mecánicas.


• Tiempo de evolución en aguda, subaguda y crónica.

Para poder establecer un diagnóstico en el paciente y encaminar la conducta


terapéutica en cada caso, el principal aspecto a tener en cuenta al realizar la
anamnesis es determinar el ritmo de la lumbalgia y diferenciar entre lumbalgia
mecánica y no mecánica.

La lumbalgia mecánica constituye 90 % de las lumbalgias, se caracteriza por


presentar dolor lumbar en la zona vertebral o paravertebral con irradiación a
la región glútea y a la cara posterior de ambos muslos hasta su tercio medio,
aumenta con la actividad física o determinados movimientos, cede con el
reposo y con determinadas posturas antiálgicas, y no llega a despertar al
paciente por la noche, con frecuencia tiene un desencadenante, ha tenido
episodios previos, y no tiene síntomas asociados. Este dolor corresponde ge-
neralmente a una alteración estructural o a una sobrecarga funcional-postural
de los elementos que forman la columna lumbar, como son el cuerpo verte-
bral, los ligamentos, los discos intervertebrales y los músculos paravertebrales;
por eso, el diagnóstico etiológico solo es posible en un pequeño porcentaje de
casos, y es el motivo de que la mayoría de las lumbalgias de este tipo queden
englobadas dentro de las lumbalgias inespecíficas.

Las lumbalgias de etiología no mecánica constituyen 10 % de las causas de


lumbalgias pero es más compleja su etiología, porque corresponden con pro-
cesos inflamatorios, infecciosos, tumorales, viscerales y misceláneos.

222
ERRNVPHGLFRVRUJ
En los procesos neoplásicos, el dolor es sordo, constante, empeora por la
noche y no se alivia con el reposo, los hallazgos que se asocian a la presencia
de un tumor, son la edad mayor de 50 años, antecedente previo de cáncer,
dolor de más de un mes de duración, ausencia de mejoría con tratamiento
conservador, VSG aumentada y anemia en el estudio de hemoquímica.

Los procesos infecciosos óseos suelen originar un dolor lumbar muy intenso
de características inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con
foco infeccioso previo conocido o no, síndrome febril, una clara afectación
del estado general, con dolor y rigidez en la exploración física.

A diferencia de las lumbalgias mecánicas, la aparición del dolor en las


lumbalgias no mecánicas suele ser más gradual y sin factores
desencadenantes aparentes.

En las lumbalgias agudas (sobre todo si se trata de un primer episodio o una


recidiva después de un largo período sin síntomas), se exige una actuación
conservadora por parte del médico; a partir de las 6 semanas de evolución las
posibilidades de resolución espontánea son menores y aumenta considerable-
mente la probabilidad de convertirse en crónica, por lo que, llegados a este
punto, la actitud diagnóstica y terapéutica debería ser más intervencionista.
Sin embargo, cuando se trata de una lumbalgia crónica, se requiere una
atención específica y, en general, multidisciplinaria.

Es importante determinar si el dolor está localizado exclusivamente en la zona


lumbar o se presenta como un dolor referido. En este caso, hay que interrogar
sobre otros síntomas asociados a una posible afección obstructiva o infeccio-
sa del riñón o de las vías urinarias, enfermedades ginecológicas en las muje-
res, entre otras. Si el dolor es irradiado, se tendrá que determinar el dermatoma
afectado, y valorar la posible existencia concomitante de alteraciones de tipo
sensitivo (parestesias y disestesias), debilidad, síntomas de claudicación
neurógena entre otros.

Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restricción de
la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes.

Los aspectos a considerar en una exploración completa ante un caso de


lumbalgia son: la inspección debe realizarse con el paciente desprovisto de
ropas. Hay que hacer palpación de la zona dolorosa para buscar contracturas
o puntos dolorosos muy selectivos y una estimación del grado de afectación
de la movilidad. Mención especial merece la limitación en la flexión lumbar,
que se produce característicamente en las espondiloartropatías y que puede
ponerse de manifiesto mediante la prueba de Schober.
223
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las maniobras radiculares o vertebrorradiculares son de obligada realización;
mediante las cuales se ponen a tensión los ligamentos y la musculatura
paravertebrales, que en condiciones normales no son dolorosas, pero si existe
patología vertebral, producen dolor selectivo en el lugar afecto. La positividad
de estas pruebas, orientan la existencia de patología en el segmento afecto,
pero no precisan su etiología.

Las maniobras que se realizan son las siguientes:

- Caída sobre los talones: se le indica al paciente que se coloque en puntillas


y mediante esta posición caiga bruscamente sobre los talones, si refiere
dolor es positiva.
- Maniobra de Bayer: el paciente de pie que eleve los brazos paralelos hasta
la horizontal, si refiere dolor es positiva.
- Compresión sobre hombros y cabeza: sentado con los pies colgando, se
imprime presión sobre los hombros y la cabeza, si refiere dolor es positiva.
- Maniobra de Soto Holl: se realiza en decúbito supino, el explorador coloca
una mano sobre el esternón y la otra en al nuca del paciente; se realiza
flexión de la cabeza sobre el tronco, si hay dolor es positiva, pero si
produce dolor en una extremidad se convierte en la maniobra de Neri e
indica la presencia de patología radicular.
- Maniobra de Goldthwait: en decúbito supino, se coge una pierna por el
talón y se coloca la otra mano en la región lumbar, se realiza extensión de
la pierna hasta que aparezca dolor lumbar, si refiere dolor es positiva, si el
dolor se irradia a la extremidad se considera signo de Lasegue positivo y
se traduce en irritación radicular.
- Maniobras de Lewin I y II: paciente en decúbito supino, con las manos
cruzadas sobre el tórax y los tobillos sujetos, se le pide se incorpore hasta
sentarse (Lewin I) y posteriormente, vuelva a la posición inicial lentamente
(Lewin II) si refiere dolor son positivas.
- Maniobras de Neri: paciente sentado con caderas y rodillas en flexión de
90º, con una mano se realiza flexión forzada de la cabeza y el cuello, si el
dolor se irradia es positiva.
- Maniobra de Neri reforzada: si la maniobra anterior resulta negativa, se
procede a estirar la extremidad inferior hasta la extensión total de la rodilla
y luego se realiza la maniobra de Neri, es positiva si hay dolor irradiado a
la extremidad.
- Maniobra de Naffziger-Jones: paciente sentado se realiza compresión de
las yugulares, si hay lesión se produce dolor.
- Maniobra de Vasalva: paciente sentado, se le pide que tosa o que estornude,
si refiere dolor es positiva, pero poco específica.

224
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Maniobra de Lasegue: paciente en decúbito supino, el explorador coloca su
mano en el talón y eleva el miembro inferior si hay dolor irradiado al miembro
inferior por debajo de la rodilla antes de los 70º, se anotarán los grados.
- Maniobra de Bragard: paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad
hasta el punto que aparece el signo de Lasegue positivo, se retrocede 5º
hasta que desaparece el dolor y se realiza flexión dorsal del pie, si el dolor
reaparece hay lesión radicular.
- Maniobra de Lasegue contralateral: se realiza decúbito supino, en el lado
sano y se produce dolor en el lado afecto.
- Maniobra de Lasegue posterior: en decúbito prono, el explorador realiza
hiperextensión de la extremidad con la rodilla flexionada, si produce dolor
en cara anterior del muslo, es positiva.

Además, hay que explorar el trayecto del dolor, la sensibilidad, la exploración


motora y los reflejos osteotendinosos. Existe un gran número de afecciones
que producen dolor lumbar referido o de origen visceral, por lo que se requie-
re de un examen físico general, si el examen vertebral es normal y el paciente
refiere sintomatología sistémica.

Exámenes complementarios

La práctica de estudios de laboratorio se realiza cuando la lumbalgia no


impresiona de causa mecánica. Deben realizarse acorde al diagnóstico clíni-
co presuntivo:

• Hemograma completo.
• Eritrosedimentación.
• Examen general de orina determinación de calcio, ácido úrico urinario.
• Proteina de Bence Jones.
• Química sanguínea: calcio, fósforo, fosfatasas, acido urico.
• Pruebas reumáticas.
• Proteína C reactiva.
• Patrón tiroideo.
• HLA-B27.
• Inmunoelectroforesis de proteínas.
• Hidroxipolina en orina.

Estudios de imagenología

Los estudios para el diagnóstico por imagen deben incluir siempre, en primer
lugar, radiografías en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas, donde pueden
verse las siguientes alteraciones:
225
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Anomalías de la estática de la columna:
a ) Escoliosis estructural (con alteración vertebral morfológica)
(Fig. 9.35).
b) Escoliosis no estructural (sin alteración vertebral).
c) Aumento de la lordosis fisiológica.
d) Rectificación de la columna lumbar (disminución de la lordosis
fisiológica).

Figura 9.35. Escoliosis dorsolumbar a doble curvatura, con rotación de los cuerpos vertebrales.
(Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

2. Anomalías estructurales:
a) Espina bífida (Fig. 9.36).

Figura 9.36. Defecto de fusión del arco posterior. Espina bífida. (Cortesía del Dr. Orlando Del
Valle Alonso.)

226
ERRNVPHGLFRVRUJ
b) Displasias de crecimiento.
c) Lumbarización de S1.
d) Sacralización de L5.
e) Espondilólisis (congénitas o traumáticas). Consiste en una discontinuidad
por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo.
f) Espondilolistesis (desplazamiento de la vértebra superior sobre
la inferior). Pueden ser congénitas (displásicas), degenerativas
(pseudoespondilolistesis) o traumáticas (Fig. 9.37).

Figura 9.37. Espondilolistesis de L5-S1. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

3. Anomalías en arco posterior:


a) Signos degenerativos en articulaciones interapofisarias.
b) Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas degenerativas).
c) Espondilólisis.
4. Anomalías en arco anterior:
a) Pinzamiento discal (disminución de la altura del espacio intersomático).
b) Sindesmófitos: característicos de la hiperostosis anquilosante (se producen
por la osificación proliferativa del periostio, que en la columna vertebral
tiende a establecer una solidificación continua de las caras anteriores de los
cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la región dorsal media-baja).
c) Listesis.
d) Osteofitos.
5. Otras anomalías:
a) Fracturas vertebrales, aplastamientos vertebrales.
b) Alteraciones de la textura ósea (osteopenia, osteosclerosis, osteólisis).

227
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tomografía axial computarizada (TAC): constituye, junto a la resonancia
magnética, la técnica de elección para el estudio por imágenes de la columna
lumbar, sobre todo a la hora de analizar el canal medular, los discos
intervertebrales y las articulaciones interapofisarias.

Antes que la radiología simple, la TAC es la técnica de primera elección en la


patología lumbosacra, incluso por delante de la RMI, siempre que esté bien
indicada. Está orientada para descartar hernia discal o estenosis del canal
raquídeo, y en menor grado, fracturas vertebrales, tumores, y evaluación
posquirúrgica. La TAC helicoidal es más resolutiva al objetivar la zona
lumbosacra con imágenes tridimensionales (Figs. 9.38, 9.39 y 9.40).

Figura 9.38. Osteofito posterior L4-L5. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.39. Paciente femenina de 38 años, con dolor en ambos miembros inferiores. Imagen
hiperdensa de 72 UH que contacta con la región ventral y central del saco dural en relación con
una hernia discal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

228
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.40. Signos de hiperplasia facetaria con cambios osteo degenerativos. (Cortesía del
Prof. Mario Hierro Fuente.)

Resonancia magnética (RMI). La resonancia magnética por imágenes no pro-


duce radiaciones ionizantes como la TAC, obteniéndose las mismas imágenes
en diferentes ángulos con excelente calidad, que permiten determinar con ma-
yor precisión la presencia de hernias discales, el estudio de la médula espinal
para el diagnóstico de malformaciones, lesiones traumáticas, tumores y lesiones
infecciosas de todo el neuroeje; pero tiene menor resolución que la TAC en el
diagnóstico de la estenosis del canal raquídeo; aunque es la prueba más sensi-
ble y específica en la detección de la degeneración discal, la TAC tiene mayor
poder resolutivo en hernias laterales o muy pequeñas. Está contraindicada en
pacientes con marcapasos o con implantes ferromagnéticos (Fig. 9.41).

Figura 9.41. Resonancia magnética por imágenes de columna lumbosacra normal. (Cortesía del
Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

229
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la resonancia magnética y sobre todo en la TAC, se pueden producir los
siguientes hallazgos:

- Protrusión discal. Se aprecia un abombamiento más o menos difuso y


homogéneo del disco intervertebral.
- Hernia discal. Es un relieve focal de material nuclear, que sale a través de
una deshicencia completa del anillo fibroso presentando una fisura. Según
el tamaño y la localización, la hernia puede comprimir alguna raíz nerviosa
o el propio saco dural (Fig. 9.42).
- El canal estrechado indica una estenosis adquirida del canal central, que
origina una alteración mecánica (síndrome de canal), entre el canal
osteodiscoligamentario (continente) y el saco dural, y las raíces nerviosas
(contenido) por otra. El canal estrechado generalmente es consecuencia
de lesiones degenerativas que afectan el disco y el arco posterior.
- El canal estrecho se caracteriza por una estenosis relativa constitucional
del conducto raquídeo, tomando como referencia sus medidas en la población
general. El canal estrecho aislado, sin estenosis adquirida no conduce a
compresión neurológica.
- El canal estrechado y canal estrecho, son entidades distintas que pueden
hallarse independientemente, sin embargo la preexistencia de una estenosis
congénita del conducto raquideo, puede favorecer el desarrollo de una
estenosis del canal central y la compresión del saco dural por lesiones
degenerativas.

Figura 9.42. Imagen hiperdensa en región ventral y derecha de 66 UH a nivel del espacio L5-S1,
con el aspecto de una hernia discal. Obsérvese que existe un borramiento de la raíz derecha del
espacio. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

230
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras alteraciones:

• Estenosis del canal medular (Fig. 9.43).


• Artrosis interapofisaria (Fig. 9.42).
• Engrosamiento y calcificación del ligamento amarillo (Figs. 9.44 y 9.45).
• Fracturas y aplastamientos vertebrales.
• Hematomas traumáticos.
• Tumores óseos benignos. Osteoma osteoide, angioma vertebral, tumor de
células gigantes, etc. (Fig. 9.46).
• Tumores malignos primarios. Osteosarcoma, fibrosarcoma, mieloma
múltiple, etc.
• Tumores malignos metastásicos. Mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides,
etc.
• Espondilólisis y espondilolistesis.
• Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMI en ocasiones son de utilidad,
además, para guiar punciones necesarias para la obtención de material
para el cultivo.
• Tumores no óseos. Neurinoma, meningioma, ependimoma, tumor de filium
terminal.
• Fibrosis epidurales. Frecuentemente postcirugía.
• Otros (Fig. 9.47).

Figura 9.43. Cambios osteodegenerativos con osteofitos y estrechamiento del canal. Espacio
L5-S1. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

231
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.44. Engrosamiento del ligamento amarillo. (Recordar que no debe tener más de 3 mm
de grosor). (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.45.Calcificacion del ligamento amarillo izquierdo. (Cortesía del Prof: Fernando Ruíz
Santiago.)

Figura 9.46. Tumor óseo. Osteocondroma. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

232
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.47.Quiste de Darlow en S2 en T1 y T2 en estudio de resonancia magnética. (Cortesía
del Prof: Fernando Ruíz Santiago.)

En la literatura reciente, muchos autores prefieren la mielografía con cortes


tomográficos o mielo-TAC, siendo este un método invasivo y no exento de
complicaciones.

En la resonancia por imágenes se obtienen excelentes resultados en el estu-


dio de la columna lumbar; el uso de la técnica de mieloresonancia ha revolu-
cionado los medios diagnósticos actuales porque constituye un método rápido,
fácil y no invasivo, para el estudio del canal medular y demás estructuras de
soporte.

Con frecuencia, muchos pacientes con estudios de TAC simple deben reali-
zarse una resonancia magnética para definir el tratamiento quirúrgico.

Gammagrafía ósea. Estudios con isótopos radiactivos (escintigrafía y


gammagrafía ósea): son técnicas con las que se estudia la distribución de un
radio fármaco en el tejido óseo mediante una gamma cámara (barrido lineal).
Existen distintos elementos radiactivos utilizados según el lugar de absorción
(leucocitos, sistema reticuloendotelial, albúmina sérica, etc.). Se trata de una
técnica muy sensible, pero de escaso valor predictivo en tumores óseos primi-
tivos, metástasis, infecciones osteoarticulares (espondilocistitis, sacroileítis),
enfermedad ósea de Paget, fracturas de estrés, osteomalacia y
espondiloartropatías (espondiloartritis).

233
ERRNVPHGLFRVRUJ
Está indicada en:

• Sospecha de metástasis óseas.


• Sospecha de afección ósea infecciosa.
• Sospecha de aplastamientos vertebrales recientes.

Electromiografía: se indica cuando:

• A pesar de la anamnesis y la exploración física, queden dudas sobre la


existencia o no de afectación radicular.
• Interese determinar cuál o cuáles son las raíces nerviosas afectadas.

Densitometría ósea: está indicada cuando hay sospecha de osteoporosis ver-


tebral.

Evaluación psicológica: está indicada para estudiar la personalidad y sirve


para detectar la ansiedad o la depresión en el paciente.

Pronóstico

El pronóstico varía según la etiología y el tiempo de evolución de la enferme-


dad, porque el pronóstico funcional es peor cuanto mayor sea el tiempo que el
paciente tarda en incorporarse a su vida normal.

De 90 a 95 % de las lumbalgias remiten en 1 a 2 meses; de 5 a 10 % restante


se cronifican, siendo las responsables de 85 a 90 % del gasto total originado
por esta patología. La incapacidad no está relacionada con la severidad o
duración del dolor inicial.

Existen factores de mal pronóstico que favorecen la evolución del dolor a la


cronicidad, como son:

- Factores demográficos:
• Sexo.
• Edad laboral alrededor de los 45 años.
• Bajo nivel cultural.
• Bajo nivel socioeconómico.
- Factores laborales:
• Ocupacionales mecánicos, como son las vibraciones, torsiones, flexiones
repetidas.
• Tipo de trabajo. Como son la monotonía, poco calificado, repetitivo.
• Baja laboral.
234
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Litigio laboral pendiente.
• Bajas laborales previas por el mismo motivo.
• Accidente laboral percibido como causa de la lumbalgia.
- Factores médicos:
• Presencia de enfermedades concomitantes.
• Padecer algún síndrome de dolor crónico.
• Abuso de sustancias o drogodependencia.
• Sedentarismo.
• Discapacidad asociada.
• Indicadores e salud asociados como la fatiga, cefaleas, alteraciones del
sueño, molestias digestivas inespecíficas.
- Factores psicológicos:
• Presencia de depresión o ansiedad.
• Alteraciones de la personalidad.
• Baja capacidad de afrontamiento.
• Antecedentes de sicopatología.

Tratamiento

Para enfocar el tratamiento de un paciente con sacrolumbalgia hay que tener


en cuenta los siguientes aspectos:

- Tratamiento individualizado.
- Diagnóstico etiológico.
- Tiempo de evolución de la enfermedad.
- Enfoque multidisciplinario.

La correcta información al paciente es muy importante, porque puede influir


de forma muy positiva en la satisfacción del enfermo, interpretación del dolor,
cumplimiento del tratamiento, así como en los resultados clínicos.

Tratamiento de la fase aguda

El tratamiento de la lumbalgia en su fase aguda puede ser:

1. Reposo. Es la primera medida terapéutica, la mayoría de los pacientes no


requieren reposo en cama; si el dolor es leve o moderado se aconseja
mantener la actividad, alternando con el reposo, y modificar aquellas que
sobrecarguen la espalda. Si el dolor es intenso se indica reposo en cama
por 2 días, en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas
ligeramente, o en decúbito lateral (posición de William o fetal), no se
recomienda dormir en decúbito prono.

235
ERRNVPHGLFRVRUJ
En caso de lumbociatalgia, alargar la duración del reposo en cama de 5 a 7
días. Pasado el dolor intenso, comenzar a realizar una actividad física suave
y progresiva.
Se ha demostrado que el reposo absoluto favorece que el músculo pierda
entre el 1y 5 % de su fuerza al día, disminuyendo su resistencia a la fatiga,
sus propiedades elásticas y su contractilidad; el reposo consigue una pérdida
de calcio de 1,54 g/semana y 8 g/día de proteínas así como un
desacondicionamiento cardiopulmonar de 15 % tras un reposo por 10 días,
favoreciendo además la pasividad, la dependencia y la larga depresión.
Se sabe que se produce pérdida de masa ósea por la falta de tensión
mecánica, originada por la contracción muscular, tendinosa y la reducción
de cargas sobre el organismo.
2. Crioterapia. Se puede realizar masaje con bolsas frías, aplicación de hielo
e inmersión en bañera de agua fría durante 15 min cada 2 a 3 h.
3. Tratamiento médico. Los objetivos del tratamiento son:
- Alivio del dolor.
- Recuperación y/o mantenimiento de la función.
Los objetivos deben orientarse a la prevención de las recurrencias de los
cuadros dolorosos agudos y la prevención de la incapacidad crónica, con
las secuelas socioeconómicas y laborales que pueden presentarse en los
pacientes.

Los diferentes medicamentos que se utilizan son:

- Analgésicos simples. El más empleado es el paracetamol, el ácido


acetilsalicílico (ASA) y el metamizol, entre otros.
- AINE (vía oral), diclofenaco sódico. Naproxeno. Ibuprofeno. Piroxican.
Indometacina. Etodolac. Butacifona.
- No hay demostración científica de la efectividad de la aplicación tópica
de los AINE, corticoides por esta vía.
- Las infiltraciones con anestésicos locales y/o corticoides, constituyen
otra forma de administración localizada de fármacos siendo de mayor
eficacia en casos agudos o subagudos.
- Infiltración de ozono.
- Los relajantes musculares presentan una utilidad controvertida. Son
eficaces en aquellos casos con contractura muscular asociada, si el dolor
lumbar impide el sueño o causa gran ansiedad. Destacándose el diacepam
y el metocarbamol.
- Los corticoides no están indicados para el manejo del dolor lumbar agudo. Por
vía oral no son efectivos, y en cambio si tienen un alto riesgo de provocar
efectos secundarios cuando son utilizados en grandes dosis por períodos cortos.
- Parches locales de frío-calor o de analgésicos (Bengay).
236
ERRNVPHGLFRVRUJ
En una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados,
controlados en el período de 1966-1995 sobre la terapéutica médica
más común en el dolor lumbar agudo como crónico concluyeron que el
reposo no es una opción efectiva en el tratamiento del dolor agudo, que
los AINE no son más eficaces que los analgésicos, que todos los AINE
son igualmente efectivos, que los relajantes musculares son más eficaces
que el placebo, y que todos son igualmente efectivos. Demostraron
además, que los ejercicios de rehabilitación de la columna lumbar no
son efectivos en el tratamiento del dolor lumbar agudo.
4. Soportes o corsé. El uso de soportes y/o corsés está condicionado a la
etapa aguda con gran intensidad de dolor o en ancianos con gran alteración
mecánica y con grave hipotrofia muscular abdominal, el que debe retirarse
al conseguir el alivio del dolor.

Otras modalidades de tratamiento: para los dolores de espalda agudo y cróni-


co, los quiroprácticos utilizan con frecuencia, técnicas de manipulación espinal,
aunque otros fisioterapeutas entrenados también las utilizan. En estudios, se
obtuvieron beneficios a corto plazo en la intervención quiropráctica, aproxi-
madamente a las 3 semanas. En los casos donde se hallaron datos a largo
plazo, parece que los beneficios habían desaparecido.

En la revisión sistemática de ensayos clínicos aparecidos desde 1995, se en-


contró que los 20 ensayos que evaluaban la acupuntura como tratamiento de
la lumbalgia aguda o crónica, tenían una calidad baja, por lo que la efectividad
de la misma no queda clara.

El CIMEQ en la actualidad, está alcanzando resultados en el alivio del dolor


agudo con el rastreo del dolor previa aplicación de la crioterapia durante 10 a
15 min, se realiza utilizando un equipo de terapia combinada, que tenga una
corriente interferencial y ultrasonido:

• Se aplica con el método bipolar, pero con un electrodo móvil.


• Se eliminan los parámetros ultrasonográficos, quedando el cabezal como
electrodo negativo o cátodo.
• Se establece una AMF de 100 Hz con espectro en 0 Hz.
• Se mantiene el efecto de masaje por deslizamiento del cabezal.
• Se produce la interferencia sensitiva.

Tiene valor desde el punto de vista diagnóstico, porque detecta puntos gatillos
de dolor, en ese lugar se sube la intensidad durante unos segundos hasta que
desaparezca el dolor y luego, con la intensidad inicial, se continúa el rastreo

237
ERRNVPHGLFRVRUJ
de los puntos; al finalizar el tratamiento con la intensidad promedio permisible
en los puntos dolorosos se realiza un rastreo final. La sesión diaria se repite
durante 5 a 7 días.

Tiene valor desde el punto de vista evolutivo y pronóstico, porque permite


hacer un seguimiento de estos puntos gatillos.

Si el paciente es bien diagnosticado y tratado desde el primer episodio, tiene


un alto porcentaje de curación; si persiste el dolor hay pacientes que evolucio-
nan a la cronicidad, otros a la curación y otros requieren remisión a otros
especialistas.

En los estudios por ensayos clínicos aleatorizados no existe constatación que


los analgésicos sean más eficaces que los ultrasonidos o la electroacupuntura,
de la eficacia de las corrientes TENS, de la terapia conductual o de las escue-
las de espalda en el tratamiento del dolor agudo.

Tratamiento de la fase subaguda y crónica

El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo


que se agrega la búsqueda de la causa, así como el tratamiento de esta, as-
pecto de vital importancia en esta patología. Se debe hacer énfasis en el
examen clínico y estudio de vicios posturales:

• Rehabilitación muscular y postural.


• Bajar de peso cuando hay obesidad.
• Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir
y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico.
• Las fajas ortopédicas pueden indicarse para prevenir las recidivas de dolor
lumbar.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples


causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas), o que el médico
no es capaz de pesquizar.

En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, hay casos de fácil diagnós-


tico y tratamiento, como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil
diagnóstico, etiologías y tratamiento, como el lumbago crónico del trabajador
que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insa-
tisfactorio, o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte com-
ponente depresivo. En estos casos, hay que saber jerarquizar los elementos
del diagnóstico y del tratamiento, y saber que hay algunos lumbagos que de-
ben ser tratados por un equipo multidisciplinario.
238
ERRNVPHGLFRVRUJ
La lumbalgia crónica tiene diferentes posibilidades terapéuticas:

1. Reposo: en los períodos de exacerbación se sigue la misma pauta que en el


dolor agudo. En el resto de los casos, el reposo en cama y la restricción de
actividad están contraindicados.
2. Tratamiento médico:
- Analgésicos o AINE sólo si hay dolor.
- Relajantes musculares si hay contractura, preferentemente por la noche.
- Antidepresivos (amitriptilina, maprotiptilina) no son eficaces en el manejo
del dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico parecen ser útiles, si
hay asociado un componente psicológico.
3. Tratamiento físico rehabilitador. Dentro de la medicina física se utilizan
varias técnicas, que se describen a continuación.
Termoterapia
- Superficial: calor local en su domicilio, infrarrojos
- Profunda: microonda, ultrasonido, onda corta.
Laserterapia
Magnetoterapia (Fig. 9.48).

Figura 9.48. Paciente con diagnóstico de lumbagia subaguda que recibe tratamiento con equipo
de magnetoterapia regional.

Electroterapia
TENS, Trabert, diadinámicas y las corrientes interferenciales, para calmar el
dolor y relajar la musculatura.
En nuestra experiencia utilizamos campo magnético solo o combinado con
corrientes analgésicas.

239
ERRNVPHGLFRVRUJ
En otros casos, diatermia o calor infrarrojo con electroterapia de baja y media
frecuencia, de preferencia la corriente Trabert e interferencial.
Balneología
En el centro de rehabilitación de Topes de Collantes, se utilizan los baños de
burbujas de oxígeno y de aire comprimido con efecto relajante en esta etapa
de la lumbalgia.
Tracción lumbar
La tracción lumbar puede llegar a ser tan efectiva como la tracción cervical,
siempre y cuando la columna lumbar se someta a distracciones suficientes,
que cuando se aplican en posición supina y alcanzan los 30 kg durante 3 s,
solo logran una reducción de la presión intradiscal de 20 % a 30 %. Cuando
se realizan fuerzas de tracción superiores a 50 % del peso corporal, hay
ciertos peligros de que aparezcan efectos adversos. No debe existir el temor
de que una cantidad de peso excesivo pueda causar daño en la columna, ya
que se necesitan cerca de 200 kg para producir lesiones a la columna dorsal
y cerca de 400 kg para dañar la columna lumbar. Es importante que el paciente
sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario, el tratamiento puede ser
inefectivo.
El tipo de tracción va a depender del tipo de problema de espalda, la tracción
continua es mejor para los problemas discales, mientras que la tracción
intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios. La aplicación
más aceptada es la de 15 sesiones diarias, que deben suspenderse si no se ha
producido alivio en al quinta sesión de tratamiento. Cada sesión consta de 3
tiempos: tracción progresiva, de 3 a 4 min, tracción mantenida de 10 a 30 min
y detracción lenta de 5 a 6 min.
En relación con la eficacia de la tracción lumbar, García F. y Flores M.,
realizaron un estudio donde, concluyeron que no existen evidencias científicas
sobre el mecanismo de acción y sobre la eficacia a corto o largo plazos de la
tracción vertebral, aunque tampoco hay evidencias de que se trate de una
terapia inefectiva.
Neuroreflexoterapia
Es considerada como un tratamiento simple y efectivo, logrando una rápida
mejoría del dolor lumbar en los que la medicación no es efectiva.
Escuelas de espalda
La escuela de espalda (EC) tiene el objetivo de responsabilizar al enfermo
con su enfermedad, cambiando su actitud frente a esta proporcionando normas
de descarga vertebral. Está indicado en los casos de dolor crónico benigno
de espalda o en los casos de recurrencia, donde se ha demostrado su eficacia
en la disminución del número de recidivas, en lumbalgias recurrentes o
crónicas.
El objetivo de la escuela de espalda abarca 2 niveles: la prevención primaria
y la secundaria. La prevención primaria va dirigida a sujetos sanos donde los
240
ERRNVPHGLFRVRUJ
ámbitos de actuación más significativos son el escolar, deportivo, laboral y
actividades cotidianas. La prevención secundaria va dirigida a pacientes con
patología raquídea, con finalidad terapéutica y de reinserción laboral precoz,
evitando, además, las recaídas.

La escuela de columna es de carácter docente y no asistencial. No sustituye


a los tratamientos médicos o fisioterapéuticos habituales, sino que los comple-
menta con un objetivo preventivo y rehabilitador.

Existen diferentes programas, donde los métodos utilizados por cada uno son
diferentes, ejemplo de estos son:

El programa Forsell, que se basa en estudios clásicos de presión intradiscal,


según las diferentes posturas corporales, y en el papel de la presión
intraabdominal, centrando su programa en mecanismos de protección corporal.

El programa de la Canidian Back Education Units, tiene un contenido


conductual o psicológico que se basa en técnicas de control del dolor, estrés y
ejercicio de relajación además de métodos de protección corporal.

El programa de la California Back School, educa y entrena de forma indivi-


dual el uso adecuado de la mecánica corporal en las actividades de la vida
diaria y laboral.

Todos estos programas tienen aspectos comunes basados en:

1. Valoración del paciente.


2. Nociones teóricas básicas.
3. Normas de higiene vertebral.
4. Ejercicio físico.
5. Orientación conductual y psicológica.
6. Control del dolor.

Es fundamental realizar el diagnóstico etiológico, evaluar la intensidad del


dolor, mediante escalas, valorar las limitaciones para las AVD, mediante los
cuestionarios de incapacidad, como son: la escala de incapacidad por dolor
lumbar de Oswestry, la escala analógica visual de Million, el índice de incapa-
cidad de Waddel y el cuestionario de Roland, entre otros; aunque estos no han
sido ampliamente aceptados por la comunidad científica, por tener cada uno
sus inconvenientes, aportan datos de vital importancia a la hora de evaluar el
dolor lumbar, ya que hay quienes prefieren valorar cada aspecto de forma
independiente. Se debe además evaluar las necesidades y problemas

241
ERRNVPHGLFRVRUJ
biomecánicos de forma individualizada, así como, tener un conocimiento pro-
fundo de la mecánica corporal.

Para discutir las causas de dolor lumbar, se utilizan en estos servicios de


espalda, lecciones audiovisuales, explicando la anatomía y fisiopatología, se
enseñan aspectos de la mecánica corporal, para influir en el dolor lumbar.

Las técnicas utilizadas varían de una a otra, algunos utilizan la escuela de


ejercicios en flexión de "Wiliams", otros la terapia de "Mckensie" que son
ejercicios en extensión con mantenimiento de la lordosis. En general, todas
las escuelas buscan la información de los beneficios de una buena forma
física, fortalecimiento muscular, mejorar la capacidad física, disminuir el estrés,
el insomnio y la depresión, utilizando los ejercicios aerobios.

A través de la consulta del especialista se ayuda aprender las técnicas de


relajación.

El control del dolor se logra a través de las diferentes técnicas de tratamien-


to, como son fármacos, medicina física, así como el aprendizaje de técnicas
de autocuidado.

Estas escuelas se indican sobre todo cuando la lumbalgia ha superado su fase


aguda.

Cinesiterapia

La cinesiterapia se considera efectiva, como alternativa terapéutica en el


tratamiento de las lumbalgias sola o asociada a otras técnicas.

La indicación más idónea sería en las lumbalgias recidivantes, lumbalgias


subagudas y crónicas, y nunca debe indicarse en períodos de dolor, ya que la
ejecución de los ejercicios no debe producir dolor, ni provocar fatiga en el
paciente.

Existe cierta evidencia de que el ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos


pacientes, y su combinación con la terapia conductual también ha demostrado
ser eficaz. Las modalidades recomendadas son, el ejercicio aeróbico para el
acondicionamiento general, y los ejercicios de estiramiento, resistencia y for-
talecimiento de la musculatura del tronco y de las extremidades. Los ejerci-
cios realizados durante los períodos asintomáticos pueden ejercer un papel
importante en la prevención del posterior deterioro.

Existen diferentes escuelas que preconizan diferentes técnicas kinesiológicas:

242
ERRNVPHGLFRVRUJ
• En flexión (escuela de Wiliams).
• En extensión (escuela de Mckensie).
• En posición neutra y entrenamiento de estabilización (escuela de Saal).
• Método de Charriere.

Por todo esto, hay que señalar que estas técnicas no se deben generalizar y
deben aplicarse concretamente en cada patología. Si el dolor se localiza en la
columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal, se deben
evitar ejercicios en flexión; si por el contrario, se trata de un dolor
espondilogénico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la
estenosis foraminal, se deben evitar ejercicios en extensión.

Mckensie, en 1981, describió en pacientes con dolor lumbar e irradiación a


los miembros inferiores, un fenómeno clínico llamado "centralización", una
pauta muy generalizada que consiste en utilizar ejercicios en extensión
repetitiva durante la exploración del patrón de movimiento, aliviando los sínto-
mas y centralizando el dolor con la extensión, el cual pasa, de una zona distal
o periférica, a otra proximal o central.

Es un tipo de manipulación vertebral más pasiva en la que es el propio paciente


quien genera el movimiento, la posición y las fuerzas que mejoran el trastorno.

Es una de las técnicas más populares para el tratamiento conservador de los


problemas raquídeos. Se trata de un método diagnóstico y terapeútico basado
en patrones de movimientos de la columna vertebral. Su mejor indicación es
el dolor lumbar agudo que mejora con la extensión.

Este programa de ejercicios puede:

- Disminuir la presión intradiscal, reduciendo la migración anterior del nucleo


pulposo, que se aleja de la zona de compresión patológica.
- Intensificar los síntomas en los pacientes con hernia discal voluminosa,
estenosis del agujero de conjunción o una hernia foraminal.

Este método aporta al paciente una noción de su trastorno y le otorga la


responsabilidad de conservar una alineación y una función adecuadas; tiene
el incoveniente de que el programa exige la participación activa y voluntaria
del paciente, quien debe ser capaz de centralizar el dolor, necesitando de un
terapeuta especializado para lograr resultados.

La mayoría de los pacientes logran la centralización del dolor en los primeros


2 días; en los pacientes con dolor agudo puede abarcar la extensión en de-
243
ERRNVPHGLFRVRUJ
cúbito prono durante unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones
cada 2 horas.

Los ejercicios de Wiliams son ejercicios indicados en pacientes con dolor del
pilar posterior, concebidos en la década de los años 30 con el objetivo de:

- Ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interapofisarias


para disminuir la compresión del nervio.
- Estirar los flexores de cadera y los extensores lumbares.
- Fortalecer los músculos abdominales y glúteos.
- Disminuir la fijación posterior de la unión lumbosacra.

Se deben realizar varias veces al día, sobre un colchón en el suelo, dependien-


do de la edad del paciente y las posibilidades físicas del individuo.

Este método tiene el inconveniente de que determinadas maniobras en flexión


aumentan la presión intradiscal, la cual puede agravar una protuberancia o
hernia discal.

Existen 6 ejercicios descritos por Wiliams:

• El ejercicio 1 desarrolla los músculos abdominales, variando la distancia de


los talones a las nalgas, pudiéndose realizar sin anclaje de los pies (Fig. 9.49).

Figura 9.49.

• El ejercicio 2 desarrolla el glúteo mayor. Se contrae activamente estos


músculos se gira la pelvis hacia delante, se levantan las nalgas del suelo
conservando el abdomen bajo; no debe levantarse la columna vertebral del
suelo por encima de la línea de la cintura (Fig. 9.50).

Figura 9.50.

244
ERRNVPHGLFRVRUJ
• El ejercicio 3 realaja la contractura del erector espinal y de todas las
estructuras posteriores al centro superior de gravedad a este nivel, las
rodilas se dirigen a las axilas más que a los hombros (Fig. 9.51).

Figura 9.51.

• El ejercicio 4 tiene el objetivo de restaurar la flexión lumbosacra y relajar


los flexores del muslo contracturado, no debe indicarse en pacientes con
dolor irradiado a los miembros inferiores, hasta que se hayan aliviado los
síntomas (Fig. 9.52).

Figura 9.52.

• El ejercicio 5 se propone relajar la fascia lata y el ligamento iliofemoral, así


como los músculos flexores de la cadera; no debe indicarse en pacientes
con articulaciones laxas y actitud de relajación. El pie de la extremidad
extendida debe flexionarse dorsalmente dorsalmente, de modo que que el
peso caiga sobre el talón y debe ponerse en rotación interna, de modo que
la fuerza se aplique sobre sobre la región anterolateral del muslo; la rodilla
de la extremidad en extensión debe permanecer rígidamente fija durante el
ejercicio (Fig. 9.53).

Figura 9.53.

245
ERRNVPHGLFRVRUJ
• El ejercicio 6 restaura la flexión del espinazo lumbosacro y desarrolla
activamente el glúteo mayor y los cuádriceps femorales, este ejercicio evita
la incapacidad de la parte inferior de la espalda si se emplea rigidamente
en las actividades diarias (Fig. 9.54).

Figura 9.54.

En el caso de los pacientes en estado agudo de dolor, debe tratarse acostado


y en flexión, se puede instruir en el ejercicio 3 varias veces al día y a las 24
h se agrega el ejercicio 2; cuando haya cedido el espasmo, continuar con el
ejercicio 1, luego de estar 48 h acostado. Puede además, indicarse una posi-
ble variante del ejercicio 1, que tiene el objetivo de fortalecer los rectos abdo-
minales; se realiza con las rodillas flexionadas, desde la posición de acostado
tratar de levantar la parte alta de la espalda, pero sin levantar la punta de la
escápula y con las manos tocar las rodillas, sin sobrepasarlas, porque al le-
vantar toda la espalda, el efecto no sería de fortalecer los rectos y se produ-
ciría efecto no deseado.

Programas de estabilización lumbar

La premisa fundamental del método de estabilización lumbar, es que el pa-


ciente puede estabilizar la columna mediante el fortalecimiento muscular del
tronco, colocando al paciente en posición neutra para realizar ejercicios de
estiramiento y de amplitud articular. Ya en una segunda fase, se utilizan ejer-
cicios combinados de flexión y extensión en cuadrupedia, de extensión en
decúbito prono y bipedestación; también se realizan ejercicios de extremida-
des inferiores y superiores en decúbito supino, abdominales en diagonal y en
plano inclinado, y progresivamente se añaden ejercicios aeróbicos y entrena-
miento con pesas.

246
ERRNVPHGLFRVRUJ
Método de Charriere

Este método se inspira en los siguientes principios:


• Liberar las articulaciones dolorosas, por enderezamiento de la incurvación
vertebral, localizando el punto álgico; se debe insistir en lograr una postura
ideal, bucando el máximo de extensión axial, sea cual fuera el ángulo de
curvatura anteroposterior, el enderezamiento debe ser máximo a nível álgico.
• Reforzar todos los medios de unión que permiten fijar la reeducación postural,
siendo los músculos abdominales el primer grupo adiestrado
sistemáticamente, que disminuye la lordosis lumbar, provoca elongación de
las masas musculares y restablece el equilibrio neurovegetativo. Estos
ejercicios se clasifican en:
- Movilizaciones de los miembros inferiores sobre el tronco.
- Movilizaciones del tronco sobre los miembros inferiores.
- Ejercicios laterales.
• Completar la reeducación postural y cinética general, insistiendo en el
tratamiento preventivo de los pacientes. Las flexibilizaciones permiten la
corrección segmentaria, ya que se practicará según las necesidades y no
de forma sistemática o continuada. Se pueden practicar elongaciones en
forma de suspensiones por los pies.

Existen 2 principios para la realización de las flexibilizaciones:

- Deben realizarse en el sentido correctivo, para evitar los desequilibrios


articulares y los dolores.
- Actuar a nivel de la rigidez; si pasa de ese nível puede perder su eficacia.

En el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del CIMEQ, se utiliza un


programa que agrupa ejercicios de fortalecimiento y estabilización de la co-
lumna lumbar, con buenos resultados en este tipo de pacientes, progresivos en
etapas aguda, subaguda y de reeducación.

Es importante en los estadíos crónicos indicar:

• Técnicas de relajación del diafragma.


• Masoterapia descontracturante.
• Reeducación postural propioceptiva.
• Gimnasia suave que no provoque dolor.
• Ejercicios de flexibilización (estiramientos).

La mejor manera de producir estiramientos en la región lumbar son los ejer-


cicios lentos y repetitivos, en posición de decúbito dorsal.

247
ERRNVPHGLFRVRUJ
Se colocan las caderas y rodillas en flexión, con los pies apoyados en el suelo,
se aplica previamente calor local en la región lumbar, posteriormente se lleva
la rodilla al pecho y se colocan las manos detrás del muslo por encima de la
rodilla, la otra extremidad se mantiene en la posición inicial de flexión de
cadera y rodilla; se acerca la rodilla al tórax y se levanta la pelvis del suelo,
manteniendo la posición 5 s; se levanta la cabeza del suelo manteniéndola en
esa posición 5 s, luego se vuelve a la posición inicial, realizando el movimiento
con la extremidad contraria y luego con ambas piernas.

Puede además realizarse estiramiento por rotación de la columna lumbar:

- Primer ejercicio: el paciente en posición de decúbito dorsal, pies apoyados


en el suelo, caderas y rodillas flexionadas; llevar las rodillas al tórax, luego
a la derecha y arriba tocando el suelo a nivel del hombro derecho, después
realizar el ejercicio del lado contrario; es importante que las extremidades
no regresen al suelo, solo se rota al lado derecho y arriba, a la izquierda,
y arriba y luego a la línea media.
- Segundo ejercicio: el paciente en decúbito dorsal, con los pies en el suelo,
caderas y rodillas flexionadas; la extremidad opuesta se levanta lentamente
que apunte al techo, en esta posición se lleva la extremidad derecha al lado
contrario y ligeramente arriba al hombro opuesto, volver a la linea media y
realizar la flexión de rodilla, regresar el pie al suelo luego, realizarlo con la
extremidad contraria.

Al realizarse estos ejercicios, los hombros deben estar planos o en ligera


rotación de la porción superior del tronco, en dirección opuesta a los que rotan
las piernas.

Fortalecimiento muscular

Fortalecimiento de los músculos abdominales se puede lograr a través de la


inclinación pélvica: posición de decúbito dorsal, caderas y rodillas flexionadas,
pies en el suelo, se presiona con firmeza la región dorsal contra el suelo man-
teniendo así la postura.

La región lumbar no debe dejar de estar en contacto con el suelo de esa


manera se eleva la pelvis; esta inclinación deber ser moderada para evitar la
lordosis lumbar, y así lograr:

• Estiramiento de la región lumbar.


• Fortalecimiento de los músculos glúteos y abdominales.
• Enseñar al paciente el concepto de espalda aplanada.

248
ERRNVPHGLFRVRUJ
Posteriormente, se debe realizar el mismo ejercicio con mayor extensión de
cadera y rodilla, pero sin llegar a la extensión completa.

Los ejercicios de fortalecimiento abdominal pueden ser isométricos e isotónicos.

En los isométricos, los músculos se contraen, pero no se acotan ni se alargan


y en los isotónicos se contraen, se acortan y se alargan.

Ambos aumentan la fuerza, pero los ejercicios isométricos aumentan también


la resistencia.

Ejercicios abdominales isotónicos. Decúbito dorsal, rodillas y caderas


flexionadas, el paciente se sienta con lentitud, luego comienza a levantarse
poco a poco, sin que la región lumbar se separe del suelo; estos ejercicios
proporcionan tensión abdominal y evitan la lordosis lumbar; al principio lo que
se tolera es levantarse unos pocos grados, mantener, y luego regresar a la
posición inicial, realizando repeticiones cortas.

Ejercicios abdominales isométricos. Es una variante de los ejercicios isotónicos.


En la posición del ejercicio anterior, pero con el objetivo de mantener mayor
tiempo la posición; así el paciente logrará mayor tiempo en la posición, a
medida que aumente la fuerza y la resistencia.

Ejercicios isométricos inversos. Se colocan caderas y rodillas en flexión y


dorso flexionado hacia delante, la naríz debe tocar la rodilla; a partir de esta
posición, se inclina hacia atrás con lentitud, 30 ó 40o y se mantiene, y luego
vuelve a la posición inicial.

En todos los ejercicios abdominales, los brazos pueden estar frente al cuerpo
o con las manos detrás de la cabeza y los codos al frente; si coloca las manos
detrás de la cabeza y los codos también, aumenta la tensión de los músculos
abdominales.

El objetivo de los ejercicios abdominales es fortalecer e incrementar la resis-


tencia, según tolerancia y condiciones físicas de cada paciente.

No es aconsejable levantarse completamente de decúbito dorsal a flexión


completa y volver a la posición inicial, ya que puede provocar lesiones por
esfuerzo.

Es importante fortalecer los oblícuos abdominales, para esto se debe inclinar


el tronco hacia atrás de 25o a 30o como en los isométricos inversos, luego
girar con lentitud el cuerpo a la derecha, y mantener la posición; después girar

249
ERRNVPHGLFRVRUJ
al frente, pero permanenecer inclinado hacia atrás, girar a la izquierda y man-
tener la posición; regresar a la línea media y luego sentarse normal.

Todos estos ejercicios deben ser, al inicio, de estiramiento, para favorecer la


flexibilidad, pero simultánemente deben indicarse ejercicios para incrementar
fuerza y resistencia de menor a mayor complejidad, teniendo en cuenta las
condiciones físicas del paciente, así como su entrenamiento anterior.

Ejercicios de rehabilitación y readaptación para la vida normal

Estos ejercicios se conjugan con acciones de mantenimiento y de higiene


postural, para realizar en las actividades de la vida diaria incluyendo el ámbito
deportivo y laboral.

Hidrocinesiterapia. Se utiliza la hidroterapia en las diferentes modalidades,


los ejercicios en el agua mejoran la movilidad articular gracias a su efecto
antigravitatorio, la flexibilidad y la potencia muscular, sobre todo en etapas
subagudas y crónicas.

Ortesis lumbares flexibles (fajas lumbares). Se utilizan durante el día o en el


trabajo. Se realizan sesiones teóricoprácticas donde se enseñan los cuidados
y formas de protección ante el dolor lumbar con el fin de que el paciente se
reincorpore lo antes posible a su actividad normal; se plantea alta la efectivi-
dad en las lumbalgias entre 2 y 12 semanas de evolución y lumbociáticas de
más de 7 semanas de duración, no es aconsejable en lumbalgias aguda.

Se caracterizan por permitir todos los movimientos del tronco, pero de forma
controlada, el principio general es el de aumentar la presión abdominal con un
sistema de ajuste variable.

En lumbalgias de origen muscular, las ortesis flexibles elásticas son las más
eficaces, para las alteraciones discoligamentarias, y después de la cirugía
discal, las ortesis flexibles semirrígidas producen un mayor grado de estabili-
dad y soporte que las elásticas.

Masaje. Existen diversos estudios realizados del masaje en el dolor lumbar,


donde los resultados son muy heterogéneos, porque un estudio demostró que
el masaje era inferior de forma significativa a la manipulación quiropráctica
del dolor lumbar no complicado crónico subagudo. Los otros estudios no de-
mostraron diferencias significativas entre el masaje y los tratamientos con-
trol, excepto un estudio no aleatorizado que concluyó que el masaje era mejor,
de forma significativa que ningún tratamiento para el dolor lumbar no compli-
cado crónico/subagudo, al final del período de tratamiento.

250
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las manipulaciones. Están indicadas en el dolor lumbar, cuando el diagnós-
tico corresponde con un trastorno intervertebral menor, en las lumbalgias agudas,
subagudas y recurrentes de menos de 6 semanas de evolución, y cuando hay
ausencia de dolor ciático o signos metaméricos;, se deben descartar las
lumbalgias secundarias.

Las escuelas de Cyriax defienden su realización en las lumbociatalgias por-


que plantean que reducen los fragmentos discales protuidos; pero para otros,
las lumbociatalgias genuinas suelen cursar con un bloqueo lumbar que restrin-
ge la movilidad articular en más de 3 ejes, según la escuela francesa, consti-
tuyendo una contraindicación para este tipo de terapia.

Diferentes terapeutas como osteópatas, quiroprácticos y fisioterapeutas, rea-


lizan manipulaciones espinales y técnicas de movilización para la espalda. La
manipulación requiere unos movimientos de empuje a gran velocidad en una
articulación, con un rango de movimiento muy restringido, y la movilización
utiliza movimientos lentos y pasivos dentro de los límites de la articulación. Sin
embargo, existen diferencias entre las diferentes técnicas que se emplean,
por eso Anderson y cols., en 1992, reportan un estudio sobre manipulación
vertebral, encontrando buena respuesta en el dolor lumbar, aunque plantean
el peligro que ocasiona si es realizada por personal no entrenado, por las
complicaciones que pueden presentarse.

A manera de conclusión se puede plantear que:

- Existe evidencia que el ejercicio, los programas de una escuela de espalda


impartidos en un contexto ocupacional y la manipulación, son eficaces en
el dolor lumbar crónico.
- Existe moderada evidencia que de que los AINE son eficaces, que las
inyecciones epidurales de esteroides son efectivas a corto plazo en pacientes
con irradiación radicular, y que los antidepresivos son inútiles; esta evidencia
es limitada en lo referente a la eficacia de los relajantes musculares y a
que el paracetamol sea igual de efectivo que los AINE y a la efectividad de
la terapia conductual.
- Existe limitada constatación sobre el uso de la tracción y de la falta de eficacia
de la biorretroalimentación con electromiograma, consiste en la generación de
una señal inmediata, precisa y directa sobre la actividad correspondiente a la
función fisiológica que se desea entrenar, para facilitar su percepción y eventual
control voluntario, con el objetivo de disminuir la tensión muscular y la respuesta
electrodérmica para el entrenamiento en relajación.
- No hay constatación de que la inyección epidural de esteroides sea
más eficaz que la inyección, también epidural, de un anestésico local o
de un relajante muscular, o que un progama de ejercicio sea más eficaz
251
ERRNVPHGLFRVRUJ
que otros programas, de que alguna forma de terapia conductual sea
mejor que el resto, de la eficacia de las ortesis, de la TENS y de la
acupuntura.
- Aplicación del Ozono (O3) inyectado (ver tema sobre hernia discal).

La complejidad del abordaje del dolor lumbar crónico y la incapacidad que


produce en los pacientes que lo padecen, ha hecho posible el surgimiento de
programas de tratamiento multidisciplinarios, que combinan programas de
restauración funcional con entrenamiento físico, con técnicas de modifica-
ción de conducta, tratamiento de estrés y orientación vocacional, los que con-
siguen prevenir la incapacidad crónica en los pacientes de menos de 6 meses
de evolución, mejorando el estado físico, emocional y socioeconómico en en-
fermos crónicos.

La utilización de la terapia manual se expone en el capítulo 10.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado en pacientes en los cuales la compresión del saco dural o


raíces nerviosas está dando sintomatología rebelde a tratamiento conser-
vador con alteración severa de la sensibilidad, la fuerza muscular y los
reflejos.

Tratamiento preventivo-conservador

La prevención del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su


tratamiento con el fin de disminuir sus graves repercusiones socioeconómicas.
Se basa en 3 pilares fundamentales:

- Higiene postural.
- Ejercicios.
- No cargar pesos inadecuadamente.

La prevención no sólo debe intentar evitar la aparición de la patología lumbar


(prevención primaria), sino que una vez que ha aparecido, se debe evitar su
reagudización, evitando así la cronificación del problema (prevención secun-
daria).

Una buena postura es aquella que adquiere un patrón dinámico, es decir, que
no permanece mucho tiempo en una única posición. La frecuencia de estos
cambios está determinada por cada individuo, que debe imprimir su propio
ritmo.

252
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pesos

- No realizar rotaciones de rodilla y flexionar las rodillas cuando va a recoger


la carga del suelo.
- No cargar objetos por encima de los hombros.
- Buscar ayuda cuando se necesite levantar o cargar objetos pesados.
- Repartir el peso en ambas manos cuando la carga o equipaje es pesado.

Medidas de higiene postural o ergonomía: tienen como objetivo la ade-


cuación entre las demandas físicas y las resistencias extrínsecas.

La higiene de vida tiene como objetivo la correcta realización de las activida-


des de la vida diaria, una guía de consejos prácticos encaminados al ejercicio
y el deporte. Medidas higiénicas generales:

- Organizar las actividades de manera que el paciente no esté sentado o de


pie durante largos períodos de tiempo.
- Intercalar períodos de descanso entre las diferentes actividades.
- Modificar el entorno, si es necesario: mesas y sillas, adecuar la altura de
los objetos y la iluminación.

De pie o al caminar

Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de
posición. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y
tórax rectos. Utilizar zapatos cómodos con talón bajo (entre 2 y 5 cm (Fig. 9.55).

Figura 9.55.

Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando
que la espalda esté recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco
(Fig. 9.56).

253
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.56.

Se tienen que evitar las posturas demasiado rectas o relajadas de la columna.

Sentado

Una buena posición, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el
peso repartido entre las 2 tuberosidades isquiáticas, con los talones y parte
anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ángulo recto, pudiéndo-
se cruzar los pies alternativamente.

Si se está delante de una mesa de trabajo, con un ordenador o máquina de


escribir, se debe procurar que la silla esté próxima a la mesa, así se evitarán
inclinaciones de la columna hacía adelante. De la misma manera, la altura de
la mesa es importante para evitar posiciones encorvadas, considerándose
correcta la altura a nivel del esternón (Fig. 9.57).

Figura 9.57.

Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera; es incorrecto también sen-
tarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo, o sentarse
inclinado desplazando el peso del cuerpo hacía un lado.

254
ERRNVPHGLFRVRUJ
Conducir

Avanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente


apoyada y las rodillas en línea con las caderas (ángulo de 90º). Al coger el
volante con las 2 manos, los brazos tienen que quedar semiflexionados.

Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y
piernas en extensión y sin apoyar la parte dorsolumbar (Fig. 9.58).

Figura 9.58.

Colocar la goma en el maletero: para colocar la goma en el maletero se debe


apoyar un miembro inferior en la defensa trasera, evitando la extensión de
rodillas y caderas mantenidas (Fig. 9.59).

Figura 9.59.

Cambiar la goma del carro: se debe realizar el cambio de la goma con las
rodillas flexionadas y el tronco recto (Fig. 9.60).

Figura 9.60.

255
ERRNVPHGLFRVRUJ
Levantar y transportar pesos

Doblar las rodillas y no la espalda. Levantarse con las piernas, manteniendo


el objeto junto al cuerpo, levantándolo solamente hasta la altura del pecho. Si
el objeto se tiene que colocar en alto, subir a una silla.

Cargar los niños

Se deben utilizar cargadores, o montarlos sobre los hombros, con la espalda


recta (Fig. 9.61).

Figura 9.61.

Al dormir

Una buena postura es la "posición fetal", de lado, con las caderas y rodillas
flexionadas, con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna.

Otra buena postura es en "decúbito supino", con las rodillas flexionadas con
un cojín debajo (Fig. 9.62).

Figura 9.62.

256
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dormir en "decúbito prono" no se recomienda, ya que se modifica la curvatura
de la columna lumbar y obliga a mantener el cuello girado para poder respirar.

El colchón no debe ser ni demasiado duro ni demasiado blando, adaptándose


a las curvas de la columna. El cojín tiene que ser bajo. La ropa de cama no ha
de pesar.

Se tiene que evitar dormir siempre en la misma posición y en camas pequeñas.

Levantarse de la cama

Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decúbito
lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse, apoyar las ma-
nos para dar impulso y levantarse (Fig. 9.63).

Figura 9.63.

Vestirse

Se procurará estar sentado para ponerse los calcetines o zapatos, tratando de


levantar la pierna a la altura de la cadera o cruzarla sobre la contraria, man-
teniendo la espalda recta.

Para acordonar los zapatos, debe agacharse con las rodillas flexionadas o
apoyar el pie en una silla alta.

Levantarse y sentarse en una silla

Para pasar de la posición de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos
en los apoyabrazos de la silla, muslos o rodillas, desplazándose hacia la parte
257
ERRNVPHGLFRVRUJ
anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirve de im-
pulso para incorporarse.

Al sentarse también es importante el apoyo, y hacerlo con suavidad.

Cuidado personal

Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo ya que una flexión excesiva
hacia delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar
molestias en la región lumbar.

La postura correcta es agacharse con la espalda recta y las piernas


flexionadas.

Medidas higiénicas en las tareas domésticas

Comprar: repartir la compra en diferentes días de la semana; para el trans-


porte se recomienda la utilización de un carrito, siendo mejor empujarlo que
no arrastrarlo. Si se utilizan bolsas, se tiene que intentar repartir el peso en
ambos brazos, evitar cargar más de 2 kg en cada brazo, y mantener los bra-
zos lo más cerca posible del cuerpo (Fig. 9.64).

Figura 9.64.

258
ERRNVPHGLFRVRUJ
Planchar: es importante la altura de la tabla de planchar, que ha de quedar
ligeramente por encima de la cintura, poniendo un pie delante levantado en un
banquito, alternativamente (Fig. 9.65).

Figura 9.65.

Barrer: el largo del mango de la escoba tiene que ser suficiente para no tener
que inclinar la columna, cogiéndolo a una altura entre la cadera y el pecho,
manteniendo la escoba lo más cerca posible del cuerpo; realizar los movi-
mientos con las manos y muñecas, no con la cintura.

Lavar los platos: colocar el fregadero a la altura de las caderas, que permita
mantener el tronco recto; apoyar en un banquito, alternativamente, los miem-
bros inferiores (Fig. 9.66).

Figura 9.66.

Hablar por teléfono: para hablar en un teléfono público no debe mantenerse la


misma postura, esta se debe alternar, apoyando indistintamente los miembros
inferiores (Fig. 9.67).

259
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.67.

Al hacer la cama: se recomienda arrodillarse y no inclinarse. Si la cama está al


lado de una pared, se tiene que separar, para tener acceso por los dos lados.

Al limpiar vidrios, puertas: se recomienda hacerlo con un pie delante (si se


limpia con la mano derecha, se avanza el pie derecho, apoyando la mano
izquierda sobre la superficie a limpiar).

Si se tiene que limpiar a una altura superior a la cabeza, no se tiene que hacer
extensión de la columna, sino utilizar una silla; y si la altura es baja, debe
ponerse de "cuclillas".

Ejercicios

El ejercicio muscular provoca una vasodilatación importante a nivel de los


músculos en movimiento, es decir, resuelve el problema de obstrucción circu-
latoria lo cual favorece el metabolismo del tejido muscular, facilitando la ex-
pulsión y destrucción de toxinas que provocan el dolor y la fatiga muscular. Su
acción mecánica realiza un automasaje del sistema venoso, facilitando la cir-
culación de retorno.

La pauta de ejercicios recomendable debe cumplir 2 objetivos:

1. Ejercicios que permitan el estiramiento y la relajación de los músculos con


tendencia al acortamiento.
2. Tonificación de aquellos músculos claves para la estabilidad y protección
de la columna vertebral.

El ejercicio terapéutico constituye una poderosa fuerza para obtener una bue-
na salud, representando un papel único en el tratamiento del dolor de espalda,
por eso se debe:

260
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Hacer los ejercicios indicados, cada día; previamente aplicar en la zona
lumbar un baño/ducha de agua caliente o una manta eléctrica.
- Al principio hará solamente 3 a 4 veces cada ejercicio, aumentando el
ritmo e intensidad de forma progresiva.
- Los ejercicios no deberán producir dolor. Si esto ocurriera reducirlos a la
mitad o incluso se debe dejar de hacerlos, consultando al médico en caso
de persistencia del dolor.
- Es muy aconsejable la natación (sobre todo el estilo de espalda).
- Ejercicios aeróbicos: Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma
física del paciente en general. Los programas incluyen un período de tiempo
de unos 30 ó 40 min y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben
hacer de 3 a 5 sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aeróbicos y
deben utilizar grandes grupos musculares. Los más recomendados son:
caminar, trotar, nadar y montar en bicicleta, para evitar el sedentarismo,
por lo menos una hora diaria.
- Realizar ejercicios de relajación y adoptar posturas para evitar el dolor.
Realizar ejercicios de piso, abdominales y ejercicios de levantamiento de la
pelvis. Los ejercicios de estiramientos musculares deben ir dirigidos
fundamentalmente a la musculatura cervical posterior, trapecios superiores,
pectorales, paravertebrales, flexores de cadera, isquiotibiales, y gemelos y
soleo. Por otra parte, los músculos más importantes que deben ser
tonificados son los abdominales, glúteos y paravertebrales entre otros.

Papel del médico fisiatra en la atencion primaria

La prevención primaria consiste en identificar a los pacientes susceptibles de


padecer lumbalgia y en modificar aquellos factores productores o precipitantes
de esta. El médico de atención primaria debe identificar precozmente los
casos con patología grave subyacente o en los que se sospeche etiología
específica, y remitirlos con carácter urgente a la atención secundaria o ter-
ciaria según corresponda; también debe realizar un correcto tratamiento del
dolor lumbar en los estadíos agudos y subagudos, utilizando todos los recursos
disponibles en las áreas de salud y policlínicos, para evitar su evolución a la
cronicidad.

La detección precoz del cuadro agudo ayuda a la disminución de la cronicidad


del problema. Por este motivo, se intenta promover los programas de preven-
ción desde el inicio de la patología, siendo el mejor ámbito de aplicación en la
atención primaria de salud.

El período comprendido entre 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo


para el desarrollo de incapacidad crónica. Existe cierta evidencia de que el
261
ERRNVPHGLFRVRUJ
ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes, y su combinación con la
terapia conductual también ha demostrado ser eficaz. Las modalidades recomen-
dadas son el ejercicio aeróbico para el acondicionamiento general y los ejercicios
de estiramiento, resistencia y fortalecimiento de la musculatura del tronco y de las
extremidades. Los ejercicios realizados durante los períodos asintomáticos pue-
den ejercer un papel importante en la prevención del posterior deterioro lumbar.

HERNIA DISCAL
En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontró una hernia traumática
del núcleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo.
Cotugno describió en 1864, el dolor lumbociático como entidad clínica, pero no
es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describió la hernia discal como ente
nosológico. En 1922, Adson y Ott, publicaron los primeros resultados del trata-
miento quirúrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia
de la importancia clínicoquirúrgica, los resultados publicados por Mixter y Barr
en 1934, donde llegaron a la conclusión de que la mayoría de los casos no eran
condromas como se pensó hasta el momento, sino que representaban una her-
nia del núcleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa
más común de lumbalgia y ciatalgia, encontrándose con mayor frecuencia
entre los 20 y 40 años, fundamentalmente en el sexo masculino.

Definición

Es la lesión del disco intervertebral, donde el núcleo pulposo al prolapsarse a


través del anillo fibroso, produce un cuadro clínico neurológico compresivo de
las raíces y/o médula afectadas.

Clasificación

- Según sea el prolapso:


• Centrales (comprime la porción central).
• Laterales (comprime una raíz aislada).
- Según el espacio en que se producen:
• Lumbar:
Espacio L4-L5-raíz L5.
Espacio L5-S1-raíz S1.
• Torácica-raras.
• Cervical:
Espacio C5-C6-raíz C6.
Espacio C6-C7-raíz C7.
262
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Según la cantidad de disco herniado.
• Parcial: solo parte del núcleo pulposo ha emigrado de su localización
original. Es la más frecuente.
• Masiva: el total del material que conforma el núcleo pulposo abandona
su situación normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco
común.
- Según su localización:
• Posterolateral: el pedículo herniado se dirige atrás, pero se desvía
lateralmente hacia el agujero de conjunción.
• Externa o foraminal: el pedículo herniado se sitúa dentro del orificio
intervertebral, en posición muy lateral. Puede verse afectada la raíz
nerviosa correspondiente.
• Medial: el material discal herniado se dirige directamente en dirección
posterior hacia el canal medular. Es la más grave de todas.
• Protuidas, extruidas, migratrices.

Epidemiología

La prevalencia de hernia discal está en el rango de 1 a 3 % de los dolores en


la espalda. Estadísticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de
espalda baja constituye 25 % de la incapacidad laboral y causan pérdidas en
un año de 1 400 días por cada 1 000 trabajadores. Datos estadísticos de los
países Europeos revelan que de 10 a 15 % de las enfermedades consultadas
corresponden al dolor en la espalda baja y que 25 % de estos pacientes tienen
irradiación ciática. En un estudio realizado en España, de 395 pacientes, la
prevalencia anual del dolor lumbar fue de 74,4 % con una duración superior
a los 30 días en 35,9 % de estos casos, provocando incapacidad laboral en un
33,6 % (326). Hasue plantea que en 7,5 % de los casos estudiados con dolor
lumbar persiste por más de 3 meses.

Es más frecuente en las personas entre 30 a 50 años, en la cuarta y quinta


década de la vida, ya que existe una proporción alta de actividades físicas
coexistiendo con una degeneración discal en progreso.

Etiopatogenia

La función de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, esta-


bilizar la unión entre las vértebras, permitiendo movimientos necesarios, sin
que se pierda la mecánica de tracción entre todos los segmentos vertebrales.

Cuando estos movimientos ejercen una tracción mecánica repetida o inade-


cuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del

263
ERRNVPHGLFRVRUJ
disco y constituir los factores activos de la lesión que dependen solamente
de los músculos durante la función de movimiento. Existen también factores
pasivos de la columna que son las prominencias óseas (los osteofitos, las
facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura). Cuando se
producen lesiones es necesario tener en cuenta los 2 grupos de factores, ya
que se encuentran estrechamente vinculados.

Al producirse relajación de los ligamentos y de los músculos de la espalda con


tracciones anteriores, se ocasiona aumento de la presión en las porciones anterio-
res del disco intervertebral, provocando desgarros concéntricos del tejido discal
en su borde posterior. Existen algunos casos en que la presión sobre la porción
anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concéntricas, sino necrosis de
amplias porciones de disco; esto produce movilidad anormal, desaparición del
espacio y fricción entre los bordes del hueso, lo que hace que aumente la esclero-
sis del tejido esponjoso en contacto. Todo este proceso conduce a:

- Esclerosis del hueso subyacente.


- Ruptura de ligamentos.
- Disminución del espacio de altura.
- Calcificaciones del disco.
- Formación de osteofitos.

Todo lo anterior se conoce como osteocondrosis.


Cuando aparecen los elementos predisponentes ya descritos, se produce una
salida del núcleo pulposo a través del anillo fibroso; si la salida lesiona parcial-
mente el anillo y lo obliga hacer presión sobre el ligamento longitudinal poste-
rior, se llama protusión discal. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente,
el núcleo pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento
longitudinal posterior, existiendo un prolapso peridural. Si el núcleo sale com-
pletamente y atraviesa el ligamento longitudinal posterior, se produce un pro-
lapso secuestrado o libre en canal.

La fisura, protusión o hernia discal, se produce cuando la presión dentro del


disco es mayor que la resistencia de envoltura fibrosa. Como la envoltura
fibrosa es un 1/3 más gruesa en su pared anterior, que en la pared posterior, la
mayoría de las fisuras, profusiones o hernias, se producen por un mecanismo
típico que tiene la siguiente secuencia:

- Flexión de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre más


carga en la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo
es comprimido contra la pared posterior de la envoltura fibrosa.
- La carga de peso importante tiende a comprimir una vértebra contra la
otra, aumentando la presión dentro del disco.
264
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Extensión de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la
presión discal que conlleva la carga de peso, va deteriorando el núcleo
pulposo hacia atrás con más fuerza, si la presión que ejerce contra la pared
posterior de la envoltura fibrosa es suficiente, esta se desgarra y se produce
la fisura discal, se abomba y se produce la profusión discal, o se rompe y se
produce entonces la hernia discal.
Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de
flexoextensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada
ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la
envoltura fibrosa. Estos mecanismos ocurren más fácilmente cuando los
músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente
desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos: ¿Por qué
ocurre una hernia discal?
- Degeneración o envejecimiento articular.
- Microtraumatismos.
- Mecanismos repetitivos de flexoextensión del tronco cargando mucho peso.
- Movimientos de rotación.
- Exceso de peso y volumen personal.
- Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.

Síntomas y signos discapacitantes

Cuando estas hernias provocan dolor, el principal mecanismo por el que se


producen es porque los nervios sinuvertebrales de la envoltura fibrosa entran
en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo
especialmente la fosfolipasa A2 o PLA2. Estas sustancias activan los nervios
provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la colum-
na. Además, si el tamaño de la hernia es suficientemente grande puede com-
primir una raíz nerviosa. En este caso el paciente nota dolor irradiado a la
pierna. Es importante señalar que el paciente nota 2 dolores a la vez y aunque
puede pensarse que es el mismo, se debe a 2 causas diferentes:

- El dolor en la región de la espalda baja es debido a la activación de los


nervios del dolor de la envoltura fibrosa y al cabo de unos minutos u horas,
a la contractura muscular refleja que se produce.
- El dolor irradiado a las piernas es debido a la compresión de las raíces que
forman el nervio ciático y por esto se le da el nombre de ciatalgia.
En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor. El dolor puede aumentar al
toser, estornudar, o pujar. Puede haber impotencia funcional en los movimientos
vertebrales, parestesias o disestesias, reflejos osteotendinosos disminuidos o
abolidos. Cuando la ruptura es central, el dolor se manifiesta en la línea media,
si es lateral produce dolor referido en las articulaciones sacroilíacas.
265
ERRNVPHGLFRVRUJ
Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presen-
tan cialtalgia sin que exista compresión de la raíz nerviosa, siendo su meca-
nismo de producción no conocido.

A continuación se exponen los síntomas y signos de la hernia discal según


Vanden-Brink y Edmonton acorde a la raíz afectada (Tabla 9).

Tabla 9
Ruptura Raíz Alteraciones de Trastorno motor Reflejos
del disco comprimida Dolor la sensibilidad

L3-L4 L4 Articulación Anterointerno Debilidad al Disminuido o


sacroilíaca y de la pierna extender la ausente el reflejo
cadera. rodilla rotuliano
Región
posteroextern
a del muslo y
anterior de la
pierna
L4-L5 L5 Articulación Lateral externo Dorsiflexión del No
sacroilíaca y de la pierna, primer dedo y
cadera. dorso del pie y ocasionalmente
Región el primer dedo el pie
posteroextern
a del muslo y
la pierna
L5-S1 S1 Articulación Lateral externo Flexión plantar Disminuido o
sacroilíaca y de la pierna, pie del pie y el ausente el reflejo
cadera.región y 3ro., 4to. y primer dedo aquileano
posteroextern 5to. dedos del
a del muslo, pie
pierna y el
talón

El disco L5-S1 es el más afectado, para algunos autores, para otros el espacio
L4-L5 constituye la principal afectación.

En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caba-


llo, puede haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del
peritoneo y parálisis de los esfínteres; al examen físico hay espasmo de los
músculos paravertebrales, más marcado en el lado del dolor, asociado con
rectificación de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del
dolor; hay limitación de la columna por encontrarse rígida, dolor a la presión
en las apófisis espinosas, articulación sacroilíaca y músculos paravertebrales;
las maniobras de Lasegue y Bragard están siempre presentes, aún en ausen-
cia de ciatalgia espontánea.

266
ERRNVPHGLFRVRUJ
La localización del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteracio-
nes sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raíz nerviosa afecta.

Estudios de imagenología

Una vez diagnosticada clínicamente la posible hernia discal, se realizarán radio-


grafías en vistas anteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posición
de Fergurson, para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal
de los rayos, respecto a los últimos espacios lumbares; esto permite observar:

- Rectificación de la curvatura lumbar (Fig. 9.68).


- Estrechamiento del espacio.
- Cambios hipertróficos de condrosis vertebral.
- Escoliosis antálgica.

Estos son signos indirectos de lesión discal, aunque sí ayudan a descartar


otras lesiones concomitantes, como la espondilolistesis, tumores óseos, infec-
ciones, espina bífida, entre otras.

Figura 9.68. Rectificación de la lordosis lumbar. Estrechamiento del espacio L4-L5. (Cortesía
del Prof: Mario Hierro Fuente.).

En las radiografías simples en extensión y flexión, en vistas dinámicas de la


columna, se observa el signo del bostezo, es decir, apertura del espacio
intervertebral correspondiente al disco prolapsado, tanto en vistas
anteroposterior como laterales (Fig. 9.69).

267
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.69. Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. (Cortesía del Prof. Mario
Hierro Fuentes.)

Mielografía: se utiliza cuando el diagnóstico es dudoso o cuando se sospecha


lesión interespinal, en la actualidad, no es un examen de rutina a partir del desarrollo
de los equipos de tomografía axial computarizada, que cada año adquieren mayor
resolución y softwares más específicos y de la RMI (Fig. 9.70, 9.71 y 9.72).

Figura 9.70. Mielografía Lumbar. Deformidad en forma de anillo circular a nivel del espacio L4-L5
con muesca de la columna de contraste, por hernia discal. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Figura 9.71. Mielografía lumbar. Defecto de lleno de la columna de contraste en el espacio L4-
L5 con el aspecto de hernia discal. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

268
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.72. Mielografía lumbo sacra. Grueso defecto de lleno izquierdo con amputación de las
raíces a nivel del espacio L5-S1 por grueso disco. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Tomografía axial computarizada: se introdujo en los años 70; es un exa-


men que presenta resultados falsos positivos y negativos. Detecta alteracio-
nes secundarias a la degeneración:

- Abombamiento o protrusión discal (Fig. 9.73 y 9.74).


- Calcificación.
- Fenómeno de vacío.
- Esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.

Figura 9.73. Variantes de hernia discal. Obsérvese una imagen hiperdensa en región ventral y
-derecha a nivel del espacio L5-S1, en relación con una hernia discal. Signos de hiperplasia
facetaria asociados. (Cortesía del Dr: Orlando Del Valle.)

269
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.74. Disco lateral L4-L5 izquierdo. Obsérvese una imagen hiperdensa que borra la raíz
y ocupa el agujero de emergencia, contactando con el saco dural y borra la grasa adyacente.
(Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Discografía: consiste en la inyección de un contraste bajo visión fluoroscópico


en el interior del núcleo pulposo, pudiendo así identificar las lesiones del disco;
es un método obsoleto y riesgoso.

Resonancia magnética: es capaz de visualizar la estructura interna del disco


y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso (Figs. 9.75-9.78).

Figura 9.75. Resonancia magnética por imágenes con prolapso posterior del disco L5-S1.
(Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.76. RMI con técnica de mielografía en vista lateral de la columna lumbosacra. Imagen
hipointensa L5-S1, hernia discal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

270
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 9.77. RMI con técnica de mielografía. Vista lateral de CLS. (Cortesía del Dr: Orlando del
Valle Alonso.)

Figura 9.78. RMI de CLS con técnica de mielografía. Imagen hipointensa a nivel del espacio L4-
L5. Hernia discal. (Cortesía del Dr: Orlando Del Valle Alonso.)

Electromiografía: ayuda a localizar el nivel de lesión y conocer el estado


fisiológico de la raíz nerviosa, según Álvarez y cols., se utiliza comúnmente en
pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. En los primeros 21 días no
hace diagnóstico y puede ser normal.

Por todo esto, se puede plantear que la tomografía computarizada, la reso-


nancia magnética y la mielografía son los estudios imagenológicos de elec-
ción en el diagnóstico de una hernia discal.

Pronóstico

Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con méto-


dos conservadores. La mayoría mejora con tratamiento conservador.

Tratamiento

El 85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento


quirúrgico.
271
ERRNVPHGLFRVRUJ
La evolución natural de las hernias está asociada a frecuentes crisis de dolor,
limitación de la capacidad funcional y de trabajo. El tratamiento del dolor
crónico representa un costo financiero muy alto. La frecuente pérdida de
horas de trabajo, complicada a menudo con exacerbaciones que obligan una
prolongada hospitalización, crea importantes gastos médicos, que son difíciles
de evitar incluso después que el paciente es sometido a cirugía de columna
vertebral. Para la reducción de los costos se deberá insistir en medidas poten-
cialmente preventivas, adoptando posiciones correctas en las actividades de
la vida diaria (ver tema de sacrolumbalgias). Estas medidas son:

- Medidas generales.
- Tratamiento médico.
- Tratamiento físico rehabilitador.
- Tratamiento quirúrgico.

Medidas generales

- En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomático del dolor.


- Reposo en posición Wiliam o fetal durante 2 a 7 días, según el cuadro
clínico del paciente, no siendo necesario el reposo estricto; se debe enseñar
la postura correcta para levantarse y acostarse. Una vez mejorado los
síntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerobio,
limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la
columna; a las 4 semanas, si se mantiene sin dolor, los ejercicios deben ser
más enérgicos, evitándose los abdominales hasta después de 3 meses.

Tratamiento médico

- Reposo.
- Analgésicos.
- AINES.
- Esteroides: si el dolor persiste indicarlo durante 7 a 10 días.
- Relajantes musculares: si contractura muscular.

Enfoque físico rehabilitador

Se considera que el tratamiento del cuadro radicular producido por la hernia


discal lumbar, debe ser en primer lugar preventivo y siempre que se presenten
crisis recidivantes de lumbalgias, deben tratarse con un manejo integral de
los aspectos de tratamiento médico fisioterapéutico, de reeducación postural,
orientación laboral y de la vida diaria y se requerirá de tratamiento quirúrgico

272
ERRNVPHGLFRVRUJ
para un pequeño porcentaje de pacientes, en los que no se resuelva la
sintomatología. No obstante, en la práctica médica el tratamiento quirúrgico
es utilizado con relativa frecuencia de elección, o bien después que fracasen
los métodos conservadores mencionados.

Durante los tratamientos quirúrgicos aproximadamente 20 % de los casos


tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y en algunos pacientes
puede quedar una sintomatología postquirúrgica desencadenada por la fibrosis,
las adherencias cicatrizales, la lesión residual, entre otras.

Las técnicas de medicina física y rehabilitación deben estar encaminadas


tanto en la etapa pre como postquirúrgica.

Los objetivos de la medicina física en el preoperatorio van encaminados a


lograr un efecto:

- Analgésico.
- Antinflamatorio.
- Relajante muscular.

Se debe aplicar crioterapia varias veces al día en fase sobreaguda en forma


de bolsas, compresas durante 15 min; con frecuencia se utiliza asociada al
rastreo del dolor lo que ocasiona gran alivio en el paciente, y luego continuar
con calor infrarrojo, microondas, onda corta o ultrasonido.

La magnetoterapia a dosis analgésica combinada con el láser, brinda resul-


tados satisfactorios para el paciente.

Electroterapia de baja y media frecuencia sobre todo se utiliza la corriente


Tens, trabert e interferencial.

En ocasiones, se utiliza terapia combinada y la hidrocineciterapia.

La tracción lumbar está contraindicada en hernias muy voluminosas. Otros


autores plantean que tracciones de 30 a 50 kg durante unos 20 min, pueden
hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral,
reduciendo así la presión sobre las raíces nerviosas comprimidas. Este fenó-
meno desaparece cuando la tracción se retira, produciéndose el prolapso otra
vez, no consiguiéndose un efecto beneficioso definitivo.

Según sea el caso, se orienta ortesis lumbosacra (fajas y corsé).

Cuando los síntomas agudos mejoran, se debe comenzar alguna modalidad de


ejercicio aeróbico: bicicleta estática, caminar. Durante 6 semanas limitar el
273
ERRNVPHGLFRVRUJ
levantamiento de pesos, la sedestación prolongada, conducir distancias largas
y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante.

Si continúa mejorando, introducir ejercicios más enérgicos a partir de las 4


semanas. Evitar abdominales durante los 3 primeros meses, ya que aumentan
la presión intradiscal.

A partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, tenien-


do en cuenta las normas de higiene postural.

En el postoperatorio las remisiones al servicio de rehabilitación se producen


mayormente posteriores a los 15 días de la intervención quirúrgica, siendo las
principales causas:

- Reeducación paravertebral.
- Molestias lumbosacras.
- Dolor residual.
- Complicaciones postoperatorias.
- Contracturas musculares.
- Lesión del ciático poplíteo externo.

Por eso los objetivos a obtener son:

- Disminuir el edema.
- Mejorar el trofismo.
- Mejorar la cicatrización
- Disminuir la fibrosis.
- Reeducar la columna lumbosacra.
- Orientar sobre las AVD.
- Solucionar las complicaciones.

En esta etapa se utilizan frecuentemente las siguientes combinaciones de


tratamiento:

- Luminoterapia (calor infrarrojo) y electroterapia de baja frecuencia.


- Magnetoterapia y electroterapia de baja frecuencia.
- Hidroterapia y electroterapia de baja y media frecuencia.
- Laserterapia y magnetoterapia.

En ocasiones el paciente puede necesitar varios ciclos de tratamiento con


agentes físicos para lograr el alivio del dolor.

Tanto en el pre como en el postoperatorio, es de vital importancia la reeducación


muscular progresiva para producir tonificación, fortalecimiento y estabilidad
274
ERRNVPHGLFRVRUJ
postural, por eso los ejercicios pueden indicarse solos o previo calor infrarrojo
u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por
el médico rehabilitador en sus diferentes etapas.

Debido a la diversidad de objetivos que hay que enfrentar en esta etapa y la


variabilidad de remisiones posteriores al tratamiento quirúrgico, es imposible
poder definir un único programa de rehabilitación, por eso se debe debemos
analizar el paciente individualmente y adecuar la terapéutica física
rehabilitadora.

Bloqueos extradurales. Para Smith y otros sólo en 10 a 15 % de los pacien-


tes con un SCRL, los síntomas persisten y estos se pueden beneficiar con la
administración extradural de anestésicos locales y esteroides (bupivacaína
con metilprednisolona o una asociación similar), y según su criterio, sólo un
pequeño porcentaje responderá al tratamiento con acupuntura.

Medicina alternativa. Acupuntura. La electropuntura sin tratamiento


medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin
etiología demostrada, pero dando por sentado que la mayoría padecen hernia
discal, ofrece alivio para 100 % de los casos; de estos el 50,8 % lo logra con
la primera sesión.

Otros autores recomiendan la acupuntura, con un 70 % de buenos resultados


en el tratamiento del dolor lumbosacro crónico, con o sin ciatalgia, sobre los
tratamientos con diatermia o el láser.

Manipulaciones vertebrales. El tratamiento manipulativo permite una dis-


minución de los dolores en aproximadamente 80 % de los casos de neuralgia
ciática. Esta técnica de tracción vertebral manual fue propuesta por A. Stoddart
D.O; más tarde fue retomada en EE. UU. por el quiropráctico Cox. Se utiliza
esencialmente en el tratamiento de patología discal: protrusión discal, hernia
discal y discartrosis.

El principio de esta técnica es realizar una flexión-distracción a nivel lumbar


que provoca un bombeo discal. El protocolo de tratamiento en flexión-distrac-
ción varía según el tipo de hernia discal; pueden distinguirse 4 tipos de hernias
discales desde un punto de vista anatomopatológico, en función de su posición
con respecto a la raíz nerviosa:

1. Las hernias discales externas.


2. Las hernias discales internas.
3. Las hernias discales mediales.
4. Las hernias foraminales.
275
ERRNVPHGLFRVRUJ
Según el tipo de hernia discal que provoque la ciática, se colocará al paciente
en lateroflexión de un lado u otro; en caso de hernia discal interna con actitud
antálgica directa, se coloca lateroflexión del lado de la ciática, y en caso de
hernia discal externa con actitud antálgica cruzada, se posiciona al paciente
en lateroflexión del lado opuesto a la ciática.

El bombeo es realizado manualmente por el terapeuta. Los parámetros que


se utilizan son cronológicamente los siguientes:

1. Tracción, para aumentar la talla del espacio discosomático.


2. Flexión, para separar las estructuras posteriores discales.
3. Lateroflexión, para separar la hernia de la raíz inflamada.
4. Aumentar la talla del espacio interdiscosomático y así facilitar la reducción
de la hernia discal por disminución de la presión intradiscal.
5. Producir un efecto de succión que tiende a aspirar el núcleo y a colocarlo
en su lugar original.
6. Descomprimir las carillas interapofisarias posteriores, estirar las cápsulas
y los ligamentos e inhibir el espasmo de los músculos transversoespinosos
y del resto de espinales.
7. Crear mediante la tracción intermitente un bombeo discal que actúa contra
el edema e hidrata el disco.
8. Disminuir las tensiones sobre el ligamento vertebral común posterior y alejar
al disco de las estructuras sensibles.

Tratamiento quirúrgico

Alvarez y cols., elaboraron un esquema donde basados en criterios sólidos se


llega al tratamiento quirúrgico:

- Pacientes cuyas recidivas se producen en períodos más cortos cada vez y


con aumento de la intensidad del cuadro clínico.
- Pacientes con primera crisis de hernia discal, que se hace irreversible a
pesar del tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3 a 4
semanas.
- Pacientes que tienen recidivas, pero que en una de estas el cuadro clínico
se prolonga por 3 a 4 semanas.
- Pacientes con crisis a repetición, en las cuales los signos neurológicos no
regresan durante los períodos de alivio de dolor y se establece pérdida de
reflejos irreversible, parálisis motoras marcadas y trastornos de la
sensibilidad.
- Pacientes con hernia discal con extrusión masiva y cuadro clínico en el que
se presentan parálisis motoras y de esfínteres, y gran toma de la
sensibilidad.

276
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hay 3 circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico se aplica sin más
trámite y lo más precózmente posible:

a) Lumbociática hiperalgésica: cuadro con mucho dolor que no responde a


las medidas conservadoras.
b) Síndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la
4ta raíz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una paraplejía y
trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo
para evitar secuelas definitivas.
c) Lumbociática paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su
evolución se complica con monoplejía del miembro enfermo por fenómenos
isquémicos reflejos que afectan otras raíces no comprimidas.

Otros tipos de tratamiento

Ozonoterapia. En la actualidad, existen en Europa (España), servicios para


tratamiento percutáneo que son métodos mínimamente invasivos y novedosos.
En esta línea, ha aparecido una nueva tendencia basada en el empleo de
inyecciones o infiltraciones locales, intradiscales o paravertebrales, con
ozonoterapia, más concretamente de O2- O3. Angel Portela Fernández, espe-
cialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Ruber, de Madrid,
y uno de los pioneros en la aplicación de este método en España, ha explicado
que los primeros datos que se tienen del tratamiento de la hernia discal con
ozonoterapia son muy satisfactorios.

El tratamiento con ozono es una nueva forma de terapia de las hernias discales.
Es una técnica ampliamente utilizada en Italia donde se inició en el año 1996,
habiendo sido tratados más de 6 000 pacientes. Los resultados hasta la fecha
son similares a los obtenidos mediante cirugía (y/o microcirugía), ofreciendo
la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local. La
infiltración no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos
tipos de hernia, cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II,
y secuestradas; esta técnica no está indicada en los casos de hernia extruida,
compresión de cola de caballo o en ciáticas paralizantes. Los enfermos sólo
refieren cefalea que remite en un breve período de tiempo.

Las referencias bibliográficas, basadas en estudios de resonancia magnética,


sobre este tipo de técnica, ponen de manifiesto que "pasados entre 3 y 4 meses
después de aplicar la inyección de ozono, el fragmento obstruido que aparecía
en las imágenes se disolvía, y el resto del disco se rehidrataba y se reexpandía.

El ozono medicinal (mezclado con oxígeno en proporciones que varían entre


10 y 100 microgramos de ozono por mililitro de oxígeno) es un potente oxidante,
277
ERRNVPHGLFRVRUJ
analgésico, antinflamatorio y germicida. Inyectado en el disco herniado, actúa
en la raíz nerviosa y en el núcleo pulposo del disco, sobre el que provoca una
acción deshidratante que reduce su volumen. Además, de manera inmediata,
el ozono produce, en el ganglio y raíz nerviosa, una serie de reacciones
bioquímicas que neutralizan la formación excesiva de radicales ácidos que
intervienen en la producción de inflamación y dolor.

La ozonoterapia no tiene los inconvenientes de la cirugía abierta (fibrosis


posquirúrgica, disminución del foramen, riesgo anestésico, etc.), respetando
la anatomía vertebral y devolviendo al paciente a la vida activa de forma
precoz.

Con este sistema, si se realiza correctamente, alrededor de 70 % de los pa-


cientes evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los sínto-
mas. El cirujano ortopédico considera que, además del tratamiento de la hernia
discal, la ozonoterapia es especialmente útil en el abordaje de la fibrosis. La
fibrosis es una complicación de la cirugía que tiene un manejo escasamente
resolutivo. Algunas personas mejoran con la administración de colchicina,
pero no de una manera generalizada.

Nucleoplastia (coblación). Este sistema es alternativo a la cirugía y la


ozonoterapia, está indicado sobre todo para las hernias en personas jóvenes.
La técnica, utilizada ya en más de 15 000 casos en todo el mundo, consiste en
la introducción bajo control radiológico, de un electrodo conectado a un gene-
rador de radiofrecuencia que disuelve el núcleo pulposo del disco. Al
desintegrarse el tejido discal se produce una reducción significativa de la her-
nia y la descompresión de la raíz nerviosa correspondiente. Al igual que en la
ozonoterapia, se realiza en quirófano, bajo monitorización y anestesia local y
en régimen ambulatorio. Una hora después, el paciente puede abandonar la
clínica e incorporarse en unos días a su vida laboral.

Microdiscectomía asistida por coblación (CAM). Se distingue de la


Microdiscectomía clásica (desarrollada en los años ochenta y con centenares
de casos intervenidos en todo el mundo), en que en lugar de abrir con bisturí
el anillo fibroso del disco para extraer la hernia, una vez liberada la raíz ner-
viosa y expuesta la hernia, se punciona el anillo fibroso del disco con el elec-
trodo de coblación, directamente a través del microscopio quirúrgico, para
evitar romper el anillo fibroso del disco. Así pués, combina las ventajas de la
liberación quirúrgica de la raíz nerviosa con la disminución de la tensión
intradiscal y retracción del disco, obtenida con la nucleoplastia.

La utilización de la técnica de aspiración percutáneas o láser está en período


de evaluación clínica. La FDA aprobó el uso de la enzima quimiopapaína
278
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Chymopapain) en inyección intradiscal en pacientes con hernia discal lum-
bar bien documentada, y en la cual la sintomatología no ha respondido a la
terapia conservadora en un periodo adecuado de tiempo.

El tratamiento de las hernias de disco está experimentado una gran explosión.


Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo co-
mún: la resolución de la patología con la mínima agresión.

Dentro de los tratamientos quirúrgicos de la hernia discal está la microcirugía


que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y por Wiliam en 1978, proce-
der que ha perdurado hasta nuestros días y hoy constituye un arma importante
en el manejo de esta enfermedad en muchos centros neuroquirúrgicos.

Sastre demostró que el tratamiento quirúrgico no es una panacea en el alivio


de la hernia discal y señaló entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves
complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el sín-
drome doloroso posquirúrgico (de 5 a 15 % de los pacientes), que puede
aparecer por varias causas, como la ruptura de un disco adyacente, restos
discales no extraídos, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral,
así como otras afecciones no diagnosticadas.

En la actualidad, en países como Francia, Alemania y más recientemente Espa-


ña, se están dando los primeros pasos en el implante de la prótesis del disco
intervertebral, que aunque ha aportado resultados muy pobres, podrá ser un mé-
todo quirúrgico con expectativas para el futuro, porque facilita el proceso de colo-
cación, ya que se pueden implantar por abordaje posterior con una mínima incisión.

Complicaciones postquirúrgicas

- Lesión radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente recidiva


de hernia discal que necesite la reintervención.
- Hematoma.
- Absceso de la herida quirúrgica.
- Fístula del líquido cefaloraquídeo.
- Infección superficial.
- Meningitis.
- Discitis.
- Mortalidad.

Complicaciones casuales:

- Lesión de vasos abdominales.


- Lesión de uréter.
279
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESPONDILOLISIS
Definición

Es un defecto de la pars articularis del arco vertebral, que deriva en una


fractura que no consolida. Suelen producirse a nivel de la articulación
lumbosacra, en la quinta vértebra lumbar, seguida de la cuarta vértebra lum-
bar y rara vez en otras articulaciones.

Epidemiología

Se presenta entre 3 y 7 % de la población. Algunos autores plantean que


existe una prevalencia estimada en la población de espondilolisis y
espondilolistesis de 4 a 6 %.

Está presente en 4 % de la población negra y 28 % en los esquimales; en


atletas en un 30 %, pudiendo alcanzar en el caso de gimnastas y los de fase-
bowlers de cricket hasta 50 % de espondilolisis y espondilolistesis. En muje-
res gimnastas aparece con una frecuencia 4 veces mayor respecto a la población
femenina no deportistas.

Existe predisposición familiar hasta 50 % en familiares de primer grado y


existe tasa elevada de coincidencia en gemelos homocigóticos.

Los casos más frecuentes se encuentran en jóvenes con un raquis inmaduro,


especialmente varones en una relación de 2:1.

Soler y Calderón, en un estudio, incluyeron 3 152 atletas de diversos deportes


encontrando una frecuencia de espondilolisis de 8,02 %, sin diferencias signi-
ficativas entre géneros.

Congeni y cols., en un estudio diagnóstico, utilizando radiografías, resonancia


magnética y tomografía computarizada, encontraron que entre 47 % y 36 %
de la población deportista sufría espondilolisis, mientras en población normal
la prevalencia era del 5 %.

La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la población


española en 30,27 %, con diferencias significativas entre géneros, siendo más
frecuente en mujeres. Standaert y Herring, por su parte, encuentran ambas lesio-
nes con una frecuencia de 25 % y en el estudio de Balius representó 20 %.

En un estudio realizado en México, de 44 pacientes, con espondilolisis en 38


casos, la localización más frecuente encontrada fue en L5-S1, siendo bilate-
ral en 32 del total de casos estudiados.
280
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fredrickson et al, en un estudio transversal de 500 niños y sus familiares encon-
traron una prevalencia de 4,4 % a la edad de 6 años y de 6 % en la edad adulta.

Etiopatogenia

Hay quienes afirman que es una ruptura ístmica que crea una seudoartrosis
inestable.

Puede deberse a un defecto congénito, agravarse por traumatismos directos


y una hiperlordosis excesiva, pudiendo llegar a producir una espondilolistesis.

Está favorecida por sobrecargas musculares de la zona afectada, cuando se


realizan flexiones de tronco repetidas, en actividades físicas donde se produ-
ce un excesivo trabajo de la musculatura lumbar.

Para Balius, la espondilolisis podría producirse por una acción combinada. Se


aunaría una acción de sobrecarga microtraumática, actuando sobre un istmo
alterado en su osificación con un proceso displásico.

Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomalía congénita en esta


región, que podría conducir a personas particularmente predispuestas a desa-
rrollar una espondilolisis ístmica, el tipo más frecuente de fractura por sobrecar-
ga de la pars. Esta puede ser debida a un aumento de la rigidez de la transición
lumbosacra, causada por la mayor longitud del proceso transverso, que dismi-
nuye la sobrecarga en el pedículo, pero la aumenta, durante la flexión, en la pars
interarticularis.

La espondilolisis puede considerarse como una fractura de estrés causada


por la repetición de movimientos que estresan el arco vertebral y las facetas
articulares, y no tanto debido a un proceso traumático agudo. En deportistas
la importancia del factor mecánico es mayor que la importancia de cualquier
otro factor etiológico.

McCarroll y cols., creen que la posición de flexión raquídea es también pro-


blemática, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona anterior del
disco intervertebral, generando un gran estrés en la pars interarticularis.

Síntomas y signos discapacitantes

Con frecuencia la espondilolisis no causa ningún dolor ni síntoma y es solo un hallaz-


go casual en una radiografía, sobre todo en aquellas que aparecen como conse-
cuencia de un defecto de formación del hueso. Las que aparecen como
consecuencia de una fractura o traumatismos repetidos, pueden causar dolor en
la zona vertebral.
281
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por tanto, la demostración de que existe una espondilolisis en un paciente con
dolor de espalda, no significa necesariamente que sea la causa de su dolor.
De hecho, solo se considera que lo es cuando se debe a una fractura reciente.

El dolor parece ser más frecuente en adolescentes que participan en deportes que
integran movimientos repetitivos del raquis. Puede haber dolor a la palpación
profunda de las últimas vértebras lumbares, siendo el nivel L5 el más afectado
seguido de L4, la lesión puede ser unibilateral y pueden afectarse simultáneamen-
te ambos niveles y, en ocasiones, se asocia a una contractura muscular refleja de
la región paravertebral lumbar que hace persistir el dolor, incluso en reposo.

Los niños rara vez presentan síndrome radicular si bien la espondilolisis sintomática
a veces es descrita junto al dolor lumbar localizado con irradiación glútea e
incluso a las extremidades inferiores, lo que sugiere una patología adicional.

Se recoge en la literatura el dolor lumbar unilateral crónico con irradiación a


la articulación sacroilíaca homolateral, como síntomas de la espondilolisis.

Los síntomas se desencadenan y agravan al realizar una actividad física


repetitiva y vigorosa, cediendo con reposo o limitación de la actividad. El
dolor se pone especialmente de manifiesto al realizar una hiperextensión lum-
bar, o extensión y rotación espinal. Particularmente aparece dolor en los mo-
vimientos repetitivos de flexoextensión o hiperextensión raquídea.

En el examen físico frecuentemente se detecta una postura hiperlordótica


acompañada de un acortamiento de los músculos isquiosurales.

El dolor local se explora mediante la maniobra de hiperextensión en apoyo


monopodal o prueba de la cigüeña, manteniéndose el paciente de pie sobre
una pierna y colocando el pie opuesto sobre la rodilla de apoyo,
hiperextendiendo la columna lumbar; la reproducción del dolor lumbar en el
paciente indica el diagnóstico de espondilolisis mientras no se demuestre lo
contrario.

El aumento de lordosis lumbar facilita lesiones en los discos intervetebrales y


en la pars interarticularis, aumentaría la sobrecarga del istmo y cizallaría este,
al quedar aprisionado por las apófisis articulares, pudiendo producir su ruptu-
ra. La contractura de isquiosurales puede observarse hasta en 80 % de los
casos sintomáticos, y se considera consecuencia de una irritación de la raíz
nerviosa, aunque no existen pruebas definitivas que lo avalen.

El acuñamiento del cuerpo vertebral de L5 (toma forma trapezoidal) y el


redondeamiento de la cara superior de S1 (sacro en consola) aumentan, cuando
282
ERRNVPHGLFRVRUJ
se observa la lesión del platillo vertebral, en jóvenes deportistas con
espondilolisis. De modo que los cambios en el platillo inferior de L5 y en el
superior de S1, deben considerarse como consecuencia más que como causa
del proceso listésico. Para Balius, el grupo de espondilolisis posee
dinámicamente un sacro más horizontalizado, lo que implica que el ángulo
posterosuperior de S1 compromete el arco posterior lumbar.

La variante ístmica es la habitual en los deportistas de alto rendimiento.

Estudios de imagenología

Se indican radiografías en vistas anteroposterior en posición de Ferguson,


posteroanterior, lateral y oblicuas. Solo 20 % de los defectos en la pars, son
identificados mediante radiografías oblicuas. En las radiografías oblicuas se
encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog",
que confirma el diagnóstico, siendo necesarias vistas laterales para poder
confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis.

La espondilolisis unilateral es difícil de observar, por lo que hacen falta pro-


yecciones especiales. Su diagnóstico no es fácil en los primeros estadíos, en
los que la radiología no muestra signos precisos visualizándose cuando ya se
produce la fractura. La visualización del defecto en la pars mediante técni-
cas radiográficas es difícil, y con frecuencia requiere de varias vistas del
raquis lumbosacro (Fig. 9.79).

Figura. 9.79. Espondilolisis con espondilolistesis de L5-S1. Angulación de 25o (Cortesía del Dr.
Adalberto Fernández Abreu.)

283
ERRNVPHGLFRVRUJ
La radiografía por sí sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las
nuevas técnicas de imagen que se han desarrollado, se han identificado casos
de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías. Con la aparición
de nuevas técnicas de imagen, se viene usando además la tomografía
computarizada y/o la resonancia magnética. La tomografía computarizada es
útil para valorar si la lesión es unilateral o bilateral.

La gammagrafía, a veces con técnica especial y cortes topográficos (SPECT),


es indicada para:

1. Confirmar la existencia de la espondilolisis, cuando la imagen radiográfica


no es clara o conviene descartar enfermedades generales (como infecciones
o tumores).
2. Para distinguir si la espondilolisis se debe a la falta de formación del hueso
o a su rotura. Si se debe a la falta de formación de hueso, la gammagrafía
es normal. En las espondilolisis por rotura del hueso, la gammagrafía detecta
esa rotura durante 7 días a partir del momento en el que se produce.
3. Para hacer el seguimiento del progreso de la cicatrización del hueso, en las
espondilolisis debidas a su rotura por traumatismos repetidos en deportistas.
Eso puede servir para definir el momento a partir del cuál pueden volver a
entrenar.

Tratamiento

La conducta a seguir con un paciente con espondilolisis consiste en:

1. Tratamiento conservador:
- Medidas generales.
- Tratamiento rehabilitador.
- Tratamiento preventivo.
2. Tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador

La mayoría de los pacientes con espondilolisis sintomática mejoran con un


tratamiento conservador, sobre todo en una fase temprana de la lesión, cuan-
do el defecto es aún unilateral.

Medidas generales:

- Se debe iniciar un tratamiento basado en reposo en la fase aguda.


- Es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor como la
hiperextensión raquídea.

284
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Deben favorecerse los ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando
los de extensión.
- Deben proscribirse en niños y adolescentes toda actividad deportiva que
desarrolle ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad
vertebral.

Enfoque rehabilitador

- Corsé de Boston modificado (antilordótico) durante 23 h/día si hay dolor


lumbar, si la causa es fractura del hueso o si el dolor persiste pese al
tratamiento impuesto.
- Estiramientos sistemáticos de la musculatura isquiosural, siguiendo las
consideraciones de diversos autores, han de efectuarse con el raquis
alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal
compensatoria a la limitación del movimiento de la pelvis. Las ganancias
de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase
la planta de los pies, ya que con esto se facilita la adopción de posturas
indeseadas en el raquis. Será preciso que se realicen los ejercicios sintiendo
y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente
el raquis.
- El fortalecimiento de la musculatura abdominal es más efectivo que otros
tratamientos conservadores en personas con sintomatología crónica de
espondilolisis o espondilolistesis; es necesario un proceso de acondicionamiento
abdominal para lograr una mayor estabilización del raquis durante los
movimientos deportivos. Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales,
habría que evitar los ejercicios de incorporación de tronco y elevación de
piernas en decúbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora
coxofemoral pudiendo provocar, por su repetición sistemática problemas
en las estructuras osteoarticulares del raquis dorsolumbar. Especialmente
problemático es el ejercicio de elevación de piernas; no es considerado
saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal ya que
produce una gran actividad del músculo psoasilíaco, provocando una
hiperextensión lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este
ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizado de forma continuada,
puede generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar
y agravar la sintomatología de estas 2 lesiones. Con el objetivo de desarrollar
adecuadamente la musculatura abdominal, es necesario utilizar movimientos
y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales.
Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una elección
adecuada, porque en este no se flexiona activamente la articulación
coxofemoral, reduce los efectos negativos sobre el raquis lumbar y es un
ejercicio más seguro.
285
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Masaje descontracturante lumbar y de glúteos.
- No manipulaciones vertebrales.

Tratamiento preventivo

El factor más importante e indispensable es la prevención, mediante la educa-


ción de los pacientes, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la
movilidad de la articulación coxofemoral y realicen los cierres del ángulo tron-
co-piernas a través del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamiento
dorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a
su vez cualquier movimiento de flexión cervical y antepulsión escápulohumeral.

Tratamiento quirúrgico (artrodesis)

La cirugía se indica sólo cuando el dolor se mantiene pese a los tratamientos


aplicados durante 9 meses o hay asociada una espondilolistesis.

ESPONDILOLISTESIS
El término espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa
vértebra y olisthesis que significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga,
describió por primera vez la espondilolistesis como una prominencia a nivel
sacro que impedía la evolución normal del parto. Kilian sugirió, que la patolo-
gía se debía a un desplazamiento lento de una vértebra sobre la inmediata-
mente inferior y por esto acuñó el término de espondilolistesis. Posteriormente,
Robert demostró que el arco neural debe estar alterado para que se produzca
el desplazamiento y Hartmann estableció que aunque el cuerpo de la vértebra
se desplazaba, el proceso espinoso permanece en su sitio.

Definición

Es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue; puede ser solo del
cuerpo o de toda la vértebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de
la pars articularis que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y
el arco posterior se queda atrás. Frecuentemente, se localiza a nivel de la
columna lumbosacra.

Clasificación

Las espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios:

286
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Según el porcentaje de desplazamiento: el porcentaje de deslizamiento se
determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento
es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y
dividiendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales en:
- Grado I: desplazamiento menor del 25 % del diámetro anteroposterior
del primer segmento somático sacro.
- Grado II: desplazamiento entre 25 y 50 %.
- Grado III: desplazamiento entre 50 y 75%.
- Grado IV: desplazamiento entre 75 y 100%.
2. Según Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo con la causa del
defecto existente en:
- Displásicas. Displasia congénita de la parte superior del sacro o ausencia
de la apófisis articular de la primera sacra, existiendo deformidad de la
pars y de las carillas articulares inferiores de L5. Se presenta
frecuentemente en niños y adolescentes. Predomina en el sexo femenino.
Produce compresión radicular cuando el desplazamiento sobrepasa 25 %.
En las radiografías se observa espina bífida en S1 y ocasional en L5;
deformidad en cara superior del cuerpo del sacro, displasia de la apófisis
articularis, adelgazamiento y alargamiento del istmo y no lisis.
- Ístmicas. Es la variante más frecuente. La lesión se produce a nivel de
la pars articularis, puede haber listesis, hay elongación del istmo sin lisis.
Es de causa desconocida. Es frecuente entre los 5 y 50 años; incidencia
mayor en la raza blanca. Es frecuente en esquimales y en los gimnastas
puede llegar de 20 a 25 %. Se produce por fatiga de la pars articularis.

Estudios radiográficos: se observa fractura aguda de la pars articularis. Pue-


den ser:

• Tipo A: por lisis ístmica en niños entre 5 y 7 años, considerada como una
fractura de fatiga; es bilateral en 85 % de los casos, predomina en L5 y
es la más frecuente.
• Tipo B: por estiramiento ístmico; curación de fracturas de fatigas repetidas.
• Tipo C: por fractura traumática aguda del istmo, es la más rara.

- Degenerativas. Fue descrita por Junghans como una pseudolistesis. Se


observa en adultos, y es más frecuente en mujeres. Preferencia por L4-
L5 y provoca inestabilidad que determina movilidad anormal de las
pequeñas articulaciones.
- Traumáticas. Se ve en traumas graves. Afecta el arco neural L4-5. Es
mas frecuente en adultos jóvenes.
- Patológicas. Se observa en el curso de afecciones generalizadas como
la enfermedad de Paget, Mal de Pott, artrogriposis.
287
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Marescu en el año 1977 planteó 3 tipos esenciales, de acuerdo con el sitio
donde se produce la ruptura del anclaje normal del arco posterior, en:
- Istmicas. Se debe alargamientos a nivel del istmo por espondilolisis
anterior.
- Articulares. Se producen por dislocaciones de la articulación lumbosacra
de origen traumático, congénito o artrósico.
- Pediculares. Por ruptura de los pedículos de tipo traumático o tumoral.
Son poco frecuentes.

Los niños pueden presentar espondilolistesis displásica o ístmica, la primera


es secundaria a defectos congénitos, mientras que la segunda con frecuencia
se debe a fractura por fatiga.

Etiopatogenia

Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congénito es casi


desconocido en el recién nacido.

Se plantea que la escoliosis asociada en estos pacientes es de una prevalencia 4


veces mayor en la población con lesión ístmica respecto a la población normal.

Los factores traumáticos pueden ser agudos o crónicos. Los agudos se pro-
ducen con menor frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por
accidentes del tránsito, movimientos incoordinados violentos en atletas de salto
alto, salto largo, judo, kárate o lucha grecorromana. Los traumatismos cróni-
cos se deben a microtraumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, L5 ocupa una
posición oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4 está
situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral,
que en las áreas superiores se trasmiten a través de los cuerpos vertebrales y
discos, ejercerán mayor fuerza a nivel de L5 a través del arco neural; cuando
este arco neural está poco desarrollado, el istmo puede ejercer compresión
entre las apófisis, la presión puede fracturar el istmo y los defectos pueden
quedar ocupados por tejidos fibrosos. Las fuerzas de presión que actúan
sobre el istmo pueden ser las ordinarias presiones de carga de la vida diaria
por lo que el defecto del arco neural es más probable con la progresión de la
edad. El traumatismo superpuesto, bien se trate de lesión por hiperextensión
aguda o por traumatismos crónicos de levantamiento repetidos puede produ-
cir rotura temprana del arco neural.

Existen factores anatómicos que favorecen la aproximación de las vértebras


lumbares inferiores y el contacto de las apófisis articularis con el istmo, como son:

288
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Estrechamiento del disco intervertebral lumbar.
• Disminución de la altura vertical de un cuerpo vertebral.
• Espina bífida.
• Apófisis espinosa insuficientemente desarrollada.
• Relajación del ligamento y músculos de sostén.
• Exageración de la lordosis lumbar.

Los factores morfológicos son frecuentes en las espondilolistesis articulares


y consisten en afecciones congénitas, artrosis y otras enfermedades
degenerativas.

Los factores patológicos son la ruptura del pedículo, los tumores y enferme-
dades óseas localizadas o generalizadas.

Bado propone como origen de las espondilolistesis, la contractura de los


isquiotibiales que se demuestra con frecuencia en niños. La contractura mus-
cular produce una extensión del sacro, cuyas apófisis articulares superiores
cizalla el istmo de L5 por un mecanismo de hiperextensión como el descrito.

En la hipótesis de Vidal, la espondilolistesis tiene su origen en la pérdida del


equilibrio del centro de gravedad en el plano sagital. En condiciones normales,
la línea que transmite el peso del cuerpo une, en plano sagital, los conductos
auditivos con el centro de las cabezas femorales, siendo tangente al borde
anterior del cuerpo de L5. Si hay una traslación anterior de la línea de grave-
dad, esta deja de ser tangente a L5 y, para recobrar el equilibrio corporal, la
columna lumbar adopta una posición de hiperlordosis, en la que por extensión
relativa la pars interarticularis de L5 sufre una carga mayor y puede fractu-
rarse por sobreesfuerzo, permitiendo un desplazamiento anterior de L5 hasta
que se encuentra un nuevo equilibrio.

Síntomas y signos discapacitantes

Esta enfermedad evoluciona en forma insidiosa.

El dolor es el síntoma más importante y casi siempre está presente en los


pacientes que consultan; el 50 % de las espondilolistesis cursan en forma
asintomática, pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por
delante de S1, sin haber presentado dolor. En niños y adolescentes, el dolor
lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por esto, cuando
existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra
anteroposterior y lateral de pie, que descarte o confirme la presencia de
espondilolistesis.

289
ERRNVPHGLFRVRUJ
En el adulto la lumbalgia se presenta en 75 % de los casos y se produce por
inestabilidad de la columna que irrita elementos sensibles o sobrecarga otros,
como las articulaciones interapofisiarias, provocando dolor lumbar de tipo
mecánico que ceden en sus inicios con reposo.

La ciatalgia se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel


foraminal y sacra en el borde posterior de S1, especialmente en las
espondilolistesis de tipo displásico, en el que el arco de la vértebra se desliza
hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25 % de
deslizamiento, se puede producir compresión radicular. La ciatalgia de las
espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre
la raíz por la reacción fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis.

La lumbociatalgia se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad


de columna y compresión o inflamación radicular.

Además, se pueden presentar glúteos en forma de corazón o contracturas


musculares frecuentes.

Pueden presentarse alteraciones sensitivo-motoras y alteraciones del reflejo


aquileano, mucho más en el adulto que en los niños y adolescentes. Principal-
mente se observa hipoestesia en el territorio L5 y S1 uni o bilateral. Es excep-
cional la aparición de síndromes neurológicos, como el síndrome de la cola de
caballo.

Podemos encontrar:

- Signo de lasegue positivo o no.


- Signos de compresión radicular.
- Aumento del dolor con la tos, el estornudo y la defecación.
- Está limitada la inclinación hacia delante y hacia atrás.
- Cuando se afecta el quinto espacio lumbar, disminuye la sensibilidad del
dorso de los dedos y cara dorsal e interna del pie, existe débil extensión del
dedo gordo.
- Cuando se afecta S1, disminuye el reflejo aquileano, existe débil flexión
plantar del pie, disminuye la sensibilidad de la cara externa del tercio inferior
de la pierna.
- Cuando se afecta la cuarta vértebra lumbar conduce a disminución del
reflejo rotuliano y de la sensibilidad sobre la cara anterointerna de la mitad
superior de la pierna.
- Cuando hay signos y síntomas de una compresión radicular debe
sospecharse una rotura discal.

290
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puede aparecer claudicación intermitente de origen neurológico observándo-
se más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero
también en las ístmicas o displásicas, cuando estas se asocian a hernia del
núcleo pulposo.

La contractura de los músculos isquiotibiales, hace que el portador de


espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flexionadas y el tronco
hacia delante, adoptando una marcha sui generis produciendo alteraciones de
la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región
torácica a medida que aumenta la listesis. Se puede incluso palpar un escalón
a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica.

En la región abdominal, dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio


entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye, el abdomen se hace pro-
minente, apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente, inmedia-
tamente sobre el ombligo, cifosis sacra, prolongación de la lordosis lumbar
hacia la región torácica y algunos pacientes pueden aquejar dolor coccígeo.

Durante un tiempo variable no se asocian síntomas, con frecuencia después


de la tercera década aparecen dolores lumbares, luego de un trauma intenso
o por pequeños traumatismos repetitivos. Hay otros elementos que es nece-
sario analizar en el estudio radiográfico, especialmente cuando hay que deci-
dir sobre una conducta terapéutica conservadora o quirúrgica, sobre todo en
jóvenes. Estos, además, constituyen factores de riesgo para la progresión del
deslizamiento como son:

• Porcentaje de deslizamiento.
• Deformación trapezoidal de L5.
• Cara superior del sacro.
• Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro.
• Es importante también el ángulo de deslizamiento.

También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada que puede


ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia
de las facetas, condicionando el desplazamiento asimétrico y rotación verte-
bral, más que desviación lateral (escoliosis olistésica). También hay escoliosis
secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige espontáneamente
con el tratamiento, observándose con mayor frecuencia que la anterior, espe-
cialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos, es más im-
portante la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica).
Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis;
siendo entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente.

291
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la
espondilolistesis, siendo más frecuente que en la población general. 419, 422,424,
427,437.La presencia de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la
espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enferme-
dad de origen congénito. La espina bífida es más frecuente en la displásica y su
incidencia, según diversos autores, va de 18 % a 100 % de los casos estudiados.

La limitación del arco de movimiento lumbar es un signo muy importante en


los niños.

En el estudio clínico y radiográfico, especialmente en pacientes jóvenes, se ha


determinado una serie de factores de riesgo que ocasionan el aumento de la
listesis. Estos factores son:

• Edad: menores de 15 años.


• Sexo: femenino
• Asociación con espina bífida.
• Deformidad trapezoidal de L5.
• Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro.
• Etiología displásica.

Diagnóstico

Hay elementos clínicos que hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:

• En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia.


• En el adulto estos mismos signos asociados a la alteración postural ya
descrita, con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación
de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos,
es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de
espondilolistesis y el tipo de ella.

Estudios de imagenología

Se realizan radiografías en vistas anteroposterior en posición de Fergurson,


lateral, oblicuas, posteroanterior.

La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con


radiografía simple de pie, anteroposterior y lateral.

En la espondilolistesis de tipo displásica se observa una elongación de la pars


con adelgazamiento de esta, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del
arco posterior ya descritas.

292
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las ístmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la pars, con interrupción
a nivel del cuerpo del "Perrito de Lachapelle".

En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de L4-L5 o L5-S1 con
crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo vertebral.

Vistas posteroanterior y anteroposterior. Se observa:

- Listesis.
- Pellizcamiento lateral del disco.

La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyección


anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon".
Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estu-
dio radiográfico.

En la proyección frontal, se observa frecuentemente una disminución de altu-


ra del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior.

Vistas oblicuas. Se observa:

- Solución de continuidad en la pars articularis.


- Lesión del pedículo y desplazamiento articular.
- Alteraciones morfológicas locales.
- Articulaciones horizontales.
- Hipoplasia articular.
- Espina bífida.
- A 45º se aprecia la imagen del perrito de Lachapelle (Fig. 9.80).

Figura. 9.80. Vistas oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández
Abreu.)

293
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vistas laterales. Permiten determinar exactamente el grado de desplazamiento
en sentido anterior y poner de relieve la solución de continuidad de la porción
articular del arco vertebral o la elongación del arco espinal, pudiéndose medir
según Meyerding y dando valores según el desplazamiento en grados. Se
determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es
en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía, divi-
diendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales (Fig. 9.81).

Figura 9.81. Espondilolisis y espondilolistesis de L5-S1. Desplazamiento de L5 de 25º (Grado


I) según Meyerdin. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

Para valorar la progresión del desplazamiento, desde su posición inicial hasta


la ptosis se han descrito una serie de medidas que pudieran tener valor pro-
nóstico y terapéutico. La imagen lateral en decúbito y en bipedestación, indi-
ca la estabilidad vertebral que se analiza también con imágenes laterales en
máxima flexión y extensión. A partir de estas imágenes es posible diferenciar
las formas estables e inestables, que serían susceptibles de desplazamiento
ulterior, lo que no sucede nunca en el adulto. Las posibilidades de desplaza-
miento terminan entre los 16 y los 20 años, en las formas ístmicas.

Las mediciones de la inclinación sacra, el ángulo sacro horizontal, el ángulo


lumbosacro, el redondeamiento del borde craneal de la primera vértebra sa-
cra y la lordosis lumbar parecen tener menos valor pronóstico. Para Boxall el
ángulo de listesis, formado por la placa limitante inferior L5 y la línea paralela
al borde posterior de S1 en su nivel superior, está en relación directa con las

294
ERRNVPHGLFRVRUJ
otras medidas y sería el mejor dato pronóstico antes y después del tratamien-
to. Cuanto mayor es el ángulo, mayor es el riesgo del desplazamiento.

Mielografía. Debe indicarse cuando estamos en presencia de trastornos


neurológicos graves, pero de forma aislada aporta pocos datos a la evalua-
ción de la espondilolisis -espondilolistesis, aunque asociada a la TAC multiplanar
es muy útil.

Tomografía axial computarizada. Con reconstrucción 2D y 3D es muy útil.


Las vistas en los planos sagital y coronal con reconstrucción permiten la
identificación de compresión de raíces nerviosas por estructuras óseas o de
partes blandas, por dentro del conducto raquídeo o fuera de él. Se indica para
descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar es-
tenosis del canal.

La resonancia magnética por imágenes. Es similar a la TAC multiplanar.


Esta técnica permite asímismo la evaluación de la degeneración discal, que
puede ser útil para determinar los extremos superiores de la fusión. Desafor-
tunadamente, la RM no delinea claramente la totalidad de las partes blandas
valora bien los desplazamientos, la rotura ístmica y pone en evidencia las
alteraciones de los recesos laterales y los forámenes.

Es importante señalar que cuando a los pacientes se les colocan láminas para
la fijación y la osteosíntesis se provocan alteraciones en la TAC que distorsionan
la imagen, además está contraindicado realizarles una RMI.

Pronóstico

Las listesis con poca sintomatología pueden evolucionar bien con ejercicios y
fisioterapia mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clínico flo-
rido el pronóstico, es desfavorable a menos que la conducta sea quirúrgica.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Varía según la edad del paciente; en niños y adolescentes se recomienda:

- En cuanto al tratamiento, los grados 1 y 2 (hasta 50 % de desplazamiento)


estables y asintomáticos, no precisan tratamiento, sólo una vigilancia
radiológica hasta los 16 años.

295
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Las formas sintomáticas estables, presentan una remisión de su clínica
dolorosa con reposo y el uso de un soporte sacrolumbar, que debe retirarse
cuando cedan los síntomas.
- Los pacientes sintomáticos y con deslizamiento menor de 25 %, se indica
kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico
(rugby, fútbol, karate) y radiografías cada 6 u 8 meses.
Cuando hay de 25 % a 50 % de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico,
suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses, radiografías
cada 6 u 8 meses, y control del deslizamiento.

El tratamiento de elección de la espondilolisis ístmica con moderada o


nula listesis, por debajo de los 12 años, es conservador mediante un corsé
delordosante tipo BOSTON modificado, asociado a fisioterapia activa.
En niños mayores, este tratamiento también puede ser utilizado debido a
la alta proporción de estabilizaciones que se puede lograr, pero no sobre-
pasando un período de 14 meses con corsé, ya que no aportaría mejores
resultados.

En los adultos cualquiera que sea la causa de la espondilolistesis, el tratamien-


to inicial y de elección es conservador:

1. En pacientes asintomáticos se debe realizar control radiográfico, mantener


una postura normal, peso adecuado y ejercicios diarios de musculatura
abdominal.
2. En aquellos pacientes que presentan síntomas se indica:
- Reposo de acuerdo a la magnitud del dolor.
- Tratamientos medicamentoso: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes
musculares.
- Cinesiterapia:
• Ejercicios de rehabilitación postural y muscular para corregir la
hiperlordosis.
• Ejercicios fortalecedores de los paravertebrales y abdominales con
posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales.
• Ejercicios de Charriere.
- Medicina física: termoterapia superficial y profunda.
- Mediante el uso de un corsé lumbosacro deslordosante de plástico, puede
obtenerse la reparación espontánea de la pars en 30 % de los casos
agudos.

Tratamiento quirúrgico

Niños y adolescentes:

296
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Se indica con deslizamiento mayor de 50 %.
- En las listesis mayores de 75 % se practica reducción previa.

Adultos:

- La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del
tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.
- En la ciatalgia y lumbociatalgia la pauta de tratamiento es básicamente la
misma que en el dolor lumbar puro; cuando el dolor no cede, se cambia de
tratamiento conservador a quirúrgico y, en este caso, se hace una clara
diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El
tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años.

Criterios de tratamiento quirúrgico:

1. Persiste la sacrolumbalgia.
2. Cuadro neurológico no mejora.
3. Adolescentes y jóvenes que debutan con cuadros dolorosos.

COCCIGODINIA
Simpson en 1859 introdujo el término de coccigodinia; probablemente no ima-
ginó la polémica que este síndrome llegaría a suscitar. El hecho de ser consi-
derado un diagnóstico más que un síntoma, dificulta un análisis profundo en la
etiología y tratamiento.

Definición

Es el dolor referido por el paciente en la región del cóccix de forma crónica


que evoluciona con períodos de agudización.

Ha sido descrito más frecuentemente en el sexo femenino en edades com-


prendidas entre los 30 y 50 años.

Etiopatogenia

No existe consenso de los criterios en cuanto al origen de esta afección; son


pocos los pacientes que tienen lesiones específicas demostrables, pero proba-
blemente pueden pasar desapercibidas por inadecuadas técnicas diagnósticas
ejemplo de esto, numerosas fracturas transversas del sacro, que solo se
visualizan por la tomografía computarizada, no pudiendo diagnosticase por
radiografías simples.
297
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cameron apunta que puede producirse por lesiones cartilaginosas que solo
se pueden observar al examen histológico.

Las fracturas, luxaciones del cóccix, contusiones severas del cóccix por
microtraumas a repetición como montar caballo, sentarse sobre un plano
duro, el esguince de los ligamentos sacro coccígeos por puntapiés, caídas
sobre las nalgas, trauma obstétrico, artritis de la articulación sacrococcígea,
pueden ser otro grupo de causas

Hay autores que describen dolor en la punta del cóccix sin que haya rigidez,
comprobándose un nódulo sensible y doloroso en la extremidad distal del cóc-
cix en el lugar de inserción del ligamento anococcígeo.

La presencia de tumores como condromas, tumor destructivo localizado en la extre-


midad inferior del sacro y cóccix, produce dolor localizado en la región del cóccix.

Puede ser debido a causas referidas como lesiones lumbosacras, lipomas


episacro, nódulos fibroadiposos a causa de la tumefacción edematosa o her-
nia a través de la fascia profunda.

Síntomas y signos discapacitantes

El dolor es el síntoma predominante se agrava con la posición de sentado y la


defecación y se alivia con al posición de pie o el decúbito.

Se produce dolor a la presión del cóccix que en ocasiones se irradia a las


articulaciones sacroilíacas y el recto.

El examen físico al realizar el tacto rectal puede ser doloroso, pudiendo palpar
deformidades.

Diagnóstico

El dolor es el síntoma predominante con que acude el paciente a la consulta,


inmediatamente se indican estudios para llegar al diagnóstico etiológico.

Franco Postachini y cols. estudiaron el cóccix de pacientes asintomáticos y


según el estudio de las radiografías de perfil los clasificaron en 4 tipos de
cóccix.

- Tipo I: cóccix ligeramente curvado hacia delante.


- Tipo II: curvatura más ancha.
- Tipo III: angulado bruscamente hacia delante.
- Tipo IV: subluxado a nivel de la articulación sacrococcígea o intercoccígea.

298
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radiología convencional

Se indican radiografías en vistas anteroposterior y lateral, donde se revelan


luxaciones, fracturas, deformidades. En un alto porcentaje son negativas y de-
penden de la experiencia y la pericia del técnico de rayos X (Figs. 9.82 y 9.83).

Figura 9.82. Paciente femenina de 60 años de edad que sufre caída sentada, presentando fractura
y subluxación del cóccix. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Figura 9.83. Paciente femenina de 32 años. Sufre caída de una altura de 1 m. Fractura con
subluxación del cóccix. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Pronóstico

Favorable, siempre y cuando el dolor no sea de causa tumoral.

299
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento

El tratamiento conservador es de elección en estos casos.

Según el tiempo de evolución será la indicación:

- Si está en fase aguda o de exacerbación se indica crioterapia, si el dolor es


crónico bolsas calientes.
- Utilización del cojín (Kelly) para evitar el apoyo directo en la posición de
sentado.

Tratamiento médico:

a) Analgésicos.
b) Antinflamatorios no esteroideos (AINE).
c) Supositorios.

Medicina física:

a) Ultrasonido con cremas antinflamatorias.


b) Laserterapia.
c) Magnetoterapia local.
d) Electroterapia de baja y media frecuencia, sola o combinada con ultrasonido.
e) Masajes o manipulaciones.

Medicina natural y tradicional: se utiliza la acupuntura aplicada en puntos que


provoquen analgesia.

Otros métodos: inyecciones locales con novocaína y esteroides para propor-


cionar alivio inmediato.

Tratamiento quirúrgico: extirpación del cóccix, que puede dejar en 20 % de


los casos un síndrome doloroso posquirúrgico.

ENFERMEDAD DE FORESTIER ROTES-QUEROL


Concepto

La enfermedad de Forestier o hiperostosis esquelética difusa idiopática, es


una patología que presenta como principal manifestación una osificación del
ligamento vertebral anterior y la formación de puentes óseos intervertebrales.
Las repercusiones otorrinolaringológicas se describen con poca frecuencia,
siendo la disfagia el síntoma más habitual.
300
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sinonimia

Hiperostosis esquelética idiopática difusa, hiperostosis esquelética espinal


idiopática difusa, hiperostosis anquilosante de Forestier Rotes-Querol, Sín-
drome de Forestier, Síndrome de Forestier Ott, Síndrome de Forestier Rotes-
Querol, hiperostosis vertebral anquilosante.

Epidemiología

Esta enfermedad es frecuente en el sexo masculino, a partir de la cuarta o


quinta década de la vida, en individuos sedentarios, aunque también se puede
observar en adultos jóvenes. Puede aparecer con mayor frecuencia en pa-
cientes diabéticos y obesos.

Etiopatogenia

Consiste en una osificación proliferativa del periostio, los ligamentos y tendo-


nes, con afectación predominante del esqueleto axial entre D4-D12, con for-
maciones en "puente" parecidos a los sindesmofitos en el lado derecho de la
columna dorsal; suele faltar en el lado izquierdo, al parecer a causa del latido
aórtico y origina masas en "llama de bujía" por las proliferaciones óseas
ascendentes.

En la región cervical se observan formaciones óseas a veces enormes adosadas


a la cara anterior de los cuerpos vertebrales que normalmente no constituyen
una banda continua (Fig. 9.84).

En pelvis, caderas, rodillas y pies pueden observarse osificaciones en la zona


de inserción de tendones y ligamentos.

Se desconoce su etiología aunque en estudios realizados se implica al retinol


sérico, isotreinina y factores genéticos.

Manifestaciones clínicas

Limitación de la movilidad del tronco o cervical: como consecuencia de la


rigidez vertebral, en los casos avanzados, el individuo adopta una postura
envarada al andar y gira todo el tronco para mirar de lado, normalmente con
inclinación de la cabeza y el cuello hacia delante, aumento de la cifosis dorsal
y disminución de la lordosis lumbar.

301
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dorsalgias y lumbalgias subagudas o crónicas: aunque algunos individuos pue-
den no sufrir dolores importantes, lo habitual es que han sufrido lumbalgias,
dorsalgias o cervicalgias, a veces con radiculitis agudas subagudas o crónicas
análogas a las banales. El historial del dolor crónico ha motivado que en oca-
siones se haya retrasado el diagnóstico de una fractura en estos pacientes.
Síndromes mielocompresivos cervicales y dorsales. Son lesiones por ocupa-
ción de espacio en el interior del canal medular.

Disfagias por compresiones: las compresiones hiperostósicas no sólo afectarán al


esófago, ya que éste se inicia en C6. Pueden haber producido dificultades en la
intubación. Las hiperostosis cervicales más altas producen disfagia por desplaza-
miento de la pared de la hipofaringe y de la laringe en el fondo de la cual aparecen
como una protuberancia. La disfagia puede haber sido leve o progresiva, con
dificultades a la deglución, dificultad respiratoria, y pérdida de peso. Tiene como
característica especial que empeora con el cuello en extensión y la postura que se
adopta en vida es la de flexión para mejorar la disfagia. Las disfagias producidas
por osteofitos se caracterizan por la afectación discal concomitante.

Coxopatías: dolor en pies como consecuencia de las talagias por espolones


hiperostósicos retrocalcáneos o subcalcáneos (proliferaciones en el dorso
del tarso en forma de "pie erizado" y hallux rígidus tardío).

A veces se asocia a diabetes mellitus, alteraciones de la tolerancia de la glu-


cosa, obesidad, hiperuricemia, mieloma múltiple, psoriasis.

Estudios de imagenología

De acuerdo con Resnick, deben existir 3 criterios radiográficos para poder


diagnosticarla. Estos criterios son:

1. Calcificación u osificación del ligamento vertebral común anterior en la


cara anterolateral de 4 segmentos vertebrales contiguos, como mínimo.
2. Indemnidad relativa de los espacios intersomáticos en los segmentos
vertebrales afectados.
3. Normalidad radiológica de las articulaciones sacroilíacas.

Los hallazgos radiográficos son característicos y están siempre presentes en


la columna dorsal. Lo más frecuente es que ocurra entre la séptima y undéci-
ma vértebras dorsales, y suele disminuir la incidencia en dirección craneal. El
patrón es muy típico, con calcificaciones laminares y osificación a lo largo de
la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales, que se continúan a través de
los espacios discales. Los depósitos suelen ser de 1 ó 2 mm de grosor, pero
ocasionalmente pueden ser de hasta 20 mm. El contorno de la columna es

302
ERRNVPHGLFRVRUJ
irregular y ondulado. Dentro de las masas osificadas pueden verse áreas
radiotransparentes, sobre todo a nivel de los discos intervetebrales, produ-
ciendo defectos en forma de "L", "T" o "Y". También puede verse un defecto
lineal entre el hueso nuevo depositado y el cuerpo vertebral adyacente, hasta
en el 80 % de los pacientes (Fig. 9.85).

Figura 9.84. Rayos X de columna cervical en vista lateral. Marcados cambios osteodegenerativos
con gruesos puentes interóseos anteriores desde C4 a C7. Estrechamiento de los espacios
articulares entre C4-C5 y entre C6-C7. (Cortesía Dra.Vilma Rondón García.)

Figura 9.85. Rayos X de columna lumbosacra en vista lateral. Cambios artrósicos con gruesos
osteofitos y puentes interóseos más acentuados desde L1 a L3. (Cortesía Dra.Vilma Rondón
García.)

303
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pronóstico

La enfermedad se instala progresivamente y a medida que avanza, el pacien-


te debe ser capaz de mantener la movilidad de las articulaciones afectadas,
para no llegar a la anquilosis total; por tanto, al presentarse fundamentalmen-
te en pacientes diabéticos y/u obesos, el pronóstico es conservador.

No existe un plan profiláctico específico para evitar la enfermedad, puesto


que la causa de esta se desconoce pero sí se deben tomar medidas de pre-
vención para evitar la inmovilidad.

Tratamiento

Consiste en mantener la movilidad de las articulaciones afectadas. En casos


de crisis de dolor se indicarán AINES, reposo relativo, diatermia, ultrasonido,
corrientes analgésicas, magnetoterapia y ejercicios fortalecedores de colum-
na cuando cese el dolor.

304
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 10
Terapia manual en el tratamiento
de las algias vertebrales
305
ERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIÓN
En rehabilitación, como en la mayoría de las disciplinas médicas, el elemento
capital y determinante en la evaluación del paciente es la presencia y las
características del dolor. Se sabe que es la causa más frecuente de consulta
médica después del resfriado común. Alrededor de 30 a 45 %, de los casos de
consultas de rehabilitación, lo constituyen los dolores de espalda. Para Carey
y cols., el dolor paravertebral crónico es una condición debilitante con un gran
costo médico y social, elemento corroborado por otros autores.

Cuba no queda fuera de este contexto internacional, por lo que en las consul-
tas de rehabilitación ocurre una situación similar. Son numerosos los pacien-
tes aquejados de algias vertebrales, tanto lumbares como dorsales y cervicales.
Presentan síntomas en diferentes estadios evolutivos, que requieren una in-
tervención médica.

Generalmente cuando se evalua a un paciente con dolor, hay la tendencia a


encasillarlo en un tipo determinado según los conocimientos del especialista,
sin preocuparse tanto de entender al paciente como un todo, terminando por
ver lo que quiere ver y no lo que el paciente realmente muestra.

Este es el ejemplo del paciente al que se le diagnostica una hernia discal,


quedando este hallazgo en el centro de su problema, y a donde va dirigido el
máximo esfuerzo de la intervención médica, e incluso, es sometido a una
operación donde se le extrajo el disco lesionado; sin embargo vemos poste-
riormente persiste su cuadro de dolores vertebrales, en el mejor de los casos
hacia otros segmentos o niveles dentro de la columna. La cuestión es que en
este paciente que se ha descrito, la hernia no era causa, sino consecuencia de
una disfunción biomecánica en este u otro nivel del raquis, que probablemen-
te, expuso al disco lesionado, a una hiperfunción y a trabajar bajo presiones
excesivas, que desencadenan o aceleran un proceso de degeneración, lo cual
inevitablemente, comienza a repetirse sobre otro disco. Estos conceptos
biomecánicos integradores han permitido comprender muchos fracasos tera-
péuticos.

Otro aspecto interesante es que por años la indicación para el manejo del
dolor vertebral ha sido el reposo y analgésicos, sin embargo, esto ha demos-
trado ser insuficiente y totalmente inefectivo para su control. La inmovilidad
ocasiona trastornos, a diferentes niveles: articular, muscular, propioceptivo,
cardiovascular, óseo, y naturalmente también tiene una repercusión emocio-
nal. De manera opuesta, tampoco se resuelve definitivamente con el trata-
miento quirúrgico de un segmento, cuando hay implicación funcional de otros.

307
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por lo tanto, el trabajo integrador del elemento pasivo como del activo, y
ambos bajo control de un tercer nivel, el elemento neural, será el indicado
para el correcto manejo del paciente con dolor vertebral crónico. De esta
manera, el alivio del dolor como objetivo final de tratamiento pasa a un segun-
do plano a favor de la mejoría funcional. Bajo la premisa de que el movimiento
influencia fuertemente los sistemas de control inhibitorio central, parece lógi-
co que la terapia dirigida a recuperar la función, restaurará el influjo neuronal,
normalizando el procesamiento central y, por lo tanto, la función del paciente,
permitiendo de esta manera la verdadera rehabilitación; vale decir: restable-
cer la función, reducir la conducta de enfermedad, y conducta dolorosa, y
promover un rápido retorno al trabajo.

Para el profesor Robert Maigne, la lesión vertebral básica generadora de


dolor, consiste en «el sufrimiento aislado de un segmento vertebral de natura-
leza benigna y menor» que denominó Desarreglo Intervertebral Menor (DIM).
Partiendo de este principio, el profesor Maigne reúne estos 3 síndromes defi-
niendo el síndrome radicular celulo-teno-miálgico como consecuencia directa
del DIM.

Plantea que un segmento vertebral que presenta una artrosis más o menos
señalada o un disco deteriorado, puede funcionar perfectamente, ser indoloro
y no ser causa de síntoma alguno. En este caso, aunque radiológicamente
alterado, no existe «desarreglo menor». Inversamente, un segmento puede
ser doloroso, con un aspecto radiológico estático y dinámico normal. Este es
el caso más frecuente.

Durante las actividades de la vida diaria, frecuentemente se presentan altera-


ciones de este tipo, que en la mayor parte de las ocasiones, los propios meca-
nismos compensadores se encargan de restituir la situación fisiológica (muchas
veces se dice “tengo un aire en mi espalda”, y esto frecuentemente esta
relacionado con lesiones de esta naturaleza); pero a veces las lesiones persis-
ten y transcurre un tiempo hasta que se tome conciencia del problema, pero
sobretodo, mucho más tiempo antes de que la preocupación o la molestia que
produce la lesión, convoque ante un especialista.

Definición y origen de la terapia manual

Se define como terapia manual una parte de la fisioterapia constituida por el


conjunto de métodos y actos que tienen una finalidad terapéutica y/o preven-
tiva que se aplica manualmente sobre los tejidos musculares, óseos, conjuntivos
y nerviosos; mediante esta se obtienen de forma directa y/o refleja, reaccio-
nes fisiológicas, que equilibran y normalizan las diversas alteraciones muscu-

308
ERRNVPHGLFRVRUJ
lares, osteoarticulares, orgánicas y funcionales, así como sus manifestaciones
dolorosas.

Se trata de un uso científico de las amplias posibilidades que brindan nuestras


manos. Teniendo como premisa el conocimiento de los fundamentos del mé-
todo, unas manos entrenadas son capaces de corroborar lo que se observa al
examen físico, una deformidad, una atrofia. Pero van mucho más allá, las
manos son capaces de detectar una sutil diferencia de tono muscular, un área
de contractura muscular, un trastorno de la circulación, un ligamento inflama-
do; las manos llevan directamente al sitio exquisito de dolor y de inflamación,
ayudan a localizar una restricción del movimiento de una pequeña faceta
articular intervertebral, ayudan a localizar y a dirigir una secreción bronquial,
e incluso permiten determinar el ritmo de movimientos fisiológicos tan delica-
dos como el de la llamada respiración cráneo-sacra. De manera que, como
ningún aparato o equipo sofisticado, las manos del rehabilitador se convierten
en su instrumento más sofisticado.

El valor de este “instrumento,” nuestras manos, no queda solo en posibilida-


des diagnósticas, sino que a la vez que detecta, permite imponer una conducta
terapéutica específica. Las manos no permiten ejecutar la movilización o ma-
nipulación de estructuras corporales, pero brindan la posibilidad de hacerlo,
con la fuerza correcta, en la dirección correcta, con la amplitud correcta, con
la resistencia correcta, cambiando cada parámetro según la reacción que
percibe desde la estructura objeto de la manipulación, o en fin de la respuesta
del paciente. Cada vez que se ponen las manos encima del paciente, comien-
za, de nuevo, esa relación entre evaluación-restauración de cada desequili-
brio encontrado.

Dentro de los diferentes métodos conocidos de Terapia Manual, se encuen-


tran el método Cyriax, Kaltenborn, Mackenzie, Maitland, Miofascial, Movili-
zación del Sistema Nervioso según el concepto D. Butler, Paris, Osteopatía,
Quiropraxia, Quiromasaje, Masaje del tejido conjuntivo, Masofilaxia, entre
otros. En Cuba se ha tenido la oportunidad de recibir diferentes formaciones,
y desde hace 5 años se conoció el método integrador del profesor Mariano
Rocabado.

El origen de las manipulaciones de la columna vertebral, de las articulaciones,


de los miembros y de los órganos, se pierde en la noche de los tiempos.
Anaxágoras, filósofo griego, decía del hombre, que es inteligente porque tiene
una mano. Evidentemente, esta mano siempre fue utilizada para curar. Segu-
ramente, la antigüedad conoció métodos codificados y probablemente bas-
tante evolucionados. Las piedras grabadas del pueblo de lnca, en Perú,

309
ERRNVPHGLFRVRUJ
muestran técnicas muy evolucionadas en operaciones de transplante, hace
varios milenios. Es imposible que esos profesionales no hayan tenido técnicas
manipulatorias muy finas, pero desgraciadamente, no se tienen huellas de
aquello. Hipócrates escribió por lo menos 3 trabajos que se refieren a huesos
y articulaciones, reconoce la diferencia entre subluxación y luxación, mencio-
nando los distintos grados de dichas lesiones y formas de reducción, incluyen-
do la columna vertebral. Galeno, médico de los gladiadores en Pergamo, cuenta
cómo él curó a un escritor de una neuralgia cervicobraquial. Más adelante, la
medicina árabe hizo hincapié en las manipulaciones, y el célebre Avicena
(siglo XI) redactó un tratado especializado.

El concepto de Medicina y Cirugía Osteopática nace de la mano de Andrew


Taylor Still (1829-1917), graduado de medicina de la Universidad de Kansas
City, el 22 de julio de 1874. El Dr. Still descubrió que la interrelación que
existe entre el sistema músculoesquelético y el resto del cuerpo era importan-
te para evitar que aparecieran disfunciones y patologías. Según él, el cuerpo
posee una cierta capacidad de autocurarse y reequilibrarse. La meta de todo
Osteópata es tratar manualmente las disfunciones del cuerpo y dejar actuar a
la naturaleza (Fig.10.1).

Figura 10.1. Andrew Taylor Still. Este médico norteamericano, descontento con las tendencias
de la medicina de entonces, e impotente ante la posibilidad de aliviar a los enfermos, desarrolla
un conjunto de técnicas de manipulación a las cuales llamó «Osteopatía»; que constituyen la
base de todas las maniobras utilizadas actualmente.

Las bases teóricas de la osteopatía y de la quiropraxia han sido definidas


como sigue:
310
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Una vértebra puede “subluxarse”. Entiéndase no en el término tradicional
ortopédico, sino en una magnitud muy inferior, como una incongruencia en
las relaciones, entre segmentos óseos muy pequeños, como son los procesos
articulares vertebrales, pero igual con una connotación funcional significativa
que puede comprometer el funcionamiento normal de ese o de otros
segmentos.
• Esta subluxación tiende a producir pellizcamientos de las estructuras anexas
(nervios, conductos sanguíneos y linfáticos) que pasan por los agujeros
intervertebrales.
• Como consecuencia del pellizcamiento la función del segmento espinal
correspondiente, y de sus nervios espinales, se alteran, provocando una
alteración de la conducción del impulso nervioso.
• Como resultado de esto, se altera la inervación de ciertas zonas del
organismo, las que se transforman funcional u orgánicamente en enfermas,
o al menos, están predispuestas a enfermedad.
• Según estos autores, los «ajustes» de la subluxación vertebral evitan y/o
mejoran el pellizcamiento de las estructuras que pasan a través de los
espacios intervertebrales. Restauran las zonas afectadas de tal manera
que la inervación vuelve a la normalidad y se rehabilita la función.

Sin duda, en la segunda mitad del siglo XX, se han producido avances im-
portantes en tratamiento médicoquirúrgico de las lesiones vertebrales; des-
tacan así, la técnica de fijación por vía anterior, la técnica de la quimopapeína
(hoy en proceso de revisión), resurgimiento de la cirugía para escoliosis,
etc. No obstante y basado en la significativa producción de problemas y
complicaciones de la cirugía de columna, ha existido también, un creciente
interés por el desarrollo de métodos conservadores de manejo del dolor del
raquis.

Bases teóricas de la terapia manual

La postura erecta que distingue al hombre de los animales es el producto de


quizás 350 millones de años de evolución. Estas transformaciones también
han afectado la columna vertebral, la que se ha deformado e incurvado, sin
que se hayan producido, sin embargo, adaptaciones significativas a las de-
mandas de la posición erecta.

Al tratar de mantener la posición vertical, el hombre se ha expuesto seria-


mente a sufrir dolores de espalda, el peso del cuerpo en la articulación
lumbosacra se convierte en una fuerza de deslizamiento, tratando de sostener

311
ERRNVPHGLFRVRUJ
en sitio a toda la columna sobre la pelvis, cuyo resultado es un esfuerzo para
que las estructuras de soporte puedan mantener la postura erecta. Es esta
insuficiente adaptación biomecánica lo que hace de la columna del hombre
actual una estructura muy vulnerable, asiento frecuente de cuadros dolorosos
y que lo han llevado desde los comienzos de su historia misma a preocuparse
de su tratamiento.

La columna en su totalidad es considerada una estructura dinámica. Como


estructura dinámica sus tejidos deben poseer ciertas características, como
elasticidad y resistencia. La elasticidad es la capacidad que tienen los tejidos
de volver a su estado inicial luego de deformarse, mientras que la resistencia
se opone a la deformación que el tejido experimenta producto de una tensión.

Son muchas las tareas de la vida diaria que constituyen agresiones directas
para la columna. La tensión muscular, las malas posturas de pie y sentado, las
malas posturas durante el uso de las computadoras, el sobreesfuerzo, la so-
brecarga de peso, el sedentarismo y las cargas emocionales, se fijan en la
espalda desajustando el alineamiento vertebral y produciendo molestias de
muy diversa graduación, que pueden ir desde los ligeros pero persistentes
dolores de espalda, hasta la inmovilización típica de una lumbalgia o una dolo-
rosa tortícolis, sin contar con una gran cantidad de patologías que no se rela-
cionan con el desajuste vertebral y que, en realidad, tienen su origen en este.

La movilización suave del tejido neuromuscular produce la activación de las


fibras gruesas exteroceptivas delta y C a nivel del asta posterior, produciendo
una analgesia más lenta, que requiere un tiempo mayor para su activación, es
bloqueada por la naxolona y presenta una actividad simpática inhibitoria. Otro
mecanismo analgésico descrito en la literatura, al realizar la terapia manual,
consiste en la activación de los sistemas inhibitorios descendentes provenien-
tes desde la sustancia gris periacueductal dorsal, la cual produce analgésia
no-opioide. El neurotransmisor involucrado sería la noradrenalina, el efecto
analgésico es más duradero, no es bloqueado por la naloxona y presenta una
actividad simpática excitatoria.

Lamentablemente, la unidad de las estructuras, nervios, músculos, huesos,


tejido conectivo, que no es un secreto, es generalmente ignorada en la mayo-
ría de las terapias. También son desconocidas las grandes hojas que
compartimentan los grupos de músculos, que tapizan las vísceras, que forman
vainas para los canales sanguíneos y linfáticos y las vías nerviosas. Este teji-
do desconocido se llama fascia. Así, del más duro al más blando, del más
elástico al más fibroso, el tejido conjuntivo forma la continuidad de las estruc-
turas para moverse y vivir. En una articulación cuyo movimiento está blo-

312
ERRNVPHGLFRVRUJ
queado o disminuido, influye sobre todo el tejido conjuntivo en continuidad.
Músculos y fascias son solicitados; otras articulaciones están entrenadas en
un juego falseado y se instala el fenómeno patológico. Dicho de otro modo, y
tal como lo explica Stephen Pirie, la estructura y las funciones del cuerpo
humano son completamente interdependientes: si la estructura queda altera-
da o deformada, sus funciones se alteran inmediatamente. Y las alteraciones
funcionales fundamentales provocan, tarde o temprano, una alteración es-
tructural.

Los cambios que sufren los tejidos conectivos periarticulares en


inmovilizaciones prolongadas afectan a sus 2 componentes. En primer térmi-
no la matriz ha sufrido pérdidas del contenido de agua y glucosaminoglicanos,
de estos el más importante es el ácido hialurónico, cuyo rol es mantener la
flexibilidad normal y la distancia fibra a fibra del tejido; por lo tanto, al dismi-
nuir la concentración de este, aumenta la resistencia al movimiento de las
fibras, disminuye la flexibilidad del tejido y se produce como consecuencia,
una resistencia al movimiento articular. Así mismo, se promueve la formación
de cross-linkings, contribuyendo a formar nuevos puntos de fijación al azar
entre moléculas de colágeno, esto obstaculiza el movimiento de la red fibrosa
del tejido. Esta inmovilización induce cambios en el tejido conectivo, cambios
referidos a los aspectos macro y microscópicos, biomecánico y bioquímico.

La lesión o disfunción mecánica objeto de estudio por la terapia manual, es


una alteración de la función que puede afectar a cualquier elemento conjuntivo
y que se caracteriza por una restricción de la movilidad total o parcial de
dicho tejido, y cuya restricción puede darse en uno o varios parámetros de
movilidad. La disfunción somática vertebral traduce, en esencia, una dispari-
dad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo, sea cual fuere.
Partiendo de este principio, el profesor Maigne definió el «Síndrome radicular
célulo-teno-miálgico» como consecuencia directa del DIM.

La lesión consiste en una alteración de las relaciones entre dos vértebras de


la columna, donde uno de estos segmentos ha perdido su movilidad normal
con respecto a la vértebra superior o inferior. Un bloqueo vertebral o un
exceso de movilidad, puede dar lugar a una irritación de los nervios espinales
que salen entre 2 vértebras a esa altura de la columna. En dependencia de la
magnitud de esa irritación, se observarán manifestaciones en el área sensiti-
va, o en el área motora, o incluso en el área visceral, vascular, correspondien-
te a la metámera afectada.

En el nivel vertebral en disfunción, se observa un segmento medular ex-


cesivamente sensible a los influjos nerviosos, se encuentra sometido a

313
ERRNVPHGLFRVRUJ
influjos de otros niveles medulares y también de la periferia. En esta zona
medular fragilizada, sensible, todos los mensajes nerviosos de esta
metámera (cutánea, visceral, articular, muscular) van a mantener un nivel
de facilitación de los influjos nerviosos motores destinados a los músculos
de la metámera.

A largo plazo, esta facilitación va a provocar una fibrosis tisular.

Examen físico

Los hallazgos al examen físico están determinados por las características


semiológicas de la lesión, tiempo de evolución, magnitud de la lesión, nivel
vertebral:

- Dermatoma: dermalgia refleja.


- Miotoma: contractura, espasmo de músculos a distancia dentro del
dermatoma, como los músculos segmentarios monoarticulares de nivel
vertebral.
- Esclerotoma: dolores segmentarios del periosteo como los de la apofisis
espinosa de la vértebra implicada, o distancia como el del trocánter mayor
o en la cabeza del peroné, pero también los ligamentos y las cápsulas
articulares segmentarias, así como de las articulaciones a distancia.
- Angiotoma: angioespasmo de las arterias locales, en las membranas y las
vísceras.
- Viscerotoma: puntos gatillos viscerales.

El interrogatorio, sumado a los hallazgos del examen físico, indican en gran


medida hacia cuál es la región lesionada, sobretodo para determinar la lesión
primaria, pues con frecuencia, aparecen varios focos de lesión a diferentes
niveles, algunos de los cuales se interpretan como compensatorios del resto,
en un esfuerzo del organismo por cumplir con la función del segmento. Esta
situación se empeora de forma significativa en relación con el tiempo de evo-
lución de las molestias; se sabe que generalmente la lesión aparece mucho
antes de que el paciente pueda percibirla.

Si se tiene en cuenta que la columna funciona como un órgano, en el cual


cada parte tiene su función, es posible entender que una restricción del movi-
miento en un nivel determinado, a la larga va a ir comprometiendo a otros
segmentos, los cuales por hiperfunción se someten a un estrés que acelera
sus cambios degenerativos.

314
ERRNVPHGLFRVRUJ
De esta manera, diariamente se presentan pacientes con un brillante diagnós-
tico por RMN, de una hernia discal, sin embargo el dolor aparece solo 15 días
antes. Se le da todo el crédito a la lesión encontrada y se le pone tratamiento
conservador, pero no se le ha realizado un rayos X simple de columna; y luego
encuentra que existían muchos elementos biomecánicos, posturales, elemen-
tos que son no solo la causa de las molestias actuales del paciente, sino que
pueden ser la causa de la propia hernia del paciente. Finalmente es un pacien-
te que no evoluciona bien y regresa (a veces operado) con la misma
sintomatología.

Es necesario hacer énfasis a que a menudo concomitan lesiones estructura-


les bien definidas con estas lesiones “más funcionales”, pero muy molestas
de tolerar por el paciente, y de fácil manejo dentro del esquema integral del
tratamiento.

Aparecen vinculadas a cuadros de cervicalgia, tortícolis, síndromes vertigino-


sos, disfunciones de la ATM, cervicobraquialgia, síndromes de escaleno,
sacrolumbalgias, lumbociatalgias, entre otros.

Examen radiológico

Lo que habitualmente se utiliza como complementario, son los estudios de


rayos X en vistas AP y lateral de los segmentos afectados; le siguen en valor
los estudios dinámicos, y también se utilizan los estudios tomográficos y las
RMN.

Por un lado, existen una serie de parámetros que se evalúan como signos
indirectos de desarreglo intervertebral menor, y por otro, todos estos estudios
tienen valor a la hora de establecer un diagnóstico diferencial. En este senti-
do, dan una orientación al tratamiento, pues, por ejemplo, la presencia de una
hernia discal lumbar no descarta la existencia de fenómenos biomecánicos a
otros niveles, como causa o como compensación.

Los hallazgos radiológicos más relevantes son:

- Asimetría estructural facetaria.


- Rotación y pequeños desplazamientos de segmentos.
- Alteraciones de las curvaturas fisiológicas, en flexión o en extensión.
- Alteración de los valores normales en la evaluación del ángulo sacro, del
ángulo cráneo vertebral.

315
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Alteración de la evaluación de la línea de estrés cervical.
- Alteración de los espacios suboccipitales C0-C1 y C1-C2.
- Alteración de la relación atloaxoidea.
- Alteración de la posición fisiológica del hueso hioides.

Todos estos hallazgos se relacionan con lesiones disfuncionales biomecánicas,


e incluso es frecuente que coexistan lesiones estructurales con lesiones fun-
cionales en otros segmentos, que actúan generalmente de forma compensatoria
a la lesión estructural.

Desde el punto de vista radiológico y como diagnóstico diferencial, se puede


encontrar:

- Anomalías vertebrales congénitas.


- Trauma vertebral. Fractura vertebral.
- Artritis vertebral.
- Tumores vertebrales.
- Infecciones vertebrales.
- Enfermedades hematológicas.
- Trastornos metabólicos.

Fundamentos de las técnicas de normalización de la función articular

Para que el movimiento se realice, dentro de la articulación misma, ocurre


una serie de movimientos (traslatorios, angulares, rotatorios) que conforman
el comportamiento íntimo de la articulación, y es lo que se conoce como
artrokinemática.

Este juego de las superficies articulares no puede reproducirse voluntariamente,


para que ocurra debe aplicarse una fuerza externa sobre el elemento óseo. Para
el movimiento articular funcional, además de los elementos mecánicos descritos,
se necesita que los tejidos blandos periarticulares (ligamento, cápsula) mantengan
sus longitudes adecuadas y sus propiedades viscoelásticas indemnes.

Durante la aplicación de las técnicas de terapia manual, se busca restaurar la


situación anatómica y fisiológica de las estructuras. Se trata de evitar la posi-
ción de Close packet definida como la posición más congruente de las super-
ficies articulares, es el tope máximo de movimiento en una dirección
-determinada, donde los elementos periarticulares se encuentran en tensión
máxima; es una posición que mantenida por períodos largos, lleva la articula-

316
ERRNVPHGLFRVRUJ
estudio, exploración y valoración del paciente, a partir de pruebas comple-
mentarias; enmarcado todo ello en el conocimiento profundo de la anatomía,
fisiologia y del proceso fisiopatológico.

La acción manual sobre los tejidos se realiza dentro de los límites de mo-
vilidad fisiológica. Este conjunto de métodos y actos podrán desencade-
nar asímismo respuestas vegetativas y estimular la circulación linfática y/
o sanguínea. Se actúa sobre restricciones de movilidad de cualquier ele-
mento conjuntivo en el marco de desarreglos mecánicos o bloqueos fun-
cionales.

La terapia manual es aplicada frecuentemente para guiar la remodelación del


tejido con el fin de disminuir el arreglo aleatorio de las fibras de colágeno.

Durante la movilización el kinesiólogo introduce oscilaciones rítmicas pa-


sivas dentro del rango de movimiento o hasta la barrera de este. Los
objetivos de la movilización vertebral y articular periférica son, restaurar
la función articular indolora mediante movimientos pasivos rítmicos, hasta
el límite de tolerancia del paciente. Está indicada también para restaurar
el movimiento accesorio pasivo, reducción del dolor, incrementar el rango
de movimiento.

La efectividad de los tratamientos mediante terapia manual va a depender del


grado selectivo de la técnica a realizar y de la especificidad diagnóstica rea-
lizada. Una técnica suave debe ser de elección en trastornos agudos o en
lesiones con elevado grado de dolor. Técnicas más intensas pueden ser selec-
cionadas en trastornos crónicos o en pacientes en que el dolor no es de gran
importancia, sino que la disfunción es el patrón primario.

Las técnicas articulatorias (oscilatorias) estimulan las fibras gruesas


exteroceptivas, las cuales modulan el dolor a nivel del asta dorsal, sustancia
gelatinosa de Rolando, láminas II - III. Movilizaciones más intensas activa-
rían los sistemas de inhibición descendentes noradrenérgicos los cuales ten-
drían una actividad simpático excitatoria.

Dentro de los efectos de la movilización, se encuentran, el estiramiento o


ruptura de adherencias intrarticulares, la relajación de músculos reflejamente
contracturados, la activación de mecanoreceptores tipo III, que provocan re-
lajación refleja la musculatura espinal, la liberación de tejidos impactados ta-
les como inclusiones meniscoides, la alteración de las relaciones posicionales,

318
ERRNVPHGLFRVRUJ
el alivio temporal de la presión sobre estructuras sensoriales y la estimulación
de las fibras de conducción rápida epicríticas.

Contraindicaciones para la terapia manual

- Traumatismos con herida abierta, fracturas y fisuras. Se podrá efectuar el


masaje una vez producida la cicatrización.
- Inestabilidad articular.
- Hipermovilidad segmentaria.
- Enfermedades articulares inflamatorias.
- En la llamada fase aguda de las enfermedades reumáticas.
- Enfermedad ósea metastásica.
- Lesiones con signos de daño en el cordón espinal.
- Enfermedades vasculares (flebitis, tromboflebitis, etc.)
- Después de correcciones quirúrgicas recientes de la columna.
- Lesiones cerebelosas, enfermedades de Parkinson.
- Cálculos de riñón y vesícula en fase de expulsión.
- Durante el embarazo se pueden tratar las extremidades durante los
primeros meses. Para masaje general, esperar que transcurran 40 días
tras el parto.

Contraindicaciones relativas:

- Hipertensión.
- Taquicardias.
- Reacción de intolerancia.
- Enfermedades tumorales.
- Neoplasias.
- Tuberculosis.

Terapia manual y columna cervical

La terapia manual constituye una herramienta muy útil dentro de nuestra


práctica diaria. Debe ser de conocimiento de todos, tanto de médicos como
de fisioterapeutas. Ha revolucionado el manejo de la patología dolorosa ver-
tebral, sobretodo del segmento cervical, tan complejo y delicado, que lleva a
la máxima preocupación al paciente, a su entorno familiar e incluso a los
como profesionales a la hora de enfrentar el paciente.

319
ERRNVPHGLFRVRUJ
El fundamento de la terapia manual da respuesta a un grupo importante de
pacientes que deambulan por los servicios médicos, con estudios imagenológicos
de todos los tipos, con una historia de consumo de analgésicos y
antinflamatorios, que en muchos casos no ha aliviado el dolor, pero sí ha pro-
vocado ya, diferentes reacciones adversas.

Las técnicas de terapia manual no sustituyen otras técnicas convencionales


de fisioterapia, sino que las complementan. Con una terapia integrativa obte-
ner el beneficio de una evolución más rápida, un paso hacia la conducta de
reeducación muscular, a la orientación de automovilizaciones. Con la ayuda
del Profesor Rocabado, se ha incorporado movilizaciones que son en extremo
gentiles, que tienen siempre un grado de progresión, aptas para cualquier tipo
de pacientes, y alejadas de toda movilización cruenta o brusca como ocurre
en otros métodos. Estos últimos requieren un grado muy superior de entrena-
miento para no causar lesiones.

Teniendo como premisa, la regla del no dolor, y luego de una evaluación


rigurosa, se asocian maniobras de “bombeo”, movilizaciones activas en los
diferentes planos, al límite del dolor, movilizaciones pasivas en los planos no
dolorosos, de los segmentos restringidos (Fig. 10.2).

Figura 10.2. El fisioterapeuta realiza maniobras inespecíficas de relajación desde una posición
de máximo confort del paciente.

320
ERRNVPHGLFRVRUJ
Luego de la realización de las maniobras inespecíficas que relajan la muscu-
latura regional, los tejidos están preparados para otras maniobras más especí-
ficas, que tienen como objetivo devolver la movilidad normal a cada segmento
y buscar la llamada situación de reposo fisiológico articular que se describio
anteriormente (Fig. 10.3).

Figura 10.3. Se realizan maniobras específicas para la movilización de las carillas articulares de
los segmentos C3-C4, de manera progresiva y en planos de movimientos libres de dolor.

La movilizaciones se vinculan a contracciones isométricas contra resistencia,


las cuales producen una relajación y una recuperación del tono muscular nor-
mal sin producir la irritación que puede ocasionar el recorrido articular.

Luego, cuando se le enseña al paciente las contracciones isométricas


autorresistidas, en posición supina o en sedestación, intervienen muchos más
planos musculares y se contribuye a una estabilización de todo el segmento
paravertebral comprometido.

El trabajo integral de rehabilitación en afecciones del raquis no puede dividir-


se en segmentos, este es un error común, que va en contra de toda la anato-
mía y la fisiología de la columna vertebral, en la cual cada movimiento es la
suma de pequeños movimientos y ajustes biomecánicos. Basta recordar que
una subluxación a nivel coccígeo es suficiente para desencadenar significati-
vos dolores de cabeza, y no es casual, solo hay que pensar que la duramadre
es una estructura que une el cráneo a todas los segmentos vertebrales hasta
la región coccígea.

321
ERRNVPHGLFRVRUJ
De manera que una restricción del movimiento va a tener en tensión todo el
sistema y va a limitar a largo plazo la movilidad normal del cráneo. En otro
ejemplo, se encuentra frecuentemente, una relación directa entre C1 y L5.
Cuando hay lesión en una, hay lesión en la otra, y con una disposición opuesta
para compensar la restricción. En nuestra modesta experiencia, se ha encon-
trado nunca una disfunción menor aislada, siempre han estado relacionadas 2
o más lesiones. Unas se catalogan como primarias y otras como
compensatorias. De modo que en el abordaje integral de una cervicalgia, solo
una evaluación y un tratamiento global de la columna van a tener resultados
positivos a largo plazo.

322
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía
323
ERRNVPHGLFRVRUJ
324
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Abood Al-Kachcky RAS. Ligamentotasia en lesiones articulares con
el fijador externo modelo RALCA (Tesis). La Habana; 1987
2. Abril M J .C; Martos L A; Queiruga D J A; Díaz M A. Dolor de
espalda en la infancia En: Anales españoles de Pediatría. 46(2),1997:133-
137. Disponible en http://www.aeped.es. Citado julio 2003.
3. Acuña Lozano P, Francisco Gonzalez M, Hernandez Cejas MJ, León
Medina JM. Cervicalgia Mecánica. Higiene Postural y Deportes más
recomendados. Equipo de Fisioterapia de los Centros de Salud de ICOD
y La Guancha.
4. Acupuntura para el dolor de espalda. Traducido por Amparo Torrecilla
Rojas. Original. Disponible en www.jr2.ox.ac.uk. Citado agosto 2003
5. AINES administrados tópicamente en el dolor agudo. (sitio en internet)
Disponible en http://www.jr2.0x.ac.vk. Acceso el 25 de junio del 2003
6. Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH, Peloso P. Conservative anagement
of mechanical neck pain systematic overview and meta-analysis. BMJ
1996, 313:1291-3000 (Medline)
7. Albornoz, Juan C. Espolón calcáneo y Fascitis Plantar. Respuesta a
sus preguntas más frecuentes. Disponible en en: www.angelfire.com/
al2/albornoz/espolon.html. Citado agosto 2003
8. Alcalde L V; Bascuas H J; Cegoñino de Sus M; Domingo P M P; Mur
V E; Quintana GA .Estudio de la patología epicondílea en el medio
laboral. Mapfre Medicina. 1994; 5:161-69.
9. Algower M. Foreword. En: Mears DC, ed. External skeletal fixation.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1983
10. Aliabadi P, Nikpoor N. Imaging Osteomyelitis. Art Rheumat. 1994. 37
(5): 617-622
11. Alvarez C Dr. R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatología.Editorial
pueblo libre y educación. Tomo. II 1985.
12. Álvarez C. R. Ortopedia y Traumatología. Editorial Pueblo y Educación
1986.tomo II. p. 260-68.
13. Álvarez C. R. Ortopedia y Traumatología. Editorial Pueblo y Educación
1986.tomo II. p. 260-68a.
14. Álvarez C. R. Ortopedia y Traumatología. Editorial Pueblo y Educación
1986.tomo II. p.293-94
15. Álvarez Cambra R, Cevallos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Tratado
de cirugía ortopédica y traumatológica. La Habana: Pueblo y Educación;
1986.p. 258-60.
16. Alvarez Cambras R. Afecciones de la columna dorsolumbar, torax y
pelvis. En: Alvarez Cambras R. Tratado de ortopedia y traumatología.
La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1981.

325
ERRNVPHGLFRVRUJ
17. Alvarez Cambras R. Hernia discal lumbar. En: Tratado de Cirugía
Ortopédica yTraumatología. Editorial Pueblo y Educación. C. Habana.
1986; T II: 268 - 83.
18. Alvarez Cambras R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatología. La
Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1986. T.1
19. Anchuela Ocaña J, Gómez Pellico L, Ferrer Blanco M, San Kloff,
Mora C. Análisis cinético de la marcha tras la artroplastia de rodilla.
Rehabilitación, 1999;33(3) 180-9
20. Andersson, E.A.; Nilsson, J.; MA, Z.; Thorstensson, A. Abdominal
and hip flexor muscle activation during various training exercises.
European Journal Applied Physiology, 1997. 75: 115-123
21. Andrey J. Hoffmanns external anchorage conpled in frame arragement:
biomechanical survey of the leg fractures (Tesis). Lyon: Universite de
Lyon;1970
22. Andújar, P.; Sáinz DE Baranda, P.; Villena, A. Lumbalgias en el nadador:
etiología y tratamiento. En: Martínez, I. Y Santonja, F. (Coords.). Deporte
y salud: Actividad Física y terapias en el medio acuático. Universidad
de Murcia, 2000
23. Andújar, P.; Sáinz de Baranda, P.; Villena, A. Lumbalgias en el nadador:
etiología y tratamiento. En: Martínez, I. Y Santonja, F. (Coords.). Deporte
y salud: Actividad Física y terapias en el medio acuático. Universidad
de Murcia, 2000.
24. Aplicación de al estabilización funcional lumbopélvica: Patologías
específicas Disponible en http://personales.com Citado junio 2002
25. Aplicación de la Estabilización Funcional Lumbo pélvica. Disponible
en http://personales.com
26. Aplicación de la estabilización funcional lumbopélvica: Patologías
específicas Disponible en http://personales.com Citado marzo 2001
27. Ardí RW. Lesión de la columna lumbar. Cirugía Neurológica. Cuarta
Edición.1996
28. Arteaga A, Ibañez T, Gili M, Pérez J, García C, Zarco MJ. Valoración
de pacientes con lumbalgia. Conceptos miltiatributivos. Estudio
preliminar Rehabilitación 1989; 23 (2):103-15.
29. Arteaga A; García C; Ibáñez T; Pérez J; Ramos J; Carazo I. Factores
de riesgo del dolor lumbar mecánico Rehabilitación 1995; 29(2):128-37.
30. Arteaga D. A. valoración de los factores de riesgo del dolor lumbar
mecánico postural de Enfermería. Rehabilitación.1995, 29(2):118-27
31. Arteaga DA, Campo JM. Valoración de factores de riesgo del dolor
lumbar mecánico en el personal de enfermería Rehabilitación 1995;
29(2):118-27.
32. Arteaga DA. Valoración de los factores de riesgo del dolor lumbar
mecánico. Rehabilitación1995;29(2):118-27
326
ERRNVPHGLFRVRUJ
33. Arteaga Domínguez y cols. “Factores de riesgo del dolor lumbar
mecánico. Revisión bibliográfica. Rehabilitación 29, 2(128-37),Fisi1, 1995.
34. Asmar BI. Osteomyelitis in the neonate. Infect Dis Clin North Am
1992 Mar, 6(1):117-32 (Medline)
35. Assendelft JJ, Morton SC, Yu EJ, Su Horp MJ, Shekelle PG. Spinal
Manipulative Therapy for low back pain. A meta-Analysis of
Effectiveness Relative to other Therapies. Ann Int Med [publicación
periódica en línea] 2003 Jun (citada 2003 Jun 3) 138 (11):871-81.
36. Ayers DC; Dennos DA; Johanson,NA;Pellegrini VD.Common
complication of total knee artrhroplaty .J.Bone and Joint.surg.1997,79A:
277-311
37. Azpeitía A J; Martinez S M; Céspedes MM;Reablledo VM; Millan
JJM.Tomografía computarizada de las hernias discales foraminales y
extraforaminales .Radiología.1992; 34 (5):345-9
38. Balius, R. Espondilolisis y espondilolistesis en deportistas. Factores
pronóstico y una propuesta etiopatogénica. Apuntes medicina deportiva,
1997(128): 5-13.
39. Balius, R. La espondilolisis lumbar como atlopatía. Apunts Medicina
Deportiva, XIV1976 (53): 45-52.
40. Bamberger DM. Diagnosis and treatment of osteomyelitis. Comp Ther
2000 Summer, 26(2):89-95 (Medline)
41. Bansal HL. Magnetoterapia .Libro de autoayuda.Cura por los campos
energéticos.Ediciones continente.1993. p. 191-98.
42. Barbadillo MC, Herrero PM, Barquinero C. Lumbalgias. Diagnóstico.
Urgencias Jano. [publicación periódica en línea] 2001(citado2001 Nov
9) 61(1408):93-8.
43. Barbadillo MC, Rodriguez CA, Herrero PM. Lumbalgias.Tratamiento
de la lumbalgia. Jano Especial [publicación periódica en línea] 2001
[citada 2001 Nov 9]; 61(1408):101-5.
44. Barrio Ibáñez M., Barajas Sánchez E.J., Abadía Alonos MJ y Molina
Romero M. V. Tratamiento rehabilitador de los pacientes portadores
de prótesis totales de rodilla. Rehabilitación, 1989; 23(3):145-152
45. Basmajian. JV. Ejercicios terapéuticos para el dolor de espalda En:
Terapéutica por el ejercicio. Editorial Médica Panamericana.3ª
Edición.1982.p.324-339
46. Baudet Carrillo E M; Revenga Giertych C; Bulo Concellón M. P.
Displasia del desarrollo de la cadera .Artículos. (Artículo electrónico)
2001 (citado31/12/2001), 21(2):195-206.
47. Beguiristain JL; Mora G; Schweitzer D .Espondilolisis-listesis en niños
y adolescentes: Valoración del tratamiento conservador. Rev Ortop y
Traumatolo.1997:41(4)426-429

327
ERRNVPHGLFRVRUJ
48. Beguiristain JL; Mora G; Schweitzer D .Espondilolisis-listesis en niños
y adolescentes: Valoración del tratamiento conservador. Rev Ortop y
Traumatolog.1997:41(4)426-29
49. Belanger TA, Rowe DE. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis:
musculoskeletal manifestations. J Am Acad Orthop Surg 2001 Jul-
Aug;9(4):258-67
50. Berjano C P. Hernia discal lumbar. Disponible en http://
www.traumasport.com
51. Berjano C P: Espondilolisis y Espondilolistesis en el deportista En
Traumatología y Cirugía y Ortopédica. Editorial Mapfre Madrid
1995.Disponible en http://www.trauma-sport.com
52. Berjano C P: Espondilolisis y Espondilolistesis en el deportista En
Traumatología y Cirugía Ortopédica. Editorial Mapfre Madrid
1995.Disponible en http://www.trauma-sport.com
53. Berjano. P. Espolón o fascitis (citado 10/7/2001)
54. Bernard T N. Jr: Repeat lumbar spine surgery.Factors influencing
outcome.spine.1993 Nov;18(5):2196-200
55. Bestard P G. Afecciones del codo En: Tratado de cirugía ortopédica y
traumatológica. Editorial Pueblo y Educación.1986:48-51.
56. Bogduk N. Struture and function of the lumbar spine :In Contemporany
Consecutive care for Painful Spinal Disorders: T G Moger ; ed
Philadelphia, Lea and Fegiber,1991:35-54
57. Boni T, Min K, Hefti F. Idiopathic scoliosis and Scheuermann’s kyphosis.
Historical and current aspects of conservative treatment. Orthopade
2002 ;31(1):11-25.
58. Boome RS. Erb-spalsy. The Royal Society of Medicine. Current
Medical Literature: Orthopedics 1994; 63-5.
59. Bosh Valdés F, Rodríguez Mantecón A, Fernández Suárez L, Méndez
García J. Utilidad del método de acupuntura en el tratamiento de las
sacrolumbalgias. Rev Cubana Ortop Traumatol 1989; 3 (3):64.
60. Boshueizen H.C.¿Do smokens. Get move back pain? Spine 1993;18
(1):35-40.
61. Boutin RD, Brossman J, Sartoris DJ, Update on imaging of orthopedic
infections. Orthop Clin North Am 1998 jan 29 (1): 41-66
62. Bravo AT, Santos DD, García JA, Fernández MI. Utilidad de la
Magnetoterapia en la Sacrolumbalgia Crónica. Revista de
Investigaciones Médico Quirúrgicas 2002; 1(1)
63. Bravo PA, Enríquez JA. Dolor lumbar. Fisiopatología, diagnóstico y
opciones de tratamiento. Revista de Anestesia de México 1995; 7(3):139-
60.

328
ERRNVPHGLFRVRUJ
64. Brown David, Neumann Randall, Harley y Belfus. Orthopedic secrets.
Philadelphia, 1996
65. Brown SA, Guillet NA, Broaddess TW. Flexible NS non-flexible
fracture fixation. En: Lane JM, ed. Fracture healing. London: Churchill-
Livingstone;1987.p.192
66. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular.
Masson 1997
67. Burny F. Elastic fixation of fractures: biomechanics of fracture healing.
Congress SICOT 78;1978
68. Burton A.K., Tillotson M., Cleary J.: Single-blind randomised controlled
of chemonucleolysis and manipulation in the treatment of symtomatic
lumbar disc herniation. European Spine Journal, 2000; 9(3): 202-7.
69. Buschman WR, Sager G. Orthopaedic considerations in obstetric brachial
plexus palsy. Orthop Rev 1987; 16(5):290-2.
70. Cailliet, R. Dorso. Manual moderno, México, 1990.
71. Campbel .Cirugía ortopédica. Tomo III .Madrid. Ediciones
Harcourt.1998.
72. Campbel .Cirugía ortopédica. Tomo III .Madrid. Ediciones
Harcourt.1998.
73. Campillo I M .A, Pros S A, Blanch RJ. Abordaje práctico de los
problemas de los pies (II) Actualizaciones.(Artículo electrónico)
1999(citado1/6/1999),6(6):360-.Disponible en Doyma .es
74. Campos ME, Perez B, Garabal J, Lopez Campos D, Lopez Aguado
D.Forestier’s syndrome. Report of two cases. Acta Otorrinolaringol
Esp 2001 Apr;52(3):247-50
75. Candebat R R. Artrosis de rodilla. En: Álvarez Cambras R. Tratado de
cirugía ortopédica y traumatológica. Ciudad de La Habana. Pueblo y
Educación; 1990. TII:145-8
76. Cano MS, Moyano BF, Vila LM, Louro GA. Novedades en el manejo
del dolor lumbar. Atención Primaria [publicación periódica en línea]
2001 [citada 2001 Dic 15];28(10):662-67
77. Carey TS,Garrett JM, Jackman AM. Beyon the good prognosis.
Examination inception cohort of patients with chronic low back pain.
Spine 2000. Jan; 25(1): 115-20.
78. Carriedo REG; Torres RF; Abrego ACE; Vega HR; Valdez ML. Prótesis
total de la rodilla, estabilizada o no. Estudio comparativo. Rev Mex
Ortop y Traumatolog.2002;16(2):46:50.Disponible en http://
www,medigraphic.com
79. Casella MC, Hall JE. Current treatment approaches in the nonoperative
and operative management of adolescent idiopathic scoliosis. Phys Ther
1991;71:897-9. [Medline]

329
ERRNVPHGLFRVRUJ
80. Castaños MS. Hernia de los discos intervertebrales. Fundamentos de
Medicina Neurológica. Tercera Edición.1990
81. Castillo García I. Fijadores externos en fracturas expuestas de tibia
(Tesis). La Habana; 1997
82. Ceballos M A; Zayas G D .Afecciones del tobillo y el pie En: Álvarez
Cambras R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. Ciudad de
La Habana. Pueblo y Educación; 1990. TII: 150-87612.
83. Ceballos Mesa A. Fijación externa de los huesos. La Habana: Editorial
Científico-Técnica; 1983
84. Cherkin DC; Sherman KJ, Deyo RA. Shekelle PG.A review of the
Evidence for the Effectiveness, safety and cost of acupuncture,
Massage. Therapy and spinal manipulation for back pain. Ann Int Med
[publicaciión periódica en línea] 2003 Jun (citada 2003 Jun 3); 138
(11):898-906.
85. Chiu TT, Ku WY, Lee MH at col. A study on the prevalence of and risk
factors for neck pain among university academic staff in Hong Kong.
JOccup Rehabil 2002, jun 12(2): 77-91
86. Cloes L, Burri c, King L, Fitzer E, Hunter W. Less rigid fixation with
carbon-fiber-rein forced materials, mechanical characteristicis and
behavior in vivo. En: Uhthoff HK, ed. Current concepts of internal
fixation of fractures. Berlin: Springer-Verlog;1980.p.156-9
87. Codo de tenista (epicondilitis) y de golfista (epitrocleitis). Citado 30/6/
2003.Disponible en http://www.aurasalud.com
88. Collert S. Osteomyelitis of Spine. Acta Orthop Scand 1977. 48: 283-
290
89. Columna vertebral. (Sitio en internet) Disponible en: http://
www.drscope.com Acceso 18 de junio 2003
90. Columna vertebral. p. 34-36.disponible en http://www.drscope.com
Citado enero 2001
91. Columna vertebral. p. 34-36.disponible en http://
www.drscope.com.Citado julio 2003
92. Columna vertebral. p:34-36.Disponible en http://www.drscope.com
.Citado noviembre 2003
93. Columna-Dolores más comunes-cervicalgias.http://
aurasalud.com.Citado mayo 2003
94. Commandre, F.A.; Argenson, C.; Fornaris, E.; Aboulker, C.; Peretti,
F.; Zakarian, H. Lumbar spine, sport and actual treatment. The Journal
of Sports Medicine and Physical Fitness, 31(2): 129-134, 1991.
Garcés,G.Espondilolisis y espondilolistesis en el deporte. Archivos de
Medicina del Deporte, XI (42): 181-186, 1994.
95. Condón Huerta M J. Ortopedia infantil en rehabilitación. Rev
Rehabilitación 2001;35 (1):11-30.
330
ERRNVPHGLFRVRUJ
96. Conejero Casares JA. Tratamiento de los trastornos ortopédicos. Ped
Integr. 2000;(3):70-3.
97. Congeni, J.; Mcculloch, J.; Swanson, K.Lumbar Spondylolisis.A Study
of natural progression in athletes. The American Journal of Sports
Medicine, 25(2): 248-253, 1997.
98. Connective Tissues: Matrix Composition and Its Relevance to Physical
Therapy. Physical Therapy, Volumen 79, número 3, Marzo 1999.
99. Connes H. Le Fixateur externed Hoffmann en double cadre. París:
Gead;1973
100. Consenso de Actuación entre Atención Primaria y Atención
Especializada en enfermedades del aparato locomotor, Madrid, 1997
101. Contreras Blasco MA. Criterios de indicación quirúrgica de la lumbalgia.
Medicine 2001; 8:1810.
102. Contreras M JM. Hernia Discal. Disponible en http://
www.kineuroterapeutico8m.net. Citado Abril 2003
103. Contreras MA, Mulero MJ. Protocolo diagnostico de la lumbalgia aguda
y crónica. Protocolos Clínicos. [Publicación periódica en línea] 2001
[citado 2001 Feb 19]; 1(34):1805-8.
104. Corral M.: Quiropraxia. Google 2001. http://teleline. terra.es/personal/
kirocordoba/ hist/ htm 2001-08-24
105. Corticoides espidurales para el dolor de espalda.(sitio de internet)
Disponible en http://www.jr20x.ac.vk Acceso 18 de junio 2003.
106. Crenshaw AH. Campbell: Cirugía ortopédica. 8 ed. Buenos Aires:
Edtorial Médica Panamericana; 1993. t.2: 713-36
107. Crenshaw AH. Campbell: cirugía ortopédica. 8 ed. Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana; 1994. t.4:3651-2.
108. Crenshaw AH. Campbell: cirugía ortopédica. 8 ed. Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana; 1994. t.4:3651-2.
109. Crespo, M.A.; Martín, C. Afecciones traumáticas del deporte en los
niños. Lesiones por uso y esfuerzo excesivo. Archivos de Medicina del
Deporte, 42: 153-144, 1994.
110. Cruz MJ. Protocolo diagnóstico de la lumbalgia crónica. Protocolos
clínicos [publicación periódica en línea] 2001 [citado 2001 Ene 8],
1(31):1629-30.
111. D. M. program cuts back pain cost by educating, supporting primary
care physicians. Health Demand Dis Manag 1999 Oct; 5 (10): 149-53.
112. Dal Monte A, Manes E, Cammarota V. Post-traumatic genu valgum in
children. Ital J Orthop Traumatol. 1983 Mar;9(1):5-11.
113. Daniels A V, <<Dan>>, Tooms R E, Markess J W. Artroplastia de
cadera. En: Canales ST. Campbell: Cirugía Ortopédica. 9na. Edición,
Madrid: Harcourt Brace, 1998. V1.p.211-459

331
ERRNVPHGLFRVRUJ
114. Daniels A.V. <<Dan>>, Tooms Robert E, Harkess James W.
Artroplastia de rodilla. En: Canale St. Campbell: cirugía ortopédica.
9na. Ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. V1.p.250-252
115. De Jesús Y, et al. Incidencia de hernia discal lumbar en el Hospital Dr
Salvador B. Gautier. Rev .Med. Dom.2000;61(1):11-13
116. De la R I. Utilidad del campo magnético en la epicondilitis. Estudio
comparativo con el ultrasonido. Trabajo de tesis.1995
117. De Sena, L.; Cáceres, E.; Tejel, M. Prescripción de ejercicio en la
prevención y el tratamiento de lesiones traumatológicas. En: Serra, J.R.
(Coord.). Prescripción de ejercicio físico para la salud. Paidotribo:
Barcelona, 1996.
118. Del Pozo, M. y cols. Valoración clínica de distintos métodos de terapia
física en una serie de lumbalgias. Rehabilitación 24, 6 (382-6), 1990.
119. Deyo, RA; Tsui-Wu,Y. Descriptive epidemiology of low back pain and
its related medical care in the United States. Spine. Vol. 12. 1987. Pp
264-8.
120. Díaz de Rada. P; Jeferson W; Alfonso M; Bequiristaín JL. Tratamiento
de la espondilolistesis en niños y adolescentes .Rev. Ortop y Trumatolog.
(artículo electrónico). 2003(citado 1/7/2003). 47(04):265-69.Disponible
en Doyma. es
121. Díaz Palay D, Crespo Hernández AM. Rehabilitación con fijadores
externos en el CCOI “Frank País” (conferencias). La Habana; 2001
122. Diego, Maria A. Enfermedad de Forestier - Querol. Disponible en:
www.semergen.es/pdf/numero3-99/206-207.pdf -
123. Disfonía y Enfermedad de Forestier. Disponible en: http://
www.nexusediciones.com/pdf/orldips2002_2/or-29-2-006.pdf
124. Dolor de espalda .Disponible en http://www.clc.cl
125. Dolor de Espalda: Lumbalgias. [Sitio en Internet] Disponible en: http://
www.clc.cl Acceso 17 de junio 2003.
126. Dolor de espalda: Lumbalgias. Disponible en http://www.cof.es Citado
septiembre 2001
127. Dolor de espalda: Lumbalgias. Disponible en http://www.cof.es Citado
enero 2000
128. Dolor lumbar. Causas de dolor. Disponible en http://
www.encolombia.com
129. Doménech M, S. Restos óseos con Hiperostosis Difusa Esquelética
Idiopática. Deducciones médico-forense de interés. Disponible en: 4-
http://www.antropologia.com.ar/congreso2002/ponencias/
merce_subirana_domenech.htm
130. Donald R, Gore MD. Valoración de los pacientes con dolor
cervical. (Medscape Orthopaedics & Sports Medicine 5 (4), 2001.
Medscape. Inc)
332
ERRNVPHGLFRVRUJ
131. Dondelinger FR. Atlas de ecografía musculoesquelética. Editorial
Marbán.1996.p.82.
132. Downe AP. Manual de Cash de afecciones médicas para fisioterapeutas.
Buenos Aires: Panamericana; 1989. p. 157-60.
133. Drevon Lieffroy G. D.O.: En su: La Osteopatía de verdad. Google 2001.
http://www.ealthing. com/osteopatia/osteopatia1.html 2001-08-22
134. Drevon Lieffroy G.D.O.: Osteopatía. Google 2001. http://
www.galeon.com/articulos2/ productos57314. html 2001-08-20
135. Drevon Lieffroy G.D.O.: Quiropraxia. Google 2001. http://
www.galeon.com/ articulos 2/ productos 57297 .html 2001-08-20
136. Drevon Lieffroy G.D.O.: Terapias Manuales. Influencia de la terapia
manual sobre el tejido conectivo. Google 2001. http://www. galeon.
com/ articulos2/productos 47488.html 2001-08-14.
137. Dreyer SJ, Boden SD. Non operative treatment of neck and arm pain.
Spine 1998. 23:2746-2754
138. Drezner, J. A.; Herring,S.A. Managing low-back pain. The Physician
and Sportsmedicine,29 (8), 2001.
139. Dubuisson A, Kline DG. Indications of peripheral nerve and brachial
plexus surgery. Neural Clin 1992; 10(4): 935-51.
140. Duro JC, Coll M, Escalada F. Prevalencia de la laxitud articular en una
muestra infantil de pacientes escolióticos: análisis de 10 casos
consecutivos. Reumatología 2002;29(1):7-9.
141. Dvorak J. Epidemiology physical examination and neurodiagnostics.
Spine 1998, 23:2663-2673
142. El dolor de espalda. Abril1994. Disponible en http://www.clc.cl
143. Epicondilitis (codo de tenis).Disponible en http://
www.traumazamora.org. Citado Octubre 2003.
144. Epstein B,S. Afecciones de la columna vertebral y de la medula espinal.
Editorial científico-técnica 1981: 385.
145. Epstein B. Hernia de los discos intervertebrales .Afecciones de la
columna vertebral y de la médula espinal. Tercera edición.1981:638-62
146. Escanparter B JC; Valdéz DO; Sanchez RR; López VY;Lopez GC
:Hernia Discal Lumbar: Correlación diagnóstica y evolución
postoperatoria. Rev Cub Ortop y Traumatolog (artículo electrónico)1998
(citado 12/7/03;12(1-2):7-12.Disponible en www.infomed.sld.cu
147. Espolón calcáneo: Tratamiento con ondas de choque (TEOC).
Disponible en: www.chicagofootandanklesurgery.com/ Español %20
Pages /eswt_esp.htm - 15.Citado octubre 2003
148. Espondilolisis .El Web de la espalda. Fundación Kovacs.citado julio
2002
149. Espondilosis deformans. Disponible en: www.encolombia.com/medicina/
reumatologia/ reuma8301artropatias3.htm - 18k
333
ERRNVPHGLFRVRUJ
150. Estudio y prevención de las lesiones posturales de la espalda en el
odontólogo.(sitio de internet) Madrid. Disponible en http://www.ntal.com.
Acceso 18 de junio 2003
151. Estudio y prevención de las lesiones posturales en la espalda del
odontólogo. Madrid. Disponible en http://www.ntal.com Citado agosto
2003
152. Estudio y prevención de las lesiones posturales en la espalda del
odontólogo. Madrid. Disponible en http://www.ntal.com. Citado agosto
2003
153. Evcik D, Yucel A. Lumbar lordosis in acute and chronic low back pain
patients. Rheumatol Int. 2003;23(4):163-5.
154. Fandino J and cols. Reoperation after lumbar disc surgery: results in
130 cases.Acta Neurochir wien.1993;122(1-2):102-4
155. Farsetti P, Tudisco C, Caterini R, Ippolito E. Juvenile and idiopathic
kyphosis. Long-term follow-up of 20 cases. Arch Orthop Trauma Surg
1991;110 (3):165-8.
156. Fedorak C, Ashworth N, Marshall J, Paull H. Reliability of the visual
assessment of cervical and lumbar lordosis: how good are we?. Spine
2003;28(16):1857-9.
157. Felipe MA; De Jongh DLF; Salomón CM, Fernández MR: Estudio
clínico, imagenológico y resultados quirúrgicos en 562 pacientes operados
de hernia discal lumbar. Lista de discusión Neurocirugía 99.Disponible
en http://neuroc99.sld.cu
158. Femenías J M. Malformaciones de la columna lumbar .Disponible en
http://www.arrakis.es Citado agosto 2003
159. Femenías J M. Malformaciones de la columna lumbar .Disponible en
http://www.arrakis.es. Citado julio 2002
160. Fernández López C. Osteosíntesis y fisioterapia hacia el año 2000.
Fisioterapia 1998; 20(3): 142-59
161. Ferrari K, Goti P, Sanna A, Misuri G, Gighoti F, Dorent R, et al. Short
term effects of bracing on exercises performance in mild idiopathic
thoracic scoliosis. Lung 1997;175:229-310. [Medline]
162. Flores García M.T., Echavarri Péres C, Alcántara Bumbiedro S, Pavón
de la Paz M, Roldán Laguarta P, Guía práctica clínica. Tratamiento
rehabilitador durante la fase de hospitalización en los pacientes
intervenidos con prótesis de rodilla. Rehabilitación 2001;35(1):35-46
163. Flores García MT, Pérez Ruíz M, García Pérez F, Conejero Casares
JA. Escoliosis y deporte. Rehabilitación 1992;26:365-71.
164. Flores MT; García F; Valverde MD: Correlaciones clínico-radiológicas
- en el dolor vertebral .Rehabilitación.1992;26: 256-68.
165. Forestier J, Lagier R. Ankylosing hyperostosis of the spine. Clin Orthop
Rel Res 1971; 74: 65.
334
ERRNVPHGLFRVRUJ
166. Fortune H. J; Paulos. A.J; Liendo P.C. Patología ortopédica En: Ortopedia
y Traumatología. Escuela de Medicina .Universidad Católica de
Chile.1995.(disponible en freebooks 4 doctors.com)
167. Fortune HJ, Paulos AJ, Liendo PC. Patología ortopédica. En Ortopedia
y Traumatología. Segunda Sección Universidad Católica de Chile. 1995.
(Sitio en Internet) Disponible en: http://freebooks4doctors.com Acceso
25 de junio 2003.
168. Fraguas A; Font F; González L. Espondilolisis en el deportista de élite.
Rev Ortop y Traumatolog 371B:281-285,1993.
169. Francisco LT. Paralisis braquial Obstetrica (Tesis para optar por el
titulo médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación), La
Habana. Hospital Julio Díaz. 1990.
170. Frymoyer J.Epidemilogy of spinal disease In contemporany consecutive
care for painful spinal disorders T G Moger; ed Philadelphia, Lea and
Fegiber,1991:10-23
171. Galluzco A J. Talalgia / Síndrome de espolón calcáneo. Tratamientos y
alternativas para la fascitis plantar .Disponible en http://
www.medformation.com. Citado septiembre 2003
172. Garcés, G. Espondilolisis y espondilolistesis en el deporte. Archivos de
Medicina del Deporte, XI (42): 181-186, 1994.
173. Garcés, G. Patología de la charnela lumbosacra y deporte. En: Ferrer,
V.; Martínez, L.; Santonja, F. (Coords.). Escolar: Medicina y Deporte,
p.269-280, 1996.
174. Garcés, G. Patología de la charnela lumbosacra y deporte. En: Ferrer,
V.; Martínez, L.; Santonja, F. (Coords.). Escolar: Medicina y Deporte,
pp.269-280.1996.
175. Garcés, G.; Rasines, J.L. Lesiones más frecuentes en la natación. En:
Martínez, I. y Santonja, F. (Coords.). Deporte y salud: Actividad Física
y terapias en el medio acuático. Universidad de Murcia, 2000.
176. García I. A; López M. P A Espondilolisis-Espondilolistesis en la práctica
físico-deportiva. Rev Digital. Buenos Aires. Año 8No 56.Enero
2003.Disponible en http://www.ef.deportes.com
177. García I. A; López M. P A. Espondilolisis- Espondilolistesis en la práctica
físico-deportiva. Rev Digital. Buenos Aires. Año 8.No 56.Enero
2003.Disponible en http://www.ef.deportes.com
178. Gerd-Wilhelm B; Krstin H; Friedrich-Wilhelm M.Enfermedades de las
extremidades inferiores En:Fisioterapia para Ortopedia y
Traumatología.Editorial Paidotribo.p.17-49:2000
179. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstretic brachial plexus palsy
associated wiht brech delivery. A different pattern of injury. J Bone
Joint Surg (Br) 1996; 78-B(2):303-6.

335
ERRNVPHGLFRVRUJ
180. Gilbert A, Tassin JL. Surgical repair of the brachial plexus in obstetric
paralisis. Chirurgie 1984; 110: 70-5.
181. Glasser RS and cols. The perioperative use of corticosteroid on
bupivacaine in the management of lumbar disc disease. J: Neurosurg.
1993; 78:383-7
182. Golf Ch W. Evolución de la posición erecta del hombre y espalda
dolorosa En: Palma A. Dolor de espalda y lumbar. México:
Interamericana; 1957.
183. Gómez NJ. Manejo médico de la sacrolumbalgia. Estudio en el área
de Salud de Capdevilla. Rev Cubana Ortop Traumatolog.1994; 8: (1-2)
184. Gómez A. Evaluación del dolor. Fisioterapia y calidad de vida 2001,
4:8-16
185. Gómez A. Exploración cervicoescapular. En Manual de procedimientos
y técnicas de Fisioterapia Especial I. Murcia: ICE. DM. Universidad
de Murcia, 1999. p.57-99
186. Gómez NI. Etiopatogenia de la Sacrolumbalgia. Rev Cubana Ortopedia
Traumatolg.1994; 8 (1-2): 30-36.
187. Gómez NJ, Abad RM, Rodríguez DM, Alonso NL .Diagnóstico clínico
de una Sacrolumbalgia .II. La anamnesis. Rev Cubana Med Gen
Integr.1997; 13(5):453-60.
188. Gomis M, Ledesma F, López F. Tratamiento de la Osteomielitis crónica.
An Med Int 1995. XII (Supl 1): 115-121
189. Gomis M, Ledesma Martín-Pintado F, Sánchez Artola B. Diagnóstico
de la osteomielitis crónica.(citado octubre 2002)
190. González JL. Estudio comparativo en la acupuntura, el láser y la
Diatermia en el tratamiento dolor LS Crónico. Rev Cubana Ortop
Traumatolog1990; 4(2):67-77.
191. González M C. Espondilolisis en obreros que desarrollan labores pesadas.
Rev Ortop y Traumatolog. 1995. 9(6):325-28. Disponible en http://
www.imbiomed.com.mx
192. González MA, Condón MJ. Incapacidad por dolor lumbar en España.
Medicina Clínica [publicación periódica en línea] 2000 [citada 2000
Abril 8]; 114(13):491-2.
193. González MC. Rx lateral de cóccix en sedestación en el diagnóstico de
Coccigodinia. Rev Mex Ortop y Traumatolog.1998; 12(6):572-
77.Disponible en http://www. imbiomed. com.mx
194. González R. Las corrientes interferenciales en el tratamiento del dolor
lumbosacro crónico. Rev Cubana Ortop Traumatolog 1992; 6(1): 54-60.
195. González Roig JL, Martínez Sánchez H, López Trasobares EM. Estudio
comparativo entre la acupuntura, el láser y la diatermia en el tratamiento
del dolor lumbosacro crónico. Rev Cubana Ortop Traumatol 1990;4
(2):67
336
ERRNVPHGLFRVRUJ
196. González Viejo MA, Condón Huerta MJ. Valor del escoliómetro en el
seguimiento de la progresión de la deformidad en la escoliosis idiopática.
Rehabilitación 2001;35(2):100-6.
197. González Viejo Ma, Perramón A, Domínguez Blasco M. Eficiencia a
medio plazo de un nuevo corset (CCR) en el tratamiento de las escoliosis
idiopática. Fisioterapia y Kinesiología 1998;1(2):79-88.
198. Gore DR. The epidemiology of neck pain. Medscape Orthopaedics &
Sports Medicine. 1998. 2(5) Available at: http://www.medscape.com/
view article/408540
199. Granda F M, Jiménez A C, Ramírez R L. La medicina del deporte en la
adolescencia .Manual de práctica para la atención en la adolescencia.
Capítulo XIV ,p. 432-50.Disponible en http://www.infomed.sld.cu
200. Green NE, Edwards K. Bone and joint infections in children. Orthop
Clin North Am 1987 Oct, 18(4):555-76
201. Greene WB. Genu varum and genu valgum in children. Instr Course
Lect. 1994;43:151-9.
202. Greer Richardson E. Trastornos de los tendones y las fascias. En: Canale
ST. Campbell: cirugía ortopédica. 9 ed, Madrid: Harcourt Brace; 1998.
t.2.
203. Grieve G.: Movilización de la columna vertebral. Manual básico de
método clínico. Paidotribo, Barcelona. 1998.
204. Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, Peloso P.Physical medicine
modalities for mechanical neck disorders (Cochrane Review). The
Cochrane Library:2001.p.2
205. Guerrero Pupo J, Amell Muñoz I, Cañedo Andalia R. Salud ocupacional:
nocionesútiles para los profesionales de la información. Acimed 2004;
12(5). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol12_5_04/
aci05504.htm.
206. Guevara CA. Aspectos psiquiátricos del paciente con dolor lumbar
crónico En: Dolor bases para el diagnóstico y tratamiento. Parte II.1995;
7(3) 161-5.
207. Guevara V, De Lille R. ¿Es mesurable el dolor? Rev Anest Mex
1995; 7 (1):13 -21.
208. Guía de manejo del dolor lumbar. (Sitio en Internet). Disponible en:
http://www.sagessa.reus.net Acceso 12 de agosto 2003.
209. Guía practica de electroterapia. Carin. Electromedicarin, SA.1998.p.98-
100
210. Guille JT, Forlin E, Bowen JR. Congenital kyphosis. Orthop Rev
Feb,1993;235.
211. Gunnar B. J. Andersson, y cols.: La osteopatía manual obtiene los
mismos resultados que la alopatía. N Engl J Med 1999; 341: 1.426-31.

337
ERRNVPHGLFRVRUJ
212. Gutowski WT, Renshaw TS. Orthotic results in adolescent kyphosis.
Spine 1988;13:485.
213. Hall, S.J. Mechanical contribution to lumbar stress injuries in females
gymnasts. Medicine and Science in Sports and Exercise, 18(6): 599-
602, 1986
214. Hamidi Al-Anbaki AT. Transportación ósea con el fijador externo modelo
RALCA (Tesis). La Habana; 1988
215. Hardy AE. Birth injuries of the brachial plexus incidence and prognosis.
J Bone Joint Surg (Br) 1981; 63B. 98-101.
216. Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 11 Ed. México:
Interamericana; 1989. pp. 44- 8.
217. Hasue M; Fujiwara M. Epidemiological and clinical studies of long term
prognosis of Lock Back Pain and ciatica.Spine1979;4:150-55
218. Havelka S, Vesela M, Pavelkova A, Ruzickova S, Koga H, Maeda S,
Inoue I, Halman L. Are DISH and OPLL genetically related?. Ann
Rheum Dis 2001 Sep;60(9):902-3
219. Heck, J.F.; Sparano, J.M. A classification system for the assessment
of lumbar pain in athletes. Athletic training, 35(2): 204-211, 2000.
220. Heck, J.F.; Sparano, J.M. A classification system for the assessment
of lumbar pain in athletes. Athletic training, 35(2): 204-211, 2000.
221. Hernia discal lumbar-Raquiestenosis lumbar. Disponible en http://
www.senec.org
222. Hernia Discal. Actualizado octubre 2002.Disponible en http://
www.tuotromedico.com
223. Hernias de disco. Unidad de ozonoterapia Disponible en http://
www.ozono-terapia.com. Citado agosto 2003
224. Herrera GA, Díaz RF, Godoy R AM, Pérez FF, López RB., Flores JM
Gómez GA. Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en el
tratamiento de patologías de partes blandas (estudio
preliminar).Rehabilitación. (Artículo electrónico) 2000 (citado1/3/2000)
,34(2):159-63
225. Herrera GA, Díaz RF, Godoy RAM, Pérez FF, López RB, Flores JM,
Gómez GA. Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en el
tratamiento de patologías de partes blandas. (Estudio preliminar)
Rehabilitación. (Artículo electrónico) 2000(citado1/3/2000),34(2):159-
63.Disponible en Doyma .es.
226. Hiperostosis esquelética difusa idiopática (Enfermedad de Forestier-
Querol). Disponible en:www.geocities.com/CapeCanaveral/Launchpad/
1602/TEMAS/tema50lm.htm - 34k
227. Hodderick GH, Selmer R. Chronic low back pain in 40 years old in 12
Norwegian countries. Tidsskr Nor Laegeforen 1999. Jun 10, 119 (5):
2224-8.
338
ERRNVPHGLFRVRUJ
228. Hopf C, Felske-Adler C, Heiner J. Recomendations of participation in
sports by patients with idiopathic scoliosis. Z Orthop Ihre Grenzgeb
1991;129:204-7. [Medline]
229. Howall JW. Evaluación y manejo del síndrome de la salida torácica. En
Donatelli R. Fisioterapia del hombro. Barcelona. 1993. p.169-213
230. Howard B.A., Rowe L.J.: Spinal X-ray. En: Principles and practice of
chiropractic. Scott Haldeman. Second edition. Appleton & Lange. 1992;
cap 21. pp. 361-75.
231. Huaroto J; Perez R. Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna
vertebral En cirugía ortopédica y Traumatología Vol II.Disponible en
http://sisbid.usmsm.edu.pe. Citado diciembre 2002
232. Huaroto J; Pérez R. Enfermedades congénitas e idiopáticas de columna
vertebral En cirugía ortopédica y Traumatología VolII. Disponible en
http://sisbid.usmsm.edu.pe
233. Huaroto Rosa-Pérez J. Osteomielitis y osteoartritis. Clínica, diagnóstico
diferencial, pronóstico y tratamiento. Uso de Gammagrafía. En :
Infecciones en hueso y articulaciones(citado junio 2001)
234. Huesa JF, Carabias AA. Evaluación comparativa isométrica, isotónica
e isocinética de la musculatura flexoextensora de la columna lumbar
en sujetos sanos y afectos de lumbalgia. Mapfre Medicina 1999;
10(3):212-8.
235. Humbría M A.Tratamiento médico En: Monografías medicoquirúrgicas
del aparato locomotor. Formación continuada de la SECOT y de la
SER.Madrid: Masson; 1998. T II
236. Humbría MA, Carmona L, Peña JL, Ortíz AM. Impacto poblacional
del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER.
Rehabilitación 2002; 29(10):471-8.
237. Humbría MA, Peña JL. Introducción en tema monográfico: Lumbalgia
Rev Esp Reumatolog. [Publicación periódica en línea] 2002 (citado2002
Dic 1); 29(10):469-70.
238. Hyperostosis diffuse Idiophathic Skeletal. Disponible en: www.hon.ch/
HONselect/RareDiseases/C05.116.540.410.html - 12k - 10 Oct 2003
239. Ibarra B; Palmer J; Romero J; Rovira M.Hernias discales lumbares
foraminales y/o extraforaminales. Estudio con Tomografía
computarizada. Radiología 1998; 30(4):257-59
240. Ikata, T.; Miyake, R.; Katoh, S.; Morita, T.; Murase, M. Pathogenesis
of Sports-related Spondylolisthesis in adolescents. The American Journal
of Sports Medicine, 24(1): 94-98, 1996
241. Iliakis E. Uso del oxígeno-ozonoterapia en la práctica ortopédica. Acta
toxicol, Ther.Vol XVII, N-2-3.1996.
242. Infiltración de esteroides para epicondilitis (codo de tenista) .Disponible
en http://www.jr2.ox.ac.uk Citado Noviembre 2003
339
ERRNVPHGLFRVRUJ
243. Infiltraciones en el pie (citado 3/5/03).Disponible en http://www. fisterra.
com
244. Insall JN. Results of total knee arthroplasty surgery of the knee. New
York: Churchill Linvingstone; 1994
245. Iñarritu CA, Bravo PA. Ortopedia. Programa de actualización para
médicos generales1995. (Sitio en Internet) Disponible en: http://
freebooks4doctors.com Acceso 25 de junio 2003.
246. J.J. Zwart Milego M.A. Pradas Cano. El codo del tenista JANO
EMC Viernes 06 Marzo 1998. Volumen 54 - Número 1246 p. 63
247. Jackson ST, Hoffer MM, Parrish N. Brachial plexus palsy in the
newborn. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70 -A(8)1217-20.
248. Jacobelli S. Cervicalgia En Apuntes de Reumatología. http://
www.arturosoria.com/fisioterapia/
249. JaramilloD, Treves ST, Kasser JR. Osteomyelitis and septic arthritis in
children: appropriate use of imaging to guide tretment. AJR Am J
Roentgenol 1995 Aug, 165(2):399-403
250. Jonson B; Stromqvist B. Symptoms and signs in degeneration of the
lumbar spine. A prospective, consecutive study of 300 operated patients.
J.Bone Joint Surg Br.1993,may:75(3):381-5
251. Kaiser S, Jorulf H, Hirsch G. Clinical value of imaging techniques in
child hood osteomyelitis. Acta Radiol 1998 sep 39 (5): 523-31
252. Kammer, C.S.; Young, C.C.; Niedfeldt, M.W. Swimming injuries and
illnesses. The Physician and Sportsmedicine, 27(4), 1999
253. Kanaya F, González M, Park CH. Improvement in motor function after
brachial plexus surgery. J Hand Surg [Am] 1990;15-A(1):30-6.
254. Katavich L.: Differential effects of spinal manipulative therapy on acute
and chronic muscle spasm: a proposal for mechanism and efficacy.
Manual Therapy. 1998; 3(3): 132-9.
255. Keller, G.C. Low back pain: where does it come from and how do we
treat it? Jacksonville Medicine, April, 143-146, 1999
256. Keller, G.C. Low back pain: where does it come from and how do we
treat it? Jacksonville Medicine, April, 143-146, 1999.
257. Kim YJ, Otsuka NY, Flynn JM, Hall JE, Emans JB, Hresko MT. Surgical
treatment of congenital kyphosis. Spine. 2001;26(20):2251-7.
258. Kobats PR. Talalgia Dolor en el Talón y Planta del Pie. Medicina del
Dolor.2003
259. Kodama T, Matsunaga S, Taketomi E, Sakou T. Retinoid and bone
metabolic marker in ossification of the posterior longitudinal ligament.
In Vivo 1998 May-Jun;12(3):339-44
260. Koes B., Hovin J.:The value of the randomized clinical trial in the field
of physiotherapy. Manual Therapy 1998; 3(4): 179-86.

340
ERRNVPHGLFRVRUJ
261. Komar JC, James J, Little JW. Scheuermann’s kyphosis following
cervical spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2003;26(1):92-4.
262. Kotilainen E and cols. Microsurgical treatment of lumbar disc herniation:
follow up of 237 patients. Acta Neurochir Wien.1993; 120(3-4):143-9
263. Kotilainen E; Valtonen S .Percutaneous nucleotomy in the treatment of
lumbar disc herniation result after a mean follow up of 2 years .Acta
Neurochir Wien.1993; 128(1-4):47-52
264. Koursheed RS. Tratamiento de la seudoartrosis con fijador externo
modelo Prof. Rodrigo Álvarez Cambras (RALCA) (Tesis). La Habana;
1998
265. Kovacs F. Manejo clínico de la lumbalgia inespecífica. Semergen.
[publicación periódica en línea] 2002.(citado 2002 Dic 1);28(1):1-3
266. La Freniere JC. El paciente con lumbalgia. La Habana: Científico
Técnica; 1981.p. 1-3.
267. La hernia discal posterolateral L5-S1.Citado 2/12702.Disponible en http:/
/www.naturmedicapro.com
268. La ozonoterapia, nueva opción de tratamiento en la hernia discal.
Disponible en http://www.ozonovida.com .Citado agosto 2003
269. La ozonoterapia, opción válida en la hernia discal. Clínica de San
Sebastián. Bilbao. Citado29/1/03.Disponible en http://
www.diariomedico.com
270. Lacerda G A J; Hernández GO; Díaz AJ. Tratamiento micro quirúrgico
en la hernia discal. Rev Cubana Ortop Traumatol.1999; 13(1-2):64-8
271. Laminectomía más dicectomía por hernia discal. Disponible en http://
www.secot.es. Citado febrero 2002
272. Lapeira, M. y cols. Utilización de medicamentos en pacientes con algias
vertebrales. Rehabilitación 29, 2 (113-7) Fisc 9, 1995.
273. Larroudé MS; Man Z. La ultrasonografía en las enfermedades
reumáticas. Parte II. 2002 Volumen XI (3)
274. Las radiografías laterales con carga de peso son obtenidas para
determinar la localización y el tamaño del espolón calcáneo y descartar
otras causas...www.infomed.sld.cu/revistas/ort/ vol13_1-2_00/ort111-
22000.htm - 23k.Citado julio 2003
275. Laurent JP, Le R, Sheraq S, Parker JT, Solis IG, Kowalik L.
Neurosurgical corrections of upper brachial plexus birth. Injuries. J
Neurosurg 1993; 79(2): 197-203.
276. Lazo- Zbikowski J, Lazo-Zbikowski Taracena JM. Osteosíntesis
estáticas y dinámicas. Rev Ortop Traumatol 1999;43(3):167-74
277. Lee K T J.Body. Columna En: Tomografía Computarizada correlación
Resonancia Magnética. Tercera Edición, 1999.p.1449-93
278. Lee K TJ. Body. Columna En: Tomografía Computarizada correlación
Resonancia Magnética. Tercera Edición, 1999.p.1449-1493
341
ERRNVPHGLFRVRUJ
279. Lee KTJ. Body Tomografía computarizada: correlación Resonancia
Magnética. Tercera Edición.1999.,2:1449-493
280. Lefebure E; Pourcelot L. Colección de diagnóstico por imagen. Ecografía
musculoesquelética. Edit Masson, SA Barcelona1991.p.39-43
281. Leffert RD. Brachial plexus injuries and thoracic outlet syndrome. En:
Mc Collister EC. Surgery of the musculoskeletal system. 2 ed. New
York: Churchill-Livingstone,1990;vol 1:825-49.
282. Leffert RD. Clinical diagnosis, testing and electromyo- graphic study
in brachial plexus traction injuries. Clin Orthop 1998; 237:24-31.
283. Lehrich, J. Management of low back pain. Journal of contemporary
neurology. 1996(7): 2-4, 1996.
284. Leig JP; Sheats RM. Prevalence in low back pain among full-time
United States Workers. British J. Industrial Medicine. Vol. 46(9). 1989.
pp: 651-7.
285. Lesiones de columna .Citado 16/7/2002.Disponible en http://
www.geositis.com
286. Lesiones de columna .Citado 16/7/2002.Disponible en http://
www.geositis.com
287. Lesiones de columna .Citado16/7/2002.Disponible en http://
www.geositis.com
288. Lesiones de columna. (Sitio de internet). Disponible en http://
www.geositis.com Acceso 16 de julio 2002.
289. Liang M H, Fossel A H, Larson M G. Comparisons of five health status
instruments for orthopedic evaluacion. Med Care, 1990;28:632-42
[Medline]
290. Liebenson C.: Guidelines for cost-effective management of spinal pain.
En: Rehabilitation of the spine: A practitioner´s manual (Liebenson C.),
Williams & Wilkins, 1996. pp. 3-11.
291. Liebenson C.: Integrating rehabilitation into chiropractic practice
(blending active and passive care). En: rehabilitation of the spine: A
practitioner´s manual (Liebenson C.), Williams & Wilkins, USA, 1996.
p13-43.
292. Ling TC, Parkin G, Islam J, Seukeran DC, Cunliffe WJ. What is the
cumulative effect of long-term, low-dose isotretinoin on the development
of DISH? Br J Dermatol 2001 Mar;144(3):630-2
293. Llanes Blanco JL. Resultados obtenidos en las artrodesis tratadas con
el fijador externo del Prof. Rodrigo Álvarez Cambras (Tesis). La
Habana; 1986
294. Llopis J. Dolor de espalda inespecífico: Una epidemia del siglo XXI
.Disponible en http://wwwsectorfitness.com. Citado agosto 2003

342
ERRNVPHGLFRVRUJ
295. LLoret, M. Hidrocinesiterapia en las lumbalgias. En: Martínez, I. Y
Santonja, F. (Coords.). Deporte y salud: Actividad Física y terapias en
el medio acuático. Universidad de Murcia, 2000.
296. LLoret, M. Hidrocinesiterapia en las lumbalgias. En: Martínez, I. Y
Santonja, F. (Coords.). Deporte y salud: Actividad Física y terapias en
el medio acuático. Universidad de Murcia, 2000.
297. LLoret, M.; Conde, C.; Fagoaga, J.; León, C.; Tricas, C. Natación
terapéutica. Paidotribo: Barcelona, 1995.
298. LLoret, M.; Conde, C.; Fagoaga, J.; León, C.; Tricas, C. Natación
terapéutica. Paidotribo: Barcelona, 1995.
299. Londoño GR. Dolor agudo. Guía de práctica clínica. Rev Colombiana
de Ortop Traumatol 2001, 15(3).
300. López de la IJ, García LE. Medina M. Manipulaciones vertebrales.
Terapéutica en APS [publicación periódica en línea] 1999 (citado1999
Abr 1); 6(4):253.
301. López de Munain Marques L. Las pruebas complementarias. En Dolor
lumbar. Clínica y Rehabilitación. Madrid1996, 157-194
302. López ME. Enfoque general y principios básicos del tratamiento
conservador en la lumbalgia mecánica. (Sitio en Internet) Disponible
en: http://www.scenrhb.org Citado el 16 de octubre 2001.
303. López Miñarro, P.A.; RodrígueZ, P.L. Ejercicios físicos desaconsejados
para la columna vertebral y alternativas para su corrección. Selección,
10(1):9-19, 2001
304. Luke, A.; Micheli, L.J. Spondylolysis and Spondylolisthesis: principles
in diagnosis and management. International SportMedicine Journal, 1(4),
2000
305. Lumbalgias y Lumbociáticas en Medicina Física y Rehabilitación. (sitio
de internet) Disponible en http://www.hgm.salud.gob.mx. Acceso 25
de junio 2003
306. Macias Merlo L; Fagoaga Mata J.Tortícolis Muscular Congénito y
Lesión del Plexo Braquial En: Fisioterapia en Pediatría.MCGraw
Hill.Interamericana.p. 383-415.2002
307. Mac-Thiong JM, Labelle H, Charlebois M, Huot MP, De Guise JA.
Sagittal plane analysis of the spine and pelvis in adolescent idiopathic
scoliosis according to the coronal curve type. Spine 2003;28(13):1404-9.
308. Mader JT, Calhoun J. Osteomyelitis. En: Mandell GL, Bennett J, Dolin
R. Principles and practice of infections diseases (Fourth ed). New York.
Churchill Livingstone, 1995, 1039-1051
309. Mader JT, Shirtliff ME, Bergiquist SC. Antimicrobial treatment of chronic
osteomyelitis. Clin Orthop 1999 Mar, (360): 47-65
310. Maigne Robert.: En “Manipulaciones Columna Vertebral y
Extremidades”. Ediciones Norma S.A. 1979.
343
ERRNVPHGLFRVRUJ
311. Malcolm I, Jayson V; Allan ST, Dixon J. Dolor Lumbar. Ediciones
Doyma S A, 1980. p. 71-89
312. Malcolm I, Jayson V; Allan ST, DixonJ. Dolor Lumbar. Ediciones
Doyma S A,1980.p. 71-89
313. Malcolm J, Jayson V, Allan ST, Dixon J. Dolor lumbar. Madrid: Doyma;
1980. p.1-87.
314. Manipulación espinal y movilización para el dolor de espalda. (Sitio en
Internet) Disponible en http://www.jr2.ox.ac.vk Acceso 25 de junio
2003.
315. Manzano M JL, Bajat A A. Aspectos psicológicos del dolor lumbar. En:
Asensi Roldos E, et al, editores. Lumbalgias y otros síndromes dolorosos
vertebrales. Plan de perfeccionamiento en reumatología para médicos
generales. Madrid: Acción Médica, 1992; p. 281-91.
316. March L M, Cross M J, Lapsley H, Bmabic AJ, Tribe K L, Bach Meier
C J, et al. Out comes after hip or knee replacement surgery for
osteoarthritis. A perspective cohort study comparing patients quality of
live before and after surgery with aged-related population norms. Med
J Aust, 1999;171:235-8 [Medline]
317. Mares Arón I, Iñigo Huartea P, Ferallosa Vázquez G, Girona Chenall
A. Papel de la fisioterapia y el deporte en la escoliosis idiopática.
Rehabilitación 2001;35(2):107-13.
318. Marin Morales LA, Gomez Navalon LA, Zorrilla Ribot P, Salido Valle
JA.Treatment of osteoarthritis of the knee with valgus deformity by
means of varus osteotomy. Acta Orthop Belg. 2000 Jun;66 (3):272-8.
319. Marques, J. Lumbalgias y Ciáticas. Editorial Jims Barcelona. 1ra Edición,
1984.
320. Martí J, Alonso J. Resultados clínicos y salud percibida de los pacientes
intervenidos de prótesis total de cadera. Med Clin. (Barc), 1997; 108:691-
5 [Medline]
321. Martin JA. Algias cervicobraquiales de origen compresivo osteo-
muscular. Tratamiento fisioterápico. Fisioterapia 1983, 17:21-7
322. Martín SD, Scott RD. Thomhill TS. Current concept of total knee
arthroplasty. J Orthop Sports Phusther. 1998;28:252-61
323. Martínez J M; Bomati LM, Mollá E, De la Cerda E, Urrizola I, Poyatos
C. Espondilolisis cervical congénita con compresión medular: hallazgos
en Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada. Rev.
Radiología.1997; 39(5):362-66
324. Martínez MN, Vázquez SM. Estudio epidemiológico del absentismo
laboral en el personal hospitalario por dolor de espalda. Rehabilitación
2002; 36 (3):137-42.

344
ERRNVPHGLFRVRUJ
325. Martínez Suárez R, Marrero Riverón LO, Monreal González R, Burguet
Lago ME. Valor de la electrofisiología en el estudio de las lesiones
traumáticas del plexo brachial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10
(1):43-8.
326. Masaje para el dolor lumbar. (sitio de internet) Disponible en http://
wwwjr2.ox.ac.uk. Acceso el 25 de junio del 2003
327. Mateluna Eduardo.: Terapia Manual. Google 2001. http://
www.galeon.com/eduardomateluna/ productos 53637 .html 2001-08-
20
328. Matta J JE; jacabo DC; Gamba S C E. Fijación transpedicular para el
tratamiento de la espondilolistesis y canal lumbar estrecho de la columna
lumbosacra. Disponible en http://www.scot.org.co Citado septiembre
2001
329. Matta J JE; jacabo DC; Gamba S C E. Fijación transpedicular para el
tratamiento de la espondilolistesis y canal lumbar estrecho de la columna
lumbosacra. Disponible en http://www.scot.org.co Citado enero2000
330. Mayer HM. Percutaneous endoscopic disectomy: surgical technique
and preliminary result compare to microsurgical
discectomy.J:Neurosurg.1993;78:216-25
331. Mazzucchelli R E; Quirós J D; Zarco P M. Urgencias del aparato
locomotor (II): dolor en partes blandas. Medicine. (Artículo electrónico)
2001 (citado26/2/2001),8(35):1832-39
332. McCarroll, J.R.; Miller,.M.;Ritter, M.A. Lumbar Spondylolisis and
Spondylolisthesis in College football players. Aprospective study. The
American Journal of Sports Medicine, 14(5): 404-406, 1986.
333. McKown KM. Dolor cervical. En: Saunders, ed. Manual de práctica
médica. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana, ed española, 1996, 2:830
334. MCR Grading memorandum No. 45 HMSO, 1976
335. Medina Y, Restrepo JF, Clavo E, Iglesias A. Asociación de espondilitis
anquilosante con hiperostosis esquelética idiopática difusa. Rev Colomb
Reumatol 2000; 7: 396-402.
336. Mejía MJ y cols. Anestesia Raquídea para laminectomía lumbar. Rev.
Med Dom. Enero-Marzo.1998;1 :25-26.
337. Mendez NB. Epicondilitis.Guias clínicas.(artículo electrónico) 2001
(citado 13/12/2001), 1(55).Disponible en http://www. fisterra .com
338. Mendoza ML, Sánchez LM, Coutiño LB, Altamiro BN, Torres SA,
Mora MJ. Manejo de la hiperlordosis lumbar con ejercicios de Wiliam
en niños con Diabetes Mellitus Tipo I. Rev Mex Med Física y
Rehabilitación 2002; 14(2-4):41-44.
339. Merino Arribas JM, Carpintero Martin I, Marrero Calvo M, Ansó Olivar
S, Elvira Pardilla AI, Iglesias Escalera G. Osteomielitis aguda:

345
ERRNVPHGLFRVRUJ
características clínicas, radiológicas, bacteriológicas y evolutivas. Anales
de Pediatría Jul 2001, 55(01)
340. Meseguer Henajeros AB, Medina Mirapeix F, Cánovas Gascón JJ.
Prevalencia, consecuencias y factores de riesgo de la cervicalgia.
Revista Fisioterapia. Vol 22.2001
341. Miralles M RC; Romaní RM; Ruiz G A; Saltor P M; Grau P S.
Reconstrucción ístmica de la espondilolisis del niño y el adolescente
mediante tratamiento conservador. Rev Ortop y Traumatolog.1997,41(4):
421-425
342. Miralles RI, Montserrat NM. Efectividad de la escuela de columna en
el tratamiento de la lumbalgia crónica: revisión bibliográfica Artículo
[publicación periódica en línea 2001] (citado2001 Abr 1),23(2):66-76.
343. Mixter W J, Barr J S Rupture of the intervertebral disc with involvement
of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: 210 - 15
344. Moeller, J.L. Contraindications to athletic participation: cardiac,
respiratory, and central nervous system conditions. Colorado
Chiropractic Journal, 5(2), 1997.
345. Moeller, J.L. Contraindications to athletic participation: cardiac,
respiratory, and central nervous system conditions. Colorado
Chiropractic Journal, 5(2), 1997.
346. Moeller, J.L. Contraindications to athletic participation: spinal, systemic,
dermatologic, paired-organ, and other issues. The Physician and
Sportsmedicine, 24(9), 1996.
347. Moeller, J.L. Contraindications to athletic participation: spinal, systemic,
dermatologic, paired-organ, and other issues. The Physician and
Sportsmedicine, 24(9), 1996.
348. Molina FJ, Calles MC. Síndromes de la salida torácica. Rev Neurol
1998,27:103-107 (Medline)
349. Monfort, M. La estabilización del tronco como fin para la práctica de la
Actividad Física saludable. Educación Física y salud. Actas del 2º
Congreso Internacional de Educación Física. p. 625-634.
350. Monografías médico quirúrgicas del aparato locomotor. Lumbalgias y
lumbociatalgias. Ed: Masson. Tomo I.1998
351. Monografías médico quirúrgicas del aparato locomotor. Lumbalgias y
lumbociatalgias. Ed: Masson. Tomo I.1998
352. Monroy LC. Dismetría de los miembros inferiores como causa de
lumbalgia. Rev Mex Ortop Traum 1995; 9(1):48 -51
353. Mooney V, Gottschalk F. Rehabilitación, ortesis y prótesis. En: Steinberg
M E. La cadera: diagnóstico y tratamiento de su patología. Buenos
Aires: Panamericana, 1993:138-148

346
ERRNVPHGLFRVRUJ
354. Moroni A, Pezzuto V, Pompili M, Zinghi G. Proximal osteotomy of the
tibia for the treatment of genu recurvatum in adults.J Bone Joint Surg
Am. 1992 pr;74(4):577-86.
355. Moya F, Grau M, Riesco N, Núñez M, Brancos MA, Valdez M. Dolor
lumbar crónico. Valoración multidisciplinaria de 100 pacientes. Aten
Prim [publicación periódica en línea] 2000 [citada Sept 9];26(4):97-
106.
356. Moya F, Grau MA, Nuñez M, Riesco N, Valdés M, Muñoz M, et al.
Dolor lumbar crónico e incapacidad laboral. Programa de valoración y
tratamiento de pacientes con lumbalgia crónica. Maffre Medicina 1994;
5: 245-52.
357. Moyá F, Nuñez MA, Brancos M, Valdez G. Dolor lumbar crónico.
Valoración multidisciplinaria de 100 pacientes. Atención Primaria.
[publicación periódica en línea] 2000 (citado 2000 Sept 15) 26(4):97-
106.
358. Mumenthaler M. Síndromes dolorosos cervicobraquiales. Editorial
Doyma. Barcelona. 1985
359. Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Hanaoka E, Moriya H. The
knee-spine syndrome. Association between lumbar lordosis and
extension of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003 Jan;85(1):95-9.
360. Murgadas Rodríguez r. Afecciones de cadera. Osteoartritis de cadera.
En: Álvarez Cambras R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica.
Ciudad de La Habana: Pueblo y Educación, 1990 T-II.p.118-122
361. Mutoh, Y.; MORI, T.; Nakamura, Y.; Miyashita, M. The relation between
sit-up exercise and the occurrence of low back pain. International series
on biomechanics, Vol 4: 180-185, 1983.
362. Navarro M J, Piero S, Ruiz L, Paya A, Hervas M T, López P. Calidad
de vida tras artroplastia de cadera. Rehabilitación 2001, 35(5):263-269
363. Nesme AW, Bermúdez HR Una alternativa de tratamiento en la
epicondilitis o codo de tenista, mediante multiperfóraciones percutáneas.
Rev Mex Ortop Traum 1999; 13(4): 338-340.Disponible en imbiomed
.com.mx
364. Nicolás Ferrer R. Resultados obtenidos en la discrepancia de miembros
inferiores por epifisiodistracción en fijadores externos del Prof. Álvarez
Cambras (Tesis). La Habana; 1988
365. Norden CW. Osteomielitis. En Enfermedades Infecciosas. Mandell,
Douglas, Bennett Bs.As. Ed Panamericana. 1991:972-8
366. Norris C.: Spinal stabilisation. 2 Limiting factors to end-range motion in
the lumbar spine. Phisiotherapy. 1995; (2): 64-72.
367. O´Sullivan, P.B.; Manip, G.D.; Twomey, L.T.; Allison, G.T. Evaluation
of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back

347
ERRNVPHGLFRVRUJ
pain with radiologic diagnosis of Spondylolysis or Spondylolisthesis. Spine,
22: 2959-2967, 1997
368. O’Donnell CS, Bonnell WP, Betz RR, Bowen JB, Tippeng CR. Electrical
stimulation in the treatment of idiopathic scolisis. Clin Orthop
1988;(229).107-13. [Medline]
369. Olivé VR. Patología en medicina del deporte .Laboratorios Menarini
.SA Barcelona España 2000.p.72-75
370. Oliver CJ. Tratamiento fisioterapeútico de la Artrosis. Revista Aparato
Locomotor 1995; 48:13-5.
371. Olivera Pedroso C. Reacciones del fijador externo modelo RALCA en
miembros superiors (Tesis). La Habana; 1992
372. Omeroglu H, Koparal S. The role of clinical examination and risik factors
in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a prospective
study in 188 referred young infants. Arch Ortop Trauma Surg 2001;
121: 7-11.
373. Ortega AM; Barco LR; Rodriguez MEC.artroplastia total de rodilla.Rev
Ortop y Traumatolog. (artículo electrónico) 2002(citado 1/10/02), 46(5):
476-84.Disponible en Doyma .es
374. Padrón SL J. Las corrientes sinusoidales moduladas en el tratamiento
de la epicondilitis. Trabajo de tesis.1986
375. Pagana KD, Pagana TJ. Guía de pruebas diagnósticas y de laboratorio
(2da ed). Mosby-Doyma. Libros. 1996, 474-476
376. Pagés E, Iborra J, Rodríguez S, Jou N., Cuxart A. Prótesis total de
rodilla. Evolución del tratamiento rehabilitador intrahospitalario durante
el decenio 1988-1998
377. Pages E; Iborra J; Jou N; Cuxart A.Estudio de los factores determinantes
del alta hospitalaria. Rehabilitación. (Artículo electrónico) 2002(citado
1/7/02), 36(4): 202-07.Disponible en Doyma .es
378. Pages E; Iborra J; Moreno E; Jou N; Cuxart A. Evaluación de 2 técnicas
de rehabilitación tras la prótesis total de rodilla. Reh.(articulo electrónico)
2000(citado 1/4/00), 34(4): 271-75.Disponible en Doyma .es
379. Palomo ML, Rodríguez CA, Barquinero CC. Lumbalgias. Clasificación
etiológica y clínica. Jano Especial. [Publicación periódica en línea] 2001
(citado 2001 Nov 9) 61(1408):84-92.
380. Pappas AM, Anas P, Toczylowski HM Jr. Asymmetrical arrest of the
proximal tibial physis and genu recurvatum deformity. J Bone Joint
Surg Am. 1984 Apr;66(4):575-81.
381. Parry GJ. Electrodiagnostic study in the evaluation of peripheral nervus
and brachial plexus injuries. Neurol Clin 1990; 10(4): 921- 4.
382. Paulos AJ. Dolor lumbar. Boletín Escuela de Medicina de la Universidad
Católica de Chile 1994; 23: 188-93.

348
ERRNVPHGLFRVRUJ
383. Pecho VA Síndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano.En: Cirugía
ortopédica y traumatológica II.Disponible en http://sisbid.usmsn.edu.pe.
Citado Octubre 2003
384. Peña J, Peña C, Brieva P, Pérez M; Humbría MA. Fisiopatología de la
lumbalgia En: Tema monográfico Lumbalgia [publicación periódica en
línea] 2002 (citado2002 Dic 1);29(10):483-8.
385. Peña SJL; Brieva BP; Peña MC;Humbría MA. Unidades de espalda:Un
modelo Multidisciplinario .Tema monográfico Lumbalgia Rev Esp
Reumatolog.[publicación periódica en línea] 2002 (citado 2002 Dic
1);29(10):499-502.
386. Peña SJL; Humbría MA. Nuevos conceptos sobre las lumbalgias y
guías de práctica clínica. Rev Esp Reumatolog [publicación periódica
en línea] 2002 (citado2002 Dic 1); 29(10):489-93.
387. Periago Ramón Z. Causas de dolor en retropie. Disponible en:
www.Ortoinfo.com. Citado junio 2003
388. Pfirrmann C W A; Zanetti M MD; Romero J MD; Hodler J MD.
Femoral Trochlear Dysplasia:MR Findings.Radiology.2000;216:858-64
389. Pigran Serrallach C. Osteomielitis. En Medicina Interna. Rodes Teixidor.
Guardia Massó, Barcelona, Masson SA. 1997:1675-80
390. Pinto WC, Avanzio O, Dezen E. Common sense in the management of
adolescent: idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am 1994;25:215-23.
[Medline]
391. Pool-Goudzwaard A., et. al. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical,
anatomical and biomechanical approach to “a-specific” low back pain.
Manual Therapy 1998; 3(1): 12-20.
392. Pran Magna, Ph. D. Dong Angus, MA; et al. The effectiviness and
cost-effectiveness of quiropractic management of low-back-pain.
Founded by Ontario Ministry of Health, 1993.
393. Primera Unidad de Tratamiento Percutáneo de la Hernia Discal.
Disponible en http://www.larebotica.es:Citado diciembre 2003
394. Príncep. A; Ramos J; Torras D ;Itarte J; Ardilla C. Coccigodinia .Un
síndrome controvertido. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Editorial. S.E.D. E
Reig. Volumen 5(3).1990
395. Quiropráctica para el dolor lumbar. (Sitio en Internet) Disponible en:
http://www.jr2.ox.ac.uk Acceso 17 de junio 2003.
396. Ravel M, Benhamou M, Mayoux-Benhamou MA. Traitment des
syndromes de compression dans la traversée cervico-thoraco-braquiale.
Place de la réeducation. Encycl Méd Chir (París, France).
Kinésitherapie, 26212A10, 7-1988, 12p

349
ERRNVPHGLFRVRUJ
397. Reeves, R.K.; Laskowski, E.R.; Smith, J. Weight training injuries: part
2: Diagnosing and managing chronic conditions. The Physician and
Sportsmedicine, 26(3), 1998.
398. Reeves, R.K.; Laskowski, E.R.; Smith, J. Weight training injuries: part
2: Diagnosing and managing chronic conditions. The Physician and
Sportsmedicine, 26(3), 1998.
399. Rehabilitación .Hernia Discal. Citado febrero 2001.Disponible en http:/
/www.gaztenet.com
400. Rehabilitación de la columna vertebral .Disponible en http://
salud.disc@pnet.es. Citado julio 2003
401. Rehabilitación de la columna vertebral.(sitio de internet) Disponible en
http://salud.dis@nep.es, Acceso 18 de junio 2003
402. Rehabilitación de la columna vertebral: Salud y discapacidad. Disponible
en http://salud.discapnet.es Citado marzo 2000
403. Rehabilitación de la columna vertebral: Salud y discapacidad. Disponible
en http://salud.discapnet.es . Citado julio 2003
404. Rehabilitación. Lumbalgia mecánica. [sitio en internet] Disponible en:
http://www.naturmedicapro.com. Acceso 25 de enero 2001.
405. Resnick D, Niwayama G. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
(DISH): Ankylosing hyperostosis of Forestier and Rotes-Querol.
Diagnoses of Bone and joint. Diseases. Resnick and Niwayama (ed).
Philadelphia. WB Saunder 1981; 1416
406. Resnick D, Niwayama G. Radiographic and pathologic features of spinal
involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). Radiology
1976; 119: 559.
407. Ricard François D.: La osteopatía estructural. Google 2001. http://
usuarios. tripod. es/shiatsu 2001-09-06.
408. Ricard Francois D.O.: Tratamiento osteopático de las lumbalgias y
ciáticas. 1993. Capítulo 10 pp. 173.
409. Ricard. F. Estadísticas comparativas en los tratamientos de lumbociáticas
por hernia discal .Fisioterapia.(articulo electrónico)2000(citado1/1/
2000),22:20-30.
410. Richardson P.: Placebo effects in pain management. Pain Reviews
1994; 1. p15-32.
411. Rioja T J, González R .A; Romo M. M, Cantalapiedra P. E Tratamiento
combinado de la fascitis plantar crónica en el adulto de edad superior a
los 50 años Original (Artículo electrónico) 2001(citado1/3/2001),35(2):90-
94.Disponible en Doyma .es
412. Rioja TJ; García RJ; Prada EJ; García CML; Arroyo RF; Rodríguez
HE: Eficacia de la iontoforesis-corticoides en el tratamiento del hombro
doloroso. Estudio prospectivo. Rehabilitación.1996;30: 181-6

350
ERRNVPHGLFRVRUJ
413. Rioja TJ; Prada EJ; Sacristán MO; Rodríguez HE; García RI.
Epicondilitis: valoración de los tratamientos con infiltraciones locales y
técnicas de electroterapia mediante termografía de contacto.
Rehabilitación.1994; 28: 36-40.
414. Rioja Toro. Electroterapia y electrodiagnóstico. Secretariado de
Publicaciones Universidad de Valladolid. 1993. p.5-46
415. Ritter M A, Albohm M J, Keating E M, Faris P M, Meding J B.
Comparative outcomes of total joint artroplasty. J Arthroplasty, 1995;
10:737-41 [Medline]
416. Rocabado M. KLGO: Técnicas de movilización vertebral (Curso básico
V1) CEDIME. CIMEQ La habana, junio 2001
417. Rodríguez Blanco CE, Ojeda León H. Nueva técnica artroscópica para
el síndrome del espolón del calcáneo. Rev Cubana Ortop Traumatol
2000; 14(1-2):51-5
418. Rodríguez CA, Herrero PM, Barbadillo M. Lumbalgias .Epidemiología
y repercución laboral. Jano Especial [publicación periódica en línea]
2001 [citada 2001 Nov 9];61(1408):68-70
419. Rodríguez CA, Herrero PM, Palomo P. Lumbalgias: Historia y
exploración física. Jano [publicación periódica en línea] 2001(citado
2001 Nov 9) 61(1408):75-80.
420. Rodríguez de Serna A. Lumbalgia. Dolor: Investigación Clínica y
Terapéutica [publicación periódica en línea] 1996 Oct [citada 2003 Nov
12];11(4):[8 pantallas]
421. Rodríguez Hernández J, Palomino Nicás J, Jiménez Mejías ME, Pachón
Díaz J. Osteomielitis en pacientes inmunodeprimidos. Aspectos
etiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Medicine. 1998.
7(75):3492-9
422. Rogala E, Drummon D, Gurr J. Scoliosis: incidencie and natural history.
J Bone Joint Surg 1978;60:173-7 [Medline]
423. Roger B Travers V, Laval- Jeantet M. Imageng of postraumatic brachial
plexus injury. Clin Orthop. 1998, 237: 57- 61.
424. Romero B; Da Silva M; Fernández R. Salud laboral y Fisioterapia
preventiva en el dolor de espalda Artículos. [publicación periódica en
línea] 1998 (citado1998 Oct 1); 1(3):151-63.
425. Romero Galvano P, Jiménez García E. Desviaciones vertebrales y
espondilolistesis en el periodo de crecimiento. Rehabilitación
1995;29:229-33.
426. Romness DW, Rand J A. The role of continuos passive motions following
total knee arthroplasty clin orthop, 1988;226:34-7 [Medline]
427. Rossi, F.; Dragoni, S. Lumbar Spondylolysis: occurrence in competitive
athletes. Updated achievements in a series of 390 cases. The Journal
of Sports Medicine and Physical Fitness, 30: 450-452, 1990.
351
ERRNVPHGLFRVRUJ
428. Rothman RH, Simeone FA. La Columna vertebral. Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana; 1985. p. 345-463.
429. Rouzier P. Epicondilitis lateral (codo de tenista) para
adolescentes.2003.Disponible en http://www.mypediatricassociales.com
430. Rubén KP .Columna lumbar. fracaso de la cirugía. Medicina del
dolor.2003.
431. Ruiz C J. A; Iborra GM; Ubierna G MT; Roca B I. Resultados del
tratamiento quirúrgico en la espondilolistesis ístmica de bajo grado. Rev
Ortop y Traumatolog (artículo electrónico)2000 (citado Abril/
2000);44(4):384-388 Disponible en Doyma.es
432. Ruiz S F; Alcazar RP; Carrión PF; Martínez M JL .Estudio anatomo-
radiológico de la degeneración discal. Rehabilitación 1996;30:116-122
433. Ruiz S F; Alcázar RP; Carrión PF; Martínez M JL; Fernández MJ
.Estudio anatomo -radiológico de la degeneración discal. Rev.
Rehabilitación.1996:30:116-22.
434. Ruiz SF, Alcázar RP, Carrión PF, Martínez M J L, Fernández M.J.
Estudio anátomo radiológico de la degeneración discal. Rehabilitación
1996; 30:116-122.
435. Ruíz SF, Alcázar RP, Martínez JL, Moreno GM, Garófano PP.
Correlación clínico-radiológica en el dolor lumbar de origen mecánico.
Rehabilitación 1998; 32:225-33.
436. Ruiz SF, Alcazar RP, Martínez JL, Moreno GM, Garófano PP.
Correlación clínico radiológica en el dolor lumbar de origen mecánico.
Rehabilitación 1998; 32: 225-33.
437. S Al-Saddam SK. Resultados obtenidos en la corticotomía y distracción
de miembros inferiores con el fijador externo del Prof. Álvarez Cambras
(Tesis). La Habana; 1988
438. S. Brent B, MD; Kevin E W, PT. Artrosis de la extremidad inferior En
: Rehabilitación Ortopédica Clínica. Segunda edición. Elsivier
España.2005.p.425-41.
439. S. Brent B, MD; Kevin E W, PT. Dolor en el talón (Fascitis plantar)
En: Rehabilitación ortopédica clínica. Segunda edición. Elsivier
España.2005.p.378-82.
440. Sahistrand T, Ortengren R, Nachemson A. Postural equilibrium in
adolescent scoliosis. Acta Orthop Scand 1978;49:354-65. [Medline]
441. Salas Rubio J H Hernias discales lumbares. Revisión de 100 casos.
Rev Serv Med FAR 1974; 9 (1 ): 163 - 72.
442. Saleem Akrawi M A-R. Uso del sistema de Rodrigo Álvarez Cambras
de fijación externa en miembros superiores. La Habana; 1985
443. Santamaría Torroba A, Navarro Echevarría J M, Lacambra Andrena,
María Redondo M, Cortés Ramas A M. Prótesis dolorosa de cadera y

352
ERRNVPHGLFRVRUJ
rodilla: movilización e infección protésica. Valoración de los distintos
métodos de imagen. Rehabilitación, 2002;36(2):93-102 [Medline]
444. Sarno JE. Ejercicios terapéuticos para el dolor de espalda En: Basmajian
JV. Terapéutica por el ejercicio. 3 ed. Buenos Aires: Panamericana;
1982. p.324-339.
445. Sarti, M.A.; Monfort, M.; Fuster, M.A. Intensidad de la contracción
del músculo recto mayor del abdomen. Estudio electromiográfico.
Archivos de medicina del deporte, XIII (56): 441-46, 1996.
446. Sarwark JF, Krameer A. Pediatric spinal deformity. Curr Opin Pediatr
1998;10:82-6 [Medline]
447. Sastre SL. Revisiones de conjunto. La Habana: MINSAP, 1981:62.
448. Saulicz E, Zembaty A, Pilot A. Movilización de las articulaciones
sacroilíacas en el proceso de corrección de posicionamiento de la pelvis
en el tratamiento de la escoliosis infantil. Fisioterapia y Kinesiología
1999;2(4):194-202.
449. Sauné CM, Arias AR, Lleget MI, Ruiz BA, Escribá JM, Gil M. Estudio
epidemiológico de la lumbalgia. Análisis de los factores predictivos de
incapacidad. Rehabilitación [publicación periódica en línea] 2003 (citado
2003 Ener 1); 37(1):3-10.
450. Scott JT. Coperman. Tratado de Reumatología. La Habana: Ediciones
Revolucionarias; 1983. pp. 874-85.
451. Seguí DM; Gérvas J. El dolor lumbar. Semergen [publicación periódica
en línea] 2002 (citado 2002 enero 3); 28(1):21-41.
452. Serra Gabriel M R, Díaz Petit J, De Sande Carril ML. Patología del pie
En Fisioterapia en Traumatología, Ortopedia y
Reumatología.Springer.Barcelona.p. 214-17:1997.
453. Serra Gabriel M R, Díaz Petit J, De Sande Carril ML. Patologías
pediátricas En: Fisioterapia en Traumatología,Ortopedia y
Reumatología.Springer.Barcelona.p.200-04:1997.
454. Sforza A.*, Sforza G. Confirmación de la eficacia del tratamiento
percutáneo local con oxígeno-ozono en los conflictos discoradiculares
agudos y nuestras experiencias sobre 140 casos. Acta Toxicol, Ther.,
VoL XVII, n 2-3, 1996
455. Shaughnessy WJ. Management of adolescent idiophatic scoliosis. Curr
Opin Rheumatol 1993;5:301-8. [Medline]
456. Shirado O, Ito T, Kaneda K, Strax TE. Kinesiologic análisis of dynamic
side-shift patients with idiopathic. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:621-
6. [Medline]
457. Sidney Licht; M.D. Terapéutica por el ejercicio. Ed 1968.
458. Silvan. H. Fascitis plantar prevención y soluciones. Disponible en http:/
/www.hernansilvan.com. Citado julio 2003

353
ERRNVPHGLFRVRUJ
459. Síndrome de Marfán y Espondilolistesis. Disponible en http://
www.multired.com. Citado marzo 2001
460. Smedlqy, J; Egger P; Cooper C;: Coggon D. Manual Handiness activities
and risk of low back pain in nurses. Occup. Envirom. Med. 1995. Mar
52 (3): 160-3.
461. Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de
Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-
and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial.
Lancet 2002; (citado 14/6/2002)359: 657-662.Disponible en http://
www.cap-semfyc.com
462. Smith G, Covino BG. Ciática aguda. En: Dolor agudo. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 1984:253-72
463. Sodi Pallares D. Terapéutica con campos magnéticos pulsados y su
relación con el tratamiento metabólico. Traducido en Argentina. Magirat.
Cap II.1993. p. 56-109.
464. Soler, T.; Calderón, C. The prevalence of Spondylolysis in the Spanish
Elite Athlete. The American Journal of Sports Medicine, 28(1): 57-62,
2000.
465. Sponseller MD, Paul D. problemas de columna En: Síndrome de Marfán
de México. Disponible en http://www.marfan.org.mx: Citado mayo 2002
466. Standaert, C.J.; Herring, S.A. Spondylolysis: a critical review. British
Journal of Sports Medicine, 2000 (34): 415-22.
467. Standaert, C.J.; Herring, S.A. Spondylolysis: a critical review. British
Journal of Sports Medicine, 34: 415-422, 2000.
468. Steiner, M.E.; Micheli, L.J. Treatment of symptomatic Spondylolysis
and Spondylolisthesis with the modified Boston Brace. Spine, 10(10),
1985
469. Tachdian MO. Ortopedia pediátrica.2 ed. México, DF: Interamericana,
1990; T3: 2173-248.
470. Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2 ed. México DF: Nueva Editorial
Interamericana; 1994. t.4:3036-52.
471. Talalgia (espolón calcáneo, fascitis plantar).Disponible en http://
www.tramazamora.org. Citado diciembre 2003
472. Tapia Malebrán C.: Dolor lumbar, análisis neurofisiológico. Kinesiología.
Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. No 58. Marzo
2000.
473. Tennant A, Fera J, Piekering A, Hillman M, Cutts A, Chamberlain MA.
Prevalence of knee problems in the population aged 55 years and over:
identifying the need for knee arthroplasty. BMJ. 1995; 310:1291-3
[Medline]
474. Terapia de campos magnéticos .Medicina Natural. Compedium. Estados
Unidos.1994. p.330
354
ERRNVPHGLFRVRUJ
475. The Effects of Manual Therapy on Connectivo Tissue.: Physical Therpy,
Volumen 72, Número 12, Diciembre 1992.
476. Tipos de problemas de espalda que deben tratarse quirúrgicamente.
Citado 10/7/2000.Disponible en http://www.bestdoctors.com
477. Torreróm J, Vidal FJ. Criterios de clasificación de las Enfermedades
Reumáticas. Manual de Enfermedades Reumáticas de la Sociedad
Española de Reumatología. 1993. p. 499-517.
478. Tous, J.; Balagué, N. El entrenamiento de la musculatura abdominal:
últimas tendencias. Revista de Entrenamiento Deportivo, Tomo XII, 2:
17-21, 1998.
479. Triano JJ, McGregor M, Hondras MA, Brennar PC. Manipulative
Therapy versus education programs in Cronic low back pain, Spine.1995;
20(8):948-55.
480. Tribus CB. Scheuermann’s kyphosis in adolescents and adults: diagnosis
and management. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6 (1):36-43.
481. Trobs R, Moritz R, Buhligen U. Changing pattern f osteomyelitis in
infants and children. Pediatr Surg Int 1999 Jul, 15(5-6):363-72
482. Trujillo CO .Rehabilitación en los pacientes operados de Hernia Discal
Lumbar en el CIMEQ: Trabajo para optar por el titulo de especialista
en Medicina Física y Rehabilitación.1990.
483. Turek S. Ortopedia .Principios y aplicaciones.3ra ed , 1982.Tomo
3.p.1733-34.
484. Turek S. Ortopedia .Principios y aplicaciones.3ra ed, 1982. Tomo
3.p.1608-15.
485. Turek S. Ortopedia .Principios y aplicaciones.3ra ed, 1982.Tomo
3.p.1608-15.
486. Tuzun C, Yorulmaz I, Cindas A, Vatan S. Low back pain and posture.Clin
Rheumatol 1999;18 (4):308-12.
487. Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Técnicas,
patologías e indicaciones de tratamiento. Buenos Aires: El Ateneo:
Argentina; 1992. p. 394-03.
488. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Técnicas,
patologías e indicaciones de tratamiento. Librería “El Ateneo”.Editorial
Argentina; 1992. p. 394-99.
489. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Técnicas,
patologías e indicaciones de tratamiento. Librería “El Ateneo”.Editorial
Argentina; 1992. p. 165-166.
490. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Técnicas,
patologías e indicaciones de tratamiento. Librería “El Ateneo”.Editorial
Argentina; 1992. p. 165-166.

355
ERRNVPHGLFRVRUJ
491. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Técnicas,
patologías e indicaciones de tratamiento. Librería “El Ateneo”.Editorial
Argentina; 1992. p. 375
492. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Tercera
reimpresión 1992, El Ateneo. Librería; Editorial e Inmobiliaria, florida340;
Buenos Aires.
493. Valdivieso, Luis. Espolón calcáneo. Disponible en: www.cuidate.com/
pipermail/natural/2000-May/000053.html.
494. Valls PO; Hernández C JL; Anillo B R. Articulación de la cadera En:
Ecografía del Aparato Locomotor.Editorial Ciencias Médicas.2003.113-
25.
495. Valls PO; Hernández CJL; Anillo BR. Ecografía del aparato locomotor.
Editorial Ciencias médicas.2003.p.89
496. Van Boyen BJ, O. Driscull SW, Dhert, WSA, Salter RB. Comparison
of the effects of inmovilitation and continuos passive motion on surgical
soud healing in the mature rabbits. Plast. Reconstr. Surg. 1986; 78:360-
6 [Medline]
497. Vaquero Nines.: Osteopatía la curación manual. Google 2001. http://
www. mundogar. com/ideas/reportaje. asp?MEN_ID =7&ID=9564.
498. Vázquez CE.Tratamiento natural de la hernia discal. Disponible en
www.web.syr.edu. Citado febrero 2002
499. Vázquez J, Solana R. Síndrome de dolor miofascial y puntos gatillo.
Liberación miofascial. Madrid, Mandala, 1998
500. Velásquez Pérez, Arturo. Rehabilitación en endoprótesis [Folleto]. La
Habana, 1992
501. Velásquez Pérez, Arturo. Rehabilitación en endoprótesis [Folleto]. La
Habana;1992
502. Verdugo R.: Analgésia por placebo: Una breve revisión. Revista El
Dolor, 1996; 19. p 7-10.
503. Vila V, Sanín A, Johnson LF Acosta MJ, Uribe EH. Dolor Lumbar.
Guías de Práctica clínicas basadas en la evidencia. Asociación
Colombiana de Facultades de Medicina Ascofarme. Disponible en http:/
/www.ascofarme.org.co. Acceso 18 junio 2003.
504. Villanueva VJ. Lumbago y Lumbociática. Revista de Posgrado de la
VI Cátedra de Medicina 2002; 115:12-9.
505. Villanueva VJ. Lumbago y lumbociática. Revista de posgrado de la VI
a Cátedra de Medicina. No115-mayo2002:12-19
506. Vives A. A; Puy B .L; Adroer M.R, Ballvé M.J.L, Monteverde C X.
Las infiltraciones de partes blandas Medicina Integral (artículo
electrónico) 2000 .(citado29/2/00), 35 (03): 122 - 129.Disponible en
Doyma.es

356
ERRNVPHGLFRVRUJ
507. Wall PD; et al : Low back pain: epidemilogy, anatomy and
neurophysiology. Text book of pain. Third edition Edinburg1994:441-
43.
508. Weiss HR. The Effect of an exercise program on vital capacity and rib
morbility in patients with idiophatic scoliosis. Spine 1991; 16:88-93.
[Medline]
509. Wenger DR, Ward WT, Herring JA. Currents concepts revied: Legg
Calvé Perthes disease. J Bone Joint Surg 1991; 173(A):778-88
510. Yelin E, Lubeck D, Holman D, Epstein W. The impact of reheumatoid
artristis and osteoartritis: the activities of patients with rheumatoid arthritis
compared to controls. J Rheumatol, 1987; 14:710-7 [Medline]
511. Yitzhaki Moshe and Shahar Tzipi.: Una propuesta de tesauro para una
disciplina en rápido crecimiento: la Medicina alternativa. Universidad
Bar-Ilan Ramat, Israel. Latest Revision: May 12, 2000
512. Youdas JW, Garrett TR, Egan KS, Therneau TM. Lumbar lordosis and
pelvic inclination in adults with chronic low back pain. Phys Ther
2000;80(3):261-75.
513. Zancolli EA, Classification and management of the shoulder in birth
palsy Orthop Clin Norton AM 1981. 12: 443-57.
514. Zayer M. Long-term results after physiological genu varum. J Pediatr
Orthop B. 2000 Oct;9(4):271-7.
515. Zwart JJM. Talalgias por espolón calcáneo JANO EMC.(Artículo
electrónico) 1997(citado3/10/1997),53(1226):54.Disponible en Doyma .es

357
ERRNVPHGLFRVRUJ