Kelompok III

LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan pada An. L dengan Penyakit Acute Non Lymphoblastic Leukimia
M2 di Ruang Perawatan Lontara 4 Atas Depan RS Wahidin Sudirohusodo Tahun 2018
Oleh:
Ika Julianty. A
Indah Gita Cahyani
Irna Satriani
Leni Dirgahayu
Yulinar Syam
CI LAHAN CI INSTITUSI
[ ] [ ]
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI........................................................................................................................................2
A. Pengkajian.....................................................................................................................................1
B. Analisa Data................................................................................................................................13
C. Prioritas.......................................................................................................................................14
D. Penyimpangan KDM..................................................................................................................15
E. Diagnosa Keperawatan...............................................................................................................16
F. Rencana Keperawatan................................................................................................................16
G. Implementasi dan Evaluasi........................................................................................................21
H. Dischart Planning........................................................................................................................39
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : An. L
2) Tgl Lahir / Usia : 18 Februari 2006/ 12 Tahun 4 Bulan 18 Hari
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Alamat : Makassar
7) Tgl. Masuk : 09/06/2018
8) Tgl. Pengkajian : 02/07/2018
9) Diagnosa Medis : Acute non lymphoblastic
Leukimia M2 + CAD + Miliaria +
Trombositopenia + Faringitis Akut + Intake
tidak terjamin
10) Rencana Therapi : Opname
b. Identitas Orang Tua

1) Ayah
a) Nama : Tn. L
b) Usia : 48 Tahun
c) Pendidikan : S2
d) Pekerjaan : PNS
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Makassar
2) Ibu
a) Nama : Ny. H
b) Usia : 36 Tahun
c) Pendidikan : S1
d) Pekerjaan : IRT
c. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 An. F 11 tahun Adik Sehat
2) Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan utama saat pengkajian

1
Anak mengeluhkan nyeri disertai bengkak pada kedua matanya dan lebih berat
pada mata sebelah kiri.
b. Keluhan masuk rumah sakit
Anak masuk dengan keluhan benjolan pada mata kiri yang dialami sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Bengkak disertai dengan nyeri kepala yang semakin
memberat. Mata merah pada mata kiri dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit, nyeri disertai pengeluaran air mata dan juga kotoran mata. Klien
mengatakan tidak mengalami mual, muntah, sesak. Pasien mengalami penurunan
nafsu makan. BAB dan BAK normal.
3) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini tampak bengkak pada bagian mata kanan dan kiri klien yang ditutupi
dengan verban. Anak mengatakan terkadang mata terasa nyeri dan nyeri tersebut
hilang timbul. Orang tua klien mengatakan klien sudah tidak BAB selama 3 hari
dan nafsu makan anak belum membaik. Anak tidak mengalami mual dan muntah.
Orang tua klien juga mengatakan klien sering demam dan selalu gelisah
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam, diare
2) Kecelakaan yang dialami : tidak ada
3) Pernah alergi : tidak ada
4) Konsumsi obat-obatan bebas : obat penurun demam dan batuk
5) Perkembangan anak dibanding saudaranya : Baik
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan
klien
2) Genogram
2
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Anak (klien)
Tinggal serumah
4) Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1 BCG Tidak ingat Tidak ingat
2 DPT (I, II, III, IV) Tidak ingat Tidak ingat
Polio (I, II, III,

3 Tidak ingat Tidak ingat
IV,V)
4 Campak Tidak ingat Tidak ingat
5 Hepatitis Tidak ingat Tidak ingat
Tambahan : Orang tua klien mengatakan bahwa imunisasi klien tidak lengkap.
5) Riwayat tumbuh kembang
a. Pertumbuhan fisik
1) Berat badan : 28 kg
2) Tinggi badan : 140 cm
3) IMT : 14, 2 kg/m2
4) Tumbuh gigi : Usia 6 bulan
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat:
1) Berguling : Tidak ingat
2) Duduk : Tidak ingat
3) Merangkak : Tidak ingat
3
4) Berdiri : Tidak ingat
5) Berjalan : 1 tahun
6) Senyum : Tidak ingat
7) Bicara : 2 tahun
8) Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
6) Riwayat nutrisi
a. Pemberian asi
1) Pertama kali disusui : saat lahir
2) Cara pemberian : setiap kali menangis
3) Lama pemberian : 2 tahun
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian : Usia telah 3 tahun
2) Jumlah pemberian : Setiap kali menangis
3) Cara pemberian : menggunakan dot
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan Asi 0-6 bulan dan dilanjutkan
sampai sekarang.
4 – 12 bulan Asi, Makanan pendamping Asi MP dimulai umur 6 bulan

(bubur bayi)
Klien makan makanan seperti

Saat ini biasa yaitu nasi, sayur, lauk pauk Usia > 1 tahun - sekarang
dan
7) Riwayat psikososial
a. Anak tinggal di rumah sendiri
b. Lingkungan anak berada di kota
c. Rumah klien dekat sekolah
d. Tidak ada tangga berbahaya dirumah dan anak punya ruang bermain
4
e. Hubungan anggota keluarga harmonis
f. Pengasuh anak adalah orang tua
8) Riwayat spiritual
a. Support system dalam keluarga
Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya dan selalu meyakinkan
anaknya bahwa penyakit yang dialami klien tidak berbahaya
b. Kegiatan keagamaan
Keluarga klien beragama islam dan taat beribadah
9) Reaksi hospitalisasi
a. Reaksi anak (usia sekolah)
Anak tidak agresif, tidak marah, tidak memberontak, dan anak cukup kooperatif
dengan petugas kesehatan.
Tambahan : Tampak anak selalu menutupi kedua matanya.
b. Reaksi orang tua
Orang tua cukup tenang dan menyakini bahwa anak akan sembuh
10) Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik Menurun
Nasi, sayur, ikan, dan Nasi/ bubur, sayur, ikan,
Menu Makanan
telur telur,
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Pembatasan pola
Tidak ada Tidak ada
makan
Cara makan Makan sendiri Dibantu
Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada
b. Cairan
5
Jenis minuman Air putih, teh, susu Air putih, teh, susu
Frekuensi minum Sekitar 3 gelas per hari Sekitar 2 gelas per hari
Kebutuhan cairan Saat haus Saat haus
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Menggunakan gelas dan
Cara pemenuhan Menggunakan gelas
sedotan
c. Eliminasi BAB dan BAK

BAB
 Tempat WC WC
pembuangan
 Frekuensi 1 kali sehari Tidak teratur
 Konsistensi Lembek Keras
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK
 Tempat WC Pispot
pembuangnan
 Frekuensi 3-4 kali sehari Tidak teratur
 Warna dan bau Kuning bening, pesing Kuning pekat
 Volume Tidak teukur Tidak teukur
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
d. Istirahat Tidur

Jam tidur
 Siang 13.00-14.00 11.00-14.00
 Malam 22.00-06.00 00.00- 08.00
Pola tidur Teratur Tidak teratur
Kebiasaan sebelum
Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
6
e. Olahraga

Program olahraga Ya Tidak ada
Bermain bola, 1 kali
Jenis dan frekuensi Tidak ada
seminggu
Kondisi setelah
Lebih segar Tidak ada
olahraga
f. Personal Hygiene

Mandi
 Cara Mandiri Dimandikan
 Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
 Alat mandi Sabun mandi Washlap
Cuci Rambut
 Frekuensi 3 kali seminggu 1 kali seminggu
 Cara Mandiri Dibantu
Gunting kuku
 Frekuensi Dua minggu sekali Dua minggu sekali
 Cara Mandiri Dipotongkan
Gosok gigi
 Frekuensi Setiap mandi Setiap mandi
 Cara Mandiri Dibantu
g. Aktifitas/mobilitas fisik

Kegiatan sehari-hari Aktif Tidak aktif
Pengaturan jadwal
Teratur Tidak teratur
harian
Penggunaan alat
Tidak ada Tongkat
bantu aktivitas
Kesulitan pergerakan
Tidak sulit Sulit bergerak
tubuh
h. Rekreasi

Perasaan saat sekolah Semangat Kurang semangat
Waktu luang Bermain diluar rumah Istirahat
7
Perasaan setelah
Senang Senang
rekreasi
Kegiatan hari libur Jalan-jalan Cenderung dirumah
11) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien
Klien tampak bengkak di kedua matanya terutama pada mata bagian kiri. Tampak
pus pada mata klien. Klien tampak lemah dan selalu berbaring di tempat tidur.
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu : 38,5oC
2) Nadi : 110 kali/menit
3) Respirasi : 24 kali/menit
4) Tekanan darah : 90/60 mmHg
c. Antropometri
1) Tinggi badan : 140 cm
2) Berat badan : 28 kg
3) IMT : 14,2 (Kurus)
4) Status Gizi : Gizi kurang
d. Sistem pernapasan
1) Hidung simetris dan tidak ada cuping hidung, polip, serta epistaksis.
2) Tidak ada pembesaran kelenjaran limfe
3) Bentuk dada normal dan gerakan dada simetris tanpa penggunaan otot bantu
pernapasan
4) Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat clubbig finger.
5) Terdapat suara nafas ronkhi
6) Klien tidak tau cara melakukan batuk efektif
e. Sistem kardiovaskuler
8
1) Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat,
2) Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal
3) CRT < 2 detik
f. Sistem pencernaan
1) Sklera normal dan bibir tampak agak kering
2) Mulut normal dan klien mengatakan agak sulit menelan
3) Perut tidak kembung dan tidak ada nyeri tekan. Peristaltik normal
4) Tidak teraba pembesaran hati, ginjal, dan lien
5) Anus normal
6) Orang tua klien mengatakan klien cepat kenyang dan klien mengalami
penurunan berat badan sejak klien sakit
g. Sistem indra
1) Mata
a. Terdapat benjolan pada kedua mata klien terutama pada mata bagian kiri
dan terasa nyeri.
b. Pemeriksaan visus tidak dilakukan
c. Lapang pandang menurun
d. Konjungtiva hiperemis
2) Hidung
a. Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, trauma dan mimisan juga tidak
ada
b. Terdapat sekret
3) Telinga
a. Keadaan daun telinga simetris dan normal
b. Fungsi pendengaran baik
h. Sistem saraf
1) Status mental: orientasi baik
9
2) Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
3) Fungsi pendengaran baik
4) Fungsi motorik dan sensorik normal
5) Fungsi cerebellum: keseimbangan baik
6) Pemeriksaan refleks bisep, trisep, patella, dan Babinski tidak dilakukan
7) Pemeriksaan iritasi meningen tidak dilakukan
i. Sistem muskuloskeletal
1) Ukuran kepala normal dan gerakan tidak terbatas
2) Vertebrae: tidak ada kelainan
3) Pelvis: gaya jalan normal, gerakan ROM aktif
4) Lutut, kaki, dan tangan simetris serta tidak ada hambatan pergerakan
j. Sistem integumen
1) Rambut berwarna hitam dan mudah dicabut
2) Kulit berwarna sawo matang, teraba hangat dan tidak ditemukan luka
3) Kuku normal
4) Turgor baik
k. Sistem endokrin
1) Kelenjar thyroid tidak teraba pembesaran
2) Tidak ada sekresi urin berlebih
3) Tidak ada keringat berlebih dan terkadang suhu tubuh pasien meningkat
4) Tidak ada riwayat bekas air seni di kelilingi semut
l. Sistem perkemihan
1) Edema palpebral, moon face, dan edema anasarka tidak ada
2) Tidak teraba distensi kandung kemih
3) Tidak ada riwayat dysuria, nokturia, dan kencing batu
m. Sistem reproduksi
Tidak dikaji
10
n. Sistem imun
1) Tidak ada riwayat alergi
2) Klien pernah mengalami demam, batuk, dan pilek
12) Pemeriksaan tingkat perkembangan
a. Perkembangan kognitif normal (anak mampu mengklasifikasikan, menyusun atau

mengasosiasikan angka-angka. Anak juga telah mampu memecahkan masalah
sederhana seperti memilih makanan yang akan dimakan atau baju yang akan
digunakan)
b. Perkembangan psikoseksual normal (anak bermain dengan sesama anak laki-laki

dan terkadang merasa malu jika bermain dengan anak perempuan, anak belum
memiliki ketertarikan pada lawan jenis)
c. Perkembangan psikososial (anak mulai mampu mempelajari keterampilan-

keterampilan yang baik dan sesuai dengan lingkungan masyarakat mereka seperti
memilih bermain bola setiap sore bersama teman sebanyanya).
13) Tes diagnostik
a. Pemeriksaan BMP : acute non lymphoblastic leukemia M2
b. Pemeriksaan laboratorium (27 Juni 2018) :
Pemeriksaan Hasil Kesan

GDS 100 mg/dL Normal
Ureum 24 mg/dL Normal
Kreatinin 0,35 mg/dL Normal
SGOT/SGPT 9/11 u/L Normal
Kalium 3,7 mmol/l Normal
Natrium 139 mmol/l Normal
Klorida 99 mmol Normal
WBC 2,65 (103/uL) Menurun
RBC 2,29(106/uL) Menurun
HGB 7,2 g/dL Menurun
PLT 46 (103/uL) Normal
HCT 21,7% Normal
MCV 94,8 fl Normal
MCH 31,4 pg Normal
MCHC 33,2 g/dL Normal
Kesan akhir: anemia dan leukositopenia
14) Terapi saat ini
a. Ka-En 3B 18 tetes/menit
11
b. Kemoterapi sesuai protocol acute non lymphoblastic leukemia mtotrexate+ ara-c+
dexamethasone, cytarabine, daurorubicin
c. Ketoconazole 50mg/8jam/oral
d. Ambroxol 15mg/8jam/oral
e. Paracetamol 250mg/6jam/IV
f. Ceftazidine 1gr/12jam/IV
15) Pengkajian tambahan
a. Pengkajian nyeri anak usia 12 tahun dengan menggunakan VAS dan Wong Baker
Face Scale diperoleh skala nyeri 3 dengan interpretasi nyeri ringan.
b. P : Ketika dilakukan perawatan luka
Q : Mata terasa pedis
R : Pada mata dan menjalar ke kepala
S:3
c. Pengkajian humpty dumpty diperoleh score 14 (risiko jatuh tinggi)
12
B. Analisa Data
Tgl pengkajian DATA MASALAH

02/07/2018 DS:
- Keluarga klien mengatakan klien selalu gelisah
DO:
- Batuk yang tidak efektif Ketidakefektifan bersihan jalan napas
- Terdapat suara napas tambahan : ronkhi
02/07/2018 DS:
- Keluarga klien mengatakan klien selalu gelisah
DO:
- Suhu: 38.5 Hipertermi
- Kulit teraba hangat
02/07/2018 DS:
- Keluarga klien mengatakan klien cepat kenyang setelah makan
- Keluarga klien mengatakan sejak sakit kilen mengalami penurunan
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
berat badan
dari kebutuhan tubuh
DO:
- IMT: 14,2 (gizi kurang)
02/07/2018 DS: Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri pada kedua matanya sejak 1 bulan yang lalu
- P: Ketika dilakukan perawatan luka
Q: Mata terasa pedis
R: Pada mata
T: 5-7 menit hilang timbul
DO:
13
Tgl pengkajian DATA MASALAH
- S: 3 (NRS)
- Pada saat dilakukan perawatan luka, klien tampak selalu ingin
melindungi area mata
02/07/2018 Faktor risiko:

- Malnutrisi (status gizi: kurang)
- WBC: 2.65 x103 uL
- Hb: 7.2 gr/dL Risiko infeksi
- Terpajan pada wabah: terdapat luka pada kedua mata
C. Prioritas
No. Masalah Keperawatan Prioritas
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 1
2. Hipertermi 2
3. Nyeri 3
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 4
5. Risiko Infeksi 5
14
D. Penyimpangan KDM
Faktor Etiologi
Mutasi somatik sel induk

(stem cell, cell retikulum)
Proliferasi leukosit immatur Sel blast (limfoblastik) Proliferasi sel kanker
Sel kanker mengganggu sel

Overproduksi leukosit normal
Akumulasi sel abnormal Infiltrasi Sel kanker membutuhkan

makanan
Produksi leukosit normal menurun Mata
Mekanisme sistem imun terganggu Pembentukan sel abnormal

pada mata
Peradangan pada faring Terpajan virus atau bakteri
pembentukan jaringan abnormal di
Produksi sekret mata menekan jaringan sekitar
meningkat Kerusakan jaringan Merangsang pelepasan
mediator nyeri
KETIDAKEFEKTIFAN Terpajan lingkungan
BERSIHAN JALAN NAPAS NYERI AKUT
RISIKO INFEKSI
Reaksi inflamasi
Nyeri saat Nafsu makan menurun KETIDAKSEIMBANGAN

menelan NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN
Merangsang pelepasan
pirogen endogen Hipotalamus meningkatkan
suhu tubuh
HIPERTERMI
15
E. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler
b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
d. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang asupan makanan
e. Risiko Infeksi
F. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Monitor pernapasan
jalan napas berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam  Monitor kecepatan irama, kedalaman dan
dengan disfungsi diharapakan klien dapat sulit bernapas
neuromuskuler mempertahankan status pernapasan  Monitor suara napas tambahan
dengan criteria :  Monitor saturasi oksigen (SaO2)
 Frekuensi pernapasan normal  Auskultasi suara napas
 Dapat mempertahankan kepatenan  Catat perubahan pada saturasi O2
jalan napas  Monitor sekresi pernapasan
Terapi Oksigen
 Bersihkan jalan napas
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
16
 Monitor pemberian oksigen
 Monitor kefektifan penggunaan terapi
oksigen
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi inhalasi (NaCl 0,9
%)
2 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Demam
dengan proses penyakit selama … x 24 jam diharapkan  Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
hipertermi dapat teratasi dengan kriteria  Monitor warna kulit dan suhu
hasil sebagai berikut:  Kolaborasi pemberian terapi antipiretik,
 Suhu tubuh klien dalam batas normal antibiotik atau agen anti menggigil
 Melaporkan kenyamanan suhu  Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
 Berkeringat ringan tergantung pada fase demam
 Pasien tidak gelisah  Dorong konsumsi cairan
 Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
aktivitas: jika diperlukan
 Mandikan pasien dengan spons hangat dengan
hati-hati (yaitu: berikan pada pasien dengan
suhu yang sangat tinggi, tidak
memberikannya selama fase dingin dan
hindari agar pasien tidak menggigil)
 Pantau komplikasi yang berhubungan dengan
demam serta tanda dan gejala, kondisi
penyebab demam.
 Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang
kering
3 Nyeri akut berhubungan  Pain level Pain Management
17
dengan agen cedera biologis  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara
 Comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
keperawatan selama 1 x 24 jam presipitasi
diharapakan klien dapat  Observasi reaksi nonverbal dari
mempertahankan status pernapasan ketidaknyamanan
dengan criteria :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Kontrol lingkungan yang dapat
dengan menggunakan manajemen mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
nyeri (Tekhnik nonfarmakologi : pencahayaan dan kebisingan
Relaksasi nafas dalam)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri dan
nyeri), dengan skala nyeri 3 tingkatkan istirahat
Menyatakan rasa nyaman setelah  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
nyeri berkurang dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
18
 Monitoring vital sign
4 Ketidakseimbangan nutrsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajeman Gangguan Makan
kurang dari kebutuhan selama 3 x 24 nutrisi terpenuhi dengan  Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan kurang kriteria hasil :  Berikan informasi kepada orang tua
asupan makanan Status Nutrisi tentang kebutuhan nutrisi anak.
 Asupan Gizi Manajeman kemoterapi
Nafsu makan  Mengajarkan pasien makan sedikit tapi
 Klien memilikihasrat untuk sering
makan  Instruksikan pasien untuk tidak makan
 Klien menyenangi makanan makanan pedas
 Tentukan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
 Ajarkan pasien dan keluarga untuk
manajeman energi dengan tepat
5. Risiko infeksi Setelah dilakukan perawatan, diagnosa Kontrol infeksi
dapat teratasi dengan kriteria:  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protokol institusi
Penyembuhan luka primer  Ajarkan cara cuci tangan yang tepat kepada
 Drainase purulen tidak ada klien maupun keluarga klien
 Drainase serosa tidak ada  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
 Drainase sannguinis tidak ada sebelum dan sesudah mengunjungi klien
 Draniase serosanguinis tidak ada  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
 Eritema kulit disekitarnya tidak ada perawatan klien
 Lebam di kulit sekitarnya tidak ada  Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang
 Periwound edema tidak ada
bersifat universal
 Peningkatan suhu kulit tidak ada
 Gunakan sarung tangan sesuai dengan
 Bau luka busuk tidak ada
kebijakan universal
 Gunakan sarung tangan steril dengan tepat
19
 Bersihkan kulit klien dengan agen antibakteri
yang sesuai
 pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 kolaborasi pemberian terapi antibiotik yang
sesuai
 ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada tim kesehatan
 ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tindakan menghindari infeksi
G. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Pukul 12.00 Pukul : 13.00
2018  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
Hari pertama sebanyak 3 cc melalui nebulizer Ibu klien mengatakan klien sering mengeluarkan
Dinas Pagi lendir tapi susah dikeluarkan
Pukul 12.30 O:
 Monitoring status pernapasan  Klien tidak dapat melakukan batuk efektif
20
 Mengajarkan cara batuk efektif  RR: 28 kali/menit
 SaO2 : 98%
A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum

teratasi
P:
Intervensi Di lanjutkan
 Monitoring status pernapasan
 Terapi Inhalasi
 Menganjurkan batuk efektif
21
2 Selasa, 3 Juli Pukul 12.00 Pukul : 13.00
Dinas Pagi sebanyak 3 cc melalui nebulizer Ibu klien mengatakan klien sering mengeluarkan
(Hari kedua) lendir dan sudah dapat dikeluarkan
Pukul 12.30 O:
 Monitoring status pernapasan  Klien sudah dapat melakukan batuk efektif
 Menganjurkan cara batuk efektif  Klien mengeluarkan lendir dalam jumlah
banyak
 RR: 30 kali/menit
 SaO2 : 98%

teratasi
P:
 Terapi Inhalasi
22
Selasa, 3 Juli Pukul 17.00 Pukul 20.00
2018  Monitoring status pernapasan S:
Dinas Sore  Anjurkan keluarga membantu klien  Keluarga klien mengatakan klien masih sering
(Hari kedua) mengeluarkan lendir. mengeluarkan lendir
 Keluarga klien mengatakan telah membantu
klien mengeluarkan lendir
O:
 Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut dan dibantu oleh keluarga
 Status pernapasan:
RR: 28
SaO2: 98%
A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas (belum

teratasi)
P:
 Terapi inhalasi
23
Selasa, 3 Juli Pukul 06.00 Pukul 08.00
2018  Monitoring status pernapasan
Dinas Malam  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
(Hari kedua) sebanyak 3 cc melalui nebulizer  Keluarga klien mengatakan klien masih sering
mengeluarkan lendir
 Keluarga klien mengatakan telah membantu
klien mengeluarkan lendir
O:
 Klien tampak mengeluarkan lendir melalui
mulut dan dibantu oleh keluarga
RR: 28
SaO2: 97%

teratasi)
P:
 Terapi inhalasi
24
3 Rabu, 4 Juli Pukul 12.00 Pukul : 13.00
Dinas Pagi sebanyak 3 cc melalui nebulizer Ibu klien mengatakan klien masih mengeluarkan
(Hari ketiga) lendir
Pukul 12.30 O:
 Monitoring status pernapasan  Klien sudah dapat melakukan batuk efektif
 Menganjurkan cara batuk efektif  Lendir sudah mulai berkurang
 RR: 36 kali/menit
 SaO2 : 98%

teratasi
P:
 Terapi Inhalasi
25
Rabu, 4 Juli Pukul 17.00 Pukul 20.00
2018  Monitoring status pernapasan S:
Dinas Sore  Anjurkan keluarga membantu klien  Ibu klien mengatakan lendirnya sudah mulai
(Hari ketiga) mengeluarkan lendir. berkurang
O:
 Ronkhi tidak ada
 RR: 30
SaO2: 99%

teratasi)
P:
 Terapi inhalasi
26
Rabu, 4 Juli Pukul 06.00 Pukul 08.00
2018  Monitoring status pernapasan
Dinas Malam  Pemberian obat terapi inhalasi NaCl 0.9% S:
(Hari ketiga) sebanyak 3 cc melalui nebulizer  Ibu klien mengatakan sudah tidak mengluarkan
 Menganjurkan batuk efektif lendir
O:
 Ronkhi tidak ada
RR: 28
SaO2: 98%
A:Bersihan jalan napas efektif

P: Teratasi
Diagnosa Keperawatan: Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Hari,Tanggal,
Jam (WITA)
1 Senin, 2 Juli Pukul: 21.00
2018 Pukul : 14.30 S:
Dinas Siang  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
(14.00-21.00)  Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu badan klien terasa hangat
tubuh pasien dan denyut nadi pasien O:
N: 110
27
S: 37,4 C  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
 Vital sign:
Pukul 15.00 N: 104
 Mengkompres pasien dengan air biasa dan S: 37,7
diletakkan pada dahi
A: Hipertermi (belum teratasi)
Pukul 16.30 P:
Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas:
Sanmol ½ botol per iv line  Monitoring tanda-tanda vital terkait, denyut
nadi dan frekuensi pernapasan
 Mengkompres pasien dengan air biasa dan
diletakkan pada dahi, tengkuk, axilla dan
lipatan paha pasien
 Kolaborasi pemberian obat penurun panas
Pukul: 08.00
Pukul 22.00
S:
 Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu
 Keluarga klien masih mengatakan bahwa
tubuh pasien dan denyut nadi pasien
N: 104 badan klien terasa hangat
Dinas Malam
S: 37,6 C O:
(21.00-08.00)
 Saat diraba, badan pasien terasa hangat
Pukul 22.00  Vital sign:
N: 104
 Melakukan kompres air biasa diletakkan
S: 37,8
pada dahi dan axilla
28
P:
 Monitoring tanda-tanda vital terkait, denyut
lipatan paha pasien
2 Selasa, 3 Juli Pukul 09.00 Pukul: 08.00
2018  Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu S:
(Dinas Pagi) tubuh pasien dan denyut nadi pasien  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
(08.00-14.00) N: 104 badan klien terasa hangat
S: 37,6 C O:
pada dahi dan axilla  Vital sign:
N: 102
S: 37,8

P:
lipatan paha pasien
29
Pukul 15.30 Pukul: 21.00
 Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu S:
tubuh pasien dan denyut nadi pasien  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
N: 102 badan klien terasa hangat
S: 38,2 C O:
pada dahi dan axilla  Vital sign:
N: 116
Pukul 16.00 S: 37,6
1. Kolaborasi pemberian obat sanmol ½ botol
Dinas sore A: Hipertermi (belum teratasi)
(14.00-21.00) P:
lipatan paha pasien
Kolaborasi pemberian obat penurun panas
Pukul: 08.00
Pukul: 21.00 S:
 Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
Dinas malam tubuh pasien dan denyut nadi pasien badan klien terasa hangat
30
(21.00-08.00) N: 116 O:
S: 37,6 C  Saat diraba, badan pasien terasa hangat
 Melakukan kompres air biasa diletakkan  Vital sign:
pada dahi dan axilla N: 99
S: 37,7

P:
lipatan paha pasien
3 Rabu, 4 Juli Pukul: 08.00 Pukul: 14.00

2018  Monitoring tanda-tanda vital terkait suhu S:
(Dinas Pagi) tubuh pasien dan denyut nadi pasien  Keluarga klien masih mengatakan bahwa
08.00-14.00 N: 99 badan klien terasa hangat
S: 37,7 C
O:
pada dahi dan axilla
 Vital sign:
N: 108
S: 37,1
A: Hipertermi (teratasi)
P:
 Intervensi dilanjutkan jika sewaktu-waktu
31
Diagnosa keperwatan : Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis
No. Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi
1. Senin, 2 Juli 2018 Pukul 09.00 Jam: 14.00 WITA
 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S:
Hasil: Klien mengeluh nyeri pada kedua mata Klien mengeluh nyeri pada kedua mata sejak 1
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal terjadi
bulan demam
yang lalu
Hasil: tampak klien selalu ingin melindungi  P: Ketika dilakukan perawatan luka
kedua mata saat dibersihkan  Q: Mata terasa pedis
 Menentukan akibat dari pengalaman nyeri  R: Pada mata
terhadap kualitas hidup klien  T: 5-7 menit hilang timbul
Hasil: Pasien terbatas saat melakukan
aktivitasnya O:
 Memberikan informasi mengenai nyeri  S: 3 (NRS)
Hasil: klien mengerti dengan informasi yang  Pada saat dilakukan perawatan luka, klien
diberikan tampak selalu ingin melindungi area mata
 Mengajarkan penggunaan teknik non
A: Nyeri akut belum teratasi
farmakologi (relaksasi napas dalam)
P: Lanjutkan intervensi
Hasil: klien mengerti instruksi yang diberikan
 Lakukan pengkajian nyeri
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup klien
2 Selasa, 3 Juli 2018 Pukul 09.30 Pukul 14.00
 Melakukan pengkajian nyeri S:
 Hasil: klien mengeluh nyeri saat akan  Klien mengeluh nyeri saat mata
dibersihkan/ganti perban dibersihkan/ganti perban
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal  P: Ketika dilakukan perawatan luka
Hasil: tampak klien selalu ingin melindungi  Q: Mata terasa pedis
kedua mata saat dibersihkan  R: Pada mata
 Menentukan akibat dari pengalaman nyeri  T: 5-7 menit hilang timbul
terhadap kualitas hidup klien O:
Hasil: aktivitas klien dibantu oleh keluarga  S: 3 (NRS)
 Mengajarkan penggunaan teknik non  Pada saat dilakukan perawatan luka, klien
farmakologi (relaksasi napas dalam) tampak selalu ingin melindungi area mata
Hasil: Pasien mengerti instruksi yang diberikan
A: Masalah teratasi
dan mempraktekannya P : Lanjutkan intervensi
32
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makanan
Hari,Tanggal,
Jam (WITA)
1. Senin, 2 Juli Pukul 09:00 Pukul 13:00
2018  Melakukan pengkajian komperehensif S:
(Hari pertama) terhadap nutrisi  Keluarga klien mengatakan klien mengalami
Hasil : klien mengalami penurunan berat penurunan nafsu makan selama sakit
badan selama sakit  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
kenyang
Pukul 15:00 O:
 Mengedukasi keluarga dan klien tentang  IMT : 14.2
kebutuhan nutrisi anak A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
Hasil : klien paham tentang kebutuhan nutrisi kebutuhan tubuh (belum teratasi)
klien P: Intervensi
 Mengajarkan pasen tentang sedikit makan  Evauasi tentang edukasi keluarga dan klien
tapi sering tentang kebutuhan nutrisi
Hasil : klien tidak nafsu makan  Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
 Menentukan kemampuan klien dalam
tapi sering
memenuhi kebutuhan  Menentukan kemampuan klien dalam
Hasil : klien selalu merasa kenyang (1-3
sendok makan sudah kenyang)
33
2. Selasa, 3 Juli Pukul 09:00 Pukul 13:00
2018  Menentukan kemampuan klien dalam S:
(Hari kedua) memenuh nutrisi  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
Dinas Pagi Hasil : klien masih sering merasa kenyang kenyang
O:
 IMT : 14.2
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: Intervensi
 Evauasi tentang edukasi keluarga dan klien
tentang kebutuhan nutrisi
 Mengevaluasi pasien tentang makan sedikit
tapi sering
34
Dinas Siang Pukul 15:00 Pukul 20:00
 Mengevaluasi keluarga dan klien tentang S:
kebutuhan nutrisi anak  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
Hasil : klien paham tentang kebutuhan nutrisi kenyang
klien, tapi klien tetap kurang nafsu makan O:
(makanan yang disediakan rumah sakit hanya  IMT : 14.2
habis ¼) A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
 Mengevaluasi pasien tentang sedikit makan kebutuhan tubuh (belum teratasi)
tapi sering P: Intervensi
Hasil : dalam sehari klien makan 4 kali sehari
(2-6 sendok makan)
tapi sering
35
3. Rabu, 23 Mei Pukul 09:00 Pukul 13:00
2018  Menentukan kemampuan klien dalam S:
Hari Keriga memenuh nutrisi  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
Dinas pagi Hasil : klien masih sering merasa kenyang kenyang
O:
 IMT : 14.2
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)
P: Intervensi
tapi sering
36
Dinas siang Pukul 15:00 Pukul 20:00
 Mengevaluasi keluarga dan klien tentang S:
kebutuhan nutrisi anak  Keluarga klien mengatakan selalu merasa
Hasil : klien paham tentang kebutuhan nutrisi kenyang
klien, tapi klien tetap kurang nafsu makan O:
(makanan yang disediakan rumah sakit hanya  IMT : 14.2
habis ¼) A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
 Mengevaluasi pasien tentang sedikit makan kebutuhan tubuh (belum teratasi)
tapi sering P: Intervensi
Hasil : dalam sehari klien makan 5 kali sehari
(2-6 sendok makan)
tapi sering
Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin/2 Juli Pukul 08.00 Pukul 14.00
2018  Membina hubungan saling percaya kepada An.
07.00-14.00 A S:
(Hari  Melakukan pengkajian awal  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
Pertama) Hasil: Terdapat luka di bagian mata kiri dan tidak nyaman dengan balutan pada matanya
kanan klien O:
 Luka memiliki pus
37
Pukul 09.00
 Melakukan perawatan luka A : Risiko infeksi belum teratsi
 Mengkaji karakteristik luka
Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri P :
serta tampak edema pada mata kanan dan kiri  Mengkaji karakteristik luka
 Melakukan perawatan luka
 Mengajarkan keluarga klien cara salah satu cara
menghindari infeksi (mencuci tangan)
Selasa/3 Juli Pukul 09.30 Pukul 14.00

2018  Melakukan perawatan luka
07.00-14.00  Mengkaji karakteristik luka S:
(Hari Kedua) Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
serta tampak edema pada mata kanan dan kiri tidak nyaman dengan balutan pada matanya
O:
Pukul 12.00  Luka memiliki pus
 Mengajarkan keluarga klien cara salah satu
cara menghindari infeksi (mencuci tangan) A : Risiko infeksi belum teratsi
P:
Rabu/4 Juli Pukul 09.00 Pukul 14.00

(Hari Ketiga) Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
serta tampak edema pada mata kanan dan kiri tidak nyaman dengan balutan pada matanya
38
O:
 Luka memiliki pus
A : Risiko infeksi belum teratsi
P:
 Menganjurkan keluarga selalu mencuci tangan
sebelum kontak dengan klien
Kamis/5 Juli Pukul 09.00 Pukul 14.00

(Hari Hasil: terdapat pus pada luka mata bagian kiri  Orang tua klien mengatakan klien terkadang merasa
Keempat) serta tampak edema pada mata kanan dan kiri tidak nyaman dengan balutan pada matanya
O:
Pukul 12.00  Luka memiliki pus
 Menganjurkan keluarga selalu mencuci tangan
sebelum kontak dengan klien A : Risiko infeksi belum teratsi
P:
39
H. Dischart Planning
1. Biodata
a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : An. L
2) Tgl Lahir / Usia : 18 Februari 2006/ 12 Tahun 4 Bulan 18
3) HariJenis Kelamin : Laki-Laki
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Alamat : Makassar
7) Tgl. Masuk : 09/06/2018
8) Tgl. Pengkajian : 02/07/2018
9) Diagnosa Medis : Acute non lymphoblastic Leukimia M2 + CAD
+ Miliaria + Trombositopenia + Faringitis Akut + Intake tidak terjamin
10) Rencana Therapi : Opname
b. Identitas Orang Tua

1) Ayah
a) Nama : Tn. L
b) Usia : 48 Tahun
c) Pendidikan : S2
d) Pekerjaan : PNS
2) Ibu
a) Nama : Ny. H
b) Usia : 36 Tahun
c) Pendidikan : S1
d) Pekerjaan : IRT
2. Diagnosa Medik : Acute non lymphoblastic Leukimia M2 + CAD

+ Miliaria + Trombositopenia + Faringitis Akut + Intake tidak terjamin
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Keluar Rumah Sakit :
3. Diagnosa Keperawatan yang Muncul :
40
d. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang
asupan makanan
e. Risiko Infeksi
4. Diagnosa Keperawatan yang Belum Teratasi
a. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang

asupan makanan
b. Risiko Infeksi
5. Diagnosa Keperawatan yang Teratasi
6. Pengobatan/ penatalaksanaan
a. Di Rumah Sakit :
1) Ka-En 3B 18 tetes/menit
2) Kemoterapi sesuai protocol acute non lymphoblastic leukemia mtotrexate+ ara-

c+ dexamethasone, cytarabine, daurorubicin
3) Ketoconazole 50mg/8jam/oral
4) Ambroxol 15mg/8jam/oral
5) Paracetamol 250mg/6jam/IV
6) Ceftazidine 1gr/12jam/IV
7) Bone Marrow Punture
8) Lumbal Punksi
9) Transfusi darah
b. Di Rumah :
41
-
7. Perawatan Diri
a. Di Rumah Sakit :
1) Perawatan luka
2) Personal hygiene
b. Di Rumah :
1) Perawatan luka
2) Personal hygiene
8. Follow Up
a. Kontrol di poli klinik anak hematologi onkologi mother and child RSWS
b. Rencana diet: makanan biasa
c. Segera kembali ke Gawat Darurat rumah sakit jika terjadi: kejang, demam tinggi,
dan sesak
42

Kelompok III

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Kelompok III

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

b. Identitas Orang Tua

c. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 An. F 11 tahun Adik Sehat

2) Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama saat pengkajian

b. Keluhan masuk rumah sakit

a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam, diare

2) Kecelakaan yang dialami : tidak ada

3) Pernah alergi : tidak ada

4) Konsumsi obat-obatan bebas : obat penurun demam dan batuk

5) Perkembangan anak dibanding saudaranya : Baik

c. Riwayat kesehatan keluarga

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG Tidak ingat Tidak ingat

2 DPT (I, II, III, IV) Tidak ingat Tidak ingat

Polio (I, II, III,

4 Campak Tidak ingat Tidak ingat

5 Hepatitis Tidak ingat Tidak ingat

5) Riwayat tumbuh kembang

2) Tinggi badan : 140 cm

3) IMT : 14, 2 kg/m2

4) Tumbuh gigi : Usia 6 bulan

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat:

1) Berguling : Tidak ingat

2) Duduk : Tidak ingat

3) Merangkak : Tidak ingat

6) Senyum : Tidak ingat

8) Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

1) Pertama kali disusui : saat lahir

2) Cara pemberian : setiap kali menangis

3) Lama pemberian : 2 tahun

b. Pemberian susu formula

1) Alasan pemberian : Usia telah 3 tahun

2) Jumlah pemberian : Setiap kali menangis

3) Cara pemberian : menggunakan dot

c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

4 – 12 bulan Asi, Makanan pendamping Asi MP dimulai umur 6 bulan

Klien makan makanan seperti

a. Anak tinggal di rumah sendiri

b. Lingkungan anak berada di kota

c. Rumah klien dekat sekolah

f. Pengasuh anak adalah orang tua

a. Support system dalam keluarga

Keluarga klien beragama islam dan taat beribadah

a. Reaksi anak (usia sekolah)

Tambahan : Tampak anak selalu menutupi kedua matanya.

b. Reaksi orang tua

10) Aktivitas sehari-hari

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

Kebutuhan cairan Saat haus Saat haus

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

c. Eliminasi BAB dan BAK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit