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apresentada por
Melo Neto, João Cabral. Tecendo a manhã, in: “João Cabral de Melo Neto – Obra
completa”, Ed. Nova Aguilar, 1999
A quem, comigo, entre nuvens, teceu a manhã que aqui se apresenta – e que se saberão
quando, com gratidão, os abraçar...
RESUMO
Family Health Strategy assumes the estabilishment of close bonds with the populations under
their support and the group activities undertaken in this setting, involving several diferente
people sharing onde common characteristic or disease, represent an important tool to the
approach of issues concerning the health-disease process in the context in which the
medicalization phenomenon is placed. This is characterized by the development and demand
for medical procedures and health hindering patient's autonomy. It has, therefore, the virtue to
redirect medicalization process towards the reconstruction of autonomy and health, as well as
stimulating a so called "medicalization strenght", characterized by prescriptive and
heteronomical procedures and relationships between patients and professionals. Quite often,
group activities represent a harmful ocasion to meet healthy or sick people to whom health
professionals struggle to instill the fear of complications - on the grounds of secondary
prevention - or to overestimate risks, often non-modifiable - by way of primary prevention.
This type of practice is carried out in the context of expansion of Primary Health Care
services, among impoverished and miserable population - given the principle of fairness that
guides this expansion process. The multiplicity of group approaches and models, added to its
numerous goals and very limited training of health professionals in general - and the medical
professionals in particular - for this type of activity, offers a wide unexplored field or difficult
to find terms and their combiantions in literature. This reflects the large number of
publications disclosing, under the same name, a number of studies devoted to the analysis of
the impacts of different group activities. Thus it is proven both helpful an relevant to
aknowledge the recent publications in the literature on groups in their various formats, goals
and outcomes they produce, in order to critically evaluate their suitability to the demand of
health system in a major phase of its expansion and qualification. It was observed in this
study the difficulty of establishing uniformity for description and disclosure in the scientific
literature, this type of practice, especially large number of publications devoted to report
health education actions based on the transmission of information that aims to strengthen the
autonomy of patients, but with the potential - and detrimental - consequence of producing
more demands and further enhance the phenomenon of social medicalization. Keywords:
Medicalization; Family Health Strategy; Primary Health Care; Health Promotion; Diagnosis
Related Groups; Diabetes Mellitus; Hypertension.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................9
1.7. “Sendo realista”: a questão das condições crônicas não transmissíveis e o papel das
redes de atenção à saúde..............................................................................................32
2. OBJETIVOS..........................................................................................................................42
3. JUSTIFICATIVA....................................................................................................................43
4. METODOLOGIA...................................................................................................................45
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................................85
LISTA DE FIGURAS
Figura 1....................................................................................................................................13
Figura 2....................................................................................................................................34
Figura 3....................................................................................................................................68
Figura 4....................................................................................................................................69
Figura 5....................................................................................................................................76
Tabela 1.....................................................................................................................................36
Tabela 2.....................................................................................................................................36
Quadro 1..............................................................................................................................53-54
Quadro 2..............................................................................................................................55-57
Só a conta de biógrafos pertencem os grandes feitos
de homens memoráveis.
Biografias são desejos.
Ainda as dos malfeitores e as dos santos.
A vida, a pura, a crua e nua vida é cascalho,
teatrinho de sombras que a mão de uma
criança faz mover.
Como aves migrando a estações mais quentes,
a comando invisível prosseguimos
e, perfilados, somos até felizes.
Prado, Adélia. Meditação de um rei no meio de sua tropa, in: Oráculos de Maio,
Ed. Record, 2009
“[Is] it a blanket fix-all or do we go back to tailoring to individual needs … nobody starts off
in the same parameters, that’s where the difficulty comes in. We’re not all made out of the
same mould, from the same ingredients.”
1. INTRODUÇÃO
da produção social da saúde – que, segundo Matus (1987), se compõe de um “circuito em que
que essa produção reverte-se para o ator-produtor em novos recursos (...)” (MENDES, 1996)
– impondo confrontos com outros modelos de abordagem da pessoa enferma que incorporam
gênese de adoecimentos.
saúde – APS. Segundo este método, descrito em cinco componentes interativos esmiuçados
ao longo deste texto – que pretende se organizar a partir dos mesmos –, a abordagem integral
11
4) o estabelecimento de um plano de cuidados compartilhado; 5) intensificar o relacionamento
medida são acolhidos pela prática da medicina ressalta um importante entrave à implantação
prevenção como direito constitucional, traz como uma de suas diretrizes doutrinárias a
integralidade no cuidado em saúde (Art. 198, Constituição Federal, 1988) e, por isso, requer,
aqui, algumas reflexões. Diante disto, a Política Nacional de Atenção Básica representa um
preferencial de acesso à rede de serviços, que também lhe serve de modelo reorientador, na
Como modelo prioritário, tanto para a expansão quanto para robustecer essa política, a
determinantes de saúde;
12
Estímulo à participação e incremento da autonomia dos sujeitos na construção
pelo cuidado;
tratamento e reabilitação.
ESF, também pressupõe uma orientação comunitária com ênfase na atenção familiar, assim
Atenção à Saúde (RAS) (MENDES, 2003) – sobre a qual nos deteremos mais adiante – na
desenvolver o trabalho na APS convém descrever, com algum esforço de síntese, a evolução
consequências de sua definição, tal como refletidas, por exemplo, por Camargo Jr. (2005),
para quem:
1
terminologia usada, para referir-se ao que compreendemos como atenção básica, por Starfield (2002), e
assumida como equivalente inclusive na PNAB (2012).
13
a biomedicina vincula-se a um “imaginário científico” correspondente à
racionalidade da mecânica clássica, caminhando no sentido de isolar
componentes discretos, reintegrados a posteriori em seus “mecanismos”
originais. O todo desses mecanismos é necessariamente dado pela soma das
partes – eventuais inconsistências devem ser debitadas ao desconhecimento
de uma ou mais “peças”.
Assim, portanto, para o autor, três proposições básicas delineariam essa racionalidade:
O caráter generalizante, que diz respeito à existência de leis universais que regeriam
os fenômenos;
O caráter mecanicista, que procuraria por uma causalidade linear para os fenômenos
sua divisão em sistemas com funções definidas segundo critérios morfológicos e funcionais,
tão afim aos pressupostos flexnerianos. Além disso, é especialmente do caráter mecanicista
que emerge o modelo da história natural das doenças proposto, nos anos 1970, por Leavel e
intervenções em diversos pontos, havendo especial atenção – e, por isso, maior ênfase e
cirúrgicos:
14
Fig. 1 – Fonte: Camargo, 2005
Para além disso, há outro aspecto relevante para a Biomedicina que é a noção da
anamnese e exame físico, segundo categorias diagnósticas. Por isso, há grande primazia de
15
prioriza-se a busca por sinais e sintomas e silencia-se o sujeito, isto é, ignora-se o seu
da Saúde (PNPS) tem como objetivo geral “promover a qualidade de vida e reduzir
envolvem este processo e a relação direta entre condições de vida e saúde, a Organização
consistiam em:
2
Carta de Ottawa de 1986, (BRASIL, 2002) que definia promoção da saúde como “processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no
controle deste processo”, baseado no relatório Lalonde (1974).
16
1) Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis – Carta de Adelaide,
Austrália (1988);
mesmo não ocorre com as diretrizes propostas em seguida, que enfatizam fortemente as ações
produção social/coletiva da saúde e seus diversos atores, bem como do necessário debate para
saúde e exigindo que o processo de trabalho assegure a existência de espaços para que os
possam se capacitar política e tecnicamente para contribuir nas decisões de impacto individual
setores que os serviços de saúde, orientados pela lógica da Promoção em Saúde, desenvolvem
2000).
17
Em que pese o desafio para que ocorra a efetiva implementação da PNPS, é possível
próprio SUS que hoje representam os maiores entraves à sua plena realização, entre os quais:
reforço da ação comunitária e a reorientação do sistema de saúde, com ênfase na APS, essa
política garante o acesso com equidade através da participação popular no processo decisório
dos modelos de acesso, entre tantos outros aspectos do processo de trabalho nas unidades de
Estaríamos assim mais próximos de assegurar o direito à saúde e atenção aos seus
agravos, por um lado através da oferta e execução de ações e procedimentos, cuidando para
preventivas, diagnósticas e/ou terapêuticas e, por outro, através do fundamento que sustenta
Esse componente do método interativo proposto por Stewart (2010) diz respeito à
importância de se compreender o contexto em que se insere a pessoa, para além de seu corpo
percepção que a pessoa tem dos fatores distais de seu contexto de vida – representados por
18
aspectos sociais, culturais, econômicos, e por isso menos modificáveis (STEWART, 2010) –
concernentes a esse campo para a percepção de indivíduos e coletividades sobre seu estado
geral, bem-estar, seu nível de satisfação com a vida em um sentido mais amplo. Sabendo
Minayo (2000), para três fóruns de referência: 1) o histórico, no qual cada momento
atrelada a um modelo “do mundo ocidental, urbanizado, rico, polarizado por um certo número
entanto, aponta que “em todas as sondagens feitas sobre qualidade de vida, valores não
felicidade, compõem sua concepção” (MINAYO, 2000). Assim, tal definição se expande ao
Promoção da Saúde.
apoio social –, além de aspectos individuais e familiares, à proporção em que admite que “o
19
autoestima positiva e uma posição de autonomia associada à capacidade de estabelecer
relações de intimidade”. Nesse ponto é cara a noção trazida por Campos (2006) sobre a
2004), inclui procedimentos e ações que, do ponto de vista técnico, reforçam as proposições
Como se evidencia pelo que se expôs até este ponto, a clínica tradicional não contribui
para a construção de autonomia, na medida em que toma o paciente como alguém que “não
terapêutico produtor de cuidado, alicerça o panorama de uma clínica que, segundo Campos
(2003), “sem culpabilizar [...] não tire os sujeitos da trilha da responsabilização pelas
os casos”. Assim, as práticas em saúde seriam orientadas e desenvolvidas segundo essa nova
clínica ampliada, sobre e junto a pessoas e comunidades – focos da Atenção Primária à Saúde.
20
1.4. O profissional da saúde como suporte social e a medicalização
Eis um quadro das enormes tensões entre a hegemonia de uma concepção negativa
sobre o processo saúde-doença – a saúde como ausência de doença que conduz à morte, as
saúde, a sua construção e impactos coletivos, sua articulação com as condições de vida em
suas mais diversas dimensões (VILLAÇA, 1999). Some-se a isso o fato de que, tendo por
constituam como partes de uma rede de suporte social àqueles que se encontram sob seus
consultório ou hospital, quer em equipe, nos grupos de suporte – atividade para a qual,
historicamente, não se tem capacitado tais profissionais, cuja racionalidade, atravessada pelo
(SILVEIRA, 2005).
21
rede e o apoio social são entendidos como fatores protetivos, promotores de saúde, e auxiliam
2011). A esse processo dá-se o nome de coping, do qual o suporte social é elemento
constitutivo e primordial.
A palavra coping, em tradução literal do inglês, pode ser entendida como “lidar com”,
“adaptar-se a”, “enfrentar” ou “manejar”, sugere a extrapolação do seu significado para além
1998).
Este modo como a pessoa lida com o estresse é concebido como um conjunto de
estratégias, cognitivas e comportamentais que tem como objetivo administrar uma situação
estressora. Mais que “atacar de frente, encarar, defrontar” – como nos sugere o termo
pode revelar-se, por vezes, como desenvolvimento de tolerância ou até mesmo fuga ou
grupo na APS, como conduta para o manejo das situações estressoras consequentes do
horizontal” (ROCHA, 2013), as ferramentas para seu empoderamento diante do cenário que
se descortina.
analogias. De acordo com Mello Filho (2001), a expressão holding é uma atitude de
criada pelo pediatra e psicanalista inglês D. W. Winnicott para descrever o acolhimento que a
22
mãe dá ao seu bebê para entender suas necessidades específicas e atendê-las de modo
encontra forte oposição na cultura medicalizante, cujas origens Illich (1975) localiza na luta
históricos que de alguma forma contribuíram para esta mudança entre os quais tem destaque a
e sedação dos sintomas, terminando por reconhecer no julgamento médico, e aderindo a ele, o
poder de decidir sobre a verdade (ou imaginação) de suas experiências. Compreendida como
um processo através do qual cada vez mais a vida cotidiana está submetida ao domínio,
influência e supervisão médica (ZOLA, 1983), a medicalização expande sua intervenção para
Não sendo exclusividade da profissão médica, pode representar uma forma de controle
médico social, ocorrendo quando um quadro ou definição médica são utilizados para definir
(CONRAD, 1992).
Esse fenômeno dialoga com os postulados de Paulo Freire (2013), que aponta a
prejuízo à autonomia do sujeito, e seu saber dito “não científico”, nesse cenário, dá lugar para
23
que a produção heterônoma (representada pelas instituições e profissionais de saúde) promova
2006).
medicalização social.
proximidade com as populações pelas quais são responsáveis, entre outros aspectos, encontra
concernentes ao processo-saúde doença. A PNAB (2012) traz como uma das atribuições
sociais que (...) que influenciem os processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias,
cirúrgicos, [conduzir] atividades em grupo nas Unidades Básicas de Saúde e, quando indicado
ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.)”
(BRASIL, 2012).
expositivas para atingir grandes públicos de forma quase sempre reativa, quando há grande
demanda, e não sistemática, deixam de explorar o potencial das atividades grupais como um
24
“componente importante da organização das práticas e do projeto terapêutico das pessoas”
exercida pelas redes de suporte social (COHEN, 1985; MINKLER, 1985 apud CASTRO,
1997), identificam-se consistentes associações inversas entre essas redes – oportunizada por
(WAGNER, 2004), o que fala a favor dos impactos positivos dessas abordagens, como
pensamentos e hábitos, histórias de vida com fatos e valores parecidos – potente efeito
25
experiências permite a criação de uma rede social e de suporte para o cotidiano, para o
além-grupo. Isso porque esse processo das ressonâncias, dos afetos, traz ao grupo algo
[profissionais e “usuários”];
6. Trazem bons resultados para o manejo clínico da doença e para atingir os objetivos do
(YALOM, 2006).
3
Segundo Campos (2010): “Compartilhar implica em participar, partilhar, repartir, em diferença a trocar que diz
de permutar, dar e substituir. Assim, o primeiro termo é o mais adequado para o fenômeno ocorrente no grupo.”
26
No entanto, ainda que oferecendo diversas possibilidades potentes para atender as
características do cuidado como temos compreendido até aqui, o mesmo autor chama a
(CASTIEL, 2010), dificultando o processo de criação de vínculos, condição sine qua non, às
são tantas que desafiam qualquer tentativa de enumeração e sistematização. Para os fins a que
(WINNICOTT, 2011) – desenvolveremos a discussão do tema dos grupos e sua relação com o
um outro, com um objeto ou com o mundo. Nela adota-se uma conduta relativamente fixa que
tende a se repetir tanto numa relação interna com o objeto, quanto externa a ele, incluindo
27
modo como este se relaciona e como se liga às pessoas e aos objetos no mundo, sua história,
pois o fenômeno que se manifesta, naquele momento, tem sua história inscrita no sujeito. O
grupo seria como uma zona intermediária de experiência, locus em que se pode experimentar
e ser acolhido, e se pode experimentar então fora dele. A formação do espaço protegido é que
vai garantir que apareçam elementos fundamentais da história de vida e dos sentimentos
daqueles que estão ali, se isso for pertinente para o tratamento ou para a melhoria das
de pequena escala - ESF, rede básica - como no SUS em geral” (TESSER, 2006a).
brevemente descrito anteriormente, podemos citar Yalom e Lezscs (2006)4 que, ao discorrer
psicoterapia de grupo, o que não é o objeto do nosso estudo – cabendo por isso, segundo
Campos (2010), uma diferenciação dessa modalidade terapêutica das práticas grupais
conduzidas na APS – identificamos diversas analogias entre os efeitos terapêuticos por eles
4
Cf. YALOM, 2006.
28
Por outro lado, solicitando um resgate histórico apresentado por Baremblitt (1986)
sobre a evolução da psiquiatria e das práticas em grupo nascidas em seu seio e que pela sua
atualidade e importância podemos utilizar para a discussão que aqui se propõe, há que se
relativizar os objetivos a que essas atividades grupais se prestam “no quadro da organização
estatal [da psiquiatria, como da APS] e em complexa colaboração com a iniciativa privada,
Não sendo um consenso esse tipo de abordagem no meio da saúde mental, o mesmo
autor, citando Pontalis (1979), aponta que as concepções sobre grupos de maneira geral
que se ali dá, “não permitem consolidar senão opiniões e preconceitos”, sendo utópica a sua
eficácia devido à inexistência de uma teoria através da qual poderiam ser avaliadas as
com seu ideal de ego e desta forma se produz um vínculo entre os respectivos parelhos
psíquicos dos integrantes”, construídas assim as pontes para a assimilação das agendas, como
potencialmente nefastos dessa influência são apontados por Illich (1975, p.70), quando revela,
29
autoridade sobre o paciente, mesmo se a etiologia é incerta, o prognóstico desfavorável e a
virtude da ruptura com a influência repressiva e instituinte das teorias científicas consagradas
e poder elaborar novas técnicas surgidas das necessidades das pessoas; de eliminar as
dialogismo, entendido em Bakhtin (2015) como “as relações de sentido que se estabelecem
entre dois enunciados”. Essa relação constituirá o que são os sujeitos, a partir da
processo denominado por esse autor de heterogeneidade enunciativa. Segundo esse conceito
admite-se a palavra como possuindo um constante movimento e o sujeito não apenas sendo
30
“somente na comunicação, na interação do homem com o homem revela-se o homem no
homem para outros ou para si mesmo (...). Uma só voz nada termina e nada resolve. Duas
sujeitos influenciados por e transformadores do meio em que vivem (PERES, 2010). Daí se
pode extrair os elementos para pensar o grupo como arena em que as múltiplas vozes, os
estímulo à construção da autonomia, como os grupos, são atravessados pelo “saber biomédico
profilático” que
Eis a tônica de muitas das ações no âmbito de grupos na APS, quando não acrescidos
31
oportunidade em que pode tornar-se agente, reforçando seu papel de “oprimido”, obrigado a
Segundo Campos (2010), “o enfoque dos grupos pode ser variado, dependendo da
Esclarecimento,
Informativos
Terapêuticos
De ajuda mútua
Geradores de renda
Analíticos
De autoajuda
De treinamento
b) limite de encontros;
convocadas;
32
f) por exemplo: “grupos terapêuticos em saúde mental e de planejamento familiar
para laqueadura/ vasectomia, pois iniciam com pessoas definidas. Para pessoas
b) ter adesão por convite, não por indicação, inclusive de outras pessoas
Um grupo fechado exige maior dedicação dos profissionais e traz maior possibilidade
profissional que os acompanham são os mesmos. Num grupo aberto, o vínculo e a confiança
educativos e informativos.
33
adequado para abordagem da doença”, (em que) “coincidem o esclarecimento, a
caracterizada por: 1) uma “agenda não superada” de doenças infecciosas e parasitárias, como:
(MENDES, 2011).
Essa tipologia – condição ou doença crônica ou aguda – está orientada por algumas
contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de saúde e pelas pessoas
34
usuárias”); e por fim, o modo como se estrutura o sistema de atenção à saúde (fragmentado ou
integrado).
cânceres aproximadamente 70% dos óbitos em 2007 (SCHMIDT et al., 2011), identificam-se
como grandes fatores de risco: pressão arterial elevada (responsável por 13% das mortes no
mundo), tabagismo (9%), diabetes mellitus (6%), sedentarismo (6%) e sobrepeso e obesidade
(5%), segundo dados da OMS (2009). As taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares e
sistema que seja proativo, integrado, contínuo, focado na pessoa e na família e voltado para a
Condições Crônicas (MACC), que incorpore e expanda os modelos Chronic Care Model
5
O CCM compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de atenção à saúde e a
comunidade. Na análise do sistema de atenção à saúde, discute-se a pertinência de mudanças na organização da
atenção, no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação
clínica e no autocuidado apoiado. No campo da comunidade, as mudanças apontadas estão centradas na
articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade. (WAGNER apud MENDES, 2012).
6
O modelo da pirâmide de riscos (MPR) tem entre suas estratégias-chave: a educação das pessoas usuárias em
todos os níveis de atenção, prestada de forma presencial e a distância, abrangendo todo o espectro da atenção às
condições crônicas; a organização do sistema de atenção à saúde com foco nas pessoas segundo riscos, de forma
proativa; oferecer atenção integral; o estabelecimento de um plano de cuidados de acordo com diretrizes clínicas
baseadas em evidência que normatizem o fluxo das pessoas no sistema e em cooperação entre as equipes e as
35
linhas gerais, esse modelo envolve o estabelecimento de estratégias específicas para intervir
sobre condições crônicas (coluna do meio) em subpopulações estratificadas segundo seu risco
a atenção colaborativa e centrada na pessoa, como vimos discutindo. Para que as relações
produtivas se consolidem entre as equipes de saúde e as pessoas usuárias deve ser superada a
atenção prescritiva e centrada na doença e implantada uma nova forma de relação que se
pessoas usuárias; e a atenção deve estar suportada por sistemas de tecnologia de informação adequados.
(WAGNER apud MENDES, 2012).
36
A relevância das condições crônicas como “necessidades em saúde” levou à
Pessoas com doenças Crônicas no âmbito do SUS, com vistas à reorganização, ampliação das
pressupostos discutidos por Mendes (2011), sobre a definição de Redes de Atenção à Saúde
Dentre os objetivos das RAS, destacados por este autor e que ratificam o compromisso
Esse cenário demanda a estruturação do trabalho das equipes de APS, cujos processos
crônicas não transmissíveis (DCNT). E atacar seus fatores de risco modificáveis para um
número cada vez maior de pessoas que os acumulam em virtude do estilo de vida na
modernidade, não havendo clareza nas orientações ao trabalho em APS sobre como abordar a
Os três eixos do plano de ações estratégicas, seus objetivos e ações para atingi-los
38
Proposta como primeira ação no eixo de “vigilância, informação e monitoramento”, a
pesquisa nacional de saúde, feita em parceria com o IBGE, consiste na investigação de temas
como acesso aos serviços e sua utilização; morbidade; fatores de risco e proteção de doenças
crônicas; saúde dos idosos, das mulheres e das crianças, além de aferições de dados
com foco em desigualdades em saúde entre populações, bem como intervenções em saúde e
custos de DCNT.
Por fim, no eixo de vigilância o plano de ações estratégicas pretende-se criar um portal
sobre os quais exerce alguma gerência e por ele quase que exclusivamente privilegiados, o
eixo “promoção da saúde” das propõe ações direcionadas a redução de fatores de risco
Atividade física:
39
prática das aulas regulares de educação física; e o incentivo à prática de
faixas etárias;
pistas de caminhadas;
Alimentação saudável:
Alimentação Escolar.
com setor produtivo e parceria com a sociedade civil para a redução do sal e do
40
açúcar nos alimentos processados, buscando avançar em uma alimentação mais
saudável.
medidas fiscais, tais como redução de impostos, taxas e aumento dos subsídios,
visando à redução dos preços dos alimentos saudáveis (frutas, hortaliças), a fim
população brasileira.
Tabagismo e álcool:
Envelhecimento ativo:
41
Implantar um modelo de atenção integral ao envelhecimento ativo,
Academia da Saúde.
condições crônicas.
crônicas na comunidade.
Finalmente o eixo dos cuidados integrais, de maior interesse para o escopo desta
cuidado ao indivíduo, como já discutido. Por outro lado, destacam o papel da APS no lugar de
seguinte maneira:
42
Capacitação e telemedicina: objetivando capacitar as equipes da atenção
precursoras de câncer.
43
2. OBJETIVOS
narrativa (integrativa/interpretativa);
grupos estudados;
44
3. JUSTIFICATIVA
populações pelas quais as equipes que a compõem são responsáveis, entre outros aspectos,
encontra nas ações de grupos, nos mais variados arranjos, de subpopulações uma importante
autonomia por parte das pessoas). Tem, por isso mesmo a virtude de reorientar o processo de
presente nos procedimentos e relações entre pacientes e profissionais. Não raras vezes, os
grupos são espaços em que se reúnem pessoas saudáveis ou doentes sobre as quais se
dimensão dos riscos, muitas vezes não-modificáveis – à guisa de prevenção primária. Esse
tipo de prática é levado a efeito no contexto de expansão da APS, utilizando como modelo
pessoas e sua interação nos espaços de cuidado (como o oferecido pelos grupos por exemplo),
como potência para novas formas de se relacionar dos usuários entre si e com
formação bastante limitada dos profissionais de saúde em geral – e dos profissionais médicos
45
em particular – para esse tipo de atividade, faz com que o amplo terreno em que se encontre
seja pouco explorado ou de difícil apreensão nos meios de pesquisa bibliográfica, o que se
reflete na grande quantidade de publicações divulgando, sob um mesmo nome, uma série de
estudos dedicados à análise dos impactos de diferentes ações. Assim, mostra-se útil conhecer
desfechos que produzem, com o objetivo de criticamente avaliar sua adequação à demanda do
46
4. METODOLOGIA
pluralidade dos cenários e técnicas de abordagem em grupos para condições crônicas. Para
profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à
metodologia mais adequada atenderá o objetivo de responde-la, produzir teorias ou gerar mais
perguntas, além de descrever achados. Estas podem variar de acordo com seu grau de
técnicos mais rígidos e específicos enquanto outros como a revisão ou síntese narrativa são
menos formais e mais adequados a questões pouco exploradas e abordadas sobretudo por
seleção baseados em conceitos e opiniões dos autores. Para este fim estabelecem definições e
47
A revisão narrativa (ou revisão integrativa/interpretativa), que caracteriza a
natureza deste estudo, por outro lado, tipicamente envolve a seleção e organização das
evidências permitindo a sua avaliação, desde uma quantificação e descrição dos achados até
uma valoração reflexiva e interpretativa dos achados, incluindo comentários e níveis mais
elevados de abstração. (DIXON, 2005). Sendo um método de revisão mais amplo, permite
narrativa ou tradicional apresenta uma temática mais aberta, dificilmente partindo de uma
questão de pesquisa bem definida, pelo que dispensa um protocolo rígido para sua confecção.
A seleção dos artigos pode obedecer, sem se restringir, a critérios específicos, provendo o
subjetiva (CORDEIRO, 2007). Esse tipo de revisão, por seu caráter interpretativo, permite
“diabetes”, em todos dos campos, utilizando o operador booleano de inclusão (AND), sem
qualquer delimitador. Devido ao interesse para a discussão deste trabalho, a definição dos
descritores nele utilizados será apresentada e debatida nas próximas duas sessões.
48
“Es um poco así: hay líneas de aire a los lados de tu cabeza, de tu mirada,
zonas de detención de tus ojos, tu olfato, tu gusto,
es decir que andás com tu límite por fuera
y más allá de esse límite no podes llegar cuando creés que has aprendido plenamente
cualquier cosa, la cosa, lo mismo que um iceberg tiene um pedacito por fuera y te lo muestra,
y el resto enorme está más allá de tu límite...”
Por que uso o descritor “grupo” e não “educação em saúde”? Porque segundo Pichon-
Rivière (1998), o grupo se organiza em torno de tarefas externa e interna. A tarefa externa é
aprender e manejar o autocuidado, por exemplo. A tarefa interna é aquela dá conta dos
para que se mantenha como grupo capaz de cumprir a tarefa externa a que se propôs.
hipertensos, essa tarefa externa seria a busca da aprendizagem das práticas de autocuidado
A educação em saúde – outro descritor possível para essa etapa do estudo que optamos
por não utilizar – nos pareceu um limitador do universo de práticas grupais aos quais
poderíamos ter acesso, uma vez que o uso do descritor “grupos”, além de não necessariamente
lógica mais informativa, menos suportiva, englobaria outras ações descritas de forma mais
livre, por ainda não haver categorias específicas na literatura (e portanto entre os descritores)
49
A revisão integrativa utilizando como descritores: “Grupo”/ “diabetes”/ “atenção
primaria” evidenciou na base de dados LILACS traz 37 resultados dos quais, incluídas para
avalição pelo escopo do estudo, nos detivemos na análise de 12 (Tabela 1), como segue
abaixo
à HAS e DM2;
- 1 artigo (DAVID, 2013a), derivado de uma das dissertações analisadas, com ênfase na
por diversas categorias profissionais não médicas, incluindo farmacêuticos (COSTA, 2014a)
pertinência de diversas ações de grupo - não restritas a, mas incluindo, pessoas portadoras de
50
parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de educação intitulados
“cursos de diabetes” (VALDÉS, 2003; JUEZ, 2001) ou “escolas” (LÓPEZ, 1995) para
2006 – Chile), e em Cuba, onde uma publicação se dedica a avaliar o trabalho da enfermagem
Entre as 601 publicações encontradas com a combinação dos termos MeSH “groups” /
HIV +, além de portadores de DM2 e HAS, mediados por profissionais de enfermagem, para
percepção sobre elevação da pressão arterial, diabetes e sua relação com risco CV na APS
(STEWART, 2005).
51
-1 estudo descritivo envolvendo pacientes participantes de grupos focais para explorar a
com vários profissionais em grupos entre pacientes portadores de HAS e DM2, aferidos em
resultados não significativos quando o foco da intervenção era a educação em saúde com
(coorte) e entre pacientes não participantes dessa abordagem (caso-controle) (CHEN, 2010;
GAGLIARDINI, 2014).
possibilidade de fornecer elementos para a nossa discussão que aqui se pretende iniciar, além
(Quadro 2):
52
- 1 estudo caso-controle avaliando o aumento da confiança no médico da APS entre pacientes
- 1 estudo caso-controle sobre aumento da adesão à terapia medicamentosa para HAS, e DM2
- 1 estudo exploratório qualitativo em grupos focais com pacientes HAS e DM2, na Costa
- 1 estudo misto caso-controle e de coorte (de 8 anos de duração) com pacientes diabéticos e
habitual e trabalho educativo para controle de fatores de risco (sem menção se conduzido
- 1 estudo caso-controle para avaliar diferenças nos parâmetros de controle de doença entre
“leigas” para provisão de suporte e informação após breve treinamento (ADAIR, 2014).
53
54
Quadro 1. Descrição das publicações analisadas LILACS
Percepção dos usuários acerca das práticas de COSTA, R. C.; RODRIGUES, C. R. artigo publicando um estudo qualitativo sobre percepção dos usuários a
promoção da saúde, vivenciadas em grupos, em F. 2010 respeito da pertinência de diversas ações de grupo - não restritas a, mas
uma unidade básica de saúde da família. incluindo, pessoas portadoras de hipertensão e diabetes.
Avaliação das atitudes profissionais nas práticas DAVID, G. F. 2013A dissertação de mestrado desenvolvida no Brasil com metodologia
educativas em diabetes mellitus na atenção qualitativa do tipo pesquisa ação e observação participante com foco em
primária. formação e desenvolvimento de competências por profissionais.
Percepção dos profissionais de saúde sobre o DAVID, G. F.; TORRES, H. C. artigo derivado de uma das dissertações analisadas, com ênfase na
trabalho interdisciplinar nas estratégias 2013B percepção profissional sobre as práticas de educação em saúde para HAS
educativas em diabetes. e DM2.
Competências dos profissionais de saúde nas SANTOS, L. M. dissertação de mestrado desenvolvida no Brasil com metodologia
práticas educativas em diabetes tipo 2 na qualitativa do tipo pesquisa ação e observação participante com foco em
atenção primária em sáude. formação e desenvolvimento de competências por profissionais, 1
divulgando resultados de intervenções educativas para controle de
parâmetros relacionados à HAS e DM2.
La Enfermera del plan médico de la familia en JUEZ, L. M. I.; PAZ, I. C.; publicação de estudo prospectivo de caracterização de uma coorte de
el control del paciente diabético ALMIRA, D. G. diabéticos, quanto à presença de comorbidades e complicações, além de
parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de
educação intitulados “cursos de diabetes” para informação sobre
mudança e adequação de hábitos alimentares e controle metabólico.
se dedica a avaliar o trabalho da enfermagem no cuidado aos pacientes
diabéticos.
Diabetes y consulta médica grupal en atención MARTÍNEZ, A. M. S.; artigo divulgando os resultados de um estudo quantitativo, tipo coorte,
primaria: ¿Vale la pena el cambio? SAGÁSTEGUI, M. G. G.; CRUZ R. comparando desfechos relacionados a controle de doenças/fatores de
C.; R., G.M. N.; ELIZONDO, M. E. risco para complicações de HAS e DM2 pressão arterial, índice de massa
G.; CHÁVEZ, D. F. P. corporal, dosagens de glicose no plasma e colesterolemia entre
55
indivíduos previamente diagnosticados com HAS e/ou DM2 em
acompanhamento individual unicamente e acompanhamento individual e
abordagem de grupo.
Intervención de terapia ocupacional en PORRAS A., X.; CÁCERES N., M.; artigo publicando o relato de experiência de intervenções
prevención y tratamiento de obesidad y diabetes GARCÉS M., A.; RIVEROS G., M. multidisciplinares, com ênfase no papel do profissional de terapia
mellitus tipo II: nunca pensamos que era algo F.; SEGUEL V., A. ocupacional, para abordagem integral a pessoas com obesidade e DM2,
más que una dieta. tanto individualmente quanto em atividades de grupo, no Chile.
La escuela, una forma de atención al paciente en LÓPEZ, R. P. publicação de estudo prospectivo de caracterização de uma coorte de
un nivel primario en un área de salud Santiago diabéticos, quanto à presença de comorbidades e complicações, além de
de Cuba parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de
educação intitulados “escolas” para informação sobre mudança e
adequação de hábitos alimentares e controle metabólico.
Programa de educación del diabético. GÓMEZ, J. O.; MÁRTINEZ, M. A. avaliação do impacto de grupo caracterizado pela transmissão de
Evaluación de su efecto. conhecimento e desenvolvimento de habilidades, é objeto de outra
publicação que aponta aquisição de novos conhecimentos entre os
participantes.
Caracterización de la diabetes mellitus. VALDÉS, N. C.; GONZÁLEZ, E. publicação de estudo prospectivo de caracterização de uma coorte de
R.; FERNÁNDEZ, R. G.; MOJENA, diabéticos, quanto à presença de comorbidades e complicações, além de
N. C.; BEGUIRISTAIN, JDH. parâmetros de controle, com referências a alocações em grupos de
educação intitulados “cursos de diabetes” para informação sobre
mudança e adequação de hábitos alimentares e controle metabólico.
56
Quadro 2. Descrição das publicações analisadas MedLine
Nome do artigo Autores Descrição do estudo
Knowledge, attitudes, practices, and barriers ADAMS, O. P.; CARTER, A. O. estudo descritivo envolvendo pacientes sobre conhecimentos, barreiras e
reported by patients fatores facilitadores do autocuidado em HAS e DM2, desenvolvido em
receiving diabetes andhypertension primary hea Barbados.
lth care in Barbados: a focus group study.
Assessing awareness and knowledge AUNG, M. N.; LORGA, T.; estudo transversal para avaliação de comportamentos relacionados a
of hypertension in an at-risk population in the SRIKRAJANG, J.; fatores de risco modificáveis e conhecimentos sobre hipertensão, além de
Karen ethnic rural community, Thasongyang, PROMTINGKRAN, N.; avaliação de parâmetros antropométricos e ambulatoriais desenvolvido
Thailand. KREUANGCHAI, S.; TONPANYA, no norte da Tailândia.
W.; VIVARAKANON, P.; JAIIN, P.;
PRAIPAKSIN, N.; PAYAPROM, A.
Trends in absolute and relative educational ERNSTSEN, L.; STRAND, B. H.; estudo transversal de base populacional para avaliação de disparidades
inequalities in four modifiable ischaemic heart NILSEN, S. M.; ESPNES, G. A.; em educação à saúde com foco na prevenção secundária de complicações
disease risk factors: repeated cross-sectional KROKSTAD, S. cardiovasculares e monitoramento de fatores de risco modificáveis,
surveys from the Nord-Trøndelag Health Study desenvolvido na Noruega.
(HUNT) 1984-2008.
Use of technologies working with groups of FERNANDES, M. T.; SILVA, L. B.; estudo descritivo envolvendo profissionais participantes de grupos focais
diabetic and hypertensive individuals in SOARES, S. M. para avaliar construção de habilidades para condução de grupos na APS.
family health.
Clinical, metabolic and psychological outcomes GAGLIARDINI, J. J.; LAPERTOSA, estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando
and treatment costs of a prospective randomized S.; PFIRTER, G.; VILLAGRA, M.; desfechos descritos em termos de controle de parâmetros de HAS e DM2
trial based on different educational strategies to CAPORALE, J. E.; GONZALEZ, C. entre pacientes/profissionais participantes de grupos de educação em
improve diabetes care (PRODIACOR). D.; ELGART, J.; GONZÁLEZ, L.; saúde antes e depois da participação no grupo (coorte) e entre pacientes
CERNADAS, C.; RUCCI, E.; não participantes dessa abordagem (caso-controle).
CLARK JR, C. PRODIACOR.
Suitability assessment of health education JAHAN, S.; AL-SAIGUL, A. M.; estudo descritivo da avaliação de material educativo impresso para
brochures in Qassim province, Kingdom of ALHARBI, A. M.; ABDELGADIR, populações portadoras de diabetes e hipertensão na Arábia Saudita.
Saudi Arabia M. H.
Medication Adherence Clubs: a potential KHABALA, K. B.; EDWARDS, J. estudo descritivo retrospectivo de adesão ao tratamento conduzido na
solution to managing large numbers of stable K.; BARUANI, B.; SIRENGO, M.; África envolvendo análise de dados de pacientes participantes de clubes
patients with multiple chronic diseases in MUSEMBI, P.; KOSGEI, R.J.; de adesão ao tratamento para pacientes HIV +, além de portadores de
informal settlements WALTER, K.; KIBACHIO, J. M.; DM2 e HAS, mediados por profissionais de enfermagem, para educação
TONDOI, M.; RITTER, H.; em saúde e dispensa de medicações.
WILKINSON, E.; REID, T.
A self-management intervention for African LYNCH, E.B.; LIEBMAN, R.; estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
Americans with comorbid diabetes and VENTRELLE, J.; AVERY, E.F.; suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
57
hypertension: a pilot randomized controlled RICHARDSON, D. portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
trial parâmetros de controle dessas condições.
A randomized controlled trial of positive-affect OGEDEGBE, G. O.; BOUTIN- estudo caso-controle sobre aumento da adesão à terapia medicamentosa
intervention and medication adherence in FOSTER, C., WELLS, M. T.; para HAS, e DM2 atrelada a intervenção sobre afetos positivos e auto-
hypertensive African Americans. ALLEGRANTE, J. P.; ISEN, A. M.; afirmação em comparação com a abordagem habitual.
JOBE, J. B.; CHARLSON, M. E.
Apoyo social y salud cardiovascular: adaptación POBLETE F.; GLASINOVIC, A.; descritivo para validação de instrumento de percepção de suporte social
de una escala de apoyo social en pacientes SAPAG, J.; BARTICEVIC, N.; entre pacientes frequentadores de dois centros comunitários de saúde no
hipertensos y diabéticos en la atención primaria ARENAS, A.; PADILLA, O. Chile.
chilena.
Improving chronic disease care by adding ADAIR, R.; WHOLEY, D. R.; estudo caso-controle para avaliar diferenças nos parâmetros de controle
laypersons to the primary care team: a parallel CHRISTIANSON, J.; WHITE, K. de doença entre pacientes submetidos ao cuidado habitual e ao
randomized trial. M.; BRITT, H.; LEE, S. acompanhamento paralelo com pessoas “leigas” para provisão de suporte
e informação após breve treinamento.
Using the Teamlet Model to improve chronic CHEN, E. H.; THOM, D. H.; estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando
care in an academic primary care practice. HESSLER, D. M.; desfechos descritos em termos de controle de parâmetros de HAS e DM2
PHENGRASAMY, L.; HAMMER, entre pacientes/profissionais participantes de grupos de educação em
H.; SABA, G.; BODENHEIMER, T. saúde antes e depois da participação no grupo (coorte) e entre pacientes
não participantes dessa abordagem (caso-controle).
Effects of efforts to intensify management on DEJESUS, R. S.; CHAUDHRY, R.; estudos caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
blood pressure control among patients with type LEUTINK, D. J.; HINTON, M. A.; suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
2 diabetes mellitus and hypertension: a pilot CHA, S. S.; STROEBEL, R. J. portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
study. parâmetros de controle dessas condições, eventualmente com resultados
não significativos quando o foco da intervenção era a educação em saúde
com ênfase em autocontrole de diabetes.
Medical clinics versus usual care for patients EDELMAN, D.; FREDRICKSON, S. estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
with both diabetes and hypertension: a K.; MELNYK, S. D.; COFFMAN, C. suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
randomized Trial J.; JEFFREYS, A. S.; DATTA, S.; portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
JACKSON, G. L.; HARRIS, A. C.; parâmetros de controle dessas condições.
HAMILTON, N. S.; STEWART, H.;
STEIN, J.; WEINBERGER, M.
A randomized trial of lifestyle intervention in ERIKSSON, K. M.; WESTBORG, C. estudo de metodologias combinadas coorte e caso-controle divulgando
primary healthcare for the modification of J.; ELIASSON, M. C. desfechos descritos em termos de controle de parâmetros de HAS,
cardiovascular risk factors obesidade e DM2 entre pacientes participantes de grupos de educação
em saúde, antes e depois da participação no grupo (coorte) e entre
pacientes não participantes dessa abordagem (caso-controle).
Barriers and facilitating factors for disease self- FORT, M. P.; MOLINA, N. A.; estudo exploratório qualitativo em grupos focais com pacientes HAS e
management: a qualitative analysis of PEÑA, L.; MONTANO, C. L.; DM2, na Costa Rica e México, para avaliação de dificuldades e fatores
perceptions of patients receiving care for type 2 MURRILLO, S., MARTÍNEZ H. promotores do autocuidado com aparecimento da dimensão do suporte.
58
diabetes and/or hypertension in San José, Costa
Rica and Tuxtla Gutiérrez, Mexico
The lesson of Monsieur Nouma: effects of a GESSLER, N.; LABHARD, N. D.; estudo caso-controle conduzido em Camarões comparando a taxa de
culturally sensitive communication tool to STOLT, P.; MANGA, E.; BALO, J. retorno entre participantes de diferentes estratégias de promoção de
improve health-seeking behavior in rural R.; BOFFOLO, A.; LANGEWITZ, saúde através de materiais informativo ou sensibilização em modelo
Cameroon. W. sobre os efeitos sistêmicos do aumento da pós-carga imposta pela HAS
não controlada.
Case management for patients with poorly KREIN, S. L.; KLAMERUS, M. L.; estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
controlled diabetes: a randomized trial. VIJAN, S.; LEE, J. L.; suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
FITZGERALD, J. T.; PAWLOW, A.; portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
REEVES, P.; HAYWARD, R. A. parâmetros de controle dessas condições ou na satisfação com a
qualidade do cuidado pelos pacientes, mesmo sem alteração de
parâmetros.
Management of chronic kidney disease: primary MANZANO, A. M. C.; RAMÍREZ, estudo caso-controle sobre desfechos, da intervenção com grupos de
health-care setting, self-care and H. R. M.; SANABRIA, L. C. suporte e informação com vários profissionais em grupos entre pacientes
multidisciplinary approach. portadores de HAS e DM2, aferidos em termos de melhoras nos
parâmetros de controle dessas condições.
Treatment of high-risk patients with diabetes: RACHMANI, R.; SLAVACHESKI, estudo misto caso-controle e de coorte (de 8 anos de duração) com
motivation and teaching intervention: a I.; BERLA, M.; SHAPIRA, R. F.; pacientes diabéticos e alto risco cardiovascular e de progressão para
randomized, prospective 8-year follow-up study. RAVID, M. nefropatia submetidos ao acompanhamento habitual e trabalho educativo
para controle de fatores de risco (sem menção se conduzido individual
ou coletivamente).
Community Health and Academic Medicine RUSSELL, B. E.; GURROLA, E.; estudo descritivo envolvendo pacientes participantes de grupos focais
Partnership Project. Perspectives of non- NDUMELE, C. D.; LANDON, B. E.; para explorar a experiência e fatores relacionados a viver com HAS e
Hispanic Black and latino patients in Boston's O'MALLEY, J. A.; KEEGAN, T.; DM2.
urban community health centers on their AYANIAN, J. Z.; HICKS, L. S.
experiences with diabetes and hypertension.
Nottingham Dibetes and Blood Pressure Study STEWART, J.; BROWN, K.; estudo descritivo envolvendo pacientes participantes de grupos focais
Group. Understanding of blood pressure by KENDRICK, D.; DYAS, J.; para avaliar percepção sobre elevação da pressão arterial, diabetes e sua
people with type 2 diabetes: a primary care relação com risco CV na APS.
focus group study.
Does health coaching change patients' trust in THOM, D. H.; HESSLER, D.; estudo caso-controle avaliando o aumento da confiança no médico da
their primary care provider? GRACE, R.; BODENHEIMER, T., APS entre pacientes acompanhados por um health coach (treinado em
NAJMABADI, A.; ARAUJO, C.; determinados conteúdos de auto suporte e habilidades de escuta ativa e
CHEN, E. H. comunicação) em comparação com os mantidos em acompanhamento
habitual.
Patients' knowledge of risk and protective WARTAK, S. A.; FRIDERICI, J.; estudo descritivo, consistindo em entrevistas estruturadas sobre fatores
factors for cardiovascular disease. LOTFI, A.; VERMA, A.; KLEPPEL, de risco CV e sua relação com IAM entre pacientes HAS e DM2.
R.; PRESCOD, D. N.; ROTHBERG,
59
Não correspondendo a definição de grupo que o escopo do presente estudo estabelece,
diversas publicações foram analisadas superficialmente – dada a sua conexão com o tema em
geral – e posteriormente excluídas da análise, tanto das bases LILACS quanto MedLine.
sensíveis a APS.
60
6. DISCUSSÃO E UM ENSAIO PARA MERGULHOS MAIS PROFUNDOS
A escolha do descritor com o qual conduzir essa revisão integrativa já foi uma
Saúde, criado para servir como “linguagem única na indexação de artigo de revistas
científicas, livros, anais de congresso (...), assim como para ser usado na pesquisa e
estudo: entender como os grupos estão sendo estruturados e com que intuito de forma mais
O uso do descritor “educação em saúde”, por sua vez, admite entre seus sinônimos
pareceu insuficiente por comportar uma definição mais restritiva das possibilidades das ações
61
de grupo, já que “objetiva desenvolver nas pessoas um sentido de responsabilidade, como
individuo, membro de uma família e de uma comunidade, para com a saúde, tanto individual
como coletivamente”.
definição mais ampla e congruente com a dimensão suportiva que os grupos na APS
podem/devem ter diz respeito às “organizações que desenvolvem um ambiente que encoraja
idosos; inclui clubes de terapia social”, não estando contemplado o caráter informativo
Diante desse desafio, afim buscar uma análise mais acurada, procedemos uma
achados, 9 dos quais também elencados na pesquisa com o descritor grupos, sendo 3
capítulo anterior, sem cuja superação o aprendizado não será capaz de se traduzir mudança de
RIVIERE, 1983). A informação pode/deve ser apresentada pelo profissional que conduz o
62
Em todas as circunstâncias, no entanto, estamos de acordo com Baremblitt (1986, p.
11), segundo o qual a dinâmica dos grupos consiste em uma complexa e variada corrente
exerce poder e propaga crenças”. Essa compreensão será muito cara ao longo dessa breve
partícula “se”
diferenças de agendas entre pacientes e profissionais, é tarefa complexa que não raro exige
Um dos estudos analisados (COSTA, 2014b), traz bem essa dimensão. Analisando o
arterial e diabetes junto a pacientes participantes de uma ação de educação em saúde, aplicou-
valores de glicohemoglobina, mas também em escore que considera a gestão dos aspectos
63
O empoderamento, postulado por Paulo Freire (2013) e seus desfechos positivos,
ainda assim não estaria a serviço dos parâmetros estabelecidos sobre bases assimétricas?
Empoderar (-se) em alguma medida não significaria aquiescer e adotar uma prática
medicalizadora por uma via legítima e bem-intencionada? A demanda das pessoas que
participam de grupos pode ser por "informação dos profissionais" - segundo um dos sujeitos
de pesquisa de uma das publicações (COSTA, 2010) -, mas sua aplicação cotidiana, a serviço
potencial terapêutico dessa abordagem, para além da mera repetição de fórmulas. O falante e
sua palavra, as vozes que se permitem ouvir em abordagens desse tipo (a polifonia possível, a
(esse substantivo cujo uso se vulgarizou, em todas as acepções do termo): "-se" tem sido
pronome reflexivo... talvez a compreensão equivocada desse conceito não nos permita até o
esquecendo de “respeitar tanto o que quer mudar quanto o que não quer” (COSTA, 2014b)
sem que a opção pela manutenção não seja considerada falha terapêutica... Estamos
limites do papel profissional é relatado por Costa (2010). Nela, as percepções dos usuários
64
para hipertensos e diabéticos, aparecem atividades tão variadas quanto exercícios de
relaxamento e jogos, passando por discussões de temas de destaque na mídia da época, até
demanda dos seus participantes. A título de informação, essa atividade era conduzida por
hegemônico biomédico, capaz de abafar as vozes que deveriam se fazer ouvir, alimenta o
ciclo contraproducente de que fala Illich (1975) caracterizado pela criação de necessidade de
discursos suas necessidades, ainda que reconheçam por detrás da espessa cortina do complexo
conhecimento do portador sobre a doença e seu acompanhamento, assim como levar a hábitos
de vida saudáveis que melhorem a qualidade de vida", pode ser, por sua limitação, um
obstáculo difícil de transpor para o cuidado que considera expectativas de suporte por parte:
dos pacientes - que desejam mais do que informação, acolhimento; e dos profissionais -
parte é verdade) uma "formação" que dê conta de capacitá-los para essa função. Aqui a
atitude do cuidado por uma pessoa, capaz de provocar, preocupação, inquietação e sentido de
65
responsabilidade, disponibilidade para participar de suas buscas, conquistas e sofrimentos
parece ter dado lugar ao “modo-de-ser do trabalho” que se dá como intervenção sem
autonomia por essa atitude (FORT, 2014) –, com maiores probabilidades de adesão a ele
disponibilidade para a escuta desobrigada de apresentar a solução, mas com virtude de,
coletivamente, prover espaço de troca e debate sobre temas de interesse como criação dos
filhos - demanda por criação de um grupo de educação apresentada por uma usuária em uma
66
O modelo profissional centrado, enfatizando a transmissão de informação em grupo,
reafirma sua força em publicações dedicadas a divulgar as percepções dos profissionais sobre
Inquestionável a boa intenção contida no comentário de que "o usuário precisa ter a
diversas categorias. A visão do próprio usuário, a quem importa? Essa abordagem pretende-se
Há que se ter clareza sobre o papel da escuta da agenda do outro e também do diálogo:
Ouvir para que os pacientes estejam mais disponíveis para aprender o que o
profissional quer ensinar, quando estiverem aliviados por terem "reclamado da vida"? Que
atitude são as informações? Esforços dispendidos por profissionais no sentido errado: um dos
estudos refere que “o mau controle glicêmico não foi relacionado à falta de conhecimento da
doença pelo usuário, mas sim a como a diabetes foi priorizada em suas vidas” (DAVID,
67
2013a). Todas perguntas suscitadas pela leitura, mas não abordadas nas publicações, em parte
por fugirem aos seus objetivos, mas muito caras à reflexão que aqui se pretende fazer.
culturas tão diferentes como a da Arábia Saudita – e prover informações que não
necessariamente geram mudança e certamente não oferecem suporte, leva equipes a produzir
materiais inadequados por serem de difícil compreensão, como relata uma publicação
risco, em cenários tão singulares como a Noruega (ERNSTSEN, 2012) e a Tailândia (AUNG,
Cuba traz – sem, no entanto, explorar – uma perspectiva intrigante sobre a educação em
saúde, ali considerada como uma ferramenta coadjuvante para tratamento uma vez que
“interessa que o custo da ignorância não supere o da educação” (VALDÉS, 2003). Nas
potenciais do descontrole metabólico (VALDÉS, 2003), sendo justificada essa medida devido
a contribuir para a aplicação desse tipo de atividade de promoção de saúde, sendo a sua
efetividade em parte avaliada pela quantidade informações apreendidas pelos pacientes que
68
dela participam, e traduzida em respostas corretas a um teste com perguntas sobre diabetes e
apesar das avaliações positivas em pesquisa qualitativa também analisada (COSTA, 2010)
tentativa de informar produz atividades de grupo que envolvem conteúdos tão complexos
imbricado processo de desenvolvimento da HAS e DM2, como têm sido ensinados nos cursos
69
Fig. 3 – Fonte: COSTA, 2014a
artigo: não houve boa participação das usuárias que compareceram à atividade (COSTA,
2014a).
Camarões onde, como estratégia para avaliação da taxa de retornos após sensibilizações a
(“monsieur Nouma”) capazes de ilustrar efeitos sistêmicos da pós-carga imposta pela HAS
70
Fig. 4 – Monsieur Nouma (Fonte: GESSLER, 2012)
Curiosamente, em uma das publicações não incluídas por não tratar diretamente do
aspecto dos grupos, porém analisadas devido a interface com a atenção primária e seu
diabético destaca que, dos pacientes submetidos à amputação, 81,2% negaram ter os pés
examinados nas consultas realizadas e, 74,1% deles referiram não ter recebido orientações
sobre o cuidado com os pés (SANTOS, 2008). Parece um tanto ilógico que raros espaços de
71
insuficiente de saber-ser ou saber-fazer, ou seja, atitudes ou habilidades dos profissionais. “Os
atitude [saber-ser]), no entanto, não são reconhecidos como obstáculos. Quais seriam os
mesmos, de uma determinada condição crônica, por exemplo? A doença pode ser uma
O grupo homogêneo para patologia pode contribuir, dessa maneira para o reforço do
"papel do doente", conforme Parsons, citado por Conrad (1992), substrato para o fenômeno da
ou a adesão à vida (SILVEIRA, 2005) – mais do que ao regime farmacoterápico indicado para
uma dada condição, o que via de regra é o único objetivo a justificar a criação de um grupo.
a vigilância médica (CONRAD, 1992), aparece claramente exposta. Ao que tudo indica, os
grupos que temos conduzido nos espaços privilegiados para o cuidado e a escuta de todas as
72
O reconhecimento do usuário como alguém dotado de visão e conceitos próprios,
saberes existentes. Este modelo apreende de forma abrangente as necessidades de saúde dos
2011) recomendada em (mas não garantida por) uma política que considera diversos aspectos
que oportunizam a tal “humanização” dos fazeres, inclusive. Há que se refletir se a referida
política se faz necessária, por ser direcionada a atuação na área da saúde (médica em
assim como das respectivas racionalizações das suas teorias” (BAREMBLITT, 1986).
profissional de saúde entende a importância do grupo e conhece a forma pela qual essas ações
deveriam ser idealmente conduzidas, o que não se traduz por exemplo em uma consulta às
ao seu cuidado, como evidenciado pela pesquisa qualitativa apresentada como dissertação de
mestrado por Santos (2011), listada entre os resultados da revisão integrativa do presente
dificuldades que essa população tem para seguir as orientações que a gente passa” (SANTOS,
2011).
A mesma autora, descreve o que nos pareceu outro paradoxo: o profissional que
grupo - Paulo Freire afinal é uma unanimidade na saúde – e ainda assim reconhecem uma
73
deficiência na formação! “Nós médicos não temos muita prática nem formação para realizar
(FERNANDES, 2011).
parece residir justamente na inabilidade e na atitude de acolher como objeto caro à abordagem
de grupo daquilo sobre o que não tem domínio - e não no conhecimento. Como ensinar
habilidade e atitude? Talvez pelo fato de essas não serem técnicas, mas práxis! Nesse sentido
talvez haja uma acadêmica ignorância que privilegia a técnica, por suas necessárias limitações
"dinâmicas e atividades lúdicas" (SANTOS, 2011). Este mesmo estudo as aponta como um
não for reconhecida como motivação a formação para abordagem de grupo no modelo crítico
aprisionadora.
deste trabalho, é destacado em uma das publicações analisadas como forma de facilitação para
74
o autocuidado – papel esse ressaltado e consolidado com aplicação, na pesquisa ação que
padrão ouro que qualificam e legitimam sua prática hegemônica), no entanto, ainda está por
ser verificada.
75
da pessoa com o adoecimento (Stewart, 2010) ou seja ouvir ampla e profundamente, tem
Explorar a experiência com a doença e ser realista, ou seja, adotar uma “prática
controle glicêmico (DAVID, 2013b), mas não se limitando a ele, felizmente! Boas perguntas
que explorem metas e sentimentos dos pacientes como atitude profissional são potentes
realização de oficinas que estimulam essa atitude e gera bons resultados profissionais.
parte dos pacientes, dos fatores ambientais, emocionais e relacionais na gênese de seu
(RUSSEL, 2010; PORRAS, 2006). Nelas, verifica-se um panorama quase constante entre
outras publicações dedicadas a discutir em maior profundidade os aspectos que aqui temos
práticas desses conceitos cuja operação comporta enorme carga de incerteza, o que faz com
que nos refugiemos afinal nos objetivos mensuráveis e de resultados previsíveis. Ainda assim,
a exploração da experiência com a doença aparece de forma bastante clara e decisiva para o
popular sobre observação da realidade e a análise para intervenção, ainda que a intervenção
casualmente, esse estudo que envolveu o acompanhamento em oficinas para hipertensos e/ou
76
diabéticos e obesos atingiu níveis de perda de peso entre 1 e 15kg da ordem de 89%, assim
mesmo e seus potenciais resultados para a saúde, produto da relação de cuidado entre pessoa-
paciente e pessoa-profissional.
desse tipo de atividade (SANTOS, 2011) há que se discutir algumas definições e seus
potenciais efeitos (negativos) sobre os resultados de uma atividade que se pretende construída
da saúde –possuem caraterísticas intelectuais teórico-práticos de sua classe, assim como dos
agentes dos organismos encarregados de estabelecer normas, sendo estes e aqueles, geradores
de consenso, tendem a “racionalizar o seu poder através do seu saber” ao qual atribuem
comunicação a partir do seu objetivo: tornar clara a transmissão da informação – qual seu
77
6.4 O grupo como alternativa ao atendimento da demanda: taylorismo em pele de
suporte?
unidade de saúde (MELO, 2013), revela o paradoxo: escuta qualificada na recepção (chamada
novos casos de HAS e DM2 baseado em procedimentos, prática que se reproduz certamente
equipe multidisciplinar compreendido como um meio e não um fim para uma postura mais
ativa por parte do paciente: assim sugere a princípio uma publicação latino-americana
Porém, após uma análise mais detalhada do modelo publicado no estudo longitudinal
de duas coortes de tipos de abordagem para portadores de HAS e DM2 (habitual e grupo),
78
pode-se afirmar que, mesmo em iniciativas bastante bem estruturadas e não médico-centradas
como a apresentada por Martinez e cols. (2009), nas quais está explícito o objetivo específico
postura positiva, a atuação do médico de família nas abordagens de grupo é limitada a aclarar
anexo ao grupo, onde também procede registros e emissão guias de tratamento. Coube ao
profissional de psicologia unicamente - pelo menos nas observações realizadas para o estudo,
apoio para enfrentamento da doença (MARTINEZ, 2009). Achados análogos sobre o papel do
médico de família são verificados em estudos conduzidos no México, EUA e Suécia em que a
HAS/DM2, Lynch et al. (2014), em estudo randomizado aberto conduzido nos EUA,
das consultas individuais. Aqui, no entanto, aspectos do suporte, assim como as informações
pacientes não são absolutamente considerados, em cenários tão diversos – e talvez onde
79
justamente fosse mais necessário abordar esses aspectos subjetivos – como o Quênia
(KHABALA, 2015).
Aos fins, parece pouco importarem os meios, em outras situações: iatrogenia, excesso
artigos analisados, os autores apontam que, apesar de certo incremento dos valores de
atribui-se o fenômeno ao fato de que são elegíveis habitualmente para grupo os pacientes pior
controlados, para os quais os esforços são mais direcionados. Pode-se questionar se esse
abordagem: o interesse pela doença e suas complicações, que é o campo sobre o qual afinal de
contas temos algum domínio e afirmamos nossa suposta competência. Ainda assim, mesmo
satisfação com o cuidado quando este é compartilhado e oferecido de forma coletiva (KREIN,
simplesmente sobre diabetes (DEJESUS, 2009 – EUA), ainda que outras publicações
dedicadas a divulgar melhores desfechos quando da incorporação, pelos pacientes, das metas
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Para além da discussão brevemente levantada pela análise das publicações até aqui
índices de efetividade de ações de grupo - porque se precisa partir de algum lugar, submetidos
como estamos aos rigores do método quadrissecular sobre o qual se funda a ciência moderna
–, Martinez (2009) chama a atenção para os cuidados com a generalização de achados para
outros grupos populacionais. Trata-se de pesquisas conduzidas entre coletivos formados por
sujeitos peculiares como mulheres idosas, pouco escolarizadas, latino-americanas - perfil bem
semelhante ao dos frequentadores de grupos entre todas as publicações incluídas nesse estudo
prática de grupos aparece, mesmo entre os profissionais mais bem capacitados e muito
publicações (SANTOS, 2011; VALDÉS, 2003; JUEZ, 2001). Longe de negar a relevância de
(2006), Pichon-Rivière (1986) e outros tantos, mas que também são leitura complementar a
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Utopia [...] ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino
diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la
alcanzaré. Para que sirve la utopia? Para eso sirve: para caminhar...
Fernando Birri citado por Eduardo Galeano
de grupo – no âmbito da saúde em saúde mental, de onde derivam a maior parte das
discussões que aqui apresentamos, por pertinentes à qualificação da APS – alguns autores
falam da confusão de teorias e do acionar prático dessas atividades, mas revelam ser
possível captar traços que sustentam essa prática e alguns fundamentos que mantém suas
Com raras exceções, a análise das publicações é reveladora de uma tendência quase
a formação profissional para o trabalho sob essa ótica, mas por outro, a privilegiar os
sobre formação apenas tangenciando essa dimensão de forma muito breve. Ou seja, níveis
demanda por dominar mais técnicas de grupo – sem qualquer discussão sobre a práxis –
são descritos por profissionais questionados acerca de suas percepções sobre a adequação
de sua formação para essa finalidade (SANTOS, 2011). Algumas publicações dão conta,
82
dos “pacientes”, a profissionais de saúde de outras categorias muitas vezes treinados para
próprio uso – da palavra independente, responsável e eficaz, que expresse a vontade, o que
caracteriza o homem ético (BAKHTIN, 2015). Operar com a palavra do outro, interpretá-
atributos todos do processo de trabalho científico (BAKHTIN, 2015) – deve ser a tônica
solilóquio de uma formação hermética, nos leva a prescrever hábitos e definir estados de
adoecimento, sobre os quais nos parece inútil atuar. As publicações revelam ainda o longo
caminho a percorrer no sentido de abordar esses determinantes e, por mais que a avidez
83
pela informação por parte dos pacientes retroalimente esse ciclo interminável, parece
também claro que “cada vez mais as pessoas sabem no seu subconsciente que estão
fatigadas e doentes por seu trabalho e seu lazer passivo, mas querem ser enganadas e que
se lhes diga que a doença física isenta-as de toda responsabilidade política e social”
(ILLICH, 1975, p.75) ou pior: que é, ela mesma, a única responsável por seu estado de
saúde por força de suas escolhas, percepção nascida de dois equívocos limitantes quais
construídos (CASTIEL, 2010). Cumpre lembrar que processo de medicalização, por seu
de uma adesão a uma agenda alienadora, que os converte [os pacientes] em “ativistas da
estamos de acordo com esse autor sobre o perigo de se obturarem perguntas cruciais
como: “o que se faz socialmente quando se institui grupos? (...) o que faz a instituição
autor sugere como resposta, no que concordamos após as leituras aqui realizadas, que o
políticos, sociais, conjunturais (LANCETTI, 1986). Lembremos, para todos os efeitos que
84
processo saúde-adoecimento autoriza-se a prescrição de comportamentos e práticas sobre
consciência acrítica de estilos de vida saudáveis, mais e mais ações ineficazes serão
levadas a efeito – fenômeno conhecido com Healthism, mais uma manifestação referida à
1992).
reporta e que implica entender tratar-se de relação sujeito-sujeito, interação mais que
intervenção, respeitar, estar em sintonia com as coisas e pessoas, chamando a funcionar, não a
encontros, que deveriam ser a grande celebração dos grupos, na APS ou em qualquer
ambiente.
85
Post scriptum
O amado Bal Shem Tov estava à morte e mandou chamar seus discípulos.
- Sempre fui o intermediário de vocês e, agora, quando eu me for, vocês terão que fazer isso
sozinhos. Vocês conhecem o lugar da floresta onde eu invoco a Deus? Fiquem parados
naquele lugar e ajam do mesmo modo. Vocês sabem acender a fogueira e sabem dizer a
oração. Façam tudo e Deus virá.
Depois que Bal Shem Tov morreu a primeira geração obedeceu exatamente as suas
instruções. E Deus sempre veio. Na segunda geração, porém, as pessoas já haviam se
esquecido do jeito que se acendia a fogueira como Bal Shem Tov lhes ensinara. Mesmo
assim, elas ficavam paradas no local especial da floresta, diziam a oração e.. Deus vinha.
Na terceira geração, as pessoas já não se lembravam de como acender a fogueira, nem do
local da floresta. Mas diziam a oração assim mesmo. E Deus vinha.
Na quarta geração, ninguém se lembrava de como se acendia a fogueira, ninguém sabia mais
em que local exatamente da floresta deviam ficar e, finalmente, não conseguiam se recordar
nem da própria oração. Mas uma pessoa ainda se lembrava da história sobre tudo aquilo. E
essa pessoa relatou essa história em voz alta.
E Deus ainda veio...
Pinkola-Estés, C., O dom da história, ed, Rocco, 1998
86
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