SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, warga / para tetangga terdekat dan bangunan / kegiatan
usaha ……………………………………………………………………………………………………………………………
di lingkungan ………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan …………………………………………………… Kecamatan …………………………………………………………..
Kota Cilegon.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan menyetujui atas
berdirinya tempat / kegiatan usaha sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………..

Nama Pemilik : ………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………..
Yang berlokasi di Lingkungan ………………………………………………………………………..RT ……… RW ………..
Kelurahan …………………………………………………………, Kecamatan …………………………………………………….
Kota Cilegon.

Dengan ketentuan harus dapat mencegah timbulnya pencemaran lingkungan, berupa limbah
padat, cair, gas dan suara serta mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan / paksaan dari
pihak manapun.

Tetangga terdekat perusahaan :

Sebelah Utara :
No Nama Alamat Tanda Tangan

Sebelah Timur :
No Nama Alamat Tanda Tangan
Sebelah Selatan :
No Nama Alamat Tanda Tangan

Sebelah Barat :
No Nama Alamat Tanda Tangan

Cilegon, 20….
Menyetujui,
Ketua RW Ketua RT

(………………………………………………………….) (……………………………………………………)

Mengetahui,
Lurah

(………………………………………………………..)