Todo lo que un interno

debe/quiere saber sobre

anestesia
Primera edición

Int. Max Ceballos Hinojosa

Inta. Natalia Moreno Baeza

2012

Editorial Mi impresora
 Introducción

Hasta ahora para la mayoría pabellón ha sido sinónimo de

estar de pie sosteniendo por horas un sujetador, rodeado de
paños verdes, o incluso sólo mirando la acción . Sin
embargo, en algunas ocasiones nos dábamos cuenta que
estábamos rodeado de máquinas, de las que poco o nada
sabíamos para que funcionaban. La anestesia, en ese
contexto, es la ciencia que estudia todo lo que nos rodea.

Para ti, joven interno que ingresa a anestesia, el pabellón

partirá 30 minutos antes de que llegue el paciente, y
terminara 10 minutos después de que el cirujano cierre.

En este texto la idea es descubrir de un modo amigable (a

veces excesivamente amigable) porque la máquina de
anestesia es el mejor amigo de todo anestesista, ganándole
al I-Pad, que sin duda está en segundo lugar.
 Capítulo 1
Que es todo lo que nos rodea.

El pabellón está compuesto por las cosas para el cirujano, y las

cosas para la anestesia. De las cosas para el cirujano no
hablaremos en este texto (para eso busca otro).
De las cosas de la anestesia podemos dividirlas en:
 Mueble para preparar los medicamentos
 La máquina de anestesia
 El atril para el suero
 1 silla (a veces 2)

1. Máquina de anestesia
Existen muchos tipos, pero todas tienen las mismas partes, y
generalmente es igual la distribución de ellas.

Monitores

Vaporizador
de Gases

Cajones

Circuito para
ventilación
1.1 Monitores.
Generalmente encontramos 3 monitores distintos; uno que
muestra los signos vitales, otro que muestra la dinamica
ventilatoria, y generalmente un tercero que muestra la
capnografia. En ocaciones este ultimo esta incluido al de signos
vitales.

1.1.1. Monitor de signos vitales.

Muestran generalmente frecuencia cardiaca, Saturación de

oxígeno junto al pulso periférico, presión arterial no invasiva (PNI)
o invasiva (PI) que se mide con una vía arterial (línea roja en
imagen del monitor).
Como dije previamente, en algunas ocasiones mide la cantidad de
dióxido de carbono (CO2), en equipos más modernos.

Presión arterial Invasiva (PI).

Se puede ver el pulso en la
línea roja, y la presión
segundo a segundo.

Concejos para ser un buen interno

Poner la monitorización es algo simple, que nos dejan hacer.
El manguito de presión generalmente en brazo derecho, fíjate que
en pabellón hay un paño blanco (el mismo que se pone bajo la
bandeja anestésica) con el que se cubre el brazo para no poner el
mango directamente.
El saturometro en la mano izquierda y los electrodos dicen si van
en LL, LA o RA.
 1.1.2. Monitor de ventilación mecánica.

Variables actuales
de la VM

Varia les ideales

(lo que uno
programa)

Generalmente se usan las siguientes siglas:

 VE: volumen total espirado en 1 minuto, en el ejemplo son

7.5 litros/minuto, se calcula como (Volumen corriente) por
(Frecuencia respiratoria). (no importa calcularlo en realidad,
la maquina lo hace solo)

 Vte: volumen corriente, cantidad de aire que se insufla en

una respiración, en el ejemplo 542 ml. Se calcula 8-10ml/kg
(en personas normales) 6-8ml/kg (asmáticos). NO OLVIDAR
que el cálculo se hace con el peso ideal (no el real)

 02: concentración de oxigeno que tiene el gas insuflado. Al

inicio de la inducción anestésica se deja al 100%, y luego,
una vez intubado, se puede llevar al 50%, lo que se logra
mezclándolo con aire o con N2O.

 F: frecuencia respiratoria. Lo normal es entre 12-16/min.

Patologías obstructivas necesitan frecuencias más bajas.
 Pmax: presión máxima de la vía respiratoria (también
conocida como PICO), es la presión que se encuentra al final
de la espiración (donde los pulmones retienen el mayor
volumen de aire). Sobre 30-40 cm H2O riesgo de baro
trauma.

 Plimte: presión de vía aérea límite, si se pasa suena la

alarma. Recordar que en laparoscopia el neumoperitoneo
también aumenta la presión torácica, por lo que el limite
puede estar en 35-40cm H2O. NO EXISTE PRESION LIMITE
IDEAL, lo importante es mantener buen nivel de CO2.

 PEEP: Presión de final de espiración, con la que se deja al

pulmón, y evitar el colapso alveolar, en este caso esta
seteado en 5. Los valores entre 0 a 10 cm H20 son
considerados seguros en todo paciente. Lo normal es que
este entre 3-5 cm H2O.

 I:E: relación entre inspiración y espiración, en lo que se

refiere al tiempo, en este caso están 1:2. El tiempo de
inspiración está entre 1 -1.5 segundos.

1.1.3. Capnografía y medidor de gases anestésicos.

En realidad no solo tiene un capnografo. Es un dispositivo que

mide la concentración de CO2, N2O y gases anestésicos, en el aire
inspirado y espirado.

Curva que muestra los niveles

de CO2. Lo más alto se logra
en la espiración (donde el
circuito se llena de oxigeno).

Espiración Inspiración
 Concentración Concentración
de gas de CO2

Se le puede decir a la máquina que gas anestésico debe medir. Lo

ideal es que el valor este cercano al MAC (concentración alveolar
mínima). Esta herramienta nos ayuda a evaluar cuanto gas queda
en el organismo del paciente, lo que nos ayuda a ver cuán
anestesiado esta, y cuanto le falta votar si es que quisiéramos
despertarlo.

La concentración de dióxido de carbono (CO2) debe estar entre

35-45 mm Hg, para evitar la hiperventilación o la hipoventilación
(retención de CO2). Para ello se debe regular la Frecuencia
respiratoria y el volumen corriente. La tendencia actual es estar
cerca de hipoventilar, porque disminuye el riesgo de barotrauma.
Es importante considerar que la concentración de CO2 en el tubo
es aproximadamente 6% menor que el alveolar.
1.2 Vaporizador de gases.

Es donde se guarda el gas anestésico en forma líquida y se

transforma en algo gaseoso (por algo se llama vaporizador). La
parte más importante es la tapita donde uno puede programar
cuanto gas se mezcla con el aire que se ventilará. Los números
están en proporción Volumen/volumen.

Por ejemplo, si uno pone 2%, significa que se dará 2ml de gas
anestésico cada 100 ml de gas total.

Tapa del vaporizador. Recuerde

que para girarlo hay que apretar un
botón que está en la tapa por atrás
(solo para sacarlo del 0%).

1.3 Circuito de ventilación.

Se divide en un circuito de alta presión y uno de baja presión. El

primero es aquel que se salta el circuito de la máquina, y viene
directamente del aire de los tubos del hospital.

Válvula de presión. Controla con cuanta presión

se llena el ambu, en modo ventilación manual.
 Flujometros. Mide la cantidad de
oxígeno y otros gases (en litros).
Existen maquinas que dan O2, N2O y
aire, mientras que algunas dan sólo
O2 y N2O (óxido nitroso o protóxido
de nitrógeno).

Dependiendo de la mezcla que se haga de los gases en el

flujómetro, podemos saber a cuanta concentración estamos
entregando el oxígeno. Por ejemplo, si yo doy 1 litro de O2 y 1
litro de aire, me queda el oxígeno al 50%.

Por otro lado, entre más litros use, más gas anestésico ocupo,
porque, como habíamos dicho antes, el gas anestésico lo manejo
en proporción volumen/volumen. Por ejemplo, si pongo el
sevoflurano al 2% (2ml en 100ml total de aire), y ocupo 1 litro de
aire total (de oxígeno y aire) estoy entregándole al paciente 20 ml
en 1 minuto. En cambio, si lo hago en 2 litros de aire total (de
oxígeno y aire) estoy entregándole 40 ml en 1 minuto al paciente.

Medidor de presión. Indica con cuanta presión

esta la vía aérea. Te servirá para evaluar la
presión cuando estés ambuceando, lo ideal es
que llegue hasta 20 y caiga hasta 0. 20cm H20 es
la fuerza del esfínter esofágico interno, por lo
que si aumenta la presión sobre eso se llena de
aire el estómago (lo que aumenta el riesgo de
aspiración)
El medidor de presión puede ser también digital en algunos
equipos. Nos ayuda a evaluar la presión de vía aérea. Cuando uno
ambucea debe mantenerla hasta 20 en la inspiración, y luego caer
hasta 0 en la espiración (si eso no pasa, suelta un poco la
mascarilla facial para liberar un poco de aire, estás haciendo buen
sello). También te indicaran cuando inflen el caff del tubo traqueal
que mantengas una presión de 20, para evaluar la perdida de aire.

Interruptor para cambiar de

ventilación manual a mecánica. Es
simplemente eso.

Concejos para ser un buen interno

Todo lo que acabamos de conversar son datos que no todos
tienen que saber, más bien son indicaciones prácticas para no
estar completamente perdido. Sin embargo, siempre abran dudas,
y especialmente a los anestesiólogos les encanta responder
preguntas, así que lúcete con preguntas ingeniosas.
 Capítulo 2
Vía aérea

El manejo de la vía aérea es muy importante, ya sea en

reanimación o en anestesia. 30% de las muertes en anestesia se
deben a problemas de manejo de la vía aérea, y corresponde a un
85% de las demandas legales por daño cerebral.

Las técnicas las podemos dividir en:

1) Maniobra no instrumental:

Retirar cuerpo extraño, posición de olfateo, subluxación de la

mandíbula hacia anterior y apertura bucal.

Triple maniobra de permeabilización de vía

aérea, compuesta de subluxación de la
mandíbula, posición de olfateo y apertura bucal.
2) Cánula orofaringea (cánula mayo):

Ayuda al momento de ventilar en los pacientes que se les colapsa

fácilmente la faringe (pacientes con obesidad, SAOS, etc). Se pone
con lo convexo hacia la lengua y, una vez dentro, se rota (como
muestra la imagen).

El largo ideal se calcula de la

comisura del labio hasta el inicio del
pabellón auricular.

3) Cánula nasofaríngea:

Similar a la cánula mayo, pero se introduce en la nariz. Es la

opción para pacientes despiertos porque es menos estimulante
(menos molesto).
4) Marcarilla facial:

Una mascarilla facial, en esencia, es toda cosa que se pone en

la cara (todas las máscaras que conozco van en la cara), pero
en este caso nos referimos a la típica mascarilla que viene con
el ambú.

Sus usos más comunes son:

 Pre-oxigenar: se pone la mascarilla suavemente en la
cara del paciente, sin ejercer presión sobre ella. El
oxígeno se entrega a 100% (O2 a 8-10 Lts/min) y se deja
que paciente respire espontáneamente. Esto se
recomienda 3-5 minutos a ventilación de volumen
corriente o “8 inspiraciones forzadas”.

 Dar anestesia inhalatoria: en algunos casos, cuando la

inducción no se hace endovenosa, puede recurrirse a la
anestesia inhalatoria, por mascarilla.

 Ventilar a pacientes con apnea: Una vez que se inicia la

anestesia, y el paciente se duerme y deja de ventilar, es
necesario ventilar al paciente para:
1. evaluar vía aérea ( facilidad de ventilar pensando en una
emergencia)
2. Entregar gases anestésicos para iniciar la mantención.

Consejos para ventilar

1- Antes de iniciar la ventilación tienes que tener claro
dónde está el capnografo, porque buscarlo mientras
ventilas puede ser desastroso. También recuerda que
tienes que hacerlo con guantes (ojala que lo tengas
puesto en la pre-oxigenación).
2- Apoya la mascarilla y tómala con los dedos pulgar e
índice formando una “C”. y los otros 3 dedos
apoyados en la rama de la mandíbula y ángulo.
3- Puedes ayudarte con la mano derecha sub-luxando la
mandíbula hacia delante y afirmando con el meñique
de la mano derecha.
4- Lleva al paciente a la posición de olfateo
(hiperextensión del cuello). Puedes hacer eso
apoyando un poco el peso de tu cuerpo.
5- Con la mano derecha aprieta la bolsa de aire, fijándote
de no pasar los 20 cm de H2O de presión.
Nota: todo esto es práctica, así que no te frustres si no te
resulta a la primera, además hay pacientes más difíciles
de ventilar que otros.
 Como sé que estoy ventilando bien.
 La mascarilla se nubla con el vapor de agua.
 Movimientos expansivos del tórax simétrico.
 Ruidos pulmonares bilaterales simétricos (fonendo)
 Volumen corriente exhalado adecuado
 Capnografía positiva
 Saturación adecuada.

Dificultad de ventilar
Nemotecnia = OBERA
Obesidad
Barba
Edentados
Roncopatas
Apnea

5) Mascara laríngea.
Se usa para manejar la vía aérea en caso de no ser
necesario tubo endotraqueal, o en manejo de vía aérea
difícil, donde el paciente no puede ventilarse por
dificultad para poner tubo endotraqueal.
Las ventajas de la mascara sobre el tubo es que es más
fácil de poner y no necesita laringoscopia, las desventajas
es que puede filtrar aire a presiones sobre 20 cm H2O,
por lo que no puede usarse en operaciones laparoscópicas
(porque el neumoperitoneo aumenta la presión
intratoracica), además no existe claridad sobre si la
mascara laríngea protege la vía aérea de aspiración.
La as ara larí gea se po e a iegas . Se i serta por la o a
hasta que llegue a la faringe y se infla el cuff. Es importante
ver como se ventila y escuchar si filtra aire (por lo que
tendría que inflarse más el cuff).

6) Intubación Orotraqueal:
Es ingresar un tubo a la tráquea a través de la boca
(también existe la nasotraqueal pero eso no lo
hablaremos)
Se necesitan un laringoscopio, que puede ser hoja curva u
hoja recta (generalmente usamos hoja curva en adultos), y
un tubo endotraqueal.
 Técnica de intubación:
1) Verifica que el cuff se infla sin problemas y recuerda usar
guantes.
2) Alinear los ejes de la vía aérea.
Para poder visualizar bien la laringe, es necesario levantar
la cabeza (una almohada o un “picaron”) y luego
hiperextender el cuello, como muestra el dibujo.

EO: eje oro-faríngeo

EF: Eje faríngeo-laríngeo

EL: eje laríngeo traqueal

(Imagen sacada del texto de

anestesia UC)
3) Tomar el laringoscopio con la mano izquierda, ingresarlo
a la boca por la comisura derecha hasta llegar al fondo, y
una vez allí, desplazar la lengua con el laringoscopio
dirigiéndote a la línea media.
Si se esta usando hoja curva, la idea es meter la punta en
la vallecula, en cambio en la hoja recta lo que se hace es
tomar la epiglotis y traccionarla.

4) Tracciona con el laringoscopio hacia arriba y hacia los

pies (como muestra la figura). Evita hacer palanca y tocar
los dientes (es la demanda más habitual es sacar dientes
en manos inexpertas, así que los doctores estarán muy
atentos a que no lo hagas).
5) Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la
tráquea. Trata de tomarlo como 2/3 distales al cuff, para
así tener mayor movilidad y que tu mano no te tape.
Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales. Una vez
hecho esto, se infla el cuff a 20-22 cm de distancia (el
tubo tiene escrito las medidas).

Imagen de cómo tomar el

laringoscopio y el tubo
endotraqueal.

Como verificar que esta bien intubado

Nemotecnia = TECAV
T: Tórax se expande simétricamente
E: Estomago, sin frémito.
C: Capnografia con curva
A: Auscultar pulmones, que se escucha que se infla simétricos.
V: vapor de agua en el tubo.
NOTA:

¿Cuales son los marcadores más específicos de intubación exitosa?:

1. Ver pasar las cuerdas vocales.

2. Capnografia con curva adecuada.
 Capitulo 3
Vía aérea difícil

Predictores de vía aérea difícil

Mallampati

 Grado I: paladar blando + pilares + úvula

 Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula

 Grado III: sólo se ve el paladar blando

 Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Distancia tiromentoniana

>6 cm y < 6 cm
Apertura bucal:

Entre mayor apertura, menos riesgo de vía aérea difícil.

Protrusión mandibular:

Entre más atrás estén los dientes inferiores, mas difícil será
levantarlos para ver la laringe.

Cormack

 Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.

 Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.

 Grado III. Sólo se observa la epiglotis.

 Grado IV. No se ve la epiglotis

 Capítulo 4
Anestesia general

La anestesia general es la madre de todas las anestesias, se

define como “intervención farmacológica reversible de la
actividad neuronal para suprimir la conciencia y la
respuesta nociceptiva”. Esto queda claramente definido con
lo que se conoce como “los pilares de la anestesia”.

4 pilares de la anestesia
 Hipnosis (supresión de conciencia)
 Analgesia
 Bloqueo muscular (supresión de respuesta motora)
 Control del sistema autónomo (supresión de respuestas
fisiológicas a estímulos nociceptivos).

Entonces, podemos hablar un poco de las fases de la anestesia

general.

1) Pre-anestesia: esta fase no sale nombrada generalmente

en los libros, pero me parece que es buena forma de
nombrar al monitoreo y a la pre-oxigenación.

 Monitoreo: en un paciente sano se debe monitorizar

frecuencia cardiaca y saturación de O2, un
electrocardiograma y la presión arterial no invasiva.
Monitoreo Básico
 Saturometría de pulso
 Electrocardiograma DII
 Presión arterial no invasiva
 Capnografía
Adicional
 Grado de bloqueo muscular (con estimulador de
nervios)
 Presión arterial invasiva (con línea arterial)
 Catéter venoso central / Swan-ganz
 Ecocardiografía transesofágica
 Diuresis (por sonda Foley)
 Temperatura central /periférica
 Presión intracraneana

 Pre-oxigenación: es entregarle oxígeno al 100% para

que aumente la concentración de oxígeno en la vía
aérea (lo hace intercambiándose por N2) y así evitar
la desaturación en el periodo de apnea.

El oxígeno es mucho más disoluble en la sangre que

el N2, por lo que puede pasarse fácilmente a la
sangre, dejando vacío el alveolo, lo que lo puede
llevar a la atelectasia. Debido a esto es importante no
pre-oxigenar demasiado, evitando retirar todo el N2
de la vía aérea.

Basta con 5 minutos a respiración de volumen

corriente o, según algunos, “8 inspiraciones forzadas”.

2) Inducción: Es cuando se duerme al paciente, lo que

puede hacerse de 2 maneras:
  Gas inhalatorio: los gases como inductores se
usan poco, porque se necesitan grandes dosis. Se
eligen generalmente en niños donde poner
medicamento por vía endovenosa es complejo.

 Droga endovenosa: es el método más usado, las

drogas de mayor uso son el propofol y el
tiopental, aunque pueden usarse otras.

En la inducción, además, se agregan las drogas para la

analgesia, para el bloqueo muscular y las profilaxis
necesarias (antibióticos, profilaxis de laringoespasmo y
profilaxis de náuseas y vómitos).

Secuencia de inducción estándar (en orden):

1. Fentanyl (analgesia, que se demora en actuar)
2. Cefazolina (profilaxis antibiótica)
3. Lidocaína (se usa para prevenir laringoespasmo en la
intubación)
4. Dexametasona / Odanex (profilaxis de vómitos)
5. Propofol (inductor)
6. Vecuronio (relajante muscular)
*Este es un ejemplo, el orden puede variar de doctor a
doctor y de paciente en paciente.

3) Ventilar y proporcionar gas para mantención:

Ahora te va a tocar ventilar al paciente dormido y en apnea.

Esto se hace generalmente en una secuencia de inducción
estándar para evaluar si el paciente es difícil de ventilar antes
de poner el relajante muscular.
Una vez que el paciente este dormido y relajado, se ventilará
con gas analgésico (sevoflurano, isoflurano, etc). Esto se hará
hasta que el paciente este con una hemodinamia y con una
profundidad anestésica adecuada.

4) Manejo vía aérea: ahora es el momento en que hay que

intubar al paciente, o poner una mascara laríngea. Una
vez hecho esto, el paciente se conecta a ventilación
mecánica,
 Capítulo 6
Profilaxis importantes

Antibióticos

Espasmos laríngeos

Náuseas y vómitos

Trombosis

Escaras y daño por posición.

Diluciones bandeja

Fenta 50 ug/cc
Propofol 10mg/cc
Cefa 1 gr
Dexa 4 mg
Lido 20mg/cc
Vecuronio 1mg/cc
Atropina 1 mg/cc
Midazolam 1mg/ml
Efedrina /fenilefrina