HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN:
1.1 Nombre: Juan Manuel Martínez Espinoza
1.2 Edad: 57 1.3 Sexo: Masculino 1.4 Raza: Mestizo
1.5 Estado civil: Casado 1.6 Religión: Católico
1.7 Ocupación: Secretario
1.8 Lugar de nacimiento: Lima
1.9 Lugar de procedencia: Lima
1.10 Grado de instrucción: Secundaria completa
1.11 Fecha de ingreso: 29- 04- 18
1.12 Fecha de Historia: 07-05-18
1.13 Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1 Tiempo de enfermedad: 3 semanas
2.2 Inicio: Insidioso 2.3 Curso: Progresivo
2.4 Síntomas principales: Debilidad muscular, baja de peso, transtorno de consciencia
2.5 Relato:
Paciente refiere que 3 semanas antes del ingreso presentaba tos con expectoración
que se volvió progresiva y persistente y que le generó dificultad para respirar,
niega hemoptisis. Días después se le agrega molestias para pasar alimentos y pérdida
de la voz progresiva. Dos semanas antes del ingreso paciente presenta debilidad
muscular en miembros superiores e inferiores por lo que decide permanecer en
reposo. El día del ingreso paciente refiere que perdió la consciencia y fue encontrado
por un familiar en el suelo quién le comenta que demoró en recuperar el
conocimiento y que al momento de reaccionar no se encontraba orientado en
tiempo, espacio y persona y que además vomitó en dos ocasiones motivo por el cual
deciden traerlo a emergencia.

AP. PATERNO: AP. MATERNO: NOMBRES:

DEPART: PAB CAMA N° HC
2.6 Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueño: Aumentado
Orina: Conservado Deposiciones: Líquidas hace 3 sem. Sudor: Conservado
Peso: Disminuido 20 Kg en 1 mes

3. ANTECEDENTES:
3.1 PERSONALES
Generales - Vivienda: De madera , consta con todos los servicios básicos
luz,agua,desague

Vestido en: Adecuado para la estación

Aspecto socioeconómico: Bajo
Ocupaciones anteriores: No refiere
Alimentación: Variada
Hábitos nocivos
Alcohol: Esporadicamente en reuniones Tabaco: Esporadicamente en reuniones Café:
Drogas: RSP: RSM:

Fisiológicos:
Nacido de parto Eutócico , con desarrollo psicomotor sin alteraciones adecuado para su edad
Inmunizaciones No vacunas completas
Alergias Niega
Transfusiones Niega
Ginecológicos:
Menarquia RC: FUR:
Dismenorrea Leucorrea
1°RS URS CS:
MAC: FUP
Gestaciones: PARA:
Antecedentes de Toxemia:
Cirugías Ginecológicas u Obstétricas:

Patológicos:
FT: ( - ) FM: ( - ) HEPATITIS: ( - ) ETS: ( - )
ITU: ( - ) TBC: ( - )
HTA: ( - )
DBM: Prediabetes desde hace 1 año

Otras:

Hospitalizaciones previas: niega

Cirugías previas: Por apendicitis en la adultez no especifica fecha
Eliminación de parásitos: niega
Accidentes: niega

3.2 FAMILIARES:
Padre: Cáncer de hígado

AP. PATERNO: AP. MATERNO: NOMBRES:

DEPART: PAB CAMA N° HC
 EXAMEN CLINICO
FUNCIONES VITALES:
HORA: PA: 140/90 mmhg FC: 82 lpm FR: 19 rpm
TEMP: PESO: TALLA: IMC:

EXAMEN GENERAL
 Aspecto general: AREG / AREH / AREN

 Piel y anexos:
Elástica , tibia , con un poco de resequedad
Llenado capilar < 2’’

 Tejido celular subcutáneo: No presenta edemas

 Sistema linfático: Adenopatía cervical en el lado izquierdo

 Sistema Osteoarticular: Moviliza miembros superiores e inferiores

2.EXAMEN REGIONAL:
CABEZA: Cráneo: Normocéfalo
Ojos Párpados: Sin alteración
Córneas Leve opacidad Conjuntivas: Hidratadas
Escleras: No amarillentas Pupilas: CIRLA
NARIZ: Permeable , tabique sin desviación
OIDOS: CAE Permeable
BOCA: Labios: Sin cicatrices , resecos
Lengua: Sin alteración
Dientes: Pérdida de piezas dentales
 Mucosa oral: Permeable, sin alteraciones
CUELLO: No ingugitación yugular

TORAX y PULMONES:
Inspección: Simétrico
Palpación: Amplexación conservada , vibraciones vocales conservadas
Percusión: no matidez
Auscultación: MV pasa bien en ambos hemitórax, no tirajes, no estertores
Auscultación de la voz: disfonía
CARDIOVASCULAR:
Inspección: no presencia de choque de puntas
Palpación: No frémito,
Percusión:
Auscultación: Ritmico , no presencia de soplos

ABDOMEN:
Inspección: No distendido
Auscultación: RHA positivos
Palpación: No doloroso a la palpación , no puntos doloros, no visceromegalia

GENITO-URINARIO:
PPL (-)
PRU(-)

3. EXAMEN NEUROLÓGICO:

Nivel de Conciencia: Con tendencia al sueño

Actitud: Alterado
Facie: Pálida
Bipedestación y marcha: Alterado , no moviliza bien el lado derecho

AP. PATERNO: AP. MATERNO: NOMBRES:

DEPART: PAB CAMA N° HC
 Motilidad activa y fuerza muscular: Pérdida de fuerza muscular en el lado
derecho de miembros superiores e inferiores

Tono muscular y Motilidad pasiva (+) con leve dolor en lado derecho
Reflejos
a. Osteotendinosos Derecho Izquierdo
Coracobraquial ++/+++ ++/+++
Bicipital ++/+++ ++/+++
Tricipital ++/+++ ++/+++
Estilo Radial ++/+++ ++/+++
Cúbito pronador +/+++ +/+++
Suprarotuliano +/+++ +/+++
Patelar +/+++ +/+++
Aquileo +/+++ +/+++

b. Cutáneos
Abdominal Superior - -
Abdominal Medio - -
Abdominal Inferior - -

c. Mucosos
Corneal + +
d. Patológicos
Hoffman - -
Babinski - -

e. Primitivos
Prensión - -
Succión - -
Palmomentoniano - -

8. Sensibilidad
 a. Superficial Conservado en ambos miembros superiores e inferiores
b. Profunda Conservado
9. Equilibrio y Coordinación
a. Equilibrio Estático
De pié: Ojos Abiertos:
Ojos Cerrados:
b. Equilibrio Dinámico
Marcha: Ojos Abiertos:
Ojos Cerrados:
c. Coordinación Segmentaria
Metría: Indice Nariz:
Talón Rodilla:
Cronometría: Indice – Indice:
Diadococinesia

11. Signos meníngeos (-)

13. Nervios Craneanos:

Olfatorio: +
Óptico: +
Sistema Oculomotor +
Patéticoo +
Trigémino +

Oculomotor externo +
Facial: +
Vestíbulo Coclear: +
Glosofaríngeo y Neumogástrico: +
Accesorio: +
Hipogloso: +

AP. PATERNO: AP. MATERNO: NOMBRES:

DEPART: PAB CAMA N° HC
 DIAGNÓSTICO

Diagnósticos Sindrómicos :
Sd. Consuntivo
Sintomático Respiratorio
Tumor intracerebral
Sd. Hipertención endocraneana
Sd. Esofágico
Impresión Diagnóstica:
Tuberculosis pulmonar
Neoplasia intracerebral - Tuberculoma

PLAN DE TRABAJO

Hemograma
Glucosa
Hemoglobina glicosilada
Prueba de esputo
Rx de tórax
TAC
Medición de presión intracraneana

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AP. PATERNO: AP. MATERNO: NOMBRES:
DEPART: PAB CAMA N° HC