SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 7655xx Diagnosa Medis : DHF

IDENTITAS

Nama : Sdra. B Jenis Kelamin : L/P Umur :23 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi: Pasien dan keluarga Alamat : jl. MT haryono

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): demam 6 hari

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Vasikuler Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: ... ... 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 30 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
Intervensi :
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 1. Berikan posisi head up 30 derajat

2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
menit
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … …
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
KeluhanLain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien diantar ibunya ke IGD pukul 9 Kriteria Hasil : … … …
wita dengan keluhan kepala pusing, demam 6 hari naik turun,
SECONDARY SURVEY

ada mual, muntah 3 kali, badan lemas, nyeri kepala, nyeri tekan Intervensi :
abdomen. 1. … … …
Alergi : klien tidak mempunyai alergi obat maupun makanan 2. … … …

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien tidak pernah dirawat

dirumah sakit

Makan Minum Terakhir : 2 jam yang lalu baru makan

Even/Peristiwa Penyebab :

Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg N : 98x/mnt S: 39,3C
RR : 16x/mnt
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : kepala simetris, rambut hitam bersih, tidak ada luka
Intervensi :
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kepala 3. … … …
4. … … …
dan leher
Dada:
Inspeksi : simetris, pergerakan dada samsa saat bernafas,
tampak ictus cordis
Palpasi : getaran dada kanan kiri sama saat dilakukan taktil
premitus
SECONDARY SURVEY

Perkusi : pekak
Auskultasi :tidak terdengar bunyi ronkhi dikedua paru
Abdomen:
Inspeksi : perut tidak asites, tidak ada lesi
Palpasi : nyeri tekan pada bagian epigastrik
Perkusi : bunyi perkusi normal (timpani)
Auskultasi : suara bising usus 15x/mnt
Pelvis:
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada sianosis
Palpasi : mampu menhan tekanan yang diberikan
Punggung :
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
Kesadaran E4M6V5 compos mentis (sadar penuh)
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : hasil lab HB : 14,6 gram/dl 1. … … …
2. … … …
Leukosit : 17.200 ul/ml
Trombosit : 44100 mg/dl
Hematokrit : 49%
Eritrosit : 6,11 107 ul/ml
GDS : 120 mg/dl
TANDA TANGAN PENGKAJI:
Tanggal Pengkajian : 10/07/2018
Jam : 16.30 NAMA TERANG : MAKHSUNATUL F
Keterangan : IRD
No. Data Etiologi Diagnosa

1. DS : “Demam naik turun selama 6 Infeksi virus Dengue Hypertermi

hari”
DO :
 KU lemah Virus mengeluarkan toxin
 Badan Lemas
 Pasien berbaring di tempat
Pelepasan virogen kedalam darah
tidur
 Akrar teraba hangat
 Tanda Vital : Menstimulasi pusat termoregulasi
TD : 110/70 mmHg N: atau hipotelamus
98x/mnt S: 39,3C
RR : 16x/mnt
Mengirim inplus ke pusat vasomotor

Hypertermi

2. DS : “ saya haus” Hipertermi Kekurangan volume cairan

“ demam naik turun selama 6
hari”
Peningkatan reabsorbsi na+ dan H2O
DO :
 Mukosa bibir kering, turgor
kulit tidak elastis Perbeabilitas membrane meningkat
 Badan lemah
 Pasien terbaring ditempat tidur Resiko syok hipovolemik
 Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg N:
98x/mnt S: 39,3C Renjatan Hipovolemik dan hipotensi
RR : 16x/mnt
Hyperemi para faring dan
faring Kebocoran plasma

Kekurangan volume cairan

 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
10/07/2018 Demam naik turun  KU lemah Hasil : hasil lab HB : Tujuan : setelah dilakukan 1. Memonitor suhu S: Klien mengatakan
Jam 10.00 selama 6 hari”  Badan Lemas asuhan keperawatan tubuh pasien badannya masih
14,6 gram/dl
selama 2 jam termoregulasi/ deman
 Pasien berbaring sesering mungkin
Leukosit : 17.200 ul/ml suhu tubuh dalam batas
di tempat tidur Hasil : SH 38
normal dengan: O:
 Akrar teraba Trombosit : 44100 2. Memonitor warna
Kriteria Hasil (NOC) : - KU lemah,
hangat mg/dl 1. Suhu tubuh normal kulit dan suhu kulit - terpasang infuse
 Tanda Vital : 2. Nadi dan RR normal Hasil : kulit agak RL
Hematokrit : 49%
TD : 110/70 3. Tidak ada perubahan hangat, akral hangat
mmHg N: Eritrosit : 6,11 107 ul/ml warna kulit, tidak ada 3. Memonitor tekanan - RR 20x/mnt,
98x/mnt S: pusing, merasa nyaman darah,nadi dan RR
GDS : 120 mg/dl
39,3C RR : 4. Pasien dapat - Tensi 110/70
Hasil : TD :
16x/mnt beristirahat mmHg, nadi 94x/
110/70 mmHg N:
5. Pasien mampu
98x/mnt S: menit, suhu 38 C,
melakukan aktivitas
39,3C RR : RR 16x/mnt
kembali
16x/mnt
Intervensi (NIC):
Fever Treatmen : A:
1. Monitor suhu 4. Memonitor WBC ,hb Termoregulasi belum
tercapai
sesering mungkin Dn HCT Hasil : lab
HB : 14,6 gram/dl P:
2. Monitor IWL
Intervensi dilanjutkan
Leukosit : 17.200 ul/ml diruangan
3. Monitor warna dan
1. Monitor tanda-
suhu kulit Trombosit : 44100 tanda vital
4. Monitor tekanan mg/dl
2. Kolaborasi
darah, nadi dan RR Hematokrit : 49%
dengan dokter
Eritrosit : 6,11 107 ul/ml
5. Monitor penurunan
tingkat kesadaran GDS : 120 mg/dl
5. Memberikan
6. Monitor WBC, Hb,
kompres pada
dan HCT
daerah lipatan paha
7. Kompres pasien dan aksila
pada lipatan paha 6. Memberikan minum
dan aksila sebanyak-
banyaknya
8. Berikan anti piretik 7. Kolaborasi dengan
dokter
 9. Berikan cairan 1. Infus RL 20
intravena tetes per menit
2. Pemberian
Teperature Regulasi : antipiretik :
1. Monitor suhu tiap 1 injeksi santa
jam gesik
2. Monitor tanda –
tanda hipertermi
dan hipotermi

3. Tingkatan intake
cairan dan nutrisi

4. Berikan antipiretik
bila diperlukan

Vital Sign Monitoring

1. Monitor Tensi, nadi,
suhu dan respirasi

10/07/2018 “ saya haus”  Mukosa bibir Hasil : hasil lab HB : Tujuan : setelah melakukan 1. Memonitor S:
“ demam naik kering, turgor kulit tindakan keperawatan status hidradi Pasien sudah tidak
16,6 gram/dl
turun selama 6 tidak elastis selama 2 jam, deficit volume (kelemahan merasa haus yang
Leukosit : 18.200 ul/ml cairan teratasi dengan : berlebihan
 Badan lemah membrane
 Pasien terbaring Trombosit : 44100 mukosa, nadi
Kriteria Hasil (NOC) : O: mukosa bibir agak
ditempat tidur mg/dl adekuat) lembab, turgor agak
1. Tekanan darah, nadi,
 Tanda Vital : Hematokrit : 49% suhu tubuh, rr dalam elastis
Hasil : membrane bibir TD : 110/70 mmHg
TD : 110/70 batas normal
Eritrosit : 6,11 107 ul/ml agak kering, turgor tidak N : 98x/mnt
mmHg N: 2. Tidak ada tanda-tanda
elastic S: 37C
98x/mnt GDS : 120 mg/dl dehidrasi, seperti elastic
S: 39,3C turgor kulit baik, RR : 16x/mnt
2. Memonitor
RR : 16x/mnt membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa tanda-tanda vital A:
Hyperemi para
haus yang berlebihan Defisit kekurangan
faring dan faring Hasil :
3. Elektrolit, HB, HT dalam cairan belum
batas normal TD : 110/70 mmHg adekuat
4. Mempertahankan urin, N : 98x/mnt
output sesuai dengan S: 39,3C P:
usia RR : 16x/mnt Lanjutkan intervensi di
5. Ph urin dalam batas 3. Pertahankan ruangan
normal intake dan 1. Monitor tanda-
output yang tanda
Intervensi (NIC): dehidrasi
akurat
1. Monitor status
hidrasi seperti Hasil : intake, infuse 2. Monitor TTV
kelemahan terpasang infuse RL
membrane mukosa, Output : urin 3. Kolaborasi
nadi adekuat dengan
4. Memberikan dokter/pember
2. Monitor vital sign hidrasi per oral ian infus
tiap satu jam secara adekuat

3. Pertahankan intake Hasil : memberikan

dan output yang minum yang banyak
akurat
5. Kolaborasi
4. Monitor cairan atau dengan dokter,
makanan dan hitung
Hasil : pemberian infuse
intake harian
RL guyur 1 colf dan
maintenance 20 tetes
5. Kolaborasi
pemberian cairan iv 6. Memberikan
obat sesuai
6. Berikan obat-obat
dengan dokter
sesuai dengan
advice 7. Memberikan
penkes tentang
7. Berikan penkes
penyakit demam
kepada pasien dan
berdarah
keluarga tentang
penyakit DHF