2014-2015 Diretrizes SBD
Diabetes mellitus tipo 2 no jovem
Introdução
O aumento da incidência do diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) entre crianças e
adolescentes vem sendo observado
em várias regiões do mundo.¹ Ainda
não são conhecidos os motivos pela
eclosão da doença nessa faixa etária.
Inicialmente, há duas décadas, esses
relatos referiam-se a grupos homo­
gêneos com maior suscetibilidade à
doença – índios americanos e canaden­
ses –, e há dez anos envolvendo mino-
rias étnicas, sobretudo os americanos
de origem hispânica e os afro-america-
nos, além da descrição do aumento em
20 vezes na incidência do DM2 na po-
pulação de adolescentes japoneses. No
Japão, o DM2 em jovens já é mais co-
mum que o DM1.
O aumento da prevalência de DM2
tem sido ainda associado com o au-
mento da industrialização e desenvol-
vimento socioeconômico. Dados re-
centes divulgados pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) sugerem que
19% da população diabética mundial
reside na Índia. Screening realizado em
126 estudantes indianos não gradua-
dos, para avaliar chance de desenvol-
ver diabetes no futuro, encontrou 8%,
79% e 13% respectivamente de alto,
moderado e baixo risco de desenvolver
a doença (B).²
Não obstante novos relatos de
DM2 em jovens europeus terem sido
feitos (A),3 sua prevalência é ainda infe-
rior à da população americana, na qual
representa 8% a 45% dos novos casos
de diabetes (A).4
No Brasil, entretanto, os estudos
ainda são raros. Recentemente foi
avaliado um grupo de cerca de 100
adolescentes com antecedentes fami-
liares para DM2 e outros fatores de ris-
co para o desenvolvimento da doença
e não foi encontrado nenhum caso de
diabetes (B).5
Atualmente percebe-se que não se
confirmou a impressão de uma epide-
mia de DM2 nos jovens. No maior e
mais recente estudo populacional so-
bre a incidência de diabetes na juven-
tude (0-19 anos), o Search for Diabetes
in Youth Study, a prevalência de DM2
encontrada foi de 0,22/1.000 jovens,
sendo a maioria dos casos de adoles-
centes de minorias étnicas. Nesses gru-
pos de alto risco a incidência tem au-
mentado significativamente (A).6
O aumento na prevalência da
obesidade na adolescência registrado
nos últimos anos explicaria, em gran-
de parte, o avanço do DM2 nas popu-
lações jovens, assim como o desenvol-
vimento da síndrome metabólica,
associada a doenças cardiovasculares
na maturidade (C, C, B).7-9 Estudo re-
cente realizado em região da Espanha
não encontrou DM2 em jovens cauca-
sianos obesos, contudo, encontrou
intolerância à glicose (IGT) em 9,6% e
resistência insulínica (RI) em 13,5%,
havendo correlação dos dois parâme-
tros com a severidade da obesidade,
presença de acantose nigricans (AN) e
risco cardiovascular.10
Estudos recentes em adolescentes
DM2 evidenciam o efeito do diabetes e
da obesidade sobre complacência vas-
cular, aumentando a rigidez dos vasos
e demonstrando que o DM2 de início
precoce pode ser mais agressivo do
ponto de vista cardiovascular do que
em adultos (A, C, B).11-13 As elevadas ta-
xas de obesidade na infância e na ado-
lescência estão relacionadas com se-
dentarismo crescente e com mudança
nos hábitos alimentares, frequente-
mente com dietas hipercalóricas e hi-
pergordurosas (B).14
Os possíveis candidatos que ligam
obesidade a alteração do metabolismo
dos carboidratos seriam os ácidos gra-
xos livres aumentados, as citocinas in-
flamatórias e os baixos níveis de adipo-
nectina. A transição de tolerância
normal à glicose para a intolerância à
glicose e dessa etapa para o diabetes
está associada a um aumento significa-
tivo de peso. O aumento contínuo do
peso tem efeito sobre os níveis glicê-
micos, independentemente de mu-
danças na sensibilidade insulínica ou
na demanda da célula β (C).15 E é por
essa razão que um quarto das crianças
obesas e 22% dos adolescentes obesos
apresentam intolerância à glicose (B).16
Uma das grandes preocupações
do diagnóstico de DM2 no jovem é que
algumas comorbidades, como a nefro-
71
Diretrizes SBD 2014-2015
patia, apresentam-se tão comuns na
criança como no adulto DM2. Estudo
retrospectivo recente, que avaliou da-
dos de 48 pacientes, encontrou hiper-
tensão em 52%, 35% de microalbumi-
núria e 33% de esteatose hepática.
Nenhum caso de retinopatia foi diag-
nosticado (B).4
Esse desenvolvimento de compli-
cações precoces terá implicações
para o resto da vida tanto para crian-
ça como para o orçamento da saúde
pública (A).17
Fisiopatologia
Enquanto no DM1 as características
genéticas ficam cada vez mais claras,
no DM2 a questão ainda é obscura. Há
maior risco de desenvolvimento da
doença em irmãos do que na popula-
ção geral (10% vs. 3%) (B).18 O DM2
clássico caracteriza-se pela combina-
ção de resistência à ação da insulina
(RI) e à incapacidade da célula β em
manter adequada a secreção desse
hormônio (B).19 Demonstra-se em pa-
cientes jovens com DM2 comprometi-
mento tanto da sensibilidade insulíni-
ca como da função da célula β, além
de aumento da produção da glicose
hepática. Em comparação com o gru-
po de adolescentes obesos não diabé-
ticos, o prejuízo na função da célula β
parece ser de mais magnitude relati-
vamente à sensibilidade insulínica
(C).20 A relação de alguns fatores (ge-
néticos, raciais, puberdade, obesidade
e peso ao nascimento) na expressão
da RI é demonstrada: pela presença de
hiperinsulinemia em parentes de pri-
meiro grau, não diabéticos, de pacien-
tes com DM2 (fatores genéticos) (C);21
pela sensibilidade à insulina 30% me-
nor em afro-americanos do que em
caucasianos (fatores étnicos explicam
a maior prevalência de DM2 nos gru-
pos minoritários) (C);22 pela idade mé-
72
dia dos jovens ao diagnóstico do DM2,
de aproximadamente 13 anos, que
coincide com o período de RI relativa,
em que há diminuição de cerca de
30% da ação da insulina (puberdade)
(C);23 pela presença de níveis aumen-
tados de insulina de jejum e resposta
exagerada da insulina à glicose endo-
venosa (obesidade) (A);24 e pela pre-
sença de baixo peso ao nascer, o que
aumenta em sete vezes o risco de RI
na vida adulta.
Avaliação de mais de 1.000 pacien-
tes no Chile mostrou que crianças que
tinham nascido grandes para a idade
gestacional (GIG) tinham maior risco
de evoluir com obesidade, e crianças
com antecedente familiar de DM2
apresentavam maior prevalência de
síndrome metabólica (B).25
Estudo realizado com crianças e
adolescentes da grande São Paulo evi-
denciou elevação na RI em portadores
de excesso de peso com antecedentes
familiares de DM2, sugerindo que já
nessa faixa etária, como observado no
adulto, a ação da insulina pode ser difi-
cultada pela obesidade (C),26 condição
de risco para o desenvolvimento do
diabetes. O antecedente familiar tem
papel fundamental na ocorrência do
DM2 nessa faixa etária. Os indivíduos
afetados têm pelo menos um dos pa-
rentes de primeiro ou segundo grau
afetados, e 65% apresentam ao menos
um familiar de primeiro grau com DM2
(D).27 Observou-se que irmãos com so-
brepeso de jovens DM2 têm risco qua-
tro vezes maior de apresentar intole-
rância à glicose que outras crianças
com sobrepeso. Isso alerta para uma
abordagem preventiva específica a ser
adotada nesse grupo de alto risco (B).28
Em estudo que avaliou aumento da in-
cidência de DM2 em jovens abaixo de
15 anos na Nova Zelândia, 68% (34/48)
dos pacientes apresentavam ao menos
um dos pais com DM2 (54% um dos
pais, 14% ambos os pais) (B).4
Para começar a tentar explicar os
resultados epidemiológicos, foram
encontrados valores mais baixos de
adiponectina em crianças obesas fi-
lhas de pais diabéticos, do que em
crianças obesas sem antecedentes fa-
miliares de DM2 (C).29
Quadro clínico
A idade de maior incidência do DM2
no jovem é próxima dos 13 anos, guar-
dando relação com o estádio III da
classificação de Tanner, e uma propor-
ção de 2:1 para meninas em relação
aos meninos. As crianças com DM2
são geralmente assintomáticas ou oli-
gossintomáticas por longos períodos,
sendo que 50% são referidos ao servi-
ço especializado, devido à glicosúria
ou à hiperglicemia em exame de roti-
na. Trinta por cento dos pacientes
apresentam poliúria, polidipsia leve e
emagrecimento discreto. Algumas pa-
cientes podem apresentar história de
monilíase vaginal.
O maior estudo na área é conheci-
do como TODAY, recentemente fina­
lizado, que acompanhou 704 crianças
e adolescentes americanos com DM2
seguidos por 2 a 6 anos. Os primeiros
dados clínicos publicados mostram
prevalência de aproximadamente 65%
de  meninas, média de 14 anos, com
ZIMC = 2,15, história familiar de DM
positiva em 89,4%, 41,1% hispânicos,
31,5% não hispânicos negros; 26,3%
com PA ≥ percentil 90; baixo nível so-
cioeconômico (A).30
Cerca de 33% dos pacientes apre-
sentam cetonúria ao diagnóstico, e 5%
a 25% podem evoluir para cetoacidose.
Nesses casos, o diagnóstico diferencial
com DM1 pode ser realizado durante a
história clínica ou a evolução da doen-
ça, à medida que a necessidade diária

de insulina diminui além do esperado
no período de lua de mel habitual (D).31
A obesidade, conforme exposto,
apresenta-se de modo constante no
DM2 do jovem. Aproximadamente
70% a 90% dessas crianças são obesas;
38% apresentam obesidade mórbida.
A obesidade e a história familiar pare-
cem ter efeito aditivo no risco de de-
senvolvimento da doença, uma vez
que o impacto da obesidade no risco
do DM2 é maior em crianças com histó-
ria familiar positiva para essa doença.
A AN, presente em quase 90% des-
sas crianças, é uma manifestação cutâ-
nea de RI que consiste em hiperpig-
mentação de aspecto aveludado com
espessamento das regiões flexurais do
pescoço, axilas e região inguinal (B).32
Desordens lipídicas, caracterizadas
por aumento do colesterol total e do
LDL-C, assim como dos triglicerídeos e
da hipertensão arterial sistêmica, tam-
bém ocorrem nas crianças com DM2,
em uma frequência de 6% a 15% (C).33
Sinais da síndrome dos ovários po-
licísticos (SOP) com hirsutismo e distúr-
bios menstruais associados a baixos
níveis plasmáticos de globulina ligado-
ra dos hormônios sexuais (SHBG) e pre-
dominância do hormônio luteinizante
ou alteração ultrassonográfica estão
presentes em 26% das meninas (C).34
Finalmente, a microalbuminúria
pode estar presente em 20%-40% dos
jovens DM2 nos primeiros anos após o
diagnóstico (B).35 Estudo retrospectivo
recente, que avaliou 48 pacientes, en-
controu hipertensão em 52% dos pa-
cientes, 35% microalbuminúria e 33%
esteatose hepática. Nenhum caso de
retinopatia foi diagnosticado (B).4
Diagnóstico
Na maioria dos pacientes, o diagnósti-
co de DM2 poderá ser baseado na
apresentação clínica e no curso da do-
ença. O diagnóstico de DM2 deve ser
suspeito, sobretudo em pacientes ado-
lescentes, negros, obesos, muitas vezes
sem queixas clínicas, com história fami-
liar positiva para a doença e apresen-
tando hiperglicemia e/ou glicosúria
em exame de rotina.
Os indivíduos com maturity onset
diabetes of the young (MODY) devem
ser diferenciados do DM2 no jovem. No
MODY, observa-se história familiar pro-
eminente de DM, envolvendo três ou
mais gerações consecutivas, o que é
compatível com um padrão autossô-
mico dominante de transmissão here-
ditária. O tipo mais comum de apre-
sentação é a hiperglicemia leve e
assintomática, em crianças ou adoles-
centes não obesos. Alguns pacientes
podem apresentar somente discretas
hiperglicemias de jejum durante anos,
enquanto outros exibem graus variá-
veis de intolerância à glicose por vários
anos antes da eclosão do diabetes. Esti-
ma-se que as variantes MODY corres-
pondam a 1% a 5% de todos os tipos de
DM nos países industrializados (B).36
Em um indivíduo com diabetes de
início abrupto, deve-se verificar a pre-
sença de obesidade. É mais provável
que o paciente com início agudo, não
obeso e não pertencente a grupo étni-
co de risco seja diabético tipo 1. Quan-
do ele for obeso, outros testes podem
ser necessários, como a determinação
do peptídio C de jejum e, ocasional-
mente, a dosagem de autoanticorpos
contra as células β. Nos jovens com
DM2, geralmente os autoanticorpos
não estão presentes, e os níveis de
peptídio C estão comumente normais
ou elevados, apesar de não tão eleva-
dos como esperado para o grau de hi-
perglicemia. A dosagem do peptídio C
deve ser efetuada após a compensação
clínica, com glicemia de jejum próxima
de 120 mg/dl, para se afastar um pos-
sível efeito glicotóxico sobre a célula β.
2014-2015 Diretrizes SBD
Assim, valores do peptídio C no je-
jum maiores que 0,6 ng/ml (0,2
nmol/l) ou após sobrecarga com Sus-
tacal® oral maior que 1,5 g/ml (0,6
nmol/l) demonstram reservas de insu-
lina significativas (C).37 Os autoanticor-
pos positivos contra insulina, descar-
boxilase do ácido glutâmico (GAD) ou
tirosina-fosfatase (IA2) estão presentes
em 85% a 98% pacientes com DM1 de
origem autoimune. Já em obesos com
história sugestiva de DM2 que desen-
volveram cetoacidose ao diagnóstico,
a prevalência de autoanticorpos (anti-
-ilhotas-ICA, anti-IA2 e anti-GAD 65) é
no máximo de 15% (C).38 No entanto,
estudos europeus encontraram pelo
menos um anticorpo positivo em 36%
dos adolescentes diagnosticados
como DM2 (B).39 Interessantemente, no
estudo Search for Diabetes in Youth Stu-
dy, a avaliação de indivíduos diabéti-
cos com menos de 20 anos de idade
revelou positividade para anticorpo
GAD em 66% dos DM1 e 22% dos DM2.
Além disso, um terço dos jovens DM2
utilizava insulina e somente 22% dos
DM1 não apresentavam insulina endó-
gena, sugerindo que uma grande fra-
ção desses jovens parece apresentar
diabetes de etiologia mista (A).40
A frequência de autoanticorpos
contra célula β em crianças caucasia-
nas saudáveis é de 1% a 4%, de modo
que a presença isolada de autoanti-
corpos não é suficiente para excluir o
DM2 em jovens, ou afirmar o diagnós-
tico de DM1.
O diagnóstico de DM2 na infân-
cia deverá ser feito levando-se em
consideração critérios clínicos como
idade e sexo do paciente, presença
de obesidade e história familiar posi-
tiva para DM2. Devido à alta miscige-
nação brasileira, não temos dados,
até o momento, para considerar a cor
como fator de risco.
73
Diretrizes SBD 2014-2015
Após esses critérios, os casos duvi-
dosos, sobretudo aqueles com cetoaci-
dose inicial, devem ser submetidos à
pesquisa para avaliação da função da
célula β pela dosagem do peptídio C e
da detecção de marcadores do proces-
so autoimune a partir da pesquisa de
autoanticorpos anti-ilhota (anti-GAD,
anti-IA2, ICA e anti-insulina).
Segundo o consenso da Associa-
ção Americana de Diabetes (ADA), de-
verá submeter-se à triagem para DM2
na infância toda criança obesa (índice
de massa corporal [IMC] maior que o
percentil 85 para idade e sexo, ou peso
maior que 120% do ideal para estatura)
que apresente dois ou mais dos fatores
de risco a seguir: (1) história familiar
positiva para DM2 em parentes de pri-
meiro ou segundo grau; (2) grupo
étnico de risco (índios americanos, afro-
americanos, hispânicos, asiáticos/habi-
tantes de ilhas do pacífico); (3) sinais de
RI ou condições associadas à RI (AN, hi-
pertensão arterial, dislipidemia, SOP).
A triagem deverá ser realizada, prefe-
rentemente, com a glicemia de jejum, a
cada dois anos, com início após os 10
anos de idade (D).41
Os níveis para a glicemia de jejum,
com base nos critérios atualmente
adotados para o diagnóstico do DM2,
são os mesmos para adultos ou crian-
ças. Entretanto, é interessante comuni-
car que a classificação, em percentis,
das glicemias de jejum obtidas em um
grupo de 305 crianças e adolescentes
normais da grande São Paulo apenas
5% estão entre 106 e 108 mg/dl (C).26
Recente consenso foi publicado
pela Academia Americana de Pedia-
tria (A),42 no intuito de melhor guiar
o tratamento de pacientes entre 10-
18 anos de idade com diagnóstico de
DM2. Tal consenso foi elaborado com
a colaboração da Associação Ameri-
cana de Diabetes, Sociedade de En-
docrinologia Pediátrica, Academia
74
Americana de Médicos de Família e
Academia de Nutrição e Dieta. Se-
gundo este guideline, em pacientes
jovens, deve-se considerar o diag-
nóstico de DM2 típico quando apre-
sentarem os seguintes critérios:
• Sobrepeso ou obesidade (respecti-
vamente para sexo e idade com
percentil do IMC ≥ 85-94 e > P95).
• Forte história familiar de DM2.
• Substancial capacidade residual de
secreção de insulina ao diagnósti-
co (comprovada por concentração
elevada ou normal de insulina e
peptídeo C).
• Início insidioso da doença.
• Presença de RI (evidência clínica de
SOP e de AN).
• Exclusão de existência de diabetes
autoimune (autoanticorpos tipica-
mente associados ao DM1 negati-
vos). Esses pacientes apresentam
mais comumente presença de hi-
pertensão e dislipidemia do que
pacientes portadores de DM1.
Tratamento
As metas para o tratamento do DM2 no
jovem não diferem das propostas para
o DM1, como manter o jovem assinto-
mático, prevenir complicações agudas
e crônicas da hiperglicemia, tentando
alcançar normoglicemia, sem hipogli-
cemias frequentes, e manter um ritmo
normal de crescimento e desenvolvi-
mento, além do controle do peso. En-
tretanto, vários são os desafios enfren-
tados no tratamento do jovem com
DM2. A natureza insidiosa da síndrome,
o atraso na procura pela assistência
médica e o reconhecimento tardio pelo
pediatra, ainda pouco familiarizado
com a doença, estão entre os fatores
considerados nesse sentido. O adoles-
cente, quando da eclosão da doença, já
possui um padrão de comportamento
estabelecido em relação à alimentação
e à atividade física. A baixa adesão ao
tratamento decorre da resistência às
mudanças de hábitos, somada às ca-
racterísticas próprias da idade e, ainda,
ao fato de esses indivíduos não apre-
sentarem sintomas.
A importância do envolvimento fa-
miliar no manejo do DM2 na infância
foi demonstrada em um estudo com-
parando dois grupos de crianças afro-
americanas. Em um grupo o cuidador
participou ativamente do manejo do
diabetes, enquanto no outro a partici-
pação do cuidador foi aleatória. A su-
pervisão direta da criança com DM2
teve efeito positivo no controle glicê-
mico (B).43
Outro estudo reforça esse concei-
to, mediante avaliação da capacidade
dos pais em treinarem seus filhos a se
alimentarem melhor. Nesse grupo hou-
ve redução significativa do IMC, apesar
de não terem recebido nenhuma orien-
tação específica sobre dieta ou exercí-
cios, indicando que a obesidade pediá-
trica é um problema do complexo
familiar (C).44
O ponto fundamental do trata-
mento é a modificação do estilo de
vida, incluindo modificações dietéticas
e aumento da atividade física. A dieta
com restrição calórica adequada à ida-
de melhora a tolerância à glicose e a
sensibilidade insulínica por diminuir a
produção hepática de glicose. O exer-
cício aumenta a sensibilidade periféri-
ca à insulina por meio da diminuição
da massa gorda.
A dieta sugerida para crianças e
adolescentes deve ser equilibrada e
com restrição calórica orientada para
que a perda ponderal possa ocorrer de
modo gradual. Estudo randomizado
controlado com jovens portadores de
DM2, que foram submetidos a um pro-
grama de perda de peso, mostrou me-
lhora do HOMA-IR, do percentual de

gordura corporal e do escore z‑IMC em
24 meses (A).45
Entretanto, devido à dificuldade
de se conseguir bons resultados com
dieta e exercício, até dietas com muito
baixo valor calórico e cetogênicas fo-
ram estudadas. O efeito dessas dietas
por um período foi avaliado em adoles-
centes com DM2, levou à retirada
de medicações, redução de IMC e de
HbA1c (C).46
O sucesso do tratamento com die-
ta e exercício é atingido quando o pa-
ciente mantém um crescimento nor-
mal, com controle de peso, glicemia de
jejum próximo da normalidade (> 120
mg/dl) e uma hemoglobina glicada
próxima dos seus valores normais.
Quando as metas do tratamento não
são atingidas apenas com as mudanças
de estilo de vida, a terapia farmacológi-
ca deve ser indicada.
O tratamento medicamentoso do
DM2 em crianças e adolescentes, ini-
cialmente baseado no tratamento de
adultos com DM2, vem sendo cada vez
mais alvo de estudos. Esses estudos co-
meçam a trazer informações sobre
quais condutas podem ser adotadas, e
quais medicamentos vêm sendo estu-
dados para uso com segurança nesta
faixa etária.
Como os adolescentes com DM2
apresentam forte RI, a primeira escolha
medicamentosa recai sobre a metfor-
mina (C).47 A metformina age pela di-
minuição da produção hepática de gli-
cose, aumentando a sensibilidade do
fígado à insulina e a captação de glico-
se no músculo, sem efeito direto nas
células β‑pancreáticas. Esse medica-
mento tem a vantagem, sobre as sulfo-
nilureias, de reduzir igualmente a he-
moglobina glicada, sem os riscos de
hipoglicemia, e de contribuir para a di-
minuição do peso ou, pelo menos, para
a sua manutenção. Além disso, favore-
ce a redução dos níveis de LDL-C e tri-
glicerídeos e contribui para a normali-
zação das alterações ovulatórias em
meninas com SOP. Em um estudo mul-
ticêntrico, confirmaram-se a segurança
e a efetividade da metformina no trata-
mento do DM2 pediátrico (A).48 Os efei-
tos colaterais encontrados em até 25%
dos jovens foram diarreia e/ou dor ab-
dominal no início do tratamento, sen-
do reduzidos significantemente com o
tempo e a diminuição das doses de
metformina. A acidose láctica é uma
complicação rara, porém grave, por
isso a metformina é contraindicada a
pacientes com diminuição da função
renal ou hepática e na presença de hi-
póxia ou infecção intensa.
Estudo publicado recentemente
revisou dados de 1.625 pacientes com
diagnóstico de DM e detectou 184 ca-
sos de DM2 para avaliar a variação tera-
pêutica com o passar do tempo. Foram
separados em três grupos de acordo
com o tratamento para avaliar a de-
pendência da utilização de insulina. As
características associadas com depen-
dência à insulina no final do estudo fo-
ram insulina como primeiro tratamen-
to (p < 0,0001), HbA1c inicial (p <
0,0001) e raça (p < 0,02; raça branca foi
menos dependente de insulina). Por-
tanto, DM2 na infância parece apresen-
tar falha da terapia oral mais rapida-
mente do que o relatado em adultos.49
Metformina também apresentou
efeitos favoráveis modestos no peso,
composição corporal e homeostase
glicêmica em estudo com 100 crianças
obesas com RI que participaram de um
programa de redução de peso (B).50
No entanto, há outras evidências
de que a metformina, apesar de ser
efetiva para crianças com DM2, pode
não ser suficiente como monoterapia a
longo prazo. Em uma análise retros-
pectiva, a HbA1c mostrou tendência a
aumentar após dois anos de terapia e
poucos pacientes mantiveram perda
2014-2015 Diretrizes SBD
de peso, independentemente do regi-
me de tratamento (C).47 Concordante
com essa opinião, estudo prolongado
(cinco anos) com análise retrospectiva
de 89 jovens afro-americanos e hispa-
no-caribenhos com DM2 mostrou que
18% deles necessitaram de insulina (<
0,4 UI/kg/dia) em associação à medica-
ção oral (B).51
Outro estudo retrospectivo, com
tempo médio de tratamento de 2,4
anos, dividiu 48 pacientes em dois gru-
pos, tratados inicialmente com insulina
ou antidiabético oral (metformina) e
mudança de estilo de vida. Pacientes
com insulina apresentaram queda im-
portante da HbA1c nos primeiros 12
meses de tratamento em relação ao
grupo da metformina e estilo de vida
(7,1% vs. 8,1%, p < 0,05). Entretanto,
após 12 meses de tratamento, ambos
os grupos mostraram aumento pro-
gressivo da HbA1c (B).4
O grupo das tiazolidinedionas atua
melhorando a sensibilidade insulínica
periférica nos músculos e no tecido adi-
poso, agindo por meio da ativação do
receptor ativado pelo proliferador de
peroxissomos (PPAR-γ), e poderia ser
uma opção medicamentosa nos pa-
cientes com DM2 jovens, assim como já
o é nos adultos diabéticos. Atualmente,
não existem medicamentos aprovados
para o tratamento de RI isolada em jo-
vens não diabéticos. No entanto, a rosi-
glitazona vs. placebo foi recentemente
avaliada por quatro meses, em um es-
tudo duplo-cego controlado randomi-
zado, em 21 adolescentes obesos com
intolerância oral à glicose (IOG). A res-
tauração da tolerância normal à glicose
(TNG) foi associada com aumento signi-
ficativo nos níveis de sensibilidade in-
sulínica (p < 0,04), sugerindo que a rosi-
glitazona pode melhorar a RI e a função
das células β. Não houve mudanças sig-
nificativas no IMC (score Z) ou outros
eventos adversos (B),52 contudo preo-
75
Diretrizes SBD 2014-2015
cupações atuais sobre os resultados ne-
gativos com tiazolinedionas em adultos
têm atualmente limitado a sua utiliza-
ção em pediatria (C).53
No final de 2011, foi concluída a
parte clínica do maior ensaio clínico
multicêntrico prospectivo e randomi-
zado, o TODAY Study, realizado pelo
National Institutes of Health (NIH)/Ins-
tituto Nacional de Diabetes e Doenças
Digestivas e do Fígado (NIDDK). Foram
avaliados 699 jovens com DM2, dividi-
dos em três grupos de acordo com o
tratamento: (a) metformina em mono-
terapia (dose de 500 mg a 1.000 mg,
duas vezes ao dia); (b) metformina +
rosiglitazona (rosiglitazona = 4 mg,
duas vezes ao dia); (c) metformina as-
sociada a mudanças de estilo de vida.
As três terapias foram comparadas
quanto ao tempo de falha do trata-
mento, definido como valor de hemo-
globina glicada persistentemente ele-
vado (> 8%) por um período maior que
6 meses ou descompensação metabó-
lica persistente. A hemoglobina glicada
foi dosada a cada dois meses no pri-
meiro ano do estudo, e cada três meses
no período subsequente. Aderência foi
medida pela contagem das pílulas uti-
lizadas em cada retorno, com uma
meta de ao menos 80% de aderência.
A metformina como monoterapia
alcançou controle glicêmico durável
em metade dos participantes nesse es-
tudo. A combinação de metformina
mais rosiglitazona melhorou a durabili-
dade do controle glicêmico e metfor-
mina combinada com intervenção no
estilo de vida não foi melhor que met­
formina isolada em manter o controle
glicêmico. Os níveis de falha no trata-
mento desse estudo foram maiores
que em estudos de coorte similares em
adultos, tratados com metformina.
Apesar da combinação de rosiglitazo-
na com metformina ter apresentado
pequeno aumento no IMC e massa
76
gorda no grupo, houve melhora dos ín-
dices de falha no tratamento, quando
comparada com monoterapia com
met­ formina. Análise dos subgrupos
quanto ao sexo, raça e grupo étnico su-
geriu que metformina mais rosiglitazo-
na foi mais efetiva nas meninas que
nos meninos e metformina isolada foi
menos efetiva nos participantes negros
não hispânicos que em outros grupos
étnicos ou raciais (A).54
A glimepiride também foi avaliada
em relação à metformima como mono-
terapia em pacientes pediátricos com
DM2 em estudo randomizado avalian-
do 285 pacientes durante período de 24
semanas. A conclusão foi que a glimepi-
rida reduz HbA1c igual à metformina,
porém com maior ganho de peso (B).55
Na fase inicial, a insulina deverá ser
utilizada em todos os casos com qua-
dro clínico muito sintomático, nos
quais houve cetoacidose e glicemias
superiores a 300 mg/dl. Após a confir-
mação do diagnóstico de DM2, a dose
de insulina deve ser descontinuada
progressivamente à medida que o pa-
ciente permaneça euglicêmico, até a
retirada completa, quando então o pa-
ciente se manterá com a dieta e exercí-
cios associados à metformina, se ne-
cessário. Essa parece ser uma conduta
comum entre os médicos, já que levan-
tamento com 130 endocrinopediatras,
realizado nos Estados Unidos e no Ca-
nadá, mostrou que 48%-50% das crian-
ças com DM2 foram tratadas inicial-
mente com insulina.56
Interessante revisão de literatura
sobre medicamentos orais utilizados
em DM2 pediátrico, avaliando segu-
rança, eficácia e farmacocinética, reve-
la que os dados disponíveis atualmen-
te sobre segurança e eficácia são
limitados e reforça a metformina como
a droga de primeira linha (A).57
Várias são as condutas utilizadas
pelos médicos nesses pacientes, como
demonstrado recentemente em pes-
quisa com 527 endocrinopediatras so-
bre o manejo do DM2 em crianças. Dos
210 questionários respondidos, con-
clui-se que há grande variabilidade no
manejo do DM2 na infância, e frequen-
temente as condutas divergem das re-
comendações da ADA. Os médicos
mais jovens foram os que realizaram
screenings mais agressivos e tiveram
condutas mais concordantes com os
guidelines da ADA.58
É importante finalizar com o que
foi demonstrado, em uma população
adulta americana, que a intervenção
na mudança do estilo de vida (dieta as-
sociada aos exercícios físicos) foi mais
efetiva que o tratamento medicamen-
toso para reduzir a incidência de diabe-
tes (D),59 e o mesmo foi recentemente
demonstrado na população obesa pe-
diátrica (B).60
Em 2013, guideline da Academia
Americana de Pediatria (A),42 supracita-
do, traz algumas recomendações no
manejo do paciente jovem portador
de DM2, resumidos no Quadro 1.
Conclusão
Pode-se afirmar que, até o momento, o
DM2 no jovem está mais restrito a gru-
pos minoritários e o termo epidemia
não deve ser utilizado. No entanto, há
uma epidemia de obesidade na infân-
cia associada a patologias como hiper-
tensão, dislipidemia e doença gorduro-
sa do fígado, mais comuns que o DM2.
Se considerarmos os achados, quase
unânimes, de que as taxas de falha de
tratamento oral nos adolescentes são
mais elevadas que nos adultos, fica evi-
dente que o ideal seria direcionar ações
(campanhas, orientação para pediatras)
para prevenção de obesidade na infân-
cia, especialmente nos grupos de risco.
Desse modo, ao se avaliar um jovem
com sobrepeso os médicos devem levar
 2014-2015 Diretrizes SBD

Quadro 1 Resumo das recomendações da Academia Americana de Pediatria, para o tratamento e acompanhamento
de jovens portadores de DM2
RECOMENDAÇÕES
Insulina: a introdução de tratamento com insulina deve ser assegurada em crianças e adolescentes com DM2 que apresentem cetose
ou cetoacidose diabética; pacientes nos quais a distinção entre DM1 e DM2 não for evidente; e sempre que o paciente apresente em
coleta aleatória de glicose plasmática ou venosa, valor ≥ 250 mg/dl ou HbA1c > 9%
Metformina: a metformina deve ser a droga de primeira escolha para jovens e adolescentes, em todas as outras situações, no momento
do diagnóstico e durante o tratamento, sendo sempre associada à programa de modificação de estilo de vida, incluindo orientação
nutricional e de atividade física
Hemoglobina glicada: a monitorização com coleta de HbA1c deve ser realizada a cada 3 meses. Caso as metas de glicemia capilar e
concentração de HbA1c (< 7%) não sejam atingidas, recomenda-se a intensificação do tratamento, por meio do aumento do número de
controles de glicemia capilar e ajuste de dose e tipo de medicação, no intuito de normalizar as concentrações de glicose sanguínea
Glicemia capilar: a realização de glicemia capilar deve ser aconselhada em pacientes que utilizem insulina ou outras medicações com
risco de hipoglicemia; que estejam iniciando ou modificando o regime de tratamento; não tenham atingido as metas ou estejam
apresentando intercorrência de saúde (doenças febris ou que afastem o paciente da rotina normal diária)
Orientação nutricional: sugerir, na orientação da dieta e nutrição de crianças com DM2, seja no momento do diagnóstico ou durante o
tratamento, que se utilize as recomendações do consenso da Academia de Nutrição e Dietética Pediatric Weight Management
Evidence-Based Nutrition Practice Guidelines61
Atividade física: crianças e adolescentes portadores de DM2 devem ser incentivados pelo médico a realizar atividade física de
moderada a intensa, durante no mínimo 60 minutos diariamente. É recomendado também que o tempo de “tela não acadêmica”
(televisão, videogame etc.) seja limitado a, no máximo, 2 horas/dia

 4. Jefferies C, Carter P, Reed PW,
em consideração um quadro metabóli-
co mais amplo e considerar outras inter-
venções além do peso, para diminuir os
riscos das condições associadas.
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