ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
1. Riwayat Klien/ Data Biologis
Nama : Tn. M
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : putussibau
Status Perkawinan : cerai mati (duda)
Pendidikan : tidak sekolah
No.Telpon :-
Orang yang dapat dihubungi : Tn.M
2. Status Kesehatan Saat ini :
a. Status Kesehatan umum selama 1 tahun yang lalu :
Klien mengatakan sakit pada lututnya dan mata berkunang-kunang
b. Status Kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Klien mengatakan hipertensi
c. Keluhan Kesehatan Utama :
Saat ini (3 juli 2018) klien mengeluh kaki sebelah kirinya sakit,
pandangan agak kabur dan berkunang-kunang.
P : klien mengatakan nyeri saat kaki digerakkan, terutama saat hendak
berdiri
Q : nyeritberdenyut
R : pada kaki sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : saat ini serangan nyeri terasa hilang datang
Klien tampak meringis ketika ditekan pada bagian kaki kanan,
Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,6 oC, RR
= 20 x/menit
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
Klien mengatakan pernah menderita hipertensi dan gastritis
b. Riwayat alergi :
Klien mengatakan alergi makanan yaitu telur dan ikan gembung.
c. Riwayat kecelakaan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Riwayat pernah dirawat di RS :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
e. Riwayat pemakaian obat :
Klien sering mengkonsumsi obat-obatan antasida yang dibeli diwarung
untuk mengobati jika ia merasa mual, biasaya diminum pagi hari
sebelum makan.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, saat dikaji klien tampak mengantuk. Klien
mampu berjalan dengan baik hanya kessulitan saat hendak berdiri,
penglihatan tampak baik, klien berbicara sesuai dengan topik bahasan
dan nyambung dengan lawan bicara.
b. Kepala
Inspeksi :
Rambut kepala berwarna putih seluruhnya, bentuk kepala simetris,
rambut tidak rontok, rambut panjang, kulit kepala bersih, tidak ada
ketombe, tidak berbau.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala, tidak ada benjolan, tidak ada
massa abnormal pada bagian kepala.
c. Mata
Inspeksi :
 Kejernihan bola mata berkurang, terdapat selaput tipis area lensa mata,
konjungtiva tidak anemis, bola mata simetris, tidak ada ikterik, klien
mengatakan ketajaman penglihatan sudah mulai menurun, objek yang dilihat
terlihat kabur dan tampak kantung mata yang menghitam.

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada bola mata, tidak ada pembengkakan pada
palpebra, tidak ada penumpukan cairan di kelopak mata.

d. Telinga
Inspeksi :
Tidak ada serumen, daun telinga simetris, klien mampu mendengar apa
yang disampaikan dengan baik, lubang telinga tampak bersih, tidak ada
kotoran pada lubang telinga
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daun telinga.
e. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
Bibir tampak simetris, bibir berwarna merah muda pucat, tidak ada
pembengkakan amandel, ovula berada di tengah, tidak ada gusi
berdarah, gigi berlubang, tidak ada radang tenggorokan
Palpasi :
Tidak ada pembengkakan di area leher, tidak ada pembesaran kelenjar
leher, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perubahan warna
area leher
f. Leher
Inspeksi :
Tidak ada benjolan
Palpasi :
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perubahan warna area
leher
g. Sistem Pernafasan
 Inspeksi :
bentuk dada normal, ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada hiperpigmentasi kulit pada dinding dada, RR: 20x/
menit
Palpasi :
tidak ada benjolan, taktil fremitus teraba kuat, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi :
terdengar suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru.
Perkusi :
terdengar sonor pada kedua lapang paru.
h. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :

tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak tampak iktus kordis.

Palpasi :

tidak ada massa abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
jantung.

Auskultasi :

Terdengar suara S1 S2 jantung reguler, tidak ada suara jantung tambahan

murmur (-), galop (-).

Perkusi :

Terdengar bunyi dullnes pada daerah jantung.

i. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi :

Tidak ada kembung, tidak ada distensi abdomen, tidak asites, tidak tampak
lesi atau jejas, tidak ada jaringan parut.

Palpasi :

Tidak teraba massa abnormal, tidak ada pembesaran hepar dan pembsaran
limpa, tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi :

Bising usus 10x/menit

Perkusi :

Terdengar bunyi tympani pada abdomen.

j. Sistem Perkemihan
Inspeksi :

Tidak benjolan pada area kandung kemih, tidak inkontinensia, BAK 5-

6x/hari.

Palpasi :

Tidak ada massa abnormal, tidak ada nyeri tekan pada area kandung kemih,
tidak

distensi kandung kemih.

k. Sistem Integumen
Inspeksi :

Kulit tampak bersih, keriput (+), tidak ada lesi dan kulit klien tampak pucat.

Palpasi :

turgor kulit kurang elastis, tidak ada benjolan abnormal pada area kulit.

l. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada area genitalia dan
reproduksi.
m. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi :

Klien tampak berjalan dengan normal, tidak tampak adanya dislokasi dan
fraktur pada ekstermitas klien.

Palpasi :

Tidak terdapat nyeri pada ekstermitas klien.

 Kekuatan otot :

5555 5555

5555 5555

n. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada tanda gejala diabetes
melitus, tidak ada gangguan hormon pertumbuhan.
o. Sistem Persepsi Sensori
Indra penglihatan :
Mata sebelah kiri klien tampak baik, dapat malihat dengan
menggunakan kacamata. Pada mata sebelah kanan klien sudah tidak
dapat melihat.
Indra pendengaran :
Kedua telinga klien dapat mendengar dengan normal, tetapi klien tidak
dapat mendengar degan jelas jika ada suara dengan menggunakan
pelantang suara.\
Indra penciuman :
Klien dapat mencium aroma dengan norml.
Indra perasa :
Klien masih dapat merasakan segala rasa yang ada.

Indra peraba :
Klien masih dapat merasakan sensari nyeri, panas, dingin, tajam dan
tumpul dengan normal.

INSTTRUMEN PENILAIAN RESIKO JATUH PADA LANSIA

TINETTI BALANCE AND GATE

No. INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 1
b. Stabil dan aman
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 1
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan
 c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil)
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil)
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin,
kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan
telapak tangan
a. Mulai terjatuh
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri
c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan
diri ke kursi)
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan
c. Aman, gerakan perlahan-lahan 2
TOTAL 12

No. INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI GAIT) SKOR

10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1 Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
 tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
11.2 Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
 Melewati kaki kiri 1
b. Kaki kiri
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
1
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-
langkah)
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 11
Tinetti Balance + Tenetti Gait 23
INTERPRETASI HASIL : TOTAL SKOR TINETTI BALANCE+TINETTI
GAIT YAITU 23 YANG ARTINYA RESIKO JATUH SEDANG.

≤ 18 = resiko jatuh tinggi

19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
 Klien mengatakan merasa puas dengan sosialiasi dengan teman
sewisma, klien bersikap terbuka dan ramah terhadap orang lain, dan
klien menerima mahasiswa mahasiswa dengan sapaan hangat dan
tersenyum.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur? IYA
Klien mengatakan sulit tidur dikarenakan nyeri, klien juga
mengatakan sering terbangun di malam hari dan tidak bisa tidur
kembali.
2) Apakah klien sering gelisah? TIDAK
3) Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? TIDAK
4) Apakah kllien sering was-waas atau khawatir? TIDAK
Interpretasi : tidak ada masalah emosional.

Lanjutkan pertanyaan ketahap 2 apabila lebih dari atau sama dengan 1

jawaban YA

PERTANYAAN TAHAP 2

5) Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
bulan? TIDAK
6) Ada masalah atau banyak pikiran? TIDAK
7) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? TIDAK
8) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? TIDAK
9) Cenderung mengurung diri? TIDAK
Interpretasi : Masalah emosional negatif
c. Spiritual
Klien beragama Islam, rajin shalat, rajin ikut ceramah di mushola,
harapan klien dapat bermanfaat bagi orang lain dan selalu sehat.
7. Pengkajian status Fungsional
KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung

√
1 Mandi

Mandiri:

Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau

ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung:

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk

dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

√
2 Berpakaian

Mandiri:

Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan

pakaian, mengancingi/mengikat pakaian. Tergantung:

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

√
3 Ke Kamar Kecil

Mandiri:

Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan

genetalia sendiri

Tergantung:

Menerima bantuan untuk masuk kekamar kecil dan

menggunakan pispot
 √
Berpindah

Mandiri:

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari

kursis endiri

Bergantung:

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

√
5 Kontinen

Mandiri:

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung:

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot,

enema dan pembalut (pampers )

√
6 Makan

Mandiri:

Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri

Bergantung:

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (
NGT )

Keterangan:

Beri tanda(√) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
 a. Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
b. Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
c. Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
d. Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi tambahan
e. Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil,dan satu fungsi tambahan.
f. Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
g. Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Interpretasi : klien memiliki kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian (Nilai A)

8. Pengkajian status mental Lansia

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? 1

Jawab: 1 kurang 15

2 Tahun berapa sekarang ? 1

Jawab: 2018

3 Kapan Bapak/Ibu lahir? 1

Jawab : lupa karena ktp sudah hilang

4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 1

Jawab : 68

5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 1

Jawab :panti jompo
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 1
Bapak/Ibu?
Jawab: tidak ada

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 1

Bapak/Ibu ?
Jawab: tinggal sendiri

8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? 1

Jawab : 1948

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 1

Jawab : jokowi

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 1

Jawab: 20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1

JUMLAH 8 2

Interpretasi hasil : pasien menjawab salah sebanyak 2 kali, yang berarti

fungsu intelektual utuh

Keterangan:

a. Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

b. Salah 4 -5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status Exam
(MMSE)

NO ITEMPENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)

1 ORIENTASI

1. Tahun berapa sekarang? √

2. Musim apa sekarang? √

3. Tanggal berapa sekarang ? √

4. Hari apa sekarang ? √

5. Bulan apa sekarang? √

6. Di Negara mana anda tinggal? √

7. Di Provinsi mana anda tinggal? √

8. Di kabupaten mana anda tinggal? √

9. Di kecamatan mana anda tinggal? √

10. Di desa mana anda tinggal ? √

2 REGISTRASI

Minta klien menyebutkan tiga benda

11. kipas √

12. tv √

13. tempat tidur √

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari Belakang,

yaitu“KIPAS”

14. S √

15. A √
 16. P √

17. K √

18. I √

4 MENGINGAT KEMBALI

Minta klien untuk mengulang 3 obyek

19. kipas √

20. tempat tidur √

21. tv √

BAHASA

a. Penamaan

Tunjukkan 2 benda minta klien

menyebutkan :

22.sendal √

23.jam tangan √

b. Pengulangan

Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut

24. “Tanpa kalau dan atau tetapi“ √

c. Perintah tiga langkah

25. Ambil kertas ini! √

26. Lipat dua! √

27. Taruh di lantai! √

d. Mengikuti perintah

28. Angkat tangan kiri √

29.kedipkan mata √

30. Gambar rumah √

 JUMLAH 26

Interpretasi Hasil : jumlah skor yang di dapat klien sebanyak 26 yang berarti aspek
kognitif dari fungsi mental baik

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental Baik

18 -22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental bera

b. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds: Gangguan sirkulasi pembuluh Nyeri Akut

darah
- Klien mengatakan nyeri di
daerah kaki kanan dengan
karakteristik nyeri
P: Nyeri saat kaki
digerakkan, terutama saat
hendak berdiri
Q: Nyeri tajam
R: Pada tengkuk sampai
kepala
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan hilang
datang
DO:

- Klien tampak meringis

- TD : 170/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,6 derajat celcius

Ds: nyeri yang dirasakan Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan sulit tidur

dikarenakan nyeri yang
 dirasakan
- Klien mengatakan sering
terbangun di malam hari dan
tidak bisa tidur kembali
DO:

- Klien tampak pucat

- Kantung mata klien
menghitam
- Klien tampak mengantuk
- Klien tampak lemah
Ds Perubahan Persepsi Sensori Resiko Cedera
Penglihatan
- Klien mengatakan ketajaman
penglihatan sudah mulai
menurun
- Klien mengatakan objek
yang dilihat terlihat agak
kabur
- Klien
DO

- Kejernihan bola mata

berkurang
- Terdapat selaput tipis diarea
lensa mata
- Total skor resiko jatuh
menggunakan tinetti balance
dan tinetti gait yaitu 23
(resiko jatuh sedang)
- Faktor usia klien sudah
mulai menua 75 tahun

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut b.d Gangguan Sirkulasi Pembuluh Darah
b. Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri yang dirasakan
c. Resiko Cidera b.d Perubahan Persepsi Sensori Penglihatan
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan
Nursing Intervention Rasional
Nursing Out Come (NOC)
Classification (NIC)
1 Nyeri akut b.d NOC : 1. Lakukan pengkajian 1. Mengidenti
- Pain level nyeri secara fikasi nyeri
- Pain comfort komprehensif
- Comfort level 2. Observasi reaksi non 2. Mengidenti
Setelah dilakukan tindakan verbal dari fikasi nyeri
keperawatan 3 x 24 jam ketidaknyamanan
nyeri yang dirasakan 3. Kurangi faktor 3. Mencegah
berkurang dengan kriteria presipitasi nyeri peningkata
hasil: 4. Ajarkan tentang n nyeri
teknik non 4. Mengurang
- Mampu mengontrol
farmakologi (terapi i nyeri
nyeri
relaksasi musik
- Melaporkan nyeri
klasik
berkurang dengan
5. Kolaborasi 5. Mengurang
mengekspresikan
pemberian analgetik i nyeri
manajemen nyeri
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
2 Gangguan pola NOC 1. Jelaskan pentingnya 1. Memberi
tidur b.d hipertensi tidur yang adekuat informasi
- Comfort level
2. Fasilitasi untuk kepada
- Pain level
mempertahankan klien
- Rest : Extent and
aktivitas sebelum terkait
Pattern
tidur (membaca) pentingnya
- Sleep : Extent an
3. Ciptakan lingkungan tidur yang
Pattern
yang nyaman adekuat
Setelah dilakukan tindakan
4. Diskusikan dengan 2. Agar klien
keperawatan selama 3x24
pasien tentang teknik dapat lebih
jam diharapkan gangguan
tidur pasien mudah
tidur dapat teratasi adekuat
5. Monitor/catat untuk tidur
dengan kriteria hasil:
kebutuhan tidur 3. Dengan
 - Jumlah jam tidur pasien setiap hari lingkungan
dalam batas normal dan jam tidur yang
6-8 jam/hari 6. Kolaborasikan nyaman
- Pola tidur, kualitas pemberian obat tidur memberika
dalam batas normal 7. Berikan terapi n rasa
- Perasaan segar rendam air hangat nyaman
sesudah tidur atau sehingga
istirahat klien
- Mampu mudah
mengidentifikasika untuk tidur
n hal-hal yang 4. Dengan
meningkatkan tidur teknik tidur
yang
nyaman
bagi klien,
dapat
menjaga
tidur klien
5. Dapat
mengetahui
jam tidur
klien setiap
hari
6. Membantu
klien agar
dapat tidur
dengan
nyenyak

3 Resiko Cidera b.d NOC : 1. Sediakan 1. Membantu

- Risk Control Iingkungan yang klien agar
Setelah dilakukan tindakan aman untuk pasien merasa
keperawatan 1 x 24 jam 2. Identifikasi nyaman
resiko cidera tidak terjadi kebutuhan akan
keamanan pasien, lingkungan
Kriteria hasil:
sesuai dengan 2. Mengetahu
- Klien terbebas dari kondisi fisik dan i tingkat
cidera fungsi kognitif kebutuhan
- Klien terbebas dari pasien dan riwayat keamanan
cedera penyakit terdahulu klien untuk
- Klien mampu pasien dipenuhi
menjelaskan 3. Hindarkan 3. Agar
cara/metode untuk lingkungan yang menjauhka
mencegah berbahaya n klien dari
injury/cedera (misalnya yang
- Klien mampu memindahkan lingkungan
menjelaskan faktor perabotan) yang dapat
resiko dari 4. Pasang side rail membahay
lingkungan/perilak tempat tidur akan
u personal 5. Sediakan tempat 4. Agar pada
- Mampu tidur yang nyaman saat tidur
memodifikasi gaya dan bersih klien tidak
hidup untuk 6. Kontrol lingkungan terjatuh
mencegah injury dari kebisingan 5. Dengan
- Menggunakan 7. Pindahkan barang- tempat
fasilitas kesehatan barang yang dapat tidur yang
yang ada membahayakan bersih dan
8. Berikan penjelasan nyaman
pada pasien adanya klien dapat
perubahan status tidur
kesehatan dan dengan
penyebab penyakit. nyenyak
6. Mencegah
klien
terhindar
dari cedera
pendengara
n
7. Agar klien
dapat
terhindar
dari barang
 yang
berbahaya
8. Agar klien
dapat
mengontrol
penyakit
yang
dialami

I. Implementasi Keperawatan

Hari/tgl Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

Selasa/ 14.30 Nyeri 1. Melakukan pengkajian
26 Juni Akut b.d nyeri secara komprehensif
2018 gangguan termasuk lokasi,
sirkulasi karakteristik, durasi,
pembuluh frekuensi, kualitas dan
darah faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Memantau ttv klien
4. Memberikan terapi
relaksasi musik klasik
5. Mengompres hangat pada
tangan klien
6. Menganjurkan
meminimalkan aktivitas
yang dapat meningkatkan
nyeri di tangan seperti
mengangkat barang yang
cukup berat
7. Memberikan obat Asam
Mefenamat 500 mg
S:-Klien mengatakan nyeri
P : Nyeri saat kaki digerakkan
terutama saat hendak berdiri
Q : Nyeri tumpul
R : Padatengkuk sampai kepala
S : Skala 6
T : Nyeri hilang datang
O: -Keadaan umum baik
-klien tampak melokalisasi nyeri
-Klien tampak diberikan obat asam
mefenamat 500 mg
-TTV:
TD : 170 / 100 mmHg
N : 102 x/ menit
RR : 22 x/menit
T : 36,6 0C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7

Rabu / 15.00 Nyeri 1. Melakukan kembali S:-Klien mengatakan masih nyeri

27 Juni Akut b.d pengkajian nyeri secara P : Nyeri saat kaki kanan
2018 gangguan komprehensif digerakkan
sirkulasi 2. Mengobservasi reaksi Q : Nyeri tumpul
pembuluh nonverbal dari ketidak R : Pada tengkuk sampai kepala
darah nyamanan S : Skala 5
3. Memantau kembali ttv klien
 4. Mengompres hangat pada
tangan klien
5. Membantu aktivitas klien
seperti memindahkan
barang
6. Memberikan obat Asam
Mefenamat 500 mg
Kamis/ 14.30 Nyeri 1. Melakukan pengkajian
28 Juni Akut b.d nyeri kembali secara
2018 gangguan komprehensif
sirkulasi 2. Mengobservasi reaksi
pembuluh nonverbal dari ketidak
darah nyamanan
3. Memantau ttv klien
4. Memberikan relaksasi
terapi musik klasik
5. Mengompres hangat pada
tangan klien bila masih
terasa nyeri
6. Membantu klien
mengangkat barang yang
berat
7. Memberikan obat Asam
Mefenamat 500 mg
Hari/tgl Waktu Diagnosa Implementasi
Selasa 15.30 Gangguan 1. Mengkaji penyebab
/26 Juni pola tidur masalah gangguan tidur
2018 b.d nyeri pada pasien
yang 2. Menjelaskan kepeda klien
dirasakan pentingnya tidur yang
adekuat
3. Menganjurkan klien untuk
membaca buku sebelum
tidur
4. Membantu klien untuk
menjaga tempat tidur agar
selalu nyaman, bersih, dan
T : Nyeri hilang datang
O: -Keadaan umum baik
-Klien tampak diberikan obat asam
mefenamat
-TTV:
TD : 160 / 90 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3 0C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S:-Klien mengatakan nyeri
P : Nyeri saat tangan digerakan
Q : Nyeri tumpul
R : Pada tengkuk sampai kepala
S : Skala 3
T : Nyeri hilang datang
O: -Keadaan umum baik
-Klien tampak diberikan asam
mefenamat
-TTV:
TD : 140 / 90 mmHg
N : 75 x/ menit
RR : 20 x/menit
T : 36, 7 0C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,7
Evaluasi
S: klien mengatakan masih sulit tidur
karena nyeri yang dirasakan dikaki.
Klien mengatakan masih sering
terbangun pada malam hari
O: -Konjungtiva anemis
-Klien tampak mudah lelah
-Klien tampak menguap
-Kuantitas tidur malam klien jam
01.00-02.00
A: gangguan pola tidur
P: Lanjutkan intervensi 1, 2,3, 4
 posisi tidur yang nyaman.
5. Memberikan terapi rendam
kaki dengan air hangat

Rabu/ 16.00 Gangguan 1. Mengevaluasi kembali S: klien mengatakan masih sedikit

27 Juni pola tidur penyebab masalah
2018 b.d nyeri gangguan tidur pada pasien
yang 2. Menganjurkan klien tidur
dirasakan awal dari pukul 20.00-
04.00
3. Menganjurkan klien untuk
melakukan aktivitas ringan
sebelum tidur
4. Membantu kembali klien
untuk menjaga tempat tidur
agar selalu nyaman, bersih,
dan posisi tidur yang
nyaman.
nyeri, Klien mengatakan masih
sering terbangun pada malam hari
untuk buang air kecil dan sulit
untuk tidur kembali
O: -Konjungtiva anemis
-Klien tampak masih menguap
-Kuantitas tidur malam klien jam
23.00-02.00
A: gangguan pola tidur
P: Lanjutkan intervensi 1, 2,3, 4

Kamis/ 16.00 Gangguan 1. Mengevaluasi kembali S: Klien mengatakan sudah dapat tidur
28 Juni Pola Tidur penyebab masalah awal dan cukup nyeyak
2018 b.d nyeri gangguan tidur pada pasien O: -Konjungtiva anemis
yang 2. Menganjurkan klien -Klien tampak aktif melakukan
dirasakan kembali untuk menjaga aktivitas
pola tidur awal -Kuantitas tidur malam klien jam
3. Menganjurkan klien untuk 23.00-04.00
melakukan aktivitas ringan A: gangguan pola tidur
sebelum tidur P: Stop Intervensi
4. Membantu kembali klien
untuk menjaga tempat tidur
agar selalu nyaman, bersih,
dan posisi tidur yang
nyaman.

Hari/tgl Waktu Diagnosa Implementasi Hasil

Selasa/2 16.30 Resiko 1. Menyediakan lingkungan S:-klien mengatakan akan selalu
6 Juni Cedera yang nyaman untuk pasien berhati-hati dalam melakukan
2018 b.d 2. Membantu klien aktivitas
Perubahan memindahkan perabotan -Klien mengatakan sudah
Persepsi yang menimbulkan resiko memahami apa yang diajarkan
Sensori cedera bagi klien perawat
Pengelihat 3. Membantu mengawasi klien O: -klien tampak berhati-hati ketika
an saat berjalan ke wc/ kamar berjalan
mandi - Keadaan lantai wisma tidak tampak
4. Memastikan lantai wisma licin
agar selalu kering dan tidak A: resiko cedera
 licin P: lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
5. Memberikan penjelasan
kepada klien adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit klien
Rabu / 15.10 Resiko 1. Menyediakan kembali S:-klien mengatakan akan selalu
27 Juni Cedera lingkungan yang nyaman berhati-hati dalam melakukan
2018 b.d untuk pasien aktivitas
Perubaha 2. Membantu mengawasi klien -Klien mengatakan sudah
n saat berjalan ke wc/ kamar memahami apa yang diajarkan
Persepsi mandi perawat
Sensori 3. Memastikan lantai wisma O: -klien tampak berhati-hati ketika
Pengelih agar selalu kering dan tidak berjalan
atan licin - Keadaan lantai wisma tidak tampak
4. Memberikan penjelasan licin
kembali kepada klien adanya A: resiko cedera
perubahan status kesehatan P: lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
dan penyebab penyakit klien
Kamis/ 12.30 Resiko 1. Menyediakan kembali S:-Klien mengatakan sudah
28 Juni Cedera lingkungan yang nyaman memahami apa yang diajarkan
2018 b.d untuk pasien perawat
Perubaha 2. Membantu mengawasi klien O: -klien tampak berhati-hati ketika
n saat berjalan ke wc/ kamar berjalan
Persepsi mandi A: resiko cedera teratasi
Sensori 3. Memastikan lantai wisma P: hentikan Intervensi dan pertahankan
Pengelih agar selalu kering dan tidak kondisi klien
atan licin
4. Memberikan penjelasan
kembali kepada klien adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit klien