CASE REPORT SESSION

*Program Studi Profesi Dokter/ G1A217088/ Maret 2018

** Pembimbing/dr. Yulianti, Sp.THT-KL

KARSINOMA NASOFARING

*Nuraida Adlaila, S.Ked, ** dr. Yulianti, Sp.THT-KL

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU THT-KL RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

KARSINOMA NASOFARING

Oleh :

Nuraida Adlaila, S.Ked (G1A217088)

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Maret 2018

Pembimbing :

dr. Yulianti, Sp.THT-KL

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Alah swt atas rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
“Karsinoma Nasofaring” sebagai kelengkapan persyaratan dalam mengikuti Program Studi
Profesi Dokter Bagian Ilmu THT-KL di RSUD Raaden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Yulianti, Sp.THT-KL yang telah

bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama menjalani
Program Studi Profesi Dokter Bagian Ilmu THT-KL di RSUD Raden Mattaher Provinsi
Jambi.

Penulis menyadari bahwa journal reading ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan guna
kesempurnaan laporan kasus ini, sehingga dapat lebih bermanfaat bagi penulis dan
pembaca.

Jambi, Maret 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ................................................................................................................. i

Lembar Pengesahan ......................................................................................................... ii

Kata Pengantar ................................................................................................................ iii

Daftar isi .......................................................................................................................... iv

Daftar Gambar ................................................................................................................. v

Daftar Tabel ..................................................................................................................... vi

Abstrak ............................................................................................................................ 1

PENDAHULUAN ...........................................................................................................

PRESENTASI .................................................................................................................

PENGOBATAN ..............................................................................................................

Hasil dari Pengobatan ......................................................................................................

KESIMPULAN ...............................................................................................................

REFERENSI....................................................................................................................
 Management dari Kanker Laring Lanjutan

Patrick Sheahan, M.D., F.R.C.S.I. (O.R.L.-H.N.S)

Karsinoma sel skuamosa dari laring berlanjut menjadi kanker kepala dan leher yang umumnya
paling banyak negara Barat.Laring berperan untuk banyak fungsi penting, termasuk pernapasan,
produksi suara, perlindungan saluran napas, dan menelan.Tujuan pengobatan kanker laring dengan
memberikan kontrol onkologis sebaik mungkin, sekaligus mengoptimalkan hasil fungsional.

Dalam beberapa dekade terakhir, paradigma pengobatan untuk kanker laring stadium lanjut telah
bergeser dari salah satu operasi primer (total laryngectomy) sebagai gold standar, terhadap
perawatan organ non-bedah dengan menggunakan radioterapi atau kemoradioterapi.Namun,
kekhawatiran muncul mengenai hasil fungsional setelah kemoradioterapi, dan juga kemungkinan
penurunan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien kanker laring.

Tujuan dari peninjauan ini adalah untuk meninjau pilihan bedah dan non-bedah untuk pengobatan
kanker laring stadium lanjut, serta bukti pendukung masing-masing.

KATA KUNCI: Kemoradioterapi, neoplasma laring, laringektomi, laring, radioterapi, karsinoma

skuamosa.
PENGANTAR

Karsinoma sel skuamosa (SCC) dari laring terus menjadi kanker yang paling umum di kepala dan
leher di banyak negara Barat.Faktor risiko utama termasuk merokok dan konsumsi alkohol. Faktor
risiko lainnya meliputi paparan asbes, polusi industri, riwayat kanker laring pada tingkat pertama
relatif, dan asupan mikronutrien anti-oksidan yang tidak memadai ditemukan pada buah dan
sayuran segar. Penderita lebih sering terkena, dan kebanyakan pasien berusia di atas 40 tahun.
Sementara banyak negara baru-baru ini melaporkan penurunan jumlah kasus kanker laring secara
keseluruhan, akan terlihat bahwa penurunan ini terutama disebabkan oleh penurunan jumlah kasus
yang mempengaruhi laki-laki, dengan jumlah kasus yang stabil atau meningkat yang
mempengaruhi perempuan. Perubahan epidemiologi ini kanker laring telah dikaitkan dengan
perubahan dalam pola merokok.

Laring memiliki peran kunci dalam banyak fungsi penting, termasuk produksi suara, menelan,
perlindungan saluran napas, dan bernapas.Gangguan fungsi-fungsi ini, baik oleh tumor maupun
perawatannya, dapat menimbulkan konsekuensi yang menghancurkan bagi pasien.Oleh karena itu,
selain mencapai kontrol tumor, tujuan utama lainnya dari perawatan kanker laring adalah untuk
mengoptimalkan hasil fungsional.Meskipun hal ini biasanya mungkin terjadi pada kanker laring
dini, Menjaga fungsi laring dalam pengaturan kanker stadium lanjut sementara masih menawarkan
hasil onkologis yang optimal dapat menjadi tantangan yang berat.

Istilah kanker laring stadium lanjut umumnya menunjukkan stadium 3 atau 4 kanker laring menurut
Union for International Cancer Control (UICC) / American Joint Committee on Cancer (AJCC) . Kanker
laring dapat mencapai klasifikasi tahap lanjut ini berdasarkan klasifikasi T (T3 atau T4), klasifikasi
N (N1-3), atau M (M1).Perlu dicatat bahwa definisi kanker laring stadium lanjut ini memungkinkan
dimasukkannya kasus dengan klasifikasi T awal (T1 / 2), tetapi memenuhi kriteria sebagai stadium
lanjut atas dasar penyakit nodal.sementara itu ditegakan sebagai prognosis yang buruk pada kanker
laring, telah dikemukakan bahwa penyertaan kasus dengan klasifikasi T awal pada percobaan
memelihara organ dapat mengenal bias dalam uji coba dimana titik akhir utama adalah kontrol
lokal dan / atau memelihara laring.

Kanker laring mencapai klasifikasi T3 jika mereka memiliki fiksasi vocal cord, invasi ruang
paraglottic, invasi ruang pra-epiglotis, ekstensi postkrikoid, atau erosi kartilago tiroid
kecil.Klasifikasi T4 mencapai pada tumor dengan destruksi kartilago atau invasi
ekstralaring.Penentuan pasti dari kanker laring memerlukan penilaian klinis dan radiologis yang
teliti.Salah satu tantangan dalam tahap kanker ini adalah subjektivitas yang mungkin terlibat dalam
kriteria mendefinisikan untuk klasifikasi T3. Dengan demikian, fiksasi vocal cord merupakan
kriteria penting untuk menentukan klasifikasi T3 dan, saat ini, secara umum diterima untuk
memiliki dampak negatif yang signifikan terhadap kemungkinan kontrol dengan perawatan non-
bedah. Namun, mobilitas vokal mungkin sulit untuk dinilai dengan adanya tumor besar yang
menghalangi visualisasi.Selanjutnya, diferensiasi antara gerakan yang dikurangi (T2b) dan fiksasi
vokal (T3) dapat menjadi sulit.

Kriteria lain yang menentukan untuk klasifikasi T3 juga melibatkan tingkat subjektivitas ekstra
tertentu dan mungkin tergantung pada jenis dan kualitas pencitraan yang dilakukan dan interpretasi
radiologi. Sebagai contoh, erosi minor pada lamina bagian dalam dari kartilago tiroid sangat sulit
didiagnosis dengan tingkat akurasi yang tinggi, namun kehadiran ini dapat mengungguli kanker
glotis kecil dari T1 ke T3. Di sisi lain, tumor T3 mungkin termasuk tumor besar yang menempel di
seluruh lamina tulang rawan tiroid bagian dalam, dengan banyak area yang mencurigakan untuk
erosi, tetapi tanpa daerah pasti dari perusakan tulang rawan bruto yang akan mengungguli tumor
menjadi T4.

Tampaknya sangat intuitif bahwa yang terakhir merupakan skenario yang kurang menguntungkan
daripada tumor yang lebih kecil dengan satu daerah samar-samar secara fokal. Demikian juga,
keterlibatan ruang paraglottic atau pre-epiglottic dapat mencakup spektrum dari kasus-kasus
keterlibatan sangat dini dari ruang-ruang ini didiagnosis atas dasar penampilan radiologis halus dan
mungkin subjektif, yang masih mudah menerima reseksi laser transoral, ke keterlibatan luas dan
besar, yang tidak dapat menerima segala bentuk operasi konservasi laring, dan dengan
kemungkinan penurunan kontrol lokal dengan perawatan non-bedah.

Tumor T4 dibagi menjadi T4a atau T4b, dengan T4b didefinisikan sebagai tumor dengan
pembungkus arteri karotis komunis, invasi fasia prevertebral, atau invasi langsung dari mediasti-
num superior.Pentingnya klasifikasi T4b adalah bahwa tumor seperti itu biasanya dianggap tidak
bisa dioperasi tanpa meninggalkan margin positif yang sangat besar, dan dengan demikian kasus
seperti itu umumnya dianggap tidak sesuai untuk perawatan bedah primer.

PRESENTASI

Mayoritas kanker glotis ada pada tahap awal, karena adanya suara serak sebagai gejala
awal, sedangkan drainase limfatik yang buruk dari glotis berarti bahwa metastasis serviks
jarang terjadi pada tumor primer awal (<5%).Kanker glotis biasanya mencapai stadium
lanjut setelah keterlibatan ventrikel, dengan invasi berikutnya dari ruang paraglot-tic dan
ekstensi ke supraglottis.Fiksasi vocal cord adalah tanda tidak menyenangkan, yang
mungkin timbul dari keterlibatan besar pita suara dan ruang para-glotis, atau keterlibatan
sendi cricoarytenoid.Penghancuran tulang rawan tiroid dan ekstensi ekstra-laring adalah
tanda akhir yang mengungguli tumor ke klasifikasi T4.Ada kemungkinan bahwa banyak
kanker glotis tingkat lanjut benar-benar muncul terutama dalam ventrikel laring, yang
memfasilitasi penyebaran dini ke ruang paraglottic dan supraglottis.Kanker yang disebut
transglottic, melibatkan supra-glotis dan subglotis, tampaknya memiliki biologi yang
kurang baik.Namun, bahkan kanker glotis stadium lanjut memiliki insidensi metastasis
serviks yang relatif rendah (sekitar 10%).

Sebaliknya, kanker supraglottic dapat tumbuh ke ukuran yang cukup besar sebelum
menyebabkan gejala, dan, karena drainase limfatik yang banyak, umumnya memiliki
metastasis nodal pada saat presentasi.Dengan demikian, sebagian besar kanker supraglottic
hadir pada stadium lanjut, baik karena gejala lokal dari tumor besar, atau dengan benjolan
leher metastasis.Kanker supraglottic jarang menunjukkan ekstensi inferior di bawah tingkat
glotis.Lebih bermasalah menyebar ke vallecula dan pangkal lidah, dan ekstensi
ekstralaringeus di daerah membran thyrohyoid.Metastasis nodal sering terjadi, bahkan di
hadapan leher yang secara klinis negatif (30% -40%).Kelenjar getah bening di tingkat 2A
dan 3 terdiri dari eselon pertama drainase, dan penyebaran metastasis ke kedua sisi leher
sering terlihat.Dengan demikian, pengobatan kanker supraglottic awal atau lanjut umumnya
membutuhkan pengalamatan simultan dari kedua sisi leher.

PENGOBATAN

Pilihan pengobatan definitif untuk kanker laring stadium lanjut termasuk pembedahan,
radioterapi, kemoradio-terapi, atau kombinasi dari ini.

Pilihan bedah dapat berkisar dari laser transoral minimal invasif atau reseksi bedah robotik,
untuk membuka laringektomi parsial, hingga laringektomi total. Namun, untuk banyak
kasus kanker laring lanjut, satu-satunya pilihan yang layak adalah total laringektomi.Dalam
masa lampau, operasi ini dianggap sebagai pengobatan gold standar untuk kanker laring
stadium lanjut.Namun, sementara itu menawarkan kontrol lokal yang sangat baik, terkait
dengan gejala sisa fungsional dan psikologis yang signifikan.

Baru-baru ini, ada perubahan besar dalam paradigma pengobatan untuk kanker laring
stadium lanjut.Hasilnya adalah penurunan besaR jumlah pasien yang diobati dengan
pembedahan saja, dan peningkatan besar dalam jumlah pasien yang diobati dengan
radioterapi dan kemoradioterapi.Pendorong utama untuk perubahan ini adalah publikasi uji
klinis yang melaporkan tingginya tingkat pelestarian laring setelah menggunakan protokol
kemoradioterapi untuk mengobati kanker laring stadium lanjut. Namun, bersamaan dengan
pergeseran paradigma pengobatan ini, kekhawatiran baru muncul setelah baru-baru ini
publikasi data yang akan muncul untuk menunjukkan pengurangan dalam kelangsungan
hidup kanker laring selama beberapa dekade terakhir.

Faktor penting yang memfasilitasi perawatan non-bedah kanker laring stadium lanjut
adalah anatomi laring dan dampaknya pada pola rekuren pasca radioterapi. Dengan
demikian, karena kendala anatomi laring, dan hambatan untuk invasi yang diberikan oleh
kartilago laring dan membran, ketika kanker yang awalnya terbatas pada laring gagal
pengobatan awal dengan radioterapi, kanker berulang juga cenderung tetap terbatas pada
laring . Karena ini, rekurensi pasca-radioterapi biasanya dapat disembuhkan dengan
menggunakan bedah laringektomi total dengan ekspektasi yang wajar terhadap
pengendalian penyakit. Hal ini berbeda dengan kebanyakan kanker kepala dan leher
lainnya, yang jauh lebih kecil kemungkinannya untuk diselamatkan jika mereka kambuh
setelah perawatan non-bedah awal.

KONSERVASI PEMBEDAHAN LARING

Pembedahan konservasi (laser transoral atau bedah robotik, atau laringektomi parsial
terbuka) merupakan pilihan yang sangat baik untuk banyak pasien dengan kanker laring
dini (T1 / 2N0), menawarkan kontrol onko-logis dan hasil fungsional yang sangat
baik.Untuk kanker lanjut, peran operasi konservasi jauh lebih terbatas pada kasus-kasus
yang merupakan tahap T awal, tetapi dengan metastasis servical bersamaan, atau memilih
kasus T3 volume kecil.
Salah satu kelemahan dengan operasi konservasi untuk kanker laring stadium lanjut adalah
risiko defisit fungsional yang lebih besar dan risiko komplikasi yang lebih tinggi dengan
reseksi yang lebih luas.Misalnya, reseksi satu kartilago arytenoid selama supra
laringektomi krikoid telah terbukti menyebabkan peningkatan risiko pneumonia aspirasi,
waktu yang lebih lama untuk dekubulasi tabung trakeostomi, dan suara yang lebih
buruk.Dengan demikian, keuntungan fungsional dari operasi konservasi terhadap
perawatan non-bedah mungkin kurang jelas. Kekhawatiran lain bahwa, pada pasien dengan
penyakit leher yang teraba, diseksi leher bersamaan akan perlu dilakukan dengan
pembedahan, dan radioterapi pasca operasi dalam banyak kasus akan direkomendasikan
untuk mengoptimalkan kontrol regional. Pemberian radioterapi pasca operasi juga dapat
mempengaruhi hasil fungsional, meskipun selama dosis untuk laring disimpan pada 50 Gy,
dampak buruk harus dalam batas yang dapat diterima. Akhirnya, dalam kasus kanker yang
menjalani laringektomi parsial terbuka , pasien akan perlu untuk menyetujui kemungkinan
laringektomi total segera berdasarkan temuan intraoperatif dan bagian beku. Laringektomi
total mungkin juga perlu dipertimbangkan pada kasus dengan margin positif pada histologi
akhir. Risiko margin positif dan kebutuhan yang mungkin untuk laringektomi total lebih
mungkin menjadi masalah untuk tumor primer lokal yang maju daripada tumor primer
yang lebih kecil. Namun, mengingat bahwa banyak kasus seperti itu kemungkinan juga
akan menerima perawatan dengan radioterapi atau terapi-chemoradio dengan harapan yang
wajar dari hasil yang baik, mendapatkan persetujuan pasien untuk operasi yang mungkin
berakhir dengan laringektomi total mungkin merupakan “penjualan yang sulit. ”

Namun demikian, untuk kasus-kasus yang dipilih dengan baik dari kanker laring stadium
menengah, konservasi operasi laring yang dilakukan dengan laser transoral atau teknik
bedah parsial terbuka dapat memberikan hasil onkologis dan fungsional yang sangat baik.
Kasus yang paling cocok untuk pendekatan bedah konservatif adalah tingkat T3
berdasarkan invasi minor pre-epiglottic atau paraglottic atau lamina kecil di bagian dalam
erosi kartilago tiroid, tanpa pembatasan penuh mobilitas vokal (menunjukkan tidak adanya
fiksasi arytenoid), pada pasien yang termotivasi dengan status kinerja yang baik dan
cadangan pulmoner.

Perawatan Non-Bedah

Penelitian Veterans Administration (VA) pada tahun 1991 menandai perubahan besar
dalam sikap terhadap pengobatan kanker laring stadium lanjut.14 Ini adalah uji coba
terkontrol secara acak yang membandingkan dua lengan perawatan. Kriteria inklusi adalah
pasien dengan stadium 3 atau 4 kanker laring. Lengan pertama menjalani 2-3 siklus
kemoterapi induksi, diikuti oleh radioterapi definitif yang disediakan di sana adalah respon
tumor terhadap kemoterapi. Non-responden menjalani laryngec-tomy total segera.Lengan
kedua menjalani laryngec-tomy total dengan radioterapi pasca operasi. Survival dua tahun
sama di kedua lengan (68%); Namun, 36% dari lengan non-bedah mempertahankan laring
mereka. Dengan demikian, penelitian ini diambil sebagai bukti untuk mendukung
penggunaan kemoradioterapi primer sebagai pengobatan untuk kanker laring stadium
lanjut, atas dasar bahwa itu menawarkan pasien kelangsungan hidup yang sama, tetapi
dengan dua-pertiga kemungkinan mempertahankan laring mereka.

Studi VA diikuti oleh studi landmark lebih lanjut, Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) 91-11 studi yang diterbitkan oleh Forastiere et al. di 2003.Ini terdiri dari uji coba
terkontrol secara tiga lengan pada pasien dengan stadium 3/4 kanker laring.Lengan pertama
terdiri dari kemo-terapi induksi diikuti oleh radiasi; yang kedua terdiri dari kemoradioterapi
bersamaan; dan yang ketiga hanya radioterapi saja.Penelitian ini menunjukkan kontrol
locoregional superior dan tingkat pengawetan laring dalam kelompok kemoradio-terapi
bersamaan, meskipun tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan
dan insiden yang lebih tinggi dari toksisitas berat di lengan kemoradioterapi
bersamaan.Studi ini adalah pendorong utama untuk kemo-radiasi primer untuk menjadi
pengobatan lini pertama untuk sebagian besar pasien dengan kanker laring stadium lanjut.

Baik studi VA dan studi Forastiere telah dikritik pada sejumlah alasan.Salah satunya adalah
dimasukkannya beberapa pasien dengan tumor primer tahap awal, tetapi dianggap memiliki
kanker laring stadium lanjut atas dasar penyakit metastatik serviks.Sebagai contoh, hampir
setengah dari pasien di kedua penelitian memiliki pita suara seluler. Mengingat bahwa titik
akhir dari uji coba ini adalah pelestarian laring, ini mungkin bias hasil ke arah
menunjukkan hasil yang lebih baik dari perawatan non-bedah. Memang, uji coba terkontrol
secara acak Perancis terbatas pada pasien dengan tumor primer T3, yang membandingkan
laringektomi total dengan kemoterapi induksi diikuti oleh radioterapi pada responden (atau
laringektomi total pada non-responden), menunjukkan kelangsungan hidup yang lebih baik
secara bermakna pada kelompok yang menjalani operasi segera.

Kritik lain adalah follow up yang singkat, dengan hanya data kelangsungan hidup 2 tahun
yang dilaporkan dalam surat-surat asli. Dalam pembaruan terbaru untuk studi RTOG 91-11,
data kelangsungan hidup 10 tahun dilaporkan.Hasil ini sangat menarik sejauh mereka
mengkonfirmasi tingkat pelestarian laryngeal superior dan locoregional untuk pasien yang
diobati bersamaan dengan kemoterapi dan induksi.Pada kelangsungan hidup tiidak
memiliki perbedaan yang signifikan pada laringektomi bebas. Perbedaan dalam
kelangsungan hidup tidak memiliki perbedaan signifikan, namun terdapat kecenderungan
kelangsungan hidup yang buruk yang diterapi bersamaan dengan kemoradioterapi, yang
disebabkan peningkatan jumlah kematian yang tidak berhubungan dengan indeks kanker
pada kelompok yang diterapi bersamaan dengan kemoradioterapi.Penemuan jangka
panjang ini mengatakan bahwa peningkatan insiden toksisitas pada group yang bersamaan
dengan kemoradiasi mungkin konsekuensi untuk meningkatkan mortalitas di tahun-tahun
berikutnya.

Kritik terakhir sementara penelitian ini melaporkan tingkat preservasi laring yang
mengesankan diantara pasien yang diobati tanpa pembedahan,sedikit informasi yang telah
diberikan mengenai fungsi dari preservasi laring. Dalam beberapa tahun terakhir ini, ini
telah muncul sebagai perhatian utama pada pasien yang diobati dengan kemoradioterapi
primer. Analisis sekunder dari pasien yang terdaftar dalam uji klinis kemoradioterapi
kanker kepala dan leher telah melaporkan toksisitas berat pada 39% pasien yang dapat
dievaluasi, dengan laringofaring primer, usia yang lebih tua, dan stadium lanjut T menjadi
prediktor untuk hasil yang lebih buruk. Tinjauan sistematis melaporkan kejadian striktur
pharyngo-esophagus setelah radioterapi secara keseuruhan insiden dari striktur 7,6%, tetapi
meningkat menjadi 16,7% pada kelompok radioterapi yang ditentukan intensitasnya (
dimana kebanyakan pasien selalu menerima kemoterapi), dan menjadi tiga kali lebih tinggi
pada studi prospektif dibandingkan studi retrospektif, sementara penggunaan tabung
gastrostomy permanen lebih tinggi dibandingkan dari satu pertiga yang dari yang telah
dilaporkan. Secara khusus, pada pasien dengan disfungsi laring sebelum dimulainya
pengobatan, diharapkan diakukan perawatan fungsional laryng.

Sejak publikasi penelitian RTOG, telah dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui
peran TPF ( taxane, cisplatine, dan 5-fluoruracil) dibandingkan PF (cispatin dan 5-FU),
seperti yang digunakan dalam pencobaan KTOG, untuk pengobatan induksi. Pointreau dan
kawan-kawan melaporkan respon yang lebih baik pada perawatan induksi ( 80% vs 59%),
dan lebih baik pada laryngeal preservation selama 3 tahun (70% vs 57,5%) dengan pasien
induksi TPF dengan pf induksi terapi diikuti radioterapi pada pasien dengan SCC laring
atau hipofaring. Perbedaan secara keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas penyakit
tidak memiliki perbedaan yang signifikan.Ini konsisten dengan temuan sebelumnya dari
Posner dkk.Yang menemukan terapi TPF induksi diikuti dengan kemoradioterapi memiliki
kelangsungan hidup yang lebih baikk pada pasien dengan kanker kepala dan leher dari seua
situs.Temuan ini, bersamaan temuan jangka panjang dari studi RTOG, menimbulkan minat
baru dalam sekuensial kemo-radioterapi.Namun, kelemahan dari suatu perawatan yang
lebih lama ialah dapat mengurangi kepatuhan, terutama diantara pasien dengan status
miskin. Disisi lain, respon terhadap kemoterapi induksi mungkin dapat berguna sebagai
respon dari radioterapi dan sangat membantu pasien dengan tumor lanjut untuk memilih
antara operasi definitive atau menejemen nonbedah.

Dengan demikian jelas bahwa keuntungan utama dari radioterapi atau kemoradioterapi
untuk pengobatan kanker laring adalah untuk menghindari operasi definitive dan
pelestarian laring, tanpa kompromi pasti dalam kelangsungan hidup secara menyeluruh. Di
sisi lain, kerugian dengan insiden tinggi termasuk toksisitas akut parah, dan tingginya
insiden masalah fungsional aring jangka panjang, terutama pada pasien yang diobati
bersamaan dengan kemoradioterapi. Tampak juga terdapat penurunan control lokal pada
pasien dengan tumor T4 dengan kerusakan tulang rawan atau ekstralaringeal extensi.
Dengan demikian, pertimbangan terhadap laryngektomi total harus diberikan pada pasien
ini. Selain itu, diantara pasien dengan kekambuhan lokal yang berkembang dan
memerlukan tindakan laryngektomi, terdapat peningkatan insiden fistula
pharyngocutaneous dan komplikasi utama post-radiotherapy.

Pada kebanyakan embaga, radioterapi atau keoradioterapi adalah pengobatan pilihan untuk
kanker T3 laring. Keputusan untuk meningkatkan radioterapi dengan kemoterapi akan
tergantung terutama pada kondisi umum pasien, co-moriditas medis, dan kemampuan
untuk mentolerir kemoterapi. Pasien lemah atau pasien dengan co-morbiditas yang terbaik
diobati dengan radioterapi saja, keuntungan yang ungkin terjadi pada penambahan
kemoterapi pada pasien tersebut mungkin lebih diimbangi dengan peningkatan resiko
kekambuhan lokal karena istirahat dalam pengobatan disebabkan oleh toksisitas akut.Untuk
pasien berusia >70 tahun, penambahan kemoterapi beum terbukti memberikan manfaat
apapun selain sekedar radioterapi saja, sementara hasil fungsional telah dilaporkan menjadi
lebih buruk.Pertimbangan llain mungkin apakah ada kemungkinan untuk menjadi pilihan
konservasi bedah dalam hal kegagalan pengobatan. Sedangkan operasi konservasi laring
dapat menjadi piihan pada beberapa pasien yang dipilih dengan kanker laring berulang
setelah radioterapi, ini hampir tidak akan layak untuk kemoradioterapi karena risiko yang
sangat tinggi terhadap kerusakan.

Laryngectomy total primer

Laryngectomy total tetap merupakan pengobatan terbaik untuk kanker laryngeal T4

lanjutan dengan peningkatan destruksi kartilago atau kerusakan ekstralaring, lebih baik
untuk perawatan pada kanker ekstralaring lokal berulang setelah perawatan non-bedah
primer. Alas an utama laryngectomy tota pada T4 lanjutan adalah kemungkinan terdapat
penurunan respon lengkap dengan radioterapi atau kemoradioterapi, kurangnya bukti
mengenai manajemen non-bedah pada kasus tersebut, seperti kasus pembesaran volume T4
dikeluarkan dari banyak studi pemeliharaan organ. Tingkat keberhasilan dari penyelamatan
laryngectomy dalam pengaturan penyakit extralaryngeal, dan peningkatan insiden
komplikasi utama seteah penyeamatan laryngectomy.

Dimasa lalu, laryngectomy total primer juga dianjurkan pada pasien dengan tumor T3
besar. Dengan munculnya protocol pemeliharaan organ dan bukti dari studi VA dan
RTOG, jumlah laryngectomy total untuk penyakit T3 berkurang secara substansial. Namun,
masih ada kemungkinan memegang peranan penting dari laryngectomy total primer pada
pasien dengan tuor t3 primer. Sebagai contoh sebuah kasus dimana total layngectomy
primer menjadi pilihan yang sangat masuk akal pada pasien muda dengan inteligen baik
dan dukungan social, yang memiliki tumor T3 transglotik SCC dengan fiksasi pita suara,
gangguan jalan napas,dan destruksi kartilago pada CT-Scan. Pendapat utama yang
mendukung pertimbangan laryngectomy total dalam kasus tersebut yang meliputi
karakteristik merugikan dari tumor primer yang bias meningkatkan resiko untuk menjadi
persisten atau kekambuhan lokal, termsuk pembesaran ukuran, fiksasi pita suara, dan tumor
transglotik meluas. Adanya disfungsi laring pra-perawatan yang menandakan risiko yang
lebih tinggi dari disfungsi aring permanen setelah kesuksesan pengobatan non-bedah.
Status performance pasien bagus, intelijen, motivasi, dan dukungan social yang
kemungkinan lebih baik dari ucapan dan hasil yangbaik setelah laringectomy total.

Total laryngectomy adalah operasi besar dengan fungsi yang signifikan, social, dan
konsekuensi prikologi untuk pasien. Dampak fungsional utama adalah kehilangan suara.
Metode terbaik untuk rehabilitasi bicara akan muncul menjadi bedah restorasi suara
dengan trachea-esophageal setelah penempatan prosthesis trakeo-esophagel. Tingkat
keberhasilan yang tinggi untuk bedah restorasi suara dilaporkan oleh banyak penulis.
Namun, penelitian lain yang telah berusaha untuk mengamati dan menindaklanjuti laporan
semua pasien yang menjalani total laryngectomy dilaporkan kesuksesan penggunaan
trachea-esophageal speech sekitar setengah dari seluruh pasien. Bagi mereka yang tidak
sukses dalam penggunaan trakeo-esophagus speech, beberapa akan mencapai esophagus
speech yang wajar. Hasil icara dengan menggunakan ectolaryng umumnya adalah
kemiskinan. Sampai seperempat dari semua pasien tidak mencapai hasil yang dapat
dimengerti sama sekali. Isu-isu lain selain laryngectomy total termasuk kehadiran stoma di
leher, yang membutuhkan petugas untuk mengambil tindakan pencegahan untuk
menghiindari air masuk dan menjaga kebersihan, batuk kurang efektif, dan ketidak
mampuan untuk melakukan maneuver valsava selama perut tegang atau terangkat, dan
hilangnya indera penciuman. Sebagian besar pasien yang menjalani laryngectomy primer
tanpa reseksi faring harus menelan dengan puas.Disfagia sering muncul setelah
laryngectomy yang biasanya berhubungan dengan stricture paska radioterapi.

Laringektomi total telah dilaporkan efektif sebanyak 67%-81% pada pasien dengan tumor
T3 dan 55% pada pasien dengan tumor T4. Kekambuhan lokal dapat berupa kekambuhan
stomal atau peristomal, yang diyakini muncul dari metastase nodul paratrakea, atau
faring/pangkal idah/esophagus, yang belum diketahui yang mungkin timbul karena ekstensi
submukosa atau invasi lymphovascular lokal. Factor resiko untuk kekambuhan lokal
termasuk luasnya tumor transglotic atau subglotik, metastase kelenjar getah bening, sulit
dibedakan , invasi lyphovascular, trakeostomi pra-operasi dan reseksi positif margin.

Pengobatan Penyelamatan

Dengan meningkatnya peran dari manajemen non-bedah dalam terapi lanjutan kanker
laring, laryngectomy total meningkat sebagai penyelamat untuk kasus-kasus yang gagal
radioterapi atau kemoradioterapi. Penyelamatan laryngectomy dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi utama termasuk fistula pharyngocutaneus, pembesaran
daerah tusukan trakeo-esofagus dan disfagia.Factor resiko tambahan untuk komplikasi
dalam pengaturan penyelamatan termasuk jarak sejak radiotherapy seiring kinerja dari
diseksi leher bilateral. Dalam upaya untuk mengurangi resiko komplikasi ini, beberapa
penulis telah menganjurkan penggunaan flaps pectoralis mayor myogenes, ditempatkan di
mode onlay atau flaps bebas antara sela faring dan kulit/soma. Penggunaan dari flaps
pectoralis mayor myogenous untuk meningkatkan perbaikan faring telah diaporkan oleh
beberapa penulis untuk mengurangi timbulnya fistula pharyngocutaneous dan
mempersingkat waktu penyembuhan dalam kasus yang melakukan fistulize. Disisi ain,
penulis lain tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kejadian fistula antara
pasien yang menjalani dan tidak menjalani penutup pectoralis mayor. Namun semua
penelitian ini merupakan penelitian retrospektif, sehingga tidak mungkin untuk
mengecualikan bias yang disebabkan kasus yang dianggap beresiko lebih tinggi dari fistula
yang menggunakan flap pectoralis mayor.

Pengobatan Pada Leher

Tanpa leher

Kanker supraglotik memiliki kecendrungan untuk menimbulkan metastasis noda, dengan

kejadian metastasis terdeteksi pada pemeriksaan patologis selain dileher 21%-
30%.Metastasis biasanya terjadi pada tingkat II dan III tetapi dalam pengaturan penyakit
pada tingkat ini, tingkat IV juga mungkin terlibat.Keterlibatan tingkat I dan V yang kurang
sering.Metastasis leher bilateral yang umum karena tumor primer sering berada pada garis
tengah leher.Dengan demikian, semua pasien dengan kanker supraglotik, bahkan tanpa
tanda klinis dari leher, harus menjalani perawatan leher elektif.Ini mungkin mengambil
bentuk diseksi leher elektif pada pengobatan bedah primer, atau rdiasi nodal elekif dari
kelompok beresiko post-operativ, atau bersamaan dengan radiasi larig pada pasien yang
menjalani pengobatan non-bedah primer.

Meskipun resiko metastasis nodal pada pasien dengan kanker gotis dan leher secara klinis
jauh lebih rendah, pengobatan elektif dari leher ipsilateral pada pasienn dengan T3/T4
kanker gotis umumnya direkomendasikan. Hal ini biasanya akan melibatkan iradiasi nodal
elektif untuk pasien yang menjalani pengobatan non-bedah. Untuk kanker glottis, terutama
yang dengan ekstensi subglotik, paratrakeal node juga harus dirawat, karena resiko
penyebaran metastasis ke kelenjar tersebut.

Untuk pasien yang menjjjalani laryngectomy total, diseksi leher elektiif dapa dilakukan dan
informasi patologis yang diperoleh dapat membantu menginformasikan onkologi radiasi
dalam menentukan bidang pengobatan pasca operasi.Sebuah pendekatan alternative yang
mungkin sangat cocok untuk pasien lemah adalah tidak melakukan diseksi leher untuk
mempercepat operasi dan meminimalkan risiko komplikasi dan memungkinkan radioterapi
pasca operasi juga untuk mengobati nodu beresiko. Disisi lain, diseksi leher elektif pada
pasien ini biasanya tidak menambahkan jumlah waktu yang berlebihan dan jika temuan
patologis yang menguntungkan, memungkinkan psien untuk menghindari radioterapi pasca
operasi sama sekali.

N+Leher

Pasien denganmetastasis nodal terbukti secara klinis yang sedang menjalani laryngectomy
primer harus menjalani diseksi leher unilateral atau bilateral secara simultan.Yang sesuai
untuk pengobatan penykit leher metastatic merek. Ini akan diikuti dalam kebanyakan kasus
pascaoperasi radioterapi. Lebih kontroversial adalah pengelolaan metastasis serviks
terbukti secara klinis pada pasien yang menjalani pengobatan non-bedah primer.Selama
beberapa tahun terakhir, khasiat kemoradioterapi utama dalam pengobatan leher positif
telah dipelajari secara ekstensif. Studi-studi ini telah menunjukkan tingkat yang sangat baik
dari respon lengkap, mulai dari 83%-87% untuk penyakit N1, 63-66% untuk penyakit N2,
dan 40% untuk penyakit N3. Pasien yang gagal mencapai respon lengkap dileher dapat
berhasil diobati dengan diseksi leher 6-12 minggu setelah selesai pengobatan, sedangkan
diseksi leher tidak perlu pada pasien yang mencapai respon lengkap sebagai resiko
kegagalan leher dalam kasus tersebut sangat rendah.Kekambuhan daerah terpencil jarang
muncul pada kanker laring, dengan demikian, kemoradioterapi untuk pasien dengan kanker
laring lanjut dengan penyakit leher metastatic dengan pasca perawatan diseksi leher hanya
diperuntukkan untuk pasien-pasien dengan respon radiologis lengkap dileher, telah menjadi
pengobatan standar di sebagian besar lembaga.

Untuk pasien dengan penyakit leher bervolume besar yang mungkin dianggap kurang
mungkin untuk berespon terhadap radioterapi, alternative pilihan adalah diseksi leher depan
atas, diikuti oleh radioterapi atau chemoradioterapi untuk pengobatan tumor primer dan
adjuvant ke leher. Piihan ini mungkin sangat berguna pada pasien dengan tumor primer
kecil dan penyakit leher metastasis besar, karena dapat meniadakan kebutuhan intensifikasi
pengobatan radioterapi dengan kemoterapi, asalkan tidak terdapat gambaran histologis
yang merugikan (margin positif atau ekstensi ekstranodal bruto) dalam specimen diseksi
leher. Keuntungan lain adalah menghindarkan morbiditas tambahan pasca perawatan
diseksi leher. Salah satu kelemahan adalah bahwa jika pasien memerlukan jumlah total
laryngectomy dengan rekomendasi flap di masa depan, mendapatkan penerima jaringan
yang cocok untuk anastomosis mungkin lebih bermasalah.

Salvage Bedah

Tanda klinis jelas metastasis nodal pada saat kekambuhan membutuhkan pemusnahan
bedah simultan dengan laryngectomy.Pengobatan kasus dengan kekambuhan lokal kanker
laring tetapi tanpa metastasis nodal terbukti secara klinis lebih kontroversial. Secara
tradisional, banyak penulis telah merekomendasikan diseksi elektif dari leher N0, terutama
dengan kanker supraglottic, pada leher bilateral diseksi itu umumnya diperlukan.76,77
Namun, ketersediaan lebih luas dari gambaran pencitraan pra operasi yang lebih baik telah
memungkinkan penulis lain untuk menantang kebutuhan untuk diseksi leher elektif dalam
pengaturan penyelamatan, khususnya di kalangan pasien dengan stage N0 sebelum
pengobatan awal.78,79 kejadian yang dilaporkan dari nodul positif pada pasien yang
menjalani diseksi leher elektif pada saat rentang laryngectomy dari 3% menjadi
19%.45,76,77,79-82 Kemungkinan alasan termasuk perbedaan dalam kriteria inklusi studi,
dan perbedaan dalam studi pencitraan pra operasi yang digunakan untuk derajat leher pada
saat kambuh. Di lembaga kami, kami menemukan kejadian penyakit leher okultisme dari
8% (5% membedah heminecks) antara pasien dengan tanda klinis rN0 leher yang telah
ditentukan derajat radiologis CT-Scan pra operasi .Diseksi leher bilateral pada saat
penyelamatan laryngectomy telah dilaporkan menyebabkan insiden yang lebih tinggi dari
komplikasi utama termasuk fistula pharyngocutaneous.45,78,80 Selanjutnyadiseksi leher
elektif dalam kelompok ini tidak bermanfaat untuk meningkatkan kelangsungan
hidup.56,80,81 Oleh karena itu penghindaran dari diseksi leher jika memungkinkan dapat
bermanfaat dengan mengurangi morbiditas dan risiko komplikasi dari penyelamatan
laryngectomy.
Hasil dari Terapi

lima tahun tingkat kelangsungan hidupkeseluruhan untuk pasien dengan berbagai kanker
laring lanjutan dari 48% menjadi 54%.32,43,44 Untuk sebagian besar, ini tampaknya tidak
akan berpengaruh oleh pilihan pengobatan, dengan peningkatan tingkat kekambuhan lokal
terlihat pada pasien non-bedahharus diimbangi oleh kemampuan dari banyak pasien ini
harus diselamatkan oleh Total laryngectomy pada saat kambuh. Ini akan muncul
memimpin untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan antara pembedahan dan non-
bedah pasien yang diobati, tetapi tingkat yang lebih tinggi pada perawatan laring pada
kelompok non-bedah.14,43,44

Namun, dengan meningkatnya pergeseran ke arah strategi pengobatan non-bedah,

tedapat laporan yang mengkhawatirkan mengenai penurunan kelangsungan hidup pada
kanker laring.17 Telah menyarankan bahwa ini mungkin terkait dengan pengobatan bedah
kurang agresif dari laring dan / atau leher. Hoffman et al. melaporkan kelangsungan hidup
menurun pada kanker laring harus disejajarkan dengan meningkatnya penggunaan
manajemen non-bedah dengan radiasi saja atau kemoradiasi, dan menemukan pengobatan
non-bedah untuk dihubungkan dengan kematian lebih tinggi daripada pengobatan bedah
kanker glotis T3N0.17 Penelitian lain melaporkan kelangsungan hidup yang lebih baik
pada pasien pembedahan diobati; Namun, tidak mungkin untuk mengecualikan bias dalam
banyak studi ini. Kemungkinan lain adalah peningkatan toksisitas jangka panjang dari
protokol kemoradiasi bersamaan, dan kecenderungan jelas menuju peningkatan angka
kematian akibat non-primer penyebab terkait kanker.34 Penelitian lebih lanjut akan
diperlukan dalam tahun-tahun mendatang untuk menjelaskan penyebab penurunan ini jelas
kelangsungan hidup kanker laring, dan / atau lebih baik pilih pasien untuk bedah
dibandingkan pengobatan non-bedah.

KESIMPULAN

Manajemen kanker laring canggih telah berkembang ke arah dominasi strategi non-bedah,
dalam upaya untuk menghindari gejala sisa total laryngectomy. Ini telah difasilitasi oleh
pengembangan protokol kemoradioterapi modern dengan kontrol lokal ditingkatkan
dibandingkan dengan radioterapi saja. Tantangan yang berkelanjutan meliputi
pengembangan strategi untuk mengurangi toksisitas dan hasil fungsional yang merugikan.
Sebagian besar sangat maju kanker (T4) laring yang terbaik diobati dengan jumlah
laryngectomy muka, karena kemungkinan lebih rendah dari respon dengan pengobatan
non-bedah. Peran total laryngectomy semakin sebagai prosedur penyelamatan untuk
kasus-kasus gagal radioterapi atau kemoterapi radioterapi. Meningkatkan perhatian adalah
laporan bertahan hidup berkurang antara pasien dengan kanker laring, dan spekulasi
bahwa ini mungkin terkait dengan perubahan terbaru dalam paradigma pengobatan.
REFERENSI
1. Talamini R, Bosetti C, La Vecchia C, et
al. Combined effect of tobacco and
alcohol on laryngeal cancer risk: a case-
control study. Cancer Causes Control
2002;13: 957–64. Full Text
2. Anantharaman D, Marron M, Lagiou P,
et al. Popula-tion attributable risk of
tobacco and alcohol for upper
aerodigestive tract cancer. Oral Oncol
2011;47:725–31. Full Text
3. Everatt R, Tamosiunas A, Virviciute D,
Kuzmickiene I, Reklaitiene R.
Consumption of alcohol and risk of
cancer among men: a 30 year cohort
study in Lithu-ania. Eur J Epidemiol
2013;28:383–92. Full Text
4. Wang X, Lin S, Yu I, Qiu H, Lan Y,
Yano E. Cause-specific mortality in a
Chinese chrysotile textile worker
cohort. Cancer Sci 2013;104:245–9.
Full Text
5. Offermans NS, Vermeulen R, Burdorf
A, et al. Occu-pational asbestos
exposure and risk of pleural
mesothelioma, lung cancer, and
laryngeal cancer in the Prospective
Netherlands Cohort Study. J Occup
Environ Med 2014;56:6–19. Full Text
6. Paget-Bailly S, Cyr D, Luce D.
Occupational exposures and cancer of
the larynx-systematic review and meta-
analysis. J Occup Environ Med
2012;54: 71–84. Full Text
7. Garavello W, Turati F, Bosetti C, et al.
Family history of cancer and the risk of
laryngeal cancer: a case-control study
from Italy and Switzerland. Int J Cancer
2012;130:665–70. Full Text
8. Bidoli E, Bosetti C, La Vecchia C, et al.
Micro-nutrients and laryngeal cancer
risk in Italy and Switzerland: a case-
control study. Cancer Causes Control
2003;14:477–84. Full Text
9. Gallus S, Talamini R, Giacosa A, et al.
Does an apple a day keep the oncologist
away? Ann Oncol 2005;16: 1841–4.
Full Text
10. Aune D, De Stefani E, Ronco A, et al.
Legume intake and the risk of cancer: a
multisite case-control study in Uruguay.
Cancer Causes Control 2009;20:1605–
15. Full Text
11. van Dijk BA, Karim-Kos HE, Coebergh
JW, Marres HA, de Vries E. Progress
against laryngeal cancer in The
Netherlands between 1989 and 2010.
Int J Cancer 2013;134:674–81. Full
Text
12. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz
AG, Greene FL, Trotti A III, eds.
Larynx AJCC Cancer Staging Manual.
7th ed. New York: Springer; 2010:57–
62.
13. McCoul ED, Har-El G. Meta-analysis
of impaired vocal cord mobility as a
prognostic factor in T2 glottic
carcinoma. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2009; 135:479–86. Full Text
14. Induction chemotherapy plus radiation
compared with surgery plus radiation in
patients with advanced laryngeal
cancer. The Department of Veterans
Affairs Laryngeal Cancer Study Group.
N Engl J Med 1991; 324:1685–90. Full
Text
15. Sheahan P, Ganly I, Rhys-Evans PH,
Patel SG. Tumors of the Larynx. In:
Montgomery PQ, Evans PHR, Gullane
PJ, eds. Principles and Practice of Head
 and Neck Surgery and Oncology.
London: Informa; 2009.
16. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et
al. Concurrent chemotherapy and
radiotherapy for organ presserva-tion in
advanced laryngeal cancer. N Engl J
Med 2003;349:2091–8. Full Text
17. Hoffman HT, Porter K, Karnell LH, et
al. Laryngeal cancer in the United
States: changes in demo-graphics,
patterns of care, and survival.
Laryngoscope 2006;116:1–13. Full Text
18. Ambrosch P. The role of laser
microsurgery in the treatment of
laryngeal cancer. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg
2007;15:82–8. Full Text
19. Sperry SM, Rassekh CH, Laccourreye
O, Weinstein GS. Supracricoid partial
laryngectomy for primary and recurrent
laryngeal cancer. JAMA Otolaryngol
Head Neck Surg 2013;139:1226–35.
Full Text
20. Page C, Mortuaire G, Mouawad F, et al.
Supracricoid laryngectomy with
cricohyoidoepiglottopexy (CHEP) in
the management of laryngeal
carcinoma: oncologic results. A 35-year
experience. Eur Arch Otorhino-laryngol
2013;270:1927–32. Full Text
21. Clayburgh DR, Graville DJ, Palmer
AD, Schindler JS. Factors associated
with supracricoid laryngectomy
functional outcomes. Head Neck
2013;35:1397–403.
22. Pinar E, Imre A, Calli C, Oncel S,
Katilmis H. Supra-cricoid partial
laryngectomy: analyses of oncologic
and functional outcomes. Otolaryngol
Head Neck Surg 2012;147:1093–8. Full
Text
23. Park JO, Joo YH, Cho KJ, Kim NG,
Kim MS. Functional and oncologic
results of extended supracricoid partial
laryngectomy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2011;137:1124–9. Full Text
24. Benito J, Holsinger FC, Perez-Martin
A, Garcia D, Weinstein GS,
Laccourreye O. Aspiration after supra-
cricoid partial laryngectomy: incidence,
risk factors, management, and
outcomes. Head Neck 2011;33: 679–85.
Full Text
25. Rifai M, Hassouna MS, Abdel Fattah
Ael F, Badran H. Experience with
supracricoid laryngectomy variants.
Head Neck 2011;33:1177–83. Full Text
26. Laccourreye O, Hans S, Borzog-Grayeli
A, Maulard-Durdux C, Brasnu D,
Housset M. Complications of
postoperative radiation therapy after
partial laryn-gectomy in supraglottic
cancer: a long-term evalua-tion.
Otolaryngol Head Neck Surg
2000;122:752–7.
27. Spriano G, Antognoni P, Sanguineti G,
et al. Laryn-geal long-term morbidity
after supraglottic laryngec-tomy and
postoperative radiation therapy. Am J
Otolaryngol 2000;21:14–21. Full Text
28. Caicedo-Granados E, Beswick DM,
Christopoulos A, et al. Oncologic and
functional outcomes of partial laryngeal
surgery for intermediate-stage laryngeal
cancer. Otolaryngol Head Neck Surg
2013;148:235–42. Full Text
29. Canis M, Martin A, Ihler F, et al.
Transoral laser microsurgery in
treatment of pT2 and pT3 glottic
laryngeal squamous cell carcinoma -
results of 391 patients. Head Neck 2013
May 29. [Epub ahead of print] Full Text
30. Suarez C, Rodrigo JP, Silver CE, et al.
Laser surgery for early to moderately
advanced glottic, supraglottic, and
hypopharyngeal cancers. Head Neck
2012;34: 1028–35. Full Text
31. Hinni ML, Salassa JR, Grant DG, et al.
Transoral laser microsurgery for
advanced laryngeal cancer. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg
2007;133:1198–204. Full Text
32. Mantsopoulos K, Psychogios G, Bohr
C, et al. Primary surgical treatment of
T3 glottic carcinoma: long-term results
and decision-making aspects.
Laryngoscope 2012;122:2723–7. Full
Text
33. Richard JM, Sancho-Garnier H, Pessey
JJ, et al. Ran-domized trial of induction
chemotherapy in larynx carcinoma.
Oral Oncol 1998;34:224–8. Full Text
34. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et
al. Long-term results of RTOG 91-11: a
comparison of three non-surgical
treatment strategies to preserve the
larynx in patients with locally advanced
larynx cancer. J Clin Oncol
2013;31:845–52. Full Text
35. Machtay M, Moughan J, Trotti A, et al.
Factors associated with severe late
toxicity after concurrent chemoradiation
for locally advanced head and neck
cancer: an RTOG analysis. J Clin Oncol
2008;26: 3582–9. Full Text
36. Ghadjar P, Simcock M, Zimmermann F,
et al. Predict-ors of severe late
radiotherapy-related toxicity after
hyperfractionated radiotherapy with or
without concomitant cisplatin in locally
advanced head and neck cancer.
Secondary retrospective analysis of a
randomized phase III trial (SAKK
10/94). Radiother Oncol 2012;104:213–
18. Full Text
37. Wang JJ, Goldsmith TA, Holman AS,
Cianchetti M, Chan AW.
Pharyngoesophageal stricture after
treat-ment for head and neck cancer.
Head Neck 2012;34: 967–73. Full Text
38. Citrin D, Mansueti J, Likhacheva A, et
al. Long-term outcomes and toxicity of
concurrent paclitaxel and radiotherapy
for locally advanced head-and-neck
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2009;74:1040–6. Full Text
39. Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al.
Randomized trial of induction
chemotherapy with cisplatin and 5-
fluorouracil with or without docetaxel
for larynx preservation. J Natl Cancer
Inst 2009;101:498–506. Full Text
40. Posner MR, Hershock DM, Blajman
CR, et al. Cisplatin and fluorouracil
alone or with docetaxel in head and
neck cancer. N Engl J Med
2007;357:1705–15. Full Text
41. Urba S, Wolf G, Eisbruch A, et al.
Single-cycle induc-tion chemotherapy
selects patients with advanced laryngeal
cancer for combined chemoradiation: a
new treatment paradigm. J Clin Oncol
2006;24:593–8. Full Text
42. Worden FP, Moyer J, Lee JS, et al.
Chemoselection as a strategy for organ
preservation in patients with T4
laryngeal squamous cell carcinoma with
cartilage invasion. Laryngoscope
2009;119:1510–17. Full Text
43. Ganly I, Patel SG, Matsuo J, et al.
Predictors of outcome for advanced-
stage supraglottic laryngeal cancer.
Head Neck 2009;31:1489–95. Full Text
44. Nguyen-Tan PF, Le QT, Quivey JM, et
al. Treatment results and prognostic
 factors of advanced T3--4 laryngeal
carcinoma: the University of California,
San Francisco (UCSF) and Stanford
University Hospital (SUH) experience.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;
50:1172–80. Full Text
45. Basheeth N, O'Leary G, Sheahan P.
Pharyngocutane-ous fistula after
salvage laryngectomy: impact of
interval between radiotherapy and
surgery, and performance of bilateral
neck dissection. Head Neck
2014;36:580–4. Full Text
46. Chen AY, Halpern M. Factors
predictive of survival in advanced
laryngeal cancer. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2007;133:1270–6. Full
Text
47. Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso
AA, Pameijer FJ, Stringer SP, Cassisi
NJ. Definitive radiotherapy for T3
squamous cell carcinoma of the glottic
larynx. J Clin Oncol 1997;15:2394–402.
48. Spaulding CA, Gillenwater A,
Constable WC, Hahn SS, Kersh CR.
Prognostic value of vocal cord fixation
with respect to treatment in cancers of
the supraglottis and pyriform sinus.
Laryngoscope 1987;97:1450–3. Full
Text
49. Singer S, Wollbruck D, Dietz A, et al.
Speech rehabili-tation during the first
year after total laryngectomy. Head
Neck 2013;35:1583–90. Full Text
50. Chone CT, Gripp FM, Spina AL,
Crespo AN. Primary versus secondary
tracheoesophageal puncture for speech
rehabilitation in total laryngectomy:
long-term results with indwelling voice
prosthesis. Otolaryngol Head Neck
Surg 2005;133:89–93. Full Text
51. Bozec A, Poissonnet G, Chamorey E, et
al. Results of vocal rehabilitation using
tracheoesophageal voice prosthesis after
total laryngectomy and their predictive
factors. Eur Arch Otorhinolaryngol
2010; 267:751–8. Full Text
52. Cocuzza S, Bonfiglio M, Grillo C, et al.
Post laryn-gectomy speech
rehabilitation outcome in elderly
patients. Eur Arch Otorhinolaryngol
2013;270:1879–84. Full Text
53. Lassaletta L, Garcia-Pallares M, Morera
E, Bernaldez R, Gavilan J. T3 glottic
cancer: oncologic results and prognostic
factors. Otolaryngol Head Neck Surg
2001;124:556–60. Full Text
54. Nikolaou A, Markou K, Petridis D,
Vlachtsis K, Nalbantian M, Daniilidis
L. Factors influencing tumour relapse
after total laryngectomy. B-ENT
2005;1:1–10.
55. Kowalski LP, Batista MB, Santos CR,
Scopel A, Salvajolli JV, Torloni H.
Prognostic factors in T3,N0-1 glottic
and transglottic carcinoma. A
multifactorial study of 221 cases treated
by surgery or radiotherapy. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg
1996;122:77–82. Full Text
56. Basheeth N, Khan H, O'Leary G,
Sheahan P. Oncologic outcomes of total
laryngectomy: impact of margins and
preoperative tracheostomy. Head Neck
2014 Mar 12. [Epub ahead of print] Full
Text
57. Hutcheson KA, Lewin JS, Sturgis EM,
Risser J. Multi-variable analysis of risk
factors for enlargement of the
tracheoesophageal puncture after total
laryngectomy. Head Neck
2012;34:557–67. Full Text
58. Patel UA, Moore BA, Wax M, et al.
Impact of pharyn-geal closure technique
on fistula after salvage laryngectomy.
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg
2013;139:1156–62. Full Text
59. Oosthuizen JC, Leonard DS, Kinsella
JB. The role of pectoralis major
myofascial flap in salvage laryngec-
tomy: a single surgeon experience. Acta
Otolaryngol 2012;132:1002–5. Full
Text
60. Righini C, Lequeux T, Cuisnier O,
Morel N, Reyt E. The pectoralis
myofascial flap in pharyngolaryngeal
surgery after radiotherapy. Eur Arch
Otorhino-laryngol 2005;262:357–61.
Full Text
61. Gil Z, Gupta A, Kummer B, et al. The
role of pectoralis major muscle flap in
salvage total laryngectomy. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg
2009;135:1019–23. Full Text
62. Scola B, Fernandez-Vega M, Martinez
T, Fernandez-Vega S, Ramirez C.
Management of cancer of the
supraglottis. Otolaryngol Head Neck
Surg 2001;124:195–8. Full Text
63. Hicks WL Jr, Kollmorgen DR,
Kuriakose MA, et al. Patterns of nodal
metastasis and surgical manage-ment of
the neck in supraglottic laryngeal
carcinoma. Otolaryngol Head Neck
Surg 1999;121:57–61. Full Text
64. Ferlito A, Silver CE, Rinaldo A.
Selective neck dissection (IIA, III): a
rational replacement for complete
functional neck dissection in patients
with N0 supraglottic and glottic
squamous carcinoma. Laryngoscope
2008;118:676–9. Full Text
65. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah
JP. Patterns of cervical node metastases
from squamous carcinoma of the
larynx. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1990;116:432–5. Full Text
66. Khafif A, Fliss DM, Gil Z, Medina JE.
Routine inclusion of level IV in neck
dissection for squamous cell carcinoma
of the larynx: is it justified? Head Neck
2004;26:309–12. Full Text
67. Ozturkcan S, Katilmis H, Ozdemir I,
Tuna B, Guvenc IA, Dundar R. Occult
contralateral nodal metastases in
supraglottic laryngeal cancer crossing
the midline. Eur Arch Otorhinolaryngol
2009;266:117–20. Full Text
68. Davis RK, Kriskovich MD, Galloway
EB 3rd, Buntin CS, Jepsen MC.
Endoscopic supraglottic laryngec-tomy
with postoperative irradiation. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2004;113:132–8.
69. Alpert TE, Morbidini-Gaffney S, Chung
CT, et al. Radiotherapy for the
clinically negative neck in supraglottic
laryngeal cancer. Cancer J
2004;10:335–8. Full Text
70. de Bree R, Leemans CR, Silver CE, et
al. Paratracheal lymph node dissection
in cancer of the larynx, hypopharynx,
and cervical esophagus: the need for
guidelines. Head Neck 2011;33:912–16.
Full Text
71. Chan AW, Ancukiewicz M, Carballo N,
Montgomery W, Wang CC. The role of
postradiotherapy neck dissection in
supraglottic carcinoma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2001;50:367–75. Full
Text
72. Forest VI, Nguyen-Tan PF, Tabet JC, et
al. Role of neck dissection following
concurrent chemoradiation for
advanced head and neck carcinoma.
Head Neck 2006;28:1099–105. Full
Text
73. Corry J, Peters L, Fisher R, et al. N2-N3
neck nodal control without planned
neck dissection for clinical/ radiologic
complete responders-results of Trans
Tasman Radiation Oncology Group
Study 98.02. Head Neck 2008;30:737–
42. Full Text
74. Hamoir M, Ferlito A, Schmitz S, et al.
The role of neck dissection in the
setting of chemoradiation therapy for
head and neck squamous cell carcinoma
with advanced neck disease. Oral Oncol
2012;48: 203–10. Full Text
75. Liu XK, Li Q, Zhang Q, et al. Planned
neck dissection before combined
chemoradiation in organ preserva-tion
protocol for N2-N3 of supraglottic or
hypo-pharyngeal carcinoma. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec
2012;74:64–9. Full Text
76. Amit M, Hilly O, Leider-Trejo L, et al.
The role of elective neck dissection in
patients undergoing salvage
laryngectomy. Head Neck
2013;35:1392–6.
77. Wax MK, Touma BJ. Management of
the N0 neck during salvage
laryngectomy. Laryngoscope 1999;
109:4–7. Full Text
78. Basheeth N, O'Leary G, Sheahan P.
Elective neck dissection for no neck
during salvage total laryngec-tomy:
findings, complications, and
oncological outcome. JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg 2013;
139:790–6. Full Text
79. Farrag TY, Lin FR, Cummings CW, et
al. Neck management in patients
undergoing postradio-therapy salvage
laryngeal surgery for recurrent/
persistent laryngeal cancer.
Laryngoscope 2006;116: 1864–6. Full
Text
80. Bohannon IA, Desmond RA, Clemons
L, Magnuson JS, Carroll WR,
Rosenthal EL. Management of the N0
neck in recurrent laryngeal squamous
cell carcinoma. Laryngoscope
2010;120:58–61.
81. Dagan R, Morris CG, Kirwan JM, et al.
Elective neck dissection during salvage
surgery for locally recurrent head and
neck squamous cell carcinoma after
radio-therapy with elective nodal
irradiation.Laryngoscope
2010;120:945–52.
82. Yao M, Roebuck JC, Holsinger FC,
Myers JN. Elective neck dissection
during salvage laryngectomy. Am J
Otolaryngol 2005;26:388–92. Full Text