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HOSPITAL GENERAL DOCENTE HÉROES DEL BAIRE

ISLA DE LA JUVENTUD

Servicio de Medicina Interna

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS EN PACIENTES CON

NEUMONÍAS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

AUTOR: Dr. Jesús Quintero Casanova

Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna,

Master en Infectología Clínica y Enfermedades Tropicales,

Profesor Auxiliar de la Especialidad.

COLABORADORES: Especialistas y profesores del Servicio.

NUEVA GERONA 2011


INTRODUCCION

La neumonía es el capitán de los ejércitos de la muerte


William Osler

Diversas estimaciones indican que las infecciones respiratorias de vías bajas tienen una
incidencia anual que alcanza los 15 casos por 1.000 adultos. Las neumonías son la
primera causa de mortalidad entre las enfermedades infecciosas, particularmente en los
individuos mayores de 65 años, estimándose que son responsables de por lo menos 30
muertes por 100.000 habitantes al año. A pesar de los progresos en el desarrollo de
vacunas y la aparición de nuevos antibióticos, la incidencia de neumonías continúa
aumentado como consecuencia del progresivo envejecimiento de la población, de la
utilización masiva de técnicas invasivas (principalmente intubación traqueal) y del
incremento en el número de enfermos con déficit inmunológicos. Esto ha determinado
sustanciales cambios en el espectro de neumonías, particularmente por lo que hace
referencia al huésped, a los patógenos implicados y a las opciones terapéuticas.

Además, estas infecciones son causa de una utilización inapropiada y excesiva de


antimicrobianos. El diagnóstico etiológico se realiza en contadas ocasiones y, en
general, su tratamiento se instaura de forma empírica; su elección debe basarse (en los
casos en que es procedente) en la cobertura de los agentes etiológicos más probables
y en su sensibilidad a los antimicrobianos.

DEFINICIÓN

La neumonía es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar, generalmente


de etiología infecciosa, caracterizada por la presencia de fiebre, sintomatología
respiratoria variable y aparición de infiltrados en la radiografía de tórax.

Se define neumonía adquirida en la comunidad (NAC) como la infección aguda del


parénquima pulmonar, asociada con síntomas del tracto respiratorio, signos a la
auscultación pulmonar e infiltrados en la radiografía del tórax que afecta a una persona
no hospitalizada (o que no haya estado ingresada en los siete días previos al comienzo
de los síntomas) o a un individuo hospitalizado por otra razón que presenta esta
afección en las 48 horas siguientes a su ingreso.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La incidencia de las neumonías adquirida en la comunidad es de 7-15 casos por 1.000


adultos/año, a pesar de la utilización de antibióticos, continúa siendo causa importante
de morbimortalidad. En el mundo afecta a millones de personas por año, de ellas un,
10% requiere hospitalización, (con un costo anual de billones de dólares) y de ellos el
5-10% lo hacen en unidades de cuidados intensivos. En Cuba, constituye la cuarta
casusa de muerte junto a la Influenza.
El principal factor de riesgo asociado con el desarrollo de neumonía adquirida en la
comunidad es la edad. Desde 1979 el número de casos de NAC ha venido aumentando
en los países industrializados, con el incremento paralelo de la mortalidad global debida
a esta causa. Los estudios indican que no sólo el aumento de la población añosa y el
creciente número de pacientes con VIH/SIDA han sido determinantes en tal sentido,
sino que la asociación de otro tipo de enfermedades, como diabetes mellitus,
neoplasias, y enfermedades cardiovasculares entre otras, son elementos que aumentan
el riesgo de padecer este tipo de infecciones.
En la literatura médica se señala que la enfermedad es más frecuente en varones, en
los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo:
consumo de alcohol, tabaquismo, malnutrición, uremia o EPOC
La mortalidad asociada depende de múltiples variables, oscilando entre 2% y 30% en
los pacientes que requieren hospitalización, pero generalmente menor de 1% en
aquellos que pueden ser manejados de manera ambulatoria. Por tal razón, la
determinación del riesgo al momento de la consulta, se constituye en un elemento clave
del manejo de los pacientes con NAC.
Un sinnúmero de estudios ha mostrado que la edad, el alcoholismo, la presencia de
leucocitosis y bacteremia, y la extensión de los cambios radiológicos, son factores que
permiten determinar el pronóstico de la infección. Otros condiciones tales como
presencia de neoplasias, alteraciones del estado inmunológico, trastornos neurológicos,
falla cardíaca y diabetes mellitus también se asocian con mayor riesgo de
complicaciones.

Otras condiciones, como el germen causante, tienen incidencia en la evolución de la


enfermedad; es así como, las infecciones por Staphylococcus aureus o por bacilos
gram-negativos se asocian a una mayor incidencia de muerte, al igual que la neumonía
por aspiración de contenido gástrico.

En resumen:
• La incidencia en adultos se sitúa entre 2-10 casos por 1000 habitantes/año,
• Se eleva a 25-35 casos por 1000 en las personas mayores de 65 años.
• Un 10 a 35% de los pacientes requiere ingreso hospitalario.
• La mortalidad varía desde menos del 1% a más del 30%.
• Es la primera causa infecciosa de muerte y la cuarta de mortalidad general.

El número de personas que fallecen cada año en el mundo es aproximadamente 5


millones.
En cuanto a la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad hay que tener en
cuenta las limitaciones de los estudios microbiológicos, lo cual determina que, según
algunos reportes, entre el 30 y el 50 % de los casos no se logra identificar el agente
causal, aunque existen evidencias de que en la mayor parte de los casos en los que no
se consigue un diagnóstico etiológico la neumonía se debe a S. pneumoniae.

Está reconocido que el Streptococus pneumoniae (neumococo) es el agente más


frecuentemente responsable de neumonía adquirida en la comunidad. Otros agentes
etiológicos identificados son Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
psittaci, Coxiella burneti y los virus respiratorios. Son gérmenes no habituales
Legionella pneumophila, Haemofilus Influenzae, enterobacterias, Moraxela catarrhalis,
Stafilococcus aureus y anaerobios, aunque en determinadas edades y en presencia de
ciertas condiciones en los pacientes (alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, fibrosis quística, entre otros) la frecuencia de estos agentes puede adquirir
mayor nivel, lo cual explica la variabilidad que se le da en los diferentes reportes a la
importancia de los distintos agentes como causa de NAC.

De manera general, los cambios más importantes ocurridos en el campo de los agentes
etiológicos de las NAC pueden resumirse de la siguiente forma:
 La aparición cada vez más frecuente de Streptococcus pneumoniae resistentes a
la penicilina, e incluso de cepas resistentes a múltiples antibióticos.
 Aquellos agentes considerados como causantes de las denominadas neumonías
atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
pneumophila.) se diagnostican con una frecuencia cada vez mayor con el
advenimiento de nuevas técnicas de diagnostico.

Tabla 1. Germenes más frecuente que producen NAC


AGENTES PREVALENCIA %
Agentes bacterianos clásicos
Streptococcus pneumoniae 20 - 65
Haemophilus influenzae 3 - 10
Bacilos gramnegativos 1-8
Staphylococcus aureus 3-5
Agentes atípicos
Legionella pneumophila 2 - 10
Mycoplasma pneumoniae 2 - 18
Chlamydia pneumoniae 4 - 15
Coxiella burnetii 1 - 10
Virus 2 - 15
Otras
Aspiración 3 - 10

Tabla 2. Condiciones epidemiológicas relacionadas con patógenos específicos en


pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

CONDICIÓN GERMEN
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae(incluyendo cepas
resistentes), anaerobios, gram negativos
entericos, infecciones mixtas.
EPOC- Fumadores Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella
spp, enterobacterias.
Hogares de ancianos Streptococcus pneumoniae, bacilos gram
negativos, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, anaerobios y
Chlamydia pneumoniae
Pobre higiene dental Anaerobios
Epidemia de enfermedad de los Especies de Legionella
legionarios
Exposición a murciélagos Histoplasma Capsulatum
Exposición a aves Chlamydia Pneumoniae, Criptococcus
neoformans, Francisella Tularensis
Exposición a animales de granja o Coxiella Burnetii (fiebre Q)
gatas parturientas
Epidemia de influenza Influenza, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes y Haemophilus Influenzae
Sospecha de grandes volúmenes de Anaerobios, neumonitis química u obstrucción
aspiración
Enfermedad estructural del Pseudomona aeruginosa Staphylococcus
pulmón(bronquiectasias, fibrosis aureus
quistica, etc.
Uso de drogas endovenosas Staphylococcus aureus, anaerobios,
Micobacterium tuberculosis, Pneumocystis
carinii
Obstrucción endobronquial Anaerobios, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Staphylococcus
Aureos
Uso frecuente de antimicrobianos Neumococo resistentes, Pseudomona
aeruginosa
Estadio inicial de HIV Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Influenzae y Micobacterium tuberculosis
Estadio tardío de HIV Las anteriores mas Pneumocystis Carinii,
Cryptococcus y especies de Histoplasma

DIAGNÓSTICO CLÍNICO, MICROBIOLÓGICO Y RADIOLÓGICO:

Diagnóstico clínico, microbiológico y radiológico:

Factores de riesgo de NAC:

- Alcoholismo.
- Enfermedades psiquiátricas.
- Enfermedad bronquial obstructiva crónica.
- Influenza.
- HIV.
- Senilidad.
- Edema agudo pulmonar.
- Inmunodepresión.
- Infecciones virales.
- Diabetes Mellitus.
- Otras.
Los síntomas que sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de tos, producción
de desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares pueden ser acusados por
bronquitis, sinusitis y una variedad de patologías no infecciosas. Los pacientes adultos
mayores a menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen
físico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20
respiraciones por minuto, crepitantes a la auscultación en el 80%.

La neumonía no bacteriana atípica normalmente está causada por el Micoplasma


pneumoniae, Legionella pneumophila y Chlamydia pneumoniae, es habitual que la
padezcan los niños y los jóvenes. Progresa gradualmente, y a menudo empieza con
síntomas generales gripales, como fatiga, fiebre, debilidad, dolor de cabeza, supuración
nasal, dolor de garganta, dolor de oído y estómago, y agotamiento. También puede
aparecer un dolor vago retroesternal. Los pacientes pueden experimentar una tos seca
y severa, pero ésta normalmente no produce esputo.

Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren
mayores estudios que una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, algunos
exámenes de laboratorio para determinar la extensión y la patología asociada y estudio
microbiológico que es fundamental para definir la etiología.

La radiografía de tórax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental


para establecer el diagnóstico de neumonía, rara vez específico para el organismo
etiológico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensión de la
neumonía, la severidad.

La confirmación que la neumonía es causada por un determinado patógeno requiere la


recuperación del agente desde una muestra no contaminada (sangre, líquido pleural,
aspirado transtraqueal, aspirado transtorácico) test serológico positivo o detección de
patógenos que no colonizan la vía aérea en secreciones respiratorias (Pneumocistis
Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio
Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).

El valor diagnóstico de la tinción de gram y el cultivo de expectoración ha sido debatido


por más de dos décadas. Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los
pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibióticos
previos a la hospitalización y que resultados negativos se informan entre un 30 y un
65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente
neutropénicos o inmunosuprimidos son muy útiles. La muestra a estudiar debe ser
adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 células
epiteliales.
Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos, la
infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico, por lo cual debe practicarse
hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumonía en forma rutinaria.

El uso del hidróxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la


presencia de fibras de elastina puede ser útil para identificar neumonías necrotizantes
gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae.

Los métodos denominados invasivos, aspiración transtraqueal, broncoscopía con


catéter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiración directa, no tienen justificación
rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al
tratamiento empírico.

Resumen de los exámenes a indicar:

 Hemograma Completo.
 Eritrosedimentación.
 Esputo Bacteriológico: Directo y Cultivo.
 Hemocultivos.
 Pruebas Funcionales Renales: Urea, Acido Urico, Creatinina.
 Proteínas Totales.
 Radiografía de Tórax.
 Glicemia.
 Ionograma y Gasometria.
 Punción Pleural para estudio citoquímico y bacteriológico del líquido de derrame.

Normativa de ingreso hospitalario:

1. Edad superior a 65 años.


2. Enfermedad concomitante: Limitación crónica del flujo aéreo, supuración pulmonar
crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca
congestiva, daño hepático crónico alcoholismo, desnutrición, inmunosupresión:
neoplasia, hospitalización en el último año, esplenectomía, alteración del sensorio,
sospecha de aspiración.
3. Alteraciones fisiológicas:
 Taquipnea >30 rpm.
 Hipotensión arterial (PS<90 o PD<60 mmhg).
 Temperatura > 38,3ºC o hipotermia
 Presencia de metástasis sépticas (artritis, meningitis).
 Confusión o depresión del nivel de conciencia.
 Oximetría de pulso con saturación menor de 90%
4. Alteraciones de laboratorio:
 Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >12.000/mm3.
 Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg.
 Alteración de la función renal.
 Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl.
5. Alteraciones radiológicas: Afección de más de un lóbulo o toma bilateral,
presencia de cavitación o derrame pleural.
6. Sospecha de sepsis: Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y
de tromboplastina, disminución de las plaquetas, incremento PDF y en general
signos de CID, acidosis metabólica, SRIS, Proteína C reactiva, procalcitonina o
elevación marcada de la VSG..
7. Razones sociales.
La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso
hospitalario del paciente y en la instauración de la terapia debe tenerse presente la
frecuencia de patógenos, la terapia empírica debe cubrir siempre al Streptococus
pneumoniae.

Neumonía comunitaria grave


No existe una definición de Neumonía Severa que sea universalmente aceptada, pero
la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa.

1. Deterioro del nivel de conciencia


2. Frecuencia respiratoria >30 por minuto
3. Edad superior a 65 años.
4. Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg
5. Necesidad de ventilación mecánica
6. Radiografía de tórax con compromiso bilateral o multilobar
7. Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60 mmHg
8. Necesidad de drogas vasopresoras por más de 4 hrs
9. Débito urinario<20 ml/h o volumen urinario<80ml/h en 4 horas o insuficiencia
renal aguda que requiera diálisis.
10. Cifra de nitrógeno ureico superior a 7 mmol/l o de creatinina mayor de 140
mmol/l.
11. Oximetría de pulso con saturación menor de 90%

Complicaciones de neumonía adquirida en la comunidad

1. Infecciones metastásicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis,


peritonitis.
2. Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema).
3. Pulmonares: atelectasia, absceso pulmonar.
4. Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, infarto agudo
miocárdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar, dilatación gástrica
aguda, ilion paralítico.
5. Síndrome de distrés respiratorio del adulto
6. Falla orgánica múltiple.
Resumen de los exámenes diagnósticos a indicar según la estratificación de los
pacientes:

ESTRATIFICACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS COMPLEMENTARIOS


Pacientes sin factores de riesgo:
Opción mínima: radiografía de tórax posteroanterior
Opción máxima: radiografía de tórax posteroanterior y lateral, hemoglobina, recuento y
fórmula leucocitaria, y examen bacteriológico de esputo.
Pacientes con factores de riesgo:
Opción mínima: radiografía de tórax posteroanterior y lateral, hemoglobina, recuento y
fórmula leucocitaria
Opción máxima: lo anterior más exámenes microbiológicos de esputo.
(esputo, hemocultivos, líquido pleural).
Pacientes ingresados en planta de hospitalización de cuidados mínimos:
Opción mínima: radiografía de tórax posteroanterior y lateral, y laboratorio básico,
pruebas hepáticas, exámenes microbiológicos (esputo, hemocultivos, líquido pleural)
Opción máxima: lo anterior más gases en sangre, electrólitos, y exámenes
serológicos.
Pacientes ingresados en unidades de terapia intensiva:
Opción mínima: radiografía de tórax posteroanterior y lateral y laboratorio básico,
pruebas hepáticas, electrólitos, gases en sangre, exámenes microbiológicos (esputo,
hemocultivos, líquido pleural)
Opción máxima: lo anterior más aplicación de métodos broncoscópicos en los
pacientes intubados y exámenes serológicos

Aspectos a evaluar para la estratificación del riesgo:


1. Prevalencia de patógenos en la comunidad
2. Edad del paciente
3. Enfermedades asociadas o predisponentes
4. Alteraciones en el examen físico
5. Hallazgos de laboratorio
6. Extensión de las lesiones pulmonares

CURB-65

1. Confusión
2. Urea mayor 7 mmol/l o de creatinina mayor de 140 mmol/l.
3. Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm
4. Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60 mmHg
5. Edad: 65 años o más.
Cada variable tiene un valor de 1 punto, menor de dos bajo riesgo de mortalidad,
dos o 3 puntos se recomienda ingreso en sala abierta y cuatro o cinco puntos
ingreso en sala de terapia
INDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE PUNTOS
Factores demográficos
Edad menor de 50 años -10
Edad mayor de 50 años +10
Vive en hogar de ancianos +10
Co-morbilidad
Enfermedad neoplásica +30
Hepatopatía +20
Insuficiencia cardíaca +10
Enfermedad Cerebrovascular +10
Nefropatía +10
Examen Físico
Alteración del estado mental +20
Frecuencia respiratorio de 30 o más rpm +20
Presión sistólica menor de 90 mmHg +20
Temperatura <35ºC ó >40ºC +15
Pulso mayor de 125/minuto +10

Hallazgos de Laboratorio
pH <7.35
+30
BUN > 7 mmol/L o Creatinina ≥ 140
mmol/l +20
Sodio <130 mEq/L
+20
Glucosa >13.9 mmol/L
+10
Hematocrito <30%
+10
PO2 <60 mmHg
+10
Derrame pleural
+10

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

RIESGO CLASE PUNTOS MORTALIDAD


Bajo I Sin puntos < 2%
Bajo II ≤ 70 puntos < 2%
Bajo III 71-90 puntos 4%
Moderado IV 91-130 puntos 15-25%
Alto V ≥ 130 puntos 15-25%
ESCALA SMART-COP
Se utiliza para predecir el paciente que necesitará apoyo hemodinámico con aminas o
apoyo con ventilación mecánica.
Toma su nombre por las iniciales en inglés de las variables que la componen, consta de
8 variables clínicas y analíticas con diferentes puntos de corte en función de la edad. A
cada una de las 8 variables se le otorga una puntuación:
Presión sistólica baja: 2 puntos
Afectación multilobar: 1 punto
Albúmina baja: 1 punto
Frecuencia respiratoria alta: 2 puntos
Taquicardia: 1punto
Confusión: 1 punto
Oxigenación baja: 2 puntos
pH bajo: 2 punto.
De acuerdo con el SMART-COP, los pacientes se estratifican en 4 grupos de riesgo en
función de la necesidad de soporte intensivo:
 de 0 a 2 puntos: riesgo bajo
 de 3 a 4 puntos: riesgo moderado
 de 5 a 6 puntos: riesgo elevado
 superior a 6 puntos: riesgo muy elevado.

TRATAMIENTO
GRUPO I

Características

Pacientes menores de 60 años sin enfermedad asociada, susceptible de tratamiento


ambulatorio.

Mortalidad: 1-5%

Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma, Virus respiratorios, Chlamidia pneumoniae, H.


influenzae, Misceláneos (Legionella, Staphilococus aureus, Bacilos Gram -.

Tratamiento
1. Penicilina Sódica 1.000.000,IM c/12 hrs, por 7 días.
2. Amoxicilina 1g c/8 hrs vo por 7-10 días.
3. Eritromicina 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días.
4. Tetraciclina 500 mg c/6 hrs vo por 7-10 días.
5. Cefalexina 500 mgs cada 6 o 8 horas
6. Claritromicina 250 mg c/12 hrs
7. Azitromicina 500 mg c/24 hrs (asociar a betalactamico)
GRUPO II
Características

Pacientes menores de 60 años con enfermedad no grave y con patología asociada


pueden tratarse ambulatorio.
Mortalidad: 5-10%
Agentes: Streptococus pneumoniae, Virus respiratorios, Haemophilus influenzae,
Bacilos Gram (-) aerobios, Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)
Tratamiento
1. Penicilina Rapilenta 1.000.000,IM c/12 hrs, por 7 días.
2. Eritromicina 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días.
3. Tetracilcina 500 mg c/6 hrs vo por 7-10 días.
4. Amoxicilina 1g c/8 hrs vo por 7-10 días.
5. Amoxicilina/Acido clavulánico 1g/125 mg c/8 hrs vo por 7-10 días.
6. Nuevos macrólidos, por vía oral por 5 días
Claritromicina 250 mg c/12 hrs
Roxitromicina 150 mg c/12 hrs

Azitromicina 500 mg c/24 hrs (Combinar con betalactamico)

7. Ciprofloxacino 500-750 mg c/8 hrs vo por 7-10 días.


8. Levofloxacino 500 mg c/24 hrs vo por 7-10 días.
9. Cefazolina 1g c/8 hrs IM por 7-10 días.
GRUPO III
Características

Pacientes que requieren ingreso por neumonía comunitaria no grave con o sin
enfermedades asociadas en salas de cuidados mínimos.
Mortalidad: 5 - 25%.

Agentes: Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Polimicrobiana Bacilos


Gram (-) aerobios, Legionella, Staphilococus aureus, Chlamidia, Virus respiratorios.

Tratamiento

1. Penicilina Cristalina 2-4 millones c/6 hrs EV durante 72 hrs, continuar con P. RL 1
millón c/12 hrs IM hasta 7-14 días.
2. Cefazolina 1 gr c/ 8h hasta 7-10 días
3. Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 1 gr/125 mg c/8 hrs por 7 - 14 días.
4. Cefuroxima: 1,5 gs c/8 hrs hasta 7-10 días.
5. Cefalosporina de 3* generación: Ceftriaxona 1-2 gr c/24 hrs, EV o IM por 7 - 14
días. Claforan 1-2 gr c/8 hrs EV o IM por 7-14 días.
6. Ciprofloxacino 750 mgs c/12 hrs vo por 10-14 días (en combinación con Macrolidos
o Tetraciclinas).
7. Si se sospecha S. Aureus: Vancomicina 500 mgs c/6 hrs por 10-14 días. Asociar a
Ciprofloxacina o Cefalosporina de 1ra Generación)
8. Si hay sospecha de aspiración Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs y Penicilina Sódica 12
-16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs por 10-14 días.
9. Si hay sospecha clínica de Legionella: Eritromicina 500 mg c/6 hrs por 7-14 días
10. Peudomona. Carbenicilina, CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCOSIDO (usar con
justifiación microbiológica y en pacientes de bajo riesgo de disfunción renal aguda,
ajustando la dosis al peso ideal en obesos).

GRUPO IV
Características

Pacientes con neumonía comunitaria grave, que requieren hospitalización


generalmente en UCI.
Mortalidad: >50%.

Agentes: Streptococus pneumoniae, Legionella neumophila, Bacilos Gram(-) aerobios y


Mycoplasma pneumoniae, S. Aureus.

Tratamiento
1. Cefalosporina de 3* generación: Ceftazidima 1gr c/12 hrs EV por 10-14 días.
Cefoperazona 1gr c/12 hrs EV por 10-14 días.

Ceftriazona 2 grs c/12 hrs EV por 10-14 días.

Claforan 2gr c/12 hrs EV por 10-14 días.

2. Cefalosporina de 3* generación + Aminoglicósido: Amikacina 500 mgs c/12 hrs IM,


Gentamicina 80 mg c/8 hrs IM.
3. Ciprofloxacino 400 mgs c/12 hrs por 72-96 hrs, continuar vo 750 mg c/12 hrs hasta
10-14 días.
4. Impenem/Cilastatino 1gr EV c/12 hrs por 10-14 días.
5. Si se sospecha S. Aureus: Vancomicina 500 mgs c/6 hrs por 10-14 días.
6. Si se sospecha P. Aeruginosa:
Cefalosporinas antipseudomonas: Ceftazidima o Cefoperazona 1 gr EV +
Aminiglucósido por 10-14 días.

Penicilina antipseudomonas: Piperacilina o Ticarcilina o Azlocilina 4 gr c/6 hrs +


aminoglucódidos por 10-14 días.

7. Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg vo, c/24 hrs por 10-14 días.
8. Si se evidencia aspiración Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs o Penicilina Cristalina 24
millones en 24 hrs por 10-14 días.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la
adhesión a la terapia; como no existe una clínica ni una radiología específica y por las
limitaciones para identificar el agente etiológico la terapia inicial es habitualmente
empírica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al
inicio y la presencia de patología agregada o edad avanzada.
La presencia de patología concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumonía al
inicio de la terapia, y el curso clínico intrahospitalario determinarán la duración de la
terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 día, la desfervescencia es más
rápida en la neumonía por Streptococus pneumoniae, los leucocitos se normalizan
alrededor del 4º día aunque los signos clínicos se mantienen más allá de 7 días en el
40% de los pacientes, las imágenes radiológicas se aclaran mas lentamente que la
clínica, aproximadamente a la 4º semana en los pacientes menores de 60 años y sin
patología agregada.
La duración del tratamiento es para:
1. Streptococus pneumoniae: 7 - 10 días.
2. Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14 días.
3. Legionella pneumophila: 14 - 21 días.
4. Neumonía + Bacteremia: 14 - 21 días.
El tratamiento debe ser inicialmente parenteral en los pacientes hospitalizados y
cambiar a terapia oral de acuerdo a las características del paciente, a la evolución
clínica, tener el tracto gastrointestinal funcionando como también a las características
de la droga. En general una vez que las condiciones clínicas del paciente se han
estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3º y el 6º día
si la respuesta es favorable al tratamiento.

Sin respuesta al tratamiento:

Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografía con progresión de los


infiltrados y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia, pero con buena
respuesta clínica; pero si la clínica no mejora o se produce un deterioro luego de
iniciada la terapia empírica debemos considerar:
1. Complicaciones propias de la Neumonía.
2. Patógeno no cubierto por la pauta empírica.
3. Agente resistente a los antibióticos utilizados.
4. Infección por germen no bacteriano: virus, micobacterias, hongos, parásitos.
5. Patología no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados
pulmonares pero no es neumonía: tromboembolismo pulmonar, insuficiencia
cardíaca congestivo, vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.
En estos casos está justificado realizar una discusión clínica del caso con el colectivo
médico y utilizar otras técnicas complementarias para obtener diagnóstico etiológico.

La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los


hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos entre 21- 47%.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA DE PRÁCTICAS


CLÍNICAS DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Aspectos a evaluar:

1. Si se le realizó Rx de tórax al paciente y se indicaron los estudios


microbiológicos para identificar el germen.
2. Si el paciente fue estratificado.
3. Si el paciente fue estratificado correctamente.
4. Si fue adecuada la ubicación del enfermo en base a la clasificación.
5. Si la indicación de antibioticoterapia fue acorde a la clasificación.

Categorías de evaluación:

 Excelente: si cumple los 5 aspectos.

 Bien: si cumple todos menos el aspecto 3.

 Regular: si no cumple alguno de los aspectos 1, 2, 4 ó 5

 Mal: si no cumple dos o más de los aspectos 1, 2, 4 y 5

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