Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ISLA DE LA JUVENTUD
Diversas estimaciones indican que las infecciones respiratorias de vías bajas tienen una
incidencia anual que alcanza los 15 casos por 1.000 adultos. Las neumonías son la
primera causa de mortalidad entre las enfermedades infecciosas, particularmente en los
individuos mayores de 65 años, estimándose que son responsables de por lo menos 30
muertes por 100.000 habitantes al año. A pesar de los progresos en el desarrollo de
vacunas y la aparición de nuevos antibióticos, la incidencia de neumonías continúa
aumentado como consecuencia del progresivo envejecimiento de la población, de la
utilización masiva de técnicas invasivas (principalmente intubación traqueal) y del
incremento en el número de enfermos con déficit inmunológicos. Esto ha determinado
sustanciales cambios en el espectro de neumonías, particularmente por lo que hace
referencia al huésped, a los patógenos implicados y a las opciones terapéuticas.
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
En resumen:
• La incidencia en adultos se sitúa entre 2-10 casos por 1000 habitantes/año,
• Se eleva a 25-35 casos por 1000 en las personas mayores de 65 años.
• Un 10 a 35% de los pacientes requiere ingreso hospitalario.
• La mortalidad varía desde menos del 1% a más del 30%.
• Es la primera causa infecciosa de muerte y la cuarta de mortalidad general.
De manera general, los cambios más importantes ocurridos en el campo de los agentes
etiológicos de las NAC pueden resumirse de la siguiente forma:
La aparición cada vez más frecuente de Streptococcus pneumoniae resistentes a
la penicilina, e incluso de cepas resistentes a múltiples antibióticos.
Aquellos agentes considerados como causantes de las denominadas neumonías
atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
pneumophila.) se diagnostican con una frecuencia cada vez mayor con el
advenimiento de nuevas técnicas de diagnostico.
CONDICIÓN GERMEN
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae(incluyendo cepas
resistentes), anaerobios, gram negativos
entericos, infecciones mixtas.
EPOC- Fumadores Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella
spp, enterobacterias.
Hogares de ancianos Streptococcus pneumoniae, bacilos gram
negativos, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, anaerobios y
Chlamydia pneumoniae
Pobre higiene dental Anaerobios
Epidemia de enfermedad de los Especies de Legionella
legionarios
Exposición a murciélagos Histoplasma Capsulatum
Exposición a aves Chlamydia Pneumoniae, Criptococcus
neoformans, Francisella Tularensis
Exposición a animales de granja o Coxiella Burnetii (fiebre Q)
gatas parturientas
Epidemia de influenza Influenza, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes y Haemophilus Influenzae
Sospecha de grandes volúmenes de Anaerobios, neumonitis química u obstrucción
aspiración
Enfermedad estructural del Pseudomona aeruginosa Staphylococcus
pulmón(bronquiectasias, fibrosis aureus
quistica, etc.
Uso de drogas endovenosas Staphylococcus aureus, anaerobios,
Micobacterium tuberculosis, Pneumocystis
carinii
Obstrucción endobronquial Anaerobios, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Staphylococcus
Aureos
Uso frecuente de antimicrobianos Neumococo resistentes, Pseudomona
aeruginosa
Estadio inicial de HIV Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Influenzae y Micobacterium tuberculosis
Estadio tardío de HIV Las anteriores mas Pneumocystis Carinii,
Cryptococcus y especies de Histoplasma
- Alcoholismo.
- Enfermedades psiquiátricas.
- Enfermedad bronquial obstructiva crónica.
- Influenza.
- HIV.
- Senilidad.
- Edema agudo pulmonar.
- Inmunodepresión.
- Infecciones virales.
- Diabetes Mellitus.
- Otras.
Los síntomas que sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de tos, producción
de desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares pueden ser acusados por
bronquitis, sinusitis y una variedad de patologías no infecciosas. Los pacientes adultos
mayores a menudo tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen
físico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20
respiraciones por minuto, crepitantes a la auscultación en el 80%.
Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren
mayores estudios que una radiografía de tórax para establecer el diagnóstico, algunos
exámenes de laboratorio para determinar la extensión y la patología asociada y estudio
microbiológico que es fundamental para definir la etiología.
Hemograma Completo.
Eritrosedimentación.
Esputo Bacteriológico: Directo y Cultivo.
Hemocultivos.
Pruebas Funcionales Renales: Urea, Acido Urico, Creatinina.
Proteínas Totales.
Radiografía de Tórax.
Glicemia.
Ionograma y Gasometria.
Punción Pleural para estudio citoquímico y bacteriológico del líquido de derrame.
CURB-65
1. Confusión
2. Urea mayor 7 mmol/l o de creatinina mayor de 140 mmol/l.
3. Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm
4. Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60 mmHg
5. Edad: 65 años o más.
Cada variable tiene un valor de 1 punto, menor de dos bajo riesgo de mortalidad,
dos o 3 puntos se recomienda ingreso en sala abierta y cuatro o cinco puntos
ingreso en sala de terapia
INDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE PUNTOS
Factores demográficos
Edad menor de 50 años -10
Edad mayor de 50 años +10
Vive en hogar de ancianos +10
Co-morbilidad
Enfermedad neoplásica +30
Hepatopatía +20
Insuficiencia cardíaca +10
Enfermedad Cerebrovascular +10
Nefropatía +10
Examen Físico
Alteración del estado mental +20
Frecuencia respiratorio de 30 o más rpm +20
Presión sistólica menor de 90 mmHg +20
Temperatura <35ºC ó >40ºC +15
Pulso mayor de 125/minuto +10
Hallazgos de Laboratorio
pH <7.35
+30
BUN > 7 mmol/L o Creatinina ≥ 140
mmol/l +20
Sodio <130 mEq/L
+20
Glucosa >13.9 mmol/L
+10
Hematocrito <30%
+10
PO2 <60 mmHg
+10
Derrame pleural
+10
TRATAMIENTO
GRUPO I
Características
Mortalidad: 1-5%
Tratamiento
1. Penicilina Sódica 1.000.000,IM c/12 hrs, por 7 días.
2. Amoxicilina 1g c/8 hrs vo por 7-10 días.
3. Eritromicina 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 días.
4. Tetraciclina 500 mg c/6 hrs vo por 7-10 días.
5. Cefalexina 500 mgs cada 6 o 8 horas
6. Claritromicina 250 mg c/12 hrs
7. Azitromicina 500 mg c/24 hrs (asociar a betalactamico)
GRUPO II
Características
Pacientes que requieren ingreso por neumonía comunitaria no grave con o sin
enfermedades asociadas en salas de cuidados mínimos.
Mortalidad: 5 - 25%.
Tratamiento
1. Penicilina Cristalina 2-4 millones c/6 hrs EV durante 72 hrs, continuar con P. RL 1
millón c/12 hrs IM hasta 7-14 días.
2. Cefazolina 1 gr c/ 8h hasta 7-10 días
3. Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 1 gr/125 mg c/8 hrs por 7 - 14 días.
4. Cefuroxima: 1,5 gs c/8 hrs hasta 7-10 días.
5. Cefalosporina de 3* generación: Ceftriaxona 1-2 gr c/24 hrs, EV o IM por 7 - 14
días. Claforan 1-2 gr c/8 hrs EV o IM por 7-14 días.
6. Ciprofloxacino 750 mgs c/12 hrs vo por 10-14 días (en combinación con Macrolidos
o Tetraciclinas).
7. Si se sospecha S. Aureus: Vancomicina 500 mgs c/6 hrs por 10-14 días. Asociar a
Ciprofloxacina o Cefalosporina de 1ra Generación)
8. Si hay sospecha de aspiración Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs y Penicilina Sódica 12
-16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs por 10-14 días.
9. Si hay sospecha clínica de Legionella: Eritromicina 500 mg c/6 hrs por 7-14 días
10. Peudomona. Carbenicilina, CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCOSIDO (usar con
justifiación microbiológica y en pacientes de bajo riesgo de disfunción renal aguda,
ajustando la dosis al peso ideal en obesos).
GRUPO IV
Características
Tratamiento
1. Cefalosporina de 3* generación: Ceftazidima 1gr c/12 hrs EV por 10-14 días.
Cefoperazona 1gr c/12 hrs EV por 10-14 días.
7. Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg vo, c/24 hrs por 10-14 días.
8. Si se evidencia aspiración Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs o Penicilina Cristalina 24
millones en 24 hrs por 10-14 días.
Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la
adhesión a la terapia; como no existe una clínica ni una radiología específica y por las
limitaciones para identificar el agente etiológico la terapia inicial es habitualmente
empírica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al
inicio y la presencia de patología agregada o edad avanzada.
La presencia de patología concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumonía al
inicio de la terapia, y el curso clínico intrahospitalario determinarán la duración de la
terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 día, la desfervescencia es más
rápida en la neumonía por Streptococus pneumoniae, los leucocitos se normalizan
alrededor del 4º día aunque los signos clínicos se mantienen más allá de 7 días en el
40% de los pacientes, las imágenes radiológicas se aclaran mas lentamente que la
clínica, aproximadamente a la 4º semana en los pacientes menores de 60 años y sin
patología agregada.
La duración del tratamiento es para:
1. Streptococus pneumoniae: 7 - 10 días.
2. Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14 días.
3. Legionella pneumophila: 14 - 21 días.
4. Neumonía + Bacteremia: 14 - 21 días.
El tratamiento debe ser inicialmente parenteral en los pacientes hospitalizados y
cambiar a terapia oral de acuerdo a las características del paciente, a la evolución
clínica, tener el tracto gastrointestinal funcionando como también a las características
de la droga. En general una vez que las condiciones clínicas del paciente se han
estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3º y el 6º día
si la respuesta es favorable al tratamiento.
Aspectos a evaluar:
Categorías de evaluación: