HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. ANAMNESIS

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES…………………………………………………………………………
EDAD……………………….FECHA DE NACIMIENTO ……………………………...…………
LUGAR DE NACIMIENTO………………………………..GRADO DE ESTUDIOS …………..
COLEGIO AL QUE ASISTE………………………………………………TURNO ……………..
MENSUALIDAD QUE APORTA PARA SUS ESTUDIOS ……………………………………..
DOMICILIO………………………………………………………………………………………......
FECHA DE ENTREVISTA………………………………………………………………………....
MOTIVO DE CONSULTA ………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………......……………………………
………………………………………………………………………......……………………………
………………………………………………………………………......……………………………
………………………………………………………………………......……………………………

DATOS DEL PADRE……………………………………………………………………………….

APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………...
EDAD ……………… LUGAR DE NACIMIENTO………………………………………………...
INSTRUCCIÓN ………………………………………………...................................................
CARÁCTER DEL PADRE……………………………………………….....................................
………………………………………………………………………......……………………………
ENFERMEDADES ………………………………………………………………………......……..
………………………………………………………………………......……………………………

DATOS DE LA MADRE……………………………………………………………………………
APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………...
EDAD ……………… LUGAR DE NACIMIENTO………………………………………………...
INSTRUCCIÓN ………………………………………………...................................................
CARÁCTER DEL PADRE……………………………………………….....................................
………………………………………………………………………......……………………………
ENFERMEDADES ………………………………………………………………………......……..
………………………………………………………………………......……………………………
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES……………………………………………………………….

HISTORIA PERSONAL
II. EMBARAZO:
1. ¿Fue deseado por la madre?..............................Por el padre? …………………………..
 Pensó abortar?...............................................Lo intentó?................................................
2. ¿Ha tenido algún aborto (averiguar causa si fue espontáneo o provocado)?
…………………………………………………………………………………………………….
3. (si la respuesta anterior es positiva) Entre que hijos produjeron? ………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
4. Sexo deseado por la madre …………………………..por el padre………………………..

III. CONDICIONES DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO.

A) FÍSICAS
1. Tuvo vómitos?........................En que mes? ……………………………………………..
2. Tuvo hemorragias…………………………………………………………………………..
3. Padeció alguna enfermedad o accidente durante el embarazo……………………….
…………………………………………………………………………………………………
4. Tuvo que guardar reposo? …………………………………………………………………
5. Presentó además (hinchazón) de manos y piernas? ……………………………………
6. Tuvo hemorragia? ……… En qué mes? …………………………………………………
Causas……………………………………………………………………………………….
7. Tuvo Ud. u otra persona rubéola o alguna otra enfermedad eruptiva? ……………….
…………………………………………………………………………………………………
8. Qué remedios tomó durante el embarazo? ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9. Recibió rayos X? ……………………………………………………………………………
10. Tuvo algún golpe? …………………………………………………………………………

B) PSÍQUICAS
1. ¿Cómo fue su estado de ánimo durante el embarazo?.............................................
Triste………………….angustiada………………………….antojos …………………...
Otros:………………………………………………………………………………………..
2. Qué temores presentó durante el embarazo y frente al embarazo
………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..
3. Durante su gestación perdió Ud. algún ser querido?.................................................
………………………………………………………………………………………………..
(Anotar que repercusión emocional hubo frente a este acontecimiento)
………………………………………………………………………………………………..
4. Cómo eran sus relaciones conyugales durante su embarazo? ………………………
………………………………………………………………………………………………..
5. En su período de gestación cuántas horas dormía?
Igual que antes?...........................Más?.......................... Menos? ……………………
6. Cómo era su sueño?: Tranquilo? Intranquilo?
 7. Frecuentemente tenía sueños, pesadillas?...............................................................
………………………………………………………………………………………………..

IV.- PARTO
1. Fue preparada acera del parto? (Conocía el proceso) ………………………………..
2. En los momentos preliminares al parto estaba sola o acompañada………………….
………………………………………………………………………………………………..
3. Dónde se llevó a cabo el parto? ………………………………………………………….
4. El niño nació a término o prematuro? …………………………………………………..
5. El parto fue inducido? Hubo anestesia? ……………………………………………….
Fue necesario el fórceps o cesárea? ……………………………………………………
Nació podálico? ……………………………………………………………………………
6. Otras complicaciones que hubo . ………………………………………………………
7. Condiciones del niño al nacer:
a) Lloró enseguida de nacer? ……………………………(en caso de ser negativa)
la reacción fue por palmadas o necesitó de oxígeno? ………………………………...
………………………………………………………………………………………………..
b) Nació morado? ………………………….Le duró mucho? ………………………….
c) Cuanto pesaba el bebe al nacer?...........................................................................
d) Cuanto medía? ………………………………………………………………………….
8. Qué impresión tuvo Ud. al verlo pro primera vez? …………………………………….

V.- ALIMENTACIÓN
1. El bebé fue alimentado con leche materna ( ), artificial ( ) ambas ( )
Si fue artificial. ¿Por qué?………………………………………………………………..
2. Si la lactancia fue materna, hasta que edad?............................................................
3. Cada cuanto tiempo le daba de lactar?......................................................................
(Averiguar si había un horario establecido o lo -alimentaba cada vez que lloraba)
4. Uso chupón?........................ Desde ………………………….Hasta ………...............
5. A que edad fue el destete?............................. Fue sustituido por…………………….
Reacción del niño…………………………………………………………………………..
6. A qué edad empezó a tomar alimentos no lácteos? …………………………………..
7. A qué edad empezó a darle alimentos sólidos?.........................................................
8. Qué tipo de alimentos le daba (papilla, cereales, etc.)…………………………………
9. Cuál era el horario de sus comidas? …………………………………………………….
10. Tardaba en comer? ………………………………………………………………………..
11. Hubo rechazo de los mismos?..................................................................................
(Anotar la reacción de la madre frente a este rechazo)

ALIMENTACIÓN ACTUAL
 12. El niño se alimenta solo?...........................................................................................
13. Cuál es el horario de sus comidas? ..........................................................................
14. Que le prepara frecuentemente para el desayuno? ..................................................
..............................................Almuerzo …………………….Cena ……………………
15. El niño recibe todos lo alimentos que se le prepara o tiene preferencias?
………………………………………………………………………………………………..
16. Es difícil para alimentarse? .......................................................................................
17. (en caso de negativa a la pregunta anterior) A qué medios tiene que recurrir para
conseguir que se alimente? .....................................................................................
………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..
18. El niño lleva lonchera al colegio? Qué le pone en ella?............................................
………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..

VI.- CUIDADOS DEL NIÑO

1. Al nacer el niño fue atendido sólo por Ud.? …………………………………………….
2. Si ayudaron en el cuidado, quienes lo hicieron? ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
(averiguar razones)
3. Quién despierta al niño? ………………………………………………………………….
4. Es difícil de levantarse? . ………………………………………………………………...
5. Se viste solo? Quien lo hace? Por qué? ……………………………………………...
6. Quién le prepara el desayuno? - toma solo? …………………………………………..
7. A qué hora almuerza? Con quién? …………………………………………….............
8. A qué hora cena? Con quién? …………………………………………………………..
9. El niño se va a dormir sólo o necesita de ayuda? ……………………………………..

VII.- RELACIÓN MADRE-NIÑO

1. Cuántos hijos tenía antes del nacimiento del niño? ……………………………………
2. Desde qué mes comenzó a conversar con su niño?............................................…..
Lo hacia con frecuencia? . ……………………………………………………………….
3. Cuánto tiempo dedicaba a su niño? lo dejaba solo …………………………………...
4. Se acercaba a él solo cuando lloraba? Lo dejaba llorar? …………………………….
Lo alzaba inmediatamente?.......................................................................................
5. Sonreía con facilidad el niño? ……………………………………………………………
6. Cuando se acercaba a su niño pataleaba? …………………………………………….
7. Como demostraba su cariño al niño? …………………………………………………..
8. Para dormir el niño tenía que: Pasearlo………….Cantarle…………….. Mecerlo
…………..o se dormía inmediatamente después de comer…………………….
 9. Cuantos meses tenía cuando comenzó a interesarse por los juguetes …………….
………………………………………………………………………………………………..
10. El niño tenía muchos juguetes? ……… Qué tipo de juguetes le daba? …………….
………………………………………………………………………………………………..
11. Jugaba Ud. con él? ………………………………………………………………………..

VIII.- DESARROLLO PSICOMOTOR

1. A qué edad el niño balbuceó e hizo las primeras vocalizaciones?............................
………………………………………………………………………………………………..
2. A qué edad pronunció las primeras palabras? …………………………………………
3. A qué edad pronunció las primeras frases? …………………………………………..
4. Hasta qué edad hablo con defectos en la pronunciación? ……………………………
5. El niño presenta o ha presentado tartamudez? ……………………………………….
(En caso afirmativo) Lo ha hecho Ud., tratar? o Ud., solo trata de corregir este defecto?
…………………………………………………………………………………….
6. En qué mes la dentición? ………………………………………………………………..
7. En qué mes sostuvo la cabeza? …………………………………………………………
8. A los cuántos meses se pudo sentar solo? ...............................................................
9. A qué edad se mantuvo parado sólo? .......................................................................
10. El niño uso andador? ................................................................................................
11. A qué edad empezó a caminar? ...............................................................................
12. Ud. estimulaba al niño para caminar? …………………………………………………..
13. Se caía o separaba mucho las piernas al caminar? ................................................
14. Transtornos motores o musculares: ……………………………………………………..
Presenta parpadeo? ………..Tics ………….Destreza o dificultad motriz .................
Tiende o tendió a usar la mano izquierda?..................Se le obligó a usar la derecha?
……………………………………………………………………………………
15. Control de los esfínteres
A qué edad controló los esfínteres: Anal………………………. Vesical …………….
o actualmente el niño se orina de día……………….de noche ………………………..
actitud de la familia ………………………………………………………………………..
cómo trata de educarlo ……………………………………………………………………
reacción del niño …………………………………………………………………………...
16. El sueño del niño es tranquilo?..................................................................................
17. Necesita la compañía para dormir?........................... Luz? …………………………..
18. Tiene miedo a la oscuridad?......................................................................................
19. El niño se chupó (o chupa) el dedo? . Hasta qué edad? …………………………….
20. Frecuentemente le da pataletas? ………………………………………………………..
21. El niño prefiere jugar sólo o acompañado? …………………………………………….
22. Prefiere a niños de su edad, mayores o menores que él? ........................................
 23. Es un niño sociable?................................. También con extraños?...........................
24. Es un niño cariñoso? ……………….Nervioso?..................... Peleador? ……………
Muy mimado? ………………………….. Miedoso? ……………………………………

IX.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

1. ¿Qué enfermedades ha tenido? (fuera de la comunes) ………………………………
………………………………………………………………………………………………..
2. Necesitó de hospitalización? ……………………………………………………………..
3. Cuánto tiempo? .........................................................................................................
Presentó fiebres altas? …………………. A qué edad? ……………………………….
4. Qué accidentes tuvo el niño (quemaduras, caídas, ingestión de sustancias peligrosas,
etc.) .........................................................................................................
5. Hubo pérdida de conocimiento:…………………..Cuánto tiempo? …………………
6. Puede el niño correr, saltar normalmente o se cansa pronto? .................................
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
7. Al niño se le ha realizado alguna operación quirúrgica? ...........................................
………………………………………………………………………………………………..
A qué edad?............................................Reacción del niño…………………………..
……………………………………………………………………………………………….

X.- ESCOLARIDAD
1. A qué edad inicio su escolaridad? ……………………………………………………….
2. Cuál fue la actitud del niño hacia la escuela?............................................................
………………………………………………………………………………………………..
3. Qué dificultades tuvo o tiene el niño en el aprendizaje de la lectura y escritura?
………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………..
4. Cómo es su rendimiento? ……………………….Hay variaciones en él? …………….
Su comprensión es fácil? …………………………….Lenta? …………………………..
5. Presta atención ante la explicación de la profesora o mas bien es distraída?..........
………………………………………………………………………………………………..
6. Cuál es la actitud hacia su maestro(a)? …………………………………………………
Hacia sus compañeros? . ………………………………………………………………..
7. Cómo es la conducta del niño dentro y fuera del aula (es tranquilo o inquieto)
………………………………………………………………………………………………..

XI. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

1. Por cuántos miembros está integrado su familia?.....................................................
 Número de hijos (edades de los mismos) ………………………………………………
Qué lugar ocupa el niño en la familia? …………………………………………………..
Tiene servicio doméstico? ………………………………………………………………...
2. Como es la relación del niño con la madre: Agresivo………………………………….
Dependiente:…………..Tímido:………………… Juguetón …………. Rebelde…...
Obediente ………………………………………………
3. Cómo es la relación del niño con el padre: Agresivo………………………………….
Dependiente:…………..Tímido:………………… Juguetón …………. Rebelde…...
Obediente ………………………………………………
4. Cómo se lleva con sus hermanos?.................................. Rencillas………………….
Apegamiento ………………………………………………
A quién prefiere más? …………………………Por qué…………………………………
5. A quién prefiere el niño: Al padre ………………………….. Madre …………………..
Sustituta ………………………………………………
6. Quién reprende al niño: Padre …………………. Madre ………… Sustituta ………...
7. Con quién se comunica más el niño? …………………………………………………..
8. El niño recibe información sobre sexualidad? (quién asume tal responsabilidad)
.……………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………
9. Como es la relación entre los padres y demás hijos: (excluyendo al niño)
.……………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………
10. Qué hijo es el más engreído de la casa: Por el padre …………………………………
Por la madre: ……………………………………………………………………………….
11. La educación que da a sus hijos es rígida ………………Variable……………………
Sin control ………………………………………………………………………
12. El padre o la madre está mucho mas tiempo fuera de la casa? ……………………..
………………………………………………………………………………………………..
13. Hay discusiones entre sus hijos en presencia del niño?...........................................
Cómo reacciona? ….……………………………………………………………………….
14. Se pelea Ud. mucho con su esposo? ……………………………………………………
15. Sus hijos presencian estos episodios? …………………………………………………
16. Los problemas que hay en casa (económicos, laborales, etc.). los comunican a sus
hijos? …………………………………………………………………………………..
17. Ha cambiado mucho mejor de residencia?.................. Comunicaba a sus hijos el
cambio que iba a realizar? ……………………………………………………………….

XII.- ANTECEDENTES FAMILIARES

 1. Sus familiares cercanos demoraron al hablar? ………………………………………...
2. Algún familiar habla o habló con dificultad? …………………………………………….
3. Algún familiar le costó aprender a leer o escribir? ……………………………………
4. En que familia de su esposo o de la suya hay o ha habido personas con un
comportamiento raro?
(Anotar especificaciones
………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………..
5. Hay algún familiar (padres, hermanos, abuelos, tíos, parientes políticos) que hayan
tenido o tengan alguna enfermedad fuera de lo común
………………………………………………………………………………………………..
6. Hay o ha habido alcohólicos en la familia? ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
7. Ha habido intentos de suicidio? ………………………………………………………….

XIII.- ASPECTOS SOCIO - ECONÓMICO

1. Vivienda: Su casa es: Propia?...........................Alquilada? ………………...Tipo de
vivienda? Cuántas habitaciones tiene la casa?...................................................... Hay
servicios higiénicos? ……………………………………………………………………………
2. Cuántas personas contribuyen al sostenimiento del hogar? ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
3. El trabajo que realiza su esposo es temporal o permanente?......................................
……………………………………………………………………………………………………..
4. Si la madre trabaja, este es temporal o permanente?..................................................
…………………………………………………………………………………………….Desde
cuando lo viene desempeñando?......................................Desde que nació el niño?
…………………………………Antes o después? ……………………………………………..
5. Tiene carro? ..............................................................................................................
 ENTREVISTA INFANTIL

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre ____________________________________________________________
Dirección____________________________________________________________
Fecha de nacimiento___________________________________________________
Lateralidad: D-Z-A-
Grado de instrucción___________________________________________________
Sabes porque vienes aquí ______________________________________________

II. MEDIOS FAMILIAR

Con quién vives_______________________________________________________
___________________________________________________________________
Cuántos y quiénes son en total___________________________________________
___________________________________________________________________
Como te llevas con tus hermanos (prefiere y rechaza)
___________________________________________________________________
Como es tu casa (grande o chica) ________________________________________

III. MEDIO ESCOLAR

A qué escuela asistes____________________ En qué año vas_________________
Cómo se llama tu maestra____________________ ¿Cómo es tu maestra?________
___________________________________________________________________
Por qué _____________________________________________________________
Quienes son tus amigos(as) _____________________________________________
___________________________________________________________________
que juegan __________________________________________________________

IV. DESEOS
Si tuvieras una hada madrina y te concediera 3 deseos, qué pedirías_____________
___________________________________________________________________
Si estuvieras solo en una isla, con quién te gustaría estar, porque_______________
___________________________________________________________________
Si un día nos volviéramos animales, en que se convertirían: tu papá_____________
_____________ tu mamá____________________ tus hermanos________________
_____________________ tu ___________________ yo ______________________
Después que pasaría__________________________________________________
Qué animales te gustan más por qué?_____________________________________
___________________________________________________________________
V. DISCIPLINA
Quién te castiga, por qué? ______________________________________________
Cómo _______________________ tú qué haces ____________________________

VI. EMOCIONES
Qué es lo peor que te ha pasado_________________________________________
Por qué_____________________________________________________________
Qué es lo mejor que te ha pasado________________________________________
Por qué_____________________________________________________________
Que te pone triste? Cuándo te sientes triste? _______________________________
___________________________________________________________________
Qué te pone contento? Cuándo te sientes alegre?____________________________
___________________________________________________________________
Qué es lo que te enoja
Porque______________________________________________________________
Tú qué haces ________________________________________________________

VII. IDEALES
Qué te gustaría ser de grande? __________________________________________
Qué te gustaría ser ahorita? _____________________________________________
Si te dejaran hacer lo que quisieras, qué harías? ____________________________
___________________________________________________________________
Qué edad te gustaría tener_____________________________________________
Qué te gustaría cambiar de tu casa? ______________________________________
Cuéntame tus sueños__________________________________________________
___________________________________________________________________
Cuéntame un cuento___________________________________________________
___________________________________________________________________
Quién te gustaría ser en el cuento________________________________________
___________________________________________________________________
 ENTREVISTA PARA EL DOCENTE

FICHA DE REGISTRO DE CONDUCTA DEL EDUCANDO

Nombre: _____________________________________________________________

Grado: ________ fecha de aplicación: _____________________________

Lugar de observación:___________________________________________________

CONDUCTAS NUNCA RARA A CON CIERTA SIEMPRE

VEZ VECES FRECUENCIA

1. Es
dependiente

2. Presenta
torpeza en
sus
desplazamie
ntos

3. Expresa con
claridad lo
que piensa

4. Participa en
diferentes
actividades.

5. Atención-
concentració
n dispersa

6. Presenta
reacciones
emocionales
explosivas

Otras preguntas

¿Qué opinión tiene la familia de la maestra y de la escuela?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué hace la maestra ante las dificultades del alumno?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

¿Le pone tareas, donde las hace y se reciben ayuda?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

¿El niño cuida su material?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

¿Asiste a las reuniones de padres en la escuela?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

¿Qué características tiene el niño?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

¿Ha observado algunos aspectos personal o familiar que han cambiado?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

La conducta del niño en el aula es:

a) Distraído
b) Fomenta desorden en clase
c) Distrae a los demás
d) Miente
e) Insulta
f) Ayuda a sus compañeros
g) Obedece ordenes
h) Responde correctamente cuando se le pregunta
 ¿Cómo es la actitud del alumno frente a Ud. Como docente?
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Enumere 3 habilidades y 3 deficiencias que haya observado en el alumno

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

¿Considera Ud. Que el alumno presenta algún problema de aprendizaje?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

¿Considera Ud. Que el alumno presenta algún problema psicológico?

________________________________________________________________

________________________________________________________________

¿Cuál ha sido la actitud que Ud. Ha tomado frente al problema?

_________________________________________________________________
ÁREA AYUDA AYUDA AYUD DIRECCI LOCOM OCUP COMUNI SOCIALI
S ASÍ A SI A A SI ÓN DE SI O A CA ZA
AÑOS MISMO MISMO MISM MISMO CIÓN CIÓN CIÓN CIÓN
GENER ALIME O
AL NT VESTI
D
0-1

1-2

2-3

3-4

4-5

5-6

6-7

7-8

8-9

9-10

10-11

11-12

12-15

15-18

18-20

20-25

25ª +
INFORME DEL TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA DE KOPITZ

I) DATOS DE FILIACIÓN:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS:
EDAD:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD (GRADO):
LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:
NOMBRE DEL PADRE:
EDAD: OCUPACIÓN:
NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD: OCUPACIÓN:
DOMICILIO:
LUGAR Y FECHA DEL EXAMEN:
EXAMINADOR:
SUPERVISOR:
II) MOTIVO DE EXAMEN / EVALUACIÓN/ CONSULTA:

III) OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:

IV) TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACION O EXAMEN:

 ÍTEMS EXCEPCIONALES
RODILLA

PERFIL
PROTOCOLO DEL TEST DEL D.F.H
EVALUACION PSICOLOGICA
(ELISABETH M. KOPPTIZ CODO
A. PERFIL EVOLUTIVO
2 LABIOS
EDAD ÍTEMS ESPERADOS + -
FOSAS NASALES
CABEZA

OJOS BRAZOS U HOMBROS

NARIZ ROPA 4 ÍTEMS

BOCA
5 DEDOS
CUERPO
PUPILAS
PIERNAS
PUNTAJE ÍTEMS EXCEPCIONALES
5 BRAZOS

PIES

6 BRAZOS 2 DIMENSIONES

PIERNAS 2 DIMENSIONES

7-8 CABELLO

9 CUELLO

BRAZOS HACIA ABAJO

10 BRAZOS U HOMBROS

11-12 ROPA 2 PRENDAS

PUNTAJE DE OMISIONES

Puntaje total
+ + =
Puntaje omisiones ítems excepcionales 5 todo
estándar para puntaje total
Puntaje
(Con signos menores)
NIVEL DE FUNCIONAMIENTO EVOLUTIVO
OBSERVACIONES:
 EXAMEN MENTAL DEL NIÑO
Nombre: __________________________________________________
I. ASPECTO GENERALES

REPRESENTA:
1. Su Edad ( )
2. Mas Edad ( )
3. Menos Edad ( )

VESTIDO:
1. Ordenado ( )
2. Desordenado ( )
3. Muy ordenado ( )

ASEO:

1. El esperado ( )
2. Desaseado ( )
3. Pulcro ( )

Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

II. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

 HACIA EL EVALUADOR

1. Aceptación ( )
2. Rechazo ( )
3. Indiferencia ( )

 HACIA A LA MADRE O FAMILIA

1. Adecuada ( )
2. Apego ansioso ( )
3. Rechazo ( )
4. Indiferencia ( )
  GRADO DE ACEPTACIÓN A LA ENTREVISTA

Se le informo de la entrevista Si ( ) No ( )

1. Aceptación ( )
2. Rechazo ( )
3. indiferencia ( )

Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

III. CONCIENCIA

 NIVELES DE CONCIENCIA

1. lucida ( )
2. sopor ( )
3. estupor ( )

Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

IV. ESTADO DE ÁNIMO

Estable ( )
inestable ( )

Estado de ánimo prevalente Leve Moderado Severo

Depresivo 1 2 3 ( )
Expansivo 1 2 3 ( )
Agresivo 1 2 3 ( )
Temeroso 1 2 3 ( )
Ansioso 1 2 3 ( )
Indiferente 1 2 3 ( )
Irritable 1 2 3 ( )

Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
 Miedos irracionales Leve Moderado Severo

Miedo a la oscuridad 1 2 3 ( )
Miedo a estar solo 1 2 3 ( )
Miedo al contacto social 1 2 3 ( )
Miedo a la persona (fantasma, etc.) 1 2 3 ( )
Miedo a animales 1 2 3 ( )
Miedo de accidentes a personas cercanas 1 2 3 ( )
Miedo a la escuela 1 2 3 ( )
Miedo a la muerte 1 2 3 ( )

Agresividad Leve Moderado Severo

Heteroagresividad 1 2 3 ( )
Autoagresividad 1 2 3 ( )

Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

V. NIVEL DE DESARROLLO INTELECTUAL

Superdotado ( )
Normal ( )
Fronterizo ( )

Promedio
Normal torpe ( )
R.J Leve ( )
R.M. Moderado ( )
R.M. Severo ( )
R.M. Profundo ( )

Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________

VI. PENSAMIENTO

Ritmo normal ( )
Bradipsiquia ( )
Traquipsiquia ( )
Coherente ( )
Incoherente ( )
Disgregado ( )
 Leve Moderado Severo

Perseveración 1 2 3 ( )
Estereotipas 1 2 3 ( )
Prolijidad 1 2 3 ( )
Viscosidad 1 2 3 ( )
Para respuesta 1 2 3 ( )
Ideas fijas 1 2 3 ( )

Ideas obsesivas reglas ( )

Parcialmente ( )
No las sigue ( )

Actitud pasiva ( )
Activa ( )
Indiferente ( )

VII. JUEGOS ESPONTÁNEOS

Estructurado ( )
Desestructurado ( )
Muy Estructurado ( )

CONCLUSIONES:
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