DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA SANTA ANA

ANAMNESIS INFANTIL
ENTREVISTADOR: ________________________________________________________________ FECHA: ____________

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: _______________________________________________________________________ Sexo: F ____ M ____
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________ Edad: ______________
Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________________
Núcleo familiar compuesto por: _______ personas. Lugar entre hermanos: ____________________
Hogar: Integrado _____ Desintegrado ______
Nombre de la madre: _______________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________________________________________________
Responsable: ________________________________________________________________________________________
Lugar de trabajo: ___________________________________________________________________________________
Dirección de la casa: ________________________________________________________________________________
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Persona que refiere el caso: _______________________________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

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III. ANTECEDENTES PRE-POST NATALES

1. Historia pre-natal.
Deseado: _________ No deseado: ________
Rubéola o varicela: ______ F _______________ Problemas emocionales: _______ F ________________
Rayos X: ___________ F __________________ Vómitos incoercibles: ________ F ___________________
Amenaza de aborto: ______ F _____________ Desnutrición: ______ F ______________________________
Caídas y traumatismo: ______ F ___________ Control de enfermedades: _____ F _________________
Observaciones:
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2. Duración del embarazo.

Prematuro: _____ F _____________ A termino: _____ F _____________ Post maduro: _____ F ___________

3. Parto.
Ruptura de bolsa de agua:
Horas antes del parto ____ F __________
Duración del parto:
Rápido: ____ t ______________
Prolongado __________ F _______________
Forzada ______ F __________________
Primeriza ________ F ________________
Durante el parto ______ F ______________
normal/espontaneo ___________ F _______________
Provocado ___________ F _________________________
Cesárea ______________ F _________________________
Multípara ___________ F _________________________

4. Historia inmediata del recién nacido:

Lloro inmediatamente: Si: ___ No: ___ Accidente asfíctico: ___ Necesidad de oxigeno: ______
Incubadora: Si: ___ No: ___ Peso: ________ Tallas: ______________ Ictericia del R.N: ________________
Somnolencia exagerada: ______ Imposibilidad de mamar o tragar: _____________________________
Forma de alimentación: ____________________________________________________________________________
Convulsiones: _______________________________________________________________________________________
Observaciones:
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5. Antecedentes de salud. Ha tenido
Sarampión: _____ Edad: _____ Tos ferina: ____ Edad: ______ parálisis infantil: _____ Edad: _______
Rubéola: _____ Edad: ______ Tuberculosis: _____ Edad: _____ Escarlatina: _____ Edad: ________
Difteria: ____ Edad: _____ Paperas: ____ Edad: _____ Tifoidea: ____ Edad: ______
Parasitismo: _____ Edad: _____ Epilepsia: _____ Edad: _____ Desnutrición: ______ Edad: _________
Intervención quirúrgica: _____ Edad: _____ Accidentes: _____ Edad: _____
Meningitis: ____ Edad: _______ Otra (s): _____________________________________________ Edad: _______
Observaciones:
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IV. HISTORIA ESCOLAR

Nombre de la escuela: ______________________________________________________________________________
Categoría: Urbana: _______ Rural: ______________ Especial: ___________________
Grado escolar actual: __________________ Grados cursados: ________________________________________
Asistencia diaria: Regular: ______________ Irregular: _______________ Prolongada: ________________
Causas de ausencias prolongadas y año que cursaba cuando se produjo:
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V. CONDUCTA MOTORA

DESARROLLO 1er T 2do T 3er T 4º T Años Meses Observaciones

Cont. Cabeza
Se sentó solo
Gateo
Se paró
Camino
Sube escalera
sostenido

Corre bien
Dirige Vehic.
Se para en un
pie
ESFÍNTERES

CONTROL 18 meses 21 meses 2 años 3 años 4 años

No moja

Avisa

Seco noche

Av. Def.

Se limpia

Viste, va solo

GATEO
Torito: ________ Raptado: ____________ Sentado: ___________

ALTERACIONES MOTORAS
Rigidez: _________ Parálisis: _____________
Desequilibrio: __________ Apraxia: ______________
Flacidez: __________ Dispraxia: ______________
Marcha normal: _________ Caídas frecuentes: ____________
Torpeza: __________ Movimientos anormales: ____________
Impedimento físico: __________ Tipo de Imp.: __________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

En la familia PADRE MADRE HERMANOS TIOS PRIMOS

hay AB
Sordera
familiar
Enfermedades
venéreas
Epilepsia

Tuberculosis

Diabetes

Enfermedades
mentales
Alcoholismo

Zurdera

Problemas del
lenguaje
Otros

MEDIDAS PROFILÁCTICAS
Control: Psicológico: __________ Desde: ________________________________________________
Pediátrico: ___________ Desde: ________________________________________________
Otras especialidades: ____________________ Especialidad: ________________________________________
Desde: _______________________________________________________________________________________________
INMUNIZACIONES

VACUNAS completa Incompleta Refuerzo Válidas

TRIPLE
POLIO
SARAMPIÓN
RUBÉOLA
PAPERAS
ANTI. VAR.
CUT. REAC.
B.C.G.
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
VII. CONDUCTA DEL JUEGO
Le gusta jugar: Si: ___ No: ___ Prefiere jugar solo: Si___ No: ___
Juega con niños mayores: ____ Juega con niños menores: _____ Iguales a su E.C. _______
Prefiere estar con M _____ P _____ Juega con niños de sexo F ______ M _______
Juego preferido:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
CONDUCTA DOMESTICA Y SOCIAL
Se viste solo: ____ desde: ____________ va solo al baño: ______ desde: ___________
Hace mandados: ____ desde: __________ ayuda en casa: ____ desde: __________
CONDUCTA EMOCIONAL
Afectividad – emoción
Ajustada: ____ Desajustada: ____ Temeroso: ____ Busca protección: ____ Dócil: ____
Obediente: ____ Grandes rabietas: ____
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
SUEÑO
Duerme solo: ________ Padece insomnio: _________
Con la madre: ________ Sueño intranquilo: ________
Con el padre: ________ Habla dormido: ____________
Otra persona: ________ Sonámbulo: ________________
Necesita luz: _________ Otras: __________________________________________________
Hipersensibilidad durante el sueño: __________
Se levanta para irse a la cama de los padres: ________
Movimientos involuntarios durante el sueño: _______
VIII. COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
GESTO – EXPRESIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA PALABRA
Gestos: ________ Mutismo con gestos: ________ Mutismo sin gestos: ________
Entiende pero no habla: ________ Obedece ordenes simples: ________ Obedece ordenes
complejas: ________
DESARROLLO DEL LENGUAJE

Logros 1–2 3-6 4-8 9 12 12-15 18 2a 2ª 3a 3ª 4a

meses meses meses meses meses meses meses 6m 6m

Sonrisa
social
Balbuceo
Vocalización

3 palabras
5 palabras
Ecolalia
Palabra
frase – frase
sin conjugar

10 – 20
sustantivos

Pluraliza
pregunta -
conversa

Relata
Describe

LALOPATIAS
Dificultad para encontrar palabras o expresiones deseadas: ___________________________________
Dificultad para comprender el significado de la palabra es: ____________________________________
Dificultad para formar o pronunciar palabras: __________________________________________________
Anormalidades en el ritmo del lenguaje: _________________________________________________________
IX. LECTO ESCRITURA Y CALCULO
LECTURA
No puede leer: _______ Lee pero no escribe: ______ No escribe dictado: ____
No puede leer en silencio: _______ Inventa lectura: _______
No comprende lo que lee: _______ Lee pero inventa en su lectura: ______
ESCRITURA
Copia: ________
Repite letras: ________
Invierte letras: ________
Omite letras: ________
Cambia letras: _______
Aglutina letras: ________
Sustituye letras: _______
Copia pero no lee: ______
Cambia letras: _______

CALCULO
Suma: ______ En el círculo de: _______________________________
Resta: ______ En el círculo de: _______________________________
Multiplicación: ______ En el círculo de: _______________________________
Divide: ______ En el círculo de: _______________________________
Resuelve problemas sencillos: _______________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
RESPIRACIÓN
Bucal: ______ Torácica superior: ______ Abdominal: ______ Habla en inspiración: ________
VOZ
Ronca: ______ Gangosa: ______ Nasal: ______ Afónica: ______ Muy grave: ______ Muy aguda: ______
Muy débil: ______ Desagradable: ______
ARTICULACIÓN
ROTACISMO: ______ GAMMACISMO: ______ YEISMO: __________
DELTACISMO: ______ LANDACISMO: ______ DISLALIA: _________
DISARTRIA: ______ DISGLOSIA: ______ TRASLACIÓN: ______
INSERCIÓN: ______ DISTORSIÓN: ______ SIGMATISMO: ______
RITMO
MUY LENTO: ______ MUY RÁPIDO: ______ CONFUSO: ______ HOTENTOIMO: ______
ESPASMOS TONICOS: ______ ESPASMOS CLONICOS: ______
TRASTORNOS SENSORIALES
Dificultad auditiva: ________ Dificultad visual: T _______ p ________
Subtotal: __________ Con memoria visual: _________________
Total: ______________________ Sin memoria visual: __________________
ATENCIÓN Y MEMORIA
Tiempos cortos de atención: ______________ Dificultad para memorizar: ____________________
PENSAMIENTO
Concepto malo: ______ Juicio malo: ______ Razonamiento malo: ______
DOMINANCIA DE MANO
Dominancia derecha: ________ Dominancia izquierda: ________ Zurdera contrariada: ________
No contra: ____
PERCEPCIÓN DEL ESQUEMA CORPORAL

Experiencia Elementos del Orientación Esquema Figura

subjetiva del concepto espacial corporal Fondo
cuerpo corporal
Aceptación cabeza Detrás de Reconoce Selecciona
posición fuera de 1
mesa
estímulos
No aceptación tronco Delante de No reconoce Concentra A en
O
Sup Extremidades derecha Desequilibrio No concentra
O --- M atención
sup Ropas Izquierda Incoord. Transf. A. de
O–M un E. a otro E.
Arriba Equilibrio Dificultad para
transar.
Abajo Equilibrio

X. CONDUCTAS Y ACTITUDES
CONDUCTAS
BALANCE HACIA ADELANTE: ______ ATRÁS: ______ HACIA LOS LADOS: ______
AUSENCIA: ______ MASTURBACIÓN: ______ SE DAÑA: ______
HIPERACTIVIDAD: ______ IRRITABILIDAD: ______ PERSEVERACIÓN: ______
LLANTO INMOT.: ______ ORNICOFAGIA: ______ ENURESIS: ______ ENCOPRESIS: ______
ACTITUDES DEL NIÑO FRENTE A LOS PADRES
CELOSO: _____ AGRESIVO: ______ RETRAIDO: ______
EMOTIVO: ______ RECHAZANTE: ______ INDEPENDIENTE: ______
AFECTUOSO: ______ REBELDE: ______ DEPENDIENTE: ______
AMISTOSOS: ______ INDIFERENTE: ______ RECLAMA ATENCIÓN: ______
FRENTE A LOS HERMANOS
AMISTOSO: ______ AFECTUOSO: ______ DEPENDIENTE: ______
CELOSO: ______ COOPERATIVO: ______ PENDENCIERO: ______
REBELDE: ______ INDIFERENTE: ______ EGOÍSTA: ______
RECHAZANTE: ______ RETRAÍDO: ______ AGRESIVO: ______
ACTITUDES DEL PADRE FRENTE AL NIÑO
Sobre protectores P ______ M ______
Rechazantes P ______ M ______
Indiferentes P ______ M ______
Ansiosos P ______ M ______
Afectuosos P ______ M ______
Irresponsables P ______ M ______
Comparar con los otros hermanos o vecinos P ______ M ______
Sobrevalorado P ______ M ______
Lo distinguen por su sobrenombre P ______ M ______
Castigan corporalmente P ______ M ______
Indulgentes P ______ M ______
Se han enterado del problema desde:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Fueron informados por:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Consideran que el problema se produjo por o produce en: Hogar: ________ Escuela: ________
Otro: ______
ACTITUDES DE LOS HERMANOS FRENTE AL NIÑO
Celosos: ______ Rebeldes: ______ Indiferentes: ______ Cariñosos: ______ Agresivos: ______
Sobreprotectores: ______ Amistosos: ______ Rechazantes: ______ Burlones: ______
Protectores: ______ Quejistas: ______ Egoístas: ______ Lo distinguen por sobrenombre: _____
Otros: ______
XI. ADAPTACIÓN ESCOLAR
ADAPTACIÓN FRENTE AL GRUPO ESCOLAR
Se integra: ______ Poco integrado: ______ Se aísla: ______
Rompe disciplina: En el aula: ______ En recreo: ______
Observaciones:
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_______________________________________________________________________________________________________
EN EL AULA

REACCIONES COMPAÑEROS MAESTROS OTROS MAESTROS

Agresivos
Indiferente
Cooperador
Pasivo
Afectuoso
Dependiente
Inseguro
Tímido
Busca afecto
Busca llamar la
atención
Obediente
Desobediente
Pegajoso
Inquieto

Observaciones: