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Honneur-Fraternité-Justice
Abréviation Signification
3TC Lamivudine
ABC Abacavir
BC Bronchite chronique
BCG Bacille de Calmette et Guérin
BK Bacille de Koch
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
CDT Centre de Dépistage et de Traitement
CT Centre de Traitement
CS Centre de santé
d4T Stavudine
DDB Dilatation Des Bronches
DOTS Directly Observed Treatment Short Course (Traitement Directement Observé de Courte Durée)
DRPSS Direction Régionale de la Promotion Sanitaire et Sociale
ECBU Examen Cytobactériologique des Urines
EFZ Efavirenz
IDR Intradermoréaction
IRA Infections Respiratoire Aigüe
LCR Liquide Céphalo-Rachidien
LNRM Laboratoire National de Référence des Mycobactéries
MSAS Ministère de la Santé et des Affaires Sociales
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PNLTL Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lèpre
RAI Risque Annuel Infectieux
RM Retrécissement mitral
SSP Soins de Santé Primaires
TB Tuberculose
TEP Tuberculose extra pulmonaire
TP Tuberculose pulmonaire
TPM- Tuberculose pulmonaire à frottis d'expectoration négatif
TPM+ Tuberculose pulmonaire à frottis d'expectoration positif
UICTMR Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires
UIV Urographie Intraveineuse
VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine
ZDV Zidovudine
Dans les pays en développement la tuberculose compte pour 25 % de morts évitables. Ces
mêmes pays enregistrent 95 % des cas et 98 % des décès dont 75 % d'entre eux appartiennent au
groupe d'âge économiquement productif (de 15 à 50 ans).
Depuis 1992, le programme mondial OMS (l'Organisation Mondiale de la Santé) de lutte contre la
tuberculose a élaboré une nouvelle stratégie DOTS (traitement de courte durée directement
supervisé, afin de répondre aux besoins de la lutte mondiale contre cette maladie.
Cette stratégie de lutte antituberculeuse requiert des techniques efficaces, peu conteuses,
simples et largement standardisées, ainsi que des aptitudes gestionnaires pour la mettre en oeuvre à
grande échelle dans chaque pays.
En Mauritanie la lutte antituberculeuse a été réorganisée à partir des années 90 par la mise
en place d'un programme national de lutte contre la tuberculose.
La stratégie DOTS a été mise en place en 1998 dans le cadre de la décentralisation et de
l'intégration des activités de lutte antituberculeuse.
En 2003 ,3567 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés par nos services de santé.
L'objectifs principal du programme est d'interrompre la chaîne de transmission de la maladie en
prenant en charge, en priorité tous les malades tuberculeux contagieux. Notre approche stratégique
a pour but d'approcher les prestations en matière de lutte antituberculeuse des populations les plus
périphériques afin que chaque malade puisse trouver son traitement au niveau des centres de santé
et postes de santé. C'est pour cela que ce guide a été élaboré et largement diffusé. Il constitue un
outil de travail complet et précieux pour l'ensemble des personnels de santé impliqués dans la lutte
contre la tuberculose.
J’ invite tous les médecins, infirmiers et sage-femmes, quelque soit leurs niveaux de
responsabilité à s'impliquer d'avantage dans la lutte antituberculeuse et à appliquer rigoureusement
les recommandations de ce guide afin de nous permettre , d'alléger le lourd fardeau de morbidité et
de mortalité que la tuberculose impose chaque année à nos populations.
Il est de la responsabilité de tous les agents de santé, où ils se trouvent et quelques soit leur
niveau de responsabilité de s'impliquer rigoureusement dans la lutte antituberculeuse afin
d'empêcher la contamination de leurs pères, leurs mères, leurs sœurs, fils et frères par un malade
contagieux laissé par négligence ou par oubli.
Je remercie vivement tous ceux qui ont participé, de loin ou de prés à l'élaboration de cette
deuxième édition du guide du programme national de lutte contre la tuberculose dont la diffusion et
l'application par nos structures de santé contribuera à réduire la mortalité et la morbidité de la
tuberculose dans notre pays.
Selon des estimations faites par l'OMS, en l'an 2000 le nombre de cas de tuberculose peut
atteindre plus de 8,4 millions de cas entraînant plus de 2 millions de décès. Si la lutte contre la
tuberculose ne s'améliore pas de manière radicale, 80 millions de nouveaux cas de tuberculose vont
apparaître et entraîner prés de 20 millions de décès durant la prochaine décennie
En Mauritanie, selon le risque annuel infectieux estimé par l’OMS, environ 7000 nouveaux
cas étaient attendus en 2002 et moins de 4000 ont été dépistés au cours de la même année par les
services de santé.
La lutte contre la tuberculose constitue l'une des priorités du département de la santé et des affaires
sociales. C'est ainsi qu'un programme national de lutte contre la tuberculose a été mis en place dans
le cadre de la politique de décentralisation et d'intégration des activités entreprises par le
département de la santé.
Dans tous les pays ayant instauré la stratégie DOTS, les taux de guérison et de succès pour
les cas de tuberculose à frottis positifs dépassent déjà 80 % et on y observe une réduction
considérable des sources d'infection et de la transmission.
Un manque de rigueur dans l'application des schémas thérapeutiques, bien standardisés dans
le cadre de cette stratégie DOTS, conduit inévitablement à l'apparition et à l'augmentation des
résistances du bacille de Kock aux antibiotiques.
C'est dire qu'un effort immense de formation des personnels doit être fait et entretenu, et ce
manuel constitue de ce point de vue un instrument indispensable aux personnels impliqués dans la
lutte antituberculeuse.
Le véritable combat se situe sur le terrain le plus prés possible des communautés; et il
appartient à chacun d'entre nous de faire preuve de volonté et de créativité pour faire coïncider le
contenu de ce guide du programme à la réalité du terrain
1) Situation de l’épidémie
La Mauritanie est un pays à haute prévalence de tuberculose. Le risque infectieux est lié à la
présence de sources d’infection tuberculeuse : les cas de TPM+, qui représentent en moyenne
les trois-quarts des cas de tuberculose toutes formes (pulmonaire et extra pulmonaire) survenant
chaque année dans la société. Entre 2004 et 2007, on estime que 6000 à 7000 nouveaux cas de
tuberculose surviendront chaque année, dont 4500 à 5000 cas de tuberculose pulmonaire à
microscopie positive.
En 2002, la proportion des cas de tuberculose contagieuse détectés par rapport aux cas
attendus a été de 64 % (2303/3598), c’est à dire proche des objectifs fixés par l’OMS pour
2005 : 70 % des cas attendus.
a. Objectif général
Réduire la morbidité et la mortalité par tuberculose dans la population générale de façon à
diminuer de moitié le nombre de cas et le nombre de décès par tuberculose d’ici à 2015.
b. Objectifs spécifiques
Détecter chaque année au moins 70 % des nouveaux cas attendus de tuberculose
pulmonaire à microscopie positive.
Guérir au moins 85 % des nouveaux cas à microscopie positive détectés
Réduire à moins de 10 % le nombre de malades perdus de vue au cours du
traitement, chaque année.
c. Stratégie
Afin d’atteindre ces objectifs, la Mauritanie a adapté la stratégie DOTS (traitement
directement observé de courte durée) recommandée par l’OMS. Celle-ci repose sur:
• L’engagement politique et financier du gouvernement, acquis à travers :
l’accroissement important du budget consacré au programme national de lutte
antituberculeuse,
l’achat des médicaments antituberculeux,
l’intégration des activités du programme dans le « paquet minimum d’activités
sanitaires » organisées dans les CT, sous la responsabilité des DRPSS et des
médecins chefs des moughataas
5 Guide du programme Tuberculose Edition 2004
• Détection précoce des sources d’infection tuberculeuse parmi les malades qui
consultent pour symptômes respiratoires, grâce à la prise en charge standardisée des maladies
respiratoires les plus fréquentes, à la sélection des malades suspects de tuberculose, et l’examen
microscopique de l’expectoration des malades suspects de tuberculose.
• Généralisation de la chimiothérapie standardisée de courte durée à tous les cas de
tuberculose reconnus (pulmonaire et extra - pulmonaire; adultes et enfants), et application du
principe de supervision de la prise des médicaments antituberculeux des malades par une tierce-
personne.
• Approvisionnement régulier en médicaments antituberculeux des CDT et CT,
distribués gratuitement aux malades, et en consommables et réactifs de laboratoires.
• Mise en place du système d’enregistrement et de notification des cas, à partir de
registres standardisés (registre de la tuberculose, registre du laboratoire) et de rapports
trimestriels permettant le suivi périodique des activités, et l’évaluation des résultats du
dépistage et du traitement.
• Formation initiale et permanente des personnels de santé chargés d’appliquer le
programme (médecins, infirmiers, agents de santé, microscopistes, éducateurs sanitaire,
administrateurs, gestionnaires du programme).
• Information, éducation des communautés sur la prévention et le traitement de la
tuberculose avec l’appui de la société civile.
1. L’unité centrale
Cette unité se trouve au niveau de l’ex hôpital Sabah. Dirigée par le Coordinateur National
assisté du Chef du LNRM, du superviseur national du programme ,de deux techniciens supérieurs
de santé , et du responsable de la pharmacie centrale du PNLTL ; les tâches de cette unité sont les
suivantes :
• Définir les objectifs du PNLTL
• Elaborer et diffuser les directives techniques du PNLTL
• Planifier les activités du PNLTL
• Assurer la supervision au niveau national
• Collecter et exploiter les données épidémiologiques et opérationnelles recueillies au niveau
régional à partir des relevés trimestriels sur le dépistage et les résultats de traitements
produits par les CDT
• Valider la compilation des données au niveau national et assurer la rétro-information des
DRPSS et des médecins chefs des structures sanitaires impliquées dans la lutte contre la
tuberculose
• Assurer la formation du personnel impliqué dans les activités de lutte contre la tuberculose.
• Assurer la gestion du stock national de médicaments antituberculeux sur la base de
prévisions établies à partir des relevés trimestriels produits par les CDT, avec la constitution
d’un stock de sécurité de 6 mois au niveau national, et de 3 mois au niveau des DRPSS et
des CDT.
• Veiller à un approvisionnement régulier en médicaments antituberculeux et réactifs de
laboratoire des structures impliquées dans le traitement des patients
Sous l’autorité du DRPSS, le coordinateur régional de la lutte contre la tuberculose doit assurer la
coordination des activités du PNLTL, en liaison avec les autres programmes de santé (Soins de
Santé Primaires, dans le cadre d’une approche intégrée de la santé respiratoire ; lutte contre le
VIH/SIDA ; programme antilépreux), mais aussi avec les structures hospitalières (Hôpital Régional,
Hôpital Tertiaire). En particulier, il doit :
• Travailler en étroite collaboration avec le coordinateur national
• Organiser les programmes de formation et de supervision au niveau des moughataas en
collaboration avec l’unité centrale et les médecins chefs des moughataas.
• Collecter les relevés trimestriels sur le dépistage et le résultat des traitements, en contrôler
leur validité, en faire la synthèse régionale et transmettre les informations à l’unité centrale.
Il veillera tout particulièrement à la régularité de cette transmission.
• Gérer le stock de médicaments antituberculeux de façon à disponibiliser un stock de
sécurité de 3 mois au niveau de chaque CDT et CT.
• Superviser régulièrement les activités de lutte contre la tuberculose au niveau des CDT, au
moins une fois par trimestre.
¾ Centre de Santé
La structure de dépistage et de traitement des malades tuberculeux est le CDT qui est intégré à une
structure sanitaire périphérique, en général un CS. Le responsable des activités de lutte contre la
tuberculose est le médecin chef, assisté d’un responsable de la prise en charge, en général
l’infirmier major, et d’un bacilloscopiste formé par le LNRM à l’examen microscopique des frottis
d’expectoration.
• Le bacilloscopiste :
o Exécute gratuitement les demandes d’examen de frottis d’expectoration provenant
du médecin chef ou du responsable de la prise en charge, en respectant le
protocole adopté par le LNRM.
o S’assure du bon fonctionnement et de l’entretien quotidien du matériel, ainsi que
de la disponibilité en colorants.
o S’assure de la bonne tenue du registre selon les normes définies par le PNLTL
o S’assure que tous les malades dépistés avec un frottis positif soient pris en charge
immédiatement par le CDT.
La stratégie de lutte contre la tuberculose adoptée par le PNLTL repose sur la détection
systématique et permanente des sources d’infection (les cas TPM+), et leur traitement précoce
et suffisamment prolongé par des associations de médicaments antituberculeux efficaces.
Reconnaître et traiter un malade TPM+ c’est le soigner d’une maladie mortelle et protéger son
entourage contre l’infection par le BK. Un malade TPM+ manifeste des signes qui doivent
l’amener à consulter les services de santé pour bénéficier d’un examen direct du frottis de son
expectoration. Ces signes sont une toux persistante et productive, surtout si elle est sanglante
(hémoptysie), une fatigue prolongée, une fièvre vespérale, une perte de poids. Ils sont
d’autant plus évocateurs qu’ils persistent au-delà de 2 semaines et qu’ils résistent aux
traitements antibiotiques habituels. Pour que le dépistage des TPM+ soit efficace, il faut que les
personnels de santé et les patients connaissent les signes évocateurs de tuberculose, que les
services de santé soient accessibles et que l’examen direct du frottis reste gratuit et
disponible, y compris pour l’examen de dépistage. Un élément important pour le diagnostic
de tuberculose est l’existence d’un malade contagieux dans l’entourage de tout patient suspect
de tuberculose.
a) Dépistage :
On distingue deux étapes : la sélection des suspects et le diagnostic des cas contagieux.
Sélection des malades suspects de tuberculose.
L’objectif étant de dépister les cas de TPM+, c’est parmi les malades âgés de plus de 15
ans qui consultent pour symptôme respiratoire dans les Postes de Santé et les CDT que la
sélection des malades suspects doit s’opérer. Ces symptômes appartiennent à trois catégories :
• Symptômes respiratoires récents (moins de 15 jours)
Ils révèlent des pathologies ORL (angines, otites moyennes aiguës, sinusites aiguës), des
pathologies respiratoires hautes (bronchites aiguës), et des pathologies respiratoires basses
(pneumonies bactériennes, comme la pneumonie franche lobaire aiguë, ou virales comme la
grippe). Leur traitement repose soit sur des médicaments soulageant les symptômes présentés
(antitussifs, mucolytiques, aspirine ou paracétamol), soit sur une prescription adaptée
d’antibiotiques de base, disponibles en formes génériques : cotrimoxazole ou amoxicilline
pendant 7 jours. Pour plus de précision, se référer au Guide clinique et thérapeutique du MSAS.
• Les crises d’asthme
Il s’agit de crises de dyspnée paroxystique avec des sifflements perçus le plus souvent en fin
d’expiration. Le traitement en urgence repose sur l’utilisation de β2 mimétiques (salbutamol)
en spray ou nébulisation,.
• Symptômes qui durent plus de 15 jours :
En dehors des maladies respiratoires chroniques, les éventuels porteurs de tuberculose
pulmonaire se recrutent parmi les malades qui présentent une expectoration purulente. Avant
d’évoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire, il faut évoquer la possibilité :
¾ d’une pneumonie compliquée d’abcès du poumon, qui se traite en première
intention par l’amoxicilline pendant 15 jours
¾ d’une suppuration accompagnant l’évolution d’une dilatation des bronches
(DDB) ou d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Les arguments en faveur d’une suspicion de tuberculose pulmonaire sont : la présence de
crachats purulents ou hémoptoïques persistant malgré un traitement antibiotique bien conduit;
l’existence de signes généraux : fièvre modérée, asthénie, amaigrissement.
Les malades suspects de TP représentent 5 % à 10 % des consultants pour symptômes
respiratoires dans les centres de santé dans les pays à faibles revenus.
Afin d’améliorer la prise en charge des malades présentant des symptômes respiratoires, il
faut référer au médecin du CS les malades qui ont des symptômes respiratoires chroniques
(plus de 2 semaines) ou itératifs depuis plus de 3 mois (asthme persistant, BC ou BPCO;
maladies cardiaques: RM, insuffisance cardiaque).
Le diagnostic de la TP contagieuse.
• L’examen microscopique du frottis d’expectoration :
Il repose sur l’examen microscopique de l’expectoration qui reste actuellement le seul
moyen d’affirmer un diagnostic de tuberculose pulmonaire. Chaque fois qu’une tuberculose
pulmonaire est suspectée, 3 échantillons de crachats doivent être prélevés, dont un
nécessairement au réveil, et adressés au laboratoire pour examen microscopique direct. Ces 3
échantillons seront prélevés de la manière suivante, en 2 jours :
Les 15 % des cas de TP restants sont les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative,
et sont reconnus d’après les critères suivants :
au moins 3 recueils de 2 crachats dont l’examen microscopique reste négatifs sur une
période d’un mois (soit en tout 6 examens de crachats négatifs).
image radiologique compatible avec une tuberculose active, persistante ou s’étendant sur
2 radiographies successives à 4 semaines d’intervalle.
Tuberculose méningée
Il s’agit d’une forme grave de tuberculose, qui affecte surtout l’enfant de moins de 5 ans.
Les signes classiques de méningite aiguë ne sont pas toujours retrouvés (raideur de nuque).
On remarque parfois des troubles de la motricité oculaire, et tout trouble du comportement
dans un contexte de contage tuberculeux doit faire penser à une tuberculose méningée,
13 Guide du programme Tuberculose Edition 2004
surtout si l’enfant n’a pas été vacciné par le BCG. Le malade doit être référé
immédiatement à un service hospitalier compétent. Le diagnostic est porté sur l’analyse du
liquide de ponction lombaire : liquide clair, lymphocytaire, hypoglycorachie et hyper
albuminorachie. Le BK y est rarement mis en évidence à l’examen direct, plus souvent à
l’aide de la culture sur milieux spécifiques.
La mise rapide sous traitement antituberculeux, parfois associé à des corticoïdes par voie
veineuse permet généralement de sauver l’enfant, mais avec souvent quelques séquelles
neurologiques définitives (paralysie, troubles de la vision, …).
Miliaire tuberculeuse (cf. p 20).
Tuberculose osseuse et ostéo-articulaire.
Cliniquement, il s’agit de l’apparition progressive d’une déformation articulaire,
inflammatoire. La radiologie permet d’apporter des éléments indispensables au diagnostic
en montrant des images de destruction osseuse caractéristiques. La notion de contage
tuberculeux est très importante pour appuyer le diagnostic. L’examen du liquide articulaire
lorsqu’il est possible, et en prenant toutes les précautions pour éviter une surinfection de
l’articulation ponctionnée, aide à porter le diagnostic : liquide clair, de type exsudat,
lymphocytaire, dans lequel le BK est très rarement mis en évidence. Le mal de Pott
représente l’atteinte vertébrale par le BK, et il peut causer des déformations importantes de
la colonne vertébrale, avec possibilité de complications neurologiques spinales. Les autres
articulations atteintes sont les grosses articulations (hanche, genou, coude), les os longs ou
plats. L’atteinte tuberculeuse d’une pièce osseuse peut se compliquer d’une perte de
substance osseuse, d’abcès (parfois à distance, comme l’abcès du psoas consécutif à une
tuberculose d’une vertèbre lombaire), d’une fistulisation à la peau, d’une ostéite
chronique.
Tuberculeuse péritonéale.
Il s’agit d’une ascite sans signes d’hypertension portale, dont la ponction ramène un
liquide clair, lymphocytaire. Le diagnostic de certitude est apporté par la mise en évidence
du BK rarement à l’examen direct, plus souvent par la culture du liquide sur milieux
spécifiques. La notion de contage tuberculeux et une IDR>10mm confortent le diagnostic.
Tuberculose rénale.
Elle survient entre 10 et 15 ans après la primo-infection. Elle se traduit par un
rétrécissement des uretères avec dilatation pyelocalicielle en amont. Le rein peut aussi être
directement atteint par une destruction laissant la place à des cavités.
Les signes rencontrés sont : douleurs lombaires, hématurie, pyurie. La mise en évidence du
BK se fait par la culture des urines du matin 3 jours de suite. L’ECBU montre
généralement une leucocyturie aseptique. L’échographie et l’UIV permettent d’évaluer
l’ensemble des lésions urinaires.
Tuberculose génitale.
• Chez la femme : la tuberculose atteint l’endomètre et les trompes, et reste une
cause importante de stérilité dans les pays de haute endémicité tuberculeuse. Les
signes principaux sont : douleurs pelviennes, troubles des règles.
L’hystérosalpingographie permet de faire le bilan des lésions de l’appareil
génital. La mise en évidence du BK est obtenue par culture de matériel de
biopsie d’endomètre ou de sang menstruel. La coelioscopie permet un diagnostic
anatomique plus complet et le prélèvement d’un éventuel abcès pour mise en
culture de pus.
• Chez l’homme : il s’agit d’une tuméfaction froide, indurée et indolore de
l’épididyme. Elle peut évoluer vers un abcès qui peut se fistuliser au scrotum. La
prostate et les vésicules séminales sont augmentées de volume.
• Une atteinte rénale est associée dans 50% des cas.
14 Guide du programme Tuberculose Edition 2004
3) Enregistrement d’un cas de tuberculose. Classification d’un cas de tuberculose.
a) Eléments permettant de définir un cas de tuberculose.
Afin de traiter correctement chaque malade, il faut définir les 4 points suivants :
Siège : pulmonaire ou extra pulmonaire
On parle de tuberculose pulmonaire lorsque l’infection se développe dans les poumons.
La tuberculose d’un ganglion intra thoracique ou de la plèvre est considérée comme
« extra pulmonaire ». La tuberculose miliaire correspond à une forme septicémique, qui
peut toucher les poumons, mais aussi le foie, la rate et le cerveau. Si un malade est
atteint d’une forme pulmonaire et d’une forme extra pulmonaire, on le considère comme
« pulmonaire ».
Gravité : certaines localisations mettent en jeu la vie du malade ou peuvent lui
donner un handicap lourd et définitif. Ce sont les atteintes méningées,
péricardiques, péritonéales, pleurales étendues ou bilatérales, de la colonne
vertébrale.
En pratique, après avoir classé chaque cas, il faut cocher la case correspondante sur le registre de
la tuberculose, sur la fiche de traitement et sur la carte individuelle de suivi du malade.
Un malade qui est transféré depuis une autre unité de soins est enregistré comme « transféré » (T).
On doit l’inscrire dans le registre du CDT qui l’accueille sans lui affecter un autre numéro : il
conserve celui qui lui a été attribué par le CDT qui l’a dépisté et déjà enregistré.
Tout malade déjà traité mais qui revient avec une bactériologie positive, qu’il soit « rechute »,
« reprise », ou « échec », doit être à nouveau enregistré sous un nouveau numéro, et sous le même
régime que les rechutes.
1) Tuberculose de l’enfant
a) Généralités
La transmission du bacille tuberculeux se fait par voie aérienne, et la source de l’infection
est en général un adulte (habituellement un membre de la famille ou une personne qui
habite dans la même maison) contagieux, c’est-à-dire atteint d’une TPM+.
Les cas de tuberculoses infantiles représentent entre 5 et 15% du total des cas de tuberculose
déclarés.
Les enfants présentent rarement une TPM+. Ils sont donc rarement contagieux.
La tuberculose infantile est le résultat d’un échec de la lutte contre la tuberculose de l’adulte : c’est
l’échec du traitement des malades adultes TPM+.
Le meilleur moyen de prévenir la tuberculose chez les enfants est de réduire le nombre de sources
d’infection parmi les adultes grâce à un programme de lutte antituberculeuse efficace. Cependant,
même si les enfants sont rarement contagieux il est important de les soigner car ils sont plus
souvent atteints de formes graves et invalidantes (méningites, miliaires, mal de Pott), et seul un
traitement précoce et bien conduit peut limiter les conséquences de la maladie.
La transmission du BK dépend de nombreux facteurs, dont le nombre et la proximité des sources
d’infection, la durée de l’exposition à ces sources, et les capacités du système immunitaire
(diminuées en cas de malnutrition ou d’infection par la rougeole, le VIH, …)
La vaccination par le BCG est un moyen important de lutte contre la tuberculose de l’enfant,
puisqu’il est admis qu’elle protège efficacement contre les formes graves que sont la méningite
tuberculeuse et la miliaire. Cependant, son impact sur l’incidence globale de la tuberculose, en
particulier de celle des formes TPM+, est très incertain, dépendant de nombreux facteurs
environnementaux.
e) Prise en charge des enfants vivants avec des adultes contagieux (annexe 3).
Les experts recommandent de rechercher activement les enfants en contact avec les adultes
contagieux.
Pour être efficace, le dépistage doit être systématique
Ce dépistage sera d’autant plus utile que l’enfant ou l’un de ses parents est séropositif au VIH.
Le diagnostic est d’autant plus probable que l’enfant n’est pas vacciné par le BCG et qu’il
existe un malade tuberculeux pulmonaire dans son entourage.
g) Traitement (annexe 4)
Une fois que le malade est inscrit dans le registre de la tuberculose et que la forme clinique
qu’il présente est classée, il doit être mis immédiatement en traitement antituberculeux
spécifique de courte durée. La fiche de suivi et la carte individuelle de traitement doivent être
correctement remplies. Il faut prendre le temps d’expliquer à la mère l’importance de la
régularité de la prise, le matin, à jeun ; il faut aussi prévenir de l’apparition d’éventuels effets
secondaires et insister sur la nécessité de ne pas manquer les visites de contrôle.
Afin d’éviter des complications ophtalmologiques dont les premiers signes ne seraient pas
rapportés par un enfant, on préfère ne pas utiliser l’ethambutol.
Le traitement comprend deux phases :
La phase intensive de 2 mois et comprenant l’association de rifampicine (R),
d’isoniazide (H) et de pyrazinamide (Z). La prise, qui se fait le matin à jeun, doit être
directement supervisée par le personnel de santé formé, ou par une autre personne
autorisée. De préférence on utilise la forme combinée {RHZ} dont il existe un
conditionnement associant 120mg de R, 50mg de H et 300mg de Z.
La phase d’entretien (de continuation) de 4 mois. On utilise de préférence la forme
associée {RH} également en une seule prise le matin, à jeun. Il existe deux
conditionnements : 300 mg de R associé à H de 150mg par comprimé (RH300/150), et
150mg de R associé à 75mg de H par comprimé (RH150/75).
3) Tuberculose et VIH
a) Introduction.
Le VIH rend les personnes infectées plus vulnérables à la tuberculose. L’infection à VIH est
responsable d’un nombre supplémentaire de cas de tuberculose (augmentation de l’incidence
de la tuberculose), et augmente la transmission du BK dans les groupes à risque, ce qui
augmente le risque d’infection tuberculeuse dans la population générale. En 2000, au niveau
mondial, on estimait à 15% de l’ensemble des cas déclarés la proportion de cas de tuberculose
dus à l’infection par le VIH. Pour les services antituberculeux, l’épidémie à VIH entraîne une
augmentation de la charge de travail et des moyens humains et financiers nécessaires à la lutte
contre la tuberculose.
En Mauritanie, la séroprévalence du VIH chez les tuberculeux a été estimée à 5,2% en 2003
(enquête CNH/PNLTL, 2003).
b) Spécificités du diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH
Lorsque l’infection à VIH progresse chez un malade, elle affaiblit ses défenses immunitaires,
ce qui favorise la dissémination du BK dans l’organisme.
Aux stades précoces de l’infection à VIH, la tuberculose pulmonaire ressemble à une
tuberculose pulmonaire commune, comme chez un tuberculeux non infecté par le VIH : le
frottis d’expectoration est souvent positif, et les lésions radiologiques sont souvent cavitaires.
A un stade avancé d’immunodépression, la tuberculose pulmonaire est souvent une TPM-, et
l’aspect radiologique est plus souvent un infiltrat sans cavités. Ainsi, lorsque l’épidémie à
VIH devient importante dans une population, on note une augmentation des cas de TPM-
notifiés.
On observe une fréquence plus importante des tuberculoses extra pulmonaires, en particulier
ganglionnaires, ou des séreuses (plèvre, péricarde). Cependant, il est souvent difficile de
différencier une tuberculose d’une autre pathologie associée à l’infection à VIH. Lorsque le
cas se présente, il ne faut pas hésiter à référer le malade à un service compétent.
c) Spécificités du traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH
Les chances de guérison sont identiques chez les patients séronégatifs ou séropositifs au VIH.
Cependant, les taux de rechute et de mortalité semblent supérieurs chez les patients
séropositifs au VIH.
Certains médicaments antituberculeux présentent des inconvénients chez les patients
séropositifs au VIH. Le thioacétazone, utilisé en association avec l’isoniazide, peut entraîner
des réactions cutanées graves, et ne doit pas être utilisé chez les malades séropositifs au VIH.
La streptomycine présente l’inconvénient d’être utilisée en injection intramusculaire. Puisque
la transmission du VIH est fréquente en cas d’utilisation de matériel souillé par du sang
infecté par le VIH, on doit s’assurer que les injections sont faites à l’aide de matériel stérile à
usage unique qui doit être collecté et détruit après utilisation.
A l’inverse, des médicaments antirétroviraux (ARV) utilisés pour le traitement de l’infection à
VIH, ne peuvent pas être associés à certains médicaments antituberculeux : c’est le cas de la
rifampicine avec les ARV de la classe des antiprotéases.
1) Introduction
La chimiothérapie a radicalement transformé le pronostic de la tuberculose, puisque elle entraîne
aujourd’hui presque 100% de succès. Pour obtenir ce résultat il faut que le malade coopère. Celui ci
doit être suffisamment informé sur sa maladie, sa contagiosité, son pronostic et sur les principes du
traitement. C’est à ce prix que l’on peut espérer guérir 85% des tuberculeux à bacilloscopie
positive dépistés et mis sous traitement afin de rompre la chaîne de transmission.
4) Schéma thérapeutique :
a) Types de malades :
Type 1 :
Nouveaux cas de tuberculoses pulmonaire à microscopie positive (TPM+) et autres formes graves
de la maladie jamais traitées ou traitées pendant moins d’un mois. Cette catégorie comprend :
tuberculose pulmonaire à microscopie positive
pleurésie massive ou bilatérale
miliaire aiguë localisée ou généralisée
tuberculose avec trouble neurologique
tuberculose digestive
tuberculose uro-génitale.
Type 2 :
Ce sont des cas de tuberculoses pulmonaires à microscopies positives, exceptionnellement des
tuberculoses extra pulmonaires qui posent un problème. On distingue 3 groupes :
¾ Les rechutes : définies par la réapparition des bacilles dans l’expectoration du malade à 2
examens successifs chez un malade considéré auparavant comme guéri.
¾ Les échecs de traitement : définis par la présence des bacilles dans l’expectoration du
malade à 2 examens successifs, au 5ème mois de traitement ou au delà, malgré un traitement
correct.
¾ Les reprises de traitement : définies comme le retour après interruption au traitement d’un
malade présentant une bacilloscopie positive et qui avait été traité auparavant pendant plus
de 2 mois de traitement.
Type 3 :
Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative, avec des lésions peu étendues, et
autres cas de tuberculose extra pulmonaire.
Dans cette catégorie on retrouve :
¾ les enfants et les adolescents qui ont une primo-infection patente avec opacités pulmonaires
(chancre d’inoculation ou opacités systématisées) ou des petites lésions pulmonaires
nodulaires et non cavitaires peu étendues.
¾ les TEP dont les plus fréquents sont les adénopathies périphériques, les pleurésies peu
abondantes et unilatérales, les tuberculoses osseuses et osteo-articulaires sans complication
neurologique.
Type 4 :
Regroupe tous les cas d’échec à un retraitement supervisé d’un cas de type 2.
Catégorie 1 : 2RHZE/6EH
Ce schéma comporte 2 phases :
une phase intensive initiale de 2 mois consistant en 1 prise quotidienne de 4
médicaments (2RHZE)
une phase de continuation de 6 mois tous les jours en 1 seule prise.
Pendant la phase initiale le traitement doit être obligatoirement directement observé.
Si l’examen de crachat reste positif à la fin du 2ème mois, la 1ère phase est prolongée de 4 semaines.
N.B. : pour le traitement des méningites tuberculeuses, on recommande le schéma 2RHZES/6EH.
Catégorie 3: 2RHZ / 6 EH
Ce schéma thérapeutique comporte 2 phases:
phase intensive: administration quotidienne de RHZ pendant 2 mois (2 RHZ).
phase de continuation avec prise quotidienne de EH pendant 6 mois chez l’adulte.
Chez l’enfant, on utilise RH pendant 4 mois.
Catégorie 4:
Traitement sans test de sensibilité
¾ 1ère phase Ethionamide (Eth) + Ofloxacine (Ofl) + Kanamycine (K) + Pyrazinamide (Z)
pendant 3 mois.
¾ 2ème phase de Eth + Ofl pendant 18 mois.
Tout patient appartenant à cette catégorie doit obligatoirement être adressé à l’unité centrale
de coordination du PNLTL.
ADULTES Nb de comprimés (ou d’ampoule de Streptomycine à 1gr) à administrer tous les jours
Phase initiale Phase de continuation
RHZE RHZ S EH E
Poids (kg) (150+75+400+275) (150+75+400) (1 g) (150+400) (400)
40 - 54 3 3 0,75 2 2
55 - 70 4 4 1 3 3
> - 71 5 5 1 3 3
<7 1 0,25 1
10 - 14 2 0,25 2
15 - 19 3 0,33 3
20 - 24 4 0,50 4
25 - 29 5 0,50 5
Bactériologique
La bacilloscopie est demandée au 2° mois pour la catégorie I, et au 3° mois pour la
catégorie II
• Si elle est positive on prolonge la première phase d’un mois, puis on passe en phase
de continuation
• Si elle est négative on passe à la phase de continuation
La bacilloscopie est redemandée au 5° mois.
• Si elle est négative on poursuit le traitement
• Si elle est positive, c’est un échec dont les causes doivent être recherchées, le malade
est mis sous traitement de deuxième ligne avec une surveillance plus accrue.
La bacilloscopie au cours du 8° mois :
• Si elle est négative, le malade est déclaré guéri et le traitement arrêté.
• Si elle est positive, on refait le contrôle immédiatement. Si celui-ci est négatif, le
malade est considéré comme guéri. Si ce contrôle est positif, il est déclaré comme
« échec ». Tout cela doit être confronté à la situation clinique.
En phase initiale:
Il faut que le malade avale tous les médicaments devant l’infirmier ou la personne habilitée et
formée à cette tâche : c’est le traitement directement observé.
Une absence d’un seul jour impose à l’infirmier ou à la personne habilitée de relancer le malade de
manière à éviter toute interruption de traitement.
En phase de continuation:
L’infirmier devrait, si possible éviter de donner des comprimés pour une période de plus de 4
semaines. Ceci afin de revoir souvent le malade, de le motiver et de déceler à temps d’éventuels
effets secondaires.
A chaque remise des comprimés, l’infirmier doit insister sur l’importance capitale de leur prise
régulière.
Pour insister sur cette notion il doit :
compter exactement le nombre de comprimés nécessaires devant le malade, pour la
période prévue,
indiquer clairement sur la carte du malade la posologie des médicaments, comment
il doit les prendre et la date exacte à laquelle il doit revenir chercher d’autres
médicaments.
Les régimes de traitement ne doivent en aucun cas continuer au-delà du terme fixé par le
programme national de lutte contre la tuberculose
Elle ne doit pas être systématique. Cependant le malade doit revenir consulter un médecin ou bien
l’agent de santé s’il présente de nouveau des symptômes respiratoires.
d) Conduite à tenir :
Quoi qu’il en soit, il faut que le malade soit interrogé minutieusement, afin de lui prescrire le
traitement adéquat, et si la résistance clinique et/ou bactériologique persiste au 5° mois d’un
traitement suivi régulièrement, référer le malade à un centre spécialisé où il doit bénéficier d’une
culture, antibiogramme et éventuellement autre traitement.
d) Insuffisance rénale
Il faut éviter d’employer les produits néphrotoxiques (streptomycine, kanamycine) ou à élimination
rénale (ethambutol), ou en tout cas, en contrôler les taux sériques pour augmenter éventuellement
l’intervalle d’administration. Il est préférable de prescrire 2RHZ/4RH.
e) Atteintes hépatiques
Il faut tenir compte de la gravité de l’atteinte hépatique, de la toxicité hépatique des drogues et de la
gravité de la tuberculose pour le choix des médicaments.
Si l’atteinte hépatique est grave, les drogues à élimination rénale (Streptomycine, Ethambutol) sont
préférables. Dans tous les cas, on ne dépassera pas 4mg/kg/j de H, et 8mg/kg/j de rifampicine. C’est
l’INH qui est le plus hépatotoxique, et, en cas d’aggravation, on donnera 3REZ/6RE pendant 9
mois.
g) Antécédents neuropsychiatrique :
Epilepsie ou psychopathie : réduire H à 4 mg/ kg/j (collaborer avec neurologue ou psychiatre)
h) Diabétiques :
Surveillance et risque de polynévrite (H : ne pas dépasser 5 mg / kg / jour)
i) Traitement adjuvants :
Les corticoïdes sont parfois administrés à la posologie de 0,5 mg/kg/j pour la prednisolone,
pour certaines pleurésies, péricardites, méningites particulièrement graves. Ce traitement
sera donné pendant 4 à 6 semaines.
La chirurgie vient quelquefois compléter le traitement: drainage d’abcès, péricardectomie,
cure d’une ostéite chronique, de complications d’une tuberculose uro-génitale,…
o Interruption de 1 à 2 mois
1) retrouver le malade
2) trouver une solution
3) faire 3 examens de crachats:
• si 3 BK négatifs : continuer le traitement et le prolonger comme ci-dessus.
• si au moins 1 BK positif:
o avant 5è mois : continuer le traitement et le prolonger pour compenser les
doses omises
o au 5è mois ou après :
CAT I : on le considère comme « échec » thérapeutique, et on
commencer un traitement de catégorie II
CAT II : référer pour traitement d’un cas chronique
4) continuer le même traitement en attendant les résultats
1) Introduction:
La stratégie de lutte contre la tuberculose repose sur la détection des cas contagieux par examen
microscopique direct des frottis d’expectoration. Mais la place du laboratoire va au-delà, et ses
activités dépendent du niveau considéré dans la pyramide des services de santé.
Au niveau périphérique, un réseau de laboratoire doit permettre l’accessibilité du
dépistage par examen microscopique direct à l’ensemble de la population. Il permet
aussi le suivi des malades en traitement en contrôlant les frottis au cours et à la fin du
traitement.
Au niveau central, il existe un laboratoire national de référence qui dépend du Centre
National d’Hygiène, à Nouakchott. Il est doté des moyens nécessaires à la réalisation de
cultures sur milieux spécifiques ainsi qu’à la réalisation des tests de sensibilité aux
antituberculeux. Il participe à la gestion du matériel des laboratoires de la périphérie. Il
est responsable du contrôle de qualité dans le réseau de laboratoire. Il définit les
programmes de formation initiale et continue des microscopistes et de l’ensemble du
personnel de laboratoire participant à la lutte contre la tuberculose. Enfin, il participe à la
surveillance épidémiologique de la tuberculose, en particulier en ce qui concerne la
résistance aux médicaments antituberculeux.
Au niveau régional, le laboratoire participe au dépistage, ainsi qu’au contrôle de qualité des
laboratoires dont il assure la responsabilité. Il constitue un relais entre le réseau de
laboratoires périphériques et le laboratoire national de référence. Il peut participer à la
réalisation des cultures sur milieux spécifiques, mais pas à la réalisation des tests de
sensibilité qui demandent plus de compétences et de moyens que seul le laboratoire
national peut réunir.
a) Les prélèvements :
NB : tout ravitaillement en colorants est conditionnée par l’envoi d’un rapport d’activité du
laboratoire (voir en annexe) au LNRM situé au CNH
Numéro
Registre
Labo
Toutes les lames lues doivent être conservées après avoir éliminé l’huile à immersion en les
trempant quelques secondes dans un récipient contenant du xylène ou du toluène pur.
8) Le contrôle de qualité :
Il existe un dispositif qui assure la fiabilité des résultats rendus par les laboratoires qui réalisent
l’examen microscopique direct des frottis d’expectoration. Ce contrôle peut être fait de deux
manières :
Directement, lors de visites de supervision. Cela permet d’évaluer les conditions de travail,
l’entretien du matériel et l’état du stock du matériel consommable. Un échantillon de
lames négatives et positives colorées sur place est emporté et contrôlé ultérieurement par
le laboratoire national.
Indirectement, selon la méthode préconisée par Mitchison et al. Cela consiste à adresser un
lot de 10 lames de richesses différentes avec un formulaire de réponse que le
microscopiste remplit et retourne au laboratoire central. Ces fiches sont corrigées et
retournées avec un commentaire au microscopiste testé. En cas d’erreurs trop
importantes, le technicien est recyclé.
Ce contrôle de qualité n’est utile que s’il est continu, régulier et s’il s’accompagne d’un programme
d’amélioration de la qualité basé sur un recyclage individuel selon les résultats des évaluations et
sur un programme de formation continu.
2) Principes de la surveillance.
La surveillance des activités de lutte contre la tuberculose est basée sur la séquence
enregistrement/notification/collecte/analyse/rétro information. Chaque structure sanitaire
impliquée dans la lutte contre la tuberculose participe à au moins une de ces tâches :
Notification (ou déclaration) des cas : synthèse des informations sur le dépistage et sur les résultats
de traitement transmise à la structure de niveau supérieur. Cette notification est trimestrielle. Elle
s’effectue à l’aide de formulaires standardisés (voir en annexe).
Collecte : correspond à la réception et à l’agrégation des données des déclarations émises par les
structures de niveau inférieur. Cette collecte des données prépare leur analyse.
Analyse des données : il s’agit d’une analyse quantitative sommaire permettant des comparaisons
des niveaux d’activité dans le temps et selon les lieux de prise en charge.
Rétro information : elle est indispensable et permet de demander des compléments d’information,
d’apporter des éléments d’évaluation des activités de routine. Elle montre à tous les intervenants
que le travail de chacun est exploité et valorisé.
4) Fonctionnement.
Le système d’information du PNLTL s’appuie sur un enregistrement en continu des
données de base concernant chaque malade prise en charge, et sur une notification
trimestrielle standardisée comportant deux types de données :
• Celles qui concernent le dépistage :
o Nombre de cas enregistrés au cours du trimestre précédant, par type et
forme clinique de tuberculose
o Répartition des TPM+ « nouveaux cas » par classe d’âge et par sexe.
• Celles qui concernent les résultats du traitement des malades TPM+ issus de la
cohorte datant de 12 à 15 mois auparavant :
o Résultats des « nouveaux cas »
o Résultats des « retraitements » : rechute, reprise ou échec.
Habituellement, les indicateurs sont classés en 4 catégories : apports (ou intrants), processus,
résultats/produits et impact. Pour la lutte contre la tuberculose, les indicateurs retenus par le PNLTL
sont les suivants :
o Impact : Prévalence de la tuberculose-maladie ; Risque Annuel Infectieux (prévalence de
l’infection tuberculeuse) ; mortalité par tuberculose.
o Résultats/produit : taux de succès parmi les tuberculeux pulmonaires à frottis
d’expectoration positif (« nouveaux cas » et « retraitement ») ; taux de détection des cas de
tuberculose ; taux de « perdus de vue » ; proportion de considérés comme « transférés » en
fin de traitement ; taux de résistance primaire et acquise aux médicaments antituberculeux
essentiels, taux de couverture de la stratégie DOTS.
o Processus : taux de TPM+ parmi tous les tuberculeux pulmonaires ; taux de suspects de TB
qui présentent un frottis d’expectoration positif ; Taux de positivité de l’examen de frottis
d’expectoration au 2° mois de traitement des TPM+ « Nouveaux cas »
o Apports (ou intrants) : nombre de semaines de rupture de stock en médicaments
antituberculeux essentiels ; nombre de semaines de rupture de stock en réactifs et
consommables pour l’examen microscopique des frottis d’expectoration ; présence effective
de personnel formé et recyclé dans le domaine du dépistage microscopique et de la prise en
charge des malades, y compris dans l’utilisation du système d’enregistrement/notification
des cas de tuberculose.
INDICATEURS D’IMPACT
Prévalence de la Risque Annuel Mortalité par tuberculose
tuberculose-maladie Infectieux
Données Effectif des Prévalence de Registre de décès. Système
nécessaires tuberculeux dans un l’infection opérationnel de déclaration
échantillon de la tuberculeuse des décès
population générale
Mode de recueil Enquête par sondage Enquête
des données tuberculinique
Mode de calcul Nombre de Modèle
malades/Effectif de mathématique
l’échantillon
Valeur attendue Baisse Baisse Baisse
Commentaires Très difficile à réaliser Méthodologie Très difficile à estimer en
et très coûteux. standardisée l’absence de système
(UICTMR/WHO). A opérationnel de déclaration
répéter tous les 5 à 10 des décès.
ans.
La supervision est une activité indispensable au suivi des activités du programme, elle doit
être faite à un rythme régulier et par un personnel expérimenté en la matière et à tous les niveaux de
la pyramide sanitaire.
1)Objectifs :
o faire un constat de la situation sur le terrain des activités du programme
o apporter des solutions aux problèmes rencontrés sur le terrain s'il y a lieu
o recueillir les données
o vérifier la régularité de l’approvisionnement en médicaments, en supports et en
consommables de laboratoire
o donner une dimension formative à la supervision pour l'amélioration des
prestations
2) Niveau central :
Le programme national de lutte contre la tuberculose doit organiser deux circuits de
supervisions annuelles (un par semestre) pour toutes les capitales régionales en trois à quatre axes
pré-établis en collaboration avec le laboratoire national de référence du programme PNLTL.
Cette mission doit se composer de :
o un superviseur national du PNLTL
o un technicien de laboratoire de référence du PNLTL
o un point focal régional
o un chauffeur
A la fin de chaque circuit, le superviseur doit établir un rapport détaillé de la supervision en
faisant une copie de rétro-information au niveau régional.
3) Niveau intermédiaire :
Le responsable de l'activité du PNLTL au niveau de la DRPSS de chaque wilaya doit
effectuer des supervisions de tous les centres de santé des moughataas et des hôpitaux régionaux où
se déroulent les activités du PNLTL, à la fin de chaque trimestre, sanctionnées par un rapport en
double exemplaire dont l’un sera transmis à l’unité centrale du PNLTL.
La mission de supervision doit être intégrée dans les missions organisées périodiquement
par la DRPSS pour toutes ses autres activités.
Cette mission de supervision doit se composer entre autres :
o un coordinateur régional des activités de la tuberculose
o un biologiste ou un technicien de laboratoire régional qualifié
o un chauffeur
4) Niveau périphérique :
Le médecin-chef de moughataa, responsable de l'activités de la tuberculose, doit superviser
lui aussi les centres de santé et postes de santé de sa moughataa où s'effectue le suivi des malades
tuberculeux, et en informera le DRPSS par un rapport de supervision.
Chaque superviseur quel qu'il soit, et à n'importe quel niveau doit emporter au cours de sa
mission une quantité suffisante de :
o médicaments spécifiques,
o supports de gestion du programme : registre tuberculose, registre labo,
formulaire de fiche de suivi, carte de traitements, rapport trimestriel,
demande d'expectoration etc...
o consommables de laboratoire : lames porte objets, colorants pour
bacilloscopie
o matériel : boîte de conservation de lames.
Il faut noter que certains indicateurs définis dans le chapitre précédent sont relevés au cours
des supervisions des CDT.
3 examens
microscopiques de
crachat en 2 jours
3 examens de
crachat à J14
2 examens de 2 ou 3 examens de
crachat positifs crachat négatifs
sur 3
Ré-évaluation ;
radiographie
pulmonaire
retraitement
antibiotique non
Contexte clinique, image radiologiques spécifique
compatibles :
Tuberculose Pulmonaire à
Microscopie Positive Tuberculose Pulmonaire à Pas de notion de contage ET
TPM+ microscopie négative réponse au traitement antibiotique
TPM- ET/OU pas d’image radio
compatibles :
Pas de tuberculose pulmonaire
50 Guide du programme Tuberculose Edition 2004
Annexe 2 : Feuille de notation pour le diagnostic de la tuberculose de l’enfant.
(D’après Crofton, Horne et Miller)
Nombre de points
Signes 0 1 2 3 4 total
Généraux
Durée de la <2 2-4 >4
maladie
(semaines)
Nutrition % du >80 60-80 < 60
poids pour l’âge
Réaction à la positive
tuberculine
Antécédents aucuns Signalé Prouvés par un
familiaux de TB par la frottis positif
famille
Malnutrition Pas d’
amélioration
après 4 semaines
Fièvre Pas de
inexpliquée, réponse au
sueurs nocturnes traitement
anti-
paludéen
Signes 0 1 2 3 4 total
Locaux
* Ganglions
lymphatiques
*Gonflement des
os ou des
articulations
*Masse
abdominale
*Signes
neurologiques et
observations dans
le LCR
*Déformation de
la colonne
vertébrale
1. Tableau récapitulatif :
<7 1 0,25 1
10 - 14 2 0,25 2
15 - 19 3 0,33 3
20 - 24 4 0,50 4
25 - 29 5 0,50 5
2. A défaut de disponibilité de la forme pédiatrique, on peut utiliser les autres formes associées selon les
posologies suivantes :
a. Soit rifampicine (R) à 300 mg + isoniazide (H) à 150 mg
b. Soit rifampicine (R) à 150 mg + isoniazide (H) à 75 mg
Catégorie 1 :
Catégorie 1 : TPM+ nouveaux cas
0 mois BK positif
Phase intensive de 2 mois :
2RHZE
2° mois Contrôle BK
BK négatif BK positif
Phase de continuation : • Prolongation de la phase intensive
6EH de 1 mois :1RHZE
• Ensuite, passage à la phase de
continuation : 6EH
5° mois Contrôle BK
BK négatif BK positif
Poursuivre la phase de continuation : Il s’agit d’un échec : reprendre un
6EH traitement en catégorie 2
8° mois Contrôle BK
BK négatif BK positif
FIN DE TRAITEMENT Il s’agit d’un échec : reprendre un
traitement en catégorie 2
Catégorie 2 :
Catégorie 2 : TPM+ Rechute/Reprise/Echec
0 mois BK positif
Phase intensive de 3 mois :
2RHZES/1RHZE
3° mois Contrôle BK
BK négatif BK positif
Phase de continuation : • Prolongation de la phase intensive
5RHE de 1 mois :1RHZE
• Ensuite, passage à la phase de
continuation : 5RHE
5° mois Contrôle BK
BK négatif BK positif
8° mois Contrôle BK
BK négatif BK positif
FIN DE TRAITEMENT Il s’agit d’un échec de retraitement=
cas chronique: référer le malade à
l’unité de référence
40 - 54 3 3 0,75 2 2
55 - 70 4 4 1 3 3
> 71 5 5 1 3 3
Conduite à tenir devant une hépatite induite par les médicaments antituberculeux :
Après s’être assuré de l’absence d’une autre cause d’hépatite, il faut arrêter le traitement antituberculeux jusqu’à
normalisation des fonctions hépatiques. En l’absence d’examens biologiques, on propose d’arrêter le traitement 2
semaines après la disparition de l’ictère.
Un ictère asymptomatique est probablement dû à la rifampicine : après disparition de l’hépatite, on procède à la
réintroduction des autres médicaments l’un après l’autre.
Si l’ictère est associé à d’autres signe cliniques, on suggère d’éviter le pyrazinamide. On propose le régime
thérapeutique suivant : 2SHE/10HE.
En cas de nécessité absolu de traitement antituberculeux chez un patient qui présente une hépatite médicamenteuse, on
choisit les moins hépatotoxiques : Strptomycine et Ethambutol. Après guérison de l’hépatite (disparition de l’ictère et
normalisation de la fonction hépatique), le traitement habituel doit être repris.
DRPSS de : _______________________________________
Hôpital / Centre de santé de : _________________________
Résultats du laboratoire
Catégorie 1 : Catégorie 2 : Catégorie 3 : Enfant : mois date résultat Ziehl poids date prochain contrôle résultat
8
ERHZ ERHZ S RHZ RHZ
Examens complémentaires (enfant)
jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
mois
EH RH E EH RH
jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
mois
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fait à :………………………le……/……/…….
…………………………………………………………………………………….
Programme National de lutte contre la Tuberculose et la Lèpre
Nous vous informons que Mme/Mr.:……………, enregistré chez vous sous le N°:
Fait à :………………..le………./………./………..
Type de tuberculose **
Date N° Nom (en Sexe Age Adresse Date de Régime Classification Nouveau Rechute Venu Reprise Echec Autre
d'enregistrement d'ordre entier) M/F complète début du * P=Pulm. d'ail-
traitement EP=Extra leurs
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) pulm N REC V REP E A
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Reprise traitement (REP) : malade qui recommence le traitement parce qu’il présente un frottis (+) après interruption de celui-ci pendant 2 mois consécutifs ou davantage.
Nouveaux cas (N) : malade qui n'a jamais reçu de traitement antituberculeux
Rechute (REC): malade qui a été déclaré guéri de toute forme de tuberculose et qui revient avec un frottis (+).
Echec (E) : malade qui produit un frottis positif après 5 mois de traitement ou plus.
Venu d'ailleurs (V) : malade mis au traitement dans un autre centre et transféré ici.
G =Guéri : Malade chez lequel 2 recherches de BAAR effectuées, l'une après le 2ème mois de traitement l'autre en fin de traitement, sont négatives.
Décédé : malade décédé, quelle que soit la cause du décès.
TTT=Traitement terminé : Malade chez lequel un traitement bien conduit est achevé sans qu’un contrôle bactériologique de fin de traitement ait pu être réalisé.
ECH= Echec : frottis positifs 5 mois ou plus après le début de la chimiothérapie
PV=Perdu de vue : malade qui n'est pas venu chercher ses médicaments depuis 2 mois ou davantage.
Il est constitué des 2 pages suivantes disposées sur une même feuille imprimée sur le
recto (p.1) et le verso (p.2).
I- RAPPORT TRIMESTRIEL SUR LE DEPISTAGE DES CAS DE TUBERCULOSE LE_______ trimestre 200__
Nvx cas (1) Rechute (2) Echec (3) Reprise (4) Total <15 ans 15 ans et
Retraitement (5) plus
(1+2+3+4) (6)
Nombre de patients venus d’ailleurs enregistrés par le CDT au cours de ce trimestre : TPM+Nx Cas = TPM+ Retraitement = TPM- = TEP =
Répartition par tranche d'âge et par sexe pour les TPM+ nouveaux cas seulement (colonne 1)
0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 ou plus Total
H F H F H F H F H F H F H F H F Total
II- RAPPORT SUR LE RESULTAT DE TRAITEMENT DES CAS PULMONAIRES POSITIFS DU _______ TRIMESTRE 200___
Type de malade Régime thérapeutique Guéris Traitement Echec Transféré Perdu de Décédé Total
terminé vers vue
T O T A L
Année : 200…
L’approvisionnement en colorants par le LNRM est conditionné par la transmission de ce rapport.
RUBRIQUE …… TRIMESTRE OBSERVATIONS
1er mois 2ème mois 3ème mois
- Fuchsine phéniquée :
- Bleu de méthylène :
- Acide sulfurique au ¼ :
Quantité d’huile
d’immersion utilisée (en ml)
Matériel manquant :
Le responsable du laboratoire
FICHE DE STOCK
PRODUITS :……………………………………………………………………...
Page 1
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Prise de médicaments
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
Page 2
La méthode de référence est le test par injection intradermique de tuberculine purifiée, ou test
de Mantoux.
Indication :
Argument de diagnostic d’une PIT ou d’une TEP surtout chez l’enfant, d’autant plus important qu’il
n’est pas vacciné et/ou qu’il est âgé de moins de 5 ans. L’intérêt du test de Mantoux chez l’adulte reste
très limité.
Par ailleurs, ce test est utilisé dans le cadre des enquêtes tuberculiniques destinées à mesurer la
prévalence de l’infection tuberculeuse afin de calculer le Risque Annuel Infectieux (RAI).
Matériel :
1 seringue à usage unique de 1ml graduée en 1/10 de ml, munie d’une aiguille de diamètre 26G (ou
25G au moins).
Matériel de désinfection : alcool, coton
Tuberculine purifiée : la tuberculine de référence est la tuberculine PPD-RT23. Cependant, on utilise
plus couramment la tuberculine Pasteur IP48.
Technique d’injection :
Injection par voie strictement intradermique de 0,1ml de tuberculine purifiée à la face antérieure de
l’avant-bras gauche. On insère l’aiguille parallèlement à la peau, biseau dirigé vers le haut, et on
procède à l’injection une fois que l’aiguille est en place. La qualité de l’injection est attestée par la
production d’une papule donnant l’aspect typique de « peau d’orange » autour du point d’injection.
Lecture
La réaction cutanée consiste en une induration que l’on mesure dans le sens transversal l’aide d’une
réglette graduée. On ne doit pas tenir compte de la rougeur (érythème) au point d’injection. Seule la
palpation permet de délimiter l’induration à mesurer. La lecture se fait entre 48 et 72 heures après
l’injection.
Interprétation
Le résultat s’exprime en millimètres, et non pas en « positif » ou « négatif ». On considère qu’un test
tuberculinique est positif lorsque l’induration est mesurée à 10mm ou plus. Ce test ne permet de
diagnostiquer que l’infection tuberculeuse qui n’est pas forcément associée à la maladie tuberculeuse.
Tout résultat doit être confronté à la clinique et la notion de contact avec un malade tuberculeux dans
l’entourage du patient testé.
FICHE DE SUPERVISION
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Population de la Moughataa………..…………………………………………..
Population Cible du BCG (De 0 -11mois)……………………………………..
Population De 0 – 15 ans :………………………………………………………
1.1.3. Laboratoire :
• Aspect physique :
- Est-t-elle aérée ? Oui :………….Non
- Est – t – elle propre ? Oui :………….Non
- Est-t-elle spacieuse? Oui :………….Non
- Paillasse/Evacuation Oui :………….Non
2. LE PERSONNEL IMPLIQUE
B – REGISTRE DE LA TUBERCULOSE :
1. Dépistage :
1.1. Enregistrement correct : Oui Non
Sinon anomalies portant sur :
. Forme de Tuberculose : ………………………………………………………
. Type de Malade : ……………………………………………………………..
. Régime : ……………………………………………………………………….
. Report des examens de laboratoire : ………………………………………
. Autres (Préciser) : ……………………………………………………………
1.2. Nombre de malades dépistés durant le trimestre précédent :……………
73 Guide du programme Tuberculose Edition 2004
o TPM + dépistées : …………………….
o TPM + Attendues : ……………………
2.2. Résultats à 2 mois des malades TPM (+) enregistrés du …./…/…./ à …./…./….
2.3 Résultats a 5ème mois, des malades TPM (+) enregistrés du….../…../…..à..…/.…/…..
2. Recommandations :
REGISTRE DE LABORATOIRE :
1. Evaluation du / des sujets BK (+) chez les suspects sur un échantillon de …….patients
3. Recommandations ___________________________________________________________________
E. DIVERS
1. vérification de la prise supervisée pendant la phase intensive :
3 Chimio-prophylaxie a l’INH chez les enfants contacts de moins de 5ans : Oui Non
-RHZ…………….........………….
-RH ………………………..........
-E………………………........…..
-S......................................…….
-TH...................................…….
*Lieu de stock:
Recommandations :
- Recommandations : _________________________________________________________________
1. Autres :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Bec de Bunsen
3. Anse de platine
4. Lames porte-objet
9. Chronomètre minuterie
11. gants
12. masques
13. porte-lames
1. Treatment of Tuberculosis : guidelines for National Programmes, 3rd edition. Genève, WHO,
2003.
2. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trébucq A. Prise en charge de la tuberculose. Guide
pour les pays à faibles revenus. 5ème édition. Paris, Union Internationale Contre la Tuberculose
et les Maladies Respiratoires, 2000.
3. Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis.
Genève, WHO, 1997.
4. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose clinique, 2ème édition. Paris : UICTMR/TALC,
2001.
5. Ait-Khaled N, Enarson D. Tuberculose pour les étudiants en médecine. Genève, WHO, 1999.
6. Améliorer l’accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources limitées. Recommandations
pour une approche de santé publique. Genève, WHO, 2002.
7. Arnadottir Th, Rieder H, Trébucq A, Waaler H. Directives pour effectuer des enquêtes
tuberculiniques dans les pays à forte prévalence de tuberculose. UICTMR, Churchill
Livingstone, Pearson Professional Ltd, 1996.
INTRODUCTION .........................................................................................................................................................3
REMERCIEMENTS ...................................................................................................................................................4
ANNEXES .........................................................................................................................................................................49
ANNEXE 1 : ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE DE L’ADULTE ................................................................50
ANNEXE 2 : FEUILLE DE NOTATION POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT. .......................................50
ANNEXE 2 : FEUILLE DE NOTATION POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT. .......................................51
ANNEXE 3 : COMMENT IDENTIFIER ET PRENDRE EN CHARGE LES ENFANTS EN CONTACT AVEC DES ADULTES
TUBERCULEUX.........................................................................................................................................................................52
ANNEXE 4 : POSOLOGIE DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS. ...................53
ANNEXE 5 : PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR CATEGORIE CHEZ L’ADULTE ............................................................54
ANNEXE 6. CONDUITE A TENIR DEVANT L’APPARITION D’EFFETS INDESIRABLES DUS A L’UTILISATION DES
MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ........................................................................................................................................56
ANNEXE 7 : FORMULAIRES ET DOCUMENTS DE GESTION ET DE SUIVI DU PNLTL.............................................................57
ANNEXE 9 : FICHE DE SUPERVISION. ..................................................................................................................................71
ANNEXE 10 : MATERIEL ET PRODUITS DE LABORATOIRE.....................................................................................................77
REFERENCES CONSULTEES POUR LA REALISATION DE CE MANUEL: ..........................................................78
TABLE DES MATIERES......................................................................................................................................................79