BAB III

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Delshianne F. Nahak

NIM : 010215A014
Tempat praktik : Ruang Anyelir, RSUD Ambarawa
Tanggal : 28 Maret 2016

3.1 PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 26 Maret 2016
Tanggal pengkajian : 28 Maret 2016
Nomor RM. : 098821

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Ny.T
Umur : 61tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Tani
TB/BB : 165 cm / 45 kg (sumber : RM pasien)
Gol Darah : Tidak diperiksa
Alamat : Desa Candi – Bandungan.
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe – 2.

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.T.R
Umur : 30 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
 Suku : Jawa
Hub. Dgn klien : Anak Kandung
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Candi – Bandungan.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien merasa lelah dan pusing.

2. Riwayat kesehatan saat ini.

- Alasan masuk rumah sakit: Klien datang dengan keluhan merasa lemas, dan
sering pusing. Keluarga klien mengatakan; 1 minggu sebelum MRS klien
sering merasa mual dan merasa kesemutan pada kaki. Klien sudah pernah
berobat ke puskesmas lebih dari 3x, klien diberikan obat oral selama berobat
ke puskemas, tetapi keluarga lupa dengan nama obat yang di dapat.
- Faktor pencetus : 1 minggu sebelum MRS klien sering merasa mual.
- Timbulnya keluhan : Keluarga mengatakan timbulnya secara bertahap
- Faktor yang memperberat : Klien merasa haus dan lapar yang berlebihan.
- Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Keluarga membawa klien ke puskesmas, kemudian klien dilarikan ke RSUD
Ambarawa pada tanggal 23 Maret 2016.

3. Riwayat Kesehatan Lalu.

- Penyakit yang pernah dialami : Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai
riwayat penyakit sebelumnya.
- Kecelakaan : Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan.
Klien tidak pernah dirawat karena riwayat penyakit yang serius dan tidak
pernah mlakukan operasi.
- Riwayat Alergi : Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap debu, obat-obatan, makanan, ataupun bahan lainnya.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga klien tidak ada yang mengkonsumsi
alkohol, kopi, dan obat-obatan terlarang, akan tetapi anak laki-laki klien
merokok sudah lebih dari 2 tahun.
- Penyakit menular : keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit
menular, seperti; TB dan Hepatitis.
- Penyakit menurun : keluarga klien tidak ada yang mengidap penyakit
menurun, seperti; Hipertensi, diabetes dan asma.

5. Genogram

Keterangan :

= Meninggal
= Laki – laki
= Perempuan
= Pasien
= Garis hubungan.

Penjelasan Gengram :
Klien adalah anak petama dari 3 orang bersaudara, kedua orangtua klien sudah
meninggal tetapi tidak dengan diagnosa DM .

C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Tipe tempat tinggal : Klien mengatakan bahwa ia tinggal di rumah anaknya.
2. Jumlah kamar : 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang makan, ada teras, ada dapur dan
kamar mandi.
 3. Jumlah penghuni : Klien mengatakan tinggal bersama anak laki-laki dan menantunya
serta 2 orang cucunya.
4. Kondisi tempat tinggal : Klien mengatakan hidup dalam ligkungan yang bersih.

D. PENGKAJIAN SISTEM TUBUH

- Keadaan Umum : Lemah
- Tingkat kesadaran : Komposmentis
- GCS : E4M5V6 = 15
- Tinggi Badan : 165 cm
- Berat Badan : 45 kg
- Status Gizi : IMT = 16,54 kg/m2
- TTV : TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,40C
Pernafasan : 20 x/menit.

1. Sistem Pernafasan.
Data subyektif :
- Dispnea : Tidak ada
- Pajanan terhadap polusi : Tidak ada
- Perokok : Klien bukan perokok
- Pengunaan alat bantu : tidak ada
- Pengetahuan Batuk efektik : tidak tahu
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Subyektif :
- Pernafasan : 20x/menit, irama : regular
- Penggunaan alat bantu pernafasan : tidak ada
- Pernafasan cuping hidung : tidak ada
- Retensi nares/hidung : tidak ada
- Batuk : ada, Sputum : negative
- Taktil premitus Paru kanan dan kiri : Normal/simetris
- Perkusi Paru : Resonan
- Bunyi nafas : Normal
- Sianosis : tidak ada
 - Fungsi mental/gelisah : Ya, karena memikirkan penyakitnya.
Hasil temuan lain : Tidak ada.

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
- Riwayat hypertensi/masalah jantung : tidak ada
- Riwayat edema : tidak ada
- Kesemutan : tidak ada
- Palpitasi : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada.
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Tekanan Darah berbaring : 160/90 mmHg
- Denyut Nadi Radialis : 80 x/menit
- Bunyi jantung reguler, S1>S2, tidak ada suara tambahan.
- Ekstremitas : suhu 37,40C; CRT kurang dari 2 detik; tidak ada clubbing
fingers; rambut ikal dan berwarnah hitam dan putih (beruban); mukosa
bibir kering; konjungtiva anemis; sclera tidak ikterik; tidak ada edema,
tidak ada varices, terpasang infus di tangan kiri.
- Hasil temuan lain : tidak ada.

3. Sistem Persyarafan dan Musculoskeletal

Data Subyektif :
- Riwayat kecelakaan : tidak ada
- Riwayat cedera kepala dan medulla spinalis : tidak ada
- Riwayat penyakit cedera cerebrovaskuler : tidak ada
- Nyeri kepala : tidak ada
- Penurunan sensori : Kesemutan pada kaki.
- Nyeri sendi : tidak ada
- Diplopia : tidak ada.
Data Obyektif :
- Kesadaran : Komposmentis, GCS : E = 4, M = 5, V = 6, total 15
- Paralisis : tidak ada
- Letargi : tidak ada
 - Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Baik
- Memori jangka panjang : Baik
- Memori jangka pendek : Baik
- Fungsi saraf cranial/Nervus cranial (NC) : Baik
- Fungsi saraf sensorik : Normal
- Fungsi Motorik : Normal
- Pemerikasaan Reflek
Reflek tendon Bisep : baik, trisep : baik, patella : positif, archiles :
positif.

4. Sistem Integumen
Data Subyektif :
- Riwayat gangguan kulit : tidak ada
- Keluhan Klien : tidak ada
- Gatal : tidak ada, panas : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Adanya Lesi/luka/eritema : tidak ada
- Lokasi lesi/lika/eritema : tidak ada
- Jumlah lesi/luka/eritema : tidaka ada
- Stadium luka : tidak ada
- Warna dasar luka : tidak ada
- Ukuran luka : tidak ada
- Tanda – tanda infeksi : tidak ada
- Abnormalitas kuku : tidak ada
- Abnormalitas kulit : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.

5. Sistem perkmihan
Data Subyektif :
- Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : tidak ada.
- Riwayat pengunaan obat diuretic : Tidak tahu
- Rasa nyeri dan terbakar saat kencing : Tidak ada
 - Kesulitan BAK : Klien mengatakan tidak ada kesulitan berkemih
- Pola BAK : Dorongan : setiap saat, Frekuensi BAK : lebih
dari 10x, terlebih di malam hari (Poliuria).
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Retensi urin : tidak, Inkontinensi urin : tidak
- Perubahan kandung kemih : tidak, Distensi : ya
- Karakteristik urin : Jumlah : sedikit, Bau : amoniak
- Hasil temuan lain : tidak ada.

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subyektif :
- Makanan pantang : tidak ada.
- Kebiasaan makan : 3x/perhari dengan lauk seadanya.
- Janis diit : nasi dan lauk 3x jumlah makanan per hari.
- Kehilangan selera makan (anoreksia) : Ya
- Mual : positif (+), Muntah : negative (-)
- Nyeri uluh hati/saluran cerna : tidak ada.
- Pembesaran abdomen : distensi abdomen positif.
- Gangguan mengunyah : tidak ada
- Sakit gigi : tidak ada
- BB sebelum sakit : 60 kg, penurunan BB : 15 kg.
- Pola BAB : normal.
- Konstipasi : tidak ada, diare : tidak ada, tidak ada darah.
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- BB sekarang : 45 kg, TB : 165 cm
- Halitosis (bau mulut) : tidak ada.
- Kondisi mulut : Gigi bersih, lidah bersih.
- Pemeriksaan abdomen : Inspeksi : distensi abdomen, Auskultasi :
bising usus 16 x/menit, Perkusi : tidak ada pembesaran hati, Palpasi :
tidak ada nyeri/atau massa, Lingkungan abdomen tidak diukur.
- Hernia/massa : tidak ada.
- Pola BAB : frekuensi 1x perhari, pada pagi hari, bau khas.
 - Anus : Hemoroid tidak ada, lesi/massa tidak ada.
- Temuan lain : tidak ada.

7. Sistem penginderaan
Data Subyektif :
- Riwayat penyakit mata : Klien tidak pernah mengalami penyakit
mata dan gangguan penglihatan.
- Kemampuan pendengaran : baik
- Nyeri hidung/telinga : tidak ada
- Telinga berdengung/tinitus : tidak ada
- Sensasi pengecapan : baik.
Data Obyektif :
a) Periksaan Mata :
- Pemeriksaan visual/ketajaman penglihatan : kabur
- Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : normal
- Pemeriksaan fisik mata : Area orbital ; edema : tidak ada, hematom :
tidak ada, lesi/luka : tidak ada, massa : tidak ada.
- Konjungtiva : Anemis.
- Sklera : tidak ikterik, Kornea : reaksi berkedip normal, Iris : normal.
b) Pemeriksaan Hidung :
- Inspeksi hidung : lubang hidung tampak simetris, luka/lesi/massa :
tidak ada, pembesaran polip : tidak ada, tampak bersih, tidak ada
cairan/infeksi/perdarahan.
- Palpasi : perubahan anatomis : tidak mengalami perubahan, nyeri :
tidak ada, sinus frontalis : tidak ada, sinus maksilaris : tidak ada.
- Patensi aliran udara dalam nares : normal.
c) Pemeriksaan Telinga :
- Inspeksi telinga luar : posisi normal, tampak bersih, ukuran kedua
daun telinga tampak normal, bentuk simetris, lesi/massa tidak ada.
- Inspeksi telinga dalam : tampak bersih, tidak ada serumen, lesi/luka :
tidak ada, tidak ada massa.
8. Sistem Endokrin
Data Subyektif :
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak tahu
- Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM) : Klien mengatakan bahwa
sering merasa haus dan lapar yang tidak menentu, klien juga sering
BAK terus-menerus terlebih pada mala hari; frekuensinya bisa lebih
dari 10x. Gejala ini sudah dialami oleh klien sejak 8 bulan sebelum
klien di rawat di RSUD.
- Riwayat pembesaran pada leher/operasi tiroid : tidak ada
- Keringat berlebihan (diaphoresis) : tidak ada
- Palpitasi : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data obyektif :
- Tidak terdapat masalah secara obyektif.

9. Sistem Cairan dan Elektrolit

Data Subyektif :
- Perasaan haus : meningkat
- Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : ada
- Kedutan otot : tidak ada
- Kejang / riwayat kejang : tidak ada
- Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
- Intake cairan : ± 1500 ml/hari (± 6 gelas/hari)
- Output cairan : BAK > 10 x/hari
- Muntah : tidak, diare : tidak.
- Turgor kulit : kering
- Tekstur kulit : tampak bersisik
- Kelembaban kulit : hangat
- Kelembaban membrane mukosa : kering
- Tekstur lidah : normal
- Tekanan vena jugularis : tidak ada
- Edema umum : tidak ada
- Lingkar abdomen : tidak diukur
 - Perfusi jaringan : baik.
- Hasil temuan lain : tidak ada.
10. Sistem Imunitas
Data Subyektif :
- Riwayat alergi/sensitivitas : tidak ada
- Perubahan imunitas sebelumya : tidak ada
- Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
- Perilaku resiko tinggi : tidak ada
- Tranfusi darah/jumlah : klien belum pernah melakukan tranfusi darah
- Riwayat infeksi kronis : tidak ada
- Riwayat pembedahan : klien belum pernah mengalami tindakan
pembedahan sebelumnya.
- Riwayat imunisasi dewasa : klien sudah pernah mendapat suntikan
Tetanus Toksoid di lengan bagian kiri.
- Riwayat penggunaan obat-obatan steroid : tidak ada
- Keluhan nyeri tekan pada pembesaran kelenjar limfe : tidak ada.
Data Obyektif :
- Inspeksi kulit & mukosa : Lesi tidak ada, Purpura (perdarahan
subkutan): tidak ada, dermatitis : tidak ada, inflamasi : tidak ada,
pengeluaran secret : tidak ada, Ultikaria : tidak ada.
- Kemerahan di kulit : tidak ada
- Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris, dan inguinalis : tidak ada.

E. DATA TAMBAHAN
1. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Sebelum sakit klien menjelaskan bahwa klien
selalu beraktivitas dan setiap jam 5 pagi melakukan olahraga jalan kaki sampai
jam 6 pagi dan setelah sakit pasien tidak bisa beraktivitas dan latihan seperti
biasanya karena keadaannya sangat terganggu dan hanya berbaring di atas
tempat tidur.
b. Perasaan bosan / tidak puas : Klien mengatakan saya ini setiap pagi rajin
olahraga, kenapa penyakit ini bisa menyerang saya?
 c. Keterbatasan karena kondisi : Klien mengatakan sudah seminggu hanya
terbaring ditempat tidur, karena merasa badannya lemas.
d. Lama Waktu tidur : Klien mengatakan sebelum sakit tidur malam 6-7 jam,
tidur siang kadang-kadang 1-2 jam .
Data Objektif :
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati : Kardiovaskuler normal, Pernapasan :
saat menjawab pertanyaan kelihatan ada peningkatan nafas ⟶ RR : 24 x/menit
b. Status mental : saat ditanya/disapa klien dapat menjawab dengan baik dan
banyak bercerita tentang pengalamannya dan penyakitnya .
c. Mata merah : tidak ada penyakit mata merah
d. Kelopak mata berwarna gelap : tidak
e. Terlihat menguap : pada saat mengobrol klien kelihatan menguap dan
mengantuk.
f. Hasil temuan lain : tidak ada.

2. Integritas ego (status psikososial)

Data Subjektif :
a. Faktor-faktor stress : klien mengatakan selama ini sakit klien sering tergantung
dengan keluarganya, klien merasa tidak nyaman sebab segala aktivitasnya
terbatas.
b. Cara mengatasi stress : klien mengatakan bahwa untuk menghilagkan stresnya
klien sering mengajak cucunya bercerita.
c. Masalah-masalah financial : berhubungan dengan kondisi; klien mengatakan
iya merasa cemas dengan keadaanya.
d. Status hubungan : klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
e. Faktor-faktor budaya : klien mengatakan tidak ada
Data Objektif :
a. Status emosional : Klien tampak tenang saat di kaji
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : tidak ada
c. Bicara : jelas
d. Kemampuan komunikasi non verbal : baik
e. Hasil temuan lain : tidak ada.
3. Activity Daily Living
Data Subjektif :
a. Aktivitas sehari-hari : Klien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitas makan, kebersihan diri, toileting dan berpakaian dengan mandiri.
Setelah sakit klien mengatakan :
- Nutrisi : Nutrisi terganggu karena sering merasakan mual
- Eliminasi : Klien mengalami perubahan pola BAK, sehari bisa
lebih dari 10x.
- Istirahat : Tidak bisa tidur karena sering terbangun, terlebih di
malam hari.
- Aktivitas : Klien mengatakan badan lemah dan klien dianjurkan
untuk istirahat dengan tirah baring sehingga terjadi keterbatasan
aktivitas.
b. Hasil temuan lain : tidak ada.
Data Obyektif :
a. Penampilan umum : Klien berbaring ditempat tidur
b. cara berpakaian : klien mengunakan pakaian yang diberikan oleh RS
c. Bau badan : badan bersih dan tidak bau
d. Kebersihan badan : bersih, kuku pendek, kulit kepala tidak berketombe dan
tidak ada kutu.

4. Ketidaknyamanan
Data Subyektif :
a. Perasaan nyeri : tidak ada
b. Faktor-faktor pencetus : tidak ada
c. Faktor pemberat : tidak ada
d. Cara menghilangkannya : tidak ada.
Data Obyektif :
a. Mengerutkan muka : tidak ada
b. Respon emosional : tidak ada.

5. Pembelajaran
Data Subyektif :
a. Bahasa dominan : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
 b. Tingkat pendidikan : SMP
c. Keterbatasan kognitif : Klien mengatakan sudah tua sehingga kemampuan
berfikirnya sudah menurun.
d. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien mengatakan ingin cepat sembuh
supaya bisa pulang kerumahnya.
e. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur
budaya/Agama yang dianut : klien mengatakan akan mengikuti semua
perawatan oleh tim kesehatan dan percaya kepada Allah SWT bahwa
penyakitnya pasti sembuh.
f. Harapan terhadap tim kesehatan : klien mengatakan menyerahkan semuanya
kepada tim kesehatan dalam memberikan pelayanan/tindakan apapun untuk
penyembuhan penyakitnya.
g. Cara yang bisa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : Klien
mengatakan biasanya merundingkankan dengan keluarganya, seperti;
pembelian obat ataupun bahan medis lainnya yang dibutuhkan.
h. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan parawatan
yang diberikan : Klien mengatakan sebelum MRS klien maupun keluarga tidak
mengetahui tentang penyakit yang dideritanya, namun setelah klien dirawat di
RSU, keluarga diberikan pejelasan oleh petugas kesehatan tentang penyakit
yang diderita oleh klien saat ini.
i. Riwayat kegagalan untuk perbaikan kondisi : Klien mengatakan belum pernah.

F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 27 Maret 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Analisa

Darah Lengkap
Leukosit 10,68 5 - 10 ribu/mm3 Normal
Netrofil 76,1 50 - 70 % Normal
Limfosit 16,8 25 - 40 % Normal
Monosit 6,6 2-8% Normal
Eosinofil 0,2 2-4% Normal
Basofil 0,3 0-1% Normal
Hemoglobin 11,8 13,0 - 18,0 g/dl < Normal
Eritrosit 3,58 4,5 - 6,5 jt/ul < Normal
Hematokrit 76,9 40-52 % Normal
 Trombosit 445 150-440 ribu/mm3 Normal
Elektrolit 135-145 mmol/L
Na 132,0 3,5-5,0 mmol/L Normal
K 3,6 98-109 mmol/L Normal
Cl 109,0 74-106 mg/dl Normal
GDS 306 H 20-40 mg/dl Meningkat
Ureum 44 0,8-1,5 mg/dl >Normal
Kreatinin 3,11 >Normal

2. Therapy Medis
Golongan & Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
Ringar Laktate 20 tts/mnt Parenteral Pemenuhan kebutuhan
(cairan). cairan.

Antibiotik (Inj. 3 x 1 gr Gol. Sefalosporin Untuk infeksi kulit,

Cefotaxime 1 gerenasi ketiga. termasuk luka dan
gr/IV) jaringan lunak
dgn cara menghambat
sintesis mukopeptida pd
dinding sel bakteri.

Flunarizine 10 mg 2 x 10 mg Sinarizine Untuk vertigo dan

Terfluoronasi provilaksis migrain.
Dgn cara memblok
reseptor dopamine (D2).

Diamicron 30 mg 2 x 30 mg Gol.Sulfonil urea Menurunkan kadar gula

Kandungan : dalam darah dgn cara
glicazide merangsang sekresi
insulin di dalam
pangkreas.

Metformin 500 3 x 500 mg Biguanide Menurunkan kadar gula

mg dalam darah, dgn cara
menghambat
glukoneogenesis &
meningkatkan
penggunaan glukosa di
jarinan.

Candesarten 1 x 16 mg Antihipertensi Menurunkan Hipertensi

Gol.ARB dgn cara memblok
angiotensin 2 yang
berikatan dgn reseptor.

Ambroxol 5 ml 3 x 1 sdm Gol.Mukolitik Mengencerkan dahak.

 3.2 ANALISA DATA

N HARI KEMUNGKINAN MASALAH

DATA
O TANGGAL PENYEBAB KEPERAWATAN

1 Senin, DS : Klien mengatakan sering Glukagon Ketidakseibangan

28/03/2016 merasa mual, tidak ada nafsu nutrisi : kurang dari
makan meskipun merasa lapar. Keseimbangan Kalori < kebutuhan tubuh
DO :
- Klien memiliki gizi kurang Rasa lapar
(IMT = 16,54 kg/m2) ⟶
BBI (IMT BB Normal = Polifagia
18,5 – 22,9 kg/m2).
Ketidakseimbangan
nutrisi

2 Senin, DS : - Penurunan Insulin Resiko

28/03/2016 DO : ketidakstabilan
- GDS : Tertinggi 306 mg/dL, Glikogenolisis/glukosa kadar glukosa
pasien tampak lemas. menjadi glikogen darah
- TTV :
terganggu
TD : 160/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,40C.
Hiperglikemi
RR : 20 x/menit

Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah

3 Senin, DS : Klien mengatakan merasa Glukosuria < Volume cairan

28/03/2016 haus yang berlebihan, BAK >10 dan Elektrolit
x/hari. Diuretik osmotik
DO :
- Intake cairan : ± 1500 Poliuria
ml/hari (± 6 gelas/hari).
- Output cairan : BAK > 10
 x/hari. Dehidrasi
- Turgor kulit : kering
- Kelembaban kulit : hangat
- Tekstur kullit : tampak Polidipsi
bersisik.
- Kelembaban membrane
< Volume cairan dan
mukosa : kering.
Elektrolit

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas masalah antara
lain :
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh dalam menggunakan glukosa, defisiensi insulin.
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan pemantauan
glukosa darah tidak adekuat, kurang kepatuhan pada rencana manajemen
diabetik, status kesehatan fisik dan stress.
3. Resiko atau defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
(Hiperkalemia, pengeluaran cairan dan penurunan pemasukan).
 3.4 RENCANA KEPERAWATAN

N HARI TT
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
O TANGGAL D
1 Senin, NOC : NIC :
28/03/2016 Setelah dilakukan perawatan selama Nutrition Management :
- Kolaborasi dgn ahli gizi
2x24 jam, kebutuhan nutrisi klien
untuk menentukan jumlah
terpenuhi, yang dibuktikan dgn indikator:
kalori & nutrisi yg
Indikator Awal Akhir
- Rasa mual 2 5 dibutuhkan klien.
- Ajarkan klien / keluarga
berkurang/ hilang.
3 5 bagaimana mencatat
- BB normal sesuai
dgn tinggi badan. 3 5 makanan harian.
- Nilai Lab. dalam - Kaji kemampuan klien
batas normal : Hb, untuk mendapatkan nutrisi
albumin, elektrolit yang dibutuhkan.
3 5
& kadar glukosa
Nutrition Monitoring :
darah.
- Tidak ada tanda- - Monitor adanya
tanda malnutrisi. penurunan BB
- Monitor tipe dan jumlah
Keterangan : aktivitas yang biasa
1 = Keluhan Ekstrim dilakukan.
- Monitor tanda-tanda mual
2 = Keluhan Berat
dan muntah.
3 = Keluhan Sedang - Monitor kandungan kalori
4 = Keluhan Ringan dan intake nutrisi.
5 = Tidak ada keluhan.

2 Senin, NOC : NIC :

28/03/216 Setelah dilakukan perawatan selama Hyperglikemia Management :
- Kaji faktor yang dapat
2x24 jam, Kadar glukosa darah stabil,
meningkatkan resiko
yang dibuktikan dengan indikator :
ketidakseimbangan
Indikator Awal Akhir glukosa.
- Dapat mengontrol 3 5 - Pantau tanda-tanda dan
 kadar glukosa gejala Hiperglikemia :
3 5
darah. poliuria, polidipsi, lemah,
- Dapat mengontrol
3 5 kelesuan, atau sakit
tingkat stress.
kepala.
- Pemahaman
- Memantau tekanan darah
3 5
manajemen
dan denyut nadi ortostatik.
diabetik. - Beri informasi mengenai
- Menunjukan status 3 5
penatalaksanaan diabetes
nutrisi yang
selama sakit.
adekuat.
- Mematuhi
Kolaborasi :
rekomendasi diet
- Konsultasi dengan dokter
& latihan fisik;
jika tanda dan gejala
memperlihatkan
hiperglikemia menetap
prosedur yg benar
atau memburuk.
untuk pemberian
obat secara
mandiri.

Keterangan :
1 = Keluhan Ekstrim
2 = Keluhan Berat
3 = Keluhan Sedang
4 = Keluhan Ringan
5 = Tidak ada keluhan.
 3 Senin, NOC : NIC :
28/03/2016 Setelah dilakukan perawatan selama Fluid Management :
- Pantau warnah, jumlah, dan
2x24 jam, kekurangan volume cairan
frekuensi kehilangan cairan.
akan teratasi, keseimbangan elektrolit
- Monitor status hidrasi
dan asam basa akan tercapai, yang
(kelembaban membran
ditandai dengan indikator :
mukosa, nadi adekuat, &
Indikator Awal Akhir
Tekanan Darah ortostatik).
- Mempertahankan 2 5 - Identifikasi faktor pengaruh
urine output sesuai terhadap bertambah
dgn usia dan BB. 3 5 buruknya dehidrasi,
- Berat jenis urine,
misalnya : obat-obatan,
Hemoglobin dan
demam, stress, dan program
Hematkrit dalam 3 5
pengobatan.
batasan normal. - Pantau hasil Lab. yang
2 5
- Vital Sign dalam
relevan dgn keseimbangan
batasan normal.
- Tidak ada tanda- cairan : protein toral,
tanda dehidrasi; osmolalitas, serum, dan
elastisitas turgor Berat jenis urine.
- Kaji adanya vertigo dan
kulit baik,
hipotensi.
membran mukosa
lembab, tidak ada Hypovolemia Management :
rasa haus yang - Monitor status cairan
berlebihan. termasuk intake dan output
cairan.
Keterangan : - Kolaborasi pemberian
1 = Keluhan Ekstrim cairan IV.
2 = Keluhan Berat - Monitor Vital Sign
- Dorong pemasukan oral
3 = Keluhan Sedang - Kolaborasi dokter jika
4 = Keluhan Ringan tanda cairan berlebih
5 = Tidak ada keluhan. muncul atau memburuk.

3.5 CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/ TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD

DP TANGGAL/
 JAM
Senin,
28/03/2016
1,2,3 14.10 - Mengobservasi KU pasien
S:
1,2,3 14.15 - Mengkaji keluhan
- Klien mengatakan sering merasa
mual dan tidak ada nafsu makan
meskipun merasa lapar.
- Klien merasa haus yang
berlebihan, BAK >10 x/hari.
O:
- Klien tampak lemah, Kesadaran:
Komposmentis.
- Turgor kulit : kering
- Kelembaban kulit : hangat
- Tekstur kulit : tampak bersisik.
- Kelembaban membrane mukosa :
kering.
1,2,3 14.30
- Klien memiliki gizi kurang (IMT
= 16,54 kg/m2).
2 14.45 - GDS : 306 mg/dL.

S : Klien menyatakan, mulai sedikit

memahami tentang penyakitnya.
2,3 17.00
- Memberikan pemahaman
2 17.15 O : Klien dan keluarga tampak mau
kepada klien tentang penyakit
mendengarkan penyuluhan yang
DM.
diberikan.
- Memberikan pemahaman
kepada keluarga klien dalam
1 18.15
penatalaksanaan diabetes
1 18.20 selama sakit.
S:-
- Mengukur TTV O:
1 18.30 - Melayani suntikan insulin :
- TD : 160/90 mmHg. Nadi : 80
Novorapid 8 unit.
x/mnt. Suhu : 37,40C. RR : 20
x/mnt.
- Alergi obat (-), klien kooperatif.

S : Klien mengatakan;
- Mau menjalani diet.
 - Memantau banyaknya
makanan yang di konsumsi.
- Menganjurkan klien untuk
mengikuti jadwal diet yang O :
telah diprogramkan.
- Mengkaji kemampuan tingkat
aktivitas klien.
- Masih merasakan mual, muntah
(-).
- Gerak tubuhnya terbatas.
- Klien menghabiskan ¼ porsi
makanan.
- Klien tampak kooperatif saat
diberikan anjuran.
- Klien masih tampak lemas.

Selasa,
29/03/2016
1,2,3 14.10 - Mengobservasi KU klien S : Klien mengatakan aktivitasnya
1 14.15 - Mengkaji kemampuan tingkat
masih di bantu oleh keluarga.
aktivitas klien. O : Klien tampak lemas.
3 14.20
S : Klien mengatakan minum hanya 5
- Memantau warnah, dan
3 14.30 gelas dalam sehari ini, sedangkan
frekuensi BAK klien.
BAK sampai siang ini sebanyak 7 kali,
- Mengkaji adanya vertigo dan
warnahnya kuning. Rasa pusing/sakit
hipotensi.
kepala : tidak ada.
O : Klien berbaring di tempat tidur,
2,3 17.05
2 17.15 turgor kulit masih kering. TD : 140/90
mmHg, Nadi : 82 x/menit.
S:-
- Mengukur TTV
O:
- Melayani suntikan insulin :
1 18.30 - TD : 160/90 mmHg. Nadi : 82
Novorapid 8 unit.
x/mnt. Suhu : 36,80C. RR : 20
1 18.30
x/mnt.
- Alergi obat (-), klien kooperatif.
1 18.45
S : Klien mengatakan makanannya
tidak dihabiskan, nafsu makan (-).
- Memonitor jumlah nutrisi dan
Aktivitasnya masih di bantu keluarga.
kandungan kalori. O : Makanan yang di habiskan ½
- Mengkaji kemampuan klien
porsi, mukosa bibir masih tampak
untuk mendapatkan nutrisi
kering, muntah (-), GDS : 210 mg/dL,
yang dibutuhkan.
Hb masih menunggu hasil, Diet DM
- Mengkaji aktivitas yang
1700 kkal/protein 0,8 g/kg/hari + loss
dilakukan. protein/hari.