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Niterói
2007
MARIA DE FÁTIMA LEAL MANHÃES DE SÁ
Niterói
2007
Sá, Maria de Fátima Leal Manhães
Avaliação da pesquisa de cristais de Charcot-Leyden nas
fezes, como método de diagnóstico laboratorial auxiliar de
infecções parasitárias intestinais / Maria de Fátima Leal
Manhães de Sá. Niterói, 2007.
102 f.
Dissertação de Mestrado (Mestrado em Patologia – Área
de Concentração: Patologia Clínica e Análises Clínicas –
Curso de Pós-Graduação em Patologia – Universidade
Federal Fluminense).
Orientador: Heloisa Werneck de Macedo
Bibliografia: f. 89 - 102
BANCA EXAMINADORA
À amiga Glória Scovino, pelo apoio e palavras positivas nos momentos mais difíceis.
AGRADECIMENTOS..................................................................................................4
SUMÁRIO ...................................................................................................................6
ABREVIATURAS......................................................................................................10
RESUMO...................................................................................................................11
ABSTRACT...............................................................................................................12
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................13
2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................20
2.1 AS PARASITOSES INTESTINAIS..................................................................20
2.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS PARASITOSES INTESTINAIS
POR EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES ...............................................31
2.2.1 Exame parasitológico de fezes direto, sem concentração ..............................34
2.2.2 Exame parasitológico de fezes por métodos de concentração.......................34
2.2.3 Métodos de coloração de protozoários ...........................................................38
2.3 EOSINOFILIA .................................................................................................39
2.4 OS CRISTAIS DE CHARCOT-LEYDEN .........................................................49
2.5 OS CRISTAIS DE CHARCOT-LEYDEN E A RELAÇÃO DIRETA COM A
EOSINOFILIA .................................................................................................51
3 HIPÓTESE......................................................................................................55
4 OBJETIVOS ...................................................................................................56
4.1 OBJETIVOS GERAIS .....................................................................................56
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................56
5 MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................58
5.1 COMISSÃO DE ÉTICA ...................................................................................58
5.2 POPULAÇÃO .................................................................................................58
5.2.1 Crianças de creches municipais e/ou municipalizadas de Niterói...................58
5.2.2 Pacientes atendidos no HUAP........................................................................60
5.3 MÉTODOS LABORATORIAIS........................................................................60
5.3.1 Contagem da série branca específica ............................................................60
5.3.2 Exame parasitológico de fezes .......................................................................61
5.3.3 Pesquisa de Cristais de Charcot-Leyden Nas duas populações estudas .......62
5.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................63
6 RESULTADOS ...............................................................................................64
6.1 FREQUÊNCIA DAS PARASITOSES INTESTINAIS NAS POPULAÇÕES
ESTUDADAS..................................................................................................64
6.1.1 Frequência global e específica .......................................................................64
6.1.2 Frequência do poliparasitismo nas populações estudadas.............................66
6.2 CRISTAIS CHARCOT-LEYDEN NAS FEZES DAS POPULAÇÕES
ESTUDADAS..................................................................................................67
6.3 DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA DE EOSINÓFILOS NAS POPULAÇÕES
ESTUDADAS..................................................................................................70
6.4 CORRELAÇÃO ENTRE EOSINOFILIA, PRESENÇA DE CRISTAIS DE
CHARCOT-LEYDEN EM FEZES E DE PARASITOSES INTESTINAIS,
NAS POPULAÇÕES ESTUDADAS ................................................................72
7 DISCUSSÃO ..................................................................................................75
7.1 PREVALÊNCIA GLOBAL E ESPECÍFICA DAS PARASITOSES
INTESTINAIS..................................................................................................75
7.2 CRISTAIS DE CHARCOT-LEYDEN NAS FEZES DAS POPULAÇÕES
ESTUDADAS..................................................................................................80
7.3 DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA DE EOSINÓFILOS NAS POPULAÇÕES
ESTUDADAS..................................................................................................82
7.4 CORRELAÇÃO ENTRE EOSINOFILIA, PRESENÇA DE CRISTAIS DE
CHARCOT-LEYDEN EM FEZES E PRESENÇA DE PARASITOSES
INTESTINAIS NAS POPULAÇÕES ESTUDADAS.........................................85
8 CONCLUSÕES ..............................................................................................88
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................89
LISTA DE FIGURAS
na idade pré-escolar e escolar estão mais sujeitas às infecções parasitárias, por não
possuírem ainda consciência dos hábitos corretos de higiene e por terem o sistema
sido adquiridas cada vez mais precocemente, atingindo crianças desde cerca de 6
meses de vida (COSTA-MACEDO & REY, 1997, 2000; COSTA MACEDO et al.,
1999).
e contribuem para um aumento nos gastos com assistência médica (GRAY et al.,
onde o padrão de vida, higiene, educação sanitária para proteção de saúde são
1993; ROCHA et al., 1994; DE CARLI et al., 1994; KOBAYASHI et al., 1995;
(FERREIRA et al., 1998; FERREIRA et al., 2003; MACHADO et al., 1999; GIRALDI
rural (LUDWIG et al., 1999; TAVARES-DIAS & GRANDINI, 1999; CARVALHO et al.,
pois incluem desde determinação direta (MIRANDA et al., 1999) até o levantamento
conjunto desses fatores somado ao íntimo contato com a terra, ao hábito de andar
descalço, de consumir carne bovina ou suína crua ou mal cozida e de criar animais
ANDERSON et al., 1993; DE CARLI et al., 1994; KOBAYASHI et al., 1995). Destaca-
16
várias regiões do país, assim como as altas taxas de reinfecção e a rapidez com que
importância, tanto pela freqüência com que ocorrem, quanto por causarem algumas
necessário que seja feito um diagnóstico bem feito, através de técnicas sensíveis e
asma e alergia atópica e também com infecção parasitária por helmintos (SHIM,
2000). Citoquinas como IL-3, IL-5 ou IFN-γ (Interferon-γ), têm sido demonstradas
paciente com asma. Desde então, passaram a ser conhecidos como cristais de
Charcot-Leyden.
unidas em suas bases (Figuras 1 e 2). São formados pela desintegração dos
infiltrado inflamatório com grande número dessas células (WELLER et al., 1984;
ectópica de Fascíola hepática (LEE et al., 1982; COSME et al., 1990) e em aspirado
de lesão hepática causada por larvas de Toxocara canis (BHATIA, 1994). São
2 REVISÃO DE LITERATURA
por contato direto com pessoas parasitadas. Caso adquira uma forma patogênica,
reprodução;
que a cada ano ocorram cerca de 65000 óbitos decorrentes das infecções por
22
(E.histolytica / E.dispar).
28% dessas crianças apresentavam infecção parasitária, 76% eram anêmicas, com
mais que 200 ovos por grama de fezes (BROOKER et al., 1999).
protozoário migrar para outros órgãos como fígado e pulmão, formando abscesso
10% da população mundial têm o parasito, embora uma percentagem muito menor
maioria dos infectados não apresenta sintomas, cerca de 10% têm algumas
mucosa intestinal, a infecção pode ser difícil de diagnosticar, sendo muitas vezes
MOURA et al. (1989) relatam que a infecção por I. belli era pouco
Nos últimos anos, o protozoário Blatocystis hominis (B. hominis) tem sido
B. hominis não tem parede celular, apresenta corpo central protegido por membrana,
estrito, normalmente requer bactérias para o seu crescimento, que são fagocitadas
junto com debris. O crescimento ótimo deste organismo ocorre em pH neutro a 37ºC.
B. hominis possui cistos com parede fina, e cistos com parede espessa.
externa através da rota fecal-oral. Este tipo de ciclo de vida pode explicar o elevado
abdominal, porém em muitos desses casos existe associação com outros agentes
1998). Estudos sugerem que a infecção sintomática por B. hominis que responde à
al.,1995).
parasitos, bactérias ou vírus, pode ser a causa desses sintomas e a terapia pode ser
considerado como um dos parasitos mais comuns, com estimativa mundial de 1,5
bilhões de pessoas afetadas (CHAN et al., 1994). A prevalência desse parasito pode
uma vez que seus ovos apresentam resistência a vários medicamentos (MASSARA
et al., 1991) e agentes químicos (PESSOA & MARTINS, 1988). No Brasil, tem sido
sua transmissão. A infecção por A. lumbricoides pode não ser aparente e notada
da sua forma adulta junto com as fezes, ou quando subindo pela garganta, sair
uma pneumonite durante a fase migratória, quando as larvas que tiverem saído dos
ovos ingeridos, no lúmen do intestino delgado, penetram nos tecidos e por meio dos
terceiro estágio, que após essa penetração, entram nos vasos cutâneos e são
transportadas para os pulmões. Migram então via árvore respiratória é engolida com
2003).
com o vírus HTLV-1 (Human T cell Lymphotropic Virus Type 1). Em regiões onde
A.lumbricoides, mas as larvas não migram para outros órgãos sofrendo mudas e
e a morfologia típica leva à identificação com facilidade. Não são infectantes assim
que eliminados, mas exigem um período de tempo no solo, durante o qual os ovos
Pode-se dizer que A. duodenale tem maior probabilidade de infectar seu hospedeiro,
ovos com a estação mais favorável para o desenvolvimento da vida livre, e tendo
contaminado. É uma das infecções crônicas mais comuns, com 740 milhões de
domésticos que têm acesso aos locais de recreação pública pode resultar na
para crianças, que são mais expostas ao brincarem com o solo de locais que podem
30
medidas sanitárias.
31
para um diagnóstico preciso que permita tratamento adequado e cura dos pacientes.
odor, presença de elementos como muco, sangue, helmintos adultos ou suas partes
podem ser: quantitativos, onde é feita a contagem dos ovos nas fezes; e qualitativos,
2003).
exame.
de coccídeos (DE CARLI, 2001), tem a desvantagem de não fazer boa preservação
Shauddinn e o SAF os mais indicados para esta finalidade (DE CARLI, 2001).
(HgCl2), que é uma substância que produz vapores altamente tóxicos, os quais
podem ser absorvidos pela pele e mucosas, causando intoxicação crônica por
mercúrio pelo sulfato de cobre (CuSO4. 5H2O) tem sido utilizada como alternativa
(HOREN, 1981), mas alguns estudos indicam que este composto não oferece uma
forma não tóxica, foi à utilização do fixador de SAF, desenvolvido por JUNOD
tratamento com iodo, dos esfregaços para coloração. O uso desse fixador oferece
(GARCIA & ASH, 1979; MANK et al., 1995; HALE et al., 1996; GARCIA & SHIMIZU,
1998).
exame direto “a fresco”, método esse que utiliza material recentemente coletado e
trofozoítas de protozoários, verificando-se sua motilidade, uma vez que preserva sua
laboratórios de rotina (MELLO et al., 2000). Essas técnicas têm como um dos
os, através de diferenças de densidade dos óleos, gorduras e detritos fecais, que
35
centrifugação.
LUTZ (1919) ou HOFFMAN, PONS & JANER, 1934 (HPJ), é realizada através da
protozoários. As fezes são diluídas em água e filtradas em uma gaze, para um copo
microscopia ótica (LUTZ, 1919; HOFFMANN, PONS & JANER, 1934). Por empregar
material de baixo custo, a técnica tem sido amplamente utilizada nos estudos
1999; TAVARES-DIAS et al., 1999; ALVES et al., 2003; FERREIRA et al., 2003).
com éter, um solvente orgânico que forma uma fase apolar, que retém os artefatos
distintas: a superior com éter, a seguinte com detritos sólidos, a terceira aquosa e a
quarta constituída pelo sedimento biológico. Este último é corado pelo Lugol e
36
examinado entre lâmina e lamínula ao microscópio óptico. Tal método permite uma
volátil e explosivo. Por isso, modificações têm sido sugeridas por alguns autores,
como por exemplo, a substituição do éter pelo acetato de etila, que além de ser
Utiliza formol tamponado a 10% como líquido conservante e diluente, presente num
frasco coletor padronizado, que contém um filtro cônico que serve para filtrar as
autores, parece ser mais eficiente na detecção de B. hominis (MELLO et al., 2000;
sulfato de zinco, foi descrito por FAUST e colaboradores em 1938, tendo como
zinco a 33%, com densidade de 1,18 g/mL. Dessa forma, cistos de protozoários e
do sobrenadante, que é transferido para uma lâmina, com o auxílio de uma alça de
platina e coberto por lamínula para que seja examinada ao microscópio óptico
g/mL, e aderirem ao vidro (DE CARLI, 2001). Para isso, as fezes são emulsionadas
nesta solução, filtradas e transferidas para um tubo de fundo redondo até a borda.
essa lamínula é removida e invertida rapidamente sobre uma lâmina para leitura ao
microscópio óptico.
38
consistem em colocar as fezes recém emitidas em contato com água aquecida entre
40 e 45oC por 1 hora. Durante esse tempo, as larvas que estiverem presentes nas
observador (ESTEVEZ & LEVINE, 1985; MACHADO et al., 2001; SHARP et al.,
morfologia dos parasitos (GARDNER et al., 1980; JENSEN et al., 2000; DE CARLI,
laboratório execute pelo menos três técnicas (sedimentação seguida por coloração
permanente, flutuação para ovos leves e sedimentação de larvas), uma vez que
técnicas devem ser associadas ao EPF, como pesquisa de antígenos e de CCL nas
2.3 EOSINOFILIA
epitelial dos intestinos, trato respiratório e pele. Liberam proteínas que são tóxicas
2003).
dessas células ao longo das barreiras epiteliais, tanto dos intestinos como das vias
por helmintos, e há quase 30 anos, o papel dos eosinófilos foi descrito como o
de células epiteliais do colon humano foi observada após infecção da mucosa com
HIV-1, por patógeno entérico invasivo como Salmonella e também por Escherichia
coli (KIM et al., 1998). Infecção de células epiteliais da vesícula biliar ou de células
de helmintos parasitos, em cultura “in vitro”. No entanto, “in vivo” essa atuação tem
sido mais difícil de ser demonstrada. Em seções histológicas, foi observada estreita
Na maioria dos casos, essa função dos eosinófilos foi mais efetiva contra estágios
de eliminação “in vitro”. Apesar desses estudos terem sido extremamente úteis em
mais difícil de ser feita “in vivo”, como já foi dito (MEEUSEN et al., 2000).
de amostras infectadas. Ainda não está claro se essas associações estão presentes
exemplo, na estrongiloidíase (ONAH & NAWA, 2000; TRISTÃO-SÁ et al., 2002; KIM
et al., 2003).
células Th1 secretam interleucina-2 (IL-2), IFN- γ, fator de necrose tumoral (TNF-
imune celular, enquanto as células Th2 secretam IL-4, IL-5 e IL-10 e cooperam,
al., 1999). Embora os mecanismos de defesa contra helmintos não sejam totalmente
al., 1997). Como a interleucina-13 (IL-13) tem funções semelhantes a IL-4 e parece
44
liberação de histamina que pode lesar diretamente estes parasitos, como também
pode agir ativando e modulando a função de células lesivas para helmintos, como os
eosinófilos (NAWA et al., 1994). Esta atividade de defesa local seria dependente de
linfócitos Th2, por produzirem substâncias como interleucina-3 (IL-3) e IL-4 que
citocinas produzidas por célula Th2, com produção de IgE, eosinofilia e mastocitose
al., 2004; USTUN et al., 2004). A citocina IL-5 foi identificada como fundamental no
especialmente durante a fase crônica das infecções por helmintos (HOLT, 2000;
2004).
grau em que isso ocorre pode variar entre espécies distintas de parasitos e estágios
nicho ambiental: o trato intestinal. Infecções por vermes adultos não estão
têm estado associados com a expulsão de vermes adultos e com a rápida rejeição
sugerido que dois mecanismos separados podem ser ativos na rejeição de larvas
causa a expulsão das larvas antes que infectem o tecido (expulsão imediata) e a
segunda, resposta tardia, pode ser ativa contra larvas que tiveram êxito na
sendo um dos mais prevalentes tipos de infecção no mundo. Muitas das populações
com alto risco para HIV também vivem em áreas endêmicas de infecções
fortemente associados com a citoquina das células Th2, são acompanhadas por
pacientes com doença inflamatória intestinal podem liberar grande quantidade de IL-
infecção, por conseguinte, durante a migração das larvas pelo organismo. Quando o
das larvas observa-se infiltração de eosinófilos (POLTERA et al., 1974), e como tem
sido demonstrado que os grânulos liberados dos eosinófilos são tóxicos para as
sido demonstrada nos pacientes infectados por helmintos, mas também um aumento
Desde que surgiram as descrições iniciais dos CCL há mais de 100 anos,
al.,1980).
para eliminar a proteína CCL dos lisados de eosinófilos. Os lisados com CCL
eosinófilos. Faltava à proteína dos CCL, purificada por afinidade, uma atividade
essa proteína não é uma das lisofosfolipases do eosinófilo, mas que ela interage
(ACKERMAN,1993).
que continua a funcionar até a degradação dos lisofosfolipídios. Devido ao fato dos
resposta imune, mas pode não estar relacionada com o aumento da eosinofilia na
há 20 dias, astenia, perda de peso e dor óssea. Também foram observado aumento
deterioração clínica severa. Foi realisado um novo exame de medula óssea, que
2003).
células (WELLER et al., 1984). Essa associação foi observada também por PUJOL-
Todos esses trabalhos demonstram que os CCL tem relação direta com
Segundo NOEMI (1999) tem sido visto que alguns parasitos, como o A.
frações C3 a C5 do Complemento.
infecção, por conseguinte, durante a migração das larvas pelo organismo. Esta
54
originada pela presença das larvas dos parasitos de que o homem é o principal
disso, o homem pode ser hospedeiro acidental das larvas de Toxocara canis, as
(NOEMI, 1999).
nos pacientes estudados, sendo que 61% dos casos apresentavam hipereosinofilia
de cristais de Charcot-Leyden nas fezes deve ser usada como exame laboratorial
3 HIPÓTESE
4 OBJETIVOS
populações estudadas.
57
5 MATERIAL E MÉTODOS
5.2 POPULAÇÃO
os sexos (79 meninos e 92 meninas), com faixa etária de 2 anos até 5 anos e 11
(MACEDO et al., 1998). Sendo assim, dividindo em 2 grupos por faixa etária,
menos 40 casos positivos por grupo, o que nos proporciona uma análise estatística
crianças.
TERMO DE CONSENTIMENTO
TRATAMENTO
saúde do município.
60
de Niterói.
1000X e a contagem das células foi feita com auxílio de contador diferencial de
das células brancas com auxílio do contador diferencial de células, com resultado
de Hematologia do HUAP.
de Niterói
Após este período, o tubo foi destampado e tampado rapidamente, para liberar a
com o sedimento fecal obtido dos exames parasitológicos, corado pelo Wright como
descrito abaixo.
63
Coloração de Wright
Reagentes:
Preparação do corante:
de significância 5%.
64
6 RESULTADOS
⇔ Creches estudadas
global de 40%, tendo sido observada freqüência bem mais elevada de protozoários
(20%) e G. lamblia (8%) foram os que apresentaram maior frequência, seguido por
3).
65
60%
20%
10% 8%
4% 5%
2% 1% 1%
Neg Eh Bh Ec Gl Al Ib Tt En
Parasitose
⇔ HUAP
(18%).
62%
15%
11%
5% 5% 6%
2% 4%
2% 1%
Neg Ib Bh Ec Ev Gl Al Anc Tt Ss
Parasitose
amostras).
67
⇔ CRECHES ESTUDADAS
fezes.
68
100 94
80
60
40 27
20 12
7
11
6 5 3 4 6 3 6
1 0 1 0 1 0
0
Eh Ec Bh Gl Al Ib Tt En Neg
⇔ HUAP
protozoários: Blastocystis hominis (17 casos) e G. lamblia (33 casos), além dos
protozoário Entamoeba coli e CCL nas fezes e como anteriormente, casos negativos
200 179
150
100
50
50 37 33
20 17 19 14 15
3 12 9 5 81 61
0 0
0
Ss Bh Ec Ev Gl Al Anc Tt Ib Neg
⇔ Creches estudadas
≥5% (OLIVEIRA LIMA et al., 1992), estavam contaminados com alguma espécie de
parasito intestinal .
9 eosinófilos.
⇔ CRECHES ESTUDADAS
fezes.
73
E. histolytica 6 0 6 1 0 0 1 7
E. coli 12 0 12 5 0 0 5 17
B. hominis 27 0 27 7 0 0 7 34
G. lamblia 11 0 11 3 0 0 3 14
A. lumbricoides 4 0 4 0 0 0 0 4
I. bütchilii 1 0 1 0 0 0 0 1
T. trichiura 1 0 1 0 0 0 0 1
E. nana 6 0 6 3 0 0 3 9
Negativo 6 0 6 53 38 3 94 100
CCL = Cristal Charcot-Leyden; Eo = Eosinófilos; NI = Não Informou; pos = positivo; neg = negativo
⇔ HUAP
S.stercoralis 20 0 20 2 1 0 3 23
B. hominis 17 0 17 0 0 0 0 17
E. coli 35 2 37 10 9 0 19 56
E.vermicularis 1 0 1 0 2 0 2 3
G. lamblia 33 0 33 8 1 0 9 42
A. lumbricoides 13 1 14 5 0 0 5 19
Ancilostomideo 8 0 8 1 0 0 1 9
T.trichiura 14 1 15 0 0 0 0 15
I.bütschilii 5 1 6 0 1 0 1 7
Negativo 25 25 50 27 152 0 179 229
CCL = Cristal Charcot-Leyden; Eo = Eosinófilos; NI = Não Informou
75
7 DISCUSSÃO
al., 2003), sugerindo que representam um sério problema de saúde pública no país.
registrada nesse trabalho (40%) na população das creches, verificamos que foi
creche ficam mais expostas ao contato com ambiente infectado por enteroparasitos
pacientes imunossuprimidos.
(NETO et al., 2003). Portanto, os nossos resultados foram similares aos relatos
identifiquem o protozoário.
nas duas populações estudadas. Crianças são mais susceptíveis a essa parasitose,
dispar foi observado nas creches estudadas (4%). Estima-se que aproximadamente
12% de pessoas em todo o mundo estejam infectadas por este complexo, variando
dor abdominal e a diarréia os mais comuns (MARSHALL et al., 1997; REY, 2001).
Sua freqüência no Brasil varia com a região, sendo mais elevada no Norte
Contribue para isso a própria biologia do parasito, uma vez que os ovos de A.
permitindo supor que os resultados estejam subestimados, uma vez que a técnica
80
das parasitoses na região estudada, assim como em todo o país (FERREIRA, 2003;
por fungos (LIU et al., 2004; RANE et al., 2003) e associação com eosinofilia
81
fezes.
HUAP: B. hominis = 11% e G. Lamblia = 33%), indicando assim que os CCL são
patogênicos.
protozoários, qualquer que seja sua localização, não produzem eosinofilia. Afirmativa
1999).
(IL-2), IFN- γ, fator de necrose tumoral-a (TNF-a) e fator de necrose tumoral-b (TNF-
associada a uma resposta Th2 (PORTO et al., 2002; USTUN et al., 2004).
84
registradas foi similar àquelas obtidas por CASTIÑEIRAS & MARTNS (2003), que
observar uma ligeira elevação dos eosinófilos, em um terço dos casos (NOEMI,
A.lumbricoides, mas as larvas não migram para outros órgãos, sofrendo mudas e
(NOEMI, 1999).
2002).
de infiltrado inflamatório com grande número dessas células (WELLER et al., 1984;
ACKERMAN et al., 2002). Assim sendo, os CCL persistem nas fezes de pacientes
fezes, mas EPF negativo. Esses resultados podem ser explicados pela baixa
86
sedimentação de larvas), uma vez que juntas elas possibilitam melhores resultados.
(SOUZA, 2005).
CCL nas fezes (HAQUE et al., 1998) e pesquisa de eosinófilos no sangue periférico
pesquisa de CCL nas fezes negativa e EPF negativo. Esses casos são fáceis de
serem explicados uma vez que várias outras condições são responsáveis por
Uma vez que foi observada estreita associação entre presença de CCL
CCL como exame auxiliar ao EPF, na rotina laboratorial para o diagnóstico das
parasitoses intestinais.
8 CONCLUSÕES
3. ACKERMAN, S. J.; LIU, L.; KWATIA, M. A.; SAVAGE, M. P.; LEONIDAS, D. D.;
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