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1. Datos de filiación
1.1. Nombre: R.A.R.R.
1.2. Edad: 44 años
1.3. Sexo: Masculino
1.4. Fecha de nacimiento: 28/12/1973
1.5. Lugar de nacimiento: Lima
1.6. Numero de hermanos: 3/6
1.7. Grado de instrucción: Secundaria completa
1.8. Estado civil: soltero
1.9. Ocupación: Ninguna
1.10. Religión: Testigo de Jehová
1.11. Lugar de procedencia: Limatambo
1.12. Evaluador: Sofía Salazar
2. Motivo de consulta
Paciente conocido por el servicio acude en compañía de su madre, por
presentar pensamiento desorganizado con presencia de ideas referenciales de
daño, lenguaje desorganizado sin ilación de ideas.
4. Antecedentes personales
Paciente refiere haber crecido con su padre y su madrastra hasta los 18 años
aproximadamente, paciente recuerda haberse sentido discriminado por su
madrastra ya que cuando tenía 7 años recuerda que lo mandaban a vender
dulces por las calles y a sus medios hermanos no, paciente indica haber sido un
niño solitario sin establecer muchas amistades en el colegio.
4.2. Juventud y Adultez
Paciente refiere haber crecido en la ciudad de Lima hasta que tuvo 18 años
aproximadamente luego de lo cual se fue a vivir con su madre, paciente refiere
haber estudiado un curso de podología a los 19 años, pero nunca ejerció dicha
enseñanza, a los 20 años empezó a trabajar en un hospital como conserje
laborando por unos 2 años aproximadamente a los 23 años se bautiza como
testigo de Jehová luego de haber llevado un curso bíblico dirigido por su mamá
la cual era bautizada en dicha religión a los meses de haber ingresado a los
Testigos de Jehová presenta su primer cuadro psicótico debido a que según e
paciente se debió a que leyó mucho la biblia en especial el libro de revelación
concerniente al tema del apocalipsis llegando a creer que eso iría a pasar ese año,
motivo por el cual presento ideas delirantes de contenido místico-religioso. A
raíz de esta situación es internado en el Hospital Hemilio Valdizan
permaneciendo durante 3 meses aproximadamente recibiendo tratamiento
psiquiátrico, farmacológico y psicológico, donde es diagnosticado con
Esquizofrenia Paranoide F20.0 luego de lo cual el paciente se estableció llegando
a trabajar como conserje en una fábrica. Paciente indica haber establecido
buenas relaciones amicales con hermanos que pertenecían a su religión. A los 35
años viaja a la ciudad de Lima en compañía de su madre, viviendo en Limatambo
junto con unos familiares, paciente refiere haber tenido mucho acercamiento
hacia su prima la cual tenía 13 años de edad, paciente indica que sentía que su
prima estaba enamorada de el motivo por el cual intento besarla y tocarla,
causando que sea denunciado debido que en una oportunidad entro
intempestivamente a la casa de su tía abrazando a su prima por atrás tocándole
sus partes íntimas, al querer defender la tía a su hija paciente la golpea motivo
por el cual es llevado a la fiscalía para luego ser internado en el Hospital e Salud
Mental San Juan Pablo II para que le realicen evaluaciones concerniente a su
estado mental, llegando al Diagnostico de Esquizofrenia paranoide con
presencia de Ideas místico-religioso, permaneció hospitalizado durante 3 años
aproximadamente luego de lo cual regresa a vivir junto con su madre, trabajando
como vendedor ambulante de golosinas, luego de lo cual empezó a trabajar en la
chacra de su tío recogiendo paltas, hasta que hace un mes aproximadamente se
quedó viviendo solo en dicha chacra descuidando el consumo de su medicación
llevando consigo su descuido personal, al no reestablecerse de este episodio es
internado en el Hospital de Salud Mental San Juan Pablo II al presentar conducta
desorganizada y pensamiento delusivo.
4.3. Historia psicosexual
Paciente refiere no haber iniciado su vida sexual debido a la religión que profesa
manteniendo la idea de llegar casto al matrimonio.
5. Antecedentes familiares
5.1. Padre
Paciente refiere no haber establecido una buena relación con su padre debido a
que trabajaba fuera de la ciudad, teniendo poco contacto con él, pasando la
mayoría de tiempo con su madrastra y medios hermanos.
5.2. Madre
Paciente refiere haber empezado a vivir con su madre a los 18 años de edad ya
que su padre no quería hacerse cargo de él, paciente refiere llevarse bien con su
madre sintiendo su apoyo en todo momento, aunque por momentos siente
tristeza el no haber crecido junto con ella.
5.3. Hermanos
Paciente refiere ser el mayor de seis hermanos, los cuales son sus medios
hermanos refiere tenerles afecto pero no tiene mucha afinidad con ellos excepto
con uno de ellos que es el que le sigue con el cual recuerda salía de paseo y es
con el que mas conversaba.
6. Antecedentes escolares
Paciente refiere que estudio primario y secundario en la ciudad de Lima,
considerándose un alumno regular, paciente indica no haber socializado con
compañeros de colegio, debido a que disfrutaba mucho más parar solo.
7. Antecedentes médicos
8. Examen mental
8.2. Lenguaje
8.8. Atención
El evaluado muestra una parcial atención euprosexica ya que existen
momentos en que presenta bloqueos mentales yéndose en el momento de la
entrevista. (Según lo que el paciente refiere es debido a que eso le manda que
haga Jehová)
8.9. Conciencia
9. Evaluación e instrumentos
La evaluación se realizó mediante entrevista semiestructuradas, utilizando la
técnica de observación y realizando así debidamente el examen mental.
Se aplicó una prueba psicométrica INVENTARIO CLINICO MULTIAXIAL MILLON
II,
10. Resultados
Edad: 44 años
Y Deseabilidad Social 8 = 35 Y
Z Autodescalificación 7 = 43 Z
2 Evitativo 37 91 89 89 89 2
3 Dependiente 24 45 43 43 3
4 Histriónico 38 84 82 82 4
5 Narcisita 44 81 79 79 5
6A Antisocial 39 80 78 78 6A
6B Agresivo-sádico 34 75 73 73 6B
7 Compulsivo 22 16 14 14 7
8A Pasivo-agresivo 25 57 55 55 8A
8B Autoderrotista 26 76 74 74 74 8B
S Esquizotípico 30 67 66 65 65 63 63 S
C Borderline 33 63 62 62 61 61 55 55 C
Síndromes clínicos
A Ansiedad 6 20 18 17 17 10 10 A
H Somatoformo 8 45 43 42 42 37 37 H
N Bipolar 24 60 58 58 N
D Distimia 13 22 20 19 19 14 14 D
B Dependencia de alcohol 18 49 47 47 B
T Dependencia de drogas 32 64 62 62 T
Síndromes severos
CC Depresión mayor 12 55 54 54 54 CC
PP Desorden delusional 15 60 59 59 59 PP
11. Interpretación
Según los resultados obtenidos el paciente presenta indicadores elevados en: Paranoide
(96), evitativo (89) y Narcisista (79) e indicadores moderados antisocial (78) y
esquizoide (77).
12. Diagnostico
Según la entrevista semi-estructurada y la prueba realizada se llegó al siguiente
diagnóstico:
14. Recomendaciones:
1. Datos de filiación
2. Motivo de consulta
Paciente acude sola por motivo de sentirse ansiosa y por no poder dormir bien
casi todas las noches, pidiendo ser hospitalizada para poder descansar.
Paciente refiere llevar más de 30 años pensando que sus enemigos le quieren
hacer daño, pero actualmente se agravo su estado ya que hace un mes
aproximadamente no puede dormir en las noches debido a que noto que en las
mañanas amanecía con dolores en el cuerpo lo cual la paciente atribuyo que se
debía a que en las noches la ultrajaban sexualmente y que era causado por sus
enemigos refiriendo “no quiero salir de mi casa”, “mis enemigos me persiguen”,
además de ello refiere pensar en quitarse la vida ya que no soporta los fuertes
dolores de cabeza que son causados por no poder dormir y por tanto pensar.
4. Antecedentes personales
Paciente refiere que tuvo una infancia y niñez parcialmente feliz ya que
recuerda que su madre era una persona muy rígida y apegada a las normas,
refiriendo que su madre la criticaba constantemente si no hacia alguna
actividad bien en casa como el lavar los platos o limpiar, tratándola de inútil y
que no podía realizar nada bien, lo cual le afectaba haciéndola sentir triste, ya
que en ocasiones su madre lo que hacía era compararla con sus hermanos
mayores, causando en ella un sentimiento de que nada podía hacer para poder
complacer a su madre.
4.2 Adolescencia
Paciente refiere haber pasado una adolescencia dentro de los parámetros
normales, refiere haber terminado de estudiar en un colegio católico, motivo
por el cual no mantuvo ningún contacto con chicos de su edad, lo cual según la
paciente era lo correcto, paciente indica recordar haber sido una chica poco
sociable, la cual no tenía muchas amigas.
Paciente refiere haber tenido 2 parejas sexuales, refiere haber iniciado su vida
sexual a los 22 años de edad.
5. Antecedentes familiares
5.1 Padre
Paciente refiere haber tenido una buena relación con su padre, sintiendo que le
apoyaba en cada decisión que tomaba.
5.2 Madre
Paciente refiere que su madre era una mujer de carácter fuerte la cual en
muchas ocasiones le hacía sentir mal comparándola con sus hermanos
menores, motivo por el cual sentía que su madre no la quería.
5.3 Hijos
Paciente refiere tener 3 hijos (34, 30 y 23), paciente refiere llevarse bien con
su hija mayor, sintiendo que es la única persona que la apoya; de su segundo
hijo se siente preocupada debido a que no termino sus estudios pero
actualmente siente no poder hacer nada por él debido a que ya tiene su familia,
concerniente a su hijo menor refiere haber tenido problemas con él, debido a
que no creció junto con ella, sintiendo que no existe mucha confianza entre
ellos.
5.4 Hermanos
Paciente refiere sentir que sus hermanos son sus enemigos ya que piensa que
ellos están en contra de ella, teniendo la idea de que le quieren hacer daño y que
están confabulando en su contra.
6. Genograma
58
34 30 23
7. Antecedentes escolares
Paciente refiere haber estudiado en un colegio católico de señoritas en
Urubamba, refiere haber sido una buena estudiante, manteniendo buenas
relaciones con sus compañeras de colegio, refiere haberse sentido presionada
académicamente por su madre ya que sentía que le exigía el tener buen
rendimiento académico.
8. Antecedentes médicos
9. Examen mental
9.2 Lenguaje
11. Resultado
Edad: 58 años
Y Deseabilidad Social 13 = 63 Y
Z Autodescalificación 26 = 78 Z
1 Esquizoide 38 90 83 83 1
2 Evitativo 44 106 99 98 98 2
3 Dependiente 29 70 63 63 3
4 Histriónico 23 61 54 54 4
5 Narcisita 45 82 75 75 5
6ª Antisocial 45 90 83 83 6A
6B Agresivo-sádico 44 85 78 78 6B
7 Compulsivo 50 94 87 87 7
8ª Pasivo-agresivo 32 73 66 66 8A
8B Autoderrotista 34 87 80 79 79 8B
C Borderline 47 72 69 68 66 70 64 64 C
A Ansiedad 29 93 86 84 99 92 92 A
H Somatoformo 34 74 67 65 78 73 73 H
N Bipolar 22 60 53 53 N
D Distimia 46 93 86 84 99 94 94 D
B Dependencia de alcohol 32 67 60 60 B
T Dependencia de drogas 31 63 56 56 T
Síndromes severos
CC Depresión mayor 32 69 66 66 66 CC
PP Desorden delusional 28 87 84 84 84 PP
12. Interpretación
MILLON
En la prueba se observa puntajes elevados en Esquizotipico (118), Paranoide
(96), ansiedadl (92), Distimia (94), desorden del pensamiento (96), evitativo (98)
y Compulsivo (87) e indicador moderado en Desorden delusional (84) y Esquizoide
(83). Observando en el área de patología severa de la personalidad como un
indicador elevado esquizotipico.
Trastorno caracterizado por el desarrollo de una idea delirante o una serie de ideas
delirantes relacionadas entre sí, que habitualmente son persistentes y a veces persisten
toda la vida. El contenido de la idea o ideas delirantes es muy variable. Existe la
presencia de alucinaciones auditivas ocasionales y transitorias, particularmente en
pacientes de edad avanzada, no descarta este diagnóstico, siempre que no sean
típicamente esquizofrénicas y tan solo constituyan una pequeña parte del cuadro
clínico completo.
15. Recomendaciones: