NOTAS CLÍNICAS
ARTRITIS SÉPTICA DE CADERA. CASO CLÍNICO Y
APROXIMACIÓN A SU ABORDAJE
Muedra, R
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Comarcal de Valdeorras. Ourense. España.
RESUMEN
Introducción: La artritis séptica de cadera (ASC),
es una urgencia terapéutica1. La variabilidad en su
abordaje se debe minimizar. ¿Cómo?.
Caso Clínico: Se describe el caso clínico de una
niña con cuadro de ASC, sospechado por la clíni-
ca, los estudios complementarios de imagen y
laboratorio, y confirmado por el estudio bacterioló-
gico tras abordaje quirúrgico por artrotomía.
Siguiendo las actuales y variables evidencias en el
diagnóstico y tratamiento, adaptadas a nuestro
entorno, se consiguió una rápida evolución hacia
mejoría tanto desde el punto de vista clínico, como
de estudios de imagen y de laboratorio.
Discusión: La difícil adaptabilidad de la evidencia
científica para el diagnóstico positivo prequirúrgico
de esta patología, por la dificultad diagnóstica en
periodos iniciales y la falta de especificidad de las
pruebas complementarias, no debe hacernos
temer realizar una “artrotomía blanca”. Se distin-
guen básicamente tres métodos de alternativa qui-
rúrgica; ¿es mejor el reposo “relativo” de la articu-
lación?.
Conclusiones: Importancia del rápido abordaje
diagnóstico y terapéutico, para evitar secuelas
trascendentales en una articulación de la categoría
de la cadera.
PALABRAS CLAVE
Artritis séptica cadera; infección cadera; cadera
dolorosa del niño, cojera.
Correspondencia:
Muedra, R.
C/ Conde Fenosa 38-6º-A. O Barco de
Valdeorras. Ourense.
Telf.: 988 339 000 - Fax: 988 339 004
Correo electrónico: rmuedra@terra.es
1
60
HIP SEPTIC ARTHRITIS. CASE REPORT AND
HANDLING GUIDELINES
SUMMARY
Introduction: Hip septic arthritis (HSA) requires
urgent treatment. Variability in its approach should
be minimized, how?.
Case report: A case of a girl with a clinical suspi-
cion of HSA (including the image and laboratory
studies ) that was confirmed by the bacteriological
exam after surgical exposure through arthrotomy,
is presented.
Following the actual and variable evidence-based
diagnosis and treatment guidelines, modified to fit
our environment, a quick improvement was obtai-
ned, both from the clinical point of view, as well as
from the image and laboratory studies.
Discussion: It is difficult to adapt scientific eviden-
ce for a positive preoperative diagnosis in this
pathology, due to the difficulty to obtain a diagnosis
in the initial stages and the lack of specificity of the
complementary tests, but it should not preclude us
from making a “white arthrotomy”. There are basi-
cally three surgical options; is it better “relative” rest
for the joint?
Conclussions: It is important a prompt diagnostic
and surgical approach, to avoid permanent seque-
lae in a joint as important as the hip.
KEY WORDS
Hip septic arthritis; hip infection; child’s painful hip;
limping.
INTRODUCCIÓN
La artritis séptica de cadera (ASC) en la infancia pre-
senta unas características muy variables dependiendo
de la edad, el germen causante y las complicaciones
que se pueden derivar del proceso infeccioso.
La toma de decisión, rápida, diagnóstico - terapéutica,
en un dolor de cadera en un niño determina en gran
medida el resultado final, hacia una restitución funcional
completa o a las secuelas que puede ocasionar.
El diagnóstico positivo basado en la clínica, pruebas de
imagen y laboratorio puede no ser concluyente, aunque
una demora en el tratamiento no es aconsejable dada la
agresividad del proceso.
Acta Ortop. Gallega 2005; 1(2): 60-62
NOTAS CLÍNICAS
punción-aspiración repetida guiada por ECO12 o RX; el
drenaje por vía artroscopica9; o la artrotomía, argumen-
tando en contra de la primera que podría existir dificultad
en la aspiración si el pus es denso. Nuestra experiencia
por la facilidad del abordaje anterior en estos casos
(Smith-Petersen), prevaleció sobre otros (Kocher,
Watson-Jones, o transglúteo de Ober).
Es una prioridad la prevención de secuelas, existiendo
total acuerdo en que serían más graves si coexistiera
una infección osteoarticular / osteomielitis. Algunos darí-
an importancia al retardo en el abordaje terapéutico10,
incluso proponiendo no retrasarlo más de 4 días11; otros
al germen responsable, Staphylococcus Aureus11 siendo
más agresivo y de peor pronóstico el meticilin resisten-
te8; también se recoge una serie que refiere alta inci-
dencia de necrosis avascular en relación con la edad de
los pacientes13.
Por lo tanto, ante un niño con alta sospecha de ASC se
plantean las disyuntivas siguientes:
- ¿Existe algún indicador específico?.
- ¿Es necesaria la artrotomía?.
- ¿Es necesaria la inmovilización “absoluta” de la articu-
lación?.
Nuestra opinión es la siguiente: la realización de una
buena anamnesis, y exploración clínica mostrando un
cuadro febril, elevación de PCR, mejor que VSG, com-
pletado con estudios de imagen, ECO mejor que RX,
sería nuestro mejor indicador.
Quizás no sea en un futuro necesaria la práctica de la
artrotomía, pero somos partidarios de ella en relación a
las otras dos técnicas comentadas, ya que permite con
cierta facilidad el abordaje articular y la colocación de un
sistema de drenaje / lavado tipo Redon o similar, que
evitaría nuevos abordajes, con las subsiguientes anes-
tesias o sedaciones; la densidad del pus puede dificultar
las aspiraciones; mayor dificultad en artroscopia de
pequeñas articulaciones.
Aunque no creemos necesaria la inmovilización absolu-
ta, si pensamos que ésta debe ser relativa de la articu-
lación séptica tras el tratamiento quirúrgico, pues es un
1
62
indicador de buena evolutividad, permite más comodi-
dad al paciente y al resto del personal sanitario y no
entorpece la resolución de la patología.
CONFLICTO DE INTERESES
El autor no ha recibido ayuda económica alguna para la
realización de este trabajo. Tampoco he firmado ningún
acuerdo por el que vaya a recibir beneficios u honorarios
por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte,
ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a funda-
ciones, instituciones educativas u otras organizaciones
sin ánimo de lucro a las que esté afiliado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lechevallier J. et al. Arthrites septiques de l’enfant. Encycl. Méd. Chir.
(Elsevier, Paris-France), Appareil Locomoteur 1997; 14-178-A-10.
2. Kocher MS, Mandiga R, Murphy JM. A clinical practice guideline for
treatment of septic arthritis in children: efficacy in improving process of
care and effect on outcome of septic arthritis of the hip. J Bone Joint Surg
Am 2003 Jun; 85-A: 994-999.
3. Luhmann SJ, Jones A, Schootman M. Differentiation between septic
arthritis and transient synovitis of the hip in children with clinical predic-
tion algorithms. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 956-962.
4. Klein DM, Barbera C, Gray ST. Sensitivity of objective parameters in
the diagnosis of pediatric septic hips. Clin Orthop 1997; 338: 153-159.
5. Eich GF, Superti-Furga A, Umbricht FS. The painful hip: evaluation of
criteria for clinical decision-making. Eur J Pediatr 1999; 158: 923-928.
6. Mnif J, Khannous M, Keskes H. Ultrasonography in the diagnostic
approach of septic arthritis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
1997; 832: 148-155.
7. Miller A, Stanton RP, Eppes SC. Acute arthritis of the hip in a child
infected with the Lyme spirochete. Clin Orthop 1993; 286: 212-214.
8. Wang CL, Wang SM, Yang YJ. Septic arthritis in children: relationship
of causative pathogens, complications, and outcome. J Microbiol
Immunol Infect 2003; 36: 41-46.
9. Kim SJ, Choi NH, Ko SH. Arthroscopic treatment of septic arthritis of
the hip. Clin Orthop 2003; 407: 211-214.
10. Chen CE, Ko JY, Li CC. Acute septic arthritis of the hip in children.
Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121: 521-526.
11. Bennett OM, Namnyak SS. Acute septic arthritis of the hip joint in
infancy and childhood. Clin Orthop 1992; 281: 123-132.
12. Givon U, Liberman B, Schindler A. Treatment of septic arthritis of the
hip joint by repeated ultrasound-guided aspirations. J Pediatr Orthop
2004; 24: 266-270.
13. Vidigal Junior EC, Vidigal EC, Fernandes JL. Avascular necrosis as a
complication of septic arthritis of the hip in children. Int Orthop 1997; 21:
389-392.
Acta Ortop. Gallega 2005; 1(2): 60-62
NOTAS CLÍNICAS
sación de derrame al día siguiente de la actividad.
Refiere haber presentado lesión del ligamento cruzado
anterior (LCA), del menisco interno y del cóndilo femoral
interno, que precisó tratamiento quirúrgico dos años
antes (Plastia del LCA con doble semitendinoso y recto
interno, meniscectomía subtotal del menisco interno y
regularización de la lesión condral). La exploración mos-
traba cicatrices de la intervención previa, discreto varo
de la extremidad, leve limitación de la flexión (130º fren-
te a 135 contralateral), con dolor en los últimos grados
de flexión. Lachman levemente positivo sin pívot. El
estudio radiográfico demostraba un varo mecánico de 5º
con un discreto pinzamiento y esclerosis subcondral del
compartimento interno. El estudio mediante RMN ponía
de manifiesto la existencia de una lesión osteocondral a
nivel del cóndilo femoral interno de unos 12 mm de diá-
metro, la existencia de una meniscectomía interna sub-
total así como la presencia de una plastia del LCA adel-
gazada con trayecto e intensidad normales, y una escle-
rosis subcondral a nivel del platillo tibial interno.
Ante la persistencia de la situación clínica, que interfiere
con la actividad habitual del paciente, se procede a rea-
lizar una artroscopia de dicha rodilla, en la que se evi-
dencia la rotura del resto meniscal, con un fragmento
que interfiere con la dinámica articular, así como una
plastia del LCA ligeramente destensada, aunque compe-
tente, y una lesión condral grado III de unos 2,5 cm2 en
zona de carga de cóndilo femoral interno, recubierta por
fibrocartílago hipertrófico parcialmente desprendido (fig.
1A). Se realiza resección del fragmento meniscal lesio-
nado, quedando únicamente un resto meniscal anterior,
regularizando la lesión condral. Ante la entidad de las
lesiones, la edad y la actividad del paciente, se le pro-
pone realizar un trasplante meniscal interno, un implan-
te de condrocitos autólogos y una ostetomía valguizan-
te, propuesta que el paciente acepta.
Efectuamos el tratamiento en dos actos quirúrgicos
separados por 4 semanas:
Primer acto quirúrgico: Cuatro meses después de la
artroscopia, una vez que el banco de tejidos (Transplant
Services Foundation, Hospital Clínic, Barcelona) dispuso
de un homoinjerto congelado de menisco interno dere-
cho con las dimensiones adecuadas a la anatomía del
paciente, se procedió, a obtener por vía artroscópica
muestras de cartílago para cultivo, y tras cruentar el
muro meniscal, a implantar el injerto meniscal sin tacos
óseos. Para ello se realizaron, con ayuda de una guía de
ligamentos, dos túneles óseos, que permitieron anclar el
cuerno anterior y posterior del injerto a través de dos
suturas de tracción, que se anudaron entre sí sobre un
puente óseo en la porción anterior de la tibia.
Posteriormente se fijo el injerto a la periferia, utilizando el
sistema “todo dentro” “FasT-Fix‚ (Smith & Nephew)” para
los puntos posteriores (fig. 1B), anclando el resto del
menisco mediante los puntos verticales de sutura previa-
mente anclados al cuerpo meniscal, recuperados
mediante un pasahilos, completando la reparación
mediante puntos de dentro afuera. En el postoperatorio
permitimos movilidad progresiva en descarga, sin supe-
rar los 90º de flexión hasta las 4 semanas, momento en
que se efectuó el segundo tiempo quirúrgico.
Segundo acto quirúrgico: A través de un abordaje lon-
gitudinal anteromedial, tras comprobar el buen anclaje
capsular y el buen aspecto del injerto meniscal (fig. 2A),
se procede a realizar una ostetomía valguizante de aper-
64
1
tura tibial, rellenada con aloinjerto esponjoso criopreser-
vado asociado a plasma autólogo rico en factores de cre-
cimiento, efectuando la osteosíntesis con una placa
Tomofix‚ (Stratec). Posteriormente se procede al desbri-
damiento de los bordes de la lesión condral y a la prepa-
ración del lecho de la misma, procediendo a inyectar los
condrocitos cultivados (DenovoTM‚ , Zimmer, Instituto de
Ortopedia e Banco de Tecidos Musculoesqueléticos,
Universidade de Santiago de Compostela) en el espacio
de la lesión, bajo una membrana de periostio, en nuestro
caso obtenido del fémur distal, suturada a los bordes del
defecto según técnica habitual2 (fig. 2). Se inicia movili-
zación progresiva en descarga, autorizándose carga par-
cial progresiva a partir de las 6 semanas, y la carga com-
pleta a partir de los 3 meses.
Figura 1: Imágenes artroscópicas del compartimento interno de la rodi-
lla intervenida.
Figura 1A: Se observa el resto meniscal y la lesión condral en zona de
carga del cóndilo femoral interno.
Figura 1B: Injerto meniscal en posición, con las astas meniscales fijadas
a través de los túneles efectuados. Se inicia la fijación del cuerno poste-
rior mediante técnica “todo dentro”.
Figura 2: Imágenes intraoperatorias durante el segundo acto quirúrgico.
Figura 2A: Obsérvese el excelente aspecto macroscópico del cuerno
anterior del trasplante meniscal, con una adecuada cicatrización periféri-
ca.
Figura 2B: Aspecto del parche periostico suturado sobre los bordes del
defecto condral. Obsérvese la situación de la placa de osteosíntesis de
la osteotomía.
En el último control efectuado a los 12 meses del tras-
plante meniscal, el paciente se encuentra asintomático, la
rodilla presenta una alineación axial y una estabilidad
adecuadas, el arco de movilidad es de 0º-130º, y la explo-
ración muestra únicamente leves molestias a nivel del
platillo tibial interno en relación con el material de osteo-
síntesis. La valoración funcional en base a la escala de
Lysholm modificada3 es de 95 puntos sobre 100 (62 en el
preoperatorio), realizando el paciente vida sociodeportiva
sin apenas restricciones. El estudio radiográfico en carga
muestra una buena alineación axial del miembro, con una
aparente recuperación de la interlínea interna.
DISCUSIÓN
Desde que Fairbank en 1948 alertara sobre los efectos
negativos de la meniscetomía sobre el cartílago articular
Acta Ortop. Gallega 2005; 1(2): 63-65
NOTAS CLÍNICAS
de la rodilla, se han descrito y desarrollado distintas téc-
nicas de sutura meniscal plenamente vigentes en la
actualidad5-7. Sin embargo, en algunas ocasiones, la
situación del tejido meniscal o el tipo de rotura hacen
inevitable la meniscectomía. En esta situación, si apare-
cen síntomas de sufrimiento del compartimento interno,
el trasplante meniscal alogénico puede suponer una
opción quirúrgica atractiva antes de que se desarrollen
cambios degenerativos irreversibles8.
A pesar de que en los últimos años se están publicando
los resultados de la experiencia de distintos grupos qui-
rúrgicos con el trasplante meniscal alogénico9-13, conti-
núan existiendo importantes dudas y controversias res-
pecto a la influencia del trasplante meniscal a largo plazo
sobre los cambios degenerativos del cartílago articular,
al tipo óptimo de conservación del injerto, a las indica-
ciones ideales del trasplante, o a la técnica de fijación
más adecuada del injerto8.
Se acepta que los mejores resultados del trasplante
meniscal se obtienen en aquellos casos que presentan
un menor daño condral13, por lo que, para algunos auto-
res, la existencia de un grado avanzado de lesión con-
dral supondría una contraindicación para el trasplante
meniscal10. Sin embargo, las técnicas actuales de
reconstrucción del cartílago, como la mosaicoplastia o el
implante de condorcitos autólogos, están produciendo
resultados muy esperanzadores14, por lo que entende-
mos que, en casos seleccionados como el que nos
ocupa, se deben combinar ambos tipos de técnicas.
Existe controversia sobre la necesidad o no de utilizar
tacos óseos para la fijación del injerto meniscal, con tra-
bajos que, por distintos motivos, preconizan una u otra
opción8. En nuestra experiencia, utilizado injertos sin
tacos óseos (8 de los 9 casos de nuestra serie de tras-
plante meniscal), observamos un mejor ajuste del injerto
a la anatomía del platillo tibial receptor, sin que hayamos
tenido especiales problemas de cicatrización del injerto.
Al igual que la gran mayoría de autores8, consideramos
condición sine qua non para plantear un trasplante
meniscal y/o un implante de condorcitos, el disponer de
una rodilla estable y bien alineada, por lo que si estas
condiciones no se cumplen, se deberá plantear previa o
simultáneamente la estabilización y/o la alineación qui-
rúrgica de la rodilla.
Entendemos que el seguimiento, tanto del presente
paciente como del resto de los pacientes de nuestra
serie, es excesivamente corto. Sin embargo, tanto nues-
tros resultados preliminares como los publicados en la
65
1
bibliografía, son prometedores8, 14. Se trata de procedi-
mientos técnicamente complejos, no exentos de compli-
caciones, por lo que consideramos que deben reservar-
se para casos seleccionados. Aunque los conocimientos
actuales no nos permiten determinar si estos plantea-
mientos quirúrgicos servirán para evitar a largo plazo el
proceso degenerativo articular15, consideramos que, hoy
por hoy, constituyen la única alternativa terapéutica
razonable para el grupo poblacional joven y activo.
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren a agradecer a Manuel Valdés, de
DePuy Galicia, su inestimable colaboración en la digita-
lización de las imágenes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ayala JD, Alcocer L, Estévez A, Gavin C, Vidal C. Protocolo de actua-
ción en el trasplante meniscal. Cuader. Artroscopia 2003; 10(2): 24-32.
2. Britterg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L.
Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chon-
drocyte transplantation. N Eng J Med 1994; 331: 889-895.
3. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament
injuries. Clin Orthop 1985; 198: 43-49.
4. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint
Surg 1948; 30(B): 664-670.
5. Rodeo SA. Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in
technique. J Bone Joint Surg 2000; 82(A): 127-141.
6. Barrett GR, Richardson K, Koenig V. T-Fix endoscopic meniscal repair:
Technique and approach to different types of tears. Arthroscopy 1995; 11:
245-251.
7. Shelbourne KD, Dersam MD. Comparison of partial meniscectomy
versus meniscus repair for bucket-handle lateral meniscous tears in ACL
reconstructed knees. Arthroscopy 2003; 19(Suppl 2):SS68.
8. Rijk PC. Current concepts: Meniscal allograft transplantation:
Background, results, graft selection and preservation, and surgical con-
siderations. Arthroscopy 2004; 20(7): 728-743.
9. Van Arkel ERA, De Boer HH. Survival analysis of human meniscal
transplantation. J Bone Joint Surg 2002; 84(B): 227-231.
10. Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA. Allograft meniscal transplantation.
Background, techniques, and results. J Bone Joint Surg 2002; 84(A):
1236-1250.
11. Rath E, Richmond JC, Yassir W, Albright JD, Gundogan F. Meniscal
allograft transplantation. Two- to eight-year results. Am J Sports Med
2001; 29: 410-414.
12. Wirth CJ, Peters G, Milachowski KA, Weismeier KG, Kohn D. Long-
term results of meniscal allograft transplantation. Am J Sports Med 2002;
30: 174-181.
13. Garrett JC. Meniscal transplantation: A review of 43 cases with 2- to
7-year follow-up. Sports Med Arthrosc Rev 1993; 1: 164-167.
14. Jackson DW, Mark JS, Simon TM. Cartilage substitutes: Overview of
basic science and treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9(1):
37-52.
15. Rijk PC. Current concepts: Meniscal allograft transplantation:
Alternative treatments, effects on articular cartilage and future directions.
Arthroscopy 2004; 20: 851-859.
Acta Ortop. Gallega 2005; 1(2): 63-65