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CLÍNICA QUIRÚRGICA – TEMA: ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO

Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la
acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo
ante dicha agresión. Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en
múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con
traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de
urgencias.

Un traumatismo abdominal es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por
heridas penetrantes, es causa frecuente de discapacidad y
mortalidad significativa.

El hombre, bípedo, de vientre plano, está terriblemente expuesto a


los traumatismos abdominales, y así se explica la frecuencia
particular de las lesiones de intestino delgado, que es relativamente
superficial y se encuentra localizado por delante de la columna
vertebral. Por el contrario el intestino grueso, escondido en los
flancos, y el recto situado en la pelvis, se lesionan con menos
frecuencia.

Desde el punto de vista externo, el abdomen puede dividirse


topográficamente en los 9 cuadrantes que ya conocemos.

La anatomía interna del abdomen está constituida por:

- Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte superior y


otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye el
diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una
espiración total se eleva hasta el 4º espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o
heridas penetrantes en la misma área pueden involucrar estas vísceras abdominales. El
abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente, descendente y
sigmoides. La inserción de los órganos abdominales determina ESPACIOS Y CORREDERAS
por donde transita el líquido peritoneal en condiciones normales, a saber:
o Espacio subfrénico derecho e izquierdo: entre diafragma e hígado/bazo.
o Espacio supracólico e infracólico
o Espacio parietocólico derecho e izquierdo
o Fondo vesical o Saco peritoneal
o Espacio de Morrison: entre hígado, riñón y columna vertebral.
- Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a la parte
baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer
los genitales internos. El examen para detectar las estructuras pélvicas es dificultado por los
huesos adyacentes.
- Espacio retroperitoneal: esta área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la
mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy
difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y sus lesiones no
son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnóstico, y difícilmente valoradas por la
ecografía, además de ser de difícil exploración física.

CLASIFICACIÓN

- Contusión abdominal (traumatismo cerrado)


- Heridas del abdomen (traumatismo abierto).

1. CONTUSIÓN ABDOMINAL (TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO)

El término de contusión abdominal engloba las lesiones producidas por los traumatismos cerrados a
nivel abdominal, es decir que no hay solución de continuidad de la piel. Es importante recordar la
gravedad de estas contusiones, que pueden traer la muerte del enfermo por shock, hemorragia
interna o peritonitis aguda.

Etiología: Las contusiones abdominales son producidas con frecuencia por un choque directo sobre
sus paredes o bien por compresiones sobre la región anatómica. Se observan con más frecuencia en
el adulto y en el sexo masculino.

o Contusión por percusión: No es más que el choque directo de un agente contundente


sobre el abdomen.
o Contusión por compresión: En este caso el abdomen es aprisionado entre un plano sólido
y resistente y un agente traumático que actúa de manera fuerte y sostenida sobre él. Como
sería el caso de un paciente aprisionado por una rueda de automóvil.
o Contragolpe: por caída de un lugar elevado sobre los pies o región glútea.
OJO: Los accidentes de tránsito representan la primera causa de trauma abdominal
cerrado. Seguidos por accidentes laborales, del hogar, deportivos, etc.

En general, los mecanismos de producción de lesión de órganos huecos y macizos son la


compresión o aplastamiento, el estallido y el arrancamiento, pudiendo producir:

o Lesiones de pared como equimosis, derrames serosos y hematomas.


o Desgarros o rupturas intestinales.
o Desgarros o rupturas de hígado, bazo, riñón.

2. HERIDAS DEL ABDOMEN (TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO)

Se llaman así a los traumatismos abiertos de la cavidad abdominal, es decir que hay solución de
continuidad de la piel. A su vez estos se pueden clasificar en:

o Penetrantes: cuando lesionan el peritoneo parietal.


o Simples: no lesionan el contenido abdominal.
o Complicadas: se acompaña de lesiones de vísceras huecas, vísceras macizas o
lesiones vasculares.
o No penetrantes: cuando no hay lesión del peritoneo. Interesan piel, tejido celular subcutáneo,
aponeurosis y músculos.

Etiología: Las heridas abdominales pueden ser provocadas por instrumentos cortantes (armas
blancas), por agentes romos (cuernos de toro, puntas de una reja), o bien por armas de fuego.
o Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan
daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se localiza en la zona
perilesional, afectando habitualmente órganos adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria del
objeto que penetra.
o Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energía cinética a
las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y además
causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que es impredecible las
lesiones esperadas.

OJO: Si el traumatismo abdominal es no penetrante bastará con reparar las heridas y la


preocupación terminará. Si el traumatismo abdominal es penetrante es imperioso realizar una
laparotomía exploratoria.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas
necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. El paciente con traumatismo
abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el
manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos,
siguiendo el método del ABC.

A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.


B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación.
- Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo.
- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
C. Control de la circulación.
- Detener la hemorragia externa.
- Identificación y tratamiento del shock.
- Identificación de hemorragia interna
- Monitorización ECG estable.
D. Breve valoración neurológica
- Escala de Glasgow.
E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.
F. Manejo del dolor.
En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del
ESTADO DE SHOCK, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso
débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno
capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligoanuria., dado que la hemorragia
intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes.

- Primeras medidas
1. Colocar sonda nasogástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda,
descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el
contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración.
2. Canalización de dos vías venosas periféricas.
3. Colocar un catéter urinario: cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la
vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la
presencia de lesión uretral.
4. Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica, hemograma,
tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas
cruzadas

- Evaluación secundaria:
1. Historia clínica: obtener información del mecanismo de producción del trauma.
a. Trauma cerrado: tipo de impacto, daños del vehículo, uso de cinturón de seguridad o
casco.
b. Trauma abierto: descripción del arma y cantidad de sangre perdida en el lugar del
hecho.
Tiempo de evolución del trauma, antecedentes personales.

2. Examen Físico
a. Inspección: Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto
del agente agresor, presencia de equimosis, hematomas, distensión abdominal,
contractura muscular.
b. Auscultación: La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia
o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o
contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de
ruidos intestinales.
c. Percusión: La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de
hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o
desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo.
d. Palpación: Investigar la presencia de contractura abdominal refleja o singo del rebote
(Blumberg) positivo, que orienta a irritación peritoneal e indica peritonitis establecida
por extravasación de sangre o contenido intestinal. Las siguientes pruebas indican
hemorragia intestinal:
Signo del Tempano: Sensación de choque que perciben los dedos cuando
comprimen bruscamente la pared abdominal al nivel del epigastrio al tropezar con
un órgano macizo sumergido en líquido.
Signo de Morgani: Un golpe suave dado con las manos en uno de los flancos del
abdomen determina una onda liquida que se transmite al lado opuesto y es
claramente percibida por la otra mano del explorador colocada en el otro flanco.
e. Evaluar la estabilidad pélvica: presencia de fracturas.
f. Tacto rectal: puede orientarnos al diagnóstico de lesión rectal. Un fondo de saco de
Douglas abombado orienta a hemoperitoneo.

3. Pruebas Complementarias
a. Radiografía de tórax: descartar la presencia de hemotórax, neumotórax o fracturas
costales.
b. Radiografía de abdomen: descartar presencia de hemoperitoneo, neumoperitoneo.
4. Exámenes Complementarios Especiales
a. Lavado Peritoneal Diagnóstico: Es un método de alto valor diagnóstico en el
trauma abdominal, sobre todo en el cerrado, es el procedimiento de elección en
manejo del trauma abdominal en las salas de emergencia de nivel intermedio, donde
no se cuenta con tomografía ni ecografía. La indicación principal del LPD es la
evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con
alteración de la conciencia. También puede usarse para la evaluación de los
traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca.

POSITIVO - Aspiración > 10 ml de sangre.


- Hematíes > 100000/ mm.
- Leucocitos > 500 mm.
- Amilasa > 175 UI / L
- Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios.
b. Ecografía F.A.S.T (Focused Assesment with Sonography for Trauma ó
Evaluación Ecosonográfica Enfocada en Trauma): el ultrasonido es un medio
rápido, no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intra abdominales (cerrada
o penetrante), se utiliza principalmente para el diagnóstico de hemoperitoneo. La
exploración mediante el FAST se realiza en cuatro ventanas dadas por los puntos de
colocación del transductor:
a. Epigástrica: ventana pericárdica.
b. Subcostal derecha: espacio de Morrison.
c. Subcostal izquierda: espacio espleno-renal.
d. Suprapúbica: vejiga y fondo de saco de Douglas.
c. Tomografía Helicoidal de abdomen: se utiliza para la evaluación de órganos sólidos
después de un trauma cerrado. Tiene como objetivos la identificación de lesiones de
órganos sólidos, lesiones asociadas y retroperitoneales además del control de la
evolución de las lesiones.

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA: Tiene indicaciones específicas:

1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía positivos.


2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensión.
5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceración.
8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en
trauma cerrado.
9. Tomografía que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.