You are on page 1of 301

Portadas 2 7/10/02 09:32 Página 1

Autores:
L. Barbolla
E. Contreras
M.M. Pujol
MANUAL PRÁCTICO
DE MEDICINA
TRANSFUSIONAL

Coordinadora general de la obra:


Luz Barbolla

Autores:
L. Barbolla
E. Contreras
M.M. Pujol
Sumario

MANUAL PRÁCTICO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Listado de abreviaturas ............................... 11


Presentación ......................................... 13
Prólogo .............................................. 15

CAPÍTULO 1
Estructura, función, organización, gestión,
y legislación de las Unidades de Transfusión.
Organismos relacionados con la transfusión.
Hemovigilancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
L. Barbolla
- Estructura
- Función
- Organización
• Centralizada
• Descentralizada
• Relación entre centros de transfusión y bancos de sangre
- Gestión
- Legislación
• Estructura
• Selección de donantes
• Marcadores serológicos
• Seguridad transfusional
• Leyes de ámbito general
- Organismos relacionados con la transfusión
• Internacionales
• Nacionales
• Locales
• Sociedades científicas
- Documentación
• Interna
• Externa
- Hemovigilancia

5
Sumario

CAPÍTULO 2
Donación de sangre y componentes sanguíneos ....... 39
L. Barbolla, M.M. Pujol
- Condiciones para la donación
• Donación de sangre convencional
Condiciones legales
Condiciones físicas
Condiciones sanitarias: Exclusiones definitivas
Exclusiones temporales
Exclusiones según criterio médico
• Donaciones específicas
Plaquetoaféresis
Plasmaféresis
Eritroaféresis
Multicomponentes
Células progenitoras hemopoyéticas
Autodonación
- Extracción
• Extracción convencional de sangre total
Procesamiento
Determinaciones analíticas
Fraccionamiento
- Etiquetado
CAPÍTULO 3
Posibles modificaciones de los componentes sanguíneos . . . 59
L. Barbolla, M.M. Pujol
- Irradiación
• Irradiación gamma
• Irradiación ultravioleta
- Leucorreducción
- Reducción del riesgo de trasnmisisón de enfermedades infecciosas
- Obtención de componentes sanguíneos de doble dosis
- Otras modificaciones
• Concentrado de hematíes lavados
• Concentrado de plaquetas de volumen reducido
• Concentrado de plaquetas con antígenos modificados

6
Manual Práctico de Medicina Transfusional

CAPÍTULO 4
Pruebas pretransfusionales.
Compatibilidad en transfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
L. Barbolla, E. Contreras
- Principios inmunológicos de la transfusión
- Pruebas de compatibilidad
• Pruebas de compatibilidad eritrocitarias
Prueba de compatibilidad mayor completa
Prueba de compatibilidad mayor en salina
Type and screening
Determinación antigénica extensa
Sistemática de pruebas de compatibilidad
• Pruebas de compatibilidad plaquetarias
• Pruebas de compatibilidad plasmáticas
CAPÍTULO 5
Indicaciones de la transfusión de componentes
sanguíneos. Generalidades.
Transfusión de concentrados de hematíes. . . . . . . . . . . . . . . 85
L. Barbolla
- Evaluación de la solicitud y del receptor
- Indicaciones de la transfusión de hematíes
• Dosis
• Requisitos mínimos indispensables
• Indicaciones específicas
Anemia crónica: Estados carenciales
Insuficiencia renal
Anemias hemolíticas hereditarias
Anemias hemolíticas inmunes
Anemias por fracaso de la producción medular

7
Sumario

CAPÍTULO 6
Indicaciones de la transfusión en situaciones especiales:
trasplantes, cuidados intensivos, cardiopatías,
cirugía, embarazo, neonatología y pediatría . . . . . . . . . . . . 105
L. Barbolla, E. Contreras
- Transfusión en trasplante de células progenitoras hemopoyéticas
• Normas de transfusión en incompatibilidad menor
• Normas de transfusión en incompatibilidad mayor
- Transfusión en trasplante de órgano sólido
- Transfusión en unidades de cuidados intensivos
- Transfusión en cirugía
- Transfusión en el embarazo
- Transfusión en neonatología y pediatría
CAPÍTULO 7
Transfusión de concentrados de plaquetas, plasma
y componentes plasmáticos, y granulocitos . . . . . . . . . . . . . 125
L. Barbolla, M.M. Pujol
- Transfusión de concentrados de plaquetas
• Dosis
• Valoración del rendimiento
• Refractariedad
• Compatibilidad
• Efectos adversos
• Indicaciones
Transfusión en trombopenia central
Transfusión en trombopenia periférica
Transfusión en trombocitopatías
• Contraindicaciones
- Transfusión de plasma fresco congelado
• Indicaciones
• Contraindicaciones
- Transfusión de crioprecipitados
- Transfusión de granulocitos

8
Manual Práctico de Medicina Transfusional

CAPÍTULO 8
Efectos adversos de la transfusión de componentes
sanguíneos. Generalidades:
reacciones agudas inmediatas y retardadas . . . . . . . . . . . . . . 145
L. Barbolla, E. Contreras
- Clasificación
- Reacciones transfusionales agudas inmediatas
• Inmunes
Reacción hemolítica aguda eritrocitaria
Destrucción plaquetaria aguda
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)
Reacciones alérgicas
• No inmunes
Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemolisis no inmune
Alteraciones metabólicas
Hipotermia
Hipotensión
Reacciones febriles
- Reacciones transfusionales agudas retardadas
• Inmunes
Reacción hemolítica retardada
Púrpura postransfusional
Enfermedad del injerto contra el huésped
CAPÍTULO 9
Efectos adversos de la transfusión de componentes
sanguíneos: reacciones tardías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
L. Barbolla, E. Contreras
- Enfermedades infecciosas transmisibles
• Bacterianas
• Parasitarias
• Víricas
- Hemosiderosis
- Efectos sobre la hemopoyesis
- Inmunomodulación

9
Sumario

CAPÍTULO 10
Alternativas a la transfusión de componentes sanguíneos.
Programas de ahorro de transfusión de sangre alogénica.
Sustitutos artificiales de la sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
E. Contreras, M.M. Pujol
- Reducción de la transfusión innecesaria
• Programas de ahorro de transfusión de sangre alogénica
• Fármacos útiles en la reducción de la hemorragia
- Sustitutos de los hematíes
• Compuestos perfluorocarbonados
• Soluciones de hemoglobina
- Sustitutos de las plaquetas
CAPÍTULO 11
Uso de la eritropoyetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
E. Contreras, M.M. Pujol
- Características
- Mecanismo de acción
- Guía práctica de utilización
• En pacientes con linfoma y mieloma
• En cirugía electiva
• En programas de autotransfusión
• En otras situaciones
- Consentimiento informado
CAPÍTULO 12
Transfusión autóloga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
E. Contreras, M.M. Pujol
- Generalidades
- Transfusión autóloga con predepósito
• Esquema general
- Hemodilución preoperatoria
- Recuperación de sangre intraoperatoria y postoperatoria
- Consentimiento informado
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

10
03. Abreviaturas 18/12/2003 13:52 Página 11

LISTADO DE ABREVIATURAS

AABB: Asociación Americana de Bancos de Sangre.


Ac: anticuerpo.
AEHH: Asociación Española de Hematología y Hemoterapia.
Ag: antígeno
AGH: antiglobulina humana.
AI: anticuerpos irregulares.
ALT: transaminasas.
C’: complemento.
CAT: Comité de Acreditación en Transfusión.
CCAA: Comunidades Autónomas.
CE: Comunidad Europea.
CG: concentrado de granulocitos.
CH: concentrado de hematíes.
CMV: citomegalovirus.
CP: concentrado de plaquetas.
CPH: concentrados de progenitores hematopoyéticos.
CS: comoponentes sanguíneos.
CyA: ciclosporina A.
DP: derivados plasmáticos.
EAI: escrutinio de anticuerpos irregulares.
EICH: enfermedad de injerto contra el huésped.
FDA: Food and Drug Administration.
Hb: hemoglobina.
HB: hepatitis B.
HBPM: hemoglobina de bajo peso molecular.
HbsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B.
HC: hepatitis C.
HD: hemoderivados.

11
03. Abreviaturas 18/12/2003 13:52 Página 12

Listado de abreviaturas

HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna.


Htíes: hematíes.
LED: lupus eritematoso diseminado.
MO: médula ósea.
PC: pruebas cruzadas.
Pcom: pruebas de compatibilidad.
PDAGH: prueba directa con antiglobulina humana.
PFC: plasma fresco congelado.
PNI: púrpura neonatal inmune.
PPT: púrpura post-transfusional.
PTI: púrpura trombocitopénica idiopática.
PTT: púrpura trombótica trombocitopénica.
PV: Policitemia vera.
SETS: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea.
SMP: síndrome mieloproliferativo.
SPHM: Comité de Expertos de Salud Pública-Inmunohe-
matología.
ST: sangre total.
SUH: síndrome hemolítico urémico.
TCPH: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
TEL: técnico especialista en laboratorio.
TIH: trombocitopatía inducida por heparina.
TS: transfusión.
Tto: tratamiento.
VHC: virus de la hepatitis C.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
VM: vida media.

12
04. Presentación 18/12/2003 13:56 Página 13

PRESENTACIÓN

L a hemoterapia ha experimentado en los últimos años un


considerable progreso, como resultado conjunto de las
aportaciones de la medicina y de la tecnología instrumental.
Su objetivo principal es la obtención y transfusión de compo-
nentes sanguíneos de manera segura, eficaz y eficiente. Su
campo de acción es muy amplio y comprende la obtención de
la sangre en condiciones óptimas, su procesamiento, admi-
nistración, y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas.
Para llevar a cabo estas funciones, es necesario la participación
de profesionales de diversa procedencia que implican áreas de
la medicina y otras ciencias, junto con el desarrollo de un
conjunto complejo de actividades que caracterizan a la medi-
cina transfusional.
La práctica adecuada de la medicina transfusional depende
tanto de la dedicación de los profesionales especialistas en
hematología y hemoterapia involucrados en esta tarea concre-
ta, como de la eficaz participación de otros profesionales que
cada día se relacionan con ella. Por ello, parece importante
que éstos últimos tengan un conocimiento de su organiza-
ción y práctica actual.
Este manual sólo intenta informar de manera sucinta de los
aspectos más generales de la hemoterapia actual: su estructu-
ra, componentes sanguíneos de uso más frecuente, sus indi-
caciones, riesgos y las alternativas a la transfusión convencio-
nal. No se pretende entrar de manera profunda en
descripciones inmunohematológicas o en la fisiopatología de
las enfermedades que necesitan transfusión como parte de su
tratamiento, como tampoco es una exposición exhaustiva de

13
04. Presentación 18/12/2003 13:56 Página 14

Presentación

los métodos de calidad. La extensión del Manual no lo per-


mite y los facultativos especialistas dedicados a ello, los cono-
cen ya perfectamente.
El propósito principal es proporcionar una ayuda puntual a
los profesionales que cada día se relacionan con diferentes áreas
de la transfusión pero que no son especialistas en el tema. Si
con la información que se aporta conseguimos un uso más
racional en las distintas fases de la cadena de actos que cons-
tituyen la transfusión se habrá conseguido el propósito fun-
damental de este Manual.

Dra. Luz Barbolla

14
05. Prólogo 18/12/2003 14:03 Página 15

PRÓLOGO

U no de los hechos “históricos” de los que la Asociación


Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH) se
siente orgullosa, fue, y sigue siendo, la puesta en marcha y
desarrollo del Programa de Acreditación de Bancos de Sangre,
conocido durante años como PABAS, nacido hace ahora
treinta años, y con el que la sanidad española sigue estando en
deuda. El PABAS facilitó que se crease una infraestructura, así
como el nacimiento de un sistema de calidad propiciando el
crecimiento de la hemoterapia. El compromiso adquirido por
la AEHH de contribuir significativamente a la mejora de cali-
dad del mundo de la hemoterapia española sigue vivo, y se
plasma durante los últimos años en la colaboración con la
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea, a través del
Comité de Acreditación de Transfusión (CAT).
Durante la XLIV Reunión Nacional de la AEHH se pre-
sentó la segunda edición de los estándares de calidad para
bancos de sangre elaborados por el CAT. La Junta Directiva
de nuestra Asociación consideró que podía ser éste un
momento apropiado de elaborar un manual que sirviese de
complemento a los nuevos estándares presentados, donde se
abordan aspectos de práctica clínica, de fácil consulta y para
su difusión entre todos los hematólogos y otros profesionales
relacionados con la transfusión.
El manual incluye temas muy diversos de notable interés en
el campo de la hemoterapia y de la medicina transfusional. El
primer capítulo hace referencia a la estructura y función de las
unidades de transfusión, teniendo en cuenta el impacto que
ha ocasionado la puesta en marcha de los centros de hemo-

15
05. Prólogo 18/12/2003 14:03 Página 16

Prólogo

donación/transfusión comunitarios, lo que ha condicionado


una importante modificación en el trabajo que se venía
desempeñando en los tradicionales bancos de sangre hospita-
larios. Incluye también este capítulo la puesta al día de la
legislación en materia de hemoterapia y medicina transfusio-
nal, así como la descripción de las diferentes estructuras orga-
nizativas que participan en la regulación y control de la
hemoterapia española.
Los siguientes capítulos tienen un contenido técnico, pero
están diseñados para poder resolver problemas frecuentes, por
tanto con una aplicación práctica inmediata ante las dudas
que pueden surgir en la selección del donante de sangre o de
alguno de sus componentes, requerimientos y exigencias de
serología, así como información útil relacionada con los nue-
vos procedimientos dirigidos a incrementar la seguridad
transfusional. En capítulos sucesivos se sugieren recomenda-
ciones útiles en el campo estricto de la medicina transfusio-
nal, como son criterios de indicación de los diferentes com-
ponentes sanguíneos, así como medidas prácticas a tener en
cuenta para considerar el diagnóstico y modo de actuar en las
reacciones adversas relacionadas con la transfusión de sangre.
Por último, no escapa de este manual la consideración de
temas de plena actualidad e interés como la autotransfusión y
la utilidad de medidas farmacológicas alternativas, incluyen-
do la eritropoyetina. En definitiva, asuntos de una gran trans-
cendencia práctica.
El que dispongamos de este manual, al que auguramos una
amplia difusión y éxito, se debe a la iniciativa y buen hacer de
la Dra. Luz Barbolla, que con la experiencia y entusiasmo que
le caracteriza ha sabido coordinar y estimular a un grupo de
personas para llevar adelante de forma puntual el encargo rea-

16
05. Prólogo 18/12/2003 14:03 Página 17

V. Vicente

lizado por la Junta Directiva de la AEHH. En especial, que-


remos hacer mención y agradecer el trabajo realizado por la
Dra. Mª del Mar Pujol y por el Dr. Enric Contreras.
Nuestro agradecimiento al Dr. Juan Cid por la acertada
revisión de algunos capítulos. También nuestro agradeci-
miento al trabajo realizado por Acción Médica plasmado en
la cuidadosa edición del manual y a la empresa Janssen-Cilag,
que ha hecho posible esta edición.
Estamos convencidos de que iniciativas de este tipo consti-
tuyen un paso adelante que facilita la importante tarea profe-
sional que realizamos los médicos especialistas en hematolo-
gía y hemoterapia en el ámbito de la hemoterapia y medicina
transfusional.

Dr. Vicente Vicente García


Presidente de la AEHH

17
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 19

Capítulo 1

ESTRUCTURA, FUNCIÓN, ORGANIZACIÓN,

Cap. 1
GESTIÓN Y LEGISLACIÓN DE LAS
UNIDADES DE TRANSFUSIÓN.
ORGANISMOS RELACIONADOS CON LA
TRANSFUSIÓN. HEMOVIGILANCIA.
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.

L a hemoterapia es una parte de la medicina que se ocupa


del tratamiento de diferentes cuadros clínicos mediante
el empleo de sangre o sus derivados como medio terapéutico.
Su objetivo principal es la obtención de CS para transfundir-
los de manera segura, eficaz y eficiente.
Su campo de acción comprende la obtención de la san-
gre en condiciones óptimas, procesamiento, administra-
ción y el estudio de sus acciones beneficiosas y adversas.
Para llevar a cabo estas funciones, es necesario desarrollar
un conjunto complejo de actividades que han experimen-
tado un gran desarrollo implicando áreas diversas de la
medicina y otras ciencias y ha dado lugar a la medicina
transfusional.
Para que todas estas acciones, con un campo tan amplio,
tengan un resultado final positivo, son necesarias unas estruc-
turas que definan y aseguren la calidad manteniendo la uni-
formidad de los requisitos mínimos en todos y cada uno de
los puntos de la cadena transfusional. Para ello es necesario
disponer de un amplio respaldo político y social, un marco
legal apropiado, unas estructuras que funcionen correcta-
mente con las normas o estándares que comprendan desde el

19
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 20

Estructura, función, organización...

donante a la transfusión en el paciente, así como establecer


unas unidades de transfusión adecuadas, sensibilizados con el
uso óptimo de los CS.
Aunque la transfusión tiene beneficios clínicos evidentes,
también presenta algunos efectos adversos. Con objeto de
conocerlos y prevenirlos, y aumentar la seguridad en toda la
cadena transfusional, se ha desarrollado un programa de
hemovigilancia, basado en un sistema para la detección,
registro y análisis de la información relativa a los efectos
adversos e inesperados de la transfusión.
Este nivel de complejidad de actuaciones ha propiciado
que, aun con un fin común, los elementos que intervienen en
la transfusión sean diversos. Por ello es importante conocer la
composición, función y relaciones entre las partes que com-
prenden los Unidades de Transfusión

ESTRUCTURA
La estructura de los Unidades de Transfusión actuales com-
prende dos áreas bien diferenciadas:
- Obtención de sangre del donante, fraccionamiento, pro-
cesamiento y distribución.
- Transfusión al paciente.
Aunque realizan tareas distintas y pueden estar ubicadas en
espacios diferentes, deben estar totalmente relacionadas y
coordinadas entre sí, ya que forman una cadena continua y
comparten el mismo objetivo.
De manera general, los lugares donde se llevan a cabo las
actividades del primer apartado se denominan Centros de
Transfusión (Centros), mientras que la transfusión clínica se
realiza en los hospitales a través de los Bancos de Sangre
Hospitalario y Depósitos (Bancos).

20
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 21

L. Barbolla

En España estas actividades están contempladas por la ley


(BOE 1945/1985). El grado de desarrollo de este decreto es
variable a lo largo de la geografía nacional, coexistiendo
Centros de Transfusión (provinciales, regionales o comunita-
rios) con Bancos de Sangre Hospitalarios y con Depósitos.
Los primeros pueden realizar actividades de donación y
transfusión, mientras que los segundos realizan únicamente
actividad transfusional.

FUNCIÓN
Como se ha dicho, aunque la finalidad de los Centros y los
Bancos es común, las actividades son diferentes, aunque
totalmente relacionadas. Existen también funciones conjun-
tas, por lo que la comunicación y conexión entre ambos debe
ser constante y fluida.
De manera general las actividades de los Centros son prin-
cipalmente:
1. Promoción y planificación de la donación en su área.
2. Selección de donantes y extracciones de ST o de CS en
donaciones estándar y por aféresis.
3. Obtención de CS celulares y PFC como materia prima
para fraccionamiento y obtención de DP por la industria,
para atender a las necesidades de los pacientes de su área
sanitaria.
4. Procesamiento de los CS: fraccionamiento primario de
la ST para conseguir CS y estudio apropiado de las dona-
ciones y donantes (inmunohematológico, serología infec-
ciosa, etc.).
5. Mantenimiento de inventario, almacenamiento y dis-
tribución de los CS.
6. Control de calidad en todas sus áreas funcionales.

21
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 22

Estructura, función, organización...

7. Normalmente el Centro actúa como institución de


referencia de los Bancos de su área para la resolución de
problemas (inmunohematológicos, preparación de compo-
nentes especiales...), tipajes HLA, etc.
8. En algunos centros se lleva a cabo el procesamiento de
CPH, de médula ósea, CPH de sangre periférica y Banco de
Sangre de Cordón Umbilical.
9. El centro es el responsable de supervisar el cumpli-
miento de las normas de transfusión, recogida y elaboración
de los datos estadísticos de actividad y de la hemovigilan-
cia en los Bancos de su área.
10. Otras funciones pueden ser la participación en los
comités hospitalarios de transfusión, los programas de for-
mación de personal sanitario vinculado a la hemoterapia,
coordinación de los Bancos de su área, desarrollo de pro-
gramas de investigación que impliquen a los servicios clíni-
cos, etc.
11. En determinados Centros existe un departamento de
procesamiento y conservación de tejidos humanos (hueso,
piel, válvulas, etc.). En estos casos se dispondrá de las
estructuras necesarias para llevar a cabo esta actividad regu-
lada por ley (Real Decreto 411/1996, BOE 23 marzo
1996).
12. En algunos Centros se llevan a cabo actividad trans-
fusional, pruebas de compatibilidad transfusional, etc., de
los hospitales relacionados geográficamente con ellos.
Las funciones principales de los Bancos, integrados general-
mente en los servicios de Hematología y Hemoterapia y coor-
dinados con su Centro de referencia, están relacionadas con la
transfusión clínica y se refieren a aspectos de estudio de recep-
tores y la administración de los CS. Estas funciones son:

22
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 23

L. Barbolla

1. En los casos que disponga de sección de donación, las


actividades propias de esta área de actividad.
2. Inventario de CS, obtenidos en el Banco o recibidos
desde su Centro proveedor.
3. Previsión de reservas de CS con sus diferentes caracte-
rísticas, para que cada paciente reciba el más adecuado en
cantidad y calidad.
4. Estudio inmunohematológico de los pacientes de su
hospital, tanto de los receptores de transfusión como otros
problemas clínicos en relación con alteraciones inmunohe-
matológicas, control inmunohematológico de las embaraza-
das de su área y de los recién nacidos, etc.
5. Administración de CS. Relación con los servicios
medico-quirúrgicos, pediátricos, de ginecología, etc., de su
área sanitaria.
6. Realización de programas de aféresis, de donación y
terapéuticos, y otras técnicas (sangrías terapéuticas, exsan-
guinotransfusiones, etc.).
7. Obtención, procesamiento y manipulación de CPH de
médula ósea, sangre periférica y Banco de Sangre de cordón
umbilical.
8. Estudio, profilaxis y tratamiento de los problemas de la
transfusión, en colaboración con los clínicos de su hospital.
9. Envío de datos estadísticos, desarrollo del programa de
hemovigilancia, funciones de docencia e investigación en
transfusión.

ORGANIZACIÓN
La organización interna de los Centros o Bancos depende
de su función y estructura, que estará condicionada por los
cometidos que tiene asignados. Por ello, es fundamental

23
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 24

Estructura, función, organización...

que siempre exista una definición de los objetivos en cada


caso concreto. Será necesario que existan: locales suficien-
tes, personal cualificado, material adecuado estandarizado y
controlado así como posibilidades de gestión administrati-
va y financiera para poder llevar a cabo sus actividades.
Los tipos de organización pueden ser:
a) Centralizada. Las funciones relacionadas con la promo-
ción, donación, procesamiento, almacenamiento y distribu-
ción de CS se llevan a cabo desde el Centro. Los CS proce-
sados se envían a los Bancos, de manera programada rutina-
ria o con urgencia en los casos que así se requiera.
En estos casos, los Bancos dependientes de un Centro, que
pueden ser varios y situados en un determinado entorno geo-
gráfico, reciben los CS y se ocupan de los aspectos relaciona-
dos con la administración de CS, estudio de receptores y
otras actividades propias.
Dada la complejidad actual de la donación, los necesarios
controles de calidad y la tendencia a la optimización de recur-
sos, este sistema centralizado, implantado en diversos países
europeos, es el que, de modo general, parece más adecuado.
b) Descentralizada. Los Bancos se ocupan de todas las
funciones correspondientes a la donación, procesamiento de
los CS, así como de su transfusión. Su organización debe
comprender los recursos necesarios para llevar a cabo todas
estas funciones. Este tipo de organización se desarrolla donde
no existe un centro funcional. La complejidad y desarrollo
que ha adquirido la transfusión en el momento actual, sobre
todo en las tareas necesarias para un adecuado control de cali-
dad en la donación, comporta, en ocasiones, dificultades para
llevarlo a cabo de manera adecuada en Bancos con escaso
número de unidades de donación.

24
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 25

L. Barbolla

c) Relación Centros - Bancos. Como la transfusión consti-


tuye una cadena continua de operaciones, la relación entre
ambas instituciones debe ser lo más fluida posible. Para com-
partir la información necesaria sería deseable que ambos
tuvieran sistemas informáticos compatibles, con áreas de
consulta definidas para ambas partes y otras restringidas a
cada uno de ellos.
Además de la mera información documental, es deseable
una interrelación, como ya existe en algunos países, para el
desarrollo de programas de actuación conjunta de ambas ins-
tituciones con respecto a la colaboración para el estableci-
miento de normas en trabajos científicos y en materia de edu-
cación transfusional.

GESTIÓN
La gestión implica dependencia administrativa de diferentes
organismos. Tras las transferencias sanitarias, los Centros
generalmente dependen directamente de los gobiernos auto-
nómicos, en algunos casos están relacionados con institucio-
nes como Cruz Roja. Algunos están constituidos como fun-
daciones sanitarias.
Los Bancos, en la mayoría de los casos, forman parte de los
servicios de hematología y hemoterapia hospitalarios.

LEGISLACIÓN
Numerosas leyes regulan la transfusión sanguínea, unas de
rango nacional y otras que afectan a las comunidades autó-
nomas (CCAA).
En cualquier caso, lo habitual es que el Real Decreto sea de
rango nacional y las órdenes para su desarrollo correspondan
a las CCAA.

25
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 26

Estructura, función, organización...

Los documentos más importantes, a nivel nacional, clasifi-


cados según los temas a tratar, pueden considerarse:

Estructura de los establecimientos transfusionales


- Real Decreto 1945/1985 de BOE 9 de octubre 1985
por el que se regula la hemodonación y los Bancos de
Sangre (Anexo 1).

Criterios de selección de donantes y preparación de CS


- Real Decreto 1854/1993 de 22 de noviembre (BOE 20
noviembre 1993) por el que se determina con carácter gene-
ral los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemo-
donación y Bancos de Sangre (Anexo 2).
- Orden de 7 de febrero de 1996 (BOE 16 de febrero
1996) de desarrollo del Real Decreto anterior por la que se
determinan los criterios y condiciones de exclusión de los
donantes de sangre. Ajusta las condiciones de la donación de
sangre a la normativa europea.
- Orden de 2 de julio de 1999 (BOE 15 de julio 1999) por
la que se actualizan las condiciones de exclusión de los
donantes de sangre y se establecen los criterios de interpreta-
ción de las pruebas para la detección de agentes infecciosos
en las donaciones de sangre.

Determinación de marcadores serológicos infecciosos


- Obligatoriedad de la prueba de VIH: Orden
Ministerial 4518 de BOE 44 de 20 de febrero de 1987
sobre pruebas de detección anti-VIH en las donaciones de
sangre.
- Obligatoriedad de la prueba de VHC: Orden Ministerial
24827 de BOE 245 de 12 de octubre 1990 sobre pruebas de

26
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 27

L. Barbolla

detección anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-VHC)


en las donaciones de sangre.
- Pruebas de detección genómica del virus de la hepatitis C:
Orden SCO/1647/2002 de BOE 157 de 2 de julio de 2002,
por la que se establece la utilización de pruebas de detección
genómica del virus de la hepatitis C (VHC) en las donacio-
nes de sangre. Entrada en vigor Enero 2003,

Seguridad transfusional y efectos adversos


- Orden de 2 de junio 1998 (BOE 11 de junio 1998) por
la que se establecen principios de actuación dirigidos a la
seguridad del plasma para uso transfusional. Fecha de entra-
da en vigor cuatro meses después de su publicación.
- Real Decreto 478/1993, de 2 de abril por el que se regula
los medicamentos derivados de la sangre y plasma humanos.
- Orden de 21 de marzo de 2000 por la que se crea la comi-
sión del Ministerio de Sanidad y Consumo para la gestión de
un censo de personas con hemofilia u otras coagulopatías
congénitas que hayan desarrollado la hepatitis C como con-
secuencia de haber recibido tratamiento en el sistema sanita-
rio público.

Leyes generales
- Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril de 1986.
- Tratamiento automatizado de datos: Orden Ministerial
de 21 de julio de 1994 por la que se regulan los ficheros con
datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de
Sanidad y Consumo.
- LOPD (Ley Orgánica de Protección de Datos) extensi-
va tanto a la protección de datos personales, analíticos y clí-
nicos en pacientes y donantes.

27
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 28

Estructura, función, organización...

ORGANISMOS RELACIONADOS
CON LA TRANSFUSIÓN
Para llevar a cabo las funciones descritas, aparte de las cone-
xiones mencionadas entre Centros y Bancos, la transfusión
está vinculada con otros organismos, que establecen las nor-
mativas por las que se rigen estas instituciones, o proporcio-
nan foros donde se discuten los avances éticos y científicos
que constantemente se producen en este campo. Estos son
fundamentalmente:

Nivel internacional
Dada la pertenencia de España a la Unión Europea, los orga-
nismos europeos relacionados con la transfusión adquieren
una especial relevancia. Estos son:
a) Comunidad Europea. Órganos de gobierno: Parlamento
y Consejo Europeos, y Comisión Europea, con carácter eje-
cutivo.
Sus acuerdos pueden tener rango de:
- Directivas de obligado cumplimiento para los estados
miembros.
- Resoluciones.
- Recomendaciones.
El documento más importante es la Directiva 89/381 de la
CE (junio 1989) que contiene las disposiciones legislativas,
reglamentarias y administrativas relativas a las especialidades
farmacéuticas y disposiciones especiales para los medicamen-
tos derivados de la sangre o plasma humano. Este documen-
to incluye las recomendaciones de la CE y de la OMS, en
relación con la selección de donantes, así como el compro-
miso de los Estados Miembros en la consecución de la auto-
suficiencia.

28
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 29

L. Barbolla

b) Consejo de Europa. Dentro de su estructura está el


Comité Europeo de Salud. De este depende el Comité de
Expertos de Salud Pública-Inmunohematología (SP-
HM), encargado de las cuestiones relacionadas con la
transfusión.
Sus actividades están inspiradas en los siguientes princi-
pios: promoción de la donación voluntaria y no remunerada,
asistencia mutua, uso óptimo de la sangre y componentes
sanguíneos y protección del donante y receptor.
El resultado de sus trabajos pueden ser:
- Acuerdos, que obligan a todos los países miembros que
los ratifican.
- Recomendaciones, normas que pueden servir de base
para elaboración de guías en los países miembros, aunque no
obligatorias.
- Informes.
Algunos documentos importantes emitidos por el Consejo
de Europa son:
• Recomendación No R (88) 4 del Comité de
Ministros del Consejo de Europa a los estados miembros
sobre la responsabilidad sanitaria en el dominio de la
transfusión.
• Recomendación No (90)9 sobre productos derivados del
plasma y la autosuficiencia en Europa: colección, preparación
y uso.
• Recomendación No R (95)15 del Comité de Ministros a
los Estados Miembros sobre la preparación, uso y control de
calidad de los componentes sanguíneos.
Dentro del Consejo de Europa hay diferentes grupos de
trabajo en distintos campos. Uno de los más importantes es
el Comité de Calidad, encargado de la elaboración de la Guía

29
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 30

Estructura, función, organización...

para la Preparación y Uso de Componentes Sanguíneos, que se


actualiza periódicamente.
Además de estas actividades, el Consejo lleva a cabo tareas
educativas (Cursos sobre diferentes aspectos de la transfu-
sión) y publicaciones.
c) Agencia Europea del Medicamento. Farmacopea europea.
d) Organismos internacionales. OMS, FIODS (Federación
Internacional de Donantes Sangre), FDA, etc.

Nivel nacional
a) Ministerio de Sanidad y Consumo.
b) Consejería de Sanidad de las CCAA.
c) Comisión Nacional de Hemoterapia.
d) Comisiones Autonómicas de Hemoterapia.
e) Agencia Española del Medicamento.

Nivel Local
Comité Hospitalario de Transfusión. Representa la cone-
xión entre el Banco y el resto de servicios clínicos hospita-
larios.

Sociedades Científicas
Aunque en diversas sociedades científicas existen grupos de
trabajo que se ocupan de aspectos parciales de la transfusión,
las más directamente relacionadas son:
a) Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT).
b) Sociedad Internacional de Aféresis.
c) Asociación Española de Hematología y Hemoterapia
(AEHH).
d) Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS).
e) Sociedades Autonómicas de Hematología y Hemoterapia.

30
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 31

L. Barbolla

Todas ellas tienen diversos grupos de trabajo para proble-


mas específicos de las diferentes actividades transfusionales.

Aseguramiento de la calidad
Comité de Acreditación en Transfusión (CAT).

DOCUMENTACIÓN
Las actividades de estas instituciones son muy complejas y
para llevarlas a cabo con las garantías de calidad necesarias es
conveniente que todos ellos, Centros y Bancos, tengan la
documentación necesaria para poder asegurar su funciona-
miento. Hay dos tipos de documentos necesarios:
a) Documentos internos. Son elaborados por cada Centro
o Banco, que debe tener establecido, en cada caso, la manera
de realizar sus actividades de forma apropiada a su actividad
concreta. Una documentación adecuada garantiza la calidad
y uniformidad de la actividad que se realiza, así como que
todo el personal trabaja de acuerdo a unos procedimientos e
instrucciones establecidas y no de manera personal, evitando
errores de la transmisión oral. Los documentos principales
deben estar recogidos en las siguientes categorías:
• Manual de calidad:
- Objetivos.
- Actividad a desarrollar y tareas.
- Organigrama.
- Sistemas de registro.
- Control de la documentación.
• Equipamiento:
- Documentación de equipos.
- Instrumentos: instrucciones, controles, calibraciones y
revisiones.

31
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 32

Estructura, función, organización...

• Manual de procedimientos. Con la descripción de los


procesos siguientes:
- Donación.
- Preparación de CS.
- Técnicas de laboratorio: inmunohematología y serología
infecciosa.
- Etiquetado, almacenamiento y distribución de CS.
- Selección de CS para transfusión: pruebas de compati-
bilidad.
- Transfusión en situaciones especiales.
- Conducta ante reacciones transfusionales
- Actuación en accidentes.
- Almacenamiento de CS. Mínimos definidos de cada CS.
- En los casos de los Centros con Bancos que dependen de
ellos, la cantidad de reserva mínima de CS establecida para
cada hospital deberá ser conocida por el Centro.
- Controles de calidad: internos, (reactivos, CS) y partici-
pación en programas de control de calidad externo.
- Programa de formación del personal:
a) Personal que comienza a trabajar en el banco, de
acuerdo con su categoría y nivel (Médicos, ATS, TEL,
auxiliares).
b)Programa para formación de MIR de Hematología y
Hemoterapia y, en su caso, de otras especialidades.
c) Programa de formación continuada.
• Manual de bioseguridad. Con las medidas de protección
necesarias para minimizar los riesgos del personal.
• Archivos. Constituyen una parte fundamental y son
indispensables para la trazabilidad de los CS y la
Hemovigilancia. Contienen los datos relativos al trabajo
que se realiza, las personas que intervienen en cada proce-

32
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 33

L. Barbolla

so, las incidencias, los errores, análisis de las causas y la


implantación de las medidas correctivas. Deben existir
archivos de:
- Fichas de donante.
- Preparación y destino de componentes sanguíneos.
- Resultados analíticos.
- Registro de receptores.
- Pruebas de compatibilidad.
- Temperatura de almacenamiento.
- Control de calidad externo e interno.
- Revisiones del equipos y aparatos.
- Detección de incidencias y acciones correctivas.
Los archivos pueden estar en soporte papel o informático,
siempre con la debida garantía de conservación en los perio-
dos legales (Tabla I).
b) Documentos externos. Su obtención justifica la actua-
ción apropiada en el Centro y Banco y son parte de la garan-
tía de los sistemas de calidad. Pueden tener diferente catego-
ría y nivel (autorización, inspección, acreditación o certifica-
ción) y se otorgan por diversos organismos. Cada institución
puede, y debe, someterse a las siguientes intervenciones para
obtener el documento acreditativo:
• Autorización. Es la facultad que se otorga para hacer algo,
en este caso ejercer la hemoterapia. Se entrega previa a la
apertura del Centro o Banco por las autoridades sanitarias y
su obtención es de obligado cumplimiento. Generalmente,
sobre todo en el caso de los Bancos hospitalarios, las autori-
zaciones pueden obtenerse como parte de la autorización
general del hospital.
• Inspección. Iniciada la actividad, se debe realizar un exa-
men in situ para comprobar el cumplimiento de la normati-

33
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 34

Estructura, función, organización...

Tabla I
PERIODO DE PERMANENCIA DE LOS REGISTROS

1. Indefinida
- Donación: Ficha de donantes
Consentimiento informado firmado
Exclusión definitiva
- CS: Procedencia del CS: interna o externa
Datos de procesamiento
Destino final
- Receptor: Datos de receptor: demográficos
Consentimiento informado firmado
- Documentos: Copias de seguridad: soporte adecuado,
papel o electrónico
2. Temporal
Periodo de 5 años
- Donación: Reacciones adversas
- CS: Determinaciones analíticas:
- Inmunohematológicas
- Infecciosas
- Receptor: Determinaciones analíticas:
- Inmunohematológicas
- Pruebas de compatibilidad
- Documentos: Registros:
- Temperatura
- Control de calidad
- Incidencias
Manuales e instrucciones:
- Formación
- Equipamiento
- Bioseguridad
Periodo variable
- Donación: mientras dure la exclusión

34
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 35

L. Barbolla

va. Suele llevarse a cabo por las autoridades sanitarias, gene-


ralmente de las CCAA. En algunas de ellas esta función está
encomendada al Centro que, junto con personal de la comu-
nidad, es el encargado de inspeccionar los Bancos depen-
dientes del mismo.
• Acreditación. Es la evaluación externa del nivel de calidad
de un servicio sanitario mediante estándares preestablecidos.
En España no existe una acreditación oficial, pero muchos de
los Centros y Bancos se someten, de manera voluntaria, a la
acreditación por el CAT.
CAT: Comité de Acreditación en Transfusión. Es un
Comité formado por un grupo de Hematólogos con amplia
formación en transfusión, dependiente de la AEHH y de la
SETS, que mediante la evaluación de los Centros o de los
Bancos, otorga un certificado de acreditación cuando se
cumplen los estándares.
Se rige por una normativa aceptada y aprobada por ambas
sociedades científicas. La solicitud de acreditación es volun-
taria y afecta a las diferentes actividades transfusionales:
donación, procesamiento, transfusión, aféresis, CPH, histo-
compatibilidad y banco de tejidos.
Dispone de un Manual de Estándares, elaborado por los
miembros del CAT y editado periódicamente, que está
basado en la legislación nacional en materia de transfu-
sión, las recomendaciones del Consejo de Europa, las
recomendaciones y regulaciones de la Comisión Europea
y en otros estándares aceptados por la comunidad cientí-
fica (OMS, AABB etc). Su cumplimiento es la base de la
acreditación.
El certificado de acreditación ha de renovarse de forma
periódica.

35
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 36

Estructura, función, organización...

• Certificación. Es la verificación de que un sistema cum-


ple las especificaciones de una norma. Se lleva a cabo por una
entidad, agencia acreditadora, reconocida como indepen-
diente de las partes reconocidas.
Es también un sistema voluntario. Otorga un documento
que indica que se está certificado por determinada entidad,
renovable periódicamente.
Las normas de certificación más comunes son las ISO
9000 (International Standard Organization) aunque existen
otros sistemas de calidad que implican tanto a los Bancos,
como usuarios etc (EFQM).
En general, la certificación por ISO 9000 se lleva a cabo
con más frecuencia en los Centros mientras que la acredita-
ción se efectúa tanto en éstos como en los Bancos.

HEMOVIGILANCIA
Es un sistema para la detección, registro y análisis de la infor-
mación relativa a los efectos adversos e inesperados de la
transfusión. Su marco de actuación abarca toda la cadena
transfusional, tanto en las complicaciones inmediatas como
tardías. Su objetivo es conocer los problemas relativos a los
efectos adversos sobre datos objetivos para poder evitarlos,
aumentando así la calidad y seguridad en la transfusión.
Para que este sistema resulte eficaz es necesario:
- Asegurar la comunicación de los incidentes con un siste-
ma uniforme y homogéneo.
- Disponer de un sistema de trazabilidad que permita la
identificación de cada CS que recibe un paciente, así como
las donaciones y donantes implicados.
- Tener un mecanismo de alerta rápida, para evitar que los
efectos indeseables detectados puedan afectar a otros pacientes.

36
06. Cap.1. Estructura, fun.. 18/12/2003 14:06 Página 37

L. Barbolla

- La colaboración entre todos los organismos implicados en


la cadena transfusional.
- Garantizar la confidencialidad en el tratamiento de los
datos remitidos.
- Analizar la información y difundir informes en los que se
especifiquen las medidas correctoras necesarias.
En diversos países europeos y en Canadá se han implanta-
do sistemas de hemovigilancia, unos de carácter voluntario y
otros de forma obligatoria. De momento en España, aunque
se han llevado a cabo diversos estudios, no se ha definido el
carácter definitivo que se dará a este programa.

37
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 39

Capítulo 2

DONACIÓN DE SANGRE Y
COMPONENTES SANGUÍNEOS

Cap. 2
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.

A ctualmente la terapéutica con sangre, bien en forma de


componentes sanguíneos (CS) o derivados plasmáticos
(DP) es posible gracias a la donación de sangre. Se define la
donación como acto por el cual un individuo cede parte de su
sangre para que sea transfundida como sangre total o fraccio-
nada en CS o DP.
En muchos países, incluido España, la donación de sangre
tiene las características de ser una acción anónima, voluntaria
y no remunerada. Este tipo de donación se ha demostrado,
en general, de mayor seguridad que la donación retribuida.
Para que una persona pueda llevar a cabo una donación de
ST o de CS, es necesario que cumpla unos requisitos, estipu-
lados por ley. Estas condiciones son diferentes según el tipo
de donación, habitual de ST, también denominada estándar
y las más frecuentes en la actualidad, o de donaciones de un
CS determinado (CH, CP o PFC, etc.) que generalmente se
obtienen por procesos de aféresis mediante separador celular.

CONDICIONES PARA LA DONACIÓN


Donaciones de sangre estándar
Condiciones legales
- Edad comprendida entre 18 y 65 años. Fuera de estos
límites, se requiere autorización del tutor legal en el primer
caso, y autorización médica en el segundo.

39
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 40

Donación de sangre...

- El intervalo entre dos donaciones de ST será, como


mínimo, de dos meses, pudiendo realizar tres donaciones al
año las mujeres y cuatro los hombres. Para otros CS los inter-
valos varían según el componente.
- No pueden efectuar una donación de sangre las personas
que deban realizar una actividad física de alto riesgo o con-
ducir un vehículo de transporte público en las 12 horas
siguientes a la donación.

Condiciones físicas
Datos obtenidos antes de la donación.
- Peso de 50 kg (para donaciones de 450 ml). Una pérdida
de peso superior al 10 % en un mes sin causa justificada, con-
traindica la donación de sangre.
- Presión arterial: sistólica < 180 mm de Hg y diastólica
< 100 mm de Hg.
- Hb > 12,5 g/dl en mujeres y > 13,5 g/dl en hombres.
- Donaciones fuera de estos límites, se requiere que sean
autorizadas por el médico responsable de la donación.

Condiciones sanitarias
Estas normas tienen como objeto garantizar la seguridad del
donante y la del receptor. El examen de las posibles causas de
exclusión se hace mediante entrevista personal e información
escrita, con lo que se permite la autoexclusión; en ella se deta-
llan los diferentes motivos de rechazo (temporal o definitivo)
y se facilita información sobre prácticas de riesgo de contagio
de enfermedades de transmisión sexual. Aunque los criterios
pueden variar entre países y en diferentes épocas, las normas
más generales se detallan en los correspondientes BOE (ver
Capítulo 1) y a modo de orientación son:

40
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 41

L. Barbolla, M.M. Pujol

- Tener buena salud general.


- No estar en las circunstancias que a continuación se
detallan:
Excluyen definitivamente para la donación:
a) Enfermedades infecciosas: VIH, VHB, VHC, HTLV-I-
II, babesiasis, enfermedad de Chagas, fiebre Q, leishmaniasis,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, trasplante de córnea, estan-
cias superiores a 1 año en el Reino Unido durante el periodo
1980-1996, residencia en zona endémica para HTLV-I-II,
neurocirugía endocraneal, uso de drogas intravenosas, haber
mantenido relaciones sexuales a cambio de dinero.
b) Cáncer (pueden dar sangre, a criterio médico, las per-
sonas con antecedentes de carcinoma basocelular y las muje-
res que han tenido un carcinoma in situ de cérvix).
c) Epilepsia.
d) Diabetes en tratamiento con insulina.
e) Tratamiento de la psoriasis con etretinato (Tigason®).
Exclusión temporal para la donación:
a) 3 años: diagnóstico de paludismo o residencia en zona
endémica.
b) 2 años: tuberculosis, osteomielitits o brucelosis.
c) 1 año: transfusión de sangre, cirugía mayor, trasplantes,
tatuajes, endoscopia, colocación de catéteres, perforación de
piel o mucosas con material no estéril. Enfermedades de trans-
misión sexual (no especificadas como exclusión definitiva).
d) 6 meses: embarazo, toxoplasmosis, mononucleosis
infecciosa, viajes a zonas endémicas de paludismo o enfer-
medad de Chagas.
e) 1 mes: tratamiento con isotretinioina (Roacutan®) o
finasteride (Proscar®, Propecia®).
f) 1 semana: exracción dental.

41
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 42

Donación de sangre...

g) Otras exclusiones temporales: infecciones agudas, hasta


el completo restablecimiento, vacunaciones...
Exclusiones según criterio del médico responsable de la donación:
enfermedades de la piel, autoinmunes, β-talasemia (depen-
diendo de cifras de hemoglobina), asma o alergia, diabetes,
hipertensión, enfermedades cardiovasculares, pulmonares,
renales, hepáticas, digestivas, trastornos hemorrágicos y trata-
miento farmacológico.
Ante cualquier duda, es conveniente que el donante pre-
gunte al personal sanitario responsable de la donación.
Antes de realizar la donación el donante debe ser informa-
do del proceso a seguir, de los análisis a que será sometido y
de que sus datos quedarán registrados, tras lo cual firmará el
consentimiento informado.
Todos los datos del donante, demográficos, de exploración
o analíticos, quedan registrados de manera permanente para
permitir un adecuado rastreo y poder llevar a cabo correcta-
mente la hemovigilancia, con seguimiento de todos los CS a
cada paciente que se transfunde.

Donaciones específicas
Las donaciones de un determinado CS se realizan mediante
un separador celular con lo que se obtiene específicamente
CH, CP o PFC, devolviendo el resto de sangre al donante.
Estos donantes deben ser informados del procedimiento
(riesgos potenciales, administración de medicación en caso
necesario, etc.) que cada proceso puede llevar y firmar el
consentimiento informado antes de la donación.
La selección de donantes y pruebas analíticas son simila-
res a los de la donación estándar más algunos criterios adi-
cionales.

42
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 43

L. Barbolla, M.M. Pujol

- Plaquetoaféresis. Es el procedimiento por el que se


obtiene un preparado que contiene plaquetas suspendidas
en plasma, mediante un separador celular.
Condiciones específicas: además de los requisitos generales
de la donación, los donantes de plaquetas tendrán un
recuento igual o superior a 150.000 Pla/µl, con el fin de
obtener una donación de 3x1011 plaquetas. El intervalo
mínimo entre dos procesos será de 48 horas.
- Plasmaféresis. Es el procedimiento por el que se obtiene un
preparado que contiene plasma, mediante un separador celular.
Con objeto de alcanzar la autosuficiencia en plasma para la
obtención de DP, esta técnica se ha incrementado de forma
notoria. El volumen de plasma obtenido por sesión es de 500-
600 ml, aproximadamente equivale a dos unidades estándar.
Condiciones específicas: antes de iniciar un programa de plas-
maféresis, debe determinarse la cifra de proteínas totales y la
normalidad de las fracciones globulínicas La cifra de proteínas
totales se repetirá periódicamente mientras dure el programa
donación de plasma. Si es inferior a 6 g/dl se suspenderá tem-
poralmente el programa. El volumen máximo extraído será de
600 ml/sesión, 1.000 ml/semana y 15 l anuales.
- Eritroaféresis. Determinados donantes, con una volemia
y Hb adecuadas, pueden hacer una donación de dos unida-
des de CH en una sola sesión, con reposición de solución
salina. Sus características son similares a los CH estándar en
cuanto a volumen y contenido de Hb. Este proceso se lleva a
cabo con un separador celular. Este CS tiene un gran interés
para obtener unidades específicas con fenotipos especiales
para TS pediátricas, anemias crónicas, etc.
- Donación por multicomponentes. Los sistemas actuales
de aféresis permiten la obtención de CS ya fraccionados

43
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 44

Donación de sangre...

desde el momento de la donación, así como programar en


una donación la obtención de diferentes tipos de componen-
tes dependiendo de las características del donante (CP y 1
CH, o CP y PFC, etc.). Este sistema presenta ventajas para el
Banco, ya que de una donación puede obtener varios CS, si
bien es más costoso e implica mayor tiempo para el donante.
- Donaciones de células progenitoras hematopoyéticas. El
inóculo de CPH para trasplante pueden ser obtenido de
diversas fuentes:
a) Trasplante autólogo: médula ósea y sangre periférica por
aféresis, con movilización de factores de crecimiento y con o
sin quimioterapia previa.
b) Trasplante alogénico: médula ósea, sangre periférica con
movilización con factores de crecimiento, o sangre de cordón
umbilical.
Tras la extracción, cada uno de los inóculos pueden ser
sometido a diferentes tipos de manipulación para selección
celular: retirada de hematíes, selección de progenitores CD 34,
depleción linfocitaria, etc.
Las condiciones para la donación, volumen y cantidad
obtenida son variables dependiendo del tipo de donante
(paciente en caso de autólogo), proceso a tratar, sistema que
se vaya a seguir para la conservación (administración inme-
diata o congelación) manipulación, etc.
- Donación predepósito para transfusión autóloga. Es la
extracción y conservación de la sangre a un donante-pacien-
te para su posterior transfusión a ese mismo sujeto.
Condiciones específicas: los criterios de selección, frecuencia y
número de donaciones y volumen a extraer se establecen para
cada paciente. No existe límite de edad y el nivel mínimo acon-
sejado de Hb es de 11 g/dl para una donación de ST estándar.

44
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 45

L. Barbolla, M.M. Pujol

Criterios de exclusión: serán valorados por el médico res-


ponsable del paciente y por el del Banco, pero de manera
orientativa pueden ser:
a) Hb de 11 g/dl. Es importante considerar este límite en
situaciones como embarazo, artritis reumatoide, etc.).
b) Datos clínicos: hipertensión grave no controlada, enfer-
medad cardiovascular arterioesclerótica avanzada, insuficien-
cia cardíaca congestiva, angina, enfermedad pulmonar activa,
receptores de β bloqueantes o de nitratos (reposición con
solución salina), estenosis aórtica y arritmia ventricular, esta-
do séptico o infección bacteriana activa, extracción dental en
las 72 horas previas, epilepsia.
c) Son causa de exclusión el diagnóstico de Sida, HB o HC
activa o marcadores positivos de cualquiera de estas enferme-
dades.
Se efectúan las mismas determinaciones analíticas que a las
unidades procedentes de donaciones voluntarias.

EXTRACCIÓN
Tras el reconocimiento médico, se procede a la donación de
ST estándar (450 ml de ST) o, en su caso, de los CS especí-
ficos mediante aféresis con separadores celulares.

ST estándar
Soluciones anticoagulantes y conservadoras
La sangre se mezcla con una solución que contiene un anti-
coagulante (ácido cítrico/citrato), que produce una quelación
de Ca iónico evitando la coagulación y mantiene la sangre en
estado líquido y a un pH adecuado, y una sustancia conser-
vadora que permite la viabilidad de los hematíes durante su
periodo de almacenamiento. Existen diferentes clases de solu-

45
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 46

Donación de sangre...

ciones (ACD, CPD, CPD-A, etc.) y todas ellas tienen como


base dextrosa, fosfato y adenina en diferentes concentraciones.

Contenido
Una unidad de ST tiene un volumen aproximado de 520 ml
(450 ml de sangre + 60-70 de solución anticoagulante y con-
servadora).
Recién extraída contiene todos los elementos nativos de la
sangre, células y proteínas, que se van deteriorando durante
el periodo de conservación.

Contenedores
Las bolsas actuales de extracción sanguínea son de plástico
(plastificante DEHP para la extracción convencional y polio-
lefina para conservación de algunos CS) con diversas bolsas
satélites conectadas en sistema cerrado que permiten obtener
la sangre y separar los CS de manera estéril. El material plás-
tico facilita la centrifugación, la toma de muestras, la mezcla
con sustancias conservantes específicas y la difusión de gases,
O2 y CO2 entre el interior y el exterior de las bolsas.

PROCESAMIENTO DE LA ST
Incluye las determinaciones analíticas y fraccionamiento pri-
mario que sufre la ST para obtener los CS.

Determinaciones analíticas
Tanto la ST como los CS obtenidos por aféresis se han de
someter a determinaciones analíticas, unas marcadas por la
ley y otras de elección para determinados donantes o pacien-
tes. Las primeras son:
- Grupo, Rh y anticuerpos irregulares.

46
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 47

L. Barbolla, M.M. Pujol

- Determinación de AgsHB, anticuerpos del VIH (1+2) y


VHC.
- Determinación del VHC por técnicas genómicas (NAT)
o de sensibilidad similar o superior (Ag por ELISA).
- Prueba de sífilis.
- De manera específica se pueden determinar en algunas
donaciones el estado frente a CMV (Ac o Ag), HTLVI-II u
otras que se consideren oportunas.
- En el plasma destinado a procesamiento para DP por la
industria es obligatorio la determinación de las tranaminasas.

Fraccionamiento: obtención de CS y DP.


Una vez extraída la sangre, se puede fraccionar por centrifu-
gación en diferentes CS. Cada uno se conserva en soluciones
químicas (soluciones conservadoras) y condiciones físicas
(agitación, temperatura, etc.) idóneas para mantener sus pro-
piedades hasta el momento de la transfusión y evitar el creci-
miento de bacterias en los casos de posibles contaminaciones.
Los principales CS se exponen en la (Tabla I-A).
A partir del PFC, se pueden obtener diversos DP (hemo-
derivados) mediante diferentes métodos físico-químicos que
separan las diferentes proteínas plasmáticas, las purifican y
concentran, para su correcta administración. Para ello es
necesario partir de grandes volúmenes de plasma, al menos el
procedente de 1.000 donaciones (250 l).
Los diferentes CS y DP se encuentran en la Tabla I-B.

Concentrado de hematíes
Los diferentes tipos de CH son los siguientes:
CH estándar. Suspensión de hematíes obtenida tras centrifu-
gación y retirada del plasma de una unidad de 450 ml de ST.

47
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 48

Donación de sangre...

Tabla I-A
SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUÍNEOS
Y DERIVADOS PLASMÁTICOS

1. Sangre total
2. Componentes sanguíneos
Concentrado de hematíes
- CH estándar
- CH-SA en solución aditiva
- CH-LDP leucodepleccionados (retirada de
la capa leucoplaquetar)
- En solución aditiva tras eliminación de capa
leucoplaquetar
- CH-L lavados
- CH-C congelados
- CH-F filtrados
- CH-DD doble dosis de un solo donante (aféresis)
Concentrado de plaquetas
- CP estándar
- CP-DU donante único (aféresis)
- CP-LDP leucodepleccionadas
- CP-F filtradas
- CP con plaquetas con Ag HLA modificados
Plasma fresco congelado
- PFC estándar
- PFC-DD doble dosis de un solo donante (aféresis)
- PFC deficiente en IgA
- PFC: - De alta seguridad infecciosa
- Cuarentenado
- Virus reducido
- PFC-SC sobrenadante de crioprecipitado
Crioprecipitado
Colas de fibrina
Leucocitos
- Granulocitos
- Linfocitos
Células progenitoras hematopoyéticas

48
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 49

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla I-B
SANGRE TOTAL, COMPONENTES SANGUÍNEOS
Y DERIVADOS PLASMÁTICOS

3. Derivados plasmáticos
Acción oncótica
- Albúmina
- Fracción proteica plasmática
Acción hemostásica
- Concentrados de Factor VIII: - Pureza intermedia
- Alta pureza
- Concentrados de Factor IX
- Concentrado de fibrinógeno
- Concentrado de factor von Willebrand
- Concentrados de complejo protrombínico
- Concentrados de Factor VII
- Concentrados de Factor XIII
- Concentrados de antitrombina III
- Concentrados de proteína C
Acción defensiva
- Inmunoglobulinas:
- Intramusculares e intravenosas:
1. Polivalentes
2. Específicas:
• Profilaxis pasiva en infección: anti-CMV,
antitetanos, varicela, paperas, hepatitis B,etc.
• Profilaxis de inmunización: anti-D
Otras
- Concentrado de α1 anti-tripsina
- Concentrado de inhibidor de C1 esterasa
- Fibronectina

CH en solución aditiva (CHSA). Actualmente los CH se


conservan en soluciones que se añaden a los hematíes ya frac-
cionados (SAG-M (salino-adenina-glucosa-manitol), Adsol,
Nutricel u Optisol) que proporcionan un medio adecuado

49
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 50

Donación de sangre...

para la conservación de ATP y 2-3-DGP eritrocitario a lo


largo de la conservación, un hematocrito < 80% y viscosidad
adecuadas para la transfusión.
CH hematíes lavados. Algunos pacientes que sufren reac-
ciones transfusionales no bien definidas, pero posiblemente
causadas por alergia a proteínas plasmáticas, se benefician de
la retirada de éstas mediante lavado de los hematíes con solu-
ción salina fisiológica.
Concentrados de hematíes congelados. Determinadas unida-
des de CH se conservan congeladas a -40ºC o -80ºC por
periodos prolongados (10 años). Para ello es necesario añadir
una solución criopreservante, generalmente glicerol al 40-
80%, que debe retirarse previamente a la transfusión.
Concentrados de hematíes rejuvenecidos. De manera excep-
cional, algunas unidades especiales que han llegado a su fecha
de caducidad, pueden ser "rejuvenecidas" con la adición de
solución PIGP o PIGPA (fosfato, inosina, guanina, piruvato
y adenina), con lo que se restablecen los niveles de 2-3·DPG
a valores normales y conservarlas en estado líquido o conge-
lado.
Concentrados de hematíes de doble dosis. Se trata de dos uni-
dades de CH de un mismo donante, obtenido por aféresis, y
conservado generalmente en SAG-M, de características simi-
lares a los CH estándar.
- Conservación. Los CH habitualmente se conservan a
4ºC (1-6°C) durante 35 o 42 días dependiendo de la sustan-
cia conservadora utilizada. Si se abre el sistema, el periodo se
reduce a 24 h a 4ºC.
Los CH congelados se conservan a -40ºC durante años (10
años). La retirada de la solución criopreservante con lavado con
sololución salina comporta una viabilidad de 24 horas a 4°C.

50
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 51

L. Barbolla, M.M. Pujol

- Contenido. El CH ha de tener, como mínimo, una can-


tidad de Hb de 45g/unidad en un volumen de 250-350 ml
con un hematocrito de 60-80%. La viabilidad eritrocitaria
será de al menos el 80% al final del periodo de conserva-
ción. Contiene también leucocitos y plaquetas residuales no
viables.
- Lesión de almacenamiento. Durante el almacenamiento
de los hematíes, a pesar de su mantenimiento a 4ºC, se pro-
ducen cambios tanto en el contenido en ATP y 2-3-DPG,
que disminuyen progresivamente y que afectan a la viabilidad
celular y a la función de la Hb, como en el sobrenadante, en
el que aumenta la concentración de K, Na, Amonio y Hb
libre.
En los CH congelados la Hb libre no debe exceder de
200 mg/unidad.

Concentrado de plaquetas (CP)


CP estándar. Es una suspensión de plaquetas obtenida a
partir de una unidad de 450 ml sangre total. Pueden obte-
nerse por centrifugación de la ST, a partir de:
- Plasma Rico en Plaquetas (PRP), en forma de CP unitarios.
- Capa Leucoplaquetarias (Buffy Coat).
Para su administración los CP unitarios se mezclan inme-
diatamente antes de la transfusión, mientras que en los pro-
cedentes de capas leucoplaquetarias la mezcla en sistema esté-
ril se hace antes del almacenamiento.
CP en solución aditiva. En algunos casos, los CP proceden-
tes de capa leucoplaquetaria, se conservan añadiendo solu-
ción aditiva (PAS). Con ello se obtiene un buen rendimien-
to plaquetario con menor cantidad de plasma residual en
cada unidad.

51
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 52

Donación de sangre...

CP de aféresis. Es una suspensión de plaquetas en plasma


obtenidas mediante un separador celular a partir de sangre
circulante de un donante.
CP congeladas. Determinadas unidades de CP, general-
mente procedentes de unidades obtenidas por aféresis
(fenotipadas, autólogas, etc.) se pueden conservan congela-
das a -80ºC por periodos prolongados (años). Para ello es
necesario añadir una solución criopreservante, generalmen-
te, DMSO. No es necesario retirarlo previamente a la trans-
fusión.
- Conservación. Habitualmente se conservan a 22ºC en
agitación continua para permitir mejor difusión del CO2
generado durante el almacenamiento y evitar así la acidifi-
cación y descenso del pH que disminuye la función pla-
quetar.
El plástico de las bolsas (DHET o poliolefina) requiere
condiciones de porosidad y superficie que permitan el
intercambio gaseoso. La concentración será adecuada para
evitar acidificación (< 1 x 106/mmc). El periodo de conser-
vación es de un máximo de 5 días, limitado por el riesgo de
contaminación bacteriana.
Las plaquetas unitarias se mezclan en dosis adecuadas
antes de la TS (6 U para un adulto). Si la mezcla se hace en
sistema abierto, el tiempo de conservación entre mezcla y
transfusión será de un máximo de 6 horas.
- Contenido. El CP ha de tener como mínimo una canti-
dad de plaquetas de 0,55 x 1011 en un volumen de 50-70 ml.
En el caso de CP de capa leucoplaquetaria, (4-6 u) el volumen
es de 250-350 ml y la cantidad de plaquetas de 2,5-3 x 1011.
En el caso de CP de aféresis el contenido debe ser de 3 x 1011
en un volumen de 250-350 ml. Contiene hematíes y leuco-

52
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 53

L. Barbolla, M.M. Pujol

citos residuales, variables según tipo de CP y si se ha obteni-


do filtrado.
En cuanto al sobrenadante, el volumen debe ser suficien-
te para que la concentración de plaquetas sea inferior a 1 x
106/ml para evitar la acidosis por acumulación de CO2.
En los CP en solución aditiva, el sobrenadante es funda-
mentalmente solución PAS (T-SOL) con escaso contenido
de Ac antiA/B, en los CP unitarios y en los de aféresis es plas-
ma y, por tanto, contiene Ac naturales antiA/antiB. En casos
de transfusiones repetidas no isogrupo, con incompatibilidad
menor (colorante 0/receptor A o B) es conveniente su retira-
da para evitar anemia hemolítica inmune en el receptor.
- Lesión de almacenamiento. Durante el almacenamien-
to de las plaquetas y leucocitos contaminantes se produce
un intenso metabolismo, lo que da lugar a una elevada
concentración de CO2 y una acidosis del sobrenadante que
nunca será con un pH menor de 6.5 al final del almacena-
miento.
Los leucocitos producen una elevación progresiva de con-
centración de citoquinas, principalmente IL-1, IL-6, IL-8 y
TNF, responsables en muchos casos de las reacciones febriles
no hemolíticas. Este problema se minimiza cuando los CP se
desleucocitan previamente al almacenamiento.
- Preparación para transfusión. Los CP de aféresis y los
de capa leucoplaquetaria mezcladas antes del almacena-
miento, se transfunden directamente, con los requisitos
generales de cada indicación, filtro adecuado, etc. (ver
Capítulo 5). En el caso de CP unitarios la mezcla de uni-
dades se hará en el Banco en el momento previo a la trans-
fusión y su caducidad será, como máximo, de 6 horas a par-
tir de la apertura de las bolsas.

53
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 54

Donación de sangre...

Plasma fresco congelado


PFC estándar. Es el plasma proveniente de un solo donante,
obtenido de una donación de 450 ml de ST. Generalmente, se
obtiene por centrifugación de ST. La congelación se ha de
hacer a temperatura de -30ºC o inferior, de tal manera que
garantice 0,7 UI/ml de contenido de Factor VIII.
PFC de aféresis. Es un PFC de características similares al
descrito que se obtiene por aféresis a partir de sangre cir-
culante de un donante. Generalmente, en cada proceso se
obtienen el equivalente a 2 U de PFC estándar, es decir
600 ml.
- Conservación. Se conserva congelado a -30ºC durante
un año. Puede congelarse a -80º y conservarse a -30º. Para
transfundirlo es necesario descongelarlo a 37ºC, en baño
María o microondas termostatizado. Una vez descongelado
se transfundirá antes de 24 horas.
- Contenido. El PCF contiene fundamentalmente agua y
proteínas plasmáticas en concentración similar a la del plas-
ma humano: albúmina, inmunoglobulinas inespecíficas y
específicas y factores de la coagulación. Durante el almacena-
miento pueden deteriorarse algunos factores lábiles de coa-
gulación. El volumen habitual es de 200-260 ml. Contiene
prácticamente todo el citrato utilizado para la anticoagula-
ción de la ST, lo que hay que tener en cuenta por la posibili-
dad de producir hipocalcemia en transfusiones rápidas de
grandes volúmenes.
El PFC de plasmaféresis suele tener 300 ml/unidad.

Crioprecipitado
Es un CS obtenido a partir dela congelación del Plasma a
-80ºC y su descongelación lenta a 4ºC. De esta manera, la

54
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 55

L. Barbolla, M.M. Pujol

mayor parte del plasma vuelve al estado líquido, perma-


neciendo es estado sólido las proteínas precipitables por el
frío: Factor VIII, fibrinógeno, Factor XIII y algunos Ac
IgM.
- Conservación. Se conserva congelado a -30ºC durante
dos años. Puede congelarse a -80º y conservarse a -30º. Para
transfundirlo es necesario descongelarlo a 37ºC, en baño
María o en microondas termostatizado. Una vez descongela-
do se transfundirá antes de 24 horas.
- Contenido. El crioprecipitado contiene las proteínas
plasmáticas mencionadas en diferente cantidad. Su volumen
es de 15-20 ml/u. Generalmente, se transfunde en forma de
mezcla de varias unidades (6-8 para un adulto).

Plasma libre de crioprecipitado


Es el plasma que resulta al ser retirado el crioprecipitado del
PFC. Contiene las proteínas plasmáticas a excepción de las
crioprecipitables. Las características de conservación son
similares a las descritas para el PFC salvo que la caducidad,
mantenido a -30°C, es de dos años.

Colas de fibrina
Es un preparado hemostásico a partir de fibrinógeno humano,
generalmente de crioprecipitado, mezclado con trombina.

Concentrado de granulocitos (CG)


Actualmente los únicos leucocitos que son empleados con
fines transfusionales terapéuticos inmediatos son los gra-
nulocitos. Se obtienen concentrados por medio de leucafé-
resis de donantes estimulados con esteroides. En los últi-
mos años se ha ensayado la opción de estimular al donan-

55
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 56

Donación de sangre...

te con G-CSF, con rendimientos muy superiores, si bien


los efectos deletéreos de esta técnica a largo plazo o la fun-
cionalidad de los granulocitos así obtenidos no están sufi-
cientemente estudiados.
- Contenido y conservación. Los concentrados obtenidos
en uno u otro modo tienen una cantidad de 1-3 1010
PMN/unidad o 4-1010 PMN/unidad en unidades provenien-
tes de donantes estimulados con G-CSF. Deben ser trans-
fundidos en las primeras 24 horas.
Para mantener viabilidad y función adecuadas su almace-
namiento requiere, además de anticoagulación ( ACD o
CPD ), adición de albúmina al medio y conservación a tem-
peratura ambiente (mejor que 4ºC ) y sin agitación.

Etiquetado de los CS
En la Tabla II se muestran las características de los CS más
frecuentes. Cada CS debe llevar una etiqueta adherida fir-
memente en la que conste:
• Nombre del centro productor.
• Nombre convencional del CS de que se trate, así como si
ha sufrido modificaciones (filtrado, irradiado, etc.).
• Número de identificación de la unidad.
• Fecha de extracción y caducidad.
• Contenido aproximado (volumen y producto activo).
• Grupo ABO y Rh (fenotipo en caso de que se disponga).
• Anticuerpos irregulares.
• Negatividad de las pruebas serológicas infecciosas.
• Normas de mantenimiento y administración.
La etiqueta debe mantenerse perfectas condiciones hasta
finalizada la transfusión y comprobado que no ha habido una
reacción transfusional.

56
07. Cap.2. obtención de sangre 18/12/2003 14:11 Página 57

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla II
CARACTERÍSTICAS DE LOS CS MÁS FRECUENTES

Producto Conservación Volumen TA(1) TC(2) Otros(3)


ST Líquido 520 ml 1-6ºC 28-35 días
estándar
CH estándar Líquido 300 ml 1-6ºC 28 días Hb > 45 g/U
CPD
CH Líquido 300 ml 1-6º C 35 días Hb > 45 g/U
CPD- A
CH sol. Líquido 300 ml 1-6º C 42 días Hb > 45 g/U
aditiva
CH lavados Líquido 300 ml 1-6º C 24 horas Hb > 45 g/U
CH Congelados 250 ml -40ºC 10 años Hb > 43 g/U
congelados -80ºC descongelado: Hb libre < 0,2 g/U
24 h a 4ºC
CP Líquido 50-70 ml 22ºC 5 días en 0,5 x 1011/U
Unitaria agitación
Mezcladas 6 h
CPBuffy-coat Líquido 250-300 ml 22ºC 5 días en 2,5-3 x 1011/U
5U agitación
CP Líquido 250-300 ml 22º C 5 días en 3 x 1011/U
aféresis agitación Donante único
PFC Congelado 200-300 ml -30ºC 1 año
descongelado: 0,7 UI/FVIII ml
24h a 4ºC
Criopre- Congelado 20-30 ml -30ºC 1 año
cipitado descongelado: 0,7 UI/FVIII/U
24h a 4ºC 140 mg/U
Temperatura de almacenamiento. (2)Tiempo de conservación. (3)Contenido.
(1)

57
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 59

Capítulo 3

POSIBLES MODIFICACIONES DE
LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.

Cap. 3
A pesar de las medidas de seguridad habituales tomadas en
todas las donaciones, la transfusión sanguínea tiene efec-
tos desfavorables, consecuencia de las diferencias antigénicas
entre donante y receptor, debidas a elementos sanguíneos
contaminantes, como es el caso de los leucocitos en los CH o
CP. En otras situaciones el efecto desfavorable está relaciona-
do con la condición clínica del propio paciente: mayor pro-
babilidad de desarrollar EICH, o infección por CMV en un
enfermo inmunosuprimido que un paciente con inmunidad
normal. Por último, otros son consecuencia de transmisión de
enfermedades infecciosas por gérmenes contaminantes, (virus,
bacterias o parásitos) y que no se detectan en las pruebas ana-
líticas habituales. Finalmente, otros efectos desfavorables
dependen de la situación clínica en que se lleva a cabo la trans-
fusión sanguínea, de forma masiva y aguda (hipertransfusión)
o crónica (sobrecarga de Fe, hemosiderosis).
En algunos componentes sanguíneos (CS), debido a sus
características y condiciones de conservación, se pueden
aplicar técnicas para profilaxis de estos riesgos, siendo las
principales las expuestas en la Tabla I.

IRRADIACIÓN GAMMA
La EICH es una complicación de la TS debida a la presencia
de linfocitos T del donante que prenden y proliferan en el

59
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 60

Posibles modificaciones de...

Tabla I
MODIFICACIONES DE LOS CS

1. Irradiación gamma
2. Irradiación uv
3. Leucorreducción
- Obtención de CS libres de capa leucoplaquetaria
- Filtración pre o post-almacenamiento
4. Técnicas para disminuir el riesgo de infecciones
virales y bacterianas
Virus
- PFC:
Solidario con CH transfundidos previamente
Cuarentena
Métodos físico-químicos: - Azul de metileno
- Pasteurización
- Solvente detergente
Virus y bacterias
- Inactivación con psoralenos: - PFC
- CS celulares
5. Obtención de CS de mayor dosis en una sola donación
6. Almacenamiento de una donación en unidades fraccionadas

receptor provocando lesión celular mediada por células NK.


Es frecuente en individuos con inmunidad deprimida, aun-
que puede producirse en inmunocompetentes. Depende,
entre otros mecanismos, del número y viabilidad de los lin-
focitos T del donante presentes en el CS, del estado inmune
del receptor y de la disparidad HLA donante-receptor; inclu-
so en sujetos inmunocompetentes, la identidad de un haplo-
tipo HLA (familiares en primer grado) supone un riesgo
importante para el receptor. La irradiación gamma produce

60
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 61

L. Barbolla, M.M. Pujol

un freno en la proliferación de los linfocitos T. La interacción


de la irradiación con los linfocitos genera electrones secunda-
rios que dañan su DNA, bien directamente o mediante la
formación de los radicales libres, de ahí que se utilice como
inactivación de los linfocitos del donante y, por tanto, de su
proliferación en el receptor, evitando la EICH asociada a
transfusión (EICH-AT). Este tipo de irradiación es el único
método demostrado eficaz para profilaxis de la EICH, sien-
do inadecuado el empleo de filtros celulares.
La irradiación se puede hacer tanto en cámaras de 137Cs
o 60Co o bien en equipos de telecobaltoterapia de uso clí-
nico. La dosis necesaria para inactivar y frenar el creci-
miento de los linfocitos T aconsejada por la FDA y el CE
es de 2.500 cGy en el centro del contenedor donde se colo-
can las bolsas, con un mínimo de 1500 cGy en cualquier
otra área del recipiente. Los CS que se deben irradiar son
los CH, los CP y los CG.
Respecto a los efectos deletéreos en los CS irradiados, se
encuentran la disminución en el rendimiento transfusional de
los CH, por lo que se les da una caducidad de 28 días desde
la extracción, y el incremento del nivel de K+, que no suele
tener repercusión clínica en adultos, pero puede tenerla en
niños, en nefrópatas o pacientes con traumatismos graves.
Las principales indicaciones de los CS irradiados, congé-
nitas o adquiridas, se exponen en la (Tabla II).
Entre las enfermedades neoplásicas, se recomienda la irra-
diación en la enfermedad de Hodgkin, y en tratamientos
que incluyan antagonistas de purinas (fludarabina, cladribi-
na, 2-CDA ).
Se incluyen dentro de las enfermedades congénitas todos
los síndromes que cursan con defecto en la inmunidad celu-

61
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 62

Posibles modificaciones de...

Tabla II
INDICACIONES DE IRRADIACIÓN
GAMMA DE LOS CS

- Fetos y neonatos sometidos a transfusión intraútero


y exanguinotransfusión
- Transfusión a recién nacidos prematuros (< 1.500 g)
- Transfusión de CP HLA compatibles y concentrados
de granulocitos
- Inmunodeficiencias celulares congénitas
- TCPH alogénico: desde el comienzo del acondicionamiento
hasta dos años del implante y en casos de EICH crónica
mientras dure el proceso.
- TCPH autólogo: desde dos semanas antes de la recogida del
injerto hasta seis meses post-implante
- Hemoterapia con CS de familiares consanguíneos
- Enfermedad de Hodgkin
- Tratamiento con antagonistas de las purinas
(fludarabina, 2-CDA, cladribina)

lar (con o sin defecto de la inmunidad humoral) con excep-


ción de la candidiasis mucocutánea crónica.
Otras indicaciones que están siendo consideradas, pero
que todavía no han sido aceptadas, pueden ser pacientes
con HIV, tumores sólidos, aplasia MO, transplante de
órgano sólido y las leucemias. Dada la baja frecuencia de
EICH transfusional en estos procesos, la irradiación siste-
mática de CS no está recomendada. En el caso de los tras-
plantes de CPH no existe acuerdo definitivo sobre el perí-
odo durante el que se debe mantener esta medida, pero
parece prudente mantenerla por lo menos dos años, y en

62
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 63

L. Barbolla, M.M. Pujol

cualquier caso hasta la suspensión de la inmunosupresión


con CyA, y en caso de EICH crónico durante todo el
periodo mientras persista.
Otra indicación es la administración de CS (CH y CP) de
donantes relacionados consanguíneos con el receptor, así
como las plaquetas HLA compatibles.

IRRADIACIÓN ULTRAVIOLETA
Representa un tipo de irradiación (uv-B longitud de onda
280-320 nm) en la que se produce daño en los linfocitos y
en los monocitos. Por este motivo se ha empleado como
inactivadora de los monocitos del donante presentes en los
CS para evitar su función de célula presentadora de antíge-
no y desarrollo de anticuerpos anti-HLA en el receptor. Ha
sido ensayada en CP, aún cuando con carácter restringido
ya que no atraviesa el plástico utilizado habitualmente y es
necesario el uso de plásticos especiales.
Este tipo de irradiación se usa en la inactivación fotoquí-
mica de virus y bacterias en los CS con psoralenos. En estos
casos, dado que también se inactivarían los linfocitos, se
podría prescindir de la irradiación gamma para profilaxis de
la EICH.

LEUCORREDUCCIÓN
Los leucocitos residuales presentes en los CS celulares
están implicados en numerosos efectos adversos de la
transfusión:
1. La mayoría de las reacciones febriles transfusionales no
hemolíticas, producidas por la presencia de leucocitos del
donante o por citoquinas liberadas por ellos durante la con-
servación de la sangre.

63
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 64

Posibles modificaciones de...

2. La aloinmunización frente a antígenos HLA, que


podría ser la responsable, en algunos pacientes, de la refrac-
tariedad a transfusiones de plaquetas y del rechazo de órga-
nos y tejidos transplantados.
3. Transmisión de enfermedades infecciosas por ciertos
virus, como el CMV (potencialmente peligroso en inmuno-
suprimidos), VEB, HTLV I / II, HHV6 y HHV8, que son
intraleucocitarios y, por tanto, transmisibles por los mismos.
Por idéntico mecanismo los leucocitos fagocíticos pueden
contener bacterias, algunas aún viables, y liberarlas durante
la conservación, causando contaminación bacteriana.
4. Otro posible efecto, aún no plenamente demostrado,
es una teórica acción inmunomoduladora sobre el sistema
inmune del receptor, disminuyendo su capacidad de res-
puesta en el control de la infección post-quirúrgica o de la
recidiva tumoral.
5. Producción de la EICH.
6. En el terreno especulativo, se encuentra la posibilidad
teórica de transmisión de la nueva variante de la enferme-
dad de Creutzfeld-Jakob.
La leucorreducción de los CS puede ser de diversa mag-
nitud, disminución del 99% de leucocitos, que evitaría las
reacciones febriles no hemolíticas (CS libres de capa leuco-
plaquetaria), o leucodepleción, (menos de 106/leucocitos
unidad), que comporta la filtración en el prealmacena-
miento de la unidad.
Las indicaciones de filtración universal de CS se encuen-
tran en debate. En el momento actual, no existen datos
científicos concluyentes que aconsejen la leucodepleción
universal de todos los CS celulares, debiendo aplicarse de
modo inexcusable a los pacientes que tengan indicación

64
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 65

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla III
PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR
CS LEUCODEPLECIONADOS

- Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas recurrentes


- Anemias congénitas en programa de transfusión crónica:
• Talasemia
• Drepanocitosis
• A. aplásica: Blackfan Diamon
- Anemias crónicas adquiridas:
• A. refractaria/S. mielodisplásicos
• HPN
- Receptores y posibles receptores de TCPH alogénico y autólogo
- Receptores de trasplante de órgano sólido: riñón, hígado, corazón
- Enfermos oncohematológicos en periodo de aplasia
- Enfermos susceptibles de infección por CMV:
• Trans. intrauterina, RN prematuros, inmunodeficiencias
congénitas, embarazadas CMV (-)

probada (Tabla III). Otra indicación es en pacientes CMV


(-) con riesgo de infección por CMV cuando no se dispone
de CH y CP CMV (-) o estudiados serológicamente, ya que
los CS filtrados parecen tener la misma efectividad.
A pesar de las controversias existentes, en España y otros
países de la CE se aplica la filtración con carácter casi uni-
versal. Los CS con indicación estricta de filtración son los
CH y CP, mientras que el PFC se encuentra todavía en dis-
cusión. .
Entre los efectos adversos asociados a la filtración, además
de una reducción en el contenido de Hb de los CH y de
plaquetas de los CP, se han descrito reacciones de hipoten-

65
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 66

Posibles modificaciones de...

sión grave en pacientes con tratamiento con inhibidores de


la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) con el
uso de algunos filtros, por activación del sistema de contac-
to y conjuntivitis por mecanismo no conocido.

TÉCNICAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE


INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS
El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por
transfusión se evita mediante medidas de seguridad que
incluyen la donación voluntaria y altruista, el fomento de
los donantes de repetición, que implican mayor seguridad,
así como la obtención de unidades dobles de un solo
donante, o el fraccionamiento múltiple (casos de una uni-
dad para varias transfusiones a un mismo receptor, general-
mente pediátrico), y el análisis de las donaciones de forma
sistemática para la detección de determinados virus impor-
tantes desde el punto de vista de la morbimortalidad.
A pesar de estas precauciones, existe un riesgo residual
debido a la posibilidad de no detección de alguna enferme-
dad, generalmente viral, al no ser analizada o incluso si se
analiza, tener resultados negativos por encontrarse el donan-
te en “periodo ventana”, falta de sensibilidad de la técnica
empleada, fallos técnicos y el error humano (Tabla IV).
Con objeto de evitar alguno de estos riesgos, se ha pro-
pugnado llevar a cabo algunas medidas que reducen las
posibilidades de esta transmisión, fundamentalmente en el
PFC, debido a que es un producto acelular, con un especial
sistema de conservación, -30ºC, que tiene un largo periodo
de caducidad, y, por tanto, se pueden aplicar procedimien-
tos que actualmente no son posibles en CS lábiles como el
CH y CP.

66
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 67

L. Barbolla, M.M. Pujol

Tabla IV
DISMINUCIÓN DEL RIESGO
DE INFECCIONES EN TRANSFUSIÓN

- Actuación sobre la donación :


• Donación reiterada de donantes voluntarios y altruistas
• Medidas de asepsia en donación
• Normas de seguridad en conservación:
temperaturas correctas
- Obtención de varias unidades de una donación
(aféresis de CP, doble donación de hematíes )
- Análisis sistemático de cada donación por métodos fiables
- Actuación sobre el producto:
• PFC cuarentenado o solidario
• Reducción viral en PFC: - Pasteurización
- Azul de metileno
- Solvente detergente
- Psoralenos
• Reducción viral en CP : - Psoralenos
• Filtración

Los principales son:


1. La cuarentena, que consiste en transfundir PFC de uni-
dades extraídas con un periodo previo de 3-6 meses, siendo el
donante, entonces y en una determinación actual, negativo en
las pruebas virales habituales. Con ello se evita la posible
transmisión infecciosa debida al periodo ventana en los virus
analizados.
2. El reducir la carga viral de determinados virus del plas-
ma, aquellos que poseen envuelta lipídica, sometiéndolo a
la acción de agentes físicos, (pasteurización) o fisicoquímicos,
como pueden ser los solventes detergentes, o el azul de meti-

67
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 68

Posibles modificaciones de...

Tabla V
INDICACIONES DE CS DE DONANTES
CMV NEGATIVOS O FILTRADOS

1. Establecidas
- Mujeres embarazadas seronegativas
- Transfusión intrauterina y exanguinotransfusión
- Recién nacidos de < 1.200 g
- Pacientes CMV negativos, con infección por HIV
- Prematuros de peso inferior a 1.200 g con madre CMV negativa
- Trasplante de CPH: receptor CMV (-) con inóculo CMV (-)
- Trasplante de órgano sólido CMV (-) con inóculo CMV (-)
2. Controvertidas
- Pacientes CMV negativo y esplenectomizados
- Receptor CMV negativo de trasplante de órgano sólido con inóculo
- CMV positivo
- Receptor de trasplante autólogo de MO

leno. Los dos primeros son de aplicación en mezclas de PFC


de varios donantes, y el último lo es en unidades individua-
les. En los dos últimos, se produce un descenso de los facto-
res de coagulación, y, por tanto, de la capacidad hemostásica
del PFC.
3. La aplicación de psoralenos, que inactiva virus, bacterias
y otros elementos con ácidos nucleicos, por lo que sería tam-
bién aplicable a algunos componentes celulares como los CP.
Con relación al CMV, constituye un problema en pacien-
tes inmunodeprimidos, neonatos, trasplantados, etc. En estos
pacientes, si son negativos serológicamente para este virus, se
deben transfundir CS negativos, o si no es posible, CS filtra-
dos con filtros de tercera generación (Tabla V).

68
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 69

L. Barbolla, M.M. Pujol

Con respecto a otros virus, EBV, VTT, HTLV-1, parvovi-


rus B19 etc, algunos de ellos intracelulares, no existe un cri-
terio unánime, debiéndose adoptar medidas específicas en los
casos que así se requiera.

OBTENCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS


DE DOBLE DOSIS DE UN SOLO DONANTE
Hay algunas situaciones clínicas especiales que, debido a sus
características, deben ser tenidas en cuenta para obtener CS
adecuados a su condición. Tal es el caso de la transfusión
pediátrica, sobre todo en cirugía. Debido al tamaño de los
receptores, las dosis efectivas para transfundir son menores,
por lo que se puede utilizar el procedimiento de fraccionar
una unidad de adulto, tanto de CH como de CP de aféresis,
en bolsas adecuadas en sistema estéril, (pedipack) con conte-
nido de 20-40 ml de CH, y usar para un receptor varias veces
fracciones de un solo donante, lo que reduce el riesgo por
exposición a distintos donantes, siendo importante en estos
pacientes dada su larga expectativa de vida.
Otra técnica consiste en utilizar un solo donante, siempre
que ello no suponga un riesgo, para la obtención, bien de
varios CS, o bien de doble dosis de un componente, por
ejemplo 2 U de CH por donación, un mayor número de pla-
quetas por aféresis, para ser transfundidas a un mismo recep-
tor (cirugía programada pediátrica, etc. )

CH LAVADOS
Algunos pacientes presentan reacciones transfusionales
importantes, con fiebre y malestar general, incluso a veces
prurito, sin que se pueda determinar la causa con exactitud.
En estos casos se han utilizado los CH y CP lavados con solu-

69
08. Cap.3. Modificaciones CS 18/12/2003 14:16 Página 70

Posibles modificaciones de...

ción salina fisiológica, con objeto de retirar algún posible


componente (proteína, CPD) causante de estas reacciones.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS
CON REDUCCIÓN DE VOLUMEN
En determinados casos de transfusiones repetidas de CP no
isogrupo con incompatibilidad menor (receptor A o
B/donante 0), el aporte pasivo de Ac puede dar origen a un
cuadro de anemia inmune. En estos casos es importante la
reducción del volumen plasmático del CP, simplemente por
centrifugación y adición de salino con ACD.

Componentes celulares con modificación de sus antígenos


De forma excepcional, se puede disponer de CP con pla-
quetas a las que se les ha disminuido la expresión de Ag
HLA por elución mediante un tratamiento con una solu-
ción ácida a pH 3, lo que sería de utilidad en determinados
pacientes refractarios por Ac HLA.

70
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 71

Capítulo 4

PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES:
COMPATIBILIDAD EN TRANSFUSIÓN
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.

S e define la compatibilidad en transfusión como la falta


de reacción inmune entre antígenos (Ag) y anticuerpos

Cap. 4
(Ac) de donante y receptor. La compatibilidad no garantiza
identidad entre ambos, solamente indica que, en ese
momento, no habrá disminución de rendimiento transfu-
sional por causa inmune.

PRINCIPIOS INMUNOLÓGICOS
DE LA TRANSFUSIÓN
Las células sanguíneas, hematíes, leucocitos y plaquetas,
poseen en su membrana proteínas o polisacáridos que pue-
den actuar como Ag y provocar la formación de Ac en las
personas que carecen de ellos (Tabla I). A este fenómeno se
le denomina aloinmunización: antieritrocitaria en caso de
Ac contra Ag eritrocitarios, o antiplaquetaria en caso de Ac
contra Ag de las plaquetas. Los Ac pueden aparecer de for-
ma natural (los Ac contra Ag del sistema AB0, que aparecen
en todos los individuos), o provocados por transfusión o
embarazo. A los Ac aloinmunes contra Ag eritrocitarios,
diferentes a los del sistema AB0 se les denomina anticuerpos
irregulares (AI).
Aunque generalmente es la destrucción de las células
transfundidas por los Ac del receptor lo que causa proble-
mas más graves, en determinadas ocasiones también puede

71
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 72

Pruebas pretransfusionales...

Tabla I
PRINCIPALES ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS
DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS
Y REPERCUSIONES CLÍNICAS

Células Antígenos Tipo de Significado


principales anticuerpos clínico
Transfusión EHRN
Hematíes
Sistema AB0 A,B Ac naturales Importante Si Ac IgG
IgN, IgG +++ +
Anti A Anti B
Sistema RH D, C, E, c, e Inmunes IgG ++ ++
Anti D
Otros sistemas:
Kell K/k IgG ++ +
Duffy, Kid Fya/FybJka/Jkb ++ +
M,N,S,s M,N,S,s
P. I/I P,p,Pk IgM + -
Plaquetas

tener importancia la presencia de Ac del donante. Tal es el


caso de transfusiones de PFC o CP incompatibles AB0
entre receptor y donante.
Las consecuencias clínicas de la aloinmunización depen-
den del tipo de Ac (IgG o IgM), del título del mismo así
como de la célula destruida. Los Ac eritrocitarios producen
reacción hemolítica inmediata grave (Ac AB0), menos grave
o retardada (Ac frente a otros Ag) y la enfermedad hemolí-
tica del recién nacido. En el caso de Ac antiplaquetarios,
pueden provocar reacciones febriles transfusionales, refrac-
tariedad plaquetaria (Ac HLA o propios de las plaquetas) y
la púrpura neonatal inmune.

72
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 73

L. Barbolla, E. Contreras

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (Pcom)


Entre las medidas de seguridad transfusional están aquellas
encaminadas a evitar la reacción hemolítica aguda, es decir,
las que aseguran la compatibilidad entre donante-receptor.
Aunque comprenden tanto normas pretransfusionales como
para la administración de los CS en general, se definen
como Pcom las pruebas analíticas de laboratorio que se lle-
van a cabo para detectar posibles Ac en el receptor contra Ag
en las células a transfundir. Estas incluyen diferentes estu-
dios en el receptor, determinación de grupo y Rh, AI y en
concreto, las denominadas Pruebas Cruzadas, que se llevan
a cabo en determinados casos entre suero del receptor y
células del donante (hematíes o plaquetas) e investigan la
presencia de posibles Ac en suero mediante su reacción en
diferentes medios físico-químicos.
Por la importancia de la reacción hemolítica en los casos
de incompatibilidad eritrocitaria y la facilidad técnica para
realizar las Pcom con hematíes, estas se llevan a cabo de
manera rutinaria en los casos de transfusión de CH o ST.
En la transfusión de plaquetas, las Pcom sólo se realizan de
modo excepcional en casos de sospecha de Ac (refractarie-
dad plaquetaria).

Pcom eritrocitaria (CH)


La compatibilidad eritrocitaria puede explorarse mediante
diferentes pruebas de laboratorio, implicando cada una de
ellas un tiempo de realización, un coste y una disponibili-
dad de la sangre.
La negatividad de las Pcom asegura la compatibilidad
entre donante y receptor, pero no evita la reacción hemolí-
tica retardada ni la aloinmunización.

73
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 74

Pruebas pretransfusionales...

Determinaciones necesarias en todo paciente a transfundir


En todo paciente candidato a transfusión se deben llevar a
cabo la determinación de Grupo AB0, Rh (D) y AI en una
muestra de sangre correctamente identificada y con una
petición en la que consten antecedentes transfusionales, ges-
taciones, trasplantes, CS solicitado, diagnóstico y grado de
urgencia de la transfusión. La extracción de la muestra será
reciente (inferior a 7 días) y, si el paciente ha sido transfun-
dido en los últimos tres meses, con menos de 48 horas.
Si el paciente es estudiado por primera vez en el Banco,
en esta muestra se determinará el grupo AB0 en prueba
sérico/hemática, Rh (Ag D con control) y cribado de AI,
que determinan la presencia de anticuerpos frente a la
mayoría de los Ag eritrocitarios diferentes del sistema AB0.
El tiempo de realización de estas pruebas es de unos 10
minutos (3-5 en casos de urgencia) para el AB0 y Rh y de
30-45 minutos para los AI. Los resultados de estas pruebas
pueden archivarse para ser consultados en caso de futuras
transfusiones. El AB0 y Rh puede utilizarse indefinida-
mente, o incluso comprobarse en una prueba rápida. Los
resultados de los AI serán válidos si desde que se estudió el
paciente éste no ha sido transfundido o, en caso de transfu-
sión, si han transcurrido menos de 48 h. En caso de trans-
fusión o embarazo, es necesario repetir los AI por si ha
habido una aloinmunización.
Actualmente, la composición específica de los hematíes
(representación de los Ag clínicamente significativos y
homozigocia para Ag, Jk, Fy, etc.) reactivos y técnicas emple-
adas (incluir siempre antiglobulina humana) en la determi-
nación de AI hacen que esta prueba sea muy segura. Cuan-
do los AI son negativos, se tiene una alta fiabilidad de que el

74
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 75

L. Barbolla, E. Contreras

paciente no tiene Ac contra Ag eritrocitarios. La posibilidad


de disponer de esa información antes de la transfusión hace
que sea una determinación muy importante.
En aquellos casos de presencia de AI, AI Positivos, es fun-
damental identificar el anticuerpo implicado. Esta técnica
es compleja y lleva más de una hora, por lo que es conve-
niente, siempre que sea posible, realizarla con suficiente
antelación.

Prueba cruzada mayor completa (PCM)


Esta Pcom consiste en investigar en el suero del receptor los
posibles Ac frente a Ag tanto AB0 como el resto de Ag eri-
trocitarios de una unidad de CH. Para ello, se observa la
aglutinación eritrocitaria en la mezcla in vitro de suero
paciente y hematíes del donante. La mezcla se estudia en
diferentes medios físico-químicos (incluida la fase antiglo-
bulina) que, modificando las propiedades de suero y hema-
tíes, favorecen la presencia de aglutinación. Cuando no hay
aglutinación en ninguno de los medios estudiados, la PCM
es negativa para esa unidad específica, hay compatibilidad
entre receptor y donante y la unidad se puede administrar.
El tiempo necesario para llevar a cabo este estudio es de 45-
60 minutos y el coste en reactivos y personal elevado. Esta
técnica es imprescindible cuando un paciente tiene AI
positivos.

Prueba cruzada mayor en medio salino (PC en salino)


Es una Pcom en medio salino que en 2-3 minutos determina
la presencia de Ac, generalmente IgM, en el suero del pacien-
te frente a los hematíes del CH. Comprueba la compatibili-
dad AB0, sin duda la más importante en transfusión.

75
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 76

Pruebas pretransfusionales...

Método de grupo y anticuerpos irregulares


(type and screening)
En los pacientes en los que ya se han estudiado el grupo
AB0, Rh y con AI negativos, podemos descartar razonable-
mente una reacción Ag-Ac por Ac diferentes del AB0. Este
paciente podrá recibir cualquier unidad de CH, compatible
AB0, comprobada con una Pcom en una prueba rápida
(PC en salino 2-3 minutos) sin necesidad de hacer una PC
completa. En algunos casos ésta última se ha sustituido por
una comprobación rápida de grupo AB0 y Rh de paciente y
CH bien en el Banco o a la cabecera del enfermo. Así se ase-
gura la compatibilidad AB0, la más importante sin duda
desde el punto de vista transfusional.
La práctica de Grupo + AI puede sustituir a la PCM
siempre que se asegure una correcta identificación de
paciente y muestra, compatibilidad AB0 y una técnica
correcta de detección de AI. Este método de compatibilidad
esta muy implantado, sobre todo en la reserva de sangre en
cirugía, en pacientes no transfundidos y con probabilidades
relativas de uso de sangre.

Determinación antigénica extensa


En algunas comunidades específicas se determinan a todos
sus individuos al nacimiento, los Ag eritrocitarios más
importantes, introduciéndolos en su sistema informático
nacional.
Si un individuo necesita una transfusión, se selecciona
una unidad de CH con su mismo fenotipo eritrocitario, con
lo que se evita la aloinmunización en gran medida, por lo
que no considera necesaria la realización de AI ni PCM sal-
vo caso de inmunización.

76
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 77

L. Barbolla, E. Contreras

SISTEMÁTICA DE PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD


PARA TRANSFUSIÓN DE CH
1. Pacientes con solicitud de sangre por primera vez en
régimen rutinario.
• Pacientes no estudiados en el Banco:
- Determinación de Grupo AB0, Rh (D) y AI.
- Si AI negativos: Pcom en salino al transfundir o com-
probación de AB0 y Rh en paciente y bolsa en Banco o
cabecera de paciente.
- Tiempo estimado: 30-40 minutos.
• Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos:
- Consultar archivo de Grupo, Rh y AI.
- Comprobación de Grupo AB0 y Rh (D).
- Si AI negativos: Pcom en salino o comprobación de AB0
y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente.
- Tiempo estimado: 3-5 minutos.
2. Pacientes con transfusiones repetidas.
• Pacientes ya estudiados en el Banco con AI negativos:
- Muestra post-transfusional cada 48 h.
- Determinación AI con muestra post-transfusional.
- Tiempo estimado: 30-45 minutos.
- Si AI negativos: Pcom en salino. Comprobación de AB0
y Rh en paciente y bolsa en Banco o cabecera de paciente.
- Tiempo estimado: 3-4 minutos.
3. Pacientes estudiados con AI positivos.
• AI ya identificado:
- Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag.
- Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina).
- Tiempo estimado: 60-75minutos.
• AI no identificado:
- Identificar AI.

77
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 78

Pruebas pretransfusionales...

- Fenotipar CH para comprobar la ausencia del Ag.


- Prueba Cruzada Mayor completa (antiglobulina).
-Tiempo estimado: 90-120 minutos.
• Transfusiones repetidas en pacientes con AI identificado:
- Repetición en cada transfusión de AI con muestra
post-transfusión.
- Prueba cruzada mayor completa (antiglobulina).
- Determinación de Ag en CH para comprobar negati-
vidad del mismo.
- Ante cambio de patrón de reactividad en determinación
de AI, hacer una nueva identificación (panel). Un pacien-
te que tiene una aloinmunización para un Ag con fre-
cuencia hace nuevos Ac, o asociaciones de dos o más Ac.
4. Pacientes urgentes.
• Con tiempo para envío de muestra en Banco:
- Estudiados previamente en el Banco de sangre. Com-
probación informática de grupo Rh y AI. Comproba-
ción AB0 Rh en porta.
- Si AI negativos: Pcom en salino o comprobación de AB0
y Rh en paciente y bolsa.
- Tiempo estimado: 3-4 minutos.
• Extrema urgencia: sin muestra en Banco de Sangre.
- Enviar, previa comprobación en placa, 1 U de CH 0
Neg. Tiempo estimado: 1-2 min.
- Solicitar muestra urgente: determinación de Grupo y Rh.
- Comenzar estudio de AI.
- Mientras este finaliza, enviar sangre isogrupo con pacien-
te con: Pcom en salino o comprobación de AB0 y Rh en
paciente y bolsa, preferiblemente en cabecera de paciente.
- Finalizado el estudio de AI, (30 minutos) proceder
como de rutina.

78
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 79

L. Barbolla, E. Contreras

Tabla II
PACIENTES CON GRUPO Rh Y AI

C. generales Trauma Ginecología C. cardiovascular Urología


Toracotomía Laminectomía Histerectomía By-pass RTU vesical
(Hb preopera- fémoro-
toria normal) poplíteo
Hemicolectomía Artroplastia Mastectomía Mediastinoscopia Prótesis pene
Tiroidectomía Fract. húmero Anexectomía Endarderectomía Nefrectomía
(N. ovario) carotídea

SOLICITUD DE SANGRE PARA


CIRUGÍA PROGRAMADA
Mas del 70% de los CH se utilizan en cirugía programada.
La política de reserva para estos pacientes varía entre hospi-
tales, dependiendo de diversos factores: consumo de sangre
por proceso quirúrgico, personal de Banco, etc.
En ocasiones existe una desproporción elevada entre unida-
des reservadas (cruzadas) y transfundidas, lo que supone un
trabajo, gasto y retención de unidades no disponibles. Aunque
el número de CH reservadas y consumidas por intervención
quirúrgica varía de un hospital a otro, existen datos que indi-
can que en determinadas patologías y en pacientes en los que
se tiene estudio de grupo, Rh y AI se puede prescindir razona-
blemente de reservar unidades de rutina con Pcom que inclu-
ya prueba cruzada mayor, salvo casos en que así lo justifique el
médico responsable del paciente. Es muy importante consen-
suar en cada hospital el consumo habitual por patologías con
los responsables de los servicios quirúrgicos, así como las téc-
nicas que se llevan a cabo y el tiempo estimado en cada caso.
De manera orientativa, en pacientes con AI negativos se
puede considerar el esquema de la Tabla II.

79
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 80

Pruebas pretransfusionales...

- Grupo Rh y AI según esquema expuesto de determina-


ción previa a cirugía.
- Reserva de unidades: número de unidades reservadas
por paciente. Esta reserva se lleva a cabo en muchos hospi-
tales con fines logísticos, para conocer la sangre comprome-
tida en una determinada fecha por el área quirúrgica.
- La Pcom en salino (2-3 minutos) se realiza solamente si
se solicita la unidad para transfundir.
- Prueba cruzada completa: solamente en casos de AI
positivos.

Pcom plaquetaria (CP)


En la transfusión de CP se debe conservar identidad AB0.
En caso de no poder conservarse, se pueden transfundir
CP con incompatibilidad mayor o celular (CP A, B o AB
a receptores O, CP A o AB a receptores B o CP B o AB a
receptores A) o con incompatibilidad menor o sérica (CP
grupo 0 a receptores A, B o AB, CP A o B a receptores
AB). En todos estos casos está demostrada la menor super-
vivencia plaquetaria.
En aquellos casos de incompatibilidad menor y transfusio-
nes repetidas (CP grupo 0 a receptores A, B o AB), o cuando
la transfusión sea para pacientes pediátricos se eliminará, pre-
vio a la transfusión, el plasma sobrenadante de los CP, que
puede ser causa de hemolisis.
La PCom con Prueba Cruzada para transfundir plaquetas
es mucho más compleja técnicamente y no se lleva a cabo de
manera rutinaria. En los casos de refractariedad plaquetar, en
los que se hayan eliminado las causas técnicas, de consumo,
medicamentosas etc, se sospechará refractariedad inmunoló-
gica, determinándose Ac antiplaquetas HLA (citotoxicidad) o

80
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 81

L. Barbolla, E. Contreras

propios de las plaquetas. Identificado el anticuerpo, se trans-


fundirán CP compatibles en Prueba Cruzada o, si se dispone
de un panel de donantes fenotipados HLA y HPA, libres del
Ag responsable de la incompatibilidad. Estas técnicas son
complejas, caras y su determinación implica una duración de
al menos 24-48 horas.
En los CP que, de manera excepcional, contengan un volu-
men elevado de hematíes, estos serán AB0 compatibles con el
receptor. En individuos Rh negativo que reciben CP con
hematíes Rh positivo, se valorará, dependiendo de cada caso,
la posibilidad de administración de IgG anti D como profila-
xis de aloinmunuzación anti D.

Pcom plasmática (PFC)


En la transfusión de PFC no se llevan a cabo Pcom de
manera rutinaria, pero es muy importante tener en cuenta
la compatibilidad AB0. Con respecto a los posibles AI,
estos son realizados en las donaciones y son habitualmen-
te negativos. En principio el PCF debe ser AB0 idéntico
con el receptor, pero si esto no es posible, se tendrá en
cuenta:
- Receptores 0: pueden recibir PFC de cualquier grupo.
- Receptores A o B: deben recibir PFC de su grupo o, caso
de no ser posible, la primera elección es AB. Si no, las
siguiente opción será A para grupos B o AB y B para Gru-
pos A o AB. El PFC 0 será la última opción, ya que los Ac
anti A y anti B de estos donantes tienen un título más ele-
vado de Ac IgM que los A (anti B) y B (anti A) y, con fre-
cuencia, tienen además Ac IgG, lo que, en transfusiones
repetidas o masivas puede dar lugar a anemias hemolíticas
de causa inmune.

81
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 82

Pruebas pretransfusionales...

RESUMEN
Compatibilidad
1. Paciente no conocido por nuestro banco de sangre
• Determinar Grupo AB0, Rh (D) y AI
- Si AI negativos: PC salina inmediata
- Si AI positivos: - Identificar AI
- Fenotipar unidades (ausencia del Ag)
- PC Mayor
2. Paciente transfundido previamente
• Nueva muestra (si aún no han transcurrido 48 h desde la última
transfusión, se puede utilizar la muestra anterior y no es necesario
repetir el cribado de AI)
• Grupo AB0, Rh (D) y AI
- Si AI negativos: PC salina inmediata
- Si AI positivos: - Identificar AI
- Fenotipar unidades (ausencia del Ag)
- PC mayor

*Transfusiones repetidas: retirar plasma sobrenadante.

82
Cap.04. COMPAti 18/12/2003 14:19 Página 83

L. Barbolla, E. Contreras

Figura 1. Solicitud de sangre en cirugía programada.

83
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 85

Capítulo 5

INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN
DE COMPONENTES SANGUÍNEOS.
GENERALIDADES. TRANSFUSIÓN
DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.

L a transfusión de sangre o componentes sanguíneos


(TS/CS) tiene como objeto el tratamiento de procesos
específicos en pacientes que requieren esta terapia y en los

Cap. 5
que ésta no puede ser sustituida por otras alternativas. Como
la ST tiene muy pocas indicaciones, generalmente se habla de
CS, siendo los de uso más frecuente CH, CP, PFC, criopre-
cipitados y concentrados de granulocitos (CG).
Teniendo en cuenta que los CS son un producto de ori-
gen humano no exento de riesgos, cada indicación debe
siempre ser considerada como una decisión clínica, basada
en datos analíticos y con una adecuada valoración del ries-
go/beneficio. Para que la TS tenga la eficacia debida, se
debe considerar para cada paciente la elección del CS idó-
neo, el régimen de administración, la cantidad específica
requerida y las condiciones particulares para disminuir en
lo posible los efectos adversos, y tratarlos adecuadamente
caso de que se hayan producido.
Con frecuencia existen en los hospitales protocolos que
definen la política transfusional del centro. Para que sean
eficaces, es muy importante que se tengan en cuenta crite-
rios generales objetivos (guías de indicación general) adap-
tados al propio centro, pero consensuadas con los clínicos,
que estén difundidas y apoyadas por el Comité de

85
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 86

Indicaciones de la transfusión de componentes...

Transfusión, y que se revisen periódicamente valorando los


resultados con las normas establecidas y corrigiendo razo-
nablemente las posibles desviaciones.

COMPONENTES SANGUÍNEOS
Y EVALUACIÓN DEL RECEPTOR
Actualmente existen en el Banco diferentes CS que permiten
seleccionar el producto adecuado para cada paciente. Por otra
parte, a pesar de la elevada seguridad, todavía existe un ries-
go residual que depende del CS y de determinados factores
del receptor. Para minimizar estos riesgos es necesario evaluar
a cada receptor teniendo en cuenta los datos que estarán con-
signados en la solicitud de transfusión. Estos son:
1. Datos demográficos de identificación.
2. Edad (pacientes pediátricos).
3. Enfermedad de base del paciente (estado clínico, trata-
mientos concomitantes, quimioterapia).
4. Motivo actual de la transfusión (administración tera-
péutica o profiláctica).
5. Antecedentes inmuno-hematológicos (TS previa, tras-
plante, embarazos) o clínicos (reacciones transfusionales).
6. Estado inmune (inmunosupresión, estado CMV).
7. Esquema transfusional previsto (TS única, pacientes
crónicos, cirugía programada, hemorragia aguda, etc.).
8. Ritmo de administración (programada, urgente, extre-
ma urgencia).
9. Datos de laboratorio que motivan la transfusión (Hb,
plaquetas, coagulación).
10. Facultativo que indica la TS.
11. Identificación del responsable de la extracción de la
muestra pretransfusional.

86
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 87

L. Barbolla

Con respecto a las razones médicas de la decisión, siempre


se tendrá en cuenta la etiología precisa del motivo de la indi-
cación y el objetivo a alcanzar, corrección del mecanismo
desencadenante, posibles alternativas terapéuticas, control de
eficacia, diagnóstico y tratamiento de los efectos desfavorables.

CONSIDERACIONES GENERALES A TENER


EN CUENTA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
Ante la solicitud de cualquier CS es fundamental considerar:
• Datos en la solicitud.
- Petición correctamente formulada.
- Orden médica firmada.
- Consentimiento informado firmado.
• Producto a entregar por el banco.
- Antes de ser entregado cada CS debe de ser sometido a
inspección general de coloración, rotura de la bolsa, etique-
tado, identificación, etc.
- Registro final de entrega de producto.
• Receptor de transfusión.
Antes de comenzar la TS, comprobar:
- Verificar que el CS a transfundir es el correcto para ese
paciente, compatible en el AB0 y Rh y fenotipo adecuado
en caso necesario.
- Modificación realizada al CS indicado clínicamente (fil-
trado, irradiado, etc.).
- Firma de la persona que transfunde y la hora de
comienzo.
- Tomar constantes al paciente: pulso, TA, y temperatura.
- Utilizar el filtro adecuado para cada situación (estándar
o desleucocitación).

87
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 88

Indicaciones de la transfusión de componentes...

- Si se van a usar calentadores o bombas de infusión,


comprobar que funcionan correctamente. No utilizar
calentadores no contrastados.
- Utilizar una vía bien canalizada de calibre adecuado, por
la que no pase medicación. No añadir medicación a los CS.
• Durante la transfusión.
- Si hay una reacción transfusional, retirar la transfusión,
mantener la vía permeable con salino, anotar signos y sín-
tomas y proceder según cada caso.
- Al retirar la transfusión, repetir toma de constantes,
anotar hora de final y enviar al Banco hojas de registros y
envase.

INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS


DE HEMATÍES (CH)
El CH es el CS de elección para la corrección de los sínto-
mas y signos derivados de la hipoxia en las anemias de
diversa etiología. Estos pueden ser debidos a la disminución
de la cantidad de Hb en sangre o asociada a la disminución
de volumen sanguíneo (hemorragia aguda), existiendo ade-
más síndrome hipotensivo.

Consideraciones generales en la TS de CH
Los síntomas debidos a la anemia por falta de Hb son diver-
sos y dependen de determinados factores implicados en el
transporte de O2 y la oxigenación tisular. Estos son princi-
palmente: Cifra de Hb, saturación de O2, gasto cardiaco,
extracción de O2 y distribución de flujo sanguíneo de cada
órgano según necesidades. Cuando la cifra de Hb disminuye,
el organismo pone en marcha, de manera más o menos rápi-
da, dependiendo del ritmo de desarrollo de la anemia, meca-

88
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 89

L. Barbolla

nismos de compensación para adaptarse a la nueva situación


y mantener la oxigenación tisular . Los más importantes son:
aumento del gasto cardiaco (pulso y vol/min) y del flujo
coronario, distribución del flujo hacia áreas con mayor
requerimiento de O2, incremento de la extracción de O2, y
aumento del 2-3-DPG. Sin embargo, la respuesta no es siem-
pre igual, dependiendo del ritmo de instauración de la ane-
mia, del estado cardiorrespiratorio, de la capacidad de adap-
tación de las coronarias, del volumen sanguíneo y de la situa-
ción metabólica del paciente. Así, en la anemia crónica, estos
mecanismos se desarrollan lentamente, dependiendo princi-
palmente de la respuesta cardiaca del paciente, y en general
permiten tolerancia de cifras muy bajas de Hb antes de dar
sintomatología al paciente. En la anemia aguda, además de
hipoxia, en los casos de hipovolemia se puede asociar hipo-
tensión, acidosis e hipotermia, lo que dificulta la respuesta, de
ahí la importancia de mantener al paciente bien perfundido.
La cifra adecuada de Hb indicadora de CH es distinta
según se trate de pacientes crónicos, con buena adaptación
a la hipoxia, o de pacientes agudos y con patología corona-
ria, pulmonar o cerebral. La valoración de su eficacia se ha
hecho, en su mayoría, sobre estudios descriptivos y algunos
estudios aleatorizados, valorando tanto la respuesta a datos
objetivos de laboratorio o clínicos (elevación de la Hb,
pulso y vol/min etc.), así como tolerancia al ejercicio y cali-
dad de vida de los enfermos crónicos. No obstante, dada la
variabilidad de casos y circunstancias clínicas, así como la
falta de grupos control, es difícil establecer guías clínicas
sobre el dato de la Hb, debiendo siempre considerarse los
factores clínicos y tomar la decisión en cada caso y para
cada unidad a transfundir.

89
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 90

Indicaciones de la transfusión de componentes...

Dosis de CH
La dosis adecuada de CH para un determinado paciente es
aquella que corrige los síntomas de la hipoxia. Se calcula
que la administración de un CH en un adulto eleva la cifra
de Hb en 1-1,5 g/l y el Hto en 2-3%. Rendimientos meno-
res deben ser investigados, ya que pueden ser debidos a
defectos técnicos de preparación de CH, hemolisis de causa
inmune, mecánica, o química, pérdidas hemorrágicas con-
comitantes, hiperesplenismo, etc.
Actualmente la indicación de CH no se hace de manera
rutinaria (2 U para un adulto, preparación de U de forma
estándar para cirugía, etc.) valorándose cada unidad, los
datos del paciente (Hb previa, edad, etc.), y utilizando la
cantidad mínima para la corrección de los síntomas.
Incluso en los síndromes de anemia crónica o en pediatría,
se establecen dosis en ml/kg de peso.

Requisitos indispensables específicos para la TS de CH


- Prueba de compatibilidad adecuada (ver capítulo de
Pcom). Compatibilidad AB0 imprescindible y adecuada en
caso de AI positivos.
- Filtro de 170 µm.
- Filtro para reducción leucocitaria en las indicaciones esta-
blecidas.
- Vía de acceso que permita un ritmo de infusión apro-
piado, sin daño para los hematíes. En condiciones norma-
les, la duración máxima de un CH para un adulto se esti-
ma en 2 horas.
- Si se pone manguito de presión en el CH, asegurarse que
la vía es suficiente para permitir el flujo de hematíes sin cau-
sar hemolisis.

90
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 91

L. Barbolla

- Evitar paso de medicación (glucohiposalino, glucosa 5%)


por la misma vía.
- Si se van a transfundir varias unidades en un periodo
corto de tiempo (ej: pacientes quirúrgicos) utilizar calenta-
dor para evitar hipotermia.
- Control de constantes del paciente y registro (temperatu-
ra, TA, y pulso) al comienzo y final de la TS y siempre que
haya sintomatología que lo requiera.
- Los requisitos específicos de administración se detallan en
cada indicación clínica.

Indicaciones de CH en anemia crónica


Estos cuadros se caracterizan por una buena tolerancia a la
hipoxia, soportando cifras bajas de Hb. Además de la correc-
ción de los síntomas atribuidos a hipoxia, en algunos síndro-
mes el CH puede tener otras indicaciones, tales como el freno
de la hemopoyesis en los casos de talasemia para permitir un
desarrollo sin malformaciones óseas, disminuir la proporción
de Hb S y evitar la gelificación en caso de drepanocitosis, o los
hematíes patológicos sensibles al C en el caso de la HPN.
Los principales cuadros de anemia crónica subsidiarios de
transfusión son:
- Anemias de los estados carenciales.
- Anemia en la insuficiencia renal.
- Anemias hemolíticas hereditarias.
- Anemias hemolíticas de mecanismo inmune.
- Anemias por fracaso de la producción medular: aplasia
idiopática, yatrogénica por tratamiento antineoplásico, ocu-
pación medular (leucemia, linfoma, u otros tumores). Un
caso especial lo constituye el trasplante de células progenito-
ras hemopoyéticas (CPH).

91
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 92

Indicaciones de la transfusión de componentes...

Anemias de los estados carenciales


Su tratamiento será siempre etiológico, con reposición del
hematínico correspondiente: Fe, vitamina B12, ácido fólico.
Objetivo de la indicación: la TS de CH puede estar indi-
cada en las siguientes situaciones: neumonía, insuficiencia
cardiaca por hipoxia, o hemorragia concomitante no con-
trolable.
Precauciones específicas: Estos cuadros son generalmente
normovolémicos, y en algunos casos hipervolémicos. En per-
sonas de edad se tomarán medidas para evitar la insuficiencia
cardiaca: paciente sentado, infusión lenta, control de diure-
sis, administración de diuréticos, extracción de sangre del
paciente simultánea en caso necesario. Excepcionalmente,
control de la PVC.

Anemia en la insuficiencia renal


Su etiología es multifactorial, déficit de eritropoyetina
(EPO), fólico por la diálisis, ferropenia por sangrado cró-
nico y acortamiento de la VM eritrocitaria. Con el uso sis-
temático de la EPO la administración de CH ha disminui-
do considerablemente.
Objetivo de la indicación: debe reservarse para casos de
sangrado (hemorragia digestiva, rotura de sistema de diáli-
sis) o de insuficiencia cardiaca.
Precauciones específicas: riesgo de sobrecarga, controlar TA
minuciosamente. No administrar CH irradiados almacena-
dos, por riesgo de hiperpotasemia.

Anemias hemolíticas hereditarias


Estos pacientes con alteraciones intrínsecas de los hematíes
se diagnostican en la infancia y son fundamentalmente:

92
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 93

L. Barbolla

enzimopatías, alteraciones de la Hb, (talasemias y anemia


falciforme [drepanocitosis o Hb S]), defectos de membra-
na, anemias diseritropoyéticas congénitas y aplasias medu-
lares. Tienen características comunes: dependencia de la TS
de por vida, riesgo elevado de aloinmunización eritrocitaria
y HLA, desarrollo de hemosiderosis. La administración de
CH tiene dos indicaciones: corregir los síntomas de la ane-
mia y en determinados síndromes suprimir el desarrollo de
la eritropoyesis ineficaz del paciente, para evitar malforma-
ciones óseas, o disminuir la proporción de Hb S sustitu-
yéndola por Hb A y evitar la falciformación en el caso de la
drepanocitosis.
En los pacientes con enzimopatias y alteraciones de mem-
brana, la necesidad de transfusión de CH es infrecuente, sola-
mente en casos de crisis hemolítica, desglobulización o apla-
sias coincidiendo con infecciones. Los pacientes subsidiarios
de TS de CH de manera crónica son fundamentalmente ane-
mias diseritropoyéticas, talasemias y anemia falciforme.
• Consideraciones generales en el caso de Anemias here-
ditarias. Como se ha comentado, muchos de estos pacien-
tes son subsidiarios de TS de CH por vida. Por ello, antes
de comenzar un programa de TS crónica en un paciente es
fundamental definir:
- Hto, Hb deseable para cada paciente y en cada caso. En
el caso de drepanocitosis, tanto por ciento de Hb S del
paciente así como el idóneo para cada circunstancia (habi-
tual, anestesia, etc.).
- CH fenotipados para evitar aloinmunización. Fenotipo
extenso del paciente previo a comienzo de programa.
Selección de CH con fenotipo lo más similar al del pacien-
te, al menos los sistemas Rh, K, Fy y Jk.

93
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 94

Indicaciones de la transfusión de componentes...

- Detección de AI en cada transfusión y PC mayor.


- Control de rendimiento transfusional: aumento de Hb
y duración en las cifras establecidas como idóneas para esta-
blecer el ritmo transfusional. Si el rendimiento no es ade-
cuado, debe investigarse la causa (inmunológica, hemorra-
gias inaparentes, toma exagerada de muestras o hiperesple-
nismo).
- CH leucodepleccionados para evitar en lo posible aloin-
munización HLA.
- Unidades de pocos días de almacenamiento. Considerar
programas de neocitos o donaciones de donantes referidos,
fenotipados y con doble donación de CH.
- Profilaxis de la hepatitis B: vacunación.
- Programas sistemáticos de profilaxis de hemocromato-
sis: quelación de Fe, dieta.
• Síndromes talasémicos. Cuadros producidos por sínte-
sis defectuosa de una de las cadenas de la globina, de origen
genético. De los síndromes talasémicos, solamente es subsi-
diaria de CH de manera permamente la talasemia mayor,
(anemia microcitica, diseritropoyesis, hiperplasia ósea,
hepatoesplenomegalia y hemocromatosis), siendo ocasional
en el resto de pacientes heterozigotos.
Objetivo de la indicación. En los casos de talasemia mayor:
- Corrección de los síntomas de la anemia en casos de Hb
disminuida.
- Supresión de la hemopoyesis del paciente, ya que el
mantenimiento de la Hb alrededor de 10 g/dl, régimen de
hipertransfusión, se ha demostrado eficaz para evitar las
secuelas de deformaciones óseas por expansión medular, la
cardiopatía, permitiendo un desarrollo normal de estos
pacientes, la esplenomegalia y la absorción aumentada de

94
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 95

L. Barbolla

Fe intestinal. Los programas suelen comenzar al año de


vida, y precisan unas dosis de CH de 10-20 ml/kg cada 2-
4 semanas de forma continuada.
Precauciones específicas:
- Las comentadas de forma general para pacientes con
transfusión crónica.
- Control estricto del rendimiento transfusional. En caso
de rendimientos bajos, sin causa objetivable inmunológica,
sospecha de esplenomegalia. Considerar esplenectomía.
- Comenzar programas de profilaxis de hemocromatosis,
quelación de hierro con ferritina de 1.500 ng/ml.
• Anemia falciforme. Este síndrome se caracteriza por su
diversidad en la expresión clínica. El soporte con CH inclu-
ye pacientes con síndromes de drepanocitosis con Hb SS,
SC y Sβo.
Objetivo de la indicación:
- Corrección de los síntomas debidos a la anemia (Hb
5-8 g), producida principalmente por destrucción eritro-
citaria.
- Evitar o tratar los procesos secundarios a la vaso-oclu-
sión, fenómeno frecuente en estos síndromes.
Con respecto a la anemia en estos pacientes, una de las
causas más importantes es la hemolisis por aumento de des-
trucción de los hematies circulantes por gelificación de la
Hb y mecanismos oxidativos de la membrana, llegando a
una VM de 5-40 días, generalmente compensada por
aumento de la hemopoyesis. Aunque suelen tener una
buena tolerancia clínica, los CH serán necesarios en com-
plicaciones agudas con descenso importante de Hb, tales
como crisis de aplasia (infecciones), embarazo, anemia aso-
ciada a fracaso renal o cardiaco.

95
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 96

Indicaciones de la transfusión de componentes...

Los fenómenos de vaso-oclusión tienen una causa com-


pleja, a la que contribuyen la gelificación de la Hb S, cuan-
do ésta se encuentra en forma deoxi, su precipitación en la
membrana celular que hace al hematíe rígido e indeforma-
ble y aumenta su viscosidad, la alteración de la microcircu-
lación por cambios reológicos y probablemente otras cau-
sas, como la adhesión celular al endotelio. Lo que sí está
demostrado es que la hipoxia (debida a anemia u otras cau-
sas) así como la proporción de Hb S (Hb S/Hb A) por enci-
ma del 40% y un Hto por encima del 40% son causa de su
desencadenamiento. El tratamiento de los diferentes sín-
dromes se ha de llevar a cabo mediante TS de CH o, en
determinados casos, con anemia grave, riesgo de insuficien-
cia cardíaca o necesidad de reducir el porcentaje de Hb S de
forma urgente (necesidad de Hb S < 20%), mediante exan-
guino-transfusión parcial (reducción de Hb S al 30%) o
total mediante separador celular (Hb S 20%), valorándose
en cada caso la medida adecuada.
Las complicaciones clínicas que requieren una u otra
medida son:
- Cuadros agudos: tratamiento de la anemia y cuadro de
vaso-oclusión: Crisis aplásicas, crisis dolorosas intratables,
síndrome pulmonar agudo, necrosis papilar con hematuria,
infarto esplénico, oclusión de arteria central de la retina,
sepsis, infarto cerebral, y priapismo.
- Terapia de forma crónica: profilaxis de complicaciones
por mantenimiento de Hb S en límites inferiores al 30-
40%: úlceras de la piel, prevención de nuevos infartos cere-
brales, secuestro esplénico y crisis de dolor intratables.
- Otros casos de indicación son: embarazos de alto riesgo,
ultimos meses de gestación y en el momento del parto, rea-

96
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 97

L. Barbolla

lización de angiografía o cirugía con anestesia general, aún


cuando este último supuesto está sujeto a mayor controversia.
Precauciones específicas:
- Además de las precauciones generales ya expuestas, una de
las complicaciones más graves en estos pacientes, sobre todo
en los de raza negra, es la aloinmunización, que se produce en
un elevado porcentaje (15-40%) con desarrollo de varios Ac,
lo que dificulta la transfusión. De ahí la importancia de los
CH fenotipados desde comienzo de programa de transfusión.
- Otra complicación frecuente es la reacción transfusional
retardada, un cuadro caracterizado por crisis de dolor, reticu-
locitopenia y anemia con Hto menor que el pretransfusional.
El mecanismo es complejo, incluyendo supresión de la hemo-
poyesis, destrucción de hematíes transfundidos, no siempre
por aloinmunización y en ocasiones, los propios. Puede
encontrarse PDAGH positiva.
- En los casos de exanguinotransfusión, utilizar si es posi-
ble sangre total o reconstituir los CH con el PFC de las
mismas unidades.
- Criterios de eficacia de manera sistemática: Elevación de
Hb total, porcentaje de Hb S y datos clínicos (TAC cerebral,
etc.) en casos agudos y crónicos para determinar los mínimos
requerimientos transfusionales (problema de sensibilización).
- En pacientes con crisis repetidas y sintomatología flori-
da, considerar tratamientos alternativos: Hydrea (aumento
de Hb F) con control de Hto total o trasplante.

Anemias hemolíticas de mecanismo inmune


Son cuadros producidos por destruccón eritrocitaria por
Ac, bien sean autoanticuerpos, (anemia hemolítica autoin-
mune, AHAI) o aloanticuerpos .

97
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 98

Indicaciones de la transfusión de componentes...

El tratamiento será siempre sintomático (hidratación,


O2, profilaxis de fracaso renal), y el del proceso que origina
la hemolisis:
- Síndromes idiopáticos: esteroides, inmunosupresores,
inmunoglobulina i.v., danazol y esplenectomía.
- Síndromes asociados a otras patologías: infección, enfer-
medades autoinmunes, tumores.
Recientemente se han administrado Ac monoclonales
(anti CD20) en casos de resistencia a tratamiento conven-
cional.
• Anemia hemolítica autoinmune (AHAI).
- Autoanticuerpos calientes (reacción a 37ºC). Los cua-
dros más frecuentes son producidos por autoAc IgG de
tipo aglutinante, y más infrecuentemente por IgM o IgA.
La gravedad de la anemia depende de las propiedades del
autoAc, tales como título, capacidad de activar C´, lo que
le confiere carácter de hemolisina, subclase de IgG y afi-
nidad por el hematíe. Dado el carácter de panaglutinina
que suelen tener estos Ac, es importante conocer si existe
Ac libre en el suero (80% de los casos) y determinar si,
además del autoAc, puede haber aloanticuerpos, lo que
complica la transfusión. El autoAc con frecuencia es con-
tra Ag Rh.
Objetivo de la indicación. Corrección de los síntomas
derivados de la anemia o hipoxia, que dependen funda-
mentalmente: del grado de hemolisis (Tipo de Ac, hemoli-
sina) y de la tolerancia del paciente a la anemia. En casos
muy agudos, puede haber amenaza para la vida del pacien-
te. Ante la TS de CH es fundamental:
- Valoración clínica estricta del paciente.
- Previo a la TS: estudio hematológico y de hemolisis.

98
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 99

L. Barbolla

- Estudio inmunohematológico: AB0, Rh (control), PD


antiglobulina humana (anti IgG y anti C´), anticuerpo libre
en suero (80%), tipo de anticuerpo (hemolisina/aglutini-
na), especificidad (frecuentemente panaglutinina), eluído y
fenotipo en hematíes.
- Si paciente tiene antecedentes transfusionales, se debe
realizar estudio de autoadsorción para retirar el autoAc y
determinar especificidad para el posible aloAc.
- En casos urgentes: AB0 y Rh idénticos. Fenotipo lo más
parecido, si éste se conoce. Unidad menos incompatible en
Pcom en prueba indirecta de AGH, aún cuando esta técni-
ca no esta universalmente aceptada.
Precauciones específicas:
- Considerar tratamiento farmacológico.
- En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH com-
patibles y carentes del Ag correspondiente. Si hay aloAc,
unidades carentes del Ag.
- Los hematíes transfundidos pueden ser destruidos como
los propios, causando reacción transfusional, aunque ésta no es
muy frecuente. Por tanto, la decisión de transfundir sólo se
hará en caso de anemia amenazante para la vida, evitándose en
lo posible en aquellos casos de cuadros crónicos, pacientes esta-
bles, o en los que el tratamiento farmacológico sea efectivo.
- La cantidad a transfundir será la mínima para aliviar los
síntomas de anemia aguda; 100-200 ml de CH pueden ser
suficientes. La administración se hará de manera lenta y
observando si hay signos o síntomas de hemolisis.
- Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados
para reducir el riesgo de inmunización HLA.
- En anemias graves, puede haber sobrecarga circulatoria
e insuficiencia cardiaca por anemia.

99
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 100

Indicaciones de la transfusión de componentes...

- En procesos linfoproliferativos en tratamiento con aná-


logos de las purinas, transfundir CH irradiados.
- Autoanticuerpos fríos (reacción a baja temperatura, óptima
a 4ºC). Generalmente se trata de autoAc IgM. La hemolisis
se produce por activación del C´. Cuadros hemolíticos de
anemia grave son poco frecuentes, siendo más frecuentes los
de curso crónico, aún cuando puede cursar con crisis hemo-
líticas limitadas. Tienen también asociados los problemas
derivados de la acrocianosis y otros que se manifiestan en
pacientes subsidiarios de hipotermia: CEC, cardioplejia, etc.
En caso de indicación de CH, se seguirán los mismos
requisitos de valoración y estudio que en las de Ac calien-
tes. Los problemas específicos pueden ser:
- Dificultad o discrepancia en la determinación de grupo
AB0 y Rh. Deben lavarse los hematíes con salino a 37ºC
para realizar la determinación del grupo.
- Incompatibilidad de unidades en Pcom en salino. Hacer
Pcom con suero autoadsorbido a 4ºC.
- Con frecuencia en estos cuadros, la PDAGH es positiva
solamente para anti-C´, y el eluido es negativo. El Ac en
suero suele ser anti-I, anti-i o mixto.
- Hacer título del Ac en frío, 22ºC y 37ºC, y especifici-
dad (I, i, auto, enzimas, Pr, otros).
- Establecer rango térmico.
Objetivo de la indicación. Corrección de los síntomas de
la anemia. La indicación de CH se reduce a cuadros agudos
o crisis hemolíticas en síndromes crónicos. El recambio
plasmático tiene como objetivo la retirada del Ac IgM.
Precauciones específicas:
- La cantidad de CH será la mínima requerida para aliviar
los síntomas de anemia aguda 100-200 ml de CH pueden

100
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 101

L. Barbolla

ser suficientes. La administración se hará de manera lenta y


observando si hay signos o síntomas de hemolisis.
- En caso de especificidad del Ac, seleccionar CH com-
patibles y carentes del Ag, aunque es difícil en caso de anti-I.
Si hay aloAc, unidades carentes del Ag.
- En pacientes con título elevado de Ac y con hemolisis,
además del tratamiento farmacológico, puede estar indica-
do el recambio plasmático, teniendo en cuenta el calenta-
miento de las soluciones de recambio. Prevenir el posible
atasco de las líneas del sistema del separador celular.
- Utilizar, si necesario, sistemas de calentamiento adecua-
dos para CH (sistemas de serpentines desechables).
- Los CH a transfundir deben ser fenotipados y filtrados
para reducir el riesgo de inmunización eritrocitaria y HLA.
- En anemias graves, sobre todo en casos de mielomas y
macroglobulinemias con hipervolemia, puede haber sobre-
carga circulatoria y riesgo de trombosis y embolismo.
- En procesos linfoproliferativos con tratamiento con
análogos de las purinas, administrar CH irradiados.
• Hemoglobinuria paroxística a frigore.
Es un cuadro caracterizado por episodios de anemia por
hemolisis aguda, generalmente en la infancia, y asociado a
infecciones (Mycoplasma pneumoniae u otros) o bacterianas.
El Ac responsable es la hemolisina bifásica (Ac Donath-
Landsteiner), que suele tener especificidad anti P (excepcio-
nal anti I, Pr).
Objetivo de la indicación. Fundamentalmente la corrección
de la anemia.
Precaución especial. Selección de unidades P (-) general-
mente conservadas congeladas en Bancos de Sangre deter-
minados.

101
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 102

Indicaciones de la transfusión de componentes...

• Hemoglobinuria paroxística nocturna.


Es un cuadro producido por alteración de la membrana de
las células hematológicas por deficiencia de las proteínas que
se fijan a través de los grupos fosfatidil-inositol (GPI) y que las
hacen más sensibles a la acción del C´ que las células norma-
les. Aunque todas las líneas celulares tienen el defecto de sen-
sibilidad al C´, las manifestaciones clínicas tienen una gran
variabilidad según los pacientes, pero es posiblemente la ane-
mia la más importante desde el punto de vista transfusional.
Objetivo de la indicación. Los CH en estos pacientes puede
tener los siguientes objetivos:
- Transfusión en cuadro agudo: corrección de la anemia en
las crisis hemolíticas.
- Crónico: Corrección de la anemia en paciente con fase de
aplasia.
En algunos pacientes, mantenimiento de Hb en 10 g como
freno de su propia hemopoyesis para evitar producción de
hematíes sensibles al C´ y cuadros hemolíticos.
Precauciones especiales:
- Sacar muestras para diagnóstico ante sospecha de HPN
(Hemolisis ácida, sacarosa, fenotipo, citometría de flujo, etc.)
previo a transfusión.
- Si hay cuadro hemolítico concomitante, tratamiento ade-
cuado con hidratación del paciente, control de diuresis e
hiperpotasemia.
- Algunos pacientes pueden desarrollar hemolisis tras la
transfusión, sobre todo en casos de aloinmunización
HLA.
- Los CH deben ser filtrados para reducir el riesgo de inmu-
nización HLA, ya que las reacciones Ag-Ac activan C´y pue-
den ser causa de hemolisis transfusional.

102
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 103

L. Barbolla

- No se ha demostrado efectiva la utilización de hema-


tíes lavados, por lo que no se considera necesaria esta
medida.
- Precaución especial si se administran CP o PFC, ya que
pueden desencadenar crisis hemolíticas, sobre todo en casos
de no identidad o incompatibilidad AB0.
- Administración de 5000 UI de HBPM antes de transfu-
sión, por su acción antitrombótica y anticomplemento.

Anemias por fracaso de la producción medular


Las anemias hipo o arregenerativas son cuadros de causa
diversa, congénitos (A. de Fanconi, aplasia idiopática) o
adquiridos (eritroblastopenia, anemias refractarias) subsidia-
rios de transfusión de CH de forma crónica.
Objetivos de la indicación:
- Mantener una tasa de Hb suficiente para tolerar adecua-
damente la anemia.
- Lo ideal es encontrar una dosis constante y un intervalo
de transfusión regular para cada paciente.
Precauciones especiales:
- Selección de hematíes con escaso periodo de conserva-
ción. Fenotipo (Rh y Kell).
- Filtración para leucodepleción.
- En pacientes con larga expectativa vital: Profilaxis de
hemocromatosis.
- Profilaxis de hepatitis B. Vacunación.
- Posibilidad de tratamiento con EPO en casos indicados.
- En los casos de aplasia medular grave aguda, en pacientes
candidatos a trasplante de CPH:
• Reducir al máximo las transfusiones, al menos hasta
comienzo de periodo de acondicionamiento.

103
10. Cap.5. Indicaciones 18/12/2003 14:21 Página 104

Indicaciones de la transfusión de componentes...

• Evitar las transfusiones de familiares que pueden com-


prometer el injerto o contribuir al rechazo
• CH irradiados para profilaxis de EICH, filtrados y
CMV negativos (si indicado)
Un tipo particular de hipoplasia lo constituyen los pacien-
tes con cáncer (leucemias o tumores sólidos) durante el
periodo de quimioterapia. En general se trata de procesos con
necesidades limitadas en el tiempo y requerimientos impor-
tantes (sobre todo en casos de leucemias y linfomas de alto
grado).
Objetivo de la indicación. Mantenimiento de la Hb para
evitar síntomas de anemia.
Precaución especial:
- En el caso de leucemias y linfomas, no es necesario uni-
dades fenotipadas por el escaso riesgo de aloinmunización.
- Filtro para leucorreducción (profilaxis de inmunización
HLA y profilaxis de CMV)
- Irradiación sólo en casos indicados: linfoma de
Hodgkin, tratamiento con análogos de las purinas o trans-
fusión de familiares.
- En el caso de tumores sólidos, las cuestiones que se pue-
den plantear, hoy no resueltas definitivamente, son: posibili-
dad de aumento con la TS de recurrencia del tumor y el papel
de la TS en la radiosensibilidad del tumor.

104
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 105

Capítulo 6

INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN EN
SITUACIONES ESPECIALES:
TRASPLANTES, CUIDADOS INTENSIVOS,
CARDIOPATÍAS, CIRUGÍA,
EMBARAZO, NEONATOLOGÍA Y PEDIATRÍA

L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.


E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.

S e consideran específicamente algunas situaciones de


transfusión por sus características especiales o porque
incluyen administración de CS además de CH.

Cap. 6
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÉTICAS (TxCPH)
En los casos de autotrasplante, si bien se requiere una pla-
nificación y conocimiento por el Banco, las precauciones
a tomar son similares al tratamiento de procesos malignos
agudos graves (leucemias). Los problemas más importan-
tes son los relacionados con el soporte transfusional, ya
que son pacientes que requieren administración de dife-
rentes CS.
• Precaución especial.
- CS irradiados desde 2-3 semanas previas a la extracción
del inóculo para evitar EICH en post-Tx.
- CS inmunorreducidos.
• Alotrasplante de CPH. Constituye uno de las mayores
complicaciones en un banco de sangre por las siguientes
razones:

105
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 106

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

- Inmunohematológicas: cambio de grupo sanguíneo del


receptor por el del donante, tanto Ag eritrocitarios, leuco-
citarios y plaquetarios como Ac plasmáticos.
- Necesidades transfusionales de diferentes CS durante el
periodo de aplasia que suele ser prolongado, sobre todo en
casos de CPH provenientes de donante no emparentados con
el receptor o de sangre de cordón umbilical. Estas necesidades
pueden aumentar en caso de complicaciones: aplasia prolon-
gada, Enfermedad Venoclusiva, EICH, infección CMV, etc.
- Desarrollo de alteraciones autoinmunes, sobre todo en
caso EICH.
- Posibilidad de desarrollo de cuadros hemolíticos (PTT)
en pacientes en tratamiento con CyA. Necesidad de diag-
nóstico diferencial con hemolisis inmune. Tratamiento con
recambio plasmático.
- Inmunosupresión importante del paciente lo que signi-
fica probabilidad de EICH, mayor susceptibilidad de infec-
ciones y consecuencias más graves de las mismas

Determinaciones específicas pretrasplante


Es imprescindible que todos los candidatos a alotrasplante de
CPH tengan estudiados determinados parámetros pretrasplan-
te, con objeto de poder planificar una hemoterapia adecuada a
cada paciente y valorar el prendimiento del injerto. Éstos son:
- Grupo AB0, Rh(D) y cribado de AI de donante y receptor.
- En caso de AI positivos en receptor, es necesaria la iden-
tificación así como fenotipar al donante para conocer si es
portador del antígeno correspondiente, en cuyo caso, dada
la polsibilidad de reacción hemolítica, se valorará la necesi-
dad de eliminar los hematíes del inóculo.
- AI en donante e identificación en caso de posiblidad.

106
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 107

L. Barbolla, E. Contreras

- Fenotipo eritrocitario de donante y receptor, para detec-


tar el desarrollo de quimeras.
- Relación AB0 receptor donante: identidad, incompati-
bilidad mayor o menor. En casos de incompatibilidad AB0,
título de los Ac anti A/B.
- En casos de receptores politransfundidos y sospecha de
refractariedad plaquetaria, es aconsejable determinar Ac
anti-HLA y antiplaquetarios.
- Estado serológico frente al CMV en donante y receptor.
• Objetivo de la indicación. En general, son pacientes
con necesidades de diversos CS durante el proceso, CH, CP
y PFC y de manera excepcional CG.
- CH: mantenimiento de unos niveles adecuados de Hb
para evitar síntomas de anemia durante el periodo de aplasia.
- CP: profilaxis y tratamiento de la hemorragia.
- Otros CS: administración según demanda para trata-
miento de situaciones clínicas que lo requieran.
• Precaución especial.
- Administración de CS: compatibilidad AB0 en situa-
ciones específicas (Tabla I).
- CS filtrados, irradiados y seronegativos para el CMV, de
acuerdo con el estado serológico del donante y del receptor.
- Las medidas transfusionales deben ser implantadas
desde el periodo pretrasplante (2-3 semanas).
- Complicaciones inmunohematológicas: propias de cada
tipo de CS.

Normas de TS en Incompatibilidad menor


receptor/donante (donante 0/receptor A o B)
Compatibilidad AB0 de los CS. Se encuentran especifica-
das en la Tabla I.

107
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 108

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

Tabla I
SOPORTE TRANSFUSIONAL
EN TRASPLANTE DE CPH

Grupo Grupo CH CP PFC


receptor donante 1ª opción 2ª opción
Incompatibilidad menor
A 0 0 A 0(1) A, AB, B, 0
B 0 0 B 0(1) B, AB, A, 0
Incompatibilidad mayor
0 A 0(2) 0(1) A A, AB, B,0
0 B 0(2) 0(1) B B, AB, A, 0
A AB A A(1) 0(1), AB AB, A/B
B AB B B(1) 0(1), AB AB, A/B
Incompatibilidad mayor y menor
A B 0(2) A(1) B(1), 0(1) AB
B A 0(2) B(1) A(1), 0(1) AB
Eliminación de Plasma sobrenadante. (2)Hasta no detectar Ac (anti A/anti B) en el plasma
(1)

de receptor y con prendimiento de serie roja. A partir de ese momento, grupo del donante.

• Complicaciones específicas. Posibilidad de desarrollo de


Anemia hemolítica de mecanismo inmune:
- Inmediata: provocada por Ac del donante en el plasma del
inóculo. Es un cuadro poco frecuente, solamente se observa
en inóculos de gran volumen o de donantes con títulos eleva-
dos de anti A/B. Retirar plasma del inóculo.
- Retardada: debida a desarrollo de Ac anti A/B por lin-
focitos de donante (grupo 0), que hemoliza los hematíes del
receptor. Producción de un cuadro de hemolisis aguda,
generalmente extravascular, a los 5-7 días postrasplante.
Suele ser un cuadro autolimitado, que ocasionalmente cursa
con anemia, PDAGH positiva, hemoglobinemia, hemoglo-

108
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 109

L. Barbolla, E. Contreras

binuria y bilirrubinemia. Aunque este cuadro suele descri-


birse en incompatibilidad AB0, una complicación similar,
con cuadro hemolítico, puede ocurrir en aquellos casos de
donantes con aloinmunización frente a un Ag del receptor;
por ejemplo, donantes D (-) con Ac anti D trasplantados en
receptores D (+).
• Actitud terapéutica.
- CH grupo 0, irradiados y filtrados desde 2 o 3 semanas
antes del trasplante para evitar hemolisis.
- En casos de aloinmunización del donante, CH alogéni-
cos sin el Ag correspondiente, aunque no se detecte el Ac en
el receptor.

Normas de TS en incompatibilidad mayor


receptor/donante (donante A o B/receptor 0)
La compatibilidad AB0 de los CS se específica en la Tabla I.
• Complicaciones específicas. Debidas a la presencia de Ac
en el receptor frente a Hties de donante:
- Hemolisis aguda de hematíes del donante (injerto)
durante la infusión del inóculo, más frecuente en casos de
uso de inóculos de médula ósea como fuente de CPH y
poco habitual en CPH de sangre periférica.
- En casos de persistencia de estos Ac a largo plazo, retra-
so en injerto eritrocitario, incluso durante meses, con apla-
sia/hipoplasia de serie roja con injerto normal de leucocitos
y plaquetas. Esto puede ser motivo de incremento de los
requerimientos transfusionales de CH.
En determinados casos, la persistencia de Ac anti A/B se
debe a administración pasiva por TS de CP o PFC. Esto se
debe minimizar con determinadas técnicas (reducción de
volumen en CP no compatibles, etc.).

109
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 110

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

• Actitud terapéutica. Profilaxis de hemolisis aguda:


- Retirada de hematíes del inóculo.
- Retirada de Ac del receptor mediante plasmaféresis hasta
títulos bajos (1/4-1/16). Menos eficaz que la medida anterior.
- En casos de títulos elevados y persistentes de Ac anti
A/B, plasmaféresis del receptor y tratamiento inmuno-
supresor.
- Transfusión de CH grupo 0, desde 2 o 3 semanas antes
del trasplante.
- Transfusión de CP desplamatizado, con el AB0 adecua-
do (Tabla I).
- CH irradiados y filtrados y CMV adecuado.

TRANSFUSIÓN EN TRASPLANTE
DE ÓRGANO SÓLIDO
Desde el punto de vista de soporte transfusional durante
la cirugía, los requerimientos para los trasplantes de riñón
y corazón son comparables a otros procesos quirúrgicos
similares (nefrectomía, CEC).
En el trasplante de hígado el consumo de CS, princi-
palmente CH y, en ocasiones, CP, PFC y crioprecipitado
suele ser importante, aunque la media de consumo ha
descendido en los últimos años.
En todos los trasplantes es muy importante disponer de
la información necesaria, para poder planificar correcta-
mente la cantidad y el tipo de CS necesarios. Los datos más
importantes son:
- Información clínica (diagnóstico, estado del paciente
-intervenciones quirúrgicas previas [seguido de lo anterior]).
- Información relacionada con el trasplante.
- Tipo de trasplante.

110
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 111

L. Barbolla, E. Contreras

- Información inmunohematológica (grupo AB0, Rh


(D), AI). Muchos de estos pacientes son politransfundidos,
por lo que pueden presentar anticuerpos irregulares eritro-
citarios.
- Estado serológico frente al CMV del donante y del
receptor.
- Grupo AB0, Rh, y AI del donante.
• Objetivo de la indicación:
- Durante la cirugía, reposición de pérdidas hemorrágicas
quirúrgicas.
- En el trasplante hepático, los problemas hemorrágicos
deben valorarse con métodos adecuados para su correcta
reposición.
• Precauciones específicas:
- CH irradiados y filtrados.
- En incompatibilidad menor AB0 (órganos grupo 0
implantados en receptores A, B o AB) puede haber desa-
rrollo de anemia hemolítica de mecanismo inmune. El cua-
dro está provocado por los linfocitos que quedan en la cir-
culación del órgano, que generan ac. anti A/B y destruyen
los hematíes del receptor. Se produce un cuadro de hemoli-
sis aguda, generalmente extravascular, a los 5-7 días pos-
trasplante, autolimitado, que ocasionalmente puede cursar
con anemia, PAD positiva, hemoglobinemia, hemoglobi-
nuria y bilirrubinemia; este cuadro tiene una especial
importancia en trasplante renal.
• Tratamiento. El propio del cuadro hemolítico.
Corrección de la anemia con CH grupo 0, irradiados y fil-
trados desde antes del trasplante para evitar hemolisis.
También se ha preconizado la irradiación del órgano tras-
plantado.

111
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 112

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

TRANSFUSIÓN DE CH EN PACIENTE
EN CUIDADOS INTENSIVOS
Determinados cuadros clínicos en pacientes con anemias
no agudas, requieren una consideración especial a la hora
de valorar la administración de CH. Dentro de ellos, mere-
ce especial atención el paciente de cuidados intensivos
(UCI) y el paciente cardiópata, con coronariopatía e infar-
to agudo de miocardio (IAM).

CH en pacientes graves de UCI


Se trata de pacientes con diagnósticos heterogéneos, cuyo
hecho común es la presencia de anemia de etiología múlti-
ple. Dentro de las causas de anemia están: defectos caren-
ciales (desnutrición), infección en algunos casos y, sobre
todo, hemorragia, la propia del cuadro clínico y la provoca-
da por la toma continua de muestras a estos pacientes.
• Objetivo. Aumento de Hb para mejorar el transporte de O2
y oxigenación tisular en pacientes con anemia de causa múltiple.
Recientemente se han llevado a cabo estudios en estos
pacientes para comparar que régimen de tranfusión tenía
menor morbilidad y mortalidad:
- Régimen restrictivo: mantenimiento de Hb entre 7-9 g/dl
de Hb.
- Régimen liberal o entre 9 y 11 g/dl.
Se han valorado los siguientes parámetros: mortalidad en
UCI, a los 30 días y durante estancia en hospital, así como
periodo de retirada de ventilación mecánica. Se concluye que
en pacientes hemodinámicamente estables incluso con
enfermedad cardiovascular, excepción hecha de aquéllos con
patología coronaria (infarto, isquemia o angina inestable), no
se observan diferencias significativas entre los dos grupos.

112
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 113

L. Barbolla, E. Contreras

- Pacientes que requieren ventilación mecánica. El régi-


men rectrictivo de Hb entre 7-9 g/dl se he demostrado tam-
bién de seguridad, no influyendo una Hb más elevada en la
retirada más rápida de la ventilación asistida.

CH e infarto agudo de miocardio (IAM)


En el paciente normovolémico con anemia, los mecanismos
cardiacos de compensación son, fundamentalmente, un
aumento de la frecuencia cardiaca, del volumen/minuto por
aumento de contracción del ventrículo izquierdo y aumento
de flujo y extracción de O2 el territorio coronario. En pacien-
tes con estenosis coronaria, IAM o con cardiopatía congesti-
va, o con medicación β-bloqueante, estos mecanismos pue-
den no responder adecuadamente a la anemia, por lo que
cifras de Hb adecuadas para pacientes sin cardiopatía, pue-
den ser de riesgo para ellos. Se considera, además, aumento
de riesgo situaciones de infección (sobre todo neumonía) y
periodo perioperatorio en pacientes que hayan tenido IAM.
En ellos se deben considerar adecuados niveles de Hb más
elevados (9-10 g/dl) o hematocrito en torno a 30-33%.
En pacientes de edad avanzada, aunque no esté demostrada
cardiopatía, la función cardiaca puede estar disminuida; esto,
unido a una menor importancia de las complicaciones a largo
plazo de la TS, hace que se puede aplicar el mismo criterio
liberal de mantenimiento de hematocrito sobre 30-33%.

INDICACIONES DE CH EN ANEMIA AGUDA:


TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA
El 50-70% de los CH se utiliza en cirugía, sobre todo en
intervenciones programadas, de ahí la importancia de una
correcta indicación.

113
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 114

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

El mayor conocimiento de la tolerancia a la anemia de


los pacientes con hemorragia controlada, como es gene-
ralmente la cirugía reglada, ha supuesto un cambio en la
indicación de CH, que actualmente se fundamenta no
sólo en las cifras de Hb, sino en una valoración clínica glo-
bal. Los criterios fundamentales en la evaluación estos
pacientes son:
- Edad.
- Historia clínica (cardiopulmonar y anemia).
- Tipo de procedimiento quirúrgico y pérdidas hemorrá-
gicas estimadas: facilidad para hemostasia, cirugía oncoló-
gica, etc. Cada institución debería disponer de datos de
consumo propios, ya que los publicados pueden no coinci-
dir con las características de una institución determinada.
- En cada paciente: valoración de la Hb preoperatoria, esti-
mación de la Hb mínima aceptable (umbral transfusional).
- Valoración de alteraciones de coagulación/plaquetas,
medicación asociada (antiagregantes, anticoagulantes...).
- Política definida de pruebas de compatibilidad en cada
proceso: grupo AB0 y Rh, AI, compatibilidad en medio
salino, en antiglobulina, etc. Estas medidas deben ser con-
sensuadas entre el Banco y los cirujanos y anestesiólogos de
cada hospital.
- Sistemática de solicitud de CH para cirugía: tiempos,
esquema, etc.
Una práctica muy conveniente es la revisión periódica
de la experiencia transfusional en cada disciplina quirúr-
gica para observar posibles desviaciones (un buen paráme-
tro puede ser la relación de unidades reservadas/transfun-
didas) con el objetivo de mejorar el uso y las indicaciones
de los CS.

114
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 115

L. Barbolla, E. Contreras

Por otra parte, se han hecho muchos avances en la dismi-


nución de la transfusión de sangre alogénica, ya sea median-
te la reducción de la hemorragia en diferentes procesos qui-
rúrgicos, gracias a técnicas más favorables y al empleo de
sustancias farmacológicas, o bien mediante incremento de
los programas de utilización de sangre autóloga. Estas téc-
nicas se comentan en los capítulos 10, 11 y 12.
Como medida general, siempre que sea posible, es prefe-
rible que el paciente vaya a la cirugía con valores de Hb pró-
ximos a lo normal, (12 g/dl mujeres y 13 g/dl varones). En
el caso de anemia tratable médicamente, se puede plantear
retrasar la cirugía hasta alcanzar cifras de hemoglobina cer-
canas a la normalidad. En estas condiciones, las pérdidas
perioperatorias serán mucho mejor toleradas con reposición
de coloides o cristaloides.
La decisión de transfundir a un enfermo dado se hará
teniendo en cuenta la Hb, la pérdida y la reposición de
volumen, la magnitud de la cirugía, la probabilidad de pér-
didas hemorrágicas operatoria y postoperatoria y los condi-
cionantes clínicos asociados: insuficiencia respiratoria, car-
diopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, etc.
No existe pues ningún parámetro analítico que, aislada-
mente, pueda reemplazar el correcto juicio clínico.

Guía orientativa de TS de CH según


pérdidas hemorrágicas quirúrgicas
En pacientes adultos, no anémicos al comienzo de la ciru-
gía, y con hemorragia controlada, la necesidad de CH
según pérdidas puede estimarse según este esquema:
- 15% de pérdida de volemia (750 ml). Reponer volumen
con coloides (salvo caso de enfermedad cardiorrespiratoria).

115
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 116

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

- 15-30%: (800-1.500 ml). Reponer con coloides y crista-


loides. CH sólo en caso de enfermedad cardiorrespiratoria.
- 30-40% (1.500-2.000 ml). Infusión rápida de cristaloi-
des y coloides. CH pueden ser necesarios.
- > 40% (> 2.000 ml). Infusión rápida de coloides, cris-
taloides y CH.

Solicitud de sangre para cirugía


El 70% de los CH se utilizan en cirugía por lo que su ade-
cuado uso es de gran importancia. Los esquemas de estudio
de pacientes, reserva de sangre, etc., han cambiado en los
últimos tiempos. Si bien previamente era habitual el estu-
dio inmunohematológico de todos los pacientes, la realiza-
ción de pruebas cruzadas y la reserva de sangre hasta 48
horas post-cirugía, actualmente estas medidas se llevan a
cabo de manera más selectiva, aplicando más racionalmen-
te las pruebas de compatibilidad y la cantidad de unidades
reservadas, lo que se ha traducido en una optimización del
trabajo (unidades cruzadas/transfundidas) y una mejor ges-
tión de los depósitos de sangre del Banco.
En la mayoría de los hospitales existen normas de reserva
de sangre para los pacientes quirúrgicos, de tal manera que
se hace la solicitud previa a la cirugía, incluso varios días
antes y es el Banco el encargado de seleccionar los CS (gene-
ralmente CH) para que estén correctamente disponibles
para la intervención.
Los aspectos fundamentales que deben estar consensua-
dos entre el Banco y los cirujanos y anestesiólogos de cada
hospital son:
• Normas de solicitud de sangre. Forma de envío de soli-
citud, toma de muestras, tiempo límite de aviso al Banco.

116
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 117

L. Barbolla, E. Contreras

• Tipo de pruebas a realizar en los pacientes. Estudios


inmunológicos habituales (grupo AB0, Rh (D), AI) y prue-
bas de compatibilidad idóneas en cada caso.
Los esquemas más habituales son:
- Determinación de grupo AB0, Rh (D) y AI en todos los
pacientes quirúrgicos con posibles pérdidas hemorrágicas.
- Pacientes con AI negativos:
a) No reserva de sangre y envío de CH isogrupo cuan-
do se solicita desde quirófano.
b) Reserva de sangre según probabilidades de consumo:
CH con Pcom en salino que puede realizarse previamente,
y tener las unidades etiquetadas para los pacientes ya dispo-
nibles cuando se piden de quirófano, o hacer la Pcom en el
momento de la petición desde quirófano.
- Pacientes con AI positivos: disponibilidad de CH con
Pcom previas.
• Reserva de unidades para paciente según probabilidad de
consumo. Cada hospital tendrá un esquema de las unidades
que se utilizan en cada proceso quirúrgico con las variaciones
propias. La reserva de sangre para cada paciente se hará de
acuerdo con este esquema, salvo circunstancias especiales que
serán indicadas por el médico peticionario al enviar la solici-
tud: alteraciones de la coagulación, cirugía oncológica, reinter-
venciones, intervenciones previas sobre la zona, etc. (Tabla II).

TRANSFUSIÓN EN EMBARAZO
Más del 79% de las embarazadas durante el embarazo, sobre
todo en el tercer trimestre, tienen valores de Hb < 12 g/dl. En
su etiología, aparte de mecanismos carenciales frecuentes
(ferropénia, deficiencia de ácido fólico) existe una causa que
es la hemodilución. Aunque la Hb total esta aumentada

117
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 118

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

Tabla II
CONSUMO GENERAL ESTIMADO DE CH

Patología Sin consumo 2-3 unidades CH > 3 unidades CH


• Tiroidectomía • Gastrectomía • Trasplante hepático
C. general • Colecistectomía • Colectomía
• Laparotomía • Hepatectomía
• Laminectomía • Prótesis total • Escoliosis
Trauma • Reconstrucción cadera (doble abordaje)
hombro • Reducción abierta
• Hernia discal fractura fémur
•Histerectomía • Histerectomía • Rotura uterina
(Hb preoperatoria (Hb preoperatoria
Ginecología/ normal) < 7 g/dl)
obstetricia • Laparoscopia
• Histectomía
vaginal
C. cardio- • By-pass • Implante • By-pass
vascular fémoro-poplíteo válvula mitral aortocoronario
• Mediastinoscopia • Toracotomía • Trasplante cardíaco

(118%) el aumento de volumen sanguíneo total es de


130% y el del volumen plasmático 140%; por esta razón, la
concentración de Hb está disminuida y revierte a valores
normales después del parto. Por este motivo, cifras bajas de
Hb, hasta 8-9 g/dl son bien toleradas por las gestantes. En
casos muy específicos puede haber una deficiencia asociade
de Fe u otros alimentos. La anemia se debe tratar con admi-
nistración del hematínico correspondiente, pero no es sus-
ceptible de tratamiento con CH.
Con respecto a la trombopenia, un 5-7% de gestantes
desarrollan trombopenia moderada (80-100 x 109 l). Casos
más graves pueden observarse en pacientes con PTI.

118
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 119

L. Barbolla, E. Contreras

En cuanto a defectos de coagulación, sólo es relativamen-


te frecuente la enfermedad de von Willebrand, que no suele
tener complicaciones hemorrágicas.
• Indicaciones de CS. No obstante, existen causas en las
que los CS deben ser considerados:
- CH: hemoglobinopatías: Hb S/S, S/C, Sβo y enferme-
dad HbC. Su indicación como tratamiento de complica-
ciones obstétricas será en las mismas circunstancias que las
descritas para estos síndromes (capítulo 5). La administra-
ción de forma profiláctica está en controversia.
- Trombopenia en gestantes: tratamiento médico adecua-
do, en caso necesario administrar inmunoglobulinas i.v.
antes del parto. La transfusión de CP es excepcional.
- Complicaciones obstétricas:
a) Durante el embarazo. Primera parte: embarazo extrau-
terino, aborto.
b) Durante la última parte del embarazo: desprendi-
miento de placenta, placenta previa y toxemia. CID en
embolismo de líquido amniótico, feto muerto y retenido.
HELLP y PTT.
c) Parto y post-parto: cesárea, atonía uterina, rotura ute-
rina, placenta retenida.
En estos casos la hemorragia suele ser aguda, y cuando
hay CID con complicaciones de coagulación suele ser
necesaria la administración de CH y, con frecuencia, CP
y PFC.
• Precauciones especiales:
- CS filtrados para evitar inmunización HLA e infección
CMV.
- Si se administran CP Rh (+) positivos a mujeres Rh (-),
administrar profilaxis anti Rh.

119
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 120

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

- En casos de PTT y HELLP, considerar recambio plasmá-


tico.
- En algunas mujeres Rh (-) que han recibido profila-
xis con Ig anti-D (maniobras obstétricas o 28 semana del
embarazo) es frecuente la positividad de los AI debido a
esta causa (se identifica un anticuerpo de especificidad
anti-D).
- En mujeres con Ac antierotrocitarios contra Ag de eleva-
da frecuencia o Ag privados, considerar donación predepósi-
to de CH.
- También puede considerarse donación de CP mediante
aféresis en los casos de aloinmunización plaquetaria HLA, en
casos de antecedentes de morbilidad importante del feto, o si
no se dispone de plaquetas compatibles.

INDICACIONES DE CS EN PEDIATRÍA
Y NEONATOLOGÍA
La transfusión en el ámbito pediátrico difiere en muchos
aspectos de la del adulto, principalmente en las indicacio-
nes y en la valoración de los riesgos a que está condiciona-
da por la larga esperanza de vidadel receptor. El consumo de
CS puede ser notable en recién nacidos pretérmino y UCIs
pediátricas. Se transfunden con mayor frecuencia CH y
PFC, siendo menor el requerimiento de CP. Además de
otros motivos, una causa común de anemia en neonatos,
sobre todo prematuros, es la repetición de extracciones para
análisis.
Con objeto de disminuir el riesgo transfusional se dis-
pone de sistemas para reducir la exposición a donantes.
Una medida óptima es el empleo de “pedipacks” donde un
CH es fraccionado en bolsas múltiples de 30-40 ml que se

120
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 121

L. Barbolla, E. Contreras

reservan para un mismo paciente durante 21 días.


También puede considerarse la posibilidad de fraccionar
CP o PFC con el mismo propósito.
Las características especiales del recién nacido son:
- Volumen sanguíneo relativamente superior al del adul-
to (85 ml/kg).
- Menor tolerancia a la hipóxia y a la hipovolemia,
- Aumento de la afinidad de la Hb por el O2 (HbF).
- Mayores valores fisiológicos de hematocrito (45-60%) y
de Hb (15-20 g/dl).
- Leucocitosis frecuente, recuento plaquetar normal, dis-
minución de algunos factores de la coagulación (II, VII, X,
XI y XII) .
Con respecto a la inmunohematología:
- Algunos Ag no están totalmente expresados al naci-
miento (Ag, A1).
- Ausencia de Ac naturales propios.
- Posibles Ac IgG en plasma procedentes de la madre, de
ahí la importancia de disponer de la información materna.
Las causas de anemia más frecuentes, que requieren trans-
fusión de CH son:
- Hemorragia, a veces evidente, pero frecuentemente en
tejidos blandos o cavidades.
- Hemorragia fetomaterna transplacentaria.
- Rotura placentaria.
- Hemorragia feto-fetal en embarazos gemelares.
- Toma de muestras reiterada, sobre todo en prematuros
con estancia larga en UCI pediátricas.
• Objetivo de la indicación:
- En general corrección de los signos de anemia o coagu-
lopatía, valorados por datos clínicos y de laboratorio.

121
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 122

Indicaciones de la transfusión en situaciones...

- Dosis de CH: 10 ml/kg de peso. Este volumen será


similar a otros CS, CP y PFC.
- Hb: de modo orientativo, podemos tomar las siguientes
referencias como umbral transfusional:
a) Niños menores de 4 meses:
• Hb venosa inferior a 13 g/ dl en las primeras 24 horas
de vida o en presencia de enfermedades pulmonares graves,
cardiopatía cianótica o insuficiencia cardiaca.
• Anemización superior al 10% en una semana por
extracciones analíticas.
• Hb menor de 8 g/dl en el recién nacido sin complica-
ciones perinatales, pero con clínica anémica.
b) Niños mayores de 4 meses:
• Anemia preoperatoria significativa en cirugía urgente,
o cirugía programada cuando el tratamiento correspon-
diente no consigue corregir la anemia.
• Pérdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15%
de la volemia.
• Hb postoperatoria menor de 8 g/dl con clínica anémica.
• Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no
responden a coloides o cristaloides.
• Hb menor de 8 g/dl bajo tratamiento radio-quimio-
terápico.
• Anemia crónica congénita o adquirida con repercusión
clínica, que tras tratamiento adecuado no supera Hb de 8 g/dl.
• Programas de transfusión crónica en pacientes selec-
cionados con síndrome talasémico u otras hemoglobinopa-
tías: Normas similares a las descritas para adultos en estos
programas.
• Precauciones especiales. Las medidas generales son apli-
cables a todos los CS.

122
11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 123

L. Barbolla, E. Contreras

- Es preferible que los CH para neonatos o exsanguino-


transfusión no sean almacenados en soluciones aditivas
(SAG-M), aunque el posible efecto adverso de los conser-
vantes no ha sido probado.
- Usar para transfusiones repetidas, siempre que sea posi-
ble, unidades de CS en bolsas múltiples para reducir riesgo de
diversos donantes (además PFC solidario con hematíes). Se
puede disponer de unidades de PFC (a ser posible cuarente-
nadas) en bolsas múltiples (20-40 ml) y descongelar única-
mente las necesarias para cada ocasión en cada paciente.
- CS filtrados para evitar aloinmunización e infección
CMV.
- En neonatos de menos de 1.500 g y prematuros, CS
irradiados. Si se usan CH irradiados con días de anteriori-
dad, transfundir lentamente para evitar hiperpotasemia
Evitar CH de más de 21 días.
- En el periodo neonatal, sobre todo en exsanguinotrans-
fusión, puede desarrollarse hipocalcemia secundaria al anti-
coagulante, toxicidad del citrato (alcalosis), hipoglucemia
de rebote (elevado contenido del nivel de glucosa del anti-
coagulante). Sobrecarga de volumen y hemolisis en entero-
colitis necrotizante.

123
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 125

Capítulo 7

TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE
PLAQUETAS, PLASMA Y COMPONENTES
PLASMÁTICOS, Y GRANULOCITOS

L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.


M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.

L os concentrados de plaquetas se pueden administrar


como tratamiento de un proceso concreto en caso de
hemorragia por alteración cuantitativa o cualitativa de las pla-
quetas, o más frecuentemente como profilaxis de la hemorra-
gia en pacientes trombopénicos.

CONSIDERACIONES GENERALES

Cap. 7
Ante una indicación de CP es muy importante valorar:
- La cifra de plaquetas del paciente.
- Rapidez en la instauración de la misma trombopenia.
- Valoración de otros parámetros sanguíneos (hematocri-
to y alteraciones de la coagulación asociadas).
- Situación clínica del paciente: hemorragia activa en el
momento de la TS.
- Causa de la trombopenia, por ejemplo: déficit de pro-
ducción medular (aplasia, postquimioterapia, etc.).
- Consumo periférico (PTI, PTT, CID), esplenome-
galia.

Dosis de CP y valoración del rendimiento


Para que el incremento post-transfusional sea de unas
20.000 plaquetas/µ, la dosis adecuada de transfusión en

125
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 126

Transfusión de concentrados...

un adulto es de 3 x 1011 l. La cantidad de CP a transfundir,


depende de la fuente de obtención de los mismos:
- CP obtenidas por aféresis: la cifra suele estar indicada
específicamente y habitualmente esta en torno a 3 x 1011.
Dosis: 1 CP.
- CP procedentes de unidades de ST estándar: contenido
de cada unidad 0,5-0,6 x 1011. Para llegar a la cifra anterior
se requieren 5-7 U por lo que se suele indicar como dosis
1 U/10 kg de peso del receptor.
- CP obtenidos de capas leucoplaquetarias: la mezcla de
4-5 U alcanza habitualmente las cifras antes mencionadas.
Dosis: 1 mezcla de 4-5 U.
- Dosis en pediatría. Recién nacidos: 10 ml de CP por kg
de receptor. Niños hasta 10 kg: 1 U de CP.
La frecuencia de administración estará de acuerdo con la indi-
cación clínica. En indicación profiláctica lo habitual es 1 dosis/
24-48 h. En los casos de profilaxis para intervenciones qui-
rúrgicas se transfundirán inmediatamente antes de la cirugía.
El rendimiento del CP, además del cese de la hemorragia en
caso de sangrado, se mide por el incremento de la cifra de pla-
quetas circulantes post-transfusión, lo que depende de recuen-
to pre-transfusional, unidades de plaquetas transfundidas,
superficie corporal de receptor. Existen diversas fórmulas sien-
do una de las más utilizadas el incremento de conteo corregido.

Nº Pla PreTx - Nº Plaq PostTx x Superficie corporal m2


CCI= ---------------------------------------------------------------------------------------------
Número de plaquetas transfun. x 1011

El incremento esperado en pacientes con TS profiláctica,


con dosificación correcta de CP y AB0 compatibles es de
10-20.000 Pla/µl. Rendimientos menores pueden observar-

126
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 127

L. Barbolla, M.M. Pujol

se en caso de hemorragia o esplenomegalia (10-20% del


normal), y aumentos mayores en caso de esplenectomía.
El incremento debe medirse a la hora y a las 24 horas
post-TS. En casos rendimiento de < 7.500 Pla en más de 2
TS seguidas, con CP correctos, se considera que existe
refractariedad plaquetaria, de causa inmune o no inmune,
procediéndose al estudio de la misma.
En los casos de bajo rendimiento a la hora de la TS, se sos-
pechará destrucción inmune mientras que un rendimiento
adecuado a la hora y no duradero a las 24 horas, indica con-
sumo por diversos factores (hemorragia, sepsis, coagulopa-
tía de consumo, administración de antibióticos [vancomici-
na cefalosporinas o anfotericina] esplenomegalia, etc.).
A pesar de que el esquema propuesto es el más habitual, se
han publicado estudios mostrando la conveniencia de trans-
fusión de dosis mayores de plaquetas y mayor intervalo,
sobre todo en pacientes trasplantados, sin que de momento
exista un consenso a cerca de la conveniencia de uno u otro
esquema.

Refractariedad plaquetaria
Fallo en el incremento del número de plaquetas después de
dos TS seguidas, con CP de calidad comprobada, AB0 com-
patibles y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia,
esplenomegalia o CID. Puede ser de causa inmune y no
inmune.
• Refractariedad de causa inmune. Debe sospecharse la
presencia de Ac anti plaquetas, HLA o PLA en los casos de
refractariedad sin causa clínica que la justifique. Es más fre-
cuente en mujeres multiparas y politransfundidos. Su demos-
tración se hará mediante el estudio de Ac antiplaquetarios.

127
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 128

Transfusión de concentrados...

• Refractariedad plaquetaria no inmunológica. Falta de


rendimiento numérico en ausencia de Ac antiplaquetarios.
Investigar otras causas: sepsis, esplenomegalia, antibióticos,
sangrado en mucosas, etc.

Indicación de transfusión de CP
Una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indica-
ción de transfusión de CP. Trombopenias de 50.000 /µl rara-
mente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indica-
ción en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas
o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel
más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia.
Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idónea para
la indicación de CP sería el tiempo de hemorragia, debido a
la dificultad de realización en algunos pacientes y de su estan-
darización, no se usa de forma rutinaria. El parámetro que se
utiliza habitualmente como umbral de decisión de CP es el
número de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles
tan bajos como 5-10.000 Pla/µl.
• Factores de riesgo. En la indicación de CP, además de la
cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos
que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son:
- Anemia.
- Edad avanzada.
- Neonatos.
- Hipertensión.
- Infección grave.
- Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o
vesical).
- Tratamiento con determinados fármacos (antibióticos/
antifúngicos).

128
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 129

L. Barbolla, M.M. Pujol

- Alteración de la coagulación, coagulopatía de consumo.


- Esplenomegalia.
- En pacientes trasplantados con CPH: EICH y enferme-
dad venoclusiva.
- Presencia de Ac antiplaquetarios/refractariedad.
- Situación clínica concreta: pruebas diagnósticas invasi-
vas de riesgo, intervención quirúrgica inminente sobre SNC
u oftalmológica.
• Requisitos específicos en la administración de CP. Ade-
más de los requisitos generales en transfusión de CS, son
específicos de la administración de CP:
- Compatibilidad AB0: es preferible la administración de
CP con AB0 idéntico al receptor, si no es posible, administrar
las plaquetas con incompatibilidad menor, tomando la pre-
caución de retirar el plasma sobrenadante cuando son trans-
fusiones repetidas, para evitar la anemia inmune. En algunos
casos de transfusión con incompatibilidad menor, se ha
observado un menor rendimiento (destrucción de plaquetas
por depósito de complejos inmunes).
- Como última opción, plaquetas con incompatibilidad
mayor, que tiene un rendimiento menor que en los casos
anteriores.
- En caso de CP unitarios, se han de mezclar las bolsas, con
medidas de asepsia, en el Banco de Sangre antes de transfun-
dirlas. La caducidad del CP es de 6 horas a partir de la hora
de la mezcla.

Efectos desfavorables más frecuentes en los CP


La transfusión de plaquetas los CP tiene algunos efectos
desfavorables que, aunque no son específicos, sí se producen
con más frecuencia que en otros actos transfusionales:

129
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 130

Transfusión de concentrados...

- Reacciones febriles no hemolíticas, relacionadas con Ac


antiplaquetarias y la liberación de citoquinas por los leuco-
citos contaminantes. Son más frecuentes con los CP no leu-
correducidos prealmacenamiento, incluso aunque se usen
filtros a pie de cama.
- Contaminación bacteriana, más frecuente que en los
CH, debido a la conservación a 22°C .
- Aloinmunización, HLA o frente a Ag propios de las pla-
quetas.
- Hemolisis de hematíes del receptor en caso de TS reite-
radas con incompatibilidad menor AB0.

INDICACIONES DE CP
Trombopenias
Administración profiláctica: objetivo y umbral de transfusión.
El objetivo de la administración profiláctica de CP es el
mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se con-
sideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar
la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo.
Además de otras consideraciones ya expuestas, el umbral
numérico para establecer la indicación será el siguiente:
- Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de
5.000-10.000 µl en hemograma.
- Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de
10-15.000 µl en hemograma.
- Cirugía mayor: 50.000 µl.
- Si la cirugía es en SNC u oftalmológica: 100.000 µl.
- Esplenomegalia y cirugía: transfundir mayor cantidad
de CP que habitual inmediatamente antes de la cirugía,
debido al escaso rendimiento numérico por secuestro esplé-
nico, pero considerar niveles efectivos más bajos.

130
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 131

L. Barbolla, M.M. Pujol

Administración terapéutica en hemorragia:


objetivo y umbral de transfusión.
En pacientes con hemorragia activa, el objetivo es cese de la
hemorragia lo más rápido posible y mantenimiento de pla-
quetas para evitar recidiva de la misma.
- Hemorragia en pacientes con trombopenia intensa:
Intentar cese de hemorragia y mantener Pla. por encima de
50.000 µl.
- Hemorragia en SNC: Idem y mantener 100.000 µl.
- Será necesario la administración de otros CS, principal-
mente CH.
- Además del CP, se tendrán en cuenta medidas coadyu-
vantes, locales y generales, para tratamiento de la hemorragia.

Trombopenias con indicación de CP: situaciones clínicas.


• Fallo de producción medular.
Trombopenia central aguda:
- Aplasia u ocupación medular (leucemia/linfoma).
- Aplasia yatrogénica: quimio/radioterapia.
- Otros: anemia megaloblástica.
La trombopenia puede ser debida a ocupación medular por
la enfermedad del paciente (leucemias y otros tumores hema-
tológicos) o a la aplasia secundaria a la quimioterapia admi-
nistrada como tratamiento antineoplásico. En general, se tra-
ta de cuadros de trombopenia grave, pero con posibilidades
de recuperación medular a corto-medio plazo y constituyen
la indicación principal de administración de CP profiláctico.
Otro caso específico es el periodo de aplasia en el trasplante
de CPH, sobre todo alogénico de donante no emparentado
con el paciente o trasplante de sangre de cordón; en ambos
casos, la trombocitopenia suele ser prolongada.

131
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 132

Transfusión de concentrados...

Actitud terapéutica:
- Hemorragia activa: indicación de CP hasta cese de la
hemorragia.
- Considerar transfusión de otros CS así como medidas
complementarias: compresión en zonas de sangrado accesi-
bles, cirugía en lesiones con posible actuación quirúrgica,
taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocapróico orales,
etc.
- Indicación profiláctica: la cifra de plaquetas admitida
generalmente es de 10.000 /µl, aún cuando existen numero-
sos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables
sin factores de riesgo descritos. Además de la valoración clíni-
ca y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas
complementarias:
• Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%.
• Corrección de alteraciones de coagulación: vitamina K
en deficiencias o hepatopatías o administración de PFC en
casos seleccionados.
• Corrección si posible de alteración de la función plaque-
taria (uremia, administración anfotericina B, etc.).
• Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el
paciente: administración más liberal en periodo de quimiote-
rapia grave y más restrictivo cuando el paciente se está recu-
perando, con cifras de granulocitos de más de 500, menor
riesgo de infección, etc.
• Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible
se transfundirá CP compatibles o fenotipados. Aún así, el
incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado.
Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no
tipadas HLA, su administración profiláctica es un tema
controvertido. Mientras unos autores indican transfusión

132
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 133

L. Barbolla, M.M. Pujol

de CP diario, sin vigilar incrementos, otros indican CP sola-


mente en caso de sangrado.
• Profilaxis en procesos invasivos (punción lumbar) o ciru-
gía con observación del campo quirúrgico y posibilidad de
hemostasia: ,deben mantenerse en 50.000/µl. No es necesaria
esta cifra para punción-biopsia de médila ósea.
• Cirugía en SNC: en 100.000/µl.
• Trombopenias centrales crónicas: aplasias idiopática,
mielodisplasias, etc.
• Aplasia crónica o mielodisplasia: transfundir CP sola-
mente en caso de sangrado activo, riesgo elevado o interven-
ción quirúrgica.
• Anemia megaloblástica. Suele responder muy bien al tra-
tamiento etiológico, pero pueden ser necesarios CP en situa-
ciones puntuales.
• Las dosis y precauciones son las que se han indicado ante-
riormente.
• Aumento de consumo: trombopenias periféricas. Cua-
dros con producción normal o aumentada de plaquetas
pero con destrucción periférica elevada, lo que origina
trombopenia. La destrucción puede ser debida a:
Destrucción inmune: anticuerpos.
- Autoanticuerpos: trombopenia en PTI secundaria a
otras enfermedades: LED, LLC, etc.
- Aloinmune: púrpura post-transfusional (PPT) y púrpu-
ra neonatal (PNI).
Destrucción no inmune:
- CID.
- Trasplante hepático.
- CEC.
- Sepsis, hiperesplenismo.

133
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 134

Transfusión de concentrados...

Otras causas:
- Transfusión masiva, trombopenia dilucional.
• Destrucción inmune. Autoinmune y aloinmune. En
estos procesos la causa de destrucción de las plaquetas es la
presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser:
Autoanticuerpos:
- PTI, LED, síndromes linfoproliferativos, etc.
- Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relación
con la administración del medicamento.
- Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carácter de
panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las pla-
quetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mínima.
Actitud terapéutica:
- El tratamiento es siempre el del proceso base, reserván-
dose los CP para casos de hemorragia grave concomitante
(úlcera de estómago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.).
Actualmente se preconiza la administración de los CP tras la
administración de una dosis de Igs IV.
- PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacológico
(esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocor-
ticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no
están indicados de manera profiláctica, pero pueden ser
necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC).
- Esplenectomía en PTI: tener CP disponibles para casos
de hemorragia quirúrgica aunque son necesarias en raras
ocasiones; de ser así, administrarlas preferiblemente tras la
ligadura quirúrgica del pedículo esplénico.
- En caso de PTI con sangrado, se recomienda adminis-
trar los CP tras una dosis de IgS IV.
- TIH. Los CH están contraindicados. Considerar trata-
miento con hirudina y recambio plasmático.

134
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 135

L. Barbolla, M.M. Pujol

Aloanticuerpos:
- Púrpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neo-
natal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especifi-
cidad anti HPA-1a.
- Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en
receptores de transfusión de PFC de donantes con PTI no
detectados en el reconocimiento.
Actitud terapéutica:
- PPT. Su causa es compleja (capítulo 8). Los CP suelen
ser ineficaces con independencia de la ausencia del antígeno
implicado.
- TNI . No está demostrado fehacientemente la ventaja
de la administración profiláctica intrautero de CP. Sin
embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los
CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo
neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia
intracraneal.
• Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen
un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que las
plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente
no existen estudios randomizados y la indicación de CP, tras
la corrección de la causa que produce la destrucción plaque-
taria, es individual y debe ser valorada en cada caso.
- CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x
109/l, aún cuando no hay series randomizadas para valo-
rar su eficacia.
- Trasplante hepático. En el receptor suelen existir combi-
nación en diversa proporción de trombopenia y trombopa-
tía, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La
tromboelastografía parece la prueba indicada como guía
para la indicación de CP.

135
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 136

Transfusión de concentrados...

- Transfusión masiva. Aparece trombopenia a partir de la


transfusión de 1,5-2 veces la volemia total en 24 h. Se recurri-
rá la transfusión de CP sólo si hay trombopenia documentada
y hemorragia grave, intentando mantener más de 50 x 109/l.
- Circulación extracorpórea. Se puede producir sangrado
por la suma de distintos factores : hemodilución, efecto de
heparina y/o AAS, hipotermia, trombopenia y/o trombopatía
así como hiperfibrinólisis. La tendencia actual es disminuir la
hemoterapia a expensas de tratamientos farmacológicos
(aprotinina, ac. tranexámico, desmopresina) y de la recogida
preoperatoria de plasma autólogo rico en plaquetas, reco-
mendándose los CP por debajo de 50 x 109/l, en presencia de
datos de sangrado. En casos de antiagregación por aspirina,
ésta debe ser suspendida días antes de la intervención.
- Trombopenia neonatal (no inmune). Se asocia con situa-
ciones de compromiso clínico importante: Sepsis, CID, etc.
Debe intentarse mantener la cifra de plaquetas a niveles simi-
lares a los del adulto con trombopenia no inmune.

Trombocitopatías
Plaquetas en número normal, o casi normal, con alteraciones de
la función hemostática y en ocasiones también morfológicas.

Trombocitopatías congénitas
Bernard-Soulier, Glanzman. Indicación de CP sólo en caso de
sangrado activo, riesgo elevado o preparación para cirugía.

Trombocitopatías adquiridas
A pesar del número normal de plaquetas, puede estar indicada
la transfusión de CP en trombocitopatias con episodio de san-
grado o profilácticamente antes de cirugía programada.

136
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 137

L. Barbolla, M.M. Pujol

Se debe evitar su uso indiscriminado, ya que puede ser cau-


sa de aloinmunización y otros efectos desfavorables.
Los cuadros clínicos más frecuentes son:
- Aspirina, antiagregantes plaquetarios.
- Uremia.
- Paraproteinemia.
- Alteración de función plaquetaria en síndromes mielo-
proliferativos: trombocitemia esencial, leucemia mieloide
crónica, PV, etc.
Actitud terapéutica:
- Tratamiento de la causa (retirada de la droga [aspirina],
diálisis, plasmaferesis [paraproteinemia], tratamiento de
SMP hasta conseguir plaquetas en cifras normales).
- En casos de ingesta de AAS y cirugía urgente se ha ensa-
yado el uso de DDAVP.
- En casos de uremia, además de diálisis, se ha preconizado
la administración de Crioprecipitados ya que en la tromboci-
topatía urémica la transfusión de CP solo está indicada en caso
de hemorragia grave, dado que las plaquetas tienen una efecti-
vidad reducida. La tendencia hemorrágica puede disminuirse:
• Manteniendo el Hto por encima de 30%.
• Mediante la diálisis.
• En algunos casos se ha demostrado efectiva la adminis-
tración de DDAVP.
• En SMP, como profilaxis de cirugía.

Situaciones en las que no está indicada


la transfusión de CP
La administración de CP puede conducir a diversos efectos
desfavorables, entre otros aloinmunización, por lo que debe
valorarse la relación riesgo/beneficio frente a cualquier solici-

137
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 138

Transfusión de concentrados...

tud de transfusión de CP. En las siguientes circunstancias no


se considera correcto la administración profiláctica reglada.
- Como administración profiláctica, independiente del
número de plaquetas de manera programada en:
- Trombopenias crónicas centrales.
- Transfusiones masivas sin hemorragia.
- CEC, cirugía general con más de 50x109/l.
- Trombopenias inmunes: (PTI, PPT, etc.).
- Trombocitopatias congénitas.

Contraindicaciones de CP
La transfusión de CP, en principio, está contraindicada en:
- TIH, en la que actualmente puede considerarse el trata-
miento con hirudina.
- PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el
desarrollo de trombosis.
- En ambos casos considerar el recambio plasmático como
opción de tratamiento

TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO


CONGELADO (PFC)
A pesar de su amplia utilización, el PFC es probablemente
el CS que tiene menos indicaciones establecidas. El valor
terapéutico del PFC no está bien documentado. Salvo en
casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados DP,
que se han conseguido en forma purificada, concentrada,
con posibilidades de dosificación precisa e inactivados para
virus potencialmente contaminantes.
El uso indiscriminado, además de falta de efectividad en
muchos casos, supone una merma notable para la autosu-
ficiencia en DP (albúmina, factores de coagulación, inmu-

138
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 139

L. Barbolla, M.M. Pujol

noglobulinas específicas e inespecíficas, colas hemostáticas


etc ), de los cuales el PFC es la materia prima. Actualmen-
te disponemos de alternativas mucho más eficaces y seguras
para la mayoría de sus indicaciones que pueden ser utiliza-
das de forma precisa.Siempre que exista un concentrado de
una proteína plasmática purificada, se preferirá su uso al de
PFC.

Efectos desfavorables del PFC


Entre los riesgos frecuentes de la TS de PFC, incluso las uni-
dades sometidas a reducción de la carga viral para determina-
dos virus, están la sobrecarga circulatoria, la hemolisis en
casos de Transfusión con incompatibilidad AB0, toxicidad
por citrato, reacciones febriles, alérgicas, edema pulmonar no
cardiogénico (TRALI), contaminación bacteriana, etc.

Indicaciones clínicas del PFC


Existen numerosas guías de indicaciones de TS de PFC, en
las que de manera más generalizada, se indican las condicio-
nes que se deben dar para su administración y en las situa-
ciones clínicas donde se admite su uso. Dado que la mayo-
ría se refiere a alteraciones analíticas de la coagulación,
conviene recordar que como cambios valorables en los datos
de coagulación se consideran:
- T de protrombina: INR > 1,5.
- TTPA: 1 vez y media el tiempo del control.
- Fibrinógeno: < 100 mg/dl.

Indicaciones absolutas
Tanto en el caso de deficiencia de factores procoagulantes,
como en los de anticoagulantes endógenos, proteína C, S y

139
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 140

Transfusión de concentrados...

antitrombina III, sólo está indicado el PFC cuando no exis-


ta, o no esté disponible el concentrado del factor deficitario
(caso del Factor V).
Las indicaciones establecidas de PFC son:
- Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), en infu-
sión de PFC o como líquido de reposición en plasmaféresis,
lo que permite la transfusión de grandes volúmenes de PFC
por sesión. También se ha utilizado el plasma libre de crio-
precipitado, con menor contenido en multímeros del Factor
von Willebrand.
- Púrpura fulminante del recién nacido por deficiencia
congénita de proteína C o S, si no se dispone de concentra-
dos de estos factores.
- Reconstitución de CH para exanguinotransfusión, si no
se dispone de sangre total.

Indicaciones relativas
Son las más frecuentes en clínica y, en general, implican
defectos de coagulación con deficiencia simultánea de
varios factores. El PFC se tomará en consideración cuando
coexistan: síndrome hemorrágico y alteraciones de las prue-
bas de coagulación. Situaciones en las que pueden concurrir
estas circunstancias y que deben ser valoradas individual-
mente son:
- Coagulación intravascular diseminada.
- En los casos sobredosificación de anticoagulantes orales,
con hemorragia con riesgo vital inminente, así como los
pacientes que deben ser sometidos a procedimientos cruen-
tos con carácter de extrema urgencia, sin tiempo para la
corrección del defecto plasmático mediante actuación de vita-
mina K endovenosa (6-8 h). También puede estar indicado

140
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 141

L. Barbolla, M.M. Pujol

en casos de no respuesta al tratamiento con vitamina K:


malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido.
- Trasplante hepático.
- Hepatopatía con hemorragia microvascular difusa.
- Tansfusión masiva.
- Cirugía extracorpórea.
- Déficits congénitos de factores de coagulación, en
ausencia de concentrado de factores específicos.

Situaciones en las que el PFC no está indicado


El PFC no está indicado en todas aquellas circunstancias
que se puedan resolver con medidas alternativas: tratamien-
to de la hipovolemia, como solución de recambio plasmáti-
co, salvo en los casos mencionados, como aporte nutricio-
nal, o de Igs, o de factores del complemento, ni en esquemas
transfusionales preestablecidos, a pesar de que los pacientes
hayan sido transfundidos con CH, ni para corrección del
efecto anticoagulante de la heparina. La revisión de muchas
de estas indicaciones, y su utilización en aquellos casos apro-
piados, constituyen una disminución importante de su con-
sumo con posibilidad de derivarlo a su principal provecho,
como materia prima para la fabricación de derivados plas-
máticos.

TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO
Al tener una composición tan específica sus indicaciones
están bien establecidas, siendo su uso principal:
- Aporte de fibrinógeno en los casos de deficiencia de
este factor en los que no se disponga de éste concentrado
inactivado, tanto en los casos de hipofibrinogenemia
(CID, tratamiento con l-asparraginasa) o déficits cualitati-

141
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 142

Transfusión de concentrados...

vos de disfibrinogenemia (trasplante hepático, hepatopatía


con sangrado, etc.).
- Aporte de FvW y de F XIII si no se dispone de los con-
centrados apropiados.
Entre los riesgos específicos, además de los propios del
PFC, salvo la sobrecarga circulatoria, se han descrito ane-
mias hemolíticas de mecanismo inmune, en casos de
incompatibilidad AB0 por su elevado contenido en Ac
IgM, e hiperfibrinogenemia, en los casos, poco frecuentes,
que se usa como aporte de FvW o excepcionalmente de
Factor VIII.
- Colas de fibrina. De manera circunstancial el cripopre-
cipitado es también útil como aporte de fibrinógeno de
aplicación local en focos de sangrado quirúrgico en conjun-
ción con trombina para formar las colas de fibrina, prepara-
das incluso a partir de crioprecipitado autólogo, utilizadas
principalmente en cirugía cardiovascular y cerebral.
- Fibronectina. Existen diversos ensayos clínicos que
emplean el crioprecipitado como fuente de fibronectina
para mejorar la cicatrización de heridas: quemaduras, úlce-
ras corneales, etc.; aunque no existen ensayos controlados
de su efectividad.

TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS
Su aplicación ha sido objeto de discusión, tanto por las
dudas acerca de su efectividad como al mejorar el trata-
miento de los pacientes neutropénicos por disponer de
nuevos y potentes antibióticos. Actualmente se han vuelto
a considerar debido, entre otros factores, a la posibilidad
de obtención de mayores cantidades de leucocitos del
donante.

142
12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 143

L. Barbolla, M.M. Pujol

Se ha estudiado su uso en:


- Tratamiento de pacientes neutropénicos con falta de res-
puesta a tratamiento antibiótico, con infecciones micóticas
o por Gram negativos, aunque no hay existen estudios ran-
domizados.
- Sepsis neonatal en prematuros.
- Defectos función fagocítica.

143
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 145

Capítulo 8

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN


DE COMPONENTES SANGUÍNEOS.
GENERALIDADES: REACCIONES AGUDAS
INMEDIATAS Y RETARDADAS

L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.


E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.

L a TS es actualmente una terapia muy segura, debido a


las medidas en la selección de donantes, métodos de
procesamiento e indicaciones estrictas a pacientes. No obs-
tante, por su naturaleza de producto humano y posibilidad
transmisión de enfermedades, no está exenta de efectos
secundarios. Algunos están asociados al tipo de CS (propios
de CH, CP, etc.) y otros son específicos del estado del recep-
tor (inmunosupresión, transfusión crónica etc).
Con objeto de cuantificar el número, tipo, gravedad e
imputación de la TS en las reacciones adversas, es muy
Cap. 8

importante disponer de protocolos que contemplen la


comunicación al Banco para su estudio, tratamiento y
poder hacer un seguimiento general y una profilaxis ade-
cuada. Estos protocolos son una base muy importante de
los programas de hemovigilancia.

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES


TRANSFUSIONALES
Las reacciones adversas son de etiología diversa y pueden
suceder durante el acto transfusional, inmediatamente des-
pués, o posteriormente. Por ello, independientemente de su
etiología, se clasifican en inmediatas y retardadas (Tabla I).

145
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 146

Efectos adversos de...Generalidades

Tabla I
REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIÓN

Reacciones inmediatas
(Durante la Ts o en las siguientes 24 horas)
Inmunes: No inmunes:
- Reacción hemolítica aguda - Sobrecarga circulatoria
- Reacciones relacionadas - Hemolisis de causa no inmune
con plaquetas: - Alteraciones metabólicas
• Refractariedad y térmicas
• Trombocitopenia - Reacciones hipotensivas
aloinmune pasiva - Reacciones febriles
- Reacciones alérgicas:
• Urticaria
• Anafilácticas
- Edema pulmonar no
cardiogénico (TRALY)
Reacciones retardadas
Inmunes: No inmunes:
- Reacción hemolítica retardada - Transmisión de enfermedades
- Púrpura post-transfusional infecciosas.
- EICH relacionada
con transfusión
- Aloinmunización
Reacciones transfusionales a largo plazo
Transmisión de enfermedades infecciosas
- Enfermedades virales: - Enfermedades bacterianas
• Hepatitis B - Enfermedades parasitarias
• Hepatitis C - Hemosiderosis
• VIH - Efecto de la Ts sobre
• Citomegalovirus la hemopoyesis
• Parvovirus 19 - Inmunomodulación
• Leucemia de células T

146
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 147

L. Barbolla, E. Contreras

En todas ellas se ha de considerar su causa, diagnóstico


clínico y biológico, su tratamiento y prevención.

REACCIONES TRANSFUSIONALES
AGUDAS: MEDIDAS GENERALES
Las reacciones transfusionales agudas con frecuencia son
cuadros de comienzo brusco, que ocurren durante o inme-
diatamente después del acto transfusional. A pesar de que su
etiología es diversa, la sintomatología clínica no permite
diferenciar, en ocasiones, claramente unas de otras. Por esta
razón, es importante tratar de recoger la información y
muestras necesarias para que su diagnóstico sea lo más pre-
ciso posible.
Por otro lado, hay unas medidas que se deben tener en
cuenta en todos los cuadros clínicos, independientemente
de su etiología. De su correcta y rápida aplicación puede
depender la morbilidad del cuadro. Estas medidas generales
son:
1. Cuando hay una reacción no esperada (fiebre, tiritona,
disnea, urticaria grave, nauseas, vómitos, opresión torácica,
dolor lumbar) se debe suspender inmediatamente la trans-
fusión, dejando permeable la vía con solución salina.
Comprobar que son correctas la identificación del pacien-
te y del CS.
2. Examinar al paciente recogiendo los síntomas y signos
de pulso, TA y temperatura. Avisar al médico responsable
del paciente y al Banco de Sangre.
3. Sacar y etiquetar correctamente las muestras para estu-
dio que deben comprender:
- Un tubo de sangre en EDTA.
- Un tubo de sangre coagulada.

147
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 148

Efectos adversos de...Generalidades

4. Anotar la identificación del CS causante de la reacción,


así como otros CS que hubieran sido transfundidos inme-
diatamente antes.
5. Enviar las muestras al Banco, donde de manera rápida
se centrifugará la muestra de sangre anticoagulada para
observar si existe hemolisis. Continuar con el estudio de:
Determinación de grupo AB0 y Rh del paciente y CS trans-
fundido, prueba directa de antiglobulina humana, cribado
de AI, etc., y en cada caso el estudio pertinente.
6. Recoger la primera orina del paciente. Observar colo-
ración (hemolisis).
7. Poner el tratamiento adecuado si necesario.
8. Dependiendo de los resultados y de la respuesta al tra-
tamiento, continuar con la transfusión o suspenderla transi-
toria o definitivamente.
9. Además de estas medidas generales se seguirán las nor-
mas que se describen a continuación en cada caso específico.
10. Siempre debe enviarse la hoja de notificación de reac-
ción transfusional al Banco de Sangre correctamente docu-
mentada.
11. Finalizado el estudio, se enviará siempre una conclu-
sión a la historia del paciente. Se determinará su envío al
pograma de hemovigilancia.

Reacciones inmunes
Son debidas a reacción Ag-Ac, generalmente por la reacción
de Ac del receptor contra Ag de las células transfundidas. La
consecuencia es la destrucción de celular (hematíes o pla-
quetas) por lisis en el espacio intravascular (Ac activadores
de complemento, generalmente de tipo IgM) o por fagoci-
tosis celular por células del sistema mononuclear fagocítico

148
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 149

L. Barbolla, E. Contreras

(SMF) tras opsonización en los casos de Ac de tipo IgG. En


el primer caso, la activación del complemento produce libe-
ración de sustancias vasoactivas que condicionan una mayor
gravedad clínica.

Reacción hemolítica aguda eritrocitaria


Etiología
Se produce por una reacción Ag-Ac entre Ac del receptor
frente a hematíes del donante (incompatibilidad mayor).
Excepcionalmente, puede ser Ac pasivos del donante contra
Ag del receptor, casos de administración PFC y CP reitera-
dos con incompatibilidad menor.
La gravedad y sintomatología es muy diversa dependien-
do de: cantidad de sangre transfundida, velocidad de infu-
sión, tipo de Ag y Ac implicado y tasa de Ac del receptor.
Dependiendo del Ac implicado pueden producirse dos
tipos de hemolisis de diferente implicación clínica y pro-
nóstica.
En los casos de Ac IgM, generalmente activadores de
complemento, se produce una hemolisis intravascular, con
hemoglobinemia, hemoglobinuria, liberación de sustancias
vasoactivas (C3a y C5a), hipotensión y shock.
También puede producirse coagulopatía de consumo con
hemorragia asociada. La hemoglobinemia, pero sobre todo
la hipotensión, produce una disminución del flujo renal que
puede conducir a fracaso renal agudo con oliguria.
En los casos de reacciones hemolíticas por Ac IgG, la clí-
nica es mucho menos grave ya que la hemolisis se produce
por fagocitosis de los hematíes en las células del SMF. Son
cuadros menos agudos cuya manifestación principal suele
ser fiebre e ictericia.

149
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 150

Efectos adversos de...Generalidades

Las reacciones más graves y frecuentes por Ac IgM se


deben a incompatibilidad en el sistema AB0. La causa más
frecuente es el error administrativo: error en la toma de
muestra, etiquetado o administración de un CH a un
paciente que está preparado para otro. Otros Ac que causan
hemolisis intravascular son: anti-PP1, anti-Pk, anti-Vel y, en
ocasiones, los del sistema Kidd. Los Ac IgG implicados en
reacciones hemolíticas pueden ser los del sistema Rh, Kell y
Duffy.

Síntomas
Son variables y pueden comenzar a los pocos mililitros de
infusión y son, fundamentalmente: malestar, rubor facial,
dolor retrosternal y lumbar, falta de aire y a veces fiebre. En el
paciente anestesiado es importante la hipotensión y el sangra-
do anómalo.

Diagnóstico biológico
Los datos biológicos deben permitir:
1. Afirmar el diagnóstico de hemolisis y precisar el ori-
gen de la misma, si es o no inmunológico y cual ha sido su
causa.
2. Diagnosticar la posible coagulopatía de consumo.
3. Monitorizar los datos del paciente: datos hematológi-
cos, coagulación, Hb libre, bilirrubina, iones. Para ello es
necesario determinar:
- Presencia de hemolisis en el plasma de la muestra de san-
gre anticoagulada de manera rápida. Metalbuminemia en
las horas sucesivas.
- Hemoglobinuria cuando la Hb plasmática es superior a
150 mg/ml.

150
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 151

L. Barbolla, E. Contreras

- Error de grupo AB0 en donante/receptor: incompatibi-


lidad mayor receptor/donante o AI positivos en receptor y
presencia de Ag implicado en donante.
Para el estudio de una reacción transfusional hemolítica es
necesario:
• Tomar las muestras sanguíneas necesarias:
• Sangre anticoagulada: hemolisis macroscópica, grupo
AB0, Rh (D), prueba de antiglobulina humana directa (PAD)
y Hb libre, hemograma y estudio básico de coagulación.
• Sangre coagulada para: cribado de AI (pueden ser nega-
tivos en un principio por estar adsorbidos sobre hematíes
transfundidos). En este caso hacer eluido si PAD positiva.
Identificar anticuerpo. Bioquímica: bilirrubina, LDH, hap-
toglobina e iones.
• Rescatar la muestra pretransfusional del paciente y los
segmentos de la bolsa(s) implicadas en el accidente. Repetir
grupo AB0, cribado de AI y Pcom.

Actitud terapéutica
1. Ante la sospecha de accidente transfusional hemolítico
hay que poner en marcha medidas generales: parar inme-
diatamente la transfusión, mantener la vía permeable. Avi-
sar inmediatamente al Banco de Sangre para poner el estu-
dio en marcha y tomar las muestras necesarias.
2. Monitorizar al paciente: pulso, TA (cada 15 minutos al
principio y durante 1 hora) y diuresis horaria (100 ml/hora).
3. Si se comprueba la reacción hemolítica:
- Evitar el posible fracaso renal: hidratación con salino
fisiológico para mantener una diuresis de 100 ml/hora. En
casos de oliguria: furosemida 1 amp 40 mg/i.v. En caso de
fracaso renal, diálisis.

151
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 152

Efectos adversos de...Generalidades

- Evitar hipotensión. Suele corregirse con la hidratación.


Si persiste hipotensión: monitorizar presión venosa central.
Dopamina. Ajustar aporte hídrico y diuresis. En caso de fra-
caso renal, diálisis.
- Tratar la coagulopatía de consumo. Si hemorragia: CH
compatibles en caso de anemia, CP y PFC, 20 ml/kg/24
horas. En determinados casos, generalmente en pacientes
que han recibido un volumen de hematíes incompatibles
(200 ml) y con clínica muy importante, se ha asociado
heparina 5.000 UI/i.v. y luego 1.500 UI/hora hasta un
máximo de 6-12/horas o mitad de dosis en pacientes con
riesgo hemorrágico (cirugía).

Profilaxis
1. Comprobar la identidad del paciente, tanto en la mues-
tra como a la cabecera antes de la TS. Comprobar la etique-
ta de la unidad destinada a ese paciente.
2. Tomar constantes (temperatura, TA y pulso) al pacien-
te antes y si tiene algún problema durante la infusión (sobre
todo en pacientes anestesiados).
3. Vigilar los primeros momentos y advertir a los pacien-
tes vigiles que comuniquen si tienen o se produce algún
problema.
4. En los casos de hemolisis que se demuestre que no es de
causa inmune, investigar otras causas de hemolisis.

Destrucción aguda plaquetaria


En los casos en que el Ac del receptor está dirigido a Ag pla-
quetarios, la consecuencia es la destrucción de las plaquetas
transfundidas, cuadro conocido como refractariedad pla-
quetar. En el caso de Ac en el plasma del donante, puede

152
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 153

L. Barbolla, E. Contreras

haber destrucción de plaquetas del receptor originando un


cuadro de trombocitopenia aloinmune pasiva.

Refractariedad plaquetar
• Etiología. Es una reacción adversa caracterizada por falta
de rendimiento plaquetario en más de dos transfusiones
seguidas, una vez descartadas la alteración de conservación
de las plaquetas, la incompatibilidad celular AB0 receptor/
donante y otras causas de consumo plaquetar como la sep-
sis, tratamiento con antibióticos (anfotericina-B), espleno-
megalia, o sangrado activo extenso en mucosas.
La causa es la presencia de Ac antiplaquetarios en el recep-
tor frente a Ag del donante (HLA o propios de las plaque-
tas). La destrucción es, generalmente, por fagocitosis de las
plaquetas en el SMF. En ocasiones esta reacción Ag-Ac es
causa de activación de complemento, con las consecuencias
ya comentadas. La falta de respuesta numérica de plaquetas
es inmediata a la transfusión (1 hora).
• Síntomas. Esta reacción puede cursar de forma subclínica,
sin sintomatología específica, siendo más importantes los
hallazgos de laboratorio. Ocasionalmente puede producirse
una reacción febril. Con frecuencia se trata de pacientes
politransfundidos y, sobre todo, mujeres multíparas.
• Diagnóstico biológico. Fallo de aumento numérico de pla-
quetas postransfusional. En aquellos pacientes con refracta-
riedad plaquetar es importante demostrar:
- Presencia de Ac antiplaquetas en suero del receptor.
- Identificación del Ac.
- En los casos en que la trombocitopenia no es muy inten-
sa (plaquetas > 20.000), se puede intentar una PAD plaque-
tar y elución del Ac.

153
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 154

Efectos adversos de...Generalidades

• Actitud terapéutica. En los pacientes con Ac antiplaqueta-


rios demostrados e identificados se puede intentar la TS de
CP compatibles en prueba cruzada y fenotipados. Sin embar-
go, a pesar de la negatividad de la prueba de compatibilidad,
no siempre se obtiene el rendimiento numérico esperado.
Aunque no existe consenso, algunos autores recomiendan
no transfundir CP profilácticos a estos pacientes, aún en
presencia de trombocitopenia grave, por la falta de respues-
ta transfusional, reservándolos para casos de sangrado.
En algunos casos se ha preconizado la administración de
Inmunoglobulinas IV con resultados variables.
• Profilaxis. La formación de Ac antiplaquetarios se relacio-
na con la presencia de leucocitos en los CS, principalmente
en los CP. Por esta razón, se recomienda la transfusión de
CS filtrados en pacientes con posibilidad de transfusiones
múltiples.

Trombocitopenia aloinmune pasiva


• Etiología. Es un cuadro caracterizado por trombopenia de
aparición brusca en un paciente con plaquetas previamente
normales en las horas siguientes a la transfusión de un CS,
generalmente PFC o CH. La causa es la presencia de Ac anti-
plaquetarios en el CS transfundido contra Ag plaquetarios del
receptor (HLA o propios de las plaquetas). Generalmente se
trata de donantes multíparas, transfundidos previamente,
incluso algún paciente con trombopenia autoinmune (PTI,
LES, etc.) subclínica o en remisión clínica que no son exclui-
dos en el reconocimiento para la donación.
Las plaquetas son destruidas por una reacción Ag-Ac por
mecanismo de fagocitosis en el SMF. Los Ac implicados son
HPA-1 y HPA-5.

154
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 155

L. Barbolla, E. Contreras

• Clínica. Se trata de trombopenias más o menos graves


con o sin síntomas hemorrágicos, autolimitadas, que remi-
ten en pocos días. Es importante hacer el diagnóstico dife-
rencial con la púrpura postransfusional.
• Diagnóstico biológico.
- Identificación del CS responsable mediante determina-
ción de Ac antiplaquetarios en CS transfundidos.
- Seguimiento de trombopenia en paciente
• Actitud terapéutica. Depende del grado de trombopenia y
la gravedad del cuadro hemorrágico. En la mayoría de los
casos, la trombopenia aguda remite espontáneamente. En
casos con síndrome hemorrágico, CP y tratamiento de la
hemorragia.
• Profilaxis. Es fundamental localizar el CS para retirar al
donante del panel de donación.

Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)


Etiología
Es un cuadro grave de insuficiencia respiratoria aguda de
mecanismo no cardiogénico que se suele producir de manera
brusca tras el inicio de la transfusión. Se ha descrito con PFC,
CP y CH a pesar del escaso plasma de este CS. No está total-
mente aclarado el mecanismo de producción, aunque la
mayor probabilidad se supone debida la presencia de Ac anti-
leucocitarios aglutinantes en el plasma del donante contra Ag
del receptor (anti HLA y NA1, NA2, NB1 5b) con capacidad
para activar el complemento, que producirían secuestro de los
neutrófilos del paciente en el lecho pulmonar, con liberación
de citoquinas productoras de edema. También se han impli-
cado algunos lípidos acumulados durante el almacenamiento
y otros factores del receptor: hipoxia y lesión endotelial.

155
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 156

Efectos adversos de...Generalidades

Clínica
Es un cuadro muy grave de edema pulmonar, de comienzo
súbito, que aparece durante la TS o en las horas inmediatas,
caracterizado por disnea, cianosis, tos no productiva y a veces
tiritona. Ocasionalmente puede haber fiebre e hipotensión.
En los gases se encuentra hipoxemia.
En la radiografía de tórax aparece un edema en alas de mari-
posa, nodular, desde los hilios hacia el resto del parénquima,
sobre todo en bases, que evoluciona hacia la generalización
con el tiempo (horas). Estos pacientes suelen tener presión
pulmonar normal o baja y presión venosa central normal.

Diagnóstico biológico
Se basa en el hallazgo de Ac antileucocitarios en el donante
frente a Ag leucocitarios (HLA o específicos de neutrófilo)
del receptor. Generalmente se trata de donantes multíparas.
En estos casos es fundamental:
- Detección del anticuerpo en suero de donante y negati-
vidad del Ag (serología o ADN por PCR).
- Fenotipo leucocitario del receptor (serología o ADN por
PCR): positividad del Ag implicado.

Actitud terapéutica
Dada la gravedad del cuadro, se debe proceder inmedia-
tamente a:
- Suspender la transfusión. Descartar causas cardiogénicas
del edema.
- Toma de muestras para diagnóstico (que se realizará a pos-
teriori).
- Oxigenoterapia.
- Esteroides.

156
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 157

L. Barbolla, E. Contreras

El cuadro se suele resolver en 48-96 horas y los infiltrados


pulmonares en radiografía en 3-7 días.

Profilaxis
Los Ac antileucocitarios son frecuentes en mujeres multípa-
ras por lo que se ha planteado, en algunos medios, que estas
no sean donantes de PFC o CP si no se ha descartado antes
la presencia de Ac antileucocitarios.
En cualquier caso, si un donante ha estado involucrado en
un cuadro de edema pulmonar, debe ser eliminado del
panel de donantes normales.

Reacciones alérgicas
Son las más habituales en transfusión llegando en los
pacientes politransfundidos al 1-3% de las reacciones
transfusionales. Son más frecuentes con PFC y CP que con
CH.

Etiología
En la reacción alérgica general se han implicado numerosas
causas, sin que haya una definitiva. Entre ellas, producción de
hipersensibilidad de tipo inmediato con liberación de histami-
na, activación del sistema de quininas por inyección de activa-
dores de precalicreina, activación del sistema del complemen-
to y la lisis de leucocitos del donante durante la conservación.
Existen otros cuadros más específicos debidos a la reac-
ción entre Ac anti IgA del receptor con la IgA presente en
el plasma del donante (en CH, CP y PFC) e incluso en
DP. Pueden manifestarse clínicamente como:
- Reacciones urticariformes, tienen una escasa trascen-
dencia clínica.

157
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 158

Efectos adversos de...Generalidades

- Reacción anafiláctica grave en casos de pacientes defi-


cientes de IgA y con Ac anti IgA.

Síntomas
- Reacción urticariforme. Generalmente durante la transfu-
sión, aparición de urticaria, eritema con habones, al principio
localizados que tienden a extenderse por todo el cuerpo, pru-
rito, sensación de inquietud. En ocasiones, fiebre y tiritona.
- Crisis de asma en pacientes con atopia.
- Reacción anafiláctica. Cuadro grave, que cursa con
opresión torácica, edema de laringe, reacción vagal grave
con hipotensión, a veces precedida de hipertensión transito-
ria, náuseas y vómitos.

Diagnóstico biológico
Con frecuencia es difícil llegar a saber la causa real del pro-
blema, salvo en los casos de Ac anti IgA, en los que es muy
importante establecer el diagnóstico. Para ello es necesario
tomar muestras del paciente para:
- Determinación de IgA. Suelen carecer de esta inmuno-
globulina.
- Determinación de Ac anti IgA. Existen dos tipos de Ac.
En algunos individuos deficientes de IgA, los Ac anti IgA
reaccionan con todas las moléculas de IgA. Otros indivi-
duos, con IgA normal, pueden tener Ac anti IgA frente a
algunos isotipos de IgA.
- Niveles de histamina en paciente y CS.

Actitud terapéutica
Suspender inmediatamente la transfusión. Mantener la vía
permeable. Examinar al paciente y tomar TA y pulso.

158
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 159

L. Barbolla, E. Contreras

• Reacción urticariforme. Antihistamínicos IV (por


ejemplo: Polaramine® 5 mg). Si cede el cuadro el 10-15
minutos, se puede continuar la transfusión. En casos más
graves, corticoides (metil-prednisolona 40-60 mg i.m. o i.v.
o hidrocortisona 100 mg i.v.).
Si el cuadro clínico cede en 10-15 minutos, se puede con-
tinuar la TS del CS.
• Reacción anafiláctica.
- Ante un enfermo con dificultad respiratoria y edema
orofaríngeo, actuar inmediatamente en el tratamiento y
avisar para medidas urgentes (carro de parada cardiorres-
piratoria).
- Adrenalina, 0,5 mg i.m. o subcutáneo (media ampolla de
1 mg). Si en 5 minutos no cede el cuadro, se puede repetir la
dosis.
- Oxigenoterapia: mascarilla de 02 (6-8 l) mantenien-
do permeable la vía respiratoria. Intubar si edema orofa-
ríngeo.
- Hidrocortisona 0,5 g i.v. directamente.
- Broncodilatadores: teofilina (Eufilina®) 1 amp en 10 cc
de solución salina i.v. en inyección lenta.
- En caso necesario, tratar la hipotensión.
No transfundir el CS implicado bajo ningún concepto.

Profilaxis
- En casos de reacciones urticariformes repetidas, en
pacientes politransfundidos, se les puede premedicar con
antihistamínicos orales (Polaramine® 1 mg 1 hora antes de
transfusión).
- En los pacientes con Ac Anti IgA es absolutamente nece-
sario informarles de su situación para:

159
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 160

Efectos adversos de...Generalidades

• Advertencia a su médico siempre que necesiten trans-


fusiones.
• Deben recibir CS cuyo plasma esté libre de IgA (PFC
y CP) así como preparados de IgS sin IgA. Los CH pueden
administrarse lavados.
• Posible depósito de CS (Hematies o PFC) autólogos,
con la debida planificación.

Reacciones no inmunes
Se trata de reacciones transfusionales agudas donde la causa
principal no es un mecanismo inmune, aunque algunas tie-
nen causas mixtas.

TS de CS con contaminación bacteriana


Son cuadros producidos por la presencia de bacterias en el
CS transfundido.

Etiología
Es un cuadro clínico caracterizado por el desarrollo de
infección aguda, incluso sepsis, en el curso de la TS de un
CS contaminado por una bacteria, generalmente producto-
ra de endotoxina. Aunque en teoría cualquier CS puede
estar contaminado, es el CP el implicado con mayor fre-
cuencia, debido a su conservación a 22°C que favorece el
desarrollo de bacteriano. Las bacterias más frecuentemente
implicadas son:
- CH: Pseudomona fluorescens y putida, Escherichia coli y
principalmente Yersinia enterocolítica.
- CP: Staphilococcus epidermidis y aureus, Bacillus cereus,
Escherichia coli, Salmonella y en éste y en PFC Pseudomona
aeruginosa.

160
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 161

L. Barbolla, E. Contreras

La contaminación del CS puede producirse durante la


extracción (gérmenes en la piel del donante o bacteriemia
transitoria en heridas abiertas, cuadros de diarrea, infecciones
concomitantes) durante el procesamiento (rotura de tubula-
duras, mezclas de CP en sistema abierto de más de 6 horas,
descongelación de PFC en baño a 37°C). El desarrollo de bac-
terias hasta un nivel patógeno se produce durante el almace-
namiento, sobre todo en CP almacenados a 22°C, desarro-
llando en muchos casos una poderosa endotoxina, responsable
directa del cuadro agudo. En los CH se puede observar hemo-
lisis, y en los CP y PFC cambio de coloración y coágulos.

Síntomas
Habitualmente se desarrollan al poco tiempo de comienzo
de la TS aunque pueden pasar horas y consisten en malestar
generalizado, fiebre, dolor muscular y abdominal, nauseas,
vómitos y diarrea, enrojecimiento facial, piel seca y signos
de hipotensión. El cuadro puede progresar a fracaso renal,
hemoglobinemia, hemoglobinuria y diátesis hemorrágica
por coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico biológico
Se base en la demostración en el paciente y en CS del ger-
men causante de la infección. Por tanto, ante la sospecha de
este cuadro es fundamental:
- Observación del CS transfundido: CH con color rojo
vinoso-violáceo, CP con plaquetas aglutinadas en grumos o
coloración verdosa. CP o PFC con coágulos pueden ser
orientativos de contaminación bacteriana.
- Toma de muestra para cultivo aerobio y anaerobio y gér-
menes psicrofílicos de CS y paciente (hemocultivo). El cre-

161
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 162

Efectos adversos de...Generalidades

cimiento bacteriano en la muestra del paciente puede estar


dificultado por la toma de antibióticos, frecuente en pacien-
tes graves.
- Observación directa en Gram o tinción de naranja de
acridina de gérmenes en el CS. Es fundamental demostrar el
mismo germen (y serotipo en caso necesario) en el paciente
y CS transfundido para poder imputar la bacteriemia y sep-
sis a la TS en cuestión.
- Muestras para hematología elemental, Hb libre, LDH,
haptoglobina, iones, creatinina y estudio de coagulación.

Actitud terapéutica
- Suspender inmediatamente la TS. Mantener la vía con
líquidos (inicialmente solución salina). Explorar al paciente,
monitorizar pulso, TA (cada 15 minutos por 1 hora) y diuresis.
- Mantenimiento de TA con fluidoterapia enérgica y
expansores plasmáticos y dopamina si es necesario.
- Antibióticos de amplio espectro IV. Identificado el ger-
men, antibioterapia específica.
- En caso de fracaso renal, o CID, considerar terapia
adecuada.

Profilaxis
- En la profilaxis de las infecciones bacterianas es funda-
mental seguir estrictamente las normas de selección adecua-
da de donantes y manejo de CS en su procesamiento y
tiempos y temperaturas de conservación.
- Cuando sucede un caso de sepsis es fundamental poner-
lo en conocimiento del centro de transfusión de donde pro-
cede el CS, a fin de localizar y bloquear otros CS de la mis-
ma unidad.

162
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 163

L. Barbolla, E. Contreras

- En casos de gérmenes no contaminantes habituales de la


piel, si es posible se debe localizar al donante para historia
clínica relacionada con el episodio.

Sobrecarga circulatoria
Es una complicación debida a hipervolemia que produce insu-
ficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga circulatoria. Los
pacientes susceptibles son fundamentalmente niños y ancia-
nos con anemia crónica con reserva cardiaca disminuida.

Etiología
La TS rápida de CS (más de 200 ml/hora) no permite la
acomodación estado cardiovascular y respiratorio con el
aumento súbito de volemia, provocando una situación de
fallo congestivo.
Otra causa frecuente en la TS de CS en pacientes hipo-
tensos sin sangrado activo y sin control de PVC.

Síntomas
Similares a fallo cardiaco de cualquier etiología: disnea,
taquipnea, taquicardia y opresión torácica, tos.

Diagnóstico biológico
Es fundamentalmente clínico. Además de los síntomas se
puede encontrar la radiografía de tórax con edema pulmo-
nar basal más o menos evidente. A la auscultación pulmo-
nar, roncus sobre todo en bases.

Actitud terapéutica
- Suspender la TS, sentar al paciente y administración de
O2 nasal.

163
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 164

Efectos adversos de...Generalidades

- Diuréticos , furosemida 1 amp i.v. morfina 20 mg i.v.


- En casos de edema de pulmón grave, y anemia impor-
tante, puede considerarse hacer una sangría con transfusión
simultánea de CH.

Profilaxis
- Transfundir lentamente a pacientes con riesgo (ancianos
con anemia crónica, recién nacidos) y con hipotensión y
hemorragia no visible o difícilmente valorable.
- Considerar la posibilidad de administrar diuréticos pre-
viamente a la transfusión exclusivamente en aquellos casos
que está justificado.
- En pacientes graves con transfusiones de grandes volú-
menes, control de presión venosa.
- En casos graves de anemia en cardiópatas plantear la
posibilidad de extracción de sangre total y TS simultánea de
CH.

Reacción hemolítica de causa no inmune


Etiología
• Hemolisis de los hematíes del CH. Pueden hemolizar-
se por las siguientes causas:
- Congelación inadvertida por baja temperatura de la
nevera, (-0ºC).
- Sobrecalentamiento (+50ºC)
- Adición al CH de sustancias hipertónicas (salino hiper-
tónico) o hipotónicas (agua destilada).
- Infusión simultánea de solución glucosada al 5% o
determinados medicamentos.
- Infusión del CH por vías muy estrechas y con presión
para acelerar la transfusión.

164
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 165

L. Barbolla, E. Contreras

En las circunstancias anteriores la hemolisis de los hema-


tíes del CH tiene como consecuencia la aparición en el
paciente de hemoglobinemia y hemoglobinuria generalman-
te asintomática, con falta de rendimiento transfusional.
• Hemolisis de los hematíes del receptor. Excepcional-
mente puede haber hemolisis de los hematíes de un
paciente recibiendo CS y es necesario hacer el diagnóstico
diferencial, para determinar la imputabilidad de la trans-
fusión. Puede ocurrir en casos de prostatectomía con lava-
dos abundantes de la vejiga con agua que simulan reacción
hemolítica.
Otra situación es la transfusión de CH y, sobre todo, de
PFC y CP, en los pacientes con hemoglobinuria paroxística
nocturna. La causa parece relacionada con la presencia de
Ac antileucocitarios o antiplaquetarios del receptor que al
reaccionar con Ag de las células del CS producen activación
del complemento y lisis de los hematíes del receptor, más
sensibles a este agente que los hematíes normales.

Síntomas
Habitualmente no se observan síntomas clínicos asociados,
salvo fiebre en ocasiones y hemoglobinuria, así como icteri-
cia en los días posteriores al episodio.
Aunque la hemoglobina libre, no provocada por reac-
ción Ag-Ac, no debe producir alteraciones significativas,
es importante tener en cuenta algunos casos descritos de
CID.

Diagnóstico biológico
- Se basa en la presencia de hemolisis en el propio CH,
pero obliga a descartar otras causas de hemolisis sobre todo

165
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 166

Efectos adversos de...Generalidades

de origen inmune. Por tanto, debe realizarse el estudio


inmunológico (comprobación de grupo, AI, etc.) como
diagnóstico diferencial.
- En el paciente se encuentra hemoglobinemia, hemo-
globinuria, bilirrubina en días sucesivos y PAD negativa.
- Determinación de iones (sobre todo K).
- En la bolsa de CH: Hb libre en plasma muy elevada.

Actitud terapéutica
- Habitualmente no requieren tratamiento específico y la
hemolisis suele resolverse sin complicaciones, aun cuando
en algunos casos puede ayudar la infusión de líquidos.
Monitorizar cifras de K.
- De manera excepcional, puede asociarse una coagu-
lación intravascular diseminada, debido a la liberación
de material procoagulante, que se tratará de la forma
habitual.
- En los pacientes con HPN la hemolisis puede ser grave,
por lo que es importante sobre todo el diagnóstico diferen-
cial, a parte de la profilaxis del fracaso renal.

Profilaxis
Seguimiento estricto de las normas de:
- Almacenamiento correcto de los CS tanto en el Banco
como fuera del mismo: control de temperatura de almace-
namiento de los CS.
- No añadir ningún medicamento, incluida soluciones i.v.
a los CH.
- Vigilar las agujas de inyección y la presión de manguitos
que se ponen en los CH.
- Medidas específicas en pacientes con HPN.

166
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 167

L. Barbolla, E. Contreras

Alteraciones metabólicas relacionadas


con la transfusión masiva
Etiología
Los CS, fundamentalmente los celulares, CH y CP, conser-
vados en el Banco sufren alteraciones, metabólicas del con-
tenido del sobrenadante y funcionales de las células almace-
nadas. Estas alteraciones pueden influir en el receptor. Las
más importantes son debidas:
• Alteraciones metabólicas.
- Acúmulo en el sobrenadante de los CS de determinados
elementos: K, Hb libre, amonio, etc., procedentes de la des-
trucción eritrocitaria.
- Citoquinas, producidas por los leucocitos contaminan-
tes (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF), sobre todo en los CP conser-
vados a 22ºC.
- Presencia de citrato utilizado como anticoagulante en la
extracción de sangre que al transfundir un número elevado
de CS, sobre todo PFC puede producir quelación del Ca
iónico del receptor con hipocalcemia.
• Alteraciones funcionales.
- Descenso de enzimas (2-3-DPG y ATP) con disminu-
ción funcional de hematíes y alteración de la liberación del
O2 en los tejidos.
Estos cambios no suelen crear problemas en TS de pocas
unidades, pero pueden causar reacciones adversas en caso de
transfusión rápida de múltiples unidades de sangre, CH y
PFC.

Cuadros clínicos
• Hipercalemia. La concentración de K en las unidades
próximas a caducar puede llegar a 75 mEq (CPD-A, 35

167
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 168

Efectos adversos de...Generalidades

días). Aunque esta cifra no representa un riesgo para pacien-


tes adultos normales, en pacientes pediátricos o adultos con
insuficiencia renal, pueden desarrollar síntomas de hiperka-
lemia, siendo la arritmia cardiaca el más importante.
Tratamiento. Puede revertir espontáneamente, pero en
casos de elevación importante, la administración de s. glu-
cosado 10% i.v. en 30 minutos, ayuda a la entrada del K en
la célula. En pacientes con trastornos de la glucemia, admi-
nistrar 10 U insulina subcutánea.
Puede también considerarse la administración oral de
resinas o hemodiálisis en los casos más graves.
• Hipocalcemia. El citrato de las unidades transfundidas
puede producir quelación de diferentes iones del receptor:
Ca, Mg, así como acidosis metabólica con hiperpotasemia.
Su consecuencia clínica más importante es la producción de
arritmias.
En transfusiones a ritmo normal, esta complicación no es
frecuente ya que el citrato es metabolizado vía hepática y es
contrarrestado por la liberación de Ca endógeno por la
parathormona. Sin embargo, puede producirse en casos de
transfusión rápida (80-100 ml/minuto) donde se agrava por
la hipotermia, múltiples unidades, sobre todo de PFC, neo-
natos e insuficiencia hepática.
Tratamiento. Consiste en la administración de cloruro cál-
cico, siempre por una vía que no esté pasando el CS, ya que
producirá coagulación del mismo.
• Hipotermia. Los pacientes que reciben grandes cantida-
des de CH y PFC de forma rápida, pueden desarrollar hipo-
termia que puede exacerbarse en casos hipotensión y de
cirugías con grandes superficies expuestas, CEC, etc. En
casos de descenso de la temperatura central los síntomas

168
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 169

L. Barbolla, E. Contreras

más importantes son acidosis metabólica, disfunción pla-


quetaria, coagulopatía de consumo y arritmia cardiaca.
Estos cuadros son especialmente importantes en: pacien-
tes con autoanticuerpos fríos en los que es importante estu-
diar el rango térmico de aglutinación, sobre todo en CEC,
y en exanguinotransfusión.
Tratamiento. En cirugía lo más importante es el calenta-
miento del paciente como en los casos habituales de hipo-
termia (CEC, etc,), Si existe hemorragia, se tendrá en cuan-
ta la posibilidad de CP y PFC.
También pueden calentarse los CS, siempre en dispositi-
vos adecuados y contrastados.
Profilaxis. Calentamiento de los CS en estos casos con
aparatos apropiados diseñados a tal efecto.

Reacciones hipotensivas
Etiología
Son cuadros de hipotensión que suceden durante la TS, en
ausencia de otros síntomas de reacción transfusional (fiebre,
disnea, tiritona, etc.). Aunque no se conoce su causa, se pien-
sa que puede ser debido a la liberación de bradiquininas a tra-
vés del sistema de contacto de la coagulación.
Se ha relacionado en algunos casos con toma de drogas inhi-
bidoras de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o
con el uso de filtros para leucorreducción. La ECA es una enzi-
ma que rompe la bradiquinina. Algunos filtros leucorreduc-
tores con carga negativa, activan la kalicreina y rompen el qui-
ninógeno de alto peso molecular, lo que resulta en liberación de
bradiquinina, y produce hipotensión de intensidad variable.
Los CS implicados fundamentalmente son CH y CP, gene-
ralmente filtrados con filtros de uso a pie de cama.

169
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 170

Efectos adversos de...Generalidades

Síntomas
Aparecen durante la TS de los CS antes mencionados, y están
relacionados fundamentalmente con hipotensión (mareo,
sudoración fría, desasosiego) sin asociación a otras síntomas de
reacción transfusional (fiebre, rubor, tiritona, disnea, etc.). La
tensión arterial, tanto sistólica como diastólica, desciende al
menos 10 mm/Hg sobre la basal pretransfusional del paciente.

Diagnóstico biológico
No existen pruebas de laboratorio específicas para determinar
bradiquininas en CS. Es, por tanto, un diagnóstico clínico. El
grado de hipotensión en la TA ha de ser de un descenso de al
menos 10 mm/Hg sobre la TA pretransfusión. Generalmente
es un cuadro que se resuelve espontáneamente en unos 30
minutos. En los casos que no sucede así, es obligatorio hacer
el diagnóstico diferencial con otras causas de hipotensión
(hemolisis, sepsis, reacción alérgica o a drogas, IAM, etc.).

Actitud terapéutica
- Suspender la transfusión y mantener la vía permeable.
- Perfusión de 500-1.000 ml. de solución salina.
- Colocar al paciente en posición Trendelemburg.
- Si no cede el cuadro en 30 minutos, considerar la posi-
bilidad de uso de drogas vasoactivas.
- Monitorizar PVC antes de seguir prefundiendo al paciente.
- Aunque de manera excepcional puede haber cuadros que
precisan ingreso del paciente en UCI y tratamiento adecuado.

Profilasis
Son reacciones difíciles de predecir, ya que ocurre sólo en
determinados pacientes que usan inhibidores de la ECA o fil-

170
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 171

L. Barbolla, E. Contreras

tros leucorreductores con carga negativa. Si un paciente ha


tenido un episodio, tiene mayor riesgo de tener otro. Por tan-
to, deben recibir CS transfundidos muy lentamente y consi-
derar no usar filtro leucorreductor o utilizar otro diferente de
los de carga negativa.

Reacciones febriles
Son las más frecuentes en transfusión. Como la hipertermia
es un síntoma relativamente frecuente en TS, cabe diferen-
ciar las asociadas a hemolisis (reacción hemolítica inmune,
sepsis, etc.) y las que, una vez descartado este componente, se
catalogan como reacciones febriles no hemolíticas (RFNH),
que se define como el incremento de 1ºC en la temperatura
del receptor con respecto a la previa a la transfusión. Dada la
diferente trascendencia entre unos y otros cuadros, en princi-
pio siempre se deben descartar las posibilidades más graves.

Etiología
Esta hipertemia puede tener diferentes causas: Ac anti pla-
quetas o leucocitos, presencia de pirógenos en la bolsa, y
más frecuentemente, la inyección de sustancias bioactivas,
generalmente citoquinas (IL-6, IL-8, TNF, etc.) liberadas
por los leucocitos durante el almacenamiento y que se acu-
mulan en el sobrenadante de los CS, sobre todo de los CP.
Aunque todos los CS estan implicados, se producen prin-
cipalmente con CP de más de tres días de almacenamiento.

Síntomas
El cuadro más frecuente es una elevación de la temperatura,
a veces con malestar y tiritona, bien durante la transfusión o
en las horas posteriores, incluso hasta 24 horas. En general

171
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 172

Efectos adversos de...Generalidades

se trata de personas politransfundidas y multiparas. Asegu-


rarse que la alteración es solamente elevación de la tempera-
tura, permaneciendo inalterada la TA del paciente, y que no
hay otros síntomas adicionales.

Diagnóstico biológico
No existe un diagnóstico preciso, pero sí es importante descar-
tar la presencia de hemolisis sobre todo antes de reiniciar la TS.
En determinados pacientes con reacciones repetidas se
puede hacer una determinación examen de anticuerpos
antileucocitarios (HLA).
Se puede hacer una dosificación de citoquinas en el CS
transfundido, aunque no es un estudio de rutina.

Actitud terapéutica
No existe un consenso en cuanto a suspender la transfusión,
pero es recomendable que, ante toda reacción febril:
- Suspender la transfusión,
- Explorar al paciente (temperatura y TA).
- Tratamiento antitérmico: acetaminofén (500 mg en
adultos) o paracetamol. Evitar aspirina porque algunos
pacientes suelen tener trombopenia .
- Tomar una muestra para descartar hemolisis, y si ésta es
negativa (se puede disponer del resultado en minutos) con-
tinuar la transfusión.
- En caso de escalofríos, tapar al paciente y darle una infu-
sión caliente. Si no responde en un tiempo prudencial,
Dolantina 25-50 mg i.v., con precaución en pacientes con
depresión respiratoria.
- Con respecto a si se debe restablecer la TS con el mismo
componente, no existe unanimidad, argumentando que si

172
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 173

L. Barbolla, E. Contreras

se cambia el CS se somete al paciente a un mayor número


de donantes, mientras que si se continua podemos agravar
una situación.
En principio, si se ha de continuar con la TS es obligato-
rio previamente descartar hemolisis y explorar al paciente
por si tiene nuevos síntomas. Comenzar infusión lenta.

Profilaxis
- Actualmente la reducción de leucocitos prealmacena-
miento ha hecho que estas reacciones hayan disminuido de
manera notable, al disminuir los leucocitos residuales y
acumularse menor cantidad de citoquinas. No obstante,
algunos pacientes continúan presentando este tipo de reac-
ciones.
- En algunos casos, en los que se han implicado proteínas
plasmáticas, se ha demostrado eficaz la administración de
hematies lavados y plaquetas a las que se les retira el plasma
sobrenadante y se suspenden en sol salina + ACD.
- En pacientes con reacciones sistemáticas se puede pensar
en premedicar al paciente con paracetamol.

REACCIONES RETARDADAS
Suceden entre 24 horas y 30 días de la transfusión y tam-
bién puede tener diversa etiología, inmune y no inmune.

Inumunes
Reacción hemolítica retardada
Etiología
Es una reacción con destrucción eritrocitaria de hematíes
transfundidos causada por un Ac antieritrocitario del pacien-
te no detectable mediante las pruebas pretransfusionales. Con

173
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 174

Efectos adversos de...Generalidades

frecuencia se trata de pacientes politransfundidos o con ante-


cedentes de embarazos que desarrollan anticuerpos pero que,
debido a su bajo título, no produce incompatibilidad in vitro.
La TS de CH con el antígeno implicado provoca una reac-
ción anémica, con elevación del título en horas/días y des-
trucción de los hematies transfundidos. Generalmente son
hemolisis de tipo extravascular por Ac IgG, aunque pueden
ser Ac activadores de complemento y producir cuadros
hemolíticos intravasculares.

Clínica
Habitualmente cursan de manera silente, aunque a veces en
casos de hemolisis más grave puede haber fiebre, malestar
general y dolor abdominal y disnea. Es frecuente el desarro-
llo de ictericia, coluria y anemia como expresión de la falta
de rendimiento transfusional.
Excepcionalmente, en algunos casos se puede observar
cuadros fracaso renal.
En pacientes con anemia de células falciformes (Hb S)
estas reacciones pueden causar crisis de falciformación con
síndrome torácico o doloroso.

Diagnóstico biológico
Extraer muestra de sangre coagulada y anticoagulada para
hematíes.
- Datos hematológicos y bioquímicos: anemia y bilirrubina
elevada, coluria, Hb libre, LDH elevada y haptoglobina baja.
- PAD: positiva, generalmente por IgG.
- AI positivos. Identificar el Ac (en ocasiones puede ser
negativo o título muy bajo por estar adsorbido sobre los
hematíes) (negativos en muestra pretransfusional).

174
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 175

L. Barbolla, E. Contreras

- Eluido de hematíes: positivos. Identificación del Ac


implicado.
- Ag en paciente: a veces puede ser aglutinación mixta
por tener hematíes del paciente y los que permanecen del
donante.
- Fenotipo del donante positivo para el antígeno implicado.

Actitud terapéutica
Normalmente no requieren tratamiento, solamente puede ser
necesaria la corrección de la anemia con sangre compatible.
En el caso de pacientes con fracaso renal, se tomarán las
medidas oportunas. En la anemia de células falciformes, en
los que la aloinmunización es frecuente, es importante la
información al paciente. En estos casos se puede valorar rea-
lizar tratamiento profiláctico adecuado mediante transfu-
sión de CH fenotipados.

Profilaxis
- Son reacciones difíciles de evitar, aunque se pueden pre-
venir en parte con estudios de Ac irregulares con una técni-
ca adecuada (hematíes homozigotos para Ag clínicamente
significativos, elevada sensibilidad, etc.) así como repitiendo
las Pcom/48 horas, con muestras recién extraídas en los
enfermos transfundidos.
- Es muy importante comunicar la incidencia al Banco de
Sangre, hacer el estudio correspondiente, informar al pro-
grama de hemovigilancia, así como al paciente para que lo
ponga en conocimiento de su médico, sobre todo en casos
de TS repetidas.
- Con objeto de evitar la aloinmunización eritrocitaria en
los pacientes que requieren transfusiones repetidas, sobre

175
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 176

Efectos adversos de...Generalidades

todo en aquellos con inmunidad normal (hemoglobina S,


talasemias, anemias refractarias y diseritropoyéticas, etc.) es
importante determinar su fenotipo extenso y considerar
transfundirles con CH fenotipados desde el principio, así
como evitar, en lo posible, la multiplicidad de donantes.
- En los pacientes politransfundidos con AI positivos se
recomienda hacer siempre PCom en antiglobulina, inde-
pendientemente de que se compruebe la negatividad del Ag
ya identificado en la unidad a transfundir.

Púrpura post-transfusional
Etiología
Es un efecto adverso de la transfusión de etiología no bien
definida, asociado a la TS de cualquier CS, que aparece en el
periodo de una semana y se caracteriza por la aparición de
trombopenia aguda considerable, con cuadro hemorrágico de
diversa gravedad. Su causa es la destrucción de las propias pla-
quetas del paciente por un mecanismo periférico. No se cono-
ce bien su patogenia, pero esta destrucción parece producida
por una reacción Ag-Ac. El Ac, anti HPA-1a en la mayoría de
los casos, destruye las plaquetas incluso del propio paciente
que es HPA-1a (-). El mecanismo propuesto más aceptado es
que la TS de un CS en cuyo plasma hubiera Ag HPA-1a solu-
ble, produjera una respuesta anamnésica en pacientes previa-
mente inmunizadas, sobre todo mujeres multíparas. La for-
mación de inmunocomplejos Ag-Ac y su depósito sobre las
plaquetas del paciente, aunque carentes del Ag, serían fagoci-
tadas por el SMF, produciendo la trombocitopenia y el cuadro
hemorrágico. Otra explicación sería el depósito de Ag HPA-1a
en las plaquetas negativas y su destrucción por el Ac. También
se ha propuesto que el ataque a las plaquetas sea mediado por

176
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 177

L. Barbolla, E. Contreras

auto Ac inespecíficos contra Ag plaquetarios autólogos; estos


Ac se generarían durante la reacción anamnésica aloinmune
del Ac HPA-1a, previamente al desarrollo del Ac específico.
Lo que sí se conoce con seguridad es que todos los pacien-
tes que desarrollan el cuadro tenían previamente alo Ac, que
en un 85% eran HPA-1a y que este Ac se puede detectar tan-
to en el suero como en el eluido plaquetario en la fase aguda.
Los pacientes son HPA-1a negativos y HLA-DR B3 O1O1.
Los CS implicados han sido CH, CP y PFC.

Síntomas
La mayoría de pacientes son mujeres con embarazos ante-
riores o antecedentes de TS. El cuadro comienza aproxima-
damente una semana después de la transfusión de algún CS,
con trombocitopenia grave y síndrome hemorrágico varia-
ble, cuya complicación más temida es la hemorragia cere-
bral. Con el tratamiento suele resolverse con normalización
de la cifra de plaquetas y de la clínica hemorrágica.

Diagnóstico biológico
- Es importante descartar otros mecanismos de tromboci-
topenia.
- Datos de laboratorio. Hematológico elemental: trombo-
citopenia ± anemia. La trombocitopenia es autolimitada y
se suele recuperar entre los 7-40 días.
- Suero del paciente. Demostración de Ac antiplaqueta-
rios HPA-1a (85%) y en algunas ocasiones HPA-1b, 3b y
5b. El Ac es generalmente IgG y activador de complemen-
to. El título del Ac es muy elevado en la fase aguda, desa-
pareciendo progresivamente, incluso en algunos casos en
un mes.

177
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 178

Efectos adversos de...Generalidades

- Sangre anticoagulada. PAD en plaquetas: positiva.


- Eluido. Recuperación del Ac, generalmente anti HPA-1a.
- Fenotipo paciente: HPA-1a negativo.

Actitud terapéutica
- TS de CP tanto HPA-1a positivas como negativas no
suelen ser eficaces debido a su destrucción y deben reservar-
se para casos de hemorragia grave.
- Esteroides. Prednisona 1-2 mg/kg/día. Dudosa eficacia.
- Recambio plasmático. Eficaz. Hay controversia con res-
pecto al líquido de reposición
- Inmunoglobulinas i.v.: 400-500 mg/kg/día. La duración
del tratamiento depende de la respuesta
- Esplenectomía. En casos graves y con refractariedad a
otros tratamientos.

Profiaxis
La aparición del cuadro no es previsible por lo que no se
puede establecer una profilaxis para el primer episodio.
En relación con la prevención de nuevos episodios en
pacientes que han desarrollado un cuadro previamente, no
existe consenso con respecto a si deben recibir CS carentes
del Ag contra el que ellos tienen el Ac.

Reacción de injerto contra el huésped transfusional


Etiología
Es una enfermedad poco frecuente pero muy grave produ-
cida por los linfocitos T del donante que producen anti-
cuerpos contra diferentes células. Los linfocitos transfundi-
dos injertan en el receptor, proliferan y producen anticuerpos
capaces de lesionar diferentes órganos, en una reacción

178
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 179

L. Barbolla, E. Contreras

mediada por células natural killer y por citoquinas. Los


órganos principalmente afectados son la piel, el hígado el
intestino y las células hematopoyéticas. Para que se produz-
ca son necesarios los siguientes requisitos:
- Presencia de linfocitos viables en el CS transfundido.
- Diferencias en el HLA de donante/receptor.
- Falta de rechazo de los linfocitos transfundidos por el
receptor. Si bien esta última condición se pensaba antes que
era específica de los individuos con inmunosupresión grave,
actualmente se han descrito numerosos casos de EICH-T
en sujetos inmunocompetentes que reciben sangre con lin-
focitos de donantes homozigotos para un haplotipo HLA y
ellos son heterozigotos para ese haplotipo. Esto sucede con
mayor frecuencia en poblaciones endogámicas o en transfu-
siones de donantes emparentados en primer grado.
Los CS implicados en esta reacción son fundamen-
talmente los CH y CP, transfusiones de granulocitos. El
número de linfocitos necesarios para su producción se ha
estimado en 107 kg del receptor.

Síntomas
Aunque los síntomas suelen empezar a los 7-10 días de la TS,
puede aparecer entre los 2 y los 30 días posteriores a la trans-
fusión. Los síntomas de comienzo suelen ser fiebre elevada,
rash máculo-papular, que suele comenzar en palmas y plantas
de pies y que puede evolucionar hacia eritrodermia ampollo-
sa, diarrea sero-sanguinolenta, vómitos y alteración de las
pruebas de función hepática, sobre todo hiperbilirrubinemia.
Pronto se instaura pancitopenia con los síntomas derivados.
En los neonatos la primera expresión puede ser hepatoesple-
nomegalia con adenopatías. La mortalidad es de un 90%.

179
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 180

Efectos adversos de...Generalidades

Ocasionalmente puede evolucionar hacia un síndrome cró-


nico, caracterizado por hepatitis crónica, esclerodermia, déficit
inmunitario, pancitopenia y alteraciones autoinmunes.

Diagnóstico biológico
Aunque en ocasiones se sospecha de comienzo, con frecuen-
cia se puede confundir el cuadro con reacciones alérgicas,
medicamentosas o complicaciones propias de la enferme-
dad. Datos importantes en el diagnóstico son:
- La biopsia de piel. Aunque los hallazgos no son patog-
nomónicos, son características las alteraciones de la capa
epidérmica basal, vacuolización, separación de la capa epi-
dérmica, formación de bullas, migración de células mono-
nucleares e infiltración de la dermis superior y evolución
hacia hiperqueratosis.
- Biopsia de hígado, que muestra cambios degenerativos y
necrosis eosinofílica de los ductos biliares con inflamación
periportal e infiltración linfocítica.
- Pancitopenia con hipoplasia medular.
- Tipaje HLA del paciente (muchos trasplantados lo tie-
nen previo a la TS) mediante DNA por métodos PCR.
- Demostración de disparidad entre linfocitos del donan-
te y del receptor: Identificación de linfocitos del receptor en
el donante (generalmente en sangre aunque puede realizar-
se en otros tejidos) por: Tipaje HLA, amplificación genómi-
ca y métodos citogenéticos (en casos que es posible) tales
como PCR de las regiones del cromosoma Y.

Actitud terapéutica
No existe tratamiento específico y en general se ha tratado
con una amplia gama de drogas inmunosupresoras que

180
13. Cap. 8. Efectos adversos 18/12/2003 14:27 Página 181

L. Barbolla, E. Contreras

incluyen: esteroides a dosis elevadas, ciclofosfamida, gamma-


globulina anti-timocítica, además de la terapia de soporte
necesaria para el tratamiento de las complicaciones (diarrea,
pancitopenia y lesiones dérmicas en sus diferentes estadios).

Profilaxis
- La única alternativa conocida para la profilaxis real de la
EICH-TS es la administración de CS irradiados en aquellos
casos en los que su administración está indicada.
- Con objeto de poder transfundir correctamente estos
CS a todos los pacientes susceptibles, es fundamental que
en la petición de CS se especifique claramente los datos del
paciente, tanto demográficos (recién nacidos prematuros)
como clínicos (enfermedad de base, quimioterapia recibida,
trasplantados, transfusiones dirigidas de familiares, etc.)
para que se puedan indicar correctamente y programarlos
de forma adecuada.
- Asegurarse de la irradiación correcta de los CS (2.500 Gy)
mediante el uso de etiquetas radiosensibles.

181
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 183

Capítulo 9

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN


DE COMPONENTES SANGUÍNEOS:
REACCIONES TARDÍAS

L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.


E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.

D e manera convencional se consideran efectos adversos


tardíos los que suceden en un periodo de más de 1
mes después de la transfusión. En muchas ocasiones es difí-
cil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusión y
el comienzo de los síntomas, entre otros motivos porque la
manifestación clínica depende, por una parte del CS recibi-
do y por otra de la situación clínica del receptor.
Su etiología es variada, encontrándose entre ellas cua-
dros clínicos en los que se puede demostrar inequívoca-
mente su relación con la transfusión, mientras que en
otras ocasiones la relación causa-efecto no está tan clara-
mente definida.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Cap. 9

TRANSMISIBLES POR TRANSFUSIÓN


EN PERIODO TARDÍO
Los CS y los DP pueden estar contaminados por microor-
ganismos patógenos, provenientes del donante o adquiridos
durante la manipulación. El desarrollo de la enfermedad en
el receptor, tanto en el caso de cuadros agudos por contami-
nación bacteriana como en los tardíos, depende principal-
mente de dos factores, el grado de contaminación del CS y
el estado defensivo del receptor.

183
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 184

Efectos adversos de... Reacciones tardías

En la contaminación bacteriana, la relación entre transfu-


sión y cuadro clínico suele ser inmediata.
En los pacientes transfundidos que desarrollan una enfer-
medad transmisible en periodo retardado, debemos tener en
cuenta los siguiente:
1. Necesidad de documentar la enfermedad en el pacien-
te y en el/los donante(s) potencialmente implicados.
2. La probabilidad de que varios donantes estén involu-
crados, aunque solo uno se demuestre relacionado.
3. La posibilidad de otras causas de transmisión,
4. El intervalo entre la transfusión y el diagnóstico de la
infección puede ser largo y no fácil de relacionar.
5. La descripción de las medidas profilácticas que se
tomaron para la prevención de la enfermedad.

Medidas profilácticas generales de transmisión


de enfermedades infecciosas
Aunque son medidas que afectan tanto a las infecciones trans-
mitidas en el periodo inmediato como en el tardío, se exponen
en este capítulo por su especial relación con el mismo.
• En el donante. Historia clínica detallada, haciendo hin-
capié en que el donante comprenda la importancia de no
donar en casos de tener una enfermedad o estar en periodo
de riesgo para cualquier enfermedad infecciosa, bacteriana,
viral o parasitaria, desplazamientos geográficos etc.
• En la donación y durante el procesamiento se reco-
mienda extremar las medidas de seguridad a lo largo de la
cadena de proceso, y el control bacteriológico aleatorio de
los CS.
- Control exhaustivo de las pruebas serológicas que se rea-
lizan actualmente asegurando el uso de técnicas de sensibi-

184
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 185

L. Barbolla, E. Contreras

lidad y especificidad reconocidas. En España, por ley, es


obligatorio realizar en todas las donaciones las siguientes
determinaciones: antígeno de superficie del VHB, anticuer-
pos anti-VIH (1 + 2), anti-VHC y además una prueba de
detección genómica del VHC (u otra de sensibilidad igual o
superior) y una prueba de sífilis.
- En algunas donaciones, de manera específica se realiza
una prueba para CMV u otras en caso necesario.
- Revisión de las pruebas de detección que se hacen actual-
mente y conveniencia de añadir o retirar algunas de ellas.
- Es conveniente disponer de una seroteca de donantes,
para realizar análisis que no se hacen de manera rutinaria o
poder estudiar los posibles casos de seroconversión.
• Con respecto a los DP, su obtención se lleva a cabo a par-
tir de mezclas de muchas unidades de PFC (100 a 1.000 U).
Para garantizar que un lote no está contaminado y evitar el ries-
go de introducir una unidad contaminada, antes del proceso se
hace una determinación adicional de serología viral a cada uni-
dad, que se repite al final del proceso de producción. Además,
muchos de los DP (principalmente factores de coagulación),
tras su obtención son sometidos a técnicas de reducción viral
(azul de metileno, solvente-detergente, pasteurización, paso a
través de columnas de inmunoadsorción, etc.).
• Reducción de virus en PFC. Por su naturaleza proteica y
conservación por largos periodos de tiempo, el PFC puede ser
sometido a técnicas que reducen el riesgo de transmisión de
virus. En España, por ley, el PFC para transusión debe ser: 1)
procedente de una unidad de CH o CP previamente trans-
fundida al mismo paciente (reducción del número de donan-
tes); 2) cuarentenado, (reducción del periodo ventana del
donante); 3) sometido a algún procedimiento físico químico

185
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 186

Efectos adversos de... Reacciones tardías

para reducción de carga viral (tratamiento con azul de metile-


no, solvente-detergente o pasteurización). La pasteurización
actúa frente a todos los virus, mientras que los agentes quími-
cos lo hacen solo frente a virus con envuelta.
• Reducción de virus en componentes celulares. En la
actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios de
inactivación bacteriana, viral y parasitaria de CS, principal-
mente CP, mediante psoralenos (S59) y fotoinactivación .
Aunque todavía esta técnica no es de uso rutinario, su
implantación en casos seleccionados o de manera más gene-
ral, puede ser de utilidad
• En el receptor. Aunque no se realizan pruebas serológi-
cas de enfermedades infecciosas, sobre todo virales, de
manera habitual, sí se llevan a cabo en determinados pacien-
tes (CMV en trasplantados) con objeto de transfundir CS
específicos.
- En muchos Bancos se dispone de seroteca de receptores,
sobre todo de politransfundidos, para poder estudiar y
documentar conversiones serológicas en posibles contami-
naciones
- En politransfundidos se ha propuesto la vacunación
contra el VHB

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES
BACTERIANAS
Sífilis
Etiología
La sífilis en una enfermedad transmitida por el Treponema
pallidum. Este germen es capaz de vivir en sangre extraída
aunque se destruye por el citrato y con la conservación a
4ºC. Por ello, es muy difícil su transmisión por CH, pero

186
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 187

L. Barbolla, E. Contreras

los CP que se conservan a 22ºC, con un corto periodo de


almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato,
serían los CS que pueden transmitir más fácilmente esta
infección.

Clínica
Se manifiesta por un cuadro de sífilis secundaria eruptiva,
tras un periodo de incubación de 1-3 meses.

Diagnóstico biológico
Demostración del Treponema pallidum en donante y receptor.

Tratamiento
Tanto en caso de accidente transfusional, o de sospecha, si
no se ha podido hacer prueba de despistaje en donación,
administración de 2 MU de penicilina G.

Profilaxis
- Un interrogatorio e información a los donantes a cerca
de infecciones de cualquier tipo, sobre todo de transmisión
sexual, es fundamental para la exclusión de las personas de
riesgo.
- En España es obligatorio la realización de una prueba de
sífilis en todas las donaciones. Habitualmente de hace una
prueba de VDRL o RPR y, en aquellas unidades positivas,
una prueba de confirmación o exclusión (FTA).
- La transfusión de una unidad de PFC con VDRL posi-
tivo FTA negativo puede no ser infecciosa, pero puede sig-
nificar la adquisición de Ac de forma pasiva. En este caso, el
paciente aparecerá transitoriamente como VDRL positivo,
lo que puede tener implicaciones legales.

187
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 188

Efectos adversos de... Reacciones tardías

Otras bacterias transmitidas por transfusión


Otras bacterias transmisibles por transfusión son:
- Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme).
- Ricketsia rickettsii.
- Brucella abortus.
Se han descrito casos excepcionales, pero se han de tener
en cuenta para situaciones específicas. El diagnóstico se hará
siempre con la demostración del germen correspondiente
en donante y receptor.

ENFERMEDADES PARASITARIAS
Etiología
Son enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, pero
han adquirido importancia, tanto por el incremento de
donantes procedentes de países donde es mayor su preva-
lencia, como por el aumento de viajes de donantes autócto-
nos a esos territorios.
Todas ellas se han demostrado transmisibles por la TS, ya
que estos parásitos pueden vivir en la sangre extraída.
El contagio es generalmente a través de componentes
celulares.
La mayoría pueden ser transmitidas por donantes con for-
más clínicas crónicas o asintomáticas.
Los parásitos transmitidos son:
- Plasmodium (todos los plasmodios)(malaria).
- Tripanosoma Cruzy (enfermedad de Chagas).
- Toxoplasma goodii (toxoplasmosis).
- Babesia microtii (babesiosis).
- Leishmania donovani (leishmaniasis).
- Filaria (filariasis).
- Tripanosoma gondii (tripanosomiasis).

188
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 189

L. Barbolla, E. Contreras

Síntomas
La más importante por su frecuencia es la malaria. La clínica
es similar a la malaria clásica, aunque puede complicarse si no
se piensa en esta eventualidad y se retrasa el diagnóstico.
En el resto de las parasitosis, también la clínica es la pro-
pia de cada enfermedad y con frecuencia se produce en
pacientes inmunodeprimidos.

Diagnóstico biológico
En cada una de ellas el diagnóstico se lleva a cabo por iden-
tificación del parásito en receptor y donante.
En algunos países se hace cribado habitual de las donacio-
nes mediante serología, caso de la malaria y de la enferme-
dad de Chagas.

Medidas terapéuticas y profilaxis


- Establecido el diagnóstico, en cada caso se aplicará el
tratamiento adecuado.
- Con respecto a la profilaxis, en España no se hace criba-
do rutinario serológico para ninguna de estas enfermedades.
Es necesario hacer hincapié en la historia clínica y en respe-
tar los periodos de exclusión para donantes que hayan teni-
do estas patologías o que hayan viajado a países donde son
endémicas.
- Si en el futuro cambia de manera importante el origen
geográfico de la población y hay una incorporación aprecia-
ble de donantes provenientes de países donde algunas de
estas enfermedades son endémicas y con elevada prevalen-
cia, sería necesaria la revisión de pruebas de detección sero-
lógica rutinaria, por si fuera conveniente la adición de algu-
nas de ellas (paludismo y Chagas).

189
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 190

Efectos adversos de... Reacciones tardías

- Si algún paciente inmunodeprimido requiere medidas


específicas de profilaxis, estas se comunicarán al Banco con
la debida antelación para seleccionar donantes específicos.
- La inactivación con psoralenos sería una medida muy
eficaz para evitar su transmisión.

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES VIRALES


A pesar de la seguridad transfusional actual por las medidas de
profilaxis tomadas en todos los pasos de la cadena, la transmi-
sión de enfermedades virales por transfusión ha sido, y es, uno
de los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su importan-
cia se extiende tanto a CS como DP, siendo en estos últimos de
capital importancia, ya que al ser fabricados a partir de grandes
conjuntos de plasma, la contaminación de un lote por una sola
unidad positiva, tiene un enorme poder difusor de contagio.

Enfermedades virales transmisibles por transfusión


Las principales son:
• Transmitidas por todos los CS y DP. Virus presentes
en leucocitos y viriones en plasma.
- Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
- Hepatitis: A (VHA), B (VHB), C (VHC); D (VHD), E
(VHE) y G (VHG).
- Parvovirus B19.
• Transmitidas sólo por componentes celulares. Virus
presentes en leucocitos.
- Citomegalovirus (CMV o HHV-5).
- Virus de Epstein-Barr (VEB o HHV-4).
- Virus herpes humano tipo 6 (HHV-6).
- Virus herpes humano tipo 8 (HHV-8).
- Virus humanoT linfotrófico (HTLV I/II).

190
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 191

L. Barbolla, E. Contreras

La incidencia de cada virus y su prevalencia depende de la


población estudiada, (variaciones geográficas regionales,
donantes de primera vez, donantes habituales, seroconver-
siones), así como de la técnica utilizada en el escrutinio de
rutina.
Con las técnicas actuales, el riesgo de transmisión duran-
te el período ventana se ha acortado mucho. Los cálculos
estimativos para cada virus son los siguientes:
- VHB: 2 semanas.
- VIH: 5 días si detectamos Ag y 11 días en el caso de
detección de Ac.
- VHC: 50-60 días. Las técnicas de biología molecular o
de detección directa del Ag lo reducirán a 12-14 días.
En España, según datos publicados en el año 2001, el
riesgo de transmisión de enfermedades virales por dona-
ción es:
- VHB: 1/74.000.
- VHC: 1/149.000.
- VIH: 1/513.000.
El desarrollo y la morbilidad de la enfermedad depende,
no sólo de la presencia del virus en el CS o DP, sino del tipo
de virus, grado de contaminación y, de forma importante,
del estado inmunológico del receptor, que condiciona su
capacidad de defensa.

Métodos de diagnóstico
La transmisión de una enfermedad viral a través de la trans-
fusión implica:
• Demostración del virus implicado en el receptor, que
no tenía previo a la transfusión y en un periodo de incuba-
ción razonable, específico para cada virus.

191
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 192

Efectos adversos de... Reacciones tardías

- Por técnicas convencionales (ELISA para HBsAg, Ac


anti VIH o anti VHC).
- En pacientes inmunodeprimidos, que no desarrollan Ac,
técnicas complementarias (RNA en sospecha de VHC, etc.).
- Técnicas especiales (PCR).
• Demostración del virus en el donante:
- En la donación realizada en esa fecha. Si se dispone de una
seroteca de donantes, se puede estudiar de nuevo la muestra
para descartar error debido a falta de sensibilidad del reactivo,
determinación errónea por fallo técnico o de personal. Tam-
bién se puede estudiar por técnicas complementarias ( Core en
VHB) o de mayor sensibilidad que no se aplican de rutina
(P24 en VIH), que indicarían donante en periodo ventana.
• Localización del donante y nueva determinación sero-
lógica para ver estado actual.
• Pruebas serológicas rutinarias en donantes. Las prue-
bas rutinarias para la detección de donantes posibles trans-
misores se limitan a aquellos virus que se transmiten en los
CS, que habitualmente desarrollan infección en todos los
receptores de productos contaminados, que tienen morbili-
dad general importante y de los que se disponen de técnicas
contrastadas de eficacia para su determinación. En España
actualmente son obligatorias la determinación de:
- Ac VIH (1 + 2).
- Ac VHC (actualmente detección por pruebas de detec-
ción genómica o Ag).
- HBsAg.

Profilaxis de la transmisión de enfermedades virales


Además de las ya enunciadas con carácter general se consi-
deran importantes:

192
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 193

L. Barbolla, E. Contreras

- Fomento de la donación voluntaria, altruista, anónima y


de repetición.
- Información exahustiva, oral y escrita, al donante antes
de cada donación.
- Posibilidad de autoexclusión e interrogatorio confi-
dencial.
- Con respecto al estudio serológico de las donaciones y
de donantes, es muy útil seguir el algoritmo de exclusión
publicado en el BOE (Orden de 2 de julio de 1999, BOE
15 de julio 1999) desarrollado en los Estándares de Acredi-
tación del CAT. Mediante estas normas se puede disponer
de criterios bastante uniformes tanto para aceptación o
rechazo, temporal o definitivo, de donantes y donaciones,
sin desechar más de las estrictamente necesarias, pero garan-
tizando las medidas de seguridad adecuadas.
- Medidas de inactivación para todos los CS y DP asequibles
en tiempo, recursos, esfuerzo, que no dañen los CS de mane-
ra importante y que puedan implantarse razonablemente.

Clínica y diagnóstico de las enfermedades


virales transmisibles por transfusión
En general la clínica y los procedimientos diagnósticos son
similares en estos casos de transmisión que en los adquiridos
por otras vías.

Hepatitis A
El VHA es un virus no encapsulado que es causa de infec-
ción aguda y limitada, con un cuadro general de gravedad
moderada y no tiene portadores crónicos, de ahí que se
acepte a donantes que hayan pasado hepatitis antes de los
12 años. La infectividad se reduce al periodo agudo, que

193
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 194

Efectos adversos de... Reacciones tardías

puede ser asintomático. El periodo de incubación es de 25-


30 días. El marcador biológico es la presencia de Ac IgM en
la fase aguda. La presencia de Ac en la población adulta es
muy elevada (70%) y relacionada con el aumento de edad.
Los casos de contaminación se han descrito con DP, en
población hemofílica a través de concentrado de Factor VIII.

Profilaxis de la hepatitis A
- Eliminación de donantes con síntomas o signos de hepatitis.
- Como este virus no tiene envuelta, no es reducido por los
métodos de inactivación viral.

Hepatitis B
Es un virus de gran importancia en transfusión y el primero
para el que se describió una prueba para detección de un Ag
viral, HBsAg, cuya aplicación sistemática, permitió la dis-
minución importante de hepatitis B transfusionales. Ade-
más, existe la posibilidad de vacunación.
El virus responsable tiene una estructura ADN, con una
nucleocápside y una envuelta. Los marcadores antigénicos
que le definen son:
- Ag de superficie (HBsAg): presente en la superficie de la
envuelta, formado por tres proteínas. Es el que se determina
en donación.
- Ag Core (HBcAg), que está en la superficie de la nucle-
ocápside y Ag e (HbeAg). Tras la infección aparece el anti-
cuerpo frente al Ag de superficie (anti HBs).
Las formas clínicas de la hepatitis B post-transfusional son
similares a las de la infección adquirida por otras vías. Tras un
periodo de incubación entre 30 y 150 días, pueden aparecer
las siguientes formas clínicas: asintomática 50% de los casos y

194
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 195

L. Barbolla, E. Contreras

aguda, la otra mitad aproximadamente, con manifestaciones


de erupción maculopapulosa, artralgias, prurito, astenia, ano-
rexia, vómitos e ictericia. Su evolución puede ser hacia su
curación (80% de casos), portador crónico del Ag o hepatitis
crónica. En un escaso porcentaje (2% de casos) se desarrolla
un cuadro de hepatitis gave fulminante. Los portadores cróni-
cos pueden tener dos perfiles, sin alteración de las transami-
nasas, la mayoría de los donantes HBsAg +, o con alteración de
estas pruebas; pueden desarrollar complicaciones importantes
tales como cirrosis o carcinoma hepatocelular.

Profilaxis de la hepatitis B
- Además de las normas de prevención generales, es funda-
mental la prueba serológica de BHsAg por técnicas de proba-
da sensibilidad. Posiblemente en un futuro se lleve a cabo por
técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR).
- En algunos países se detecta de rutina el anti HBc en las
donaciones.
- En los receptores se ha utilizado la inyección de Ig especí-
ficas anti hepatitis B de forma lo más precoz posible tras la
infección.
- Protección activa: vacunación de enfermos politransfun-
didos.
- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectivi-
dad mediante medidas de inactivación del PFC y en un
futuro próximo en los CS celulares.

Hepatitis C
Es la hepatitis más frecuente después de la B. El reservorio
del virus C lo constituyen los donantes portadores crónicos
asintomáticos y los individuos en periodo ventana.

195
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 196

Efectos adversos de... Reacciones tardías

El virus no ha sido aislado por métodos virológicos, pero


su estructura genómica ha sido identificada por técnicas de
biología molecular. Se trata de un virus encapsulado del que
se han descrito proteinas de una nucleocápside, de mem-
brana y otras no estructurales. Existen varios fenotipos de
VHC, pudiendo un individuo desarrollar incluso más de
una infección.
El periodo de incubación es de 2 a 26 semanas. Las for-
mas clínicas de hepatitis C pueden ser cuadros agudos con
elevación de las transaminasas, o hepatitis crónica, una evo-
lución frecuente (35% de los casos).
El diagnóstico biológico se realiza por la determinación
de un Ac que reacciona frente a un Ag clonado o péptidos
sintéticos. Actualmente puede hacerse por pruebas de detec-
ción genómica o por determinación directa del Ag en prue-
bas de ELISA, lo que ha disminuido el periodo ventana de
manera considerable.

Profilaxis de la hepatitis C
- Además de las normas de prevención generales, es fun-
damental la prueba serológica de detección de Ac frente a
las proteínas del agente conocido como VHC.
- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectivi-
dad mediante medidas de inactivación del PFC y en un
futuro próximo de los CS celulares.

Virus de la inmundeficiencia humana


Tanto el VIH 1 como el 2, agentes etiológicos del Sida, son
retrovirus con una estructura protéica del core y de la envuel-
ta que provocan la formación del anticuerpos anti VIH.
Desde el momento de la contaminación a la aparición del

196
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 197

L. Barbolla, E. Contreras

Ac (seropositividad) pasan un periodo de 8 a 12 semanas, en


la que un donante puede ser contagioso con resultados sero-
lógicos negativos (período ventana). En personas inmuno-
deprimidas la aparición del Ac puede tardar incluso años.
Los marcadores serológicos son la proteína antigénica p24
y los anticuerpos anti VIH (1 + 2), prueba que se realiza
rutinariamente en las donaciones. El diagnóstico biológico
se realiza generalmente por la determinación de los Ac por
ELISA y, ocasionalmente,el Ag p-24 o el RNA viral en plas-
ma. Si se hace esta prueba en donación, se acortará el perio-
do ventana.

Profilaxis
- Exclusión de donantes con prácticas de riesgo, median-
te información exhaustiva previa a la donación.
- Métodos de escrutinio de donaciones de elevada sensibi-
lidad.
- Inactivación viral de los CS ya que es un virus con
envuelta.

Citomegalovirus
Es un virus ADN, con envuelta lipoprotéica, intraleucocita-
rio transmitido frecuentemente por transfusión. En recep-
tores inmunocompetentes no causa enfermedad, o esta es de
escasa transcendencia, sin embargo, en inmunodeficientes,
tales como receptores de trasplante, recién nacidos de bajo
peso o Sida, puede ser causa de infecciones graves, princi-
palmente neumonías. El periodo de incubación es de 2-6
semanas. Los marcadores de la infección son Ac anti CMV.
La prevalencia de la infección en sujetos normales
(donantes) es elevada, y aumenta con la edad, hasta un 80%

197
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 198

Efectos adversos de... Reacciones tardías

en individuos de 60 años. Esto comporta una gran dificul-


tad para encontrar donantes seronegativos. Actualmente los
pacientes con indicación para recibir CS CMV (-) se les
transfunden estos productos filtrados, ya que se ha demos-
trado una eficacia similar a los productos CMV (-).

Parvovirus 19
Es un virus ADN, sin envuelta proteica lipídica, causante de
la quinta enfermedad en los niños. La transmisión única-
mente es posible durante el periodo de viremia aguda, no
habiendo portadores crónicos. El diagnóstico se hace por
determinación de Ac.
Aunque no es habitualmente patógeno, cuando se trans-
mite por transfusión su importancia radica en su efecto
citopático directo sobre los eritroblastos. Es el responsable
de la mayoría de las crisis aplásicas de los pacientes con ane-
mia hemolítica crónica. Su transmisión fundamental es a
través de DP.
Debido a la falta de envuelta, no se inactiva por métodos
químicos.

HTLV I y II
Son retrovirus linfotrópicos y neurotrópicos, de estructura
similar y reacciones cruzadas, con estructura proteica de
core y envuelta. Están relacionados con la leucemia de célu-
las T del adulto y con la paraparesia espástica tropical, una
mielopatía.
El diagnóstico se hace mediante la detección del Ac con-
tra las proteínas virales.
Se transmite por CS celulares, principalmente leucoci-
tos, de donantes contaminados, generalmente originarios

198
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 199

L. Barbolla, E. Contreras

de países endémicos. El periodo de incubación es de 2


semanas a tres meses, aunque el desarrollo de enfermedad
puede ser un periodo muy prolongado; sólo un porcentaje
muy bajo de pacientes contaminados (4% para leucemia
de cel T del adulto y 1% para la paraparesia) desarrollan
enfermedad.
La prevalencia varía mucho según la geografía; en pobla-
ción de donantes en España es muy baja, por lo que no se ha
considerado necesaria la inclusión de escrutinio obligatorio
de las donaciones.
Es un virus reducido por métodos químicos y con la eli-
minación de leucocitos.

HEMOSIDEROSIS
Se define como la afectación de diferentes órganos provoca-
da por la sobrecarga de hierro.

Etiología
Cada ml de CH contienen 1 mg de hierro (1 CH estándar,
200 mg).
Los pacientes que reciben transfusiones por anemia cróni-
ca (100 o más CH), por falta de producción y sin sangrado,
en especial los diagnosticados de anemias por hemoglobino-
patías, por estar transfundidos desde niños, y actualmente
los síndromes mielodisplasicos con larga supervivencia,
sufren una sobrecarga de hierro que se acumula en el siste-
ma retículo endotelial y, posteriormente, en las células
parenquimatosas de casi todos los órganos de la economía.
Tras la hemosiderosis se produce el fallo del órgano implica-
do, produciendo un cuadro de hemocromatosis más o
menos florida según los casos.

199
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 200

Efectos adversos de... Reacciones tardías

Síntomas
Son variables, pero los más comunes son los derivados de la
afectación cutánea (coloración bronceada), cardiaca (que
puede llegar a la insuficiencia cardíaca), hepática y endocri-
na (diabetes, alteraciones de las gonadas, etc.).
Las principales causas de morbimortalidad derivan de la
afectación cardiaca y hepática.

Diagnóstico biológico
La medida de la ferritina, la saturación de la transferrina y la
sobrecarga de hierro hepático, constituyen los datos funda-
mentales en el diagnóstico. Es importante valorar la historia
profesional.
Puede calcularse el contenido de Fe hepático mediante
biopsia, o estimarse por pruebas de imagen.

Tratamiento y profilaxis
El objetivo del tratamiento es disminuir los depósitos de Fe,
sobre todo de manera profiláctica, antes de que los órganos
tengan alteraciones funcionales (cirrosis, miocardiopatia,
etc.). La medida usada con más frecuencia es la administra-
ción subcutánea de desferroxiamina, un quelante del Fe. A
pesar de su eficacia, el principal inconveniente es la necesi-
dad de administración durante varias horas diarias y la pro-
ducción de neurotoxicidad. Otros quelantes orales (deferi-
prona) resultan tóxicos por interacción con otros metales o
inhibición de enzimas importantes.
- Los criterios de comienzo de tratamiento pueden ser:
ferritina > a 1.000 ng/ml; en niños en programas de trans-
fusión crónica, a los 3-5 años y en adultos a partir de 50 U
de CH.

200
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 201

L. Barbolla, E. Contreras

- La elección de CH con Hb alta (+70 g/unidad) y de


periodos cortos de conservación (2-3 días de extracción),
disminuye el número de transfusiones en estos pacientes. La
transfusión con neocitos en pacientes con anemias crónicas
no ha resultado tan eficaz como era de esperar.
- Medidas complementarias tales como dietas pobres en
Fe o disminución de la absorción de Fe intestinal con que-
lantes del Fe (té en las comidas) pueden resultar útiles.

EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN
SOBRE LA HEMOPOYESIS
La transfusión de CH produce un freno de la hemopoyesis
normal, con disminución del número de reticulocitos. Este es
un fenómeno que no suele tener repercusión clínica en trans-
fundidos por hemorragia, ya que la producción endógena se
va incrementando a medida que desaparecen las células trans-
fundidas. En cuanto a los pacientes con politransfusión por
anémia regenerativa, este freno se aprovecha para evitar la
hiperproducción eritrocitaria en los casos que ésta puede
tener consecuencias patológicas (talasemia).

INMUNOMODULACIÓN
En los últimos años se ha sugerido que la TS puede inducir
un síndrome de inmunomodulación en el receptor, cuya
transcendencia clínica sería el desarrollo de inmunosupre-
sión con inducción de tolerancia para determinados antíge-
nos propios y extraños. Este fenómeno, conocido como
inmunotolerancia, ha sido muy estudiado en los últimos
años, existiendo una gran controversia con respecto a su
patogenia e importancia clínica. Entre sus consecuencias se
han descrito algunos efectos beneficiosos en determinados

201
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 202

Efectos adversos de... Reacciones tardías

casos de pacientes politransfundidos (mejoría en enfermos


de Crohn, mayor supervivencia del injerto en el trasplante
renal, o disminución de los abortos de repetición). Las
secuelas nocivas serían el aumento de recidivas y disemina-
ción tumoral en determinados cánceres y el incremento de
infección bacteriana postoperatoria. Aunque parece ser que
los elementos celulares implicados son los leucoitos, la diver-
sidad de los CS y de los elementos transfundidos, la comple-
jidad de la respuesta inmune y su valoración en los pacientes
receptores, muchos con inmunidad ya alterada por sus pro-
cesos patológicos o tratamientos concomitantes, hacen que
sea este un campo de estudio en controversia, donde no es
fácil alcanzar resultados objetivos.

Etiología y patogenia
Aunque su patogenia no está aclarada totalmente, los ele-
mentos implicados que, en mayor o menos medida, pueden
contribuir en la puesta en marcha de la respuesta de inmu-
notolerancia han sido:
- La condición inmune del receptor en el momento de la
transfusión: tratamientos inmunosupresores, sobre todo
gammaglobulina anti-timocítica.
- Relación en el complejo mayor de histocompatibilidad
entre receptor y donante. Cuando ambos comparten una
semejanza HLA, los linfocitos transfundidos no son elimina-
dos inmediatamente, persistiendo en la circulación del
receptor.
- La permanencia del Ag en la circulación crea un micro-
quimerismo que induce a su tolerancia.
- La dosis de Ag transfundido, ya que dosis mayores indu-
cen tolerancia a un Ag.

202
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 203

L. Barbolla, E. Contreras

- La actividad de las células NK.


- Las citoquinas liberadas en cada proceso.
Los mecanismos propuestos, a través de los cuales se desa-
rrollaría la tolerancia son:
1. Delección clonal, que supone la eliminación clonal de
los linfocitos que rechazarían el injerto.
2. Estado de anergia o no respuesta inmunológica. Las
señales estimuladoras para la activación de las células T son
fundamentalmente su contacto a través de la unión del
TCR al complejo peptídico de la célula presentadora de
antígeno (CPA) y su interacción a través de otras moléculas
coestimuladoras (CD28 con CD80 de la CPA) lo que indu-
ce una respuesta inmune propia. El bloqueo de estas señales
conduce a una anergia de los linfocitos y en expresión de
moléculas Fas en los mismos. Su reacción con moléculas
Fas-ligando de las CPA induce su apoptosis.
Durante el almacenamiento de los CS se produce una fal-
ta de moléculas coestimuladoras adecuadas y expresión de
Fas-ligando en CPA. La situación de anergia e inducción de
apoptosis provocarían la situación de inmunotolerancia.
3. Un tercer mecanismo es la inhibición de células que pro-
vocan la respuesta inmune (TH1) por otras que inducen tole-
rancia (TH2). La hipótesis de que la TS induce inmunosupre-
sión se fundamenta en que favorece el desarrollo de células
TH2 frente a TH1. Esto supone una disminución de secrec-
ción de IL-2, necesaria para la activación de linfocitos T y B.

Componentes sanguíneos implicados


Es una de las mayores dificultades para el estudio, debido a
la variabilidad de CS implicados con diferente periodo de
almacenamiento y sustancias conservadoras utilizadas.

203
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 204

Efectos adversos de... Reacciones tardías

Aunque se han implicado todos los CS, los leucocitos se


han considerado como principales comprometidos de ahí
que la mayoría de estudios llevados a cabo comparen
pacientes transfundidos vs no transfundidos y con o sin CS
leucodepleccionados por filtración.

Importancia clínica de la inmunomodulación


Es una cuestión en controversia.
• Efectos beneficiosos:
- Incremento de la supervivencia del injerto en trasplante
renal.
- Disminución de abortos en mujeres con historia de
varios episodios.
- Mejoría en enfermedades inmunes (Cronh y artritis reu-
matoide).
Con respecto a la segunda existen datos que avalan su evi-
dencia, siendo más limitados y conflictivos los del tercer
apartado.
• Efectos nocivos:
- Incremento de recidiva tumoral y de metástasis de deter-
minados tumores. Su mecanismo sería complejo, a través de
inmunomodulación, activación viral y formación de Ac
anti-idiotipo.
Su importancia sería diferente según tipo de tumor (estó-
mago, colon, mama, cabeza y cuello). Los resultados de los
estudios actuales no permiten asegurar un efecto adverso
incontrovertible de la TS sobre el aumento de recidivas
tumorales. Muchos de ellos presentan datos discordantes y
en otros existe mayor significación; no obstante las conclu-
siones parciales no se pueden extrapolar a todos los tipos de
tumores.

204
14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 205

L. Barbolla, E. Contreras

- Incremento de infecciones bacterianas post-operatorias.


Se ha estudiado el efecto en pacientes operados de trauma,
cáncer colorrectal, vesícula y cirugía cardiaca. Los estudios
han valorado la infección en la herida quirúrgica y generali-
zada. Los resultados han sido dispares aunque en un estudio
en cirugía cardiaca si parece haber una disminución de
infección en pacientes que recibieron CS leucodeplecciona-
dos (filtrados). En caso de que este dato se confirme, no se
podría, actualmente, extrapolar a las infecciones en otras
cirugías.
- Diseminación viral en pacientes con infecciones virales.
El mecanismo propuesto sería que los linfocitos del
donante producirían una activación de células infectadas
del paciente que tienen el genoma del virus en forma
latente con proliferación viral y diseminación a células no
infectadas.
En pacientes VIH no se ha podido demostrar un aumen-
to de infección con acortamiento de la supeervivencia en
pacientes que recibieron CS filtrados vs no filtrados.
En pacientes CMV positivos la dificultad está en demos-
trar si es una nueva infección CMV por una cepa diferente
o una reactivación por la transfusión u otro estímulo conco-
mitante (irradiación, terapia inmunosupresora). En cual-
quier caso, se recomienda transfundir CS filtrados.

205
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 207

Capítulo 10

ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE
COMPONENTES SANGUÍNEOS.
PROGRAMAS DE AHORRO DE
TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA.
SUSTITUTOS ARTIFICIALES DE LA SANGRE
E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.

E n los últimos tiempos ha aumentado notablemente el


interés por todos los aspectos relacionados con el incre-
mento de la seguridad transfusional.
Es evidente que se ha avanzado mucho en la reducción del
riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, pero en
otros campos el progreso es claramente insuficiente. En
Estados Unidos se calcula que el riesgo de transmisión
transfusional de los virus más comunes (VHB, VHC, VIH
o HTLV) es de 1 a 4 por cada millón de unidades , mientras
que el riesgo de que ocurra un error en una transfusión es
de 1 por cada 14.000 unidades transfundidas.
Los continuos esfuerzos en el área de la seguridad transfu-
sional nos proporcionan componentes sanguíneos cada vez
Cap. 10

más seguros, pero la transfusión sigue comportando un ries-


go residual, aún lejos del utópico “riesgo cero”.
Este riesgo residual, no despreciable, justifica los esfuerzos
encaminados a reducir la transfusión de componentes san-
guíneos alogénicos. En este sentido, podemos distinguir
cuatro grandes líneas de trabajo, que serán las que marcarán
la pauta de este capítulo del manual.

207
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 208

Alternativas a la transfusión...

1. Reducción de la transfusión innecesaria.


• Programas de ahorro de sangre.
• Formación de todos los profesionales implicados en la
transfusión.
- Potenciación de los comités hospitalarios de transfusión.
- Elaboración de guías clínicas.
2. Empleo de fármacos.
• Reducción de las pérdidas sanguíneas.
• Incremento de la eritropoyesis.
3. Uso de sustancias artificiales, como alternativas a los
componentes sanguíneos tradicionales.
• Transportadores de oxígeno.
- Perfluorocarbonos
- Derivados de la hemoglobina.
• Sustitutos artificiales de las paquetas
4. Potenciación de la transfusión autóloga.
• Autotransfusión con predepósito.
• Hemodilución normovolémica.
• Recuperación de sangre del campo operatorio.
La combinación de dos o más de estas estrategias constitu-
ye, con toda probabilidad, la mejor forma de reducir la expo-
sición de los pacientes a la transfusión de componentes san-
guíneos alogénicos.

REDUCCIÓN DE LA
TRANSFUSIÓN INNECESARIA
La reducción de la exposición innecesaria a componentes
sanguíneos alogénicos permite disminuir las complicaciones
transfusionales (Tabla I) y ayuda a mejorar la disponibilidad
de un recurso limitado como es la sangre procedente de
donaciones altruistas.

208
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 209

E. Contreras, M.M. Pujol

Tabla I
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN

a) Complicaciones inmunes
- Reacción hemolítica por aloanticuerpos eritrocitarios
- Refractariedad por aloanticuerpos del sistema HLA
- Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI)
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad injerto contra huésped relacionada con la transfusión
- Reacciones alérgicas

b) Complicaciones relacionadas con la administración de


un componente sanguíneo inadecuado

c) Transmisión de enfermedades infecciosas


- Bacterianas
- Víricas
- Parasitarias

d) Consecuencias derivadas de la inmunomodulación

e) Otras complicaciones
- Sobrecarga circulatoria
- Hemolisis de causa no inmune
- Trastornos metabólicos
- Trastornos relacionados con la tensión arterial
- Reacciones febriles
- Sobrecarga férrica (hemosiderosis)

A pesar de que la transfusión es un acto terapéutico per-


fectamente estandarizado desde hace más de 50 años, no
existen evidencias científicas que permitan establecer unas
recomendaciones claras sobre las pautas transfusionales.
En los últimos años se han llevado a cabo múltiples estu-
dios randomizados que intentan definir las condiciones a

209
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 210

Alternativas a la transfusión...

partir de las cuales la transfusión de hematíes representa un


beneficio claro para un paciente.
Prácticamente todos los estudios concluyen que una prác-
tica transfusional restrictiva se asocia a una evolución clíni-
ca igual o mejor que la observada en los pacientes transfun-
didos con estrategias más liberales, aunque no es posible
dilucidar si esto es debido a un escaso beneficio clínico del
incremento de la capacidad del transporte de oxígeno en
aquellos pacientes con niveles de hemoglobina entre 70 y 80
g/l o bien a que los efectos adversos relacionados con la
transfusión contrarrestan los beneficios derivados de la mis-
ma. Una revisión sistemática ha permitido identificar 10
estudios randomizados, que engloban a un total de 1.780
pacientes. Las principales conclusiones de la revisión siste-
mática están reflejadas en la (Tabla II).

Tabla II
TRANSFUSIÓN RESTRICTIVA VERSUS LIBERAL.
REVISIÓN SISTEMÁTICA. ESTUDIOS RANDOMIZADOS.

Total de estudios randomizados revisados: 10


- 5 estudios en pacientes quirúrgicos
- 3 estudios en hemorragia aguda y traumatología
- 2 estudios en pacientes de cuidados intensivos
Total de pacientes: 1.780
Resultados:
- Disminución de consumo de hematíes: 42%
- Disminución del hematocrito: 5,6%
- Mortalidad: sin variación
- Morbilidad: sin variación
- Incidencia de complicaciones cardiacas: sin variación
- Duración de la estancia hospitalaria: sin variación

210
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 211

E. Contreras, M.M. Pujol

Tabla III
VÍAS ALTERNATIVAS A LA
TRANSFUSIÓN CONVENCIONAL

- No transfusión. Incremento del umbral transfusional


- Modificación de productos existentes
- Obtención de componentes sanguíneos recombinantes
- Modulación de reguladores endógenos
- Sustancias o mecanismos alternativos
- Terapia celular

Como norma general, para todos los pacientes que


requieren transfusión, debemos considerar siempre las alter-
nativas disponibles a la transfusión convencional, basando
nuestra decisión en términos de seguridad, eficacia, dispo-
nibilidad y coste.
Las líneas de trabajo que actualmente proporcionan alter-
nativas a la transfusión convencional de sangre están resu-
midas en la (Tabla III).

PROGRAMAS DE AHORRO DE TRANSFUSIÓN


DE SANGRE ALOGÉNICA
El proyecto SANGUIS (Safer And Good Use of blood In Sur-
gery), que ha auditado la práctica transfusional en 7.195
pacientes de 43 hospitales de 10 países europeos ha mostra-
do una extrema variabilidad de la práctica transfusional
entre hospitales, entre servicios y también entre médicos de
un mismo servicio. Es necesario trabajar en la línea de uni-
ficar criterios transfusionales, con el objetivo final de limitar
al máximo la exposición innecesaria de los pacientes a la
transfusión de sangre alogénica.

211
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 212

Alternativas a la transfusión...

Un paso importante en esta dirección es el establecimien-


to de los programas de ahorro de sangre en los pacientes
quirúrgicos.
Los programas de ahorro de sangre son un proceso inte-
gral, en el que deben implicarse, además de la dirección del
propio centro sanitario, muchas personas de diferentes ser-
vicios hospitalarios:
- Servicio de Anestesiología.
- Servicios Quirúrgicos.
- Banco de Sangre.
El compromiso de todos y cada uno de ellos es impres-
cindible para el éxito del proyecto.
• Estadios del programa:
a) Valoración prequirúrgica del paciente.
- Estado clínico.
- Estado biológico.
- Estimación de las pérdidas quirúrgicas.
b) Estratificación de los pacientes.
- Sano con pérdidas corregibles sin medidas extraordinarias.
- Sano con previsión de pérdidas elevadas.
- Anémico corregible con tratamiento médico.
- Anémico no corregible con tratamiento médico.
- No anémico pero con factores de riesgo asociados.
c) Determinación individualizada del umbral transfusional.
d) Valoración de posibilidades.
- Disminución de las pérdidas quirúrgicas.
- Tratamiento previo de la anemia.
- Incremento de la hemopoyesis del paciente.
- Hemodilución.
- Autotransfusión con predepósito.
- Recuperación de sangre intraoperatoria/postoperatoria.

212
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 213

E. Contreras, M.M. Pujol

FÁRMACOS ÚTILES EN LA REDUCCIÓN


DE LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
Se han utilizado múltiples fármacos para disminuir las pér-
didas sanguíneas en pacientes quirúrgicos, con el objetivo
final de reducir el número de transfusiones alogénicas, aun-
que su eficacia no está claramente demostrada. Los princi-
pales fármacos disponibles son los siguientes:

Desmopresina (DDAVP)
Activa la hemostasia por los siguientes mecanismos:
a) Induce la liberación de los multímeros mayores del fac-
tor von Willebrand.
b) Incrementa la adhesión de las plaquetas al endotelio.
c) Incrementa los niveles plasmáticos de Factor VIII.
d) Incrementa los niveles plasmáticos de activador tisular
del plasminógeno.
El beneficio de su uso en cirugía cardiaca con circulación
extracorpórea es controvertido, ya que no parece observarse
una reducción en el número de pacientes transfundidos. Es
probable que su uso sea útil en pacientes quirúrgicos en trata-
miento con ácido acetil salicílico. Aunque es un fármaco bien
tolerado, se han descrito algunos efectos secundarios, como
hipertensión arterial transitoria, cefalea y náuseas.

Inhibidores de la serina proteasa (aprotinina)


Actúa inhibiendo las siguientes proteínas de la coagulación
y de la fibrinolisis:
a) Antitrombina-III.
b) α2-antiplasmina.
c) α1-antiquimiotripsina.
d) β2-macroglobulina.

213
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 214

Alternativas a la transfusión...

Se ha utilizado principalmente en cirugía cardíaca con cir-


culación extracorpórea y en trasplante hepático y en ambas
situaciones se ha mostrado eficaz, tanto en la disminución del
número de pacientes transfundidos como en la reducción de
las unidades transfundidas. Su utilización se ha asociado a una
reducción de las reintervenciones por sangrado.
En urología parece tener efecto beneficioso cuando se usa
en combinación con ácido epsilón amino caproico.
En algún trabajo se ha descrito una posible asociación
entre el uso de aprotinina y la aparición de infarto agudo de
miocardio en pacientes con insuficiencia renal intervenidos
de cirugía coronaria.
Los efectos adversos más frecuentes son de tipo alérgico.

Análogos de la lisina
(ácido epsilón amino caproico y ácido tranexámico)
Previenen la lisis de la fibrina mediante el bloqueo del lugar de
unión del plasminógeno con la fibrina. Se han utilizado
ampliamente tanto en cirugía como en situaciones no quirúr-
gicas con exceso de sangrado, como metrorragias, extracciones
dentales, epistaxis, gingivorragias, etc. Se ha demostrado la uti-
lidad del tratamiento con ácido tranexámico en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, ya
que se ha podido constatar una reducción de las transfusiones
sin incremento de las complicaciones tromboembólicas.
El uso de ácido tranexámico es especialmente útil en pacien-
tes tratados con ácido acetil saliciílico antes de la cirugía.

SUSTITUTOS DE LOS HEMATÍES


Las dificultades de transporte de las unidades de sangre a los
ejércitos durante la Segunda Guerra Mundial propiciaron el

214
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 215

E. Contreras, M.M. Pujol

inicio de investigaciones encaminadas a obtener un transpor-


tador artificial de oxígeno. A partir de 1980 estas líneas de
investigación se vieron potenciadas como consecuencia del
impacto social de las nuevas enfermedades transmisibles por
la transfusión, principalmente del Sida y de la hepatitis C.
La función principal de los hematíes es el transporte y la
distribución tisular de oxígeno, pero la complejidad funcio-
nal de los eritrocitos, así como las características que se exi-
gen de un transportador de oxígeno artificial (Tabla IV) han
hecho que, hasta la fecha, no se haya conseguido un verda-
dero sustituto, aunque si que se han obtenido productos
con capacidad para reemplazar temporalmente algunas de
las funciones de los hematíes. Podemos distinguir dos gran-
des grupos de sustitutos artificiales de los hematíes:
a) Compuestos perfluorocarbonados.
b) Soluciones de hemoglobina.

Tabla IV
CARACTERÍSTICAS DEL TRANSPORTADOR
IDEAL DE OXÍGENO

- Eficacia bajo condiciones fisiológicas


- No toxicidad. Carente de efectos secundarios
- Esterilizable. No transmisión de enfermedades infecciosas
- No inmunogenicidad
- Osmolaridad, presión oncótica y pH fisiológicos
- Estabilidad molecular. Larga vida media intravascular
- Larga caducidad
- Fácil almacenamiento
- Compatibilidad universal
- Fácil producción
- Coste razonable

215
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 216

Alternativas a la transfusión...

Perfluorocarbonos
Características
Los perfluorocarbonos son compuestos hidrocarbonados,
relativamente sencillos, en los que los átomos de hidrógeno
son sustituidos total o parcialmente por fluorina u, ocasional-
mente, por otros halógenos. Tienen la capacidad de disolver
grandes cantidades de gases, incluyendo oxígeno y dióxido de
carbono. La cantidad de gas disuelta es directamente propor-
cional a la presión parcial del gas (Ley de Henry).

Mecanismo de acción
A diferencia del mecanismo de transporte de oxígeno por la
hemoglobina, no hay ninguna interacción química entre
los perfluorocarbonos y el O2, ya que el transporte se reali-
za mediante un simple proceso de disolución, en el que la
proporción de oxígeno se incrementa linealmente con la
presión parcial de O2.
La fuerte unión carbono-fluorina confiere estabilidad a la
molécula de perfluorocarbono, ya que dificulta la metaboli-
zación por parte de los sistemas biológicos.

Efectos adversos
Los perfluorocarbonos son inmiscibles en sistemas acuosos,
lo que obliga a emulsionarlos antes de su administración
endovenosa. Aunque los perfluorocarbonos son biológica-
mente inertes, los emulsionantes utilizados pueden ocasionar
efectos adversos (Tabla V). La nueva generación de emulsio-
nantes, basados en los fosfolípidos de yema de huevo, que son
los utilizados en nutrición parenteral, han incrementado la
estabilidad de los perfluorocarbonos y han reducido conside-
rablemente los efectos adversos.

216
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 217

E. Contreras, M.M. Pujol

Tabla V
EFECTOS ADVERSOS DE LOS PERFLUOROCARBONOS

- Síntomas pseudogripales leves


- Trombopenia transitoria
- Interferencia en la quimiotaxis de los neutrófilos
- Activación del sistema del complemento

Tabla VI
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE
LOS PERFLUOROCARBONOS

Ventajas Inconvenientes
- Facilidad de producción - Necesidad de emulsificación
- Costes de producción bajos - Tamaño heterogéneo de las partículas
- Larga caducidad - Necesidad de FiO2 altas
- Mínimo riesgo - Escasa capacidad de transporte
infeccioso de O2 con pO2 fisiológica
- Mínima inmunogenicidad - Rápido aclaración plasmático

En un estudio en el que se valoraba la utilidad del uso de


los perfluorocarbonos en pacientes sometidos a cirugía car-
diaca, la aparición de efectos neurológicos adversos obligó a
suspender el estudio, aunque no se ha podido establecer una
relación clara entre la administración de los transportadores
de O2 y los efectos adversos. Las ventajas e inconvenientes
se recogen en la Tabla VI.

Aplicaciones
Numerosos estudios efectuados en humanos han demostra-
do que los perfluorocarbonos pueden representar una herra-
mienta útil en la reducción de las transfusiones alogénicas,

217
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 218

Alternativas a la transfusión...

sobre todo en pacientes quirúrgicos. En pacientes sometidos


a intervenciones quirúrgicas que comportan importantes
pérdidas sanguíneas se ha demostrado la utilidad de combi-
nar la hemodilución normovolémica aguda con la adminis-
tración de perfluorocarbonos.

Soluciones de hemoglobina (Hb)


La mayoría de los sustitutos artificiales de los hematíes deri-
van de la hemoglobina.
El uso de soluciones de hemoglobina libre, provinente de
hematíes hemolizados, se empezó a utilizar en 1940, pero
los importantes efectos secundarios limitaron mucho su uti-
lización.
El uso de soluciones de hemoglobina como transportador
artificial de oxígeno tiene muchas ventajas, pero también
comporta muchos inconvenientes, la mayoría derivados de
la rápida disociación de la molécula de Hb cuando se
encuentra fuera de los hematíes (Tabla VII).
Con objeto de paliar los inconvenientes derivados de la
utilización de soluciones de Hb libre, se han utilizado múl-
tiples estrategias, entre las que destacan:
• Conjugación con macromoléculas. La presencia de lisina
en la superficie de la hemoglobina facilita la unión de
macromoléculas que incrementan el peso molecular y esta-
bilizan el tetrámero.
Las macromoléculas más utilizadas son el polietilenglicol
y el polioxietileno.
Las consecuencias más importantes de los cambios en la
molécula de Hb son:
- Alargamiento de la vida media intravascular.
- Disminución de la toxicidad renal.

218
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 219

E. Contreras, M.M. Pujol

Tabla VII
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS
SOLUCIONES DE HEMOGLOBINA
Ventajas Inconvenientes
- Alta capacidad transporte - Aclaración plasmática
O2 y CO2 rápida
- Funcionalidad a pO2 fisiológica - Toxicidad renal
- Presión osmótica coloidal elevada - Vasoactividad (hipertensión)
- Ausencia de antígenos eritrocitarios - Auto-oxidación
- Vida media prolongada - Potenciación de sepsis(1)
- Posibilidad de esterilización
(1)
Observado en experimentación animal

- Disminución de la inmunogenicidad.
- Incremento de la viscosidad y de la presión oncótica.
• Estabilización interna con enlaces. Se puede incrementar
la estabilidad del tetrámero de Hb mediante la inclusión de
enlaces covalentes internos, que actúan a modo de puentes,
reforzando la unión entre las subunidades, dificultando de
esta manera la disociación de la molécula y alargando la vida
media intravascular.
• Polimerización. La lisina de la superficie de la Hb tam-
bién permite la polimerización de los tetrámeros mediante
sustancias como el glutaraldehído. El resultado es la forma-
ción de polímeros de Hb de diferente peso molecular y
estructura, hecho que dificulta la eliminación renal, incre-
mentando así la vida media intravascular.
• Incorporación de sistemas enzimáticos reductores. En el
interior de los hematíes existen sistemas enzimáticos
reductores encargados de reducir la metahemoglobina.
Con objeto de evitar los problemas relacionados con la

219
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 220

Alternativas a la transfusión...

formación de metahemoglobina, se ha ensayado la adición


de sistemas enzimáticos reductores a las soluciones de
hemoglobina.
• Encapsulación en liposomas. Se ha intentado en múlti-
ples ocasiones obtener sustancias artificiales, semejantes a la
membrana del hematíe, para actuar de reservorio de las
soluciones de hemoglobina.
El proyecto que ha obtenido mejores resultados es el
uso de microcápsulas liposómicas. La envoltura liposomal
es de origen sintético, lo que impide la contaminación
biológica, aunque se desconoce si los liposomas pueden
ocasionar alguna anomalía a nivel del sistema retículo
endotelial.
Las microcápsulas liposómicas de Hb representan, en
estos momentos, el sustituto artificial más similar a los
hematíes humanos, pero la complejidad del proceso de
producción así como su elevado coste dificultan la progre-
sión de esta línea de investigación. En la actualidad no hay
ningún producto de este tipo en ensayos clínicos en
humanos.
• Microencapsulación en nanocápsulas biodegradables.
Una de las últimas vías de investigación abiertas es la
microencapsulación de polímeros de hemoglobina, junto
con sistemas enzimáticos reductores, en nanocápsulas bio-
degradables.
El uso de polímeros de hemoglobina consigue un alarga-
miento de la vida media intravascular. La adición de siste-
mas enzimáticos reductores evita los efectos adversos deriva-
dos de la formación de metahemoglobina y la utilización de
material biodegradable en las cápsulas reduciría los efectos
adversos a nivel de sistema retículo endotelial.

220
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 221

E. Contreras, M.M. Pujol

SUSTITUTOS ARTIFICIALES DE LAS PLAQUETAS


Los concentrados de plaquetas presentan dos características
diferenciales en relación con otros componentes sanguíne-
os, los problemas de disponibilidad derivados de la corta
caducidad y la relativamente frecuente contaminación bac-
teriana. Este último hecho ha agravado aún más los proble-
mas de disponibilidad, ya que, para reducir los problemas
de contaminación, se ha acortado el tiempo de conservación
de 7 a 5 días.
Los esfuerzos en la búsqueda de alternativas a la transfusión
convencional de plaquetas van dirigidos a solucionar estos
dos problemas y se basan en cuatro grandes líneas de trabajo:
- Disminución de la contaminación bacteriana.
- Moduladores endógenos de la megacariopoyesis.
- Productos derivados de las plaquetas.
- Sustitutos artificiales de las plaquetas.

Disminución de la contaminación bacteriana


Inactivación microbiana. La mayoría de las técnicas se basan
en la fotoinactivación de las plaquetas en una solución adi-
tiva. El método más evolucionado es el de fotoinactivación
con UVA de plaquetas tratadas con Psoralen (S-59). Los
estudios realizados hasta ahora muestran que el incremento
en el recuento postransfusional de plaquetas es significativa-
mente menor cuando se transfunden plaquetas inactivadas,
pero al parecer esto no se traduce en un aumento de las
hemorragias en estos enfermos.

Moduladores endógenos de la megacariopoyesis


Son sustancias con capacidad para estimular la megacario-
poyesis de forma más o menos selectiva.

221
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 222

Alternativas a la transfusión...

Productos utilizados:
- Trombopoyetina.
- PEG-hMGDF.
- Interleuquina-3.
- Interleuquina-6.
- Interleuquina-11.
Una de las sustancias experimentada, la proteína PEG-
hMGDF, producía importantes incrementos de los recuentos
de plaquetas en animales, en pacientes y en donantes, pero se
ha abandonado la línea de investigación al detectarse la pre-
sencia de anticuerpos contra la proteína utilizada, con la apa-
rición de trombopenia y complicaciones hemorrágicas.

Productos derivados de las plaquetas


El objetivo final es incrementar la vida útil de los concen-
trados de plaquetas. Los procedimientos utilizados son los
siguientes:
- Congelación con DMSO. Se obtiene un producto de
larga caducidad (10 años), aunque las dificultades técnicas y
la mala relación coste/beneficio limitan su indicación a
enfermos refractarios a la transfusión de plaquetas.
- Liofilización. Se realiza previamente una fijación con
formaldehído, que produce una inactivación microbiana, y
posteriormente una liofilización que permite una conserva-
ción prolongada. Los estudios en animales muestran que,
una vez reconstituidas, las plaquetas liofilizadas presentan
menor actividad hemostática que las plaquetas frescas.
- Micropartículas derivadas de las plaquetas. Son vesículas
procedentes de la membrana plaquetar que tienen la capacidad
de activar la hemostasia. Proceden de concentrados de plaque-
tas caducados y se conservan liofilizadas durante dos años.

222
15. Cap.10. Alternativas... 18/12/2003 14:32 Página 223

E. Contreras, M.M. Pujol

Sustitutos artificiales de las plaquetas


- Tromboeritrocitos. Se basa en el uso de hematíes modi-
ficados, con el objetivo de conseguir implicar a la membra-
na eritrocitaria en el fenómeno de la coagulación. Los pro-
cedimientos más utilizados son el recubrimiento de los
hematíes con péptidos RGD o con fibrinógeno.
- Tromboesferas. Son microesferas de albúmina recubier-
tas de fibrinógeno, que actúan promoviendo la agregación
plaquetar. Se requiere un recuento plaquetar residual míni-
mo para que su uso sea efectivo.
- Plaquetosomas. Son microesferas de naturaleza liposó-
mica, recubiertas de glucoproteínas de membrana plaque-
tar. Actúan estimulando la agregación plaquetar.
Todos los sustitutos artificiales de las plaquetas se encuen-
tran en fases de estudio preclínicas.

223
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 225

Capítulo 11

USO DE LA ERITROPOYETINA
E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.

INCREMENTO DE LA ERITROPOYESIS.
USO DE ERITROPOYETINA.
El tratamiento con eritropoyetina fue aprobado en 1989
para los pacientes con anemia y en 1997 para los pacientes
quirúrgicos.
El uso de eritropoyetina se ha extendido rápidamente en
algunos campos, como en el tratamiento de la anemia de los
pacientes con insuficiencia renal, mientras que su utilización
en otras indicaciones se ha ido incrementando de forma más
progresiva, como en el tratamiento de la anemia de los
pacientes con cáncer.
El uso de la eritropoyetina para reducir las transfusiones
alogénicas en pacientes quirúrgicos es más reciente.
El requerimiento transfusional en los pacientes quirúrgicos
depende de dos variables principales:
- Pérdidas sanguíneas derivadas de la intervención qui-
rúrgica.
- Volumen de pérdidas que el paciente puede tolerar antes
de que esté indicada la transfusión de hematíes. Esta variable
está condicionada principalmente por las condiciones clínicas
del paciente, entre las que destacan la masa total de hematíes
Cap. 11

circulantes.
Aunque el riesgo de transmisión de enfermedades por la
transfusión es cada vez menor, el incremento de seguridad
de los componentes sanguíneos está provocando un signi-

225
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 226

Uso de la eritropoyetina

ficativo incremento de los costes de la transfusión, por lo


que la eritropoyetina representa un instrumento útil en
este campo.

Características
La eritropoyetina es una hormona de naturaleza glicoproteica,
de 35 kD, codificada por un gen localizado en el cromosoma
7 y sintetizada por las células peritubulares del riñón.
El principal estímulo de la secreción de Epo es la hipoxia
tisular.

Mecanismo de acción
La Epo actúa sobre la eritropoyesis a distintos niveles:
- Incrementa la diferenciación eritroide.
- Estimula la hemoglobinogénesis.
- Reduce las etapas madurativas de la eritropoyesis.
- Estimula la salida medular de reticulocitos.

Guía terapéutica para la utilización de la


eritropoyetina humana recombinante
La eritropoyetina humana recombinante (rHu-Epo o Epo),
es una molécula de síntesis idéntica a la Epo endógena. Actúa
como un regulador primario de la eritropoyesis, estimulando
la proliferación y diferenciación de las células precursoras de
los eritrocitos en la médula ósea.

Indicaciones aprobadas
- Tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia
renal crónica, con o sin diálisis.
- Tratamiento de la anemia y reducción de los requeri-
mientos transfusionales en pacientes adultos que reciban

226
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 227

E. Contreras, M.M. Pujol

tratamiento quimioterápico para mielomas, linfomas y


tumores sólidos, en los que la valoración del estado general
indique riesgo de transfusión.
- Incremento de la producción de sangre autóloga en pacien-
tes incluidos en un programa de donación con predepósito.
- Disminución de la exposición a transfusiones alogénicas
en pacientes programados para cirugía mayor electiva.
- Anemia del prematuro.

Criterios generales de exclusión


- Alergia a la Epo.
- Hipertensión arterial no controlada.
- Pacientes que no puedan recibir tratamiento profiláctico
antitrombótico idóneo.
- Hemoglobina basal superior a 13 g/dl.
- Pacientes sometidos a programas de cirugía ortopédica
que no puedan sufrir flebotomías, o que tengan riesgo
conocido o antecedentes de enfermedad tromboembólica
venosa o arterial.
- Gestación y lactancia.

Efectos secundarios
La Epo es un fármaco seguro, la molécula recombinante es
idéntica a la endógena y los estudios efectuados no demues-
tran diferencias significativas ante placebo. No obstante
debe considerarse que, de forma excepcional, puede produ-
cir cefalea, estado pseudo gripal o dolor en los puntos de
punción, de corta duración. También puede incrementar la
tensión arterial en pacientes previamente hipertensos. No se
ha demostrado ningún efecto de la Epo sobre fenómenos
vasculares, trombóticos o isquémicos.

227
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 228

Uso de la eritropoyetina

Forma de administración
La administración del fármaco se realiza por vía subcutánea.
Debido a la relación establecida en enfermos con insu-
ficiencia renal crónica entre la administración por vía sub-
cutánea y la aparición de aplasia pura de serie roja, siempre
que sea posible la eritropoyetina se administrará a estos
pacientes por vía intravenosa.
No está definida la dosis mínima eficaz, resulta por tanto
necesario valorar la respuesta al mismo tiempo que se está
produciendo.
La organización para la administración del fármaco pue-
de variar según las instalaciones disponibles:
- Administrado por personal sanitario dentro del hospital
o centro de atención primaria.
- Administrado en el Banco de Sangre. Este sistema facili-
ta la monitorización de la respuesta.
- Autoadministrada por el paciente, con valoración de la
respuesta en el Banco de Sangre o Servicio de Hematología.
En todos los casos es conveniente el control del procedi-
miento por un médico hematólogo.

Monitorización de la respuesta
- El signo más precoz de respuesta, un incremento del
recuento absoluto de reticulocitos, puede ser detectado a par-
tir de los 3 días de tratamiento.
- Se obtiene aproximadamente el equivalente a 1 U de CH
a los 7 días.
- Son imprescindibles los hemogramas periódicos de con-
trol, pero también resulta de interés valorar la cifra de eri-
tropoyetina basal, así como la curva de respuesta de los reti-
culocitos.

228
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 229

E. Contreras, M.M. Pujol

- Los pacientes con Hb basal entre 10 y 13 g/dl, son los más


beneficiados en cuanto a la reducción de transfusiones alogé-
nicas.
- Debe suspenderse el tratamiento en todos los casos si el
paciente alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl.

Tratamiento complementario
Es necesario administrar suplementos orales de hierro como
complemento del tratamiento, excepto en casos de sobrecar-
ga férrica, ya que la respuesta eritropoyética supone un con-
sumo considerable. La dosis aconsejada es de 200 mg de hie-
rro elemental al día, a iniciar, si es posible, una semana antes
de la primera administración de Epo. Podemos utilizar otras
vías de administración de hierro, de forma excepcional, si el
paciente presenta dificultades para la absorción. Cálculo de
las necesidades de hierro:
Hierro a administrar (mg) = 15 - Hb (g/dl) x peso corporal (kg) x 2,2 + 1.000

Preparados comerciales de hierro


- Sulfato ferroso, vehiculizado en Gradumet, Ferogradu-
met® 525 mg (equivalente a 105 mg de hierro elemental).
- Sulfato ferroso, Tardyferon®, 260 mg (equivalente a 40
mg de hierro elemental).
- Proteinsuccinilato de hierro, Ferplex®, Ferrocur® o Lacto-
ferrina®‚ 800 mg (equivalente a 40 mg de Fe3+).
- Hierro sorbitol IM, 100 mg (1 ampolla) Yectofer®. En la
actualidad ya no se fabrica.
- Hierro sacarosa IV, repartido en administraciones sema-
nales (máximo 2 o 3 veces por semana) o bien en dosis única.
Se dispone de ampollas de 5 ml con 100 mg de hierro ele-
mental. Venofer® 5 ml, 100 mg de hierro.

229
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 230

Uso de la eritropoyetina

Administración y prueba de tolerancia


- No debe hacerse prueba epicutánea, ya que es irritante
- Disolver 5 ml de Venofer® en 100 cc de suero fisiológico
- Iniciar la administración endovenosa lenta durante 10
minutos.
- Si no se producen reacciones, acelerar la infusión y pasar
en 30 minutos.
- Puede administrarse en régimen ambulatorio.
- Contraindicado durante la gestación.

Otros tratamientos
Si se demuestran déficits adicionales de ácido fólico o de vita-
mina B12, o el paciente presenta antecedentes carenciales de
estos factores de maduración eritropoyética, se hace impres-
cindible la instauración de un tratamiento suplementario.
- 5 mg orales/día de ácido fólico.
- 1.000 gammas IM/semana de vitamina B12, durante el
tratamiento con Epo.

Indicaciones específicas
Tratamiento de la anemia en pacientes con
linfoma y mieloma que reciben quimioterapia
El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
(Epo) aumenta los niveles de hemoglobina en los pacientes
con neoplasias linfoides tratados con quimioterapia. Estaría
indicado en pacientes adultos que presentasen riesgo de
recibir transfusión. El incremento de los niveles de hemo-
globina comporta:
1. Mejoría de los síntomas específicos de la anemia.
2. Mejoría de la calidad de vida.
3. Disminución de los requerimientos transfusionales.

230
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 231

E. Contreras, M.M. Pujol

• Características de los pacientes:


- Edad superior a 18 años.
- Criterios de anemia. El objetivo del tratamiento es obte-
ner cifras de hemoglobina en torno a los 12 g/dl.
- La anemia no debe ser de origen hemorrágico, hemolítico
o carencial por déficit de hierro, vitamina B12 o folatos.
• Pauta de administración.
- Dosis inicial: 150 UI/kg/3 veces por semana vía subcutá-
nea (equivalente a 10.000 UI/ 3 veces a la semana).
- Evaluación de la respuesta a las 4 semanas:
• Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un
incremento de reticulocitos > 40.000 / ml, continuar igual.
• Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incre-
mento de reticulocitos es < 40.000 / ml, doblar la dosis: 300
UI/kg/3 veces por semana.
- Nueva evaluación de la respuesta a las 4 semanas:
• Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un
incremento de reticulocitos > 40.000 ml, continuar igual.
• Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incremen-
to de reticulocitos es < 40.000 ml, suspender el tratamiento.
- Ajuste de dosis:
• Si aumenta la Hb > 2 g/dl en un mes, se reduce la dosis
un 25%.
• Si la Hb > 14 g/dl, suspender el tratamiento hasta Hb <
12 g/dl y reiniciarlo entonces con una reducción de la dosis
del 25%.
- Duración del tratamiento. Hasta 4 semanas después del
final del tratamiento quimioterápico. En caso de transfu-
sión, no es necesario suspender el tratamiento, excepto si el
médico considera que no hay respuesta a la Epo según los
criterios anteriores.

231
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 232

Uso de la eritropoyetina

La Epo podría resultar también de utilidad en estos


pacientes como tratamiento general de la anemia, aún
cuando el paciente no recibiese tratamiento quimioterá-
pico.

PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN
PREQUIRÚRGICA DE LA ERITROPOYETINA
EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA ELECTIVA
La utilización de la Epo antes de una intervención quirúrgi-
ca está aprobada para incrementar la hemoglobina del
paciente ante un proceso quirúrgico programado, donde sea
previsible una pérdida de sangre significativa (entre 900 y
1.800 ml). La Epo en estos casos persigue dos finalidades:
1. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguíneas alo-
génicas en pacientes que no puedan beneficiarse de un pro-
grama de autotransfusión.
2. Mejorar la tolerancia a la pérdida de sangre inherente a la
intervención, favoreciendo así la recuperación posterior del
paciente.
Es necesario disponer de un tiempo mínimo para organi-
zar todo el proceso y aplicarlo a pacientes que presenten
anemia con niveles de hemoglobina tolerables. El tipo de
anemia que se considere, debe ser susceptible de presentar
una respuesta eficaz al tratamiento. Las patologías donde
podemos indicarlo son principalmente anemias crónicas,
que cursen con niveles bajos de Epo endógena, secundarias
a procesos cancerosos, infecciones o enfermedades reumáti-
cas y inflamatorias crónicas.
También puede resultar de utilidad, aunque la indicación
no esté claramente aprobada, aplicar el tratamiento con Epo
en casos de anemias carenciales, por falta de hierro, folato o

232
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 233

E. Contreras, M.M. Pujol

vitamina B12, fáciles de solucionar pero en las que disponga-


mos de poco tiempo antes de practicar una intervención qui-
rúrgica programada, si esta no puede aplazarse.

Características de los pacientes


- Pacientes sometidos a una intervención de cirugía ortopé-
dica, de forma programada, incluyendo rodilla, cadera o
columna vertebral. Pueden considerarse otros tipos de cirugía
no ortopédica, siempre que supongan pérdidas de sangre que
justifiquen el tratamiento, aunque estos supuestos no están
aprobados dentro de la normativa actual.
- Los niveles de hemoglobina aceptables para iniciar un tra-
tamiento con Epo son variables pero no estaría indicada en
un paciente sin anemia. Los estudios efectuados confirman
que la máxima eficacia para evitar transfusiones se obtiene
con Hb de partida entre 10 y 13 g/dl.
- Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros moti-
vos tratables de anemia.

Administración
El circuito debe establecerse de la manera más idónea para
cada centro, pero siempre ha de incluir una valoración previa
a la intervención y la administración del fármaco de forma
ambulatoria.
El circuito ideal implicaría una valoración en el Banco
de Sangre o servicio de Hepatología de todos los pacientes
candidatos a cirugía ortopédica programada, después de la
visita de Anestesia y la confirmación de la intervención. El
hematólogo puede así introducir al paciente en el procedi-
miento de autotransfusión, con o sin Epo, iniciar el trata-
miento prequirúrgico o excluirlo de los programas pre-

233
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 234

Uso de la eritropoyetina

quirúrgicos del Banco de Sangre si no reúne las condicio-


nes necesarias.

Dosificación
El ritmo de administración depende del tiempo disponible
para su instauración
- Pauta semanal. Si disponemos de, como mínimo, 3 sema-
nas de margen. Es la pauta habitual en pericirugía. Adminis-
trar 600 U/kg semanales los días -21, -14, -7 y 0 (día de la
intervención). Dosis de 40.000 U semana para pacientes de
60-80 kg (2.400 U/kg total).
- Pauta diaria. Si disponemos de menos de 3 semanas.
Administrar 300 U/kg durante 15 días; 4.500 U/kg en total.
Días -10 a +4 (ajustando la dosis al peso). Utilizando viales de
10.000 y 40.000 U. Días -10 a +2 cada 48 horas (40.000 U
por administración).

Monitorización de la respuesta
1. Empieza a obtenerse, en general, un incremento de la
cifra de reticulocitos después de 3 días de tratamiento.
2. Se produce el equivalente a 1U de CH a los 7 días.
3. Deben hacerse hemogramas periódicos de control. Es
imprescindible al inicio y antes de la administración de la
última dosis de Epo, para comprobar si debemos adminis-
trarla. El resto de dosis pueden monitorizarse según criterio
facultativo. Tiene interés valorar también la cifra de eritropo-
yetina basal del paciente y la pendiente de respuesta de los
reticulocitos, si se dispone de un analizador automático.
4. Pacientes entre 10 y 13 g/dl basales de Hb tendrían el
máximo beneficio en cuanto a la reducción de transfusiones
alogénicas.

234
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 235

E. Contreras, M.M. Pujol

5. Suspender el tratamiento, como en los otros casos, si el


paciente alcanza cifras de Hb > 15 g/dl.

PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE
ERITROPOYETINA EN PROGRAMAS DE
PREDONACIÓN DE SANGRE AUTÓLOGA
La implantación de prótesis de cadera y rodilla, la cirugía
programada de columna, así como algunas intervenciones
programadas de urología, ginecología o cirugía oncológica
o reconstructiva, son procedimientos que suponen una
pérdida sanguínea considerable y obligan con frecuencia a
la transfusión de sangre durante el acto quirúrgico o en el
postoperatorio.
Los riesgos asociados a la transfusión alogénica son bien
conocidos, en especial la transmisión de enfermedades
infecciosas y las complicaciones inmunes. Resulta evidente
que la sangre más segura es la del propio paciente, por este
motivo la predonación de sangre autóloga se ha convertido
en el método de autotransfusión más utilizado en determi-
nados tipos de cirugía mayor electiva. Los costos y los pro-
blemas logísticos que suponen los programas de predepósi-
to han limitado su implantación, en especial en los
hospitales pequeños. En este ámbito la utilización de Epo
puede resultar de gran utilidad.

Objetivos
1. Aumentar la hemoglobina del paciente, pre y periqui-
rúrgica.
2. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguíneas alo-
génicas, incrementando el rendimiento y la seguridad trans-
fusional.

235
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 236

Uso de la eritropoyetina

3. Aumentar la recolección de unidades de autotransfu-


sión, obtener extracciones en menos tiempo, hasta en 4
días, o extracción de más de 3 unidades de hematíes (has-
ta 6).
4. Facilitar la predonación en pacientes con anemia mode-
rada o con peso bajo.
Puede aplicarse a cualquier paciente que tenga indica-
da una intervención electiva, susceptible de programarse,
en el campo de la cirugía ortopédica u otros y que pre-
sente un riesgo significativo de transfusión que permita
justificar la necesidad del proceso de donación en prede-
pósito.

Características de los pacientes


- Pacientes sometidos a una intervención de manera pro-
gramada, siempre que suponga pérdidas de sangre que justifi-
quen el tratamiento y pueda establecerse un procedimiento
de autotransfusión.
- Niveles de hemoglobina precirugía inferiores a 13 g/dl.
- Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros moti-
vos tratables de anemia.
- Pacientes en programa de autotransfusión con Hb
normal al inicio pero que sufran una caída por debajo de
11 g/dl, obligando a suspender el procedimiento de extrac-
ción autóloga.

Administración
El circuito puede establecerse de la forma más apropiada para
cada centro, pero siempre debe incluir una valoración hema-
tológica previa a la intervención. El fármaco se administra de
forma ambulatoria.

236
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 237

E. Contreras, M.M. Pujol

El servicio de anestesia autoriza la intervención y establece


una fecha aproximada para la intervención, es necesario dis-
poner al menos de 4 semanas de tiempo.
La visita a hematología se programa con un hemograma
reciente u obtenido el mismo día de la visita. Si la Hb es infe-
rior a 13 g/dl y el paciente no presenta ninguna contraindica-
ción se le incluirá en este protocolo.

Dosificación
El ritmo de administración depende del tiempo que dispon-
gamos para su instauración.
1. Pauta habitual. Administrar 600 U/kg 2 veces por sema-
na, la última dosis el día de la intervención (día 0).
Dosis total de 3.600 U/kg. Esta dosis corresponde a 6
viales de 40.000 UI, en pacientes de pesos medios, de 60 a
80 kg.
Si la cifra de Hb alcanza niveles superiores a 15 g/dl se valo-
rará suspender la dosis o aplazarla, normalmente se aplaza
unos días si todavía debemos extraer 3 o 4 unidades de CH,
en caso contrario podemos suspender la administración o
ajustar la pauta con dosis inferiores. La Epo se administra des-
pués de la donación autóloga.
2. Pauta de administración parcial. Pacientes con Hb
normal al inicio del programa de autotransfusión y que no
presenten unos niveles suficientes ante las siguientes
extracciones.
La Epo puede estimular la eritropoyesis de forma eficaz y
evitar la anemia prequirúrgica.
La pauta es la misma pero a dosis parcial, con un mínimo
de 3 inyecciones y una fecha límite para instaurar el trata-
miento de 10 días previos a la intervención.

237
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 238

Uso de la eritropoyetina

Administrar 600 U/kg 2 veces por semana (1 o 2 sema-


nas), la última dosis el día de la intervención. Dosis total
1.800-2.400 UI/kg.
3. Pauta de administración a dosis bajas. Pacientes hiperten-
sos o con problemas cardiovasculares que necesiten un incre-
mento más moderado y progresivo de la masa eritrocitaria.
Administrar 150-300 UI/kg/día o a días alternos, ajustan-
do la dosis con viales de 10.000 UI. Administrar a lo largo de
2-5 semanas. Dosis total de 2.250-4.500 UI/kg.
Suspender la administración si las cifras de TA sistólica
superan los 170 mm o bien la diastólica supera los 95 mm.
Suspender el tratamiento, en todos los casos, si el paciente
alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl.

UTILIZACIÓN DE ERITROPOYETINA EN
SITUACIONES ESPECIALES, FUERA
DE LAS ACTUALMENTE APROBADAS
Ante situaciones excepcionales de anemia, quirúrgicas o no
quirúrgicas, donde concurran las dos condiciones siguientes:
- Necesidad de una recuperación rápida de los niveles de
hemoglobina.
- No sea posible transfundir al paciente.
La eritropoyetina, aunque no tenga aprobada la indica-
ción, podría tener una función en estas situaciones atípi-
cas. En tales ocasiones debe recurrirse al sistema de uso
compasivo.
Este capítulo de la guía pretende únicamente indicar una
forma de ayuda ante determinados problemas clínicos. No
puede constituir un protocolo de administración rutinaria del
fármaco sin una aproximación terapéutica consensuada den-
tro de cada centro sanitario.

238
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 239

E. Contreras, M.M. Pujol

POSIBLES USOS EN SITUACIONES


NO QUIRÚRGICAS
1. Anemias ferropénicas graves en pacientes con:
- Intolerancia a los preparados de hierro.
- Dificultades para la administración oral o IM.
- Sangrados persistentes, de abordaje complicado y difícil
compensación.
2. Pacientes con prejuicios religiosos ante la transfusión.
3. Pacientes ingresados en unidades de cuidados inten-
sivos.
4. Pacientes HIV positivos, con eritropoyesis deficiente.

Dosificación
150 UI de Epo/kg/día. tres días por semana. Habitual-
mente corresponde a una dosis de 10.000 U/día, distri-
buidas a lo largo del tiempo de administración del hierro.
Es necesario hacer un cálculo de las necesidades de hierro.
Es recomendable utilizar preparados de hierro parenteral
para conseguir una respuesta rápida, que será máxima con
hierro intravenoso.
Pueden coexistir déficits de ácido fólico y vitamina B12, u
otros problemas concomitantes, que siempre deben ser teni-
dos en cuenta.

POSIBLES USOS EN SITUACIONES


QUIRÚRGICAS
Cirugía ortopédica
- Cirugía no programada que no pueda aplazarse.
- Intervención urgente por fractura en el postoperatorio.
- Reintervención durante el mismo ingreso por problemas
médicos o quirúrgicos.

239
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 240

Uso de la eritropoyetina

Cirugía oncológica
- Cirugía oncológica abdominal (neoplasias de colon...).
- Cirugía oncológica pélvica (ginecológica, urológica).
- cirugía oncológica en COT.
- Otras cirugías sangrantes.

Otras cirugías
Objetivos
- Rescatar para programas de predepósito aquellos pacien-
tes excluidos por anemia previa.
- Recolección de un mayor número de unidades en prede-
pósito para cirugías muy agresivas.
- Intervenir pacientes con problemas hemoterápicos que
imposibiliten la transfusión, autóloga o heteróloga.
- Intervenir pacientes que rechacen la transfusión.
- Resolver situaciones urgentes que no permitan aplicar los
protocolos convencionales.

Características de los pacientes


- Adultos mayores de 18 años.
- En alguna situación especial, ex. cirugía de la columna, es
posible en menores bajo autorización paterna.
- Depósitos de hierro correctos o tratamiento adecuado si
existe carencia.
- Ausencia de déficits de ácido fólico y vitamina B12.

Dosificación
- Eritropoyetina, 40.000 UI subcutánea. Uno o dos viales
por semana.
- Empezar con un mínimo de tres semanas antes de la inter-
vención en casos no urgentes.

240
Cap.11. Eritropoyetina 18/12/2003 14:33 Página 241

E. Contreras, M.M. Pujol

- En situaciones urgentes puede aplicarse la pauta rápida de


los pacientes no quirúrgicos, Epo cada 2-3 días asociada a hie-
rro intravenoso.
Si se aplica la técnica del predepósito debemos efectuar
la fleboextracción con cifras de hemoglobina superiores a
10 gr/dl (Figura 1).

Figura 1. Pauta de administración de eritropoyetina.

Documento base tomado de “Guies d’Utilizacio d’Eritropoie-


tina”. Grup de Treball d’Hematolegs d’Hospitals Comarcals.
Barcelona, 2001.

241
17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 243

Capítulo 12

TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA
E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.

E l término transfusión autóloga hace referencia a todos


aquellos procedimientos de transfusión mediante los cua-
les se reinfunde cualquier componente sanguíneo al mismo
sujeto que voluntariamente lo había donado con anterioridad.
La transfusión autóloga incluye tres modalidades principales:
- Transfusión autóloga con predepósito.
- Hemodilución preoperatoria (normovolémica o hipervo-
lémica.)
- Recuperación de la sangre intraoperatoria o postope-
ratoria.
Aunque el primer caso de donación autóloga con predepó-
sito fue descrito por Grant en 1921 en un paciente con un
grupo sanguíneo raro que debía ser intervenido de un tumor
cerebral, la práctica reglada de la autotransfusión se inició
hace pocas décadas, pero se ha ido incrementado progresiva-
mente, sobre todo a consecuencia de la aparición del Sida y
otras enfermedades potencialmente transmisibles por trans-
fusión, que han generado una demanda importante por par-
te de la población para recibir componentes sanguíneos autó-
logos como la alternativa más segura a la transfusión de
sangre alogénica convencional.
Un estudio multicéntrico europeo estima que del total de
transfusiones realizadas en Europa, un 4,2% corresponden a
Cap. 12

transfusiones autólogas, aunque la diferencia entre países es


muy evidente y oscila entre el 8,9% de Italia y cifras inferio-

243
17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 244

Transfusión autóloga

Tabla I
VENTAJAS DE LA TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA

Beneficios para el paciente Beneficios para el Banco de Sangre


- Elimina el riesgo de - Disponibilidad de sangre
transmisión de para pacientes con grupos sanguíneos
enfermedades infecciosas raros o problemas inmunohematológicos
- Elimina el riesgo de - Disponibilidad de sangre para cirugía en
aloinmunización y de áreas geográficas con dificultades de
otros efectos inmunológicos abastecimiento.
- Estimula la eritropoyesis - Incremento de las reservas globales de sangre.

res al 0,05% del Reino Unido, Estonia o Yugoslavia. España


se encuentra en una posición intermedia, con un porcenta-
je de transfusión autóloga del 2,4 % (27.949 transfusiones
autólogas sobre un total de 1.178.271).
La transfusión autóloga no sólo comporta beneficios para los
pacientes sino también para los servicios de transfusión (Tabla I).
Los riesgos para el paciente en los procedimientos de auto-
transfusión están relacionados mayoritariamente con las com-
plicaciones derivadas de la extracción. Aunque algunos estudios
han mostrado un incremento notable de las complicaciones
cuando se comparan con las donaciones voluntarias de sangre,
la mayoría de estudios minimizan estas diferencias.
Otras complicaciones de la autotransfusión:
- Relacionadas con la identificación de pacientes y/o unidades.
- Relacionadas con la conservación.
- Relacionadas con la manipulación.
- Derivadas de la disminución de hemoglobina.
Podemos afirmar que la donación autóloga de sangre es
un procedimiento seguro si se hace una correcta selección
de pacientes y un buen control de todo el proceso.

244
17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 245

E. Contreras, M.M. Pujol

Transfusión autóloga con predepósito


Es el procedimiento más empleado. Consiste en la donación de
1 o más unidades de sangre en un período de tiempo previo a
la cirugía que normalmente no ha de exceder a las 5 semanas
para evitar la caducidad de la primera unidad extraída.
Todos los centros que realicen transfusión autóloga con
predepósito deben disponer de un circuito en el que se espe-
cifiquen de forma clara los siguientes procedimientos que se
van a seguir, incluyendo la solicitud médica de entrada al
programa de autotransfusión, el consentimiento informado
y los criterios médicos de selección.
Las unidades obtenidas se conservan en el banco de san-
gre en forma de sangre total o fraccionadas en concentrado
de hematíes y plasma fresco congelado.

Esquema general de transfusión autóloga con predepósito


- Solicitud médica de entrada al circuito de autotransfusión.
Los datos mínimos que deben figurar en la solicitud son:
a) Identificación del paciente.
b) Diagnóstico.
c) Tipo de intervención.
d) Fecha de intervención.
e) Número de unidades requeridas.
f) Identificación y firma del médico solicitante.
- Criterios médicos de selección. La selección de pacientes
para autotransfusión no requiere criterios tan estrictos como la
donación voluntaria de sangre. No obstante, criterios médicos
recomendables de exclusión se encuentran en el capítulo 2.
- Consentimiento informado del paciente. El modelo de
documento para el consentimiento informado en autotrans-
fusión elaborado por la AEHH se encuentra en el Anexo 4.

245
17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 246

Transfusión autóloga

- Calendario de extracciones. No existe un criterio unifica-


do para establecer el calendario de las extracciones, pero se
han de tener en cuenta los siguientes condicionantes:
• Inicio de las extracciones: no antes de 35 días previos a
la cirugía.
• Intervalo entre 2 extracciones: 1 semana aproximadamente.
• Última extracción: antes de las 72 h previas a la cirugía.
- Análisis de unidades extraídas. Se efectúan las mismas
determinaciones analíticas que a las unidades procedentes de
donaciones voluntarias. Los criterios de rechazo de unidades
también son los mismos.
- Fraccionamiento de las unidades. Las unidades autólogas
pueden conservarse en forma de sangre total o fraccionarse en
concentrado de hematíes y plasma fresco congelado.
- Almacenado. Refrigeradas a 4ºC en las neveras habituales
del Banco de Sangre, con las siguientes recomendaciones:
• Mantener las unidades autólogas en un lugar bien iden-
tificado y distinto al de las unidades homólogas.
• Disponer de una bandeja individual para cada paciente
que contenga todas las unidades autólogas.
- Etiquetado de las unidades. Se recomienda la utilización
de etiquetas diferentes a las usadas con la sangre homóloga, si
es posible de un color llamativo.
- Procedimientos relacionados con la transfusión de uni-
dades autólogas.
• Identificación de los pacientes.
• Criterios transfusionales.
• Pruebas pretransfusionales.
• Seguimiento.
- Otros procedimientos que representan varaciones de la
Transfusión autóloga con predepósito convencional son:

246
17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 247

E. Contreras, M.M. Pujol

• Donación de 2 unidades de hematíes por sesión.


• Donación con estímulo de eritropoyesis mediante eri-
tropoyetina
• Donación de multicomponentes: concentrado de hema-
tíes, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado.

Hemodilución preoperatoria
Consiste en la obtención de sangre del paciente inmedia-
tamente antes de la intervención quirúrgica.
El procedimiento puede realizarse con el paciente despierto
o con posterioridad a la administración de la anestesia.
El procedimiento consiste en la extracción de una o más
unidades de hematies, con el objetivo de bajar el valor
hematocrito del paciente, reponiendo el volumen con coloi-
des o cristaloides.
• Tipos:
- Moderada: hematocrito del paciente baja aproximada-
mente al 30%.
- Aguda: reducción del hematocrito por debajo del al 27%.
• Ventajas:
- Disminución de la transfusión alogénica por obtención
de sangre autóloga.
- Disminución de la viscosidad sanguínea.
- Disminución de las complicaciones tromboembólicas.
- Aumento del flujo coronario.
- Incremento de la extracción de oxígeno por los tejidos.
• Inconvenientes:
- Se ha sugerido un incremento del sangrado operatorio
• Indicaciones:
- Cirugía electiva con una previsión de pérdidas sanguíneas
entre 1 y 1,5 l.

247
17. Cap.12. Transfusión autó 18/12/2003 14:39 Página 248

Transfusión autóloga

• Contraindicaciones:
- Cardiopatía.
- Tratamiento con β-bloqueantes.

Recuperación de la sangre intraoperatoria o postoperatoria


Es un procedimiento que consiste en la reinfusión de la san-
gre del paciente, obtenida del mismo campo operatorio o
procedente de las pérdidas del postoperatorio. Entre sus ven-
tajas está la infusión de sangre recién extraída y el hecho de
que no se separa la unidad del paciente, lo que evita el error
de paciente. No es necesario practicar determinaciones sero-
lógicas. Sus inconvenientes principales son la falta de previ-
sión del volumen a recolectar y el coste económico sobre todo
en los sistemas de recogida del campo quirúrgico .
• Procedimiento:
- Recogida del campo operatorio. La sangre se obtiene por
aspiración, se hepariniza y se almacena en un reservorio, don-
de se separan los hematíes. Antes de la reinfusión, los hematí-
es se someten a procesos de lavado.
Existen sistemas automatizados que permiten la recogida,
lavado y reinfusión inmediata. Estos sistemas son útiles en
cirugía con gran volumen de hemorragia, pero se llevan a
cabo mediante dispositivos complejos que requieren personal
especializado y son caros.
- Recogida postoperatoria. Actualmente existen sistemas
de recogida postoperatoria, de uso principalmente en cirugía
ortopédica (rodilla, cadera y escoliosis) que recolecta la sangre
de la herida en el postoperatorio, sobre todo en aquellos casos
de cirugía con isquemia, una vez que se ha retirado ésta. Son
sistemas eficaces, menos complicados que los anteriores y que
requieren menor atención especializada.

248
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 249

Anexo 1

REAL DECRETO 9 DE OCTUBRE 1985,


NÚM. 1945/1985 (MINISTERIO DE
SANIDAD Y CONSUMO). HEMATOLOGÍA Y
HEMOTERAPIA. REGULA LA HEMODONACIÓN
Y LOS BANCOS DE SANGRE.

I. DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 1. Ámbito de aplicación.
1. La presente disposición tiene por objeto regular la dona-
ción de sangre humana y sus componentes, lo Bancos de San-
gre y sus actividades.
2. El tratamiento industrial de la sangre y sus derivados, los
productos farmacéuticos y especialidades farmacéuticas resul-
tantes estarán sujetos a las competencias y régimen legal que
le son propios.

Artículo 2. Intervención de las Administraciones Públicas.


1. La obtención, preparación y conservación, almacena-
miento, distribución, tráfico y suministro de sangre humana
y sus componentes están sujetos al control y dirección de las
Administraciones Públicas sin perjuicio de la responsabilidad
profesional de los facultativos por las decisiones o actos médi-
cos en que intervengan.
2. El Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá los
patrones, métodos, requisitos técnicos y condiciones míni-
mas para la obtención y preparación de sangre y sus compo-
nentes y control de su calidad.
3. La Administración Pública expedirá, a petición del Ban-
co de Sangre, certificación acreditativa de que el producto ha

249
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 250

Real Decreto 1945/1985

sido preparado en Centro que reúne los requisitos exigidos


por las normas sanitarias españolas.

II. LA DONACIÓN DE SANGRE


Artículo 3
1. La donación de sangre o de algunos de sus componentes
es el acto de someterse a su extracción para destinarla a la
transfusión o a la obtención de derivados terapéuticos. Cons-
tituirá siempre un acto de carácter voluntario y gratuito y,
consecuentemente, en ningún caso existirá retribución eco-
nómica para el donante, ni se exigirá al receptor precio algu-
no por la sangre donada. Deberá realizarse bajo control o vigi-
lancia médica y cumpliendo los requisitos, condiciones
mínimas y garantías que se señalan en el presente Real Decre-
to y en las normas de su desarrollo.
2. La extracción se llevará a cabo por los servicios o unida-
des dependientes de un Banco de Sangre.

Artículo 4
Constituye objetivo prioritario, del más alto interés sanitario
y social, el fomento, estímulo y apoyo de la donación de san-
gre humana, a fin de disponer de toda la precisa para cubrir
las necesidades nacionales, tanto para la hemoterapia como
para la obtención de derivados del plasma sanguíneo. A tales
efectos se adoptarán, entre otras, las siguientes medidas:
a) Desarrollar una labor continuada de educación ciudada-
na sobre donación de sangre, a través del sistema de enseñan-
za y de los medios de comunicación social.
b) Programar y desarrollar campañas periódicas o extraor-
dinarias de donación de sangre apoyadas por los medios de
comunicación y difusión.

250
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 251

Anexo 1

c) Facilitar la creación y perfeccionamiento de la adecuada


infraestructura sanitaria al servicio de la donación de sangre,
así como los demás medios materiales, sanitarios y sociales
necesarios para su organización y desarrollo.
d) Fomentar la creación y apoyar el sostenimiento y desa-
rrollo de la actividades de Asociaciones y Hermandades de
Donantes de Sangre, coordinando su trabajo con el de la
Administración Sanitaria.
e) Establecer un sistema de incentivos culturales y sociales a
favor de los donantes de sangre, así como los que pudieran
establecer las Fuerzas Armadas pera los individuos de servicio
en filas.
Este sistema en particular podrá dar preferencia a los
donantes en las actividades culturales, sociales, deportivas y
de disfrute de la naturaleza organizadas por las Administra-
ciones Públicas.

Artículo 5
Se entregará al donante, previa inscripción en el Registro de
cualquier Banco de Sangre, una tarjeta de identificación en la
que deberá reseñarse cada extracción que se efectúe a su titu-
lar, con indicación del Banco de Sangre en que se realice, can-
tidad extraída, fecha y firma del médico responsable. A estos
efectos se arbitrarán los mecanismos de coordinación y de
intercambio mutuo de información.
La tarjeta de identificación del donante de sangre será anu-
lada en el momento en que se compruebe que el titular ha per-
dido las condiciones de aptitud . En caso de incapacidad tem-
poral para la donación será objeto de suspensión por el tiempo
que dure aquella. En ambos casos, se llevarán a cabo las corres-
pondientes anotaciones en el Registro de Donantes de Sangre.

251
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 252

Real Decreto 1945/1985

Artículo 6
1. El empleo de tiempo necesario para efectuar una dona-
ción será considerado a todos los efectos como cumplimiento
de un deber de carácter público y personal.
2. Todos los donantes de sangre tendrán los siguientes dere-
chos:
a) Ser objeto de reconocimiento médico, con carácter gra-
tuito, previo a cada extracción en el Banco de Sangre. En todo
caso, el reconocimiento se efectuará siempre antes de cada
extracción.
b) No sufrir otro menoscabo que el correspondiente a la
pérdida de la sangre extraída.
c) Obtener la correspondiente reparación, por parte del
Banco de Sangre, de cualquier daño o perjuicio distinto que
con motivo de la extracción le sea producido.
A fin de garantizar debidamente este derecho, los Bancos de
Sangre procederán a la instauración de un ‘’Seguro de donan-
te’’ que cubra cualquier daño eventual en la persona del donan-
te con motivo de la extracción de sangre o hemocomponentes.
d) A recibir información sobre anomalías, detectadas en las
exploraciones clínicas o analíticas efectuadas con motivo de la
donación.

III. ASOCIACIONES DE DONANTES DE SANGRE


Artículo 7
1. Se consideran Asociaciones o Hermandades de donantes
de Sangre aquellas que, mediante la organización adecuada ,
se propongan como fines la promoción altruista y desintere-
sada de la donación de sangre, la incorporación de volunta-
rios para su práctica habitual y el fomento de la solidaridad
entre los miembros a los anteriores efectos.

252
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 253

Anexo 1

Las Asociaciones de Donantes de Sangre colaborarán en las


campañas a que hace referencia el apartado b) del artículo 4.
2. La constitución de Asociaciones o Hermandades de
Donantes de Sangre será fomentada por los Organismos ofi-
ciales de la Administración, que colaborarán a su manteni-
miento y progresivo desarrollo, y se ajustará a los establecido
en el artículo 22 de la Constitución (R. 1978, 2836) y en la
Ley 191/1964 de 24 de diciembre R. 2842 y N. Dicc. 2288).

IV. BANCOS DE SANGRE


Artículo 8
1. Banco de Sangre es el centro o establecimiento sanitario
encargado de realizar la extracción, preparación, conserva-
ción, almacenamiento y suministro de sangre humana, y sus
componentes.
2. Por su propia naturaleza y por el interés público, sanita-
rio y social que comportan, las actividades de los Bancos de
Sangre solamente podrán ser llevadas a cabo, previa autoriza-
ción de la Administración Sanitaria competente, por Entida-
des con fines sanitarios, públicas o privadas, sin ánimo de
lucro, conforme a los ámbitos de actuación y funciones pre-
vistas en el artículo 9º y concordantes.
3. Los Bancos de sangre de las Fuerzas Armadas se atendrán
a la normativa especial que regule su funcionamiento, con la
coordinación y cooperación con los demás Bancos que sean
compatibles con dicha normativa.

Artículo 9
Por su ámbito de actuación y por las funciones que desarro-
llan, los Bancos de sangre se clasifican en:
a) Centros Comunitarios de Transfusión.

253
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 254

Real Decreto 1945/1985

b) Bancos de Sangre provinciales o de área.


c) Bancos hospitalarios.

Artículo 10
1. El ámbito de actuación de los Centros comunitarios de
Transfusión corresponderá al espacio geográfico que com-
prenda, en principio, un contingente demográfico superior a
un millón de habitantes. No obstante, las Comunidades
Autónomas podrán adoptar el ámbito demográfico y geográ-
fico que estimen más adecuado a su realidad.
2. Los Bancos comunitarios de Transfusión realizarán las
siguientes funciones:
a) Planificar y promover la donación de sangre y plasma
dentro de su ámbito de actuación, que comprenderá una o
varias áreas de salud.
b) Efectuar, como mínimo, la extracción de sangre en el
área territorial que a tal fin se le asigne. Además, siempre que
criterios de eficiencia lo aconsejen, realizará las extracciones
de sangre en otras áreas de la propia Comunidad Autónoma
o de las Comunidades limítrofes.
c) Realizar programas de plasmaféresis y citoféresis no tera-
péuticos, basados en la donación altruista.
d) Planificar las coberturas de las necesidades y la distribu-
ción de sangre y hemoderivados de todos los centros sanita-
rios públicos o privados del territorio que le sea asignado.
e) Atender, de modo directo, las necesidades de sangre y
hemocomponentes de su área de actuación o de otras que se
lo solicitaren.
f) Responsabilizarse del suministro de sangre y hemoderi-
vados en los casos de pacientes sensibilizados o para atender
las necesidades en las circunstancias de emergencia.

254
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 255

Anexo 1

g) Desarrollar programas de inmunización con el fin de


extraer plasma para la obtención de gammaglobulinas especí-
ficas.
h) Procesar y obtener los componentes de la sangre que, en
cada caso, se precisen, cuando procedan de unidades de
donante único o de pequeños grupos de donantes.
i) Responsabilizarse del intercambio de plasma que se reali-
ce entre los Bancos de Sangre de él dependientes y la indus-
tria fraccionadora.
El envío de plasma a la industria productora de plasmaderi-
vados se realizará preferentemente desde los Bancos Comuni-
tarios de Transfusión. En aquellos casos en los que razones de
eficacia así lo requieran, otros Bancos de la Región o Comuni-
dad Autónoma podrán enviar directamente el plasma obteni-
do a la industria fraccionadora, pero siempre bajo autorización
y supervisión del Banco Comunitario de Transfusión.
j) Supervisar el cumplimiento de la normativa básica de
evaluación de la calidad de todos los Bancos de sangre ubica-
dos en el territorio que tenga asignados.
k) Ser el centro de referencia de aquellos casos de poca pre-
valencia en la población, cuyo diagnóstico o tratamiento
implique la disponibilidad de sangre, componentes de la san-
gre o reactivos de uso poco frecuente.
l) Disponer de un inventario actualizado referente a donan-
tes, recursos materiales y humanos y actividad de los diferen-
tes Bancos de Sangre y de las necesidades de sangre, plasma y
hemoderivados de ámbito territorial asignado.
ll) Participar en los programas de formación personal sani-
tario vinculado a la hemoterapia.
m) Desarrollar las labores de investigación en la relación
con todas las funciones encomendadas.

255
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 256

Real Decreto 1945/1985

3. Los Centros Comunitarios de Transfusión contarán con


una Dirección técnica a cuyo frente, de conformidad con lo
establecido en el artículo 14, letra c), estará un médico espe-
cialista en hematología-hemoterapia.
Con el fin de asesorar al Director en las funciones que le
son propias, así como para estimular el cumplimiento de las
funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace
referencia a la promoción de la donación y a la utilización
correcta de la sangre y sus componentes, existirá en los Ban-
cos Comunitarios de Transfusión una Comisión Consultiva
cuya organización será fijada por la autoridad administrativa
competente en cada caso, si bien en su composición habrán
de estar representados los Bancos de Sangre provinciales y
hospitalarios y asociaciones de donantes, a que afecte.

Artículo 11
1. El ámbito de actuación de los Bancos de Sangre provin-
ciales o de área corresponderá al espacio geográfico que com-
prenda un contingente demográfico inferior al establecido
para los Centros Comunitarios de Transfusión.
2. Con carácter general y basado en los principios de efica-
cia y eficiencia, los Bancos de Sangre provinciales o de área
cumplirán las siguientes funciones:
a) Promoción y extracción de la sangre en la provincia o
área donde está ubicado, con la colaboración de las Aso-
ciaciones y Hermandades de Donantes.
b) Suministro de sangre y de sus componentes a los Cen-
tros hospitalarios de su provincia o área de actuación.
c) Preparación de componentes de la sangre total extraída,
de acuerdo con las indicaciones del Banco Comunitario de
Transfusión.

256
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 257

Anexo 1

d) Cuando esté ubicado en un Centro hospitalario, reali-


zará la extracción de sangre intrahospitalaria, la transfusión y
hemoterapia del establecimiento.
e) Participará en los programas de formación de profesio-
nales vinculados a la hemoterapia.
f) Desarrollará las tareas de investigación que sean propias
de sus funciones.
g) Dispondrá de un inventario permanente actualizado de
los donantes, recursos materiales, humanos y actividad de los
diferentes Bancos y depósitos de sangre de su provincia o área
de actuación.
h) Y, en general, ejercerá todas aquellas funciones que por
razones de eficiencia le sean delegadas por el Banco Comuni-
tario de Transfusión.
3. Los Bancos de Sangre provinciales o de área, que podrán
o no estar integrados en los Servicios de Hematología y
Hemoterapia de los diferentes Centros sanitarios, tendrán
asignados el personal y material propios necesarios para
cubrir sus funciones, dispondrán de presupuestos individua-
lizados y de sistema de gestión económica autónoma de
acuerdo con lo establecido en el artículo 16.1, para el cum-
plimiento de sus objetivos.
Al frente de los Bancos de Sangre provinciales existirá un
responsable que, de acuerdo con lo previsto en el artículo 14,
letra c) será médico especialista en hematología-hemoterapia,
dedicado exclusivamente al desarrollo de las funciones que
deba cumplir el Banco de Sangre.
Con el fin de asesorar al responsable en las funciones que le
competen, así como para estimular el cumplimiento de las
funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace
referencia a la promoción de la donación y a la utilización

257
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 258

Real Decreto 1945/1985

correcta de la sangre y sus componentes, existirá en los Ban-


cos de Sangre provinciales o de área, una Comisión Consulti-
va cuya organización será fijada por la autoridad administra-
tiva competente en cada caso, si bien en su composición
habrán de estar representados los Bancos de Sangre y Aso-
ciaciones de Donantes afectados.

Artículo 12
1. Los Bancos o Depósitos de Sangre hospitalarios, ubica-
dos en los establecimientos de esta naturaleza integrados en
sus Servicios o Unidades de Hematología y Hemoterapia,
estarán dirigidos por un responsable médico especialista en
hematología-hemoterapia, que podrán compatibilizar sus
funciones con otras tareas en dichos Servicios o Unidades.
2. Los Bancos de Sangre hospitalarios desarrollará, las
siguientes funciones:
a) Planificar y realizar la hemoterapia del hospital donde
estén situados.
b) Llevar a cabo las extracciones de sangre intrahospitala-
rias, así como su promoción.
c) Participar en los programas de formación de profesiona-
les vinculados a la hemoterapia.
d) Desarrollar las tareas de investigación que sean propias al
resto de las funciones encomendadas.
3. Los Depósitos de Sangre hospitalarios limitarán sus fun-
ciones a las recogidas en el punto a) del párrafo anterior.

Artículo 13
1. La autorización de un Banco de Sangre y su inclusión en
la Red Nacional de Bancos de Sangre, será concedida por las
Comunidades Autónomas y se iniciará mediante solicitud a

258
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 259

Anexo 1

la que se acompañará justificación de los requisitos que, como


mínimos, se detallan en el artículo siguiente.
2. Los órganos que tengan atribuida la competencia, a la
vista de las necesidades existentes, resolverán sobre la conce-
sión o denegación de la autorización solicitada, con expresa
determinación, en el primer caso de las funciones a ejecutar y
de los programas de la Red Nacional, de acuerdo con los pla-
nes que, a nivel de Estado, se establezcan.

Artículo 14
Los requisitos que habrán de justificarse para obtener la auto-
rización y mantener en funcionamiento un Banco de Sangre
son los siguientes:
a) Dependencia de alguna de las Entidades a las que se
refiere el número 2 del artículo 8 del presente Real Decreto.
b) Disponibilidad de locales, instalaciones, instrumental
adecuados a las exigencias mínimas que se establezcan.
c) Contar con una plantilla de personal técnico que cumpla
las condiciones mínimas determinadas y con la dirección téc-
nica de un médico especialista en hematología-hemoterapia,
cuya preparación y experiencia previas habrán de ser debida-
mente acreditadas.
d) Expresión detallada de las funciones que se proyectan
desarrollar de entre las genéricas enumeradas en el artículo
7.1 y de la específicas, según su clasificación, señaladas en los
artículos 10.2, 11.2 y 12.2.
e) Determinación de las necesidades asistenciales que el
Banco de Sangre pretenda cubrir, expresadas mediante una
Memoria explicativa acompañada del programa de activida-
des a desarrollar y, en su caso, con especificación y el corres-
pondiente consentimiento documentado, de los Depósitos

259
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 260

Real Decreto 1945/1985

de Sangre y de los centros cuyas necesidades hemoterápicas se


propone satisfacer.
f) Los Bancos que vayan a suministrar sangre o sus compo-
nentes a médicos usuarios de los mismos para asistencia trans-
fusional deberán presentar, además, relaciones nominales de
dichos médicos, con expresión de sus domicilios y números
de colegiados, así como de su título de especialización.

Artículo 15
1. Además de cumplir las condiciones establecidas en las
normas técnicas que se dicten y en las respectivas autoriza-
ciones sobre instalación y funcionamiento, en todos los
Bancos de Sangre deberá existir un Registro en donde se
reflejen todas las extracciones de sangre realizadas, con
expresión de los datos personales de los donantes e indica-
ción de la cantidad de sangre extraída, fecha y médico res-
ponsable, independientemente de su anotación en la tarjeta
de identificación.
2. Los Directores o responsables médicos de los Bancos de
Sangre , a través de las Instituciones o Entidades de las que
dependen, deberán presentar anualmente Memoria detallada,
de acuerdo con las instrucciones que dicte la Administración
Sanitaria competente, del movimiento de aquellos, con
expresa especificación de las actividades realizadas. Esta
Memoria se enviará para control de la hemodonación y
hemoterapia, así como para la elaboración de los planes anua-
les de necesidades.

Artículo 16
1. Con el fin de que se pueda controlar la observancia del
principio de gratuidad de la sangre y sus componentes

260
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 261

Anexo 1

donados, los Bancos de Sangre llevarán en todo caso una con-


tabilidad separada y comprensiva de todos sus ingresos y costes.
Los gastos impugnables a la extracción, procesamiento y
conservación de la sangre y sus componentes serán facturados
por el Banco de Sangre y en todo caso, e incluso en los hospi-
tales a que estén adscritos.
Los ingresos derivados de las actividades propias de los
Bancos de Sangre estarán exclusivamente vinculados a la
satisfacción de sus costes y al cumplimiento de sus fines.
2. Las facturas de servicios hemoterápicos a pacientes en el
sector privado deberán especificar claramente desglosados,
como conceptos independientes:
a) Los gastos de elaboración, conservación y transporte de
la sangre, ocasionados y abonados al Banco.
b) Los honorarios profesionales.

Artículo 17
La relación entre los laboratorios farmacéuticos de produc-
ción de plasmaderivados y los Bancos de Sangre será regu-
lada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en cuanto a
los productos, condiciones técnicas y económicas, precedi-
mientos y formas de constancia y control, garantías de
suministro e intercambio, de acuerdo con los principios del
artículo 3.

V. RED NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE


Artículo 18
1. Constituyen la Red Nacional de Bancos de Sangre el
conjunto de los Bancos autorizados con arreglo a las normas
del capítulo anterior, los cuáles, por virtud de la correspon-
diente autorización. quedan solidariamente vinculados en el

261
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 262

Real Decreto 1945/1985

cumplimiento de sus fines comunes, coordinándose y com-


plementándose recíprocamente.
2. Con independencia de las obligaciones que dimanen de la
vinculación solidaria de todos los Bancos de Sangre integrados
en la Red Nacional, en el ámbito de cada Comunidad Autó-
noma, todos los Bancos de Sangre en ella radicados se presta-
rán mutua cooperación y realizarán sus actividades de acuerdo
con los planes realizados por las autoridades sanitarias.
3. La actividad general que desarrolle la Red Nacional de
Bancos de Sangre tiene el carácter de servicio público y debe-
rá cumplir en su desarrollo la normativa básica general que al
efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Consumo.
4. Esta actividad tiene por objeto atender las necesidades
nacionales conforme al principio de autosuficiencia.
En todo caso la importación y exportación de sangre y sus
componentes estará sometida a previa autorización.

VI. COMISIÓN DE HEMOTERAPIA


Artículo 19. Comisión Nacional de Hemoterapia.
1. Como órgano consultivo del Ministerio de Sanidad y
Consumo en la materia regulada por este Real Decreto, se
constituye la Comisión Nacional de Hemoterapia que tendrá
como cometidos y funciones los siguientes:
a) Emitir informes sobre las normas técnicas y condiciones
mínimas en materia de : selección, estudio médico, vigilancia
y control sanitario de los donantes, pruebas inmunológicas,
hematológicas y bioquímicas de la sangre extraída; material e
instrumental y demás requisitos y exigencias de la extracción
de sangre; condiciones técnicas y requisitos de funciona-
miento de los Bancos de Sangre y de los centros de produc-
ción de hemoderivados.

262
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 263

Anexo 1

b) Proponer los planes de actuación de la Red Nacional de


Bancos de Sangre, de la distribución y aprovechamiento de
sangre y sus derivados, y de las reservas mínimas que deben
mantenerse.
2. Presidida por el Director General de Planificación Sani-
taria, la Comisión Nacional de hemoterapia estará integrada
por los siguientes miembros:
Un representante de cada una de la Comunidades Autó-
nomas.
Dos médicos especialistas en hematología y hemoterapia,
nombrados por el Director general de Planificación Sanitaria.
Un representante de la Sanidad Militar.
Un representante designado por la Asociación Española de
Hematología y Hemoterapia.
Un Director Técnico de Centros de Producción y Plasma-
derivados, designado por el director general de Farmacia y
Productos Sanitarios.
Un representante de la Dirección General de la Salud Pública.
Un representante de la Dirección General de Farmacia y
Productos Sanitarios.
Un representante de la Secretaría General Técnica.
Un representante de ls Subdirección General de Atención
Hospitalaria del Instituto Nacional de la Salud.
Un representante designado por cada una de las Asociacio-
nes de Donantes de ámbito o implantación nacional.
Un representante designado por cada una de las Asociacio-
nes de Enfermos usuarios de Hemoterapia, legalmente cons-
tituida y de ámbito nacional.
Un representante de Cruz Roja Española.
La Secretaría de la Comisión será desempeñada por los
Servicios de la Dirección General de Planificación Sanitaria.

263
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 264

Real Decreto 1945/1985

3. Para el estudio y preparación de los asuntos que haya de


conocer el Pleno de la Comisión y para el despacho de los que
tengan delegados, funcionará la Comisión Permanente de la
Comisión Nacional de Hemoterapia, integrada por tres de los
representantes de las Comunidades Autónomas, uno de los
médicos especialistas en hematología nombrado por el Direc-
tor General de Planificación Sanitaria, un representante de la
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, el
representante de la Sanidad Militar, el representante de la
Asociación Española de Hematología y Hemoterapia y los
representantes de las asociaciones de donantes.
La Comisión Permanente elegirá por mayoría de sus miem-
bros al Presidente de la misma.
4. Por orden del Ministerio de Sanidad y Consumo se apro-
barán las normas de funcionamiento de la Comisión
Nacional de Hemoterapia y de su Comisión Permanente.
5. La composición nominal de la Comisión Nacional de
Hemoterapia se publicará anualmente por Orden que podrá
incorporar los cambios o adaptaciones que resulten precisos.

Artículo 20. Comisión Autonómica de Hemoterapia.


Como órgano coordinador en materia de hemoterapia a nivel
de la Comunidad Autónoma podrán constituirse las Comi-
siones Autonómicas de Hemoterapia, cuyas funciones y com-
posición serán reguladas por las autoridades sanitarias de las
Comunidades Autónomas.

VII. FALTAS Y SANCIONES


Artículo 21
1. Tendrán la consideración de falta las actividades de per-
sonas, asociaciones o entidades que incumplan lo establecido

264
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 265

Anexo 1

en el presente Decreto y disposiciones en desarrollo u obsta-


culicen la consecución de las finalidades perseguidas por
dicha normativa.
2. Las infracciones se calificarán como faltas leves, graves o
muy graves.
3. Serán conceptuadas faltas leves las infracciones de for-
malidades o trámites administrativos de las que no se deri-
ve peligro o daño alguno para la salud individual o colecti-
va, y, en general, todas aquellas infracciones que no se
tipifiquen como faltas graves o muy graves en los apartados
siguientes.
4. Serán calificadas como faltas graves:
a) En relación con los hemodonadores:
- La ocultación de antecedentes, circunstancias o datos
patológicos, relativos a las condiciones mínimas de aptitud o
causas de incapacidad temporal o definitiva.
- La falta de declaración de la condición de titular de tar-
jeta de identificación y la posesión de más de una tarjeta o su
utilización una vez declarado suspenso o anulado.
- El incumplimiento de los reconocimientos sanitarios
periódicos a que vengan obligados.
b) En relación a los Bancos de Sangre:
- El incumplimiento de las normas y los requisitos relati-
vos a reconocimientos previos y a cuidados y vigilancia poste-
riores a las extracciones.
- La ausencia de los medios necesarios de información que
constituyan garantías sanitarias.
- La extracción de sangre a personas que no reúnan las
condiciones y requisitos necesarios para ello o cuyas tarjetas
estén incursas en declaración de caducidad o suspensión o
que carezcan de ellas.

265
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 266

Real Decreto 1945/1985

- La extracción de sangre en mayor volumen o con menor


intervalo de lo que se establezca en las normas vigentes,
- La falta de anotación en las fichas o Registros del Banco
o en las tarjetas de identificación individuales de alguna de las
extracciones realizadas.
- La falta de información, o la inexactitud de la misma, al
órgano competente sobre extracciones o donantes con tarjeta
de identificación.
c) En general, el incumplimiento de órdenes concretas ema-
nadas de la autoridad sanitaria dentro de su competencia y
todas las infracciones que constituyan un riesgo o que tengan
como consecuencia un daño directo para la salud de alguna per-
sona, por causa de irregularidades en la extracción, conserva-
ción, transformación o suministro de sangre o de sus derivados.
5. Serán consideradas faltas muy graves:
- El suministro de sangre o componentes de la misma
cuando no se adecue a las normas técnicas dictadas en desa-
rrollo de este decreto.
- La importación y exportación de sangre o sus compo-
nentes sin los requisitos y autorizaciones necesarias en cada
caso.
- El tráfico ilícito de sangre y sus componentes, en el que
se entenderán comprendidos, en todo caso, los supuestos de
establecimiento o actividad clandestina para la obtención,
preparación, fraccionamiento, conservación, almacenamien-
to o suministro de sangre humanas y sus derivados.
- El incumplimiento de los principios de voluntariedad y
gratuidad a que se refiere el artículo 3.1 del presente Real
Decreto.
- Cualquier otra actividad que ocasione un riesgo o un
daño directo de carácter grave para la salud pública.

266
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 267

Anexo 1

- En el supuesto de infracciones cometidas por un Banco


de Sangre o Centro de Productos de Hemoderivados, la res-
ponsabilidad principal recaerá sobre los Directores de los mis-
mos, sin perjuicio de la que también pueda alcanzar a los
directivos de las Entidades o Instituciones titulares de los cen-
tros y sobre el personal subordinado a aquéllos.

Artículo 22
Las infracciones a que se refieren el artículo anterior, serán
sancionadas por las autoridades que, en cada caso, resulten
competentes, de acuerdo con el régimen de infracciones sani-
tarias de la Ley 26/1984, de 19 de julio (R. 1906), conforme
a su disposición final segunda, y normas dictadas en su ejecu-
ción y desarrollo.

DISPOSICIONES ADICIONALES
Primera. No obstante lo establecido en los artículos 8 a 12
el Ministerio de Sanidad y Consumo podrá autorizar a deter-
minados Bancos de Sangre legalmente establecidos en la
actualidad para proseguir la práctica de la plasmoféresis , si
bien habrán de funcionar en lo sucesivo sin ánimo de lucro.
A este fin ajustarán su actual estructura jurídica separando en
todo caso el patrimonio afecto a dicha práctica.
Segunda. Las Comunidades Autónomas, en la materia de
ese Real Decreto regulada, comunicará al Ministerio de Sani-
dad y Consumo , sistemáticamente y con la periodicidad que
éste determine, los siguientes datos referidos a la actividad
desarrollada por los Bancos de Sangre ubicados dentro de su
territorio.
- Número y tipo de donantes registrados.
- Cantidad y modalidades de sangre o componentes extraídos.

267
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 268

Real Decreto 1945/1985

- Tipo y número de hemocomponentes producidos.


- Utilización de la sangre y sus componentes. Transfusión,
envío a otros centros, caducidad u otras análogas.
- Envío de plasma a la industria fraccionadora.
- Recursos humanos y materiales.
Tercera. Por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo,
en desarrollo de lo previsto en los artículos 2.1 y 14b del pre-
sente Real Decreto, se fijarán los requisitos técnicos y condi-
ciones mínimas para la obtención, preparación, procesamien-
to, conservación, almacenamiento, distribución, suministro y
utilización terapéutica de la sangre humana y sus componen-
tes, así como los que deben reunir los Bancos de Sangre en
cuanto a locales, material, instrumental y personal.

DISPOSICIONES FINALES
Primera. No obstante lo dispuesto en el artículo 3º y
concordantes de este Real Decreto, con carácter excepcional y
con el único propósito de garantizar la disponibilidad de plas-
ma humano para la obtención de sus fracciones con fines
terapéuticos o profilácticos, el Ministerio de Sanidad y Con-
sumo podrá autorizar en la medida en que sea necesario, a
determinados Bancos de Sangre , para efectuar la práctica de
la plasmoféresis a personas que reciban por ello una gratifica-
ción económica. de acuerdo con las normas que se señalan al
efecto.
Segunda. En aquellos casos en que los Bancos Comuni-
tarios de Transfusión y provinciales no sean de titularidad
de las Comunidades Autónomas, éstas podrán celebrar
convenios para la administración y gestión de los mismos
con las Entidades públicas y privadas a la que corresponda
su titularidad.

268
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 269

Anexo 1

Tercera. Además de cumplir las funciones y programas de


actuación que se señalen en la autorización inicial y los planes
anuales que se determinen, los Bancos Comunitarios de
Transfusión y provinciales de titularidad pública y los priva-
dos concertados mantendrán una dependencia funcional con
las Comunidades Autónomas, sin que en ningún caso esta
dependencia altere la relación estatutaria, funcionarial o labo-
ral del personal al servicio de los Bancos de Sangre.

DISPOSICIÓN DEROGATORIA
Quedan derogadas el Decreto 1574/1975, de de 26 de junio
(R. 1436 y N. Dicc. 15376 nota), el Real Decreto 3453/1977,
de 30 de diciembre (R, 1978, 126), y cuantas disposiciones de
igual o inferior rango se opongan a lo establecido en el presen-
te Real Decreto.

269
18. Anexo 1.RD 1945 18/12/2003 14:40 Página 270
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 271

Anexo 2

REAL DECRETO 22 DE NOVIEMBRE 1993,


NÚM. 1854/1993 (MINISTERIO DE
SANIDAD Y CONSUMO). HEMATOLOGÍA Y
HEMOTERAPIA. REQUISITOS TÉCNICOS Y
CONDICIONES MÍNIMAS DE HEMODONACIÓN
Y BANCOS DE SANGRE

L a donación altruista de sangre y/o componentes es, hoy


por hoy, el único mecanismo posible posible para la
obtención de estos agentes terapéuticos. La necesidad de la
transfusión es el hecho permanente y aun creciente dentro de
las nuevas medidas terapéuticas aplicadas a la actividad asis-
tencial.
El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor
garantía de calidad y seguridad para el donante y para el recep-
tor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el cono-
cimiento de nuevas enfermedades virales que pueden ser
transmitidas por la sangre transfundida, y que ha llevado a
reforzar y potenciar las políticas de autosuficiencia nacional y
europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones
supranacionales, como la OMS, CEE y el Consejo de Europa.
El presente Real Decreto establece las exigencias técnicas a
cumplir por los Bancos de Sangre, siguiendo las recomenda-
ciones hechas al respectos por la Comisión Nacional de
hemoterapia, dada la necesidad de la permanente adaptación
a las nuevas condiciones técnicas y nuevos conocimientos
científicos que con el paso del tiempo van apareciendo en el
campo de las transfusión sanguínea, manteniendo la unifor-
midad de los requisitos mínimos y, por tanto, de calidad y

271
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 272

Real Decreto 1854/1993

seguridad para todos los posibles receptores de estos produc-


tos terapéuticos en el conjunto del territorio nacional, tratán-
dose, al abordar esta regulación, de recoger las recomendacio-
nes y directivas de la Organización Mundial de la Salud, de la
Comunidad Europea y del Consejo de Europa.
Este Real Decreto, en cuanto determina aspectos esenciales
y comunes para la protección de la salud y de la seguridad de
las personas, como son las condiciones y los requisitos técni-
cos mínimos de la hemodonación y de los bancos de sangre,
tiene la condición de normativa básica sanitaria, de acuerdo
con lo previsto en el artículo 2.1 y los apartados 2, 5, 7 y 8 del
artículo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986,
1316), General de Sanidad, y en el artículo 149.1.16ª de la
Constitución (RCL 1978, 2836 y ApNDL 2875).
Asimismo, en cuanto regula los derivados de la sangre y del
plasma humanos, la procedencia de donantes identificados,
obtención en centros autorizados y medidas precisas para
impedir la transmisión de enfermedades infecciosas, el pre-
sente Real Decreto se encuadra en los previsto en los artículos
2.1, 40.2 y disposiciones concordantes de la Ley 25/1990, de
20 de diciembre (RCL 1990, 2643), del Medicamento.
Se respetan igualmente los principios de altruismo, gratui-
dad, información, consentimiento y finalidad terapéutica
previstos en la legislación especial sobre extracción y trans-
plante de órganos, que son de aplicación conforme a lo esta-
blecido en la disposición adicional segunda de la Ley
30/1979, de 27 de octubre (RCL 1979, 2655 y ApNDL
13512), sobre extracción y trasplante de órganos.
Así pues, a fin de adaptar la legislación vigente en esta
materia a las nuevas condiciones técnicas y conocimientos
científicos actuales, a propuesta de la Ministra de Sanidad y

272
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 273

Anexo 2

Consumo, con informe del Consejo Interterritorial del Siste-


ma Nacional de Salud, de acuerdo con el Consejo de estado y
previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión
del día 22 de octubre de 1993, dispongo:

CAPÍTULO I. DISPOSICIONES GENERALES


Artículo 1. Objeto.
La obtención, preparación, conservación, almacenamiento,
distribución, suministro y utilización terapéutica de la sangre
humana y sus componentes, así como los locales, material e
instrumental y personal de los bancos de sangre, se adecuarán
a los requisitos técnicos y condiciones mínimas que se señalan
en el presente Real Decreto.

Artículo 2. Principio de altruismo.


Se mantiene el carácter de la donación de sangre y se estable-
ce el carácter de la donación de plasma, como actos volunta-
rios, altruistas, gratuitos y desinteresados.

CAPÍTULO II. REQUISITOS TÉCNICOS Y


CONDICIONES MÍNIMAS DE LOS BANCOS DE SANGRE
Artículo 3. Locales.
1. El tamaño y emplazamiento de los locales donde se ins-
tale un Banco de Sangre serán adecuados para facilitar su uso,
limpieza y conservación correcta conforme a las normas de
higiene, y dispondrán de espacio, iluminación y ventilación
suficiente para ejercer las siguientes actividades:
a) Examen de las personas para determinar su idoneidad
como donantes de sangre o de componentes de la misma.
b) Extracción de sangre de los donantes y cuando proceda,
reinfusión de los componentes.

273
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 274

Real Decreto 1854/1993

c) Asistencia a los donantes y administración del trata-


miento si lo necesitaran por sufrir algún tipo de reacción
adversa.
d) Conservación de la sangre y de sus componentes en cua-
rentena hasta que termine su preparación, análisis y control.
e) Realización de las pruebas de laboratorio pertinentes.
f) Procesamiento y distribución de la sangre y sus compo-
nentes de modo que se evite la contaminación, pérdida de
actividad o errores.
g) Rotulación, envasado y operaciones finales, de modo
que se eviten errores.
h) Almacenamiento del equipo.
i) Conservación de los productos acabados hasta su distri-
bución.
j) Documentación y registro de datos sobre el donante, la
sangre obtenida y sus componentes, así como del paciente
receptor de los mismos.
2. En los casos en los que se utilicen unidades móviles para
la extracción de sangre, la instalación deberá reunir las condi-
ciones idóneas de higiene, espacio y ventilación, para la asis-
tencia a los donantes y administración del tratamiento, si lo
necesitaran, por sufrir algún tipo de reacción adversa, y para
evitar riesgos tanto para la sangre o los componentes extraí-
dos, como para el equipo encargado de la extracción.

Artículo 4. Material e instrumental.


1. El material e instrumental empleado en la extracción,
preparación, conservación y distribución de la sangre y sus
componentes, guardará permanentemente condiciones de
limpieza y será sometido periódicamente a las operaciones de
mantenimiento y de control de calidad que correspondan.

274
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 275

Anexo 2

2. A los efectos del párrafo anterior serán de aplicación las


normas contenidas en el Real Decreto 908/1978, de 14 de
abril (RCL 1978, 979 y ApNDL 12258), sobre control sani-
tario y homologación de material e instrumental médico,
terapéutico y correctivo, así como los contenidos en la Orden
de 13 de junio de 1983 (RCL 1983, 1318 y ApNDL 12290),
que regula el material instrumental médico-quirúrgico estéril,
para utilizar una sola vez.
3. Si se utlizara el procedimiento de esterilización, su efica-
cia no será inferior a la que se logra con una temperatura de
121,5ºC, mantenida durante veinte minutos con vapor satu-
rado a una presión de 103 1a. (1,05 kg 1/cm) o con una tem-
peratura en atmósfera seca de 170ºC durante dos horas.

Artículo 5. Personal.
1. Los centros donde se realice la extracción de sangre y de
sus componentes estarán dirigidos por un médico especialista
en hematología y hemoterapia, con probada experiencia en
transfusión sanguínea.
2. El acto de la extracción de sangre o de sus componentes
estará bajo la tutela de médicos, quienes tomarán las decisio-
nes oportunas cuando las circunstancias lo requieran.

CAPÍTULO III. NORMAS TÉCNICAS MÍNIMAS PARA


LA OBTENCIÓN, PROCESAMIENTO, CONSERVACIÓN
Y UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA DE LA SANGRE HUMANA,
SUS COMPONENTES Y DERIVADOS
SECCIÓN 1ª. DONANTES Y DONACIONES.
Artículo 6. Donantes.
Podrán ser donantes de sangre las personas que reúnas los
requisitos siguientes:

275
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 276

Real Decreto 1854/1993

1. Edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y


cinco años. En casos excepcionales, y a juicio del médico,
podrán donar sangre personas con edad superior al límite
establecido.
2. Superar satisfactoriamente el reconocimiento a que se
refiere el artículo siguiente.

Artículo 7. Selección de donantes.


1. Los candidatos a donantes de sangre recibirán informa-
ción previa, por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de
las condiciones y actividades que excluyen de la donación y
sobre la importancia de no dar sangre si le son aplicables algu-
na de ellas.
2. Asimismo, inmediatamente antes de cada extracción
serán sometidos a un reconocimiento, realizado por personal
adecuadamente entrenado para ello, que consistirá en:
a) Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la
existencia de afecciones, que contraindiquen la extracción de
sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre.
b) Un examen físico que comprenderá principalmente la
apreciación del estado general y la medida de la presión arte-
rial y del pulso.
3. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deberá
firmar un documento en el que deje constancia clara de que
ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que
éstos no le afectan, así como su conformidad para efectuar la
donación.
4. A los efectos de los apartados 1 y 2, cada Banco de San-
gre deberá contar con un protocolo detallado de los criterios
y condiciones de exclusión siguiendo las recomendaciones
establecidas al efecto por las autoridades sanitarias.

276
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 277

Anexo 2

Artículo 8. Análisis de las donaciones.


En cada donación se realizarán las siguientes pruebas:
1. Determinación de la concentración de hemoglobina o
del hematocrito.
2. Determinación del grupo sanguíneo.
a) Cada unidad de sangre se clasificará con arreglo a los gru-
pos sanguíneos A, B, AB y 0, estudiando los antígenos y anti-
cuerpos de este sistema presente sobre los hematíes y en el
plasma.
b) Cada unidad de sangre será clasificada según el tipo Rh
determinado con el antisuero anti-Rho (anti-D), utilizando
técnicas y reactivos capaces de detectar las diferentes variantes
del antígeno Rho (D).
c) Se practicará en cada donante, con historia de transfu-
sión previa o embarazo, un escrutinio de anticuerpos irregu-
lares antieritrocitarios empleando métodos que detectes anti-
cuerpos clínicamente importantes.
3. Pruebas para detección de agentes infecciosos.
a) Serología a sífilis.
b) Detección del antígeno de superficie de virus de la
hepatitis B.
c) Detección de anticuerpos contra los virus de la hepatitis C.
d) Detección de anticuerpos contra los virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH-1 y VIH-2).
e) Las técnicas utilizadas en estas pruebas deberán tener, en
cada momento, un nivel óptimo de sensibilidad y especifici-
dad, y los reactivos empleados en ellas cumplirán la normati-
va sanitaria nacional.
f) Se eliminará todas las unidades en la que haya resultado
positiva alguna de esas pruebas. Se procederá, con respecto al
donante, según se indica en el artículo 9.

277
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 278

Real Decreto 1854/1993

Artículo 9. Atención al donante.


En el caso de detectarse alguna anomalía en los estudios ana-
líticos realizados, deberá ser comprobada en una nueva mues-
tra, notificándose al donante la anormalidad observada para
que la ponga en conocimiento de su médico si se estima opor-
tuno. A efectos de exclusión se reflejará esta circunstancia en
el registro del Banco de Sangre.

Artículo 10. Frecuencia de las donaciones.


El intervalo mínimo entre dos extracciones consecutivas de
sangre total, salvo circunstancias excepcionales, no podrá ser
inferior a dos meses. El número máximo de extracciones
anuales no podrá superar el número de cuatro para los hom-
bres y de tres para las mujeres.
La cantidad de sangre extraída en cada ocasión deberá tener
en cuenta el peso del donante, no deberá superar el 13 por
100 del volumen sanguíneo teórico del donante.

Artículo 11. Donaciones especiales.


1. Aféresis. En la selección de donantes de plasmaféresis y
citaféresis, además de la vigencia de los criterios señalados en
el artículo 7, deberá prestarse especial atención a todas aque-
llas situaciones en que la administración de medicación pre-
via o el propio procedimiento pueda suponer un peligro para
el donante.
Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante
deber ser informado del procedimiento y de los riesgos poten-
ciales del mismo.
2. En la primera plasmaféresis se practicará un hemograma y
una dosificación de las proteínas séricas. Asimismo, se compro-
bará que no existen anomalías en las fracciones globulínicas.

278
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 279

Anexo 2

Estas determinaciones analíticas se repetirán a intervalos


regulares, que no deberán exceder de las seis donaciones
consecutivas. Se suspenderá temporalmente el programa de
plasmaféresis si la cifra de proteínas séricas totales es inferior
a 60 g/l, o en el caso de un reducción en más del 10 por 100
en la tasa de proteínas o globulinas.
3. En los casos de plasmaféresis, el volumen extraído no
deberá sobrepasar los 600 ml por sesión, los 1.000 ml a la
semana y los 15 litros anuales.
En caso de que a un donante de plasmaféresis sea impor-
tante técnicamente retornarle sus hematíes, será excluido del
programa de plasmaféresis durante dos meses.
4. Además de reunir todos los requisitos exigidos para los
posibles donantes de sangre total, los donantes para citafére-
sis deben presentar el día de la extracción, una concentración
absoluta de plaquetas no inferior a 150 x 109/l.
5. El intervalo entre citaféresis deberá ser, al menos, de cua-
renta y ocho horas. Cuando en un programa de citaféresis
sucesivas, las pérdidas acumuladas de hematíes superen los
200 ml, salvo circunstancias excepcionales, deberá dejarse
transcurrir un plazo de, al menos, dos meses antes de realizar
otra citaféresis.
6. En cada donación mediante aféresis se realizarán las
pruebas especificadas en los apartados 2 y 3 del artículo 8,
excepto cuando se trate de donantes de aféresis específicos
para un paciente, en que podrán realizarse antes de la prime-
ra aféresis y al menos cada diez días.

Artículo 12. Recipientes y anticoagulantes.


Se utilizarán recipientes con anticoagulantes y conservantes
adecuados autorizados por la Dirección General de Farmacia

279
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 280

Real Decreto 1854/1993

y Productos Sanitarios, según Orden de 13 de junio de 1983,


por la que se regula el material e instrumental médico-qui-
rúrgico estéril, para utilizar una sola vez.

Artículo 13. Identificación de las donaciones.


Cada unidad donada y todos los componentes preparados a
partir de la misma, así como los tubos con las muestras para
los análisis preceptivos, se identificarán mediante un número
o símbolo único de modo que sea posible localizar al donan-
te y seguir el proceso hasta su destino final.

Artículo 14. Conservación.


La conservación de las unidades de sangre recién extraídas
destinadas a fraccionamiento se realizará en recipientes ade-
cuados que permitan mantener las condiciones correctas de
temperatura según tipo de componente. Si no van a ser frac-
cionadas, deberán ser colocadas a la temperatura de conserva-
ción (1-6ºC) antes de transcurridas ocho horas.

SECCIÓN 2ª. IDENTIFICACIÓN.


Artículo 15. Etiquetaje.
Las etiquetas deben recoger, de forma clara y explícita, como
mínimo:
1. Número o símbolo que identifique la unidad, que debe-
rá coincidir con el número o símbolo originalmente asignado
a la misma antes de la extracción al donante y que permita la
identificación y el seguimiento de cualquier unidad de sangre
o de sus componentes desde la obtención hasta su disposición
final. En caso de intercambios de unidades entre bancos de
sangre se tomarán las precauciones precisas para asegurar la
identificación de la unidad hasta su destino final.

280
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 281

Anexo 2

2. Nombre y volumen aproximado del producto que con-


tiene.
3. Grupo de sistema AB0.
4. Rh positivo o negativo.
5. Si se ha realizado, el resultado y la interpretación, si pro-
cede, de las pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares.
6. Resultado de las pruebas de detección de agentes infec-
ciosos.
7. Fecha de extracción.
8. Fecha de caducidad.
9. Temperatura requerida o precauciones a tomar para su
conservación.
10. Tipo y cantidad de anticoagulante-conservador.
11. Nombre del Banco de Sangre.

SECCIÓN 3ª. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.


Artículo 16. Precauciones generales.
1. La separación de los diferentes componentes deberá rea-
lizarse en condiciones de asepsia y preferentemente en circui-
to cerrado. Es necesario que durante las operaciones se man-
tenga la esterilidad, empleando para ello técnicas asépticas y
equipo estéril apirógeno.
2. Si durante el proceso se mantiene el circuito cerrado, el
periodo de almacenamiento estará limitado, únicamente, por
viabilidad y estabilidad del producto. Si durante el procesa-
miento se rompe el circuito, los productos que se conserven
entre 1-6ºC deben ser transfundidos antes de transcurridas
veinticuatro horas y los productos conservados entre los 20-
24ºC antes de transcurridas seis horas. Los productos que
vayan a ser conservados congelados deben ser colocados en el
congelador antes de transcurridas seis horas.

281
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 282

Real Decreto 1854/1993

3. No se considerará el circuito abierto si las conexiones se


llevan a cabo con dispositivos diseñados para que la unión se
realice de forma estéril.
4. No se añadirán sustancias antisépticas o bacteriostáticas
a los productos sanguíneos.

Artículo 17. Componentes eritrocitarios.


1. Las unidades de sangre que vayan a ser destinadas a la
preparación de productos sanguíneos deberán tener un volu-
men de 450+/-45 ml de sangre, más el volumen correspon-
diente al anticoagulante.
2. Concentrado de hematíes. Es el producto que se obtiene,
después de la extracción de la mayor parte del plasma de una
unidad de sangre total. Pueden ser preparados por centrifuga-
ción o sedimentación en cualquier momento durante la con-
servación de la sangre.
3. Concentrado pobre en leucocitos. Es un preparado eri-
trocitario que contiene como mínimo el 80 por 100 de los
hematíes y menos del 20 por 100 de los leucocitos de la uni-
dad original.
4. Concentrado de hematíes “libre” de leucocitos. Es un
preparado eritrocitario que contiene como mínimo el 80 por
100 de los hematíes y menos del 2 por 100 de los leucocitos
de la unidad original.
5. Concentrado de hematíes lavados. Son los hematíes que
quedan después de lavar una unidad de sangre con una solución
compatible usando un método que elimina la mayor parte del
plasma (contenido total en proteínas de la unidad inferior a 0,5 g)
y conserva, al menos, el 80 por 100 de los hematíes iniciales.
6. Concentrado de hematíes congelados. Son hematíes
que han sido congelados y almacenados de forma ininte-

282
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 283

Anexo 2

rrumpida a temperaturas óptimas en presencia de un crio-


protector que generalmente es eliminado por lavado antes
de la transfusión.
El método utilizado en su preparación debe ser uno cono-
cido para asegurar una recuperación de, al menos, el 80 por
100 de los hematíes originales a continuación del proceso de
lavado; una viabilidad de, al menos, el 70 por 100 de los
hematíes transfundidos veinticuatro horas después de la
transfusión; una adecuada eliminación de los agentes crio-
protectores, cuando esto sea preciso, y una cantidad de
hemoglobina libre en la solución sobrenadante final inferior a
200 mg por 100.

Artículo 18. Componentes plasmáticos.


1. Plasma fresco congelado es el separado de la sangre de un
donante por centrifugación o aféresis y congelado a una tem-
peratura inferior a -30 ºC. El método de preparación deberá
de asegurar el mantenimiento de una actividad promedio de
factor VIII-C igual o superior a 0,7 U.I./ml, una contamina-
ción celular inferior a 40 x 109 plaquetas/l, y una tasa de
hemoglobina no superior a 0,05 g/dl.
2. El plasma sobrenadante de crioprecipitado es el obteni-
do y separado del crioprecipitado por centrifugación de un
plasma fresco congelado y descongelado en condiciones de
temperatura controlada.
Debe cumplir las condiciones establecidas para el plasma
fresco congelado excepto en lo que se refiere al factor VIII.
3. El plasma congelado es el separado dentro de los plazos
máximos de caducidad de las unidades de sangre que cumple
las condiciones del apartado 1 anterior, menos en lo referente
al factor VIII-C.

283
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 284

Real Decreto 1854/1993

4. El plasma recuperado de unidades de sangre total cadu-


cadas es el separado de las unidades de sangre caducadas, den-
tro de los cinco días siguientes a su fecha de caducidad. Se
destinará exclusivamente a fraccionamiento industrial.
5. El crioprecipitado humano es la fracción de las proteínas
plasmáticas que permanecen insolubles cuando el plasma
fresco congelado es descongelado en condiciones apropiadas
de temperatura.
El método utilizado en su preparación debe garantizar un
contenido de, al menos, 70 U.I. de factor VIII-C en el 75 por
100 de los crioprecipitados preparados.

Artículo 19. Otros componentes celulares.


1. Concentrado de plaquetas es aquel preparado que con-
tiene las plaquetas obtenidas por separación de una unidad de
sangre total, por citaféresis, o por plasmacitaféresis, que están
en suspensión en un volumen suficiente de plasma autólogo
para mantener el pH superior a 6, durante todo el período de
almacenamiento. El método utilizado para preparar concen-
trado de plaquetas a partir de sangre total debe garantizar que
el 75 por 100 de ellos contengan, al menos, 5,5 x 1010 pla-
quetas al final del período de conservación.
Los concentrados de plaquetas obtenidos por citaféresis
deben contener un mínimo de 3,5 x 1011 plaquetas en, al
menos, el 75 por 100 de los concentrados estudiados.
Los concentrados de plaquetas obtenidos por plasmacitafé-
resis deben contener un mínimo de 1,8 x 1011 plaquetas, en al
menos el 75 por 100 de los concentrados.
2. Concentrado de leucocitos es una suspensión de granu-
locitos obtenidos por citaféresis a partir de la sangre circulan-
te de un solo donante.

284
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 285

Anexo 2

La cantidad total de granulocitos debe ser superior a 1 x


1010 granulocitos.
3. Otras modalidades de componentes celulares o plasmá-
ticos cuya eficacia terapéutica haya sido suficientemente pro-
bada.

Artículo 20. Conservación y caducidad de la sangre


y de los productos sanguíneos.
1. Los congeladores, refrigeradores e incubadores usados
para el almacenamiento de sangre o de sus componentes
deben poseer un diseño y una capacidad tales que se manten-
ga la temperatura deseada de forma uniforme en su interior.
deben contar con un sistema de registro continuo de la tem-
peratura y un sistema de alarma audiovisual que entre en
acción con tiempo suficiente para que puedan tomarse medi-
das tendentes a asegurar que la sangre y sus componentes se
mantengan dentro de las temperaturas establecidas en la pre-
sente normativa.
2. la sangre total y todos los componentes eritrocitarios
líquidos deben ser almacenados de forma continuada a una
temperatura comprendida entre 1-6ºC.
La sangre total y los componentes eritrocitarios separados
en circuito cerrado, utilizando un método que garantice un
hematocrito final inferior al 80 por 100, tendrán una fecha de
caducidad no superior a ventiún días a contar desde la fecha
de extracción si el anticoagulante empleado es ACD o COD,
y de treinta y cinco días si el anticoagulante es CPD-adenina.
Cuando se utilizan soluciones aditivas la fecha de caducidad
será la adecuada para esa solución.
Se entiende por fecha de caducidad el último día en que la
sangre o componente sanguíneo es útil para transfusión.

285
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 286

Real Decreto 1854/1993

3. Los hematíes congelados a temperatura de -65ºC o infe-


rior tendrán una fecha de caducidad de diez años.
4. Las condiciones y el tiempo de conservación de los con-
centrados de plaquetas se ajustarán a las recomendaciones
para el tipo de recipiente y la temperatura utilizadas.
5. Los concentrados de granulocitos tendrían una caduci-
dad máxima de veinticuatro horas mantenidos a 22-24ºC.
6. El plasma fresco congelado y el criopecipitado se man-
tendrán a -30ºC o a temperaturas inferiores durante no más
de 12 meses; entre -25ºC y -30ºC durante no más de seis
meses, entre -18ºC y -25ºC durante no más de tres meses.
7. El plasma sobrenadante de crioprecipitado y el plasma
congelado pueden mantenerse a temperaturas inferiores a -
30ºC durante un tiempo no superior a cinco años y por un
período de dos años, entre -18ºC y -30ºC.
8. El plasma recuperado se conservará a temperaturas infe-
riores a 10ºC , preferiblemente en estado congelado.

Artículo 21. Transporte.


1.Una vez procesados, la sangre total y todos los compo-
nentes eritrocitarios líquidos deben ser transportados de tal
manera que se asegure el mantenimiento de una temperatura
de 1-10ºC. No podrán volver a refrigerar aquellas unidades
que hayan superado esta temperatura o existan sospechas fun-
dadas de ello.
2. Los productos habitualmente almacenados a 20-24ºC
deben ser transportados a, aproximadamente, 18-24ºC.
3. Los productos almacenados usualmente congelados deben
ser transportados de una forma que mantenga la congelación a
una temperatura cercana a la de almacenamiento o, una vez
congelados en estado líquido, a una temperatura de 1-10ºC.

286
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 287

Anexo 2

SECCIÓN 4ª. ADMINISTRACIÓN DE SANGRE Y COMPONENTES.


Artículo 22. Requisitos generales.
La administración de sangre y componentes será realizada por
prescripción médica. Siempre que sea posible, el médico que
establezca la indicación recabará, después de explicarle los ries-
gos y beneficios de esta terapéutica, la conformidad del pacien-
te. Con el fin de disminuir al máximo las complicaciones en el
receptor, además de todas las medidas hasta ahora mencionadas
es necesaria la realización de una serie de requisitos y pruebas
previas cuyo detalle obra en los números siguientes.

Artículo 23. Solicitud de transfusión.


Las solicitudes de transfusión de sangre total o de sus compo-
nentes contendrán información suficiente para la identifica-
ción del receptor y del médico que la ha prescrito, así como
las razones médicas en las que se basa su indicación.

Artículo 24. Muestras de sangre.


1. El probable receptor y su muestra de sangre deberán
estar claramente identificados. Existirá, asimismo, un meca-
nismo que permita la identificación de la persona que realizó
la toma de la muestra y la fecha de la misma.
2. Antes de utilizar la muestra para tipificación y pruebas de
compatibilidad, se comprobará que toda la información para
la identificación de la solicitud esté de acuerdo con la infor-
mación en el rótulo de la muestra. En caso de discrepancia o
duda se tomará una nueva muestra.

Artículo 25. Pruebas en la sangre del receptor.


1. Tipificación AB0: se realizará de forma similar a la espe-
cificada en el artículo 8.

287
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 288

Real Decreto 1854/1993

2. Tipificación Rh: es suficiente para el antígeno Rho (D).


Es lo que determinará si el receptor es Rh positivo o negativo.
3. Sólo podrán omitirse la tipificación AB0 y Rh en casos
de extrema urgencia.
4. Se realizarán pruebas de compatibilidad antes de la
administración de cualquier componente eritrocitario homó-
logo, excepto en los casos de requerimiento urgente, enten-
diendo por tales los que un retraso en el suministro de la san-
gre pueda comprometer la vida del paciente y así se ha
indicado por escrito por el médico responsable del enfermo,
debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibi-
lidad nada más sea entregada la sangre.
Estas pruebas incluirán las técnicas pertinentes para des-
cartar la incompatibilidad AB0 y la presencia de anticuer-
pos eritrocitarios de importancia clínica. Estos métodos
deberán incluir la prueba de antiglobulina humana
(Coombs) indirecta, u otra técnica de similar o superior
sensibilidad.
5. Cuando el receptor haya recibido una transfusión en los
últimos tres meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal
información sea dudosa o imposible de obtener, para la reali-
zación de las pruebas de compatibilidad deberá usarse una
muestra del paciente obtenida dentro de las cuarenta y ocho
horas previas a la transfusión.

Artículo 26. Administración de la transfusión.


La administración de una trasfusión de sangre o de alguno de
sus componentes deberá ir precedida de la comprobación ine-
quívoca, por parte de la persona que la realiza, de los datos de
identificación del paciente y de los datos de identificación de
la unidad de sangre a él destinada.

288
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 289

Anexo 2

SECCIÓN 5ª. AUTOTRANSFUSIÓN.


Se contempla únicamente la modalidad de autotransfusión
conocida con el nombre de autotransfusión de depósito previo.

Artículo 27. Definición.


Se define la autotransfusión como la extracción y conserva-
ción de sangre o componentes sanguíneos a un donante-
paciente para su posterior transfusión a esa misma persona.

Artículo 28. Criterios generales.


1. La autotransfusión se realizará por prescripción médica.
2. El donante-paciente, o bien en su nombre el repre-
sentante legal o tutor si se trata de menores de edad, debe-
rá dar su consentimiento por escrito una vez informado
del procedimiento y de los posibles beneficios y riesgos
que conlleva.
3. Los criterios de selección de candidatos, la frecuencia y el
número de extracciones se establecerán conjuntamente por el
médico prescriptor y el médico responsable del Banco de San-
gre de forma individualizada para cada donante-paciente.
4. El volumen de cada extracción nunca será mayor del 13
por 100 del volumen sanguíneo tórico del donante paciente,
si no se repone simultáneamente la volemia.
5. En cada donación autóloga se practicarán las pruebas
analíticas especificadas en el artículo 8. No podrán utilizarse
para transfusión las donaciones que hayan dado un resultado
positivo en las pruebas para detección de agentes infecciosos.
6. La conservación se realizará en lugar independiente al
destinado a la conservación de las unidades de donación
homóloga, cumpliendo los mismos requisitos exigidos para
éstas y asegurando tanto la perfecta identificación de la uni-

289
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 290

Real Decreto 1854/1993

dad y del paciente, como el que no puedan confundirse con


donaciones destinadas a transfusión homóloga.
7. Las unidades no utilizadas para transfusión autóloga
podrán ser utilizadas para transfusión homóloga siempre que
se cumplan todos los requisitos exigidos en una donación
normal.
8. Toda unidad destinada a autotransfusión deberá ir iden-
tificada, incluyendo los datos de filiación, fecha de nacimien-
to y sexo del donante-paciente, fecha de extracción y caduci-
dad, y resultados de las pruebas analíticas específicas en el
artículo 8, precisando claramente el destino autólogo de la
unidad.

SECCIÓN 6ª. DEL REGISTRO DE DATOS.


Artículo 29. Registro.
1. En los bancos de sangre se llevará un registro de los
donantes en el que deberán constar todos los datos de filia-
ción personal, los sucesivos reconocimientos médicos y
extracciones, los exámenes analíticos correspondientes a los
mismos y de las extracciones realizadas, con los datos nece-
sarios para la identificación del donante y de la unidad de
sangre.
Los servicios de transfusión llevarán un registro de los pro-
ductos sanguíneos recibidos, de las pruebas de compatibili-
dad efectuadas, del destino de las unidades de cada uno de los
componentes y de las posibles reacciones o problemas trans-
fusionales que pudieran producirse.
2. El sistema de registro de los datos deberá asegurar la
continuidad en la documentación de todos los procesos
seguidos desde el donante hasta el receptor, es decir, que
cada fase importante debe registrarse de forma que sea

290
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 291

Anexo 2

posible seguir un producto o un proceso desde la primera


etapa, hasta la última.
Este sistema de registro, se guardará durante un plazo de
tiempo no inferior a los cinco años y los datos que afecten a la
posibilidad de transmisión de enfermedades serán guardados
por tiempo indefinido.
3. Los datos de carácter personal del sistema de registro,
tendrán carácter confidencial y estarán a disposición de los
interesados y, en su caso, de la autoridad judicial. Su utiliza-
ción para fines asistenciales o en interés de la salud pública se
limitará a dichas finalidades, y obligará a quienes los utiliza-
ran a respetar la intimidad y la vida privada, conforme al artí-
culo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316),
General de Sanidad; al Convenio Europeo de 28 de enero de
1981 (RCL 1985, 2704 y ApNDL 368), A LA Ley 25/1990,
de 20 de diciembre (RCL 1990, 2643), del Medicamento, y
disposiciones concordantes, así como a lo que dispone la Ley
5/1992, de 29 de octubre (RCL 1992,2347), sobre regula-
ción del tratamiento automatizado de los datos de carácter
personal.

DISPOSICIONES ADICIONALES
Primera. Facultad de desarrollo. Se faculta al Ministro de
Sanidad y Consumo, en el ámbito de sus competencias, para
desarrollar lo previsto en este Real Decreto y para actualizar
los datos técnicos y sanitarios y, entre ellos, las situaciones o
enfermedades que excluyen la donación de sangre.
Segunda. Carácter básico. El presente Real Decreto tiene
carácter de norma básica en virtud de lo establecido en el artí-
culo 149.1.16.ª de la Constitución y en el artículo 40 de la
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

291
19. Anexo 2.RD 1854 18/12/2003 14:41 Página 292

Real Decreto 1854/1993

Los artículos 8,12 y 14 al 21 tendrán la consideración de


legislación sobre productos farmacéuticos en lo que se refiere
a la elaboración de medicamentos de uso humano según el
artículo 40 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medi-
camento.

DISPOSICIÓN DEROGATORIA
Única. Derogación normativa. Quedan derogadas la disposi-
ción final primera del Real Decreto 1945/1985, de 9 de octu-
bre (RCL 1985, 2549 y ApNDL 7050), por el que se regula
la hemodonación y los bancos de sangre; la Orden del Minis-
terio de Sanidad de 4 de diciembre de 1985 (RCL 1985,
2959; RCL 1986,207 y ApNDL 7051) de desarrollo del Real
Decreto 1945/1985 determinando con carácter general
requisitos técnicos y condiciones mínimas en la materia; la
Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de febre-
ro de 1987 (RCL 1987, 510) sobre pruebas de detección anti
VIH en las donaciones de sangre; la Orden del Ministerio de
Sanidad y Consumo de 3 de octubre de 1990 (RCL 1990,
2099) sobre pruebas de detección de anticuerpos del virus de
la hepatitis C (anti-VHC) en las donaciones de sangre, y
cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a
lo establecido en el presente Real Decreto.

292
20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 293

Anexo 3

CÓDIGO DE ÉTICA PARA LA DONACIÓN


Y TRANSFUSIÓN DE LA SANGRE

E l objetivo de este código es definir los principios éticos


y las reglas que se deben observar en el campo de la
transfusión sanguínea.
1. La donación de sangre, incluida la del tejido hemato-
poyético, debe ser, en cualquier circunstancia, voluntaria y
no remunerada; no se debe ejercer ninguna coerción sobre
el donante: el donante debe dar su consentimiento para la
donación y ser informado del uso legítimo de la sangre por
el servicio de transfusión.
2. Los pacientes deben ser informados de los beneficios y
riesgos conocidos de la transfusión y de las terapias alterna-
tivas y tienen el derecho a aceptar o rechazar el procedi-
miento. Cualquier decisión válida debe ser respetada.
3. En el caso de que el paciente no sea capaz de dar su con-
sentimiento informado previamente, la base del tratamiento
con transfusión debe ser el mejor interés para el paciente.
4. El interés económico no debe ser la base para establecer
y gestionar un servicio de transfusión.
5. El donante debe ser advertido de los riesgos que conlleva
el proceso. La salud del donante y su seguridad deben ser pro-
tegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la admi-
nistración una sustancia a un donante para aumentar la pro-
ducción de un componente sanguíneo debe estar de acuerdo
con los estándares aceptados internacionalmente.
6. Debe asegurarse el anonimato entre donante y receptor
excepto en circunstancias especiales; debe asegurarse la confi-
dencialidad del donante.

293
20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 294

Código de ética para la donación...

7. El donante debe entender los riesgos que implican para


otros la donación de sangre infectada y su responsabilidad éti-
ca con el receptor.
8. La donación de sangre debe basarse en criterios médi-
cos de selección revisados regularmente y no entrañar dis-
criminación de ningún tipo, incluyendo género, raza,
nacionalidad o religión. Ningún donante ni potencial
receptor tiene el derecho a que practique cualquier discri-
minación.
9. La colección de sangre se hará bajo la total responsabili-
dad de un médico correctamente cualificado y registrado.
10. Todos los aspectos relacionados con la donación de san-
gre y hemaféresis deben estar de acuerdo con los estándares
definidos e internacionalmente aceptados.
11. Los donantes y receptores deben ser informados si han
sufrido algún daño.
12. La terapia transfusional debe ser realizada bajo la total
responsabilidad de un médico registrado.
13. La necesidad clínica debe ser la única base para la tera-
pia transfusional.
14. No debe haber incentivo económico en la prescripción
de la transfusión.
15. La sangre es un recurso público y su acceso no debe ser
restringido.
16. Siempre que sea posible el paciente debe recibir sola-
mente aquel componente (células, plasma o derivados plas-
máticos) que sean clínicamente apropiados y dispongan de
seguridad óptima.
17. El desperdicio de sangre debe ser evitado, para salva-
guardar los intereses de todos los potenciales receptores y del
donante.

294
20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 295

Anexo 3

18. Las prácticas de la transfusión establecidas por los


organismos nacionales e internacionales y otras agencias
competentes autorizadas deben estar de acuerdo con este
código ético.
El código ha sido elaborado con el soporte técnico y adop-
tado por la OMS.
Adoptado por la Asamblea General de la ISBT (Sociedad
Internacional de Transfusión Sanguínea. Viena, julio de
2000).
Publicado en Vox Sanguinis, abril 2002.

295
20. Anexo 3 18/12/2003 14:47 Página 296
21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 297

Anexo 4

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
AEHH, OCTUBRE 2001
MEMBRETE DE CADA HOSPITAL E INDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento médico recomendado: Transfusión de hemoderivados

Finalidad
Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (glóbulos
rojos, plaquetas, plasma, etc.).
Descripción del proceso
Todos los componentes sanguíneos se administran a través de una vena o un catéter venoso.
Antes de toda transfusión el médico responsable del enfermo habrá valorado el riesgo y
los beneficios de dicho tratamiento.
Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a través de una transfusión, la sangre y
sus componentes se obtienen de donantes voluntarios y altruistas. Estos donantes res-
ponden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una exploración
médica antes de donar. En todos los componentes sanguíneos obtenidos se efectúan aná-
lisis para descartar la existencia de enfermedades que se contagian por la sangre.
Finalmente, antes de la transfusión se comprueba que el derivado sanguíneo sea compa-
tible con la sangre del enfermo.
Efectos secundarios
- A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusión comporta un mínimo
riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones) de contraer: virus de la hepatitis C,
virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA) y otros virus aun
menos frecuentes. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infec-
ciosa, llamada periodo ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre
que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad.
- Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fácilmente tratables (fiebre,
escalofríos, etc.).
- Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el
paciente (hemolisis -destrucción de los glóbulos rojos-, edema de pulmón, anafilaxia -
reacción alérgica grave-, etc.).
Alternativas terapéuticas
Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusión sin ser total-
mente imprescindible. Su médico habrá valorado si puede emplear otros recursos terapéuticos
para evitar la transfusión (autotransfusión, terapia con hierro, expansores plasmáticos, etc.).
La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas
circunstancias.

297
21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 298

Consentimiento informado

RIESGOS PERSONALIZADOS
Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si procede):
..................................................................
..................................................................

DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaración del enfermo
• He sido informado por el médico abajo mencionado de:
- Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado
- Las posibles alternativas al mismo
- Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento
• He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas
que he creído oportunas
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración del médico de que ha informado debidamente al paciente
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de
que han recibido la información por incompetencia del paciente
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración de testigo, en su caso
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .

298
21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 299

Anexo 4

MEMBRETE DE CADA HOSPITAL E INDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento médico recomendado: Autotransfusión

Finalidad
Donar la propia sangre para recibirla cuando se precise (generalmente con motivo
de intervenciones quirúrgicas programadas), evitando el riesgo de adquisición de
enfermedades infecciosas y reduciendo el de presentar otras complicaciones de la
transfusión.
Descripcçión del proceso
- Antes de la obtención de la autotransfusión se realiza una visita con el responsa-
ble del Banco de Sangre, que valora si existen contraindicaciones a realizar este pro-
grama.
- Se programa el calendario de las donaciones y se informa al paciente de la necesi-
dad de realizar un tratamiento con hierro durante este periodo y los efectos adver-
sos que puede ocasionar, como estreñimiento, gastritis, diarrea.
- Si las unidades donadas no son suficientes, el paciente tendrá que recibir una
transfusión convencional.
Efectos secundarios
- Son los mismos que se presentan en la donación de sangre: hematoma en la zona
de punción, sensación de cansancio debido a la frecuencia de las extracciones, y en
menor frecuencia, hipotensión, palidez, sudación, pérdida de conciencia.
- La pérdida de las unidades extraídas si se pospone la intervención quirúrgica o no
es necesaria la transfusión.

299
21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 300

Consentimiento informado

RIESGOS PERSONALIZADOS
Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si procede):
..................................................................
..................................................................

DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaración del enfermo
• He sido informado por el médico abajo mencionado de:
- Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado
- Las posibles alternativas al mismo
- Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento
• He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas
que he creído oportunas
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración del médico, de que ha informado debidamente al paciente
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de
que han recibido la información por incompetencia del paciente
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración de testigo, en su caso
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .

300
21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 301

Anexo 4

MEMBRETE DE CADA HOSPITAL E INDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento médico recomendado: Aféresis

Finalidad
La aféresis es un proceso empleado para extraer un componente sanguíneo desti-
nado a la transfusión o para el tratamiento de algunas enfermedades que precisan
la eliminación de un componente patológico de la sangre.
Descripción del proceso
El procedimiento de aféresis consiste en conectar por vía venosa (1-2 accesos) al
donante o al paciente a una máquina separadora de células, mediante un equipo de
bolsas y tubos de recolección estériles. La sangre llega al separador celular, donde se
procesa y se selecciona el producto a recolectar, el resto de la sangre es devuelta al
paciente o donante. Según el tipo de máquina de recolección y el producto que se
pretende obtener la aféresis puede durar entre 30 minutos y 2 horas.
Los criterios de selección del donante son los mismos establecidos para la donación
de sangre.
Este procedimiento se realiza bajo la supervisión de personal médico y de enfer-
mería con experiencia en este tipo de donación.
Periódicamente se realizan una serie de controles de la donación como pulso, ten-
sión, estado general del donante o paciente.
Efectos secundarios
- Durante las aféresis los efectos secundarios más frecuentes son los calambres mus-
culares, que se solucionan con cierta facilidad suministrando calcio.
- Otros efectos secundarios de muy baja frecuencia son: hipotensión debido a la
circulación extracorpórea, malestar general o síncope.

301
21. Anexo 4 18/12/2003 14:49 Página 302

Consentimiento informado

RIESGOS PERSONALIZADOS
Derivados de la situación particular de cada paciente (cumplimentar si procede):
..................................................................
..................................................................

DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaración del enfermo
• He sido informado por el médico abajo mencionado de:
- Las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado
- Las posibles alternativas al mismo
- Que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento
• He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas
que he creído oportunas
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración del médico, de que ha informado debidamente al enfermo
/donante
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración del familiar, persona allegada o representante legal, en su caso, de
que han recibido la información por incompetencia del paciente
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .
Declaración de testigo, en su caso
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . .

302
22. Anexo 5 18/12/2003 14:53 Página 303

Anexo 5

NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL ÁREA


DE LA SUPERFICIE CORPORAL DE ADULTOS*

Altura Superficie corporal Peso

*Según la fórmula de DuBois y DuBois, Arch. Intern. Med. 17.863. 1961: S= W 0,425 x H 0,725 x
71,48 o log S = 0,425 log W + 0,725 log H + 1,8564, en donde S = área de superficie corporal
en cm2. W = al peso en kg. H = estatura en cm.

303
22. Anexo 5 18/12/2003 14:53 Página 304

NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL ÁREA


DE LA SUPERFICIE CORPORAL DE NIÑOS*

Altura Superficie corporal Peso

*Según la fórmula de DuBois y DuBois, Arch. Intern. Med. 17.863. 1961: S= W 0,425 x H 0,725 x
71,48 o log S = 0,425 log W + 0,725 log H + 1,8564, en donde S = área de superficie corporal
en cm2. W = al peso en kg. H = estatura en cm.

304
BIBLIOGRAFÍA

LIBROS RECOMENDADOS
ABC of Transfusión. M Contreras. British Medical Journal;
Third Ed. London, 1998.
Aide memoire de transfusión. B Genetet, G Andreu, LM Bidet.
Medicine Sciences. Flamarion 2em Ed. París, 1991.
Aspectos Prácticos en el Control de la Transfusión Hospitala-
ria. Resúmenes de ponencias. Coordinadora del curso: Luz
Barbolla. FEHH. El Escorial, 1999.
Blood Transfusion in Clinical Medicine. PL Mollison, CP
Engelfriet, M Contreras. Blackwell Science Thenth edi-
tion, 1997.
Blood Transfusion Therapy. American Association of Blood
Banks. 6th edition, 1999.
Clinical practice of Transfusión Medicine. L Petz, SN Swisher.
Third edition. Ed. Churchill Livingston, NY, 1996.
Clinical Transfusion Medicine. J D Sweeney, Y Riz. Ed. Landes
Bioscience Austin, Texas, 1999.
Collected Questions and Answers. American Association of
Blood Banks. 6th editon, 2000.
Consensus Conference on Platelet Transfusión. Royal Colle-
ge of Phisicians of Edimbugh, Scotland, UK. November,
1997.
El equilibrio en el uso de los componentes hemoterápicos:
Aumento de la oferta o disminución de la demanda? Resú-
menes de ponencias. Coordinadora del curso: Luz Barbo-
lla. FEHH. El Escorial, 2000.
Eritropoyetina. Dos años de experiencia clínica en cirugía. Gru-
po E. Entheos, 2002.

307
Bibliografía

Estándares de acreditación en transfusión sanguínea. Comité


de acreditación en transfusión. AEHH-CAT-SETS. Mayo,
2002.
Estándares de acreditación en transfusión sanguínea. CAT
(Sociedad Española de transfusión Sanguínea y Socie-
dad española de Hematología-Hemoterapia). 2ª edición,
2002.
Guies d’Utilizacio d’Eritropoietina. Grup de Treball
d’Hematolegs d’Hospitals Comarcals. Barcelona, 2001.
Hematología. Citocinas, inmunoterapia y terapia celular. J.
García Conde. Ediciones Arán, 2001.
Hemoderivados y sistema inmunitario. En: Respuestas del siste-
ma inmunitario a la cirugía. L Barbolla, P Martínez. Ed M.
Muñoz. Editorial Thema, 2001.
Inmunomodulatory effects of blood transfusion. EC Vamvakas,
Morris A Blajchman. Ed. AABB Press Bethesda, Maryland,
1999.
Jornada de Hemovigilancia. Organización: AEHH-SETS.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Febrero,
2002.
Manual de Consentimiento Informado. AEHH, octubre
2001.
Manual de Medicina Transfusional. Martín Vega, Montoro
Alberola. Doyma Libros, 1994.
Médicine Transfusionnelle. Enseignement Européen de trans-
fuión sanguine. Coor. B Genetet, W van Aken. Centre
National d’Enseignement á Distance, Cedex, 1994.
Modern Transfusion Medicine. Pamphilon. CRC Press, 1995
Organización del Banco de Sangre Hospitalario. Resúmenes de
ponencias. Coordinadora del curso: Luz Barbolla. FEHH.
El Escorial, 2001.

308
Manual Práctico de Medicina Transfusional

Technical Manual. American Association of Blood Banks. 13th


edition, 1999.
Transfusión sanguínea y derivados sanguíneos. L Barbolla, J
Serrano. Editorial Científico Medica, Barcelona, 1984.
Transfusion support for patients with sickle cell disease. W Ros-
se, M Telen, R Ware. Ed. AABB Press Bethesda, Maryland,
1999.
Transfusión therapy: Clinical principles and practice. PD Min-
tz. Ed. AABB Press Bethesda, Maryland, 1999.

HEMEROTECA
Alternatives to allogeneic red cell transfusion. V congress of the
EHA (2000). Educational book.
Álvarez, M, Oyonarte S, Rodríguez PM, Hernández JM. Esti-
mación del riesgo de transmisión de enfermedades víricas
por transfusión en España. SETS (1): 1-4.
Audet AM, Andrzejewski Ch, Popovsky M. Improving the
appropriateness of red blood cell transfusions in patients
undergoing orthopedic surgery. Evaluation & Health Pro-
fessions 1998; 21: 487.
Bartz R. Blood substitutes. Medicine Journal 2002, 3: 3.
Beal R. The international Society of Blood Transfusion and A
Code of Ethics for Blood Donation and Transfusion 2000.
Vox Sanguinis 2002; 82: 165-166.
Borghi B, Van Oven H. Reducing the risk of allogeneic blood
transfusion. JAMC 2002; 166: 332-334.
Bracey AW, Radovancevic R Riggs SA et al. Lowering the
hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery
bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion
1999; 39: 1070-1077.
Brecher ME, Monk T, Goodnough LT. A standardised metod

309
Bibliografía

for calculating blood loss. Transfusion 1997; 37: 1070-


1074.
British Committee for standards in Hematology. Blood Trans-
fusion task force. Guidelines for the clinical use of red cell
transfusions. British Journal of Haematology 2001; 113:
24-31.
Brittenham GM, Klein HG, Kushner P, Ajioka RS. Preserving
the National Blood supply. Hematology 2001; 1: 422.
Education Program Book.
Busch M, Chamberland M, Epstein J et al. Oversight and
monitoring of blood safety in the United States. Vox San-
guinis 1999; 77: 67-76.
Carson JL, Duff A, Berlin JA et al. Perioperative blood transfu-
sion and postoperative mortality. JAMA 1998; 279: 199-
205.
Carson JL, Poses RM, Spence RK et al. A pilot randomized trial
comparing symptomatic vs hemoglobin level driven red
blood cell transfusion following hip fracture. Transfusion
1998; 38: 522-529.
Cazzola M. How and when to use Erythropoietin. Current
Opinion in Hematology 1998; 5: 103-108.
Cid J, Elies E. Soluciones de Hemoglobina como alternativa a la
transfusion convencional. SETS 2001; 3 (41): 4-6.
Clark P, Rennie I, Rawlinson S. Effect of a formal education
programme on safety transfusions. British Medical Journal
2001; 323: 1118-1120.
Conferencia de Consenso. Indicaciones clínicas y riesgos del
Plasma Fresco Congelado. Ministerio de Sanidad y Consu-
mo. 1993. Sangre 1993, 38: 259-264.
Corral M. La Eritropoyetina (rHuEPO), ¿alternativa a la trans-
fusión alogénica? Simposio. XLII Congreso Nacional de la

310
Manual Práctico de Medicina Transfusional

AEHH-2000.
Council of Europe. Guide to preparation, use, and quality assu-
rance of blood components. Council of Europe Publishing
2000.
Council of Europe. Guidelines for autologous blood transfu-
sion. Vox Sanguinis 1989; 57: 278-280.
Debeir J, Noel L, Aullen JP, et al. The French Haemovigilance
system. Vox Sanguinis 1999; 77: 77-81
Feagan BG, Wong CJ, Johnston C et al. Transfusion practices
for elective orthopedic surgery. JAMC 2002; 166 (3): 310-
314.
Friedman HI, Devenuto F, Kerwin A et al. Hemoglobin solu-
tions as blood substitutes. Journal of Investigative surgery
2000; 13: 79-94.
Frietsch T, Lenz , Waschke F. Artificial oxygen carriers. Euro-
pean Journal of Anesthesiology 1998; 15: 571-584.
Goodnough LT. Erythropoietin therapy versus red cell transfu-
sion. Current Opinion in Hematology 2001; 6: 405-410.
Hébert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter rando-
mized controlled clinical trial of transfusion requirements
in critical care. New England Journal of Medicine 1999;
340: 409-417.
International forum - Perioperative triggers for red cell transfu-
sion. Vox Sanguinis 2002; 82: 215-226.
Kickler TS. Blood conservation and Transfusion alternatives.
Simposio. 28th World Congress of the International Socie-
ty of Hematology 2000.
Krombach J, Kampe S, Gathof BS. Human error: the persisting
risk of blood transfusion: a report of five cases. Anesthesio-
logy and Analgesie 2002; 94: 154-156
Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize periope-

311
Bibliografía

rative blood transfusion. Four meta-analyses of randmized


trials. Transfusion Medicine 1998; 8: 309-317.
Linde JV, Wagner K, Voytovich AE. Transfusion errors in New
York state: an analysis of 10 years experience. Transfusion
2000; 40: 1207-1213.
Mallett SV, Peachey TD, Sanehy O et al. Reducing red blood
cell transfusion in elective surgical patients: the role of
audit and practice guidelines. Anaesthesia 2000; 55: 1003-
1024.
Mathoulin-Pelissier S, Salmi LR, Verret C, Demoures B. Blood
transfusion in a random sample of hospitals in rance. Trans-
fusion 2000; 40: 1140-1146.
McClelland B, Love E, Scott S, Williamson LM. Haemovigi-
lance: concept: Europe and UK initiatives. Vox Sanguinis
1998; 74 (suppl 2): 431-439.
Muñiz-Díaz E, Madoz P. Estado actual de los sustitutos celu-
lares de la sangre. XLIII Congreso Nacional de la AEHH
(2001). Programa educacional.
Murphy ME, Wallington TB, Kelsey P et al. Guidlines for the
clinical use of the red cell transfusion. British Journal of
Haematology 2001; 113: 24-31.
Politis C, Richardson C. Autologous blood donation and trans-
fusion in Europe. Vox Sanguinis 2001; 81: 119-123.
Price TH, Goodnough LT, Vogler WR et al. The effect of
rHuEPO on the efficacy of autologous blood donation in
patients with low hematocrits: a multicenter, randomized,
doubled-blind, controlled trial. Transfusion 1996; 36: 29-
36.
Prowse CW. Alternatives to standard blood transfusion: avai-
lability and promise. Transfusion Medicine 1999; 9: 287-
299.

312
Manual Práctico de Medicina Transfusional

Regan F, Taylor C. Blood transfusion medicine. British Medical


Journal 2002; 325: 143-147.
Rizzo JD, Seidenfeld J, Piper M et al. Erythropoietin: a para-
digm for the development of practice guidelines. Hemato-
logy 2001; 1: 10. Education Program Book.
Sáez M. Pauta de utilización de la Eritropoyetina en Autotrans-
fusión y precirugía ortopédica. SETS 2000; 3 (37): 9-11.
SANGUIS study group. Use of blood products for elective
surgery in 43 European Hospitals. Transfusion Medicine
1994; 4: 251-268.
SHOT group. Annual Report. Manchester, SHOT: 2001.
Snyder EL, Dodd RY. Reducing the risk of blood transfusion.
Hematology 2001; 1: 433. Education Program Book.
Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions. Anes-
thesiology 2000; 93: 242-255.
Starr D. Medicine, money, and myth: an epic history of blood.
Transfusion Medicine 2001; 11: 119-145.
Stowell CP, Levin J, Spiess BFD, Winslow RM. Progress in the
development of RBC substitutes. Transfusion 2001; 41:
287-299.
Sullivan MT, Wallace ET, Umana WO, Schreiber GB.
Trends in the collection and transfusion of blood in the
United States 1987-1997. Transfusion 1999; 39: P2-020C
(suppl).
Wallis JP, Stainsby D, McClelland DBL. Audit of red cell trans-
fusion. Transfusion Medicine 2002; 12: 1-9.
Warner DO, Warner MA, Schroeder DR. et al. Changing
transfusion practices in hip and knee arthroplasty. Transfu-
sion 1998; 38: 738-744.
Winslow RM. Blood substitutes: refocusing an elusive goal.
British Journal of Haematology 2000; 111: 387-396.

313