Tabela de Preços

Supremo | Bahia
Data das tabelas: Julho/2018
Atualização do material: Abril/2018

515 F e FC

Área de comercialização
Os planos mencionados neste material podem ser comercializados nos municípios: Salvador, Feira de Santana, Camaçari, Lauro de Freitas, Vitória da Conquista,
Santo Antônio de Jesus, Jequié, Ilhéus, Itabuna, Alagoinhas, Itaberaba e Jacobina.

Entidades | Públicos
As tabelas de preços dos planos sem ou com coparticipação são válidas para as seguintes entidades e públicos:
• ABAT | Advogado • CAAB | Advogado
• ABM | Médico • CORECON-BA | Economista
• ABO | Cirurgião-Dentista • CRA-BA | Administrador
• ABRABDIR | Advogado e Bacharel em Direito • CRECI-BA | Corretor de Imóveis
• ACRESP | Servidor Público • CREFITO-7 | Fisioterapeuta
• ADEP-BA | Defensor Público • CREFONO-4 | Fonoaudiólogo
• ADPF | Delegado de Polícia Federal • CRMV-BA | Veterinário
• AFB | Fisioterapeuta • CRN-5 | Nutricionista
• AJUFE | Juiz Federal • CRP-03-BA | Psicólogo
• AMB | Médico • FNA | Arquiteto
• AMN | Marinheiro • MÚTUA | Engenheiro e Profissional do CREA
• AMPARE | Servidor Público • SASPB | Servidor Público
• ANADEF | Defensor Público • SINDICONTA-BA | Contabilista
• ANAMATRA | Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho • SINDIRECEITA | Analista Tributário
• ANPR | Procurador da República • SINPRO-BA | Professor
• ANPT | Procurador do Trabalho • TRT | Servidor Público

Tabela de preços dos planos sem coparticipação

Exato Adesão Clássico Adesão Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
Trad. 16 F Trad. 16 F
AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP
476.927/16-9 476.916/16-3 476.937/16-6 476.934/16-1
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Individual Individual
Múltiplo de reembolso
de consultas médicas* 1,1 2,4 2,9 3,4 5,1 6,5 8,0 11,0
Reembolso de consultas
em Reais (R$) 82,05 179,02 216,31 253,61 380,41 484,84 596,72 820,49

Até 18 anos 379,93 456,73 561,98 587,04 677,79 1.125,22 1.349,58 1.477,52
De 19 a 23 anos 523,23 629,01 773,94 808,45 933,46 1.549,65 1.858,65 2.034,86
De 24 a 28 anos 568,32 683,24 840,66 878,15 1.013,92 1.683,23 2.018,87 2.210,27
De 29 a 33 anos 674,37 810,73 997,53 1.042,02 1.203,12 1.997,32 2.395,60 2.622,69
De 34 a 38 anos 735,72 884,50 1.088,30 1.136,83 1.312,59 2.179,08 2.613,59 2.861,35
De 39 a 43 anos 814,39 979,05 1.204,64 1.258,37 1.452,91 2.412,02 2.892,99 3.167,23
De 44 a 48 anos 930,60 1.118,77 1.376,54 1.437,93 1.660,24 2.756,22 3.305,81 3.619,19
De 49 a 53 anos 1.144,55 1.375,97 1.693,01 1.768,50 2.041,92 3.389,88 4.065,82 4.451,24
De 54 a 58 anos 1.425,06 1.713,22 2.107,97 2.201,97 2.542,41 4.220,74 5.062,35 5.542,26
A partir de 59 anos 2.279,33 2.740,21 3.371,58 3.521,94 4.066,44 6.750,86 8.096,99 8.864,54
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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 Tabela de preços dos planos com coparticipação

Exato Adesão Clássico Adesão Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
Trad. 16 F Trad. 16 F
AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP
476.942/16-2 476.914/16-7 476.936/16-8 476.932/16-5
Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Abrangência geográfica
de atendimento Nacional
Padrão de acomodação
em internação Coletivo Individual Individual Individual
Múltiplo de reembolso
de consultas médicas * 1,1 2,4 2,9 3,4 5,1 6,5 8,0 11,0
Reembolso de consultas
em Reais (R$) 82,05 179,02 216,31 253,61 380,41 484,84 596,72 820,49

Até 18 anos 322,94 388,22 477,68 498,97 576,11 956,43 1.147,16 1.255,90
De 19 a 23 anos 444,73 534,65 657,85 687,19 793,44 1.317,21 1.579,86 1.729,62
De 24 a 28 anos 483,07 580,75 714,55 746,43 861,83 1.430,76 1.716,04 1.878,71
De 29 a 33 anos 573,20 689,12 847,90 885,71 1.022,65 1.697,72 2.036,25 2.229,28
De 34 a 38 anos 625,37 751,82 925,06 966,31 1.115,71 1.852,22 2.221,56 2.432,15
De 39 a 43 anos 692,24 832,20 1.023,94 1.069,61 1.234,97 2.050,22 2.459,04 2.692,14
De 44 a 48 anos 791,01 950,95 1.170,06 1.222,24 1.411,20 2.342,79 2.809,95 3.076,32
De 49 a 53 anos 972,86 1.169,58 1.439,06 1.503,23 1.735,64 2.881,39 3.455,94 3.783,56
De 54 a 58 anos 1.211,31 1.456,24 1.791,77 1.871,68 2.161,05 3.587,63 4.303,00 4.710,92
A partir de 59 anos 1.937,43 2.329,18 2.865,86 2.993,66 3.456,49 5.738,22 6.882,44 7.534,87
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações,
respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos Exato Adesão Clássico Adesão Especial 100 Adesão Trad. 16 F Executivo Adesão Trad. 16 F
Trad. 16 F Trad. 16 F
AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP
Múltiplo de reembolso de consultas médicas* 1,1 2,4 2,9 3,4 5,1 6,5 8,0 11,0

Consultas eletivas 29,00 29,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00
Atendimento em pronto-socorro 58,00 58,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00
Exames simples 3,50 3,50 5,80 5,80 5,80 5,80 5,80 5,80
(ex: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico).

Exames complexos 29,00 29,00 47,00 47,00 47,00 47,00 47,00 47,00
(ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética).

Terapias 4,00 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00

(fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia).

Demais procedimentos 4,00 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00 6,00
Internações, exceto psiquiátricas** 290,00 400,00 590,00 590,00 590,00 590,00 590,00 590,00
* Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.
** Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.

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 Rede médica e laboratorial
Informações resumidas e sujeitas a alterações.

CIDADE HOSPITAIS EXATO QC CLÁSSICO QP ESPECIAL 100 QP EXECUTIVO QP

Clipe PS PS PS PS
Clisur PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT
HBA PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT
Hosp. Agenor Paiva PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. da Cidade PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Evangélico da Bahia PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. Sagrada Família INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Hosp. Jaar Andrade PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Salvador Hosp. Prof. Jorge Valente PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT PS/INT/MAT
Hosp. Sto. Amaro MAT MAT MAT MAT
Medtower PS/INT PS/INT PS/INT PS/INT
Probaby Clín. Inf. e Urgências PS PS PS PS
Sames Serv. de Assist. Méd. de Salvador INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Clín. São João - INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Hosp. Sta. Izabel - PS/INT PS/INT PS/INT
Hosp. São Rafael - - PS/INT PS/INT
Hosp. Aliança - - - PS/INT/MAT
Semed INT/MAT INT/MAT INT/MAT INT/MAT
Camaçari Sermege INT INT INT INT
Sistema de Saúde Sta. Helena PS/MAT PS/MAT PS/MAT PS/MAT
Clín. Ort. Fisiot. Lauro Freitas PS PS PS PS
Lauro Freitas
Hosp. Aeroporto PS PS PS PS
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

CIDADE LABORATÓRIOS EXATO QC EXATO QP ESPECIAL 100 QP EXECUTIVO QP

Image Memorial, Spalazanni, Clín. José
Carlos, Labchecap, Sabin, Leite e Seixas, LPC, LAB LAB LAB LAB
Medtower, Newlab, Sepac e STS.
Salvador
Cardio Pulmonar da Bahia - LAB LAB LAB
Cto. Médico São Rafael, Datalab e Leme - - LAB LAB
S. A. Hosp. Aliança - - - LAB
Labormed, Pesquisa, Semed e Sistema de
Camaçari LAB LAB LAB LAB
Saúde Sta. Helena.
Lauro Freitas A+, Biodiagnose, Image Memorial, LPC. LAB LAB LAB LAB

Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.

SulAmérica: Qualicorp Adm. de Benefícios:
Todas as Informações aqui contidas são resumidas e sujeitas a alterações sem aviso prévio.
Consulte também o site da SulAmérica Saúde: www.sulamerica.com.br ANS nº 417173
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