UNIVERSIDAD NACIONAL

“SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

COMISIÓN CENTRAL DE ADMISIÓN 2017-II

Yo  (padre  o  apoderado), 

………………………………………………………………………  de 
Nacionalidad…………………  con  Documento  Nacional  de  Identidad 
N°…………………  padre  o  apoderado  del  ingresante  (nombre  y  apellido) 
………………………………………...  …………………………  identificado  con  el 
Documento Nacional de Identidad N°………………. 

DECLARO BAJO JURAMENTO, 

Que  mi  menor  hijo(a)  no  tiene  Antecedentes  penales,  policiales  ni  de 
conductas disciplinarias. 

Me  afirmo  y  me  ratifico  en  lo  expresado,  en  señal  de  lo  cual  firmo  el 
presente  documento  y  adjuntado  una  copia  simple de mi DNI (del padre o 
apoderado)  en  la  ciudad  de  Huaraz  del  día  ..….de………………………  del 
2017. 

……………….……………………… 
Firma Padre/apoderado 
 
DNI N° ………………………….. Huella 
Digital