Oftalmo (8 Resumos - Finalizado)

Retinopatia Diabética;

Complicação microvascular, MAIOR CAUSA DE CEGUEIRA entre 20 e 75 anos, embora

glaucoma ainda seja a primeira do mundo. Ocorre geralmente após 20 anos de
evolução, em quase 100% dos DM1 e 60-80% dos DM2. Contudo, se DM for controlada
precocemente, o risco de retinopatia cai drasticamente. Conduta: tratamento rígido da
glicemia, PA e dislipidemia.

Rastreamento

Sem comprometer a mácula, não costuma ter sintomas visuais, sendo o diagnóstico
feito pelo rastreamento.

-DM1: deve ser realizado após 5 anos de diagnóstico.

-DM2: deve ser feito DESDE O MOMENTO DO DIAGNÓSTICO!

COMO? Fundoscopia ANUAL.

OBS: gestantes com DMG (e não DM prévia) não precisam ser rastreadas, já que não
houve tempo para desenvolvimento da retinopatia.

Evolução

A retinopatia diabética, assim como a nefropatia hipertensiva, evolui em FASES:

1) Retinopatia diabética NÃO-PROLIFERATIVA (RDNP)

*Fase Precoce: o achado MAIS PRECOCE é o surgimento dos "MICROANEURISMAS" e

em seguida dos "EXSUDATOS DUROS".

*Fase Avançada: as lesões representativas dessa fase são as "HEMORRAGIAS EM

CHAMA-DE-VELA" e as "MANCHAS ALGODONOSAS", que representam microinfartos
retinianos. Quando a doença avança mais, podem aparecer veias tortuosas e dilatadas
("VEIAS EM ROSÁRIO"), tendo chance muito alta de evolução rápida para retinopatia
proliferativa, o tipo mais temido.

As medidas de controle glicêmico e da HAS SÓ EVITAM PROGRESSÂO DA FASE

PRECOCE, não influenciando evolução da avançada. Alguns casos de RDNP grave
podem receber fotocoagulação como terapia.

Dica (RNDP): Mico Duro Chama Algodão de Rosa (Microaneurisma -> Exsudato duro
-> Hemorragia em chama de vela -> Exsudato algodonoso -> Rosario)

2) Retinopatia diabética PROLIFERATIVA (RDP)

Forma mais grave e avançada da retinopatia diabética, decorrente da isquemia de
grande massa do tecido retiniano. A hipóxia retiniana estimula liberação de fatores
angiogênicos (IGF-1, VEGF), levando à formação de "NEOVASOS", que predominam na
região adjacente à papila óptica. O problema desses neovasos é que eles provocam
ADERÊNCIAS vítreo-retinianas, com RETRAÇÃO DO VÍTREO, podendo surgir dois
fenômenos que podem levar à PERDA SÚBITA DA VISÃO:

-Descolamento tracional de retina

-Hemorragia vítrea (rotura dos neovasos)

O tratamento é feito por Anti-VEGF ou Fotocoagulação panretiniana, provocando

morte de grande massa de retina, reduzindo produção de fatores angiogênicos,
permitindo regressão de neovasos.

Maculopatia diabética

Lesão da mácula, mais comum no DM2, INDEPENDENTE dos graus de retinopatia

citados acima.

Decorrente do edema macular e o acúmulo de microaneurismas, hemorragias e

exsudatos na região macular.

Principais sintomas: borramento visual, metamorfopsia (visão distorcida) e escotoma

central. Uma vez atingindo a fóvea (região central), provoca perda visual completa e
irreversível.

Tratamento: fotocoagulação.
 Retinopatia hipertensiva;

Uma das mais frequentes lesões de órgão-alvo na HAS crônica, ocorrendo em 15% dos
casos.

Classificação

1) Retinopatia hipertensiva crônica (mais comum): associada à hipertensão crônica

assintomática.

2) Retinopatia hipertensiva maligna: associada à "hipertensão acelerada maligna"

Achados

O achado clássico da retinopatia hipertensiva CRÔNICA é o "cruzamento

arteriovenoso patológico", observado na fundoscopia, sendo suficiente para o
diagnóstico. Outros achados da crônica: "estreitamento e tortuosidade arteriolar".

Já na MALIGNA, há o aparecimento de "manchas algodonosas" (microinfartos) e

"hemorragias em chama de vela". Outros achados: "papiledema" (por isquemia
papilar aguda ou encefalopatia hipertensiva associada)

Ao contrário da crônica, a retinopatia maligna pode causar sintomas visuais

(escotomas, fotopsia, metamorfopsia e borramento visual) e cefaleia.
Classificação de Keith-Wegener

 Grau 1: estreitamento arteriolar

 Grau 2: cruzamento AV patológico
 Grau 3: manchas algodonosas, hemorragias em chama de vela
 Grau 4: papiledema

Tratamento

Não há indicação de tratamento específico. O objetivo é controlar a PA para evitar

surgimento ou progressão.
 Catarata;
Catarata é a principal causa de cegueira REVERSÍVEL do mundo. A cirurgia de
catarata é a ‘’facectomia’’.
Com o tempo o cristalino vai aumentando a espessura. É como se ele fosse se
hidratando e promovendo um inchaço no cristalino e, consequentemente, leva a perda
de transparência e aumento da pressão ocular. Então a cirurgia de catarata serve para
3 coisas: retirar a catarata, diminuir a pressão intraocular e diminuir o grau do
paciente.

Quando você opera uma catarata muitas vezes você observa uma diminuição da
pressão intraocular. Aquele paciente que tinha uma pressão de 20, depois da cirurgia
fica com 14, 15.
Foi criada a técnica de ‘facoemulsificação’. É a técnica mais utilizada hoje em dia nos
grandes centros para catarata. É a técnica com a retirada do cristalino por ultrassom.
Muitas pessoas pensam que a cirurgia de catarata é feita com laser, mas não é. É como
se fosse mas o principio é o ultrassom. É uma caneta que entra no olho, em que você
aspira todo o conteúdo do cristalino e deixa o saco capsular.
Com o tempo, o fundo do saco capsular vai ficar opaco e por isso, a gente tem que
fazer a limpeza da lente através do Yag laser. O tempo é determinado pela lente que o
profissional utiliza. As lentes nacionais, dos planos de saúde, são lentes ruins, o que
permite que elas opacifiquem mais rápido (3 meses, 6 meses). Já as lentes importadas
(americanas) demoram em torno de até 10 anos para se opacificarem.
Só que atualmente a gente também tem o laser de Femtosegundo. Mas a aspiração do
cristalino ainda continua sendo feita com ultrassom.
Têm novos aparelhos para realização desse tipo de cirurgia, onde o mais moderno é o
INFINIT.
O ENDOTÉLIO NA CORNEA É MUITO IMPORTANTE NÃO LESAR. ‘Viscoelastico’ é um gel
que proteger o endotélio desse paciente. Mas se não der, faz com o transplante junto.
Os materiais das lentes variam: PMMA (polimetilmetaclirato), Silicone, Acrílico,
Hidrogel. Sendo a melhor substancia, o acrílico hidrofóbico. Porém ainda se usa todos
esses tipos de materiais. A lente de silicone não pode ser implantada em pacientes
diabéticos.

Porém, dependendo do material da lente, para se obter determianda dioptria, precisa

aumentar a sua espessura, por exemplo, a de silicone. Por isso a melhor é a de acrílico
(ACRYSOFT)

As lentes melhores são as dobráveis. Você opera o paciente e você implanta uma lente
multifocal no paciente.
Por que a cirurgia de catarata avançou? –Anestesia tópica (colírio) ; Equipamentos;
Viscoelásticos; LIOs (lentes intra-oculares); cirurgia PRECOCE.
 Erros de refração;

Conceitos gerais

Pra que a gente não precise usar óculos, a imagem tem que cair exatamente em cima
da retina! Se cair antes, depois, ou de forma dobrada na retina, terá um VÍCIO
REFRACIONAL. Todas estruturas, desde a lágrima, córnea, humor aquoso, cristalino,
vítreo , são meios com densidades diferentes, e por isso, tem poder de refração.
Porém, as principais estruturas que refratam o raio luminoso são a CÓRNEA e o
CRISTALINO.

"Dioptria" é essa capacidade de refração do meio. Quanto mais dioptro é o meio,

maior a capacidade que ele tem de desviar essa luz. Então a córnea tem uma dioptria
em torno de 43 graus. Se você tirasse a córnea, precisaria colocar um óculos de 43°, se
tirar o cristalino, preciso de um óculos de aproximadamente 20°.

O olho possui ainda o poder de 'auto-focalização'. Ele tem a capacidade de mudar o

próprio grau. Isso se chama 'acomodação'. É um sistema que é ativado quando ele
percebe que a imagem está atrás da retina. É a contração do músculo ciliar, que se
contrai, deixando o cristalino mais gordinho, aumentando a capacidade de convergir
os raios luminoso. É um processo responsável pela mudança do poder refrativo do
olho. Olha para perto contraiu, olha para longe relaxou. São processos
automáticos. Quando o paciente vai fazer exame de vista que usa o colírio para
dilatar, esse colírio é na verdade para paralisar esse sistema, pois ele é
parassimpaticolítico. Por isso depois do colírio a visão para perto fica prejudicada. As
pessoas perdem essa capacidade de acomodação com a idade. Por isso não há
necessidade de parar esse músculo e é por isso que quando o idoso vai fazer exame de
vista não precisa dilatar, ele já perdeu essa acomodação.

A 'refratometria' é a medida desses erros. Quando eu digo que um paciente não tem
grau, ele é um olho 'emétrope', um olho de medida certa. Se tiver algum distúrbio, se
o olho for maior ou menor, a imagem não vai se formar na retina e vai ser um olho
'amétrope'.

O paciente só é considerado deficiente visual se depois que ele corrigir a visão ainda
der baixa.

Como é que se mede visão? Mede-se em cima da "tabela de Snellen". Cada

letra/número/símbolo é chamado de "optotipo". O paciente vai tentar enxergar o
optotipo de menor tamanho e aquela linha que ele atingir você vai quantificar essa
linha.
O paciente é sempre avaliado de uma distância fixa que a gente considera 20 pés, que
dá aproximadamente 6 metros.

O que quer dizer 20/200? Quer dizer que o paciente avaliado enxergou a uma distância
de 20 pés o que uma pessoa normal enxergaria a 200 pés.

Então o que representa uma visão normal de 100%? É uma visão de 20/20, que quer
dizer que o paciente está enxergando a 20 pés um optotipo que uma pessoa normal
enxergaria a 20 pés.

Existe visão de 20/15? O paciente consegue ler a 20 pés o que uma pessoa normal
precisaria estar mais perto para poder enxergar, seria uma visão supernormal, isso
existe. Principalmente em pessoas que se submetem a cirurgias refrativas e terminam
ficando com uma visão melhor do que a normal esperada.

Nos exames do DETRAN, a acuidade visual precisa ser melhor que 20/30. Só é
considerado cego legal no Brasil aquela pessoa que no melhor olho tem uma visão
menor igual a 20/400. Sempre tem que falar do melhor olho e da melhor correção.

A Tabela de Snellen classifica a visão de longe e a Tabela de Jaeger classifica a visão de

perto. É menos utilizado, pois sabemos que com o aumento da idade há uma perda da
visão de perto.
Astigmatismo

É um vício de refração no qual as estruturas que compõem as partes anteriores do

olho, principalmente a córnea, têm suas proporções esféricas alteradas, formando a
imagem em planos diferentes o que ocasiona a distorção da mesma.

Ocorre desde o nascimento e pode ser causado por uma doença ou por lesão da
córnea. Pode ser que o paciente esteja lá sem grau nenhum ai sofre um acidente e
corta a córnea, quando você deu o ponto retificou a córnea mudando sua curvatura, se
muda a curvatura da córnea, muda o grau do olho.

Erro de refração que se dá por problema de curvatura do olho. Se eu meço o eixo

vertical e horizontal da córnea, tem que dar igual. Se o vertical é 12mm e o horizontal
10mm, a diferença é 02. É assim que se calcula o astigmatismo.

Acontece que quando há diferença, um eixo vai julgar a imagem em uma posição, e o
outro em outra. A imagem vai ser formada em dois pontos diferentes da retina.

Se eu pegar o objeto e trouxer para perto do olho, ele corrige? Não. ele continua
enxergando 2 imagens do mesmo jeito. Por isso que o indivíduo tem a sensação de ver
a imagem DISTORCIDA/BORRADA, como se houvesse uma sombra em volta da
imagem, TANTO PARA LONGE COMO PARA PERTO.

Não tem como ter hipermetropia e miopia no mesmo olho, ou você tem um ou outro.
O astigmatismo é outra coisa, é outro grupo.

Pode ser classificado em simples e composto. E pode ser miópico ou hipermetrópico.

Ele forma 2 imagens, e só é simples quando uma dessas imagens está na retina.
Composto é quando nenhuma dessas imagens estão na retina.
No simples quando uma imagem está na retina ai você vai analisar aonde está a outra
imagem. Se ele estiver antes da retina é miópico, então é simples miópico. Se tiver
depois da retina é hipermetrópico. No composto, se os dois estiverem antes da retina,
é composto miópico, se os dois tiverem depois da retina é composto hipermetrópico.
Astigmatismo misto é quando uma imagem está antes da retina e a outra depois da
retina.

TTO Astigmatismo: óculos ou lentes de contato com LENTES CILINDRICAS. Em casos

selecionados pode-se lançar mão da cirurgia refrativa (na córnea ou cristalino)

"Ceratocone": é uma DISPLASIA corneana, bem prvalente, que leva a curvaturas

excessivas da córnea, em que ela adquire um formato de cone. Geralmente começa a
se manifestar no início da adolescência, progredindo até mais ou menos a fase adulta.
Uma característica desses indivíduos, é que todo ano eles vão ao oftalmologista e o
grau aumenta, principalmente o astigmatismo. Tem como característica produzir um
ALTO ASTIGMATISMO e miopia. Inicialmente pode ser tratado com óculos e lente de
contato, porém, com sua evolução ruim, casos avançados, precisa fazer TRANSPLANTE
DE CÓRNEA. Aqui, a cirurgia refrativa é PROIBIDA!

Hipermetropia

É uma forma de erro de refração na qual os raios luminosos paralelos são trazidos a
um foco atrás da camada sensível da retina, quando o olho encontra-se em repouso.
O paciente terá uma visão boa para longe, mas ruim para perto.

O olho pode ser pequeno ou pode ser um poder de convergência insuficiente. O que
faz variar a convergência do olho de uma pessoa para outra é a estrutura do olho,
como por exemplo, a densidade. A densidade do cristalino, por exemplo, é aumentada
com a catarata. Com isso, o grau vai mudando também.

O mais comum de ser encontrado nas crianças é hipermetropia. Porém, a

acomodação aqui funciona e por isso as pessoas usam mais óculos para miopia. Então
a acomodação no hipermetrope está sempre atuando independente dele estar
olhando para longe ou para perto. Se eu pegar a maioria da população e dilatar, a
maioria é hipermetrope. Às vezes a pessoa tem hipermetropia e não tem dificuldade
nenhuma de enxergar. Mas com o passar do tempo, quando ele vai perdendo a
acomodação, piora tudo.

E se a acomodação é um processo muscular que pode cansar, quem tem mais cansaço
no olho para ler, estudar? É o hipermetrope. Então a queixa do hipermetrope não é
tanto a dificuldade de enxergar, é dor de cabeça, cansaço, essa queixa se chama
"astenopia".

OBS: porque tem dor de cabeça? O nervo que inerva a musculatura ciliar tem a
interferência do ramo que vai para parte frontal cerebral. É uma dor referida.

Eles precisam ser tratados com uma lente que ajude o raio a convergir para a retina.
Portanto, lentes CONVERGENTES.

Miopia
É uma forma de erro de refração na qual os raios luminosos paralelos são trazidos a
um foco na frente da camada sensível da retina, quando o olho encontra-se em
repouso. A imagem se forma antes da retina e fica borrada. Visão boa para perto, e
ruim para longe.

O míope para enxergar longe fica fechando os olhos, “olhos semicerrados”. Com
isso ele vai selecionar só os raios que estão chegando perpendicular ao plano. O raio
que passa perpendicular a um plano de meios diferentes, não sofre desvio e como
miopia é um erro de refração, se eu seleciono só raios que chegam perpendicular ao
meu olho, eu vou enxergar bem, pois não há refração. Isso serve para qualquer
processo de erro de refração.

Porque ocorre miopia? Se o olho for grande (cada milímetro que o olho aumenta,
aumenta 3 graus) com poder de refração normal, a imagem vai estar se formando
antes da retina ou então se o poder de refração dele for muito forte ai a imagem
também se forma antes da retina. Então pode ser por eixo grande (axial) ou por poder
de refração (índice). A correção é da mesma forma.

OBS: o que acontece quando o míope tenta acomodar? Ele fica mais míope, pois os
raios vão convergir mais.

OBS: tem fator hereditário importante

Costuma progredir com a idade, quando vai crescendo em tamanho, o olho cresce um
pouquinho e a miopia vai aumentando até que a estatura se estabiliza em torno dos 21
anos, é por isso que nas cirurgias refrativas a indicação é que seja feita depois dos 21
anos ou quando o grau parar de aumentar.

Corrige com uma lente que empurre a imagem em direção a retina, com lentes
DIVERGENTES.

Presbiopia

É um processo FISIOLÓGICO, secundária à perda da acomodação, ou seja, da

capacidade de focar a imagem para perto. Exemplo, se tenho um objeto a certa
distância, depois o aproximo, se não houver acomodação do cristalino, a imagem vai
cair para trás da retina.

Porém, quem se contrai não é o cristalino. É o CORPO CILIAR.

Então, indivíduos a partir de 40 anos, vão perceber que progressivamente, sua visão
para perto vai ficando pior, tendo uma tendência a começar a afastar os objetos para
ter visão nítida ("DOENÇA DO BRAÇO CURTO")

Portanto, o tipo de lente que usarei, será semelhante à da hipermetropia, lentes

CONVERGENTES.

Correção Óptica
Antes de entrarmos no consultório, passamos por aquele aparelho automatizado,
chamado "auto-refrator", que ele dirá mais ou menos o grau. Lá dentro do sala, o
oftalmologista usará o Refrator de Greens, mexendo as lentes esféricas e cilíndricas.

Temos também o retinoscópio, que é um aparelho usado para descobrir o grau de

qualquer pessoa sem o paciente informar se está melhor ou pior. Até de bebezinhos.
Tem uma distância fixa do paciente em que você joga um feixe de luz ai tem uma
imagem e de acordo com a imagem que forma vamos botando mais grau ou menos
grau até o momento em que a imagem se anula e a gente encontra o grau do paciente.
É uma forma objetiva, sem depender da resposta do paciente, para encontrar o grau. É
mais trabalhoso.

As lentes ESFÉRICAS são aquelas que têm a capacidade de empurrar ou puxar a

imagem.
Se tiver uma miopia, que a imagem está se formando antes da retina, coloca uma
lente que vai empurrar a imagem para trás, e se empurra ela é divergente. Por
convenção internacional, as divergentes são NEGATIVAS. Por exemplo, o paciente tem
-4°. O sinal menos é só para dizer que é uma lente esférica divergente.

Na hipermetropia, a imagem está se formando depois, então eu preciso colocar uma

lente para puxar a imagem, é uma lente convergente e essa conversão é positiva.

Eu consigo corrigir astigmatismo com lente esférica? NÃO! Continua os 2 pontos lá do

mesmo jeito. Aqui se trata de lentes CILÍNDRICAS. Lentes cilíndricas têm a capacidade
de juntar os dois pontos. O paciente com 3 graus de lente cilíndrica, é a distância entre
os 2 pontos. Ou seja, um ponto ela deixa parado e o outro ela empurra ou puxa.

Se associado à miopia/hipermetropia tiver astigmatismo, terá que usar uma lente

esfero-cilíndrica.

Quando eu prescrevo um exame assim para o paciente OD: -2,0 DC x 180 graus // OE:
plano. O que quer dizer? No olho esquerdo é plano e quando eu digo plano é porque
não tem grau nenhum. Já no olho direito eu disse que ele tem menos 2 dioptrias
cilíndricas a 180°, isso quer dizer que ele só tem dioptria cilíndrica, só tem
astigmatismo. Lembrando que no astigmatismo precisa dizer qual o eixo que você quer
colocar o cilindro.

Por convenção, no Brasil só se usa lente cilíndrica negativa. Já nos EUA eles só usam lentes
cilíndricas positivas.

Agora nessa imagem abaixo em que o primeiro está -2,5 e o segundo a distância o primeiro
está -4,0 (DO PRIMEIRO). Então o segundo está a -6,5, isso é só para dizer a distância entre as
imagens. Esse paciente tem um astigmatismo composto mióptico.
 Cirurgias

Quando vamos corrigir o grau com CIRURGIA, podemos fazer cirurgia no cristalino ou
na córnea. A cirurgia refrativa é uma cirurgia que queima a córnea. É um processo
cirúrgico que vai mudar a espessura da córnea e vai mudar seu poder de refração.

Então vai aumentar ou diminuir essa curvatura aumentando ou diminuindo o poder

dióptrico. Ou então, pode mexer no cristalino, já que na cirurgia de catarata também
corrige o grau, já que vai colocar uma lente que tem o poder de refratar e formar a
imagem. Na correção cirúrgica o que importa não é o tamanho do olho e sim a
espessura da córnea.

Como depende não do tamanho do olho e sim da espessura da córnea, como eu vou
queimar a córnea, não posso queima-la completamente, se a córnea for muito fina, eu
não consigo corrigir quase nada e eu contraindico a cirurgia. E se a córnea tiver uma
curvatura muito estranha? (exp ceratocone) Pensa-se em algumas doenças da córnea
e também contraindica.

O exame para ver a espessura da córnea chama-se paquimetria, muito importante

para o glaucoma.
 Urgências oftalmológicas;

Conceitos gerais

Pra que a gente não precise usar óculos, a imagem tem que cair exatamente em cima
da retina! Se cair antes, depois, ou de forma dobrada na retina, terá um VÍCIO
REFRACIONAL. Todas estruturas, desde a lágrima, córnea, humor aquoso, cristalino,
vítreo , são meios com densidades diferentes, e por isso, tem poder de refração.
Porém, as principais estruturas que refratam o raio luminoso são a CÓRNEA e o
CRISTALINO.

"Dioptria" é essa capacidade de refração do meio. Quanto mais dioptro é o meio,

maior a capacidade que ele tem de desviar essa luz. Então a córnea tem uma dioptria
em torno de 43 graus. Se você tirasse a córnea, precisaria colocar um óculos de 43°, se
tirar o cristalino, preciso de um óculos de aproximadamente 20°.

O olho possui ainda o poder de 'auto-focalização'. Ele tem a capacidade de mudar o

próprio grau. Isso se chama 'acomodação'. É um sistema que é ativado quando ele
percebe que a imagem está atrás da retina. É a contração do músculo ciliar, que se
contrai, deixando o cristalino mais gordinho, aumentando a capacidade de convergir
os raios luminoso. É um processo responsável pela mudança do poder refrativo do
olho. Olha para perto contraiu, olha para longe relaxou. São processos
automáticos. Quando o paciente vai fazer exame de vista que usa o colírio para
dilatar, esse colírio é na verdade para paralisar esse sistema, pois ele é
parassimpaticolítico. Por isso depois do colírio a visão para perto fica prejudicada. As
pessoas perdem essa capacidade de acomodação com a idade. Por isso não há
necessidade de parar esse músculo e é por isso que quando o idoso vai fazer exame de
vista não precisa dilatar, ele já perdeu essa acomodação.

A 'refratometria' é a medida desses erros. Quando eu digo que um paciente não tem
grau, ele é um olho 'emétrope', um olho de medida certa. Se tiver algum distúrbio, se
o olho for maior ou menor, a imagem não vai se formar na retina e vai ser um olho
'amétrope'.

O paciente só é considerado deficiente visual se depois que ele corrigir a visão ainda
der baixa.

Como é que se mede visão? Mede-se em cima da "tabela de Snellen". Cada

letra/número/símbolo é chamado de "optotipo". O paciente vai tentar enxergar o
optotipo de menor tamanho e aquela linha que ele atingir você vai quantificar essa
linha.
O paciente é sempre avaliado de uma distância fixa que a gente considera 20 pés, que
dá aproximadamente 6 metros.

O que quer dizer 20/200? Quer dizer que o paciente avaliado enxergou a uma distância
de 20 pés o que uma pessoa normal enxergaria a 200 pés.

Então o que representa uma visão normal de 100%? É uma visão de 20/20, que quer
dizer que o paciente está enxergando a 20 pés um optotipo que uma pessoa normal
enxergaria a 20 pés.

Existe visão de 20/15? O paciente consegue ler a 20 pés o que uma pessoa normal
precisaria estar mais perto para poder enxergar, seria uma visão supernormal, isso
existe. Principalmente em pessoas que se submetem a cirurgias refrativas e terminam
ficando com uma visão melhor do que a normal esperada.

Nos exames do DETRAN, a acuidade visual precisa ser melhor que 20/30. Só é
considerado cego legal no Brasil aquela pessoa que no melhor olho tem uma visão
menor igual a 20/400. Sempre tem que falar do melhor olho e da melhor correção.

A Tabela de Snellen classifica a visão de longe e a Tabela de Jaeger classifica a visão de

perto. É menos utilizado, pois sabemos que com o aumento da idade há uma perda da
visão de perto.
Astigmatismo

É um vício de refração no qual as estruturas que compõem as partes anteriores do

olho, principalmente a córnea, têm suas proporções esféricas alteradas, formando a
imagem em planos diferentes o que ocasiona a distorção da mesma.

Ocorre desde o nascimento e pode ser causado por uma doença ou por lesão da
córnea. Pode ser que o paciente esteja lá sem grau nenhum ai sofre um acidente e
corta a córnea, quando você deu o ponto retificou a córnea mudando sua curvatura, se
muda a curvatura da córnea, muda o grau do olho.

Erro de refração que se dá por problema de curvatura do olho. Se eu meço o eixo

vertical e horizontal da córnea, tem que dar igual. Se o vertical é 12mm e o horizontal
10mm, a diferença é 02. É assim que se calcula o astigmatismo.

Acontece que quando há diferença, um eixo vai julgar a imagem em uma posição, e o
outro em outra. A imagem vai ser formada em dois pontos diferentes da retina.

Se eu pegar o objeto e trouxer para perto do olho, ele corrige? Não. ele continua
enxergando 2 imagens do mesmo jeito. Por isso que o indivíduo tem a sensação de ver
a imagem DISTORCIDA/BORRADA, como se houvesse uma sombra em volta da
imagem, TANTO PARA LONGE COMO PARA PERTO.

Não tem como ter hipermetropia e miopia no mesmo olho, ou você tem um ou outro.
O astigmatismo é outra coisa, é outro grupo.

Pode ser classificado em simples e composto. E pode ser miópico ou hipermetrópico.

Ele forma 2 imagens, e só é simples quando uma dessas imagens está na retina.
Composto é quando nenhuma dessas imagens estão na retina.
No simples quando uma imagem está na retina ai você vai analisar aonde está a outra
imagem. Se ele estiver antes da retina é miópico, então é simples miópico. Se tiver
depois da retina é hipermetrópico. No composto, se os dois estiverem antes da retina,
é composto miópico, se os dois tiverem depois da retina é composto hipermetrópico.
Astigmatismo misto é quando uma imagem está antes da retina e a outra depois da
retina.

TTO Astigmatismo: óculos ou lentes de contato com LENTES CILINDRICAS. Em casos

selecionados pode-se lançar mão da cirurgia refrativa (na córnea ou cristalino)

"Ceratocone": é uma DISPLASIA corneana, bem prvalente, que leva a curvaturas

excessivas da córnea, em que ela adquire um formato de cone. Geralmente começa a
se manifestar no início da adolescência, progredindo até mais ou menos a fase adulta.
Uma característica desses indivíduos, é que todo ano eles vão ao oftalmologista e o
grau aumenta, principalmente o astigmatismo. Tem como característica produzir um
ALTO ASTIGMATISMO e miopia. Inicialmente pode ser tratado com óculos e lente de
contato, porém, com sua evolução ruim, casos avançados, precisa fazer TRANSPLANTE
DE CÓRNEA. Aqui, a cirurgia refrativa é PROIBIDA!

Hipermetropia

É uma forma de erro de refração na qual os raios luminosos paralelos são trazidos a
um foco atrás da camada sensível da retina, quando o olho encontra-se em repouso.
O paciente terá uma visão boa para longe, mas ruim para perto.

O olho pode ser pequeno ou pode ser um poder de convergência insuficiente. O que
faz variar a convergência do olho de uma pessoa para outra é a estrutura do olho,
como por exemplo, a densidade. A densidade do cristalino, por exemplo, é aumentada
com a catarata. Com isso, o grau vai mudando também.

O mais comum de ser encontrado nas crianças é hipermetropia. Porém, a

acomodação aqui funciona e por isso as pessoas usam mais óculos para miopia. Então
a acomodação no hipermetrope está sempre atuando independente dele estar
olhando para longe ou para perto. Se eu pegar a maioria da população e dilatar, a
maioria é hipermetrope. Às vezes a pessoa tem hipermetropia e não tem dificuldade
nenhuma de enxergar. Mas com o passar do tempo, quando ele vai perdendo a
acomodação, piora tudo.

E se a acomodação é um processo muscular que pode cansar, quem tem mais cansaço
no olho para ler, estudar? É o hipermetrope. Então a queixa do hipermetrope não é
tanto a dificuldade de enxergar, é dor de cabeça, cansaço, essa queixa se chama
"astenopia".

OBS: porque tem dor de cabeça? O nervo que inerva a musculatura ciliar tem a
interferência do ramo que vai para parte frontal cerebral. É uma dor referida.

Eles precisam ser tratados com uma lente que ajude o raio a convergir para a retina.
Portanto, lentes CONVERGENTES.

Miopia
É uma forma de erro de refração na qual os raios luminosos paralelos são trazidos a
um foco na frente da camada sensível da retina, quando o olho encontra-se em
repouso. A imagem se forma antes da retina e fica borrada. Visão boa para perto, e
ruim para longe.

O míope para enxergar longe fica fechando os olhos, “olhos semicerrados”. Com
isso ele vai selecionar só os raios que estão chegando perpendicular ao plano. O raio
que passa perpendicular a um plano de meios diferentes, não sofre desvio e como
miopia é um erro de refração, se eu seleciono só raios que chegam perpendicular ao
meu olho, eu vou enxergar bem, pois não há refração. Isso serve para qualquer
processo de erro de refração.

Porque ocorre miopia? Se o olho for grande (cada milímetro que o olho aumenta,
aumenta 3 graus) com poder de refração normal, a imagem vai estar se formando
antes da retina ou então se o poder de refração dele for muito forte ai a imagem
também se forma antes da retina. Então pode ser por eixo grande (axial) ou por poder
de refração (índice). A correção é da mesma forma.

OBS: o que acontece quando o míope tenta acomodar? Ele fica mais míope, pois os
raios vão convergir mais.

OBS: tem fator hereditário importante

Costuma progredir com a idade, quando vai crescendo em tamanho, o olho cresce um
pouquinho e a miopia vai aumentando até que a estatura se estabiliza em torno dos 21
anos, é por isso que nas cirurgias refrativas a indicação é que seja feita depois dos 21
anos ou quando o grau parar de aumentar.

Corrige com uma lente que empurre a imagem em direção a retina, com lentes
DIVERGENTES.

Presbiopia

É um processo FISIOLÓGICO, secundária à perda da acomodação, ou seja, da

capacidade de focar a imagem para perto. Exemplo, se tenho um objeto a certa
distância, depois o aproximo, se não houver acomodação do cristalino, a imagem vai
cair para trás da retina.

Porém, quem se contrai não é o cristalino. É o CORPO CILIAR.

Então, indivíduos a partir de 40 anos, vão perceber que progressivamente, sua visão
para perto vai ficando pior, tendo uma tendência a começar a afastar os objetos para
ter visão nítida ("DOENÇA DO BRAÇO CURTO")

Portanto, o tipo de lente que usarei, será semelhante à da hipermetropia, lentes

CONVERGENTES.

Correção Óptica
Antes de entrarmos no consultório, passamos por aquele aparelho automatizado,
chamado "auto-refrator", que ele dirá mais ou menos o grau. Lá dentro do sala, o
oftalmologista usará o Refrator de Greens, mexendo as lentes esféricas e cilíndricas.

Temos também o retinoscópio, que é um aparelho usado para descobrir o grau de

qualquer pessoa sem o paciente informar se está melhor ou pior. Até de bebezinhos.
Tem uma distância fixa do paciente em que você joga um feixe de luz ai tem uma
imagem e de acordo com a imagem que forma vamos botando mais grau ou menos
grau até o momento em que a imagem se anula e a gente encontra o grau do paciente.
É uma forma objetiva, sem depender da resposta do paciente, para encontrar o grau. É
mais trabalhoso.

As lentes ESFÉRICAS são aquelas que têm a capacidade de empurrar ou puxar a

imagem.
Se tiver uma miopia, que a imagem está se formando antes da retina, coloca uma
lente que vai empurrar a imagem para trás, e se empurra ela é divergente. Por
convenção internacional, as divergentes são NEGATIVAS. Por exemplo, o paciente tem
-4°. O sinal menos é só para dizer que é uma lente esférica divergente.

Na hipermetropia, a imagem está se formando depois, então eu preciso colocar uma

lente para puxar a imagem, é uma lente convergente e essa conversão é positiva.

Eu consigo corrigir astigmatismo com lente esférica? NÃO! Continua os 2 pontos lá do

mesmo jeito. Aqui se trata de lentes CILÍNDRICAS. Lentes cilíndricas têm a capacidade
de juntar os dois pontos. O paciente com 3 graus de lente cilíndrica, é a distância entre
os 2 pontos. Ou seja, um ponto ela deixa parado e o outro ela empurra ou puxa.

Se associado à miopia/hipermetropia tiver astigmatismo, terá que usar uma lente

esfero-cilíndrica.

Quando eu prescrevo um exame assim para o paciente OD: -2,0 DC x 180 graus // OE:
plano. O que quer dizer? No olho esquerdo é plano e quando eu digo plano é porque
não tem grau nenhum. Já no olho direito eu disse que ele tem menos 2 dioptrias
cilíndricas a 180°, isso quer dizer que ele só tem dioptria cilíndrica, só tem
astigmatismo. Lembrando que no astigmatismo precisa dizer qual o eixo que você quer
colocar o cilindro.

Por convenção, no Brasil só se usa lente cilíndrica negativa. Já nos EUA eles só usam lentes
cilíndricas positivas.

Agora nessa imagem abaixo em que o primeiro está -2,5 e o segundo a distância o primeiro
está -4,0 (DO PRIMEIRO). Então o segundo está a -6,5, isso é só para dizer a distância entre as
imagens. Esse paciente tem um astigmatismo composto mióptico.
 Cirurgias

Quando vamos corrigir o grau com CIRURGIA, podemos fazer cirurgia no cristalino ou
na córnea. A cirurgia refrativa é uma cirurgia que queima a córnea. É um processo
cirúrgico que vai mudar a espessura da córnea e vai mudar seu poder de refração.

Então vai aumentar ou diminuir essa curvatura aumentando ou diminuindo o poder

dióptrico. Ou então, pode mexer no cristalino, já que na cirurgia de catarata também
corrige o grau, já que vai colocar uma lente que tem o poder de refratar e formar a
imagem. Na correção cirúrgica o que importa não é o tamanho do olho e sim a
espessura da córnea.

Como depende não do tamanho do olho e sim da espessura da córnea, como eu vou
queimar a córnea, não posso queima-la completamente, se a córnea for muito fina, eu
não consigo corrigir quase nada e eu contraindico a cirurgia. E se a córnea tiver uma
curvatura muito estranha? (exp ceratocone) Pensa-se em algumas doenças da córnea
e também contraindica.

O exame para ver a espessura da córnea chama-se paquimetria, muito importante

para o glaucoma.
 Descolamento de retina;

Síndrome ocular com grande potencial de provocar perda visual completa, se não
reconhecida e tratada precocemente. É, portanto, uma URGÊNCIA OFTALMOLÓGICA!

Definido pela separação entre o epitélio pigmentar da retina (aderido à coróide) e a

retina neural (neuroepitélio)

Como os fotorreceptores se nutrem exclusivamente pela coróide, essas células, na

porção descolada da retina, sofrem isquemia e iniciam um processo de degeneração,
que pode se tornar irreversível ao longo das próximas semanas.

Descolamento de Retina Regmatogênico (PRIMÁRIO)

Tipo MAIS COMUM!

Ocorre geralmente de forma ESPONTÂNEA, em indivíduos acima de 50 anos, ou

desencadeada por TRAUMA OCULAR (descolamento de retina traumático).

Fatores de risco: Idade > 50 anos , MIOPIA grave (mais de -6D; aumenta 10x a chance),
trauma ocular fechado, história de cirurgia prévia de catarata, coriorretinite por CMV
na AIDS.

OBS: "Alto míopes" são aqueles com miopias acima de 7 graus. Esses pacientes tem
um olho maior para ser coberto pela retina, por isso o maior risco de descolamento.

OBS: a miopia grave está presente em mais da metade dos casos de descolamento de
retina regmatogênico. Não adianta fazer cirurgia refrativa, porque a retina dele
continua sendo uma retina de um míope.

OBS: os descolamentos de retina nas cirurgias de catarata onde não se colocava lente
intraocular, eram bem maiores.

Seu mecanismo é a formação de um "rasgo" na retina periférica, devido a um

descolamento do vítreo, que traciona a retina nesse local, e esse humor vítreo
penetra, dissecando a retina. O descolamento inicia-se na periferia e caminha em
direção à mácula, o que pode evoluir em horas ou semanas, dependendo do rasgo.

OBS: esses rasgos podem ser assintomáticos, e podem estar presentes em 6% da

população.

QUADRO CLÍNICO: Costuma ser unilateral, embora risco de alto de no futuro ocorrer
no outro olho. INDOLOR, com o surgimento súbito de MOSCAS VOLANTES (ou corpos
flutuantes múltiplos), fotopsia (flashes luminosos; é a retina descolando), seguido dias
ou semanas depois pela ocorrência de uma sombra (escotoma) no campo visual
periférico (como uma cortina) que vai se estendendo em direção à visão central, que é
mais grave, podendo levar a perda parcial ou total da visão.
A acuidade visual vai se deteriorando no momento em que a mácula começa a ser
descolada. Ou seja, o descolamento se agrava a partir do momento que a lesão ocorre
próxima a mácula. que é repleta de cones (células que permitem a nitidez)

Na fundoscopia é vista uma porção da retina pregueada, ocupando geralmente um

quadrante. É fundamental que o rasgo seja identificado, pois o tratamento baseia-se
no seu fechamento.

Todos os pacientes sintomáticos com descolamento regmatogênico devem ser

tratados em caráter de urgência! É feita a "crioretinopexia" ou laser para corrigir o
rasgo + outro método para promover a correção do descolamento (retinopexia
pneumática, introflexão escleral ou vitrectomia). Pequenos descolamentos retinianos,
assintomáticos, podem ser tratados apelas com crioretinopexia ou retinopexia, ou até
mesmo apenas acompanhar.

OBS: a professora diz que tem que fazer vitrectomia em todos, e preencher com
alguma substância, tipo silicone ou gases especiais.

Todo paciente sintomático, com rasgo retiniano, devem ser tratados (crioretinopexia
ou retinopexia), pelo risco de evoluir com descolamento. Reduz o risco de
descolamento de 50 para 1%. Rasgos retinianos assintomáticos podem apenas ser
acompanhados, orientando-os à necessidade de procurar um atendimento caso
surjam sintomas sugestivos de descolamento.

Descolamento de retina tracional (SECUNDÁRIO)

Ocorre na AUSÊNCIA de rasgo retiniano, em condições que criam aderências vítro-

retinianas e contração do corpo vítreo.

O exemplo clássico é a "Retinopatia diabética proliferativa". Um diabético que sangra

muito na parte posterior e depois do sangramento vai ocorrer fibrose e cicatrização,
então você vai ter uma tração ali

O grande problema é sua localização preferencial na mácula, trazendo mau

prognóstico.
Tratamento inclui vitrectomia seguido de retinopexia para selar retina tracionada. Eu
tenho que fazer a vitrectomia, porque ele vai está cheio de fator inflamatório, vai
encher de fibrina e aí vai terminar gerando descolamento com tração ou exsudação
secundária à inflamação que ocorreu no vítreo.

Descolamento de retina exsudativo (seroso; SECUNDÁRIO)

Também ocorre na AUSÊNCIA de rasgo retiniano. É devido ao acúmulo de líquido no

espaço subretiniano.

Na maioria das vezes é decorrente da "coroidorretinopatia central serosa" , uma

desordem idiopática. Ocorre em indivíduos entre 20-40 anos. O fluido proveniente da
coroide, transuda para o espaço subretiniano, descolando a retina de forma insidiosa.
Outras causas: coriorretinites, tumores intraoculares, trabeculectomia e doença de
Coats.

O paciente refere metamorfopsia, discromatopsia e perda progressiva da visão central.

Alguns casos sofrem resolução espontânea ao longo de 3-4 meses, reservando terapia
com laser para casos mais sintomáticos. O tratamento é voltado para a doença de
base.
 Glaucoma;
Conceitos

PRINCIPAL CAUSA DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL NO MUNDO!

Glaucoma é uma doença DO NERVO ÓPTICO, sendo uma DEGENERAÇÃO, de

causa desconhecida.

85% dos pacientes que têm glaucoma, tem a pressão intraocular (PIO) aumentada, por
isso, é o PRINCIPAL FATOR DE RISCO. Mas, isoladamente, não é suficiente para a
gênese do glaucoma.

Ou seja, não quer dizer que se você tiver PIO alta, você terá glaucoma, sendo
caracterizado apenas como um hipertenso ocular. (cerca de 70% não tem glaucoma)
Como também tem pessoas que tem a pressão normal e tem glaucoma. Portanto,
pressão intra-ocultar elevada não é sinônimo de glaucoma!

A PIO normal vai de 10-21 mmHg.

Lembrar que o neurônio que já morreu, NÃO VOLTA MAIS. A idéia é: se eu controlo
melhor a PIO, consigo estabilizar a lesão do Glaucoma.

Fisiopatogenia

O "humor aquoso" é produzido nos processos ciliares (no corpo ciliar), passa pela
câmera posterior, pela pupila e vai ser absorvido no "ÂNGULO IRIDOCORNEANO",
na malha trabecular. (85-95%). Apenas 5 a 15% vai ser absorvida de forma passiva na
base da iris.

Então, eu tenho a produção de um liquor e ele vai ter que ser drenado. Se essa drenagem
não ocorrer, a produção ainda continua e a pressão do olho começa a aumentar.

Como é uma câmera fechada, a pressão vai aumentando em todas as direções e como
sempre a região mais frágil é a que vai ser a mais acometida, que é o nervo óptico. As
fibras nervosas confluem para formar o nervo óptico. Se eu estou fazendo pressão em
cima delas, eu estou matando essas células. As primeiras células afetadas são as células
da periferia, então são elas que morrem primeiro.

A maioria, 95-98%, o ângulo está aberto, mas a pressão está alta. Mas como isso
ocorre? a drenagem não está acontecendo, mas o ângulo está aberto. Ninguém sabe a
causa, devendo ser alguma alteração microscópica que entope a malha.

No de ângulo fechado, não é algo microscópico que está entupindo a malha, mas sim a
iris que está bloqueando a malha, conseqüentemente as pessoas que tem uma córnea
mais baixa tem mais chance de ter esse tipo de glaucoma, pq se essa iris dilatar ela vai
fechar. Se eu percebo que o paciente tem um ângulo estreito, se pingar um colírio para
dilatar a pupila e a iris for lá fora e bloquear, quando a pessoa chegar em casa vai
começar uma crise e vai para no pronto-socorro correndo o risco de cegar. O correto é
receber o paciente, ver a câmera anterior e só assim determinar se dilata ou não!
Tipos de Glaucoma

1) Glaucoma primário de ângulo aberto (PRINCIPAL FORMA; 90% casos): é a

PRINCIPAL CAUSA NO MUNDO DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL! OBS: em
segundo lugar, a catarata, mas sendo reversível!

2) Glaucoma AGUDO de ângulo fechado: dificuldade de drenar humor aquoso. Por isso
surge PIO ALTA, contribuindo para que haja lesão axonal.

3) Glaucoma secundário: uveítes, tumor (podem entupir a malha trabecular), corticóide

(todo e qualquer são capazes de aumentar a PIO, no entanto, o que tem a maior
capacidade de aumentar é o tópico no olho)

4) Glaucoma congênito: geralmente no 1 ano. Ocorre por uma disgenesia no

ângulo. Tríade clássica no recém-nascido: fotofobia + blefaroespasmo (fechamento do
olho com força) + lacrimejamento. Tem um aumento da córnea pq o olho dele está em
crescimento e como a pressão está aumentada estimula o olho a crescer, isso se chama
de Buftalmo, que vem de "olho do boi". O teste do olhinho tem como agir nisso, pq qd
vc colocar oftalmoscópio, a criança vai ter fotofobia e blefaroespasmo. E ainda mais se
a mãe disser que percebe que fica correndo lágrima. Tratamento sempre cirúrgico.

Glaucoma Primário de Ângulo Aberto

Para definir essa condição, deve haver:

-À fundoscopia, uma degeneração do nervo óptico, ou seja, uma neuropatia

glaucomatosa.

-NÃO HAVER qualquer tipo de obstrução à drenagem do humor aquoso. (define

"ângulo aberto")

-Ausência de causas secundárias

-Início na idade adulta (para diferenciar do congênito)

Quadro clínico GPAA

Evolução INSIDIOSA!

Primeira fase é silenciosa: paciente não sente nada (dor, coceira, etc). Por isso é
chamada "assassino silencioso do olho".

Pode ser de forma assimétrica, mas geralmente acomete os dois olhos.

QUANDO A CLÍNICA SURGE, do nada ele começa a queixar de alterações visuais

mais PERIFÉRICAS. Exp: vai andando e esbarra numa mesa que ele não viu. Portanto,
as alterações visuais vêm da periferia para o centro, até que surge a "tunelização visual",
num estágio avançado, onde o paciente só enxerga o que tem no centro da imagem
formada.
OBS: a tunelização não é específica do glaucoma, pois ocorre em algumas retinopatias,
mas paciente assintomático, que vai evoluindo assim, sempre vai levar a pensar em
glaucoma.

Diagnóstico

A TONOMETRIA avalia o RISCO, mas não dá o diagnóstico, pelo que já foi exposto
no início.

Agora se o paciente tem ALÉM DO AUMENTO DA PIO, e algum desses fatores,

falará mais a favor:

-Idade >40a
-Raça negra
-História familiar (1 grau)
-DM e HAS
-Miopia de alto grau

Os exames que dão VERDADEIRAMENTE o diagnóstico, são:

1) Fundoscopia
2) Perimetria

Tratamento

A meta de redução da PIO é de 20-40%, reavaliando em 3-4 MESES.

TTO farmacológico: eles vão diminuir a pressão através do aumento da drenagem ou

diminuindo a produção.

Geralmente iniciamos em monoterapia, com um colírio que reduza a produção do

humor aquoso (principalmente BB). Posso usar até 4 colírios diferentes para poder ter
uma pressão segura.O uso é indeterminado, até o final de vida. Esse tratamento é só
para não ter a progressão, o que foi perdido não tem mais jeito.

-Betabloqueadores: Timolol 0,5% colírio de 12 e 12 horas 2x ao dia (baixa a produção)

OBS: lembrar de asmáticos e BAV a partir de Mobitz II..
-Agonistas adrenérgicos (baixam a produção) OBS: cilios crescem e dão olheiras

-Inibidores da anidrase carbônica: Acetazolamida (Diamox; baixa a produção)

-Análogos da prostaglandina: os mais modernos, tendo eficácia superior, embora mais

caros. (aumento de drenagem!)

TTO intervencionista fica reservado para os casos mais refratários, onde: PIO não for
alcançada após combinar vários colírios; Progressão da lesão glaucomatosa apesar da
redução da PIO; Intolerância ao tto. farmacológico. O procedimento se dá por
"Trabeculoplastia" (laser; meia vida baixa; melhor em idosos) ou "Trabeculectomia" ,
pois quando tiro a trabécula, aumento a drenagem do humor aquoso. Faz uma
comunicação entra a câmera anterior e espaço conjuntival.

Se depois de 2,3 cirurgias e não resolve, implanta-se uma válvula ou tubo.

Glaucoma AGUDO Primario (angulo fechado)

A minoria. Aqui, é um fechamento mecânico, já no ângulo aberto é um fechamento

microscópico que ninguém sabe a causa.

Fatores de risco:

• Idosas
• Mulher
• Hipermetropia – pq o ângulo é estreito
• Orientais – olho pequeno com ângulo estreito
• História familiar
• Induzido por drogas – midriáticos , por exemplo. (dilatadores)

É aquele paciente que vai ao PS com uma crise AGUDA, DOR insuportável no olho
que irradia para a hemiface (dente, mandíbula, etc), ou seja, uma CEFALEIA
HEMICRANIANA. Geralmente é UNILATERAL.

Associa-se ainda a CONGESTAO OCULAR (hiperemia). Por isso pode ser confundido
com conjuntivites, uveites, esclerites, ceratites.. POREM, essas NAO cursam com
diminuicao da acuidade visual, alem de apresentarem secrecao. Alem disso, menhuma
dessas alteram o reflexo fotomotor.

Além disso, sintomas vagais como VÔMITOS podem estar presentes.

A visão é COMPROMETIDA pq a pressão que está dentro do olho faz com que o
humor aquoso penetre na córnea, tendo EDEMA DE CORNEA (perde o brilho e
transparencia). Comum o paciente referir estar vendo arcos coloridos ao redor da luz,
isso devido à difração da luz na córnea edemaciada.
MIDRIASE – a iris quase não reage pq a pressão é tão grande que causa uma isquemia
nos músculos do esfíncter da pupila.

À tonometria, a PIO do olho acometido se encontrará bastante elevada! A do outro pode

estar normal.

!!Uma forma bem simples de diagnosticar no PS é mandar o paciente fechar os olhos e

com os dois dedos de ambos os lados faz pressão ocular em um globo ocular e no outro;
o que está com dor vai tá uma pedra de duro pq a pressão está muito alta.

Exames como biomicroscopia e gonioscopia demonstrarao o espaco diminuto entre a

iris e a cornea.

Tratamento

É uma URGÊNCIA! Se essa pressão não for reduzida, perde-se a visão em 48 horas!

Faz acesso venoso e aplica analgésico + antiemético, pinga uma gota de betabloqueador
e espera 6 minutos, depois uma gota de parassimpáticomimético, agonista adrenérgico
uma gota, inibidor da anidrase carbônica, e ainda pode pingar uma gota de corticóide
para tirar a inflamação (nesse caso é benéfico para retirar a inflamação na câmara
anterior).

Obs: o Diamox pode usar colírio, mas nesse caso usa via oral (02 cps) que tem um
efeito altíssimo.

Obs: PARASSIMPATICOMIMÉTICO – provocam miose. Pilocardina 6% de 6 em 6

horas – aumentar a drenagem e retirar a iris que dilatou, trazendo-a para o centro.

Também podemos fazer manitol a 20%, IV, 1 a 2 gramas por quilo de peso. Deve correr
aberto, em torno de 40 minutos. Esse paciente vai ter q ficar deitado por 2 horas depois
que terminar o manitol pq como desidrata o humor vítreo, desidrata tb todos os fluidos
orgânicos, principalmente o LCR. Tomar cuidado em pessoas que tem insuficiência
cardíaca , renal, prostáticos e HAS. Deve ser feito apenas com vaga de UTI pq o
paciente pode infartar.

DEPOIS DE ESTABILIZADO, é OBRIGATÓRIO orientar a paciente buscar um

oftalmologista para realizar uma iridectomia à laser, pq o fator de risco continua , que é
o ângulo estreito. Eu faço nos dois olhos pq o fator de risco é anatômico.
 Anatomia ocular.
Órbita

As duas paredes mediais da órbita do olho direito e do olho esquerdo elas são paralelas. Já as duas
paredes laterais das órbitas direita e esquerda formam entre si um ângulo de 90°. A parede medial de um
olho forma com a parede lateral de um mesmo olho um ângulo de 45°. Formam uma estrutura piramidal.

A parte mais frágil da órbita chama-se osso etmoide, na parede medial! MEDIAL E INFERIOR SAO AS
PAREDES MAIS FRÁGEIS DA ORBITA.

Existe uma fratura em oftalmologia que podemos pegar no pronto-socorro que é chamada fratura em
blow-out, comum em jogadores de squash e de tênis, em que a bola pega justamente o globo ocular
empurrando-o para dentro da órbita, a maioria das vezes por ruptura no assoalho. Qual é o osso mais
frágil da órbita? O etmoide que é na parede medial. E onde é que se rompe mais em uma fratura de blow-
out? No assoalho.
O músculo reto inferior é responsável por olharmos para baixo, quando há uma fratura em blow-out, esse
músculo fica encarcerado e não consegue atuar. Então quando eu tenho olhar para cima o meu olho não
vai, pois está encarcerado.

Pálpebras

Na lamela anterior eu tenho pele, cílios e tenho o músculo orbicular do olho (inervado pelo VII par). Tem
algumas glândulas que desembocam no pé do cílio que a principal é a glândula de Zeiss responsável pelo
'hordéolo externo', o famoso terçol. Compressa morna e pomada de antibiótico com corticoide três vezes
ao dia por 7 dias geralmente resolve e às vezes só a compressa morna resolve.

Na lamela posterior tem-se várias glândulas sebáceas dentro do tarso, chamadas de glândulas de
Melbômios. Doença nas glândulas de meibômios chama-se "Hordéolo interno".

O m. levantador da pálpebra tem 2 inervações: oculomotor e simpático. Tanto lesão do simpático como
do parassimpático (oculomotor) podem causar ptose.

Se eu tiver um tumor no ápice do pulmão, chamado de tumor de Pancoast ou de pequenas células, se esse
tumor comprimir esse nervo ele vai comprimir o sistema simpático, qual vai ser a repercussão que eu vou
ter no olho? Miose. Se o levantador da pálpebra é inervado por parte do simpático, se eu não tenho
simpático a pálpebra cai um pouquinho. O simpático também inerva o retrator da pálpebra inferior, que
tem muito mais função de sustentar o olho, se ele perde o tônus dele o olho entra na órbita e eu tenho
enoftalmia. E eu posso ter diminuição da sudorese. Isso tudo engloba a Síndrome de Claude Bernard
Horner. OBS: ipsilateral

Túnica externa (ou fibrosa)

Constituída pela "córnea" e pela "esclera", criando uma camada contínua que reveste o globo ocular. O
limite entre a córnea e a esclera é chamada de "limbo do olho".

Córnea

Tecido não-vascularizado, na porção anterior do globo, sendo um tecido transparente com grande poder
de refração da luz. É a estrutura mais importante para o poder refrativo do olho. Ela funciona como uma
lente convexa, que focaliza o feixe luminoso em direção à pupila.

Embora não receba vascularização, é ricamente inervada (ramo oftálmico do trigêmeo), razão pela qual
doenças da córnea poderem ser extremamente dolorosas.
Tem formato esférico QUASE perfeito. Mas no adulto seu diâmetro horizontal é discretamente maior que
o vertical, explicando um leve grau de ASTIGMATISMO, dito fisiológico.

Seu epitélio superficial tem alto poder de regeneração (horas à poucos dias), mas se atingir a membrana
abaixo (Membrana de Bowman), costumam evoluir com difícil cicatrização.

Esclera

Branco do olho. É onde os músculos extraoculares se inserem. Papel de proteção contra infecções.

Anteriormente é coberto pela "conjuntiva bulbar", estrutura transparente. A inflamação da conjuntiva

causa congestão vascular, a "conjuntivite", de causas infecciosas e alérgicas.

A "episclera" é uma fina camada, ricamente vascularizada, localizada entre a conjuntiva e a esclera. A sua
inflamação é comum, sendo chamada de "episclerite".

Já a "esclerite" é a inflamação da esclera propriamente dita, sendo mais profundo e de maior gravidade.

Existe associação com doenças auto-imunes. Tanto episclerite como esclerite possuem importante
associação com colagenoses e vasculites.

Túnica média (Úvea)

De grande importância por ser acometida por diversas doenças sistêmicas (colagenoses,
vasculites,sarcoidose, etc).

A Úvea é formada pela parte anterior (íris e corpo ciliar) e posterior (coróide).

Íris

É a estrutura que divide o espaço entre a córnea e o cristalino em CÂMARA ANTERIOR e CÂMARA
POSTERIOR.

Contém muitos melanócitos, o que a torna opaca a luz. A cor dos olhos depende da quantidade de
melanina contida nela.

Ela apresenta um orifício central, a "pupila", pode onde passam os raios de luz para dentro do olho. O
diâmetro da pupila varia por influência de inervação autonômica. O diâmetro pupilar é dado pela ação de
dois músculos: esfíncter da íris (III par craniano; parassimpático; miose) e músculo radial da íris. (plexo
simpático cervical; midríase)

A íris forma um ÂNGULO com a córnea. chamado "ângulo iridocorneano", no qual ocorre a drenagem
da maior parte do humor aquoso, através de uma rede trabecular.

Corpo Ciliar

Parte pouco mais espessa da úvea, entre a íris e a coróide.

É responsável pela produção do HUMOR AQUOSO.

Além disso, ele envolve o cristalino, e a contração do músculo ciliar é importante na refração, com os
''reflexos de acomodação" do cristalino. O m.ciliar é inervado pelo parassimpático, e quando um objeto se
aproxima do olho, a visão torna-se borrada, então o reflexo mesencefálico age para estimular o músculo a
acomodar o cristalino. Esse reflexo acompanha-se de miose.

Cristalino
A "lente do olho", de configuração biconvexa, não inervada ou vascularizada, que possui função de
complementar o poder refrativo da córnea. Porém , seu poder de refração é menor que o da córnea, sendo
1/3 do poder refrativo do olho.

O reflexo de acomodação citado acima aumenta seu poder refrativo de 20 dioptrias (repouso) para 30
dioptrias (acomodação)

É onde tem a catarata. É como se fosse uma cebola. O que está mais no centro é mais antigo, e o que está
mais na periferia é mais recente. Então em um cristalino que tem uma catarata no centro dele eu posso
dizer que essa catarata surgiu época fetal da criança já que está no núcleo fetal

Coróide

Camada uveal ricamente vascularizada, e por isso, é considerada a CAMADA NUTRÍCIA do olho,
encarregada da vascularização das camadas mais externas da retina. Quando descolada, a retina perde
parte importante de sua vascularização, evoluindo com morte em alguns dias.

Túnica Interna (Neurossensorial)

Retina

Tecido de natureza neurossensorial, contendo células altamente especializadas em captar estímulos

luminosos (fotorreceptores) e transmiti-los ao nervo óptico.Os fotorreceptores contêm pigmentos
visuais, como o retinol (vitamina A), ligados à proteína (opsina). A absorção luminosa causa uma
mudança estrutural e química que resulta na hiperpolarização elétrica do fotorreceptor.

Não possui capacidade regenerativa, portanto, quando lesada, é irreversível.

É dividida em "retina central" e "retina periférica"

As camadas externas são nutridas pela coróide e as internas pela artéria central da retina.

Composta por várias camadas e nela as 2 células de maior importância são os cones e bastonetes. Os
bastões são responsáveis pela visão de movimento e de brilho, sendo uma visão que é melhor para a noite.
É uma célula que provavelmente estaria com grande frequência em presas. Já o fotorreceptor (cone) é
responsável por cor, forma e definição então ele precisa de mira, então o cone provavelmente vem dos
predadores.

Os cones estão concentrados na MÁCULA, por isso é uma região muito importante para a visão de alta
qualidade. Já os bastonetes estão localizados na PERIFERIA.

No centro da mácula existe uma área altamente especializada denominada “fóvea”, a qual é
responsável pela visão de alta qualidade.
Corpo vítreo

Gel transparente que preenche 4/5 do volume ocular, localizado entre o complexo cristalino-corpo ciliar e
a retina. 99% de água e pouco de proteína e ácido hialurônico.

Na retinopatia diabética proliferativa surgem neovasos que infiltram o corpo vítreo, mantendo-o ancorado
à retina, o que predispõe à hemorragia vítrea e descolamento de retina. Dois eventos que podem causar
amaurose no diabético.