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Introdução:
• O câncer de tireóide representa menos de 1% de todas as neoplasias malignas.
• É mais comum em mulheres ( relação 2:1)A faixa etária mais acometida é entre 30-40 anos. Entre 20-50 anos
corresponde a mais de 50% dos casos
• A incidência de morte por câncer e tireóide é baixa. Anualmente ocorrem 6 mortes por 1 milhão de pessoas.
• Algumas alterações genéticas são envolvidas com os tumores:
Protooncogegene RET- Envolvido na gênese do carcinoma papilífero
Oncogene trk- relacionado também ao carcinoma papilifero
Gene p53- mutações neste gene estão envolvidas na formação do carcinoma anaplasico
• Clinicamente são divididos em tumores bem diferenciados e pouco diferenciados. Os bem diferenciados
apresentam bom prognostico e são responsáveis por aproximadamente 90-95% dos casos, incluindo o
carcinoma papilífero e foliculares. O grupo de tumores pouco diferenciados apresenta prognóstico mais
reservado, sendo constituído de tumores foliculares pouco diferenciados, carcinomas anaplasicos e
metástases.
Carcinoma Papilar:
O carcinoma papilar é a mais comum das neoplasias da tireóide e, em geral, tem um excelente prognostico.
Isto é particularmente verdade em pacientes femininos com menos de 40 anos de idade. Tem sua maior prevalência no
sexo feminino (2:1) e a idade de apresentação situa-se entre a terceira e quarta década de vida.
A associação entre radiação e câncer da tireóide é conhecida há vários anos. O uso da radiação por feixe
externo em crianças e adultos jovens nas décadas de 50 e 60 para tratamento de acne e tonsilite demonstrou resultar
em um aumento da incidência de carcinoma bem diferenciado (geralmente papilar) em qualquer época, geralmente 5
anos após a exposição.
A apresentação clinica vai variar com o estagio tumoral. Geralmente o individuo encontra-se eutireoideano,
com uma massa de crescimento bem lento, não dolorosa, em topografia da tireóide. Em casos avançados aparecem
sintomas compressivos como disfagia e rouquidão.
A analise microscópica demonstra células epiteliais com grandes núcleos irregulares. O tumor geralmente não
é encapsulado, cresce lentamente e se infiltra e se estende para linfonodos regionais. A presença de metástases para
linfonodos com carcinoma papilar intratireoide completamente contido não afeta a sobrevida a longo do tempo.
As metástases ocorrem em cerca de 2- 3%, sendo os pulmões os órgãos mais afetados, seguido dos ossos e do
SNC.
Na maioria dos casos, a PAAF seguida de citologia do material obtido confirma o diagnostico demonstrando
citomorfologia papilar bem reconhecida. A neoplasia pode formar folículos bem definidos com apenas mínimas
arquitetura papilar, classificando este grupo como variante folicular.
Tto: Tireoidectomia total:
• Adultos com lesões maiores de 2 cm
• Pacientes jovens, 15 anos ou menos (associar com dissecção de linfonodos - elevada taxa de metástase
cervical)
• Pacientes mais idosos com historia de radiação no pescoço
Em adultos com carcinoma papilar da tireóide com 1 a 2 cm de diâmetro, existe controvérsia sobre o uso da
tireoidectomia total versus a lobectomia com istmectomia. As vantagens da tireoidectomia totalincluem o uso
eficiento do tratamento pós operatório pelo radioiodo. As vantagens do menor procedimento são o decréscimo das
taxas de dano ao nervo laríngeo recorrente bilateral e o hipoparatireoidismo.
Em pacientes de qualquer idade nos quais exista adenopatia palpavel, deve ser executada uma dissecção cervical
modificada de acordo com a tireoidectomia total. Em pacientes com tireoidectomia total, os níveis pós operatórios da
tireoglobulina devem ser acompanhados para monitorar a recorrência.
Protocolo pós-tireoidectomia total:
O paciente deve fazer a terapia supressiva com T3 por 4 semanas. Este hormônio deve ser então suspenso por
2 semanas, quando é instituída uma dieta pobre em iodo, para que possa ser realizada de formaa confiável uma
cintilografia com radioiodo. Neste momento é realizado uma cintilografia de corpo inteiro dois dias após a
administração de 131I e a dosagem de tireoglobulina sérica. Se a cintilografia for positiva ou a tireoglobulina estiver
positiva, a radioblação com 131I está indicada. Isto é o que acontece na maioria dos casos. Se a captação tireoideana for
superior a 15%, o paciente deve ser reoperado. Na minoria dos casos a captação do iodo é negativa, e nete caso
mantem-se a terapia supressiva ad eternum com levotiroxina.
Carcinoma folicular:
O CFT é uma doença que acomete a população mais idosa, frequentemente com 50 anos ou mais. Tem
predileção por mulheres, com relação de cerca de 3:1. Ocorrendo mais em áreas deficientes em iodo.
O CFT, assim como o câncer papilar, apresenta-se clinicamente como uma massa indolente na tireóide. A
coexistência de comprometimentodos linfonodos é extremamente rara e de adenopatia cervical ainda menos:
inferior 5% dos pacientes. Embora os sinais de rouquidão e de fixação firme da massa na apresentação clinica
sugiram doença avançada e mau prognostico, essas circunstancias são também uma minoria. A disseminação
hematogenica é comum com metástases ósseas, pulmonares e hepáticas ocorrendo em cerda de 33% dos casos.
A investigação laboratorial geralmente revela um estado eutireoideano.
A USG pode determinar tamanho e multicentricidade; entretanto, o CFT geralmente se apresenta como
uma massa solitária.
No caso do CFT, o uso da PAAF tem valor limitado, já que os achados citopatologicos do adenoma
folicular e do carcinoma folicular são muito semelhantes, necessitando da identificação de invasão celular ou dos
canais vasculares ou linfáticos, para o diagnostico de malignidade. Adicionalmente o corte de congelação
intraoperatorio tem sido fundamental para o diagnostico definitivo de CFT.
O diagnostico histopatológico do CFT depende da demonstração do que pareceria ser células foliculares
normais ocupando posições anormais, incluindo invasão capsular, linfática ou vascular. Usando estes critérios,
são geralmente descritos dois tipos de carcinoma folicular: minimamente invasivo e largamente invasivo.
Tto: O cirurgião é induzido a escolher mais eficaz de uma lesão folicular que, carecendo de obvias características
macroscópicasde malignidade e de CFT largamente invasivo, tem maior probabilidade de ser uma lesão benigna. Se a
lesão tem 2 cm ou menos e está bem contida dentro de um lobo da tireóide, isto pode constituir um argumento para a
lobectomiae istmectomia. Se a lesão tem mais de 3 cm, o cirurgião pode realizar a tireoidectomia total. Lesões
maiores que 4 cm, o risco de câncer é alto e a tireoidectomia total é obvia escolha. Na ausência de linfonodos
palpáveis, não se faz necessária a dissecção deles.
Carcinoma medular:
O CMT responde por 5 a10% das malignidades da tireóide. A malignidade envolve as células
parafoliculares, ou células C, derivadas da crista neural. CMT está associado à secreção de um marcador biológico, a
calcitonina. Tem sido demonstrado que o excesso de secreção de calcitonina é um marcador eficiente da existencia de
CMT. O excesso de calcitonina não está relacionado a hipocalcemia. Ocorre invasão local, linfática e
hematogenica, esta ultima em fases tardias , com pulmão, fígado e ossos acometidos. O carcinoma medular pode
ocorrer de forma esporádica ou como parte da NEM tipo 2A ou 2B.
A forma associada ao NEM geralmente é bilateral, multicêntrica.
No CMT esporádico, o tumor é, em geral, único e unilateral, não existindo predisposição familiar. Pode se
apresentar como uma massa palpável para a qual pode ser feito o diagnostico pela PAAF, ou pelo encontro de um
nível de calcitonina elevado.
O diagnostico deve ser feito através da historia clinica (atenção para historia famíliar), exame físico,
calcitonina e CEA elevados, e biopsia por agulha fina seguidade citologia. Devemos afastar feocromocitoma através
da dosagem urinaria de VMA e metanefrinas, pois sua remoção deve ser realizada antes da tireoidectomia.
Tto: tireoidectomia total é sempre indicada devido a multicentricidade do tumor. Geralmente é realizada a ressecção
de linfonodos da cadeia central junto com os paratraqueais. O tumor não responde a radioterapia, ablação com
radioiodo ou terapia supressiva.
Carcinoma Anaplasico:
Representa menos de 1% das malignidades desta glândula. É a forma mais agressiva do câncer
tireoideano. É mais comum em pacientes idosos (acima dos 60), acometendo homens e mulheres em proporção
semelhante.
O crescimento tumoral é extremamente rápido, com invasão de linfonodos e estruturas contíguas. A
disseminação ocorre por vias linfática e hematogenica para linfonodos cervicais, cérebro, pulmões e ossos.
A apresentação típica é um paciente mais idoso que se queixa de disfagia, sensibilidade cervical e uma massa
dolorosa no pescoço. A síndrome da veia cava superior pode estar presente.
O tumor é macroscopicamente invasivo, duro e com aparência esbranquiçada. A PAAF seguida de
citologia é recomendada. Na avaliação microscópica, podem ser observadas células gigantes com invaginações
citoplasmáticas intranucleares. Muitas vezes o emprego de imunohistoquimica torna-se necessária para o
reconhecimento de tumores muito indiferenciados e distingui-los do CMT e do linfoma. Os antígenos pesquisados são
a tireoglobulina (presente no carcinoma anaplasico), antígeno linfocitário (linfoma) e calcitonina (CMT)
Tto: Traqueostomia para prevenir asfixia, radioterapia hiperfracionada e quimioterapia.a tireoidectomia para
ressecção do tumor não é recomendada.
Linfomas:
O linfoma primario da tireóide são tumores raros. O tipo mais comum é o linfoma B de grandes células. Esse
diagnostico deve ser considerado em pacientes que se apresentam com um bócio que aparentemente cresceu em um
período muito curto. Outros sintomas de apresentação consistem em rouquidão, disfagia e febre. Observa-se também
uma associação maior entre linfoma e tireodite de Hashimoto.
A USG pode ter um clássico padrão pseudocistico. Nesta situação a PAAF pode ser diagnostica. O uso da
citometria de fluxo quanto a monoclocidade poderá confirmar o diagnostico. Se a PAAF não for diagnostica , deve ser
considerada a biopsia de agulha central ou biopsia aberta. Se o diagnostico for confirmado ou altamente suspeito, a
avaliação pré operatória adicional deverá incluir TC ou RNM do pescoço, tórax e abdome para avaliar a extensão
extratireoideana. São sensíveis a radio e a quimioterapia.
Tto: Nas fases iniciais, quando o tumor ainda não atravessou a cápsula, a tireoidectomia total seguida de radioterapia
obtém sucesso. Na maior parte dos casos o tumor se comporta como um carcinoma anaplasico e a terapêutica fica
restrita a radio e a quimioterapia.
Patologia:
Cânceres da Tireóide
Derivados da célula C
CATEGORIAS TNM
Tumor primário:
• TX - O tumor primário não pode ser avaliado.
• TO - Nenhuma evidência de tumor primário.
• T1 - Tumor : 1 cm confinado à tireóide.
• T2 - Tumor >-1 cm e < 4 cm confinado à tireóide.
• T3 - Tumor> 4 cm confinado à tireóide.
• T4 - Tumor de qualquer tamanho estendendo-se além da tireóide.
M – Metástases a Distância:
• MX A existência de metástases a distância não pode ser avalia.
• MO Nenhuma metástase a distância.
• M1 Metástases a distância.
Papilar OU Folicular
• Menos de 45 anos de idade
• Estágio I Qualquer T Qualquer N M0
• Estágio II Qualquer T Qualquer N MI
• 45 Anos e acima
• Estágio I T1 N0 M0
• Estágio II T2 N0 M0
• T3 N0 M0
• Estágio III T4 N0 M0
• Qualquer T N1 M0
• Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1
Medular:
• Estágio I T1 N0 M0
• Estágio II T2 N0 M0
• T3 N0 M0
• T4 N0 M0
• Estágio III Qualquer T N1 M0
• Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1
Anaplásico:
• Estágio IV Qualquer T Qualquer N Qualquer M
Prognostico:
• Ca papilifero tem melhor prognostico que o folicular que tem melhor prognostico que o carcinoma de cels de
Hurthle
• Tumores < 4cm tem melhor prognostico que os maiores de 4 cm.
• Tumores de qualquer tamanho estendendo-se além da tireoide(T4)tem pior prognostico quando comparados a
tumores (T1-3)
• Tumores sem metástase a distância têm melhor prognostico que tumores com metástases a distância.
Classificação do risco prognostico em pacientes com
cânceres bem diferenciados
(AMES OU AGES)
Baixo Risco Alto Risco
Idade < 40 anos >40 anos
Sexo Feminino Masculino
Extensão Sem estensão Invasão
local,intratireoide, sem capsular,extensão
invasão capsular extratireoide
Metastase Nenhuma Local ou distante
Tamanho <2cm >4cm
Grau Bem diferenciado Mal diferenciado
Tratamento:
• Tireoidectomia:
Total
Near total
Lobectomia com istimectomia
• Supressão do TSH – Em pacientes com tireoidectomia total, a administração de levotiroxina suprime
o TSH e retira o estimulo que as células sensíveis ao TSH teriam, diminuindo a chance de
proliferação de câncer (folicular e papilifero).
• Iodoterapia com Iodo 131- utilizada como terapia coadjuvante quando há captação residual pós
tireoidectomia total em cânceres iodo sensíveis.
Complicações da Cirurgia:
A vantagem da remoção completa de um tecido patologico e a subseqüente ablação com radioiodo pós-
procedimento da tireoidectomia total deve ser ponderada, em termos de complicações cirurgicas, contra a de
procedimentos menores como a lobectomia. As complicações mais importantes são a hipocalcemia pós-procedimento
devido a desvascularização das paratireóides e a significativa rouquidão resultante da lesão do nervo laríngeo
recorrente, que é induzida por tração ou por secção.
Outras complicações como sangramento e hematomas na incisão poderão requerer imediata reexploração, que
deverá ser realizada na sala de operação, salvo se o comprometimento das vias aéreas ditar outro modo
FONTES: Aula
Medcurso
Sabinston