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FISIOLOGIA DA DOR
1. Conceito de Dor
Tradicionalmente é encarada como uma sensação provocada pela lesão de órgãos ou tecidos inervados.
Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto é em parte, devido a
complexidade das vias centrais que medeiam a dor e, também, devido a dificuldade de definir a dor. A dor é
uma percepção emocional e mutável. Em muitos casos há discrepância entre o grau de lesão e o comportamento
doloroso. Entende-se por comportamento doloroso o conjunto de reações à dor. Indivíduos do mesmo grupo
sócio-econômico, mesma idade, mesmo sexo podem reagir diferentemente à dor. As influências culturais
também podem influenciar no comportamento doloroso, por exemplo, os japoneses apresentam um
comportamento mais discreto perante a dor, já os italianos são dramáticos e respondem com exuberância.
Temos ainda casos extremos de indivíduos histéricos que sentem a dor sem a lesão e aqueles que participam de
cerimônias de cunho místico religioso onde, por exemplo, caminham sobre brasas ou cacos de vidro e não
sentem dor.
Para mostrar ainda mais a complexidade que envolve a sensação dolorosa temos ainda que, para um
mesmo indivíduo, o que pode ser doloroso num momento pode não ser em outro e vice-versa. O campo de
batalha durante as guerras tem fornecido várias experiências que demonstram que outro fator que determina a
intensidade com que a dor é sentida é a circunstância em que ela ocorre. Os soldados apresentavam feridas
horríveis, mas na excitação da batalha, diversos afirmavam que tinham conhecimento da lesão, mas não sentiam
muita dor, sendo que a dor se iniciava apenas após o término da batalha.
A Associação Internacional para o Estudo da Dor apresenta o seguinte conceito para a dor: Experiência
sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. Entretanto,
muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes
com neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas.

2. Importância da dor
Embora incômoda e desagradável, a dor desempenha função biológica para manter a integridade da vida
do indivíduo, contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário
são desprovidas da sensibilidade dolorosa - analgesia congênita. Esta doença só é conhecida no homem, sendo
este um indício de que a ausência da dor seja incompatível com a sobrevivência dos animais. O homem, por
seguir instruções para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o
aparecimento de desgastes das articulações, fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por
posições viciadas.

3. Componentes da dor
a) Perceptivo-discriminativo: é o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e
localizá-lo numa determinada região.
b) Reação à dor: compreende uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o
comportamento de fuga e luta. A reação à dor envolve uma resposta:
 afetiva: sensações de aflição, rejeição, sofrimento, ...
 neurovegetativa: são muito variáveis: hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão
arterial, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia, vômitos, diarréia, ...
 motora: reflexo de retirada, reflexo extensor cruzado, aumento do tônus muscular, posições
antiálgicas.
 comportamental: o indivíduo com dor reage de forma diferente de um indivíduo normal, tende ao
isolamento, fica pouco sociável, às vezes reage violentamente e de forma inadequada.
 De vocalização: muito frequentemente a sensação dolorosa apresenta manifestações vocais
específicas como pranto, choro, lamento, gemido, acompanhado de expressões faciais sui generis.
 De alerta e atenção: o indivíduo com dor está preocupado com ela, pensa na dor o tempo todo, dirige
toda a atenção para a dor, que constitui a principal sensação; pode despertar do sono.

4. Causas de Dor
A dor por ser desencadeada por diferentes motivos, como: lesão tecidual causada por diferentes fatores
como: extremos de temperatura, estímulos mecânicos intensos (ex. martelada, objetos pontiagudos etc),
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espasmo muscular de musc. esquelética(cãibra) ou de musc. lisa (cólica intestinal, renal ou menstrual),
estímulos químicos (ácido, por ex.) e isquemia tecidual. Todos esses estímulos acabam, de alguma maneira,
estimulando diretamente nociceptores sensíveis a esses estímulos intensos, que fazem a transdução do estímulo
em potenciais graduados e, por fim, em potenciais de ação que são conduzidos ao SNC. Adicionalmente, a dor
pode resultar de injúrias sofridas pelos nervos (ex. neuropatia diabética, compressão neuronal do nervo ciático
devido uma hérnia de disco). Nesta situação, o ramo axonal terminal do nociceptor não está diretamente sendo
estimulado, mas a via nociceptiva sim. A esse tipo de dor, chamamos de dor neuropática, enquanto que os casos
anteriores desencadeiam dor nociceptiva, já que é a porção final de cada nociceptor que é ativada pelo estímulo
nocivo.

4. Os Nociceptores e a Transdução dos Estímulos Dolorosos

Os receptores de dor ou nociceptores são neurônios do tipo pseudounipolar, cujo ramo axonal periférico
é desprovido de qualquer estrutura especializada, ou seja, seu axônio simplesmente sofre ramificações na
porção periférica terminal, inervando uma determinada região do corpo (campo receptivo). Em virtude disso, é
chamado de receptor somestésico do tipo terminação nervosa livre.
As fibras nervosas dos nociceptores podem ser de dois tipos (fig. 12.25):
 fibras do tipo C: finas, amielínicas, diâmetro 0,5 a 1,0 µm, velocidade 0,2 a 2 m/s, transmitem a
dor lenta;
 fibras do tipo A delta: grossas, mielinizadas, diâmetro de 1 a 4 µm, velocidade 5 a 15 m/s,
transmitem a dor rápida.

Um ponto a que merece destaque é que os nociceptores são capazes de liberar neurotransmissores nas
duas porções terminais axonais: no ramo central, o nociceptor libera glutamato (dores não intensas) ou
glutamato e substância P (dores intensas). Tais neurotransmissores irão, por sua vez, ativar o neurônio de 2ª
ordem da via nociceptiva. Já o ramo axonal periférico, sempre que gera potenciais de ação, irá liberar algumas
substâncias; dentre as que merecem destaque estão a substância P e o peptídeo relacionado ao gene da
calcitonina (PRGC), cuja importância veremos abaixo.
Existem nociceptores:
a) Termo-sensíveis: de calor dor (excitados por temperaturas acima de 45oC) e de frio dor
(excitados por temperatura baixo de 10oC).
b) Mecano-sensíveis: sensíveis a deformações teciduais nocivas.
c) Quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas (fig.12.24).
d) Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo.
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Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam
fibras aferentes amielínicas e respondiam à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas.
Esta sensibilidade diferencial dos nociceptores se deve aos diferentes canais (figura 2) presentes na
porção terminal do axônio periférico que se abrem em presença do estímulo apropriado. É importante destacar
que os nociceptores normalmente possuem um elevado limiar de excitabilidade, ou seja, somente estímulos
intensos são capazes de gerar potenciais graduados que atingem (ou ultrapassam) o limiar de despolarização.
Essa característica dos nociceptores muda radicalmente nos tecidos lesados sofrendo processo inflamatório,
como veremos a seguir.

a)

b)

c)

d)

Fig. 2: Diferentes canais protéicos presentes nos nociceptores: a) sensíveis a temperaturas elevadas, b)
sensíveis a estímulos químicos, c) sensíveis a estímulos mecânicos intensos e d)sensíveis a baixas
temperaturas.

Considere a figura 10.7, quando um objeto pontiagudo é introduzido na pele do indicador, ocorre
estimulação de nociceptores mecano-sensíveis ali presentes, desencadeando uma dor rápida que se mantém
enquanto o objeto pontiagudo estiver ali presente; com a retirada do estímulo, a dor rápida (em agulhada)
também acaba. Porém, como ocorreu uma lesão tecidual, uma dor se mantém, chamada agora de dor
inflamatória, pois, toda lesão tecidual acaba desencadeando uma resposta inflamatória com objetivo de
reparação tecidual, mas que também acaba estimulando os nociceptores, já que estes possuem proteínas
receptoras onde substâncias que se acumulam no tecido inflamado podem se ligar e estimular o nociceptor.
Lesar tecidos significa que membranas celulares são rompidas, com extravasamento de LIC. Dentre as
substâncias presentes neste líquido estão íons K+ (que ativam diretamente o nociceptor); ATP (que se liga a
proteínas receptoras na membrana do nociceptor, ativando-o diretamente); com o extravasamento do LIC,
várias proteases citoplasmáticas são liberadas para o LEC, dentre estas se destaca a calicreína que catalisa a
síntese de bradicinina a partir de cininogênio plasmático. Os nociceptores são altamente sensíveis à bradicinina
que os ativam diretamente, abrindo receptores ionotrópicos sensíveis à bradicinina. Também plasma é liberado
para o LIC devido a lesões vasculares. Plaquetas são ativadas a liberarem serotonina (5-HT) que são capazes de
ativar diretamente os nociceptores ao se ligarem a proteínas receptoras.
Lembre-se que os nociceptores liberam substância P e PRGC sempre que são estimulados. A substância
P induz um aumento de liberação de histamina (capaz de estimular diretamente os nociceptores ao se ligar a
proteínas receptoras sensíveis à histamina) pelos mastócitos e neutrófilos já ativados pelo processo
inflamatório, além de induzir, juntamente com o PRGC, vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar,
ocasionando dor, calor, rubor e edema tecidual, respectivamente, sendo estes considerados os 5 pilares da
inflamação.

Fig. 10.7: resposta inflamatória ao dano tecidual. Substâncias liberadas
por tecidos lesados aumentam a resposta das fibras nociceptivas. Além
disso, a ativação elétrica dos nociceptores causa liberação de peptídeos e
neurotransmissores que contribuem para a resposta inflamatória.
5. Tipos de dor
a) Dor rápida ou epicrítica
 bem localizada, qualificada e quantificada
 esta relacionada com o estímulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão.
 pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos
 sensação começa e termina abruptamente.
 transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas)
b) Dor lenta ou protopática
 mal localizada, qualificada e quantificada
 estímulos químicos ou mecânicos.
 corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos
 transmitida por fibras do tipo C (amielínicas)
7. Transmissão do sinal doloroso para o Sistema Nervoso Central.
Os sinais dolorosos penetram pelas raízes dorsais da medula espinhal, cruzam para o lado oposto da
medula espinhal (fig. 10.3) e seguem a via somatossensorial igual a do tato grosseiro e da temperatura, ou seja,
a via ântero-lateral ou espinotalâmica.
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Observa-se assim que uma “sopa” de
substâncias algésicas ou algogênicas se
forma no tecido inflamado, cujo objetivo
principal é a restauração tecidual, mas que,
também, ativam diretamente os nociceptores,
o que torna o tecido muito dolorido.
Adicionalmente a essas substâncias que são
ativadoras diretas dos nociceptores, outras
substâncias sintetizadas no tecido injuriado
são capazes de sensibilizar os nociceptores
ao reduzirem seu limiar de estimulação
podendo, por exemplo, aumentar o número
de canais de Na e de Ca na membrana do
receptor de dor. Dentre estas substâncias
sensibilizadoras estão as prostaglandinas e os
leucotrienos, produzidos a partir de uma
cascada enzimática, iniciada com o ácido
araquidônico, com participação das enzimas
ciclooxigenase (COX-2) e lipoxigenase,
respectivamente.
Neste contexto, observa-se a
instalação de um feedback positivo, que
tende a levar à ativação e à sensibilização
periférica cada vez mais intensa dos
nociceptores, onde, a resposta de dor a
estímulos dolorosos passa a ser intensificada
(HIPERALGESIA) e estímulos, antes
inócuos, passam a ser capazes de ativar os
nociceptores (ALODINIA).
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Os neurônios de 2ª ordem (ou de projeção) localizados na 5ª lâmina de Rexed (fig. 24.2) chamados de
neurônios de amplo espectro dinâmico são neurônios que possuem uma memória de dor, ou seja, quando
intensamente estimulados, tornam-se sensibilizados. Um dos motivos é o aumento do número de canais de Na+
voltagem dependentes em sua membrana, aumento de receptores glutamatérgicos do tipo NMDA, além de
poder ocorrer uma expansão de sua árvore dendrítica, o que levaria a um aumento de contatos sinápticos sobre
o mesmo, inclusive, aumentando o número de sinais recebidos de fibras do tipo A beta que conduzem
informações táteis. Adicionalmente, o aumento de Ca++ intracelular decorrente da abertura dos receptores
glutamatérgicos ionotrópicos (AMPA e NMDA) e do recrutamento dos estoques intracelulares de Ca++
decorrentes da ativação dos receptores metabotrópicos da substância P (ver figura abaixo). Tal aumento de
sensibilidade é responsável pelos fenômenos da HIPERALGESIA e ALODINIA já descritos, porém agora, de
origem central. Adicionalmente, perante estímulos dolorosos intensos e duradouros, também é observado
aumento na liberação de glutamato e substância P pelo nociceptor decorrente de um aumento no número de
canais de Ca++ voltagem dependentes em seu botão sináptico.
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Existem duas vias de transmissão (fig. 10.5) dos sinais da dor que, justamente, caracterizam os dois
tipos de dor:
a) Via neoespinotalâmica: é a via que transmite a dor rápida, formada por fibras do tipo A delta,
possui poucas sinapses, chega a pontos específicos do tálamo, filogeneticamente é a via mais evoluída. A
sensação dolorosa percebida por esta via é epicrítica, ou seja, é precisa, bem definida, bem localizada,
intensificada e discriminada.

b) Via paleoespinotalâmica: é a via que transmite a dor lenta, formada por fibras do tipo C,
amielínicas, são vias multissinápticas. A informação é lenta, gradativa e prolongada, muito difusa. Uma parte
das fibras vai ao tálamo e deste ao córtex somestésico, mas a maioria se dirige para:
 Formação reticular ao longo de todo o tronco encefálico, resultando na ativação do sistema ativador
reticular ascendente (SARA), o que explica a dificuldade em conciliar o sono quando estamos com dor e
toda a nossa atenção é desviada para o estímulo doloroso;
 Substância cinzenta periaquedutal: envolvida com a modulação da dor através da via descendente inibitória
da dor que veremos abaixo;
 Núcleo parabraquial no mesencéfalo que, por sua vez, reenvia a informação para: (a) o hipotálamo,
responsável em desencadear as respostas neurovegetativas (sudorese, taquicardia, êmese etc) e as alterações
na secreções hormonais em um indivíduo com dor intensa e (b) complexo amigdalóide, envolvido com a
resposta emocional de medo e ansiedade.
 Núcleos motores de nervos cranianos envolvidos com a expressão facial, vocalização e choro;
 Núcleos talâmicos da linha média que reenvia as informações dolorosas para várias regiões corticais
pertencentes ao sistema límbico, como córtex cingulado anterior, córtex pré-frontal medial.

Nesse contexto, observa-se que essa via está envolvida com o componente afetivo motivacional da dor,m
enquanto que a via neoespinotalâmica é responsável pelo componente perceptivo-discriminativo da dor.
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11. Sensibilidade dos tecidos à dor

a) Muito sensíveis: periósteo, dentina e polpa dentária, revestimento sinovial, adventícia dos vasos
sanguíneos, pleura parietal, peritôneo parietal, cápsula hepática, músculo cardíaco, pele.
b) Pouco ou nada sensíveis: osso, esmalte dentário, superfícies articulares, íntima, pleura visceral e
pulmão, peritôneo visceral, tecido hepático, pericárdio e córtex cerebral.

12. Localização da dor

 Dor localizada: se manifesta no próprio local onde está o estímulo.
 Dor irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está ocorrendo o estímulo. Ex. pulpite de
um pré-molar causar dor irradiada na mandíbula.
 Dor referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo. Existem várias teorias que
tentam explicar a dor referida: A possibilidade de uma única célula nervosa fazer sinapse com várias outras
e vice-versa gera um fenômeno conhecido como convergência ou divergência sináptica (fig. 10.13). O
resultado disto é que o SNC pode projetar dor para área diferente daquela onde ocorre o estímulo. A teoria
mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor referida é a organização metamérica do
organismo dos mamíferos durante a vida embrionária. Cada segmento transverso do corpo, chamado de
metâmero, compreende uma porção da pele chamada dermátomo, do osso chamada esclerótomo, do
músculo chamado miótomo e das vísceras chamada viscerótomo. Cada metâmero recebe inervação oriunda
do segmento espinhal correspondente. Com o desenvolvimento do organismo, esta disposição metamérica
se modifica e o resultado disto é que na vida adulta a pele e o músculo de um membro, por exemplo,
acabam ficando distantes da víscera à qual estavam associados, mas são inervados pela mesma raiz nervosa,
daí a dor do infarto ser referida ao braço e à mão. Raciocínio idêntico ocorre com a face, onde a maxila e a
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mandíbula pertencem ao mesmo metâmero, do que resulta a possibilidade da pulpite de um dente inferior
causar dor referida num dente superior. Como a via nociceptiva responsável em informar sobre a presença,
localização, qualidade e intensidade da dor é a neoespinotalâmica que termina, por sua vez, no córtex
somestésico, quando o impulso nervoso lá chega, faz com que o cérebro interprete que a dor é proveniente
de uma lesão na pele e não na víscera, já que no córtex somestésico não temos representação das vísceras e
sim de pele, músculos e articulações; as vísceras estão principalmente representadas no córtex insular. É
importante destacar que em muitas patologias viscerais, a dor se manisfesta somente na pele que pode estar,
ou não, imediatamente acima da víscera, que, de fato, está sofrendo a injúria. O exemplo mais comum é a
angina (dor originária do miocárdio isquêmico), referida como fosse na parede superior do tórax, braço e
mãos esquerdos. Outros exemplos importantes são a dor na vesícula biliar, sentida na região escapular; a
dor esofágica, na parede torácica; a dor ureteral (na passagem de um cálculo renal), na parede abdominal
inferior.
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 Dor projetada (dor fantasma): O paciente queixa-se que dói o dente que foi extraído, daí a
denominação de dor fantasma, como o que ocorre com os indivíduos que sentem dor nos membros que
foram amputados cirurgicamente ou decepados em ferimentos bélicos. Em princípio, as sensações
projetadas podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais. A irritação da fibra aferente é transmitida
pelo feixe espinotalâmico lateral em direção ao SNC, onde desencadeia uma sensação no local onde
estão os receptores daquelas fibras aferentes (fig.3.20). Na clínica, por exemplo, são frequentes as lesões
dos discos intervertebrais (hérnias de disco), levando à compressão dos nervos espinhais no local em
que estes penetram no canal vertebral. Neste caso, as sensações dolorosas que resultam de impulsos
centrípetos desencadeados nas fibras nociceptivas são projetadas para o território de inervação do nervo
espinhal irritado, naturalmente também podem ocorrer dores locais.
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13. Sistema Modulador da Dor
Teoria da Comporta – Mezalck e Wall (1965)- Essa teoria afirma que a transmissão sináptica da
informação nociceptiva pode ser regulada, como por uma comporta na ponta dorsal da medula, pela
atividade de outras vias. Especificamente, a atividade de grandes fibras aferentes somatossensoriais (táteis)
ativaria um interneurônio na substância cinzenta da medula espinhal, que por sua vez causaria inibição pré-
sináptica das fibras aferentes nociceptivas de menor calibre (dor) (fig. 12.32). A atividade do neurônio de
segunda ordem da via nociceptiva poderia ser, portanto, modificada pela atividade de outras vias
somatossensoriais. Isto explica porque pequena dor cutânea pode ser abolida esfregando-se a área da pele
afetada, isto é, o ato de esfregar ativa as grandes fibras aferentes somatossensoriais que inibem a
transmissão das fibras aferentes nociceptivas. Alguns tentam explicar os efeitos da acupuntura através
dessas teorias.

Fig. 10.8: Teoria da comporta da dor. A ativação de mecanorreceptores modula a transmissão de

informação nociceptiva para os centros superiores.

Sistema de Analgesia no cérebro e na medula espinhal – Em 1969, Reynolds descreveu um novo sistema
modulador da dor envolvendo a substância cinzenta periaquedutal. O grau em que uma pessoa reage à dor é
altamente variável. Isto resulta, em parte, da capacidade do próprio cérebro em suprimir a entrada de sinais
de dor ao sistema nervoso ativando um sistema de controle da dor, chamado sistema de analgesia
(fig.12.33). Este sistema é constituído por três componentes principais: 1) um complexo inibitório da dor
localizado nas pontas dorsais da medula espinhal, 2) núcleo magno da rafe localizado na ponte, 3) área
cinzenta periaquedutal e periventricular do mesencéfalo. Várias substâncias estão envolvidas no sistema de
analgesia, principalmente a encefalina e a serotonina. Muitas fibras nervosas que se originam nos núcleos
periventriculares e na área cinzenta periaquedutal secretam encefalina nas suas terminações nervosas que
alcançam o núcleo magno de rafe. Deste núcleo partem fibras que se dirigem para as pontas dorsais da
medula espinhal, onde secretam serotonina e estimulam os neurônios locais a secretarem encefalina.
Acredita-se que a encefalina cause inibição pré-sináptica nas fibras da dor quando estas fazem sinapse nas
pontas dorsais. A inibição pré-sináptica é provavelmente realizada pelo bloqueio de canais de cálcio nos
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terminais, provocando a diminuição da entrada de cálcio e, consequentemente, a quantidade de
neurotransmissor liberado diminui (fig. 24.13). A encefalina também age no neurônio de segunda ordem
impedindo a abertura dos canais de Ca++ ativados pelo glutamato. O bloqueio parece durar períodos
prolongados porque, após a ativação deste sistema, a analgesia dura vários minutos até horas.
Sempre que uma informação dolorosa trafega pela via espinotalâmica, aferências chegam até a
substância cinzenta periaquedutal (ver esquema da pág.4), podendo ativar a via de analgesia endógena.
Porém, normalmente, essa ativação não é suficiente para impedir a passagem do estímulo nociceptivo para
o neurônio de segunda ordem, pois, se assim o fizesse não sentiríamos dor. Nesse contexto, é possível supor
que sentiríamos dor com uma intensidade muito maior caso essa via fosse bloqueada (usando, por exemplo,
naloxone, um antagonista opióide). Por outro lado, a substância cinzenta periaquedutal recebe muitas
aferências excitatórias provenientes principalmente do hipotálamo e, sendo o hipotálamo a via de saída das
eferências do sistema límbico, é possível entender o porquê da grande influência (positiva ou negativa) que
o estado emocional do indivíduo exerce sobre a intensidade da dor percebida. Por exemplo, soldados feridos
na guerra que continuam a batalha e relatam não sentir dor até que o combate termine; atletas contundidos
que continuam a prova e percebem o ferimento somente após o término da competição. Opostamente,
sensibilidade à dor aumentada em muitas pessoas deprimidas e ansiosas.
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Fig. 24.13: Modulação da dor no corno dorsal da medula espinhal através da liberação de encefalinas por
interneurônios inibitórios ativados por vias serotoninérgicas originadas no núcleo da rafe e ativadas, por sua
vez, por axônios provenientes da substância cinzenta periaquedutal.

BIBLIOGRAFIA:
BEAR, M. F. et al. Neurociências, 3a edição, Ed. Artmed, 2008.

GUYTON, A. e HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 12a ed., Ed. Elvesier, 2010.

KANDEL, E.R et al. Princípios de Neurociências. 5a ed., Ed. McGraw-Hill, 2014.

PURVES, D. et al. Neurociências. Ed. Artmed. 4ª ed., 2010.

SCHMIDT, R.F. Fisiologia Sensorial. EDUSP, 1980.