ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata : Usia bayi, jenis kelamin

b. Keluhan utama : jaundice dalam 2 minggu sampai 2 bulan

c. Riwayat penyakit dahulu : apakah ibu pernah terinfeksi virus seperti rubella

d. Riwayat penyakit sekarang : jaundice, tinja warna pucat, distensi abdomen,

hepatomegali, lemah, pruritus, bayi tidak mau minum, letargi

e. Pemeriksaan Fisik

1. BI: Sesak napas, RR meningkat

2. B2: takikardi, berkeringat, kecenderungan perdarahan (kekurangan vitamin K)
3. B3: gelisah atau rewel
4. B4: urine warna gelap dan pekat
5. B5: distensi abdomen, kaku pada kuadran kanan, asites, feses warna pucat,
anoreksia, mual, muntah, regurgitasi berulang, berat badan menurun, lingkar
perut 52 cm
6. B6: ikterik pada sclera kulit dan membrane mukosa, kulit berkeringat dan
gatal(pruritus), oedem perifer, kerusakan kulit, otot lemah
f. Pemeriksaan Penunjang

g. Laboratorium
1. Bilirubin diarahkan pada peningkatan serum
2. nilai normal bilirubin total < 12 mg/dl
3. Bilirubin indirek serum meninggi karena kerusakan parenkim hati akibat bendungan
empedu yang luas
4. Tidak ada urobilinogen dalam urine
5. Pada bayi yang sakit berat terdapat peningkatan transaminase alkalifosfatase (5-20
kali lipat nilai normal) serta traksi-traksi lipid (kolesterol fosfolipid trigiliserol)

h. Pemeriksaan diagnostik
1. USG yaitu untuk mengetahui kelainan congenital penyebab kolestasis ekstra hepatic
(dapat berupa dilatasi kristik saluran empedu)
2. Memasukkan pipa lambung cairan sampai duodenum lalu cairan duodenum di
aspirasi. Jika tidak ditemukan cairan empedu dapat berarti atresia empedu terjadi
 3. Sintigrafi radio kolop hepatobilier untuk mengetahui kemampuan hati memproduksi
empedu dan mengekskresikan ke saluran empedu sampai tercurah ke duodenum. Jika
tidak ditemukan empedu di duodenum, maka dapat berarti terjadi katresia intra
hepatic
4. Biopsy hati perkutan ditemukan hati berwarna coklat kehijauan dan noduler.
Kandung empedu mengecil karena kolaps. 75% penderita tidak ditemukan lumen
yang jelas

Tahap Tumbuh Kembang

umur 6-9 Bulan
1. Duduk (sikap tripoid-sendiri)
2. Belajar berdiri, kedua kakinya menyangga sebagian berat badan
3. Merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang
4. Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lainnya
5. Memungut dua benda, masing-masing tangan pegang satu benda pada saat yang
bersamaan
6. Memungut benda sebesar kacang dengan cara meraup
7. Bersuara tanpa arti, misalnya ,mamama, bababa, papapa
8. Mencari benda / mainan dijatuhkan
9. Mainkan tepuk tangan atau hobi
10. Bersukacitalah dengan melempar barang-barang
11. Makan kue sendiri

Umur 9-12 bulan

1. Mengangkat badannya ke posisi berdiri
2. Belajar berdiri selama 30 detik atau berpegangan di kursi
3. Dapat berjalan dengan di tuntun
4. Mengulurkan lengan/badan untuk meraih mainan/gambar yang diinginkan
5. Menggenggam erat pensil
6. Masukkan barang ke mulut
7. Mengulang menirukan bunyi yang didengar
8. Menyebut 2-3 suku kata yang sama tanpa arti
9. Mengeksplorasi sekitar, ingin tahu, ingin menyentuh apa saja
10. Bereaksi terhadap suara perlahan/bisikan
 11. Senang diajak bermain “ ciluk ba”
12. Mengenal anggota keluarga, takut kepada orang yang belum dikenal

Umur 12-18 bulan

1. Berdiri sendiri tanpa berpegang pada
2. Membungkuk memungut mainan kemudian berdiri kembali
3. Berjalan mundur 5 langkah
4. Memanggil ayah dengan kata “papa”, memanggil ibu dengan kata “mama”.
Tergantung mengajarinya, kalau diajari memanggilnya “ayah” ya akan dipanggil
“ayah.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan absorbsi nutrient yang buruk, mual
muntah
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual
muntah
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi garam empedu dalam
jaringan dtandai dengan adanya pruritus
4. Keterlambatan Pertumbuhan dan Perkembangan berhubungan dengan penyakit kronis
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen

3. Intervensi Keperawatan

DX Tujuan Tindakan Rasional

I Setelah diberikan Askep Pantau asupan dan Memungkinan evaluasi

selama.....x.....Anak akan
mempertahankan
keseimbangan cairan dan
elektrolit yang ditandai
dengan pengisian kembali
dengan kapiler kurang dari
3 detik, turgor kulit baik,
produksi urine 1-
2ml/kgBB/jam
cairan bayi perjam(cairan keseimbangan cairan
infuse, susu per NGT, atau bayi dan tindakan lebih
jumlah ASI yang diberikan, lanjut
(timbang popok)
Mengetahui
kadar PH feces untuk
menentukan absorbsi
Periksa feses tiap hari lemak dan karbohidrat
bayi.
 (PH normal 7-
7,5)
Untuk
Observasi lingkar mendeteksi asites
perut bayi setiap hari

Tanda dehidrasi
mengindikasikan
Observasi tanda-tanda intervensi segera
dehidrasi (oliguria, kuilt dalam mengatasai
kering, turgor kulit buruk, kekurangan cairan
ubun-ubun dan mata cekung pada bayi
Kolaborasi untuk Mengevaluasi
pemeriksaan elektrolit, kadar keseimbangan dan
protein total, albumin, elektrolit
nitrogen urea darah dan
kreatinin serta darah lengkap
II Ukur asupan makanan 1. Memberikan informasi
harian (MCT) tentang kebutuhan
pemasukan/Defisiensi
Setelah diberikan Askep
selama....x....Anak akan
menunjukkan peningkatan
berat badan progresif 2. Mungkin sulit untuk
mencapai tujuan dengan Timbang sesuai indikasi. menggunakan berat badan
nilai laboratorium normal Bandingkan perubahan status sebagai indicator
cairan, riwatyat berat badan langsung status nutrisi
karena ada gambaran
edema/asites

Berikan perawatan 3. Pasien cenderung

mulut sering mengalami
luka/perdarahan gusi dan
rasa tak enak pada mulut
dimana menambah
Mandikan dengan air anoreksia
hangat sehari dua kali dan di
olesi baby cream 4. Mencegah kulit kering
berlebihan dan
memberikan penghilang
rasa gatal
Pertahankan sprei
kering dan bersih Kelembapan
III meningkatkan pruritus
dan resiko kerusakan
Setelah diberikan Askep kulit
selama....x.....Anak akan
mempertahankan Rubah posisi tidur
kelembapan kulit yang sesuai jadwal Pengubahan
ditandai dengan kulit tidak posisi menurunkan
kering, tidak ada pruritus, tekanan pada jaringan
jaringan kulit utuh dan dan untuk
bebas lecet memperbaiki sirkulasi

Gunting kuku jari

hingga pendek, berikan Mencegah dari
sarung tangan bila cidera tambahan pada
memungkinkan kulit khususnya bila
tidur
 Antihistamin dapat
Colaborasi pemberian
mengurangi rasa gatal
obat sesuai indikasi
(antihistamin)

Setelah diberikan Askep
selama.....x......Anak akan
bertumbuh dan
berkembang secara normal
IV
yang ditandai dengan
mencapai tahap
pertumbuhan dan
perkembangan yang sesuai
V Setelah diberikan Askep
selama....x.....Anak akan
mempertahankan pola
nafas efektif, bebas
dispneu dan sianosis,
dengan nilai GDA dan
kapasitas vital dalam
rentang normal
1. Berikan stimulus pada anak
yang menekankan pencapaian
keterampilan motorik kasar
2. Jelaskan pada orangtua
bahwa anak mereka dapat
saja tidak mencapai tahap-tahap
penting perkembangan dengan
kecepatan yang sama seperti
pada anak sehat
3. Sedapat mungkin lakukan
intervensi secara berkelompok
1. Observasi frekuensi,
kedalaman, dan upaya
pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas
krekles, mengi dan ronchi
1. Stimulasi anak yang
terencana membantu
tahap-tahap penting dalam
perkembangan dan
membantu orangtua
memiliki ikatan dengan
bayi
2. Dapat menghilangkan
stress pada orangtua yang
menghadapi masalah dan
memberikan informasi
penting tentang cara-cara
menstimulasi
perkembangan
3. Mengelompokkan
intervensi memungkinkan
anak beristirahat tanpa
gangguan, istirahat
diperlukan untuk tahap
tumbuh kembang anak
1. Pernafasan dangkal,
cepat/dispneu mungkin
ada hubungan hipoksia
atau akumulasi cairan
dalam abdomen
2. Menunjukan terjadinya
komplikasi (contoh
adanya bunyi tambahan
menunjukan akumulasi
cairan/sekresi)
meningkatkan resiko
infeksi
3. Perubahan mental dapat
menunjukkan hipoksia

3. Observasi perubahan tingkat
kesadaran
4. Berikan posisi kepala bayi
lebih tinggi(semifowler)
Berikan tambahan O2 sesuai
indikasi
5. Kolaborasi untuk pemeriksaan status pernafasan dan
GDA
dan gagal nafas
4. Memudahkan
pernafasan dengan
menurunkan tekanan pada
diagfragma
5. Untuk mencegah
hipoksia
Mengetahui perubahan
terjadinya komplikasi
paru

4. Implementasi

5. Evluasi

1. Anak akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai dengan
pengisian kembali dengan kapiler kurang dari 3 detik, turgor kulit baik, produksi urine
1-2ml/kgBB/jam
2. Anak akan menunjukkan peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan
nilai laboratorium normal
3. Anak akan mempertahankan kelembapan kulit yang ditandai dengan kulit tidak kering,
tidak ada pruritus, jaringan kulit utuh dan bebas lecet
4. Anak akan bertumbuh dan berkembang secara normal yang ditandai dengan mencapai
tahap pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai
5. Anak akan mempertahankan pola nafas efektif, bebas dispneu dan sianosis, dengan
nilai GDA dan kapasitas vital dalam rentang normal