ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR OS MANDIBULA
DI RUANG TINDAKAN POLI BEDAH RSUD Dr. MOEWARDI

OLEH :
RETNOSARI
070117A002

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR OS MANDIBULA
DI RUANG TINDAKAN POLI BEDAH RSUD Dr. MOEWARDI

Nama Mahasiswa : Retnosari

NIM : 070117A002
Tempat Praktik : Poli Bedah RSUD Dr Moewardi
Tangal : 21 Februari 2018

A. PENGKAJIAN
Tgl. Masuk : 21 Februari 2018
No. RM : 01401463
Tgl. Pengakjian : 21 Februari 2018

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : An. I Nama : Ny. S
Umur : 17 tahun Umur : 41 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Perkerjaan : Siswa Perkerjaan : Buruh pabrik
Status Pernikahan : Belum menikah Status Pernikahan : Sudah menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : karanganyar
Alamat : Karanganyar Hub. dg klien : Ibu pasien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan, sakit pada luka operasi di bagian bawah dagu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit :
pasien mengatakan, pasien mengalami kecelakaan pada saat mau pulang sekolah sekitar jam
13.30 WIB pada tanggal 09 Desember 2017..

Proses terjadinya sakit :

Pasien mengatakan saat akan pulang ke rumah, tiba-tiba ingin berkunjung ke rumah
temannya melalui jalan yang berbeda dari biasanya. Kebetulan pada waktu itu yang menyetir
motor di depan adalah pasiennya sendiri. Ketika akan menyalip sebuah mobil di depannya,
ternyata ada motor lain yang akan menyeberang di depannya, karena mendadak akhirnya
menabrak motor tersebut dan jatuh.

Upaya yang telah dilakukan :

Pasien mengatakan langsung dibawa ke RSUD Dr Moewardi yang sebelumnya sempat
dibawa ke rumah, lalu dibawa ke RSUD Dr Moewardi sekitar pukul 16.37 WIB.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu :
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah kecelakaan seperti ini sebelumnya atau sakit
penyakit berat sebelumnya.

Perlukaan :
Ibu pasien mengatakan ada sedikit luka di jari-jari tangan anaknya tetapi sudah kering.

Di rawat di RS :
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah di rawat pada tanggal 09 Desember 2017 karna
kecelakaan dan harus di lakukakn operasi pada fraktur mandibularis pada tanggal 15
Desember 2017, dan kedua kali pasien di rawat lagi karna terjadi infeksi pada luka post
operasi fraktur mandibularis pada tanggal 7 Februari 2018.

Alergi obat/makanan :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.

RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 TBC
Ibu pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti
hipertensi, diabetes, dann sebagainya yang kronik. Tetapi dahulu Kakaknya pernah jatuh
juga dari motor karena kecelakaan.

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan, mengetahui bahwa ia kecelakaan.

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Ibu pasien mengatakan, jika anak saya sakit, maka saya langsung membeli obat di apotik
dekat rumah saya, tetapi bila berat seperti kecelakaan langsung dibawa ke puskesmas atau
RS.

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

Pasien mengatakan tidak pernah merokok, namun menyadari bahwa dirinya sering
mengendarai motor dengan ‘ngebut’ (kecepatan tinggi).

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi  Skor :
0 : mandiri
Berpakaian  1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
Eliminasi  3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
Mobilisasi T. tidur 

Berpindah 

Ambulasi 

Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi  Skor :
0 : mandiri
Berpakaian  1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
Eliminasi  3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
Mobilisasi T. tidur 

Berpindah 

Ambulasi 

Naik tangga 

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasa tidur + 8 jam,
mulai tidur jam 21.00 WIB dan terbangun
jam 05.30 WIB dan tidurnya pulas/puas.
Jarang tidur siang. Saya tidurnya puas/pulas
tanpa ada gangguan pola tidur ataupun
cemas karena fikiran.
Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit awalnya
pertama masuk RS sulit tidur, namun
sekarang sudah tidak lagi. Tidur jam 21.00
WIB dan terbangun jam 06.00 WIB.
Terkadang terbangun karena bising dengan
suara orang di luar ruangan.

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan, anaknya makan 3x/hari
(+ 14 sendok) dengan porsi sedang dengan
lauk ikan, daging ayam kesukaannya. Nafsu
makan baik, nasi dimakan habis. Minum air
putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc), total
750 cc/hari.
Tidak bisa makan karena sulit membuka
mulut. Makannya hanya diit lembek dengan
nasi lembek + 250cc/minum (Total : +
1000cc/hari).

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan anaknya biasa BAB
1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi
fases lembek, tidak keras dan cair. BAK +
4-5x/hari dengan warna kuning jernih dan
bau khas tidak ada darah ataupun nyeri saat
kencing serta tidak ada gangguan pada pola
kencingnya.
Selama Sakit
Pasien mengatakan anaknya selama sakit
belum BAB dan BAK baru 3 kali sejak
tanggal 24 oktober kemarin. dengan warna
kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah
atau nyeri saat kencing + 300cc setiap kencing
(Total : + 900cc/hari).

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Baik
Kesadaran Compos Mentis
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
TD : 109/80 mmHg Suhu: 36,6 °C RR : 20 x/ menit Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi BB : 60 Kg TB : 160 cm IMT : 23,5
Skala Nyeri - P : Nyeri pada luka post operasi
- Q : Seperti di tarik
- R : mandibula
- S : skala 5
- T : bertahap

Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit
lesi kering pada dinding dada (+), Luka post opp (-), Clubbing finger (-), Dada cembung
(-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+), frekuensi nafas
 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).
b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+),
Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5
mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).

Sistem Gastrointestinal
a. Kondisi mulut : Gigi tidak lengkap, lepas 3 buah, mukosa kering (-), lidah tidak tampak.
b. Antropometry : BB/TB-IMT : 60Kg/160cm-IMT : 23,5 (kurus)
c. Biochemical : Hb : 14,3 g/dL, Albumin (-), Protein (-)
d. Clinical Appearance : Pasien tampak baik
e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)
f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
g. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+)
h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+),
i. Perkusi : Suara timpani (+)
j. Hemoroid (-)

Sistem Perkemihan
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing + 300cc setiap
kencing (Total : + 900cc/hari).

Sistem Persyarafan
Pemeriksaan nyeri :
- P : Nyeri pada luka post operasi
- Q : Seperti di tarik
- R : mandibula
- S : skala 5
- T : bertahap

Sistem Muskuloskeletal
Postur tubuh tegak (+), rentang gerak Kekuatan otot
baik (+), bengkak (-), deformitas (-),
spasme otot (-), kelainan fungsi (-) 5 5
ektrimitas warna kulit sawo matang,
Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, 5 5
tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan
dan kaki, tidak ada edema. Keterangan :
 0 : paralasis
1 : tidak ada gerakan
2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh

Sistem Integumen
 Tampak lesi kering kemerahan di area mult dan luka kecil di tangan
 Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-)

Sistem Hematologi
 Golongan darah : O
 Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu
Tgl dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Jam
12-12-2017 Hasil Nilai Normal Satuan
16.33 WIB HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 15.7 14.0 - 17.5 g/dl
Leukosit 22,2 4.5 - 14.5 ribu
Eritrosit 6.18 3.80 - 5.80 juta
Hematokrit 50 33 - 45 %
Trombosit 377 150 - 450 Ribu

Hemostasis ;
PPT 14.0 10.0 - 15.0 detik
APTT 29.9 20.0 - 40.0 detik
INR 1.150 - -

Elektrolit :
Natrium Darah 140 132 - 145 Detik
Kalium Darah 4.3 3.1 - 5.1 Detik
Chlorida Darah 109 98 - 106 Detik

GOLONGAN DARAH A
Serologi
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif -
2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan X-Ray :
a. Pemeriksaan MSCT Kepala (Tanggal 10 – 12 - 2017)
Kesimpulan :
 Fraktur pada parimfisis mandibular bilateral dan dinding anterior,
posterior, media dan inferior os maksilaris
 Hematosinus maksilaris bilateral dan etmoidalis kanan
 Edema cerebri

3. Terapi
Paracetamol 500 mg 3 X 1
Amoxicillin 500 mg 3 X 1

ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
21-02- Ds: Agen cedera fisik: Nyeri Akut
2018 Pasien mengatakan, sakit pada luka terputusnya
operasi di bagian bawah dagu. kontinuitas jaringan

Do:
 Pasien tampak tidak
nyaman dengan
memegangi rahangnya
 Mata pasien memejam
tampak menahan nyeri
dengan mampu sedikit
bicara dan pelan
 Pemeriksaan nyeri :
- P : Nyeri pada luka
post operasi
- Q : Seperti di tarik
- R : mandibula
- S : skala 5
- T : bertahap

21-02- Ds : Ketidakadekuatan Resiko

2018 Ibu pasien mengatakan, selama asupan nutrisi dan ketidakseimbangan
sakit anaknya kesulitan menelan nutrisi kurang dari
 Tidak bisa makan karena kebutuhan tubuh
sulit membuka mulut.
Makannya hanya diit
lembek dengan nasi
lembek + 250cc/minum
(Total : + 1000cc/hari).
  BB/TB : 60 Kg/160 cm.
IMT : 23.5
Do :
 Pasien tampak hanya
makan nasi lembek.

21-02- Ds : Prosedur Resiko infeksi

2018 Pasien mengatakan, sakit pada luka pembedahan
operasi di bagian bawah dagu. (post operasi)

Do :
Tampak ada balutan
Tampak ada luka jahitan
Terdapat skar di sekitar
luka
 Luas luka 5 cm
 Hasil laboratorium :
Hemoglobin 15.7
Leukosit 22,2
Eritrosit 15.7
Hematokrit 6.18
Trombosit 50
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik : kontusio dan abrasi kecelakaan

(terputusnya kontinuitas jaringan)

2. Resiko infeksi b/d prosedur pembedahan (post operasi)
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakadekuatan asupan nutrisi dan kesulitan menelan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL NOC ( TUJUAN )
1 Rabu, 21-02-2018 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, pasien dengan nyeri akut
diharapkan dapat teratasi dengan kriteria
haasil :
Pain Level :
 Melaporkan nyeri berkurang dari skala 9
menjadi 6
 Ekspresi wajah rilek tidak gelisah
 Tidak ada kehilangan selera makan
 Posisi proteksi terhadap nyeri tidak ada
2 Rabu, 21-02-2018 Immune Status
NIC TTD
Pain Menagement :
 Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas
nyeri
 Observasi tanda non verbal terhadap
ketidaknyaman
 Bantu keluarga memberikan support
 Dorong klien untuk mendiskusikan
pengalaman nyeri
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
 Kontrol factor lingkungan terhadap
ketidaknyaman
 Berikan informasi tentang penyebab dan
antisipasi nyeri
 Ajarkan penggunaan tahnik non
farmakologi (relaksasi/distraksi)
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik / OAINS
Infection Control (Kontrol Infeksi)
 Knowledge : Infection Control
 Risk Control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
 Meunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leokosit dalam batas normal
 Menunjukan perilaku hidup sehat
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengujung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasanan alat
 Ganti letak IV perifer san line cental dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan katete intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (Proteksi Terhadap
Infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemikdan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC

3 Rabu, 21-02-2018 Setelah di lakukuan tindakan keperawatan 3x
24 jam pada pasien dengan perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh dapat mulai
teratasi dengan kriteria hasil:
Nutritional Status (status nutrisi) :
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik aspirasi pada pasien
yang berisiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukossa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
 Dorong masukan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nutrition Management :
 Monitor vital sign
 Menanyakan apakah pasien alergi
terhadap beberapa maakanan
 Mendorong untuk meningkatkan asupan
- Intake nutrisi meningkat sesuai dengan
diiet
- Intake makanan dan cairan meningkat
sesuai dengan diet
- Mengerti pentingnya menjaga diit tinggi
protein dan kalsium
Menunjukkan perubahan prilaku/pola hidup
untuk meningkatkan/mempertahankan BB
makanan/cairan
 Memberikan informaasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap penyembuhan
penyakit
 Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

1 Rabu, 21-02-2018 Pain Menagement : S : Pasien mengatakan, sakit pada luka operasi di retnosari
 Kaji lokasi, karakteristik dan kualitas bagian bawah dagu.
nyeri
 Observasi tanda non verbal terhadap O:
ketidaknyaman  Pasien tampak tidak nyaman dengan
 Bantu keluarga memberikan support memegangi rahangnya
 Dorong klien untuk mendiskusikan  Mata pasien memejam tampak menahan
pengalaman nyeri nyeri dengan mampu sedikit bicara dan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pelan
pemberian obat analgetik  Pemeriksaan nyeri :
 Kontrol factor lingkungan terhadap - P : Nyeri pada luka post operasi
ketidaknyaman - Q : Seperti di tarik
 Berikan informasi tentang penyebab - R : mandibula
dan antisipasi nyeri - S : skala 5
 Ajarkan penggunaan tahnik non - T : bertahap
farmakologi (relaksasi/distraksi)
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik / OAINS
2 Rabu, 21-02-2018 Infection Protection (Proteksi S:
Terhadap Infeksi) Pasien mengatakan, sakit pada luka operasi di
 Monitor tanda dan gejala infeksi bagian bawah dagu.
 sistemikdan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi O:
 Batasi pengunjung  Tampak ada balutan
 Saring pengunjung terhadap penyakit  Tampak ada luka jahitan
menular  Terdapat skar di sekitar luka
 Pertahankan teknik aspirasi pada  Luas luka 5 cm
pasien yang berisiko  Hasil laboratorium :
 Pertahankan teknik isolasi k/p Hemoglobin 15.7
 Berikan perawatan luka Leukosit 22,2
 Inspeksi kulit dan membran mukossa Eritrosit 15.7
terhadap kemerahan, panas, drainase Hematokrit 6.18
 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah Trombosit 50
 Dorong masukan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
3 Rabu, 21-02-2018 Nutrition Management : S:
 Monitor vital sign Ibu pasien mengatakan, selama sakit anaknya
 Menanyakan apakah pasien alergi  Tidak bisa makan karena sulit membuka
terhadap beberapa maakanan mulut. Makannya hanya diit lembek
 Mendorong untuk meningkatkan
asupan makanan/cairan
 Memberikan informaasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
 Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi
dengan nasi lembek + 250cc/minum (Total
: + 1000cc/hari).
 BB/TB : 60 Kg/160 cm. IMT : 23.5
O:
 Pasien tampak hanya makan nasi lembek.
E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGAL EVALUASI TTD

1 Rabu, 21-02-2018 S : Pasien mengatakan sakit pada luka operasi di bagian bawah dagu
berkurang.

O:
Pemeriksaan nyeri :
- P : Nyeri pada luka post operasi
- Q : Seperti di tarik
- R : mandibula
- S : skala 5
- T : bertahap
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Pemberian analgesic : Paracetamol 500 mg 3 X 1
2 Rabu, 21-02-2018 S : Pasien mengatakan sakit pada luka operasi di bagian bawah dagu
berkurang.

O : Tampak ada balutan

 Tampak ada luka jahitan
 Terdapat skar di sekitar luka
 Luas luka 5 cm
 Tidak ada tanda-tanda infeksi