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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

(Hospital III-Yanahuara-Essalud- Arequipa)

I. ANAMNESIS
1. Filiación
 Nombre y apellidos: D.S.C.H.
 Edad: 12 años
 Raza: Mestiza
 Sexo: Femenino
 Religión: Católica
 Idioma: Castellano
 Estado civil de padres: Casados
 Fecha de nacimiento: 19/11/2005
 Lugar de nacimiento: Hpspital III Yanahuara.Arequipa
 Domicilio actual: Cono norte Km 16 Mz 2 Lt: 17
 Lugar de procedencia: Arequipa
 Grado de instrucción (padres): Técnico superior
 Ocupación actual (padres): Madre que trabaja como técnica en laboratorios Portugal y padre como
operario mecánico
 Ocupaciones anteriores: Niega
 Fecha de ingreso: 04/04/18.
 Fecha de elaboración:06/04/18.
 Informante: La madre…
 Elaborada por: Yamil Pavel Luna Maldonado

2. Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 1 semana Inicio:. Insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas principales: Aumento de volumen en MID.
 Historia de la enfermedad: Paciente refiere que hace 6 días nota un aumento de volumen en su tobillo
derecho, indica que el día anterior se había hecho una herida cerca del talón al usar su calzado, hecho
que no le llamo mucho la atención, posteriormente con el pasar de las horas su hinchazón aumenta de
volumen y empieza a hacerse más grande hasta q cubre el empeine y 2/3 del MID momento en el cual se
acompaña con impotencia funcional, dolor, tiene dificultad para ir al colegio y nota que esa zona está
caliente y roja, no toma ninguna medicación y decide venir por la noche a emergencia, donde es evaluada
y se decide su hospitalización y permanece desde entonces hospitalizada con evolución favorable hasta el
día de hoy.

 Funciones biológicas:
Apetito: Normal
Sed: Normal bebe 1,5 litros por día
Sueño: Normal duerme alrededor de 8 horas por día
Orinas: Orina de color claro alrededor de 1 litro por día
Deposiciones: De consistencia pastosa 1 vez por día

 Hábitos: Juega Voley consume alimentación variada sin hábitos nocivos

3. Antecedentes personales
 Fisiológicos:
 Prenatales
Edad de la madre: 32 años
Grado de instrucción: Técnica superior
Ocupación: Trabaja en laboratorios Portugal
Embarazo:
Controles prenatales de la madre: Completos
Alimentación: Balanceada
Complicaciones del primer, segundo y tercer trimestre: Niega
Amenaza de aborto: Ninguna
Enfermedades intercurrentes: Niega
Fármacos recibidos: Anestesia epidural y antibióticos
Hábitos nocivos: Niega
Ganancia de peso: Inicio: No refiere IMC: --
Término: -- IMC: --

 Antecedentes natales:
 Tipo de parto: Distócico
 Motivo de cesárea: Abruptio placentae
 De atención: Hospitalaria
 Sufrimiento fetal : No
 Llanto al nacer: SI
 Edad al nacer: 37 semanas Apgar:8 al min y 9 a los 5 min
 Antropometría: Peso: 3220kg Talla:49cm PC: 37cm
 Grupo sanguíneo madre: - padre : - Niño: -
 Hospitalizaciones: Ninguna
 Antecedentes postnatales:
Crecimiento y desarrollo:
Coordinación: Normal
Social. Normal
Lenguaje: Normal
Motor: Normal
Hitos del desarrollo:
 Desarrollo psicomotor
Sostuvo la cabeza: Al mes
Se sentó sólo: A los 6 meses
Caminó sólo: al año y medio
Habló claro: A los 2 añoa
Control de esfínteres. Vesical: y rectal al año y medio
Asistencia a guarderías: Sí 7 horas diarias
 Desarrollo puberal
Telarca: 11 años Menarquia: 11 años
Pubarca: 10 años
Ciclos mesntruales: frecuencia <30 duración 4 d Cantidad: 3 toallas higiénicas

Controles de niño sano: Completos


Alimentación:
Lactancia materna cada 2- 3 horas, papillas 3 veces al día a base de durazno, pera,
plátano, manzana,sin azúcar con poca sal y 1 huevo, jugo de papaya hasta los 2 años.
Ablactancia: A los 7 meses
Intolerancia y alergias alimentarias: Niega
Inmunizaciones:
Esquema de vacunación:
vacuna edad vacuna Edad vacuna Edad
BCG Al nacer APO 2,4,6 meses Antiamarilica - -
HVB Al nacer ROTAVIRUS 2 y 4 meses SPR 12 meses
DPT 2,4,6 Neumococo - -
meses
Hib 2,4,6 Influenza - -
meses

Refuerzos: - -
Eventos adversos: - -

Obstétricos (madre): G22000

Ultimo Parto: Hace 12 años


Menarquia. No refiere IRS: No refiere Régimen catamenial: No refiere FUM: No refiere

 Antecedentes patológicos:
Eruptivas infancia: Varicela a los 11 años
Enfermedades infectocontagiosas: IRA’s en el invierno, orzuelo de ojo derecho a los 7 años
Enfermedades diarreicas: Niega
Infecciones respiratorias frecuentes: Niega
Alergias: Niega
Intoxicaciones: Niega.
Accidentes: Niega
Cirugías: Niega
Hospitalizaciones: En este hospital 3 días por el aumento de volumen en el ojo izquierdo.
Exposiciones a agentes dañinos: Niega
Transfusiones: Niega
Antecedentes familiares:
 Composición familiar:
Madre: 32 años aparentemente sana
Padre: 37 años aparentemente sano
Hermano: 6 años aparentemente sano

 Socioeconómicos:
Ingreso económico mensual por familia: 2200 soles
Crianza de animales: Sí, cría 2 perros
Habitos nocivos de integrantes de la familia: Niega
Vivienda: Propia
Servicios: Agua, luz, desagüe
Disposición de excretas: Servicios higiénicos , desagúe.
Recojo de basura: 3 veces por semana

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL


1. Signos vitales
FC: 72 lpm FR: 18xmin PA: -- Pulso: 72 SAT: 95% Tº 36,4ºC Peso: 55,5 kg
Talla:1.55cm IMC: 23,10 Perímetro cefálico : 59 cm Perímetro braquial: 26 cm Perímetro abdominal : 60 cm

2. Parámetros antropométricos:
Peso/edad: <1,2>DE (Adecuado) p 85.25 z1.1
Talla/edad: <0, 0.5> DE(Adecuado) p 58. 04 z0.15

3. Examen físico general:


Paciente que permanece hospitalizado en pediatría con vía EV, en buen estado general. Buen estado de
hidratación. Buen estado de nutrición, despierta, facies compuesta y de cúbito supino.

III. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. Piel: Tibia y húmeda, con llene capilar menor de 2 segundos, con cabellos con buena implantación y
distribución
2. Cabeza: Normocéfalo, tumoración de 1,5 cm2 en región parieto- occipital izquierda
3. Ojos: Escleras limpias fotorreactivas en ambos ojos.
Oídos: Conducto auditivo externo conservado, permeable sin secreción patológica en oído derecho y oído
izquierdo.
4. Nariz: Fosas nasales simétricas permeables, pirámide nasal con buena implantación y conformación
5. Boca y faringe: Ligeramente congestiva
6. Cuello: Cilíndrico, simétrico y móvil, no se palpan adenopatías ni tiroides crecida
7. Tórax: Caja torácica conservada
Aparato respiratorio: Móvil a la respiración, amplexación conservada, no se palpan masas, matidez en
columna vertebral y sonoridad en ambos campos pulmonares conservada, no se auscultan soplos, el
murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
Aparato cardiovascular: Normofonético y no se auscultan soplos
8. Vascular Periférico: Se palpan pulsos excepto pulso pedio derecho por aumento de volumen
9. Tanner mamario: M2
10. Abdomen: Blando depresible, RHA(+)
11. Extremidades: cicatriz en talón derecho, celulitis de 22,2cm en empeine derecho y tobillo de derecho de
22.5 cm, empeine izquierdo de 22 cm, tobillo izquierdo de 20 cm
12. Urogenital: PRU(-), PPL(-)
13. Tanner genital: tanner II
14. Ano y recto: Permeables
15. Tanner púbico: VP2
16. Neurológico: Paciente despierta lúcida orienta en tiempo espacio y persona con actitud activa,
colaboradora con el interrogatorio
17. Columna vertebral:. Central con curvaturas conservadas sin deformaciones.
18. Aparato locomotor: Conservado, articulaciones móviles a excepción del tobillo derecho que tiene
movilidad limitada, reflejos osteotendinosos presentes, musculatura de buen tono.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Diagnóstico de crecimiento: Adecuado
Diagnóstico de nutrición: Adecuado eutrófico
Diagnóstico de desarrollo: Adecuado.
Diagnóstico del desarrollo sexual: Adecuado, la edad cronológica corresponde la con edad biológica .
Diagnóstico patológico: Celulitis de pie derecho (L03.8)

INDICACIONES
- Control de fs Vs
- Paciente no ambulatorio
- Higiene personal
- Dieta blanda
- Cerrar candado de ClNa 0.9%
- Pie en alto encima de un soporte

EXAMENES AUXILIARES
- Hemograma
- Bioquímica general Ca++ y CPK
- PCR VSG
- Evaluar condiciones de alta

TRATAMIENTO
- Oxaciclina 1g c/ 6 horas vía endovenosa- lento (2 día de administración, tto x 10 días)
- Mupiromicina tópica ( MUPICIL crema dérmica 2%) aplicar en la zona afectada 2 veces por día, mañana y
noche ( 2 día de administración, tto x 10 días)
- Paracetamol ( 650mg tabletas) 1 tb condicional al dolor y/o fiebre
HISTORIA CLÍNICA
(Hospital III-Yanahuara-Essalud- Arequipa)

I. ANAMNESIS
1. Filiación
 Nombre y apellidos: B.L.V.C.
 Edad: 5 meses
 Sexo: Masculino
 Religión: Hijo de padres católicos
 Idioma: Hijo de padres que hablan castellano
 Estado civil de padres: Casados
 Fecha de nacimiento: 17/11/2017
 Lugar de nacimiento: Hpspital III Yanahuara.Arequipa
 Domicilio actual: Asociación Jose Luis Bustamente y Rivero Maz 8 A Lote 9 Cerro Colorado
 Domicilio anterior: Cayma
 Lugar de procedencia: Arequipa
 Nombre del padre: José León Vilca Anco DNI 40785754
 Nombre de la madre: Jaqueline Collado Ramos DNI 44060598 Teléfono: 978175040
 Grado de instrucción (padres): Superior
 Ocupación actual (padres): Madre que trabaja en confección y es ama de casa, padre que trabaja como
chofer
 Ocupaciones anteriores: Niega
 Fecha de ingreso: 06/04/18.
 Fecha de elaboración:09/04/18.
 Informante: La madre, la interna de medicina…
 Elaborada por: Yamil Pavel Luna Maldonado

2. Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 1 semana Inicio:. Insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas principales: Tos, sensación de alza térmica, secreción nasal, silbido de pecho.
 Historia de la enfermedad: Madre refiere que hace 7 días su bebé inicia un proceso respiratorio con
abundante secreción nasal y sensación de alza térmica(SAT) no cuantificada, madre le da paracetamol
unas 16 gotas por toma 3 veces durante el día y logra bajarle la fiebre con medios físicos, permanece
estable y hace 5 días le regresa la SAT empieza con tos y nota q no puede respirar bien porque tiene la
nariz tapada, tiene agitación y empieza a ahogarse con su llanto motivo por el cual es llevado al centro de
salud de Zamacola en donde es atendido, evaluado, se le coloca una penicilina y metamizol por vía IM
pensando en una neumonía, el bebé mejora y regresa a casa con medicación para la neumonía. Hace 3
días el bebé vuelve a ponerse mal, esta vez se encuentra mas agitado y madre nota q le silva el pecho, lo
tare por emergencia al Hospital III- Yanahuara donde es nebulizado con salbutamol y se le diagnostica una
bronquiolitis, el paciente se queda en observación presenta una mejor evolución y no se hospitaliza,
regresa a casa y por la noche le vuelve a dar una crisis, los síntomas se exacerban, no presenta cianosis y
es ingresado a hospitalización con score de Birman y Person de 7 según la interna del servicio, recibe
tratamiento y presenta una evolución favorable al día de hoy.
 Funciones biológicas:
Apetito: Normal lacta bien cada 3 horas por 20 minutos, no recibe fórmula.
Sed: Normal lacta bien cada 3 horas por 20 minutos
Sueño: Normal duerme bien después de lactar.
Orinas: Orina de color claro moja 3 pañales al día
Deposiciones: De consistencia pastosa 1 vez por día

 Hábitos: Ninguno
 Peso de ingreso: 7 800 g
 Déficit ponderal: 100 g

3. Antecedentes personales
 Fisiológicos:
 Prenatales
Edad de la madre: 37 años
Grado de instrucción: Técnico superior
Embarazo:
Controles prenatales de la madre: Completos
Alimentación: Balanceada
Complicaciones del primer, segundo y tercer trimestre: Niega
Amenaza de aborto: Ninguna
Enfermedades intercurrentes: Niega
Fármacos recibidos: Niega
Hábitos nocivos: Niega
Ganancia de peso: Inicio: 52kg Talla: 152cm IMC: 22,5
Término: 61kg IMC: 26,4

 Antecedentes natales:
 Tipo de parto: Eutócico
 Motivo de cesárea: - -
 De atención: Hospitalaria
 Sufrimiento fetal : No
 Llanto al nacer: SI
 Edad al nacer: 40 semanas Apgar:8 al min y 9 a los 5 min
 Antropometría: Peso: 3950kg Talla:51cm PC: 38cm
 Grupo sanguíneo madre: O + padre : O+ Niño: O+
 Hospitalizaciones: Ninguna
 Antecedentes postnatales:
Crecimiento y desarrollo:
Coordinación: Normal
Social. Normal
Lenguaje: Normal
Motor: Normal
Hitos del desarrollo:
 Desarrollo psicomotor
Sostuvo la cabeza: Al mes
Se sentó sólo: A los 6 meses
Caminó sólo: al año y medio
Habló claro: A los 2 añoa
Control de esfínteres. Vesical: y rectal al año y medio
Asistencia a guarderías: No
 Desarrollo puberal
No corresponde
Controles de niño sano: Completos
Alimentación:
Lactancia materna cada 3-4 horas por 20 min, lactancia materna exclusiva
Ablactancia: No inicia
Intolerancia y alergias alimentarias: Niega
Inmunizaciones:
Esquema de vacunación:
vacuna edad vacuna Edad vacuna Edad
BCG Al nacer APO 2,4, meses Antiamarilica - -
HVB Al nacer ROTAVIRUS 2 y 4 meses SPR - -
DPT 2,4,6meses Neumococo - -
Hib 2,4, meses Influenza - -

Refuerzos: - -
Eventos adversos: - -

Obstétricos (madre): G22002

Ultimo Parto: Hace 5 meses


Menarquia. 11 años IRS: 22 años Régimen catamenial: 4 a 5 días c/ 28 días FUM: 09/03/18

 Antecedentes patológicos:
Eruptivas infancia: Niega
Enfermedades infectocontagiosas: IRA hace 2 meses
Enfermedades diarreicas: Niega
Infecciones respiratorias frecuentes: Niega
Alergias: Niega
Intoxicaciones: Niega.
Accidentes: Niega
Cirugías: Niega
Hospitalizaciones: Niega.
Exposiciones a agentes dañinos: Niega
Transfusiones: Niega
Antecedentes familiares:
 Composición familiar:
Madre: 37 años aparentemente sana
Padre: 41 años aparentemente sano
Hermano: 6 años aparentemente sano

 Socioeconómicos:
Ingreso económico mensual por familia: 1500 soles, tienen deudas
Crianza de animales: Sí, cría 1 gato 1 perro y 2 pavos
Habitos nocivos de integrantes de la familia: Niega
Vivienda: Propia de material noble
Servicios: Agua, luz,
Disposición de excretas: Letrina.
Recojo de basura: 2 veces por semana

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL


1. Signos vitales
FC: 132 lpm FR: 32xmin sin cánula binasal PA: - - Pulso carotídeo: 132 SAT: 96% con canula
binasal Tº 36,4ºC Peso: 7 700 g Talla:68 cm MC: 16, 65 Perímetro cefálico : 41,5 cm
Perímetro braquial: 14 cm Perímetro abdominal : 45 cm Superficie Corporal: 0.386

2. Parámetros antropométricos:
Peso/edad: <0,+0.5>DE (Adecuado) p 66.70 z0.45
Peso/ talla: <-0.5, 0> DE(Adecuado) p 35.59 z -0.38
Talla/ edad: <+1,5,+2.0> DE(Adecuado) p85.28 z 1.09

3. Examen físico general:


Paciente hospitalario despierto sentado con facies compuesta, en buen estado general, buen estado de
hidratación, buen estado de nutrición con cánula binasal con vía endovenosa.

III. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

19. Piel: Tibia y húmeda, con llene capilar menor de 2 segundos, signo del pliegue (-) huella del BCG presente
sin manchas ni cicatrices tejido celular subcutáneo con buena conformación y distribución.
20. Cabeza: Normocéfala, de consistencia blanda, fontanela anterior de aproximadamente 1 cm 2, fontanela
posterior ausente, cabellos con buena implantación y distribución
21. Ojos: Escleras limpias fotrreactivas en ambos ojos, conjuntivas oculares normales, párpados, cejas y
pestañas sin ninguna alteración.
22. Oídos: Pabellones auriculares sin ninguna deformación y con buena implantación, conducto auditivos
externo conservados y permeables sin secreciones.
23. Nariz: Fosas nasales simétricas permeables con algo de secreción, pirámide nasal con buena implantación
y conformación
24. Boca y faringe: Mucosas orales húmedas, labios rosados, lengua rosada y faringe ligeramente congestiva.
25. Cuello: Cilíndrico simétrico y móvil, no se palpan adenopatías ni tiroides crecida
26. Tórax: Caja torácica conservada
Aparato respiratorio: Móvil a la respiración, tirajes supraclaviculares, amplexación conservada, no se
palpan masas, matidez en columna vertebral y sonoridad en ambos campos pulmonares conservadas, no
se auscultan soplos, murmullo vesicular pasa bien en ACP, se auscultan roncantes y sibililantes en
inspiración e espiración
Aparato cardiovascular: Normofonético se palpa latido cardiaco, sin frémitos y no se auscultan soplos
27. Tanner mamario: No corresponde
28. Abdomen: Simétrico móvil a la respiración, no se palpan masas, blando depresible, no se palpa hígado,
matidez hepática conservada, RHA(+) 5 por minuto
29. Extremidades: sin displasia de cadera, sin lesiones visibles.
30. Genitales: No hay fimosis, testículos descendidos, no se palpan masas.
31. Tanner genital: No corresponde
32. Ano y recto: Permeables, sin fisura anal ni otras malformaciones.
33. Tanner púbico: No corresponde
34. Vascular Periférico: Diferido
35. Neurológico: Paciente despierto en actitud pasiva, buen tono muscular, motricidad y sensibilidad
conservada, reflejos osteotendinosos y pares craneales no evaluados.
36. Columna vertebral:. Central sin deformaciones.
37. Aparato locomotor: Diferido

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Diagnóstico de crecimiento: Adecuado
Diagnóstico de nutrición: Adecuado eutrófico
Diagnóstico de desarrollo: Adecuado.
Diagnóstico patológico: Síndrome de obstrucción bronquial leve( escala de Birman y Person= 3ptos)
Escala Clínica de Bierman, Pierson y Tal (modificada)
Puntaje Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso de la
menor de 6 mayor de 6 musculatura
meses meses accesoria
0 mayor de mayor de 30 No No No
40
1 41 - 55 31 - 45 Solo final espiración Peri oral con (+) Subcostal
llanto
2 56-70 46-60 Espiración Peri oral, en (++) Sud e inter
Inspiración con reposo costal
estetoscopio
3 > 70 > 60 Espiración Generalizada, (+++)
Inspiración sin en reposo supraesternal,
estetoscopio o sudcostal e
ausentes intercostal

 Diagnóstico sindrómico: Síndrome de obstrucción bronquial. (J21.9)


 Diagnóstico nosológico: Bronquiolitis (J21)
 Diagnóstico etiológico: Virus sincitial respiratorio causa más probable
 Diagnóstico diferencial: Asma bronquial, laringotraqueitis, traqueobroncomalacia, disquinesia ciliar,
estenosis traqueal o laríngea, membranas laríngeas, fibrosis quística, reflujo gastroesofágico.

INDICACIONES

- Paciente no ambulatorio
- Lactancia materna exclusiva.
- Dieta completa para la madre.
- Control de fs Vs
- Monitorizar SatO2 cada 4 horas.
- Cerrar candado de ClNa 0.9%
- Suspender prednisona
- Pedir exámenes para el IPA
- Evaluar criterios de alta

EXÁMENES AUXILIARES

- Radiografía de tórax postero-anterior y lateral


- Hemograma completo ( ver eosinófilos)
- Dosaje de IgE(para el IPA)
- Broncoscopia( traquebroncomalacia, estenosis traqueal o laríngea)
- IFI viral( laringotraqueitis)
- pH metría esofágica (reflujo gastroesofágico)
- test del sudor (Fibrosis quística)

TRATAMIENTO

- Nebulizar con fenoterol 1gota +4ml de solución fisiológica c/4 horas


- Paracetamol(Gotas 1mg/1cc) 16 gotas vía oral condicional a la fiebre
- Oxígeno por cánula binasal a razón de 1 litro/ min FiO 2 0.24

ALGORITMO EN CASO DE CRISIS


- En la emergencia este paciente llego con score de Birman y Pearson de 7 puntos, lo que vendría a ser una
crisis moderada por lo que el manejo sería el siguiente:
 Salbutamol 4 inhalaciones c/10 min en 1 hora
 Prednisona (tabletas de 5 mg) 1tb c/12hrs
 Revaluar y continuar tto por 7 días
HISTORIA CLÍNICA
(HRHDE- Arequipa)

I. ANAMNESIS
1. Filiación
 Nombre y apellidos: D.P.C.S.
 Edad: 6 años
 Raza: Mestizo
 Sexo: Masculino
 Religión: Católica
 Idioma: Castellano
 Estado civil de padres: Casados
 Fecha de nacimiento: 05/12/11
 Lugar de nacimiento: Centro de salud de Apalao
 Domicilio actual: Alto la Barranca
 Lugar de procedencia: Apalao
 Nombre del padre: Dante Gregorio Choque Castro DNI: 80576825
 Nombre de la madre: Ana María Soto Lloque DNI: 40939682 Teléfono: 930714079
 Grado de instrucción (padres): Secundaria completa ambos
 Ocupación actual (padres):
 Ocupaciones anteriores:
 Fecha de ingreso: 09/03/18.
 Fecha de elaboración: 11/04/18.
 Informante: La madre
 Elaborada por: Yamil Pavel Luna Maldonado

2. Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 3 días Inicio: Brusco Curso: Progresivo
 Síntomas principales: lesión equimótica, coluria, nauseas, vómitos
 Historia de la enfermedad: Madre refiere que hace 3 días nota lesión en muslo derecho en la que se
evidencia 2 lesiones rodeadas por un habón de aproximadamente 8x8 cm, de color rojizo y bordes
elevados, además de un prurito intenso y dolor en esa zona de leve a mediana intensidad, motivo por el
cual deciden llevarlo al centro de salud, en el cual según la madre recuerda recibió clorferamina,
dexametosona, dicloxacilina IM,y la despachan a casa . Hace 2 días la lesión se torna morada parduzca
con halo rojizo con aumenta de tamaño, presenta coluria, inicia con las náuseas, paciente no quiere comer,
no tolera la vía oral, empiezan los vómitos a repetición 3 o 4 veces de contenido salival y es traído
inmediatamente al centro de salud donde es internado con vía endovenosa e hidratación, se le comunica a
la mamá que el cuadro es producto de la mordedura de una araña. Hace 1 día el tamaño de la lesión llega
a ocupar 2/3 de la cara posterior del muslo y persisten las náuseas y los vómitos de contenido salival 4 a 5
veces por la mañana ,la orina cambia a un color vino tinto y es referido al HRHDE.

 Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida, no bebe nada por la boca desde hace 1 día
Sueño: Insomnio, paciente no puede dormir
Orinas: Clorúricas como vino tinto y en escasa cantidad no cuantificada
Deposiciones: Hace 2 o 3 deposiciones por día de consistencia pastosa
Sensación de su estado general: Mal estado general
Variación ponderal: Perdió 500g tras inicio de la enfermedad

3. Antecedentes personales
 Fisiológicos:
 Prenatales
Edad de la madre: 37 años
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ama de casa
Embarazo:
Controles prenatales de la madre: 9 en total
Alimentación: Balanceada
Complicaciones del primer, segundo y tercer trimestre: Niega
Amenaza de aborto: Ninguna
Enfermedades intercurrentes: Niega
Fármacos recibidos: Niega
Hábitos nocivos: Niega
Ganancia de peso: Inicio: 65KG Talla: 162cm IMC: 24,7
Término: 75KG IMC:28.57.

 Antecedentes natales:
 Tipo de parto: Eutócico
 Motivo de cesárea: --
 De atención: Hospitalaria
 Sufrimiento fetal : No
 Llanto al nacer: SI
 Edad al nacer: 37 semanas Apgar:8 al min y 9 a los 5 min
 Antropometría: Peso: 3200kg Talla:50cm PC: 37cm
 Grupo sanguíneo madre: O+ padre : O+ Niño: O+
 Hospitalizaciones: Ninguna
 Antecedentes postnatales:
Crecimiento y desarrollo:
Coordinación: Normal
Social. Normal
Lenguaje: Normal
Motor: Normal
Hitos del desarrollo:
Sostuvo la cabeza: A los 2 meses
Se sentó sólo: Aún se siente con apoyo desde los 6 meses
Caminó sólo al año de edad
Habló claro: A los dos años
Controles de niño sano: 9 en total
Alimentación:
Lactancia materna cada 4 horas, hasta los 7 meses
Ablactancia con compotas de frutas, papillas de pollo
Intolerancia y alergias alimentarias: Niega
Inmunizaciones:
Esquema de vacunación:
vacuna edad vacuna Edad vacuna Edad
BCG Al APO 2,4,6 meses Antiamarilica 15
nacer meses
HVB Al ROTAVIRUS 2 y 4 meses SPR A los 12
nacer meses
DPT 2,4,6 Neumococo 3,5 y
meses 12
meses
Hib 2,4,6 Influenza 7 y 12meses
meses tipo A

Refuerzos: - -
Eventos adversos: - -

Obstétricos (madre): G21011

Ultimo Parto: Hace 4 años


Menarquia. 12 años IRS: 18 años Régimen catamenial: 3-4 días c/ 28 días FUM: 11/03/18

 Antecedentes patológicos:
Eruptivas infancia: Niega
Enfermedades infectocontagiosas: Niega
Enfermedades diarreicas: 2 veces, cuando tenía 4 y 5 años
Infecciones respiratorias frecuentes: Niega
Alergias: Niega
Intoxicaciones: Niega.
Accidentes: Niega
Cirugías: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Exposiciones a agentes dañinos: Niega
Transfusiones: Niega
Antecedentes familiares:
 Composición familiar:
Madre: 37 años aparentemente sana
Padre: 40 años aparentemente sano
Hermano: 4 años aparentemente sano
 Socioeconómicos:
Ingreso económico mensual por familia: 1000 soles
Crianza de animales: Niega
Hábitos nocivos de integrantes de la familia: Queman basura
Vivienda: Propia, hecha de adobe, techo de paja.
Servicios: Agua, luz,
Disposición de excretas: Letrinas.
Recojo de basura: 2 veces por semana

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL


1. Signos vitales
FC: 127lpm FR: 36xmin PA: 80/50 Pulso: 100x’ Tº: 36,5ºC Peso: 22kg Talla: 121cm
IMC: 15,02 kg/m2
Perímetro cefálico: 49cm
2. Parámetros antropométricos:
Peso/edad: <-0.5; 0>DE p55.40 z0.15
Talla/ edad: <0;+0.5> DE p74.02 z0.65
IMC/ edad: <-0.5;0> DE p38.01 z-0.31

3. Examen físico general:


Paciente hipoactivo en mal estado general, facies álgica, regular estado de hidratación, regular estado de
nutrición, en actitud pasiva y marcha no evaluada

III. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. Piel: Pálida tibia y algo seca, con llene capilar mayor de 2 segundos, signo del pliegue negativo,
lesión equimótica que ocupa 2/3 de la parte posterior del muslo derecho de aproximadamente 22x21cm
con presencia de placa liveloide, huella del BCG presente
2. Cabeza: Normocéfalo de consistencia dura, exostosis ausente, sin fracturas aparentes
3. Ojos: Párpados edematosos, con tono ocular disminuido, elasticidad conservada, conjuntivas pálidas,
pupilas isocóricas hiporreactivas al reflejo de acomodación y consensuado
4. Oídos: Pabellones auriculares sin ninguna deformación y con buena implantación ,conducto auditivo
externo conservado, permeable sin secreción patológica en oído derecho y oído izquierdo.
5. Nariz: Fosas nasales simétricas permeables, pirámide nasal con buena implantación y conformación.
6. Boca y faringe: Mucosas orales secas, labios pálidos, lengua rosada y faringe no congestiva sin lesiones.
7. Cuello: Cilíndrico simétrico y móvil, no se palpan adenopatías ni tiroides crecida.
8. Tórax: Caja torácica conservada
9. Aparato respiratorio: Móvil a la respiración, amplexación conservada, no se palpan masas, matidez en
columna vertebral y sonoridad en ambos campos pulmonares conservada, no se auscultan soplos, el
murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares
10. Aparato cardiovascular: Paciente taquicárdico, hipotenso con disociación del pulso con la frecuencia
cardiaca, pulsos femorales aumentados (++). Corazón normofonético sin frémitos y no se auscultan soplos.
11. Tanner mamario: No corresponde
12. Abdomen: Simétrico móvil a la respiración, no se palpan masas, blando depresible, se palpa hígado 2cm
por debajo del reborde costal, matidez hepática conservada, RHA(+) 5 por minuto
13. Urogenital: PRU(-) PPL(+) Costo vertebral de Guyon(-) Costolumbar de Surraco(-)
14. Tanner genital: tanner I
15. Ano y recto: Permeables
16. Tanner púbico: VP1
17. Vas Periféricos: Se palpan pulsos
18. Neurológico: Paciente hipoactivo en actitud pasiva, marcha no evaluable
19. Columna vertebral: Central con las curvaturas conservadas sin deformaciones
20. Aparato locomotor: Conservado, articulaciones móviles, pierna derecha tiene la movilidad limitada
debido al dolor, reflejos osteotendinosos presentes, musculatura de buen tono.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Diagnóstico de crecimiento: Adecuado
Diagnóstico de nutrición: Adecuado (eutrófico)
Diagnóstico de desarrollo: Adecuado
Diagnóstico patológico: Mordedura de araña venenosa (T 63.3)
Anemia hemolítica adquirida tóxica (D59.4)
 Diagnóstico sindrómico: Síndrome vísero hemolítico, síndrome anémico( anemia severa)
 Diagnóstico nosológico: Loxocelismo forma cutáneo viseral
 Diagnóstico etiológico: Loxocelismo

INDICACIONES(EMERGENCIA)

- Paciente que se hospitaliza


- Paciente no ambulatorio
- Control de funciones vitales cada hora
- Control de funciones biológicas cada 12 horas
- Dextrosa 5% 1000cc
ClNa 20% 15cc
ClK 20% 10cc
- Mascara venturi a razón de 5lts/min fiO2 de 0.4
- Pasar paquete globular 1 unidad
- Interconsulta a Cardiología
- Interconsulta a Nefrología
- Interconsulta a Cirugía plástica
- Interconsulta a Neurología
- Interconsulta a Infectología
- Interconsulta a hematología

EXAMENES AUXILIARES (EMERGENCIA)


- Hemograma completo con hematocrito
- Análisis de gases arteriales
- Bioquímica sanguínea (Electrolitos Na+, K+, Cl-, HCO3-, anion gap, p50)
CPK, Transaminasas, bilirrubinas totales, directas e indirectas LDH, creatinina
- Balance hídrico
- Examen de orina, orina de 24 horas
- Sedimento urinario
- Ecografía hepática
- Ecografía renal
- Ecocardiografía
- Electrocardiograma

TRATAMIENTO

- Prednisona (comp 10 mg) 1 tableta c/12horas


- Difenhidramina (amp 10mg/1ml) 1 amp c/ 8horas EV
- Suero antiloxocélico (amp=5ml) 1 ampolla +100cc ClNa 0,9% (Administrar 15 min luego del
antistamínico
- Tratar la anemia según resultados del hemograma.
HISTORIA CLÍNICA
(Hospital III-Yanahuara-Essalud- Arequipa)

I. ANAMNESIS
1. Filiación
 Nombre y apellidos: S. A. A.
 Edad: 3 meses 3 días
 Sexo: Masculino
 Religión: Hijo de padres católicos
 Idioma: Hijo de padres que hablan castellano
 Estado civil de padres: Casados
 Fecha de nacimiento: 06/01/2018
 Lugar de nacimiento: Hpspital III Yanahuara.Arequipa
 Domicilio actual: Cerro Verde Mz E Lt10 Virgen de Chapi
 Domicilio anterior: No refiere
 Lugar de procedencia: Arequipa
 Grado de instrucción (padres): Superior universitaria
 Ocupación actual (padres): Madre ama de casa, no hay datos del padre
 Ocupaciones anteriores: Niega
 Fecha de ingreso: 07/04/18.
 Fecha de elaboración:09/04/18.
 Informante: La madre, la interna de medicina…
 Elaborada por: Yamil Pavel Luna Maldonado

2. Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 5 días Inicio:. Insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas principales: Irritabilidad
 Historia de la enfermedad: Madre refiere que hace maso menos 3 días nota que su bebé esta muy
irritable, porque su llanto no cesaba con nada, no presenta otro síntoma, sin embargo al ser una situación
inquietante decide traerlo por emergencia hace 2 días donde es evaluado y se decide su hospitalización,
se le realiza una punción lumbar, y es subido hoy a piso luego de 2 días debido a que no había camas de
aislamiento, motivo por el cual permanecía en observación.
.
 Funciones biológicas:
Apetito: Levemente disminuido
Sed: Levemente disminuida
Sueño: Alterado
Orinas: (Conservadas)
Deposiciones: (consistencia y aspecto normal)
 Hábitos: Ninguno
 Peso de ingreso: 7 800 g
 Déficit ponderal: 700g en 5 días.

3. Antecedentes personales
 Fisiológicos:
 Prenatales
Edad de la madre: 31 años
Grado de instrucción: No específica
Embarazo:
Controles prenatales de la madre: 10 en total
Alimentación: Variada
Complicaciones del primer, segundo y tercer trimestre: Niega
Amenaza de aborto: Niega
Enfermedades intercurrentes: Niega
Fármacos recibidos: Anestesia regional
Hábitos nocivos: Niega
Ganancia de peso: Inicio: No refiere Talla: 154cm IMC: - -
Término: No refiere IMC: - -
 Antecedentes natales:
 Tipo de parto: Distócico
 Motivo de cesárea: PIG? corto
 De atención: Hospitalaria
 Sufrimiento fetal : No
 Llanto al nacer: SI
 Edad al nacer: 39 semanas Apgar:8 al min y 9 a los 5 min
 Antropometría: Peso: 3100kg Talla:51cm PC: - -
 Grupo sanguíneo madre: O + padre : O+ Niño: O+
 Hospitalizaciones: Ninguna
 Antecedentes postnatales:
Crecimiento y desarrollo:
Coordinación: Normal
Social. Normal
Lenguaje: Normal
Motor: Normal
Hitos del desarrollo:
 Desarrollo psicomotor
Sostuvo la cabeza: Al mes
No hay mas datos
 Desarrollo puberal
No corresponde
Controles de niño sano: Completos
Alimentación:
Lactancia materna, No hay mas datos
Ablactancia: No inicia
Intolerancia y alergias alimentarias: Niega
Inmunizaciones:
Esquema de vacunación:
vacuna Edad Vacuna Edad vacuna Edad
BCG Al nacer APO 2, meses Antiamarilica - -
HVB Al nacer ROTAVIRUS 2 meses SPR - -
DPT 2,meses Neumococo - -
Hib 2, meses Influenza - -

Refuerzos: - -
Eventos adversos: - -

Obstétricos (madre): G22002

Ultimo Parto: Hace 3 meses


Menarquia. - - IRS: - - Régimen catamenial:- - FUM: - -

 Antecedentes patológicos:
Eruptivas infancia: Niega
Enfermedades infectocontagiosas: Niega
Enfermedades diarreicas: Niega
Infecciones respiratorias frecuentes: Niega
Alergias: Niega
Intoxicaciones: Niega.
Accidentes: Niega
Cirugías: Niega
Hospitalizaciones: Niega.
Exposiciones a agentes dañinos: Niega
Transfusiones: Niega
Antecedentes familiares:
 Composición familiar:
Madre: 31 años aparentemente sana
Padre: No hay datos
Hermano: No hay datos
 Socioeconómicos:
Ingreso económico mensual por familia: No hay datos
Crianza de animales: Sí, cría 1 perro
Habitos nocivos de integrantes de la familia: Niega
Vivienda: Propia de material noble
Servicios: Agua, luz, desagüe
Disposición de excretas: Desagüe
Recojo de basura: 3 veces por semana
Personas que duermen en la casa: 4

II. EXAMEN FÍSICO GENERAL


1. Signos vitales
FC: 105 lpm FR: 36xmin sin cánula binasal PA: - - Pulso carotideo: - - Tº 32,4ºC
Peso: 7 800 g Talla:61 cm MC: 16, 65 Perímetro cefálico : 40 cm Perímetro braquial: 14 cm
Perímetro abdominal : 48cm Superficie Corporal: 3,9
Oximetría:. 93%

2. Parámetros antropométricos:
Peso/edad: <1.5; 2>DE (Adecuado) p 96.42 z1.81
Peso/ talla: <2; 2,5>DE(Adecuado) p >97 z >2
Talla/ edad: <-0.5; 0> DE(Adecuado) p49.01 z 0.00

3. Examen físico general:


Paciente hospitalario despierto con facies compuesta, en regular estado general, regular estado de hidratación,
que tiene sobrepeso y con vía endovenosa.

III. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

38. Piel: Tibia y húmeda, con llene capilar menor de 2 segundos, signo del pliegue (-) huella del BCG presente
sin manchas ni cicatrices tejido celular subcutáneo con buena conformación y distribución.
39. Cabeza: Normocéfala, de consistencia blanda, fontanela anterior normotensa, , cabellos con buena
implantación y distribución
40. Ojos: Escleras limpias fotrreactivas en ambos ojos, conjuntivas oculares normales, párpados, cejas y
pestañas sin ninguna alteración.
41. Oídos: Pabellones auriculares sin ninguna deformación y con buena implantación, conducto auditivos
externo conservados y permeables sin secreciones.
42. Nariz: Fosas nasales simétricas permeables con algo de secreción, pirámide nasal con buena implantación
y conformación
43. Boca y faringe: Mucosas orales húmedas, labios rosados, lengua rosada y faringe ligeramente congestiva.
44. Cuello: Cilíndrico simétrico y móvil, no se palpan adenopatías ni tiroides crecida
45. Tórax: Caja torácica conservada
Aparato respiratorio: Móvil a la respiración, tirajes supraclaviculares, amplexación conservada, no se
palpan masas, matidez en columna vertebral y sonoridad en ambos campos pulmonares conservadas, no
se auscultan soplos, murmullo vesicular pasa bien en ACP, no se escuchan ruidos agregados
Aparato cardiovascular: Normofonético, sin frémitos y no se auscultan soplos
46. Tanner mamario: No corresponde
47. Abdomen: Simétrico móvil a la respiración, no se palpan masas, blando depresible, no se palpa hígado,
matidez hepática conservada, RHA presentes
48. Extremidades: sin displasia de cadera, sin lesiones visibles.
49. Genitales: No hay fimosis, testículos descendidos, no se palpan masas.
50. Tanner genital: No corresponde
51. Ano y recto: Permeables, sin fisura anal ni otras malformaciones.
52. Tanner púbico: No corresponde
53. Vascular Periférico: Diferido
54. Neurológico: Paciente despierto sonríe, lacta bien, moviliza las 4 extremidades, sin signos meningeos.
55. Columna vertebral:. Central sin deformaciones.
56. Aparato locomotor: Diferido
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Diagnóstico de crecimiento: Adecuado
Diagnóstico de nutrición: Sobrepeso
Diagnóstico de desarrollo: Adecuado.
Diagnóstico Patológico: Encefalitis (G05.1) por punción lumbar ( tomado el 07/04/18 en observación) con
citoquímico de LCR presenta un color cristal de roca, aspecto transparente, leucocitos de 50 por campo, PMN
40% MN 60% Glucosa de 72; hemograma y bioquímica sanguínea son normales, examen de orina normal (se
descarta ITU)

INDICACIONES Y MEDIDAS GENERALES


- Control de funciones vitales cada 8 horas
- Lactancia materna exclusiva
- Dieta completa para la madre
- Higiene, baño diario.

EXÁMENES AUXILIARES
- Estudio citoquímico de LCR
- Gram de LCR
- Cultivo de LCR
- Hemograma completo (Hb, Hto)
- Sedimento urinario
- Rx de cráneo
- Rx de húmero
- Rx de tórax

TRATAMIENTO
- Profilaxis:
 Aciclovir 135 mg c/8horas Vía endovenosa ( Hasta el 12/04/18)
 Ampicilina (500mg=1 ampolla) 1 ampolla c/ 6 horas Vía endovenosa ( Hasta el 12/04/18)
 Cefotaxima (500mg= 1 ampolla) 1 ampolla c/6 horas Vía endovenosa ( Hasta el 12/04/18)

EVOLUCIONES

10/04/18
6:40 am Se solicita examen de heces porque la madre refiere deposiciones líquidas

FC: 100x’ Encefalitis

Sat: 94% S→ Madre refiere que el bebé paso la noche tranquila, niega alza térmica,tolera la vía oral, realiza
FR:: 32x’ diuresis y deposiciones.

0→Paciente en buen estado general, bien hidratado, diuresis de 500cc, deposiciones de 300cc,
examen de heces negativo, al examen físico presenta:
Piel tibia, llene capilar <2segundos, fontanela anterior normotensa
Pulmones MV pasa bien en ambos campos pulmonares
Abdomen blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes
Neurológico activo y reactivo

A→ Evolución favorable

P→ Continuar tratamiento, continuar control de funciones vitales, se mantienen las indicaciones

Visita médica: Paciente estable, en tratamiento quedan pendientes examenes, continuar esquema
antibiótico.

12:55 pm Se solicita examen de heces porque la madre refiere deposiciones líquidas


11/04/18 Paciente de 3 meses 4 dìas, en su segundo dìa de hospitalización con el diagnóstico de:
6:15 am Encefalitis

S→ Madre refiere que el bebé paso la noche tranquila, niega alza térmica,tolera la vía oral, realiza
diuresis y deposiciones.

0→Paciente en buen estado general, bien hidratado, diuresis de 500cc, deposiciones de 300cc, se
completan exámenes, paciente que pierde peso 500g en total, al examen físico presenta:
Piel tibia, llene capilar <2segundos, fontanela anterior normotensa
Pulmones MV pasa bien en ambos campos pulmonares
Abdomen blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes
Neurológico activo y reactivo

A→ Evolución favorable, el examen de heces es negativo, se completan exámenes, radiografías son


normales, no se puede realizar estudio de Gram y cultivo de LCR, porque de laboratorio refieren que
la muestra fue muy escasa

P→ Continuar tratamiento, volver a pesar al paciente, se continúan las indicaciones

Visita médica: Paciente estable, en tratamiento se completan exámenes, continuar esquema


antibiótico.