Вы находитесь на странице: 1из 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMARGA
Jalan Raya Leuwidamar Km.09 Cimarga-Lebak Telp. ( 0252 ) 5550812
email : pkm.cimarga@gmail.com

Bukti Pelaksanaan Informed Consent


Nama Nama Penerima Informed Hubungan Dengan
No Tanggal No.RM Nama Pasien Diagnosa Keterangan Ttd
Petugas Consent Pasien

Вам также может понравиться