HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Confiabilidad:

Fecha y hora:

Lugar: Emergencia – Hospital Santa Rosa

Anamnesis:

1. FILIACIÓN:

Apellidos y Nombres:

Edad:

Sexo:

Fecha y lugar de nacimiento:

Estado civil:

Ocupación:

Grado de instrucción:

Procedencia:

Dirección:

Religión:

Raza:

Persona responsable:)

Fecha de ingreso:

Lugar de ingreso:
 2. PERFIL DEL PACIENTE:

- Datos biográficos:

- Modo de Vida Actual:

Hogar Familia:

Condiciones de la Vivienda:

Situación Económica:

Ocupación:

Recreaciones y actividades sociales:

Hábitos alimenticios, sueños y adicciones:

Descripción de un día rutinario:

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: Forma de Comienzo: Curso:

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito:

Sed:

Orina:

Deposiciones:

Sueño:

Peso:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Enfermedades anteriores y tratamiento:

DM2:
HTA:
 Enfermedades infectocontagiosas:
TBC:
Hepatitis:
Malaria:
Dengue:

 Hospitalizaciones previas:
 Intervenciones quirúrgicas:
 Eliminación de parásitos:
 Antecedentes, secuelas:
 Transfusiones:
 Medicina de consumo:
 Vacunaciones:
 Transfusiones:
 Alérgica a medicamentos:
ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre:
Padre:
Abuelos:

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere dolor al momento que ingreso. Aumento de peso en últimas

semanas (aproximadamente 4 kilos).

Diaforesis, escalofríos: NIEGA

Piel y anexos: equimosis, seborrea, prurito y erupciones: NIEGA

Sistema Piloso: sequedad en el pelo, fragilidad e hipertricosis: NIEGA

Uñas: De aspecto normal sin alteraciones estructurales, cromáticas ni fragilidad.

Sistema linfático: hipertrofia ganglionar localizada o generalizada: NIEGA

Celular subcutánea: edema: NIEGA

Cabeza: Refiere cefalea de moderada intensidad (5/10) aumenta en las noches

hace 1 aprox. Un año.

Traumatismos: NIEGA

Ojos: Agudeza visual bilateral disminuida desde noviembre 2016

Oídos: Zumbidos, secreciones, dolor, disminución de la audición: NIEGA

Nariz: secreción y congestión: NIEGA

Boca: Refiere prótesis dental desde los 25 años.

Mal estado de encía y lengua: NIEGA

Faringe, laringe: Disfagia, trastorno de fonación: NIEGA

Cuello: Dolor cervical, Bocio y tumoraciones: NIEGA

Respiratorio: Tos, disnea, hemoptisis, cianosis: NIEGA

Cardiovascular: Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea paroxiś tica

nocturna, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, IMA, HTA, fiebre
reumática, claudicación intermitente, flebitis, ulceras, trastornos de venas y arterias:
NIEGA
Gastrointestinal: flatulencias, pesadez, regurgitación, hematemesis, odinofagia,
pirosis: NIEGA

Urinario: incontinencia urinaria, nocturia, poliuria, oliguria, anuria, hematuria, dolor

lumbar, cólico renal, cambios en el chorro urinario, impotencia: NIEGA

Musculo-esquelético: debilidad, traumatismos, luxaciones, dolor articular: NIEGA

Sistema nervioso: mareos, convulsiones, temblor en manos y rigidez: NIEGA

Emocional: depresión y ansiedad: NIEGA

EXAMEN GENERAL

PA: mmHg

FC: pulsaciones/min.

FR: xmin

TEMPERATURA: 37°C

SatO2: 98%

PESO: kg.

TALLA: m

IMC: kg/m2

ASPECTO GENERAL:

Piel: De tez clara, textura normal, normotermica, tibia, hidratada, de turgencia

y elasticidad tensa, con buena higiene y sin presencia de equimosis, palidez
+/+++

Uñas: De las manos unidas al lecho ungueal, lisas, sin estrías, llenado capilar
< 2 segundos.
 Sistema piloso: Cabello; coloración negra, distribución uniforme, buena
implantación, sin alopecia, liso y suave.

TCS: Sin presencia de edema

Sistema Linfático: No se palpan tumefacciones en las cadenas

ganglionares de cabeza, cuello. Se palpa nódulo en la región de la axila.

EXAMEN REGIONAL:

Cráneo: A la inspección normocefálico, simétrico, no exostosis, sin lesiones en la

piel, regular implantación pilosa, cabello de color negro. A la palpación, no presenta
dolor, además se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones
ni hundimientos craneanos. No se auscultan soplos.

Ojos:

• Párpados: Sin ptosis, sin edema

• Esclerótica: Pterigion Grado 2. Sin ictericia, sin hemorragias.
• Conjuntivas: Sin palidez, sin petequias
• Córneas: Sin presencia de arco senil
• Pupilas: Reflejo de acomodación presente

Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin

congestión sin lesiones en la región del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales.

Oídos: Pabellones auriculares sin alteraciones, ni tipos de signos de lesiones

como laceraciones

Boca y garganta:

- Labios: Ausencia de cianosis, queilosis, herpes y cambio en la

pigmentación.
- Dientes: Protesis de la lamina dentaria superior. Dientes de la lamina
inferior totalmente con presencia de caries
- Mucosas y encías: Mucosas orales húmedas, encías oscuras ausencia
de ulceración, ausencia de supuración y sin sangrado.
- Lengua : Saburral , sin presencia de dolor , ulceraciones o atrofia
CUELLO:

Inspección, Forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, no

abombamientos, hundimientos o nodulaciones. A la palpación, no se perciben
nódulos lesiones, atrofias dérmicas o musculares, no se palpan cadenas
ganglionares.

Tiroides: no se palpan anomalías.

Tráquea: Posición central, simétrica, movimiento al deglutir.

TÓRAX Y PULMONES:

Inspección: En la inspección presentó tórax asimétrico, visualización de puntos de

referencia como clavículas, costillas, esternón, Angulo de Lewis. No se observan
modulaciones ni abombamientos, ni cicatrices. Presencia de nevos

A la inspección activa se observa respiración costal superior con una frecuencia

respiratoria de 20 respiraciones por minuto, buena amplitud y ritmo. No presenta
cianosis

Palpación: No hay presencia de puntos dolorosos, ausencia de masas palpables.

Amplexación conservada. Vibraciones vocales disminuidas en porción inferior de
hemitórax derecho y disminuidas en porción inferior en hemitórax izquierdo.

Percusión: A la percusión, sonoridad pulmonar en hemitórax derecho del primer al

5to espacio intercostal, aparece la matidez hepática a nivel del 7mo espacio
intercostal, en la región anterior y lateral y región posterior a partir del noveno
espacio intercostal. En hemitórax izquierdo, región anterior sonoridad pulmonar del
primer al tercer espacio intercostal, matidez cardiaca del tercer espacio 6to espacio
intercostal, en región lateral sonoridad pulmonar desde 2 espacio intercostal hasta
el 3ro espacio intercostal y matidez desde el 4to espacio intercostal hasta el 5to
espacio intercostal, en región posterior presencia de sonoridad pulmonar desde 2
espacio intercostal hasta 6to espacio intercostal, desde el 6to al 9no espacio
intercostal presencia de matidez.

Auscultación: A la auscultación murmullo laríngeo traqueal conservado, murmullo

broncovesicular conservado, murmullo vesicular conservado, ambos hemitórax sin
presencia de ruidos agregados. Sin presencia de broncofonía, egofonía,
pectoriloquia y pectoriloquia áfona en hemitórax izquierdo y derecha.

CARDIOVASCULAR

Inspección: Sin presencia de choque punta. No se aprecian latidos anormales. Ni

deformaciones de la región precordial.

Palpación: No se palpa choque de punta ni frémitos.

Percusión: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, simétricos, de buena intensidad y buena

amplitud, con una frecuencia de lat/min, sin presencia de soplos.

ABDOMEN:

Inspección: Abdomen Globoso, No se evidencia circulación colateral, ni masas.

Presencia de cicatriz de Mac Burney de aproximadamente 5 cm de longitud y 0.5

mm de diámetro en la fosa iliaca derecha del abdomen.

Auscultación: RHA presentes. No presencia de soplos.

Percusión: Matidez hepática conservada del 5to al 8 EI, matidez esplecnica

conservada, timpanismo a nivel del espacio de Traube y de las asas intestinales.

Palpación: A la palpación superficial sin signos de hipersensibilidad cutánea, a la

palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin presencia de puntos
dolorosos.

ANO Y RECTO:

No realizado
Genito urinario:

PRU superiores y medios bilaterales: NEGATIVO

PRU inferiores: NO EVALUADO

PPL: NEGATIVO

MUSCULO ESQUELETICO:

Reflejos superficiales: Abdominal (conservado)

Reflejos profundos: Mandibular (conservado), Bicipital (conservado) y Patelar

(conservado.

Reflejos Anormales: Babinsky (-), Kerning (-), Brudzinski (-)

Huesos: postura conservada, no presenta deformaciones, sin presencia de

gonartrosis, coxalgia.

Músculos: No se evidencian atrofias, ni impotencia funcional

Articulaciones: Articulaciones con movimiento conservado. No presencia de

artralgias.

Extremidades: No presenta edema, ni signos de inflamación. Movimientos

anormales: No se observan temblores, balismo, distonias, tics.

Movimientos articular: Se logró realizar movimientos de flexión, extensión.

Hombro se encontraron movimientos normales: flexión, abducción, aducción.

Articulación del codo: abducción 170°, flexión 140°, aducción 170°.

Articulación de muñeca: flexión y extensión: 60°,

Articulación de rodilla: Miembro inferior izquierdo,extensión y flexion. Signo de cajón

y bostezo negativos.

Miembro Inferior Derecho: Circulación conservada en pie y en los 4 dedos. Pulso

pedio, tibial presente. Normotérmica.

Columna: postura conservada no cifosis, escoliosis o lordosis.

SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA: Escala de Glasgow, se tiene una paciente con una puntuación de

15/15.

RO: 4 R V: 5 R M :6 =15

Actitud: Decúbito dorsal activo indiferente

Orientación: LOTEP

Función motora: motilidad pasiva y fuerza muscular conservada, en ambos

hemicuerpos.

Reflejos: no realizado

PARES CRANEALES

I.-Olfatorio: No se realizó examen

II.-Óptico: Examen de campo visual conservado en ambos ojos con prueba de

campimetría por confrontación

III,IV,VI.- Motor ocular común, troclear y motor ocular externo: Movimientos de los
músculos extraoculares bilaterales conservados, reflejo fotomotor y de
acomodación conservados.

V.- Trigémino: Exploración sensitiva conservada realizando con pincel de martillo

neurológico. Exploración motora: apertura y cierre mandibular conservados. Reflejo
corneal presente.

VII: Facial: Rostro: simétrico Movimientos faciales conservados solicitando a la

paciente que sople, arrugue la frente y levante las cejas.

VIII.- Vestibulococlear: Audición conservada, equilibrio conservado. Prueba de

RINNE Y WEBER: No realizadas.

IX.- Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso ausente.

X.- Vago: Elevación simétrica del paladar blando, úvula se mantiene en posición
central.

XI.-Espinal: Se evaluó la rotación de la cabeza contra resistencia y la elevación de

los hombros contra resistencia resultando conservados
XII.- Hipogloso: Lengua sin mostrar desviaciones, además de pedirle a la paciente
que ejerza fuerza con la lengua hacia las mejillas y oponiéndose a la resistencia del
examinador resultando conservada.