BAB I

KONSEP PENYAKIT

1.1 Definisi
Istilah bronchopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang
mempunyai penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi dalam
bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer & Suzanne C,
2002:572)
Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di
bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen yang
membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobuli yang berdekatan. Peyakit ini sering bersifat
sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam infeksi yang spesifik dan
penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.(Sudigdiodi dan Ima supardi,1998)
Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen
infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli.
1.2.1 Anatomi Sistem pernafasan
Terdiri dari jalan nafas atas, jalan nafas bawah dan paru. Setiap bagian sistem ini
memainkan peran yang penting dalam proses pernafasan, yaitu dimana oksigen dapat masuk
ke aliran darah dan karbon dioksida dilepaskan.
a. Jalan Nafas Atas
Jalan nafas atas merupakan suatu saluran terbuka yang memungkinkan udara atmosfer
masuk melalui hidung, mulut, dan bronkus hingga ke alveoli. Jalan nafas atas terdiri dari
rongga hidung, rongga mulut, laring, trakea. Udara yang masuk dari rongga hidung akan
mengalami proses penghangatan, pelembaban dan penyaringan dari segala kotoran. Setelah
rongga hidung dapat dijumpai daerah faring, mulai dari bagian belakang palatum mole
sampai ujung bagian atas esofagus.
Faring terdiri atas tiga bagian, yaitu:
1) Naso faring (bagian atas) di belakang hidung.
2) Orofaring (bagian tengah) dapat dilihat saat membuka mulut.
3) Hipofaring (bagian akhir), sebelum menjadi laring.
Di bawah faring terdapat esofagus dan laring yang merupakan permulaan jalan nafas
bawah. Di dalam laring terdapat pita suara dan otot-otot yang dapat membuatnya bekerja,
serta terdiri dari tulang rawan yang kuat. Pita suara merupakan suatu lipatan jaringan yang
mendekat di garis tengah.
Tepat diatas laring, terdapat struktur yang berbentuk daun yang disebut epiglotis.
Epiglotis berfungsi sebagai pintu gerbang yang akan mengantarkan udara yang menuju
 trakea, sedangkan benda padat dan cair akan dihantarkan menuju esofagus. Dibawah laring,
jalan nafas akan menjadi trakea yang terdiri dari cincin-cincin tulang rawan.
b. Jalan Nafas Bagian Bawah
Terdiri dari bronkus dan percabangannya serta paru-paru. Pada saat inspirasi udara
masuk melalui jalan nafas atas menuju jalan nafas bawah sebelum mencapai paru-paru.
Trakea terbagi menjadi dua cabang, yaitu bronkus utama kanan dan bronkus utama kiri.
Masing-masing bronkus utama terbagi lagi menjadi beberapa bronkus primer dan kemudian
terbagi lagi menjadi bronkiolus.
1.2.2 Fisiologi Sistem Pernafasan
Ketika udara atmosfer mencapai alveoli, oksigen akan bergerak dari alveoli melintasi
membran alveolar kapiler dan menuju sel darah merah. Sistem sirkulasi kemudian akan
membawa oksigen yang telah berikatan dengan sel darah merah menuju jaringan tubuh,
dimana oksigen akan digunakan sebagai bahan bakar dalam proses metabolisme.
Pertukaran oksigen dan karbon dioksida pada membran alveolar kapiler dikenal dengan
istilah difusi pulmonal. Setelah proses pertukaran gas selesai (kadar karbondioksida yang
rendah) akan menuju sisi kiri jantung, dan akan dipompakan ke seluruh sel dalam tubuh.
Saat mencapai jaringan, sel darah merah yang teroksigenasi ini akan melepaskan
ikatannya dengan oksigen dan oksigen tersebut digunakan untuk bahan bakar metabolisme.
Juga karbondioksida akan masuk sel darah merah. Sel darah merah yang rendah oksigen dan
tinggi karbondioksida akan menuju sisi kanan jantung untuk kemudian dipompakan ke paru-
paru.
Hal yang sangat penting dalam proses ini adalah bahwa alveoli harus terus menerus
mengalami pengisian dengan udara segar yang mengandung oksigen dalam jumlah yang
cukup.
Proses pernafasan sendiri ada dua yaitu inspirasi (menghirup) dan ekspirasi
(mengeluarkan nafas).
Inspirasi dilakukan oleh dua jenis otot:
1. Otot interkostal, antara iga-iga. Pernafasan ini dikenal sebagai pernafasan torakal. Otot
dipersarafi oleh nervus interkostalis (torakall 1 – 12)
2. Otot diafragma, bila berkontraksi diafragma akan menurun. Hal ini dikenal sebagai
pernafasan abdominal, dan persarafan melalui nerfus frenikus yang berasal dari cervikal 3-4-
5.
 Pusat pernafasan ada di batang otak, yang mendapat rangsangan melalui baro reseptor
yang terdapat di aorta dan arteri karotis. Melalui nervus frenikus dan nervus interkostalis
akan menjadi pernafasan abdomino-torakal (pada bayi disebut torako-abdominal).
Dalam keadaan normal volume udara yang kita hirup saat bernafas dikenal sebagai
tidal volume. Bila membutuhkan oksigen lebih banyak maka akan dilakukan penambahan
volume pernafasan melalui pemakaian otot-otot pernafasan tambahan.
Jika tidal volume adalah 7 cc/kg Berat Badan, maka pada penderita dengan berat 70 kg,
tidal volumenya 500 cc. Dengan frekuensi nafas 14 kali / menit, maka volume permenit 500
× 14 = 7000 cc / menit.
Bila pernafasan lebih dari 40 kali / menit, maka penderita harus dianggap mengalami
hipoventilasi (nafas dangkal). Baik frekuensi nafas maupun kedalaman nafas harus
dipertimbangkan saat mengevaluasi pernafasan. Kesalahan yang sering terjadi adalah
anggapan bahwa penderita dengan frekuensi nafas yang cepat berarti mengalami
hiperventilasi.

1.3 Etiologi
Secara umum bronchopneumonia di akibatkan penurunan mekanisme pertahanan tubuh
terhadap virulensi organisme patogen. Orang normal dan sehat mempunyai mekanisme
pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk ,
adanya lapisan mukus , gerakan silia yang menggerakan kuman keluar dari organ dan sekresi
humoral setempat.
Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus,bakteri, jamur, protozoa ,
mikroplasma, dan riketsia.(Sandra M.Nettiria, 2001:682) antara lain :
1. Bakteri: Streptococcus, Staphylococcus, H.. Influenza, Klebsiella.
2. Virus : Legionella Pneumoniae
3. Jamur : Aspergillus Spesies , Candida Albicans
4. Aspirasi Makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.

1.4 Manifestasi Klinis

Bronchopneumonia biasanya di dahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian
atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronchopneumonia mengalami tanda
dan gejala yang khas seperti mengigil,demam, nyeri dada pleuritis , batuk produktif, hidung
kemerahan, saat bernafas menggunakan otot aksesorius dan bisa bisa timbul Sianosis.(
Barbara C.Long,1996:35)
 Terdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi
konsolidasi ( pengisian rongga udara oleh eksudat).

1.5 Patofisiologi
Menurut Smeltzer (2001 : 211) virus, jamur, bakteri masuk ke alveoli dan ke bronkioli
melalui inhalasi mikroba yang ada di udara, aspirasi organisme dari nasofaring, sirkulasi dari
infeksi sistemik, invasi bakteri ke bronkioli dan alveolar menyebabkan inflamasi saluran
pernapasan maka akan terjadi peningkatan jumlah kapiler dan peningkatan sekresi kelenjar
mukosa. Peningkatan jumlah kapiler akan terjadi oedema pada mukosa dan bila terlalu lama
maka akan terjadi hipoventilasi dan pasien akan sesak nafas dikarenakan pada saat terjadi
hipoventilasi terjadi ketidakseimbangan masukan oksigen ke dalam darah. Pada saat terjadi
peningkatan sekresi kelenjar mukosa akan meningkatkan produksi mukosa yang bila tidak
segera diatasi lama kelamaan sekret itu akan semakin bertambah, yang akan menyebabkan
penyumbatan di saluran pernafasan.
Menurut Asih (2003 : 65) virus, jamur,protozoa, atau riketsia masuk melalui
beberapa jalur yaitu ketika individu yang terinfeksi batuk, bersin, berbicara, mikroorganisme
dilepaskan ke dalam udara dan terhirup oleh orang lain, mikroorganisme dapat juga
terinspirasi dengan aerosol (gas nebulasi) dari peralatan terapi pernapasan yang
terkontaminasi, melalui sirkulasi infeksi sistemik. Pada individu yang sehat, patogen yang
mencapai paru dikeluarkan atau melalui mekanisme pertahanan diri seperti refleks batuk,
klirens mukosiliaris, dan fagositosis oleh makrofag alveolar. Pada individu yang rentan,
patogen yang masuk ke dalam tubuh memperbanyak diri, melepaskan toksin yang bersifat
merusak dan menstimulasi respon inflamasi dan respon imun yang keduanya mempunyai
efek samping merusak. Reaksi antigen-antibodi dan endotoksin yang dilepaskan oleh
beberapa mikroorganisme merusak membran mukosa bronkhial dan membran alveolar
kapiler. Inflamasi dan edema menyebabkan sel-sel acini dan bronkhiolar terminalis terisi oleh
debris infeksius dan eksudat, yang menyebabkan abnormalitas ventilasi-perfusi.

1.6 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik menurut Tucker ( 1998 : 247)
Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan dapat digunakan cara:
1. Pemeriksaan laboratorium :
a. Pemeriksaan darah
b. Pemeriksaan sputum
c. Analisa gas darah
d. Kultur darah
e. Sampel darah, sputum, dan urin
2. Pemeriksaan Radiologi:
a. Rontgenogram Thoraks
b. Laringoskopi/bronkoskopi

1.7 Komplikasi
Menurut Tucker (1998 : 247) komplikasi bronchopneumonia adalah
1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru
merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.
2. Emfisema adalah suatu keadaan di mana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat
di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
4. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak

1.8 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan bronkopneumoni menurut Baughman (2000 : 461) yaitu :
1. Pemberian antibiotik yaitu penisilin G merupakan antibiotik untuk infeksi oleh
streptokokkus. pneumonia yang lainnya eritromisin, klindamisin.
2. Oksigen untuk hipoksemia, gas darah arteri
3. Tirah baring sampai tanda infeksi yang diperlihatkan.menghilang
4. Tindakan dukungan pernafasan seperti intubasi endotrakeal, inspirasi oksigen konsentrasi
tinggi, ventilasi mekanis, dan tekanan ekspirasi akhir positif
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah Keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang
ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka
pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data,
Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian
Tindakan Keperawatan (evaluasi).

2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik
fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,
yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta
keperawatan.
Dalam hal ini pengkajian yang bisa dilakukan dari masalah keperawatan pada Sistem
Pernapasan: Bronkopneumonia adalah sebagai berikut :
1) Identitas
2) Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai pernapasan cuping
hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang disertai muntah dan diare.atau
diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir, anoreksia dan muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas selama
beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-40oC dan kadang disertai
kejang karena demam yang tinggi.
c. Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.
d. Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan dapat menularkan
kepada anggota keluarga yang lainnya.
e. Riwayat kesehatan lingkungan.
 Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim hujan dan awal
musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga
bisa menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu
ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.
10

f. Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit infeksi
saluran pernapasan atas atau bawah karena system pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat
untuk melawan infeksi sekunder.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
h. Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).
3) Pemeriksaan persistem
a. Sistem kardiovaskuler.
Takikardi, iritability.
b. Sistem pernapasan.
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas, pernapasan cuping hdidung,
ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non produktif, pergerakan dada asimetris,
pernapasan tidak teratur/ireguler, kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah
terjadinya konsolidasi, ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang
bertambah sesak dan pilek.
c. Sistem pencernaan.
Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah. Pada orang tua yang
dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara
pemberian makanan/cairan personde.
d. Sistem eliminasi.
Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua mungkin belum memahami alasan
anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi (ringan sampai berat).
e. Sistem saraf.
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada anak-anak atau
malas minum, ubun-ubun cekung.
f. Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
g. Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
h. Sistem integumen.
 Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral hangat, kulit kering, .
i. Sistem penginderaan.
Tidak ada kelainan.
4) Pemeriksaan diagnostik dan hasil.
dengan pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan
fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat
menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar. Pada
punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman dari luar. Foto roentgen
(chest x ray) dilakukan untuk melihat :Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya
15.000 - 40.000 / m
A. Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.
B. Luas daerah paru yang terkena.
C. Evaluasi pengobatan
D. Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau beberapa
lobur.
E. Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2< 0 mmHg.

2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di

jalan nafas.
2. Gangguan petukaran gas berhubungan dengan meningkatnya sekresi dan
akumulasi eksudat
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, proses
inflamasi
4. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya
intake dan tachipnea
5. Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang
 PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA SISTEM PERNAPASAN KASUS
BRONKOPNEUMONIA
Menurut NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis Definition and Classification, United Statesof
America, Philadelphia.

Tujuan & Kriteria

No Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret di jalan
nafas.
Definisi :
Ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau
sumbatan dari saluran
pernapasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan napas.
Batasan Karakteristik :
1. Batuk tidak ada
2. Bunyi napas tambahan
3. Perubahan dalam
frekuensi napas
4. Perubahan dalam irama
pernapasan
5. Sianosi
6. Dyspnea
7. Sputum terlalu banyak
8. Batuk tidak efektif
9. Mata terbelalak ( Melihat )
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ...x24
jam jalan napas pasien
efektif
Intervensi (NIC)
Evaluasi (NOC)
: Kepatenan jalan Manajemen Jalan Napas
napas Aktivitas :
1. Demam tidak ada 1. Posisikan pasien untuk
2. Ansietas tidak ada memaksimalkan ventilasi
3. Sesak tidak ada 2. Identifikasi kebutuhan pasien a
4. Frekuensi napas insersi jalan napas actual/potens
dalam batas normal 3. Lakukan fisioterapi dada, sesua
5. Keluaran sputum dari dengan kebutuhan
jalan napas 4. Bersihkan secret dengan
6. Tidak ada suara menggunakan penghisapan
napas tambahan 5. Dukung untuk bernapas pelan,
Indikator skala : dalam, berbalik dan batuk
1: ekstrim 6. Instruksikan bagaimana cara ba
2: berat efektif
3: sedang Penghisapan jalan napas
4: ringan Aktivitas :
5: Tidak ada 1. Tentukan kebutuhan untuk
penghisapan oral atau trakeal
2. Auskultasi bunyi napas sebelum
sesudah penghisapan
3. Informasikan pada keluarga ten
proses penghisapan
4. Ubah teknik penghisapan
berdasarkan respon tubuh pasien
5. Catat jenis dan jumlah sekresi
dihasilkan

2. Kerusakan petukaran gas dengan kriteria hasil : Aktivitas Manajemen asam basa
berhubungan dengan Keseimbangan elektrolit Aktivitas :
 meningkatnya sekresi dan
akumulasi eksudat.
Definisi :
Penurunan jalanya gas
oksigen dan karbon dioksida
antara alveoli dan system
vaskuler.
Batasan Karakteristik :
1. Abnormalnya gas darah arteri
2. Abnormalnya pH arteri
3. Abnormalnya pernapasan
4. Abnormalnya warna kulit
5. Hipoksemia
6. Takikardi
7. Diphoresis Setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama
…x24 jam ventilasi dan
pertukaran gasefektifi
3. Dx: Pola nafas tak efektif
berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru,
proses inflamasi.
Definisi :
Inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak menyediakan
ventilasi yang adekuat.
Batasan Karakteristik :
1. Napas dalam
2. Perubahan gerakan dada
3. Bradipnea
dan asam basa 1. Pertahankan kepatenan akses I
1. Nadi dalam batas 2. Pertahankan kepatenan jalan n
yang diharapkan 3. Pantau kadar eletrolit
2. Irama jantung dalam 4. Pantau pola nafas
batas yang diharapkan 5. Sediakan terapi oksigen
3. Frekuensi pernafasan Terapi Oksigen
dalam batas yang Aktivitas :
diharapkan 1. Bersihkan secret mulut dan tra
4. Natrium serum dalam 2. Jaga kepatenan jalan napas
batas normal 3. Sediakan peralatan oksigen, sis
5. Kalium serum dalam humadifikasi
batas normal 4. Pantau aliran oksigen
6. Klorida serum dalam 5. Pantau posisi peralatan yang
batas normal menyalurkan oksigen pada pasien
7. Kalsium serum dalam 6. Monitor aliran oksigen dalam li
batas normal 7. Monitor posisi pemasangan ala
8. Magnesium serum oksigen
dalam batas normal
Indikator skala :
1: ekstrim
2: berat
3: sedang
4: ringan
5: Tidak ada
kriteria hasil : Status Manajemen Jalan Napas
Pernapasan : kepatenan Aktivitas :
jalan napas 1. Posisikan pasien untuk
1. Demam tidak ada memaksimalkan ventilasi
2. Sesak tidak ada 2. Identifikasi kebutuhan pasien a
3. Frekuensi napas insersi jalan napas actual/potens
dalam batas normal 3. Lakukan fisioterapi dada, sesua
4. Irama napas teratur dengan kebutuhan
5. Keluaran sputum dari 4. Bersihkan secret dengan
jalan napas menggunakan penghisapan
6. Tidak adanya suara 5. Dukung untuk bernapas pelan,
napas tamabahan dalam, berbalik dan batuk
 4. Penurunan tekanan Indikator skala : 6. Instruksikan bagaimana cara ba
ekspirasi 1: ekstrim efektif
5. Penurunan tekanan 2 : Berat Bantuan Ventilasi
inspirasi 3: sedang Aktivitas :
6. Dispnea 4: ringan 1. Jaga kepatenan jalan napas
7. Napas cuping hidung 5: tidak ada 2. Berikan posisi yang mengurang
8. Ortopnea Setelah dyspnea
dilakukan asuhan 3. Bantu perubahan posisi dengan
keperawatan dalam …x 24 sering
jam pola napas efektif 4. Pantau kelemahan oto pernapa
5. Mulai dan jaga oksigen tambah
6. Pantau status respirasi dan
respirasi.

4. Risiko kekurangan volume kriteria hasil : Manajemen cairan

cairan berhubungan dengan Hidrasi Aktivitas :
demam, menurunnya intake 1. Dehidrasi kulit 1. Timbang BB tiap hari
dan tachipnea. 2. Membran mucus yang 2. Hitung haluaran
basah 3. Pertahankan intake yang adeku
Definisi : 3. Edema perifer 4. Monitor status hidrasi
Suatu keadaan yang berisiko 4. Nafas pendek tidak 5. Monitor TTV
mengalami dehidrasi ditemukan 6. Berikan terapi IV
vascular, selular, atau intra 5. Mata cekung tidak Terapi Intra vena
selular. ditemukan Aktifitas :
Faktor resiko : 6. Bunyi napas 1. Atur pemberian IV sesuai resp
1. Penyimpanan yang tambahan tidak pantau hasilnya
mempengaruhi akses cairan ditemukan 2. Pantau jumlah tetes dan temp
2. Penyimpangan yang Indikator skala : infuse IV
memperngaruhi pemasukan 1: ekstrim 3. Periksa IV secara teratur
cairan 2: Sangat 4. Pantau TTV
3. Penyimpangan yang 3: Sedang 5. Catat intake dan output
mempengaruhi absorbs 4: Sedikit 6. Pantau tanda dan gejala yang
cairan Setelah dilakukan 5: tidak ada berhungan dengan infusion flebit
asuhan keperawatan selama
… x 24 jam tidak terjadi
kekurangan volume cairan
5. Resiko cidera berhubungan
dengan aktivitas kejang
Definisi :
Suatu kondisi individu yang
berisiko untuk mengalami
cidera sebagai akibat dari
kondisi lingkungan yang
berhubungan dengan sumber
– sumber adaptif dan
pertahanan.
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan resiko cidera
dapat di hindari,
kriteria hasil : Manajemen kejang
a. Monitor factor resiko Aktivitas :
lingkungan 1. Tunjukkan gerakan yang dapat
b. Monitor factor resiko mencegah injury / cidera.
individu 2. Monitor hubungan antara kepa
c. Melakukan strategi dan mata selama kejang.
control resiko 3. Longgarkan pakaian klien
d. Monitor perubahan 4. Temani klien selama kejang
status kesehatan Mengatur airway
Indikator skala : Aktivitas :
1 : tidak adekuat 1. Berikan oksigen bila perlu
2 : sedikit adekuat 2. Berikan terapi iv line bila perlu
3 : kadang – kadang 3. Monitor status neurology
adekuat 4. Monitor vital sign
4 : Adekuat 5. Orientasikan kembali klien set
5 : Sangat adekuat kejang
6. Laporkan lamanya kejang
7. Laporkan karakteristik kejang:
bagian tubuh yang terlibat, aktivi
motorik, dan pening-katan kejang
8. Dokumentasikan informasi tent
kejang
9. Kelola medikasi (kolaborasi)
10. Kelola anti kejang (kolaborasi
diperlukan.
Manajemen Lingkungan
Aktivitas:
1. Diskusikan tentang upaya-upay
mencegah cedera, seperti lingkun
yang aman untuk klien,
menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahka
 perabotan)
2. Memasang pengaman tempat t
3. Memberikan penerangan yang
4. Menganjurkan keluarga untuk
menemani klien
5. Memindahkan barang-barang y
dapat membahayakan
6. Bersama tim kesehatan lain,
berikan penjelasan pada klien da
keluarga adanya perubahan statu
kesehatan

2.3. Evaluasi
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Evaluasi
dilakukan dengan SOAP dan disesuaikan dengan kriteria hasil atau NOC yang
pada intervensi keperawatan.